COPY

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT

PENYALAHGUNAAN NARKOTIK DAN OBAT-OBATAN TERLARANG
Dengan ini saya, sebagai Calon Mahasiswa BINUS UNIVERSITY, beserta orang tua/wali saya yang telah mengetahui dan menyetujui,
menyatakan bahwa:

1. Saya
[ ] Pernah terlibat dan/atau menggunakan narkotik dan/atau obat-obatan terlarang

[ v ] Tidak pernah terlibat dan/atau menggunakan narkotik dan/atau obat-obatan terlarang

Keterangan: pilih salah satu sesuai kondisi anda

2. Bahwa saat ini saya benar- benar tidak terlibat dalam kegiatan penyalahgunaan narkotik dan/atau obat- obatan terlarang, baik
sebagai pengguna, pengedar/ bandar, maupun produsen.

3. Apabila di kemudian hari terindikasi bahwa saya melakukan penyalahgunaan narkotik dan/atau obat- obatan terlarang, saya
bersedia untuk diperiksa dan diproses sesuai ketentuan hukum yang berlaku serta siap menerima sanksi apapun, termasuk sanksi
dikeluarkan dari BINUS University.

[ v ] Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan diketahui serta disetujui oleh orang tua/ wali saya, dan memiliki kekuatan hukum yang mengikat.

This statement has been received by the Admissions Department of BINUS UNIVERSITY for the Prospective Student
on behalf of Claudia Pendong registration number 27143652 on date 8 June 2023 time 3:01 PM.
Surat Pernyataan ini telah diterima oleh Admisi BINUS UNIVERSITY untuk Calon Mahasiswa
atas nama Claudia Pendong nomor pendaftaran 27143652 pada tanggal 8 June 2023 pukul 3:01 PM.
A copy should be sent to:
Salinan dikirimkan kepada:
- The BINUS UNIVERSITY prospective student on behalf of Claudia Pendong (claudiapendong15@gmail.com)
Calon Mahasiswa BINUS UNIVERSITY atas nama Claudia Pendong (claudiapendong15@gmail.com)
- The father on behalf of Christian Pendong (claudiapendong35@sma.belajar.id)
Ayah atas nama Christian Pendong (claudiapendong35@sma.belajar.id)
- The mother on behalf of Wulani Y.a Wungow (wulaniwungow14p@gmail.com)
Ibu atas nama Wulani Y.a Wungow (wulaniwungow14p@gmail.com)
- The guardian on behalf of Chtistiani Pendong (christianipendong@gmail.com)
Wali atas nama Chtistiani Pendong (christianipendong@gmail.com)