BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas Wonokarto
Kabupaten Pacitan
Tanggal 29 November sd 1 Desember 2018
Surveior DR. Drg. Theresia Ronny Andayani, MPH

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas
1) Sudah ada SK tentang Jenis Pelayanan di Puskesmas, Saran untuk continuous improvement,: :
ditetapkan jenis pelayanan dan jadual pelayanan (UKP dan UKM),
namun tidak ada dukungan bukti bahwa jenis pelayaan tsb 1) SK yang perlu diperbaiki pada butir menimbang, mengingat dan
berdasarkan prioritas memutuskan, (a) pada butir mengingat pilih regulasi terkait misalnya Perpres
tentang RPJMN, Perbup tentang RPJMD dan Renstra Dinkes atau kemenkes
2) Jika dilihat dari jenis pelayanan yang ditetapkan sesungguhnya dan Rencana Lima tahunan Puskesmas yang mengarah pada indikator yang
searah dengan SPM (prioritas nasinal, misalnya pelayanan KIA, akan dicapai melalui jenis-jenis pelayanan yang disediakan / ditetapkan, (b)
Pencegahan penyakit, dll) butir memutuskan perlu perhatikan tatanaskah;

3) SK masih perlu penyempurnaan pada butir menimbang dan
mengingat, belum menggunakan regulasi operasional yang lebih
mengarah pada indikator yang akan dicapai melalui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan;
4) SK sudah diproses perbaikan
2) SK nantinya perlu dilakukan evaluasi untuk menyesuaikan dengan
kebutuhan/kondisi/harapan masyarakat terbaru dan arah kebijakan
nasional/daerah yang baru ;
3) Dalam menetapkan jenis pelayanan harus memperhatikan juga hasil
analisis kebutuhan masyarakat yang dikombinasikan dehgan indikator kinerja.

4) jangan lupa lakukan PDCA dan semua proses di dokumentasikan.

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis
pelayanan dan jadwal pelayanan.
1). Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadual di papan SARAN: Untuk continuous improvement :
pengumuman Puskesmas, ,
1) Puskesmas nantinya perlu memastikan bahwa informasi jenis pelayanan
2) untuk kegiatan UKBM, ada jadualnya dimasing-masing lokasi (UKM UKP) dan jadual pelayanan yang dituangkan dalam leaflets benar-
dan menurut hasil telusur - akan selalu dikomunikasikan langsung benar sudah didistribusikan seluas-luasnya melalui berbagai jalur distribusi,
dengan kader. dan upayakan dapat menjangkau seluruh penduduk; ;

3) dinyatakan dalam telusur bahwa Puskesmas akan memnbuat
leaflet brosur / leafleats yang berisi lengkap termasuk jenis
pelayanan dan akan distribusikan di seluruh Posyandu, dan
dibagikan ke desa; dan juga di distribusikan ke kelompok orang
sehat yang ada di tempat tempat umum lainnya.
2) Agar jenis pelayanan yang sudah dijanjikan betul-betul disediakan dan
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan sesuai tatanilai Puskesmas;
3) Perlu dilakukan monitoring dan evaluasi, apakah informasi tsb telah
sampai kepada sasaran,; dan Jangan lupa selalu dilakukan PDCA dan di
dokumentasikan prosesnya.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi
dengan masyarakat.
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan
harapan masyarakat yang dikumpulkan
melalui survei atau kegiatan lainnya.
1) Ada SOP komunikasi koordinasi dengan masyarakat, Puskesmas SARAN: untuk Continuous Improvement:
mempunyai panduan komunikasi dan koordinasi; isi SOP belum
sesuai dengan maksudnya
2) Dari wawancara dan telaah dokumen lainnya, di Puskesmas
telah ada komunikasi dengan masyarakat melalui: i) rapat
koordinasi /Minilok tribulanan (LS) ada dukungan bukti: dokumen 2) Sebaiknya Kepala Puskesmas sekali-kali hadiri rapat di tingkat Desa, untuk
undangan, daftar hadir, notulen, foto, namun hasil minilok LS
belum disusun RTL dan TL; ii) ada masukan dari kotak saran;
3) Telah dilakukan survei PISPK ada SMD ada survei kepuasan
pelanggan.
4) Dari pengamatan, Upaya untuk menjalin Komunikasi dengan
masyarakat sudah dilaksanan dan tampak cukup bagus, Camat
dan LS cukup antusias dalam menanggapi upaya peningkatan
mutu pelayanan di Puskesmas, dalam implementasi dukungan
kongkrit LS pada peningkatan mutu dan kinerja masih perlu di
explorasi,; Kepala Desa sudah alokasikan anggaran untuk
membantu pelayanan Posyandu.dan telah menyediakan lahan
untuk gedung Puskesmas ini.
1) Ada survei PISPK,; ada SMD - hasilnya digunakan untuk
perencanaan program dan upaya pelaksanaan kegiatan
Puskesmas; ada survei IKH kepuasan,
2) Kotak saran ada masukan dan masukan sudah di TL
1) Perlu dilakukan penyiapan materi koordinasi, baik di tingkat RT. tingkat
Desa ataupun Kecamatan, sehingga isi pesan yang akan disampaikan dalam
forum-forum tsb betul-sesuai dengan masalah yang dihadapi.
mendorong peran LS yang lebih aktif (libatkan masy & LS dalam proses
perencanaan, pelaksanaan dan moev). untuk peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas; semakin masyarakat berperan aktif maka Puskesmas akan
semakin ringan dalam pelayanan,;
3) Minilok 3 bulanan yang dihadiri staf LS perlu diaktifkan dan hasil
pembahasan dalam Minilok LS perlu dibuatkan Notulen lengkap dengan
kesepakatan dan RTL dan hasil rapat tsb dikiirimkan ke Pimpinan sektor tsb
untuk follow-up,;
4) Akan lebih bagus jika dapat dibuatkan Analisis epidemiologi yang dapat
disusun per desa sebagai bahan advokasi masyarakat desa dalam
mengajukan proposal dana desa, selain lewat musrenbangdes yang sudah
berjalan;
SARAN : untuk continuous quality improvement,; :
1) Puskesmas akan lebih bagus dan lebih bermanfaat jika melaksanakan SMD
pada bulan-bulan sebelum Februari (misalnya bulan November), sehingga
Puskesmas mempunyai waktu unyuk menganalisis data SMD dan kebutuhan
masyarakat dapat diketahui sejak awal tahun (Januari) lalu hasilnya
digunakan dalam menyusun RUK
2) Demikian juga jika akan melakukan survey harapan masayarakat, sebaiknya
memperhatikan siklus waktu perencanaan agar hasil survey tsb bermanfaat
secara optimal untuk menuntaskan masalah dan dianggarkan.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang
disusun berdasarkan analisis kebutuhan
masyarakat dengan melibatkan masyarakat
dan sektor terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.
1) Puskesmas mempunyai Perencanaan Tahunan dalam bentuk
Rencana Usulan Kegiatan (RUK); RUK tahun 2019 setelah melewati
masa musrenbang,; seharusnya sudah disusun pada bulan
Februari 2018 dan baru mempunyai Rencana Lima Tahunan
sebagai rujukan induk,;
SARAN: untuk continuous quality improvement,;
1) Puskesmas Perlu mengupayakan peningkatan penyusunan rencana kerja /
perencanaan Puskesmas dengan melibatkan masyarakat dan memperhatikan
kebutuhan masyarakat dengan masukkan hasil survei dalam kegiatan di RUK
secara komprehensif (promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif)

