SKRINING ISPA

KLINIK PRATAMA AMANDA HUSADA

Jl. Haruman II NO. 67 Rt 03 Rw 14 Desa Cimekar Kec.
Cileunyi Kab. Bandung 40623

Tanggal :

Nama Pasien :

Suhu :

Batuk Ya Tidak

Demam Ya Tidak

Riwayat demam Ya Tidak

Sesak nafas Ya Tidak

Nyeri tenggorokan Ya Tidak

Diare Ya Tidak

Gangguan penciuman Ya Tidak

Gangguan indera perasa Ya Tidak

Riwayat perjalanan 14 hari terakhir :

Kesimpulan :

Ruang Ispa Ruang non Ispa

Petugas :