CONTOH SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA DAN NAPZA I :

(UNTUK MENGURUS KEPERLUAN MELAMAR PEKERJAAN)

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA DAN NAPZA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat dan tanggal lahir
No. KTP
Alamat
No Telp/HP

: Anisa Keyla Putri

: Yogyakarta, 21 Agustus 1998
: 21782102021081998
: Jln. Timoho Timur Rel No. 21A Yogyakarta
: 0853.7653.9813

Dengan ini menyatakan :

1. Tidak pernah terlibat dalam penggunaan narkoba dan zat adiktif lainnya
2. Tidak pernah terlibat ataupun melakukan tindakan kriminal yang melanggar hukum
3. Bersedia mengikuti pendidikan prajabatan dan tidak akan menikah selama
pendidikan
4. Bersedia menjadi pegawai minimal selama 5 (lima) tahun secara berturut-turut
sejak diangkat menjadi pegawai
Bersedia untuk ditempatkan di seluruh wilayah kerja PLN Sumut;Demikian pernyataan ini
saya buat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian,
dalam kondisi sehat lahir dan batin serta tanpa paksaan dari siapapun serta saya bersedia
dituntut dimuka hukum apabila dikemudian hari saya mengingkari apa yang telah saya
nyatakan tersebut.

Yogyakarta, 21 Oktober 2016

Yang menyatakan,

Anisa Keyla Putri

CONTOH SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA DAN NAPZA II :

(UNTUK KEPERLUAN PERNYATAAN TIDAK TELIBAT TINDAKAN
KRIMINAL)
SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA DAN NAPZA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
: Anisa Keyla Putri
Tempat dan tanggal lahir : Yogyakarta, 21 Agustus 1998
No. KTP
: 21782102021081998
Alamat
: Jln. Timoho Timur Rel No. 21A Yogyakarta
No Telp/HP
: 0853.7653.9813
Menyatakan bahwa tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam pengunaan dan atau
pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang
Narkotika, Psikotropika, Zat Adiktif, serta tindakan kriminal lainnya seperti yang telah
ditetapkan oleh pemerintah Republik Indonesia.
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya di kemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dalam keadaan sehat, sadar dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Yogyakarta, 21 Oktober 2016

Yang menyatakan,

Anisa Keyla Putri

CONTOH SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA DAN NAPZA II :

(UNTUK KEPERLUAN UMUM)

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA DAN NAPZA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
: Anisa Keyla Putri
Tempat dan tanggal lahir : Yogyakarta, 21 Agustus 1998
No. KTP
: 21782102021081998
Alamat
: Jln. Timoho Timur Rel No. 21A Yogyakarta
No Telp/HP
: 0853.7653.9813

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

"TIDAK PERNAH MENGGUNAKAN NARKOBA DAN TERLIBAT NARKOBA
DALAM BENTUK APAPUN"
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila
dikemudian hari terbukti pemyataan saya tidak benar.
Yogyakarta, 21 Oktober 2016
Yang menyatakan,

Anisa Keyla Putri