KLINIK PRATAMA RAWAT INAP ‘AISYIYAH AMBULU JI. Hasanudin Gg. ITI No. 94 Telp. 085234199394 Ambulu Klinikpratamarawatinapaisyiyah@gmail.com ‘Melayan Sepenuh Hat KOMPONEN TARIF No. Komponen Biaya ‘Besar Biaya Keterangan 1. | Administrasi ae Rp. 20.000,- 2,_| Konsultasi/ periksal visite Dokter Rp. 20,000,- | Per sekaii visitasi dan Rp. 50,000,- | Rp. 50.000, sekali visitasi untuk ‘tanggal merah, sabtu dan rminggu 3. | Biaya Obat > TTergantung macam dan jumlah obat (Rincian ada di lampiran harga obat) @_ | Blaya Ruang Perawatan Rp. 15:000- | Per rawe 5. | Tindakan UGD Rp. 30.000,- | 6. |Jasa_Pelayanan (Paramedic +) Rp. 48.000,- | Perhari/ per tanggal kebersihan) 7._ | Biaya sarana bangunan /fasiltas Rp. 30.000,- | Sarana umum dan Alat ‘mandi pasien 8. | Jasa Akomodasi (makan) py 30.000, (Ret het Sx mean @. | Biaya Farmasi dan alat habis pakai > TTergantung macam (Infus set & cairan) dan jumiah bahan {Rincian ada di lampiran harga obat) 70. | Pemakaian Oksigen Rp.100.000,- | Per 500 kg/em® ‘oksigen. Berfaku untuk 02 besar dan keci Ti, [7 Tabung oksigen (Besar) 4 Tabung oksigen (Kecil) 72, | Rawat Luka, lukaTama dan ganggren | Rp.100.000,- | Tergantung macam i dan jumlah bahan 7a__| Pasang Kateter Rp. 75:000,- | Plus Harga kaleter + jasa tindakan [7a Pasang NGT Rp. 60.000,- | Plus harga NGT 75. | Jahit Luka dan debridement Rp. _20.000,- | Perheacting 16. | Nebulizer RJ + Konsul Dokter (Tanpa| Rp. 85.000,- | Termasuk perawatan Obat) ‘lat Nebul Ventolinicombiven, dan PZ 2.c¢ (disediakan di etalase) 77. | Nebulizer Rr Rp. 60.000,- | Termasuk perawatan ‘lat Nebul Ventolinicombiven, dan PZ 2.c¢ (disediakan ctalase) 76. | Rujukan Klinik Rp. 60.000,- | Per pasien 78. | Ruang VIP Anggrek & Tulip Rp. 100.000, | Per Hari per tanggal 20, | Ruang Melati 12,3 dan 4 Rp. 70.000 | Per Har /per tanggal @ Dipindai dengan CamScanner2. | Ruang Melati 4 Rp. 80.000,- | Per Hari/ per tanggal 22. | Ambulan rujuk pasien ke RS Jember-| Rp. 300.000,- an 23. | Ambulan rujuk pasien ke RS Balung Rp. 250.000,- 24 | Fisioterapi Rp. 50.000,-_|-isioterapi sinar Rp. 60.000,- | -fisiterapi pergerakan sendi 25, | Laboratorium & Rontgen = TTerlampir (Ada di daftar ss hharga tarf labora) 26. | Insulin Novorapid dan levernir /1U Rp. 6.000, | Jika dibawakan pulang ‘pen insulin Rp. _ 200.000,- 27_| Actrapid F1U Rp. 2.000,- 28. | Tindakan keluar Rp. 10.000,-_|-Per pasien sdarak lebih dari 1 km plus Rp. 10.000,- 29 | Px RJ konsul hasil Lab Rp. 25.000,- | Konsul saja tanpa cbat 30. | PxRJ Surat Sehat Rp. 15.000,- | Gratis untuk anggota Askes M fengetabui, @ Dipindai dengan CamScanner