BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas Kuta Makmur
Kabupaten Aceh Utara, Propinsi Aceh
Tanggal 18-22 Oktober 2017
Surveior Dr.drg. Theresia Ronny Andayani MPH

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang  1) Ada SK Kapuskesmas 5 Januari 2017 tentang Jenis Saran: Untuk continuous improvement: 1) SK
disediakan berdasarkan prioritas Pelayanan di Puskesmas, 2) jenis pelayanan UKP dan penyempurnaan pada butir menimbang dan mengingat,
UKM esensial sudah dikerjakan, UKM pengembangan dan ; 2) SK dilakukan evaluasi untuk menyesuaikan dengan
jiwa, lansia, anak sekolah, OR, tradional, Haji; 3) ada bukti kebutuhan/kondisi/harapan masyarakat terbaru nanti; 3)
sosialisasi jenis pelayanan, jadual pelayanan dan alur jangan lupa lakukan PDCA
pelayanan dipapan pengumuman di ruang /bar
pendaftaran Puskesmas, ; 4) ada brosur dan sudah di
cetak 3 kali,; 5) SK perlu penyempurnaan pada butir
menimbang dan mengingat, agar ditambahkan regulasi
operasional yang lebih baru.

EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis  1). Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadual
pelayanan dan jadwal pelayanan. di papan pengumuman Puskesmas dan di Brosur, 2). ada
brosur tentang jenis pelayanan jadual visi misi, ; 3) sudah
brosur di akan tempelkan di seluruh Posyandu dan LS
terkait, ; 4) Ada informasi alur pelayanan di papan
pemberitahuan.
SARAN: Untuk continuous improvement : 1) Memastikan
bahwa informasi jenis pelayanan (UKM UKP) dan jadual
pelayanan yang sudah ada dalam brosur sudah
didistribusikan seluas-luasnya melalui berbagai jalur
distribusi; 2) Agar jenis pelayanan yang sudah dijanjikan
betul-betul disediakan dan dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab dan sesuai tatanilai Puskesmas; 3) perlu
dilakukan monitoring dan evaluasi, 4)jangan lupa selalu
dilakukan PDCA
EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi  Upaya menjalin Komunikasi dengan masyarakat cukup SARAN: : untuk Continuous Improvement 1) Perlu
dengan masyarakat. bagus, ada dukungan bukti: i) dokumen undangan, dilakukan koordinasi di tingkat Desa/Kecamatan, isi pesan
ii)daftar hadir, iii)notulen, iv)foto; v)ada SK menjalin yang akan disampaikan dalam forum rakor di kecamatan /
komunikasi dengan masyarakat yang ditetapkan melalui desa sebaiknya sesuai masalah kesehatan masyarakat
penyuluhan, survei harapan dan kebutuhan masy, dan yang di hadapi Puskesmas dan mendorong peran LS di
koord LS; vi) ada masukan dari kotak saran yang sudah di desa tsb; 2) siapkan analisis epidemiologi yang dapat
analisa & ada RTL dan sudah di TL ; vii) dibuat disusun per desa sebagai bahan advokasi masyarakat desa
bar/respsionis dan ada Petugas; ix) ; ada bukti masukan dalam mengajukan proposal dana desa, selain lewat
dari masyarakat melalui SMD yang sudah diolah. musrenbangdes yang sudah berjalan; 3) jika dilakukan
Minilok 3 bulanan yang dihadiri staf LS maka hasil
pembahasan /notulen dibuat summary dan perlu
dikiirimkan ke Pimpinan sektor tsb agar dapat di follow-
up;

EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan  1) Ada bukti KAK tentang kebutuhan dan harapan
harapan masyarakat yang dikumpulkan  masyarakat melalui survei kebutuhan masyarakat di
bidang UKM Esensial dan pengembangan, instrumen
melalui survei atau kegiatan lainnya. KIA/KB. Gizi Kesling, P2P, Promkes, Jiwa, pengumpulan
Data/informasi dilakukan pada Februari 2017; sudah di
analisis, sudah disusun RTL, dan di TL; 2) dalam
wawancara LS tampak ada dukungan LS yang bagus,
sudah alokasikan dana desa untuk kesehatan, dukungan
nyata dari Diknas KUA, ; 3)kotak saran info kepuasan -
harapan;
SARAN Untuk continuous improvement : : 1) Pertahankan
koordinasi LS yang sudah baik, untuk menyampaikan
harapan dan informasi lainnya; 2) kuesioner SMD untuk
menjaring masukan/harapan masyarakat dapat dilakukan
review untuk penyempurnaan, menuju kuesioner yang
mudah di analisis namun menangkap harapan masyarakat.

EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang  1) Ada rancangan RUK 2018 yang disusun dengan
disusun berdasarkan analisis kebutuhan  memperhatikan masukan dari masyarakat; ada dokumen
RUK dan RPK Puskesmas tahun 2017; 2) hasil analisis SMD
masyarakat dengan melibatkan masyarakat  2017 sudah ada namun belum dibahas dalam MMD, ; 3)
dan sektor terkait yang bersifat  dari wawancara Staf, hasilnya MMD nanti akan digunakan
komprehensif, meliputi promotif, preventif,  untuk susun RUK 2019 di awal tahun 2018 bersama tim
kuratif, dan rehabilitatif. PTP dan Lintas Sektor. ; 4) dalam RUK dan RPK terdapat
kegiatan proventif, preventif dan kuratif;
SARAN: 1) Perlu ditingkatkan cara kerja terintegrasi
dengan Lintas sektor untuk efektifitas ;2) tingkatkan
penyusunan rencana kerja / perencanaan Puskesmas
dengan memperhatikan kebutuhan masyarakat yang
menjadi tanggung jawab Puskesmas yaitu peningkatan
kesehatan penduduk di wilayah kerjanya berserta
lingkungannya; 3) tingkatkan upaya mendapatkan
gambaran kebutuhan pelayanan kesehatannya yang sudah
dilakukan melalui ketajaman analisis data dan pertemuan
sektoral yang saat ini sudah berjalan baik; 4) lakukan terus
analisis masalah di UKP yang penyebabnya bisa diatasi
melalui kegiatan UKM, 5) beri semangat dan Optimalkan
Fungsi Tim PTP yang sudah ada.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung  1) Ada dokumen perencanaan Puskesmas berupa matriks
jawab, dan Pelaksana Kegiatan   RUK 2017, belum ada bukti memuat visi, misi, fungsi dan
tugas pokok puskesmas yang menjadi dasar dalam
menyelaraskan antara kebutuhan dan  penyusunan rencana. 2) Meskipun pimpinan Puskesmas
harapan masyarakat dengan visi, misi,  dan PJ belum tunjukkan ada bukti dokumen upayakan
fungsi dan tugas pokok Puskesmas  penyelarasan antara kebutuhan dan harapan masyarakat
dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas,
namun dari kegiatan RUK yang disusun telah gambarkan
upaya promotif, preventif,- hal tersebut menyiratkan
upaya penyelarasan capaian Visi Puskesmas " Kuta
Makmur Sehat dan Mandiri" ; 3)ada bukti dokumen
komitmen melaksanakan Visi, Misi, Puskesmas oleh LS;
ada dokumen komitmen LS (tanda-tangan) ; 4) dan LS
mendukung dan sudah alokasikan dana terkait kegiatan
promotif preventif dan ada dana pemberdayaan
masyarakat,
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan  1) Ada Keterlibatan masyarakat penguna yang
secara aktif untuk memberikan umpan  mempengaruhi kebijakan pelayanan, hal ini tampak dari
upaya mengikutsertakan secara aktif pengguna pelayanan
balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan  untuk memberikan masukan tentang mutu pelayanan,
kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas   melalui a) Kotak saran, b) survei kepuasan pelayanan
UKP; c) ada dokumen komitmen LS mendukung
Puskesmas untuk membantu Puskesmas dalam bentuk
MoU dan tanda-tangan LS, c) ada hasil identifikasi peran
LS dalam membantu peningkatan kinerja Puskesmas;
SARAN Untuk continyus improvement : 1) tingkatkan cara
kerja dan tingkatkan pengetahuan Tim PTP ; 2) rekam
bukti pelaksanaan sudah mulai didokumentasikan
meskipun belum begitu baik, terus sempurnakan; 3)
sinkronisasi antara kebutuhan masyarakat (hasil analisis)
dengan visi misi fungsi motto tatanilai Puskesmas supaya
terus menerus disempurnakan, dan dijabarkan dalam
bentuk kegiatan.; 4) Pada rapat penyusunan rencana, agar
kepala puskesmas menjelaskan kembali tentang visi,misi,
fungsi dan tugas pokok puskesmas untuk memastikan hal
tsb mendasari perencanaan Puskesmas.
SARAN :untuk continuous Improvement : 1) instrumen
Survei dapat lebih diperluas jangkauan pertanyaannya
agar dapat gambarkan mutu yang di inginkan. 2) lakukan
monitoring peran LS secara kongkrit agar dapat
membantu upaya pelayanan / peningkatan kinerja
Puskesmas; 3)siapkan dokumen dengan baik
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap   1) Ada hasil identifikasi kebutuhan dan Harapan
tanggapan masyarakat tentang mutu  masyarakat/sasaran terhadap kegiatan Puskesmas; 2)
Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat
pelayanan melalui : a) survei masyarakat sudah ada, ada RTl; b) ada
hasil survei kepuasan pelayanan, c) hasil analisis masukan
kotak saran; d) ada RTL ; ada TL.
EP 3 3. Ada upaya menanggapi  harapan  1) Ada bukti upaya menanggapi harapan masyarakat
masyarakat terhadap mutu pelayanan  terhadap mutu pelayanan dan terhadap kinerja
Puskesmas meskipun masih belum optimal; 2)Upaya tsb
dalam rangka memberikan kepuasan bagi  dalam bentuk TL hasil identifikasi dan analisis masukan
pengguna pelayanan. masyarakat/pengguna jasa; 3) masukan dari kotak saran
telah di TL, misalnya membuat layanan informasi di
respsionis, layanan pendaftaran di perbaiki, perbaikan
kenyamanan tempat menunggu layanan, dst
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam  1) Ada identifikasi Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan  penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan; yang
didapat dari survei kepuasan pelangan; ; 2) Ada
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi  tanggapan untuk perbaikan; misalnya saat ini (a) Ada
untuk perbaikan Loket pendaftaran diubah menjadi bar pendaftaran yang
rapi dengan Petugas khusus bagian
Informasi/Receptionis; (b)sedang disiapkan pelayanan
antenatal terpadu yang melibatkan layanan KIA,
konsultasi Gizi, dan konsultasi /pemeriksaan Kesehatan
Gigi; (c) Germas aktifitas fisik dengan peregangan pada
jam 10.00 dan jam 14.00 bagi pengguna Puskesmas
SARAN: untuk continuous Improvement 1) analisis
sebaiknya lakukan lebih mendalam, agar diketahui
kebutuhan dan harapan masyarakat yang nyata; 2)akan
lebih bagus jika survey kepuasan pelanggan instrumentnya
di sempurnakan untuk upaya pemeberdayaan masyarakat,
pelayanan di dalam gedung Puskesmas dan manajemen;
3) susun RTL nya dan segera di TL dan di evaluasi
Saran: Untuk continuous improvement : 1) Pertahankan
semangat saling mendengarkan, semangat kerja, dan
semanagat gotong royong; 2)agar rekam bukti
pelaksanaan dapat di dokumentasikan dengan baik;
3)tingkatkan respon positifnya terhadap masukan; dan 4)
buat pengumuman di papan pengumuman untuk
masukan masyarakat yang sudah di TL Puskesmas (feed-
back) agar masyarakat ikut merasakan membangun
pelayanan Puskesmas lebih baik.
SARAN: Untuk continuous improvement 1) Tingkatkan
strategi perbaikan pelayanan melalui identifikasi peluang
yang ada; 2) tingkatkan terus komunikasi dengan
stakeholder terkait termasuk pengembangan kerjasama
dengan media komunikasi publik seperti koran lokal, dll; 3)
bisa tingkatkan pelayanan dengan Penyuluhan dalam
gedung (TV di isi video penyuluhan, dll), Germas aktifiats
fisik dilanjutkan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam  1) Ada inovasi pelayanan meski terbatas; misalnya Kader SARAN Untuk continuous improvement : 1) Pertahankan
pengembangan pelayanan, dan diupayakan  Cerdik; Kantin Sehat di SD I dan MIN; , dan Germas dan terus tingkatkan menggali inovasi; 2)Gunakan PDCA
aktifikats Fisik di Puskesmas bagi seluruh pengguna dalam setiap pelaksanaan upaya sehingga lebih
pemenuhan kebutuhan sumber daya Puskesmas pada jam 10.00 dan jam 14.00 terstruktur; dan bisa lebih mengenali peluang upaya
inovatif; 3) jumlah Sumber daya tenaga yang ada perlu di
manfaatkan secara optimal dan efiisien;;

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi  1) Ada bukti Hasil-hasil perbaikan program/pelayanan SARAN: untuk continuous Improvement : 1) Agar
diterapkan dalam pelayanan untuk  namun tidak ada bukti tertulis dilakukan melalui siklus Penerapan pendaftaran pakai SMS segera diwujudkan,
PDSA/PDCA; 2) ada perbaikan mekanisme kerja (SOP) sehingga pasien bisa datang sesuai jam rencana
memperbaiki mutu pelayanan dalam  dan/atau penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu pelayanan; 2) agar sistem identifikasi peluang
rangka memberikan kepuasan kepada  pelayanan meskipun belum optimal; misalnya : (a) ada penggunaan teknologi lainnya; Bisa melihat peluang
pengguna pelayanan. Call Center Puskesmas; , (b) ada running text untuk perbaikan lainnya untuk UKP UKM
informasi kesehatan/pesan singkat penyuluhan; (c)
sedang disiapkan SMS gateway untuk mengurangi lama
waktu di Puskesmas untuk mendapatkan pelayanan; (d)
ada upaya penerapan teknologi untuk perbaikan
percepatan pelayanan sejak di pendafataran yaitu dengan
P-Care online data base sistem; 2) Pemanfaatan teknologi
Medsos /informasi terbatas pada WA group untuk
koordinasi kerja;

Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)  1.) Ada SK Tim PTP; 2.) Ada Renstra Puskesmas yang dan
disusun berdasarkan Rencana Lima  sudah ditetapkan dengan SK Kapuskesmas; ; 3) RUK 2018
masih dalam draft; sedangkan RUK 2017 dalam bentuk
Tahunan Puskesmas, melalui analisis  matriks belum dilenglapi analisa masalah dan penetapan
kebutuhan masyarakat. prioritas masalah yang akan ditangani; 4) Isi RUK 2017
seirama dengan indikator yang ada dalam Renstra; 5)
dari telusur diketahui bahwa para pelaksana Puskesmas
masih kurang pemahaman pentingnya RUK disusun oleh
Tim PTP; dan disusun secara terintegrasi ; 6)RUK
dikirimkan ke Dinas kesehatan
EP 2 2. Ada  Rencana Pelaksanaan Kegiatan  1.) Ada Dokumen anggaran yang ditetapkan oleh Dinkes
(RPK) Puskesmas sesuai dengan anggaran  kab pada tahun berjalan (2017); 2) Ada RPK sesuai
dengan rencana anggaran yang ditetapkan oleh Dinkes
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan  Kab; 3) ada RPK per kegiatan/per program; dan ada
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. Kerangka acuan kerja ; 3) proses membandingkan antara
RUK 2017 yang disusun tahun 2016 terhadap RPK 2017
sedang dilakukan , jika ditemukan banyak usulan kegiatan
yang tidak dianggarkan Dinkes, harus dicarikan solusi
pembiayaannya.
SARAN: 1) Agar Tim PTP ditingkatkan fungsinya dalam
penyusunan RUK, 2) RUK 2019 sebaiknya sudah harus
selesai disusun Februari 2018 agar dapat dibawa dalam
Musrenbang des/cam; 3) RUK bukan hanya dalam matriks
tetapi lengkap dengan visi misi analisis permasalahan dan
penentuan prioritasnya, ; 4)RUK dilaksanakan tepat waktu
disusun berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat,
Kebijakan Pusat dan Daerah; dan memperhatikan hasil
pelaksanaan upaya kesehatan masyarakat (UKM/UKP) ; 5)
Tingkatkan penggunaan RUK secara maksimal dalam
proses perencanaan daerah dimulai dari Musrenbang
desa, kecamatan lalu kabupaten; dan gunakan RUK untuk
merebut dana Desa.
Saran: 1) Agar penyusunan RPK ditingkatkan kualitasnya,
disusun bersama; dan lakukan telaah
perbedaan/kesamaan antara RPK 2017 dan RUK 2017
(yang disusun tahun 2016 yang lalu); dan 2) telaah
kembali, apakah kegiatan RUK sudah mencerminkan
Renstra??; 3) apabila terdapat kegiatan yang diusulkan
dalam RUK belum diakomodasi pembiayaannya, cari /
identifikasi rencana solusi agar kegiatan tsb dapat terus
dijalankan, baik pada tahun ini atau tahun berikutnya; dan
4) kaji ulang betul urgensy atas kegiatan yang belum
terbiayai tsb, analisis dampak terhadap kinerja dan mutu
pelayanan Puskesmas ; 5) manfaatkan Tim PTP dengan
baik dan susun kegiatan secara terintegrasi
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan  1) tidak ada bukti RUK disusun secara Lintas program, dan
secara lintas program dan lintas sektoral. mengundang LS; namun dari hasil wawancara staf
didapatkan temuan bahwa penyusunan rencana kegiatan
melibatkan semua PJ Program; dimana PJ Program
menganalisisi masalahnya dan mengusulkan rencana
kegiatan untuk peningkatan cakupan/ pemenuhan target;
dan kemudian dikoordinasikan oleh bendahara, bukan
Tim PTP; 2) ada bukti dokumen usulan kegiatan dari tiap
PJ Program, 3)tidak ada bukti notulen/undangan/ daftar
hadir LS dalam penyusunan RUK; ada pertemuan notulen
LS namun tidak ada isi tentang RUK; 4) dukungan LS
terbukti dari pernyataan LS saat Wawancara LS, bahwa LS
banyak terlibat saat pelaksanaan kegiatan, belum pada
perencanaan.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana  1.) RPK Puskesmas belum merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya  pelaksanaan terintegrasi antara UKM dan UKP; 2) Ada
Bukti pembahasan secara bersama dalam upaya
Puskesmas. mengintegrasikaan UKM dengan UKP dalam Lok
Tribulanan, tidak ada dokumen dalam bentuk SPT dan
laporan SPJ; 3)namun dapat dibuktikan secara hasil
integrasi ==> penanganan masalah DBD di klinik dengan
PSN di Masyarakat , dll
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana  1) Dalam RPK 2017 telah mengakomodir usulan dalam
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan  RUK 2017; dan seirama Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, misalnya untuk upaya penurunan kematian
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan  ibu, balita, neonatus; TB, dll; 2) namun Tim PTP
Rencana Lima Tahunan Puskesmas. Puskesmas belum melakukan telaah/membandingkan
kedua dokumen tsb (RPK & RUK, Renstra) karena Tim
belum memahami perencanaan puskesmas, dan belum
membaca Permenkes tentang Manajemen Puskesmas;
Tim telah berproses melakukan perbandingan atas kedua
dokumen tsb; dan Tim berkomitmen untuk melakukan
penyusunan rencana kerja dengan lebih baik dan akan
mempelajari manajemen puskesmas secara bersama-
sama.
Saran: 1) RUK 2019 sudah harus selesai disusun Februari
2018 agar dapat dibawa dalam Musrenbang des/cam
(lihat lampiran Manajemen Puskesmas pada siklus
perencanaan); ; 2) RUK 2019 harus disusun secara LP/LS,
dan siapkan dokumen pendukungnya (bukti); ..>
Tingkatkan Upaya Puskesmas untuk menjaring masukan
LP dan LS memberikan masukan untuk susun RUK; 3)
agar tetap memperhatikan siklus perencanaan dimana
RUK harus sudah selesai pada bulan Februari; dan 4)
Puskesmas harus tetap aktif dalam pertemuan
Musrembang baik di tingkat Desa, Kelurahan hingga
Kecamatan untuk menyampaikan kebutuhan dukungan
dari LS ; 5) seluruh proses agar tetap dokumentasikan
dengan baik.
Saran : 1)perencanaan (rencana usulan maupun rencana
pelaksanaan) agar dilakukan secara terintegrasi antara
kegiatan UKP, UKM sebagai bentuk perbaikan manajemen
perencanaannya; 2) tingkatkan pemahaman perencanaan
terintegrasi dan proses penyusunan di dokumentasikan
dengan baik; 3)pastikan tercatat dalam notulen,
dokumentasikan undangan dll;
SARAN: 1) agar RUK tahun depan selalu disusun di awal
tahun berjalan; sehingga dokumen RUK tsb dapat
digunakan untuk (i)ajukan anggaran dan dukungan dari LS;
(ii)untuk komparasi RPK tahun depan jika anggaran sudah
disahkan, dan dibandingkan antara usulan (RUK) dengan
RPKnya; 2)upayakan mempelajari dok RPK apakah sudah
sesuai kebutuhan dan harapan masyarakat; 3) jika
memungkinkan dapat Matchingkan RPK dan hasil analisis
PKP tahun sebelumnya untuk identifikasi rencana kerja
yang belum didanai APBD/N dan dicarikan jalan keluarnya
; 4) Tim PTP Puskesmas perlu lebih pahami perencanaan
puskesmas, pelajari Manajemen Puskesmas; ; 4)
Fungsikan Tim PTP secara optimal,
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang  1) mekanisme monitoring belum ditetapkan, yang
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan  seharusnya dapat melalui minilokakarya bulanan,
pertemuan setiap PJ, Telaah laporan bulanan, supervisi
Penanggung jawab Upaya Puskesmas  kepala puskesmas / PJ terhadap pelaksanaan kegiatan; 2)
untuk menjamin bahwa pelaksana  Ada SOP monitoring , sedang diperbaiki untuk dilengkapi;
melaksanakan kegiatan sesuai dengan  SOP masih belum dipahami oleh pelaksana dan belum
perencanaan operasional. ada bukti SOP disosialisasikan ; 3) monitoring belum
dilaksanakan secara benar, belum ada instrument
monitoring; belum ada rencana (KAK) monitoring
sehingga belum ada bukti bahwa pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan Rencana Operasional yang telah disusun
Puskesmas.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk  1) Ada SK penetapan indikator untuk memonitor dan
monitoring dan menilai proses pelaksanaan  menilai proses pelaksanaan Upaya Puskesmas,
indikator yang ditetapkan adalah tentang UKM; 2)
dan pencapaian hasil pelayanan.
belum ada bukti disosialisasikan, dan disiapkan
monitoring framework nya; 3) Ada jenis pelayanan
dasar UKM UKP yang masing-masing ada
indikatornya; 4) Puskesmas mengikuti indikator dari
Dinkes dan untuk 2016 sudah disusun hasil
kinerjanya.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan  1) SOP untuk melaksanakan monitoring terhadap
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan  penyelenggaraan pelayanan sesuai dengan
perencanaan operasional telah ditetapkan, 2) isi SOP
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan  TL; dan dapat digunakan sebagai bahan perencanaan
Puskesmas maupun Penanggung jawab  masih belum sinkron antara pengertian, rujukan dan
proses, sehingga SOP perlu diperbaiki, 3) belum ada
Upaya Puskesmas. dokumen monitoring berupa capaian program
tribulanan ketiga/ bulanan yang dilaporkan pada
MinilokBul, 4) belum ada laporan monitoring
tribulanan baik per akhir Maret/Juni 2017
SARAN: 1)Tetapkan Mekanisme Monitoring dan perbaiki
SOP Monitoringnya, perlu a) di sosialisasikan kepada
seluruh staf Puskesmas; b) dipahami oleh semua staf, c)
dibuatkan instrument monitoring; d) lakukan PDCA; 2)
perlu dilakukan tambahan topik khusus pada Lokmin
Bulanan, untuk pembahasan atas masing-masing indikator
dan dijadualkan --> sebagai salah satu cara memantau
hasil kinerja; 3)Rapat staf bersama Kapuskesmas/lokbul,
supaya dapat dilakukan telaah /laporan bulanan oleh
masing-masing penanggung jawab upaya puskesmas dan
dipaparkan dalam rapat staf unttuk mendapatkan
masukan dan integrasi dengan program/kegiatan lainnya.
SARAN: 1) SK indikator prioritas perlu dilengkapi dengan
jenis indikatornya dan instrument monitoring terhadap
nilai dan batas waktu pencapaian; 2) Isi Renstra secara
lengkap termasuk indikator yang akan dicapai dalam
waktu 5 tahun nanti, perlu segera disosialisasikan,
dipahami oleh semua staf, dan dilaksanakan sesuai
dengan instrument monitoring yang telah disempurnakan.
(lihat EP1 diatas);
SARAN: 1)SOP untuk melaksanakan monitoring yang
sudah diperbaiki agar di sosialisasikan, di pahami dan
dibuatkan instrument monitoring, dan hasil monitoring di
berikutnya; 2) lakukan monitoring dengan baik;
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi  ada staf yang dapat menjelaskan prosesnya, namun SARAN:1) Segera dibuatkan secara tertulis dan ditetapkan
terhadap perencanaan operasional jika  mekanisme (SOP) secara tertulis masih tersedia oleh kapuskesmas tentang tatacara/mekanisme/SOP
untuk melakukan revisi terhadap perencanaan
diperlukan berdasarkan hasil monitoring  dalam bentuk rancangan. operasional; 2)perubahan rencana operasional harus
pencapaian kegiatan dan bila ada  berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan dan
perubahan kebijakan pemerintah. bila ada perubahan kebijakan pemerintah; 3) sosialisaikan
SOP tersebut, dilaksanakan dan di dokumentasikan
dengan baik; 4) Dapat di Sinkronkan dengan indikator
mutu dan kinerja puskesmas sehingga pencapaian
kegiatan termonitor dengan baik.

Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai  Ada Ketetapan Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan Saran: Untuk continuous improvement sebaiknya
dengan Peraturan Perundangan dan  yang disediakan oleh Puskesmas, baik UKP maupun UKM dilakukan Lakukan PDCA atas Jenis pelayanan yang telah
ditetapkan sesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
Pedoman dari Kementerian Kesehatan  masyarakat terkini
untuk memenuhi kebutuhan dan harapan 
masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis- 1) Ada sosialisasi jenis-jenis pelayanan berupa media SARAN; Untuk continuous improvement 1) agar dapat
jenis pelayanan yang disediakan oleh  informasi di papan pengumuman Puskesmas/brosur Lengkapi dokumentasi sosialisasi yang lengkap; 2) bisa
tentang jenis-jenis pelayanan Puskesmas untuk dilakukan survei ke masyarakat yang membuktikan bahwa
Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis  masyarakat mengetahui jenis-jenis pelayanan yang
pelayanan yang disediakan tersebut. masyarakat pengguna dan mitra kerja; 2) meski tidak
ada hasil survei yang membuktikan bahwa tersedia;
masyarakat mengetahui jenis-jenis pelayanan yang
tersedia, namun dapat diasumsikan masyarakat telah
mengetahui jenis pelayanan Puskesmas, hal ini
terlihat dari kunjungan Puskesmas, pemanfaatan
UGD, kunjungan Posyandu, adanya Kader Posyandu,
dan meningkatnya kunjungan pelayanan lainnya di
Puskesmas.

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas  1) Ada dokumen pelaksanaan sosialisasi dalam SARAN: 1) pertahankan dan tingkatkan capaian; 2) rekam
program  maupun lintas sektoral mendapat  bentuk papan pengumunan di Puskesmas tentang dokumen tetap harus dibuat dengan baik; 3) Puskesmas
VISI, MISI, tujuan, sasaran, tupoksi serta kegiatan sebaiknya mengukur apakah penyebaran informasi
informasi yang memadai tentang tujuan,  tesrsebut benar-benar sudah merata ke setiap sasaran; 4)
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan  Puskesmas 2) ada media informasi tentang tujuan,
sasaran, tupoksi serta kegiatan Puskesmas untuk catat dalam notulen pertemuan LS tentang apa yang
Puskesmas disampaikan dan apa yang menjadi kesepakatannya
masyarakat pengguna dan mitra kerja
(Brosur/leaflets dan papan pemberitahuan); 3) Tidak
Ada Rekam bukti dalam Notulen Minilok/Rapat LS
tentang pemberian informasi lintas sektor tentang
tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
puskesmas; 4) ada bukti komitmen LS dukung
peningkatan Puskesmas dalam bentuk tanda-tangan
komitmen; 5) ada bukti komitmen Staf Puskesmas
untuk pelaksanaan pelayanan di Puskesmas.

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan  1) Ada dokumen tentang penyampaian informasi kepada SARAN: 1)Untuk continuous improvement sebaiknya
sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan  LS yang materinya jenis pelayanan dan program dilakukan upaya untuk pertahankan dan tingkatkan
Puskesmas melalui papan pengumuman, leaflets, ; 2) capaian; 2) rekam dokumen tetap dibuat dengan baik; 3)
dengan program kesehatan dan pelayanan  Kejelasan dan ketepatan pemberian informasi cukup baik, Puskesmas sebaiknya mengukur apakah penyebaran
yang disediakan oleh Puskesmas kepada  dan LS terbukti mendukung; karena : a) LS dapat informasi tesrsebut benar-benar dipahami oleh pengguna
masyarakat dan pihak terkait. menjelaskan detil peran Puskesmas, paham tentang dan merata di setiap sasaran;
program/kegiatan Puskesmas yang harus didukung LS; b)
Kepala Desa sudah alokasi anggaran untuk incentif kader;
c)KUA melaksanakan kesehatan persiapan perkawinan
dengan imunisasi TT; d) PKK paham betul akan semua isi
program dan kegiatan UKM; e)Diknas melaksanakan
kerjasama penjaringan kesehatan anak sekolah, Sekolah
Cerdik, dll

1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas  mudah dijangkau oleh  1) Puskesmas relatif mudah dijangkau, letak Puskesmas di
pengguna pelayanan jalan raya, dan ada kendaraan umum; 2) ada rambu-
rambu/petunjuk arah ke Puskesmas, namun perlu
dibuatkan tambahan informasi arah Puskesmas dari jarak
yang lebih jauh; 3) belum ada Hasil evaluasi tentang akses
terhadap petugas yang melayani program, maupun akses
terhadap Puskesmas, namun dari telusur dapat diketahui
bahwa petugas mudah di akses oleh pengguna;
4)Puskesmas mempunyai Call Center dan pelayanan UGD;
5)masyarakat dan LS bisa juga mengakses petugas
Puskesmas melalui jalur Tilpun/SMS pribadi pegawai;
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan  1) Dari Hasil pengamatan tampak ada kemudahan untuk
memberi kemudahan bagi pelanggan untuk  memperoleh pelayanan yang dibutuhkan, misalnya
a)ruang pendaftaran di depan, dan ada petugas yang
memperoleh pelayanan   khusus pemberi informasi; b)Tersedia info alur pelayanan
yang mudah diakses pengguna jasa/masyarakat di depan
(loket pendaftaran dan ruang tunggu); 2) tersedia media
komunikasi melalui kotak saran, dan survei untuk
masyarakat menyampaikan ide; 3) ada media informasi
tentang program/pelayanan (Brosur dan papan
pemberitahuan, poster) ada media running text); 4)
kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang
dibutuhkan sudah dilaksanakan, 4) Bukti tindak lanjut
perbaikan akses terhadap petugas pemberi pelayanan &
Puskesmas sudah dilakukan
SARAN: 1)rambu-rambu/petunjuk arah ke Puskesmas
perlu ditambahkan dari jarak yang lebih jauh, misalnya
500 M, 1000M; karena posisis agak masuk ke dalam; ; 2)
upayakan Call Center betul betul bermanfaat; dan terus
sosialisasikan Nomor Call Center tsb, sehingga masyarakat
sekitar paham; dan mempercepat komunikasi dan
penanganan penderita/ kecelakaan.
SARAN: Untuk continuous improvement 1) Berbagai upaya
yang saat ini berjalan agar di pertahankan dan
ditingkatkan; 2)Puskesmas agar memastikan bahwa
kemudahan akses pelayanan betul-betul terus
ditingkatkan, misalnya (a) pengguna terus dapat
mengakses petugas; (b) pengguna bisa mengakses
pelayanan; (c) komunikasi pelayanan dapat diakses
melalui telekomunikasi; (d) membuka jalur pendaftaran
rawat jalan melalui metoda SMS, untuk mudahkan akses
ke pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang  1) Ada jadwal pelayanan dipapan pengumuman terkait SARAN: Untuk continuous improvement 1) Puskesmas
ditentukan. pelayanan UKP, dan ada bukti pelayanan; 2) ada dapat upayakan untuk meningkatkan ketepatan jadual
pelayanan diluar gedung Puskesmas sesuai jadual; 3) Ada pelayanan sesuai yang dijanjikan; 2) rekam bukti
hasil monitoring ketepatan pelayanan sesuai jadwal, pelaksanaan dan monitoring yang baik, 3) perlu dilakukan
misalnya tentang jam buka loket pendaftaran; 4) Ada PDCA/PDSA
jadual dan bukti pelayanan UKBM (Posyandu) yang
dipegang pj program, meskipun tidak semuanya; ada
kesepakatan perubahan jadual pelayanan di Posyandu jika
bertepatan hari libur.

