SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : OCTAVIANA ADELLA PUTRI

Tempat & Tanggal Lahir : KLATEN, 28 OKTOBER 2002
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Alamat : GENENG RT 07 RW 03, BURIKAN, CAWAS,
KLATEN
Telepon & HP : 085225227841

Menyatakan bahwa:
1. Saya benar-benar tidak terlibat dalam kegiatan penyalahgunaan narkoba atau obat-
obatan terlarang dan minuman keras lainnya, baik sebagai pengguna maupun
pengedar/ bandar.
2. Jika di kemudian hari terindikasi melakukan penyalahgunaan narkoba atau obat-obatan
terlarang dan minuman keras lainnya, saya bersedia untuk diperiksa dan diproses sesuai
hukum yang berlaku serta siap menerima sanksi apapun, termasuk sanksi di keluarkan
dari UNIVERSITAS AMIKOM YOGYAKARTA.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar,
sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani dan
diketahui oleh orang tua/wali, sehingga memiliki kekuatan hukum yang mengikat.

Yogyakarta, 19 Maret 2020 Mengetahui,

Mahasiswa Orang Tua/ Wali

Materai 6000

(OCTAVIANA ADELLA P.) (PURWANTO)