2) Ada RUK 2018 (tidak untuk musrenbang, tetapi untuk usulan 2) Puskesmas dapat tingkatkan upaya mendapatkan gambaran kebutuhan
kegiatan ke dinkes kab) artinya dokumen tsb belum sebagai pelayanan kesehatannya yang sudah dilakukan melalui ketajaman analisis
dokumen Perencanaan Puskesmas (RUK) seperti yang dimaksud data dan pertemuan lintas sektor ;
dalam pokok pikiran standart akreditasi,;
3) Puskesmas sebaiknya menggunakan Rencana Lima Tahunan sebagai acuan
3) Ada dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahun 2018 legal Puskesmas dalam penyusunan RUK, oleh karena itu sebaiknya yang di
sesuai rencana anggaran Dinkes 2018, SK kan adalah Renstra Puskesmas yang didalam Renstra mengandung Visi,
Misi Tujuan dan Tatanilai Puskesmas.
4) dalam wawancara LS didapatkan informasi ada pelibatan
masyarakat pada tataran pelaksanaan; dan ada komitmen LS, ; 4) Puskesmas agar terus mengupayakan untuk meningkatkan cara kerja
terintegrasi dengan Lintas sektor, dan UKM - UKP yang dimulai dari proses
5) Usulan kegiatan Puskesmas terkait kegiatan yang bersifat perencanaan terintegrasi,;; dan terus lakukan analisis masalah di UKP yang
promotif, preventif tergabung dalam rencana kegiatan penyebabnya bisa diatasi melalui kegiatan UKM,
penyuluhan, tidak terdapat usulan secara khusus.
5) Pimpinan Puskesmas sebaiknya terus memberi semangat dan optimalkan
peran Tim PTP .

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan
antara kebutuhan dan harapan masyarakat
dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok
Puskesmas
1) Ada upaya bahwa Pimpinan Puskesmas dan PJ menyelaraskan
antara kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, misi
Puskesmas dengan dibuat matriks antara kebutuhan dan visi misi
2) ada notulen bukti tertulis bahwa Kapuskesmas melakukan
penyelarasan kebutuhan dan rencana kerja dengan visi misi
Puskesmas melalui pembahasan dalam penyusunan rencana kerja
(RUK), dalam telusur ditemukan bahwa ketika kegiatan minilok
Kapuskesmas menjelaskan visi misi namun hal tsb dalam proses
penggalangan komitmen
Saran: untuk continuous quality improvemet,;
1) Pertahankan yang sudah baik
2) Puskesmas agar meningkatkan cara kerja terinegrasi dan berdasarkan
bukti; dan tingkatkan pengetahuan Tim PTP dalam bidang manajemen
Puskesmas;
3) Sebaiknya Puskesmas melakukan identifikasi kebutuhan masyarakat pada
periode sebelum proses perencanaan dimulai ; dan supaya terus menerus
lakukan sinkronisasi antara kebutuhan masyarakat (hasil analisis) dengan visi
misi tatanilai Puskesmas dan dijabarkan dalam bentuk kegiatan .

3) Dalam telusur diketahui bahwa untuk fungsi dan tugas pokok 4) Sebaiknya selalu direkam / catat buktinya dan pelaksanaan perlu terus
Puskesmas masih belum dipahami dengan baik oleh Tim, sempurnakan;

Jumlah

Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan 1) Ada bukti upaya mengikutsertakan secara aktif pengguna SARAN : untuk continuous improvement ;
secara aktif untuk memberikan umpan balik pelayanan untuk memberikan umpan balik tentang mutu
tentang mutu, kinerja pelayanan dan pelayanan, sudah ada masukan dari masyarakat dan masukan 1) Puskesmas masih dapat meningkatkan pelibatan lintas sektor dalam
kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas sudah di TL. peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas,;

2) Bukti keikutsertaan pengguna melalui
a) masukan di Kotak saran - terdapat masukan tentang keluhan di
bagian pendaftaran,; kotak kepuasan pelayanan per unit layanan
b) ada dokumen komitmen LS mendukung Puskesmas untuk
membantu Puskesmas dalam bentuk tanda-tangan LS dan sudah
ada identifikasi dukungan LS meskpun belum tajam, dan belum
ditetapkan
c) ada pertemuan LS melalui minilok LS meskipun amsih belum
rutin dilakukan,
d) ada survei masyarakat untuk menjaring kebutuhan melalui SMD
/ dan ada pelaksanaan PISPK 2018
2) Peran LS perlu disempurnakan, agar dapat dipastikan bahwa setiap sektor
tahu persis apa yang seharusnya dikerjakan dalam mendukung peningkatan
mutu dan kinerja Puskesmas
3) Perlu dilakukan monitoring peran LS secara kongkrit agar dapat membantu
upaya pelayanan / peningkatan kinerja Puskesmas;
4) Jika Puskesmas berminat, dapat mengembangkan instrumen survei untuk
dapat menggali mutu yang di inginkan masyarakat. ;
5) Siapkan dokumen pendukung dengan baik

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap 1) Ada kebijakan komunikasi dan ada SOP komunikasi dengan SARAN: untuk continuous improvement ;
tanggapan masyarakat tentang mutu masyarakat; ada proses identifikasi dan ada hasil identifikasi
pelayanan kebutuhan dan Harapan (IKH) masyarakat/ sasaran terhadap 1) Puskesmas perlu menggali lebih dalam terkait mutu pelayanan yang
kegiatan Puskesmas; diharapkan masyarkat; analisis sebaiknya dilakukan lebih mendalam, agar
diketahui kebutuhan dan harapan masyarakat yang nyata ;
2) Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat dilakukan
melalui : a) survei masyarakat SMD dan PISPK,; b) medsos desa 2) Akan lebih bagus jika survey kepuasan pelanggan instrumentnya di
siaga ,; c) ada hasil analisis masukan langsung dan kotak saran dan sempurnakan libatkan UKM, UKP dan manajemen;, sehingga masyarakat
masukan pada saat minilok yang sudah di TL, terlayani dengan mutu yang baik di semua aspek.

