NO. PESERTA : NO.

RM :

TRIASE PRIMER PASIEN GAWAT DARURAT (DEWASA)

Nama Pasien : Tanggal lahir : Jenis Kelamin : L/P

Pasien datang di UGD Kontak awal dengan Rujukan Keluhan utama/tujuan

Tanggal : petugas triase Ya, dari :
Jam : jam : Tidak

LEVEL TRIASE
RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
Tidak ada respon Kejang Merespon suara Sadar Sadar
merespon nyeri
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
Obstruksi Ancaman Obstruksi Bebas Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN P RNAFASAN
PERNAFASAN Sesak nafas Sesak nafas E Napas normal
Henti nafas (apnea/gasping)
Frek. napas >30x/menit Frek. napas 20-30
Sesak nafas (distress respirasi menit
berat) SIRKULASI SIRKULASI
Frek. napas <10x/menit Nadi < 50 x/menit stabil Nadi kuat
Sinosis Nadi > 150 x/menit stabil PREDIKSI TINDAKAN DI
UGD
PERHATIAN I SIRKULASI I Tidak
SIRKULASI Resiko tinggi Nadi kuat ada
Henti jantung
Dellirium/letargi/disorientasi PREDIKSI TINDAKAN LEVEL 4  LEVEL 5
Nadi lemah/tak teraba DI UGD
Nyeri/gangguan psikis berat
Akral dingin >2
Waktu pengisian Kapiler >2 LEVEL 3 : URGENSI
NON-URGENSI
detik
Keputusan Petugas Triase
LEVEL I : RESUSITASI LEVEL 2 : EMERGENCY
Jam :
 Ruang Resusitasi UGD
 Kamar Periksa UGD
 Pemeriksaan rawat jalan
 ………………….

………………………….
Tanda tangan & nama lengkap