MONITORING PEMBERIAN OBAT KEMOTERAPI INTRAVENA (IV)

Ruangan : Diagnosa Medis :

Nama : Protokol:

Tgl Lahir : Siklus :

No. RM :
Hari ke :

Tanggal :

SEBELUM SELAMA KEMOTERAPI SETELAH KEMO TERJADI REAKSI

ITEM YANG DIOBSERVASI
KEMOTERAPI 15 MENIT 30 MENIT 1 JAM HIPERSENSITIFITAS

1 Keadaan Umum

2 Suhu °C   °C   °C   °C   °C  

3 Nadi Kali/ Menit Kali/ Menit Kali/ Menit Kali/ Menit Kali/ Menit

4 Tensi MmHg MmHg MmHg MmHg MmHg

5 Respirasi Kali/ Menit Kali/ Menit Kali/ Menit Kali/ Menit Kali/ Menit

6 Produksi Urine

7 Pemakaian PORT Ya Tidak

8
Kondisi PORT

Teraba Ya Tidak

Tidak Teraba Ya Tidak

9
Kondisi jarum konector pada PORT

Fiksasi Baik Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Fiksasi longgar/lepas Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

10
Kondisi kulit dan jaringan sekitar area pemasangan infus/ Port/ CVC/ PICC

Bengkak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Kemerahan Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Sakit Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

11 Infus Menetes Lancar Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

12 Blood Return Ada Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak

13 Mual Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

14 Muntah Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

15
Reaksi Hipersensitivitas

Kemerahan dan Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

terasa panas diwajah

Gatal Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Sesak Nafas Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Pusing Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Berkeringat Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

16 Catatan

Nama perawat

Tanda Tangan