3) dari telusur ditemukan bahwa Puskesmas mengidentifikasi 3) RTL nya yang sudah di TL dapat segera di evaluasi; dan proses yang sudah
tanggapan masyarakat thd mutu/kinerja puskesmas juga dilakukan berjalan perlu ditingkatkan.;
melalui rapat koordinasi.
4) dokumen proses tetap disiapkan.

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan
masyarakat terhadap mutu pelayanan
dalam rangka memberikan kepuasan bagi
pengguna pelayanan.
1) ada bukti upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap
mutu pelayanan dan terhadap kinerja Puskesmas, ;
2) masukan dan harapan masyarakat yang sudah ditanggapi oleh
Puskesmas adalah melalui kotak saran, masukan langsung
(pengaduan), dan hasil SMD/MMD,
3) masukan dalam tatakelola puskesmas antara lain belum bisa
tanggapi terkait sempitnya lahan parkir sehingga solusi sementara 3) Jika memungkinkan Puskesmas dapat membuat pengumuman di papan
memperluas area dengan membuatkan atap parkir
Saran: untuk continuouos improvement,;
1) Pertahankan semangat saling mendengarkan, semangat kerja, dan
semangat gotong royong;
2) Puskesmas dapat terus tingkatkan respon positifnya terhadap masukan
masyarakat yang disampaikan melalui berbagai mekanisme;
pengumuman untuk masukan masyarakat yang sudah di TL Puskesmas (feed-
back) agar masyarakat ikut merasakan bahwa mereka ikut berperan dalam
membangun pelayanan Puskesmas yang lebih baik.

4) Jangan lupa rekam bukti pelaksanaan di dokumentasikan dengan lebih

baik;

Jumlah 3)
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi
untuk perbaikan
1) Ada identifikasi peluang pengembangan dalam SARAN untuk continuous improvement,; :
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan sudah dilaksanakan antara
lain: GEMBOK 1) Perlu dipertahankan dan terus ditingkatkan upaya dan strategi perbaikan
pelayanan melalui identifikasi peluang dan kembangkan menjadi peluang
2) Beberapa catatan antara lain; (a) ruang tunggu ada informasi kegiatan inovatif untuk percepatan perbaikan mutu dan kinerja,;
pencegahan 10 penyakit terbanyak,; (b) ada peluang pelaksanaan
Germas untuk aktifitas fisik di tempat kerja namun masih belum 2) tingkatkan terus komunikasi dengan stakeholder terkait untuk mencari
diaktifkan di Puskesmas (misalnya kegiatan peregangan bagi peluang yang lebih greget, manfaatkan kekuatan kerukunan warga,
pengguna Puskesmas pada jam 10.00 dan jam 14.00 ) dst
3) Ruang tunggu pasien dapat terus dimanfaatkan untuk pelayanan promotif
preventif termasuk pencegahan 10 penyakit terbanyak di Puskesmas dengan
Penyuluhan dalam gedung dengan memanfaatkan fasilitas yang telah ada.

4) Area Puskesmas dapat digunakan untuk pelaksanaan Germas khususnya

aktifitas fisik melalui peregangan di tempat kerja pada jam 10.00. dan jam
14.00 sesuai saran kementerian kesehatan dan sebagai wujud ikut
melaksanakan Inpres no.1 tahun 2017. Kegiatan ini jika dilaksanakan di
Puskesmas dapat mendorong institusi lainnya dan mendorong masyarakat
untuk melakukannhya. ,

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan dikembangkan; inovasi yang saat ini di implementasikan adalah
pemenuhan kebutuhan sumber daya
1) Tampak ada upaya inovasi pelayanan meski masih dapat terus
GEMBOK (Gerakan Masyarakat Bebas Asap Rokok) tanpa sajian
rokok, dll terkait rokok
2) Masih ada peluang inovasi lainnya yang belum di explorasi
Puskesmas, misalnya (a) ada kursus calon pengantin untuk
membina keluarga sehat (hamil sehat, bayi lahir sehat balita tidak
kurang gizi /tidak stunting) dimasa depan ;
(b) mendorong pelaksanaan Germas makan buah dan sayur,
periksa kesehatan dan aktifikats Fisik di Puskesmas bagi seluruh
pengguna Puskesmas pada jam 10.00 dan jam 14.00, agar
mendorong institusi lain ikut melaksanakannya dan mencegah
terjadinya PTM,
(c) ... dst
SARAN untuk continuous improvement,:
1) Puskesmas agar terus meningkatkan inovasi yang sudah dikerjakan, dan
terus berupaya mengidentifikasi dan menggali inovasi selanjutnya, untuk
mencapai peningkatan mutu dan kinerja yang diharapkan,;
2) Puskesmas agar dapat menggunakan instrumen monev dalam setiap
pelaksanaan upaya sehingga lebih terstruktur; dan mendorong setiap
petugas untuk lebih teratur melakukan proses identifikasi peluang dan bisa
lebih mengenali peluang pengembangan upaya inovatif;
3) Keterbatasan Puskesmas seharusnya sangat memerlukan inovasi dan
