SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT PENYALAHGUNAAN

NARKOTIK DAN OBAT-OBAT TERLARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Calon Mahasiswa:

Tempat & Tanggal lahir :
Alamat :
Telepon dan HP :
Lokasi Kuliah :
Program/jurusan :
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya tidak pernah terlibat dan/atau menggunakan narkotik dan/atau obat-obatan
terlarang
2. Bahwa saat ini saya benar-benar tidak terlibat dalam kegiatan penyalahgunaan narkotik
dan/atau obat-obatan terlarang, baik sebagai pengguna, pengedar/bandar, maupun
produsen.
3. Apabila di kemudian hari terindikasi bahwa saya melakukan penyalahgunaan narkotik
dan/atau obat-obatan terlarang, saya bersedia untuk diperiksa dan diproses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku serta siap menerima sanksi apapun, termasuk sanksi
dikeluarkan dari BINUS University.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar,
sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun serta ditanda tangani di atas
meterai dan diketahui oleh orangtua/wali, sehingga memiliki kekuatan hukum yang meningkat.

Batam, 12 Februari 2021

Pembuat Pernyataan, Mengetahui,
Calon Mahasiswa Orang Tua