BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas Kedondong
Kabupaten Ketapang, Propinsi Kalimantan Barat
Tanggal 11 - 13 Desember 2017
Surveior Dr.drg. Theresia Ronny Andayani MPH

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang  1) Ada SK nomor SK tanggal 24 April 2017 no 002/Kapus/IV/2017
disediakan berdasarkan prioritas tentang Jenis Pelayanan di Puskesmas, 2) uraikan Jenis pelayanan UKP,
namun kurang jelas untuk UKM esensial dan UKM pengembangan; 3)
ada bukti sosialisasi jenis pelayanan, jadual pelayanan, Perda tarif
tahun 2013, dan alur pelayanan dipapan pengumuman mengelilingi
dinding Puskesmas (terlalu penuh)' di meja pendaftaran Puskesmas, ;
tidak ada ada brosur informasi; 4) SK perlu penyempurnaan pada butir
menimbang dan mengingat (agar gunakan regulasi operasional yang
lebih baru), sedang di bagian memutuskan perlu perbaikan .

EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan  1). Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadual di papan
dan jadwal pelayanan. pengumuman Puskesmas; 2) ada berbagai brosur terpisah tentang
tentang jenis pelayanan, jadual pelayanan, hak dan kewajiban
pengguna, termasuk call center; brosur perlu disempurnakan; 3)
menurut wawancara, brosur akan dibagikan pada pertemuan LS, dan
seluruh Posyandu ; 4) Ada informasi alur pelayanan di papan
pemberitahuan.
EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi  1) Ada Upaya menjalin Komunikasi dengan masyarakat 2)ada
dengan masyarakat. dukungan bukti: i) dokumen undangan, ii)daftar hadir, iii)notulen,
iv)foto; v) survei harapan dan kebutuhan masy, dan koord LS; vi) ada
masukan dari kotak saran yang sudah di analisa & ada RTL dan sudah
di TL ; vii) loket pendaftaran diperbaiki menjadi meja pendaftaran ;
viii) ; ada bukti masukan dari masyarakat melalui SMD yang sudah
dilaksanakan dan dibawa ke MMD ix) menurut telusayr ada kegiatan
temu pelanggan yang isinya sosiaslisasi Jenis pelayanan,

EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan  1) Ada informasi kebutuhan masyarakat yang didapatkan melalui

harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui  SMD, MMD rapat lintas sektor, kotak saran; 2) ada kuesioner. ada
laporan namun belum lengkap, ada proses analisisnya, ada undangan,
survei atau kegiatan lainnya. ada notulen; 3) masukan dari kotak saran sudah di analisis, disusun
RTL dan di TL

EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun  1) Ada dokumen matriks RUK 2018 , yang disusun 23 Maret 2017; dan
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat  Ada matriks RUK 2017 disusun 20 Februari 2016; 2) belum ada hasil
analisis PKP tahun 2016 sebagai bahan penyusunan perencanaan; 3)
dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait  ada hasil SMD 2017 ; dari wawancara dinyatakan ada pembahasan
yang bersifat komprehensif, meliputi promotif,  usulan kegiatan dengan LS, awal tahun 2018 bersama tim PTP dan
preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Lintas Sektor, tidak ada dalam bukti / notulen; ; 4) dalam RUK dan RPK
terdapat kegiatan promotif, preventif dan kuratif. namun tidak ada
bukti usulan didasarkan pada kebutuhan masyarakat hasil survei.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan  1) Ada dokumen rancangan perencanaan Puskesmas berupa matriks
Pelaksana Kegiatan  menyelaraskan antara  RUK 2018, belum ada bukti memuat visi, misi, fungsi dan tugas pokok
puskesmas yang menjadi dasar dalam penyusunan rencana. 2)
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,  Pimpinan Puskesmas dan PJ belum tunjukkan ada bukti dokumen
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas  upayakan penyelarasan antara kebutuhan dan harapan masyarakat
dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas, 3) belum ada
bukti upaya penyelarasan capaian Visi Puskesmas Kedondong
"Terwujudnya Masyarakat Kecamatan Sehat Mandiri dan
berkeadilan" ; 4) Dalam rincian kegiatan RUK gambarkan kebutuhan
masyarakat (hasil SMD) dan upaya promotif, preventif,; 5)ada bukti
dokumen komitmen melaksanakan Visi, Misi, Puskesmas oleh LS; ada
dokumen komitmen LS (tanda-tangan) ; 6) dan LS mendukung dan
sudah alokasikan dana terkait kegiatan promotif preventif dan ada
dana pemberdayaan masyarakat,

Jumlah

Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara  1) Ada bukti upaya mengikutsertakan secara aktif pengguna pelayanan
aktif untuk memberikan umpan balik tentang  untuk memberikan umpan balik tentang mutu pelayanan, ada bukti
keikutsertaan pengguna melalui a) masukan di Kotak saran, b) ada
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap  dokumen komitmen LS mendukung Puskesmas untuk membantu
pelayanan Puskesmas   Puskesmas dalam bentuk tanda-tangan LS, c) ada pertemuan LS, ada
survei masyarakat untuk menjaring kebutuhan; d) ada hasil identifikasi
peran LS dalam membantu peningkatan kinerja Puskesmas; - 2)
masukan pengguna yang sudah di follow up antara lain: (a) Waktu
buka Puskesmas terlalu siang, (b) layanan obat lambat ternyata karena
jumlah pasien sekitar 200 per hari petugas famasi hanya 2 orang; (c)
diharapkan lebih tertib di pendaftaran, (d) disiplin petugas kurang di
TL dengan penegasan jam kerja
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap  tanggapan  1) Ada SOP untuk identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap
masyarakat tentang mutu pelayanan masyarakat terhadap mutu pelayanan, namun SOP langkah-langkahn
ya tidak jelas, referensi perlu di tinjau; 2) Ada hasil identifikasi dan
analisis umpan balik masyarakat tentang mutu pelayanan; misalnya
tentang pelayanan di bagian pendaftaran; ) Hasil identifikasi dan
analisis umpan balik masyarakat dilakukan melalui : a) survei
masyarakat,; b) hasil analisis masukan kotak saran; 4) proses yang
sudah dijalankan belum fokus ke mutu pelayanan dan perlu
ditingkatkan

EP 3 3. Ada upaya menanggapi  harapan masyarakat  1) Ada bukti upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu

terhadap mutu pelayanan dalam rangka  pelayanan dan terhadap kinerja Puskesmas meskipun masih belum
optimal; 2)Upaya tsb dalam bentuk TL hasil identifikasi dan analisis
memberikan kepuasan bagi pengguna  masukan masyarakat/pengguna jasa; 3) masukan dari kotak saran
pelayanan. telah di TL, misalnya membuat layanan pendaftaran di perbaiki,
perbaikan kenyamanan tempat menunggu layanan, peningkatan
pelayanan di apotik.

Jumlah

Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam  1) Terdapat bukti upaya identifikasi Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan  penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan; yang diperoleh
dari masukan langsung, kotak saran, survei masyarakat; 2) Ada
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk  tanggapan untuk perbaikan; misalnya saat ini (a) Loket pendaftaran
perbaikan diubah menjadi bar pendaftaran yang rapi dengan Petugas khusus
bagian pendaftaran dengan meja yang rapi dan nyaman; (b) ada
bagian Informasi/Receptionis; (c) pelayanan antenatal terpadu meski
belum lengkap; (d) Germas aktifitas fisik dengan peregangan pada jam
10.00 dan jam 14.00 bagi pengguna Puskesmas;
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam  1) Belum ada inovasi pelayanan ; dan Germas aktifikats Fisik di
pengembangan pelayanan, dan diupayakan  Puskesmas bagi seluruh pengguna Puskesmas pada jam 10.00 dan jam
14.00 baru dimulai pada saat survei
pemenuhan kebutuhan sumber daya

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan  1) Ada bukti Hasil-hasil perbaikan program/ pelayanan namun tidak

dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu  ada bukti tertulis dilakukan melalui siklus PDSA/PDCA; 2) ada upaya
perbaikan mekanisme kerja (SOP) dan/atau penggunaan tehnologi
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan  untuk perbaikan mutu pelayanan meskipun belum optimal; misalnya :
kepada pengguna pelayanan. (a) ada Call Center Puskesmas; , (b) ada televisi untuk informasi
kesehatan/pesan singkat penyuluhan; (c) sedang disapkan SMS
gateway untuk percepatan lama waktu di Puskesmas untuk
mendapatkan pelayanan; (d) sudah upaya penerapan TEKNOLOGI
untuk perbaikan percepatan pelayanan sejak di pendafataran yaitu
dengan P-Care online data base sistem namun perlu ditingkatkan; 2)
Pemanfaat teknologi Medsos /informasi terbatas pada WA group
untuk koordinasi kerja; 3) penggunaan HP alat untuk memberikan
laporan cepat untuk hal-hal cito, namun belum ada SOP nya;

Jumlah

Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)  1.) 1) Ada dokumen matriks RUK 2018 , yang disusun 23 Maret 2017;
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan  dan Ada matriks RUK 2017 disusun 20 Februari 2016; 2) belum ada
hasil analisis PKP tahun 2016 sebagai bahan penyusunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan  perencanaan; 3) Isi RUK seirama dengan indikator yang ada dalam
masyarakat. Renstra;4) dari telusur diketahui bahwa para pelaksana Puskesmas
masih kurang pemahaman pentingnya RUK disusun oleh Tim PTP; dan
disusun secara terintegrasi ; 5)RUK dikirimkan ke Dinas kesehatan.
EP 2 2. Ada  Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)  1.) Ada Dokumen anggaran yang ditetapkan oleh Dinkes kab pada
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang  tahun berjalan (2017); 2) Ada RPK sesuai dengan rencana anggaran
yang ditetapkan oleh Dinkes Kab; 3) ada RPK per kegiatan/per
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan  program; dan ada Kerangka acuan kerja meski belum lengkap ; 4)
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. belum dilakukan perbandingan kegiatan antara RUK 2017 yang
disusun tahun 2016 terhadap RPK 2017

EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara  1) Belum ditemukan adanya bukti bahwa RUK disusun secara Lintas
lintas program dan lintas sektoral. program, dan mengundang LS; 2) Dari hasil wawancara staf dinyatakan
penyusunan rencana kegiatan melibatkan PJ Program; dimana PJ
Program menganalisis masalahnya dan mengusulkan kegiatan untuk
peningkatan cakupan/pemenuhan target; ada bukti dokumen usulan
kegiatan dari tiap PJ Program, 3) ada notulen/undangan/ daftar hadir
LS dalam pertemuan LS, namun tidak ada catatan/isi notulen tentang
pembahasan RUK; 4) dari pernyataan LS saat Wawancara diketahui
bahwa LS banyak terlibat dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas,
bukan dalam penyusunan usulan kegiatan; dan LS menyatakan
keterlibatan dalam proses musrenbang

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana  1.) RUK dan RPK Puskesmas belum gambarkan secara baik sebagai
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. rencana pelaksanaan terintegrasi antara UKM dan UKP; 2) Belum ada
Bukti pembahasan secara bersama dalam upaya mengintegrasikaan
UKM dengan UKP dalam minilokakarya, baik bulanan maupun
Tribulanan, 3)ada pendukung dapat dibuktikan secara hasil integrasi
pada tataran pelaksanaan; adanya masalah DBD di pemeriksaan
umum (klinik) dilakukan kegiatanPSN di Masyarakat , dll
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan  1) Dalam telusur dokumen diketahui RPK 2017 telah mengakomodir
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan  usulan dalam RUK 2017; dan seirama Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, misalnya untuk upaya penurunan kematian ibu, balita,
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan  neonatus; TB, dll; 2) namun Tim PTP Puskesmas belum melakukan
Puskesmas. telaah/membandingkan kedua dokumen tsb (RPK & RUK, Renstra)
karena Tim belum memahami perencanaan puskesmas, dan belum
membaca Permenkes tentang Manajemen Puskesmas; 3)Tim
berkomitmen untuk melakukan penyusunan rencana kerja dengan
lebih baik dan akan mempelajari manajemen puskesmas secara
bersama-sama.

Jumlah

Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan  1) Ada SOP monitoring namun isi langkahnya belum sesuai,
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung  dan masih belum dipahami secara benar oleh staf; belum ada
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa  bukti SOP disosialisasikan ; 2) hasil telusur diketahui bahwa
pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan  monitoring dilakukan dalam minilokakarya bulanan, pertemuan
setiap PJ, ada supervisi kepala puskesmas atau PJ terhadap
perencanaan operasional. pelaksanaan kegiatan; 3) SOP belum dilaksanakan secara benar,
belum ada instrument monitoring; belum ada rencana (KAK)
monitoring

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk  1) Ada SK nomor 003/Kapus/IV/2017 tanggal 24 April 2017

monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan  tentang penetapan indikator untuk memonitor dan menilai
pencapaian hasil pelayanan. proses pelaksanaan Upaya Puskesmas, indikator yang ditetapkan
meliputi indikator mutu dan kinerja UKP UKM Manajemen; 2)
ada indikator, nilai dan batas waktu pencapaian tahunannya di
matriks rencana kerja lima tahun; 4) belum ada bukti
disosialisasikan, dan disiapkan monitoring framework nya;
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan  1) Ada SOP untuk melaksanakan monitoring penyelenggaraan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan  pelayanan untuk menjamin bahwa pelaksana melaksanakan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas  kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional, 2) isi SOP
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. masih belum sinkron antara pengertian, rujukan dan proses,
sehingga SOP perlu diperbaiki, 3) ada dokumen monitoring
berupa capaian program bulanana, tribulanan ketiga/ bulanan
yang dibahas pada MinilokBul, 3) ada hasil mon tapi tidak ada
proses mon (tidak ada instrument dll)

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi  1) Sudah dilaksanakan proses revisi perencanaan operasional,

terhadap perencanaan operasional jika  namun belum didasarkan pada prosedur yang benar, karena
diperlukan berdasarkan hasil monitoring  belum ada pelaksanaan kegiatan monitoring secara periodik;2)
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan  ada staf yang dapat menjelaskan prosesnya, 3) mekanisme (SOP)
secara tertulis sudah di tetapkan namun masih perlu perbaikan;
kebijakan pemerintah.

Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai  Telah ditetapkan jenis pelayanan dengan SK Kapuskesmas tanggal 24
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman  April 2017 nomor 002/Kapus/IV/2017 tentang Jenis Pelayanan di
Puskesmas, dan ada uraian Jenis pelayanan
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi 
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis  1) Ada sosialisasi jenis-jenis pelayanan berupa media informasi di
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan  papan pengumuman Puskesmas/brosur tentang jenis-jenis pelayanan
Puskesmas untuk masyarakat pengguna dan mitra kerja; ada
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang  penjelasan langsung; 2) belum ada hasil survei ke masyarakat yang
disediakan tersebut. membuktikan bahwa masyarakat mengetahui jenis-jenis pelayanan
yang tersedia, namun dapat diasumsikan masyarakat telah
mengetahui jenis pelayanan Puskesmas, hal ini terlihat dari kunjungan
Posyandu, adanya Kader Posyandu, dan meningkatnya kunjungan
pelayanan lainnya di Puskesmas.

Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas  1) Ada dokumen pelaksanaan sosialisasi dalam bentuk papan
program  maupun lintas sektoral mendapat  pengumunan di Puskesmas tentang VISI, MISI, tujuan, sasaran,
informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran,  tupoksi serta kegiatan Puskesmas 2) ada media informasi
tugas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas tentang tujuan, sasaran, tupoksi serta kegiatan Puskesmas untuk
masyarakat pengguna dan mitra kerja (Brosur/leaflets dan papan
pemberitahuan); 3) Tidak Ada Rekam bukti dalam Notulen
Minilok/Rapat LS tentang pemberian informasi lintas sektor
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
puskesmas; dari telusur dinyatakan ada penyampain hal tsb; 4)
ada bukti komitmen LS dukung peningkatan Puskesmas dalam
bentuk tanda-tangan komitmen; 5) ada bukti komitmen Staf
Puskesmas untuk pelaksanaan pelayanan di Puskesmas.

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi  1) Ada dokumen tentang penyampaian informasi kepada LS yang

yang jelas dan tepat berkaitan dengan program  materinya jenis pelayanan dan program Puskesmas melalui papan
pengumuman, leaflets, ; 2) Kejelasan dan ketepatan pemberian
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh  informasi belum dapat dibuktikan; belum ada survei, namun ada
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait. dukungan informasi; : a) LS memahami peran Puskesmas, paham
tentang program/kegiatan Puskesmas yang harus didukung LS; b)
Kepala Desa sudah alokasi anggaran untuk incentif kader; c)KUA
melaksanakan kesehatan persiapan perkawinan dengan imunisasi TT;
d) PKK paham betul akan semua isi program dan kegiatan UKM; dll

Jumlah

1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas  mudah dijangkau oleh pengguna  1) Puskesmas relatif mudah dijangkau, ada kendaraan umum; 2) ada
pelayanan rambu-rambu/petunjuk arah ke Puskesmas, 3) belum ada Hasil
evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program,
maupun akses terhadap Puskesmas, namun telusur dapat diketahui
bahwa petugas mudah di akses oleh pengguna; 4)Puskesmas
mempunyai Call Center nomor dan pelayanan UGD; 5)masyarakat dan
LS bisa juga mengakses petugas Puskesmas melalui jalur Tilpun/SMS
pribadi pegawai;
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi  1) Dari Hasil pengamatan tampak ada kemudahan untuk memperoleh
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh  pelayanan yang dibutuhkan, misalnya a)ruang pendaftaran di depan,
dan ada petugas yang khusus pemberi informasi; b)Tersedia info alur
pelayanan   pelayanan yang mudah diakses pengguna jasa/masyarakat di depan
(loket pendaftaran dan ruang tunggu); 2) tersedia media komunikasi
melalui kotak saran, dan survei untuk masyarakat menyampaikan ide;
3) ada media informasi tentang program/pelayanan (Brosur dan
papan pemberitahuan, poster) ada media running text); 4)
kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan sudah
dilaksanakan, 4) Bukti tindak lanjut perbaikan akses terhadap petugas
pemberi pelayanan & Puskesmas sudah dilakukan

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang  1) Ada jadwal pelayanan dipapan pengumuman terkait pelayanan

ditentukan. UKP, dan ada bukti pelayanan; 2) ada pelayanan diluar gedung
Puskesmas sesuai jadual; 3) Ada hasil monitoring ketepatan
pelayanan sesuai jadwal, misalnya tentang jam buka loket
pendaftaran; 4) Ada jadual dan bukti pelayanan UKBM (Posyandu)
yang dipegang pj program, meskipun tidak semuanya; ada
kesepakatan perubahan jadual pelayanan di Posyandu jika bertepatan
hari libur.

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam  1) penggunaan teknologi IT dalam mekanisme kerja penyelenggaraan

penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses  pelayanan masih terbatas; ada data base yang siapkan terkait
informasi nama alamat penduduk di loket pendaftaran pelayanan UKP
terhadap masyarakat. namun belum berfungsi dengan baik; 2)masyarakat dan LS bisa
mengakses petugas Puskesmas melalui jalur Call Center UGD maupun
Tilpun/SMS pribadi pegawai; 3) pemanfaatan teknologi untuk
percepat waktu pelayanan, misalnya kemudahan pendaftaran melalui
SMS dan pasien mengetahui jam berapa akan dilayanai masih sedang
dalam proses pembahasan/persiapan; 4) ada WAG untuk komunikasi
internal Puskesmas namun belum gambarkan peningkatan
kemudahan akses masyarakat pengguna ke layanan Puskesmas;
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi  1) Ada Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk
kemudahan akses masyarakat terhadap  memfasilitasi kemudahan akses; masyarakat terhadap pelayanan,
misalnya (a) tersedia media komunikasi melalui kotak saran untuk
pelayanan. menyampaikan aspirai masyarakat; (b) ada media informasi tentang
jenis-jenis pelayanan (Brosur, dan papan pemberitahuan); 2)
Pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi
kemudahan akses /kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang
dibutuhkan melalui (a) penyampaian kebutuhan dalam Lokmin
Tribulan, namun belum ada bukti notulennya; (b) melalui kotak saran,
dan pada saat konsultasi pelayanan di dalam/luar gedung; (c) ada call
center;

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola  1) Ada rekam bukti komunikasi masyarakat/ pengguna dengan

dan pelaksana untuk membantu pengguna  pengelola/pelaksana UKM, 2)untuk UKBM (Posyandu, kelas ibu hamil.
lansia) sudah terbangun komunikasi dengan baik; 3) ada media
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai  komunikasi SMS/WA khusus Puskesmas bagi pengguna jasa untuk
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. mengadakan komunikasi langsung dengan pelaksana untuk
pemenuhan kebutuhan pelayanan secara spesifik,

Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan  1) Ada jadwal pelayanan dipapan pengumuman terkait pelayanan
Puskesmas. UKP, dan ada bukti pelayanan UKP; 2)ada jadwal kegiatan Posyandu,
senam usila dan pemeriksaan kesehatan usila; jadual imunisasi, KIA,
dll; 3) ada sosialisasi jadual pelayanan, melalui papan pengumuman,
dan ada leaflets.

EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati  1) Ada bukti rencana / jadual pelaksanaan kegiatan dalam RPK berisi
bersama. perkiraan pelaksanaan dalam bulan tertentu untuk tiap kegiatan; 2)
Rencana kegiatan Posyandu disusun bersama dengan Kader, 3) Ada
bukti pelayanan UKBM (Posyandu) yang sudah berjalan, masyarakat
menghendaki jadual buka Posyandu tidak diubah, kondisi tsb
merupakan kesepakatan masyarakat yang di asumsikan dari
berjalannya kegiatan Posyandu dan UKBM lainnya secara kontinyus 4)
Senam Lansia di laksanakan di Posyandu Lansia.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal  Pelaksanaan kegiatan Pusksmas untuk UKP telah sesuai dengan jadual,
dan rencana yang disusun namun untuk UKM ada beberapa jadual yang perlu disesuaikan lagi
karena adanya liburan nasional, namun resechedule disepakati
bersama;

Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam  1) Ada SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya  penyelenggaraan pelayanan, namun isinya masih belum sesuai;; 2)
Ada koordinasi penyelenggaraan program antar Pihak/para pihak ,
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga  antara lain (a) ada integrasi pelayanan lansia dengan gereja,
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan  meningkatkan kesehatan lansia dan perilaku hidup sehat; (b) KUA beri
pelayanan. syarat catin terima suntikan TT dulu; (c) disusun pelayanan terpadu
untuk ANC yang libatkan beberapa unit pelayanan KIA Gizi dan ada
pelayanan kesehatan gigi; 3) Ada Minilok LS untuk koordinasi
penyelenggaraan program antar Pihak/para pihak terkait imunisasi
MR, dan Vit A, dll;

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan  1) Ada Pelaksanaan pendokumentasian prosedur dan pencatatan

kegiatan didokumentasikan.
kegiatan, misalnya: pendokumentasian SOP/SK yang dimulai saat
persiapan survey, ada dokumentasi registrasi pasien, ada dok kegiatan
UKBM, dll namun masih belum keseluruhan proses ada
dokumentasinya; 2) Ada bukti pendokumentasian prosedur dan rekam
kegiatan upaya pelayanan Puskesmas baik UKP/UKM namun belum
lengkap;

EP 3 3. Dilakukan  kajian  terhadap masalah-masalah  1) tidak ada Hasil kajian / hasil telaah terhadap masalah-masalah

spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan  spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas
yang dilakukan tim Audit Internal; misalnya ditemukannya penulisan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk  yang tidak jelas di rekam medis; dll; 2) ada upaya identifikasi
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan  kekurangan/Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses
agar tidak terulang kembali penyelenggaraan pelayanan/kegiatan yang perlu diantisipasi, misalnya
perbaikan dan penataan ruangan diutamakan untuk fungsi pelayanan;
3) sudah ada beberapa analisis internal resiko misalnya: pembuangan
limbah medis padat, dan limbah medis cair
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah  1) Secara dokumen kajian, memang tidak ada dan Belum ada hasil
yang potensial terjadi dalam proses  kajian khusus, namun Ada Proses identifikasi dan Hasil analisis serta
TL atas temuan masalah-masalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan  penyelenggaran pelayanan, misalnya temuan di rekam medis; temuan
upaya pencegahan. di proses pengajuan obat;namun untuk amnajemen belum ada kajian
dll; 2) Pelaksana identifikasi masalah ini dilakukan oleh Tim-AI, dan
pelaporannya belum dalam bentuk buku laporan kajian, dan belum
memenuhi syarat kajian secara utuh sesuai SOP kajian.

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten  1) Ada upaya monitoring kepatuhan terhadap proses pelaksanaan

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan  pelayanan meskipun belum optimal; 2) dari hasil telusur ke staf, ada
pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar  Puskesmas, meski belum terstruktur dan di agendakan dalam minilok
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. bulanan. 3) Dapat dikatakan Puskesmas telah berupaya agar
pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan; 4) Bukti
Penyelenggaraan pelayanan tsb diwujudkan dengan memberikan
pelayanan/melaksanakan kegiatan UKP rawat jalan sesuai prosedur ;
3)pelayanan UKM (posyandu, Kelas-Ibu Hamil, senam lansia dan
pemeriksaan kesehatan lansia) sudah dilaksanakan.

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan  1) Puskesmas tampak konsistensi memberikan informasi yang telah

kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.  dilakukan dengan menyediakan informasi di papan pengumuman
maupun leaflets.; 2)Terdapat materi pemberian informasi ttg kegiatan
program dan pelayanan Puskesmas kepada LS, Toma, masyarakat Ada
dokumen pendukungnya; 3) informasi yang diberikan kepada
masyarakat/pengguna jasa dilakukan melalui penempelan jadwal
kegiatan/upaya di papan informasi, brosur berbagai informasi terkait
upaya pelayanan, dan pencegahan penyakit, 4) Evaluasi pemberian
informasi untuk menangkap tingkat akurasi penerimaan informasinya
belum ada dok pendukungnya.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja  untuk  1) ada alur kerja dalam pelaksanaan setiap program dan pelayanan
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi  Puskesmas; 2) alur kerja ditempelkan pada dinding di ruang
pelayanan, 3)belum ada bukti dilakukan perbaikan alur kerja untuk
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan meningkatkan efisiensi; 4) belum ada bukti bahwa alur kerja yang ada
meningkatkan efisiensi.

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan  1) Ada kemudahan Kesempatan konsultasi dalam pelaksanaan

untuk memperoleh bantuan konsultatif jika  program dan pelayanan; 2) ada bukti pelaksanaan kemudahan
konsultatif antara pelaksana dan pimpinan/PJ. program/pelayanan
membutuhkan yang dapat dilakukan melalui konsultasi langsung atau melalui tilpun,
SMS, WA

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi  1) Terdapat Koordinasi dalam pelaksanaan program dan pelayanan,

dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan  meskipun perlu ditingkatkan karena belum semua PJ paham
koordinasi integrasi program ; 2) Ada SOP koordinasi dalam
pelaksanaan program dan pelayanan, namun perlu disempurnakan
antara kebijakan, rujukan, prosedur dan pengertiannya; 3) Koordinasi
dilakukan melalui rapat staf, ada apel pagi dan evaluasi tiga bulanan;
namun Notulen perlu ditingkatkan agar secara substansi dapat terlihat
dengan jelas, meski singkat.

EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib  1) Ada SOP tertib administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan

administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga  namun belum dilengkapi dengan SOP turunannya (belum ada
Penanganan surat masuk, Penanganan surat keluar, Pengarsipan surat,
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,  tertib administrasi keuangan, tertib administrasi kepegawaian, tertib
tidak terjadi penyimpangan maupun  adminstrasi logistik) ; 2) SOP sudah ada, butir-butir pokok yang
keterlambatan.  dituliskan sudah ada, namun isinya (prosedur, rujukan, landasan
kebijakan) masih perlu perbaikan; 3) belum ada SOP tentang
Pemanfaatan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan
(misalnya Pendaftaran via SMS) maupun untuk meminimalkan
kesalahan pelayanan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari   1) Pimpinan Puskesmas mendukung pelaksanaan kegiatan, misalnya
pimpinan Puskesmas pernyataan bahwa usulan staf disetujui pimpinan (namun tidak ada
bukti pendukung), dst; 2) didukung juga dari hasil telusur staf,
Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan Puskesmas,
staf menyatakan pimpinan sangat akomodatif dan mampu membuat
tim work untuk maju tingkatkan mutu; 3) konsultasi, bimbingan dan
pengembangan staf dilakukan melalui rapat staf, dan pembinaan
langsung; serta konsultatif, baik yang oleh Kepala Puskesmas yang
lama maupun yan baru.

Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima  1) Ada SOP untuk menerima keluhan dan umpan balik dari masyarakat
keluhan dan umpan balik dari pengguna  dan pelanggan 2) ada media komunikasi yang disediakan bagi
masyarakat untuk memudahkan memberikan masukan melalui kotak
pelayanan, maupun  pihak terkait tentang  saran, rapat LS, ada kuesioner untuk kepuasan; masukan lisan dari
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya  masyarakat; 3) Isi SOP masih belum menampung bagaimana cara
Puskesmas. memberikan feedback kepada pengguna atas Respons/Tanggapan
yang sudah dilakukan Puskesmas terhadap keluhan/umpan balik dari
masyarakat yang telah diwujudkan dalam upaya perbaikan; 4) Upaya
perbaikan oleh Puskesmas sangat perlu diinformasikan kembali
kepada pengguna pelayanan umtuk akuntabilitas meningkatkan
kepercayaan masyarakat.;

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,  1) keluhan dan umpan balik sudah di respons, di identifikasi dan di

diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti analisis dan di tindak lanjuti; 2) masukan diterima melalui kotak
saran, keluhan langsung; ada dukungan dokumentasi. ; 3) sudah di TL
untuk petugas di pelayanan UKP;
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap  1) Tindak lanjut kongkrit terhadap keluhan dan umpan balik pengguna
keluhan dan umpan balik. sudah dilaksanakan; namun strategi untuk mempercepat waktu
pelayanan masih perlu proses, direncanakan akan dibuatkan
pendaftaran melalui SMS dan pasien kedepan bisa datang sesuai
jadual yang diperkirakan; sudah ada Call Center (sehingga tinggal
memperluas system; .2) seluruh masukan pengguna yang sudah
dilaksanakan Puskesmas belum di feedback kan kembali ke pengguna
Puskesmas.

EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut  1) Evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan dan umpan balik pengguna
keluhan/umpan balik. Puskesmas sesungguhnya sudah dilakukan Pimpinan, namun hanya
sebatas komunikasi lisan dan tidak ada dokumen tertulis; yang ada
adalah bukti bahwa TL tersebut sudah terwujud, 2) Telusur wawancara
staf dapat diketahui bahwa TL atas keluhan sudah dilakukan
pengecekan ulang oleh PJ maupun pimpinan dengan menanyakan
progress nya, namun tetap belum memenuhi standar evaluasi sesuai
SOP evaluasi

Jumlah

Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian  1) Ada SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan  belum ada KA Penilaian kinerjanya; 2) Belum ada Laporan PKP 2016,
ada laporan bulanan; belum di susun analisis naratif; 3) SOP belum
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya  sepenuhnya dipahami, belum di sosialisasikan;
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk  1) Tampak Penilaian kinerja mengarah ke peningkatan kinerja,
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya  2)Upaya Perbaikan kinerja dilakukan melalui pembahasan di rapat-
rapat staf berdasarkan hasil analisis capaian kinerja kegiatan UKM
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas UKP, namun tidak ada bukti pendukungnya; , 3) ada Profil 2016 namun
belum dibandingkan dengan 2015, 5) dari telusur diketahui ada
evaluasi kinerja dibahas dan ditindaklanjuti serta disusun rencana
perbaikan kegiatan operasional pada RPK 2017, dan ada terobosan
pelayanan, meski belum optimal.

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan  1) Ada indikator prioritas yang dapat digunakan untuk penilaian

penilaian kinerja kinerja; termasuk indikator peningkatan mutu pelayanan kegiatan
masyarakat, pelayanan dalam gedung Puskesmas dan manajemen;
namun belum dipahami oleh pelaksana, 2) Ada analisis penilaian
kinerja Puskesmas namun analisis masih sederhana; 3) ada capaian
program yang sudah di analisis pemegang program dan dikemas
dalam Profil Puskesmas;

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan  Tidak Ada SK Kepala Puskesmas tentang pentahapan pencapaian

cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai  kinerja, dalam rincian RPK ada rencana operasional bulanan, namun
tidak tampak ada target yang dibagi pen-tahapan pencapaiannya baik
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas  perbulan, per jenis pelayanan
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas 
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan  1) Ada SK kepala Puskesmas tentang Koordinasi, Monitoring dan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan  Evaluasi penilaian kinerja.; 2) dari telusur telah dilakukan monitoring
pencapaian kinerja Puskesmas baik melalui Lokmin atau rapat staf,
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya  namun belum terlihat adanya instrument monitoring oleh Puskesmas,
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas 3)PJ Program masing-masing mempunyai data /instrument; Sebagian
PJ Program telah menyiapkan data dan membuat analisis dan disajikan
dalam grafik, dipasang di ruang data Puskesmas; 4) hanya kurang
koordinasi monitoring, karena SOP Monitoring nya sendiri belum
sesuai; 6) monitoring belum dilakukan secara periodik dan belum
memonitor proses.

Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis  1) Ada hasil PKP tahun 2016 yang baru disusun; 2) Profil Puskesmas
dan diumpan balikkan pada pihak terkait sudah dikirimkan ke Dinkes Kab, namun Camat dan Kepala Desa; tidak
ditembuskan; 3) laporan PKP masih perlu penyempurnaan, karena
belum dilengkapi analisis mendalam untuk mengenali penyebab
sukses/ permasalahannya, dan perlu ditambahkan info grafis dalam
bentuk grafik ; 4) perlu ditelaah masalah per desa;

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan  1) Ada beberapa hasil analisis data kinerja diperbandingkan dengan

dengan acuan standar atau jika dimungkinkan  standar (indikator) Puskesmas prioritas, misalnya K1, K4, Imunisasi dan
ASI Ekslusif; 2) namun hasil analisis dan kerangka acuan isinya
dilakukan juga kajibanding  berbeda; 3) tampaknya Puskesmas berusaha membandingkan kinerja
(benchmarking)dengan Puskesmas lain Puskesmas terhadap indikator kinerja Puskesmas yang dijadikan
kajian, namun tidak fokus; 4)Tidak Ada dokumen perbandingan
indikator secara karena kaji banding fokus terhadap kesiapan
akreditasi Puskesmas.

