PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SENCANO JAYA
Jalan Poros Desa Sencano Jaya, Batang Peranap, Indragiri Hulu 29354
Email :pkmsencanojaya@gmail.com

TRAISE PASIEN GAWAT DARURAT NO RM :

Nama : ……………………………………….. Jenis Kelamin : L/P
Tgl Lahir/Umur :……………………………… Alamat : ………………………
TRAISE PASIEN GAWAT DARURAT
Pasien datang di IGD dan kontak awal Rujukan : Keluhan Utama :
dengan Petugas Traise
Tidak
Tanggal :
Ya, dari :
Jam :
SURVEY PRIMER
Respon awal Respon Awal Respon Awal Respon Awal
 Tidak Mersepon  Merespon suara  Sadar  Sadar
 Merespon Nyeri  K/U Lemah  K/U Baik
 Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS Jalan NAFAS
 Obstruksi  Ancaman Obstruksi  Bebas  Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNFASAN
 Henti Nafas  Sesak Nafas  Sesak Nafas  Normal
 Sesak Nafas Berat  Frek. Nafas >32x/Mnt  Frek. Nafas Normal
 RR<10x/Mnt
 RR>32x/Mnt
 Sianosis
SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI
 Henti Jantung  Nadi Treguler  Nadi Kuat  Nadi Kuat
 Nadi Lemah
 Akral Dingin
 Pengisian Kapiler > 2
Detik
KATEGORI 1 : Merah KATEGORI 2 : Merah  KATEGORI 3 : Kuning KATEGORI 4 : Hijau
RESUSITASO EMERGENSI URGENSI NON URGENSI
KATEGORI 5 : PASIEN DATANG DAN SUDAH MENINGGAL
Keputusan Jam :
Kamar Tindakan IGD PETUGAS TRIASE
Kamar Jenazah
Poned
……………………..