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam  1) penggunaan teknologi IT dalam mekanisme kerja
penyelenggaraan pelayanan memudahkan  penyelenggaraan pelayanan masih terbatas; ada data
base yang siapkan terkait informasi nama alamat
akses terhadap masyarakat. penduduk di loket pendaftaran pelayanan UKP;
2)masyarakat dan LS bisa mengakses petugas Puskesmas
melalui jalur Call Center UGD maupun Tilpun/SMS pribadi
pegawai; 3) pemanfaatan teknologi untuk percepat waktu
pelayanan, misalnya kemudahan pendaftaran melalui
SMS dan pasien mengetahui jam berapa akan dilayanai
masih sedang dalam proses pembahasan/persiapan; 4)
ada WAG untuk komunikasi internal Puskesmas namun
belum gambarkan peningkatan kemudahan akses
masyarakat pengguna ke layanan Puskesmas;
Saran: 1)Perlu dicari pendekatan yang lebih baik dan
efektif untuk pelaksanaan penyelenggaraan pelayanan
yang meningkatkan kemudahan akses terhadap
masyarakat sasaran; 2)lakukan kunjungan rumah dengan
pendataan seluruh anggota keluarga (lihat metode PIS-
PK)' ; 3)perlu dibuka sistem pendaftaran melalui SMS dan
infokan jam dilayani sesuai nopmor urut pendaftarannya
(hampir semua RT bisa SMS)
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk  1) Ada Strategi komunikasi dengan masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan akses masyarakat  memfasilitasi kemudahan akses masyarakat terhadap
pelayanan, misalnya (a) tersedia media komunikasi
terhadap pelayanan. melalui kotak saran untuk menyampaikan aspirai
masyarakat; (b) ada media informasi tentang jenis-jenis
pelayanan (Brosur, dan papan pemberitahuan); 2)
Pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan akses /kemudahan untuk
memperoleh pelayanan yang dibutuhkan melalui (a)
penyampaian kebutuhan dalam Lokmin Tribulan, ada
bukti notulennya; (b) kotak saran, dan pada saat
konsultasi pelayanan di dalam/luar gedung; (c) call center;
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan  1) Ada rekam bukti komunikasi masyarakat/ pengguna
pengelola dan pelaksana untuk membantu  dengan pengelola/pelaksana UKM, 2)untuk UKBM
(Posyandu, ke;as ibu hamil. lansia) sudah terbangun
pengguna pelayanan dalam memperoleh  komunikasi dengan baik; 3)Tersedia media komunikasi
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik  SMS/WA khusus Puskesmas (call Center) bagi pengguna
pengguna pelayanan. jasa untuk mengadakan komunikasi langsung dengan
PENGELOLA & PELAKSANA untuk pemenuhan kebutuhan
pelayanan secara spesifik, seperti ambulance, dll
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan  1) Ada jadwal pelayanan dipapan pengumuman terkait
kegiatan Puskesmas. pelayanan UKP, dan ada bukti pelayanan UKP; 2)ada
jadwal kegiatan Posyandu, senam usila dan pemeriksaan
kesehatan usila; jadual imunisasi, KIA, dll; 3) ada
sosialisasi jadual pelayanan, melalui papan pengumuman,
dan ada leaflets.
Saran: Strategi komunikasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan perlu
ditingkatkan, misalnya (a) kotak saran isinya dibuka, di
analisis dan di TL, tetapkan frequensi pembukaan kotak
saran agar masukan dapat segera di tanggapi; (b) media
informasi cetak (brosur/leaflets/poster) tentang jenis-jenis
pelayanan dll betul-betul di distribusikan dengan baik
dan tepat sasaran; 2) Bukti pelaksanaan komunikasi
dengan masyarakat supaya di dokumentasikan dengan
baik; 3) lakukan PDCA agar didapat strategi komunikasi
yang lebih efektif effisien.
SARAN: Sosialisasikan nomor khusus Puskesmas untuk
komunikasi dengan pengguna, dan pastikan masyarakat
pengguna mengetahuinya dan mendorong pengguna
menyampaikan kebutuhan pelayanannya, termasuk ide-
idenya untuk perbaikan pelayanan dan mutu;
SARAN: Untuk continuous improvement : 1)Puskesmas
dapat memastikan bahwa seluruh penduduk dan
pengguna Puskesmas mengetahui adanya jadual
pelaksanaan kegiatan Puskesmas (baik UKP/UKM), 2)dan
mendorong pengguna untuk berpartisipasi dalam kegiatan
UKM dan menggunakan fasilitas Puskesmas dengan baik
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati  1) Ada bukti rencana / jadual pelaksanaan kegiatan dalam SARAN: Pertahankan & Tingkatkan
bersama. RPK berisi perkiraan pelaksanaan dalam bulan tertentu
untuk tiap kegiatan; 2) Rencana kegiatan Posyandu
disusun bersama dengan Kader, 3) Ada bukti pelayanan
UKBM (Posyandu) yang sudah berjalan, masyarakat
menghendaki jadual buka Posyandu tidak diubah, kondisi
tsb merupakan kesepakatan masyarakat yang di
asumsikan dari berjalannya kegiatan Posyandu dan
UKBM lainnya secara kontinyus 4) Senam Lansia di
laksanakan di Posyandu Lansia.

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan  Pelaksanaan kegiatan Pusksmas untuk UKP telah sesuai SARAN: Pertahankan & Tingkatkan
jadwal dan rencana yang disusun dengan jadual, namun untuk UKM ada beberapa jadual
yang perlu disesuaikan lagi karena adanya liburan
nasional, namun resechedule disepakati bersama;

Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam  1) Ada SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya  program dan penyelenggaraan pelayanan, namun isinya
masih belum sesuai;; 2) Ada koordinasi penyelenggaraan
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga  program antar Pihak/para pihak , antara lain (a) ada
terjadi efisiensi dan menjamin  integrasi pelayanan sekolah ber PHBS untuk
keberlangsungan pelayanan. meningkatkan kesehatan lingkungan dan perilaku hidup
sehat; (b) KUA beri syarat catin terima suntikan TT dulu;
(c) disusun pelayanan terpadu untuk ANC yang libatkan
beberapa unit pelayanan KIA Gizi dan ada pelayanan
kesehatan gigi; 3) Ada Minilok LS untuk koordinasi
penyelenggaraan program antar Pihak/para pihak terkait
imunisasi MR, dan Vit A, dll;
SARAN Untuk continuous improvement : 1) Puskesmas
dapat memanfaat forum/pertemuan di desa/kecamatan
untuk menyampaikan permintaan dukungan LS yang
diperlukan Puskesmas untuk peningkatan kinerja, bukti TL
dari pernyataan LS, dan catatan rapat pimpinan
Puskesmas; 2) hal-hal lain yang perlu untuk peningkatan
mutu Puskesmas sesuai hasil kajian internal bersama PJ
dan pelaksana program; sehingga pelaksanaan koordinasi
dan integrasi betul-betul sudah berfungsi untuk tingkatkan
efisiensi dan menjamin keberlangsungan pelayanan bagi
masyarakat; 3) Agar merekam seluruh proses kegiatan
dalam dokumen notulen, foto, dll.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan  1) Ada Pelaksanaan pendokumentasian prosedur dan
pelaksanaan kegiatan didokumentasikan. pencatatan kegiatan, misalnya: pendokumentasian
SOP/SK yang dimulai saat persiapan survey, ada
dokumentasi registrasi pasien, ada dok kegiatan UKBM,
dll namun masih belum keseluruhan proses ada
dokumentasinya; 2) Ada bukti pendokumentasian
prosedur dan rekam kegiatan upaya pelayanan Puskesmas
baik UKP/UKM namun belum lengkap; 3) Belum ada SK
Tata-Naskah,
SARAN: 1) Sebaiknya Puskesmas pendokumentasian
prosedur dengan lebih baik; baik prosedur terkait
manajemen maupun terkait pelayanan UKP dan UKM'
seluruh dokumen di arsipkan di bagian TU dan disusun
daftar prosedur tsb untuk menjadi sumber informasi bagi
yang lainnya (perpustakaan mini) di bagian TU

EP 3 3. Dilakukan  kajian  terhadap masalah- 1) ada Hasil kajian / hasil telaah terhadap masalah- SARAN: sebaiknya dibuat kajian masalah spesifik yang
masalah spesifik yang ada dalam proses  masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan dapat dikerjakan secara internal atau oleh konsultan; agar
pelayanan di Puskesmas yang dilakukan tim Audit tim audit internal lebih diaktifkan ; dan Tindak lanjuti
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya  Internal; misalnya ditemukannya penulisan yang tidak semua rekomenadasi hasil analisis /kajian tersebut;
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan  jelas di rekam medis; dll; 2) ada upaya identifikasi
koreksi dan pencegahan agar tidak terulang  kekurangan/Kesalahan yang mungkin terjadi dalam
kembali proses penyelenggaraan pelayanan/kegiatan yang perlu
diantisipasi, misalnya perbaikan dan penataan ruangan
diutamakan untuk fungsi pelayanan; 3) sudah ada
beberapa analisis internal resiko pembuangan limbah
medis padat, dan sudah ada solusi dengan MoU pihak
ketiga; dan limbah medis cair sedang dalam proses
penyiapan pembuatan IPAL

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah- 1) Secara dokumen kajian, memang tidak ada dan Belum
masalah yang potensial terjadi dalam  ada hasil kajian khusus, namun Ada Proses identifikasi
dan Hasil analisis serta TL atas temuan masalah-masalah
proses penyelenggaraan pelayanan dan  yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan,
dilakukan upaya pencegahan. dan sudah di TL, 2) Pelaksana identifikasi masalah ini
dilakukan oleh Tim-AI, dan pelaporannya juga belum
dalam bentuk buku laporan kajian, dan belum memenuhi
syarat kajian secara utuh yang dimulai dari KAK dst;
SARAN: 1) agar Lakukan kajian sesuai prosedur
pelaksanaan kajian, sesuai SOP Kajian, sampai laporan
kajian; Tindak lanjuti semua hasil analisis; 2) perlu
dilakukan analisis secara tertulis untuk resiko pelayanan
dan administrasi manajemen
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara  1) Puskesmas telah berupaya agar pelaksanaan kegiatan
konsisten mengupayakan agar pelaksanaan  dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi
harapan dan kebutuhan pelanggan; 2) Bukti
kegiatan dilakukan dengan tertib dan  Penyelenggaraan pelayanan tsb diwujudkan dengan
akurat agar memenuhi harapan dan  memberikan pelayanan/melaksanakan kegiatan UKP
kebutuhan pelanggan. rawat jalan sesuai prosedur dan ada audit untuk kontrol
pelaksanaan prosedur yan UKP meski belum sempurna;
3)pelayanan UKM (posyandu, Kelas-Ibu Hamil, senam
lansia dan pemeriksaan kesehatan lansia) sudah
dilaksanakan sesuai rencana dan jadualnya;; 4) ada upaya
monitoring kepatuhan terhadap proses pelaksanaan
pelayanan meskipun belum optimal; 5) dari hasil telusur
ke staf, ada pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan
kegiatan dan pelayanan Puskesmas, meski belum
terstruktur dan di agendakan dalam minilok bulanan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten  1) Materi Pemberian informasi ttg kegiatan program dan
diberikan kepada pengguna pelayanan dan  pelayanan Puskesmas kepada LS, Toma, masyarakat
belum Ada dokumen pendukungnya; 2) informasi yang
pihak terkait.  diberikan kepada masyarakat/pengguna jasa dilakukan
melalui penempelan jadwal kegiatan/upaya di papan
informasi, brosur berbagai informasi terkait upaya
pelayanan, dan pencegahan penyakit, 3) Evaluasi
pemberian informasi untuk menangkap tingkat akurasi
penerimaan informasinya belum ada dok pendukungnya.
SARAN: untuk Continuous Improvement; 1) Buat
dokumentasi proses pelayanan yang tertib dan akurat;
2)dalam minilok-bul selain membahas hal yang sudah di
agenda selama ini, dapat di tambahkan Fokus
pembahasan masalah yang paling berat dan di
presentasikan oleh Pj/Pelaksana kegiatan; 3) identifikasi
masalah yang belum memenuhi harapan masyarakat; 4)
kegiatan butir dua selain berfungsi untuk monitoring dan
pemberdayaan staf, juga berfungsi untuk peningkatan
komunikasi internal Puskesmas.
SARAN: 1)Perlu lebih intensif dilakukan pertemuan Lintas
Sektor dengan materi yang betul-betul disiapkan
berdasarkan hasil monitoring; 2) kegiatan tsb
didokumentasikan, 3) perlu dilakukan Evaluasi atas
pemberian informasi Puskesmas yang dapat digali dengan
ditambahkan dalam quesioner survei masyarakat atau
SMD;;
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja   1) ada alur kerja dalam pelaksanaan setiap program dan
untuk meningkatkan efesiensi agar dapat  pelayanan Puskesmas; 2) alur kerja ditempelkan pada
dinding di ruang pelayanan, sebaiknya jika terkait proses
memenuhi kebutuhan dan harapan  pelayanan secara detil dan menjadi pedoman/panduan
pengguna pelayanan petugas maka alur pelayanannya cukup di kuasai petugas,
dan penempatannya tidak di tempat umum; 3)belum ada
bukti dilakukan perbaikan alur kerja untuk
meningkatkan efisiensi; 4) belum ada bukti bahwa alur
kerja yang ada meningkatkan efisiensi.
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana  1) Ada kemudahan Kesempatan konsultasi dalam
pelayanan untuk memperoleh bantuan  pelaksanaan program dan pelayanan; 2) ada bukti
pelaksanaan kemudahan konsultatif antara pelaksana dan
konsultatif jika membutuhkan pimpinan/PJ. program/pelayanan yang dapat dilakukan
melalui konsultasi langsung atau melalui tilpun, SMS, WA
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung  1) Terdapat Koordinasi dalam pelaksanaan program dan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan  pelayanan, meskipun perlu ditingkatkan karena belum
semua PJ paham koordinasi integrasi program ; 2) Ada
pelayanan  SOP koordinasi dalam pelaksanaan program dan
pelayanan, namun perlu disempurnakan antara rujukan,
prosedur dan pengertiannya; 3) Koordinasi dilakukan
melalui rapat staf, ada apel pagi dan evaluasi tiga
bulanan; namun Notulen perlu ditingkatkan agar secara
substansi dapat terlihat dengan jelas, meski singkat.
SARAN; 1) Alur kerja perlu dilakukan PDCA agar dapat
memberikan efek efisiensi dalam memenuhi kebutuhan
masyarakat.; 2) alur kerja ditempelkan pada dinding di
ruang pelayanan, sebaiknya jika terkait proses pelayanan
secara detil dan menjadi pedoman/panduan petugas
maka alur pelayanannya cukup di kuasai petugas, dan
penempatannya tidak di tempat umum; sehingga luas
dinding dapat dimanfaatkan untuk pemasangan
POster/informasi untuk edukasi pengguna puskesmas
SARAN: 1)kemudahan konsultasi dapat dirasakan semua
staf, perlu dijaga; dan jika perlu dibuatkan tata-cara
Konsultasi yang memudahkan bagi seluruh staf dan LS dan
proses bisa terdokumentasi; , 2)disosialiasaikan dan
dipahamkan kesemua staf, dengan tetap menjaga sopan
santun komunikasi; 3)beberapa item nya mungkin dapat
dimasukkan dalam bagian peraturan / komunikasi
internal; dan proses nya tetap di dokumentasikan
SARAN; Untuk continuous improvement agar SOP
disempurnakan, dilakukan PDCA, dan Tingkatkan
pertemuan rutin internal Puskesmas, dengan
menambahkan fokus pembahasan pada setiap Lok-bul,
rapat staf dan jika perlu libatkan LS.
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib  1) Ada SOP tertib administrasi dalam penyelenggaraan SARAN: 1) Perbaiki SOP Tertib Administrasi sesuaikan
administrasi, dan dukungan tehnologi  pelayanan dengan SOP turunannya (Penanganan surat dengan rujukan, prosedur, urutan keperluannya; 2) susun
masuk, Penanganan surat keluar, Pengarsipan surat, tertib SOP terkait penggunaan teknologi dalam pelayanan; 3)
sehingga pelaksanaan pelayanan minimal  administrasi keuangan, tertib administrasi kepegawaian, perlu tertib dokumentasi
dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan  tertib adminstrasi logistik) ; 2) SOP sudah ada, butir-butir
maupun keterlambatan.  pokok yang dituliskan sudah ada, namun isinya (prosedur,
rujukan, landasan kebijakan) masih perlu perbaikan; 3)
belum ada SOP tentang Pemanfaatan teknologi untuk
mempercepat proses pelayanan (misalnya Pendaftaran
via SMS) maupun untuk meminimalkan kesalahan
pelayanan.

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan  1) Pimpinan Puskesmas mendukung pelaksanaan Saran: perlu disiapkan agar Bukti lisan menjadi bukti
dari  pimpinan Puskesmas kegiatan, misalnya pernyataan bahwa usulan staf disetujui (tulisan)/tertulis; yang sudah ada perlu diLengkapi, jika
pimpinan (namun tidak ada bukti pendukung), dst; 2) perlu ada buku konsultasi masing2 staf, pembinaan dari
didukung juga dari hasil telusur staf, Pelaksana kegiatan Pimpinan, untuk dokumentasi.
mendapat dukungan dari pimpinan Puskesmas, staf
menyatakan pimpinan sangat akomodatif dan mampu
membuat tim work untuk maju tingkatkan mutu; 3)
konsultasi, bimbingan dan pengembangan staf dilakukan
melalui rapat staf, dan pembinaan langsung; serta
konsultatif, baik yang oleh Kepala Puskesmas yang lama
maupun yan baru.

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk  1) Ada SOP untuk menerima keluhan dan umpan balik SARAN: untuk perbaikan berkesinambungan 1) SOP perlu
menerima keluhan dan umpan balik dari  dari masyarakat dan pelanggan 2) ada media komunikasi diperbaiki terkait rujukan dan prosedur dan cara
yang disediakan bagi masyarakat untuk memudahkan menyampaikan informasi (feed back) kepada pengguna
pengguna pelayanan, maupun  pihak terkait  memberikan masukan melalui kotak saran, rapat LS, ada bahwa masukannya sudah dilaksanakan; 2)tetapkan
tentang pelayanan dan penyelenggaraan  kuesioner untuk kepuasan; masukan lisan dari frekuensi dan tatacara membuka media yang digunakan;
Upaya Puskesmas. masyarakat; 3) Isi SOP masih belum menampung perhatikan nomor surat/SOP dan : ttd, bagan alur, dll; 3)
bagaimana cara memberikan feedback kepada pengguna Lakukan PDCA
atas Respons/Tanggapan yang sudah dilakukan
Puskesmas terhadap keluhan/umpan balik dari
masyarakat yang telah diwujudkan dalam upaya
perbaikan --> Upaya perbaikan oleh Puskesmas sangat
perlu diinformasikan kembali kepada pengguna
pelayanan umtuk akuntabilitas meningkatkan
kepercayaan masyarakat.;

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,  1) keluhan dan umpan balik sudah di respons, di SARAN untuk perbaikan berkesinambungan: 1) Lengkapi
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti identifikasi dan di analisis dan di tindak lanjuti; 2) dokumen hasil identifikasi dan analisis terhadap keluhan
masukan diterima melalui kotak saran, keluhan langsung; dan umpan balik pengguna jasa secara keseluruhan, dan
ada dukungan dokumentasi. RTL nya; 2) perbaiki dokumentasi kelompokkan per jenis -
jenis keluhan/umpan balik dari masyarakat; 3) susun
rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik secara
lebih lengkap, dan di TL;

EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan  1) Tindak lanjut kongkrit terhadap keluhan dan umpan
terhadap keluhan dan umpan balik. balik pengguna sudah dilaksanakan; namun strategi untuk
mempercepat waktu pelayanan masih perlu proses,
direncanakan akan dibuatkan pendaftaran melalui SMS
dan pasien kedepan bisa datang sesuai jadual yang
diperkirakan; sudah ada Call Center sehingga tinggal
memperluas system; .2) seluruh masukan pengguna yang
sudah dilaksanakan Puskesmas belum di feedback kan
kembali ke pengguna Puskesmas.
Untuk perbaikan berkesinambungan diSARANkan: 1)
segera laksanakan tanggapan atas masukan dari
pengguna, dan tingkatkan kecepatan responsnya; ; 2)
susun rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
secara lengkap, dan dokumentasikan; dan 3) seluruh
masukan pengguna yang sudah dilaksanakan Puskesmas
segera di feedback kan kembali ke pengguna Puskesmas.;
4)lakukan evaluasi sesuai langkah PDCA
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut  1) Evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan dan umpan
keluhan/umpan balik. balik pengguna Puskesmas sesungguhnya sudah
dilakukan Pimpinan, namun hanya sebatas komunikasi
lisan dan tidak ada dokumen tertulis; yan g ada adalah
bukti bahwa TL tersebut sudah terwujud, 2) Telusur
wawancara staf dapat diketahui bahwa TL atas keluhan
sudah dilakukan pengecekan ulang oleh PJ maupun
pimpinan (ditanyakan progress nya), namun tetap belum
memenuhi standar evaluasi
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan  1) Ada SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan
penilaian kinerja yang dilakukan oleh  Penanggung jawab serta KA Penilaian kinerjanya; 2) Ada
PKP 2016 berupa grafik lab-laba dan grafik lainnya, diolah
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung  dari isian instrumen PKP dari Dinkes, belum di susun
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan  analisis naratif; 3) SOP belum sepenuhnya dipahami,
pelayanan puskesmas belum di sosialisasikan;
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk  1) Tampak Penilaian kinerja mengarah ke peningkatan
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya  kinerja, 2)Upaya Perbaikan kinerja dilakukan melalui
pembahasan di rapat-rapat staf berdasarkan hasil analisis
Puskesmas dan kegiatan pelayanan  capaian kinerja kegiatan UKM UKP , 3) ada kinerja terkait
Puskesmas manajemen; 4) ada Profil 2016 namun belum
dibandingkan dengan 2015, 4) Hasil evaluasi dibahas dan
ditindaklanjuti serta disusun rencana perbaikan kegiatan
operasional pada RPK 2017, dan ada terobosan
pelayanan, meski belum optimal. 5): ada evaluasi tribulan
2017
Saran: Lakukan evaluasi dengan cara seperti SOP
monitoring dan evaluasi; Lengkapi bukti evaluasi dari TL;
perlu dilakukan PDCA di setiap upaya
SARAN : 1)Puskesmas perlu menyempurnakan SOP
penilaian kinerja dan SOP perlu dilakukan PDCA; 2)
Laporan perlu dilengkapi dengan: i) bab Analisis
identifikasi faktor pendorong dan penghambat kinerja; ii)
Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai
bahan untuk perbaikan. 3) Hasil evaluasi sebaiknya
dibahas RTL nya dan ditindaklanjuti; di monitor dan di
ebvaluasi --> siklus PDSA
SARAN : 1) Untuk akselerasi peningkatan kinerja,
sebaiknya pada saat Lokmin dibahas / identifikasi hal-hal
yang diketahui sebagai pendorong/penghambat, dan
dapat digunakan sebagai bahan penyempurnaan kegiatan;
2) lakukan evaluasi per tribulan untuk melihat kinerja
pada periode tsn; 3)perlu peningkatan pengetahuan
tentang mutu; kemauan kerja staf perlu dipelihara, dan
ditingkatkan;
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk  1) Ada indikator yang ditetapkan dalam Renstra SARAN Untuk mencapai peningkatan mutu yang
melakukan penilaian kinerja Puskesmas yang dapat digunakan untuk penilaian kinerja; berkelanjutan, Puskesmas harus melakukan: PDCA
termasuk indikator peningkatan mutu pelayanan kegiatan indikator prioritas yang telah ditetapkan oleh Kepala
masyarakat, pelayanan dalam gedung Puskesmas dan Puskesmas
manajemen; namun belum dipahami oleh pelaksana, 2)
Ada analisis penilaian kinerja Puskesmas (isian instrumen
PKP Dinkes), namun analisis masih sederhana; 3)
sebetulnya isi instrumen PKP hampir sama dengan
indikator dalam Renstra, hanya saja kurang dipahami
pelaksana karena belum di analisis dan dibandingkan; 4)
ada capaian program yang sudah di analisis pemegang
program dan dikemas dalam Profil Puskesmas;

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan  1) Ada rencana kerja dalam bentuk RPK, dan ada rencana SARAN: Perlu ditetapkan pentahapan pencapaian per
tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk  pelaksanaannya yang dihubungkan dengan rencana tribulan/bulanan untuk alat ukur capaian dalam
pengeluaran keuangan per bulan beserta target bulanan; monitoring PKP tribulan; dan dilampirkan di SK Penetapan
mencapai indikator dalam mengukur  2) ada monitoring pencapaian kinerja melalui Lokmin Indikator Mutu dan Kinerja atau di SK Monitoring,
kinerja Puskesmas sesuai dengan target  Bulanan; 3) Ada SK Perencanaan yang mencakup rencana Koordinasi dan Evaluasi
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan  monitoring; 4) meskipun belum Ada SK Kepala
Kabupaten/Kota Puskesmas tentang pentahapan pencapaian kinerja
namun dalam rincian RPK sudah tertuang target yang
dibagi pen-tahapannya (perbulan) per jenis pelayanan
sebagai pedoman operasional pencapaian target
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja  1) Ada SK kepala Puskesmas tentang Koordinasi,
dilakukan secara periodik untuk  Monitoring dan Evaluasi penilaian kinerja.; 2) Belum
dilakukan monitoring pencapaian kinerja Puskesmas baik
mengetahui kemajuan dan hasil  melalui Lokmin atau rapat staf, 3) belum terlihat adanya
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya  instrument monitoring oleh Puskesmas, namun PJ
Puskesmas dan kegiatan pelayanan  Program masing-masing telah mempunyai data
Puskesmas /instrument; 4) monitoring belum dilaksanakan secara
periodik melalui lokmin bulanan dan tribulan; 4) PKP
tribulanan belum dikerjakan, baik bulan april maupun
bulan Juli 2017; 5) Sebagian PJ Program telah
menyiapkan data dan membuat analisis dan disajikan
dalam grafik, dipasang di ruang data Puskesmas;
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas  1) Ada hasil laporan PKP tahun 2016 yang sudah di
dianalisis dan diumpan balikkan pada  analisis sederhana dengan grafik laba-laba dan garfik
lainnya; 2) sudah dikirimkan ke Dinkes Kab, Laporan
pihak terkait naratif PKM masih sederhana;; 3) Laporan PKP masih
perlu dilengkapi analisis mendalam untuk mengenali
penyebab sukses/ permasalahannya, ; 4) belum dilkukan
ditelaah masalah per desa;
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan  1) Ada beberapa hasil analisis data kinerja
dengan acuan standar atau jika  diperbandingkan dengan standar (indikator) Puskesmas
prioritas, misalnya K1, K4, Imunisasi namun hasil analisis
dimungkinkan dilakukan juga kajibanding  dan kerangka acuan isinya berbeda; 3) tampaknya
(benchmarking)dengan Puskesmas lain Puskesmas berusaha membandingkan kinerja Puskesmas
terhadap indikator kinerja Puskesmas yang dijadikan
kajian, namun tidak fokus; 4)Tidak Ada dokumen
perbandingan indikator secara karena kaji banding fokus
terhadap kesiapan akreditasi Puskesmas.
SARAN Puskesmas perlu melakukan: 1) Lakukan
monitoring, baik keteraturannya maupun kualitas
monitoringnya dengan menyempurnakan instrument
monitoring, 2) lakukan sesuai dengan SOP Monitoring
yang sudah disusun; 3)jika memungkinkan lakukan
monitor sampai ke proses pencapaian kinerja ; 4) Buat
Kerangka Acuan yang uraikan dengan jelas mekanisme
monitoring seperti apa dan periode waktu
pelaksanaannya; 5) sebaiknya lokmin-bul dan tribulanan
lebih di aktifkan kembali,
SARAN 1) Laporan PKP perlu i) dilengkapi analisis dan
kenali penyebab sukses/ permasalahannya agar mudah
kenali inovasinya; ii) info grafis dalam bentuk grafik yang
sudah ada perlu ditambahkan /lengkapi; 2) hasil analisis
detail dari PKP perlu di TL dan di komunikasikan dengan
pihak terkait di tingkat Desa, Kecamatan, Kabupaten
untuk mendapatkan dukungan di wilayah kerjanya;
SARAN 1) perlu dilakukan kaji banding yang mendalam
terkait target-target kinerja yang masih sangat rendah di
Puskesmas ke Puskesmas yang kinerja pencapain
programnya paling tinggi, bukan ke Puskesmas yang ter
akreditasi, karena yang akan dikaji - bandingkan adalah
kinerja; 2) Buat perbandingan secara keseluruhan sesuai
indikator yang ditetapkan dan SPM; 3) susun RTL yang
dapat dilaksanakan secara bertahap , dan identifikasi
peluang inivasi nya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk  1) Dari hasil analisis, disusun RTL, dan pemahasan dan
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan  telah terbukti ada upaya perbaikan kinerja terkait
pencegahan PTM dari sekolah (kader Cerdik) ; Imunisasi ;
Puskesmas 2)Upaya perbaikan kinerja tampaknya sudah dilakukan
berdasarkan hasil evaluasi kinerja yang dibahas melalui
rapat staf dan minilokakarya; 3) Manajemen Puskesmas
mampu membuat perubahan termasuk mengubah etos
kerja dan semangat gotong royong pegawai Puskesmas
dan dukungan Lintas Sektor (menggerakan masyarakat
ikut partisipasi beres kan lahan Puskesmas yang curam
jadi rata, dll)
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk  1) Dokumen PKP 2016 sudah disusun; 2) digunakan untuk SARAN: 1) Tingkatkan analisis kinerja dan identifikasi
perencanaan periode berikutnya menyusun perencanaan 2018 namun hanya dalam masalah dan peluangnya untuk inovasi UKM,
bentuk matriks; 3) proses penyusunan dimulai dari setiap
pemegang program menganalisis hasil cakupan kinerja,
menyusun rencana kerja, kemudian rencana kerja
program dibahas dalam rapat staf; 4)dokumentasi proses
penyusunan rencana tidak lengkap; ditemukan bukti
pendukung proses dari laporan pertanggung-jawaban
keuangan; 5) dari sini tampak ada upaya menggunakan
data kinerja untuk memperbaiki capaian/kinerja.
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak  1) PKP ada hasil analisa dalam grafik, sudah ada tabel
lanjutnya dilaporkan kepada Dinas  capaian, sudah disertai RTL; 2)Laporan PKP tahunan
sudah disusun, dan sudah dikirimkan ke Dinkes; bukti
Kesehatan Kabupaten/Kota pengiriman buku ekspedisi ;
SARAN 1) Tetap tingkatkan kesiapan dokumen yang
merekam proses yang menggambarkan bahwa: i)
perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi kinerja, yang
dilakukan secara sistematis dan teratur ; ii) Apabila
ditemukan besaran masalahnya yang diperkirakan tidak
dapat diselesaikan dalam waktu pendek, maka Lakukan
perbaikan kinerja secara bertahap berdasarkan hasil
identifikasi TL pada evaluasi kinerja, oleh karena itu pada
Evaluasi kinerja harus betul betul dilakukan secara baik; 2)
Jangan lupa Setiap upaya/kegiatan tetap dilakukan
PDCA/PDSA, sehingga dapat dikenali masalah dan
penyelesaiannya sejak dini dan untuk susun inovasi.
Rekomendasi dan RTL ; 2) Upayakan menyusun
perencanaan dan operasionalisasinya secara Tim; ; 3)
semua proses di dokumentasikan (misalnya undangan ,
daftar hadir/ Notulen/foto/ laporan dll; 4) Dokumen RUK
lengkap dengan pendahuluan, analisis permasalahannya
dan penentuan prioritas masalah yang akan ditangani
tahun depan, dst.
Saran; 1) Tingkatkan pembuatan Laporan PKPnya,
sebaiknya diserahkan setiap awal tahun ke Dinkes
dibuktikan melalui surat (pengantar) Kapuskesmas, /surat
keluar; dan 2)Sebaiknya laporan juga dikirimkann ke
Kecamatan untuk menjalin komunikasi ekternal yang lebih
baik; 3) sebaiknya Dinkes memberikan feedback atas
laporan PKP;
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajem
Puskesmas Kuta Makmur
Kabupaten Aceh Utara, Propinsi Aceh
Tanggal 18-22 Oktober 2017
Surveior Dr.drg. Theresia Ronny Andayani MPH

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang 
mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah 
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang 
daerah

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah 
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang 
permanen.

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal 
atau unit kerja yang lain.

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan 
lingkungan yang sehat.

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan 
kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan 
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang 
dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 
prasarana Puskesmas

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 
prasarana Puskesmas

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana 
Puskesmas yang ada

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis  sesuai jenis 
pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 
peralatan medis dan non medis

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 
peralatan medis dan non medis

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis 
dan non medis

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non 
medis yang perlu dikalibrasi

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin 
memiliki izin yang berlaku

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4.    Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung 
jawab sesuai dengan yang ditetapkan.

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan 
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap 
jenis tenaga yang dibutuhkan

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga 
sesuai dengan yang dipersyaratkan 

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang 
bekerja di Puskesmas

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, 
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan 
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 2 2.  Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab 
Program/Upaya Puskesmas

EP 3 3.  Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada 
posisi-posisi yang ada pada struktur

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1.  Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan 
yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas, dan karyawan  memahami tugas, tanggung 
jawab dan peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya 
Puskesmas.

EP 3 3.  Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1.  Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi 
Puskesmas secara periodik

EP 2 2.  Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ 
penyempurnaan struktur

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai  
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas, dan  Pelaksana Kegiatan.

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan 
karyawan sesuai dengan standar kompetensi.

EP 3 3.  Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun 
berdasarkan kebutuhan

EP 4 4.  Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan 
kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan 
pengalaman
EP 5 5.  Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil 
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan

EP 6 6.  Ada evaluasi  penerapan hasil pelatihan terhadap 
pengelola dan pelaksana pelayanan

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas, 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana 
kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan 
pelatihan.

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru 
baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia 
kurikulum pelatihan orientasi.

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun 
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau 
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai 
Puskesmas  yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan 
pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas

EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai 
dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan 
masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan 
tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan  
relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna 
pelayanan

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja 
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai 
Puskesmas.

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan 
Puskesmas mengarahkan dan mendukung Penanggung 
jawab Upaya Puskesmas dan  pelaksana  dalam 
menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka.

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran  kinerja pelayanan untuk 
mencapai tujuan yang ditetapkan.

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas yang efektif.

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang 
dibakukan.

KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana 
kegiatan  untuk memfasilitasi  kegiatan pembangunan 
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat 
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran 
serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan 
kesehatan dan Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat 
dalam penyelenggaraan Upaya  Puskesmas.

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap 
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh 
Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan 
pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, 
tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian 
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila  
meninggalkan tugas.

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari 
pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan 
kinerja dan tindak lanjut. 

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan 
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas 
diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi 
dengan pihak-pihak terkait.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait 
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau 
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan 
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 
Puskesmas.

EP 3 3. Ada  prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan 
kegiatan pelayanan  Puskesmas sesuai kebutuhan.

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas 
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman 
pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman 
dan prosedur.

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi 
internal di semua tingkat manajemen.

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan 
membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam 
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan 
didokumentasikan.

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi 
hasil komunikasi internal. 

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap 
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko 
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan 
pelayanan Puskesmas.

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap  
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk 
mencegah terjadinya dampak tersebut.

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas 
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja 
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan 
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan 
penanggung jawab yang jelas  

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring 
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap 
pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring 
fasilitas pelayanan kesehatan

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung 
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam 
pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan 
anggaran, penggunaan anggaran maupun monitoring 
penggunaan anggaran.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan 
Puskesmas.

EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran 
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan 
pelayanan Puskesmas.

EP 4 4.  Ada kejelasan pembukuan.

EP 5 5.  Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian 
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.

EP 6 6.  Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1.  Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2.  Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola 
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, 
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang 
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4.  Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan 
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5.  Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan 
hasilnya ditindaklanjuti.
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus 
tersedia di Puskesmas.

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan 
retrieving (pencarian kembali) data.  

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi 
informasi.

EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi 
kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak 
memperoleh informasi.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pengelolaan data dan informasi.

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna 
Puskesmas.

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak  
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan 
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan 
kewajiban pengguna.

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1.  Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh 
pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas  dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya 
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas. 

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, 
tata nilai, dan  tujuan Puskesmas.

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola 
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang 
jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama  ada 
kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan 
tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang 
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar 
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja 
Sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk 
bila terjadi pemutusan hubungan kerja.