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk  1) Upaya perbaikan kinerja tampaknya sudah dilakukan berdasarkan

memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan  hasil evaluasi kinerja yang dibahas melalui rapat staf dan
minilokakarya; 2) tidak ada bukti pendukungnya; dari hasil telusur/
Puskesmas wawancara dan telaah dokumen dapat diketahui bahwa ada hasil
analisis kinerja, ada RTL, dan ada pembahasan; 3) dari telusur
diketahui, Manajemen Puskesmas mampu membuat perubahan
termasuk mengubah etos kerja dan semangat gotong royong pegawai
Puskesmas dan dukungan Lintas Sektor (menggerakan masyarakat ikut
partisipasi beres kan halaman Puskesmas yang agak curam dan resiko
banjir menjadi jadi rata, dll)

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk  1) Dokumen PKP 2016 baru disusun; belum ada bukti digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya menyusun perencanaan 2018; 2) proses penyusunan rencana dimulai
dari setiap pemegang program menganalisis hasil cakupan kinerja,
menyusun rencana kerja, kemudian rencana kerja program dibahas
dalam rapat staf; 3)dokumentasi proses penyusunan rencana tidak
ditemukan; 5) tampak ada upaya menggunakan data kinerja untuk
memperbaiki capaian/kinerja.
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya  1) ada Profil Puskesmas; PKP sudah ada , masih perlu disempurnakan;
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan  2) Laporan PKP tahunan sudah disusun, dan belum ada bukti
dikirimkan ke Dinkes; atau pihak terkait lainnya.;
Kabupaten/Kota
)

REKOMENDASI
Saran: Untuk continuous improvement: 1) SK perlu diperbaiki pada
butir menimbang, mengingat dan memutuskan, (a) pada butir
mengingat pilih regulasi terkait misalnya Perpres tentang RPJMN,
Perbup tentang RPJMD dan Renstra Dinkes atau kemenkes, (b) butir
memutuskan perlu perhatikan tatanaskah; 2) SK nantinya perlu
dilakukan evaluasi untuk menyesuaikan dengan
kebutuhan/kondisi/harapan masyarakat terbaru; 3) jangan lupa
lakukan PDCA dan semua proses di dokumentasikan.

SARAN: Untuk continuous improvement : 1) Memastikan bahwa

informasi jenis pelayanan (UKM UKP) dan jadual pelayanan yang
sudah ada dalam brosur sudah didistribusikan seluas-luasnya melalui
berbagai jalur distribusi, ; 2) Agar jenis pelayanan yang sudah
dijanjikan betul-betul disediakan dan dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab dan sesuai tatanilai Puskesmas; 3) perlu dilakukan
monitoring dan evaluasi, 4)jangan lupa selalu dilakukan PDCA dan di
dokumentasikan prosesnya.
SARAN: : untuk Continuous Improvement 1) Perlu dilakukan koordinasi
di tingkat Desa/Kecamatan, isi pesan yang akan disampaikan dalam
forum rakor di kecamatan / desa sebaiknya sesuai masalah kesehatan
masyarakat yang di hadapi Puskesmas dan mendorong peran LS di
desa tsb; 2) siapkan analisis epidemiologi yang dapat disusun per desa
sebagai bahan advokasi masyarakat desa dalam mengajukan proposal
dana desa, selain lewat musrenbangdes yang sudah berjalan; 3) jika
dilakukan Minilok 3 bulanan yang dihadiri staf LS maka hasil
pembahasan /notulen dibuat summary dan perlu dikiirimkan ke
Pimpinan sektor tsb agar dapat di follow-up oleh pimpinan sektor.

SARAN Untuk continuous improvement : : 1) Pertahankan komunikasi

yang sudah dimulai untuk menyampaikan harapan dan informasi
lainnya; 2) kuesioner untuk menjaring masukan/harapan masyarakat
dapat dilakukan review untuk penyempurnaan, menuju kuesioner
yang mudah di analisis namun menangkap harapan masyarakat.

SARAN untuk Continuous improvement; sebaiknya Puskesmas

memperhatikan: 1) peningkatan upaya mendapatkan gambaran
kebutuhan pelayanan kesehatan masyarakat yang sudah dilakukan
melalui ketajaman analisis data dan dibahas di pertemuan sektoral; 2)
upaya peningkatan penyusunan rencana kerja / perencanaan
Puskesmas dengan memperhatikan kebutuhan masyarakat, masukkan
hasil survei dalam usulan kegiatan; 3) Upaya tingkatkan cara kerja
terintegrasi dengan Lintas sektor, UKM - UKP; 4) lakukan terus analisis
masalah di UKP yang penyebabnya bisa diatasi melalui kegiatan UKM,
5) beri semangat dan Optimalkan Fungsi Tim PTP yang sudah ada.
SARAN : 1) Pada rapat penyusunan rencana, agar kepala puskesmas
menjelaskan kembali tentang visi,misi, fungsi dan tugas pokok
puskesmas untuk memastikan hal tsb mendasari perencanaan
Puskesmas.; 2) sinkronisasi antara kebutuhan masyarakat (hasil
analisis) dengan visi misi tatanilai Puskesmas supaya terus menerus
dilakukan, disempurnakan, dan dijabarkan dalam bentuk kegiatan.; 3)
tingkatkan cara kerja terinegrasi dan berdasarkan bukti; dan
tingkatkan pengetahuan Tim PTP dalam bidang manajemen
Puskesmas; 4) rekam bukti pelaksanaan perlu terus sempurnakan;

SARAN :untuk continuous Improvement : 1) Puskesmas dapat

meninkatkan keterlibatan pengguna dengan cara menyempurnakan
instrumen Survei kepuasan untuk dapat diperluas jangkauan
pertanyaannya kearah gambaran mutu yang di inginkan masyarakat.;
2) lakukan identifikasi peran LS secara kongkrit agar dapat membantu
pelayanan Puskesmas; 3)siapkan dokumen dengan baik
SARAN: untuk continuous Improvement 1) analisis sebaiknya lakukan
lebih mendalam, agar diketahui kebutuhan dan harapan masyarakat
yang nyata; 2)akan lebih bagus jika survey kepuasan pelanggan
instrumentnya di sempurnakan libatkan UKM, UKP dan manajemen;
3)RTL nya segera di TL dan di evaluasi; dan proses yang sudah berjalan
perlu ditingkatkan.

Saran: Untuk continuous improvement : 1) Pertahankan dan

tingkatkan semangat saling mendengarkan, semangat kerja, dan
semanagat gotong royong; 2)agar rekam bukti pelaksanaan dapat di
dokumentasikan dengan baik; 3)tingkatkan respon positifnya terhadap
masukan; dan 4) buat pengumuman di papan pengumuman untuk
masukan masyarakat yang sudah di TL Puskesmas (feed-back) agar
masyarakat ikut merasakan membangun pelayanan Puskesmas lebih
baik.

SARAN: Untuk continuous improvement 1) Tingkatkan strategi

perbaikan pelayanan melalui identifikasi peluang yang ada; 2)
tingkatkan terus komunikasi dengan stakeholder terkait termasuk
pengembangan kerjasama dengan media komunikasi publik seperti
koran lokal, dll; 3) bisa tingkatkan pelayanan dengan Penyuluhan
dalam gedung (TV di isi video penyuluhan, dll), Germas aktifiats fisik
dilanjutkan
SARAN : 1) Terus tingkatkan menggali inovasi; 2) Gunakan monev
dalam setiap pelaksanaan upaya sehingga lebih terstruktur; dan bisa
lebih mengenali peluang upaya inovatif; 3) jumlah Sumber daya
tenaga yang ada (beberapa jenis tenaga sudah lebih dari standart)
perlu di manfaatkan secara optimal untuk inovasi.

SARAN: untuk continuous Improvement : 1) Dapat menerapkan

pendaftaran pakai SMS sehingga pasien bisa datang sesuai jam
rencana pelayanan; 2) identifikasi peluang penggunaan teknologi
lainnya; Bisa melihat peluang perbaikan lainnya untuk UKP UKM

SARAN: untuk continuous improvement; 1) Puskesmas agar dapat

memastikan bahwa RUK yang disusun benar-benar mengacu pada
indikator REnstra (rencana jangka menengah 5 tahunan); 2) Agar RUK
2019 sebaiknya sudah harus selesai disusun Februari 2018 agar dapat
dibawa dalam Musrenbang des/cam; 3) RUK bukan hanya dalam
matriks tetapi lengkap dengan visi misi analisis permaalahan dan
penentuan prioritasnya, ; 4)RUK dilaksanakan tepat waktu disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat, Kebijakan Pusat dan
Daerah; dan memperhatikan hasil pelaksanaan upaya kesehatan
masyarakat (UKM/UKP) ; 5) Tingkatkan penggunaan RUK secara
maksimal dalam proses perencanaan daerah dimulai dari Musrenbang
desa, kecamatan lalu kabupaten; dan gunakan RUK untuk merebut
dana Desa.
Saran: untuk continuous improvment; 1) Agar Puskesmas terus
memastikan bahwa penyusunan RPK ditingkatkan kualitasnya dengan
disusun bersama; dan sesuai dengan DIPA Dinkes tahun berjalan;
2)manfaatkan Tim PTP dengan baik dan susun kegiatan secara
terintegrasi

Saran: 1) Uuntuk kedepan, dalam penyusunan RUK 2019 sebaiknya

disusun secara LP/LS, dan meningkatkan Upaya Puskesmas untuk
menjaring masukan LP dan LS memberikan masukan untuk susun
RUK; 2) agar tetap memperhatikan siklus perencanaan dimana RUK
2019 harus sudah selesai pada Januari/awal Februari 2018; dan 3)
Puskesmas harus tetap aktif dalam pertemuan Musrembang baik di
tingkat Desa, Kelurahan hingga Kecamatan untuk menyampaikan
kebutuhan dukungan dari LS ; 4) seluruh proses agar dokumentasikan
dengan baik.

Saran : 1) Perencanaan (rencana usulan maupun rencana

pelaksanaan) agar dilakukan secara terintegrasi antara kegiatan UKP,
UKM sebagai bentuk perbaikan manajemen perencanaannya; 2)
tingkatkan pemahaman perencanaan terintegrasi baik LP ataupun LS;
3)pastikan tercatat dalam notulen, dokumentasikan undangan dll;
SARAN: 1) Agar Puskesmas dapat upayakan mempelajari dok RPK
apakah sudah sesuai dengan RUK/Renstra Puskesmas; 2) RUK tahun
depan selalu disusun dengan merujuk pada Renstra Puskesmas dan
akan digunakan untuk komparasi RPK tahun depan jika anggaran
sudah disahkan, dan dibandingkan antara usulan (RUK) dengan
RPKnya; 3) Jika memungkinkan dapat matchingkan RPK dan hasil
analisis PKP tahun sebelumnya untuk identifikasi rencana kerja yang
belum didanai APBD/N dan dicarikan jalan keluarnya ;

SARAN: 1)SOP Monitoring perlu diperbaiki dan di sosialisasikan

kepada seluruh staf Puskesmas; dipahami oleh semua staf, dibuatkan
instrument monitoring; 2) perlu dilakukan PDCA; 3) pada saat lokmin
bulanan dapat ditambahkan topik khusus pada Lokmin Bulanan, untuk
pembahasan atas masing-masing indikator dan dijadualkan --> sebagai
salah satu cara memantau hasil kinerja; 4) Tingkatkan upaya integrasi
oleh penanggung jawab upaya puskesmas, dipaparkan masalahnya
dalam rapat staf unttuk mendapatkan masukan dan integrasi dengan
program/ kegiatan lainnya.

SARAN: 1) SK indikator prioritas perlu dilengkapi dengan jenis

indikatornya dan instrument monitoring terhadap nilai dan batas
waktu pencapaian; 2) pastikan Isi Renstra secara lengkap termasuk
indikator yang akan dicapai dalam waktu 5 tahun sudah benar, perlu
disosialisasikan, dipahami oleh semua staf, dan dilaksanakan sesuai
dengan instrument monitoring yang telah disususn.
SARAN: untuk continuous improvement : 1) Agar SOP untuk
melaksanakan monitoring yang sudah diperbaiki di sosialisasikan, di
pahami dan dibuatkan instrument monitoring, dan hasil monitoring di
TL; dan dapat digunakan sebagai bahan perencanaan berikutnya; 2)
lakukan monitoring sesuai SOP, ada KAK, instrument dst

SARAN: unuk Continuous improvement 1) Tatacara/mekanisme/SOP

untuk melakukan revisi terhadap perencanaan operasional dapat
disempurnakan; 2) sebaiknya perubahan rencana operasional harus
berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan pemerintah; 3) sosialisaikan SOP tersebut,
dilaksanakan dan di dokumentasikan dengan baik; 4) Dapat di
Sinkronkan dengan indikator mutu dan kinerja puskesmas sehingga
pencapaian kegiatan termonitor dengan baik.

Saran: Untuk continuous improvement sebaiknya dilakukan Lakukan

PDCA atas Jenis pelayanan yang telah ditetapkan sesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat terkini

SARAN; 1) agar dapat Lengkapi dokumentasi sosialisasi yang lengkap;

2) bisa dilakukan survei ke masyarakat yang membuktikan bahwa
masyarakat mengetahui jenis-jenis pelayanan yang tersedia;
SARAN: untuk continuous improvement 1) pertahankan dan
tingkatkan capaian; 2) rekam dokumen tetap harus dibuat dengan
baik; 3) Puskesmas sebaiknya mengukur apakah penyebaran informasi
tesrsebut benar-benar sudah merata ke setiap sasaran; 4) catat dalam
notulen pertemuan LS tentang apa yang disampaikan dan apa yang
menjadi kesepakatannya

SARAN: Untuk continuous improvement sebaiknya dilakukan : 1) upaya

untuk pertahankan dan tingkatkan capaian; 2) Puskesmas sebaiknya
mengukur apakah penyebaran informasi tesrsebut benar-benar
dipahami oleh pengguna dan merata di setiap sasaran; 3) rekam
dokumen tetap dibuat dengan baik;

SARAN: untuk continuous improvement; pertahankan dan tingkatkan.;

upayakan Call Center betul betul bermanfaat; dan terus sosialisasikan
Nomor Call Center tsb, sehingga masyarakat sekitar paham; dan
mempercepat komunikasi dan penanganan penderita/ kedaruratan.;
tingkatkan fungsi call center
SARAN: Untuk continuous improvement 1) Berbagai upaya yang saat
ini berjalan agar di pertahankan dan ditingkatkan; 2)Puskesmas agar
memastikan bahwa kemudahan akses pelayanan betul-betul terus
ditingkatkan, misalnya (a) pengguna terus dapat mengakses petugas;
(b) pengguna bisa mengakses pelayanan; (c) komunikasi pelayanan
dapat diakses melalui telekomunikasi; (d) membuka jalur pendaftaran
rawat jalan melalui metoda SMS, untuk mudahkan akses ke pelayanan

SARAN: Untuk continuous improvement 1) Puskesmas dapat upayakan

untuk meningkatkan ketepatan jadual pelayanan sesuai yang
dijanjikan; 2) rekam bukti pelaksanaan dan monitoring yang baik,

Saran: 1) Puskesmas perlu terus dikembangkan gali pemanfaatan

teknologi; 2) cari pendekatan yang lebih baik dan efektif untuk
pelaksanaan penyelenggaraan pelayanan yang meningkatkan
kemudahan akses terhadap masyarakat sasaran; 3)perlu dibuka sistem
pendaftaran melalui SMS dan infokan jam dilayani sesuai nopmor urut
pendaftarannya (hampir semua RT bisa SMS); 4) lakukan kunjungan
rumah dengan pendataan seluruh anggota keluarga (lihat metode PIS-
PK)' ;
Saran: 1) Strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan akses
masyarakat terhadap pelayanan perlu terus ditingkatkan, 2) Bukti
pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat supaya di
dokumentasikan dengan baik; 3) lakukan PDCA agar didapat strategi
komunikasi yang lebih efektif effisien.

SARAN: untuk continuous improvement, dapat Sosialisasikan nomor

khusus Puskesmas untuk komunikasi dengan pengguna, dan pastikan
petugas dan masyarakat pengguna mengetahuinya dan mendorong
pengguna menyampaikan kebutuhan pelayanannya, termasuk ide-
idenya untuk perbaikan pelayanan dan mutu

SARAN: Untuk continuous improvement : 1)Puskesmas dapat

memastikan bahwa seluruh penduduk dan pengguna Puskesmas
mengetahui adanya jadual pelaksanaan kegiatan Puskesmas (baik
UKP/UKM), 2)dan mendorong pengguna untuk berpartisipasi dalam
kegiatan UKM dan menggunakan fasilitas Puskesmas dengan baik

SARAN: Pertahankan & Tingkatkan

SARAN: Pertahankan & Tingkatkan

SARAN Untuk continuous improvement : 1) Puskesmas dapat

memanfaat forum/pertemuan di desa/kecamatan untuk
menyampaikan permintaan dukungan LS yang diperlukan Puskesmas
untuk peningkatan kinerja, bukti TL dari pernyataan LS, dan catatan
rapat pimpinan Puskesmas; 2) hal-hal lain yang perlu untuk
peningkatan mutu Puskesmas sesuai hasil kajian internal bersama PJ
dan pelaksana program; sehingga pelaksanaan koordinasi dan
integrasi betul-betul sudah berfungsi untuk tingkatkan efisiensi dan
menjamin keberlangsungan pelayanan bagi masyarakat; 3) Agar
merekam seluruh proses kegiatan dalam dokumen notulen, foto, dll.

SARAN: untuk continuous improvement Sebaiknya Puskesmas

pendokumentasian prosedur dengan lebih baik; baik prosedur terkait
manajemen maupun terkait pelayanan UKP dan UKM' seluruh
dokumen di arsipkan di bagian TU dan disusun daftar prosedur tsb
untuk menjadi sumber informasi bagi yang lainnya (perpustakaan
mini) di bagian TU

SARAN: sebaiknya dibuat kajian masalah spesifik yang dapat

dikerjakan secara internal atau oleh konsultan; agar tim audit internal
lebih diaktifkan ; dan Tindak lanjuti semua rekomenadasi hasil
analisis /kajian tersebut;
SARAN: 1) agar Lakukan kajian sesuai prosedur pelaksanaan kajian,
sesuai SOP Kajian, sampai laporan kajian; Tindak lanjuti semua hasil
analisis; 2) perlu dilakukan analisis secara tertulis untuk resiko
pelayanan dan administrasi manajemen

SARAN: untuk Continuous Improvement; 1) upaya meningkatkan tertib

dan akurasi pelayanan perlu dibuat dokumentasi proses pelayanan
yang tertib dan akurat; 2)dalam minilok-bul selain membahas hal yang
sudah di agenda selama ini, dapat di tambahkan Fokus pembahasan
masalah yang paling berat untuk penuhi ketertiban dan akurasi
pelayanan, dan di presentasikan oleh Pj/Pelaksana kegiatan; 3)
lakukan identifikasi masalah yang belum memenuhi harapan
masyarakat;

SARAN: 1) Pertahankan dan tingkatkan, Perlu lebih intensif dilakukan

penyebarluasan informasi , baik melalui brosur ataupun pertemuan
Lintas Sektor dengan materi yang betul-betul disiapkan berdasarkan
hasil monitoring; 2) kegiatan tsb didokumentasikan, 3) perlu dilakukan
Evaluasi atas pemberian informasi Puskesmas yang dapat digali
dengan ditambahkan dalam quesioner survei masyarakat;;
SARAN; Alur kerja perlu dilakukan PDCA agar dapat memberikan efek
efisiensi dalam memenuhi kebutuhan masyarakat.

SARAN: untuk continuous improvement; 1)kemudahan konsultasi

dapat dirasakan semua staf, perlu dijaga; dan jika perlu dibuatkan
tata-cara Konsultasi yang memudahkan bagi seluruh staf dan LS dan
proses bisa terdokumentasi; , 2)disosialiasaikan dan dipahamkan
kesemua staf, dengan tetap menjaga sopan santun komunikasi;
3)beberapa item nya mungkin dapat dimasukkan dalam bagian
peraturan / komunikasi internal; dan proses nya tetap di
dokumentasikan

SARAN; Untuk continuous improvement agar SOP disempurnakan,

dilakukan PDCA, dan Tingkatkan pertemuan rutin internal Puskesmas,
dengan menambahkan fokus pembahasan pada setiap Lok-bul, rapat
staf dan jika perlu libatkan LS.

SARAN: 1) Perbaiki SOP Tertib Administrasi sesuaikan dengan rujukan,

prosedur, urutan keperluannya; 2) susun SOP terkait penggunaan
teknologi dalam pelayanan; 3) perlu tertib dokumentasi
Saran: untuk continuous improvement, perlu disiapkan agar Bukti lisan
menjadi bukti (tulisan)/tertulis; yang sudah ada perlu diLengkapi, jika
perlu ada buku konsultasi masing2 staf, pembinaan dari Pimpinan,
untuk dokumentasi.

SARAN: untuk perbaikan berkesinambungan: 1) SOP perlu diperbaiki

terkait rujukan dan prosedur dan cara menyampaikan informasi (feed
back) kepada pengguna bahwa masukannya sudah dilaksanakan;
2)tetapkan frekuensi dan tatacara membuka media yang digunakan;
perhatikan nomor surat/SOP dan : ttd, bagan alur, dll; 3) Lakukan
PDCA

SARAN untuk perbaikan berkesinambungan: 1) Lengkapi dokumen

hasil identifikasi dan analisis terhadap keluhan dan umpan balik
pengguna jasa secara keseluruhan, dan RTL nya; 2) perbaiki
dokumentasi kelompokkan per jenis - jenis keluhan/umpan balik dari
masyarakat; 3) susun rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
secara lebih lengkap, dan di TL;
Untuk perbaikan berkesinambungan: 1) lakukan analisis lebih
mendalam atas masukan, sehingga RTL lebih tajam; 2)segera
laksanakan tanggapan atas masukan dari pengguna, dan tingkatkan
kecepatan responsnya; 3) tindak lanjut keluhan dan umpan balik
dokumentasikan; dan

Saran: Lakukan evaluasi seperti SOP monitoring dan evaluasi; Lengkapi

bukti evaluasi dan TL;

SARAN : untuk continuous improvement 1)Puskesmas perlu

menyempurnakan SOP penilaian kinerja dan SOP perlu dilakukan
PDCA untuk cek apakah prosedur penilaian kinerja sudah bisa
endapatkan penilaian yang dimaksudkan; proses penilaiannya perlu di
review; dst; 2) Laporan perlu dilengkapi dengan: i) bab Analisis
identifikasi faktor pendorong dan penghambat kinerja; ii) Kinerja
Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan. 3) Hasil evaluasi
sebaiknya dibahas RTL nya dan ditindaklanjuti; di monitor dan di
ebvaluasi --> siklus PDSA
SARAN : 1) Untuk akselerasi peningkatan kinerja, sebaiknya pada
saat Lokmin dibahas / identifikasi hal-hal yang diketahui sebagai
pendorong/penghambat, dan dapat digunakan sebagai bahan
penyempurnaan kegiatan; 2) lakukan evaluasi per tribulan untuk
melihat kinerja pada periode tsn; 3)perlu peningkatan pengetahuan
tentang mutu; kemauan kerja staf perlu dipelihara, dan ditingkatkan;

SARAN Untuk mencapai peningkatan mutu yang berkelanjutan,

Puskesmas dapat melakukan: PDCA indikator prioritas yang telah
ditetapkan.

SARAN: 1) Perlu disusun pentahapan pencapaian per

tribulan/bulanan untuk alat ukur capaian dalam monitoring PKP
tribulan; 2) dapat dibuat SK tersendiri atau dapat dilampirkan di SK
Penetapan Indikator Mutu dan Kinerja atau di SK Monitoring,
Koordinasi dan Evaluasi

SARAN Puskesmas perlu melakukan: 1) monitoring, baik

keteraturannya maupun kualitas monitoringnya dengan
menyempurnakan instrument monitoring, 2) jika memungkinkan
lakukan monitor sampai ke proses pencapaian kinerja ; 3) Buat
Kerangka Acuan yang uraikan dengan jelas mekanisme monitoring
seperti apa dan periode waktu pelaksanaannya; 4) sebaiknya lokmin-
bul dan tribulanan di aktifkan kembali.
SARAN :1) Laporan PKP perlu i) dilengkapi analisis dan kenali
penyebab sukses/ permasalahannya agar mudah kenali inovasinya; ii)
info grafis dalam bentuk grafik yang sudah ada perlu ditambahkan
/lengkapi; 2) hasil analisis detail dari PKP perlu di TL dan di
komunikasikan dengan pihak terkait di tingkat Desa, Kecamatan,
Kabupaten untuk mendapatkan dukungan di wilayah kerjanya;

SARAN 1)Buat perbandingan capaian kinerja secara keseluruhan

sesuai indikator yang ditetapkan Puskesmas, dan jika mungkin
terhadap SPM; 2) susun RTL yang dapat dilaksanakan secara
bertahap , dan identifikasi peluang inovasi nya;

SARAN 1) Tetap tingkatkan kesiapan dokumen yang merekam proses

yang menggambarkan bahwa: i) perbaikan kinerja berdasarkan hasil
evaluasi kinerja, yang dilakukan secara sistematis dan teratur ; ii)
Apabila ditemukan besaran masalahnya yang diperkirakan tidak dapat
diselesaikan dalam waktu pendek, maka Lakukan perbaikan kinerja
secara bertahap berdasarkan hasil identifikasi TL pada evaluasi kinerja,
oleh karena itu pada Evaluasi kinerja harus betul betul dilakukan
secara baik; 2) Jangan lupa Setiap upaya/kegiatan tetap dilakukan
PDCA/PDSA, sehingga dapat dikenali masalah dan penyelesaiannya
sejak dini dan untuk susun inovasi.

SARAN: 1) Tingkatkan analisis kinerja dan identifikasi masalah dan

peluangnya untuk inovasi UKM, Rekomendasi dan RTL ; secara Tim
menyusun perencanaan operasionalisasinya; 2) semua proses di
dokumentasikan dalam Notulen/foto/ laporan dll; 3) Dokumen RUK
harus disusun lengkap dengan analisis permasalahannya dan
penentuan prioritas masalah yang akan ditangani tahun depan.
Saran; untuk continuous improvement 1) Tingkatkan pembuatan
Laporan PKPnya,Laporan PKP sebaiknya diserahkan setiap awal tahun
ke Dinkes dibuktikan melalui surat ekspedisi surat keluar; dan
2)Sebaiknya laporan juga dikirimkann ke Kecamatan untuk menjalin
komunikasi ekternal yang lebih baik; 3) sebaiknya Dinkes memberikan
feedback atas laporan PKP; jika di awal tahun sudah ada PKP maka
hasil PKP dapat digunakan susun RUK tahun depan dan RUK dapat
diselesaikan pada bulan Februari.
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas Kedondong
Kabupaten Ketapang, Propinsi Kalimantan Barat
Tanggal 11 - 13 Desember 2017
Surveior Dr.drg. Theresia Ronny Andayani MPH

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian  1) Analisis pendirian Puskesmas sudah dilakukan secara sederhana, 
Puskesmas yang mempertimbangkan tata  dan ada dokumen pendukungnya; misalnya Jumlah faskes swasta di 
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan  sekitarnya, luas wilayah kerja, jaringan Puskesmas, jumlah 
ketersediaan pelayanan kesehatan penduduk yang dilayani, dst;  2) Puskemas melayani penduduk 
46.670 jiwa,  3) belum ada dokumen pendukung bahwa Lokasi 
Puskesmas sesuai Peruntukan tataruang daerah (RTRW PemKab); 
4) jika ditinjau dari sisi jarak antar Faskes tampaknya lokasi 
Puskesmas sangat dekat antar puskesmas (3Km) karena lokasi di 
kota dengan penduduk yang cukup padat.

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan  1) Lokasi Puskesmas di kota sekitarnya ada rumah penduduk yang 

tata ruang daerah cukup padat; belum ada RT RW ada surat ket dari kadis PU, dan 
surat sertifikat tanah dari Kantor Petanahan tahun 1981, ; belam ada 
IMB; ijin operasional a.n Bupati no 440/0275/Dinkes-B tgl 31 
Desember 2015;  2) Saat di bangun Puskesmas sudah memenuhi 
syarat, Puskesmas di bangun tahun 1980 an; ;  3) ditinjau dari 
Lokasi dan jarak antar Faskes disekitar tampaknya lokasi 
Puskesmas ini keberadaannya sudah sesuai  dengan kebutuhan 
masyarakat;; 4)tidak ada dokumen pendukung bahwa Lokasi 
Puskesmas sesuai Peruntukan Rencana Tataruang dan Rencana 
Wilayah daerah terbaru; 4) peruntukan Lokasi   masih Perlu di cek 
kembali dengan RT-RW PemKab yang terbaru; 

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan  1)Sesuai Permenkes Puskemas melayani sekitar 30.000 jiwa; di 

rasio jumlah penduduk dan ketersediaan  Puskesmas ini melayani 46.670 jiwa,  merupakan Puskesmas kota; 
pelayanan kesehatan 2) Lokasi Puskesmas ada transportasi Umum.
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang  1) Ada bukti adanya Izin operasional Puskesmas; dokumen izin 
berlaku operasional dari Bupati ; ada sertifikat tanah; 2) dari bukti dan 
telusur ada pernyataan Kapuskesmas jika Puskesmas didirikan 
seblum tahun 2010; 3) belum memiliki IMB juga belum ada; 
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas  1). Gedung Puskesmas adalah bangunan permanen diatas tanah 
bangunan yang permanen. cukup yang luas untuk ukuran perkotaan;  2) ada  bangunan gedung 
rumah dinas tenaga kesehatan; 2) Puskesmas perkotaan Rawat 
jalan,  yang bangunan lama (umur 36 tahun) , ; 3) Bangunan cukup 
sempit, kurang cukup menampung pengguna yang rata-rata sehari 
150 kunjungan; sehingga tampak kurang tertata dan rapi mulai dari 
halaman gedung Puskesmas, ada area parkir ; 4) bangunan gedung 
Puskesmas dan tataruang belum sudah cukup mengikuti standart 
Puskesmas (Permenkes 75/2014) kategori Puskesmas kawasan 
perkotaan rawat jalan; meskipun belum optimal  tidak ada gudang 
umum, dapur, ruang sterilisasi, WC kurang  (hanya 1) bergabung 
antara petugas dan pengunjung,  ruang admin (saat ini gabung  
dengan UKM kesling, promkes, imunisasi, gizi); 5) ruang tunggu 
sempit, pasien penuh, tidak ada ruang bermain anak.

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat  Bangunan Puskesmas terpisah dari rumah penduduk, di lengkap 

tinggal atau unit kerja yang lain. dengan pagar keliling, taman halaman luar dan halaman dalam di 
depan ruang-ruang pelayanan; dan namun belum ada ruang bermain 
anak; ada rumah dinas 6 ( kapus, dokter, bidan &  perawat)  

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi  1) Bangunan secara umum cukup memenuhi bangunan sehat 

persyaratan lingkungan yang sehat.
misalnya gedung permanen, ada jendela namun kurang ventilasi , 
pencahayaan cukup bagus dengan penerangan Listrik; 2) ada 
pengelolaan limbah medis padat, pengelolaan limbah cair medis 
bergabung dengan limbah rumah tangga melalui SPAL belum ada 
pembuatan IPAL ruangan sempit, 

Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan  1) Luas bangunan dan jenis ruangan yang dibutuhkan untuk 
minimal dan kebutuhan pelayanan pelayanan rawat jalan cukup sesuai standar puskesmas perkotaan 
rawat jalan (Permenkes 75 tahun 2014),  2) ada tersedia ruang 
pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang 
pemeriksaan, ruang konsultasi doker,  ruang tindakan, ruang 
farmasi,  kamar mandi dan WC hanya satu, ada ruang ASI; ada 
ruang RM yang berhubungan dengan meja/bar/loket pendaftaran, 
ada ruang pelayanan farmasi bergabung dengan gudang farmasi; 
meskipun ada kekurangan ruangan, 
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses,  1) Tersedia denah ruangan; 2) Tata ruang telah memperhatikan 
keamanan, dan kenyamanan. standart penataan ruangan pelayanan kesehatan; kondisi masing-
masing ruangan sudah cukup bagus, rapi; 3) akses keamananan dan 
kenyamanan cukup baik, namun masih ada resiko kesulitan 
membawa masuk pasien dari luar/halaman Puskesmas ke ruang 
tindakan dengan brankar/kursi roda karena selasar ruang 
tindakan/ruang periksa tidak lusus, terdapat halangan, harus sedikit 
berbelok, ada resiko roda brankar tergelincir; 4) upaya memenuhi 
kenyamanan tampak dilakukan, suasana Puskesmas nyaman dengan 
adanya perbaikan posisi bangunan; 5) area ruang tunggu pasien 
agak sempit namun masih terasa cukup nyaman.

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi  1) Pengaturan ruangan sudah memperhatikan kebutuhan OBK, ada 

kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut
selasar ke pintu masuk utama Puskesmas untuk fasilitasi difabel, 
dan lansia, 2) tidak ada area bermain untuk anak-anak; 3) ruang 
tunggu pasien cukup nyaman, meski terasa sempit karena 
banyaknya pasien, dan sudah berusaha berikan area untuk OBK dan 
ada tanda khusus untuk OBK pada kursi tanda khusus bagi lansia, 
bumil, difabel; 4)sedangkan untuk ruang / pojok laktasi masih 
belum tersedia secara khusus.. 

Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai  1) Tersedia sarana prasarana Puskesmas, namun masih belum 
kebutuhan cukup, dan meskipun belum sepenuhnya memenuhi seluruh 
kebutuhan 2)  sarana gedung memenuhi standart; prasarana gedung 
cukup lengkap; pemenuhan alat medis masih belum cukup bagus 
misalnya untuk poli umum ; 3) ada sumber air bersih, instalasi 
sanitasi ada SPAL, ada instalasi listrik, ada sistem tata udara dengan 
ventilasi udara yang cukup, ada sistem pencahayaan yang cukup 
terang, telah disiapkan pencegahan dan penanggulangan kebakaran, 
ada kendaraan Puskesmas Keliling, ada pagar, ada selasar namun 
belum cukup, ada rumah dinas tenaga kesehatan.
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal  1)Ada jadwal pemeliharaan sarana prasarana meskipun masih 
terhadap prasarana Puskesmas belum lengkap; 2) khusus untuk monitoring fungsi alat medis pada 
dasarnya dilakukan oleh petugas, namun tidak ada bukti/dokumen 
pendukung; petugas bisa menjelaskan cara memelihara dan 
mengecek barang   3) alat dan prasarana ada bukti kode kepemilikan 
barang meskipun belum lengkap; dan ada dok inventaris barang; 4) 
ada bukti pelaksanaan pemeliharaan , meski tidak lengkap; 
sedangkan inventarisasi sarana gedung per ruangan sudah dimulai 
meski belum lengkap.

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap  1) Ada bukti monitoring pemeliharaan prasarana Puskesmas; 2) ada 

pemeliharaan prasarana Puskesmas
bukti monitoring per ruangan namun belum lengkap; monitoring 
sarana pendukung seperti APAR ditemukan buktinya minim; 3) 
monitor bangunan fisik gedung per ruangan baru mulai disusun 
selama survei dan belum lengkap, 5) sudah ada Kartu Barang /Kartu 
Kontrol,meski belum lengkap. 

