Nama :................................... Jenis Kelamin : L / P Tgl. Lahir :.............................. Alamat :......................... TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Pasien datang di IGD dan kontak Rujukan : Keluhan utama : awal dengan Petugas Triase Tidak Tanggal : Ya, dari: Jam : SURVEY PRIMER RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL Tidak ada respon Merespon suara Sadar Sadar Merespon nyeri K/U Lemah K/U Baik Kejang JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS Obstruksi Ancaman Bebas Bebas obstruksi PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN Henti Nafas Sesak Nafas Sesak Nafas Normal Sesak Nafas Berat Frek. Nafas Frek. Nafas (24x/Mnt) RR < 10x/Mnt >32x/Mnt Normal RR > 32x/Mnt Sianosis SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI Henti Jantung Nadi Treguler Nadi Kuat Nadi Kuat Nadi Lemah Akral Dingin Pengisian Kapiler >2detik PERHATIAN !!! PREDIKSI TINDAKAN PREDIKSI Resiko tinggi DI IGD TINDAKAN DI IGD memburuk Ada ≥2 Tidak ada Nyeri Berat Problem Kompleks Gangguan Psykis Klinis Stabil berat KATEGORI 1: KATEGORI 2: KATEGORI 3: KATEGORI 4: RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL
Keputusan jam : PETUGAS TRIASE
Kamar Tindakan IGD Kamar Jenazah Poned ..................................... Tanda tangan & nama lengkap