KLINIK PRATAMA RAWAT INAP Nama : _______________L/P

‘AISYIYAH AMBULU No. RM : ___________________

Jl. Hasanudin Gg. III No. 94 Telp. 085234199394 Ambulu Tgl lahir : ___________________
Ruang : ___________________
Melayani Sepenuh Hati klinikpratamarawatinapaisyiyah@gmail.com

TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT

Pasien datang di IGD dan kontak awal Rujukan : Keluhan utama :
dengan Petugas Triase  Tidak
Tanggal :  Ya, dari:
Jam :
SURVEY PRIMER
 KATEGORI 1:  KATEGORI 2:  KATEGORI 3:  KATEGORI 4:
RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI
RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
 Tidak ada respon  Merespon suara  Sadar  Sadar
 Merespon nyeri  K/U Lemah  K/U Baik
 Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
 Obstruksi  Ancaman obstruksi  Bebas  Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
 Henti Nafas  Sesak Nafas  Sesak Nafas  Normal
 Sesak Nafas Berat  Frek. Nafas >32x/Mnt  Frek. Nafas (24x/Mnt)
 RR < 10x/Mnt  Normal
 RR > 32x/Mnt
 Sianosis
SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI
 Henti Jantung  Nadi Treguler  Nadi Kuat  Nadi Kuat
 Nadi Lemah
 Akral Dingin
 Pengisian Kapiler
>2detik
PERHATIAN !!! PREDIKSI PREDIKSI TINDAKAN
 Resiko tinggi memburuk TINDAKAN DI IGD DI IGD
 Nyeri Berat  Ada ≥2  Tidak ada
 Gangguan Psykis berat  Problem Kompleks
 Klinis Stabil
SKALA NYERI Ringan 0-3
Sedang 4-6
Berat 7-8
Akut Kronik
Lokasi :
Durasi :

Resiko Jatuh Resiko Rendah Tidak Beresiko Luka/Lesi Pendarahan

Skor Resiko Tinggi
*berikan tanda dan penjelasan
pada gambar anatomis

 KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL

Keputusan jam : PETUGAS TRIASE
 Kamar Tindakan IGD
 Kamar Jenazah
 Poned
.....................................
Tanda tangan & nama lengkap