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi  1) Monitoring fungsi prasarana Puskesmas sudah dilakukan namun 

prasarana Puskesmas yang ada belum optimal; belum ada rencana yang baik dan proses tidak ada 
dokumentasinya; 2) Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring ; 

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil  1) Fungsi prasarana telah diketahui, dan sudah dilakukan 

monitoring perawatan;  2) Hasil monitoring sudah di TL lapor Dinkes namun 
sebagian masih dalam proses penyelesaiannya; 3) usulan 
penggantian prasarana yang tidak berfungsi sudah di follow up oleh 
Puskesmas; 

Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis   1) Ada daftar inventaris alat yang tersedia di Puskesmas yang 
sesuai jenis pelayanan yang disediakan disandingkan dengan daftar inventaris peralatan medis dan 
nonmedis sesuai persyaratan di Lampiran Permenkes 75 tahun 
2014; 2) peralatan medis/nonmedis yang disediakan belum 
memenuhi  persyaratan, 3) peralatan medis di unit poli umum 
memenuhi kurang dari 75% dari standar jenis alat yang ditetapkan, 
namun alat tersebut cukup untuk melayani jenis penaykit yang 
sering ditangani Puskesmas;.
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal  1) Ada daftar jadwal pemeliharaan peralatan meskipun belum 
terhadap peralatan medis dan non medis lengkap, dan belum menunjukkan perkiraan waktu persisnya kapan 
akan dilaksanakan; 2) pemeliharaan sudah dilakukan, dan perlu 
terus ditingkatkan. 
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap  1) Ada upaya dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 
pemeliharaan peralatan medis dan non medis peralatan, meski tampaknya baru dimulai dan masih belum 
menyeluruh; 2) Bukti pelaksanaan monitoring masih minim.
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi  1) ada list peralatan di setiap ruangan; dukungan bukti dilakukannya 
peralatan medis dan non medis monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis minim,  
2) dari wawancara dinyatakan adanya proses pengecekan beberapa 
alat medis non medis sebelum digunakan; 3) ada hasil monitoring 
dan tindak lanjut yang perlu di follow up, 

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil  1) ada laporan kondisi alat dengan status alat dalam kondisi baik, 

monitoring rusak sedang, rusak berat; 2) sudah di tindak lanjut dengan 
melaporkannya ke Dinkes; 3)belum ada bukti di follow up. 
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis  1)ada usulan kalibrasi dari Puskesmas, namun belum dilakukan 
dan non medis yang perlu dikalibrasi kalibrasi peralatan medis non medis, 2)di kabupaten tidak ada unit 
BPFK yang bertugas melakukan kalibrasi alat; yang ada di ibukota 
propinsi, sehingga biaya kalibrasi harus memperhitungkan uang 
perjalanan dinas petugas; 

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang  Tidak ada alat yang memerlukan izin  

memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
1) Kapus ijazah D1 Kesling (SPPH), tidak memenuhi syarat 
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala  komptensi sebagai Kepala Puskesmas kategori Puskesmas 
Puskesmas Perkotaan;  2) sudah mendapatkan surat tugas dari dinas kesehatan 
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala  kabupaten, 3)  Ada uraian tugas Kapus yang jelas, dan profil 
Puskesmas kepegawaian Kapus; 4) tidak ada bukti dokumen persyaratan seperti 
EP 4 4.    Terdapat bukti pemenuhan persyaratan  yang ditetapkan (hanya penuhi 1 dari 5 persyaratan yang ditetapkan 
penanggung jawab sesuai dengan yang  Kapus);; 5) Belum mengikuti pelatihan manajemen Puskesmas.
ditetapkan.
Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai  1) Ada hasil analisis/perhitungan kebutuhan tenaga berdasarkan 
dengan kebutuhan dan pelayanan yang  Permenkes 75; 2) jumlah tenaga yang dibutuhkan menurut 
disediakan Permenkes 75 kategori Puskesmas Perkotaan rawat jalan adalah 22 
orang, tersedia 46 tenaga (PNS 45 tenaga PTT 2 orang); terdapat 
kelebihan tenaga bidan  perawat, kurang tenaga Rekam medis, 
DRG; CS

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk  1) Ada penetapan standar kompetensi bagi petugas setiap jenis 

tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan tenaga yang dibutuhkan dengan SK  Kapuskesmas; 2) sudah di 
sosialisasikan dan dilaksanakan.  

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan  1) Ada upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap 

kebutuhan tenaga sesuai dengan yang  persyaratan, dan sudah cukup memenuhi syarat, 2) hasil analisis 
dipersyaratkan  terkait kebutuhan tenaga sudah dilaporkan ke Dinkes, dan 
permohonan pemenuhan tenaga juga sudah dikirimkan. 
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap  1) Sudah ada uraian tugas, dalam bentuk Surat Tugas bagi setiap 
tenaga yang bekerja di Puskesmas pegawai Puskesmas yang sudah berisi uraian tugas.; 2) Ada SK 
Kapus tentang PJ Program berisi juga uraian tugas PJ dan seluruh 
staf untuk setiap petugas puskesmas sesuai dengan 
profesi/penugasan; ada tugas pokok dan tugas lain.

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,  1) Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan sudah ada 

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain  untuk setiap pegawai yang memerlukannya, 2) dan bagi pegawai 
dipenuhi yang sudah akan habis masa berlakunya sudah diusulkan proses 
perpanjangannya.

Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang  1) Ada Struktur Organisasi Puskesmas mengikuti Permenkes 
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan  75/2014 dan telah ditetapkan Perbup nomor 03 tanggal 04Januari  
Kabupaten/Kota tahun 2017 ; , 2) ada bagan struktur organisasi dan sudah 
disosialisasikan antara lain dipasang di dinding Puskesmas; 

EP 2 2.  Pimpinan Puskesmas menetapkan  1) Kapuskesmas telah menetapkan Penanggung jawab Program 

Penanggung jawab Program/Upaya  Upaya Puskesmas dengan SK Kapuskesmas namun butir mengingat 
Puskesmas dan isi keputusan perlu diperbaiki; 2) dokumen di sosialisasikan 
melalui distribusikan ke PJ dan pelaksana 3) isi SK sudah dipahami 
dan dilaksanakan staf. 
EP 3 3.  Ditetapkan alur komunikasi dan  1) Ada SOP Komunikasi dan Kordinasi, namun isi SOP belum 
koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada  gambarkan koordinasi antar posisi dalam struktur organisasi secara 
struktur optimal ;  2) perlu penyempurnaan (baik rujukan, prosedur SOP,; 3) 
pegawai memahami hubungan antar kotak dalam struktur. 

Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1.  Ada uraian tugas, tanggung jawab dan  1) Ada SK penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang 
kewenangan yang berkait dengan struktur  sesuai struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala 
organisasi Puskesmas Puskesmas; 2) uraian tugas sudah di sosialisasikan ; 3) sudah 
dilaksanakan namun belum dilakukan evaluasi dan disempurnakan. 

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab  1) Ada Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 

Upaya Puskesmas, dan karyawan  memahami  program dan pelaksana kegiatan; dan uraian tugas sesuai struktur 
tugas, tanggung jawab dan peran dalam  organisasi; 2) Tampak Petugas memahami tugas dan tanggung 
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas. jawabnya namun dalam melaksanakan tugasnya belum semua tugas 
dilakukan secara baik utamamya untuk pelaksanaan tugas sebagai 
Tim; 

EP 3 3.  Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan  1) Tampaknya ada upaya evaluasi pelaksanaan uraian tugas pegawai 

uraian tugas puskesmas, ada matriks check list terhadap uraian tugas dan di 
berikan tanda check jika sudah mulai dilaksanakan; belum ada 
analisisnya; 2)belum ditemukan adanya perubahan uraian tugas; 
karena uraian tugas nya masih baru yang disusun sepanjang 
persiapan akreditasi.;   

Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1.  Dilakukan kajian terhadap struktur  1) Secara dokumen tidak ditemukan adanya Bukti evaluasi terhadap 
organisasi Puskesmas secara periodik struktur organisasi Puskesmas, tidak ada instrument evaluasi, dan tidak 
ada KAK; 2)dari telusur nampak adanya bagan struktur organisasi sejak 
beberapa periode yang lalu yang disusun oleh masing-masing Kepala 
Puskesmasn namun tidak ada SK penetapannya; ; 3) Belum ada dokumen 
terkait pembahasan struktur organisasi, dan belum pernah mengusulkan 
perubahan struktur organisasi yang baru kepada Kepala Dinas; 4) dari 
telusur dapat diketahui bahwa telah dilakukan pembahasan yang 
menganalisis struktur organisasi Puskesmas yang lama terhadap struktur 
organisasi menurut Permenkes 75 namun tidak disusun laporan naratifnya 
seperti kajian; ; dan sebagai TL dari pembahasan bahwa Puskesmas harus 
ikuti struktur yang ditetapkan maka struktur organisasi Puskesmas 
berubah ikuti struktur baru dari PemdaKab; 

EP 2 2.  Hasil kajian ditindaklanjuti dengan  1)  dari wawancara staf, telah dilakukan pembahasan yang menganalisis 

perubahan/ penyempurnaan struktur
struktur organisasi Puskesmas yang lama terhadap struktur organisasi 
menurut Permenkes 75 namun tidak disusun laporan naratifnya seperti 
kajian; ; dan sebagai TL dari pembahasan bahwa Puskesmas harus ikuti 
struktur yang ditetapkan maka struktur organisasi Puskesmas berubah 
ikuti struktur baru dari Pemda Kab; 2) tidak ada bukti dokumen kajian  
struktur organisasi; 3) ada perubahan struktur oraganisasi mengikuti 
struktur organisasi yang ditetapkan Bupati mengacu pada peremenkes 
75/2014.

Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar  1) Ada SK Kapuskesmas nomor 076 tanggal 10 April 2017 tentang 
kompetensi sebagai  Pimpinan Puskesmas,  Persyaratan Kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan   program, Pelaksana kegiatan ; 2)  meski belum ada bukti sosialisasi 
Pelaksana Kegiatan. namun staf paham peryaratan tsb dan persyaratan tsb diterapkan ; 

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola  1) Ada Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, ada rekomendasi 

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan  untuk peningkatan kompetensi / RTL rencana pengembangan 
standar kompetensi. kompetensi, namun belum tersusun rencana pengembangan 
kompetensinya secara lengkap beserta dengan perkiraan waktu 
kapan pelatihan/oengembangan kompetensi tsb akan dilaksanakan; 
2) secara parsial sudah ada pengajuan pelatihan tahun 2017 ke 
Dinas Kesehatan; 
EP 3 3.  Ada pola ketenagaan Puskesmas yang  1) Pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi yang didasarkan ABK 
disusun berdasarkan kebutuhan sudah disusun; 2) sudah diusulkan ke Dinkes untuk pemenuhan 
jenis tenaga tertentu (Apoteker), namun belum dipenuhi; 3) sudah 
dilakukan monitoring atas usulan kebutuhan tsb.

EP 4 4.  Ada pemeliharaan catatan/ dokumen  1) Profil kepegawaian sudah lengkap dengan foto, uraian tugas dan 

sesuai dengan kompetensi, pendidikan,  lampiran sertifikat komptensi; 2)masing-masing profile pegawai 
pelatihan, keterampilan dan pengalaman disiapkan dan di dokumentasikan di bagian TU dan 3)telah disusun 
draft summary/rekap profil pegawai per individu (CV); 
4)Pelaksanaan pengembangan kompetensi melalui pendidikan dan 
pelatihan sudah berjalan namun tidak melalui perencanaan 
Puskesmas.

EP 5 5.  Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil  1) Ada Bukti pelaksanaan pelatihan (STTP, sertifikat pelatihan 

pengembangan pengelola dan pelaksana  sudah ada) dan di dokumentasikan dengan baik dalam setiap profile 
pelayanan pegawai dan ada buffer data sertifikast di bagian TU; 
EP 6 6.  Ada evaluasi  penerapan hasil pelatihan  1) Masih belum ada Pelaksanaan evaluasi penerapan hasil 
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan pelatihan ; dan 2)belum ada hasil evaluasi penerapan hasil 
pelatihan; 3) belum ada kerangka acuan / instrumen evaluasinya; ; 
4)Puskesmas meyakini para pegawainya menerapkan hasil 
pelatihannya, namun tidak tahu seberapa jauh penerapannya.

Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan  1) Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kewajiban mengikuti 
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya  program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru  program dan pelaksana kegiatan yang baru.; 2) Kepala Puskesmas 
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan. baru dan melaksanakan orientasi namun sepintas; dan Kapus sudah 
mengenali nama-nama PJ program dan staf pelaksana dengan baik.

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi  1) Dari hasil wawancara dinyatakan staf bahwa kegiatan orientasi 

karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,  petugas baru sudah dilaksanakan namun tidak ada dokumen 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas,  prosesnya; 2) Belum ada bukti dokumen Kerangka acuan program 
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia  orientasi/bukti pelaksanaan kegiatan orientasi/jadual dan lokasi 
kurikulum pelatihan orientasi. orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan  1) Ada kesempatan bagi seluruh pegawai dan  Pimpinan Puskesmas 
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya  untuk mengikuti seminar / untuk meninjau pelaksanaan di tempat 
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan  lain.; 2) ada rekam bukti pelaksanaan meninjau pelaksanaan 
untuk mengikuti seminar atau kesempatan  kegiatan di tempat lain (ketua UKM.UKP ADMan, Kapus); 3) tidak 
untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain. ditemukan ada bukti sosialisasi, namun staf sudah memahami 
adanya kesempatan ini.

Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata  1) Ada kejelasan visi misi Puskesmas beserta strateginya yang naru 
nilai Puskesmas  yang menjadi acuan dalam  diperbaiki dan ditetapkan selama survei; awalnya Puskesmas 
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan  menggunakan Visi Misi Bupati, sehingga sulit menyusun langkah 
Puskesmas selanjutnya; ; 2) namun sosialisasi visi misi tatanilai (yang lama) 
telah dilakukan melalui poster, leaflets, papan pemberitahuan, dan 
LS; 

EP 2 2. Ada mekanisme untuk  1) Ada SOP tentang mekanisme mengkomunikasikan tatanilai dan 

mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan  tujuan Puskesmas namun langkah-langkah dan referensinya perlu 
Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan  diperbaiki; di komunikasikan ke staf pelayanan, yaitu antara lain  
masyarakat lewat papan pengumuman, leaflets; 2) untuk komunikasi ekternal 
melalui brosur / leaflets yang berisi jenis pelayanan sd tatanilai 
Puskesmas di bagikan ke pasien yang berkunjung dan ke seluruh 
desa dan Posyandu, namun perlu dipastikan pelaksanaannya;

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata  1) SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas 

nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata  sedang disusun, namun isinya masih belum sesuai baik dari sisi 
nilai dan tujuan  relevan dengan kebutuhan  kebijakan, referensi  dan langkahnya; 2) SOP peninjauan ulang tata 
dan harapan pengguna pelayanan nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan akan 
disosialisasikan 

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah  1) ada SOP khusus tentang  tatacara menilai keselarasan kinerja 

kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi,  Puskesmas dengan visi misi tujuan dan tatanilai Puskesmas; namun 
tujuan dan tata nilai Puskesmas. isi SOP tudak menggambarkan hal dimaksud; kebijakan dan 
referensi juga belum sesuai 2) penilaian keselarasan itu sendiri 
belum pernah dilakukan

Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa  1) Ada SOP Pengarahan oleh Kapus maupun oleh PJ Program 
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan  dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab telah dibuat; arahan 
mendukung Penanggung jawab Upaya  dilakukan melalui rapat staf, minilok, arahan langsung,apel pagi;. 2) 
Puskesmas dan  pelaksana  dalam  ada rapat staf, , ada pelaksanaan pengarahan pada apel pagi oleh 
menjalankan tugas dan tanggung jawab  kepala Puskesmas dan ada bukti tertulis isi arahan umum Kapus 
mereka. lewat apel/upacara - yang ada adalah bukti pernyataan dari 
wawancara staf. ; 3) SOP masih belum lengkap menjelaskan

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran  kinerja  1)Ada SOP nomor tentang Penelusuran Penilaian Kinerja,  namun , 

pelayanan untuk mencapai tujuan yang  pada kolom kebijakan salah mengutip nomor dan judul Kebijakan 
ditetapkan. yang dirujuk; dan langkah-langkah nya belum runtut ;,  2) ada bukti 
laporan kinerja bulanan; 3)untuk kinerja bulanan didapatkan dari 
pemegang program; kegiatan Lokbul/LP ada notulen Minilok, dan 
didukung hasil wawancara staf dilakukan petrtemuan bulanan, 

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab  1) Sudah Ada Stuktur organisasi masing-masing program sudah ada 

Upaya Puskesmas yang efektif. PJ nya; namun efektifitasnya masih belum dapat dijamin karena 
belum ada kajian.; 2) yang bertanggung jawab di UKP adalah setiap 
petugas di ruangannya masing-masing. 
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan  1) Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan, namun isi SOP 
yang dibakukan. belum gambarkan proses yang harus dikerjakan dalam pencatatan 
dan pelaporan ;  2) ada Dokumen pencatatan dan pelaporan 
meskipun belum benar dan menyeluruh; 3) ada buku ekspedisi surat 
keluar ke Dinkes dan LS'; ada buku notulen rapat; ada pencatatan 
penomoran SK /SOP, ada laporan PKP.

Jumlah

KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan  1) Ada bukti dokumen uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung 
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya  jawab program dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan 
Puskesmas dan pelaksana kegiatan  untuk  pembangunan berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan 
memfasilitasi  kegiatan pembangunan  masyarakat; namun isinya masih belum sesuai; 2) ada bukti 
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan  sosialisasi uraian tugas dengan cara menandatangani uraian tugas 
masyarakat mulai dari perencanaan,  tersebut dalam surat tugas; 3) isi uraian tugas masih belum 
pelaksanaan, dan evaluasi. sepenuhnya dipahami oleh staf tentang bagaimana memfasilitasi 
pembangunan berwawasan kesehatan. 
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk  1) Ada upaya memfasilitasi peran serta masyarakat dalam 
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam  pembangunan kesehatan; namun SOP nya masih belum gambarkan 
pembangunan berwawasan kesehatan dan  dengan baik cara memfasilitasi pemberdayaan masyarakiat yang 
Upaya Puskesmas. berwawasan kesehatan;; 2) program Puskesmas yang didukung 
peran serta masyarakat sudah berjalan dan ada banyak hasil 
pelaksanaan program yang melibatkan masyarakat, baik dalam 
bentuk data capaian kinerja maupun penjelasan yang dapat 
disampaikan dengan baik oleh LS; 

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan  1) Ada SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat 

masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya   tentang penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas, namun 
Puskesmas. isi SOP belum gambarkan bagaimana langkah berkomunikasi; 
awalnya hanya melalui rapat, dan sudah diproses melengkapinya, 
karena dari wawancara sesungguhnya komunikasi yang dikerjakan 
adalah tidak hanya melalui rapat; 2) Isi SOP dipahami dan 
dilaksanakan; 3)ada  bukti pelaksanaan melalui pertemuan LS dan 
program yang melibatkan masyarakat (Posyandu, Senam Lansia, 
peemeriksaan kesehatan Lansia, dll) 

Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap  1) Ada SOP kajian untuk memastikan capain kinerja sesuai visi misi 
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya  tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan 
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk  Puskesmas, 2) belum ada kerangka acuan/pedoman penilaian, 
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai  belum ada instrumen penilaian akuntabilitas para penanggung 
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,  jawab; 3)Namun sudah ada: a) Ada  hasil Kajian / analisis capaian 
kebijakan Puskesmas, maupun strategi  kinerja secara periodik sebagai akuntabilitas/ tanggung jawab PJ 
pelayanan. pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puskesmas, yang 
disajikan dalam bentuk grafik di papan data, b) grafik data capaian 
kinerja program disajikan dengan frekuensi bulanan dan tribulan, ; 
c) capaian sudah pernah dibahas melalui minilok seperti yang di 
amanahkan pada manajemen puskesmas (dalam minilok bul) 
meskipun belum dilakukan setiap bulan; 
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam  1) Kriteria sudah cukup jelas, namun belum ada batasan waktu 
pendelagasian wewenang dari Pimpinan  pelaksanaannya; dan SOP tentang pendelegasian wewenang sudah 
dan/atau Penanggung jawab Upaya  ditetapkan oleh Kepala Puskesmas ; 2) pelimpahan wewenang 
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan  sesuai SOP sudah dibuat, dan sudah ada pendelegasian wewenang 
apabila  meninggalkan tugas. pelayanan UKP; UKM,  sedangkan untuk Manajemen baru disusun; 
3) untuk UKP, pendelegasian petugas farmasi belum benar;  4) 
belum di sosialisasikan namun sesungguhnya sudah dilaksanakan. 

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan  1) Laporan umpan balik pelaksanaan program dan kegiatan kepada 

balik dari pelaksana kegiatan kepada  pimpinan masih sedang disusun (ada namun belum baik).; 2) Ada 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan  SOP nomor SOP/Admin/RJ/48 tanggal tanggal 28 Agustus 2017  
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja  umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab 
dan tindak lanjut.  program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja. namun 
isi SOP belum gambarkan maksudnya dengan jelas, dan perlu 
perbaikan karena (kebijakan dan referensi belum sesuai, langkah-
langkah belum gambarkan yang dimaksud; ; 3)perlu di 
sosialisasikan karena belum dipahami dan belum dilaksanakan 
dengan baik.

Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam  Ada identifikasi pihak terkait penyelenggaraan Puskesmas, 
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan  dibuktikan adanya hasil identifikasi peran LS, dan adanya tanda-
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi. tangan komitmen LS; serta undangan rapat Lokmin lintas sektor 
yang di ttd Camat dan dipimpin oleh Camat dan ada daftar hadir. 
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak  1) Uraian peran  dari masing-masing pihak terkait yang mendukung 
ditetapkan. Penyelenggaraan Puskesmas sudah ada namun belum optimal; 2) 
peran dari masing-masing pihak yang mendukung Penyelenggaraan 
Puskesmas, antara lain: (a) bantuan kepala desa untuk gerakan 
masyarakat untuk imunisasi MR,;  (c) kerjasama Polres dalam 
penanganan kasus yang perlu visum; penanganan pencegahan 
napza;  3) Ada rencana kerja susun perbaikan peran LS; 
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan  1) Ada SOP nomor SOP/Admin/RJ/49 tanggal 8 Agustus 2017 
koordinasi dengan pihak-pihak terkait. tentang komunikasi dan koordinasi ; dan Telah Dilakukan 
pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait; 
2) Ada bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dengan pihak-
pihak terkait baik LP maupun LS, 3) pada saat wawancara LS 
diketahui peran dan dukungan LS yang sangat baik, tinggal mereka 
diberikan peran konkrit. 

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta  1) Belum Ada bukti dilakukan evaluasi peran pihak terkait, namun 

pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya  dari hasil wawancara dan praktik kerja yang sesungguhnya mereka 
Puskesmas. sudah melakukannya, terbukti ada perubahan/penambahan peran 
sektor untuk dukung kinerja Puskesmas; (lihat EP 2.3.10.3) ; dan 2) 
hasil telusur dinyatakan bahwa  peran spesifik setiap sektor masih 
akan terus di identifikasi dan dibahas bersama; 3) belum ada 
Kerangka acuan kerja untuk evaluasi peran LS. ; belum ada 
instrument, atau metode yang ditetapkan untuk evaluasi.

Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu  1. Ada Panduan (manual) mutu, namun belum dapat digunakan 
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas. sebagai panduan/pedoman/manual; karena isinya belum gambarkan 
sebuah pedoman; 2) Panduan belum disusun didasarkan pada  visi 
misi dan tatanilai Puskesmas, karena Puskesmas belum mempunyai 
visi misi Puskesmas; 2) menyusun panduan mutu belum 
sepenuhnya dipahami oleh para PJ dan pelaksana upaya kegiatan.; 
3) yang ada adalah Kerangka acuan Penyelenggaraan Program yang 
sekaligus digunakan untuk pencairan dana; 

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja  1) Ada Pedoman kerja Upaya kesehatan puskesmas per jenis 

penyelenggaraan untuk tiap Upaya  pelayanan; 2)pedoman /manual mutu ;  3)Pedoman dan panduan 
Puskesmas dan kegiatan pelayanan  kerja penyelenggaraan untuk masing-masing Upaya Puskesmas 
Puskesmas. tidak ada bukti sudah lengkap dan di sosialisasikan dan belum ada 
dokumen yang terkumpul di bagian TU sebagai bahan 
referensi/bacaan Perpustakaan Puskesmas, semuanya masih berada 
di masing-masing pemegang program; namun isi pedoman tsb 
sudah dilaksanakan; 4) pedoman dilaksanakan oleh petugas sesuai 
kompetensinta.
EP 3 3. Ada  prosedur pelaksanaan Upaya  1)  Ada SOP nomor 51 tentang pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM 
Puskesmas dan kegiatan pelayanan   yang ditetapkan oleh Kapus, namun isinya perlu diperbaiki; ; 2) ada 
Puskesmas sesuai kebutuhan. SOP terkait pelayanan UKP; 3) belum seluruh upaya ada SOP nya, 
dokumennya belum di arsipkan di perpustakaan/ TU Puskesmas, 
yang dapat digunakan sebagai sumber ilmu (Perpustakaan 
Puskesmas)

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur  1)ada SK nomor 013 tanggal 24 April 2017; tentang Pengendalian 

yang jelas untuk pengendalian dokumen dan  Dokumen Pelaksanaan Kegiatan, namun belum jelas isinya; 2)Ada 
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan. Pedoman  pengendalian dokumen namun lanhgkah-langkah nya 
masih belum sesuai; 3) ada rekam pelaksanaan kegiatan 
pengendalian dokumen antara lain agenda surat keluar/masuk, 
namun belum pengendalian penomoran SK/SOP; masih belum 
sesuai kaidah pengendalian yang terstruktur dan teratur serta dalam 
satu kesatuan dokumen (buku) yang sama, 4); belum menampung 
pengendalian dokumen yang harus di TL/dilaporkan.

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk  1) Ada SOP tentang Penyusunan Pedoman dan Prosedur ; 

menyusun pedoman dan prosedur. Puskesmas sudah menyusun pedoman dan prosedur.; dan sudah ada 
tata naskah Puskesmas,  ada panduan penyusunan pedoman KA dan 
SOP, ada pedoman minilok, dan penyusunan dok 
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan  1)Ada SK Kepala Puskesmas nomor 440.19 tanggal 24 April 2017 
komunikasi internal di semua tingkat  tentang komunikasi internal, namun isinya kurang jelaskan secara 
manajemen. baik; 2) Komunikasi sudah dilakukan melalui kegiatan lokakarya 
mini ; rapat staf, apel pagi, Tilpun/SMS, WAG dan konsultasi 
langsung; 2)SK belum di sosialisasikan, namun sudah dilaksanakan, 
; 3)  ada rekam bukti /notulen minilokakarya dan rapat staf, ada 
bukti komunikasi dalam WAG; secara lengkap.

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 1) Ada SOP nomor 53 tanggal 8 Agustus 2017 tentang Komunikasi 

Internal isi perlu di review khusunya tentang referensi, dan 
langkah2nya agar lebih jelas;; 2) dari wawancara secara riil proses 
komunikasi internal sudah berjalan, misalnya dengan 
dilaksanakannya rapat staf, arahan Kapus pada apel pagi, 
SMS/tilpun dan komunikasi dalam WAG;  3) belum ada bukti 
sosialisasi SOP, namun pelaksanaan sudah berjalan dengan baik. 
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk  1) Pada dasarnya komunikasi internal sudah dilakukan untuk koordinasi 
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan  pelaksanaan upaya/Kegiatan Puskesmas, untuk membahas pelaksanaan 
permasalahan dalam pelaksanaan  dan permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas; 2) ada 
Upaya/Kegiatan Puskesmas. bukti notulen pelaksaaan Lokmin bulanan (LP) meski tidak lengkap; 3) 
komunikasi internal dilakukan juga melalui arahan pada apel pagi, namun 
tidak ada dokumen pendukung tentang isi yang disampaikan; 

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan  1) Dokumen komunikasi internal dilaksanakan adalah ; a) ada bukti 

didokumentasikan. pelaksaaan Lokmin bulanan (LP); b) komunikasi internal dilakukan juga 
melalui arahan pada apel pagi, namun tidak ada dokumen pendukung; c) 
ada rekam bukti /notulen rapat staf, ada bukti komunikasi dalam WAG 
secara lengkap, SMS Tilpun

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap  1) Ada pelaksanaan kegiatan UKM, pelaksanaan pembuatan 

rekomendasi hasil komunikasi internal.  perbaikan tata letak ruang Puskesmas dan  pelayanan, pelaksanaan 
selama persiapan akrreditasi; upaya perbaikan data, upaya 
penyiapan dokumen SK/SOP. Dimana hal -hal tersebut tentuya 
merupakan hasil komunikasi internal, 2) namun belum Ada bukti 
dokumen secara baik adanya RTL sebagai hasil komunikasi 
internal; 

Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas  1) belum Ada kajian, ada tabel analisis dampak negatif kegiatan 
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap  Puskesmas terhadap lingkungan meskipun hanya sederhana, ; 2) 
lingkungan. pengelolaan limbah B3 padat dipihak ketigakan oleh Dinkes; 3)pada 
saat ini pengelolaan limbah cair medis bersama-sama dengan 
limbah domestik Puskesmas, dan sedang dalam persiapan gunakan 
IPAL; --> ada SOP kajian dampak negatif kegiatan -- sebagai
penerapan amanjemn resiko Puskesmas --> ada Pedoman
Manaj Resiko --> sosialissasi KPC KTD KNC sasaran
karyawan Puskesmas

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan  1) Sudah tersedia SK Kepala Puskesmas no 004 dan ada SOP 

risiko akibat penyelenggaraan Upaya  nomor 54 tentang penerapan manajemen risiko; 2) Belum ada  
Puskesmas dan kegiatan pelayanan  pelatihan manajemen resiko; 3)Panduan manajemen risiko belum 
Puskesmas. ada dokumenmeskipun masih nya sosialisasinya; 4) Upaya 
penerapan manajemen resiko dan upaya pencegahan sudah mulai 
tampak meski belum optimal; misalnya adanya pelatihan 
penggunaan APAR; ruang kerja relatif dalam suhu nyaman,; 
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap   1) Belum ditemukan ada evaluasi dan TL terhadap dampak negatif 
gangguan/dampak negatif terhadap  terhadap lingkungan,belum ada kerangka acuan atau instrumennya;  
lingkungan, untuk mencegah terjadinya  2) upaya  tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif thd 
dampak tersebut. lingkungan dan pencegahannya telah dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan  1) Ada Identifikasi jaringan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada 
jejaring faslitas pelayanan kesehatan yang  di wilayah kerja Puskesmas; 2) identifikasi jejaring sudah 
ada di wilayah kerja Puskesmas dilaksanakan; - pustu 1; /poskesdes 2; Pusling 1;  ada Bidan Praktek 
Mandiri 8, dokter praktek 34, apotik 17, RS swasta 1/pemerintah 1 

EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap  1) Ada program pembinaan jaringan fasilitas pelayanan kesehatan, 

jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan  namun belum ada program pembinaan terstruktur untuk jejaring 
kesehatan dengan jadual dan penanggung  Puskesmas; 2) ada jadual dan penanggung jawab pembinaan, 
jawab yang jelas   3)pembinaan jaringan dilakukan terutama untuk koordinasi program 
dan laporan; 3) ada rancangan rencana kerja untuk pembinaan 
jaringan dan jejaring (faskes swasta) di wilayah kerja; meski belum 
lengkap; 4) dari telusur dinyatakan ada  pelaksanaan pembinaan 
jaringan, dan untuk pembinaan faskes swasta dalam bentuk 
koordinasi laporan program, namun belum ada dokumen pendukung 
proses, yang ada adalah hasil koordiinasi.; 

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan  1) Pembinaan jaringan sudah dilakukan, namun masih belum 

jejaring fasilitas pelayan kesehatan  terstruktur dan belum sesuai rencana kerja; 2)Ada rekam bukti
dilaksanakan sesuai rencana.
 
kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan Faskes melalui Minilok  
(ada bukti pelaksanaan rapat), 3)  ada pelaksanaan kunjungan ke 
jaringan dan ada rekam bukti pelaksanaannya (surat tugas),; 4) ada 
kegiatan penyeliaan fasilitatif  untuk admin alat tempat alat dan 
struktur fisik, obat, prosedur klinis APN; buku register, 
penyimpanan obat, LP_LPO; buku pencatatan obat masuk keluar;   
namun belum semua ada laporan secara baik. 5) Pembinaan untuk 
faskes swasta yang ada di wilayah kerjanya sudah dilakukan, 
terbatas pada koordinasi pelaporan program; 
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil  1)  Secara dokumen tidak ada bukti dilakukan Tindak Lanjut 
pembinaan terhadap hasil pembinaan, karena proses pembinaan masih belum 
terstruktur.; 2) untuk pembinaan jaringan (Pustu dan poskesdes) 
saran diberikan langsung kepada ybs, namun tidak ada dok bukti 
pendukungnya; dan belum ada TL atas hasil pembinaan;; 3) dari 
hasil telusur dinyatakan telah dilakukan TL terhadap hasil 
pembinaan Jaringan Faskes 4) ada lap setiap bulan, daftar hadir 
setiap hari.

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan  1)pembinaan ke jaringan Faskes dilakukan dokumentasi dalam 

pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan  bentuk pencapaian program; dan masih bersifat umum, belum ada 
pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas  laporan pembinaan secara khusus berikut permasalahan yang sudah 
pelayanan kesehatan diselsaikan pada tingkat jaringan.; 2) ada kegiatan bintek 
monitoring tapi tidak ada dokumen hasil monitoring 

Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan  1) Ada keterlibatan Kapus, PJ Program dan Pelaksana dalam 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan  perencanaan, penggunaan, monitoring penggunaan anggaran; 2) 
pelaksana dalam pengelolaan anggaran  untuk tahun 2017, Rencana penggunaan anggaran di refleksikan 
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,  dalam matriks RPK Puskesmas yang disusun bersama dengan PJ, 
penggunaan anggaran maupun monitoring  pelaksana dan Kapuskesmas; 3)tidak ada dokumen pendukung 
penggunaan anggaran. proses penyusunan RPK secara bersama; disusun dan diusulkan 
oleh PJ Program sesuai DPA; 4)belum ada monitoring penggunaan 
anggaran oleh Tim PTP, dan tidak ada dokumen pendukungnya.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola  1) Ada kejelasan tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan 

keuangan Puskesmas. Puskesmas; 2) ada SK Kapus 2017 tentang pengelola keuangan 
Puskesmas dan sudah dipahami /dilaksanakan oleh petugas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan  Untuk panduan penggunaan anggaran Puskesmas dan pembukuan 
anggaran dalam pelaksanaan Upaya  menggunakan : 1) Perbup tahun 2014 tentang  pedoman std biaya umum 
Puskesmas dan kegiatan pelayanan  penysuunan anggaran dan BP; Perda No 7/2011 tentang retribusi jasa 
Puskesmas. umum,  2) Permenkes 21 tahun 2016 tentang penggunaan dana kapitasi 
JKN, & Permenkes no 28/2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program 
JKN; 3) Permenkes 71/2016 tentang Juknis Penggunaan DAK Nos Fisik 
2017; 4) Perpres 32 tahun 2014 tentang pengelolaan dan pemanfaatn dana 
kapitasi JKN pada FKTP
EP 4 4.  Ada kejelasan pembukuan. Ada pembukuan keuangan Puskesmas (BKU), dan di periksa oleh Kepala 
Puskesmas; laporan bulanan dalam bentuk neraca yang di tanda-tangan 
Bendahara dan diketahui Kapuskesmas (Bendahara JKN, BOK, Umum, 
Barang)

EP 5 5.  Ada mekanisme untuk melakukan audit  1) Ada SOP tentng audit penilaian kinerja pengelola keuangan - 

penilaian kinerja pengelola keuangan  sudah disusun secara khusus dan belum ditetapkan Kapus, namun 
Puskesmas. terdapat tatacara pembinaan tidak tertulis untuk mengontrol 
pencatatan keuangan pengelola keuamgan Puskesmas. Sesuai aturan 
keuangan, Kapus selalu ttd pada laporan bulanan, dan sudah 
dilaksanakan secara baik. 