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak 
ketiga dalam melaksanakan kegiatan.

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola 
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator 
dan standar kinerja.

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan 
evaluasi 

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris 
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas 
yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk 
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan 
Puskesmas.

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai 
program kerja.

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan 
peralatan yang memenuhi persyaratan.

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas  sesuai 
dengan program kerja. 
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik  roda 
empat maupun roda dua.

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program 
kerja

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
B.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA DAN ANALISIS

1) Analisis pendirian Puskesmas sudah dilakukan secara 
sederhana, dan ada dokumen pendukungnya; misalnya Jumlah 
faskes swasta di sekitarnya, luas wilayah, jaringan Puskesmas, 
jumlah penduduk yang dilayani, dst;  2) Puskemas melayani 
penduduk 24.072 jiwa,  3) belum ada dokumen pendukung 
bahwa Lokasi Puskesmas sesuai Peruntukan tataruang daerah 
(RTRW PemKab); 4) jika ditinjau dari sisi jarak antar Faskes 
tampaknya lokasi Puskesmas sudah sesuai  kebutuhan 
masyarakat; 5) Puskesmas mempynai jaringan Faskes : ada 
Pustu 4, Polindes 9 bh, Poskesdes 6 bh;   Bidan praktek 
mandiri 3, dokter praktek 1; depot obat 1

1) Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian 
puskesmas tidak ditemukan dokumen pendukung ; 2) 
peruntukan Lokasi   Perlu di cek kembali dengan RT-RW 
PemKab yang terbaru; 3) ditinjau dari jarak antar Faskes 
disekitar tampaknya lokasi Puskesmas ini keberadaan sudah 
sesuai  kebutuhan masyarakat;
1)Sesuai Permenkes Puskemas melayani sekitar 30.000 jiwa; 
di Puskesmas ini melayani 24.072  jiwa,  2)Lokasi Puskesmas 
ada transportasi umum, 3) ada Pustu 4, Polindes 9 bh, 
1) Tidak Ada Izin operasional Puskesmas dari Dinkes sejak 
Poskesdes 6 bh;   Bidan praktek mandiri 3, dokter praktek 1; 
tahun 2014; belum ada dokumen operasional dari Bupati 
depot obat 1
sesuai proses perijinan terpadu, karena tanah belum sertifikat 
meski sudah diurus, sehingga tidak dapat menyelesai 
persyaratan lainnya; termasuk IMB
1). Gedung Puskesmas adalah bangunan permanen diatas 
tanah yang sangat luas, terdiridari beberapa bangunan untuk 
ruang pelayanan  mulai dari bangunan induk, bangunan untuk 
rawat jalan dan rawat inap, serta bangunan untuk UGD, ; 2) 
Bangunan utama bertingkat, lantai dasar untuk layanana rawat 
jalan dan lantai II untuk kantor dan ruang konsultasi; 
bangunan cukup tertata dan rapi namun lahan halaman tampak 
sempit dan tidak ada lahan parkir; menurut Camat sudah 
disiapkan tanah disebelah Puskesmas (dibeli untuk perluasan); 
 3) gedung B bangunan Puskesmas untuk ruang konsultasi 
dan tindakan KB; 4) ada bangunan Rumah Dinas tidak 
ditempati dan tidak terawat ; 5)dan tataruang mengikuti 
standart Puskesmas (Permenkes 75/2014) kategori Puskesmas 
kawasan pedesaan rawat inap; 

Bangunan Puskesmas terpisah dari rumah penduduk, di 
lengkap dengan pagar keliling, taman halaman luar dan 
halaman dalam di depan ruang-ruang pelayanan; dan ada 
taman bermain anak…. 
1) Bangunan secara umum sudah memenuhi bangunan sehat 
misalnya gedung permanen, ada jendela, pencahayaan bagus; 
2) pengelolaan limbah medis padat diserahkan pihak ketiga;  
3) pengelolaan limbah cair medis dikelola melalui IPAL yang 
sudah berfungsi.

1) Luas bangunan dan jenis ruangan yang dibutuhkan untuk 
pelayanan rawat jalan sudah sesuai standar puskesmas 
pedesaan rawat inap (Permenkes 75 tahun 2014),  2) ada 
ruang RM , ada meja bar/reception untuk pendaftaran dan ada 
bar/reception  untuk di layanan Persalinan ,; 3) ada ruang 
apotik/farmasi, gudang umum, gudang farmasi  memnuhi 
syarat suhu; ada pelayanan rawat jalan/inap, UGD, dan 
konseling, dll

1) Tata ruang telah memperhatikan standart penataan ruangan 
pelayanan kesehatan; kondisi masing-masing ruangan sudah 
cukup bagus, rapi; Lahan kurang luas karena bangunan 
gedung menghabiskan lahan, dan tidak ada area parkir; ; 3)
akses keamananan dan kenyamanan cukup baik; dan 
Puskesmas telah berupaya merelokasi fungsi-fungsi ruangan 
agar memenuhi persyaratan, 4) upaya memenuhi kenyamanan 
telah dilakukan dengan memperbaiki bagian-bagian yang 
kurang nyaman dan membuat suasana Puskesmas menjadi 
lebih nyaman dengan adanya beberapa AC dan kipas angin; 5) 
kenyamanan ruang tunggu rawat jalan tampak cukup nyaman, 
namun kena panas matahari; 
1) Pengaturan ruangan telah memperhatikan kebutuhan OBK, 
ada selasar ke pintu masuk utama Puskesmas untuk fasilitasi 
difabel, dan lansia, 2) ada area bermain untuk anak-anak; 3) 
ruang tunggu pasien cukup nyaman, dan sudah diberikan 
tanda untuk OBK (kursi tanda khusus bagi lansia, bumil, 
difabel); sedangkan untuk ruang / pojok laktasi tersedia secara 
permanen. 

1) Tersedia sarana prasarana Puskesmas, namun masih belum 
cukup, dan belum memenuhi seluruh kebutuhan 2)  sarana 
gedung memenuhi standart; prasarana gedung cukup lengkap; 
pemenuhan alat medis masih belum cukup bagus misalnya 
untuk poli umum baru penuhi 16 dari 68 item /jenis standart 
atau (masih kurang 20%) dari jenis alat yang di syaratkan.

1)Ada jadwal pemeliharaan, meskipun sebagian jadual tsb 
baru disusun;   2) khusus untuk monitoring fungsi alat medis 
pada dasarnya dilakukan oleh petugas, namun tidak ada 
1) Ada bukti monitoring pemeliharaan prasarana Puskesmas; 
bukti/dokumen pendukung; ;  3) alat dan prasarana ada bukti 
2) ada bukti monitoring per ruangan; 3) monitor bangunan 
kode kepemilikan barang; dan ada dok inventaris barang; 4) 
fisik gedung per ruangan belum lengkap, 5) sudah ada Kartu 
bukti pelaksanaan pemeliharaan sudah ada, meski tidak 
Barang /Kartu Kontrol, 
lengkap; sedangkan inventarisasi sarana gedung per ruangan 
sudah dimulai meski belum lengkap.
1) Monitoring fungsi prasarana Puskesmas belum dilakukan 
dengan baik; karena belum ada rencana dan proses tidak ada 
dokumentasinya; 2) Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring ; 

1) Fungsi prasarana telah diketahui, sedangkan pra-sarana 
yang masih kurang sudah dilakukan permintaan ke Dinkes, 2) 
Hasil monitoring sudah di TL lapor Dinkes namun sebagian 
masih dalam proses penyelesaiannya; 3) usulan sudah di 
follow up oleh Puskesmas; 4) masih belum dilakukan tera 
kembali (kalibrasi alat) karena tidak ada unit kalibrator di 
Aceh Utara, adanya di Ibu kota Propinsi, sehingga cost untuk 
kalibrasi sangat mahal untuk ukuran alat timbanagan, tensi, dll
1) Ada daftar inventaris alat yang tersedia di Puskesmas yang 
disandingkan dengan daftar inventaris peralatan medis dan 
nonmedis sesuai persyaratan di Lampiran Permenkes 75 tahun 
2014; 2) peralatan medis/nonmedis yang disediakan belum 
memenuhi  persyaratan, 3) peralatan medis di unit poli umum 
memenuhi kurang dari 30% dari standar jenis alat yang 
ditetapkan, namun alat tersebut cukup untuk melayani jenis 
penaykit yang sering ditangani Puskesmas;.

1) Ada jadwal pemeliharaan peralatan namun belum 
menunjukkan perkiraan waktu persisnya kapan akan 
dilaksanakan; 2) pemeliharaan sudah dilakukan, dan perlu 
terus ditingkatkan. 
1) Sudah dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 
peralatan, meski RTL nya belum menyeluruh; 2) ada Bukti 
pelaksanaan monitoring 
1) ada Bukti pelaksanaan monitoring meski tidak lengkap, 
monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis 
sudah dilakukan namun tidak ada proses pemeliharaan 
(misalnya kalibrasi) sehingga ditemukan adanya 3 (tiga) buah 
timbangan dewasa yang memberikan hasil ukur BB yang 
berbeda dan alat test darah untuk uji cholesterol tidak dapat 
digunakan karena ada gangguan fungsi (baterai drop); 2) ada 
hasil monitoring dan ada tindak lanjut yang perlu di follow up, 
sudah di usulkan ke Dinkes namun belum ada follow up 
(tindakan kalibrasi)

ada hasil monitoring dan tindak lanjut, meskipun  masih 
belum semua di TL, perlu di follow up
1)ada usulan kalibrasi dari Puskesmas, namun belum 
dilakukan kalibrasi peralatan medis non medis, 2)di kabupaten 
tidak ada unit BPFK yang bertugas melakukan kalibrasi alat; 
yang ada di ibukota propinsi, sehingga biaya kalibrasi harus 
memperhitungkan uang perjalanan dinas petugas; 3)ongkos 
lebih mahal dari harga alat yang akan di kalibrasi, maka 
Dinkes langsung adakan alat baru; 

Tidak ada alat yang memerlukan izin  

1) Kapus adalah Dokter Gigi; 2) sudah mendapatkan surat 

tugas dari dinas kesehatan kabupaten' 3)  Ada uraian tugas 
Kapus yang jelas, dan profil kepegawaian Kapus; 4) terdapat 
bukti dokumen persyaratan seperti yang ditetapkan ; 5) Sudah 
mengikuti pelatihan manajemen Puskesmas.
1) Kapus adalah Dokter Gigi; 2) sudah mendapatkan surat 
tugas dari dinas kesehatan kabupaten' 3)  Ada uraian tugas 
Kapus yang jelas, dan profil kepegawaian Kapus; 4) terdapat 
bukti dokumen persyaratan seperti yang ditetapkan ; 5) Sudah 
mengikuti pelatihan manajemen Puskesmas.

1) Ada hasil analisis/perhitungan kebutuhan tenaga 
berdasarkan Permenkes 75 dan ABK Kesehatan dan Metode 
standar ketenagaan minimal; 2) jumlah tenaga yang 
dibutuhkan menurut Permenkes 75 kategori Puskesmas 
kawasan pedesaan rawat inap adalah 31orang, tersedia 184 
tenaga; (terdapat kelebihan 153 orang) - kelebihan Bidan (83), 
Perawat (56), SKM (6), Kesling (1), Lab (1), AA (2); namun 
kekurangan tenaga Apoteker, dokter gigi.

1) Ada penetapan standar kompetensi bagi petugas setiap jenis 
tenaga yang dibutuhkan dengan SK  Kapuskesmas; 2) sudah 
di sosialisasikan dan dilaksanakan, meskipun masih ada posisi 
PJ yang belum penuhi syarat komptensi, yaitu PJ Apotik oleh 
Bidan meskipun ada AA karena AA masih status magang; 

1) Ada upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap 
persyaratan, dan sudah cukup memenuhi syarat, kecuali 
petugas Apotik yang belum sesuai standar; 2) hasil analisis 
terkait kebutuhan tenaga sudah dilaporkan ke Dinkes, dan 
permohonan pemenuhan tenaga Apoteker dan Dokter Gigi 
juga sudah dimintakan ke Dinkes melalui surat Kapuskesmas. 

1) Sudah ada uraian tugas, namun dalam bentuk Surat Tugas 
bagi setiap pegawai Puskesmas yang sudah berisi uraian 
tugas.; 2) Ada rancangan SK Kapus tentang uraian tugas 
untuk setiap petugas puskesmas sesuai dengan 
profesi/penugasan; 

1) Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan sudah 
ada untuk setiap pegawai yang memerlukannya, 2) dan bagi 
pegawai yang sudah akan habis masa berlakunya sudah 
diusulkan proses perpanjangannya.
1) Struktur Organisasi Puskesmas mengikuti Permenkes 
75/2014 yang telah ditetapkan Kapuskesmas, 2) ada bagan 
struktur organisasi dan sudah disosialisasikan antara lain 
dipasang di dinding Puskesmas; 3) dan terdapat struktur 
organisasi beberpa tahun sebelumnya yang di buat oleh 
Kapuskesmas sebelumnya. 

1) Kapuskesmas telah menetapkan Penanggung jawab 
Program Upaya Puskesmas dengan SK Kapuskesmas pada 
bulan Januari 2017;  namun butir mengingat dan isi keputusan 
perlu diperbaiki 2) dokumen di sosialisasikan melalui 
distribusikan ke PJ dan pelaksana 3) isi sudah dipahami dan 
dilaksanakan staf. 

1) Ada SK, alur dan SOP Komunikasi dan Kordinasi, isi SOP 
telah gambarkan koordinasi antar posisi dalam struktur 
organisasi meskipun belum secara optimal ;  2) dinyatakan 
staf ada  sosiaslisasi namun belum ke seluruh pegawai; 
3)perlu penyempurnaan (baik rujukan, prosedur SOP, dll)

1) ada uraian tugas setiap individu masing-masing tenaga 
puskesmas berupa Surat Tugas oleh Kapuskesmas; 2)Ada 
rancangan SK penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan 
wewenang sesuai struktur organisasi Puskesmas yang akan 
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas; 3) uraian tugas di 
sosialisasikan melalui distribusi Uraian Tugas ke staf; 4) 
sudah dilaksanakan namun belum dilakukan evaluasi dan 
disempurnakan. 

1) Ada Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
program dan pelaksana kegiatan; 2) Tampak Petugas 
memahami tugas dan tanggung jawabnya namun dalam 
melaksanakan tugasnya belum semua tugas dilakukan secara 
baik utamamya untuk pelaksanaan tugas sebagai Tim; contoh 
ada Tim PTP tetapi RUK belum disiapkan oleh Tim.

Belum ada upaya evaluasi pelaksanaan uraian tugas pegawai 
puskesmas secara khusus, dan  belum ditemukan adanya 
perubahan uraian tugas; karena uraian tugas nya masih baru 
disusun sepanjang persiapan akreditasi.; 
1) Secara dokumen tidak ditemukan adanya Bukti evaluasi 
terhadap struktur organisasi Puskesmas; dari telusur nampak 
adanya Bagan struktur organisasi sejak beberapa periode yang lalu 
yang disusun oleh masing-masing Kepala Puskesmasn namun tidak 
ada SK penetapannya; ; 2) Belum pernah ada pembahasan terkait 
struktur organisasi, dan belum pernah mengusulkan perubahan 
struktur organisasi yang baru kepada Kepala Dinas; 

1) belum ada hasil diskusi pembahasan terkait struktur organisasi 
Puskesmas, dan belum lahir struktur organisasi yang baru, 2) bagan 
struktur organisasi yang saat ini digunakan adalah hasil penetapan 
Kadinkes dengan nama PJ atas usulan Kapus; 3) terdapat dokumen 
Bagan struktur organisasi sejak beberapa periode yang lalu yang 
disusun oleh masing-masing Kepala Puskesmasn namun tidak ada 
SK penetapannya; 4) dari wawancara sebetulnya Puskesmas  telah 
melakukan  evaluasi struktur sehingga ada perubahan PJ, namun 
dengan metode yang masih sangat sederhana dan belum mengikuti 
SOP kajian; 

1) Ada persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, 
Penanggung jawab program, Pelaksana kegiatan mengacu 
pada Permenkes 75/2014 dan Keputusan Kadis; 2)  meski 
belum ada bukti sosialisasi namun staf paham peryaratan tsb 
dan persyaratan tsb diterapkan ; 

1) Ada Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, ada 
rekomendasi untuk peningkatan kompetensi / RTL rencana 
pengembangan kompetensi, namun belum tersusun rencana 
pengembangan kompetensinya secara lengkap beserta dengan 
perkiraan waktu kapan pelatihan/oengembangan kompetensi 
tsb akan dilaksanakan; 2) secara parsial sudah ada pengajuan 
pelatihan tahun 2017 ke Dinas Kesehatan; 

1) Pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi yang didasarkan 
ABK sudah disusun; 2) sudah diusulkan ke Dinkes untuk 
pemenuhan jenis tenaga tertentu (Apoteker dan Dokter Ggi), 
namun belum dipenuhi; 3) sudah dilakukan monitoring atas 
usulan kebutuhan tsb.

1) Profil kepegawaian sudah lengkap dengan foto, uraian 
tugas dan lampiran sertifikat komptensi; 2)masing-masing 
profile pegawai disiapkan dan di dokumentasikan di bagian 
TU dan 3)telah disusun draft summary/rekap profil pegawai 
per individu (CV); 4)Pelaksanaan pengembangan kompetensi 
melalui pendidikan dan pelatihan sudah berjalan namun tidak 
melalui perencanaan Puskesmas.
1) Ada Bukti pelaksanaan pelatihan (STTP, sertifikat pelatihan 
sudah ada) dan di dokumentasikan dengan baik dalam setiap 
profile pegawai dan ada buffer data sertifikast di bagian TU; 

1) Masih belum ada Pelaksanaan evaluasi penerapan hasil 
pelatihan ; dan 2)belum ada hasil evaluasi penerapan hasil 
pelatihan; 3) belum ada kerangka acuan / instrumen 
evaluasinya; ; 4)Puskesmas meyakini para pegawainya 
menerapkan hasil pelatihannya, namun tidak tahu seberapa 
tepat penerapannya.

1) Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti 
program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
program dan pelaksana kegiatan yang baru.; 2) Kepala 
Puskesmas bukan pegawai baru jadi tidak melaksanakan 
orientasi dan Kapus sudah mengenali nama-nama PJ program 
dan staf pelaksana dengan baik.

1) Dari hasil wawancara dinyatakan staf bahwa kegiatan 
orientasi petugas baru tidak dilaksanakan karena tidak ada 
pegawai baru; 

1) Ada kesempatan bagi seluruh pegawai dan  Pimpinan 
Puskesmas untuk mengikuti seminar / untuk meninjau 
pelaksanaan di tempat lain.; 2) tidak ada rekam bukti 
pelaksanaan meninjau pelaksanaan kegiatan di tempat lain;  3) 
tidak ditemukan ada bukti sosialisasi, namun staf sudah 
memahami adanya kesempatan ini.

1) Ada SK Kapus tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai 
Puskesmas, yang merupakan bagian dari Renstra
Puskesmas; 2) sosialisasi visi misi motto telah dilakukan 
melalui poster, leaflets, papan pemberitahuan, dan LS; 
1) Ada mekanisme tatanilai dan tujuan Puskesmas di 
komunikasikan ke staf pelayanan, yaitu antara lain  lewat 
papan pengumuman, leaflets; 2) untuk komunikasi ekternal 
melalui brosur / leaflets yang berisi jenis pelayanan sd 
tatanilai Puskesmas di bagikan ke pasien yang berkunjung dan 
ke seluruh desa dan Posyandu, namun perlu dipastikan 
pelaksanaannya;
1) SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan 
Puskesmas telah disusun, namun isinya keliru, baik dari sisi 
kebijakan dan langkahnya; 2) SOP peninjauan ulang tata nilai 
dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan agar 
segera disosialisasikan dan dilaksanakan. 

1) ada SOP khusus tentang  tatacara menilai keselarasan 
kinerja Puskesmas dengan visi misi tujuan dan tatanilai 
Puskesmas; namun isi SOP tudak menggambarkan hal 
dimaksud; 2) penilaian keselarasan itu sendiri belum pernah 
dilakukan

1) Ada SOP Pengarahan oleh Kapus maupun oleh PJ Program 
dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab telah dibuat; 
arahan dilakukan melalui rapat staf, minilok, arahan 
langsung,apel pagi;. 2) ada rapat staf, , ada pelaksanaan 
pengarahan pada apel pagi oleh kepala Puskesmas dan ada 
bukti tertulis isi arahan umum Kapus lewat apel/upacara - 
yang ada adalah bukti pernyataan dari wawancara staf. 

2)Ada SOP penelusuran penilaian kinerja  namun , pada 
kolom kebijakan salah mengutip nomor dan judul Kebijakan 
yang dirujuk; dan langkah-langkah nya belum runtut ;,  2) ada 
bukti penilaian kinerja akhir tahun (PKP) dengan instrument 
PKP dari Dinkes; sudah di proses analisis meski belum tajam, 
baru dalam bentuk sajian grafik ; 3)untuk kinerja bulanan 
didapatkan dari pemegang program; kegiatan Lokbul/LP tidak 
ada notulen hanya menurut wawancara staf dilakukan 
petrtemuan bulanan, dan 

1) Sudah Ada Stuktur organisasi masing-masing program 
sudah ada PJ nya; namun efektifitasnya masih belum dapat 
dijamin karena belum ada kajian.; 2) yang bertanggung jawab 
di UKP adalah setiap petugas di ruangannya masing-masing. 

1)  Ada SOP pencatatan dan pelaporan namun isi SOP belum 
gambarkan proses yang harus dikerjakan dalam pencatatan 
dan pelaporan ; 2) ada Dokumen pencatatan dan pelaporan 
meskipun belum benar dan menyeluruh; 3) ada buku ekspedisi 
surat keluar ke Dinkes dan LS'; ada buku notulen rapat; ada 
pencatatan penomoran SK /SOP, ada laporan PKP, dll;  
1) Ada bukti dokumen uraian tugas Kepala Puskesmas, 
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan untuk 
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan, 
dan pemberdayaan masyarakat; namun isinya masih belum 
sesuai; 2)ada bukti sosialisasi uraian tugas dengan cara 
memberikan uraian tugas tersebut dalam surat tugas; 3) 
namun, isi uraian tugas masih belum sepenuhnya dipahami 
oleh staf tentang bagaimana memfasilitasi pembangunan 
berwawasan kesehatan. 

1) Ada SOP namun masih belum gambarkan dengan baik cara 
memfasilitasi pemberdayaan masyarakiat yang berwawasan 
kesehatan;; 2) Ada upaya memfasilitasi peran serta 
masyarakat dalam pembangunan kesehatan; ; 3) program 
Puskesmas yang didukung peran serta masyarakat sudah 
berjalan dan ada banyak hasil pelaksanaan program yang 
melibatkan masyarakat, baik dalam bentuk data capain kinerja 
maupun penjelasan yang dapat disampaikan dengan baik oleh 
LS; 

1) Ada SOP komunikasi dengan sasaran program dan 
masyarakat tentang penyelenggaraan program dan kegiatan 
Puskesmas, namun isi SOP belum gambarkan bagaimana 
langkah berkomunikasi; awalnya hanya melalui rapat, dan 
sudah diproses melengkapinya, karena dari wawancara 
sesungguhnya komunikasi yang dikerjakan adalah tidak hanya 
melalui rapat; 2) Isi SOP dipahami dan dilaksanakan; 3)ada  
bukti pelaksanaan melalui pertemuan LS dan program yang 
melibatkan masyarakat (Posyandu, Senam Lansia, 
peemeriksaan kesehatan Lansia, dll) 
1) Belum ada SOP kajian untuk memastikan capain kinerja 
sesuai visi misi tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun strategi 
pelayanan Puskesmas, 2) belum ada kerangka acuan/pedoman 
penilaian, belum ada instrumen penilaian akuntabilitas para 
penanggung jawab; 3)Namun sudah ada: a) Ada  Kajian / 
analisis capaian kinerja secara periodik sebagai akuntabilitas/ 
tanggung jawab PJ pengelola Puskesmas dalam melaksanakan 
Upaya Puskesmas, yang disajikan dalam bentuk grafik di 
papan data, namun belum di naratifkan;; b) grafik data 
capaian kinerja program disajikan dengan frekuensi bulanan
dan tribulan, ; c) capaian sudah pernah dibahas melalui 
minilok seperti yang di amanahkan pada manajemen 
puskesmas (dalam minilok bul) meskipun belum dilakukan 
setiap bulan; , d) ada laporan tahunan Penilaian Kinerja 
Puskesmas (PKP) namun isinya baru isian instrumen PKP 
Dinkes yang belum diolah.

1) SOP tentang pendelegasian wewenang sudah ditetapkan 
oleh Kepala Puskesmas melalui SK yang diterbitkan pada 
Januari 2017; namun kriterianya masih belum jelas;  2) 
pelimpahan wewenang sesuai SOP sudah dibuat, dan sudah 
ada pendelegasian wewenang pelayanan UKP; untuk UKM 
dan Manajemen baru akan disusun; 3) untuk UKP, 
pendelegasian petugas farmasi kepada Bidan dari Kepala 
Puskesmas adalah tidak benar;  4) belum di sosialisasikan 
namun sesungguhnya sudah dilaksanakan oleh semua petugas 
sesuai uraian tugas.  

1) Laporan umpan balik pelaksanaan program dan kegiatan 
kepada pimpinan masih sedang disusun (ada secara baik).; 2) 
Ada SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada 
Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk 
perbaikan kinerja. namun isi SOP belum gambarkan 
maksudnya dengan jelas, dan perlu perbaikan ; 3)perlu di 
sosialisasikan karena belum dipahami dan belum dilaksanakan 
dengan baik.

Ada identifikasi pihak terkait penyelenggaraan Puskesmas, 
dibuktikan adanya hasil identifikasi peran LS, dan adanya 
tanda-tangan komitmen LS; serta undangan rapat Lokmin 
lintas sektor dan daftar hadir. 
1) Uraian peran dari masing-masing pihak terkait yang 
mendukung Penyelenggaraan Puskesmas sudah ada namun  
masih belum tajam dan kongkrit; 2) beberapa peran dari 
masing-masing pihak yang mendukung Penyelenggaraan 
Puskesmas secara kongkrit untuk peningkatan kinerja dan 
mutunya, antara lain: (a) bantuan kepala desa untuk gerakan 
masyarakat untuk imunisasi MR,  (b)bantuan koramil untuk 
pembangunan jamban keluarga; (c) bantuan Polres untuk 
gerakan anak sekolah di imunisasi MR karena pakai suntikan 
anak cenderung takut; dll; 3) Ada rencana kerja susun 
perbaikan peran LS; 

1) Ada SOP Telah Dilakukan pembinaan, komunikasi dan 
koordinasi dengan pihak-pihak terkait; 2) Ada bukti 
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak 
terkait baik LP maupun LS, 3) pada saat wawancara LS 
diketahui peran dan dukungan LS yang sangat baik, tinggal 
mereka diberikan peran konkrit. 

1) Meskipun secara dokumen belum ada bukti dilakukan 
evaluasi peran pihak terkait, namun dari hasil wawancara dan 
praktik kerja yang sesungguhnya mereka sudah 
melakukannya, terbukti ada perubahan/penambahan peran 
sektor untuk dukung kinerja Puskesmas; (lihat EP 2.3.10.3) ; 
dan 2) hasil telusur dinyatakan bahwa  peran spesifik setiap 
sektor masih akan terus di identifikasi dan dibahas bersama; 
3) belum ada Kerangka acuan kerja untuk evaluasi peran LS. ; 

1. Ada Panduan (manual) mutu, namun belum dapat 
digunakan sebagai panduan/pedoman/manual; karena isinya 
belum gambarkan sebuah pedoman; 2) Panduan belum 
disusun didasarkan pada  tatanilai Puskesmas; 2) menyusun 
panduan mutu belum sepenuhnya dipahami oleh para PJ dan 
pelaksana upaya kegiatan.; 3) yang ada adalah Kerangka 
acuan Penyelenggaraan Program yang sekaligus digunakan 
untuk pencairan dana; 
1) Ada Pedoman kerja Upaya kesehatan puskesmas per jenis 
pelayanan; 2)pedoman kerja peningkatan mutu belum tampak 
nyata;  3)Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk 
masing-masing Upaya Puskesmas tidak ada bukti di 
sosialisasikan dan belum ada dokumen yang terkumpul di 
bagian TU sebagai Perpustakaan Puskesmas, semuanya masih 
berada di masing-masing pemegang program; namun isi 
pedoman tsb sudah dilaksanakan; 4) pedoman dilaksanakan 
oleh petugas sesuai kompetensinta.

1)  Ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM yang 
ditetapkan oleh Kapus, namun isinya perlu diperbaiki; ; 2) ada 
SOP terkait pelayanan UKP; 3) seluruh upaya ada SOP nya, 
namun dokumennya belum di arsipkan di perpustakaan/ TU 
Puskesmas, yang dapat digunakan sebagai sumber ilmu 
(Perpustakaan Puskesmas)

1)ada SK pengendalian dokumen pelaksanaan kegiatan, 
namun belum jelas isinya; 2)Ada Pedoman  pengendalian 
dokumen namun lanhgkah-langkah nya masih belum sesuai; 
3) ada rekam pelaksanaan kegiatan pengendalian dokumen 
antara lain agenda surat keluar/masuk, namun belum 
pengendalian penomoran SK/SOP; masih belum sesuai
kaidah pengendalian yang terstruktur dan teratur serta
dalam satu kesatuan dokumen (buku) yang sama, 4); namun 
belum menampung pengendalian dokumen yang harus di 
TL/dilaporkan 

Meskipun masih belum ada SOP Penyusunan Pedoman dan 
Prosedur yang disusun sesuai tata naskah yang baku, namun 
Puskesmas sudah menyusun pedoman dan prosedur.; dan 
sudah ada tata naskah Puskesmas

1)Ada SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal, 
namun isinya kurang jelaskan secara baik; 2) Komunikasi 
sudah dilakukan melalui kegiatan lokakarya mini ; rapat staf, 
apel pagi, Tilpun/SMS, WAG dan konsultasi langsung; 2)SK 
belum di sosialisasikan, namun sudah dilaksanakan, ; 3)  ada 
rekam bukti /notulen minilokakarya dan rapat staf, ada bukti 
komunikasi dalam WAG; secara lengkap

1) Ada SOP Komunikasi Internal ; 2) dari wawancara secara 
riil proses komunikasi internal sudah berjalan, misalnya 
dengan dilaksanakannya rapat staf, arahan Kapus pada apel 
pagi, SMS/tilpun dan komunikasi dalam WAG;  3) belum ada 
bukti sosialisasi SOP, namun pelaksanaan sudah berjalan 
dengan baik. 
1) komunikasi internal untuk koordinasi pelaksanaan 
upaya/Kegiatan Puskesmas, untuk membahas pelaksanaan dan 
permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas; 2) 
ada bukti notulen pelaksaaan Lokmin bulanan (LP) ; 3) komunikasi 
internal dilakukan juga melalui arahan pada apel pagi, namun tidak 
ada dokumen pendukung tentang isi yang disampaikan; 

1) Dokumen komunikasi internal dilaksanakan adalah ; a) ada bukti 
pelaksaaan Lokmin bulanan (LP); b) komunikasi internal dilakukan 
juga melalui arahan pada apel pagi, namun tidak ada dokumen 
pendukung; c) ada rekam bukti /notulen rapat staf, ada bukti 
komunikasi dalam WAG secara lengkap, SMS Tilpun

Ada bukti TL rekomendasi hasil komunikasi internal , 
misalnya pelaksanaan kegiatan UKM, pelaksanaan pembuatan 
perbaikan tata letak ruang Puskesmas dan  pelayanan, 
pelaksanaan selama persiapan akrreditasi; dll

1) belum Ada kajian, ada tabel analisis dampak negatif 
kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan meskipun hanya 
sederhana, ; 2) pengelolaan limbah B3 padat dipihak 
ketigakan oleh Dinkes; 3)pada saat ini pengelolaan limbah 
cair medis Puskesmas, telah menggunakan IPAL; 

1) Pengelolaan resiko secara tertulis masih belum ada  
dokumen pendukungnya secara baik.; Belum ada  pelatihan 
manajemen resiko, 2)belum tersedia SK Kepala Puskesmas 
tentang penerapan manajemen risiko. 3)Panduan manajemen 
risiko belum ada dokumennya sosialisasinya; 4) Beberapa 
Upaya penerapan manajemen resiko dan upaya pencegahan 
sudah mulai tampak Hasilnya. Misalnya upaya pencegahan 
resiko yang terjadi pada tangga, sudah dibuatkan tanda jalur 
naik/turun; meskipun identifikasi/analisis risiko masih belum 
dilaksanakan di semua area, ; 

1) Belum ada kajian tertulis dampak negatif terhadap 
lingkungan, 2)namun Puskesmas paham adanya dampak 
negatif dan telah berupaya meminimalisir, upaya  tindak lanjut 
terhadap gangguan/dampak negatif thd lingkungan dan 
pencegahannya telah dilakukan, misalnya pengelolaan limbah 
oleh pihak ke ttiga; 3) limbah medis cair sudah ada IPAL dan 
berfungsi dengan baik.
1) Ada Identifikasi jaringan fasilitas pelayanan kesehatan yang 
ada di wilayah kerja Puskesmas; 2) identifikasi jejaring sudah 
dilaksanakan; 
1) Ada program pembinaan jaringan fasilitas pelayanan 
kesehatan, 2) ada jadual dan penanggung jawab pembinaan, 
3)pembinaan jaringan dilakukan terutama untuk koordinasi 
program dan laporan; 3) belum ada rencana kerja untuk 
pembinaan jejaring (faskes swasta( di wilayah kerja; 4) dari 
telusur dinyatakan ada  pelaksanaan pembinaan jejaring faskes 
swasta dalam bentuk koordinasi laporan program, namun 
belum ada dokumen pendukung proses, yang ada adalah hasil 
koordiinasi.; 5) materi yang dibina seharusnya meliputi
aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan, dan
pendukung, dan diharapkan faskes swasta juga mampu
lakukan kegiatan yang bersifat UKM; sedang dilakukan 
penyusunan program tsb.; 6)ada jadual pembinaan jaringan 
dan penanggung jawab pembinaan, pembinaan jaringan 
dilakukan terutama untuk koordinasi program dan laporan; 

1) pembinaan jaringan dilakukan sesuai rencana; Ada rekam 
bukti kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan Faskes 
melalui Minilok  (ada bukti pelaksanaan rapat), 2)  belum ada 
pelaksanaan kunjungan ke jeJaring dan tidak ada rekam bukti 
pelaksanaannya

Dilakukan TL terhadap hasil pembinaan Jaringan Faskes 
namun untuk faskes swasta yang ada di wilayah kerjanya baru 
dilakukan koordinasi pelaporan program; dan belum 
dilakukan pembinaan secara baik
pembinaan ke jaringan Faskes dilakukan dokumentasi dalam 
bentuk laporan pertanggungjawaban keuangan, dan 
pencapaian program; masih bersifat umum, belum ada laporan 
pembinaan secara khusus berikut permasalahan yang sudah 
diselsaikan pada tingkat jaringan.; khusus untuk jejaring 
FKTP swasta belum ada dokumen. 
1) Ada keterlibatan Kapus, PJ Program dan Pelaksana dalam 
perencanaan, penggunaan, monitoring penggunaan anggaran; 
2) untuk tahun 2017, Rencana penggunaan anggaran di 
refleksikan dalam matriks RPK Puskesmas yang disusun 
bersama dengan PJ, pelaksana dan Kapuskesmas; namun 3) 
ada undangan rapat LP, RPK disusun dan diusulkan oleh PJ 
Program sesuai DPA; 

1) Ada kejelasan tugas dan tanggung jawab pengelola 
keuangan Puskesmas; 2) ada SK Kapus tentang pengelola 
keuangan Puskesmas dan sudah dipahami /dilaksanakan oleh 
petugas.
Untuk panduan penggunaan anggaran Puskesmas dan pembukuan 
menggunakan : 1) Perbup tentang  retribusi jasa umum,  2) 
Permenkes 21 tahun 2016 tentang penggunaan dana kapitasi JKN, 
3) Permenkes 71/2016 tentang Juknis Penggunaan DAK Nos Fisik 
2017; 4) Perpres 32 tahun 2014 tentang pengelolaan dan 
pemanfaatn dana kapitasi JKN pada FKTP

Ada pembukuan keuangan Puskesmas, dan di periksa oleh Kepala 
Puskesmas; laporan bulanan dalam bentuk neraca yang di tanda-
tangan Bendahara dan diketahui Kapuskesmas (Bendahara JKN,
BOK, Umum, Barang)

SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan belum 
disusun secara khusus dan belum ditetapkan Kapus, namun 
terdapat tatacara pembinaan tidak tertulis untuk mengontrol 
pencatatan keuangan pengelola keuamgan Puskesmas. Sesuai 
aturan keuangan, Kapus selalu ttd pada laporan bulanan, dan 
sudah dilaksanakan secara baik. 