pelibatan masyarakat agar pencapaian kinerja dan mutu bisa optimal karena
dengan kegiatan inovatif akan mendorong pihak lain /masyarakat ikut
berkontribusi dalam kinerja Puskesmas,
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi
diterapkan dalam pelayanan untuk
memperbaiki mutu pelayanan dalam
rangka memberikan kepuasan kepada
pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, melalui analisis
kebutuhan masyarakat.
1) Belum ada SOP yang menggunakan teknologi di lingkungan SARAN:
manajemen,; namun ada upaya manfaatkan teknologi,; 1) Puskesmas dapat menerapkan pendaftaran menggunakan SMS
(menggunakan format tertentu), dan diberikan jawaban perkiraan jam
2) perbaikan mutu pelayanan didalam gedung ataupun berapa pasien akan dilayani, sehingga pasien bisa datang sesuai jam rencana
kemudahan akses masyarakat ke Puskesmas belum disentuh pelayanan dan mengurangi antrian;
misalnya Ada Call Center Puskesmas;- masih dimanfaatkan
optimal, belum ada sistem pendaftaran online melalui SMS yang 2) Puskesmas dapat gunakan HP untuk monitoring cakupan/laporan proses
dapat mempermudah proses penerimaan pasien dan percepatan kegiatan di lapangan kepada pimpinan (rancang format dan SOP nya); bahkan
pelayanan serta kenyaman / kepuasan pasien,; bisa untuk komunikasi dengan capaian penimbangan Balita oleh kader, dst
3) Pemanfaatan teknologi terbatas pada pemanfaatan Medsos 3) identifikasi peluang penggunaan teknologi lainnya; Bisa melihat peluang
untuk /informasi terbatas petugas Puskesmas (WA group) untuk perbaikan lainnya untuk UKP UKM
koordinasi kerja;
4) Call Center agar diaktifkan, ada petugas yang stanby untuk merespon;
1) Ada RUK 2018 dan ada RUK 2019 SARAN: untuk continuous quality improvement,;
2) Dokumen Rencana Lima Tahun Puskesmas belum ada dan baru 1) Puskesmas agar dapat memastikan bahwa RUK yang disusun benar-benar
akan disusun,; mengacu pada indikator Renstra (rencana jangka menengah 5 tahunan), dan
pada kebutuhan dan harapan masyarakat dan memperhatikan capaian
4) ada pemahaman pentingnya RUK disusun tepat waktu sesuai kinerja tahun sebelumnya.
siklus perencanaan oleh Tim PTP;
Petugas sudah menyadari jika akan lebih bagus jika RUK disusun 2) Kedepan, RUK 2020 sudah harus selesai disusun akhir Januari/ awal
sejak lebih awal untuk bahan pada musrenbang desa, Februari 2019 agar dapat digunakan sebagai bahan usulan kegiatan/masukan
dalam Musrenbang desa, kecamatan maupun Kabupaten;
3) Agar RUK disusun tepat waktu berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat,
Kebijakan Pusat dan Daerah; dan memperhatikan hasil pelaksanaan upaya
kesehatan masyarakat (UKM/UKP), dan Rencana Lima-Tahunan Puskesmas ;
4) Puskesmas perlu mengoptimalkan fungsi Tim PTP untuk penyusunan
RUK/RPK,; dan meningkatkan penggunaan RUK secara maksimal dalam
proses perencanaan daerah dimulai dari Musrenbang desa, kecamatan lalu
kabupaten;
5) Puskesmas dapat menggunakan RUK untuk merebut dana Desa dengan
menjelaskan kepada semua pihak terkait bahwa kesehatan masyarakat yang
baik adalah cita-cita bersama,; usahakan pimpinan Puskesmas dapat hadiri
musrenbang desa.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) 1.) Ada Dokumen anggaran yang ditetapkan oleh Dinkes kab pada
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
Saran,
tahun berjalan (2018); Ada alokasi anggaran dari Dinas untuk BOK
dan JKN ; 1) Puskesmas dalam menyusun RPK sesuai alokasi anggaran dari Dinkes Kab
dengan memperhatikan rencana kerja Puskesmas dalam upaya peningkatan
2) Ada RPK yang disusun sesuai dengan rencana alokasi anggaran mutu dan kinerja,; dan disusun bersama antara PJ program dan pimpinan
yang ditetapkdan Dinkes, dalam bentuk buku yang mengandung Puskesmas;
narasi; belum ada bukti RPK dibuat oleh Tim PTP,; dan belum Ada
bukti proses penyusunan RPK yang disusun bersama,; 2) Puskesmas sebaiknya juga melakukan telaah adakah perbedaan/kesamaan
antara RPK 2018 terhadap RUK 2018 (yang disusun tahun 2017 yang lalu);
3) menurut wawancara dikatakan ada usulan kegiatan program & dan telaah kembali, apakah kegiatan RUK sudah mencerminkan Renstra??;
Kerangka acuan kerja dari PJ
3) Apabila terdapat kegiatan yang diusulkan dalam RUK belum diakomodasi
pembiayaannya, maka perlu dicari / identifikasi rencana solusi agar kegiatan
tsb dapat terus dijalankan, baik pada tahun berjalan atau pada tahun
berikutnya; dan