EP 6 6.  Ada hasil audit/penilaian kinerja  1)  Tidak ada pernyataan hasil audit dari Kapuskesmas; 2) Kapus 

keuangan. setiap bulan saat tutup buku register mengetahui BA pemeriksaan 
kas; 3)ada pemeriksaan laporan keuangan namun belum 
menggunakan metode audit. dan belum ada hasil audit secara 
khusus.

Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1.  Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Ada SK penetapan pengelola keuangan Puskesmas nomor 12 
EP 2 2.  Ada uraian tugas dan tanggung jawab  tanggal 24 April 2017  (BOK, JKN Kapitasi), beserta uraian tugas 
pengelola keuangan. dan tanggung jawab nya
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan  Panduan pengelolaan keuangan sesuai 2.3.15, ada LK Puskesmas 
standar, peraturan yang berlaku dan rencana 
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana 
operasional.
EP 4 4.  Laporan dan Pertanggungjawaban  1)Ada Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan sesuai 
keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang  ketentuan yang berlaku.; 2) ada laporan bulanan yang diketahui oleh 
berlaku. Kapuskesmas. 
EP 5 5.  Dilakukan audit terhadap pengelolaan  hasil audit BPKBD tidak ada temuan masalah keuangan; pengelola 
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti. keuangan  di periksa oleh Pimpinan Puskesmas 
Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi  1) Ada SK Kepala Puskesmas nomor 13 tanggal 24 April 2017 
yang harus tersedia di Puskesmas. tentang  data dan informasi pengelola informasi dengan uraian tugas 
dan tanggung jawabnya, data apa saja yang harus ada di Puskesmas, 
namun isinya belum menetapkan ; 2) tampak sudah tersedia data 
dan informasi di Puskesmas yang terdiri dari : i) data wilayah kerja 
yang menjadi tanggung jawab, ii) demografi, iii) pola penyakit 
terbanyak,  iv) data surveilans epidemiologi, v) data pencapaian 
kinerja pelayanan, dan pencapaian kinerja, vi) belum ada data dan 
informasi terkait budaya dan kebiasaan masyarakat; 3) data tersebut 
belum dikelola dengan optimal. 

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,  1) Ada SOP nomor 56 tahun 2017 tentang pengumpulan, 

penyimpanan, dan retrieving (pencarian  penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data/dokumen, 
kembali) data.   namun prosedur masih belum sesuai dan juga belum dilaksanakan 
dengan baik. 2) SOP masih perlu disosialisasikan dan dipahami 
semua staf. belum jelas langkah2 dan referensi

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk  1) ada SOP nomor 57 tanggal 24 April 2017 tentang (langkah2 dan 

diproses menjadi informasi.
referensi) analisis data, namun langkah-langkahnya/prosedur nya 
belum menggambarkan proses analisis data; dan langkahnya tidak 
sinkron dengan SOP terkait lainnya; 2) Tampak Puskesmas sudah 
dapat melakukan analisis meskipun belum sempurna, misalnya 
(a)pengumpulan data SMD sudah diolah, ada hasil olahannya 
namun masih belum lengkap semua, dan belum disusun RTL; 
(b)data masukan dari kotak saran sudah di analisis dan disusun 
RTL, (c)hasil analisis data capaian kinerja 

EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi  1) ada SOP no 58/2017 pelaporan dan distribusi informasi, namun 

informasi kepada pihak-pihak yang  isinya masih perlu perbaikan; 2)laporan bulanana, laporan 
membutuhkan dan berhak memperoleh  keuangan, laporan PKP, pengeluaran barang, laporan penerimaan 
informasi. barang sudah dikirimkan ke Dinkes; 3)tidak ada hal yang 
dilaporkan ke Kecamatan,; 

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut  1) belum ditemukan bukti kuat sebagai pendukung terlaksananya 

terhadap pengelolaan data dan informasi.
evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi.; 2) 
masih belum ada pelaksanaan kegiatan evaluasi dan tindak lanjut 
terhadap pengelolaann data dan informasi; (a)tidak ada instrument 
evaluasi dan (b)tidak ada kerangka acuan kerja evaluasi pengelolaan 
data -- ; 

Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban  1) Ada SK nomor 14/2017 Kepala Puskesmas tentang hak dan 
pengguna Puskesmas. kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan 
Puskesmas; perlu diperbaiki untuk rujukan landasan hukum dan 
pertimbangan pembuatan SK agar di sesuaikan  dengan  isi/maskud 
SK tersebut; 2)  Ada sosialisasi di papan pengumuman, Brosur jenis 
pelayanan juga mengandung hak dan kewajiban sasaran program 
dan pasien/pengguna jasa Puskesmas, dan perlu dipastikan di 
distribusiklan ke sasaran dan LS.

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan  1) Ada Sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien/pengguna jasa 

pihak-pihak  yang terkait tentang hak dan  Puskesmas meskipun perlu ditingatkan; 2) sosialisasi melalui 
kewajiban mereka. Minilok LS namun tidak ada bukti notulennya; ada brosur, ada 
tanda tangan komitmen LS; 3) hak untuk sasaran program UKM 
masih belum tertuang dengan baik;  

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur  1) ada prosedure untuk memenuhi hak pasien; PJ nya per ruangan 

pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan  pelayanan di Puskesmas, 2) ada SK Kapuskesmas nomor 14 tanggal 
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban  24 April 2017 tentang Pemenuhan  hak dan kewajiban pengguna 
pengguna. Puskesmas ; 3) ada dokumen SOP tanggal 8 Agustus 2017;  belum 
ada bukti di sosialisasikan, pelaksana sudah menjalankannya.; 4) 
perilaku pelayanan tampak telah memberikan pemenuhan pelayanan 
dengan baik.

Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1.  Ada peraturan internal yang disepakati  1) Ada SK Kapuskesmas tentang peraturan internal namun hanya 
bersama oleh pimpinan Puskesmas,  berisi jadual jam kerja dan pakaian kerja; 2) tidak ditemukan 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas  dan  dokumen pendukung yang menunjukkan bahwa peraturan tersebut 
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya  telah disepakati bersama antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung 
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan  jawab Upaya Puskesmas  dan Pelaksana  dalam proses 
Puskesmas.  penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas.  ; 3)aturan internal 
tampak belum didasarkan pada implementasi Tatanilai dan visi misi 
Puskesmas; 

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan  Peraturan internal masih perlu disesuaikan dengan visi misi dan tata 

visi, misi, tata nilai, dan  tujuan Puskesmas.
nilai Puskesmas, karena belum menggambarkan secara utuh, 
bagaimana visi misi tatanilai dan tujuan puskesmas diterapkan 
dalam pelaksanaan kerja harian; misalnya - belum ada uraian 
bagaimana melaksanakan setiap misi ataupun visi dan tatanilai tsb 
di jabarkan dalam peraturan internal Puskesmas

Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas  Ada SK  penetapan petugas oleh Kapuskesmas untuk pelaksanaan 
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama kerjasama dengan pihak ketiga MoU dengan Sekolah, Lapas, Panti 
Wreda, RS, 
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja  1) Ada dokumen MoU antara Puskesmas pihak pihak sperti EP 1
Sama yang jelas dan sesuai dengan peraturan 
yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja  1) ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung 
Sama  ada kejelasan, kegiatan yang harus  jawab masing-masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan, 
dilakukan, peran dan tanggung jawab  kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa berlakunya 
masing-masing pihak, personil yang  Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, 2) proses jika terjadi perbedaan pendapat 
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator  secara jelas diatur
dan standar kinerja, masa berlakunya 
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau 
terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila 
terjadi pemutusan hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja  ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab 
pada pihak ketiga dalam melaksanakan  masing-masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, 
kegiatan. masa berlakunya Perjanjian Kerja Sama, 

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh  1) Tidak ada dokumen rencana monev, dan tidak ada instrument khusus 

pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga  monitoring dan evaluasi terhadap pihak ketiga; 2) dari telusur diketahui 
berdasarkan indikator dan standar kinerja. bahwa pihak ketiga sudah menerima rujukan pasien dari Puskesmas dan 
berjalan dengan baik; dan pelayanan di lapas juga berjalan baik.

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil  Belum ada dokumen tertulis tentang RTL karena belum ada monitoring 

monitoring dan evaluasi  dan evaluasi secara tertulis; meskipun secara operasional sudah ada, 
namun tidak dapat diperinci contohnya.
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang  Ada SK PJ Barang dengan uraian tugas dan tanggung jawab 
inventaris Puskesmas. pengelola barang (bendahara barang) yang ditetapkan dari 
Kabupaten; sudah ditetapkan oleh Kapuskesmas (nomor 19 tanggal 
24 April 2017; ; sudah dipahami oleh petugas dan sudah 
dilaksanakan
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan  1) Ada daftar inventaris peralatan medis dan nonmedis, dan kondisi 
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan  alat tsb;  2) pencatatan / inventaris gedung/sarana dan barang belum 
maupun untuk penyelenggaraan Upaya  lengkap, (a) data kondisi sarana gedung bagian dalam masih belum 
Puskesmas. di identifikasi, secara per ruangan bangunan ada data prasarana dan 
peralatan non medis; (b) belum ada form monitoring sarana (gedung 
fisik) per ruangan gedung;   3) ada komitmen memperbaiki, dan 
saran-saran sebagian kecil sudah dilaksanakan; 4) ada daftar 
kepemilikan sarana transportasi, dan sarana pendukung operasional 
pelayanan lainnya.

EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana  1) Ada program pemeliharaan  sarana prasarana, baik per ruangan 

dan peralatan Puskesmas. maupun per peralatan; ;namun belum ada program pemeliharaan  
sarana prasarana secara lengkap selama satu tahun; 2) ada check list 
peralatan non medis per ruangan yang di tempel pada dinding 
ruangan, namun peralatan medis tidak ada catatannya;  3) telah  ada 
proses pemeliharaan barang yang berjalan (misalnya ada proses 
sterilisasi alat), namun masih diperlukan peningkatan pengelolaan; 
termasuk penyimpanan barang; 

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan  1) Secara umum pemeliharaan sarana sudah dilakukan meskipun 

peralatan sesuai program kerja. belum sepenuhnya sesuai rencana kerjanya, karena proses 
perencanaan operasional tertulis dan terstruktur baru dimulai; ; 2) 
pelaksanaan program pemeliharaan peralatan sudah dilakukan; 

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana  Tempat penyimpanan barang tidak memenuhi syarat; 

dan peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan  1) Belum Ada SK Kapuskesmas tentang  penanggung jawab 
Puskesmas. kebersihan lingkungan Puskesmas; 2) belum ada Program kerja 
kebersihan lingkungan dan kebersihan ruangan gedung Puskesmas; 
3) tidak ada check list kebersihan di ruang pelayanan dan tempat 
tempat umum seperti di WC; 4) dari telusur ada upaya bersama 
menjaga kebersihan Puskesmas; ; 5) tampaknya peran petugas perlu 
ditingkatkan untuk ikut menjaga kebersihan, dan jika perlu di 
masukkan dalam peraturan internal; , 6) kebersihan / kondisi 
lingkungan perlu dijaga tingkat kebersihannya 
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan  1) Pelaksanaan kebersihan Puskesmas sudah dilaksanakan, namun 
Puskesmas  sesuai dengan program kerja.  belum optimal, belum ada rencana kerja dan belum ada monitoring 
dan evaluasi; ; 2) sesungguhnya kebersihan belum optimal; masih 
belum memenuhi 5R; masih ada barang-barang/kabel yang 
berserakan. 

EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan,  1) Ada SK nomor 19 tanggal 24 April 2017 tentang Penanggung 

baik  roda empat maupun roda dua.
jawab kendaraan, Program kerja perawatan kendaraan namun perlu 
di tinjau kembali landasan regulasinya pada butir mengingat, dan 
konsideran dalam menimbang juga perlu di tinjau; 2) Tidak ada 
program kerja perawatan kendaraan secara tertulis; untuk kendaraan 
 roda dua diserahkan pemegang kendaraan, untuk roda empat sesuai 
jadual penggantian olie, sesuai Km pemakaian; untuk pembelian 
BBM sesuai kebutuhan; 

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan  1) Tidak ada dokumen program kerja pemeliharaan kendaraan; dari 

sesuai program kerja telusur diketahui bahwa Program pemeliharaan kendaraan secara 
terencana mengikuti aturan mesin kendaraan (ganti olie dan cek 
mesin sesuai Km penggunaan kendaraan roda empat) ; 2) ada 
Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan tergantung kebutuhan dan ada 
Bukti pelaksanaan; 3) Anggaran untuk roda empat dari dana 
operasional untuk pembelian BBM sesuai kebutuhan dan ganti olie 
sesuai Km penggunaan kendaraan; sedangkan BBM untuk 
kendaraan roda dua diserahkan ke pemegang kendaraan; kondisinya 
dinyatakan baik, namun belum pernah di evaluasi secara benar oleh 
Pj Kendaraan.

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang  Ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Ada 

inventaris. bukti penerimaan barang masuk dan keluar
esmas.(KMP).

REKOMENDASI
Saran untuk continuous improvement: perlu dipastikan /adanya 
dokumen pendukung bahwa Lokasi Puskesmas sesuai Peruntukan 
tata-ruang daerah (RT/RW Kab/kota), agar tidak terjadi masalah 
lokasi di kemudian hari; 

SARAN: sebaiknya ada bukti bahwa lokasi Puskesmas memang 
untuk Fasum; dan Perlu di cek kembali dengan RTRW PemKab 
terbaru.

oke

oke 
Saran: perlu peningkatan penataan rauang, dan renovasi gedung bangunan 
yang sudah berumur 36 tahun;

oke 

Saran: untuk continuous improvmemnet : Upayakan pemeliharaan 

gedung yang lebi baik, dan pengelolaan limbah medis segera dapat 
dikelola dengan benar, agar Puskesmas tidak menjadi sumber 
penyakit

Saran untuk Continuous improvement: Upayakan  perbaikan dan 
pemenuhan kebutuhan ruangan; 
Saran: untuk Continuous improvement: pertahankan dan tingkatkan 
akses, keamanan  dan kenyamanan pengguna Puskesmas;  

Saran: untuk Continuous improvement: tingkatkan pemenuhan 

Kebutuhan khusus bagi OBK lansia dan ibu hamil ibu nifas/buteki; dan 
cegah terjadinya infeksi nosokomial. Perhatikan tempat bermain anak, 
dan ruang laktasi; 

Saran: untuk Continuous improvement: 1)prasarana Puskesmas 
yang sudah diusulkan agar di monitor, ; 2) lakukan analisis 
kebutuhan pra-sarana, dan tetapkan prioritas pra-sarana apa saja 
yang wajib dipenuhi dalam waktu dekat; sesuaikan dengan jenis 
pelayanan/upaya, dan masalah di masyarakat.; 3) perhatikan kondisi 
perlengkapan prasarana yang sudah tidak diperlukan pelayanan agar 
di proses hapus. 
Saran: untuk Continuous improvement: 1) Tingkatkan pelaksanaan 
pemelihaarn prasarana puskesmas;  dan monitor pelaksanaan agar 
sesuai jadwal pemeliharaan; 2) untuk prasarana yang perlu 
penggantian dan belum terganti sebaiknya di monitor dan tetap 
diupayakan pemeliharaannya; 3) )inventaris barang masih perlu 
ditingkatkan;  4) bukti pelaksanaan pemeliharaan perlu ada 
penjelasan. 5) inventarisasi sarana gedung kode barang milik negara 
agar di monitor.

SARAN: 1) Prasarana penting untuk keselamatan pasien agar betul-betul 
diperhatikan; Tingkatkan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan 
termasuk fungsinya; ; 2)monitor bangunan fisik gedung per ruangan 
supaya dilanjutkan; dan betul2 dilaksanakan.3) penataan ruangan dan 
penempatan alat-alat yang belum sesuai standart agar diperbaiki;; 4) 
pelihara alat mulai dari cara penggunaan dengan benar dan perawatan 
rutin harian dengan benar; misalnya jangan nyalakan AC jika pintu 
jendela di buka karena akan merusak kompresor mesin AC dan membuat 

Saran: 1) Lakukan Monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas 
yang sudah dimulai, 2) susun rencana kerja monitoring fungsi alat, 
pastikan waktunya mengingat bahwa setiap alat mempunyai jangka waktu 
pengecekan fungsi yang berbeda. 3)Siapkan bukti pelaksanaan 
monitoring prasarana yang sudah / belum dilakukan pengecekan 
fungsinya,; 

Saran 1) seluruh sarana-prasarana yang diperlukan supaya di pelihara 
dengan baik, di monitor proses pemeliharaannya, cek fungsinya dan 
lakukan TL atas kondisi prasarana yang ada; 2)perlu upaya untuk pastikan 
kondisi prasarana siap pakai.

Saran: 1) dari hasil analisis daftar inventaris agar kekurangannya 
diusulkan ke Dinkes; dan dimonitor usulannya; 2) Puskesmas sebaiknya 
mengisi data ASPAK secara periodik; 3)Dinkes diharapkan dapat segera 
memenuhi peralatan sesuai standar pelayanan untuk menunjang 
peningkatan mutu pelayanan.; 
SARAN: 1) Tingkatkan pemeliharaannnya, 2)  lengkapi bukti monitoring 
fungsi peralatan medis dan non medis; 3) Kerjakan RTL nya sampai 
tuntas; 4) Monitor TL yang sudah dilaksanakan dan yang belum, di 
identifikasi masalahnya dan cari jalan keluarnya lagi. 

Saran: tetap diupayakan untuk lakukan kalibrasi dengan 
bekerjasama unit/UPTD yang lainnya.

Saran : Untuk continuous improvement sebaiknya Kapus dapat terus 

upayakan peningkatan kapasitas dan mengikuti perkembangan ilmu 
terkait peningkatan Mutu pelayanan dan ikuti manajemen resiko
SARAN: Untuk continuous improvement 1) Dari Hasil analisis tenaga 
ada kelebihan tenaga perawat dan bidan, tenaga tersebut dapat 
dimanfaatkan secara optimal untuk akselerasi capaian target kinerja; 2) 
kekurangan tenaga agar diusulkan ke Dinkes dengan dilengkapi uraian 
hasil analisis dan secara jelas menyebutkan kebutuhan jenis tenaganya 
pada pokok surat, dan usulan terus di monitor, 

Saran: Untuk continuous improvement : penetapan syarat kompetensi PJ 

sebaiknya bukan hanya berdasarkan pendidikan, namun dfitambahkan 
kursus/pelatihan dan pengalaman menangani masalah tertentu , dll namun 
kompetensi tambahan tsb tetap terukur. 

SARAN: agar usulan pemenuhan tenaga dimonitor, dan pemanfaatan 
tenaga non PNS (magang) secara optimal untuk mencapai kinerja yang 
lebih baik.

SARAN: Untuk continuous improvement 1) Uraian tugas agar terus 

dipahami dilaksanakan dan di monitor pelaksanaanya; 2) lakukan 
evaluasi atas uraian tugas; 3) jangan lupa dilakukan PDCA; 

Saran: untuk continuous improvement:  Agar dipertahankan, Momitor 
proses pengajuan perpanjangan nya agar tidak terjadi keterlambatan; 
susun rencana perpanjangan dan bantu dengan susun rencana 
pengembangan kapasitas tenaga (dapat dihubungkan dengan EP yang 
lainnya terkait rencana pengembangan kapasitas tenaga).

Saran: Untuk continuous improvement 1) Sebaiknya struktur organisasi 

tetap dilakukan evaluasi, apakah masih sesuai dengan kebutuhan 
pelayanan yang diharapkan masyarakat pada saat ini; 2) Rujukan struktur 
organisasi Puskesmas adalah Keputusan Kadinkes Kab yang merujuk 
pada Permenkes 75/2014 namun tetap disesuaikan kebutuhan masyarakat 
daerah 

Saran: Untuk continuous improvement 1)  lakukan monitoring 

pelaksanaan kegiatannya, dan 2)jangan lupa lakukan PDCA
Saran: 1) sempurnakan SOP agar mengikuti struktur organisasi dan 
hubungan antar posisi (kotak-kotak) dalam struktur; 2)alur komunikasi 
dan Kordinasi sebaikan menggambarkan koordinasi antar posisi dalam 
struktur organisasi,   3)  - lakukan PDCA

Saran: 1) uraian tugas sesuai struktur tetap perlu dilakukan evaluasi dan 
disempurnakan;   Lakukan PDCA atas uraian tugas ; 2)  TL evaluasi 
dikerjakan; 3) dan hasil TL di sosialisasikan, 4) jangan lupa seluruh 
kegiatan di dokumentasikan

Saran: perlu dilakukan kembali sosialisasi untuk pemahaman tugas 
pokok dan tugas tambahannya, dan perlu dilakukan monitoring 
pelaksanaan uraian tugas 

Saran: Lanjutkan dan laksanakan dengan baik evaluasi tentang 
pelaksanaan uraian tugas, lengkapi langksh sesuai SOP evaluasi (mulai 
dari kerangka acuan instrument dst);  dan lakukan PDCA, jangan lupa 
didokumentasikan.
Saran; 1) Meskipun saat ini sudah ada Struktur Organisasi, tetap perlu 
direncanakan untuk dilakukan kajian struktur organisasi, dan evaluasi 
secara periodik sesuai mekanisme yang semestinya sehingga struktur 
organisasi betul-betul sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang dituntut 
masyarakat; 2) lakukan rekam bukti pelaksanaan dan dokumentasikan 
dengan baik

Saran: untuk continuous improvement; 1) sebaiknya ada persyaratan 

spesifik yang dapat menggambarkan kriteria pemilihan PJ Upaya, namun 
tetp merujuk pada Permenkes 75/2014 dan aturan setempat;  2) jika sudah 
di sosialisasikan siapkan bukti / dokumen sosialisasi; Tulis yang 
dilakukan; 3) lakukan evaluasi dan disempurnakan

SARAN: 1) Agar rancangan rencana pengembangan kompetensi 
pelaksana teknis  untuk update standart kompetensi yang baru disusun, 
dapat dilengkapi secara komprehensif;; 2) ajukan ke Dinkes dan 
pengajuan pelatihan yang dibutuhkan perlu di Follow up, dikoordinasikan 
ke Dinkes.
SARAN: untuk continuous improvement; 1) Agar jenis tenaga yang 
dibutuhkan diupayakan dipemuhi sesuai pola ketenagaan dan hasil 
pemetaan kompetensi yang didasarkan ABK,  2) untuk jenis tenaga 
yang kelebihan jumlah agar dapat di manfaatkan secara optimal 
sehingga dapat mencapai target 100%; 3)di monitor.

Saran: untuk continuous improvement; ; Semua data profil 

kepegawaiannya harus diupdate, ditata lebih rapi, di analisis 
kompetensinya untuk disesuaikan dengan kebutuhan pelayanan yang 
dituntut masyarakat 

Saran: untuk continuous improvement; Agar di monitor, dan lihat 

peningkatan ketrampilan dan dampaknya terhadap pelayanan dan kinerja 
Puskesmas. 

SARAN: 1) perlu ditingkatkan upaya evaluasi terhadap pegawai yang 
sudah dilatih dan TL penerapan hasil pelatihan, dokumentasikan dengan 
baik rekam bukti pelaksanaannya; 2)  segera follow up pelatihannya 

Saran: untuk continuous improvement; 1)Ketetapan tentang orientasi  tsb 

harus dipahami, dan dilaksanakan oleh semua pegawai yang baru masuk 
termasuk kepala Puskesmas; 2)buatkan program pelatihan orientasi; dan 
orientasi meliputi seluruh aspek Puskesmas agar ybs mengenal dan 
memahami serta dapat melakukan integrasi kegiatan dan program 
dikemudian hari.

Saran: 1) Ketetapan Orientasi wajib bagi seluruh pegawai Puskesmas 
termasuk Kepala Puskesmas; 2)dibuat materi pelatihan orientasi yang 
dapat berupa kurikulum orientasi, sehingga pegawai baru betul-betul 
belajar dan mempelajari isi Puskesmas dan tujuannya;  3) perlu 
dokumentasi, dan perlu disusun Kerangka acuan program orientasi 
Saran: : untuk continuous improvement; ketetapan mekanismenya perlu 
di susun, perhatikan pada bagian menimbang dan mengingat agar 
disesuaikan dengan perarturan terbaru, dan pada bagian langkah-langkah 
perlu dipastikan dapat dipahami dan dilaksanakan. 

SARAN: Untuk continupus improvement : perlu dilakukan review 

/PDCA

Saran: : untuk continuous improvement; Puskesmas perlu memastikan 
SOP, sesuai tata naskah, dan pastikan bahwa masyarakat mengetahui visi 
misi Puskesmas dan petugas melaksanakannya dengan baik.

Saran: SOP segera dilengkapi, diperbaiki dan di sosialisasikan; 
Lakukan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan Puskesmas; 

Saran: SOP segera dilengkapi, diperbaiki dan di sosialisasikan; dan 
lakukan penilaian apakah penyelenggaraan program dan pelayanan 
selaras/sesuai terhadap visi, misi, tujuan, dan tata nilai 
Saran: untuk continuous improvement; Tingkatkan Intensitas arahan 
/pertemuan internal dan rekam bukti pelaksanaan didokumentasikan 
dengan baik

Saran: 1) SOP penulusuran kinerja pelayanan perlu disempurnakan;  
2)Lakukan evaluasi atas cara kerja penelusuran kinerja tsb, 3)lakukan 
analisis apakah proses tsb sudah tepat dan menguji /ukur/menelusur yang 
sebenarnya? Dan lakukan TL dan monitoring --> PDCA

Saran: : struktur organisasi yang sudah ada di masing-masing program 
perlu di lakukan review, apakah masih tepat/sesuai dengan kebutuhan 
layanan; jika sudah tidak sesuai maka Struktur tsb perlu dilakukan 
penyempurnaan

Saran: untuk continuous improvement; 1) SOP pencatatan pelaporan 

perlu disempurnakan; 2)Lengkapi laporan dan buku ekspedisi, dan buku 
penomoran SK SOP

SARAN: untuk continuous improvement' ; 1) Uraian tugas perlu kembali 

di sosialisasikan karena belum sepenuhnya dipahami oleh staf, khusunya 
untuk monitoring, evaluasi dan analisis hasil monitoring; 2)perlunya 
pemahaman PDCA/PDSA oleh pelaksana upaya
Saran: 1) supaya SOP disempurnakan, di sosialisasikan; dilaksankan dan 
dicatat prosesnya; 2) lakukan PDCA jika sudah dimplementasikan; 

Saran: untuk continuous improvement; 1)sempurnakan SOP dengan 

menambahkan berbagai metode komunikasi dan koordinasi; 2) 
sosialisaikan dan dipahami di pedomani, 3)Tingkatkan komunikaisi 
dengan LS; dan bawa hasil analsisi epidemilogi per desa agar dapat 
dibantu TL oleh kades dan sektor lainnya

SARAN: : untuk continuous improvement 1) Pertahankan, dan terus 

lakukan kajian secara periodik dan konsisten; dan penajaman analisis 
pada penilaian kinerja (PKP),  2) jangan lupa penyempurnaan Instrumen 
penilaian akuntabilitas. 
SARAN: untuk continuous improvement; 1) pendelegasian wewenang 
harus ada batasan waktu pelaksanaannya; dan ;Lengkapi contoh surat 
pernyataan pelimpahan wewenang sesuai SOP dan kriteria yang jelaS; 
2)pendelegasian wewenang bukan hanya masalah pelayanan pasien tetapi 
termasuk kegiatan UKM dan Manajemen.

Saran: 1) SOP perlu di review dan perbaikan, perhatikan kebijakan dan 
refensinya serta prosedur nya; 2) perlu di sosialisasikan karena belum 
dipahami; 3) perlu dilaksanakan dengan baik. 4) Lengkapi dengan bukti 
dokumen pendukungnya 

Saran: Untuk continupus improvement : identifikasi LS perlu 

ditingkatkan ketajaman perannya, khususnya untuk peningkatan mutu 
layanan. 

SARAN:  :1)hasil identifikasi peran LS perlu dipertajam, dimana 
keterkaitannya dengan kegiatan /upaya puskesmas lebih ditonjolkan; ; 
dan 2)kesanggupan LS dibahas melalui rapat LS (Minillok triwulanan), 
dan peran pihak terkait perlu ditetapkan;  3)Notulen rapat dibuat lebih 
tajam, 4) dan notulen dapat secara resmi dikirimkan ke sektor terkait 
untuk TL sektor.
Saran: Untuk continupus improvement : 1) Perlu ditingkatkan 
komunikasi yang sudah terjalin;  2)siapkan materi untuk komunikasi 
utamanya terkait hal yang perlu didukung sektor; 3)dokumentasikan 
materi yang menjadi masalah dan perlu dukungan sektor terkait ; 4) 
follow up; dan dokumentasikan.

Saran: 1) Identifikasi peran spesifik setiap sektor perlu di evaluasi,  dan 
di sosialisasikan ke pihak ybs, ; 2) lengkapi evaluasi peran pihak terkait 
dengan kerangka acuan, dan instrument; 

SARAN: 1) panduan mutu yang telah disusun perlu ditambahkan tentang 
bagaimana visi misis dan tatanilai Puskesmas akan diterjemahkan dalam 
upaya peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas; 2)sesungguhnya 
panduan ini akan memandu seluruh kegiatan untuk mencapai visi 
Puskresmas; 3) agar di sosialisasikan dan dilaksanakan sesuai tata nilai 
puskesmas; 4) rekam bukti jangan lupa dikerjakan.

Saran: 1)Pedoman / panduan kerja sebaiknya di inventarisir, dilakukan 
monitoring apakah masih sesuai atau ada rujukan baru; ;2) sedangkan 
untuk  poster yang dipasang di gedung Puskesmas ataupun leaflet yang 
disediakan sebaiknya disesuaikan dengan permasalahan yang dihadapi 
masyarakat di wilayah kerja Puskesmas (lihat 10 penyakit terbanyak); 
selain tentang hal-hal yang menjadi masalah nasional atau propinsi/kab 
dan program pencegahan lainnya.
SARAN: Untuk continupus improvement  1) SOP perlu di review sesuai 
perkembangan; 2) perlu  di sosialisasikan dan koordinasikan; Tim 
manajemen juga seharusnya memahami SOP kegiatan UKM UKP

Saran: Pedoman perlu diperbaiki, dan bahas bersama staf Puskesmas 
lainnya; SOP di sosialisasikan karena sebagian pettugas masih tidak 
paham; perlu kejelasan pengendalian dokumen yang harus di 
TL/dilaporkan 

Saran: untuk Continuous improvement : untuk peningkatan 

berkesimbanungan SOP tentang Penyusunan Pedoman dan Prosedur perlu 
di sosialisasikan; lakukan PDCA; dan di TL 

Saran: untuk Continuous improvement 1) Pertahankan komunikasi, dan 

ditingkatkan 2) susun perencanaan komunikasi dengan baik  dan 
dilaksanaannya dengan baik; 3)seluruh proses di dokumentasikan; 

SARAN; untuk Continuous improvement 1) SOP perlu di evaluasi, dan 
mungkin digali metode komunikasi lainnya dan di tambahkan, ; 2) SOP 
baru kembali di sosialisasikan; 3) sebaiknya komunikasi internal selain 
efektif juga tetap santun; 4) sebaiknya siapkan materi yang akan di 
komunikasikan, utamanya terkait upaya pencapaian kinerja dan mutu 
pelayanan.
Saran untuk continuous improvement: komunikasi internal dapat 
ditingkatkan dengan lebih terencana, (baik waktu maupun substansinya) 
dan sesuai langkah-langkah dan perl;u di identifiaksi permasalahan / isu / 
topik / bahan yang akan di komunikasikan secara terstrukstur agar 
terjamin validitasnya; 

Saran : untuk continuous improvement:  1) Sebaiknya setiap komunikasi 

internal yang dilakukan harus ada dok pendukungnya terkait isi/materi 
yang dibahas, dan rekomendasi/RTL nya, di tulis dalam notulen; 2) 
Lakukan TL untuk seluruh rekomendasi hasil komunikasi internal , dan 
3)secara terencanakan lakukan monitoring untuk TL tsb secara 
keseluruhan; dan 4)lakukan PDCA untuk komunikasi internal

Saran:  Lakukan kajian dengan baik, dan rekomendasinya supaya dapat 
di  Follow up atas hasil analisa tsb; dan monitor pelaksanaannya; lakukan 
evaluasi atas TL nya

Saran: 1) sebaiknya ketetapan pengelolaan manajemen resiko segera 
dilaksanakan dengan sepenuhnya, dan dilakukan evaluasi (PDCA); 2) dan 
Panduan manajemen resiko perlu dipahami oleh semua pelaksana 
kegiatan, segera sepenuh nya dilaksanakan;  3) pelaksanaan manajemen 
risiko perlu di dokumentasikan, demikian juga identifikasi risiko, analisis 
risiko pencegahan risiko.
SARAN: Agar dapat dilakukan evaluasi dan terus di monitor dan 
ditingkatkan upaya  tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif thd 
lingkungan dan pencegahannya ; 

Saran: untuk continuous improvement: agar dipertahankan 

komitmen kerja; koordinasikan jaringan dan jejaring dengan baik, 
dan lakukan pembinaan secara kontinyu terkait program dan 
standar.

SARAN 1) susun dan laksanakan rencana kerja pembinaan jaringan 
dan jejaring; agar jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dapat 
memberikan pelayanan UKM dan UKP yang mudah diakses oleh 
masyarakat; .2) Program pembinaan meliputi aspek program, 
tenaga, sarana, pembiayaan, dan pendukung
; 3) pastikan ada instrument pembinaan selain jadual dan 
penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan, siapkan materi 
pembinaan, dan kewajiban melaporkan hasil pembinaan; 4)buat 
notulen materi yang disampaikan pada saat pembinaan jaringan 
yang dilakukan bersamaan dengan Lokmin tribulan; 5) buat RTL 
dan di TL

Saran: 1) laksanakan pembinaan ke jaringan sesuai rencana kerja 
agar jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dapat memberikan 
pelayanan UKM dan UKP dan mudah diakses oleh masyarakat. 2) 
Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana, 
pembiayaan, dan pendukung; 4) monitor dan pastikan jadual 
pelaksanaan pembinaan tepat sesuai rencana; 3)buat laporan 
lengkap dengan RTL pelaksanaan pembinaan 
Saran: 1) Laporan hasil Pembinaan jaringan perlu dilengkapi 
dengan RTL; dan RTL harus di TL; 2)Tingkatkan TL atas temuan 
pembinaan; dan tingkatkan koordinasi program dan pelaporan 
cakupan ; 

Saran: Susun dokumentasi pembinaan dan pelaporan secara baik 
khusus pembinaan jaringan dan jejaring. 

Saran: 1)Kapus dan PJ sebaiknya secara lebih efektif dan efisien 
menyusun rencana penggunaan anggaran dan dapat dilaksanakan sesuasi 
dokumen rencana; 2) agar Puskesmas Tingkatkan / optimalkan 
keterlibatan Tim PTP termasuk dalam penyusunan RPK dan 
monitoringnya..