1)  tidak ada pernyataan hasil audit dari auditor, karena tidak 
pernah diperiksa BKPD secara mandiri, tetapi merupakan 
bagian dari Dinkes; 2) audit internal dilakukan oleh Kapus 
setiap bulan saat tutup buku register dan ttd BA pemeriksaan 
kas; namun belum menggunakan metode audit. dan belum ada 
hasil audit secara khusus.

Ada SK penetapan pengelola keuangan (BOK, JKN Kapitasi), 
beserta uraian tugas dan tanggung jawab nya

Panduan pengelolaan keuangan sesuai 2.3.15, ada LK 
Puskesmas 

Ada Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan sesuai 
ketentuan yang berlaku.; 
tidak ada temuan masalah keuangan; pengelola keuangan  di 
periksa oleh Pimpinan Puskesmas 
1) Ada SK Kepala Puskesmas tentang  data dan informasi apa 
saja yang harus ada di Puskesmas; 2) Ada SK pengelola 
informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya; .3) 
meskipun belum ada ketetapan Kepala Puskesmas, tampak 
sudah tersedia data dan informasi di Puskesmas yang
terdiri dari : i) data wilayah kerja yang menjadi tanggung 
jawab, ii) demografi, iii) pola penyakit terbanyak,  iv) data 
surveilans epidemiologi, v) data pencapaian kinerja 
pelayanan, dan pencapaian kinerja, vi) untuk data dan 
informasi terkait budaya dan kebiasaan masyarakat masih 
belum tersedia, termasuk kondisi masing-masing desa di 
wilayah kerjanya; 4) namun data tersebut belum dikelola 
dengan baik. 

1) Ada SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving 
(pencarian kembali) data/dokumen, namun prosedur masih 
belum sesuai dan juga belum dilaksanakan dengan baik. 2) 
SOP masih perlu disosialisasikan dan dipahami semua staf. 

1) ada SOP analisis data, namun langkah-langkahnya/prosedur 
nya belum menggambarkan proses analisis data; dan 
langkahnya tidak sinkron dengan SOP terkait lainnya; namun 
Puskesmas sudah dapat melakukan analisis meskipun belum 
sempurna, misalnya (a)pengumpulan data SMD sudah diolah, 
ada hasil olahannya namun masih belum lengkap semua, dan 
belum disusun RTL; (b)data masukan dari kotak saran sudah 
di analisis dan disusun RTL, (c)hasil analisis data capaian 
kinerja 

1) ada SOP pelaporan dan distribusi informasi, namun isinya 

masih perlu perbaikan; 2)laporan bulanana, laporan keuangan, 
laporan PKP, pengeluaran barang, laporan penerimaan barang 
sudah dikirimkan ke Dinkes ; ;dst sd RTL; 3)tidak ada hal 
yang dilaporkan ke Kecamatan,; 

1) belum ditemukan bukti pendukung terlaksananya evaluasi 
dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi.; 2) masih 
belum ada pelaksanaan kegiatan evaluasi dan tindak lanjut 
terhadap pengelolaann data dan informasi; (a)tidak ada 
instrument evaluasi dan (b)tidak ada kerangka acuan kerja 
evaluasi pengelolaan data -- ; 
1) Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban 
sasaran program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas; 
perlu diperbaiki untuk rujukan landasan hukum dan 
pertimbangan pembuatan SK agar di sesuaikan  dengan  
isi/maskud SK tersebut; 2)  Ada sosialisasi di papan 
pengumuman, Brosur jenis pelayanan juga mengandung hak 
dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa 
Puskesmas, dan perlu dipastikan di distribusiklan ke sasaran 
dan LS.

1) Ada Sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien/pengguna 
jasa Puskesmas meskipun perlu ditingatkan; 2) sosialisasi 
melalui Minilok LS namun tidak ada bukti notulennya; ada 
brosur, ada tanda tangan komitmen LS; 3) hak untuk sasaran 
program UKM masih belum tertuang dengan baik;  

1) ada prosedure untuk memenuhi hak pasien; PJ nya per 
ruangan pelayanan di Puskesmas, 2) ada SK untuk memenuhi 
hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ; 3) belum ada bukti 
dokumen SOP di sosialisasikan, namun pelaksana sudah 
menjalankannya.; 4) perilaku pelayanan tampak telah 
memberikan pemenuhan pelayanan dengan baik.

1) Ada peraturan internal namun hanya berisi jadual jam 

kerja dan pakaian kerja; tidak ditemukan dokumen pendukung 
yang menunjukkan bahwa peraturan tersebut telah disepakati 
bersama antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas  dan Pelaksana  dalam proses 
penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas.  ; 2)aturan 
internal tampak belum didasarkan pada implementasi Tatanilai 
dan visi misi Puskesmas; 3) peraturan terkait jam kerja 
tersebut sudah dilaksanakan.

1) Peraturan internal masih perlu disesuaikan dengan visi misi 
dan tata nilai Puskesmas, misalnya - belum ada uraian 
bagaimana melaksanakan setiap misi ataupun visi dan tatanilai 
tsb di jabarkan dalam peraturan internal Puskesmas

Ada SK penetapan petugas oleh Kapuskesmas untuk 
pelaksanaan kerjasama dengan RS terkait pengelolaan limbah 
medis padat; 
1) ada MoU antara Puskesmas dan RS Rujukan tentang komitmen 
untuk rujukan pasien,  Puskesmas ke RS tsb; 2) ada kontrak 
kerjasama antara Kadinkes dengan pihak ke tiga (RSU Cut Mutia) 
1) ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan 
terkait pengelolaan limbah medis padat pada tahun 2016 
tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang melaksanakan 
(November); 
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa 
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, 2) proses jika terjadi 
perbedaan pendapat secara jelas diatur

Tidak Ada kegiatan Puskesmas yang dikontrakkan kepada pihak 
ketiga; ada MoU untuk pengelolaan limbah medis namun yang 
melakukan kontrak adalah Dinkes. 
1) Kontrak kerja ini lebih bersifat kerjasama yaitu RS membantu 
mengelola limbah medis padat; RS menerima sampah medis dari 
Puskesmas; 2) Belum ada dokumen rencana monev, dan belum ada 
instrument khusus monitoring dan evaluasi terhadap pihak ketiga 
(kerjasama baru dimulai).; 3) Pihak Puskesmas seharusnya ikut 
melakukan pemantauan pelaksanaan pelayanan pihak ke3 karena 
Puskesmas sebagai penerima manfaat pihak ketiga; 4)Tidak ada 
dokumen rencana monev, dan tidak ada instrument khusus 
monitoring dan evaluasi terhadap pihak ketiga; 

Belum ada RTL karena belum ada monitoring dan evaluasi; ; 
meskipun kontrak oleh Dinkes, seharusnya Puskesmas memberikan 
masukan untuk pengelolaan limbah yang lebih baik agar 
Puskesmas tidak menyimpan limbah B3 terlalu di ruag kerja 
pelayanan Puskesmas.

Ada SK PJ Barang dengan uraian tugas dan tanggung jawab 
pengelola barang (bendahara barang) yang ditetapkan dari 
Kabupaten; sudah ditetapkan oleh Kapuskesmas; sudah 
dipahami oleh petugas dan sudah dilaksanakan
1) Ada daftar inventaris peralatan medis dan nonmedis, dan 
kondisi alat tsb;  2) pencatatan / inventaris gedung/sarana dan 
barang belum lengkap, (a) data kondisi sarana gedung bagian 
dalam masih belum di identifikasi, secara per ruangan 
bangunan ada data prasarana dan peralatan non medis; (b) 
belum ada form monitoring sarana (gedung fisik) per ruangan 
gedung;   3) ada komitmen memperbaiki, dan saran-saran 
sebagian kecil sudah dilaksanakan; 4) dari hasil analisis 
kecukupan peralatan medis di setiap unit Puskesmas masih 
cukup baik, contoh untuk unit poli umum proporsinya 
kecukupan jenis alat kurang dari 30% terpenuhi dari seluruh 
jenis standart yang ditetapkan; alat tersebut cukup untuk 
melayani sesuai epidemiologis penyakit yang ada di 
Puskesmas tsb.  

1) Ada program pemeliharaan  sarana prasarana, baik per 
ruangan maupun per peralatan; ; 2) Puskesmas telah  ada 
proses pemeliharaan barang yang berjalan namun masih 
diperlukan peningkatan pengelolaan; termasuk penyimpanan 
barang; 3)  Puskesmas sudah melaporkan kondisi sarana 
prasarana ke Dinkes Kab.   

1) Secara umum pemeliharaan sarana sudah dilakukan sesuai 
rencana kerjanya; 2) pelaksanaan program pemeliharaan 
peralatan sudah dilakukan; 3) pemeliharaan dan pengaturan 
perlengkapan kantor di gudang belum memadai; 4) RTL atas 
barang-barang tsb; tensi meter, thimbangan dewasa,

Ada gudang tempat penyimpanan barang, namun tidak tertata, 
dan pasti sulit mencari barang yang dibutuhkan; dan sulit 
mengenali barang-barang yang tersedia; 

1) Ada SK penanggung jawab kebersihan lingkungan 
Puskesmas; namun perlu disempurnakan terkait butir 
menimbang dan mengingat; 2) ada Program kerja kebersihan 
lingkungan namun tampaknya pemahaman semua petugas 
petugas perlu ditingkatkan untuk ikut menjaga kebersihan, 
dan jika perlu di masukkan dalam peraturan internal; , 3) 
kondisi lingkungan masih perlu ditingkatkan kebersihannya 

Program kerja kebersihan Puskesmas sudah dilaksanakan, 
namun belum optimal; menjaga kebersihan bersama 
1) Ada SK Penanggung jawab kendaraan, Program kerja 
perawatan kendaraan namun perlu di tinjau kembali landasan 
regulasinya pada butir mengingat, dan konsideran dalam 
menimbang juga perlu di tinjau; 2) Sudah Ada program kerja 
perawatan kendaraan, baik  roda empat maupun roda dua; 
untuk pembelian BBM sesuai kebutuhan; 

Pelaksanaan pemeliharaan tergantung kebutuhan dan ada 
Bukti pelaksanaan untuk roda empat ada anggaran operasional 
untuk pembelian BBM sesuai kebutuhan; kondisi kendaraan 
masih perlu peningkatan perawatan; untuk roda dua 
pemeliharaan diserahkan pengguna dan kondisinya belum 
pernah di evaluasi oleh Pj Kendaraan. ; 

Ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris. 
KMP).

REKOMENDASI
Saran: 1) perlu dipastikan /adanya dokumen pendukung 
bahwa Lokasi Puskesmas sesuai Peruntukan tata-ruang 
daerah (RT/RW Kab/kota); 2) Lokasi Puskesmas tidak 
tampak ada transportasi Umum, namun kemungkinan adanya 
kasus ke gawatdaruratan dan kecelakaan tetap ada, maka 
kesiapan pelayanan perlu ditingkatkan.

SARAN: sebaiknya ada bukti bahwa lokasi Puskesmas 
memang untuk Fasum; dan Perlu di cek kembali dengan 
RTRW PemKab terbaru.

oke

SARAN: 1)  meskipun Puskesmas dibangun sebelum tahun 
2010, sebaiknya sertifikat tanah agar dapat segera 
diselesaikan; koordinasi tertulis dengan dinas terkait; agar 
tidak terjadi masalah tanah di kemudian hari; 2)  IMB segera 
diselesaikan; 3) dok analisis lingkungan segera disusun. 
oke

oke 

oke 

Saran untuk Continuous improvement: 1) Upayakan  perbaikan 
dan pemenuhan kondisi ruangan sesuai standar ; misalnya 
pencahayaan dan monitor suhu ruangan di gudang farmasi;  dll. 

Saran: untuk Continuous improvement: 1)Upayakan perbaikan 

akses, keamanan  dan kenyamanan pengguna Puskesmas;  2) 
Dengan banyaknya pengunjung, kondisi ruang pelayanan terasa 
sempit ; ruang tunggu pasien berjubel; --> perlu diatur penataan 
volume pasien pada jam-jam yang rata; gunakan teknologi untuk 
atasi (lihat keluhan umpan balik pengguna); 3) ajarkan pasien 
untuk kenali konseling dengan merujuk pasien ke unit 
konsultasi; , perlu strategy pemanfaatan ruangan integrasikan 
dengan pelayanan rawat jalan (lihat peluang integrasi pelayanan 
dan kenyamanan ruangan)  
Saran: untuk Continuous improvement: Tingkatkan pemenuhan 
Kebutuhan khusus bagi OBK lansia dan ibu hamil dan cegah 
terjadinya infeksi nosokomial.. 

Saran: untuk Continuous improvement: 1)prasarana 
Puskesmas yang sudah diusulkan agar di monitor, ; 2) 
lakukan analisis kebutuhan pra-sarana, dan tetapkan prioritas 
pra-sarana apa saja yang wajib dipenuhi dalam waktu dekat; 
sesuaikan dengan jenis pelayanan/upaya, dan masalah di 
masyarakat.; 3) perhatikan kondisi perlengkapan prasarana 
yang sudah tidak diperlukan pelayanan agar di proses hapus 
atau hibahkan. 

Saran: untuk Continuous improvement: 1) Tingkatkan 
pelaksanaan pemelihaarn prasarana puskesmas;  buat jadual 
rencana monitoring; dan monitor pelaksanaan agar sesuai 
SARAN: 1) Prasarana penting untuk keselamatan pasien agar 
jadwal pemeliharaan; 2) untuk prasarana yang perlu 
betul-betul diperhatikan; 2)monitor bangunan fisik gedung per 
penggantian dan belum terganti sebaiknya di monitor dan 
ruangan supaya dilanjutkan; dan betul2 dilaksanakan.3) penataan 
tetap diupayakan pemeliharaannya; 3) )inventaris barang 
ruangan dan penempatan alat-alat yang belum sesuai standart agar 
masih perlu ditingkatkan;  4) bukti pelaksanaan 
diperbaiki;
pemeliharaan perlu ada penjelasan. 5) inventarisasi sarana 
gedung kode barang milik negara agar di monitor secara 
Saran: untuk Continuous improvement: 1) Lakukan Monitoring 
komprehensif.
fungsi prasarana Puskesmas yang sudah dimulai, 2) Siapkan bukti 
pelaksanaan monitoring prasarana yang sudah / belum dilakukan 
pengecekan fungsinya,; 

Saran untuk Continuous Improvement; 1) seluruh sarana-

prasarana yang diperlukan supaya di follow up oleh Puskesmas, ; 
2)lakukan monev dengan lebih baik; dan dokumentasikan.3) 
koordinasikan dengan Dinkes dan kalau perlu dengan Camat 
untuk hal-hal khusus yang bisa dibantunya.; perlu upaya/strategy 
untuk pastikan alat dalam kondisi tepat ukur
Saran: 1) dari hasil analisis daftar inventaris agar kekurangannya 
diusulkan ke Dinkes; dan dimonitor usulannya; 2) Puskesmas 
harus isi data ASPAK dan isi SIMPUS; 3)Dinkes supaya segera 
memenuhi peralatan sesuai standar pelayanan untuk menunjang 
peningkatan mutu pelayanan.; dan sebaiknya dinkes memberikan 
prasarana yang diperlukan Puskesmas. 

SARAN: 1) Tingkatkan pemeliharaannnya, 2)  lengkapi bukti 
monitoring fungsi peralatan medis dan non medis; 3) Kerjakan 
RTL nya; 4) Monitor TL yang sudah dilaksanakan dan yang 
belum, di identifikasi masalahnya dan cari jalan keluarnya lagi. 

Saran : 1) jika tidak ada unit yang memberikan kalibrasi, 
lakukan Identifikasi alat yang perlu kalibrasi, lakukan uji 
fungsi antara alat yang baru dan lama, asumsikan alat baru 
sebagai standar; jika kedua alat memberikan hasil yang 
berbeda sangat jauh maka perlu di usulkan untuk 
penghapusan barang, dan ajukan yang baru; 2) pelihara alat 
mulai dari cara penggunaan dengan benar dan perawatan 
rutin harian dengan benar; misalnya jangan nyalakan AC jika 
pintu jendela di buka karena akan merusak kompresor mesin 
AC dan membuat pemborosan kerusakan dengan lebih cepat, 
dst  

Saran : Untuk continuous improvement sebaiknya Kapus dapat 

terus upayakan peningkatan kapasitas dan mengikuti 
perkembangan ilmu terkait peningkatan Mutu pelayanan
Saran : Untuk continuous improvement sebaiknya Kapus dapat 
terus upayakan peningkatan kapasitas dan mengikuti 
perkembangan ilmu terkait peningkatan Mutu pelayanan

SARAN: Untuk continuous improvement 1) Dari Hasil analisis 

tenaga ada kelebihan tenaga perawat dan bidan, tenaga tersebut 
dapat dimanfaatkan secara optimal untuk akselerasi capaian target 
kinerja; 2) uraian tugas dan TJ per individu yang sudah dibuat 
agar digunakan untuk memonitor kinerja supaya didapatkan hasil 
yang lebih efektif dan produktif.

Saran: Untuk continuous improvement : penetapan syarat 

kompetensi PJ sebaiknya bukan hanya berdasarkan pendidikan, 
namun dfitambahkan kursus/pelatihan dan pengalaman 
menangani masalah tertentu , dll namun kompetensi tambahan tsb 
tetap terukur. ; Untuk PJ Farmasi tidak bisa oleh Bidan karena 
bukan kompetensinya; ; harus dicarikan jalan keluar 

SARAN: agar dimonitor rasionalisasi pemanfaatanya untuk 
mencapai kinerja yang lebih baik.

SARAN: Untuk continuous improvement 1) ketetapan Uraian 

tugas agar dilakukan sosialisasi, dokumentasikan, 2) agar uraian 
tugas dipahami dilaksanakan dan di monitor pelaksanaanya; 3) 
jangan lupa dilakukan PDCA; 4)profil kepegawaian sudah bagus; 
update dengan baik semua sertifikat dan pesyaratan lainnya, 
summary dalam bentuk seperti CV perlu terus di update, 

Bagus, pertahankan, Momitor proses pengajuan perpanjangan nya 
agar tidak terjadi keterlambatan
Saran: Untuk continuous improvement 1) Sebaiknya struktur 
organisasi tetap dilakukan evaluasi, apakah masih sesuai dengan 
kebutuhan pelayanan yang diharapkan masyarakat pada saat ini; 
2) Rujukan struktur organisasi Puskesmas adalah Permenkes 
75/2014 namun tetap disesuaikan kebutuhan masyarakat daerah 

Saran: Untuk continuous improvement 1)  lakukan monitoring 

pelaksanaan kegiatannya, dan 2)jangan lupa lakukan PDCA

Saran: 1) sempurnakan SOP agar mengikuti struktur organisasi 
dan hubungan antar posisi (kotak-kotak) dalam struktur; 2)alur 
komunikasi dan Kordinasi sebaikan menggambarkan koordinasi 
antar posisi dalam struktur organisasi,   3)  - lakukan PDCA

Saran: 1) SK dapat segera di tetapkan, agar uraian tugas sesuai 
struktur dapat dipedomani; 2) tetap perlu dilakukan evaluasi dan 
disempurnakan; -->  Lakukan PDCA atas uraian tugas ; 3)  TL 
evaluasi dikerjakan; 4) dan hasil TL di sosialisasikanm , di rekam 
prosesnya

Saran:  lakukan kembali pemahaman tugas dan dilaksanakan 
sesuai tugasnya; dan monitor 

Saran: Lakukan persiapan evaluasi khusus tentang pelaksanaan 
uraian tugas, mulai dari kerangka acuan instrument dst;  dan 
lakukan PDCA, jangan lupa didokumentasikan.
Saran; 1) Meskipun saat ini sudah ada Struktur Organisasi, tetap 
perlu direncanakan untuk dilakukan kajian struktur organisasi, 
dan evaluasi secara periodik sesuai mekanisme yang semestinya 
sehingga struktur organisasi betul-betul sesuai dengan kebutuhan 
pelayanan yang dituntut masyarakat; 2) lakukan rekam bukti 
pelaksanaan dan dokumentasikan dengan baik

Saran: 1) sebaiknya ada persyaratan spesifik yang dapat 

menggmbarkan kriteria pemilihan PJ Upaya; 2) jika sudah di 
sosialisasikan siapkan bukti / dokumen sosialisasi; Tulis yang
dilakukan; 3) lakukan evaluasi dan disempurnakan

SARAN: 1) Agar rancangan rencana pengembangan kompetensi 
pelaksana teknis  untuk update standart kompetensi yang baru 
disusun, dapat dilengkapi secara komprehensif;; 2) ajukan ke 
Dinkes dan pengajuan pelatihan yang dibutuhkan perlu di Follow 
up, dikoordinasikan ke Dinkes.

SARAN: 1) Agar jenis tenaga yang dibutuhkan dipayakan 
dipemuhi sesuai pola ketenagaan dan hasil pemetaan 
kompetensi yang didasarkan ABK,  2) untuk jenis tenaga 
yang kelebihan jumlah agar dapat di manfaatkan secara 
optimal dan harus dapat mencapai target 100%; di monitor.

Saran: tingkatkan  terus --> Semua harus diupdate profil 
kepegawaiannya, ditata lebih rapi, di analisis kompetensinya 
untuk disesuaikan dengan kebutuhan pelayanan yang dituntut 
masyarakat 
Saran: Agar di monitor, dan lihat peningkatan ketrampilan dan 
dampaknya terhadap pelayanan dan kinerja Puskesmas. 

SARAN: 1) harus diLakukan evaluasi terhadap pegawai yang 
sudah dilatih (gunakan form yang diberikan) dan TL penerapan 
hasil pelatihan, dokumentasikan dengan baik rekam bukti 
pelaksanaannya; 2) saat survey masih belum ada evaluasi 
penerapan hasil pelatihan; padahal selama tahun 2017 ini ada 
beberapa petugas yang dilatih; 3) segera follow up pelatihannya 
dan copy sertifikat harus diberikan ke TU untuk kelengkapan 
dokumentasi. 

Saraan: Ketetapan tsb harus di sosialisasikan dan dilaksanakan 
oleh semua pegawai yang baru masuk termasuk kepala 
Puskesmas; buatkan program pelatihan orientasi; dan orientasi 
meliputi seluruh aspek Puskesmas agar ybs mengenal dan 
memahami serta dapat melakukan integrasi kegiatan dan program 
dikemudian hari.

Saran: 1) perlu dibuat materi pelatihan orientasi yang dapat 
berupa kurikulum orientasi, sehingga pegawai baru betul-betul 
belajar dan mempelajari isi Puskesmas dan tujuannya;  2) perlu 
dokumentasi, dan perlu disusun Kerangka acuan program 
orientasi 

Saran: : ketetapan mekanismenya perlu di susun, pada bagian 
menimbang dan mengingat agar disesuaikan dengan perarturan 
terbaru, dan pada bagian langkah-langkah perlu dipastikan dapat 
dipahami dan dilaksanakan. 

SARAN: Untuk continupus improvement : perlu dilakukan 

review /PDCA

Saran: : Puskesmas perlu memastikan bahwa masyarakat 
mengetahuinya dan petugas melaksanakannya dengan baik.
Saran: SOP segera diperbaiki dan di sosialisasikan mekanisme 
peninjauan ulang tatanila, ; Lakukan peninjauan ulang tata nilai 
dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan setiap tahun 
untuk menilai kesesuaian pencapaian kinerja terhadap visi, misi, 
tujuan, dan tata nilai 

Saran: Tingkatkan Intensitas arahan /pertemuan internal dan 
rekam bukti pelaksanaan didokumentasikan dengan baik

Saran: 1) perlu disusun SOP penulusuran kinerja pelayanan yang 
operasional;  2)Lakukan evaluasi atas cara kerja penelusuran 
kinerja tsb, 3)lakukan analisis apakah proses tsb sudah tepat dan 
menguji /ukur/menelusur yang sebenarnya? Dan lakukan TL dan 
monitoring --> PDCA

Saran: Untuk continupus improvement perlu dilakukan :

struktur organisasi, yang sudah ada perlu di lakukan review, 
apakah masih tepat/sesuai dengan kebutuhan layanan; jika sudah 
tidak sesuai maka Struktur tsb perlu dilakukan penyempurnaan

Saran: 1) perbaiki SOP pencatatan pelaporan; 2)Lengkapi 
laporan dan buku ekspedisi, dan buku penomoran SK SOP
SARAN:  1) Perlu ditambahkan dalam uraian tugas yang 
menggambarkan secara jelas tanggung jawab PJ untuk 
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan ; 
2)Uraian tugas perlu kembali di sosialisasikan karena belum 
sepenuhnya dipahami oleh staf, khusunya untuk monitoring, 
evaluasi dan analisis hasil monitoring; 3)perlunya pemahaman 
PDCA/PDSA oleh pelaksana upaya

Saran: 1) supaya SOP disempurnakan, di sosialisasikan; 
dilaksankan dan dicatat prosesnya; 2) lakukan PDCA jika sudah 
dimplementasikan; 

Saran: 1)sempurnakan SOP dengan menambahkan berbagai 
metode komunikasi dan koordinasi; 2) sosialisaikan dan dipahami 
di pedomani, 3)Tingkatkan komunikaisi dengan LS; dan bawa 
hasil analsisi epidemilogi per desa agar dapat dibantu TL oleh 
kades dan sektor lainnya
SARAN: : 1) Perlu disusun SOP, dan dilakukan kajian secara 
periodik dan konsisten; dan penajaman analisis pada penilaian 
kinerja (PKP) 2) perlu penyempurnaan Instrumen penilaian 
akuntabilitas berdasarkan uraian tugas PJ  dan indikator, dan 
target;; 

SARAN: Lengkapi contoh surat pernyataan pelimpahan 
wewenang sesuai SOP, nanti dibuat sesuai lampiran SK Kapus 
dengan kriteria / batasan kompetensi yang jelaS; pendelegasian 
wewenang bukan hanya masalah pelayanan pasien tetapi termasuk 
kegiatan UKM dan Manajemen ; berikan batasan waktu 
pelaksanaannya. 

Saran: 1) SOP perlu di review dan perbaikan ; 2) perlu di 
sosialisasikan karena belum dipahami dan 3) perlu dilaksanakan 
dengan baik. 4) Lengkapi dengan bukti dokumen pendukungnya 

Saran: Untuk continupus improvement : 1) identifikasi LS perlu 

ditingkatkan ketajaman perannya, mungkin masih ada sektor lain 
yang perlu dilibatkan; khususnya untuk peningkatan mutu 
layanan. 
SARAN: Untuk continupus improvement : 1)hasil identifikasi 
peran LS perlu di review/dipertajam, dimana keterkaitannya 
dengan kegiatan /upaya puskesmas lebih ditonjolkan; ; dan 
2)kesanggupan LS dibahas melalui rapat LS (Minillok 
triwulanan);  3)Notulen rapat dibuat lebih tajam, /rinci dan 
notulen secara resmi dikirimkan ke sektor terkait untuk TL sektor.

Saran: Untuk continupus improvement : 1)tingkatkan
komunikasi yang sudah terjalin;  2)siapkan materi untuk 
komunikasi utamanya terkait hal yang perlu didukung sektor; 
3)dokumentasikan materi yang menjadi masalah dan perlu 
dukungan sektor terkait ; 4) follow up

Saran: 1) Identifikasi peran spesifik setiap sektor perlu di 
evaluasi, selesaikan, dan di sosialisasikan ke pihak ybs, ; 2) 
laksanakan evaluasi peran pihak terkait mulai dengan menyiapkan 
kerangka acuan, dan instrument; 

SARAN: 1) panduan mutu yang telah disusun perlu ditambahkan 
tentang bagaimana visi misis dan tatanilai Puskesmas akan 
diterjemahkan dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja 
Puskesmas; 2)sesungguhnya panduan ini akan memandu seluruh 
kegiatan untuk mencapai visi Puskresmas; 3) agar di 
sosialisasikan dan dilaksanakan sesuai tata nilai puskesmas; 4) 
rekam bukti jangan lupa dikerjakan.
Saran: 1)Pedoman / panduan kerja sebaiknya dilakukan 
monitoring apakah masih sesuai atau ada rujukan baru; --> 
lakukan PDCA ;2) pedoman kerja / alur proses melayani 
sebaiknya tidak perlu dipasang di dinding pelayanan. cukup 
dipahami petugas/atau diletakkan di meja / balik kaca meja 
petugas; 3) sedangkan untuk  dinding sebaiknya dipasang sarana 
edukasi/poster yang sebaiknya disesuaikan dengan permasalahan 
yang dihadapi masyarakat di wilayah kerja Puskesmas (lihat/rujuk 
ke  10 penyakit terbanyak); termasuk tentang hal-hal yang 
menjadi masalah nasional atau propinsi/kab dan program 
pencegahan lainnya.

SARAN: 1) SOP perlu di review sesuai perkembangan; 2) perlu  
di sosialisasikan dan koordinasikan; Tim manajemen juga harus 
memahami SOP kegiatan UKM UKP

Saran: Pedoman perlu di sosialisasikan karena sebagian pettugas 
masih tidak paham; perlu kejelasan pengendalian dokumen yang 
harus di TL/dilaporkan 

Saran: sebaiknya segera disusun SOP tentang Penyusunan 
Pedoman dan Prosedur dan harus sesuai tata naskah yang baku, 
disosialisasik dan di TL 

Saran: 1)Segera lakukan perencanaan komunikasi dengan baik  
dan dilaksanaannya dengan baik; 2)seluruh proses di 
dokumentasikan; 3) tingkatkan frekuensi minilok bulanan (LP) 
sesuai permenkes tentang manajemen Puskesmas agar 
peningkatan kinerja dan mutu dapat dicapai, perlu ditambahkan 
rapat-rapat staf.

SARAN; 1)SOP perlu disempurnakan; dan mungkin digali 
metode komunikasinya dan di tambahkan, ; 2) SOP di 
sosialisasikan; 3) komunikasi internal yang efektif dan tetap 
santun; 4) sebaiknya siapkan materi yang akan di komunikasikan, 
utamanya terkait upaya pencapaian kinerja dan mutu pelayanan.
Tingkatkan komunikasi internal dengan lebih terencana, sesuai 
langkah-langkah dan perl;u di identifiaksi permasalahan / isu / 
topik / bahan yang akan di komunikasikan ; 

Saran : 1)Lakukan TL untuk seluruh rekomendasi hasil 
komunikasi internal , dan 2)secara terencanakan lakukan 
monitoring untuk TL tsb secara keseluruhan; dan 3)lakukan 
PDCA untuk komunikasi internal

Saran: susun kajian dampak lingkungan dengan baik; kaji 
pengelolaan limbah B3 dengan pihak ketiga, identifikasi 
dampaknya terhadap pengguna puskesmas;  Lakukan Follow up 
atas hasil analisa tsb; dan monitor pelaksanaannya

saran: Panduan manajemen resiko perlu disusun dan dipahami 
oleh semua pelaksana kegiatan, perlu di sosialisasikan dengan 
lebih baik;  Panduan manajemen risiko perlu segera sepenuh nya 
dilaksanakan;  pelaksanaan manajemen risiko perlu di 
dokumentasikan, demikian juga identifikasi risiko, analisis risiko 
pencegahan risiko.' jangan lupa cek dampak kebisingan pada 
petugas.

SARAN: Agar ditingkatkan upaya  tindak lanjut terhadap 
gangguan/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya ; 
Saran: pertahankan komitmen kerja; koordinasikan jejaring 
dengan baik, dan lakukan pembinaan secara kontinyu terkait 
program dan standar, 
SARAN 1) susun dan laksanakan rencana kerja pembinaan 
jaringan dan jejaring; agar jejaring fasilitas pelayanan 
kesehatan dapat memberikan pelayanan UKM dan UKP 
yang mudah diakses oleh masyarakat; .2) Program 
pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana, 
pembiayaan, dan pendukung
; 3) pastikan ada jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan 
pembinaan; 4)buat notulen materi yang disampaikan pada 
saat pembinaan jaringan yang dilakukan bersamaan dengan 
Lokmin tribulan; 5) buat RTL dan di TL

Saran: 1) laksanakan kunjungan ke jeJaring  sesuai rencana 
kerja agar jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dapat 
memberikan pelayanan UKM dan UKP dan mudah diakses 
oleh masyarakat. 2) Program pembinaan meliputi aspek 
program, tenaga, sarana, pembiayaan, dan pendukung; 4) 
monitor dan pastikan jadual pelaksanaan pembinaan tepat 
sesuai rencana; 
; 3)buat dok pelaksanaan kunjungan ke jeJaring /rekam bukti 
pelaksanaannya

Saran: 1) lakukan TL atas temuan pembinaan; dan tingkatkan 
koordinasi program dan pelaporan cakupan ; 2) TL hasil 
pembinaan Jaringan Faskes perlu terus ditingkatkan

Susun dokumentasi pembinaan dan pelaporan secara baik 
dan khusus pembinaan jaringan dan jejaring. 
Saran: kapus dan PJ secara lebih efektif dan efisien dan 
penggunaan anggaran dapat dilaksanakan sesuasi dokumen 
rencana; agar Tingkatkan keterlibatan Tim PTP termasuk dalam 
penyusunan RPK.