4) Puskesmas sebaiknya mengkaji ulang betul urgensi atas kegiatan yang

belum terbiayai tsb (dari butir 3), analisis dampak terhadap kinerja dan mutu
pelayanan Puskesmas ;

5) Puskesmas agar manfaatkan Tim PTP dengan baik dan susun kegiatan
secara terintegrasi.

EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan
secara lintas program dan lintas sektoral.
1) Secara dokunen belum ada bukti bahwa RUK dan RPK disusun
secara Lintas program, dan Lintas Sektor, Tampak Tim PTP belum
berfungsi optimal,;
2) Namun secara pelaksanaan diketahui;
a) Dari hasil wawancara petugas diketahui bahwa yang menyusun
RUK 2018 memang belum Tim PTP, dibuat berdasarkan hasil
minilok,;
c) penyusunan RPK sudah dimengerti harus disusun secara
bersama
3) Adanya dukungan LS dalam penysunan RUK diketahui dari
pernyataan LS saat Wawancara LS, bahwa LS dilibatkan dalam
proses MMD dan SMD
hasil SMD antara lain: tidak merokok dalam rumah 32%, tidak PSN dari LS ;
93%,
Saran:
1) Untuk kedepan, dalam penyusunan RUK 2020 sebaiknya disusun secara
sadar dengan melibatkan LP/LS, sehingga prosesnya dilakukan dengan benar
dan ada dukungan dokumentasinya
2) Pelibatan LP & LS dengan penuh kesadaran (ada tujuannya) untuk
meningkatkan Upaya Puskesmas dalam menjaring masukan LP dan LS
memberikan masukan untuk menyusun RUK 2020 ;
3) Puskesmas agar tetap memperhatikan siklus perencanaan, dimana RUK
2020 sebaiknya sudah selesai pada Januari/awal Februari 2018;
4) Puskesmas harus tetap aktif dalam pertemuan Musrembang baik di tingkat
Desa atau Kelurahan, Kecamatan untuk menyampaikan kebutuhan dukungan
4) seluruh proses agar dokumentasikan dengan baik.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. gambarkan sebuah rencana pelaksanaan terintegrasi antara
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
1.) Dokumen RUK 2018 dan dokumen RPK, belum sepenuhnya
berbagai upaya,; dan secara konsep integrasi belum sepenuhnya 1) Perencanaan (rencana usulan maupun rencana pelaksanaan) agar
dipahami petugas.
2) Integrasi berbagai upaya kegiatan masih belum bisa tampak,
baik pada KAK
namun dari sisi pelayanan yang tersedia sudah gambarkan adanya juga dilihat pada pelayanan yang diberikan (pelayanan trintegrasi),
integrasi UKM UKP, misalnya adanya kasus ODGJ kemudian
dikerjakan secara terintegrasi bersama LS dan masyarakat.
3) Jika dilihat dari penyuluhan melalui media poster dalam gedung
Puskesmas masih belum gambarkan integrasi antara masalah UKP 3) Tingkatkan pemahaman perencanaan terintegrasi baik LP ataupun LS; dan
di 10 besar penyakit terhadap Poster yang dipasang,;
4) Belum ada Bukti pembahasan secara bersama dalam upaya
mengintegrasikaan UKM dengan UKP dalam rapat staf/ rapat PJ
Program minilokakarya, baik bulanan maupun Tribulanan,
1) antara isi kegiatan dalam RPK 2018 dan RUK 2018,; ada
kesesuaian,; dokumen RUK 2018 disusun pada akhir tahun 2017
yang sudah merupakan fase diketahuinya alokasi anggaran
definitif ,; dan RPK 2018 didasarkan pada alokai anggaran dari
Dinkes tahun 2018,
2) belum dapat dikatakan bahwa RUK - RPK ada kesesuaian
dengan Rencana Lima Tahun karena Rencana lima tahun baru
disusun selama survei,;
3) kegiatan di RPK ada kesesuainnya dengan SPM, misalnya
kegiatan untuk kesehatan ibu, anak, imunisasi, gizi, penyuluhan,
dll
Saran :
dilakukan secara terintegrasi antar berbagai upaya kegiatan (baik UKP, UKM)
sebagai bentuk perbaikan manajemen perencanaannya;
2) Selain dalam proses perencanaan tahunan, Integrasi seharusnya dapat
seharusnya ada pelayanan terintegrasi , dan dari bahan penyuluhan (poster
di dinding Puskesmas, leaflets) di Pseharusnya menggambarkan upaya
pencegahan / penanganan ke 10 penyakit terbanyak di Puskesmas, dst
pastikan tercatat dalam notulen, dokumentasikan dengan baik.
SARAN:
1) RUK tahun depan agar selalu disusun dengan mengacu pada Rencana Lima
Tahunan Puskesmas,; dan disusun pada awal tahun berjalan (usahakan
selesai pada akhir Januari/awal Februari, ,; sehingga dokumen RUK tsb dapat
digunakan untuk beberapa hal: (a) diajukan anggaran melalui Musrenbang
desa/ kecamatan/kab; (b) mendapatkan dukungan dari LS untuk mengajukan
anggaran melalui dana desa;; (c) usulan kegiatan ke Dinkes; (d) untuk
komparasi RPK tahun depan jika anggaran sudah disahkan, dan dibandingkan
antara usulan (RUK) dengan RPKnya;
2) Puskesmas agar selalau menyusun RPK (rencana Perlaksanaan Kegiatan)
sesuai dengan alokasi anggaran dari Dinkes, dan dibahas bersama antara
pimpinan Puskesmas dan para PJ program.
3) upayakan mempelajari dokumen RPK apakah sudah sesuai RUK dan
kebutuhan dan harapan masyarakat; jika usulan kegiatan dalam RUK 2018
masih belum sama dengan RPK 2018 maka perlu dicarikan jalan keluar untuk
kegiatan yang belum terdanai.
4) jika memungkinkan dapat Matchingkan RPK dan hasil analisis PKP tahun
sebelumnya untuk identifikasi rencana kerja yang belum didanai APBD/N dan
dicarikan jalan keluarnya ;
5) Tim PTP Puskesmas perlu lebih memahami perencanaan puskesmas
termasuk siklus perencanaannya, dan perlu mempelajari Manajemen
Puskesmas dengan baik; ;
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
menjamin bahwa pelaksana melaksanakan
kegiatan sesuai dengan perencanaan
operasional.
1) Ada SOP monitoring namun isi langkahnya belum sesuai, dan
masih belum dipahami secara benar oleh staf; belum ada bukti
SOP disosialisasikan ; SOP sudah mulai diupayakan untuk
disempurnakan
2) dinyatakan dalam telusur staf bahwa dalam minilokakarya
bulanan dan Rapat staf bersama Kapuskesmas kadang-kadang ada
pembahasan capaian kinerja, laporan bulanan oleh masing-
masing penanggung jawab upaya puskesmas tidak selalu dibahas
atau tidak dipaparkan dalam rapat staf unttuk mendapatkan
masukan, tidak ada notulennya.
SARAN: untuk continous quality improvement,;
1) SOP Monitoring perlu disempurnakan dan di sosialisasikan kepada seluruh
staf Puskesmas; dipahami oleh semua staf, dibuatkan kerangka acuan dan
instrument monitoring; usahakan ada panduan monitoring.
2) Pada saat lokmin bulanan dapat ditambahkan topik khusus untuk
pembahasan atas masing-masing indikator yang perlu perhatian, sebaiknya
topik khusus tsb dijadualkan, setiap petugas (masing-masing penanggung
jawab upaya ) dapat presentasi dan didiskusikan masalahnya supaya dapat
dilakukan telaah /laporan bulanan secara bersama oleh Tim (sebagai salah
satu cara memantau hasil kinerja);

3) Ada pelaksanaan audit internal, ada bukti kegiatan supervisi 3) Tingkatkan upaya integrasi oleh para penanggung jawab upaya puskesmas
namun tidak ada laporan supervisi yang berisi bahwa kegiatan tsb secara bersama, masalahnya dipaparkan dalam rapat staf unttuk
untuk memastikan pelaksanaan kegiatan mencapai target, mendapatkan masukan dan solusi yang mungkin dalam bentuk integrasi
dengan program/ kegiatan lainnya.
4) Puskesmas belum mempunyai panduan monitoring dan belum
ada instrument monitoring; belum ada rencana (KAK) monitoring 4) Jangan lupa dokumentasi dan dilakukan PDCA
sehingga belum ada bukti bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan SOP monitoring.

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja ; butir mengingat di
dan pencapaian hasil pelayanan.
1) Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator SARAN :
perbaiki. SK perlu perbaikan - indikator mutu diperbaiki, indikator 1) SK indikator prioritas perlu dilengkapi, jika memungkinkan dengan nilai
perilaku belum ada ukurannya dan batas waktu pencapaian; SK perlu disempurnakan dari sisi penulisannya
menimbang, mengingat dan memutuskannya, perhatikan rujukan
2) Ada Laporan bulanan sebagai pelaksanaan monitoring namun regulasinya.
laporan bulanan tidak dianalisis juga sehingga monitoring yang
dimaksudkan masih belum mencapai maksudnya,; 2) monitoring pencapaian pelayanan dapat juga menggunakan Isi Renstra
secara lengkap termasuk indikator yang akan dicapai dalam waktu 5 tahun
3) ada laporan PKP tahun 2017 namun masih belum ada Laporan nanti, (oleh karena itu Renstra perlu segera disosialisasikan, dan dipahami
yang menilai proses pelaksanaan pelayanan; . oleh semua staf)

3) Jika nanti lakukan Monitoring, agar dilaksanakan sesuai dengan instrument

monitoring yang telah disempurnakan, diproses analisis dan disusun RTL nya
untuk di TL agar target dapat dicapai..