Untuk continupus improvement perlu dilakukan : Kejelasan tanggung 

jawab agar di pantau dan dilaksanakan dengan baik'; lakukan PDCA

Saran: Untuk continupus improvement : jika perlu Konsultasi ke Dinkes 

untuk panduan penggunaan dan pembukuan anggaran APBD
Untuk continuous improvement : sebaiknya Kapus dan PJ program juga 
pahami aturan pembukuan dan lakukan monitor bulanan

Saran: SOP audit keuangan perlu ditetapkan, dilaksanakan, meskipun 
selama ini secra riil sudah dilakukan audit dengan penanda-tanganan pada 
lembar neraca / laporan keuangan. 

Saran: 1) sebaiknya Kapuskesmas melakukan audit internal sesuai SOP 
audit yang disusun;  2)meskipun tidak pernah di audit, simpan semua 
dokumen keuangan dengan baik sampai minimal 10 tahun

Untuk continuous improvement perlu dilakukan : Kapus perlu terus 

memantau pelaksana dalam melaksanakan tugasnya

Untuk continuous improvement : Kapus dan PJ juga perlu mempelajari 

pedoman pengelolaaan keuangan Pukesmas

Untuk continuous improvement perlu dilakukan : Setiap pergantian 

pemegang program atau pejabat seharusnya ada serah terima dokumen-
dokumen terkait
SARAN: 1)Data Puskesmas yang ada saat ini perlu diperkuat data 
surveilans epidemiologi, budaya dan kebiasaan masyarakat; kondisi 
masing-masing desa di wilayah kerjanya, data keuangan, dan 
kelengkapan dokumen pedoman/SOP/SK, dll; 2) Dinkes sebaiknya 
membimbing staf Puskesmas untuk menganalisis lanjut data yang ada; 

Saran: 1) sebaiknya isi SOP pengumpulan, penyimpanan dan retrieving 
data harus sinkron antara satu dan lainnya. 2)Dan runtutan isi SOP juga 
masih perlu perbaikan agar SOP satu dan lainnya tidak saling kontradiksi; 
3) agar kendali dokumen dilaksanakan, baik dokumen internal/eksternal. 

SARAN: 1) Agar SOP analisis data yang diperbaiki dapat di dilengkapi 
lamgkah dan referensinya, 2) SOP agar dilengkapi dengan langkah-
langkahnya secara baik dan jelas, 3) analisis data perlu dilaksanakan 
secara komprehensif (data dari harapan masyarakat, UKM UKP; ), untuk 
penyempurnaan upaya pelayanan; 

SARAN:untuk continuous improvement; 1) SOP pelaporan sebaiknya 

segera diperbaiki dan diperjelas runtutan langkahnya;  ; 2)pelaporan  hasil 
kinerja upaya pelayanan perlu disampaikan ke pihak terkait di tingkat 
kecamatan penunjang upaya pelayanan di Puskesmas, jadi bukan hanya 
ke Dinkes Kab saja; 3) sebaiknya data perlu di pilah sesuai kebutuhan dan 
manfaatnya; 

Saran: 1) Agar disiapkan proses evaluasi pengelolaan data dan informasi 
secara lebih baik, 2) lengkapi dengan kerangka acuannya, berikut 
instrument evaluasinya, 3) susun RTL dan di TL; dan 4) seluruh proses 
didokumentasikan; 
Saran: Untuk continuous improvement  : 1) SK Hak dan Kewajiban 
pengguna/sasaran Puskesmas perlu dilakukan peninjauan secara periodik 
agar sesuai dengan kondisi terkini.; lakukan PDCA

SARAN: Untuk continupus improvement : perlu memastikan bahwa 

sosialisasi hak-kewajiban pengguna telah mencakup seluruh sasaran; 

SARAN: untuk continuous improvement; SOP di sosialisasikan, 
dimonitor, di review kembali apakah sudah dapat memenuhi hak dan 
kewajiban pengguna Puskesmas; lengkapi dokumen rekam.

Saran: perlu dikembangkan bagaimana tatanilai di jabarkan dalam 
peraturan internal untuk mencapai visi

Saran: 1)Peraturan internal perlu direview disesuaikan dengan visi misi 
dan tata nilai Puskesmas, misalnya - ada uraian bagaimana melaksanakan 
upaya dengan Tatanilai tsb di jabarkan; 2) selalu ingat untuk lakukan 
dilakukan PDCA; 3) Peraturan internal sebaiknya ada terobosan 
manajemen SDM yang membangun peningkatan semangat kerja;   
Saran: untuk continuous improvement; ; sebaiknya petugas lakukan 
monitor terhadap pelaksanaan kerjasama tsb, pastikan terlaksana dengan 
baik

Saran: untuk continuous improvement; lakukan review doc perjanjian, 

monitor terhadap kerjasama tsb, pastikan terlaksana dengan baik

Saran untuk kesinambungan: Puskesmas agar tetap perlu dilakukan 
monitor terhadap MoU dengan pihak ketiga dan agar dipastikan dapat 
terlaksana dengan baik

SARAN: MoU sebaiknya di monitor pelaksanaannya

Saran: sebaiknya secara program dibuat rencana monitoring dan evaluasi 
secara terencana (ada instrument dll) terhadap mitra/pihak ketiga dan 
mitra kerjasama (MoU) dan disusun instrumen monev 

Saran: sebaiknya dilakukan monitoring dan evaluasi, dan susun RTL 
untuk di TL

Saran: Untuk continuous improvement perlu dilakukan 1) Landasan 

hukum SK perlu disesuaikan / ditambahkan dengan rujukan yang lebih 
operasional,  2) komitmen bekerja dan bertanggung jawab perlu 
dipertahankan dan tingkatkan. 
SARAN: untuk continuous improvement; 1) perlu ditingkatkan 
pencatatan / inventaris barang sesuai aturan BMN; (a) lengkapi data 
kondisi sarana gedung (bagian dalam dan luar); (b) buat form 
monitoring per ruangan gedung; (c) lakukan pemberian kode barang 
milik negara;  2) komitmen memperbaiki atas saran-saran yang 
sebagian sudah dilaksanakan / sudah diperbaiki selama proses 
survey supaya dilanjutkan. 

SARAN:  1) Tingkatkan pengelolaan pemeliharaan; agar menyusun 
rencana kerja pemeliharaan barang secara lengkap selama 1 tahun; 2) 
melakukan monitoring atas pemeliharaan barang; 3) melakukan analisa 
terhadap kebutuhan/standart alat yang ada di Permenkes 75 untuk 
kemudian diajukan permintaan /usulan pengadaan barang ke Dinkes; 4) 
Puskesmas diharapkan terus follow-up usulan alat/perbaikan dan 
penghapusan ke Dinkes Kab; 5) Dinas Kesehatan Kabupaten diharapkan 
dapat membantu menyelesaikan masalah kekurangan peralatan; 

saran: 1) Tingkatkan pemeliharaan sarana meski sudah dilakukan sesuai 
rencana kerjanya namun masih sebatas dilaksanakan, 2) bukti 
pelaksanaan program pemeliharaan peralatan perlu dilengkapi;  3) alat 
yang tidak dapat difungsikan agar dilaporkan secara tertulis ke Dinkes 
Kab; 4) rekam bukti pemeliharaan, dan dokumentasi disiapkan. 

Saran: 1)tempat penyimpanan barang perlu diperhatikan pemenuhannya.

SARAN: 1)Program kebersihan perlu di review dan di sosialisasikan agar 
semua staf ikut bertanggung-jawab; 2)pemahaman semua petugas petugas 
perlu ditingkatkan untuk ikut menjaga kebersihan, dan jika perlu di 
masukkan dalam peraturan internal
SARAN:  1) perlu ada koordinator di tiap area; 2) buat ceklist monitoring 
kebersihan di setiap ruangan, 3) ikuti prinsip 5R, atur kabel yang 
berserakan, rapikan tata letak tempat sampah dalam ruang kerja agar rapi 
dan tidak tampak penuh, kamar mandi harus bersih dan rapih; 4) jika 
perlu dikompetisikan untuk memancing tanggung jawab kebersihan 
bersama.. 

Saran: 1)Upayakan disusun program kerja pemeliharaan kendaraan, baik 
roda 4 maupun roda dua; 2) jika mungkin dibuat rencana pemeliharaan 
berdasarkan aturan mesin kendaraan dan history pemeliharaan kendaraan 
pada 2 tahun terakhir dan rencana peningkatan pelayanan Puskesmas; 
3)kegiatan pemeliharaan kendaraan supaya terus ditingkatkan agar 
seluruh kendaraan tetap berfungsi dengan baik untuk mendukung 
peningktan mutu dan kinerja

Saran : perlu Tingkatkan dan terus Upayakan pemeliharaan kendaraan 
secara teratur, baik roda empat maupun roda dua; Jika memungkinkan 
dibuat rencana pemeliharaan berdasarkan history pemeliharaan kendaraan 
pada 2 tahun terkahir dan peningkatan pelayanan Puskesmas

Untuk continuous improvement perlu dilakukan; Pencatatan dan 

Pelaporannya sebaiknya dibuatkan summary untuk beberapa hal yang 
perlu perhatian Kapus dan memerlukan TL
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas Kedondong
Kabupaten Ketapang, Propinsi Kalimantan Barat
Tanggal 11 - 13 Desember 2017
Surveior Dr.drg. Theresia Ronny Andayani MPH

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung  1) Sudah Ada SK penetapan Kepala Puskesmas nomor 020.a/Kapus/IV/2017 
jawab  manajemen mutu. tanggal 15 Agustus 2017; tentang Pembentukan Tim Manajemen Mutu,  pada 
butir mengingat, tanggal, nomor, lampiran, sesuai tata naskah; ada 3 
lampiuran: (i) struktur organisasi Tim, (ii) nama Tim Manaj Mutu; (iii) uraian 
tugas dan wwewenang; 3) Tim mutu merangkap sebagai tim audit internal, 
masih kurang memahami tugasnya bagaimana caranya untuk bertanggung 
jawab mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja 
Puskesmas;  dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan 
sesuai visi misi dan tujuan Puskesmas ; 

EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab  1) Ada uraian tugas wewenang dan tanggung jawab PJ Mutu, bersama 

Penanggung jawab manajemen mutu.
dengan SK penetapan Tim Mutu tanggal 1 April 2017 ; isi keputusan 
perlu diperbaiki agar sesuai dengan pokok pikiran; ditambahkan tugas 
merencanakan, memonitor dan mengevaluasi, dan menyusun pedoman;  
2) tidak ada bukti sosialisasi uraian tugas, 3) Tim belum memahami 
//menguasai tugasnya, dan masih belum memahami manajemen mutu; 4) 
belum ada staf yang dilatih manajemen mutu; masih perlu pendampingan 
untuk terus melaksanakan bagaimana Mutu harus ditingkatkan; 4) 
Manajemen mutu sudah mulai diterapkan dengan proses pelaksanaannya 
yang masih perlu terus ditingkatkan;

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja  1) Ada Pedoman Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas, namun isi pedoman 

disusun bersama oleh Penanggung jawab manajemen  masih belum dapat gambarkan sebagai Pedoman Peningkatan Mutu dan belum 
mutu dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung  menggambarkan bagaimana tatanilai visi misi Puskesmas akan dicapai; 2) 
jawab Upaya Puskesmas. Pedoman belum dapat dibuktikan telah disusun secara bersama,, tidak ada 
dokumen pendukung proses penyusunan Pedoman (notulen, dll);  3) Tidak 
ditemukan dokumen sosialisasi pedoman mutu, 4) Ada bukti para pelaksana 
mempunyai komiitmen untuk melaksanakan peningkatan mutu; 5)isi manual 
mutu belum dilakukan peninjauan, dan belum dilaksanakan dengan optimal; 
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan  1) Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Mutu,  nomor 
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman  021/Kapus/IV/2017 tanggal 24 April 2017; 2) ada tata-nilai Puskesmas 
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi  Kedondong Bersahabat namun Tatanilai dan visi misi belum terbukti 
dan tujuan Puskesmas. digunakan untuk mendasari penyusunan pedoman kebijakan mutu, 3) belum 
ada uraian bagaimana tatanilai visi misi Puskesmas diterjemahkan dalam 
proses peningkatan Mutu dan kinerja Puskesmas; 4) belum ada bukti sosialisasi 
Kebijakan Mutu dan Tata Nilai Puskesmas, namun belum sepenuhnya 
dipahami staf; dan belum sepenuhnya diterapkan. 

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya  1) Ada komitmen dan bukti pernyataan (ttd) komitmen meningkatkan kinerja 

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas  Puskesmas, oleh PJ/Pelaksana/Staf di papan pengumuman;  2)Ada bukti 
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja  komitmen, foto komitmen bersama dan kesepakatan Lintas Sektor pendukung 
secara konsisten dan berkesinambungan. perbaikan mutu Puskesmas, ; 

Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja  1) Ada Rencana  kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas, namun 
Puskesmas. masih belum dapat dikatakan sebagai rencana kerja perbaikan mutu 
karena belum operasional dan masih terlalu makro (tiga area besar); 
belum ada rencana waktu  pelaksanaan, belum ada  tahapan dan 
berkesinambungan, dan belum jelas merujuk pada indikator mutu 
tertentu; ; 2) ada penetapan indikator mutu namun belum seluruhnya; 

EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas  1) Ada pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerna, namun Belum Ada 

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan  yang  bukti pelaksanaan Kegiatan perbaikan mutu pelayanan namun belum 
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan   dapat dikatakan sesuai dengan rencana kerja mutu,; 2) masih belum ada 
manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan  pelaksanaan PTM, ada rencana Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM), 
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan. 3) dari telusur ada proses pembahasan tentang umpan balik pelanggan, 
perbaikan sarana-prasarana,  hasil kinerja pelayanan dan upaya 
perbaikan selanjutnya, namun dilakuka secara terpisah; 4) ada hasil 
perbaikan, mulai perubahan pada proses pendaftaran, ada pemanggilan 
dengan loud-speaker, ada dokumen pendukung meski terbatas, dll
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan  1) Ada SOP PTM namun ; dikatakan bahwa PTM baru akan dilakukan, dan 
balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit  sudah ada persiapan; 2) Puskesmas sudah melalkukan pembahasan terkait 
internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses  umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian 
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan  kinerja yang dilakukan secara terpisah; 3) Puskesmas sudah membahas dan 
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan  melakukan Tindak lanjut hasil bahasannya, misalnya pembahasan proses 
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas dengan 
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan 
memperbaiki cara peleyanan mulai dari pintu masuk (resepsionis, sampai 
tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi  proses pelayanan), dan pengelolaan obat 4) PTM Rencana akan dikerjakan 
untuk perbaikan akhir bulan Desember  

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen  1) kegiatan PTM akan dilakukan akhir Oktober,  2) sedangkan RTl audit 

ditindaklanjuti dan dievaluasi. internal sudah di TL, meski belum tuntas; 

Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya  1) Pimpinan Puskesmas, PJ program belum mengetahui secara baik tugas 
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami  tugas  kewajiban dan perannya masing-masing dalam peningkatan mutu dan kinerja 
dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan  Puskesmas,  2) sebagian staf belum memahami kewajiban dan perannya terkait 
kinerja Puskesmas. perbaikan mutu pelayanan, dan belum semua staf mampu melaksanakannya; 3) 
namun setelah dijelaskan selama survey, staf memahami dan mengetahui 
bagaimana cara memperbaiki mutu dan kinerja kedepan. .

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam  1) Ada bukti komitmen staf Puskesmas, ada bukti komitmen LS dalam upaya 

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. peningkatan mutu pelayanan Puskesmas; 2) Ada Pemetaan peran masing-
masing pihak, / ada identifikasi jelas peran pihak-pihak terkait, namun belum 
ada tugas khusus membantu kesehatan selain tupoksi masing-masing Sektor;  
3) Ada bukti (foto)  pelaksanaan (LS) dalam perbaikan mutu Puskesmas; ada 
Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau 
ide-ide dari pihak terkait untuk perbaikan mutu Puskesmas; misalnya dalam 
menyelesaikan masalah kebersihan dan kerapian halaman Puskesmas, Koramil 
membantu dalam meratakan halaman Puskesmas (menguruk dengan pasir) dan 
penataan taman Puskesmas.

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait  1)  Tidak ditemukan Adanya dokumen yang menggambarkan LS memberikan 

untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas  ide-ide masukan tentang perbaikan mutu yang disampaikan ke Puskesmas; 2) 
ditindaklanjuti.  untuk ide-ide perbaikan mutu dari LS dinyatakan dalam wawancara bahwa ada 
bantuan pemikiran saat pelaksanaan kegiatan masyarakat.

Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan  1) Ada Laporan bulanan capaian kinerja UKM; 2) ada hasil 
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. olahan/analisis misalnya ada grafik laba-laba, dan garfik beberapa 
capaian  indikator; 3) Ada Profil Puskesmas, ada analisis meskipun 
masih kurang; 4) hasil analisis digunakan untuk upaya perbaikan kinerja 
oleh masing-masing PJ program; namun tidak ada bukti pendukungnya 
atau prosesnya, dan masih belum terintegrasi dan belum ada 

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap  1) Ada SOP audit internal nomor 62 tanggal 8 Agustus 2017. 2) Ada Tim Audit 

upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya  Internal; ada Program kerja audit internal ; 3) dilakukan audit internal namun 
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan  belum dapat dikatakan secara periodik;  4)SK Pembentukan Tim audit internal 
kinerja yang ditetapkan. pada butir mengingat belum mengacu pada regulasi/kebijakan yang sesuai; dan 
Tim Audit sama dengan Tim Mutu.

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal  1)  Ada hasil AI yang dilaporkan ke PJ Mutu dan Kapuskesmas, meskipun 

kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab  tidak ada hasil audit dalam bentuk laporan naratif; 2) AI dilakukan belum 
Manajemen mutu  dan Penanggung jawab Upaya  secara periodik; 3) ada rekomendasi dan RTL nya; namun TL nya belum di 
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi  monitor dan dievaluasi; 4) temuan saat survey, sebgaiannya  juga sudah 
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas. langsung di TL 

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan  Rekomendasi dan RTL Hasil audit internal sudahdi TL, dan masih belum 

rekomendasi dari hasil audit internal.  tuntas;  TL belum di evaluasi 

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan   Tidak Ada rujukan untuk menyelesaikan masalah berdasarkan hasil Audit 

masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat  Internal karena sampai saat ini temuan masih dalam proses TL oleh 
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.  Puskesmas; dan masalah belum dibahas dalam PTM

Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari  1) Ada SOP nomor 64 / 2017; untuk mendapatkan asupan pengguna Puskesmas 
pengguna tentang kinerja Puskesmas. tentang kinerja Puskesmas, namun belum menjelaskan strategi mendapatkan 
masukan, misalnya melalui  Mini Lokakarya, SMD/MMD, atau melalui kotak 
saran, Medsos SMS; 2) SOP tidak jelas referensinya dan belum menjelaskan 
secara rinci dan runtut bagaimana dan apa saja yang harus dilakukan untuk 
menjaring masukan dari masyarakat tsb; 3) landasan regulasi perlu disesuaikan 
dengan yang terkini,  
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum- 1) Ada dukungan dokumen kegiatan survei MD untuk mengetahui kebutuhan 
forum pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui   dan harapan masyarakat/pengguna jasa, ada instrumentnya, sudah diolah 2) 
bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. SMD sudah di analisis; hasil SMD sudah gambarkan masukan atau harapan 
masyarakat, yang dihubungkan dengan program/ 3) selain SMD masukan juga 
dilakukan melalui Kotak Saran, pengaduan langsung; disusun RTL nya, dan 
sebagian masukan sudah di TL; 4) namun belum ada bukti survei bahwa 
kebutuhan dan harapan pengguna sudah terpenuhi.

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum  1) SMD sudah di analisis; hasil SMD sudah TL ; 2) Masukan dari masyarakat 

pemberdayaan masyarakat  dianalisis dan  dan pengguna Puskesmas melalui kotak saran dan masukan langsung sudah 
ditindaklanjuti. dilaksanakan, dan masih terus sedang dalam proses TL. ; tidak ada bukti 
adanya masukan melalui forum pemberdayaan masyarakat.

Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang  1) Ada SK Kapuskesmas nomor 22/2017 tanggal 24 April 2017 tentang 
dikumpulkan secara periodik untuk menilai  penetapan indikator Mutu dan Kinerja Puskesmas; namun indikatornya masih 
peningkatan kinerja pelayanan. belum lengkap;  2) untuk data kinerja sudah dilakukan pengumpulannya secara 
periodik, namun untuk data terkait mutu masih belum ada bukti dilakukan 
secara periodik, ; 3)ada analisis sederhana dan digunakan untuk menilai 
peningkatan kinerja pelayanan.

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai  1) Tampak adanya dampak perbaikan mutu terhadap capaian kinerja; 2)Dari 

akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja  paparan Kapuskesmas dan hasil observasi serta wawancara telusur, tampak ada 
penyelenggaraan pelayanan perbaikan mutu pelayanan dari sisi admen; misalnya : (i)selasar untuk difabel 
sudah ada namun posisi selasar agak menggangu orang sehat; (ii) ada upaya 
memberikan kenyamanan bagi difabel, lansia, ibu hamil (OBK) di kursi-kursi 
ruanng tunggu pelayanan sudah diberi tanda untuk OBK; (iii) penyampaian 
informasi terkait hak & kewajiban pasien sudah ada dokumen (di papan 
pengumuman, foto penyampaian, leaflet); (iv) perubahan fisik gedung dan 
pembuatan taman halaman sekitar Puskesmas merupakan upaya peningkatan 
mutu 2) Tampak ada komitmen staf terhadap waktu kerja, pelaksanaan kerja, 
dan komitmen Dinkes/Pemda untuk perbaikan mutu pelayanan.
EP 3 3.  Ada  prosedur tindakan korektif. 1) Ada SOP  nomor 65/2017 tindakan Korektif namun pengertian dan prosedur 
nya masih belum gambarkan proses yang seharusnya; 2) belum ada bukti 
dilakukan sosialisasi tindakan korektif 

EP 4 4.  Ada prosedur tindakan preventif. 1) Ada SOP nomor 66/2017 tindakan preventif, namun pengertian dan prosedur 

nya masih belum gambarkan proses yang seharusnya;  2) SOP perlu diperbaiki, 
3)upaya preventif seputar pelatihan penggunaan APAR, upaya kebersihan 
lingkungan. 

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak  1) Ada tindak lanjut analisis manajemen resiko yang dilakukan-  untuk 

sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan  tindakan koreksi/prevensi sebagai TL atas hasil pelayanan / program / kegiatan 
korektif, dan tindakan preventif. yang tidak sesuai SOP; (i) ada upaya memberikan kenyamanan bagi difabel, 
lansia, ibu hamil (OBK) di kursi-kursi ruanng tunggu pelayanan;; (ii) 
mengubah tatacara pengambilan nomor antrian, menyediakan petugas pemberi 
informasi/resepsionis; (iii) )upaya preventif seputar pelatihan penggunaan 
APAR, kebersihan lingkungan. 

Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung  1) Ada kegiatan kaji banding ke Puskesmas lain, terkait beberapa program 
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji  untuk peningkatan kinerja; namun dari kerangka acuan kaji banding yang 
banding. disusun bersama PJ pelaksana dan Kapu substansi nya adalah kaji banding 
terkait kesiapan akreditasi; 2) sedangkan amanat dalam pokok pikiran adalah 
untuk kaji banding kinerja Puskesmas; Tidak ada bukti analisis kinerja yang 
paling bermasalah di Puskesmas ini yang memerlukan kaji banding ke 
Puskesmas yang jadi kaji banding (yaitu Puskesmas yang mempunyai kinerja 
paling bagus yang sesuai dengan kebutuhan perbaikan kinerja Puskesmas); 

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung   1) Ada instrument kaji banding lebih mengeksplor persiapan akreditasi 

jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun  Puskesmas, deengan pertanyaan seputar EP setiap Bab.2) isi instrument 
instrumen kaji banding. tidak Sesuai Pokok pikiran dalam EP ini seharusnya  Instrumen 
kajibanding yang disusun adalah untuk membandingkan kinerja dengan 
puskesmas lain yang dapat berupa instrumen untuk membandingkan 
capaian indikator-indikator kinerja atau perbandingan proses 
pelaksanaan kegiatan (best practices).
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan  1) Kaji banding dilakukan sesuai kerangka acuan kaji banding, 2) namun 
rencana kaji banding. kegiatan kaji banding tidak ada  dalam RPK maupun RUK, artinya tidak ada 
rencana sebelumnya; dan tidak ada anggarannya; 3) kaji banding yang 
dilakukan tidak difokuskan untuk peningkatan kinerja dan mutu pelayanan, 
namun untuk kesiapan akreditasi ----> ada satu program yang dibandingkan 
yaitu capaian program kesling

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi  1) Ada laporan kaji banding (laporannya sederhana belum komprehensif) 2) 

peluang perbaikan. ada hasil analisis hasil identifikasi peluang perbaikan lebih banyak untuk 
kesiapan akreditasi, terkait kesiapan dokumen daripada peningkatan kinerja; 3) 
ada peluang perbaikan yang di identifikasi Puskesmas yaitu perbaikan pada 
sistem manajemen tata kelola Puskesmas, --> hasilnya hanya perbandingan 
capaian dari pusk kaji banding saja, tidak ada eksplorasi proses

EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.  1) Rencana TL kaji banding berupa perbaikan persiapan akreditasi untuk pokja 

AdMen, UKM dan UKP ; 2) ada sebagian kecil untuk kinerja program kesling 
RTL terkait komimen internal, perbaikan fasilitas puskesmas

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding  Rencana  TL sudah di TL misalnya a) dilaksanakannya perbaikan persiapan 

dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun  akreditasi terkait AdMen; UKM, UKP; termasuk didalamnya tentang kesiapan 
dalam pelaksanaan program dan kegiatan. SK dan SOP, penataan ruangan, kelengkapan dokumen dll.  Sedangkan TL 
untuk kinerja kesling belum tampak; 

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji  1) Tidak Ada bukti atas evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tidak 

banding, tindak lanjut  dan manfaatnya. ada kerangka acuan, tidak ada instrument evaluasi; ; 2) menurut telusur 
telah dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding dan diketahui 
bahwa kaji banding yang dilakukan kedepan harus sepenuhnya terkait 
perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

REKOMENDASI
SARAN: untuk continuous improvement: 1) Untuk SK perlu (a) 
ditambahkan Regulasi terkait Puskesmas terkini ; (b) perbaiki pada butir 
menimbang, mengingat, isi keputusan dan lampiran; (c) tugas PJ manaj 
mutu secara lebih jelas; 2)  perlu terus dilakukan pendampingan dari 
Dinkes Kab untuk proses pelaksanaan manajemen mutu. 3) perlu segera 
dilakukan sosialisasi 

Saran; 1)Uraian tugas agar dilengkapi dengan tugas-tugas pokoknya 
mulai dari menyusun pedoman mutu, merencanakan, memonitor dan 
mengevaluasi, 2) uraian tugas segera disosialisasikan agar seluruh 
pelaksana Puskesmas paham dan mampu menerapkannya secara 
bersama; , 3) Uraia tugas perlu di monitor dan di evaluasi ; 4) jangan 
lupa di dokumentasikan.

SARAN: 1) Agar Pedoman Peningkatan mutu disempurnakan, supaya 
dapat memberikan pedoman untuk peningkatan mutu dan kinerja; 
2)disosialisasikan/ dan dipahami bersama;  3)seluruh proses 
didokumentasikan; 4) pembinaan Puskesmas dari Dinkes Kab perlu 
ditingkatkan; jika mungkin Puskesmas diikut-sertakan dalam 
seminar/pelatihan terkait perbaikan mutu pelayanan; 5) Lakukan PDCA
Saran: 1) Pedoman /manual mutu perlu ditinjau kembali dengan 
mengacu pada visi misi dan tata-nilai Puskesmas; 2)visi misi tatanilai 
perlu diterjemahkan dalam proses peningkatan mutu dan kinerja 
Puskesmas/digunakan sebagai dasar penyusunan pedoman mutu;  
3)kebijakan mutu perlu di evaluasi (sesuai dengan PDCA); 4) perlu 
kembali disosialisasikan, dipahamkan dan laksanakan, di pantau dan 
evaluasi --> lakukan PDCA 

SARAN: untuk continuous improvement: 1) pertahankan dan tingkatkan 

komitmennya; perlu di follow up dengan kegiatan kongkrit; 2) perlu 
dilakukan monitor komitmen staf dan LS; 3) ciptakan sistem yang dapat 
memacu pelaksanaan komimen secara nyata untuk mencapai 
peningkatan mutu dan kinerja.; 

Saran: Rencana kerja peningkatan mutu dan kinerja, dapat disusun lebih 
operasional berdasarkan visi misi tatanilai dan indikator mutu yang telah 
disusun; 2) Rencana kerrja yang disusun sebaiknya  dalam kurun waktu 
1 (satu) tahun; 3) proses penyusunan sebaiknya melibatkan semua 
unsur/unit, petugas perlu diberikan tambahan masukan dan kesempatan 
untuk dapat lebih memahami perbaikan mutu dan kinerja ;4) 
dilaksanakan dan jangan lupa didokumentasikan  prosesnya.

SARAN 1)  Agar peningkatan/perbaikan mutu dilaksanakan sesuai 
dengan rencana kerja yang telah disusun (lihat 3.2.1.1) secara lebih baik 
berdasarkan visi misi dan tatanilai Puskesmas; agar seluruh indikator 
mutu yang telah diperbaiki dapat dicapai; 2)Lakukan pertemuan tinjauan  
manajemen minimal 2x dalam setahun 3)Dokumentasikan dengan baik 
setiap kegiatan/upaya puskesmas; 4) lakukan PDCA
SARAN: 1) sebaiknya PTM dilakukan minimal 2x dalam 1 tahun; akan 
lebih bagus jika ada SOP PTM sehingga semua pelaksana tahu persis 
bagaimana PTM dilakukan; ; 2) PTM membahas beberapa agenda  
(membahas umpan balik pelanggan atau keluhan pelanggan atau hasil 
penilaian kinerja atau hasil audit internal atau perubahan kegiatan 
pelayanan); 3)hasilnya PTM berupa rekomendasi untuk perbaikan mutu 
dan kinerja dan RTL agar segera di TL, 4) seluruh proses supaya 
diDokumentasikan dengan baik. 

SARAN: 1) Puskesmas agar melaksanakan PTM minimal 2x dalam satu tahun, 
dan hasil-hasilnya dilaksanakan dengan baik,  2)  Rekomendasi PTM harus 
dilaksanakan dan dimonitor / evaluasi TL nya; 

SARAN: 1)  Perlu kembali dilakukan sosialisasi kepada staf yang masih 

belum memahami agar dapat melaksanakan tugas dan kewajibannya 
dengan lebih baik dalam upaya meningkatkan mutu dan kinerja 
puskesmas; 2) Sebaiknya, dan jika memungkinkan Dinkes 
memfasilitasinya, termasuk bantuan penyiapan kebijakan-kebijakan 
terkini, dan pelatihan terkait perbaikan mutu dan kinerja. 

SARAN:  untuk kesinambungan 1) Pertahankan, dan perlu terus 
melibatkan pihak terkait dalam peningkatan mutu pelayanan Puskesmas, 
peran LS perlu dijaga dengan baik, agar komitmen yang sudah berjalan 
terus ditingkatkan; 2) agar melanjutkan hasil identifikasi PERAN LS 
yang sudah ada untuk diarahkan  identifikasi peran pihak-pihak terkait 
yang dapat dilakukan untuk membantu peningkatan Mutu Pelayanan di 
luar gedung Puskesmas; 

saran: 1) Lakukan terus penjaringan ide-ide pihak terkait untuk 
meningkatkan Mutu dan kinerja Puskesmas sesuai dengan arah 
peningkatan mutu dan kinerja yang akan dikerjakan Puskesmas;  2) 
laksanakan  rencana program yang sudah disusun, 3) dokumentasikan 
dengan baik rekam bukti pelaksanaan
Saran: 1) gunakan hasil analisis Kinerja Puskesmas untuk menyusun 
rencana kerja/kegiatan secara terintegrasi dan inovasi program agar 
terjadi peningkatan kinerja,  2) lakukan monitor; 3) rekam semua bukti 
pelaksanaan dengan baik 

SARAN: 1) Puskesmas agar melakukan Audit Internal secara periodik; 
2) agar diperhatikan - hasil analisis audit harus seirama dengan 
instrument auditnya; 3)konsep audit internal perlu dipahami dengan baik 
oleh semua petugas, bukan hanya TimAudit; 4) lengkapi rekam bukti 
pelaksanaan. 

SARAN: 1)Pimpinan Puskesmas perlu memastikan bahwa  A-I akan 
dilakukan terus secara periodik;  2 ) pastikan  persetujuan Pimpinan atas 
hasil AI di sampaikan pada pertemuan selanjutnya, dan hasil AI di susun 
RTL dan TL nya.; 3) pastikan hasil audit sinkron instrument audit 

Saran: semua RTl atas hasil audit internal segera di TL secara tuntas, 
dan semua TL di monitor dan di evaluasi, hasilnya dilaporkan kepada 
Pimpinan Puskesmas; dokumentasikan prosesnya; jika tidak dapat 
diselesaikan oleh Puskesmas sendiri maka segera rujuk ke Dinkes.

Saran: 1) pastikan jika dalam PTM ditemukan masalah yang tidak dapat 
diselesaikan Puskesmas, maka masalah tsb harus dirujuk ke Dinkes, dan 
dokumentasikan proses rujukannya.

SARAN: 1) Sebaiknya isi SOP menjelaskan secara runtut bagaimana dan 
apa saja yang perlu dilakukan untuk menjaring masukan dari masyarakat, 
2)untuk menjaring masukan perlu dibuat tatacaranya, dan dilakukan 
persipan mulai dari instrumen, pengumpulannya, olah data, analisis dan 
susun RTL.; 3) jangan lupa di dokumentasikan dan lakukan PDCA
SARAN: 1). dapat dilakukan survei untuk mengetahui  bahwa kebutuhan 
dan harapan pengguna sudah terpenuhi.; 2) Pelaksanaan SMD sebaiknay 
mengikuti siklus perencanaan, dimana hasil analisisnya untuk bahan 
penyusunan RUK yang harus selesai pada bulan Januari akhir atau awal 
Februari, maka SMD akan baik manfaatnya jika dilaksanakan menjelang 
akhir tahun (sekitar Oktober), sehingga hasil analisis dapat selesai awal 
Desember dan sudah dilakukan identifikasi RTL nya. 

SARAN: agar hasil survey bersama semua masukan masyarakat yang 
sudah diolah di analisa, disusun rekomendasi dan RTL nya, pastikan 
sudah di TL; dan TL nya di monitoring dan di evaluasi sesuai SOP 
monitoring/evaluasi; dan  jangan lupa dokumentasikan

Saran: 1) Indikator mutu perlu di sempurnakan, dan dilengkapi dengan 
mutu di pelayanan yang bersifat masyarakat dan manajerial; 2)Agar 
dilakukan pengumpulan data indikator mutu dan kinerjanya secara 
periodik ; 3)Data yang sudah terkumpul agar dapat di analisis dengan 
baik dan tajam, sehingga i) bermanfaat untuk menilai peningkatan 
kinerja pelayanan Puskesmas, ii) dapat untuk identifikasi peluang upaya 
perbaikan kinerja; 4) pengukuran indikator tersebut perlu ditingkatkan 
dukungan datanya agar betul-betul mengukur kinerja dan mutu 
pelayanan. 

