FORMULIR SKRINING GEJALA DAN TANDA TB PADA ODHA FORMULIR SKRINING GEJALA DAN TANDA TB PADA ODHA

Nama Pasien : Nama Pasien :

No. Register Nasional HIV : No. Register Nasional HIV :
Tanggal : Tanggal :

No Gejala dan Tanda TB Ya Tidak No Gejala dan Tanda TB Ya Tidak

1 Batuk selama 2 - 3 minggu atau lebih 1 Batuk selama 2 - 3 minggu atau lebih

2 Demam hilang timbul lebih dari 1 bulan 2 Demam hilang timbul lebih dari 1 bulan

3 Keringat malam tanpa aktifitas 3 Keringat malam tanpa aktifitas

4 Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas 4 Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas

5 Pembesaran
cm
kelenjar getah bening dengan ukuran lebih dari 2 5 Pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran lebih dari
2 cm
6 Lainnya.. 6 Lainnya..

Bila jawaban "iya" pada salah satu pertanyaan diatas: segera rujuk untuk Bila jawaban "iya" pada salah satu pertanyaan diatas: segera rujuk untuk
pemeriksaan dahak secara mikroskopis atau pemeriksaan penunjang untuk pemeriksaan dahak secara mikroskopis atau pemeriksaan penunjang untuk
penegakan diagnosis TB. Kalau sarana pemeriksaan untuk penegakan diagnosis TB penegakan diagnosis TB. Kalau sarana pemeriksaan untuk penegakan diagnosis TB
tidak tersedia di unit layanan. tidak tersedia di unit layanan.

Bila jawaban "tidak" pada semua pertanyaan diatas, ulangi pertanyaan diatas pada Bila jawaban "tidak" pada semua pertanyaan diatas, ulangi pertanyaan diatas pada
kunjungan berikutnya kunjungan berikutnya

Petugas, Petugas,

() ()

Catatan : Catatan :
Formulir ini dapat digunakan pada layanan tes HIV dan PDP Formulir ini dapat digunakan pada layanan tes HIV dan PDP

FORMULIR SKRINING GEJALA DAN TANDA TB PADA ODHA FORMULIR SKRINING GEJALA DAN TANDA TB PADA ODHA

Nama Pasien : Nama Pasien :

No. Register Nasional HIV : No. Register Nasional HIV :
Tanggal : Tanggal :

No Gejala dan Tanda TB Ya Tidak No Gejala dan Tanda TB Ya Tidak

1 Batuk selama 2 - 3 minggu atau lebih 1 Batuk selama 2 - 3 minggu atau lebih

2 Demam hilang timbul lebih dari 1 bulan 2 Demam hilang timbul lebih dari 1 bulan

3 Keringat malam tanpa aktifitas 3 Keringat malam tanpa aktifitas

4 Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas 4 Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas
Pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran lebih dari 2 Pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran lebih dari
5 cm 5 2 cm

6 Lainnya.. 6 Lainnya..

Bila jawaban "iya" pada salah satu pertanyaan diatas: segera rujuk untuk Bila jawaban "iya" pada salah satu pertanyaan diatas: segera rujuk untuk
pemeriksaan dahak secara mikroskopis atau pemeriksaan penunjang untuk pemeriksaan dahak secara mikroskopis atau pemeriksaan penunjang untuk
penegakan diagnosis TB. Kalau sarana pemeriksaan untuk penegakan diagnosis TB penegakan diagnosis TB. Kalau sarana pemeriksaan untuk penegakan diagnosis TB
tidak tersedia di unit layanan. tidak tersedia di unit layanan.

Bila jawaban "tidak" pada semua pertanyaan diatas, ulangi pertanyaan diatas pada Bila jawaban "tidak" pada semua pertanyaan diatas, ulangi pertanyaan diatas pada
kunjungan berikutnya kunjungan berikutnya

Petugas, Petugas,

() ()

Catatan : Catatan :
Formulir ini dapat digunakan pada layanan tes HIV dan PDP Formulir ini dapat digunakan pada layanan tes HIV dan PDP