4) akan lebih bagus jika dapat upayakan melakukan monitoring terhadap

proses pelayanan, agar perbaikan mutu pelayanan dapat segera diperbaiki;
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan
Puskesmas maupun Penanggung jawab
Upaya Puskesmas.
1) Ada SOP untuk melaksanakan monitoring penyelenggaraan SARAN: untuk continuous improvement,:
pelayanan untuk menjamin bahwa pelaksana melaksanakan
kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional namun isinya 1) Agar SOP untuk melaksanakan monitoring yang sudah mulai diperbaiki
masih belum sesuai dengan maksudnya. dilanjutkan, dan ditetapkan, di sosialisasikan, di pahami
2) Refensi dan langkah-langkah pada SOP masih belum sesuai, dan 2) dibuatkan kerangka acuan dan instrument monitoring, dan dari hasil
telah ada upaya diperbaiki, monitoring di analisis, disusun RTL nya, kemudian di TL; dan dapat digunakan
sebagai bahan perencanaan berikutnya;
3) Belum ada dokumen hasil monitoring, yang ada adalah laporan
capaian program bulanan yang dilaporkan ke Dinkes namun masih 3) lakukan monitoring sesuai SOP yang disusun dengan baik; dalam
belum di analisis dan belum disusun RTL dan belum ada bukti pelaksanaan monitoring seharusnya disusun rekomendasi/rencana tindak
dokumen di tindaklanjuti sesuai RTL,; lanjut, di TL dan TL nya di evaluasi

4) Dari hasil wawancara staf dapat diketahui bahwa ada Tindak

lanjut atas hasil capain yang belum bagus dan diupayakan untuk
jalan keluarnya,; misalnya penyelesaian masalah ODGJ, dll

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan pemerintah.
1) ada SOP untuk melakukan revisi perencanaan operasional ,
ada SK perubahan pelaksanaan dan program - berdasarkan
monitoring dan kebijakan berubah
2) SOP belum dilaksanakan, Tidak ada pelaksanaan revisi
perencanaan operasional, meskipun ada kegiatan yang diluar
rencana (RKP Puskesmas) dan sudah dilaksanakan. (misalnya,
awalnya tidak ada rencana kegiatan kaji-banding, lalu Puskesmas
mengadakan kaji-banding namun tidak ada dokumen
perencanaan yang dilakukan revisi)
SARAN:
1) Tatacara/mekanisme/SOP untuk melakukan revisi terhadap perencanaan
operasional sebaiknya segera dilaksanakan dan dipedomani dengan baik.
2) Sosialisaikan SOP tersebut, dilaksanakan dan di dokumentasikan prosesnya
dengan baik;
3) Dapat di Sinkronkan dengan indikator mutu dan kinerja puskesmas
sehingga pencapaian kegiatan termonitor dengan baik;

3) Kegiatan pada butir (2) seharusnya ada proses perubahan / catatan:

revisi perencanaan operasional yang diawali dengan monitoring, Perubahan rencana operasional berdasarkan hasil monitoring pencapaian
namun karena Puskesmas tidak punya dokumen Rencana Kerja kegiatan dan atau bila ada perubahan kebijakan pemerintah;
(RPK) yang detil maka adanya kegiatan baru tsb tidak berpengaruh
pada rencana operasional Puskesmas,; dan perubahan rencana
operasional yang sudah dilaksanakan tsb belum dilaksanakan
sesuai SOP karena SOP

4) disisi lain, dari telusur staf dapat menjelaskan prosesnya

bagaimana yang disebut revisi operasional dapat dijelaskan
dengan baik,;

Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan
Pedoman dari Kementerian Kesehatan
untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-
jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
1) Ada Ketetapan Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan yang Saran untuk continuous improvement,:
disediakan oleh Puskesmas, baik UKP maupun UKM (esensial &
pengembangan), sesuai peraturan perundangan dan pedoman 1) Meskipun Puskesmas telah menetapkan dan menyediakan pelayanan
kemenkes. sesuai peraturan yang berlaku (meskipun belum optimal), Sebaiknya
Puskesas terus melakukan kajian/analisis kebutuhan masyarakat terhadap
2) ada bukti bahwa jenis pelayanan telah ditetapkan berdasarkan jenis pelayanan yang harus disediakan oleh Puskesmas,
kebutuhan dan harapan masyarakat, dan jika dilihat dari
permasalahan yang ada tampaknya jenis pelayanan yang ada 2) Jenis pelayanan yang ditetapkan perlu dilakukan PDCA, apakah jenis
menggambarkan kebutuhan masyarakat meskipun belum optimal. pelayanan tsb masih sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat
terkini.
3) semua proses sebaiknya di dokumentasikan.
1) Ada sosialisasi jenis-jenis pelayanan berupa media informasi di SARAN; untuk continuous improvement,;
papan pengumuman Puskesmas, ada brosur tentang jenis-jenis
pelayanan Puskesmas untuk masyarakat pengguna dan mitra kerja 1) Puskesmas dapat melengkapi dokumentasi sosialisasi, sebaiknya
; dan ada kegiatan penjelasan langsung (tidak ada bukti); Puskesmas menyusun informasi lengkap tentang Puskesmas secara singkat
(misalnya dalam bentuk leaflets) dan diedarkan ke masyarakat yang belum
2) belum ada hasil survei ke masyarakat yang membuktikan bahwa mengetahuinya ,;
masyarakat mengetahui jenis-jenis pelayanan yang tersedia,
2) Sebaiknya dilakukan survei ke masyarakat yang membuktikan bahwa
3) namun dari wawancara pasien mereka mengetahui adanya masyarakat mengetahui jenis-jenis pelayanan yang tersedia;
pelayanan untuk orang sakit, ada dokter, dan tahu jam buka
Puskesmas yang 24 jam ada pelayanan ; dengan demikian dapat
diasumsikan masyarakat telah mengetahui jenis pelayanan
Puskesmas meskipun tidak seluruh jenis pelayanan yang ada;
masyarakat tahu ada kegiatan pelayanan di masyarakat yaitu
adanya kunjungan Posyandu, dan adanya Kader Posyandu, senam
lansia, dll
4) dari wawancara Lintas sektor juga terlihat mereka mengetahui
jenis pelayanan yang ada di Puskesmas.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
1) Belum Ada dokumen pendukung pelaksanaan sosialisasi
tentang tujuan dan kegiatan Puskesmas,; tugas pokok dan fungsi
Puskesmas.
2) ada media informasi tentang sasaran, tugas pokok dan Fungsi
Puskesmas namun masih terbatas di lingkungan Puskesmas,
3) dari telusur diketahui bahwa Pimpinan Puskesmas dan staf
Puskesmas belum sepenuhnya memahami tugas pokok, fungsi,
dan tujuan Puskesmas dengan baik.
4) Masyarakat telah tahu peran Puskesmas dan masyarakat telah
membantu dan siap terus membantu bekerjasama,; peluang ini
sudah dimanfaatkan namun belum secara optimal
SARAN:
1) Puskesmas sebaiknya segera lakukan penyampaian informasi kepada pihak
terkait tentang tujuan sasaran, tugas pokok dan fungsi serta kegiatan
Puskesmas secara lengkap, agar pihak terkait dan masyarakat semakin
mudah dan bermanfaat optimal dalam bekerjasama. .
2) Puskesmas sebaiknya mengukur apakah penyebaran informasi tesrsebut
benar-benar sudah merata ke setiap sasaran;
3) Rekam dokumen tetap harus dibuat dengan baik; ; dan Sebaiknya catat
dalam notulen pertemuan LS tentang apa yang disampaikan dan apa yang
menjadi kesepakatannya, dan kirimkan kesepakatan tsb ke LS untuk Tindak
Lanjut