Untuk continupus improvement perlu dilakukan : Kejelasan 

tanggung jawab agar di pantau dan dilaksanakan dengan baik'; 
lakukan PDCA

Saran: Untuk continupus improvement : jika perlu Konsultasi ke 

Dinkes untuk panduan penggunaan dan pembukuan anggaran 
APBD

Untuk continuous improvement : sebaiknya Kapus dan PJ 

program juga pahami aturan pembukuan dan lakukan monitor 
bulanan

Perlu dibuat SOP audit keuangan oleh Kapus, meskipunselama ini 
secra riil sudah berjalan, namun tetap diperlukan agar dipahami 
oleh semua PJ

Saran: susun SOP audit keuangan, dn lakukan audit; meskipun 
tidak pernah di audit isnspektorat, simpan semua dokumen 
keuangan dengan baik sampai minimal 10 tahun

Untuk continuous improvement perlu dilakukan : Kapus perlu 

terus memantau pelaksana dalam melaksanakan tugasnya

Untuk continuous improvement : Kapus dan PJ juga perlu 

mempelajari pedoman pengelolaaan keuangan Pukesmas

Untuk continuous improvement perlu dilakukan : Setiap 

pergantian pemegang program atau pejabat seharusnya ada serah 
terima dokumen-dokumen terkait
SARAN: 1) Data Puskesmas yang ada saat ini perlu diperkuat 
data surveilans epidemiologi, budaya dan kebiasaan masyarakat; 
kondisi masing-masing desa di wilayah kerjanyA; 3) Dinkes 
sebaiknya membimbing staf Puskesmas untuk menganalisis lanjut 
data yang ada agar Puskesmas dapat menemukan upaya inovasi; 

Saran: 1) sebaiknya isi SOP pengumpulan, penyimpanan dan 
retrieving data harus sinkron antara satu dan lainnya. 2)Dan 
runtutan isi SOP juga masih perlu perbaikan agar SOP satu dan 
lainnya tidak saling kontradiksi; 3) agar kendali dokumen 
dilaksanakan, baik dokumen internal/eksternal. 

SARAN: 1) Agar SOP analisis data yang diperbaiki dapat di 
dilengkapi, 2) SOP agar dilengkapi dengan langkah-langkahnya 
secara baik dan jelas, 3) analisis data perlu dilaksanakan secara 
komprehensif (data dari harapan masyarakat, UKM UKP; ), untuk 
penyempurnaan upaya pelayanan; 

SARAN: 1) SOP pelaporan sebaiknya segera diperbaiki dan 
diperjelas runtutan langkahnya;  ; 2)pelaporan  hasil kinerja upaya 
pelayanan perlu disampaikan ke pihak terkait di tingkat 
kecamatan penunjang upaya pelayanan di Puskesmas, jadi bukan 
hanya ke Dinkes Kab saja; 3) sebaiknya data perlu di pilah sesuai 
kebutuhan dan manfaatnya; 

Saran: 1) Agar disiapkan rencana evaluasi pengelolaan data dan 
informasi, 2) agar segera disusun kerangka acuannya, berikut 
instrument evaluasinya, 3) segera Lakukan evaluasi dan susun 
RTL dan di TL; dan 4) seluruh proses didokumentasikan; 
Saran: Untuk continuous improvement  : 1) SK Hak dan 
Kewajiban pengguna/sasaran Puskesmas perlu dilakukan 
peninjauan secara periodik agar sesuai dengan kondisi terkini.; 
lakukan PDCA

SARAN: Untuk continupus improvement : perlu memastikan 

bahwa sosialisasi hak-kewajiban pengguna telah mencakup 
seluruh sasaran; 

SARAN: SOP di sosialisasikan, dimonitor, di review kembali 
apakah sudah dapat memenuhi hak dan kewajiban pengguna 
Puskesmas; lengkapi dokumen rekam.

Saran: perlu dikembangkan bagaimana tatanilai di jabarkan 
dalam peraturan internal untuk mencapai visi

Saran: 1)Peraturan internal perlu direview disesuaikan dengan 
visi misi dan tata nilai Puskesmas, misalnya - ada uraian 
bagaimana melaksanakan upaya dengan Tatanilai tsb di jabarkan; 
2) selalu ingat untuk lakukan dilakukan PDCA; 3) Peraturan 
internal sebaiknya ada terobosan manajemen SDM yang 
membangun peningkatan semangat kerja;   

petugas lakukan monitor terhadap pelaksanaan kontrak kerja tsb, 
pastikan terlaksana dengan baik
lakukan monitor terhadap kontrak kerja tsb, pastikan terlaksana 
dengan baik
lakukan monitor terhadap kontrak kerja tsb, pastikan terlaksana 
dengan baik

SARAN: MoU sebaiknya di monitor pelaksanaannya

sebaiknya dibuat rencana monitoring dan evaluasi terhadap pihak 
ketiga' dan disusun instrumen monev 

sebaiknya dilakukan monitoring dan evaluasi, dan susun RTL 
untuk di TL; 

Saran: Untuk continuous improvement perlu dilakukan 1) 

Landasan hukum SK perlu disesuaikan / ditambahkan dengan 
rujukan yang lebih operasional,  2) komitmen bekerja dan 
bertanggung jawab perlu dipertahankan dan tingkatkan. 
SARAN: 1) perlu ditingkatkan pencatatan / inventaris barang 
sesuai aturan BMN; (a) lengkapi data kondisi sarana gedung 
(bagian dalam dan luar); (b) buat form monitoring per 
ruangan gedung;   2) komitmen memperbaiki atas saran-
saran yang sebagian sudah dilaksanakan / sudah diperbaiki 
selama proses survey supaya dilanjutkan. 3). hasil analisis 
kecukupan peralatan dan permintaannya agar disampaikan 
ke Dinkes secara resmi termasuk usulan penghapusan 
barang. 

SARAN:  Untuk continuous improvement maka: 1) Dinas 

Kesehatan Kabupaten diharapkan dapat membantu menyelesaikan 
masalah kekurangan peralatan; 2)Puskesmas diharapkan terus 
follow-up usulan alat/perbaikan dan penghapusan ke Dinkes Kab; 

saran: 1) Tingkatkan pemeliharaan sarana meski sudah dilakukan 
sesuai rencana kerjanya namun masih sebatas dilaksanakan, 2) 
bukti pelaksanaan program pemeliharaan peralatan perlu 
dilengkapi;  3) alat yang tidak dapat difungsikan agar dilaporkan 
secara tertulis ke Dinkes Kab; 4) rekam bukti pemeliharaan, dan 
dokumentasi disiapkan. 

Saran: 1)tempat penyimpanan barang perlu diperhatikan 
penataan dan kebersihannya; 2) barang yang tidak dipergunakan 
lagi supaya diusulkan penghapusan barang agar tidak penuhi 
gudang; dan 3) tempat penyimpanan obat/farmasi perlu 
diperhatikan.

SARAN: 1)Program kebersihan perlu di review dan di 
sosialisasikan agar semua staf ikut bertanggung-jawab; 
2)pemahaman semua petugas petugas perlu ditingkatkan untuk 
ikut menjaga kebersihan, dan jika perlu di masukkan dalam 
peraturan internal

SARAN:  1) perlu ada koordinator di tiap area; 2) buat ceklist 
monitoring kebersihan di setiap ruangan, 3) ikuti prinsip 5R, atur 
kabel yang berserakan, rapikan tata letak tempat sampah dalam 
ruang kerja agar rapi dan tidak tampak penuh, kamar mandi harus 
bersih dan rapih; 4) jika perlu dikompetisikan untuk memancing 
tanggung jawab kebersihan bersama.. 
Untuk continuous improvement perlu dilakukan: kegiatan 
pemeliharaan kendaraan supaya terus ditingkatkan agar seluruh 
kendaraan tetap berfungsi dengan baik untuk mendukung 
peningktan mutu dan kinerja

Untuk continuous improvement perlu dilakukan; Jika 

memungkinkan dibuat rencana pemeliharaan berdasarkan history 
pemeliharaan kendaraan pada 2 tahun terkahir dan peningkatan 
pelayanan Puskesmas

Untuk continuous improvement perlu dilakukan; Pencatatan 

dan Pelaporannya sebaiknya dibuatkan summary untuk beberapa 
hal yang perlu perhatian Kapus dan memerlukan TL
 BAB.II
Puskesmas Kuta Makmur
Kabupaten Aceh Utara, Propinsi Aceh
Tanggal 18-22 Oktober 2017
Surveior Dr.drg. Theresia Ronny Andayani MPH

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab  
manajemen mutu.

EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab 
Penanggung jawab manajemen mutu.

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama 
oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala 
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan 
dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan 
Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, 
dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk 
meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan 
berkesinambungan.

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan 
sesuai dengan rencana kegiatan  yang tersusun dan dilakukan 
pertemuan tinjauan  manajemen yang membahas kinerja 
pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik 
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil 
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya 
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun 
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil 
pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi 
untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 
ditindaklanjuti dan dievaluasi.

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas 
dan Pelaksana Kegiatan memahami  tugas dan kewajiban mereka 
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam 
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk 
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. 
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk 
meningkatkan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya 
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada 
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu  dan 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil 
keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan 
Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari 
hasil audit internal. 

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil 
rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh 
Puskesmas. 

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna 
tentang kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum 
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui  bahwa kebutuhan 
dan harapan pengguna terpenuhi.

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan 
masyarakat  dianalisis dan ditindaklanjuti.
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan 
secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan.

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya 
upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan

EP 3 3.  Ada  prosedur tindakan korektif.

EP 4 4.  Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai 
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan 
tindakan preventif.

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji banding.

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji 
banding.

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang 
perbaikan.

EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam 
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam 
pelaksanaan program dan kegiatan.

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak 
lanjut  dan manfaatnya.
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS
1) Sudah Ada penetapan Kepala Puskesmas tentang Pembentukan Tim Manajemen Mutu, 
namun kurang sesuai antara isi keputusan dan lampiran SK; 2) demikian juga pada butir 
menimbang dan mengingat masih belum sinkron;  3) Tim belum memahami tugasnya 
bagaimana caranya untuk bertanggung jawab mengkoordinasikan, memonitor kegiatan 
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas;  dan membudayakan perbaikan kinerja yang 
berkesinambungan sesuai visi misi dan tujuan Puskesmas 

1) Ada uraian tugas wewenang dan tanggung jawab PJ Mutu, sebagai lampiran SK Kapus 
tentang penetapan PJ, uraian tugas, dan wewenang PJ Mutu; 2)  isi keputusan perlu diperbaiki 
ditambahkan tugas merencanakan;  3) tidak ada bukti sosialisasi uraian tugas, 4) Tim belum 
sepenuhnya memahami /menguasai tugasnya, dan masih belum memahami manajemen mutu 
dengan baik; 5) Manajemen mutu sudah mulai diterapkan namun proses pelaksanaannya 
masih perlu ditingkatkan;

1) Ada Pedoman Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas, namun isi pedoman masih belum 
dapat gambarkan sebagai Pedoman Peningkatan Mutu dan belum menggambarkan bagaimana 
tatanilai visi misi Puskesmas akan dicapai; 2) Pedoman belum dapat dibuktikan telah disusun 
secara bersama,, tidak ada dokumen pendukung proses penyusunan Pedoman (notulen, dll);  
3) Tidak ditemukan dokumen sosialisasi pedoman mutu, 4) Ada bukti para pelaksana
mempunyai komiitmen untuk melaksanakan peningkatan mutu; 5)isi manual mutu belum 
dilakukan peninjauan, dan belum dilaksanakan dengan optimal; 

1) Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Mutu, 2) ada tata-nilai Puskesmas namun 
Tatanilai dan visi misi belum terbukti digunakan untuk mendasari penyusunan pedoman 
kebijakan mutu, 3) belum ada uraian bagaimana tatanilai visi misi Puskesmas diterjemahkan 
dalam proses peningkatan Mutu dan kinerja Puskesmas; 4) belum ada bukti sosialisasi 
Kebijakan Mutu dan Tata Nilai Puskesmas, namun belum sepenuhnya dipahami staf; dan 
belum sepenuhnya diterapkan. 

1) Ada komitmen dan bukti pernyataan (ttd) komitmen meningkatkan kinerja Puskesmas, oleh 
PJ/Pelaksana/Staf di tempel di papan pengumuman;  2)Ada program tahunan peningkatan 
mutu dan kinerja secara bertahap dan berkesinambungan, merujuk pada indikator mutu; 3)Ada 
poster tanda-tangan komitmen, foto komitmen bersama dan ada kesepakatan (MoU); baik staf 
Puskesmas maupun Lintas Sektor pendukung perbaikan mutu Puskesmas
1) Ada Rencana  kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas, namun masih belum secara 
bertahap dan berkesinambungan, dan belum jelas merujuk pada indikator mutu tertentu; ; 2) 
ada penetapan indikator mutu namun belum seluruhnya; 3) khususnya untuk mutu 
manajemen, staf sudah banyak belajar dan makin memahami bagaimana cara membuat 
indikator mutu adiministrasi dan manajemen, sehingga mampu perbaiki indikatornya; 

1) Ada bukti pelaksanaan Kegiatan perbaikan mutu pelayanan sesuai rencana kerja mutu, 
meskipun rencana kerjanya juga masih sederhana; 2) ada Pertemuan Tinjauan Manajemen 
(PTM), membahas hasil AI yang belum baik TL nya, kinerja pelayanan dan upaya perbaikan 
selanjutnya; 3) ada dokumen pendukung. 

1)Puskesmas sudah melalkukan pembahasan terkait umpan balik pelanggan, keluhan 
pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja meskipun dilakukan secara terpisah; ada 
RTL yang disusun; 2) Puskesmas sudah membahas dan melakukan Tindak lanjut hasil 
bahasannya, misalnya pembahasan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan 
pelayanan Puskesmas, antara lain (a) dengan memperbaiki cara peleyanan mulai dari pintu 
masuk (resepsionis, sampai proses pelayanan), (b)termasuk upaya perbaikan pengelolaan 
sarana prasarana, SDM, dan pengelolaan obat (meski petugas Farmasinya lulusan AA dengan 
status pegawai magang, 3) TL audit internal dan monitoring TL nya masih terus dilakukan. 

1) kegiatan PTM baru akan dilakukan akhir Oktober,  sehingga belum ada RTL; 2) sedangkan 
RTl audit internal sudah di TL, dan di monitor meski belum tuntas; 

1) Pimpinan Puskesmas, PJ program belum mengetahui secara baik tugas kewajiban dan 
perannya masing-masing dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas,  2) sebagian besar 
staf belum memahami kewajiban dan perannya terkait perbaikan mutu pelayanan, dan belum 
semua staf mampu melaksanakannya; 3) namun setelah dijelaskan selama survey, staf 
memahami dan mengetahui bagaimana cara memperbaiki mutu dan kinerja kedepan. .

1) Lintas sektor berkomitmen mendukung Puskesmas, bentuk komitmen dalam MoU selain 
ttd komitmen; 2) Ada Pemetaan peran masing-masing pihak, / ada identifikasi jelas peran 
pihak-pihak terkait, yaitu tugas khusus membantu kesehatan selain tupoksi masing-masing 
Sektor;  3) Ada bukti (foto)  pelaksanaan (LS) dalam perbaikan mutu Puskesmas; ada Notulen 
rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau ide-ide dari pihak 
terkait, ; 4) Ada bukti komitmen staf Puskesmas, dalam upaya peningkatan mutu pelayanan 
Puskesmas; 

1)  Ada bukti yang menggambarkan LS memberikan masukan tentang perbaikan mutu yang 
disampaikan ke Puskesmas;  dilakukan melalui masukan langsung dari LS, maupun umpan 
balik pengguna;  2)untuk ide-ide perbaikan mutu dari LS belum ada dukungan bukti. ; 
1) Ada Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) ; 2) ada hasil olahan/analisis misalnya 
ada grafik laba-laba, ;dan garfik beberapa capaian  indikator; 3) sudah ada laporan
narasinya, meskipun analisisnya belum tajam; ada upaya rencana tindak lanjutnya' 4)Ada 
Profil Puskesmas, ada analisis meskipun masih kurang; 5) hasil analisis digunakan untuk 
upaya perbaikan kinerja oleh masing-masing PJ program; meskipun masih belum terintegrasi 
semuanya.

1) SOP audit internal telah disusun. 2) ada Program kerja audit internal selama 1 tahun; 3) 
dilakukan audit internal mulai bulan Agustus 2017 (beberapa minggu sebelum timsurvey 
turun) dan sudah ada rencana audit selanjutnya, sehingga hampir dapat dikatakan secara 
periodik;  4)Ada SK Pembentukan Tim audit internal namun pada butir mengingat belum 
mengacu pada regulasi/kebijakan yang sesuai; 

1) Ada hasil AI yang dilaporkan ke PJ Mutu dan Kapuskesmas, 2) Ada hasil audit yang dalam 
bentuk laporan naratif meski sangat sederhana; 3) AI masih parsial dan sedikit; 4) sudah 
disusun rekomendasi dan RTL nya; 4) RTL sudah di TLuntuk perbaikan program dan kegiatan 
Puskesmas; 5) TL nya sudah di monitor dan dievaluasi 

Rekomendasi dan RTL Hasil audit internal sudahdi TL, dan masih belum tuntas;  TL belum di 
evaluasi 

 Tidak Ada rujukan untuk menyelesaikan masalah berdasarkan hasil Audit Internal karena 
temuan dapat disele4saikan oleh Puskesmas; 

1) Ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna Puskesmas tentang kinerja Puskesmas, 
sudah menjelaskan strategi mendapatkan masukan, misalnya melalui  Mini Lokakarya, 
SMD/MMD, atau melalui kotak saran, Medsos SMS; 2) SOP belum menjelaskan secara rinci 
dan runtut bagaimana dan apa saja yang harus dilakukan untuk menjaring masukan dari 
masyarakat tsb; 3) landasan regulasi perlu disesuaikan dengan yang terkini,  

1) Ada dukungan dokumen kegiatan survei MD untuk mengetahui kebutuhan dan harapan 
masyarakat/pengguna jasa, ada instrumentnya, data sudah diolah 2) SMD sudah di analisis; 
hasil SMD sudah gambarkan masukan atau harapan masyarakat, yang dihubungkan dengan 
program/ 3) selain SMD masukan juga dilakukan melalui Kotak Saran, pengaduan langsung; 
disusun RTL nya, dan sebagian masukan sudah di TL; 

TL atas masukan dari masyarakat dan pengguna Puskesmas sudah dilaksanakan, meskipun 
belum seluruhnya, sedang dalam proses terus di follow up 
1) Ada SK Kapuskesmas tentang penetapan indikator Mutu dan Kinerja Puskesmas; 
indikatornya meliputi UKP, UKM, dan Manajemen; 2) untuk data kinerja sudah dilakukan 
pengumpulan data secara periodik, namun untuk data terkait mutu masih belum dilakukan 
secara periodik, ; 3)ada analisis sederhana dan digunakan untuk menilai peningkatan kinerja 
pelayanan.

1) Tampak adanya dampak perbaikan mutu terhadap capaian kinerja; dimana untuk (a) Ada 
data capaian kinerja 2016 dalam bentuk sajian grafik laba-laba dan grafik lainnya berdasarkan 
instrumen PKP dari Dinkes; (b) Dari paparan Kapuskesmas dan hasil observasi serta 
wawancara telusur, tampak ada perbaikan mutu pelayanan dari sisi admen; misalnya : 
(i)selasar untuk difabel sudah ada dan tidak menggangu orang sehat; (ii) ada upaya 
memberikan kenyamanan bagi difabel, lansia, ibu hamil (OBK) di kursi-kursi ruanng tunggu 
pelayanan; (iii) penyampaian informasi terkait hak & kewajiban pasien sudah ada dokumen 
(di papan pengumuman, foto penyampaian, leaflet) meskipun leaflet belum disebarkan secara 
luas; (iv) perubahan fisik gedung dan pembuatan taman halaman gedung Puskesmas 
merupakan upaya peningkatan mutu 2) Tampak ada komitmen staf terhadap waktu kerja, 
pelaksanaan kerja, dan komitmen Dinkes/Pemda untuk perbaikan mutu pelayanan.

1) Ada SOP tindakan Korektif namun pengertian dan prosedur nya masih belum gambarkan 
proses yang seharusnya; 2) belum ada bukti dilakukan sosialisasi tindakan korektif 3) SOP 
perlu diperbaiki;  
1) Ada SOP tindakan preventif, namun pengertian dan prosedur nya masih belum gambarkan 
proses yang seharusnya;  2) SOP perlu diperbaiki, 3)upaya preventif seputar pelatihan 
penggunaan APAR, kebersihan lingkungan dan penyediaan taman bermain meski kecil. 

1) ada tindak lanjut analisis manajemen resiko yang dilakukan-  untuk tindakan 
koreksi/prevensi sebagai TL atas hasil pelayanan / program / kegiatan yang tidak sesuai SOP; 
(i) ada upaya memberikan kenyamanan bagi difabel, lansia, ibu hamil (OBK) di kursi-kursi 
ruanng tunggu pelayanan;; (ii) menyediakan petugas pemberi informasi/resepsionis; (iii) )
upaya preventif seputar pelatihan penggunaan APAR, kebersihan lingkungan dan penyediaan 
taman bermain menuju Puskesmas ramah anak., (iv), perbaikan penataan ruang farmasi untuk 
hilangkan sinar matahari langsung ke obat dalam lemari obat, dll
1) Ada kegiatan kaji banding ke Puskesmas lain, terkait beberapa program untuk peningkatan 
kinerja; namun dari kerangka acuan kaji banding yang disusun bersama PJ pelaksana dan 
Kapu substansi nya adalah kaji banding terkait kesiapan akreditasi; 2) sedangkan amanat 
dalam pokok pikiran adalah untuk kaji banding kinerja Puskesmas; Tidak ada bukti analisis 
kinerja yang paling bermasalah di Puskesmas ini yang memerlukan kaji banding ke 
Puskesmas yang jadi kaji banding (yaitu Puskesmas yang mempunyai kinerja paling bagus 
yang sesuai dengan kebutuhan perbaikan kinerja Puskesmas); 

 1) Ada instrument kaji banding terkait dengan indikator kinerja tetapi instrument kaji 
banding lebih banyak menggali topik terkait persiapan akreditasi Puskesmas.2) sebagian besar 
isi instrument tidak Sesuai Pokok pikiran dalam EP ini seharusnya  Instrumen kajibanding 
yang disusun adalah untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain yang dapat berupa 
instrumen untuk membandingkan capaian indikator-indikator kinerja atau perbandingan 
proses pelaksanaan kegiatan (best practices).

1) Kaji banding dilakukan sesuai kerangka acuan kaji banding, 2) namun kegiatan kaji 
banding tidak ada  dalam RPK maupun RUK, artinya tidak ada rencana sebelumnya; dan 
tidak ada anggarannya; 3) kaji banding yang dilakukan tidak difokuskan untuk peningkatan 
kinerja dan mutu pelayanan, namun untuk kesiapan akreditasi

1) Ada laporan kaji banding (laporannya sederhana belum komprehensif) 2) ada hasil analisis 
hasil identifikasi peluang perbaikan lebih banyak untuk kesiapan akreditasi, terkait kesiapan 
dokumen daripada peningkatan kinerja; 3) ada peluang perbaikan yang di identifikasi 
Puskesmas yaitu perbaikan pada sistem manajemen tata kelola Puskesmas, dan perbaikan 
pada beberapa program namun program tsb bukan menjadi masalah utama di Puskesmas ini.

 1) sudah disusun Rencana TL kaji banding berupa perbaikan persiapan akreditasi untuk pokja 
AdMen, UKM dan UKP ; 2) ada sebagian kecil untuk kinerja program Imunisasi, kesehatan 
lingkungan dan kesehatan ibu/anak

Rencana  TL sudah di TL misalnya a) dilaksanakannya perbaikan persiapan akreditasi terkait 
AdMen; UKM, UKP; termasuk didalamnya tentang kesiapan SK dan SOP, penataan ruangan, 
kelengkapan dokumen dll.  Sedangkan TL untuk kinerja imunisasi, kesling dan kesehatan 
ibu/anak belum tampak; Hal ini tidak sesuai dengan pokok pikiran yang amanatkan untuk kaji 
banding.

Ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, TL dan manfaatnya 
 REKOMENDASI
Saran; 1)Uraian tugas agar dilengkapi dan uraian tugas segera disosialisasikan agar seluruh 
pelaksana Puskesmas paham dan mampu menerapkannya, karena perbaikan ini harus dikerjakan 
bersama-sama oleh seluruh pelaksana.; 2) Puskesmas tampak masih perlu pendampingan untuk 
terus melaksanakan bagaimana Mutu harus ditingkatkan; 

Saran; 1)Uraian tugas agar dilengkapi dan uraian tugas segera disosialisasikan agar seluruh 
pelaksana Puskesmas paham dan mampu menerapkannya, 2) Uraia tugas perlu di monitor dan di 
eva uasi ; 3) jangan lupa di dokumentasikan.

SARAN: 1) Agar Pedoman Peningkatan mutu disempurnakan, supaya dapat memberikan 
pedoman untuk peningkatan mutu dan kinerja; 2)disosialisasikan/ dan dipahami bersama;  
3)seluruh proses didokumentasikan; 4) pembinaan Puskesmas dari Dinkes Kab perlu 
ditingkatkan; jika mungkin Puskesmas diikut-sertakan dalam seminar/pelatihan terkait 
perbaikan mutu pelayanan; .; 5) Lakukan PDCA

Saran: 1) Pedoman /manual mutu perlu ditinjau kembali dengan mengacu pada visi misi dan 
tata-nilai Puskesmas; visi misi tatanilai digunakan sebagai dasar penyusunan pedoman mutu;  
2)kebijakan mutu perlu di evaluasi (sesuai dengan PDCA) dan masukkan bagaimana visi misi 
tatanilai Puskesmas secara jelas diterjemahkan dalam upaya peningkatan mutu; ;  3) perlu 
kembali disosialisasikan, dipahamkan dan laksanakan, di pantau dan evaluasi --> lakukan PDCA 

SARAN: 1) pertahankan dan tingkatkan komitmennya; perlu di follow up dengan kegiatan 
kongkrit; 2) perlu dilakukan monitor komitmen staf dan LS; 3) ciptakan sistem yang dapat 
memacu pelaksanaan komimen secara nyata untuk mencapai peningkatan mutu dan kinerja.; 
SARAN: 1) susun rencana kerja yang lebih baik berdasarkan visi misi tatanilai dan indikator 
mutu yang telah disusun selama minimal 1 tahun; 2)indikator mutu dan kinerja puskesmas perlu 
disempurnakan dan dilengkapi, 3)petugas perlu diberikan kesempatan untuk lebih memahami 
bagaimana membuat indikator mutu, baik  untuk UKP UKM; dan untuk manajemen;  4)proses 
penyusunan sebaiknya melibatkan semua unsur/unit, 5) indikator mutu selanjutnya 
disosialisasikan dan dipahamkan kepada seluruh pelaksana, 6) dilaksanakan dan jangan lupa 
didokumentasikan  prosesnya.

SARAN 1)  Agar peningkatan/perbaikan mutu dilaksanakan sesuai dengan rencana kerja yang 
telah disusun (lihat 3.2.1.1) secara lebih baik berdasarkan visi misi dan tatanilai Puskesmas; 
agar seluruh indikator mutu yang telah diperbaiki dapat dicapai; 2)Lakukan pertemuan tinjauan  
manajemen minimal 2x dalam setahun 3)Dokumentasikan dengan baik setiap kegiatan/upaya 
puskesmas; 4) lakukan PDCA

SARAN: 1) sebaiknya PTM dilakukan minimal 2x dalam 1 tahun; akan lebih bagus jika ada 
SOP PTM sehingga semua pelaksana tahu persis bagaimana PTM dilakukan; ; 2) PTM 
membahas beberapa agenda  (membahas umpan balik pelanggan atau keluhan pelanggan atau 
hasil penilaian kinerja atau hasil audit internal atau perubahan kegiatan pelayanan); 3)hasilnya 
PTM berupa rekomendasi dan RTL agar segera di TL, 4)dan seluruh proses Dokumentasikan 
dengan baik 

SARAN: 1) Puskesmas agar melaksanakan PTM minimal 2x dalam satu tahun, dan hasil-
hasilnya dilaksanakan dengan baik, demikian juga Audit internal juga harus dilakukan dan 
direncanakan dengan baik, 2) dimonitor dan evaluasi TL; 

SARAN: 1)  Perlu kembali dilakukan pembinaan kepada staf yang masih belum melaksanakan 

tugas dan kewajibannya dengan baik dalam upaya meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas; 
2) Sebaiknya, dan jika memungkinkan Dinkes memfasilitasinya, termasuk bantuan penyiapan 
kebijakan-kebijakan terkini, dan pelatihan  manajemen mutu dll. 

SARAN: 1) perlu terus melibatkan pihak terkait dalam peningkatan mutu pelayanan Puskesmas, 
peran LS perlu dijaga dengan baik, agar komitmen yang sudah berjalan terus ditingkatkan; 2) 
agar melanjutkan hasil identifikasi PERAN LS yang sudah ada untuk diarahkan  identifikasi 
peran pihak-pihak terkait yang dapat dilakukan untuk membantu peningkatan Mutu Pelayanan 
di luar gedung Puskesmas; 

saran: 1) Lakukan terus penjaringan ide-ide pihak terkait untuk meningkatkan Mutu dan kinerja 
Puskesmas sesuai dengan arah peningkatan mutu dan kinerja yang akan dikerjakan Puskesmas;  
2) laksanakan  rencana program yang sudah disusun, 3) dokumentasikan dengan baik rekam 
bukti pelaksanaan
saran: 1) gunakan hasil analisis Kinerja Puskesmas untuk menyusun rencana kerja/kegiatan 
terintegrasi dan inovasi program agar terjadi peningkatan kinerja,  2) lakukan monitor; 3) rekam 
semua bukti pelaksanaan dengan baik 

SARAN: 1) agar program kerja Audit internal disusun untuk masa periode 1 tahun; tetapkan 
area yang akan diaudit dan topiknya; 2) hasil analisis audit harus seirama dengan instrument 
auditnya; 3)Supaya dilakukan audit internal secara periodik; 4) rancangan rencana audit internal 
dengan fokus-fokus audit supaya dilaksanakan, 5)konsep audit internal perlu dipahami dengan 
baik oleh semua petugas, bukan hanya TimAudit; ; 6) lengkapi rekam bukti pelaksanaan dan 
buat tahapan pelaksanaan atas program kerja satu tahun yang telah disusun.

SARAN: 1)Pastikan bahwa  A-I akan dilakukan terus secara periodik;  2)bukti/dokumen yang 
membuktikan bahwa Tim AI sudah melaporkan hasil AI kepada Pimpinan Puskesmas, PJ 
Manajemen mutu  dan PJ Upaya Puskesmas perlu terus dibuat; 3) pastikan  persetujuan 
Pimpinan atas hasil AI di sampaikan pada pertemuan selanjutnya, dan hasil AI di susun RTL dan 
TL nya.; 4) pastikan hasil audit sinkron instrument audit 

Saran: agar semua RTl atas hasil audit internal di TL, dan semua TL di monitor dan di

evaluasi, hasilnya dilaporkan kepada Pimpinan Puskesmas; dokumentasikan prosesnya

Saran: 1) pastikan jika dalam PTM ditemukan masalah yang tidak dapat diselesaikan 
Puskesmas, maka masalah tsb harus dirujuk ke Dinkes; 

SARAN: 1) Sebaiknya isi SOP menjelaskan secara runtut bagaimana dan apa saja yang perlu 
dilakukan untuk menjaring masukan dari masyarakat, 2)seharusnya starateginya tidak hanya 
melalui kotak saran; bisa juga gunakan lainnya; maka  perlu diuraikan bagaimana metode 
masing-masing (Mini Lokakarya, MMD, SMD, Rakorcam, Forum2 tertentu atau bisa juga 
melalui Medsos (SMS, WA);  3)untuk menjaring masukan perlu dibuat tatacaranya, mulai dari 
instrumen, pengumpulannya, olah data, analisis dan susun RTL.

SARAN: Pelaksanaan SMD sebaiknay menjelang akhir tahun untuk digunakan bahan 
penyusunan rencana kegiatan tahun berikutnya; Hasil SMD yang sudah di analisa, di identifikasi 
RTL nya dan di TL

SARAN: agar hasil survey bersama semua masukan masyarakat diolah di analisa, disusun 
rekomendasi dan RTL nya, dan di TL; ; jangan lupa dokumentasikan
Saran: 1) Indikator mutu perlu di sempurnakan, dan dilengkapi dengan mutu di pelayanan yang 
bersifat masyarakat dan manajerial; 2)Agar dilakukan pengumpulan data indikator mutu dan 
kinerjanya secara periodik ; 3)Data yang sudah terkumpul agar dapat di analisis dengan baik dan 
tajam, sehingga i) bermanfaat untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan Puskesmas, ii) dapat 
untuk identifikasi peluang upaya perbaikan kinerja; 4) pengukuran indikator tersebut perlu 
ditingkatkan dukungan datanya agar betul-betul mengukur kinerja dan mutu pelayanan. 

SARAN; 1) terus tingkatkan dan Pertahankan yang sudah baik; terus tingkatkan capaian 

kinerja saat ini; 2) Upayakan agar ada dokumen Proses yang membuktikan bahwa peningkatan 
kinerja saat ini merupakan hasil adanya perbaikan mutu; 3) dokumentasikan proses dengan lebih 
baik, dan lakukan analisis yang runtut untuk temukan lebih banyak perbaikan; 4) pelihara 
komitmen staf dan LS untuk terus perbaiki pelayanan

SARAN: 1) SOP tindakan Korektif perlu di diperbaiki; 2) SOP perlu kembali disosialisasikan 
dan dipahamkan ke seluruh pelaksana (tim mutu, dan seluruh staf terkait); 3) lakukan PDCA dan 
dokumentasikan seluruh prosesnya.   
SARAN: 1) SOP tindakan preventif perlu di diperbaiki; 2) SOP perlu kembali disosialisasikan 
dan dipahamkan ke seluruh pelaksana (tim mutu, dan seluruh staf terkait); 3) lakukan PDCA dan 
dokumentasikan seluruh prosesnya; 4) upaya penyediaan taman bermain menuju Puskesmas 
ramah anak perlu terus ditingkatkan.

