Lampiran IV

Surat Pernyataan kesediaan tinggal di asrama dan mengikuti semua kegiatan di madrasah dan di asrama
selama studi

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIS :

Kelas :

Asal Sekolah :

Alamat Madrasah/Sekolah :

No Telpon :

Dengan menyatakan kesediaanya:

1. Bersedia tinggalk di asrama (ma’had) selama masa pendidikan di MAN Program Keagamaan
2. Bersedia mengikuti kegiatan di madrasah dan asrama (ma’had) delama masa pendidikan di MAN
Program Keagamaan

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

……………………………………………………..,2017

Yang Menyatakan

---------------------------