PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS DARUL FALAH
Jalan uleegajah desa tunong ulee gajah kodepos 24456
Email:uleegajah333@gmail.com

No. Rekam Medik :

Nama Pasien :
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Jenis Kelamin : L/P
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Keluhan Utama :
Tanggal : ………………………………………………….. Jam : ………………… ……………………………………………………………………………………

SURVEY PRIMER

RESPONS AWAL RESPONS AWAL RESPONS AWAL RESPONS AWAL

Tidak Ada Respons Merespons Suara Sadar Sadar
Merespons Nyeri KU Lemah KU Baik
Kejang

JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS

Obstruksi Ancaman Obstruksi Bebas Bebas

PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN

Henti Nafas (Apnoe) Sesak Nafas Sesak Nafas Normal
Sesak Nafas Berat RR >32x/menit RR normal
RR <10x/menit
RR >32x/menit
Sianosis

SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI

Henti Jantung Nadi Irregular Nadi Kuat Nadi Kuat
Nadi Lemah
Akral Dingin
Pengisian Kapiler > 2 detik

KATEGORI 1 KATEGORI 2 KATEGORI 3 KATEGORI 4

RESUSITASI EMERGENCY URGENSI NON URGENSI

KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL

Keputusan Triase Jam : ……………………….. Petugas Triase,

Tindakan di UGD
Rujuk Ke ……………………………………

,
Tanda Tangan & Nama Lengkap
 ALGORITMA TRIASE EMERGENCY SEVERIT Y INDEX (ESI)

YA
PERLU TINDAKAN LIVE SAVING / RESUSITASI SEGERA 1
TIDAK

RESIKO TINGGI YA
KEBINGUNGAN / LETARGIS / DISORIENTASI 2
NYERI / DISTRES BERAT

TIDAK

Pertimbangkan untuk
BEBERAPA JENIS SUMBER DAYA IGD YANG DIBUTUHKAN ? menaikkan level triase

TIDAK ADA SATU BANYAK (>2)

YA YA YA YA

TANDA BAHAYA
5 4 UMUR HR (x/mnt) RR (x/mnt) Suhu SpO2
< 3 bln >180 > 50 > 38
3 bln – 3 th > 160 > 40 > 38
< 92%
3–8th > 140 > 30
> 8th > 100 > 20
TIDAK

LEVEL TRIASE KONDISI PASIEN 3

ESI 1 RESUSITASI

ESI 2 EMERGENCY

ESI 3 URGENT

ESI 4 NON URGENT

ESI 5 FALSE EMERGENCY