Anda di halaman 1dari 1

Suhu : °C Suhu : °C Suhu : °C

Demam : Ya Tidak Demam : Ya Tid ak Demam : Ya Tid ak

Batuk : Ya Tidak Batuk : Ya Tid ak Batuk : Ya Tid ak

Pilek : Ya Tidak Pilek : Ya Tid ak Pilek : Ya Tid ak

7Hari Terakhir dariLuar Kota: 7Hari Terakhir dariLuar Kota: 7Hari Terakhir dariLuar Kota:
Ya……………….. Tidak Ya……………….. Tid ak Ya……………….. Tid ak

Infeksius NonInfeksius Infeksius NonInfeksius Infeksius NonInfeksius

Suhu : °C Suhu : °C Suhu : °C

Demam : Ya Tid ak Demam : Ya Tidak Demam : Ya Tidak

Batuk : Ya Tid ak Batuk : Ya Tidak Batuk : Ya Tidak

Pilek : Ya Tid ak Pilek : Ya Tidak Pilek : Ya Tidak

7Hari Terakhir dariLuar Kota: 7Hari Terakhir dariLuar Kota: 7Hari Terakhir dariLuar Kota:
Ya……………….. Tid ak Ya……………….. Tidak Ya……………….. Tidak

Infeksius NonInfeksius Infeksius NonInfeksius Infeksius NonInfeksius

Suhu : °C Suhu : °C Suhu : °C

Demam : Ya Tidak Demam : Ya Tid ak Demam : Ya Tidak

Batuk : Ya Tidak Batuk : Ya Tid ak Batuk : Ya Tidak

Pilek : Ya Tidak Pilek : Ya Tid ak Pilek : Ya Tidak

7Hari Terakhir dariLuar Kota: 7Hari Terakhir dariLuar Kota: 7Hari Terakhir dariLuar Kota:
Ya……………….. Tidak Ya……………….. Tid ak Ya……………….. Tidak

Infeksius NonInfeksius Infeksius NonInfeksius Infeksius NonInfeksius

Suhu : °C Suhu : °C Suhu : °C

Demam : Ya Tid ak Demam : Ya Tidak Demam : Ya Tidak

Batuk : Ya Tid ak Batuk : Ya Tidak Batuk : Ya Tidak

Pilek : Ya Tid ak Pilek : Ya Tidak Pilek : Ya Tidak

7Hari Terakhir dariLuar Kota: 7Hari Terakhir dariLuar Kota: 7Hari Terakhir dariLuar Kota:
Ya……………….. Tid ak Ya……………….. Tidak Ya……………….. Tidak

Infeksius NonInfeksius Infeksius NonInfeksius Infeksius NonInfeksius

Anda mungkin juga menyukai