SARAN; untuk continuous improvement; 1) terus tingkatkan dan 

Pertahankan yang sudah baik; terus tingkatkan capaian kinerja saat ini; 
2) Upayakan agar ada dokumen Proses yang membuktikan bahwa 
peningkatan kinerja saat ini merupakan hasil adanya perbaikan mutu; 3) 
dokumentasikan proses dengan lebih baik, dan lakukan analisis yang 
runtut untuk temukan lebih banyak perbaikan; 4) pelihara komitmen staf 
dan LS untuk terus perbaiki pelayanan
SARAN: 1) SOP tindakan Korektif perlu di diperbaiki; 2) SOP perlu 
kembali disosialisasikan dan dipahamkan ke seluruh pelaksana (tim 
mutu, dan seluruh staf terkait); 3) lakukan PDCA dan dokumentasikan 
seluruh prosesnya.   
SARAN: 1) SOP tindakan preventif perlu di diperbaiki; 2) SOP perlu 
kembali disosialisasikan dan dipahamkan ke seluruh pelaksana (tim 
mutu, dan seluruh staf terkait); 3) lakukan PDCA dan dokumentasikan 
seluruh prosesnya; 4) upaya penyediaan taman bermain menuju 
Puskesmas ramah anak perlu terus ditingkatkan.

Saran: 1) TL koreksi dan tindakan preventif atas suatu kondisi yang 
ditemukan tidak sesuai standar dapat terus dilekukan dengan lebih 
tajam;; 2)RTL yang sudah dilaksanakan supaya ditingkatkan 
pelaksanaannya dan di monitor; 3) tindakan preventif untuk cegah 
terjadinya resiko dan  keselamatan pasien hendaknya terus ditingkatkan.

Saran: 1)Agar dapat memperbaiki perencanaan kaji banding terkait 
perbaikan kinerja berikutnya (kedepan) secara lebih lengkap sesuai 
proses kaji banding (perencanaan, pelaksanaan, RTL, Monitoring TL); 
2)siapkan instrument kaji banding dengan memperhatikan kinerja mana 
yang akan jadi fokus kaji banding, 3)Puskesmas mana yang mempunyai 
hasil kinerja yang sangat bagus yang layak untuk dijadikan Puskesmas 
tempat belajar untuk kinerja tertertentu; / tujuan kaji banding, dan 
pastikan bahwa Puskesmas yang di tuju mempunyai kelebihan dalam 
capian kinerja sesuai dengan masalah kinerja yang dihadapi Puskesmas 
(kebutuhan Puskesmas); 4)tidak harus Puskesmas yang sudah ter-
akreditasi tetapi Puskesmas yang berprestasi dalam capaian kinerja, akan 
lebih bagus jika kedua persyaratan tsb ada di satu Puskesmas.

Saran: 1) Puskesmas agar menyusun instrument kaji banding terkait 
capaian kinerja yang paling bermasalah, yang disusun secara lengkap, 
detail dan tajam agar dapat menggali informasi dengan baik atas 
indikator kinerja yang dikaji; 2) harapannya dengan instrument kaji 
banding tsb dapat mengenali berbagai hal untuk meningkatkan mutu dan 
capaian kinerja Puskesmas, sehingga Puskesmas terdorong / ter inspirasi 
oleh cara kerja Puskesmas yang menjadi kaji banding dan menemukan 
strategi/inovasi untuk di terapkan di Puskesmas.
Saran: Perlu ditingkatkan pelaksanaan dan perencanaan kajibanding 
dengan baik  yang difokuskan pada peningkatan kinerja dan mutu 
pelayanan; dan proses penyusunannya di dokumentasikan; 

Saran : 1) Hasil kaji banding seharusnya terkai capaian indikator kinerja 
dan proses pelaksanaan kegiatan sehingga di dapatkan best parctices dari 
Puskesmas kaji banding;2) dokumen Hasil kaji banding perlu 
ditambahkan analisis secara komprehensif dan mendalam sehingga 
diketahui berbagai peluang perbaikan /pengembangan, ; 3) jangan lupa 
fokus kaji banding untuk peningkatan kinerja dan mutu; 4)perlu di 
identifikasi peluang-peluang perbaikan secara lengkap

 Saran:  1) kedepan kaji banding hendaknya terkait kinerja dan mutu 
pelayanan; 2) Agar disusun RTL hasil Kaji banding setelah dilakukan 
analisis ; 3)  Kaji ulang / cermati analisisnya, dan Susun rencana 
TLuntuk setiap indikator kinerja untuk  perbaikan pencapaian kinerja 
dan mutu pelayanan; 

Saran: 1) perlu ditingkatkan pelaksanaan RTL terkait peningkatan kinerja 
dan mutu pelayanan; 2) TL  yang utama adalah pelaksanaan hasil 
mengkaji bagaimana Puskesmas yang dituju berupaya mencapai 
output/kinerja dan mutu pelayanan lebih baik, 
Saran: Buat laporan evaluasi kaji banding; susun RTL dan setiap RTL 
dari hasil kaji banding di  TL dengan baik dan di evaluasi, identifikasi 
peluang perbaikan dan di TL lagi.
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas Nanga Tayap
Kab./Kota Ketapang
Tanggal 15-17 Oktober 2018
Surveior Ni Nengah Sekarwati, SKM

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan 
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang 
merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, 
kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan 
sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan, 
metode dan instrumen, cara analisis  yang disusun 
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai  Untuk penyusunan RUK diurutkan sesuai UKM essensial, sesuai

masukan untuk penyusunan kegiatan. kebutuhan masyarakat melalui pertemuan langsung dengan
masyarakat, Lokmin lintas sektor hasil identifikasi dijabarkan secara
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala  detail didalam RUK (promosi persalinan di faskes, penyegaran /
Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM  pembinaan dukun, Penyuluhan PHBS).RUK blm disusun sesuai
Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil  dengan hasil identifikasi.
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok 
masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan 
UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan 
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun 
individu yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan 
dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas 
sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan 
kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana 
kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM 
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk 
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan sasaran 
program tentang pelaksanaan kegiatan UKM 
Puskesmas. 
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan 
dan dianalisis.
utk memenuhi kriteria ini pusk menggunakan kebijakan penetapan
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari  media komunikasi sebagai dasar pembuatan KAK utk memperoleh
masyarakat maupun sasaran  oleh Kepala Puskesmas,  umpan balik. Kegiatan yang direncanakan meliputi pemasangan
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana,  bendera ( namun belum dilakukan )
lintas program, dan jika diperlukan dengan lintas 
sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan 
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap 
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  mengidentifikasi 
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan 
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan 
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan 
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  melakukan identifikasi 
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan 
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan 
tersebut maupun untuk menyesuaikan dengan 
perkembangan teknologi, regulasi, maupun  dibuktikan dengan dokumen yg menggambarkan ttg masalah yg
ditemukan dlm pelaksanaan kegiatan UKM (DOKUMEN YG SAMA
pedoman/acuan. UTK KRITERIA 4.2.5) Inovasi Puskesmas Jamban sangat sedrhana,
TOGA Juara 2 tingkat propinsi.TOGA dimanfaatkn oleh dasawisma
untuk dijual dslam bemtuk jamu
 dibuktikan dengan dokumen yg menggambarkan ttg masalah yg
ditemukan dlm pelaksanaan kegiatan UKM (DOKUMEN YG SAMA
UTK KRITERIA 4.2.5) Inovasi Puskesmas Jamban sangat sedrhana,
TOGA Juara 2 tingkat propinsi.TOGA dimanfaatkn oleh dasawisma
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui  untuk dijual dslam bemtuk jamu
forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan 
dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program 
dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM 
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan 
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi 
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program, 
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan 
Kabupaten/Kota. 
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai 
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana 
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan  dibuktikan dgn dokumen sebagian jadwal kegiatan UKM, laporan
kepada sasaran. kegiatan UKM sebagian blm terdokumentasi dgn baik (SELARAS
DGN FAKTA DI KRITERIA 4.2.5) evaluasi terhadap ketepatan waktu ,
tempat dan pelaksana dilakukan dgn bertanya lngsg ke pelaksana
EP 4 kegiatan.
4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang 
ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada 
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang 
menjadi sasaran.

untuk memenuhi kriteria ini pusk membuktikan dgn dokumen

rapat lokmin LP dan LS sesuai dgn kebijakan no.032 ttg komunikasi
dan koordinasi, proses penyampaian informasi ini blm dilakukan
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan  disampaikan kepada  evaluasi. Pada saat wawancara LS didapati fakta bhw pemberian
lintas program terkait. informasi oleh pusk perlu ditingkatkan
 untuk memenuhi kriteria ini pusk membuktikan dgn dokumen
rapat lokmin LP dan LS sesuai dgn kebijakan no.032 ttg komunikasi
dan koordinasi, proses penyampaian informasi ini blm dilakukan
evaluasi. Pada saat wawancara LS didapati fakta bhw pemberian
informasi oleh pusk perlu ditingkatkan
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada 
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi 
yang disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan 
lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi 
penyampaian informasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM 
Puskesmas memastikan waktu dan tempat  dibuktikan dengan dokumen jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh  (dokumen yg sama dikriteria 4.2.1.1)
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan 
teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.

EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan 
jelas kepada masyarakat.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat  untuk memenuhi proses ini sdh ada upaya dari pusk dibuktikan dgn
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan  dokumen namun sebagian data blm bs diverifikasi. Ada sop utk
UKM Puskesmas. perubahan jadwal kegiatan yg disusun, perlu ditingkatkan
pemahaman pelaksana terhadap prosedur tsb ( dalam bentuk
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses  leaflet )
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam 
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan 
kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan 
diberikan dengan jelas dan mmudah diakses oleh 
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk  ada sop ttg penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan  yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran
dengan masyarakat dan/atau sasaran. kegiatan UKM dan/atau masyarakat.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk 
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan  ada sop ttg penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan
dengan lintas program dan lintas sektor terkait. yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program
dan lintas sektor

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor 
pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan  ada sop ttg monitoring, proses pelaksanaannya sebagian blm
terdokumentasi dgn baik
sesuai dengan tempat yang direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran  ada sop ttg evaluasi, proses pelaksanaannya sebagian blm
terdokumentasi dgn baik cth: Kegiatan PIS PK
dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana  proses pelaksanaan didokumentasikan dalam buku kegiatan UKM
menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan pelaksana  mengidentifikasi 
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan 
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis 
terhadap permasalahan  dan hambatan dalam 
pelaksanaan. ada dokumen rekap utk sebagian masalah yg ditemukan dlm
pelaksanaan kegiatan UKM. Dokumen tsb blm menggambarkan
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana  proses PDCA yg dilakukan secara berkesinambungan, pelaksana
merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah  blm bs diverifikasi karena laporan harian blm terdokumentasi dgn
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan. baik. LAPORAN KEGIATAN UKM SEBAGIAN BLM TERDOKUMENTASI
DGN BAIK

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana 
melaksanakan tindak lanjut.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana 
mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang 
dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi  dibuktikan dengan kebijakan ttg media komunikasi yg digunakan
utk menampung keluhan masy atau sasaran dgn cara survei, kotak
untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran. sasaran, informasi lgs, SMD dan MMD, melalui wa,
telpon,perltemuan lokmin linsek Sudah ada rekam bukti namun
proses dan pelaksana kegiatan ini blm bs diverifikasi ISI SK BLM
SESUAI
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi 
untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan  dibuktikan dengan kebijakan ttg media komunikasi yg digunakan
yang disampaikan. utk memberikan umpan balik terhadap keluhan sasaran atau masy
melalui media papan penguman yg ditempatkan didekat loket
pendaftaran. Proses ini sdh ada dokumen rekam bukti namun
pelaksana nya blm bs diverifikas SK blm sesuai

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis 
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut  sudah ada upaya meskipun dokumen analsis yg ada blm bs
terhadap keluhan. menggambarkan bhw proses penanganaan umpan balik terhadap
keluhan dilakukan dengan baik karena regulasi pengaturnya jg blm
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  lengkap. Pelaksana blm bs diverifikasi
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi 
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran  tentang 
tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi 
keluhan.
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas  menetapkan indikator dan 
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana 
mengumpulkan data berdasarkan indikator yang 
ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  dibuktikan dengan dokumen kebijakan ttg indikator kinerja
Puskesmas, dan Pelaksana  melakukan analisis  puskesmas. Sudah ada data kinerja UKM yg dikumpulkan meskipun
terhadap capaian indikator-indikator yang telah  sebagian Hasil kinerja ukm tertuang dlm dokumen analisis bulan
namun blm djanuari - Juni ianalisis, monitoring dilakukan setiap 3
ditetapkan. bulan sekali, sedangkan evaluasi setiap 6 bln.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  menindaklanjuti hasil 
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.
.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

REKOMENDASI

Hasil Capaian, usulan masyarakat dimasukkan ke RUK 2018 
sehingga muncul di RPK 2019 ( jadwal kegiatan tahunan, 
bulanan, harian  )dituangkan dalam buku kegiatan

RUK  diusulkan biasanya dibulan maret, kegiatan yang 
dilakukan hrs sesuai RPK.RUK didapat dr rencana lima tahunan 
Puskesmas,yang didapat dari hasil capaian th sebelumnya. 
Masing-masing program mempunyai rencana kegiatan yg 
didapat dari hasil anslisis masalah, yg nantinya akan dibahas 
dalam pra lokmin antara pemegang program. SMD dilakukan 
pada awal tahun (sebelm bulan maret). POA dibuat untuk 
masing-masing program dilengkapi dengan tanggal , tempat dan 
waktu pelaksanaan sesuai permenkes

manfaat hasil kegiatan identifikasi kebutuhan dan harapan 
masyarakat untuk menyusun/ menetapkan jenis-jenis kegiatan 
UKM yang akan diberikan kepada masyarakat, lakukan analisis 
dan prioritaskan 

SOP harus diperjelas, langkah dan kebijakan perlu diganti 
 dokumentasikan hasil dari kegiatan di 4.1.1.5, sebagai dasar 
menyusun jenis-jenis kegiatan UKM

 proses pembahasan umpan balik dijelaskam secara terperinci 

tingkatkan proses identifikasi umpan balik kegiatan UKM sesuai 
dengan jenis UKM yg sudah ditetapkan

Lakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana 
maupun pelaksanaan kegiatan

Tingkatkan proses mengidentifikasi permasalahan dalam 
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas, 
perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan 
pedoman/acuan.

 Tingkatkan proses Identifikasi peluang inovatif sesuai dengan 
perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan 
pedoman/acuan untuk perbaikan kegiatan UKM Puskesmas
 Tingkatkan Proses Pelaksanaan pembahasan peluang inovatif 
sesuai dengan perubahan regulasi, pengembangan teknologi, 
perubahan pedoman/acuan melalui forum-forum komunikasi

Lakukan Evaluasi pada pelaksanaan kegiatan inovatif

Tingkatkan sosialisasi kegiatan inovatif

Tingkatkan proses sosialisasi jadwal dan pelaksanaan kegiatan 
UKM pada sasaran dan dokumentasikan dlm notulensi sesuai 
dgn kondisi lapangan
PJ.UKM diharapkan bisa turun langsung untuk melakukan 
evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan.DOKUMENTASIKAN 
PELAKSANAAAN KEGIATAN DAN lTINGKATKAN proses 
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan UKM 
baik yg essesial maupun pengembangan

perbaiki tata naskah notulen dilengkapi dengan tanda tangan 
notulis dan tanda tangan Kapus ( ditulis ) 
 notulis dan tanda tangan Kapus ( ditulis ) 

tingkatkan proses evaluasi tentang kejelasan pemberian 
informasi kepada sasaran dan lintas program shg dpt 
dimanfaatkan sbg upaya perbaikan kinerja UKM
lakukan rencana tindaklajut pada hasil evaluasi kejelasan 
informasi tentang kegiatan UKM pasa LP/LS dan sasaran

lakukan proses untuk memastikan waktu, tempat, metode dan 
teknologi kegiatan UKM shg dpt dimanfaatkan dgn baik dan 
benar utk bahan evaluasi

buat alur atau tahapan kegiatan-kegiatan UKM kemudian 
lakukan Sosialisasi alur dan tahapan pelaksanaan kegiatan UKM 
kepada sasaran kegiatan 

lakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran 
terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

dokumentasikan dan lakukanTindak lanjut terhadap hasil 
evaluasi akses terhadap kegiatan UKM

lakukan perubahan rencana sesuai dgn prosedur yg telah dibuat
 SK monitoring perlu di koordinasikan dengan admen

lakukan monitoring sesuai dengan SOP yang telah dibuat

lakukan evaluasi kegiatan sesuai dengan SOP yang telah dibuat

lakukan Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses

dokumentasikan dan lakukan pelaksanaan rencana tindak lanjut 
hasil dari identifikasi permasalahan dan hambatan dlm 
pelaksanaan kegiatn

lakukan evaluasi keberhasilan pada pelaksanaan rencana tindak 
lanjut
media yg digunakan untuk umpan balik keluhan bisa dilakukan 
dengan informasi melalui papan onformasi, surat, atau temu 
langsung.

tingkatkan proses penerimaan keluhan dan analisis hasilnya 
dengan baik, perlu dibuat buku keluhan pelanggan/sasaran.

tingkatkan proses tindak lanjut terhadap penerimaan keluhan 

lakukan proses memberikan informasi ttg upaya TL yg sdh 
dilakukan

harus melakukan alaisis terhadap hasil capaian kinerja UKM sbg 
dasar dr proses perencanaan 

harus mendokumentasikan semua kegiatan tindak lanjut dr hasil 
analisis td
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas Air Upas

Kab./Kota Ketapang
Tanggal 18 - 20 Oktober 2018
Surveior Ni Nengah Sekarwati, SKM

KRITERIA 5.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan 
kompetensi Penanggung jawab UKM  dibuktikan dengan kebijakan ttg persyaratan kompetensi
Puskesmas sesuai dengan pedoman  Penanggung jawab UKM Puskesmas.
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung 
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan  dibuktikan dengan kebijakan ttg penetapan Penanggung
jawab UKM Puskesmas. lengkapi persyaratan kompetensi untuk semua PJ UKM yg 
persyaratan kompetensi.
ada dipuskesmas. Lakukan analisa kesenjangan dan 
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis  tingkatkan dan manfaatkan  rencana pengembangan 
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM  kompetensi PJ UKM utk peningkatan mutu pelayanan
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil  dibuktikan dengan analisis persyaratan kompetensi PJ.UKM
analisis kompetensi tersebut untuk  ( ada ada kesenjangan )
peningkatan kompetensi Penanggung jawab 
UKM Puskesmas.

Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan  
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun 
Pelaksana  yang baru ditugaskan untuk 
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka 
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung 
jawab maupun Pelaksana yang baru  untuk memenuhi proses ini pusk membuat KAK ORIENTASI lakukan proses orientasi sesuai dgn kebijakan dan prosedur 
ditugaskan. namun perlu dirubah cara pelaksanaan dan waktu orientasi, yg telah ditetapkan dan manfaatkan proses orientasi utk 
dibedakan waktu orientasi pada karyawan baru dengan peningkatan mutu pelayanan.perlu dibuatkan daftar ceklis ssi 
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab  karyawan lama yg menjadi pemegang program baru. SOP/ daftar tilik.
dan Pelaksana yang baru ditugaskan  
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi 
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai 
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang 
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut 
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,  ada kebijakan ttg visi, misi, tujuan dan tata nilai yg
lintas program dan lintas sektor terkait. dikomunikasikan kpd LP melalui forum rapat sesuai dgn
kebijakan ttg komunikasi dan koordinasi. Ada dokumen
namun dilengkapi dengan notulen. proses pelaksanaan
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian  komunukasi ini sudah dievaluasi
informasi yang diberikan kepada sasaran, 
pelaksana, lintas program dan lintas sektor  agar dapat dilakukan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, 
terkait untuk memastikan informasi tersebut  sasaran, dan tata nilai
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas 
melakukan pembinaan kepada pelaksana  lakukan proses pembinaan kepada pelaksana sesuai dengan 
dalam melaksanakan kegiatan. SOP yang dibuat
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang 
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan  lakukan pembinaan meliputi kejelasan tentang tujuan, 
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan  tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan 
pedoman yang berlaku. kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku.

EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai 
dengan jadwal yang disepakati dan pada  dokumetasikan semua pelaksanaan pembinaan sesuai dgn 
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. KAK
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
mengkomunikasikan tujuan, tahapan  tingkatkan dan lakukan Komunikasi tentang tujuan, tahapan, 
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada  proses pembinaan dilakukan atas dasar kebijakan ttg jadwal kegiatan UKM dengan lintas sektor
lintas program dan lintas sektor terkait. penetapan PJ UKM dan pelaksana yg menjadi dasar SOP ttg
pembinaan. Dlm proses telusur PJ ukm menjelaskan bhw
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas  proses pembinaan dilakukan didlm
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan  tingkatkan Pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan 
kegiatan kepada lintas program dan lintas  kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan 
lintas sektor terkait yang disepakati bersama  cantumkan Kejelasan peran masing-masing program atau 
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM  sektor terkait lebih spesifik pada kegiatan UKM
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas  lakukan Evaluasi dan tindak lanjut terhadap proses 
program dan lintas sektor. komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor

Jumlah
KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan identifikasi kemungkinan 
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan 
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana merencanakan upaya pencegahan 
dan minimalisasi risiko.
dibuktikan dengan dokumen yg berjudul ' identifikasi resiko
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  terhadap lingkuran dan masyarakat sebagai akibat dr optimalkan peran tim keselamatan pasien utk mendukung 
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan  pelaksanaan kegiatan UKM'. Dokumen tsb blm bisa
dijelaskan oleh pelaksana karena blm menjadi kesatuan manajemen resiko program UKM dibuat register semua 
minimalisasi risiko. program UKM.perlu dibuatkan hasil evaluasi terhadap upaya 
didlm tugas tim Keselamatan Pasien yg sdh dibentuk
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas  sehingga identifikasi resiko blm dimanfaatkan utk perbaikan pencegahan
melakukan evaluasi terhadap upaya  kinerja
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan 
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, 
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan 
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala 
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan 
Kabupaten/Kota.

Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
yang mewajibkan Penanggung jawab dan 
Pelaksana UKM Puskesmas untuk 
memfasilitasi peran serta masyarakat dan 
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, 
 pelaksanaan, monitoring dan evaluasi 
KAK Pemberdayaan Masyarakat hendaknya dibuat untuk 
pelaksanaan  UKM Puskesmas. 
UKM secara UMUM bukan per program.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas  dibuktikan dengan kebijakan ttg kewajiban Penanggung

menyusun rencana, kerangka acuan, dan  jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi
prosedur pemberdayaan masyarakat. peran serta masyarakat. Didlm dokumen KAK disebutkan
cara metode yg dilakukan utk melakukan pemberdayaan
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey  masy adalah dgn cara pertemuan dan penyuluhan. pusk juga
membuktikan dgn sop smd dan mmd serta laporan kegiatan
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,  tsb. utk perencanaan yg bersumber daya dr masy sbg hasil
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM  dari keg pemberdayaan masy dibuktikan dgn keterlibatan
Puskesmas. anggota TNI utk menyediakan PMT posyandu yg dibina
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan komunikasi dengan masyarakat  pada prosedur menjelaskan cara / langkah komunikasi dgn 
dan sasaran, melalui media komunikasi yang  masyarakat
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM  dokumentasikan perencanaan dan pelaksanaan semua kegiatan 
Puskesmas yang bersumber dari swadaya  UKM baik yang bersumber pembiayaan dari puskesmas maupun 
masyarakat serta kontribusi swasta.  dari masyarakat dlm bntuk MOU  kegiatan UKS SD 12, SD 26, 
SD 01, SD 39, SD 40
Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi  ada dokumen RUK tahun 2017 dan 2018
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi 
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik  ada dokume RPK tahun 2017
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari 
APBN, APBD, swasta, dan swadaya 
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas 
disusun oleh Penanggung jawab UKM  ada KAK kegiatan UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung 
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. ada jadwal kegiatan UKM tahun 2017 sesuai dgn RPK

Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan. tingkatkan proses Pelaksanaan kajian kebutuhan masyarakat

EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran  lakukan dan tingkatkan Pelaksanaan kajian kebutuhan sasaran 
dilakukan dengan sempurna
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, 
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan  lakukan dan tingkatkan proses Analisis pembahasan hasil kajian 
kegiatan kajian kebutuhan masy dilakukan dgn cara yg sama pada seluruh kegiatan UKM
sasaran dalam penyusunan RUK. di kriteria 4.1.1, yaitu melalui smd, lokmin. Blm ada
dokumen yg bs diverifikasi terkait proses penyusunan
dokumen RPK yg mempertimbangkan hasil kajian kebutuhan
EP 4 masy
4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
UKM Puskesmas membahas hasil kajian 
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian  TINGKATKAN Proses penyusunan RPK dengan 
kebutuhan dan harapan sasaran dalam  mempertimbangkan hasil kajian
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan 
dengan memperhatikan usulan masyarakat  buat Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM  sesuai dengan usulan 
sasaran
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. tingkatkan pemahaman pelaksana UKM terhadap proses 
monitoring dan lakukan pelaksanaan monitoring pada seluruh 
kegiatan UKM

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan 
prosedur yang jelas.
tingkatkan dan lakukan Pelaksanaan monitoring sesuai SOP

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil 
monitoring oleh Kepala Puskesmas, 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana. tingkatkan pelaksanaan proses Pembahasan hasil monitoring 
kegiatan UKM

proses monitoring kegiatan ukm sebagian blm

terdokumentasi dgn baik dan blm bs diverifikasi kpd
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan  pelaksana. Ada dokumen sop ttg monitoring. Ada sop ttg
pembahasan hasil monitoring. Ada sop ttg perubahan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab  rencana kegiatan.
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas 
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, 
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan  buat rencana UKM sesuai dengan hasil pembahasan monitoring 
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan  dan proses Tindak lanjut dan didokumentasikan pelaksanannya
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana 
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang  lakukan Proses pelaksanaan perubahan rencana kegiatan sesuai 
SOP
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring 
Dokumentasikan hasil monitoring pada seluruh kegiatan UKM
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan 
perubahan rencana kegiatan  Dokumentasi proses dan hasil pembahasan pada seluruh kegiatan 
UKM
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM 
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala 
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan  BUAT DOKUMEN URAIAN TUGAS YG RINCI DAN 
oleh Kepala Puskesmas. JELAS SESUAI KEBUTUHAN PUSKESMAS DAN 
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,  ada dokumen uraian tugas pj ukm dan pelaksana, namun KEMAMPUAN SDM
dan kewenangan. blm terinci dan sebagian blm memuat tgs2 yg sdh dilakukan.
EP 4 Dokumen uraian tgs meliputi tgs pokok/tugas tambahan dan
4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas  tugas integrasi. Ada dokumen utk pembuktian sosialisasi
integrasi. uraian tgs berupa foto namun prosesnya dilakukan didlm
EP 5 forum apa, hal tsb blm bs diverifikasi
5. Uraian tugas disosialisasikan kepada 
pengemban  tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan 
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas 
program terkait.
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring 
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas 
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian  tingkatkan  proses Monitoring pelaksanaan uraian tugas
tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan monitoring terhadap pelaksana 
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian  dokumentasikan Hasil monitoring pada semua pelaksana UKM
tugas. utk memenuhi kriteria ini pusk membuktikan dengan
dokumen yg blm bs diverifikasi kpd pelaksana, krn blm ada
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap  staf pusk yg memiliki tugas sbg pelaksana monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung  tgs. Didalam dokumen yg digunakan utk membuktikan
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas  kriteria ini, disebutkan bhw semua pelaksana sdh melakukan tingkatkan proses pelaksanaan Tindak lanjut hasil monitoring 
tugas sesuai dgn yg ditetapkan. uraian tugas oleh kepala puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil 
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap 
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, 
Penanggung jawab UKM Puskesmas  tingkatkan proses pelaksanaan Tindak lanjut hasil monitoring 
melakukan tindak lanjut terhadap hasil  uraian tugas oleh PJ UKM
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang 
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala 
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian 
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh 
penangung jawab dan pelaksana. tingkatkan proses Pelaksanaan tinjauan ulang pada seluruh  UKM
utk membuktikan proses pada kriteria ini pusk membuktikan
dgn kebijkan ttg kajian ulang uraian tgs, namun prosesnya
EP 3 blm bs diverifikasi dgn pelaksana. Blm ada uraian tgs yg
3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu  direvisi
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,  tingkatkan Proses dan Pelaksanaan revisi uraian tugas UKM
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh 
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari  lakukan revisi uraian tugas sesuai dengan prosedur atau hasil 
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai  kajian 
hasil kajian.
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas 
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik  tingkatkan pelaksanaan proses Identifikasi pihak terkait dalam 
lintas program maupun lintas sektor untuk  UKM  dan maksimal peran LS
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
bersama dengan lintas program  tingkatkan proses Identifkasi peran lintas program secara 
mengidentifikasi peran masing-masing lintas  proses identifikasi peran LP dan LS dilakukan didlm forum terkoordinasi
program terkait. LOKMIN LS pada bulan september 2017. dokumen
idnetifikasi peran tsb disusun atas kesepakatan bersama staf
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas  pusk namun prosesnya blm terdokumentasi dgn baik. KAK
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi  ukm sebagian blm memuat peran lp dan ls
peran masing-masing lintas sektor terkait. tingkatkan pelaksanaan proses Identifkasi peran lintas sektor

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor  buat dokumen Kerangka acuan program yang memuat peran lintas 
didokumentasikan dalam kerangka acuan. program dan lintas sektor secara spesifik sesuai kebutuhan tiap-
tiap UKM
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor 
dilakukan melalui pertemuan lintas program  tingkatkan pemahaman seluruh pelaksana UKM dalam 
pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor 
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
dan prosedur komunikasi dan koordinasi 
program.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas  proses komunikasi diatur didlm kebijakan ttg mekanismes

melakukan komunikasi kepada pelaksana,  komunikasi dan koordinasi namun blm menyebutkan metode tingkatkan pemahaman pelaksana UKM dan proses Pelaksanaan 
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.  yg digunakan dlm melakukan komunikasi dan koordinasi tsb. komunikasi  lintas program dan lintas sektor
Ada sop ttg mekanisme komunikasi dan koord namun
langkah dlm prosedur nya blm bs diverifikasi oleh pelaksana.
EP 3 PADA PROSES TELUSUR DITEMUKAN BHW KOMUNIKASI DAN
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  KOORDINASI DILAKUKAN DGN CARA LOKMIN
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap 
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas  lakukan dan tingkatkan proses pelaksanaan koordinasi serta 
kepada lintas program terkait, lintas sektor  didokumentasikan
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas  tingkatkan proses Pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan 
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan  koordinasi lintas program dan lintas sektor bisa dalam bentuk 
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. ceklis. 
Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, 
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan  SK harus diperjelas peraturan yg dijelaskn dalam pengelolaan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM  dan pelaksanaan UKM, SOP blm dibuat, panduan blm ada
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan  blm ada panduan pengendalian dokumen utk dokumen
kebijakan, & SOP(koordinasikan dengan admen) perlu dilakukan ujicoba terhadap prosedur  (baik SOP pada 
dikendalikan.
bab 4,5 atau 6) yg telah dibuat agar dpt dilaksanakan
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan 
sebagai dokumen eksternal.
dokumen eksternal sebagian blm dikendalikan
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil 
pelaksanaan kegiatan disimpan dan 
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
monitoring kesesuaian pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap 
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana 
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur 
monitoring. selaras dgn kriteria 5.2.3 ttg proses monitoring, dlm kriteria
ini sebagian proses blm bs diverifikasi dan dijelaskan oleh
pelaksana. Ada dokum di elemen kebijkan ttg monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM namun blm dilaksanakan
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas  dgn optimal, dan isi SK perlu dilngkpi dan belum dievaluasi
memahami kebijakan dan prosedur  tingkatkan Pemahaman terhadap kebijakan dan prosedur 
monitoring baru pada seluruh pelaksana UKM
monitoring. 
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melaksanakan monitoring sesuai dengan  lakukan proses Pelaksanaan monitoring sesuai dengan SOP
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring  lakukan proses evaluasi tehadap kebijakan dan prosedur 
dievaluasi setiap tahun. monitoring pelaksanaan kegiatan UKM
Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur 
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi  tingkatkan pemahaman seluruh pelaksana UKM terhadap 
kinerja.  kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM
blm ada kebijakan ttg evaluasi kinerja UKM, hasil evaluasi
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas  blm terdokumentasi dg baik
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik  lakukan evaluasi kinerja secara periodik sesuai ketetapan 
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. pada seluruh kegiatan UKM

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap 
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap  buat hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi 
kinerja UKM
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 
UKM Puskesmas melakukan monitoring  lakukan proses monitoring pada seluruh kegiatan UKM 
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. sesuai dengan prosedur yang ditetapkan

EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk  blm dilakukan monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan 
kegiatan. dokumentasikan hasil monitoring pada seluruh kegiatan 
UKM
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut 
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memberikan arahan kepada pelaksana untuk  lakukan pengarahan oleh PJ UKM kepada pelaksana UKM 
pelaksanaan kegiatan. tentang kegiatan UKM
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan  kajian secara periodik terhadap  tingkatkan proses kajian pencapaian kinerja UKM
pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas  sudah ada upaya PJ ukm memberikan pengarahan kepada
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut  pelaksana (diketahui melalui proses telusur dan wawancara) tingkatak proses pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil 
terhadap hasil penilaian kinerja. namun sebagian proses nya blm terdokumentasi dengan baik penilaian kinerja
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut 
didokumentasikan dan dilaporkan kepada  lakukan pendokumentasian pada pelaksanaan tindak lanjut 
Kepala Puskesmas. seluruh kegiatan UKM
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil 
penilaian kinerja bersama dengan Kepala  tingkatkan proses pembahasan hasil penelian kinerja UKM
Puskesmas.  
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja  tingkatkan proses penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan 
sesuai dengan  kebijakan dan prosedur  dan prosedur (tampilkan prosesnya)
penilaian kinerja. 
pusk telah membuat dokumen profil utk bahan
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja  mengevaluasi kinerja UKM.  laksanakan pertemuan untuk membahas penilaian kinerja 
paling sedikit dua kali setahun. UKM 
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,  dokumentasikan, tindaklanjuti dan laporkan hasil penilaian 
didokumentasikan, dan dilaporkan. kinerja UKM
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan 
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka  dibuktikan dengan kebijakan ttg hak dan kewajiban sasaran
UKM dan UKP.
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran 
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,  dibuktikan dengan prosedur ttg sosialisasi hak dan
lintas program dan lintas sektor terkait. kewajiban yg dilakukan dgn cara penempelasn laeflet
dipapan informasi

Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan  aturan,  tata 
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM 
Puskesmas yang disepakati bersama dengan  selenggarakan kegiatan UKM sesuai denganaturan, tata nilai dan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  budaya yang telah ditetapkan
Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  tingkatkan pemahamn pelaksana kegiatan UKM tentang tata nilai 
Pelaksana memahami aturan tersebut. dibuktikan dgn kebijakan ttg penetapan visi, misi, tujuan dan dalam pelaksanaan kegiatan
tata nilai DAN Kebijakan ttg budaya, tata nilai.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  tingkatkan pelaksanaan aturan tata nilai dan budaya pada seluruh 
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. pelaksanaan UKM
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan tindak lanjut jika pelaksana  tingkatkan pelaksanaan proses tindak lanjut jika pelaksana 
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan  melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan ketetapan
aturan tersebut.
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas Nanga Tayap

Kab./Kota Ketapang
Tanggal 15 - 17 Oktober 2018
Surveior Ni Nengah Sekarwati, SKM

KRITERIA 6.1.1. FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung 
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk 
meningkatkan kinerja pengelolaan dan  dibuktikan dengan dokumentasi komitmen akreditasi puskesmas
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara 
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan  ada kebijakan ttg peningkatan kinerja UKM dengan cara PKP, namun
blm dimanfaatkan utk bahan perencanaan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam 
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  ada kebijakan ttg aturan, tata nilai dan budaya, sebagian staf perlu
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan  ditingkatkan pemahamannya terhadap kebijakan tsb
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan 
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian  dibuktikan dengan dokumen RUK tahun 2018, namun blm memanfaat
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. hasil kinerja di kriteria 4.3.1

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, 
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk  dibuktikan dengan dokumen kegiatan inovasi TOGA, jamban sangat
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan  sederhana (JAMSED), Bendera ibu hamil (BENDAMIL)
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
pelaksana melakukan pertemuan  membahas 
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.

EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan 
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk 
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada 
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan 
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
proses pelaksanaan pembahasan kinerja dilakukan didlm pertemuan
perbaikan kinerja tanggal 23 juli 2018. dilengkapi dengan notulen
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  rapat
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk 
meningkatkan kinerja  secara berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan 
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian 
kinerja. 
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja 
secara berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor 
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi 
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait 
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan 
dibuktikan dengan dokumentasi kegiatan pertemuan perbaikan
kinerja. kinerja yg dilaksanakan tangal 23 juli 2018. Lokmin program terakhir
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait  dilaksanaka tanggal 27 September 2018, Lokmin intas sektor
dilaksanakan tanggal 25 September 2018
berperan aktif dalam penyusunan rencana 
perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait 
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan 
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan 
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya 
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk  
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh 
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat 
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan 
perbaikan kinerja. dibuktikan dgn dokumen laporan kegiatan temu langsung (survei) .
Didlm forum tsb sdh ada upaya melibatkan masy utk menyusun renc
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga  upaya perbaiakn namun blm terdokumentasi dgn lengkap dan baik
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 
perencanaan perbaikan kinerja.

EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga 
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan 
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan 
kinerja. dibuktikan dengan kebijakan ttg pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja, dgn cara pencatatan dan pelaporan namun
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan  prosesnya sebagian blm terdokumentasi dgn baik
sesuai prosedur yang ditetapkan.

EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan  dibuktikan dgn dokumen yg menggambarkan hasil kinerja (SAMA DGN

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor  FAKTA DI STANDAR 4.2) yg dibahas didlm lokmin LS bulan september
terkait. 2018
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji 
pusk sdh melakukan proses kaji dgn tujuan pusk yg sdh diakreditasi.
banding. Ada laporan hasil kaji banding yg dilakukan pada bulan Juli tahun 2018
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  namun blm dievaluasi. Pusk sdh menyusun instrumen dan rencana
kaji banding. Hasli kaji banding sdh dianalisis dan dibuat dlm RTL.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang  rencana tindak lanjut yg disusun akan dilakukan pada tahun 2019
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang  sehingga blm bs dibuktikan RTL tsb efektif utk menurunkan masalah
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. yg ada dipusk
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja 
setelah dilakukan kaji banding.
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

REKOMENDASI

tingkatkan komitmen untuk UPAYA PERBAIKAN KINERJA 
PUSKESMAS dalam peningkatan mutu dan kinerja (tanpa kata 
Akreditasi )

lengkapi SK peningkatan kinerja perlu di spesifikan/ dalam bentuk 
ap ?

Lakukan pengintegrasian rencana perbaikan kinerha UKM dengan 
perencanaan mutu puskesmas

lakukan Kesempatan kepada lintas sektor untuk menyampaikan 
pendapat inovatif untuk perbaikan program kegiatan UKM 
tingkatkan proses pelaksanaan pertemuan pembahasan kinerja dan 
upaya perbaikan kegiatan UKM

sbg bahan analisa utk upaya peningkatan kinerja, pusk harus 
mendokumentasikan dgn baik antara indikator UKM dgn capaian 
kinerjanya

tingkatkan komitment untuk meningkatkan kinerja UKM secara 
berkesinambungan pada seluruh pelaksana UKM

tingkatkan proses menyusun rencana perbaikan kinerja UKM 
berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja

lakukan perbaikan kinerja UKM secara berkesinambungan

tingkatkan keterlibatan lintas sektor dalam kegiatan monitoring 
dan evaluasi kinerja UKM

dokumentasikan saran inovatif dari lintas sektor untuk perbaikan 
kinerja UKM

dokumentasikan keterlibatan lintas sektor dalam penyusunan 
rencana perbaikan kinerja

dokumentasikan keterlibatan lintas sektor rdalam pelaksanaan 
perbaikan kinerja
lakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, 
LSM, dan/atau sasaran.tentang upaya perbaikan kinerja UKM

lakukan pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, 
sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan untuk 
perbaikan kinerja.

dokumentasikan keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya 
atau masyarakat/sasaran dalam penyusunan rencana perbaikan 
kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program kegiatan UKM

dokumentasikan keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya 
atau masyarakat/sasaran dalam pelaksanaan perbaikan program 
kegiatan UKM

lakukan pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja sesuai 
dengan SOP yang telah dibuat

dokumentasikan kegiatan perbaikan kinerja sesuai dengan 
prosedur yang telah ditetapkan

tingkatkan pelaksanaan sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja 
kepada lintas sektor
 tingkatkan proses penyusunan rencana kaji banding dengan 
memperhatikan kebutuhan program UKM baik yang prioritas 
maupun pengembangan

sempurnakan instrumen kaji banding sesuai dengan kebutuhan 
masing-masing kegiatan UKM

tingkatkan analisis hasil dari kaji banding

tingkatkan proses Identifikasi peluang perbaikan, dan proses 
perencanaan perbaikan berdasarkan hasil kaji banding

lakukan pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji 
banding.

tingkatkan kegiatan evaluasi kegiatan kaji banding

lakukan evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding 
dilakukan
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas NANGA TAYAP
Kab./Kota Ketapang
Tanggal 15 - 17 OKTOBER 2018
Surveior NI NENGAH SEKARWATI, SKM

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1.  Tersedia prosedur pendaftaran.  Ada SOP pendaftaran
EP 2 2.  Tersedia bagan alur pendaftaran. Alur pendaftaran terpajang
EP 3 3.  Petugas mengetahui dan mengikuti 
prosedur tersebut.  Petugas mampu menjabarkan uraian tugas sesuai prosedurnya
EP 4 4.  Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur 
yang ditetapkan.  pasien dapat menceritakan sedikit alur pelayanan Perbanyak sosialisasi alur pelayanan pasien terutama pada pasien baru
EP 5 5.  Terdapat cara mengetahui bahwa 
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
selalu lakukan secara periodik survei menilai kepuasan pelanggan, dapat
ada survei menilai kepuasan pelanggan, ada kotak survei kepuasan dilakukan saat pelanggan/ pasien tidak terlalu banyak, meminta setiap
pasien pasien untuk mengisi survei kepuasan
EP 6 6.  Terdapat  tindak lanjut jika pelanggan tidak 
puas Disarankan direkap setiap hari oleh petugas di setiap ruangan masing-
masing kemudia ada petugas yang ditunjuk yang merekap dari semua
ruangan pelayanan. Kemudian dibahas di rapat apa tindak lanjutnya jika
direkap tetapi kadang kadang dikerjakan kadang kadang tidak masih ada pasien yang belum puas
EP 7 7.  Keselamatan pelanggan terjamin di tempat  petugas mengecek identitas pasien seperti nama, umur, jenis petugas harus selalu mengecek identitas pasien supaya jangan sampai
pendaftaran.  kelamin, alamat terjadi kesalahan penulisan identitas pasien
Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang 
pendaftaran di tempat pendaftaran
ada jadwal pelayanan di pendaftaran, tarif pendaftaran, syarat
pendaftaran, alur pendaftaran, alur pelayanan, hak kewajiban
pelanggan, daftar retribusi, jenis pelayanan
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi 
pendaftaran memperoleh informasi sesuai 
dengan yang dibutuhkan ada hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi, informasi tambahkan papan informasi sehingga mempermudah pasien untuk
hanya di pendaftaran mendapatkan informasi apapun yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain 
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, 
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat 
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap 
dan informasi lain yang dibutuhkan

ada SOP penyampaian informasi kerjakan sesuai prosedur

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang 
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada  hasil telusur pasien mendapat informasi yang dibutuhkan hanya
petugas  mengeluh pelayanan lama lakukan evaluasi kembali untuk pelayanan informasi bisa lebih cepat
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama  tersedia informasi kerjaasama dengan fasilitas RS rujukan, ada
dengan fasilitas rujukan lain  alamat dan no telp yang dapat dihubungi Lengkapi informasi jenis pelayanan dan waktu pelayanan di RS rujukan
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk 
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain ada Perjanjian kerjasama dengan RS daerah
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga 
diinformasikan selama proses pendaftaran 
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh 
pasien dan/keluarga diinformasikan melalui sosialisasi dan dipajang di pendaftaran, ada sosialisasikan juga melalui meja informasi terutama pada pasien baru dan
brosur di meja informasi setiap pasien ramai di ruang tunggu
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga 
diperhatikan oleh petugas selama proses 
pendaftaran  ya diperhatikan
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga  dan 
petugas memahami hak dan kewajiban  diusahakan dengan menyarankan pasien membaca hak kewajiban selalu sosialisasikan terutama pada pasien baru dan setiap pasien ramai di
masing-masing yang terpajang di ruang tunggu ruang tunggu
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang 
terlatih dengan memperhatikan hak-hak 
pasien/ keluarga pasien 
petugas mengusahakan hak dan kewajiban pasien dengan
berusaha melayani pasien sebaik mungkin dan meminta kartu
identitas pasien pada pasien baru dan pada pasien lama selalu
mengingatkan untuk membawa kartu berobat dan mematuhi
peraturan yang berlaku di Puskesmas
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di 
ruang pendaftaran ada kriteria petugas pendaftaran tercantum dalam SK, mimimal
SMU atau sederajat yang sudah mendapat pelatihan
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, 
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan 
pelanggan  ada SOP pendaftaran kerjakan sesuai prosedur
EP 7 7. Terdapat  mekanisme koordinasi petugas di 
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit 
terkait agar  pasien/ keluarga pasien 
memperoleh pelayanan ada SOP Koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dan unit
penunjang kerjakan sesuai prosedur
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak 
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas  petugas mengusahakan hak dan kewajiban pasien dengan
dalam proses pemberian pelayanan di  berusaha melayani pasien sebaik mungkin dan meminta pasien
Puskesmas selalu membawa kartu berobat dan mematuhi peraturan yang
berlaku di Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan 
klinis yang dipahami oleh petugas
ada SOP alur layanan pasien, dipahami oleh petugas selalu kerjakan sesui prosedur
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh 
informasi dan paham terhadap tahapan dan  ada SOP alur layanan pasien, sebagian pasien paham, sebagian ada bina komunikasi dengan pasien lebih baik lagi agar pasien lebih mengerti
prosedur pelayanan klinis  yang tidak paham alur layanan pasien
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di  terpajang di depan pendaftaran dengan jadwalnya dan terpajang jadwal pelayanan harus tepat waktu dan jenis pelayanan harus sesuai,
Puskesmas berserta jadwal pelayanan juga di depan puskesmas berika pelayanan yang terbaik, ruangan pelayanan harus rapi dan bersih
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana 
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan 
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan 
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
ada perjanjian kerjasama dengan RS daerah
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas 
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,  ada hasil identifikasi hambatan pelayanan yaitu rekam medis
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering  pasien sering terlambat dianatar ke ruang pelayanan, kartu berobat
terjadi pada masyarakat yang dilayani pasien sering hilang/ tidak dibawa, pasien yg tuna wicara, pasien
yang tidak dapat berjalan, pasien tidak mengerti aturan JKN-KIS,
pasien sulit menerima informasi
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi 
atau membatasi hambatan pada waktu pasien 
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. ada identifikasi masalah hambatan pelayanan puskesmasdan sudah
dilakukan tindak lanjut dengan menambah SDM, diupayakan
adanya kursi roda, memberikan informasi yang lebih jelas lagi rapatkan massalah yang diidentifikasi tadi dan buat rencana tindak
kepada pasien lanjutnya
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.  ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam
pelayanan
Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang 
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, 
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang 
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi 
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan 
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, 
penunjang medis dan keperawatan

Ada SOP pengkajian awal klinis kerjakan sesuai prosedur

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang 
kompeten untuk melakukan kajian
ada data pola ketenagaan, pemetaan, kompetensi dan rencana
pengembangan kompetensi staf puskesmas, ada beberapa ruangan diharapkan di setiap ruangan ditempatkan petugas yang sesuai dengan
yang petugasnya tidak sesuai dengan kompetensinya kompetensinya
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada 
standar profesi dan standar asuhan ada SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan kerjakan sesuai prosedur
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin 
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
ada SOP pelayanan medis kerjakan sesuai prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja 
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus  kerjakan sesuai prosedur, selalu tulis lengkap di rekam medis mulai dari
dicatat dalam rekam medis ada SOP kajian awal, telusur pada rekam medis ada informasi identifikasi pasien, riwayat alergi, riwayat penyakit keluarga, keluhan
identifikiasi pasien utama, keluhan tambahan, riwayat pengobatan
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang 
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian 
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
ada SOP kajian awal, tidak ada formulir kajian awal karena sudah
jadi satu dengan identitas pasien kerjakan sesuai prosedur, tulis dengan lengkap di rekam medis
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas 
kesehatan yang lain untuk menjamin 
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut 
secara tepat waktu  lakukan koordinasi dengan baik dan efisien antar petugas tiap unit terkait
harus paham tugasnya masing masing, sehingga memudahkan pelayanan
saat saling berkoordinasi. Misalnya petugas pendaftaran harus paham apa
apa saja yang ditulis di identitas pasien sehingga saat memberikan rekam
medis ke pelayanan pemeriksaan umum petugas dapat mudah
bukti koordinasi dan informasi kajian kepada petugas atau unit mengidentifikasi ulang untuk memastikan pasien tersebut benar yang
terkait belum jelas harus diperiksa (tidak terjadi kesalahan identitas).
Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas 
melaksanakan proses triase untuk 
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan 
emergensi.  ada SOP Triase kerjakan sesuai prosedur
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan  petugas menjalankan triasenya, petugas dilatih, ada bukti
kriteria ini. sertifikatnya seperti PPGD, ACLS usulkan pelatihan untuk petugas yang belum mendapatkan pelatihan
EP 3 3.  Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi 
kebutuhan. ada pembagian prioritas dengan menggunakan pita kerjakan sesuai prosedur,beri pita prioritas pasien sesuai urgensinya
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat 
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan 
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan 
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi kerjakan sesuai prosedur, stabilkan pasien terlebih dahulu, kemudian
ada SOP rujukan pasien emergensi pastikan kesediaan RS rujukan, tulis lengkap dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan 
yang profesional dan kompeten

ada persyaratan kompetensi,ada standard kompetrensi, pola

ketenagaan, kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang 
profesional untuk melakukan kajian jika 
tersedia, ada pelaksanaan kegiatan perkesmas, bukti pelaksanaan
diperlukan penanganan secara tim tidak ada lampirkan bukti pelaksanaannya
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian 
wewenang secara tertulis (apabila petugas  ada SOP pendelegasian wewenang, ada SK pendelegasian
tidak sesuai kewenangannya) wewenang Perbaiki pendelegasian wewenang untuk perawat gigi
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah 
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila 
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional  Puskesmas mengkoordinasikan dengan Dinas Kesehatan Kabupaten untuk
yang memenuhi persyaratan  mengusulkan para pegawai terkait untuk mengikuti pelatihan guna
petugas sudah mengikuti palatihan ACLS, PPGD meningkatkan kompetensinya
Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan 
yang memadai untuk melakukan pengkajian 
awal pasien secara paripurna
sebaiknya ada daftar investaris peralatan klinis puskesmas secara
ada daftar inventaris klinis di puskesmas dari setiap ruangan keseluruhan
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di 
tempat pelayanan ada SOP pemeliharaan peralatan tiap unit layanan, SOP stertilisasi Buatkan jadwal pemeliharaan alatnya
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang 
digunakan menjamin keamanan pasien dan  Ada SOP pemeliharaan sarana, ada SOP sterilisasi peralatan yang
petugas  perlu disterilkan, tidak ada monitoring strerilisasi alat Lakukan monitoring sterilisasi alat secara berkala
Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas 
untuk menyusun rencana layanan medis dan 
rencana  layanan terpadu jika diperlukan 
penanganan secara tim. Ada SK dan SOP penyusunan rencana layanan terpadu , ada SOP
penyusunan rencana layanan medis laksanakan sesuai ketetapan, kerjakan sesuai prosedur
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam 
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan 
prosedur tersebut serta menerapkan dalam 
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana 
layanan terpadu petugas belum semuanya mengetahui tapi belum memahami
rencana pelayanan medis secara terpadu lakukan sosialisasi di setiap rapat internal
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan 
rencana terapi dan/atau rencana asuhan 
dengan kebijakan dan prosedur
Ada SOP evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi kerjakan sesuai prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi 
ketidaksesuaian antara rencana layanan 
dengan kebijakan dan prosedur ada dokumentasi evaluasi, bukti tindak lanjut kurang lengkapi bukti tindak lanjut
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
dan hasil tindak lanjut. ada dokumentasi evaluasi, bukti tindak lanjut kurang lengkapi bukti tindak lanjut
Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan 
melibatkan pasien dalam menyusun rencana  ada SK tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan di
Puskesmas, petugas menyusun rencana layanan dengan melibatkan
layanan pasien, menjelaskan, menerima rekasi pasien, memutuskan
bersama pasien laksanakan sesuai ketetapan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap 
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin  dijelaskan terlebih dahulu pada pasiennya, tetapi belum tercatat di
dicapai  rekam medis lengkapi pencatatatannya di rekam medis
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut 
mempertimbangkan kebutuhan biologis, 
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai 
budaya pasien  pasien dilibatkan untuk mempertimbangkan pilihan tetapi belum libatkan pasien dalam mempertimbangkan pilihan layanan untuk
tercatat di rekam medis pengobatannya, selalu catat dalam rekammedis
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, 
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk  ada SK tentang hak dan kewajiban pasien, tetapi tetapi tidak ada sediakan form choice untuk memungkinkan pasien memilih tenaga/ profesi
memilih tenaga/ profesi kesehatan  inform choice kesehatan
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk 
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga 
kesehatan dan pasien/keluarga pasien  ada kajian pelaksanaan SOAP pada Rekam Medik selalu tulis lengkap dalam rekam medis
EP 2 2. Rencana layanan tersebut  disusun dengan  tidak ada kejelasan waktunya / tidak ada penetapan waktu yang di RM lebih dilengkapi lagi dengan tercatatnya pentahapan waktu yang
tahapan waktu yang jelas  direncanakan direncanakan
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan 
dengan mempertimbangkan efisiensi  bukti pelaksanaan rencana layanan tidak terdokumentasi pada
pemanfaatan sumber daya manusia beberapa RM, belum seluruhnya Tuliskan setiap rencana layanan di rekam medis
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien 
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun  belum ditanyakan pada setiap pasien setiap kajian awal seperti
rencana layanan riwayat alergi obat sehingga belum semua tercatat di rekam medis selalu catat di rekam medis
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan 
diinformasikan  tidak terdokumentasi di rekam medis hanya secara lisan Catat secara lengkap di rekam medis
EP 6 6. Rencana layanan tersebut 
didokumentasikan dalam rekam medis  dijelaskan pada pasien, tidak terdokumentasi di RM Catat secara lengkap di rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga  setiap memberikan penyuluhan/ edukasi pada pasien gunakan bahasa
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. ada SOP pendidikan/ penyuluhan pasien sederhana yang mudah dimengerti pasien
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh 
informasi mengenai tindakan 
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang 
akan dilakukan kerjakan sesuai prosedur. Berikan in formasi pada keluarga pasien dengan
dijelaskan oleh petugas, ada SOP informed consent bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien/ keluarga pasien
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan 
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 
ya tersedia selalu isi lengkap baik persetujuan ,maupun penolakan
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh  teliti kembali setiap melakukan tindakan selalu meminta inform concent,
persetujuan tersebut  ada SOP informed consent, tetapi saat telusur dokumen ditemukan form selalu diisi setelah pasien diterangkan dan mengerti dan
tandatangan hanya dari saksi ditandatangani oleh petugas dan pasien
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent  ada dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam
didokumentasikan. medis dan form inform consent isi dengan lengkap, jangan lupa tanda tangan petugas, pasien dan saksi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
terhadap pelaksanaan informed consent. ada Sop, belum ada evaluasi informed consent dilaksanakan setiap
6 bulan Lakukan evaluasi informed consent dan tidak lanjutnya sevara berkala
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta 
jejaring fasilitas rujukan  ada SOP rujukan kerjakan sesuai prosedur
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan 
kebutuhan pasien untuk menjamin  telusur pada rekam medis, bukti rujukan sesuai dengan kebutuhan
kelangsungan  layanan pasien selalu lakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ 
keluarga pasien untuk dirujuk ada SOP persiapan pasien rujukan, ada bukti rujukan kerjakan sesuai prosedur
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas 
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk 
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk 
menerima rujukan. pada kasus rawat jalan melalui p.care
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan 
dengan cara yang mudah dipahami oleh 
pasien/keluarga pasien dijelaskan pada pasien dan ditulis dalam rekam medis selalu tulis dalam rekam medis dan inform consent denagan lengkap
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan 
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan 
rujukan harus dilakukan  Dalam catatan pada RM mencakup informasi tentang alasan
rujukan , tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan selalu tulis dalam rekam medis dan inform consent denagan lengkap
EP 3 3. Dilakukan  kerjasama dengan fasilitas 
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan 
asuhan ada Perjanjian Kerja Sama dengan RS daerah
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis 
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima  pada form rujukan ada informasi resume klinis, tetapi tidak ada Lengkapi bukti dokumentasinya, pada form monitoring fisiologis pasien
selama perjalanan rujukan, saat sampai RS minta tanda tangan dan cap RS
rujukan bersama pasien. bukti dokumentasi pasien yang sudah dirujuk sebagai bukti pasien sudah diterima di RS
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. ya dituliskan mengenai kondisi pasiennya selalu tulis lengkap dalam resume klinis
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan 
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan ditulis di rekam medis tindakan apa yang sudah dilakukan selalu tulis lengkap dalam resume klinis
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien  ditulis dalam resume klinis kebutuhan pasien untuk pelayanan
akan pelayanan lebih lanjut  selanjutnya selalu tulis lengkap dalam resume klinis
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung 
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang 
kompeten. ada bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor  ada persyaratan kompetensi tenaga kesehatan, ada lampiran
sesuai dengan kondisi pasien.  persyaratan kompetensi tenaga kesehatan
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan 
klinis  ada SOP pelayanan klinis kerjakan sesuai prosedur
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan 
mengacu pada pedoman  dan prosedur yang 
berlaku   ya mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan 
pedoman dan prosedur yang berlaku  ya pelayanan yang diberikan sesuai dengan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana 
layanan ya pelayanan yang diberikan sesuai dengan rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien 
didokumentasikan ya, tertulis di rekam medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan  tuliskan dalam rekam medik jika ada perubahan rencana layanan yang
berdasarkan perkembangan pasien. tidak terdokumentasi diberikan pada pasien
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam  selalu ditulis dalam rekam medis jika ada perubahan layanan baik karena
medis belum tertulis di rekam medis permintaan pasien maupun karena keadaan pasien
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, 
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi 
sebelum memberikan persetujuan mengenai 
tindakan yang akan dilakukan yang 
dituangkan dalam informed consent.
ya, ada dalam informed consent terlampir di rekam medis Lengkapi tandatangan/ kekurangan pada inform consent
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau  ada terlampir daftar kasus-kasus gawat darurat yang biasa
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi ditangani
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur 
penanganan pasien gawat darurat (emergensi) ada SK Penanganan pasien gawat darurat, ada SOP Penanganan
Pasien Gawat Darurat Laksanakan sesuai dengan ketetapan dan kerjakan sesuai prosedur
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur  ada SOP Penanganan pasien beresiko tinggi, ada SK penanganan
penanganan pasien berisiko tinggi  pasien beresiko tinggi kerjakan sesuai prosedur dan laksanakan sesuai dengan ketetapan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana 
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia 
pelayanan gawat darurat 24 jam ada perjanjian kerjasama dengan RS daerah
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan 
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya 
infeksi yang mungkin diperoleh akibat 
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas 
maupun pasien dalam penanganan pasien 
berisiko tinggi. ada SOP Kewaspadaan universal, ada panduan kewaspadaan kerjakan sesuai prosedur, selalu cuci tangan sebelum dan sesudah
universal melakukan tindakan
Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian 
obat/cairan intravena diarahkan oleh  ada SK penggunaan dan pemberian cairan intravena, ada SOP
kebijakan dan prosedur yang baku pemberian obat dan atau pemberian cairan intra vena Laksanakan sesuai ketetapan dan kerjakan sesuai prosedur
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai 
kebijakan dan prosedur tercatat di rekam medis selalu catat di rekam medis secara lengkap
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan 
menilai pelaksanaan layanan klinis. ada daftar indikator layanan klinis
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan 
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun 
kualitatif ya, data monev ada, tindak lanjut kurang lakukan tindak lanjut dari monev tersebut dan dokumentasikan
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk 
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil 
pelaksanaan layanan klinis   ya, data monev ada, tindak lanjut kurang lakukan tindak lanjut dari monev tersebut dan dokumentasikan
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang 
dikumpulkan ya, data monev ada, tindak lanjut kurang lakukan tindak lanjut dari monev tersebut dan dokumentasikan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil 
analisis tersebut untuk perbaikan layanan  sudah ada upaya dokumentasinya, tetapi tindak lanjut belum jelas
klinis dilaksanakan lakukan tindak lanjut dari monev tersebut dan dokumentasikan
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga 
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak 
pasien selama pelaksanaan asuhan ada SK dan ada SOP identifikasi dan penanganan keluhan laksanakan sesuai ketetapan dan kerjakan sesuai prosedur
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan 
menindaklanjuti keluhan tersebut  ada SOP tindak lanjut penanganan keluhan kerjakan sesuai prosedur
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindak 
lanjuti
setiap informasi keluhan pasien yang didapat baik melalui kotak saran, sms,
ada keluhan dan lampiran pencatatan umpan balik terhadap telp, penyampaian langsung segera tindak lanjuti, tuliskan di papan
keluhan dan aduan masyarakat serta tindak lanjutnya informasi upaya yang sudah dilakukan puskesmas
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan 
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga  terdokumentasi, rekapan pencatatan didapat dari survei, kotak buat notulen dan dokumentasi dari tindak lanjut keluhan pasien sebagai
pasien. kepuasan pelanggan, kotak saran bukti telah dilakukan upaya dari puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
menghindari pengulangan yang tidak perlu 
dalam pelaksanaan layanan ada SK Kewajiban penulisan lengkap dalam rekam medis laksanakan sesuai ketetapan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk  ada SK dan SOP layanan klinis yang menjamin kesenambungan
menjamin kesinambungan pelayanan layanan laksanakan sesuai ketetapan dan kerjakan sesuai prosedur
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang 
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, 
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak 
perlu. ya saling berkesinambungan
Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan 
memberitahukan pasien dan keluarganya 
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak 
melanjutkan pengobatan. ada SK hak menolak dan tidak melanjutkan pengobatan, SOP hak
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan laksanakan sesuai Ketetapan dan kerjakan sesuai prosedur
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan 
memberitahukan pasien dan keluarganya  petugas menjelaskan dan tercatat di rekam medis tapi belum
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. lengkap selalu dituliskan dalam RM
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan 
memberitahukan pasien dan keluarganya 
tentang tanggung jawab mereka berkaitan 
dengan keputusan tersebut. petugas menjelaskan dan tercatat di rekam medis tapi belum
lengkap selalu dituliskan dalam RM
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan 
memberitahukan pasien dan keluarganya 
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan 
pengobatan. petugas menjelaskan dan tercatat di rekam medis tapi belum
lengkap selalu dituliskan dalam RM
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan  Ada SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas Puskesmas Laksanakan sesuai ketetapan
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi 
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang  ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
kompeten melakukan anestesi lokal di Puskesmas Laksanakan sesuai ketetapan
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi 
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang 
jelas ada SOP pemberian anestesi lokal kerjakan sesuai prosedur
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi 
petugas melakukan monitoring status fisiologi  ada tertulis dalam rekam medis monitoring status fisiologis pasien
pasien selama anestesi dan tindakan dilakukan
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi,  teknik anestesi 
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis  ada tertulis dalam rekam medis teknik anestesi lokal yang
pasien dikerjakan
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan 
melakukan pembedahan minor melakukan  dilakukan kajian awal sebelum melakukan pembedahan dan di tulis
kajian sebelum melaksanakan pembedahan dalam rekam medis tuliskan dengan lengkap di rekam medis
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan 
melakukan pembedahan minor merencanakan 
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
dijelaskan tetapi tidak semua tercatat di rekam medis tuliskan dengan lengkap di rekam medis
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan 
melakukan pembedahan minor menjelaskan 
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan 
alternatif kepada pasien/keluarga pasien dijelaskan tetapi tidak semua tercatat di RM tuliskan dengan lengkap di rekam medis
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus 
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga 
pasien ada inform concent teliti kembali setiap inform consent, tanda tangan tidak boleh lupa
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan 
prosedur yang ditetapkan ada SOP tindakan pembedahan kerjakan sesuai prosedur
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam 
rekam medis ada terdokumentasi di rekam medis tuliskan dengan lengkap di rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus 
menerus selama dan segera setelah 
pembedahan dan dituliskan dalam rekam 
medis monitoring terdokumentasi di rekam medis selalu tuliskan hasil monitoring fisiologis pasien dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan 
mencakup aspek penyuluhan kesehatan  ada bukti pelaksanaan layanan penyuluhan/ edukasi pada pasien di buat bukti pelaksanaan layanan penyuluhan/ edukasi pada pasien, ditulis
pasien/keluarga pasien rekam medis tapi baru sebagian dilaksanakan. pada rekam medis, pasien tandatangan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan 
mencakup informasi mengenai penyakit, 
penggunaan obat, peralatan medik, aspek 
etika di Puskesmas dan PHBS. Lengkapi edukasi pada pasien mencakup penyakit, penggunaan obat,
ya informasi lebih sering mengenaipenyakit dan penggunaan obat peralatan medik
EP 3 3. Tersedia metode dan media 
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien 
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi 
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang 
tidak bisa membaca ada panduan penyuluhan, tersedia media penyuluhan berupa tambahkan metode penyuluhan bisa berupa audio, tv spot atau
leaflet penyuluhan langsung untuk memperhatikan bagi yang tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan  penilaian terhadap efektivitas 
penyampaian informasi kepada 
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat 
berperan aktif dalam proses layanan dan 
memahami konsekuensi layanan yang 
diberikan ada hasil evaluasi efektifitas penyampaian informasi/ edukasi pada didata, dianalisa dievaluasi dan semua ini didokumentasikan, ada bukti
pasien dokumentasinya
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk 
pasien tersedia secara reguler Rawat jalan
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, 
makanan telah dipesan dan dicatat untuk 
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status 
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, 
maka makanan yang diberikan konsisten 
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang 
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut 
menyediakan makanan bagi pasien. 
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku 
mengurangi risiko kontaminasi dan 
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku 
mengurangi risiko kontaminasi dan 
pembusukan 
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan 
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan 
khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada 
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk 
merencanakan, memberikan dan memonitor 
pemberian asuhan gizi 
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi 
dimonitor 
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat 
dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak 
lanjut pasien 
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan 
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk 
menetapkan saat pemulangan dan/tindak 
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan 
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai 
dengan prosedur yang berlaku, dan 
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan 
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia  prosedur dan alternatif 
penanganan bagi pasien yang  memerlukan 
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak 
mungkin dilakukan
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai 
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas 
kepada pasien/keluarga pasien pada saat 
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke 
sarana kesehatan yang lain 
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang 
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga 
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap 
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi 
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan 
pilihan pasien (misalnya kebutuhan 
transportasi, petugas kompeten yang 
mendampingi, sarana medis dan keluarga 
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang 
dapat menyediakan pelayanan rujukan 
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi 
informasi yang memadai dan diberi 
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan 
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan 
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari 
pasien/keluarga pasien
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas Kedondong
Kab./Kota Ketapang
Tanggal 11 - 13 Desember 2017
Surveior dr Lidwina Kasiani