Saran: 1)segera susun RTL dan lakukan TL koreksi dan tindakan preventif atas suatu kondisi 
yang ditemukan tidak sesuai standar; 2)RTL yang sudah dilaksanakan supaya ditingkatkan 
pelaksanaannya dan di monitor; 3) tindakan preventif untuk cegah terjadinya resiko dan  
keselamatan pasien hendaknya terus ditingkatkan.
Saran: Agar dapat memperbaiki perencanaan kaji banding terkait perbaikan kinerja berikutnya 
(kedepan) secara lebih lengkap sesuai proses kaji banding (perencanaan, pelaksanaan, RTL, 
Monitoring TL); siapkan instrument kaji banding dengan memperhatikan kinerja mana yang 
akan jadi fokus kaji banding, Puskesmas mana yang mempunyai hasil kinerja yang sangat bagus 
yang layak untuk dijadikan Puskesmas tempat belajar untuk kinerja tertertentu; / tujuan kaji 
banding, dan pastikan bahwa Puskesmas yang di tuju mempunyai kelebihan dalam capian 
kinerja sesuai dengan masalah kinerja yang dihadapi Puskesmas (kebutuhan Puskesmas); tidak 
harus Puskesmas yang sudah ter-akreditasi tetapi Puskesmas yang berprestasi dalam capaian 
kinerja, akan lebih bagus jika kedua persyaratan tsb ada di satu Puskesmas.

Disarankan agar: instrument kaji banding terkait capaian kinerja disusun secara lengkap, 

detail dan tajam agar dapat menggali informasi dengan baik atas indikator kinerja yang dikaji; 
sehingga Puskesmas terdorong / ter inspirasi oleh cara kerja Puskesmas kaji banding dan 
menemukan inovasi untuk di terapkan di Puskesmas.

Saran: Perlu ditingkatkan pelaksanaan dan perencanaan kajibanding dengan baik; fokuskan 
pada peningkatan kinerja dan mutu pelayanan; dan proses penyusunannya di dokumentasikan; 

Saran : 1) dokumen Hasil kaji banding yang sudah dianalisis perlu ditambahkan analisis secara 
komprehensif sehingga diketahui berbagai peluang perbaikan /pengembangan, ; 2) pjangan lupa 
fokus kaji banding untuk peningkatan kinerja dan mutu; 3)perlu di identifikasi peluang-peluang 
perbaikan secara lengkap

 Disarankan: 1) tingkatkan untuk mencapai cara kerja yang runtut; 2) kedepan kaji banding 
hendaknya terkait kinerja dan mutu pelayanan; 3) Agar susun RTL Kaji banding dan di TL; 4)  
Kaji ulang analisisnya, dan Susun rencana TL perbaikan pencapaian kinerja setiap indikator 
secara lebih mendalam;  5) Gabungkan form analisa dan RTL dengan TL dan jadikan Laporan 
TL hasil kaji banding secara lengkap. 

Saran: 1) perlu ditingkatkan pelaksanaan RTL terkait peningkatan kinerja dan mutu pelayanan; 
2) TL  yang utama adalah pelaksanaan hasil mengkaji bagaimana Puskesmas yang dituju 
berupaya mencapai output/kinerja lebih baik, Hal itulah yang perlu di TL

Saran: Buat evaluasi kaji banding; setiap RTL dari hasil kaji banding di  TL dengan baik dan di 
evaluasi, identifikasi peluang perbaikan dan di TL.
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Beror
Puskesmas KUTA MAKMUR
Kab./Kota KAB.ACEH UTARA
Tanggal 18- 22 OKTOBER 2017
Surveior dr.SUDARWATI MKes

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan 
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu 
yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, 
kelompok masyarakat, dan individu yang 
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan 
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara 
analisis  yang disusun oleh Penanggung jawab 
UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai 
masukan untuk penyusunan kegiatan.

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh 
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung 
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada 
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan 
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan 
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan 
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, 
maupun individu yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan 
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan 
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman 
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam 
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan 
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat 
dan sasaran program tentang pelaksanaan 
kegiatan UKM Puskesmas. 
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik 
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik 
dari masyarakat maupun sasaran  oleh Kepala 
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, 
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan 
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan 
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap 
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  mengidentifikasi 
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan 
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan 
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan 
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  melakukan 
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk 
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi 
permasalahan tersebut maupun untuk 
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, 
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas 
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan 
pembahasan dengan masyarakat, sasaran 
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM 
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan 
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap 
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas 
program, lintas sektor terkait, dan Dinas 
Kesehatan Kabupaten/Kota. 
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai 
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana 
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan 
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal 
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada 
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang 
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan  disampaikan 
kepada lintas program terkait.

EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada 
lintas sektor terkait.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan 
informasi yang disampaikan kepada sasaran, 
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi 
penyampaian informasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan 
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat 
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh 
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode 
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau 
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi 
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat 
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam 
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses 
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan 
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat 
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi 
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah 
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan 
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk 
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan 
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk 
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan 
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor 
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, 
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang 
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, 
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan pelaksana  mengidentifikasi 
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan 
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis 
terhadap permasalahan  dan hambatan dalam 
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk 
mengatasi masalah dan hambatan dalam 
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak 
lanjut yang dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media 
komunikasi untuk menangkap keluhan 
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media 
komunikasi untuk memberikan umpan balik 
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis 
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak 
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi 
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran  
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk 
menanggapi keluhan.
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas  menetapkan indikator dan 
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan 
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  melakukan analisis 
terhadap capaian indikator-indikator yang telah 
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  menindaklanjuti hasil 
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut 
didokumentasikan.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA DAN ANALISIS

ada SOP identifikasi dan , ada bukti dokumentasi identifikasi

ada KAK, ada methoda, Instrumen analisis kebutuhan dan harapan

masyrakat

ada hasil identifikasi dan sudah dianalisistetapi kurang lengkap,

hasil SMD, dari pertemuan tokoh masy belum di masukkan semua

Ada rencana kegiatan yang sudah ditetapkan oleh KaPus

Rencana kegiatan dilakukan sosialisasi kepada kelompok masy

dan sasaran

ada bukti pelaksanaan komunikasi ada bukti koordinasi dari

lintas sektor dengan lintas program sesuai pedoman UKM

rencana kegiatan UKM ditetapkan oleh Ka pusk

ada KAK untuk memperoleh Umpan Balik

Hasi l Umpan balik dilakukan Identifikasi , dilakukan analisis dan
ditindak lanjuti

Ada bukti pembahasan umpan balik dari masyarakat maupun

sasaran tetapi bukti dokumentasinya tidak lengkap

Perbaikan Rencana kegiatan belum ditindak lanjuti dan belum

dilakukan dievaluasi

Ada bukti dokumentasi identifikasi masalah dari masyarakat

Ada bukti peluang Inovatif dan proses dari peluang inovatif

ada bukti pertemuan pembahasan dengan masyarakat, sasaran,

linsek, linprog, ada peluang inovatif , dan didokumentasikan

Ada rencana perbaikan inovatif ,dilakukan tidak lanjut tetapi

belum dilakukan Evaluasi

hasil perbaikan Inovatif belum dilakukan sosialisasi kepada lintas

sektor maupun lintas program

Ada penyampaian informasi mengenai pelaksanaan sesuai dg

jadwal, rencana program kegoatan

Ada data kepegawaian pelaksana UKM yang kompeten

 Sudah dilaksanakan sosialisasi mengenai jadwal pelaksanaan
kegiatan

ada bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan UKM sesuai jadwal

Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap Pelaksanaan
program

ada kegiatan penyampaian informasi mengenai kegiatan UKM,

informasi mengenai tujuan, tahapan , dan sasaran program

ada bukti kegiatan penyampaian informas mengnai kegiatan UKM

kepada Lintas program dan mengenai tujuan ,tahapan dan sasaran
program UKM

ada bukti penyampaian pelaksanaan kegiatani kepada Lintsek

sektor dan mengenai , tujuan ,tahapan dan sasaran program UKM

dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi terhadap

tujuan, tahapan dan jadwal, dan didokumentasikan
Tidak dilakukan Tindak lanjut terhadap Evaluasi kejelasan
informasi terhadap jadwal, dan pelaksanaan program

Ada jadwal kegiatan dan tempat kegiatan UKM

Ada rencana kegitan program,dan dilakukan evaluasi, mengenai

methode dan teknologi dalam kegiatam program UKM
Ada sosialisasi kegiatan mengenai alur tahapan (daftar hadir,
notulen),

Dilakukan evaluasi terhadap akses tepat waktu dan tempat

dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses tempat dan waktu

belum dilakukan pertemuan mengenai penyampaian informasi

tentang waktu dan tempat dan jika ada perubahan
 Ada SOP tentang penyusunan jadwal yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan sasaran atau masyarakat

Ada SOP tentang penyusunan jadwal yang mencerminkan

kesepakatan bersama dengan linsek dan linprog

Ada SOP monitoring dan dilakukan monitoring terhadap kegiatan

program UKM

Belum dilakukan Evaluasi terhadap ketepatan waktu, tempat

sasaran kegiatan
belum dilakukan tindak lanjut dari hasil Evaluasi terhada p
ketepatan waktu, tempt dan sasaran

Ada bukti Identifikasi imasalah dan hambatan

Identifikasi hambatan dan masalah sudah dilakukan Analisis

Ada Rencana tindak lanjut terhadap Analisis hambatan dan

masalah

Rencana tindak lanjut belum dilaksanakan

Belum dilaksanakan Evaluasi

Ada SK mengenai media komunikasi untuk menangkap keluan

Ada SK mengenai media komunikasi untuk memberikan umpan
balik terhadap keluhan

Keluhan masyarakat telah dilakukan Analisa

Ada bukti tindak lanjut hasil dari Analisis dengan menjawab

permasalahan dari keluhan tetapi tidak diinformasi kepada yang
memberi keluhan

belum dilkukan penyampaian diinformasi kepada masyarakat

atau sasaran

Ada SK mengenai Indikator dan target penyampaian kinerja

Ada hasil pencapaian indikator

Ada bukti hasil pencapaian kinerja dilakukan analisis

hasil dari analisis sudah ditindaklanjuti

analisis dan tindaklanjut sudah didokumentasikan

an (PPBS)

REKOMENDASI

Supaya hasil SMD, pertemuan dgn tokoh masy, SMS diidentifikasi dan
sebagai kebutuhan dan harapan masyarakat
Supaya ada dokumentasi mengenai pembahasan umpan balik

Supaya perbaikan rencana kegiatan ditindaklanjuti dan dilakukan

evaluasi

Supaya rencana peluang inovatif dilaksanakan dan di evaluasi

Supaya disosialisasikan hasil pelaksanaan perbaikan Inovatif kepada

linsek dan linprog
Supaya program dtlaksanakankemudian di evaluasi dan ditindak
lanjuti

Supaya dilakukan tndak lanjut terhadap evaluasi mengenai kejelasan

informasi kepada masyarat,linsek dan linprog

Supaya ada pertemuan mengenai penyampaian informasi tetang

waktu dan tempat dan apabila ada perubahan
Supaya dilakukan monitoring terhadap ketepatan waktu dan tempat
sasaran kegiatan
Agar dilakukan tindak lanjut evaluasi terhadap ketepatan waktu,
tempat dan sasaran kegiatan

Supaya rencana tindak lanjut ditindaklanjuti

Supaya rencana tindak lanjut dilaksanakan dankemudian dilakukan

Evaluasi dan ditindaklanjuti
supaya hasil tindak lanjut mengenai umpan balik keluhan
disampaikan kepada yang memberi keluhan

Supaya hasil tindak lanjut mengenai umpan balik keluhan

disampaikan kepada masyarakat, atau sasaran
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pu

Puskesmas KUTA MAKMUR

Kab./Kota KAB.ACEH UTARA
Tanggal 18- 22 OKTOBER 2017
Surveior dr.SUDARWATI MKes

KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan 
kompetensi Penanggung jawab UKM 
Puskesmas sesuai dengan pedoman 
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung 
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan 
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis 
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM 
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil 
analisis kompetensi tersebut untuk 
peningkatan kompetensi Penanggung jawab 
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan  
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun 
Pelaksana  yang baru ditugaskan untuk 
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka 
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung 
jawab maupun Pelaksana yang baru 
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab 
dan Pelaksana yang baru ditugaskan  
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi 
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai 
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang 
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut 
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, 
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian 
informasi yang diberikan kepada sasaran, 
pelaksana, lintas program dan lintas sektor 
terkait untuk memastikan informasi tersebut 
dipahami dengan baik.
Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas 
melakukan pembinaan kepada pelaksana 
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang 
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan 
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan 
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai 
dengan jadwal yang disepakati dan pada 
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
mengkomunikasikan tujuan, tahapan 
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada 
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan 
kegiatan kepada lintas program dan lintas 
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan 
lintas sektor terkait yang disepakati bersama 
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM 
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas 
program dan lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan identifikasi kemungkinan 
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan 
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana merencanakan upaya pencegahan 
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan 
minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap upaya 
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan 
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, 
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan 
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala 
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan 
Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
yang mewajibkan Penanggung jawab dan 
Pelaksana UKM Puskesmas untuk 
memfasilitasi peran serta masyarakat dan 
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, 
 pelaksanaan, monitoring dan evaluasi 
pelaksanaan  UKM Puskesmas. 

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
menyusun rencana, kerangka acuan, dan 
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey 
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, 
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM 
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan komunikasi dengan masyarakat 
dan sasaran, melalui media komunikasi yang 
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM 
Puskesmas yang bersumber dari swadaya 
masyarakat serta kontribusi swasta. 

Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi 
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi 
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik 
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari 
APBN, APBD, swasta, dan swadaya 
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas 
disusun oleh Penanggung jawab UKM 
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung 
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran 
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, 
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan 
sasaran dalam penyusunan RUK.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
UKM Puskesmas membahas hasil kajian 
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian 
kebutuhan dan harapan sasaran dalam 
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan 
dengan memperhatikan usulan masyarakat 
atau sasaran.
Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan 
prosedur yang jelas.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil 
monitoring oleh Kepala Puskesmas, 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan 
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas 
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, 
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan 
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan 
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana 
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang 
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring 
didokumentasikan.

EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan 
perubahan rencana kegiatan 
didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM 
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala 
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan 
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, 
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas 
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada 
pengemban  tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan 
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas 
program terkait.
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring 
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas 
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian 
tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan monitoring terhadap pelaksana 
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian 
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap 
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung 
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas 
melakukan tindak lanjut terhadap hasil 
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap 
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, 
Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan tindak lanjut terhadap hasil 
monitoring.
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang 
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala 
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian 
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh 
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu 
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, 
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh 
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari 
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai 
hasil kajian.
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas 
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik 
lintas program maupun lintas sektor untuk 
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
bersama dengan lintas program 
mengidentifikasi peran masing-masing lintas 
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi 
peran masing-masing lintas sektor terkait.

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor 
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor 
dilakukan melalui pertemuan lintas program 
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
dan prosedur komunikasi dan koordinasi 
program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan komunikasi kepada pelaksana, 
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. 

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap 
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas 
kepada lintas program terkait, lintas sektor 
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, 
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan 
pengelolaan dan pelaksanaan UKM 
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan 
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan 
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil 
pelaksanaan kegiatan disimpan dan 
dikendalikan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
monitoring kesesuaian pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap 
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana 
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur 
monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memahami kebijakan dan prosedur 
monitoring. 
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melaksanakan monitoring sesuai dengan 
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring 
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur 
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi 
kinerja. 
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik 
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap 
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap 
tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 
UKM Puskesmas melakukan monitoring 
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk 
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan 
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut 
perbaikan didokumentasikan.

Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memberikan arahan kepada pelaksana untuk 
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan  kajian secara periodik terhadap 
pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut 
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut 
didokumentasikan dan dilaporkan kepada 
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil 
penilaian kinerja bersama dengan Kepala 
Puskesmas.  
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja 
sesuai dengan  kebijakan dan prosedur 
penilaian kinerja. 
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja 
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, 
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan 
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka 
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran 
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, 
lintas program dan lintas sektor terkait.

Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan  aturan,  tata 
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM 
Puskesmas yang disepakati bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana memahami aturan tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan tindak lanjut jika pelaksana 
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan 
aturan tersebut.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK persyaratan kompetensi, tetapi untuk kompetensi

ketrampilan lebih dirinci

Ada SK penetapan Penangggung Jawab UKM

Sudah dilakukan analisa terhadap kompetensi Penanggung

jawab dan pelaksana program UKM

Hasil analisis dan rencana tindak lanjut ada dan sudah

dilakukan tindak lanjut

Ada SK mengenai kewajiban untuk mengikuti orientasi untuk

PJ maupun pelaksana program

Ada Kerangka Acuan program orientasi dan diatur mengenai

waktu dan materi orientasi

Ada SOP mengenai orientasi tetapi tidak ada laporan yang

sesuai dengan kerangka acuan

Belum dilakukan evaluasi terhadap program orientasi

 Pada Kerangka Acuan program UKM tertuang hal tujuan,
sasaran, dan tata nilai

Sudah dilakuan komunikasi program UKM dan mengenai

tujuan, sasara dan tata nilai kepada pelaksana, linsek dan
linprog

sudah dilakukan Evaluasi dan tindak lanjut terhadap

sosialisasi mengenai tujuan,sasaran dan tata nilai

Pembinaan PJ ukm terhadap pelaksana program dilakukan

dan didokumentasi

Pembinaan dilakukan tetapi tidak mengenai mengenai

Tujuan, tahapan dan teknis pelaksanaan program UKM

Pebinaan dilakukan dan dilakukan secara periodik setiap

bulan

Ada bukti pertemuan sosialisasi mengenai Pelaksanaan dan

penjadwalan Kegiatan UKM dan mengenai tujuan,tahapan
dan teknis pelaksanaan kegiatan kepada Linprog dan linsek

Dilakukan sosialisasi ada bukti koordinasi dalam kesepakatan

pelaksanaan kegiatan

Ada peran linsek dan linprog ada bukti kesepakatan bersama

linsek dan program terkait

Belum dilakukan Evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan komunikasi dan koordinsi linprog dan linsek
Ada bukti Identifikasi mengenai resiko terhadap pelaksanaan
program UKM
Dilakukan Analisis terhadap resiko terhadap kegiatan UKM di
masyarakat

Ada rencana pencegahan dan meminimalkan faktor resiko

Rencana pencegahan dan meminimalkan resiko belum

ditindaklanjuti

Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan upaya

pencegahan dan meminimalkan resiko

Tidak ada kejadian yang tidak diharapkan akibat resiko dalam

pelaksanaan kegiatan

ada SK mengenai penanggung Jawab dan pelaksana program

untuk memfasilitasi peran serta masyarakat

Ada SOP pemberdayaan masyarakat ,KAK, tetapi tidak ada

rencana pemberdayaan masyarakat

Ada SOP pelaksanaan SMD, Dokumentas dan hasil

pelaksanaan SMD , ada data-data pendukung
 Ada SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM

tidak ada bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM yang

bersumber dari swadaya masyarakat

Ada RUK dan kejelasan kegiatan UKM

Ada RPK dan kejelasan kegiatan UKM

Ada RUK dan RPK dengan sumber pembiayaan

Ada kerangkan acuan tiap kegiatan UKM

Ada jadwal kegiatan yang disusun oleh PJ dan Pelaksana
program

Ada kajian kebutuhan masyarakat

Ada Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

Ada bukti pembahasan dan Hasil kajian telah dilakukan Analisis

Ada bukti dokumen pembahasan Hasil kajian terhadap

kebutuhan dan harapan masyarakat
 Jadwal kegiatan dilaksanakan sudah sesuai dengan Usulan
masyarakat

Dilakukan Monitoring semua pelaksanaan kegiatan program

dan pencapaian kinerja

Ada SOP monitoring tetapi jadwal tidak ada dan

pelaksanaan monitoring tidak semua dilakukan

Ada SOP pembahasan tetapi tidak ada bukti pelaksanaan

pembahasan dan rekomendasi hasil monitoring

Ada beberapa kegiatan penyesuaian rencana Hasil

pembahasan monitoring pencapaian kinerja dilakukan
tetapi tidak semua dipergunakan untuk menyusun rencana
kegiatan

Ada SOP perubahan rencana kegiatan

Ada sebagian Dokumentasi proses hasil monitoring tetapi

belum semua program dolakukan monitoring

Ada sebagaian dokumentasi dari proses monitoring,

pembahasan

Ada uraan tugas PJ UKM dan ditetapkan Ka Pus

Ada uraian tugas pelaksana ditetapkan Ka Pusk,

Uraian Tugas berisi tugas pokok, tugas integrasi dan ada
tanggung jawab
 Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas Integrasi

Urain tugas tidak disosialisasikan kepada pengemban tugas

Ada bukti Distribusi Uraian tugas

Uraian tugas belum disosialisaikan kepada linprog

Tidak ada bukti dokumen maupun wewancara monitoring

urainan tugas Ka pus terhadap PJ UKM

Ada dokumentasi monitoring kepada pelaksana program

Tidak ada penyimpangan uraian tugas pelaksana program

Ada SK mengenai Kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang

terhadap uraian tugas

Tidak ada bukti pelaksanaan kajian ulang

Kajian uraian tugas tidak dilakuakan

 Kajian ulang belum dilakukan

Sudah dilakukan Identifikasi pihak pihak terkait linprog dan

linsek

ada bukti identifikasi peran masing masing linprog

Ada peran masing masing linsek

Ada Kerangka Acuan yang memuat peran linprog dan linsek

ada dokumentasi pertemuan komunikasi linprog dan linsek

melalui minlok tribulan dan lainnya

Ada SK dan SOP tentang mekanisme komuniksi

ada bukti pertemuan pelaksanaan komunikasi linprog dan

linsek

Ada bukti koordinasi dalam pelaksanaan program UKM

 Belum dilakukan evaluas,rencana dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan koordinasi

Ada SK mengenai peraturan kebijakan prosedur2, sebagai

acuan

Ada panduan mengenai pengendalian dokumen kebijakan

dan SOP

Ada SOP pengendalian Eksternal dan pengedalian dokumen

eksternal

Ada SOP , bukti penyimpanandan pengendalian arsip,

perencanaan

Ada SK mengenai kebijakan monitoring terhadap

pengelolaan pelaksanaan UKM, dilakukan monitoring
Ada SOP prosedur monitoring, dan ada jadwal dan
pelaksanaan monitoring

PJ UKM memahami terhadap kebijakan dan prosedur

monitoring

Tidak dilakukan monitoring terhadap kepatuhan peraturan,

KAK dan prosedur pelaksanaan program
Belum dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring

Ada SK Evaluasi Kinerja

 Ada SOP Evaluasi kinerja

PJ memahami kebijakan dan prosedur Evaluasi

PJ melakukan Evaluasi kinerja dan secara periodik

Tidak dilakukan Evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

Evaluasi kinerja UKM

Tidak ada SOP monitoring kesesuaian proses

belum dilakukan monitoring terhadap kesesuaian proses

dalam pengelolaan dan pelaksanaan

Tidak ada dokumentasi monitoring terhadap kesesuaian

proses(Kerangka acuan dan rencana kegiatan)

Dilakukan pengarahan dari PJ UKM dan didokumentasikan

Kajian pencapaian kinerja dan dilakukan secar periodik

Hasil kajian ditindak lanjuti ,dan dilakukan secara periodik

Ada dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan

Ada bukti pertemun penilaian kinerja dengan Kapusk waktu

minlok
 Ada hasil penilaian kinerja

Ada bukti pertemuan penilaian kinerja tiap tribulan

Bukti penilaian kinerja dilaporkan ke Kadinkes

Ada SK hak dan kewajiban sasaran

Ada SOP hak dan kewajiban sasaran dan disosialisasasi

kepada sasaran ,linprog dan linsek

Ada SK aturan, tata nilai ,budaya dalam pelaksanaan UKM

PJ UKM memahami aturan, tata nilai dan budaya
pelaksanaan UKM

PJ dan pelaksanaan melaksanakan sesuai tata nilai

budaya,visi,misi dan tujuan puskesmas tercermin dari kinerja

Tidak ada PJ dan pelaksana dalam pelaksanaan program

menyimpang,( hasil wewancara)
kesmas (KMPP).

REKOMENDASI

Supaya pelaksanaan orientasi dibuat laporan

Suaya dilakukan evaluasi dan ditindak lanjuti hasil evaluasi

program orientasi
Supaya dilakukan pembinaan kepada pelaksana program
mengenai tujuan, tahapan dan teknis pelaksanaan program

Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi linprog dan linsek
Supaya rencana pencegahan dan meminimalkan resiko
dilaksanakan

Supaya dilakukan Evaluasi setelah menindaklanjuti rencana

pencegahan dan meminimalkan resiko dilaksanakan

Supaya PJ UKM membuat rencana mengenai pemberdayaan

masyarakat
 Supaya diharapkan ada swadaya dari masyarakat ataupun pihak
swasta untuk pelaksanaan UKM

kan Analisis
Direncanakan jadwal monitoring, dan dilakukan monitoring
terhadap semua pelaksanan kegiatan dan pencapaian kinerja

Agar dilaksanakan pembahasan hasil monitoring bersama dengan

linsek dan linprog dan ada rekomendasi pembahasan dari hasil
monitoring

Supaya hasil rekomendasi pembahasan monitoring dengan linsek

dan linprog dipergunakan untuk penyesuaian rencana kegiatan .

Agar pelaksanaan monitoring dilakukan pd kegiatan dan

pencapaian kinerja, dan hasil monitoring didokumentasikan

Agar semua pelaksanaan monitoring, hasil monitoring,

pembahasan dan rekomendasi, perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan
Supaya uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas

Supaya dilakukan sosialisasi Uraian tugas kepada lintas program

Agar dilakukan monitoring dan didokumentasikan hasil

monitoring Ka Pusk terhadap tugas PJ berdasarkan uraian tugas

Supaya dilakukan kajian ulang terhadap uraian tugas sesuai

dengan waktu yang telah ditetapkan Ka Pusk

Supaya hasil kajian ulang terhadap uraian tugas dapat dilakukan

revisi apabila diperlukan revisi
Supaya hasil kajian ulang terhadap uraian tugas dapat dilakukan
revisi apabila diperlukan revisi dan ditetapkan oleh Ka Puskesmas
Supaya dilakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut, dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi linsek dan linprog

Agar dilakukan monitoring terhadap kepatuhan terhadap

peraturan, Kerangka Acuan dan prosedur dalam pelaksanaan
kegiatan program
Supaya dilakukan evaluasi terhadap kepatuhan Peratuaran ,KAK
dan prosedur
Supaya dilakukan Evaluasi terhadap Evaluasi kebijakan dan
prosedur evaluai kinerja UKM

Supaya dibuat SOP kesesuaian proses pelaksanaan UKM

Supaya dilakukan monitoring terhadap kesesuaian proses dalam

pelaksanaan program

Agar supaya didokumentasikan hasil monitoring dan tindak lanjut

monitoring terhadap proses pelaksanaan kegiatan(Kerangka acuan
dan rencana )
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MD

Puskesmas KUTA MAKMUR

Kab./Kota KAB.ACEH UTARA
Tanggal 18- 22 OKTOBER 2017
Surveior dr.SUDARWATI MKes

KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung 
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk 
meningkatkan kinerja pengelolaan dan 
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara 
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam 
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan 
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan 
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian 
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, 
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk 
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan 
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
pelaksana melakukan pertemuan  membahas 
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan 
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk 
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada 
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan 
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk 
meningkatkan kinerja  secara berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan 
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian 
kinerja. 
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja 
secara berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor 
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi 
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait 
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan 
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait 
berperan aktif dalam penyusunan rencana 
perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait 
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan 
kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan 
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya 
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk  
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh 
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat 
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan 
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga 
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga 
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan 
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan 
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan 
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan 
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor 
terkait.
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji 
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang 
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang 
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja 
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti komitmen peningkatan kinerja (dokumen

pertemuan,photo, dan tanda tangan)

Ada SK tentang Peningkatan kinerja

Ada SK tata nilai tentang pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan,

PJ sudah memahami terhadap kebijakan dan tata nilai

Ada dokumen UKM untuk penyusunan rencana perbaikan kinerja

dan ditindaklanjuti

Ada bukti kegiatan inovatif di lakukan di sekolah mengenai program ,

dokumen pendukung proses PDCA

ada bukti dokumentasi pertemuan pembahasan kinerja

 Ada indikator penilaian kinerja, dan hasil pencapaian .

Ada komitmen peningkatan kinerja tetapi tidak secara

berkisambungan

Ada sebagaian rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil

monitoring

Tidakada dokumentasi pelaksanaan upaya perbaiakan

ada bukti dokumen mengenai hasil monitoring tetapi belum

dilakukan evaluasi kinerja dengan linsek dan linprog

Ada saran inovatif dari ma syarakat, linsek dan linprog tetapi bukti
dokumen dari pertemuan tidak ada

dari wewancara ada bukti kerlibatan linsek,linprog dalam

penyusunan rencana perbaiakan tetapi dokumentasi keterlibatan
tidak ada.

dari telusur ada bukti keterlibatan dalam pelaksanaan tetapi

dokumentasinya dalam keterlibatan pelaksanaan belum ada

Tidak ada panduan tetapi ada instrumen survei, daftar pelaksana

survai dan masyarakat yang diakukan survai

tidak ada bukti pertemuan (undangan dan notulen) keterlibatan

untuk memperoleh masukan dari hasil survai
 tidak ada bukti pertemuan dan notulen keterlibatan dalam
penyusunan rencana perbaikan

Tidak ada bukti keterlibatan masyarakat dalam pelaksanaan

perbaiakan kinerja (hasil dara survai)

Ada SK dan ada SOP pendokumentasian kegiatan perbaiakan kinerja,

Ada dokumentasi sebagian perbaiakan kinerja

Tidak dilakukan sosialisasi kegiatan perbaiakan kinerja

Ada rencana kaji banding tetapi tidak ada koordinasi antara admen,
UKM dan UKP mencerminkan kebutuhan peningkatan kinerja
puskesmas

Ada instrumen kaji banding tetapi tidak ada instrumen Admen,UKM

dan UKP

Ada laporan kaji banding , tetapi tidak sesuai dengan yang ada di
Instrumen kaji banding

belum ada rencana pernbaikan untuk peningkatan kinerja Puskesmas

Belum dilaksanakan upaya perbaikan

Belum dilakuakan evaluasi

Belum dilakuakan evaluasi

).

REKOMENDASI
Supaya komitmen peningkatan kinerja secara berkesinambungan

Supaya hasil monitoring dari semua program dilakukan perbaiakan

kinerja

Supaya hasil monitoring dari semua program dilakukan perbaiakan

kinerja

Supaya dilakukan Evaluasi Kinerja dengan linsek dan linprog

Supaya proses dari saran inovatif dari masyrakat didokumentasiakan

Supaya ada keterlibatan linsek dan linprog dalam penyusunan rencana

perbaiakan kenerja dan didokumentasikan

Supaya ada dokumentasi dalam pelaksanaan perbaikan kinerja linsek

dan linprog peran

Supaya dibuat panduan survei ( sesuai dengan buku penyusunan

dokumen akriditasi )

Supaya hasil suvai disosialisasikan kepada masyarakat dan sasaran

untuk memberikan masukan
Supaya ada keterlibatan linsek dan linprog dalan pelaksanaan
perbaiakan kinerja

Supaya ada keterlibatan linsek dan linprog dalan pelaksanaan

perbaiakan kinerja

Supaya perbaikan kinerja didokumentasikan

Agar disosialisasaikan kegiatan perbaiakan kinerja dg linsek dan linprog

dan pelaksana program

Supaya ada kooerdinasi pada pelaksanaan kaji banding antara UKM

,Admen dan UKP

Agar Instrumen kaji banding dapat disesuaikan dengan kebutuhan yaitu

untuk perbaikan kinerja

Supaya dibuat laporan kaji banding, sesuai dengan instrumen dan hasil
kaji banding dan digabung dengan hasil UKP dan Admen

Supaya dibuat rencana perbaikan untuk peningkatan kinerja

Supaya rencana rencana perbaiakan ditindaklanjuti dan ada laporan
pelaksanaan perbaiakn

Supaya dilakukan Evaluasi dari kegiatan kaji banding

Supaya dilakukan evaluasi dari perbaikan kinerja setelah malakukan

kegiatan kaji banding
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorien
Puskesmas : KUTA MAKMUR
Kab./Kota : ACEH UTARA
Tanggal : 19-21 OKTOBER 2017
Surveior : dr. RR. Endah Yudiantini, MM

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1.  Tersedia prosedur pendaftaran. 
EP 2 2.  Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3.  Petugas mengetahui dan mengikuti 
prosedur tersebut. 
EP 4 4.  Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur 
yang ditetapkan. 
EP 5 5.  Terdapat cara mengetahui bahwa 
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.

EP 6 6.  Terdapat  tindak lanjut jika pelanggan tidak 
puas
EP 7 7.  Keselamatan pelanggan terjamin di tempat 
pendaftaran. 
Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang 
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi 
pendaftaran memperoleh informasi sesuai 
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain 
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, 
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat 
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap 
dan informasi lain yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang 
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada 
petugas 
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama 
dengan fasilitas rujukan lain 
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk 
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga 
diinformasikan selama proses pendaftaran 
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh 
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga 
diperhatikan oleh petugas selama proses 
pendaftaran 
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga  dan 
petugas memahami hak dan kewajiban 
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang 
terlatih dengan memperhatikan hak-hak 
pasien/ keluarga pasien 
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di 
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, 
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan 
pelanggan 
EP 7 7. Terdapat  mekanisme koordinasi petugas di 
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit 
terkait agar  pasien/ keluarga pasien 
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak 
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas 
dalam proses pemberian pelayanan di 
Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan 
klinis yang dipahami oleh petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh 
informasi dan paham terhadap tahapan dan 
prosedur pelayanan klinis 
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di 
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana 
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan 
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan 
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas 
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, 
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering 
terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi 
atau membatasi hambatan pada waktu pasien 
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 

Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang 
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, 
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang 
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi 
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan 
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, 
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang 
kompeten untuk melakukan kajian

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada 
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin 
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja 
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus 
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang 
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian 
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas 
kesehatan yang lain untuk menjamin 
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut 
secara tepat waktu 

Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas 
melaksanakan proses triase untuk 
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan 
emergensi. 
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan 
kriteria ini.
EP 3 3.  Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi 
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat 
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan 
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan 
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan 
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang 
profesional untuk melakukan kajian jika 
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian 
wewenang secara tertulis (apabila petugas 
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah 
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila 
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional 
yang memenuhi persyaratan 

Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan 
yang memadai untuk melakukan pengkajian 
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di 
tempat pelayanan

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang 
digunakan menjamin keamanan pasien dan 
petugas 

Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas 
untuk menyusun rencana layanan medis dan 
rencana  layanan terpadu jika diperlukan 
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam 
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan 
prosedur tersebut serta menerapkan dalam 
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana 
layanan terpadu

EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan 
rencana terapi dan/atau rencana asuhan 
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi 
ketidaksesuaian antara rencana layanan 
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan 
melibatkan pasien dalam menyusun rencana 
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap 
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin 
dicapai 
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut 
mempertimbangkan kebutuhan biologis, 
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai 
budaya pasien 
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, 
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk 
memilih tenaga/ profesi kesehatan 
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk 
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga 
kesehatan dan pasien/keluarga pasien 
EP 2 2. Rencana layanan tersebut  disusun dengan 
tahapan waktu yang jelas 
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan 
dengan mempertimbangkan efisiensi 
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien 
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun 
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan 
diinformasikan 
EP 6 6. Rencana layanan tersebut 
didokumentasikan dalam rekam medis 
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga 
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh 
informasi mengenai tindakan 
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang 
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan 
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh 
persetujuan tersebut 

EP 4 4. Pelaksanaan informed consent 

didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta 
jejaring fasilitas rujukan 
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan 
kebutuhan pasien untuk menjamin 
kelangsungan  layanan

EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ 
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas 
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk 
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk 
menerima rujukan.
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan 
dengan cara yang mudah dipahami oleh 
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan 
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan 
rujukan harus dilakukan 
EP 3 3. Dilakukan  kerjasama dengan fasilitas 
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan 
asuhan
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis 
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima 
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan 
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien 
akan pelayanan lebih lanjut 
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung 
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang 
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor 
sesuai dengan kondisi pasien. 
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan 
klinis 
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan 
mengacu pada pedoman  dan prosedur yang 
berlaku  
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan 
pedoman dan prosedur yang berlaku 
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana 
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien 
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan 
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam 
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, 
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi 
sebelum memberikan persetujuan mengenai 
tindakan yang akan dilakukan yang 
dituangkan dalam informed consent.

Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau 
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur 
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur 
penanganan pasien berisiko tinggi 
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana 
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia 
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan 
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya 
infeksi yang mungkin diperoleh akibat 
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas 
maupun pasien dalam penanganan pasien 
berisiko tinggi.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian 
obat/cairan intravena diarahkan oleh 
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai 
kebijakan dan prosedur
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan 
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan 
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun 
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk 
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil 
pelaksanaan layanan klinis  
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang 
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil 
analisis tersebut untuk perbaikan layanan 
klinis
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga 
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak 
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan 
menindaklanjuti keluhan tersebut 
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien 
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan 
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga 
pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
menghindari pengulangan yang tidak perlu 
dalam pelaksanaan layanan

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang 
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, 
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak 
perlu.
Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan 
memberitahukan pasien dan keluarganya 
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak 
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan 
memberitahukan pasien dan keluarganya 
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan 
memberitahukan pasien dan keluarganya 
tentang tanggung jawab mereka berkaitan 
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan 
memberitahukan pasien dan keluarganya 
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan 
pengobatan.
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan 
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi 
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang 
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi 
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang 
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi 
petugas melakukan monitoring status fisiologi 
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi,  teknik anestesi 
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis 
pasien
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan 
melakukan pembedahan minor melakukan 
kajian sebelum melaksanakan pembedahan

EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan 
melakukan pembedahan minor merencanakan 
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan 
melakukan pembedahan minor menjelaskan 
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan 
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus 
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga 
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan 
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam 
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus 
menerus selama dan segera setelah 
pembedahan dan dituliskan dalam rekam 
medis
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan 
mencakup aspek penyuluhan kesehatan 
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan 
mencakup informasi mengenai penyakit, 
penggunaan obat, peralatan medik, aspek 
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media 
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien 
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi 
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang 
tidak bisa membaca

EP 4 4. Dilakukan  penilaian terhadap efektivitas 
penyampaian informasi kepada 
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat 
berperan aktif dalam proses layanan dan 
memahami konsekuensi layanan yang 
diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk 
pasien tersedia secara reguler

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, 
makanan telah dipesan dan dicatat untuk 
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status 
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, 
maka makanan yang diberikan konsisten 
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang 
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut 
menyediakan makanan bagi pasien. 
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku 
mengurangi risiko kontaminasi dan 
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku 
mengurangi risiko kontaminasi dan 
pembusukan 
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan 
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan 
khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada 
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk 
merencanakan, memberikan dan memonitor 
pemberian asuhan gizi 
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi 
dimonitor 
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat 
dalam rekam medis

Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak 
lanjut pasien 
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan 
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk 
menetapkan saat pemulangan dan/tindak 
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan 
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai 
dengan prosedur yang berlaku, dan 
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan 
yang merujuk balik.

EP 5 5. Tersedia  prosedur dan alternatif 
penanganan bagi pasien yang  memerlukan 
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak 
mungkin dilakukan

Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai 
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas 
kepada pasien/keluarga pasien pada saat 
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke 
sarana kesehatan yang lain 

EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang 
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga 
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap 
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi 
tersebut
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan 
pilihan pasien (misalnya kebutuhan 
transportasi, petugas kompeten yang 
mendampingi, sarana medis dan keluarga 
yang menemani) selama proses rujukan.

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang 
dapat menyediakan pelayanan rujukan 
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi 
informasi yang memadai dan diberi 
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan 
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan 
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari 
pasien/keluarga pasien
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS

SOP Pendaftaran tersedia
Bagan alur pendaftaran tersedia
Belum semua petugas mengikuti prosedur SOP pendaftaran.

Dari penelusuran pelanggan sebagian tidak tahu   mengikuti 
alur pelayanan yang ditetapkan
SOP kepuasan pelanggan tersedia, namun kuestioner yg 
tersedia tdk mencari alasan tidak puas, tidak ada pertanyaan 
terbuka.
Hasil belum ditindaklanjuti

SOP identifikasi pasien tersedia, tetapi belum dilaksanakan 
sesuai SOP.

Media informasi tersedia di tempat pendaftaran

Belum semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran 
memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan

SOP penyampaian informasi yg meliputi tentang tarif, jenis 
pelayanan, rujukan dan informasi lain yg dibutuhkan tersdia

Dari penelusuran dan wawancara dengan pasien, mereka 
mendapat informasi dan tanggapan yang baik dari petugas, 
Ada sebagian yg blm tahu informasi
Informasi tentang fasilitas rujukan dan PKS dg tempat rujukan 
yg tersedia
PKS dengan  4 RS sekitar sudah dilakukan 
Banner tentang hak dan kewajiban pasien tersedia

Dari pengamatan sebagian petugas belum paham tentang Hak 
dan Kewajiban pasien/keluarga, pasien masih tidak mengerti 
apa yg dijelaskan.
SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien ada, petugas  
tersedia, tetapi isi SOP belum sepenuhnya dipahami.

Ketetapan Kepala Puskesmas tentang persyaratan kompetensi  
dan pola ketenagaan sudah disusun tetapi perlu revisi.

D3 rekam medis ada

SOP pendaftaran tersedia, tetapi belum dilaksanakan dengan 
baik., Saat wawancara pasien ada yg belum paham.

SOP koordinasi dan komunikasi dengan unit lain ada, tetapi 
pada pelaksanaannya belum sesuai SOP.

Bukti sosialisasi belum bisa disampaikan dengan lengkap.

SOP alur pelayanan tersedia, tetapi belum dipahami.

SOP alur pelayanan tersedia dan sudah dapat dilihat, tetapi 
belum dipahami oleh pasien atau keluarga.

Papan pengumuman tentang jenis dan jadual pelayanan 
tersedia.
PKS rujukan dengan RS  sudah ada.
Belum semua hambatan bahasa, budaya, fisik, dll diupayakan 
oleh  puskesmas.

Sudah disediakan Poli Usila dan petugas untuk kendala 
bahasa, tetapi belum berfungsi maksimal.

Sudah dilaksanakan loket Usila, namun masih dalam proses 
penyempurnaan administrasi. Penyediaan kursi roda sudah ada

SOP pengkajian awal tersedia, namun belum semua prosedur 
pengkajian awal yang paripurna (meliputi 
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan 
penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai 
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup 
pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.

Persyaratan kompetensi  belum semua terpenuhi.

SOP pelayanan medis dan SOP asuhan keperawatan tersedia

Rekam medik tidak diisi lengkap.

SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus 
diperoleh selama proses pengkajian tersedia

SOP meliputi informasi yang dibutuhkan sudah ada, tetapi 
kajian medis, keperawatan, dan kajian lainnya sebagian ada. 

Koordinasi dengan petugas kesehatan lain terkait menjamin 
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat 
waktu belum maksimal.
SOP triase tersedia, tetapi sebagian petugas IGD belum 
melaksanakan sesuai SOP.

Petugas sudah dilatih kegawatdaruratan, tetapi pemahaman 
masih kurang.
Kriteria pasien Prioritas sudah ada, tetapi belum dilaksanakan

SOP rujukan pasien emergensi tersedia, dalam pelaksanaannya 
belum sesuai SOP.

Belum semua Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang 
profesional dan kompeten.
SOP pembentukan tim inter profesi sudah ada, tetapi belum 
semua petugas menjalankan dan melakukan koordinasi.

SOP pendelegasian wewenang tersedia, dalam pelaksanaannya 
belum sesuai SOP

Belum semua petugas  terlatih di Puskesmas 

Persyaratan peralatan klinis dan daftar inventaris peralatan 
klinis di Puskesmas tersedia

SOP pemeliharaan peralatan, dan SOP sterilisasi peralatan 
yang perlu sterilisasi tersedia, serta jadwal pemeliharaan alat 
ada, penandaan sudah ada, tapi ada kendala saat sterilisasi di 
masing-masing Unit.
Pemeliharaan sarana dan sterilisasi alat dilakukan sesuai SOP, 
tapi belum dilaksanakan sesuai SOP dan belum ada Bukti 
pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan peralatan.Bukti 
pengecekan peralatan yang telah disterilisasi.ukti monitoring 
penggunaan peralatan disposable.
SK dan SOP penyusunan rencana layanan medis, dan SOP 
penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan bersama 
tim sudah ada, tetapi isi belum sesuai dan belum 
dikoordinasikan.
Petugas yang terkait layanan klinis  belum semua mengetahui 
kebijakan dan prosedur

Hanya dilakukan evaluasi sebagian.

Hasil evaluasi belum ditindaklanjuti

Hasil evaluasi belum ditindaklanjuti

SOP Keterlibatan pasien dalam rencana pelayanan tersedia, 
namun belum semua pasien dilibatkan.

Rencana layanan tidak disusun untuk setiap pasien dengan 
tujuan yang ingin dicapai

Belum ada rencana layanan yang mempertimbangkan 
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai 
budaya pasien.

Dokter dan dokter gigi terbatas, tidak memungkinkan pasien 
memilih. Tetapi pengusulan ke Dinas Kesehatan sudah ada.

SOP layanan terpadu tersedia, tidak dilakukan secara 
paripurna

SOAP layanan terpadu tersedia, tetapi pengisian SOAP dalam 
Rekam Medik belum lengkap.
SOP layanan terpadu tersedia, belum semua dilaksanakan 
dengan mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan Sumber 
Daya Manusia
SOP layanan terpadu tersedia, namun belum semua 
dilaksanakan dengan mempertimbangkan risiko yang mungkin 
terjadi
SOP pemberian informasi efek samping dan risiko pengobatan 
tdk semua pasien
Catatan rencana layanan tidak semua ada di rekam medik

Tidak  ada bukti pendidikan/ penyuluhan pasien

Dari hasil penelusuran dilakukan oleh petugas,belum semua 
diberi informasi

Formulir persetujuan tindakan medis tersedia, tetapi 
pengisiannya yang tidak lengkap. 
SOP dan kebijakan Informed consent ada, tetapi Panduan 
masih dalam proses penyusunan, Belum dilaksanakan sesuai 
prosedur.
Dokumen infomed consent tidak selalu ada di rekam medik

Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

SOP dan kebijakan rujukan tersedia, namun panduan belum 
ada.
Bukti pelaksanaan rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan 
pasien untuk menjamin kelangsungan layanan, tetapi tidak 
ditemukan di resume klinis rujukan. Pada Wawancara dengan 
praktisi klinis tidak bisa dipastikan pasien akan diterima di 
tempat rujukan

Tersedia SOP persiapan rujukan

Dilakukan oleh petugas Puskesmas, tidak ada bukti telepon. 
Terdapat dalam SOP rujukan, tapi tdk semua disampaikan

Tidak diisi alasan rujukan, dan tujuan rujukan

PKS dengan RSUD dan RS Swasta telah dilakukan

Tidak terdapat dalam resume klinis pasien

resume dibuat ,hanya berisi tanda vital, tanpa diagnosa.
Tidak dilakukan

Belum ditulis dalam resume klinis pasien

Bukti monitoring ada tp tdk lengkap

Staf yg merujuk sesuai kompetensi

Pedoman tersedia, SOP layanan klinis tersedia 

KMK NO 514 TH 2014 Tentang Panduan Praktek Klinis 
Dokter di Puskesmas

Layanan sudah dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan 
prosedur yang berlaku.
Hasil telaah RM tidak lengkap

Hasil telaah RM tidak lengkap

Hasil telaah RM tidak lengkap

Hasil telaah RM tidak ditemukan
Informed consent terlampir bersama RM, tidak lengkap.

Sudah tersedia daftar kasus gawat darurat atau risiko tinggi 
yang dilayani di Puskesmas, tetapi belum lengkap
SOP pelayanan gawat darurat sudah ada

SOP pelayanan risiko tinggi sudah ada

Tersedia kerjasama dengan fasilistas lain

SOP kewaspadaan Universal Tersedia, tetapi belum 
dilaksanakan

SK dan SOP sudah ada

Belum semua pemberian obat/cairan intravena 
didokumentasikan dalam RM

Indikator klinis untuk pemantauan dan evaluasi belum semua  
tersedia
Pemantauan dan penilaian belum semua dilakukan

Data hasil monitoring dan evaluasi  ada sebagian

Belum dilakukan analisa
Belum dilakukan analisa, dan tindak lanjut

SK dan Sop identifikasi dan penanganan keluhan tersedia 
berupa SMS dan kotak saran

SOP Identifikasi dan penanganan keluhan sudah tersedia, 
namun panduan belum ada, kebijakan dalam proses
 TL keluhan baru sebagian diselesaikan

Tidak ada bukti

SK tentang penulisan lengkap RM sudah diterbitkan dan SOP 
layanan klinis yang mengatur kapan perlu pengulangan 
keluhan sudah tersedia, namun belum terlaksana dengan baik.

SK dan SOP jaminan kesinambungan layanan klinis telah 
ditetapkan, tetapi tidak dilaksanakan
Belum semua layanan klinis terlaksana dengan baik

SK dan SOP hak dan kewajiban pasien, termasuk menolak dan 
tidak melanjutkan pengobatan sudah ditetapkan

Dilaksanakan sesuai SOP, belum semua petugas

Dilaksanakan sesuai SOP, belum semua petugas 
Sudah dilaksanakan, belum semua petugas

SK tentang jenis sedasi yang dapat dilakukan sudah 
diterbitkan
SK tentang tenaga kesehatan yang diberi kewenangan 
melakukan sedasi sudah diterbitkan

SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi tersedia

dilakukan sebagian petugas,tapii sebagian ada monitoring di 
RM

Catatan pemberian sedai dan anstesi lokal tidak tercatat dalam 
RM, dan teknik pemberian tidak dicatat

SK dan SOP tindakaan pembedahan minor yang dapat 
dilakukan di Puskesmas sudah ditetapkan, tetapi belum semua 
dilakukan pencatatan kajian awal pada Rekam Medik sebelum 
pembedahan.
Belum semua tindakan pembedahan minor dilakukan 
perencanaan pembedahan. Belum nampak di RM

Tidak dilakukan, karena tidak ada dokter gigi dan dokter 
jarang melakukan tindakan

Informed consent dibuat tapi tdk lengkap  

Dicatatan RM tidak lengkap

Dicatatan RM tidak lengkap
Dilakukan monitoring fisiologis pasien selama dan setelah 
pembedahan, tapi tidak lengkap

SK dan SOP pendidikan/penyuluhan pada pasien sudah 
ditetapkan 

Hanya sebagian pedoman/materi penyuluhan kesehatan 
mencakup informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, 
peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS.

Media penyuluhan yang tersedia sudah ada, tetapi belum 
disosialisasikan

Belum dilakukan evaluasi terhadap efektifitas  penyampaian 
informasi/edukasi yang diberikan kepada pasien

Tempat pemasakan makanan tidak dilakukan di Puskesmas, 
tetapi di tempat lain, sehingga nutrisi makanan tidak terkontrol

Pemberian makanan untuk semua pasien rawat inap belum 
semuanya tercatat

Bukti catatan asesmen status gizi pasien pada rekam medis 
tidak ada.
Pilihan makanan belum bervariasi, menu sering berulang

Edukasi belum dilakukan  kepada semua keluarga pasien
SOP ada, tetapi pada proses penyiapan makanan tidak sesuai 
SOP.

Cara penyimpanan makanan kurang sesuai. Tersedia lemari 
pendingin, tetapi penyimpanan makanan yg akan disediakan 
tidak disimpan dengan baik 
Jadwal pelaksanaan distribusi makanan, tetapi catatan 
pelaksanaan kegiatan distribusi makanan tidak ada

Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi, belum 
semua mendapatkan terapi gizi yang sesuai.
SOP Asuhan Gizi ada, tetapi bukti pelaksanaan Asuhan Gizi 
belum ada.

Dari telusur RM,  Rawat Inap hanya ada 1 Monitoring Asuhan 
Gizi.
Bukti catatan dalam rekam medis tentang respons pasien 
terhadap asuhan gizi yang diberikan hanya ditemukan pada 1 
pasien

SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien tersedia

Dokter yg bertanggung jawab terhadap pemulangan dan tindak 
lanjut pasien ada sesuai SK

Kriteria pemulangan sudah ditetapkan

SOP tindak lanjut rujuk balik sudah ada, namun bukti 
pelaksanaan tindak lanjut rujukan balik belum ada.

SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan 
tetapi tidak mungkin dilakukan sudah ada, tetapi bukti 
penyampaian informasi tentang (dan penyediaan) alternative 
pelayanan pada pasien yang semestinya dirujuk tatapi tidak 
mungkin dirujuk belum ada.
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan 
tetapi tidak mungkin dilakukan belum tersedia

Tersedia informasi di Puskesmas untuk rujukan ,tp tdk 
didokumentasikan

Tidak ada bukti evaluasi  periodik terhadap prosedur 
pelaksanaan penyampaian informasi.

SOP transportasi rujukan tersedia, tapi belum dipahami

Informasi tentang RS Rujukan sudah dilakukan, namun tidak 
ada bukti pencatatan dalam RM yang menyatakan informasi 
sudah diberikan kepada pasien.

SOP rujukan yang memuat kriteria pasien yang perlu/harus 
dirujuk belum sesuai SOP
Formulir persetujuan rujukan tersedia, tp isi blm dilengkapi
ien (LKPP).

REKOMENDASI

Lakukan Sosialisasi dan Evaluasi kepatuhan Petugas dalam 
melaksanakan SOP.
Segera sosialisasikan alur pelayanan pendaftaran kepada pelanggan

Sempurnakan Kuesioner Kepuasan Pelanggan dengan pertanyaan 
terbuka

Segera tindak lanjut jika pelanggan tidak puas

Segera sosialisasi ulang dan Evaluasi ketaatan terhadap SOP.

Lakukan Sosialisasi ulang dan Monitoring untuk semua pihak yang 
membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi sesuai 
dengan yang dibutuhkan.

Segera sosialisasikan kepada semua petugas tentang informasi yang 
diberikan kepada pasien dan laksanakan sesuai SOP.
Lakukan sosialisasi kepada petugas tentang Hak dan Kewajiban 
pasien/keluarga.

Lakukan sosialisasi SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien.

Buat persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan.

Lakukan Sosialisasi ulang dan evaluasi terhadap kepatuhan SOP 
Pendaftaran.

Lakukan koordinasi terkait ketaatan petugas di ruang pendaftaran 
dengan unit lain/ unit terkait agar  pasien/ keluarga pasien 
memperoleh pelayanan agar sesuai SOP.

Lakukan sosialisasi, libatkan semua yang terkait, dan 
dokumentasikan.

Sosialisasi ulang untuk meningkatkan pemahaman alur pelayanan 
bagi petugas agar sesuai SOP.

Sosialisasi terhadap SOP dan lakukan evaluasi terhadap pemahaman 
pasien.
Siapkan sarana/upaya Puskesmas untuk mengurangi 
kendala/hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang 
paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani

Fungsikan Poli Usila dan pasien Prioritas secara baik.

Segera sempurnakan proses administrasi agar segera bisa digunakan.

Sosialisasi ulang SOP Pengkajian awal dan lakukan monitoring 
secara ketat oleh Tim UKP.

Lengkapi tenaga sesuai kompetensi untuk melakukan kajian.

Lengkapi Rekam Medik dengan data pemeriksaan dan penunjang 
yang jelas.

Lengkapi Rekam medis dengan kajian .medis, keperawatan, dan 
kajian lainnya 

Lakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk 
menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat 
waktu.
Sosialisasikan SOP Triase dan Evaluasi kepatuhan petugas terhadap 
SOP.

Tingkatkan pemahaman petugas dengan simulasi.

Buat dokumentasi pelaksanaan prioritas pasien atas dasar urgensi 
kebutuhan
Sosialisasikan dan Evaluasi kepatuhan Petugas terhadap SOP rujukan

Lakukan semua kajian oleh Tenaga Kesehatan yang profesional dan 
kompeten.
Buat Tim Inter Profesi, lakukan koordinasi secara baik tuk kegitan 
dlm gedung dan  luar gedung sbg kegiatan Perkesmas

Sesuaikan pelaksanaan dengan SOP Pendelegasian wewenang 

Segera rencanakan/ikutkan pelatihan bagi petugas yang belum sesuai 
dengan kompetensinya

Sempurnakan SOP tentang pemeliharaan dan sterilisasi peralatan,  
Budayakan penggunaan Klorin di Unit.

Lakukan pemeliharaan sarana dan sterilisasi alat sesuai SOP dan 
Dokumentasikan Bukti Pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan 
peralatan.Bukti pengecekan peralatan yang telah disterilisasi.ukti 
monitoring penggunaan peralatan disposable.
Buat SK dan SOP penyusunan rencana layanan medis dan 
Koordinasikan bersama Tim.

Lakukan sosialisasi kepada semua petugas yang terkait kebijakan dan 
prosedur, tentang pelayanan klinis tersebut serta menerapkan dalam 
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu

Lakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau 
rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur.

Segera tindak lanjut  jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana 
layanan dengan kebijakan dan prosedur.

Segera lakukan evaluasi  terhadap pelaksanaan dan hasil tindak 
lanjut.

Libatkan pasien dalam menyusun rencana layanan

Segera susun rencana layanan harus dibuat/dilakukan untuk semua 
pasien

Buat rencana layanan  untuk semua pasien tersebut 
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual 
dan tata nilai budaya pasien 

Koordinasikan kembali dengan Dinas kesehatan untuk Pemenuhan 
Tenaga.

Lakukan layanan secara paripurna 

Lengkapi pengisian SOAP dalam Rekam Medik sesuai standar 
layanan.
Laksanakan layanan terpadu dengan mempertimbangkan efisiensi 
pemanfaatan Sumber Daya Manusia
Laksanakan layanan terpadu dengan  mempertimbangkan risiko yang 
mungkin terjadi pada pasien

Sosialisasikan kepada semua pasien tentang informasi efek samping 
dan risiko pengobatan
Dokumentasikan semua catatan rencana layanan dalam rekam medis

Dokumentasikan semua bukti pendidikan/penyuluhan terhadap pasien

Sosialisasikan informasi mengenai tindakan medis/pengobatan 
tertentu yang berisiko yang akan dilakukan kepada semua 
pasien/keluarga pasien.

Lengkapi formulir persetujuan tindakan medis dengan diagnosa, 
tujuan tindakan, cara tindakan, efek samping, komplikasi, dst.
Lengkapi Panduan Informed consent dan laksanakan sesuai prosedur.

Lengkapi seluruh data RM dengan dokumen Informed consent

Segera lakukan evaluasi dan  tindak lanjut terhadap pelaksanaan 
informed consent.

Buat panduan rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan

Lengkapi resume klinis pasien dan pastikan pasien diterima di tempat 
rujukan.

Lakukan  komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan 
rujukan sesuai prosedur tetap untuk memastikan kesiapan fasilitas 
tersebut untuk menerima rujukan. 
Sosialisasikan kepada semua pasien/keluarga pasien terkait  Informasi 
tentang rujukan yang sesuai dengan SOP

Lengkapi informasi alasan rujukan dan tujuan rujukan setiap kali 
Puskesmas marujuk pasien

Buat informasi resume klinis pasien untuk dikirim ke fasilitas 
kesehatan penerima rujukan bersama pasien.

Buat resume klinis yang memuat kondisi pasien
Buat resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang 
telah dilakukan
Buat resume klinis yang memuat kebutuhan pasien akan pelayanan 
lebih lanjut 

Lengkapi Bukti monitoring proses rujukan secara langsung semua 
pasien 

Lengkapi data RM dan laksanakan layanan sesuai dengan pedoman 
dan prosedur yang berlaku
Lengkapi data RM sesuai dengan rencana layanan yang akan 
diberikan kepada pasien
Lengkapi data RM dan dokumentasikan setiap layanan

Buat catatan rencana layanan

Buat catatan perubahan dalam RM
Lengkapi informed consent dan lampirkan pada RM

Lengkapi daftar kasus gawat darurat atau risiko tinggi yang dilayani 
di Puskesmas

Laksanakan SOP Kewaspadaan Universal

Buat dokumentasi pemberian obat/cairan intravena dalam RM

Lengkapi indikator klinis untuk pemantauan dan evaluasi.

Laksanakan pemantauan dan penilaian layanan klinis dilakukan 
secara kuantitatif dan kualitatif

Lengkapi hasil monitoring dan evaluasi

Buat analisa terhadap indikator yang dikumpulkan
Buat analisa dan tindak lanjut perbaikan layanan klinis 

Segera lengkapi kebijakan dan panduan.

Segera tindaklanjuti keluhan pasien/keluarga pasien.

Dokumentasikan semua keluhan dan tindak lanjut keluhan 
pasien/keluarga pasien.

Revisi SOP untuk pelayanan klinis menghindari pengulangan yang 
tidak perlu, dikoordinasikan dengan semua dokter dan kepala 
puskesmas

Laksanakan  prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan 
sesuai SK dan SOP
Laksanakan Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang 
dibutuhkan dipadukan dengan baik sesuai SOP, untuk menghindari 
pengulangan yang tidak perlu.

Laksanakan penyampaian informasi kepada pasien dan keluarganya 
tentang konsekuensi dari keputusan mereka sesuai SOP yang berlaku 
di Puskesmas
Laksanakan penyampaian informasi kepada pasien dan keluarganya 
tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
Laksanakan penyampaian informasi kepada pasien dan keluarganya 
tentang tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.

Lakukan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi 
lokal dan sedasi oleh seluruh petugas 

Buat catatan pemberian sedasi dan anestesi lokal pada RM dan teknik 
pemberiannya

Lakukan pencatatan kajian awal pada rekam medik sebelum 
dilakukan tindakan pembedahan.

Untuk semua dokter dan Dokter Gigi sebelum melaksanakan tindakan 
pembedahan minor, harus merencanakan asuhan pembedahan 
berdasarkan hasil kajian.

Untuk semua dokter dan Dokter Gigi sebelum melaksanakan tindakan 
pembedahan minor, harus menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi 
potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien

Buat infomed consent persetujuan tindakan pasien

Lakukan semua tindakan sesuai SOP

Lakukan semua tindakan sesuai SOP dan dicatat di RM
Lakukan monitoring fisiologis pasien selama dan setelah pembedahan

Buat dan lengkapi pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup 
informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, 
aspek etika di Puskesmas dan PHBS.

Sosialisasikan dan Lakukan pendidikan kepada semua pasien yang 
berkunjung dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima 
informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca) 

Buat evaluasi terhadap efektifitas  penyampaian informasi/edukasi 
yang diberikan kepada pasien

Lakukan pengawasan proses pemasakan makanan apabila dilakukan 
di tempat lain. Sebaiknya pemasakan dilakukan di Puskesmas agar 
lebih terkontrol.
Lakukan pencatatan makanan yang dipean semua pasien rawat inap 
sebelum makanan diberikan

Buat bukti catatan asesmen status gizi pasien pada rekam medis

Sediakan variasi pilihan makanan yang diberikan konsisten dengan 
kondisi dan kebutuhan pasien

Lakukan edukasi tentang pembatasan diet pasien, bila keluarga ikut 
menyediakan makanan bagi pasien. 
Lakukan proses penyiapan makanan sesuai SOP.

simpan makanan dengan cara yang baku mengurangi risiko 
kontaminasi dan pembusukan.

Lengkapi jadwal dan catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan

Lakukan terapi gizi yang sesuai pada semua pasien yang memiliki 
risiko nutrisi
Lengkapi SOP Asuhan gizi dan dokumentasikan bukti pelaksanaan 
Asuhan Gizi.

Lakukan monitoring Asuhan Gizi untuk semua pasien dan dilakukan 
dokumentasi pada RM.
Buat catatan dalam rekam medis ttg respons pasien thd asuhan gizi

Lengkapi bukti pelaksanaan tindak lanjut rujukan balik

Lengkapi bukti pelaksanaan tindak lanjut rujukan balik penyampaian 
informasi tentang (dan penyediaan) alternative pelayanan pada pasien 
yang semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk.
Buat SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan 
tetapi tidak mungkin dilakukan

Dokumentasikan bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang 
diberikan 

Buat evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian 
informasi tersebut

Setiap petugas harus paham SOP transportasi rujukan dan 
Dokumentasikan bukti telah dilakukan identifikasi kebutuhan/pilihan 
pasien pada saat rujukan

Buat catatan pada RM tentang informasi RS Rujukan yang 
disampaikan kepada pasien/keluarga pasien.

Dokumentasikan bukti pelaksanaan SOP rujukan sesuai kriteria 
rujukan
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan

Puskesmas : KUTA MAKMUR
Kab./Kota : ACEH UTARA
Tanggal : 19-21 OKTOBER 2017
Surveior : dr. RR. Endah Yudiantini, MM

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan 
laboratorium  yang dapat dilakukan di 
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas 
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan 
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh 
analis/petugas yang terlatih dan 
berpengalaman 
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan 
laboratorium dilakukan oleh petugas yang 
terlatih dan berpengalaman
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
permintaan pemeriksaan, penerimaan 
spesimen, pengambilan dan  penyimpan 
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan 
laboratorium 
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala 
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan 
waktu penyerahan hasil pemeriksaan 
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur 
pemeriksaan di luar jam kerja (pada 
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas 
yang menyediakan pelayanan di luar jam 
kerja)
EP 6 6. Ada  kebijakan dan prosedur untuk 
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya 
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan 
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri 
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap 
penggunaan alat pelindung diri dan 
pelaksanaan prosedur kesehatan dan 
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan 
berbahaya dan beracun, dan limbah medis 
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di 
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut 
terhadap pengelolaan limbah medis apakah 
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu 
yang diharapkan untuk laporan hasil 
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil 
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat 
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam 
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan 
pasien
Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk 
mengembangkan prosedur untuk pelaporan 
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai 
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa 
dan kepada siapa hasil yang kritis dari 
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang 
dicatat di dalam rekam medis pasien 
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi 
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil 
monitoring
Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan 
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, 
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen 
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi 
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi 
penyimpanan dan distribusi yang ada pada 
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang 
dilaksanakan untuk  mengevaluasi semua 
reagensia agar memberikan hasil yang akurat 
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label 
secara lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan 
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap 
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan 
dalam catatan  klinis pada waktu hasil 
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh 
laboratorium luar harus mencantumkan 
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi 
berkala seperlunya 
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur 
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi 
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh 
pihak yang kompeten sesuai prosedur 
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan 
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal 
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak 
yang kompeten  
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan 
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak 
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas 
memastikan bahwa pelayanan tersebut 
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan 
laboratorium yang mengatur risiko 
keselamatan yang potensial  di laboratorium 
dan di area lain yang mendapat pelayanan 
laboratorium.

EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program 
keselamatan di Puskesmas

EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan 
pelaksanaan program keselamatan kepada 
pengelola program keselamatan di Puskesmas 
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila 
terjadi insiden keselamatan  

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis 
tentang penanganan dan pembuangan bahan 
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak 
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk 
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan 
kerja 
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat 
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan 
penggunaan bahan berbahaya yang baru, 
maupun peralatan yang baru.
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk 
menilai dan mengendalikan penyediaan dan 
penggunaan obat

EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan 
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 
jawab 
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang 
menjamin ketersediaan obat-obat yang 
seharusnya ada 
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama 
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada 
Puskesmas yang memberikan pelayanan 
gawat darurat 
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat 
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
ketersediaan obat dibandingkan dengan 
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
kesesuaian peresepan dengan formularium.

Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak 
memberikan resep 
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang 
menyediakan obat dengan persyaratan yang 
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi 
kewenangan dalam penyediaan obat tidak 
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat 
pelatihan khusus 
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, 
pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak 
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa 
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap 
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas 
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur 

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak 
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu 
(misal psikotropika dan narkotika) 
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan 
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa 
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien 
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan 
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain 
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan 
secara ketat
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat  persyaratan penyimpanan obat 

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan 
persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai 
dengan label obat yang jelas (mencakup 
nama, dosis, cara pemakaian obat dan 
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi 
penggunaan obat yang memadai dengan 
bahasa yang dapat dimengerti oleh 
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang 
kemungkinan terjadi efek samping obat atau 
efek yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang 
penyimpanan obat di rumah 
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur 
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai 
kebijakan dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping 
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan 
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
mencatat, memantau, dan melaporkan bila 
terjadi efek samping penggunaan obat dan 
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD 
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi 
dan melaporkan kesalahan pemberian obat 
dan KNC 
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC 
dilaporkan tepat waktu menggunakan 
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang 
bertanggung jawab mengambil tindakan 
untuk pelaporan diidentifikasi 
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian 
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki 
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit 
dimana akan diperlukan atau dapat terakses 
segera untuk memenuhi kebutuhan yang 
bersifat emergensi 
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan 
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga 
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti 
secara tepat waktu sesuai kebijakan 
Puskesmas setelah digunakan atau bila 
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi 
standar nasional, undang-undang dan 
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan 
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk 
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang 
mengatur risiko keamanan dan antisipasi 
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar 
unit kerja 
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari 
program keselamatan di Puskesmas, dan 
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali 
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang 
mengatur dan memenuhi standar terkait, 
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang 
mengatur penanganan dan pembuangan 
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang 
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau 
peralatan khusus untuk mengurangi risiko 
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang 
sejenis)

EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan 
radiodiagnostik diberi orientasi tentang 
prosedur dan praktik keselamatan 
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan 
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk 
prosedur baru dan bahan berbahaya 
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan 
pemeriksaan diagnostik 
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan 
pengalaman yang memadai melaksanakan 
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman 
yang memadai menginterpretasi hasil 
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, 
memverifikasi dan membuat laporan hasil 
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat 
untuk memenuhi kebutuhan pasien 
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang 
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil 
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak 
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan 
dalam kerangka waktu untuk memenuhi 
kebutuhan pasien 
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan 
radiologi dan dilaksanakan  
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan 

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing 
peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan 
peralatan 
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak 
lanjut 
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk 
semua testing, perawatan dan kalibrasi 
peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua 
perbekalan penting ditetapkan 
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan 
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan 
didistribusi sesuai dengan pedoman 
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara 
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara 
lengkap dan akurat 
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan 
seseorang yang kompeten 
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh 
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi 
mengembangkan, melaksanakan, 
mempertahankan kebijakan dan prosedur, 
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi 
melakukan pengawasan administrasi 
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi 
mempertahankan program kontrol mutu 
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau 
dan me-review pelayanan radiologi yang 
disediakan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk 
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi 
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk 
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan 
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk 
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah 
perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi 
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten 
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi 
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh 
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan 
yang digunakan dalam pelayanan sesuai 
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses 
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi  yang 
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas 
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi 
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan 
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut 
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan 
keamanan informasi
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam  medis bagi 
setiap pasien dengan metoda identifikasi 
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan 
dokumentasi memudahkan petugas untuk 
menemukan rekam pasien tepat waktu 
maupun untuk mencatat pelayanan yang 
diberikan kepada pasien

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan 
berkas rekam medis dengan kejelasan masa 
retensi sesuai peraturan perundangan yang 
berlaku.
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, 
pengobatan, hasil pengobatan, dan 
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut 
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan 
rekam medis
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas 
dipantau secara rutin.

EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas 
dan sistem lain yang digunakan dipantau 
secara periodik oleh petugas yang diberi 
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani  masalah 
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, 
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan 
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan 
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil 
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, 
pemeliharaan dan perbaikan yang telah 
dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan 
penggunaan bahan berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
pengendalian dan pembuangan limbah 
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan 
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan 
dan prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan 
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan 
dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin 
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung 
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan 
program untuk menjamin lingkungan fisik 
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, 
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan 
petugas, pemantauan, dan evaluasi 
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak 
lanjut terhadap pelaksanaan program 
tersebut.
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk 
memisahkan alat yang bersih dan alat yang 
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat 
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut 
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang 
membutuhkan persyaratan khusus untuk 
peletakannya 

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang 
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap 
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, 
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun 
petugas yang berkaitan dengan 
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah 

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan  inventarisasi peralatan yang 
ada di Puskesmas 
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola 
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang 
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem  untuk kontrol peralatan, 
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut 
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
penggantian dan perbaikan alat yang rusak 
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis 
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi 
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada  cara  menilai kualifikasi tenaga  untuk 
memberikan pelayanan yang sesuai dengan 
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang 
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan 
kompetensi tenaga klinis agar sesuai 
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga 
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut 
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan 
pelayanan klinis berperan aktif dalam 
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang 
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga 
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas 
bagi tenaga kesehatan  untuk memanfaatkan 
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti 
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi 
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan 
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang 
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan 
pelayanan klinis  mempunyai uraian tugas 
dan wewenang yang didokumentasikan 
dengan jelas 

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang 
memenuhi persyaratan untuk menjalankan 
kewenangan dalam pelayanan klinis, 
ditetapkan petugas kesehatan dengan 
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan 
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut  diberi 
kewenangan khusus, dilakukan penilaian  
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang 
terkait dengan kewenangan khusus yang 
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan 
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS

SK tentang jenis pemeriksaan laboratoriun ada dan SOP 
pemeriksaan lab tersedia

Pola ketenagaan ,persyaratan kompetensi sudah ditetapkan, 
jadual jam buka pelayanan ada

Dilayani D3 analis kesehatan

Dilakukan oleh dokter

SK dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan, 
pengambilan dan penyimpanan spesimen telah ditetapan.

SOP pemeriksaan laboratorium telah ditetapkan

Sudah dilakukan pemantauan pelaksanaan prosedur, walau 
belum teratur dilakukan

Sudah dilakukan evaluasi, ada laporan tapi blm lengkap

Tersedia SK Kepala Puskesmas untuk pelayanan diluar jam 
kerja
SOP pemeriksaan laboratorium berisiko tinggi telah 
ditetapkan

SOP kesehatan dan keselamatan kerja telah ditetapkan, 

Sudah dilakukan pemantauan pelaksanaan prosedur., thd 
penggunaan APD 

SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium 
telah tersedia, namun belum sesuai

SOP pengelolaan reagen telah ditetapkan

SOP pengelolaan limbah sudah ada, tapi belum dilakukan 
pemantauan prosedur

SK tentang penetapan waktu penyampaian laporan hasil 
laboratorium, dan SK tentang waktu penyampaian 
labortaorium urgen (cito) telah ditetapkan
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan 
urgen/ gawat darurat sudah ditetapkan, tapi ketepatan waktu 
blm diukur
Sudah ditetapkan waktunya. Bukti Hasil pemantauan 
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium sudah ada.

SOP pelaporan hasil laboratorium kritis ada tetapi blm 
sesuai

Tidak ditemukan nilai ambang kritis untuk setiap tes yang 
ditetapkan kepala puskesmas
SOP pelaporan hasil laboratorium kritis belum menetapkan 
secara jelas kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan 
diagnostik dilaporkan 
Belum dicatat dalam rekam medik bila ditemukan nilai kritis 
hasil pemeriksaan laboratorium
Belum ada bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, 
tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring 
pelaksanaan pelayanan laboratorium

SK tentang jenis reagensia dan bahan lain yang harus 
tersedia sudah diterbitkan
SK tentang reagensia esensial dan bahan lain tersedia dan 
ada proses untuk menyatakan jika reagensia tidak tersedia 
sudah diterbitkan
SOP penyimpanan dan distribusi reagen tersedia.

SOP evaluasi reagensia tersedia, bukti evaluasi dan tindak 
lanjut belum semua tersedia

SOP pelabelan tersedia, dan hasil penelusuran belum 
semuanya diberi label .

SK tentang nilai yang menjadi rujukan hasil laboratorium 
sudah ditetapkan.

Formulir hasil laboratorium telah menyantumkan nilai 
rujukan.

Tidak ada kerjasama dengan laboratorium luar.

Tidak ada bukti evaluasi.

SK kebijakan ada, tetapi SOP pengendalian mutu 
laboratorium belum ada
Belum dilakukan  kalibrasi atau validasi terhadap alat yang 
memerlukan kalibrasi
kalibrasi atau validasi belum dilakukan

sudah dilakukan perbaikan sebagian

Pemantapan mutu eksternal belum dilakukan

SOP rujukan laboratorium ada tapi tidak pernah dilakukan 
rujukan laboratorium, belum ada bukti

Bukti pelaksanaan PMI baru untuk TB ada, tetapi gula darah 
PME belum ada

Kerangka acuan program kesehatan dan keselamatan 
laboratoium  tersedia sebagian

Panduan program keselamatan pasien tersedia dan program 
kesehatan dan keselamatan laboratorium merupakan 
program keselamatan pasien di puskesmas belum lengkap

SOP pelaporan program keselamatan dan laporan insiden 
tersedia, bukti laporan tidak ditemukan

SK dan SOP penanganan dan pembuangan bahan berbahaya 
sudah diterbitkan, tetapi kurang sesuai dengan kondisi 
lapangan
Belum dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut 
risiko keselamatan di laboratorium
SOP orientasi prosedur dan praktek keselamatan-keamanan 
kerja tersedia dan belum ada bukti diberikan orientasi
SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan 
berbahaya, peralatan baru tersedia, dan tidak ada bukti 
dilatih 

SK pelayanan farmasi, yang didalamnya memuat metoda 
untuk menilai, mengendalikan penyediaan dan penggunaan 
obat sudah ada. Namun Panduan belum ada dan SOP 
penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan 
obat masih perlu disempurnakan.

SOP penyediaan dan penggunaan obat tersedia

SK penanggung jawab pelayanan obat sudah diterbitkan, 

SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin 
ketersediaan (buffer stock) sudah ada, blm sesuai

Tidak ada layanan 24 jam gawat darurat

Formularium obat puskesmas sudah ditetapkan dengan SK 
KApuskesmas
Bukti evaluasi ketersediaan obat formularium sudah 
tersedia, tapi belum dilakukan analisa

Bukti evaluasi kesesuaian persiapan dengan formularium 
sudah tersedia tetapi bukti evaluasi dan tindak lanjut tidak 
didokumentasikan.

SK tentang persyaratan petugas yang behak memberi resep 
sudah ditetapkan
SK tentang petugas yang berhak menyediakan obat sudah 
ditetapkan, tetapi tdk sesuai. Tidak ada apoteker

Bukti pelatihan petugas yang belum memenuhi persyaratan 
menyediakan obat belum ada
SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat 
telah ditetapkan, tetapi SOP belum sesuai.

SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluwarsa, 
pelaksanaan FEFO dan FIFO belum lengkap

Bukti pengawasan pelaksanaan oleh dinas kesehatan kota 
ditemukan

SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika telah 
ditetapkan, tetapi peresepan belum dilaksanakan sesuai SOP

SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh 
pasien-keluarga sudah ditetapkan, namun belum 
dilaksanakan sesuai SOP
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan 
psikotropika dan narkotika sudah tersedia, bukti pengawasan 
belum ada. Tidak ada pelaporan ke BPOM

SOP penyimpanan obat tersedia. Tetapi Kebijakan pelayanan 
farmasi yang didalamnya memuat tentang persyaratan 
penyimpanan obat belum ada.
Penyimpanan belum dilakukan dengan baik

SOP pemberian obat ke pasien dan pelabelan tersedia, tetapi 
belum sesuai

SOP pemberian informasi penggunaan obat tersedia,tapi tdk 
semua diberi informasi krn petugas belum terbiasa 
menyampaikan

Bukti pemberian informasi efek samping obat dan efek lain 
yang tidak diharapkan ada hanya sebagian

Bukti penjelasan penyimpanan obat di rumah ada,tdk 
lengkap
SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak tersedia, SK tidak 
ada

Bukti pengelolaan obat rusak/kadaluwarsa belum lengkap

SOP pelaporan efek samping obat tersedia

Dokumen efek samping obat tidak ada

SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat 
dan KTD tersedia

Bukti dokumen tindak lanjut  ada, tapi tdl lengkap

SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat 
dan KNC tersedia

Laporan kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat 
waktu,tapi belum semuanya.

SK penanggung jawab tindak lanjut sudah ditetapkan, tetapi 
belum dilaksanakan

Belum ada FMEA yang benar

SOP obat  emergency tersedia, tetapi obat emergency hanya 
ada di KIA , Ruang tindakan, dan Poli Gigi Penyimpanan 
blm ditempat kotak dan tdk bersegel, blm ada monitoring dr 
farmasi.
SOP penyimpanan obat emergency di unit pelayanan belum 
tersedia

SOP monitoring penyediaan obat emergency di unit kerja 
tersedia, namun bukti monitoring tidak ada

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosa dan 
terminologi yang digunakan sudah ditetapkan

standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di 
puskesmas sudah ditetapkan

Belum ada kebijakan tentang pembakukan singkatan yang 
digunakan. 

SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis sudah 
ditetapkan
Dilaksanakan sesuai SOP tentang pemberian hak akses 
kepada praktisi kesehatan yang boleh mengakses.

SOP sudah ada, tetapi semua orang masih bisa mengakses 
Rekam Medis.

Ada bukti  pertimbangan tingkat kerahasiaan untuk 
mengakses informasi, namun blm semua petugas RM paham
SK pelayanan rekam medik dan metode identifikasi telah 
ditetapkan

SK tentang sistem pengkodean,penyimpanan, dan 
dokumentasi rekam medik telah ditetapkan

SK dan SOP penyimpanan rekam medik tersedia

SK tentang isi rekam medik mencakup diagnosis, 
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang 
diberikantelah ditetapkan.
Bukti penilaian, hasil dan tindak lanjut kelengkapan dan 
ketepatan tidak ditemukan
SOP kerahasiaan rekam medik tersedia, namun belum 
dilaksanakan sesuai SOP

Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik puskesmas 
ada jadwal pelaksanaan,  dokumentasi bukti pelaksanaan 
tidak ada
Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan instalasi 
listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain ada namun belum 
lengkap

SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR ada namun 
pelatihan jika ada kebakaran sudah dilakukan
SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana 
dan peralatan telah ditetapkan , tetapi tdk lengkap

Bukti pemantauan tidak ditemukan, yg ada hanya kwitansi, 
jadual juga blm lengkap
Bukti pelaporan pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan 
perbaikan yang dilakukan tidak ditemukan.

SK dan SOP kebijakan dan prosedur inventarisasi, 
pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan 
berbahaya ada, tetapi perlu disempurnakan

SK dan SOP pengendalian dan pembuangan bahan 
berbahaya ada,perlu perbaikan.

Belum ada pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

Belum ada pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

Program keamanan lingkungan fisik puskesmas tersedia 
sebagian , yang ada hanya jadwal pemeliharaan
SK petugas yang bertanggung jawab dalam keamanan 
lingkungan sudah ditetapkan, tetapi perlu paham tupoksi

program keamanan lingkungan fisik puskesmas sudah 
disusun sebagian.

Hanya ditemukan sebagian  bukti evaluasi dan tindak lanjut
SK dan SOP memisahkan alat bersih dan kotor, alat yang 
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan 
lebih lanjut (tidak siap pakai), dan alat yang memerlukan 
perawatan khusus untuk meletakkannya sudah ditetapkan, 
tapi tdk digunakan

SOP sterilisasi sudah ditetapkan, tetapi tidak dijalankan

bukti pemantauan, hasil, dan tindak lanjut tidak ditemukan

SOP tentang bantuan peralatan sdh ditetapkan, tetapi isi blm 
sesuai

Daftarinventaris peralatan klinis tersedia

SK penanggung jawab peralatan klinis telah ditetapkan, 
tetapi tidak ada bukti kalibrasi

SOP kontrol peralatan, testing dan peralatan rutin hanya 
terhadap alat baru yang terjamin distributor
Tidak ada dokumentasi hasil pemantauan

SOP prosedur penggantian alat yang rusak tersedia, tetapi 
belum dilakukan

Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang 
memberikan pelayanan klinis belum ditetapkan berdasar 
analisa kebutuhan belum ditetapkan
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan 
tersedia

tim kredensial sudah ada, tugasnya belum dilaksanakan
Pemetaan kompetensi sudah ada namun rencana 
peningkatan kompetensi, dan bukti pelaksanaan belum ada

SOP penilaian kinerja pelayanan klinis sudah tersedia dan 
bukti pelaksanaannya masih belum sempurna

bukti analisa dan tindak lanjut belum ada

SK keterlibatan petugas pemberi layanan klinis dalam 
peningkatan mutu sudah ditetapkan, tapi bukti keterlibatan 
tenaga layanan klinis tidak ditemukan

Tidak ada informasi tentang peluang pendidikan dan latihan

Tidak ada dana khusus untuk pendidikan dan pelatihan 
tenaga kesehatan

SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan 
tersedia, namun bukti evaluasi tidak ditemukan

 ada Dokumentasi pelaksanaan diklat dari Puskesmas 

Uraian tugas petugas pemberi layanan klinis ada, tetapi 
belum lengkap

SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga 
yang memenuhi persyaratan sudah ditetapkan, namun belum 
jelas apa yang didelegasikan
Belum dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan 
keterampilan terkait dengan kewenangan khusus yang 
diberikan

Bukti evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian 
kewenangan pelayanan klinis belum dievaluasi
is (MPLK).

REKOMENDASI

Lakukan secara teratur pemantauan berkala terhadap pelaksanaan 
prosedur permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, 
pengambilan dan  penyimpan spesimen.
Lengkapi laporan hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
Sempurnakan SOP Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan 
limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium

Segera lakukan pemantauan pengelolaan limbah medis sesuai 
prosedur 

Laksanakan sesuai SOP dan ukur ketepatan waktu.

Buat SOP tuk pelaporan hasil kritis bersama tim medis dan Ka 
Puskesmas.

Buat Panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang 
kritis memuat nilai ambang kritis untuk tiap tes
Sempurnakan SOP pelaporan hasil laboratorium kritis 

Buat catatan RM setiap nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
Buat dokumen monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak lanjut 
monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan 
pelayanan laboratorium.

Buat bukti evaluasi dan tindak lanjut reagensia

Lengkapi label semua reagensia dan larutan

Dokumentasikan bukti evaluasi tentang nilai dan tindak lanjut

Buat SOP Pengendalian Mutu Laboratorium

lakukan kalibrasi dan validasi, dokumentasikan
Lakukan kalibrasi dan validasi, dokumentasikan

Lengkapi perbaikan yang diperlukan

Segera lakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan 
laboratorium oleh pihak yang kompeten.

Dokumentasikan bukti pelaksanaan rujukan leboratorium

Lakukan PME dan bukti dokumentasi semua PMI dan PME

Buat program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur 
risiko keselamatan yang potensial  di laboratorium dan di area lain 
yang mendapat pelayanan laboratorium.

lengkapi panduan program  keselamatan pasien  dan program 
kesehatan dan keselamatan laboratorium

Buat laporan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada 
pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya 
setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan secara periodik

Revisi SOP  penanganan dan pembuangan bahan berbahaya sesuai 
standar. Perhatikan kondisi lapangan

Segera lakukan  identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko 
keselamatan di laboratorium
Dokumentasikan bukti orientasi untuk prosedur dan praktik 
keselamatan/keamanan kerja 
Dokumentasikan bukti pelatihan/pendidikan Staf Laboratorium 
untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, 
maupun peralatan yang baru.

Buat Panduan dan sempurnkan SOP tentang penilaian dan 
pengendalian penyediaan dan penggunaan obat.

Sempurnakan dan sesuaikan SK dan SOP  tentang penyediaan obat 
yang menjamin ketersediaan (buffer stock)

Lakukan analisa ketersediaan obat dibandingkan dengan 
formularium

Dokumentasikan Bukti evaluasi dan Tindak lanjut kesesuaian 
peresepan dengan formularium

Usulkan penambahan tenaga Apoteker

Lakukan pelatihan khusus untuk petugas yang diberi kewenangan 
dalam penyediaan obat
Sempurnakan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat 
telah ditetapkan.

Untuk FEFO dan FIFO laksanakan sesuai SOP

Untuk peresepan untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan 
narkotika) lakukan sesuai SOP

Sosialisasikan SOP penggunaan obat-obatan pasien rawat inap, 
yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien.

Lakukan pengawasan dan Penggunaan obat-obatan 
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi 
dan dikendalikan secara ketat, laporkan ke Dinas Kesehatan 
Kabupaten dan BPOM

Buat Kebijakan tentang pelayanan farmasi yang didalamnya 
memuat tentang persyaratan penyimpanan obat.
Lakukan penyimpanan obat sesuai SOP

Revisi SOP pemberian obat kepada pasien disertai dengan label 
obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan 
frekuensi penggunaannya)

Lakukan pemberian Infomasi penggunaan obat yang memadai 
dengan bahasa yang dapat dimengerti kepada semua 
pasien/keluarga pasien

Lengkapi  penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping 
obat atau efek yang tidak diharapkan

Lengkapi bukti penjelasan petunjuk tentang penyimpanan obat di 
rumah
Buat SK  kebijakan dan prosedur penanganan obat yang 
kedaluwarsa/rusak

Lengkapi kebijakan dan prosedur tentang obat kadaluwarsa

Buat dokumentasi efek samping obat dalam rekam medis

Dokumentasikan bukti setiap kejadian efek samping obat dan KTD, 
segera tindak lanjut

Lengkapi semua Laporan kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat 
waktu

Laksanakan tanggung jawab mengambil tindakan untuk pelaporan 
diidentifikasi.

Buat FMEA sesuai Pedoman untuk memperbaiki proses 
pengelolaan dan pelayanan obat.

Segera perbaiki tata letak obat sesuai prosedur dan lakukan 
monitoring secara berkala dari petugas farmasi
Buat SOP penyimpanan Obat Emergency di Unit Pelayanan

Dokumentasikan bukti monitoring penyediaan obat emergency di 
unit kerja
Buat kebijakan tentang Pembakuan Singkatan.

Sosialisasi SOP tentang Petugas yang bisa mengakses RM untuk 
pembatasan petugas yg bisa mengakses RM

Sosialisasi SOP tentang Petugas yang bisa mengakses RM untuk 
pembatasan petugas yg bisa mengakses RM
Lakukan penilaian terhadap isi RM

Laksanakan prosedur menjaga kerahasiaan RM sesuai SOP.

Dokumentasikan bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik 
puskesmas

Lengkapi bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan instalasi 
listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain

Lengkapi SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana 
dan peralatan

Dokumentasikan bukti Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan 
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan buat jadwal 
secara lengkap
Dokumentasikan bukti pelaporan pelaksanaan, hasil dan tindak 
lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah 
dilakukan.

Sempurnakan SK dan SOP kebijakan dan prosedur inventarisasi, 
pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya 

Sempurnakan SK dan SOP  pengendalian dan pembuangan bahan 
berbahaya 

Laksanakan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya

Laksanakan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Buat program keamanan lingkungan fisik puskesmas 

Lakukan pembinaan  terhadap petugas  yang bertanggung jawab 
dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin 
lingkungan fisik yang aman sesuai SOP

Buat program keamanan lingkungan fisik puskesmas  mencakup 
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, 
pemantauan, dan evaluasi
Lengkapi bukti evaluasi dan tindak lanjut
Laksanakan kegiatan pelaksanaan pemisahan alat bersih dan kotor 
sesuai dengan SK dan SOP

Lakukan sterilisasi sesuai SOP

Lakukan pemantauan pelaksanaan prosedur secara berkala

Buat SOP bantuan peralatan 

Laksanakan kalibrasi secara rutin sesuai jadwal. Buat daftar alat 
yang akan dikalibrasi dan usulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten

Lengkapi SOP kontrol peralatan, testing dan peralatan rutin untuk 
seluruh alat, tidak hanya alat baru
Dokumentasikan hasil pemantauan

Lakukan prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar 
tidak mengganggu pelayanan

Lakukan proses kredensial dengan benar sesuai SOP
Buat rencana peningkatan kompetensi tenaga klinis dan 
dokumentasikan bukti pelaksanaannya

Sempurnakan SOP penilaian kinerja pelayanan klinis sudah tersedia 
dan bukti pelaksanaannya

Dokumentasikan bukti analisa dan tindak lanjut

Dokumentasikan keterlibatan tenaga layanan klinis

Upayakan Kepala Puskesmas mendapatkan informasi tentang 
pendidikan dan pelatihan yang diperlukan oleh Staf Puskesmas

Rencanakan dan Usulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten

Buat SOP terkait evaluasi pasca pelatihan

Buat dokumen peaksanaan kegiaan diklat yang dilakukan oleh 
Puskesmas 

Lengkapi Uraian tugas petugas pemberi layanan klinis lebih 
terperinci

Lengkapi Sk untuk petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu 
untuk diberi kewenangan khusus
Lakukan  penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan terkait 
dengan kewenangan khusus yang diberikan sesuai standar

Lengkapi evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian 
kewenangan pelayanan klinis belum dievaluasi
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselama

Puskesmas : KUTA MAKMUR
Kab./Kota : ACEH UTARA
Tanggal : 19-21 OKTOBER 2017
Surveior : dr. RR. Endah Yudiantini, MM

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam 
merencanakan dan mengevaluasi mutu 
layanan klinis dan upaya peningkatan 
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu 
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu 
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan 
pelaporan mutu klinis dilakukan secara 
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis 
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi 
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), 
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi 
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian 
Nyaris Cedera (KNC).

EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan 
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC 
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam 
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan 
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya 
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya 
kejadian KTD, KTC,  KPC, dan KNC, upaya 
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, 
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku 
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis 
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan 
budaya keselamatan dan budaya perbaikan 
yang berkelanjutan.

EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien 
diterapkan dalam pelayanan klinis 
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam 
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan 
dalam penyusunan indikator untuk menilai 
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis 
dan ide-ide perbaikan

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup 
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis 
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien yang 
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan 
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses 
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki  
dengan kriteria yang ditetapkan 
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen 
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu 
dan keselamatan secara berkesinambungan 
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen 
memahami pentingnya peningkatan mutu dan 
keselamatan dalam layanan klinis 
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang 
akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan 
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang 
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan 
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan 
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan 
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan 
yang jelas 
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan 
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan 
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis 
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu 
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan 
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok 
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis 
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan 
penunjang diagnosis, penggunaan obat 
antibiotika, dan pengendalian infeksi 
nosokomial

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana 
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis 
dan keselamatan pasien yang akan dicapai 

EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan 
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis 
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana 
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang 
dimiliki

EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan 
tenaga profesi kesehatan yang terkait

Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien didokumentasikan 
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien dianalisis untuk menentukan rencana 
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis 
dan keselamatan pasien 

EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi 
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung 
jawab tim 
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana 
yang disusun

Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan 
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan 
untuk menetapkan masalah mutu layanan 
klinis dan masalah keselamatan pasien 
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah  
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan 
mutu yang dituangkan dalam rencana 
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien disusun dengan 
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan 
ketersediaan sumber daya 
EP 6 6. Ada  kejelasan Penanggung jawab untuk 
melaksanakan kegiatan perbaikan yang 
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk  
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan

EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil 
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah 
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian 
dengan menggunakan indikator-indikator 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk 
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap 
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien 
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada 
semua petugas kesehatan yang memberikan 
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4.  Dilakukan pelaporan hasil peningkatan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peni
ngkatan mutu dan keselamatan pasien dan semua tenaga 
layanan klinis terlibat

Indikator  mutu klinis di Puskesmas telah ditetapkan 
dengan SK Kepala Puskesmas

Belum semua dilakukan pengumpulan data, analisa mutu 
klinis secara berkala.

Belum semua dilakukan evaluasi, dan ditindaklanjuti hasil 
monitoring mutu layanan klinisi

Identifikasi, dokumentasi, dan pelaporan kasus KTD, KTC, 
KPC, KNC sdh dilakukan tetapi belum tuntas.

SK DAN SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC dan 
resiko dlm pelayanan klinis sdh dibuat tetapi masih perlu 
disempurnakan. 
Belum semua  dilakukan analisis dan tindak lanjut

Panduan manajemen risiko klinis sdh ditetapkan serta bukti 
identifikasi risiko, namun analisis dan tindak lanjut resiko 
blm dilakukan dg baik (FMEA).
Belum dilakukan analisa risiko yang mungkin terjadi, 
sehingga dapat  dilakukan upaya minimalisasi
 Dilakukan analisa risiko kejadian KTD, KTC, KPC dan 
KNC tetapi belum  sesuai standard

Evaluasi perbaikan perilaku petugas pelayanan klinis 
belum dilakukan seluruhnya.

Bukti pelaksanaan sosialisasi budaya mutu dan 
keselamatan pasien di Puskesmas ada sebagian.
Indikator  untuk menilai perilaku pemberi layanan klinis 
sdh ada sebagian, tetapi blm melibatkan semua tenaga 
klinis.

Rencana peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien 
hanya tersedia untuk kegiatan rutin

Program kegiatan masih dalam proses  penyusunan, untuk 
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 

Belum semua ada evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

Hanya  sebagian dilakukan identifikasi fungsi dan proses 
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria 
yg ditetapkan 
Terdapat dokumen penggalangan komitmen dan sosialisasi 
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Hasil wawancara dan penelusuran, tenaga klinis dan Tim 
PMKP belum semuanya memahami pentingnya 
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki sudah ada, 
tetapi belum semua terlibat

Rencana perbaikan pelayanan klinis prioritas belum 
menetapkan sasaran mutu yang jelas setiap tahun

Belum dilaksanakan rencana perbaikannya

Belum dilaksanakan rencana perbaikannya

SOP Standar layanan klinis sudah diterbitkan, tetapi rapat 
pertemuan tidak terdokumentasi

SOP Pelayanan klinis mengacu kepada Permenkes No. 5 
Tahun 2014 tentang panduan praktek klinis
Tersedia Permenkes No. 5 tahun 2014

SOP Penyusunan prosedur pelayanan klinis tersedia, tetapi 
belum sesuai standard
Proses penyusunan pedoman praktek klinis dan SOP 
layanan klinis tidak ditemukan dokumennya 

SK tentang indikator mutu layanan klinis telah ditetapkan

SK tentang sasaran keselamatan pasien sudah ditetapkan

Belum dilakukan pengukuran mutu layanan klinis yang 
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang 
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian 
infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut 
pengukuran mutu layanan klinis.

Bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut pengukuran 
indikator keselamatan pasien sudah ada tapi belum lengkap

Penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien sudah ditetapkan, tetapi tidak melibatkan seluruh 
staf terkait 
Penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien belum memperhitungkan pencapaian mutu klinis 
sebelumnya, atau pencapaian optimal pada sarana yang 
serupa dan sumber daya manusia yang dimiliki

Bukti penetapan target mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien melibatkan profesi kesehatan yang 
terkait tidak ditemukan

Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik, tetapi 
belum melibatkan seluruh anggota Unit.
Bukti dokumentasi data mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien belum lengkap
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien yang dikumpulkan dianalisa tidak 
ditemukan

SK Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien dengan uraian tugas dan fungsi masing-masing telah 
diterbitkan,  belum terperinci

Program kerja Tim sudah ada , tapi belum dilaksanakan dg 
baik

Uraian tugas masing-masing anggota tim sudah ada
Rencana program ada, tetapi masih perlu dibenahi. Ealuasi 
program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien sudah dilakukan sebagian..

Tidak ditemukan laporan hasil monitoring mutu layanan 
klinis dan keselamatan secara periodik
Baru ada proses Analisa sederhana terkait masalah mutu 
klinis dan keselamatan pasien.

Belum dilakukan analisa penyebab masalah.
Rencana perbaikan mutu sudah tersedia sebagian

Tidak ada bukti adanya pertimbangan peluang keberhasilan 
dan ketersediaan sumber daya manusia dalam perencanaan

SK Petugas yang bertanggungjawab melaksanakan rencana 
perbaikan mutu telah diterbitkan, tetapi tidak dilaksanakan

SK Petugas yang bertanggungjawab melaksanakan 
pemantauan telah diterbitkan, tetapi tidak semua kegiatan 
dilaksanakan
Belum ada tindak lanjut hasil pemantauan

Tidak ditemukan sebagian pencatatan pelaksanaan kegiatan 
peningkatan mutu

Belum semua dilakukan evaluasi

Belum semua  dilakukan evaluasi

Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien belum terdokumentasi sebagian

SK dan SOP penyampaian informasi peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien telah diterbitkan 
sebagian.

Dokumentasi/Laporan kegiatan pemantauan dan hasil 
kegiatan belum disosialisasikan ke semua petugas yang 
memberi pelayanan, terbatas pada tim mutu UKP saja
Tidak ada bukti dilakukan evaluasi terhadap sosialisasi dan 
komunikasi
Dokumen laporan peningkatan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien tidak dilaporkan ke Dinas Kesehatan 
Kabupaten.
tan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

Buat pengumpulan data, analisa mutu klinis secara berkala

Pimpinan Puskesmas dan tenaga klinis hrs melakukan evaluasi, tindak 
lanjut montoring penilaian mutu klinis

Sempurnakan Identifikasi, dokumentasi, dan pelaporan kasus KTD, 
KTC, KPC, KNC

Sempurnakan SK DAN SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC dan 
resiko dlm pelayanan klinis

Lengkapi analisa dan tindak lanjut jika terjadi KTD, KTC, dan KNC

Sempurnakan analisis  dan tindak lanjut risiko

Segera lakukan analisa risiko dan upaya untuj meminimalisir risiko 
pelayanan klinis
Segera lakukan analisa risiko kejadian KTD, KTC, KPC dan KNC

Lakukan evaluasi perbaikan perilaku petugas pelayanan klinis secara 
menyeluruh

Lengkapi bukti pelaksanaan sosialisasi budaya mutu
Libatkan semua tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang 
ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam 
pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan

Disiapkan sumber daya yg cukup tuk kegiatan rutin serta keg mutu dan 
keselamatan pasien

Selesaikan proses penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis

Lengkapi setiap program/kegiatan dengan evaluasi dan tindak lanjut 
perbaikan

Lengkapi identifikasi fungsi dan proses pelayanan prioritas yang harus 
diperbaiki

Sosialisasi ulang tentang progam peningkatan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien kepada semua petugas.

Libatkan semua tenaga klinis dalam menetapkan pelayanan prioritas 
yang akan diperbaiki

Segera tetapkan sasaran mutu yang jelas untuk rencana perbaikan 
pelayanan klinis prioritas

Segera laksanakan perbaikan pelayanan klinis yang sudah direncanakan

Segera laksanakan perbaikan 

Doumentasikan pertemuan-pertemuan penyusunan SOP klinis

Sempurnakan SOP penyusunan standar/prosedur layanan klinis 
melibatkan staf terkait
Dokumentasikan bukti proses penyusunan pedoman praktik klinis dan 
lengkapi dengan SOP

Segera lakukan pengukuran mutu layanan klinis. Serta, lakukan 
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu.

Dokumentasikan Bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut 
pengukuran indikator keselamatan pasien

Libatkan seluruh staf terkait dalam enetapan target mutu layanan klinis 
dan keselamatan pasien yang akan dicapai 

Dokumentasikan bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar 
penetapan target pada pertemuan tersebut

Dokumentasikan bukti penetapan target mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien melibatkan profesi kesehatan 

Libatkan seluruh anggota Unit dalam pengumpulan data mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien

Sempurnakan Bukti dokumentasi data mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien 
Dokumentasikan Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien, serta lakukan analisa

Lengkapi SK Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien dengan uraian tugas yang jelas dan terperinci.

Dokumentasikan bukti pelaksaan kegiatan tim mutu

Lengkapi juga uraian tanggungjawab Tim
Sempurnakan rencana program dan lengkapi evaluasi program 
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

Buat laporan hasil monitoring secara periodik mutu layanan klinis dan 
keselamatan
Buat analisa dan ambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu 
layanan klinis dan masalah keselamatan pasien. Dokumentasikan.

Buat bukti dokumentasi analisa penyebab masalah.
Lengkapi rencana perbaikan mutu

Dokumentasikan bukti pertimbangan peluang keberhasilan dan 
ketersediaan sumber daya manusia dalam perencanaan

Disarankan mengganti petugas yang lebih berkompeten, bila 
memungkinkan

Disarankan mengganti petugas yang lebih berkompeten, bila 
memungkinkan

Buat tindak lanjut hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien

Buat catatan peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, dokumentasikan

Lengkapi semua evaluasi hasil penilaian dengan menggunakan 
indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk 
menilai adanya perbaikan

Lengkapi dengan evaluasi 

Lengkapi dokumentasi peningkatan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien

Lengkapi SK dan SOP yang belum terkait penyampaian informasi 
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Sosialisasikan dan komunikasikan kepada semua petugas setiap proses 
dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien
Dokumentasikan semua bukti evaluasi terhadap sosialiasasi dan 
komunikasi
Buat laporan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
kepada Dinas Kesehatan Kebupaten