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan 
laboratorium  yang dapat dilakukan di  ada SK tentang Jenis-jenis pemeriksaan Laboratorium ,ada SOP
Puskesmas pemeriksaan laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas 
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan  petugas 1 orang analis , ada ketentuan jam pelayanan, Tambahkan jenis pelayanan yang disediakan di laboratorium Puskesmas
dan jam buka pelayanan jenis pelayanan masih terbatas ini
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh 
analis/petugas yang terlatih dan 
berpengalaman  ya kompetensi sudah sesuai dilakukan oleh analis lakukan tugas sesuai kompetensinya
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan 
laboratorium dilakukan oleh petugas yang  ya, ada petugas yang berkompetensi yang melakukan interpretasi pastikan petugas yang berkompetensi yang melakukan interpretasi hasil
terlatih dan berpengalaman hasil pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
permintaan pemeriksaan, penerimaan  ada SK tentang permintaan, pemeriksaan, penerimaan spesimen,
spesimen, pengambilan dan  penyimpan  pengambilan dan penyimpanan spesimen, ada SOP permintaan,
spesimen pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen laksanakan sesuai ketetapan dan kerjakan sesuai prosedur
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan 
laboratorium  ada SOP pemeriksaan Laboratorium Laksanakan sesuai SOP saat pengerjaannya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala  Buatkan bukti dokumentasi pemantauan prosedur pemeriksaan
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut ada SOP pemantauan prosedur pemeriksaan laboratorium laboratoium secara berkala
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan 
waktu penyerahan hasil pemeriksaan 
laboratorium ada SOP ketepatan waktu penyerahan hasil lakukan evaluasi secara berkala
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur 
pemeriksaan di luar jam kerja (pada 
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas 
yang menyediakan pelayanan di luar jam 
kerja)
SK pelayanan diluar jam kerja , karena puskesmas rawat jalan laksanakan sesuai ketetapan
EP 6 6. Ada  kebijakan dan prosedur untuk 
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya 
spesimen sputum, darah dan lainnya) ada SOP pemeriksaaan laboratorium yang beresiko tinggi Laksanakan sesuai SOP saat pengerjaannya
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan 
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri 
bagi petugas laboratorium ada SOP Kesehatan dan Keselamatan Kerja bagi petugas laksanakan sesuai prosedur yang dibuat
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap 
penggunaan alat pelindung diri dan 
pelaksanaan prosedur kesehatan dan 
keselamatan kerja dilakukan, terdokumentasi, saat telusur lapangan petugas Selalu memakai APD saat melakukan pemeriksaan saat pelaksanaan
memakai APD prosedur
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan 
berbahaya dan beracun, dan limbah medis 
ada SOP pengelolaan bahan berbahaya, ada SOP pengelolaan
hasil pemeriksaan laboratorium limbah, untuk limbah cair masih dialirkan ke IPAL sederhana yang
dibuat sendiri hasil swadaya puskesmas
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di 
laboratorium ada SOP pengelolaan reagen kerjakan sesuai prosedur
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut 
terhadap pengelolaan limbah medis apakah  Tidak ada pemantauan terhadap pengelolaan limbah medis,
tidak ada dokumentasi tindak lanjut pemantauan terhadap lengkapi dokumentasi tindak lanjut pemantauan terhadap pengelolaan
sesuai dengan prosedur pengelolaan limbah medis limbah medis
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu 
ada SK waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
yang diharapkan untuk laporan hasil  laboratorium, ada SOP waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan. pemeriksaan laboratorium laksanakan sesuai ketetapan dan kerjakan sesuai prosedur
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil 
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat  ada SK pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan Lab
untuk pasien urgent/ gawat darurat, ada SOP pemantauan waktu
diukur. penyampaian hasil pemeriksaan Lab untuk pasien urgent/ gawat
darurat laksanakan sesuai ketetapan dan kerjakan sesuai prosedur
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam 
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan  dijelaskan pada pasien untuk menunggu dan dijelaskan rentang
pasien belum terdokumentasi waktunya serta harus terdokumentasi
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk 
mengembangkan prosedur untuk pelaporan  ada bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik pelaporan hasil kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai 
ambang kritis untuk setiap tes ada pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis lakukan pemantauan dalam menetapkan nilai ambang kritis setiap test
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa 
dan kepada siapa hasil yang kritis dari 
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 
dalam SOP ada pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
yang kritis Disebutkan diberikan langsung oleh petugas lab kepada dokter
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang 
dicatat di dalam rekam medis pasien  Lakukan pemantauan, nilai tersebuat harus tercacat dalam rekam medis
ya, ada kesepakatan nilai ambang kritis laboratorium pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi 
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil  lengkapi dokumentasi proses monitor dan modifikasi berdasarkan hasil
monitoring belum terdokumentasi monitoringnya
Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan  ada SK tentang jenis regensia esensial dan bahan lain yanng Regensia esensial dan bahan lain yang tersedia di puskesmas jangan
lain yang harus tersedia harus tersedia sampai kehabisan
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, 
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen 
tidak tersedia ada SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia Regensia esensial dan bahan lain yang tersedia di puskesmas harus ada
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi 
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi 
penyimpanan dan distribusi yang ada pada 
kemasan SOP penyimpanan dan distribusi reagensia kerjakan sesuai prosedur
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang 
dilaksanakan untuk  mengevaluasi semua 
reagensia agar memberikan hasil yang akurat 
dan presisi ada panduaan tertulis tetapi masih minim , tidak ada evaluasi
reagen dan tindak lanjut , tidak ada dokumentasi dibuatkan rutin notulen evaluasi reagen dan tindak lanjutnya
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label  hasil telusur reagensia diberi label dan tgl kadaluarsanya, masih
secara lengkap dan akurat ada reagen yang belum diberi label beri label pada reagen yang masih belum diberi keterangan pelabelannya
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan 
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap  ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan, ada
pemeriksaan yang dilaksanakan lampiran rentang nilai rujukannya lakukan sesuai SK
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan 
dalam catatan  klinis pada waktu hasil  ada form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat
pemeriksaan dilaporkan tentang nilai normal selalu di evaluasi apakah rentang nilai lab normal sudah sesuai
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh 
laboratorium luar harus mencantumkan 
rentang nilai tidak ada bukti rentang nilai dari laboratorium luar 5
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi  ada bukti dokumentasi evaluasi terhadap rentang nilai hasil
berkala seperlunya  pemeriksaan laboratorium, tetapi tidak ada revisi lakukan evaluasi dan revisi
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur 
pengendalian mutu pelayanan laboratorium ada SK dan SOP pengendalian mutu Laboratorium kerjakan sesuai SK dan SOP
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi 
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh  Buatkan pengusulan kalibrasi ke Dinas Kesehatan, Lakukan kalibrasi dan
pihak yang kompeten sesuai prosedur  ada SOP kalibrasi , tidak ada bukti pelaksanaan buatkan dokumentasinya
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya  tidak ada terlampir bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku validasi Lakukan usulan untuk kalibrasi alat dan lampirkan bukti kalibrasinya
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan 
dilakukan tindakan perbaikan
buat analisis alat alat apa yang perlu perbaikan dan usulkan untuk
perbaikan, lakukan perbaikan jika masih bisa diperbaiki, jika sudah tidak
tidak terdokumentasi bisa diperbaiki dapat diusulkan untuk mengganti dengan yang baru
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal 
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak 
SK tentang pemantapan mutu eksternal laboratorium, tidak ada
yang kompeten   buku panduan, tidak ada dokumentasi pelaksanaan Pemantapan
Mutu Eksternal dan hasil PMEnya lakukan pelaksanaan pemantapan mutu eksternal dan hasil PME nya
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan 
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak 
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas 
memastikan bahwa pelayanan tersebut 
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

ada SOP rujukan laboratorium Laksanakan sesuai SOP

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 
pemantapan mutu internal dan eksternal tidak ada bukti pelaksanaan PMI dan PME buatkan dokumentasi pemantapan mutu internal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan 
laboratorium yang mengatur risiko 
keselamatan yang potensial  di laboratorium 
dan di area lain yang mendapat pelayanan 
laboratorium. ada kerangka acuan program keselamatan dan keamanan
laboratorium di Puskesmas, belum ada bukti pelaksaan program lengkapi dokumentasi pelaksanaan program
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program 
keselamatan di Puskesmas ya, ada panduan standard keselamatan pasien Lakukan sesuai panduannya
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan 
pelaksanaan program keselamatan kepada 
pengelola program keselamatan di Puskesmas 
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila 
terjadi insiden keselamatan  
ada SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden,
tidak ada bukti laporan lengkapi laporannya
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis 
tentang penanganan dan pembuangan bahan  ada SK,SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan Laksanakan sesuai SOP, buatkan bukti dokumentasinya berupa
berbahaya berbahaya, pelaksanaannya masih belum jelas pencatatan monitoring dan evaluasinya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak 
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
ya dilakukan identifikasi, ada analisis dan tindak lanjut kurang lakukan secara rutin identifikasi, analisis, dan tindak lanjut
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk 
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan  ada SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan / keamanan
kerja  kerja, tidak ada bukti pelaksanaan program orientasi Lengkapi bukti pelaksanaan orientasinya
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat 
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan 
penggunaan bahan berbahaya yang baru,  koordinasikan dengan Dinas kesehatan untuk mengikuti pelatihan. Dapat
maupun peralatan yang baru. didata dahulu siapa petugas yang belum mendapatkan pelatihan
Jika ada pemberitahuan dari Dinas Kesehatan kemudian diusulkan oleh pihak Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk 
menilai dan mengendalikan penyediaan dan  ada SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan
penggunaan obat obat Laksanakan sesuai SOP
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan  kerjakan sesuai prosedur, obat harus selalu tersedia dan penggunaan
dan penggunaan obat ada SOP penyediaan dan penggunaan obat obat harus sesuai
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 
jawab  ada SK penanggung jawab pelayanan obat Kerjakan dengan penuh tanggung jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang 
menjamin ketersediaan obat-obat yang 
seharusnya ada  ada SK dan SOP penyediaan yang menjamin ketersediaan obat kerjakan sesuai SK dan SOP
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama 
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada 
Puskesmas yang memberikan pelayanan 
gawat darurat  SK tentang pelayanan obat 24 jam laksanakan sesuai ketetapan
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat 
Puskesmas ada formularium obat puskesmas dibuatkan formularium obat puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
ketersediaan obat dibandingkan dengan  dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat
formularium dibandingkan dengan formularium selalu lakukan setiap bulan/ secara periodik
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
kesesuaian peresepan dengan formularium. Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap
formularium , hasil evaluasi dan tindak lanjut terdokumentasi selalu lakukan setiap bulan/ secara periodik
Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak 
memberikan resep  Dalam SK dijelaskan persyaratan petugas yang berhak memberi resep
ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep dan dilampirkan siapa petugasnya
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang 
menyediakan obat dengan persyaratan yang 
jelas ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan
obat Dalam Sk dijelaskan persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi 
kewenangan dalam penyediaan obat tidak 
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat 
pelatihan khusus  tidak ada pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan Lakukan koordinasi untuk mengajukan usulan pelatihan petugas ke Dinas
menyediakan obat Kesehatan Kabupaten
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, 
pemesanan, dan pengelolaan obat
ada SK, ada SOP peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat Pelaksanaan lakukan sesuai SOP
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak 
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa  ada SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa pisahkan obat kadaluarsa dan lakukan pelaporan untuk berita acara
kepada pasien pelaksanaan FIFO dan FEFO, kartu stok pemusnahan obat kadaluarsa
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap 
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas 
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur 
Diharapkan Dinas Kesehatan kabupaten mengawasi penggunaan obat
ada terlampir bukti pengawasaan dari Dinas dan pengelolaannya secara berkala
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak 
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu 
(misal psikotropika dan narkotika)  ada SK, SOP peresepan psikotropika dan narkotika Pelaksanaan lakukan sesuai SOP
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan 
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa  ada SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien  pasien/keluarga Buktikan pelaksanaannya sesuai SOP dan tuliskan pada rekam medis
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan 
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain 
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan 
secara ketat kunci ada 2, kunci 1 dipegang penanggung jawab obat, kunci 2
dipegang penanggung jawab pelayanan medis
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat  persyaratan penyimpanan obat 
ada SOP penyimpanan obat Lakukan penyimpanan obat sesuai SOP
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan 
persyaratan Penyimpanan sesuai dengan obat yang masuk terlebih dahulu dan dilihat
dilaksanakan sesuai SOP kembali expired datenya, perhatikan juga pengaturan suhunya
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai 
dengan label obat yang jelas (mencakup 
nama, dosis, cara pemakaian obat dan 
frekuensi penggunaannya) Laksanakan sesuai SOP , pelabelan sesuai aturan obat yang diberikan,
ada SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan haruas ada nama, dosis, cara minum obatnya dan frekuaensi minum obat
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi 
penggunaan obat yang memadai dengan 
bahasa yang dapat dimengerti oleh 
pasien/keluarga pasien Berikan informasi penggunaan obat dengan bahasa yang mudah
Ada SOP pemberian informasi penggunaan obat dimengerti oleh pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang 
kemungkinan terjadi efek samping obat atau 
efek yang tidak diharapkan
di telusur disampaikan pemberian informasi tentang efek selalu jelaskan pada setiap pasien/ keluarga pasien tentang terjadinya
samping obat dan efek yang tidak diharapkan efek samping obat atau efek obat yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang  ada penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah
penyimpanan obat di rumah  baik secara lisan dan dibantu dengan leaflet lengkapi bukti penyampaian tersebut , didokumentasikan
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur 
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
ada SK dan SOP penanganan obat kadaluarsa/rusak Laksananakan sesuai ketetapan dan kerjakan sesuai prosedur
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai 
kebijakan dan prosedur. dilakukan pencatatan obat obat apa yang kadaluarsa dan dibuatkan
tidak jelas berita acaranya kemudian dilaporkan ke dinas kesehatan
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping 
obat ada SOP efek samping obat kerjakan sesuai prosedur
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan 
dalam rekam medis belum lengkap pada beberapa RM lengkapi, selalu ditulis dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
mencatat, memantau, dan melaporkan bila 
terjadi efek samping penggunaan obat dan 
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat Selalu catat bila ada kejadian efek samping obat dan KTD. Harus ada
ada SOP pencatatan pemantauan dan pelaporan efek samping pelaporannya setiap bulan. Jika tidak ada kejadian laporan bisa dibuat
obat nihil
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD 
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
tidak ada kejadian tidak ada bukti pelaporan di buku efek
samping obat lengkapi laporan dokumen setiap bulannya
Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi 
dan melaporkan kesalahan pemberian obat 
dan KNC 
ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat
dan KNC catat secara rutin di buku baik ada kejadian ataupun tidak ada kejadian
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC 
dilaporkan tepat waktu menggunakan 
prosedur baku tidak ada kejadian catat secara rutin di buku baik ada kejadian ataupun tidak ada kejadian
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang 
bertanggung jawab mengambil tindakan 
untuk pelaporan diidentifikasi  ada SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan laksanakan sesuai ketetapan
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian 
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki 
proses pengelolaan dan pelayanan obat. Lengkapi dokumentasi laporan evaluasi dan tindak lanjut walaupun tidak
tidak ada informasi , belum ada bukti dokumentasi evaluasi dan ada kejadiannya dapat dilaporkan dengan keterangan Nihil atau tidak ada
tindak lanjutnya karena tidak ada kejadian kejadian
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit 
dimana akan diperlukan atau dapat terakses 
segera untuk memenuhi kebutuhan yang 
bersifat emergensi  ada SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja, Beri label pada setiap obat emergency yang disiapkan sehingga
daftar obat emergensi di unit pelayanan memudahkan menggunakan saat diperlukan
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan 
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga 
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian ada SK dan SOP penyimpanan obat-obat emergensi di unit Laksanakan sesuai SOP buat lemari khusus untuk penyimpanan obat
pelayanan, hasil telusur penyimpanan pada beberapa ruangan emergency sehingga memudahkan petugas untuk menyimpan dan
masih kurang menggunakannya saat diperlukan
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti 
secara tepat waktu sesuai kebijakan 
Puskesmas setelah digunakan atau bila 
kedaluwarsa atau rusak ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja,
hasil monitoring tidak ada buatkan hasil monitoring nya
Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi 
standar nasional, undang-undang dan 
peraturan yang berlaku. tidak ada radiologi
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan 
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk 
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang 
mengatur risiko keamanan dan antisipasi 
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar 
unit kerja 
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari 
program keselamatan di Puskesmas, dan 
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali 
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang 
mengatur dan memenuhi standar terkait, 
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang 
mengatur penanganan dan pembuangan 
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang 
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau 
peralatan khusus untuk mengurangi risiko 
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang 
sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan 
radiodiagnostik diberi orientasi tentang 
prosedur dan praktik keselamatan 
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan 
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk 
prosedur baru dan bahan berbahaya 
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan 
pemeriksaan diagnostik 
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan 
pengalaman yang memadai melaksanakan 
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman 
yang memadai menginterpretasi hasil 
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, 
memverifikasi dan membuat laporan hasil 
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat 
untuk memenuhi kebutuhan pasien 
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang 
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil 
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak 
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan 
dalam kerangka waktu untuk memenuhi 
kebutuhan pasien 
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan 
radiologi dan dilaksanakan  
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan 

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing 
peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan 
peralatan 
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak 
lanjut 
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk 
semua testing, perawatan dan kalibrasi 
peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua 
perbekalan penting ditetapkan 
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan 
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan 
didistribusi sesuai dengan pedoman 
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara 
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara 
lengkap dan akurat 
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan 
seseorang yang kompeten 
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh 
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi 
mengembangkan, melaksanakan, 
mempertahankan kebijakan dan prosedur, 
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi 
melakukan pengawasan administrasi 
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi 
mempertahankan program kontrol mutu 
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau 
dan me-review pelayanan radiologi yang 
disediakan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk 
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi 
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk 
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan 
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk 
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah 
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi 
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten 
ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
dan sistematis terminologi yang digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi 
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh 
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di
Puskesmas (ICD 10)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan 
yang digunakan dalam pelayanan sesuai 
dengan standar nasional atau lokal
ada daftar Pembakuan singkatan yang digunakan
Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses 
petugas terhadap informasi medis ada SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis Laksanakan sesui ketetapan dan kerjakan sesuai prosedur
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi  yang 
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas 
dan tanggung jawab ya dilaksanakan sesuai tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi 
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan  tidak ada bukti sosialisasi kebijakan prosedur akses terhadap lengkapi bukti sosialisasi kebijakan proesedur akses terhadap rekam
prosedur rekam medis medis
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut 
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan 
keamanan informasi
dijelaskan rekam medis adalah milik pasien dan sifatnya rahasia
hanya dapat diminta pada kondisi tertentu misalnya ada surat Perhatikan tingkat kerahasiaan dan keamanan rekam medis pasien
permintaan karena ada kasus penyelidikan dsb dengan selalu mengunci ruang rekam medis setiap selesai jam pelayanan
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam  medis bagi 
setiap pasien dengan metoda identifikasi 
yang baku ada SK pelayanan RM dan metode identifikasi laksanakan sesuai ketetapan
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan 
dokumentasi memudahkan petugas untuk 
menemukan rekam pasien tepat waktu 
maupun untuk mencatat pelayanan yang 
diberikan kepada pasien ada SK pelayanan RM memuat tentang sistem pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi rekam medis laksanakan sesuai ketetapan
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan 
berkas rekam medis dengan kejelasan masa 
retensi sesuai peraturan perundangan yang 
berlaku. ada SK pelayanan RM memuat kebijakan penyimpanan dan masa
retensi RM, SOP penyimpanan RM laksanakan sesuai ketetapan
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, 
pengobatan, hasil pengobatan, dan  Pengisian Rekam medis mencakup diagnosis pengobatan, hasil
kontinuitas asuhan yang diberikan ada SK tentang isi rekam medis pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut 
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis  ada terdokumentasi bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan lengkapi dokumentasi bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan
dan ketepatan isi RM, hasil , tindak lanjut belum dilaksanakan ketepatan isi RM, hasil dan lakukan tindak lanjutnya
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan  Perhatikan pelaksanaan kerahasiaan rekam medis, setiap sehabis
rekam medis pelayanan ruangan rekam medis harus dikunci, rekam medis terjamin
ada SOP kerahasiaan rekam medis kerahasiaannya
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas 
dipantau secara rutin. ada jadwal pemantauan lingkungan fisik puskesmas setiap bulan, lakukan pemantauan sesuai jadwal secara rutin yang ditetapkan dan
telusur lapangan pelaksanaan belum maksimal dibuat laporan hasil pemantauannya
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas 
dan sistem lain yang digunakan dipantau 
secara periodik oleh petugas yang diberi 
tanggung jawab ada jadwal pemantauan instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas lakukan pemantauan sesuai jadwal secara rutin yang ditetapkan dan
dan sistem lain puskesmas setiap bulan dibuat laporan hasil pemantauannya
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani  masalah 
listrik/api apabila terjadi kebakaran ada SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan apar, pelatihan
menggunakan apar, pelatihan jika terjadi kabakaran setiap petugas harus dapat menngunakan apar
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, 
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan Ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan perbaikan sarana
dan peralatan Buatkan jadwal pemantauan, pemeliharaan sarana dan peralatan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan 
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan  tidak ada bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan,
prosedur dan jadwal yang ditetapkan perbaikan alat tidak terdokumentasi lengkapi dengan laporan jika alat diperbaiki
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil 
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, 
pemeliharaan dan perbaikan yang telah 
dilakukan. tidak ada Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, lengkapi dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan
dan perbaikan perbaikan
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan 
penggunaan bahan berbahaya ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya laksanakan sesuai ketetapan dan kerjakan sesuai prosedur
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
pengendalian dan pembuangan limbah  ada SK pengelolaan limbah dan SOP pengendalian dan laksanakan sesuai SOP, usulkan pembuatan IPAL untuk pengendalian
berbahaya pembuangan limbah berbahaya pembuangan limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan 
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan 
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
tidak ada form hasil pemantauan terhadap limbah medis, Lengkapi form hasil pemantauan terhadap limbah medis dan
dokumentasi tindak lanjut tidak ada dokumentasi tindak lanjut
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan 
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan 
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
tidak ada pemantauan Lengkapi pemantauan, dokumentasi tindak lanjut
Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin 
lingkungan fisik yang aman tidak ada dokumen pembuatan rencana program Buatkan rencana program lebih terperinci dan sederhana
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung 
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan 
program untuk menjamin lingkungan fisik 
yang aman ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan
fisik puskesmas Laksanakan dengan penuh tanggung jawab
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, 
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan  dilengkapi dengan perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi  tidak ada petugas, pemantauan dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak 
lanjut terhadap pelaksanaan program 
tersebut. tidak ada lengkapi bukti pelaksanaan program, evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk 
memisahkan alat yang bersih dan alat yang 
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat 
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut 
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang 
membutuhkan persyaratan khusus untuk 
peletakannya  Ada SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang memerlukan
sterilisasi Pelaksanaan harus sesuai SOP
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang 
perlu disterilkan ada SOP sterilisasi Pelaksanaan harus sesuai SOP
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap 
pelaksanaan prosedur secara berkala
Lengkapi dokumentasi pelaksanaan pemantauan berkala pelaksanaan
prosedur pemeliharaan dan strerilisasi instrumen, serta tindak lanjut
pelaksanaan pemantauan belum jelas pelaksanaannya pemantauan
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, 
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun 
petugas yang berkaitan dengan 
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
ada SOP tentang penerimaaan bantuan peralatan kerjakan sesuai prosedur
Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan  inventarisasi peralatan yang  tidak ada daftar infentaris peralatan di puskesmas, yang ada
ada di Puskesmas  daftar infentaris barang per ruangan saja Buat daftar inventaris peralatan yang ada di puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola 
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang  ada SK penanggung jawab pengelolaan dan kalibrasi jadwal Selalu koordinasi dengan Dinas Kesehatan untuk melakukan kalibrasi
sejenis secara teratur, dan ada buktinya diusulkan ke Dinas secara berkala
EP 3 3. Ada sistem  untuk kontrol peralatan,  ada SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin
testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan Lengkapi bukti dokumentasi kontrol peralatan , laksanakan sesuai SOP
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut 
didokumentasikan tidak ada jadwal pemeliharaan setiap bulannya lakukan pemantauan secara rutin sesuai jadwal
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
penggantian dan perbaikan alat yang rusak 
agar tidak mengganggu pelayanan
ada SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak kerjakan sesuai prosedur
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis 
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi  ada pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang diharapkan penempatan petugas pemberi pelayanan klinis sesuai
dan kualifikasi. memberi pelayanan klinis dengan kompetensinya
EP 2 2. Ada  cara  menilai kualifikasi tenaga  untuk 
memberikan pelayanan yang sesuai dengan 
kewenangan ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan kerjakan sesuai prosedur
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang 
mencakup sertifikasi dan lisensi
dari hasil kredensial masih banyak petugas yang belum mengikuti
pelatihan sesuai kompetensinya, Pihak puskesmas sebaiknya
ada SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan mengusuklkan pada pihak Dinas Kesehatan untuk mengadakan pelatihan
lisensi atau mengirimkan petugas yang belum mendapatkan pelatihan
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan 
kompetensi tenaga klinis agar sesuai  Ada pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi,
persyaratan dan kualifikasi kurangnya bukti pelaksanaan lengkapi dengan bukti dokumentasi pelaksanaan
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga 
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis  ada SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis,
secara berkala belum ada proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut Lengkapi dokumentasi proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjutnya
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut 
terhadap hasil evaluasi tidak terdokumentasi lengkapi dokumentasinya
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan 
pelayanan klinis berperan aktif dalam  ada SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis
meningkatkan mutu pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis laksanakan sesuai ketetapan
Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang 
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga  pihak puskemas aktif mencari informasi ke Dinas, dan mengusulkan jika
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis hanya jika ada informasi dari Dinas kesehatan ada peluang mengirimkan petugas untuk mengikuti pendidikan/pelatihan
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas 
bagi tenaga kesehatan  untuk memanfaatkan  belum jelas pengaturan manajemen puskesmas bagi tenaga
kesehatan untuk memanfaatkan peluang peningkatan pendidikan atur manajemen yang baik agar setiap pegawai mendapat kesempatan
peluang tersebut dan pelatihan mengikuti pelatihan untuk meningkatkan kapasitasnya
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti 
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi  ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan , tidak Lengkapi hasil evaluasi siapa yang mengikuti pelatihan dan apa hasil
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. ada hasil evaluasinya pelatihannya
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan 
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang 
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Lengkapi dokumentasi kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan
tidak terdokumentasi oleh tenaga kesehatan
Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan 
pelayanan klinis  mempunyai uraian tugas 
dan wewenang yang didokumentasikan 
dengan jelas  tersedia uraian tugas dan wewenang di setiap ruangan untuk Laksanakan uraian tugas dan wewenang di setiap ruangan untuk setiap
setiap petugas petugas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang 
memenuhi persyaratan untuk menjalankan 
kewenangan dalam pelayanan klinis, 
ditetapkan petugas kesehatan dengan 
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan  ada SK tentang pemberian kewenangan jika tersedia tenaga
khusus kesehatan yang memenuhi persyaratan, bukti pemberian Petugas yang diberi pelimpahan wewenang dapat melaksanakan
kewenangan khusus pada petugas tugasnya sesuai dengan SK
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut  diberi 
kewenangan khusus, dilakukan penilaian  
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang 
terkait dengan kewenangan khusus yang 
diberikan dilengkapi dengan penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi
belum terlaksana petugas yang diberi kewenangan khusus, bukti penilaian
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan  ada dokumentasi pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan lengkapi dokumentasi untuk tindak lanjut dari hasil evaluasi terhadap
klinis, tidak terdokumentasi tindak lanjutnya pelaksanaan uraian tugas
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas Kedondong
Kab./Kota Ketapang
Tanggal 11 - 13 Desember 2017
Surveior dr Lidwina Kasiani

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam 
merencanakan dan mengevaluasi mutu 
layanan klinis dan upaya peningkatan 
keselamatan pasien. ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien laksanakan sesuai keteapan
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu 
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu  ada lampiran indikator mutu tetapi tidak ada prioritas indikator
klinis. mutu Tetapkan prioritas indikator mutu tiap ruangan
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan 
pelaporan mutu klinis dilakukan secara  ada data, analisis, Belum ada dokumentasi pelaporan mutu Lakukan pendataan dan buat analisis mutu klinis, lakukan evaluasi dan tindak
berkala. klinis lanjutnya
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis 
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. ada dilakukan evaluasi ,belum ada notulen rapat tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi, terhadap hasil monitoring dan penilaian lengkapi notulen rapat tindak lanjut terhadap hasil evaluasi, terhadap hasil
mutu klinis monitoring dan penilaian mutu klinis
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi 
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), 
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi 
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian  Buat buku laporan setiap bulannya dari tiap unit pelayanan dan laporkan
Nyaris Cedera (KNC). ada laporan kejadian KTD tetapi tidak ada pelaporan secara pada tim mutu dan tiap bulan dirapatkan untuk dievaluasi dan buat tindak
kontinue lanjutnya
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan 
risiko dalam pelayanan klinis. ada SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC Laksanakan sesuai ketetapan dan kerjakan sesuai prosedur
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC 
dilakukan analisis dan tindak lanjut. tidak ada buku pelaporannya buat laoprannya secara berkala, jika tidak ada kejadiannya dapat ditulis Nihil
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam 
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan 
ditindaklanjuti. dilakukan FMEA
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya  tidak ada bukti lampiran analisis resiko, ada bukti upaya Lakukan analisis resiko dan upaya untuk mengurangi serta menghilangkan
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis menghilangkan mengurangi faktor resiko faktor resiko
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya 
kejadian KTD, KTC,  KPC, dan KNC, upaya 
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,  Buat kerangka acuan, kemudian buat analisis risiko KTD, KTC, KPC dan KNC
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti kemuadian buat perencanaan program bdalam upaya peningkatan
keselamatan pasien, dan setiap pelaksanaannya lakukan monitoring, evaluasi
ada kerangka acuan , tidak ada perencanaan program dan tindaklanjutnya
Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku 
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis 
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan 
budaya keselamatan dan budaya perbaikan  Lengkapi dokumentasi pelaksanaan evaluasi perilaku petugas melalui absensi
yang berkelanjutan. dan daftar tilik perilaku petugas dan perilaku petugas dalam pelayanan klinis
tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi seperti mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan kegiatan
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien 
diterapkan dalam pelayanan klinis  diterapkan dalam pelayanan klinis tetapi belum menyeluruh menerapkan budaya mutu pada semua ruangan pelayanan
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam 
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan 
dalam penyusunan indikator untuk menilai  ada indikator mutu klinis seperti waktu tunggu waktu
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis  pelayanan, ada kotak saran, ada survei kepuasan, ada
dan ide-ide perbaikan dokumentasi perbaikan mutunya, belum terdokumentasi ide ide
perbaikannya Lengkapi ide-ide perbaikannya
Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup 
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis  Buatkan rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
dan upaya keselamatan pasien. tidak ada kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien yang 
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. Buatkan kerangka acuan perencanaan program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien , bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti evaluasi dan
tidak ada kerangka acuan tindak lanjut
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan 
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
lengkapi dengan rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti
tidak ada pelaksanaan, bukti monitoring, bukti evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses 
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki  
dengan kriteria yang ditetapkan  ada SOP 10 penyakit utama
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen 
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu  ada dokumentasi penggalangan komitmen, dokumentasi
dan keselamatan secara berkesinambungan  pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan
ditingkatkan dalam organisasi pasien, tidak jelas apakah dilaksanakan secara periodik atau tingkatkan terus dengan dilaksanakan secara periodik juga lengkapi
tidak dokumentasinya
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen 
memahami pentingnya peningkatan mutu dan 
keselamatan dalam layanan klinis  ya, dengan mematuhi SOP, ada daftar tiliknya
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang  tidak ada rencana priorotas perbaikan mutu layanan klinis dari lengkapi bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam
akan diperbaiki masing masing ruangan menetapan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan 
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang 
jelas lengkapi rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan
tidak ada dalam penyusunan rencana
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan 
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
ada data pelaksanperbaikan mutu layanan klinis dan lengkapi rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring
keselamatan pasien dalam pelaksanaan
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
kegiatan perbaikan pelayanan klinis tidak ada evaluasi Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan 
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan 
proses pelayanan ada Panduan Praktik Klinis dan SOP pelayanan klinis kerjakan sesuai prosedur
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan  perbanyak SOP layanan klinis yang sudah ada, terutama kasus kasus yang
yang jelas  ada SOP layanan klinis pernah ditangani di puskesmas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan 
dalam penyusunan standar ada SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi
acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis laksanakan sesuai ketetapan dan kerjakan sesuai prosedur
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan 
standar/prosedur layanan klinis ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis kerjakan sesuai prosedur
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis  ya, proses penyusunan prosedur layanan klinis sudah sesuai
sesuai dengan prosedur standard Lengkapi bukti proses penyusunan pedoman praktek klinis/ SOP layanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu 
layanan klinis yang telah disepakati bersama ada SK tentang indikator mutu pelayanan klinis, lampiran
penetapan indikator mutu layanan klinis sama dengan indikator
kinerja laksanakan sesuai ketetapan
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan 
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok  ada SK tentang sasaran - sasaran keselamatan pasien, terdapat
Pikiran. lampiran sasaran keselamatan pasien laksanakan sesuai ketetapan
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis 
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan  ada bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup
penunjang diagnosis, penggunaan obat  aspek penilaian pasien layanan penunjang diagnosis,
antibiotika, dan pengendalian infeksi  penggunaan antibiotika dan pengendalian infeksi nosokomial,
nosokomial bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis lakukan secara berkala
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana  Dilakukan pengukuran sasaran keselamatan pasien, monitoring
tertulis dalam Pokok Pikiran dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis lakukan secara berkala
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis 
dan keselamatan pasien yang akan dicapai 

ada penetapan target yang ingin dicapai

EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan 
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis 
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana 
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang 
dimiliki diharapkan target pencapaian mutu klinis yang rasional dan berdasarkan
ada target pencapaian mutu klinis berbagai pertimbangan
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan 
tenaga profesi kesehatan yang terkait
penetapan target melibatkan tenaga profesi terkait
Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien dikumpulkan secara periodik Buat data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, dibahas secara
data mutu layanan klinis tidak secara periodik periodik setiap bulannya, buatkan dokumentasinya
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien didokumentasikan  ada dokumentasi pengumpulan data layanan klinis Lengkapi dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien dianalisis untuk menentukan rencana 
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien
lengkapi dengan bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis
dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang
ada dokumentasi pengumpulan data layanan klinis prioritas akan diperbaiki
Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis 
dan keselamatan pasien  ada SK tenaga klinis yang terlibat dalam peningkatan mutu uraian tugas perlu diperbaiki berdasarkan peran dan fungsi masing-masing
pelayanan klinis dalam tim
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi 
ada SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan
dengan baik keselamatan pasien laksanakan sesuai ketetapan
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung 
jawab tim  ada lampiran uraian tugas Laksanakan sesuai dengan uraian tugasnya
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana 
yang disusun Susun rencana analisis peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
tidak ada pasien, laksanakan sesuai rencana yang disusun, Buatkan dokumentasinya
Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan  ada catatan monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan catatan monitoring jangan hanya sekali saja tetapi lakukan setiap bulan secara
keselamatan dikumpulkan secara teratur pasien periodik
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan 
untuk menetapkan masalah mutu layanan  lakukan analisis dari tiap ruangan,buat kesimpulan dan rekomendasi hasil
klinis dan masalah keselamatan pasien  ada data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah   Lakukan rapat mutu secara rutin setiap bulan, bahas hasil analisis penyebab
ada data tetapi notulen rapat tidak ada masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan 
mutu yang dituangkan dalam rencana  adakan rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
perbaikan mutu ada data pasien berdasarkan analisis masalah mutu/ kinerja
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien disusun dengan 
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan 
ketersediaan sumber daya  belum ada rencana perbaikan mutu layanan klinis dan buat rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien paseien
EP 6 6. Ada  kejelasan Penanggung jawab untuk 
melaksanakan kegiatan perbaikan yang  ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang direncanakan dalam
direncanakan tidak ada program perbaikan mutu
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk   ada SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan pemantauan pelaksanaan kegiatan laksanakan sesuai ketetapan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil 
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan  sudah ada upaya terhadap hasil pemantauan peningkatan mutu Lengkapi bukti tindak lanjut terhadap hasil pemantauan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien klinis, tindak lanjut belum terdokumentasi klinis
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah 
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu  ada terlampir, bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan dan keselamatan pasien belum lengkapi bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan keselamatan pasien lengkap klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian 
dengan menggunakan indikator-indikator 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
untuk menilai adanya perbaikan lengkapi bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu
ada evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, misalnya ada notulen rapat tinjauan
layanan klinis dan keselamatan pasien manajemennya, foto, dll
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk  lengkapi bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan. ada terlampir hasil perbaikan perbaikaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap 
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan  dokumentasikan keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
klinis dan keselamatan pasien ada terdokumentasi keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien ada SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien kerjakan sesuai SK dan SOP
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien 
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada 
semua petugas kesehatan yang memberikan 
pelayanan klinis tidak ada laporan/ dokumentasi kegiatan pemantauan , evaluasi
hasil-hasil kegiatan lengkapi dokumentasi peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan  tidak ada dokumentasi hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
sosialisasi dan komunikasi tersebut pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi lengkapi dokumentasi hasil peningkatan mutu keselamatan pasien
EP 4 4.  Dilakukan pelaporan hasil peningkatan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien  Lakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan kesselamatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tidak ada bukti surat pelaporan ke Dinas pasien ke Dinas Kabupaten