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan
sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan
dengan program kesehatan dan pelayanan
yang disediakan oleh Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak terkait.
1) Ada dokumen tentang penyampaian upaya peningkatan mutu SARAN untuk continuos improvement,;:
Puskesmas kepada LS yang digunakan untuk mendapatkan
dukungan/komitmen LS dalam peningkatan mutu dan kinerja 1) Puskesmas sebaiknya segera siapkan evaluasi terhadap upaya
Puskesmas,; penyampaian informasi yang telah dilakukan, apakah sungguh sungguh
sudah dipahami masyarakat dan pihak terkait dengan benar, sebagai upaya
2) ada informasi dengan materi jenis pelayanan dan program untuk pertahankan dan tingkatkan capaian;
Puskesmas melalui papan pengumuman, juga leaflets ;
2) Puskesmas sebaiknya memastikan dan mengukur apakah penyebaran
3) Kejelasan dan ketepatan pemberian informasi tentang jenis informasi tesrsebut benar-benar dipahami oleh pengguna dan merata di
pelayanan tampaknya sudah dilakukan,; LS mendukung;nya setiap sasaran;
dimana Kades mengerti tugas Puskesmas dan Kepala Desa sudah 3) rekam dokumen tetap harus dibuat dengan baik;
alokasi anggaran untuk kesehatan,;Kader terlihat cukup paham
akan isi program dan kegiatan UKM khususnya kegiatan Posyandu
dan pelaksanaan SMD,, dst

4) Kepala Desa dan Camat masih membutuhkan tambahan

informasi terkait kondisi kesehatan masyarakatnya yang di
refleksikan dalam laporan capaian program / indikator kesehatan

Jumlah

1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh 1) Puskesmas cukup mudah dijangkau, letak Puskesmas di jalan SARAN untuk continuous improvement. :
pengguna pelayanan raya, ada kendaraan umum, kondisi jalan didepan Puskesmas ada
fasilitas jalan aspal yang bagus dan berliku.. 1) Sebaiknya Nomor Call Center diingat oleh semua petugas, dan di
sosialisasikan secara meluas, sehingga masyarakat sekitar paham; dan dapat
2) Rambu-rambu/petunjuk arah ke Puskesmas masih cukup jelas, - mempercepat akses pungguna ke Puskesmas dalam komunikasi dan
arah Puskesmas sudah dipasang dari jarak 1500M penanganan pasien yang memerlukan.;

3) dari telusur dapat diketahui bahwa petugas cukup mudah di 2) gunakan call center secara lebih luas, termasuk pendaftaran pasien
akses oleh pengguna,; dan pasien yang datang menyatakan
Puskesmas bisa dicapai dengan kendaraan umum roda 4 dan roda 3) jika memungkinkan ada layanan jemput pasien jika kondisi pasien tidak
2, dan petugas mudah di akses oleh masyarakat melalui petugas.. mungkin naik kendaraan umum, yang dapat bekerjasama dengan tim desa;

4) masyarakat dan LS bisa juga mengakses petugas Puskesmas

melalui jalur Tilpun/SMS pribadi pegawai; ada call center
Puskesmas.tapi masih kurang dikenal mayrakat.

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan
memberi kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan, meskipun masih belum 1) Berbagai upaya yang saat ini berjalan agar terus ditingkatkan;
memperoleh pelayanan
1) Dari Hasil pengamatan tampak ada kemudahan untuk SARAN: Untuk continuous improvement
optimal,; tersedia info alur pelayanan yang memudah pengguna
sejak di depan (loket pendaftaran dan ruang tunggu),; 2) Puskesmas agar memastikan bahwa kemudahan akses pelayanan betul-
betul terus ditingkatkan, misalnya (a) pengguna terus dapat mengakses
2) Dari wawancara pasien menyatakan bahwa Puskesmas sudah petugas; (b) pengguna bisa mengakses pelayanan dengan lebih baik dan lebih
lebih ramah, dan ada perbaikan kebersihan, dari sisi pelayanan cepat; (c) komunikasi pelayanan dapat diakses melalui telekomunikasi; (d)
dinyatakan cukup mudah karena pelayanan 24 jam. membuka jalur pendaftaran rawat jalan / informasi persalinan melalui
metoda SMS untuk mudahkan akses ke pelayanan, sehingga sebelum pasien
3) tersedia media komunikasi melalui kotak saran, dan survei tiba di Puskesmas petugas sudah tahu dan menyiapkannya.
untuk masyarakat; ada media informasi tentang
program/pelayanan (ada beberapa poster dan papan
pemberitahuan,);

4) kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan

sudah dilaksanakan, bidan desa tersebar di semua desa

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang 1) Ada jadwal pelayanan dipapan pengumuman terkait pelayanan SARAN: untuk continous improvement,;
ditentukan. UKP, dan ada bukti pelayanan; ada jadual pelayanan luar gedung, 1) Puskesmas dapat upayakan untuk terus meningkatkan ketepatan jadual
pelayanan sesuai yang dijanjikan;
2) Ada dokumen hasil monitoring ketepatan pelayanan sesuai
jadwal, baik pelayanan dalam gedung maupun luar gedung. 2) Jika memungkin dibuat komitmen dengan kader terkait jadual yang jatuh
pada hari libur, apakah Posyandu akan dilaksanakan sebelumnya atau
3) menurut staf dan hasil telusur ke masyarakat diketahui bahwa sesudahnya, agar lebih mudah pelaksanaannya ,
kegiatan dilaksanakan sesuai jadual yang ditetapkan
3) Buat rekam bukti pelaksanaan dan monitoring yang baik, dan perlu
4) Ada jadual Posyandu jika tanggal tsb jatuh pada hari libur, akan dilakukan PDCA/PDSA
dibicarakan dengan bidan desa..; bukti pelayanan UKBM
(Posyandu) dipegang PJ program, ;
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan
akses terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk
memfasilitasi kemudahan akses masyarakat spesifik;
terhadap pelayanan.
1) Ada SOP isinya tentang komunikasi, belum sesuai,; Belum
menggunakan teknologi IT dalam mekanisme kerja
penyelenggaraan, jumlah kunjungan pelayanan di loket
pendaftaran rata-rata per hari sekitar 20-25
2) Belum ada pendaftaran secara online (misalnya SMS) / masih
belum gunakan teknologi untuk percepat waktu pelayanan,
misalnya kemudahan pendaftaran melalui SMS dan pasien
mengetahui jam berapa akan dilayani;
3) Masyarakat dan LS bisa mengakses petugas Puskesmas melalui
jalur Tilpun/SMS pribadi pegawai; karena call center belum 4) Jika nanti ada Running text dapat dimanfaatkan juga untuk pesan
beroperasi secara aktif. penyuluhan
4) Ada WAG untuk komunikasi internal Puskesmas namun belum
gambarkan peningkatan kemudahan akses masyarakat pengguna
ke layanan Puskesmas;
1) Puskesmas tidak menetapkan strategi komunikasi secara
2) Ada Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan akses masyarakat terhadap Puskesmas
dan pelayanannya, misalnya (a) tersedia media komunikasi melalui
kotak saran untuk menyampaikan aspirai masyarakat; (b) ada
media informasi tentang jenis-jenis pelayanan (papan
pemberitahuan); (c) penyampaian kebutuhan dalam Lokmin
Tribulan, (d) melalui komunikasi langsung dan pada saat konsultasi
pelayanan di dalam/ di luar gedung Puskesmas; dan (e) Call center
belum dimanfaatkan secara optimal.
Saran:
1) Perlu dicari pendekatan yang lebih baik dan efektif untuk pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan yang meningkatkan kemudahan akses terhadap
masyarakat sasaran;
2) perlu dibuka sistem pendaftaran melalui SMS dan infokan jam dilayani
sesuai nomor urut pendaftarannya (hampir semua RT bisa SMS);
3) upayakan Call Center, ada petugas yang bertanggung jawab meresponnya,;
agar lebih mudah di akses masyarakat;
Saran , :
1) Strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan akses masyarakat
terhadap pelayanan perlu ditetapkan agar dipahami oleh petugas Puskesmas.
2) Kondisi saat ini masih perlu ditingkatkan, misalnya (a) media informasi
cetak (brosur/leaflets/poster) tentang jenis-jenis pelayanan dll dan betul-
betul di distribusikan dengan baik dan tepat sasaran, distribusikan ke tempat-
tempat umum misalnya terminal, pasar, pertokoan;
(b) penyampaian informasi dalam Lokmin LS agar di TL dengan penyampaian
hasil kesepakatan ke instansi ybs, dst
3) Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat supaya di
dokumentasikan dengan baik;
4) lakukan PDCA agar didapat strategi komunikasi yang lebih efektif effisien.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan
pengelola dan pelaksana untuk membantu
pengguna pelayanan dalam memperoleh
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik
pengguna pelayanan.
1) semua petugas dapat di akses secara langsung oleh masyarakat SARAN:
atau melalui media komunikasi SMS/WA/Tilpun untuk 1) Sebaiknya nomor Call Center Puskesmas, diSosialisasikan untuk
pemenuhan kebutuhan pelayanan secara spesifik, seperti komunikasi dengan pengguna, memperbaiki akses komunikasi dan layanan
ambulance, namun tidak ada dokumen pendukung. ;
2) pastikan masyarakat semua pegawai Puskesmas hafal nomor call center
2) Ada rekam bukti komunikasi masyarakat/ pengguna dengan
pengelola/pelaksana, dan hasil telusur untuk UKBM (Posyandu, 3) pengguna mengetahuinya dan mendorong pengguna menyampaikan
lansia) sudah terbangun komunikasi dengan baik; bahkan ada kebutuhan pelayanannya, termasuk jiika ada kebutuhan spesifik atau
inovasi GEMBOK yang secara aktif didukung masyarakat. menyampaikan ide-idenya untuk perbaikan pelayanan dan mutu.

3) ada komunikasi untuk pemenuhan kebutuhan pelayanan secara

spesifik, seperti minta dikunjungi karena pasien tidak dapat
dibawa ke Puskesmas,; ambulance, (ambulance digunakan untuk
pelayanan dan rujukan pasien)

Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan 1) ada jadual kegiatan Puskesmas di masyarakat secara SARAN: Untuk continuous improvement :
kegiatan Puskesmas. komprehensif, ada jadual pelayanan Posyandu, ada jadwal 1)Puskesmas sebaiknya memastikan bahwa seluruh penduduk dan pengguna
pelayanan UKP dipapan pengumuman dan ada bukti pelayanan Puskesmas mengetahui adanya jadual pelaksanaan kegiatan Puskesmas (baik
UKP; UKP/UKM),

2) ada jadwal kegiatan UKP dalam gedung, jadual imunisasi, KIA, 2) dan mendorong pengguna untuk berpartisipasi dalam kegiatan UKM dan
dll; menggunakan fasilitas Puskesmas dengan baik

3) Ada sosialisasi jadual pelayanan UKP melalui papan

pengumuman,

EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati 1) Ada bukti rencana / jadual pelaksanaan kegiatan dalam RPK SARAN: untuk Continuos improvement
bersama. yang disepakati besama dan berisi perkiraan pelaksanaan dalam
bulan tertentu untuk tiap kegiatan; Puskesmas dapat terus memastikan bahwa semua jadual kegiatan telah
disepakati bersama antar pihak
2) Rencana kegiatan Posyandu telah tersusun sejak lama, dan saat
ini kesepakatan jadual tsb masih terus berlaku, ada pembahasan
dalam grop WA untuk tetapkan perubahan,;

3) Ada bukti pelayanan UKBM (Posyandu) yang sudah berjalan,

masyarakat menghendaki jadual buka Posyandu tidak diubah, -
kesepakatan kondisi tsb merupakan kesepakatan masyarakat
yang di asumsikan dari berjalannya kegiatan Posyandu dan UKBM
lainnya secara kontinyus

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan 1) Pelaksanaan kegiatan Pusksmas untuk UKP termasuk UGD dan SARAN: Pertahankan & Tingkatkan
jadwal dan rencana yang disusun pelayanan persaliann telah sesuai dengan jadual,

2) Untuk UKM ada jadual yang perlu disesuaikan karena adanya

liburan nasional, reschedule disepakati bersama;

Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan
pelaksanaan kegiatan didokumentasikan.
1) Ada panduan minilok, ada SOP tentang Koordinasi yang
digunakan untuk koordinasi integrasi penyelenggaraan program
dan penyelenggaraan pelayanan, ;
2) Ada bukti koordinasi penyelenggaraan program antar
Pihak/para pihak, antara lain (a) ada beberapa kegiatan
masyarakat seperti kegiatan lansia, Posbindu, posyandu,; (b) ada
kegiatan GEMBOK,
3) Ada kegiatan Minilok LS untuk koordinasi penyelenggaraan
program antar Pihak/para pihak
1) Ada Pelaksanaan pendokumentasian prosedur dan pencatatan
kegiatan, misalnya:
(a) ada upaya pendokumentasian SOP/SK yang dimulai Puskesmas
ketika menyiapkan akreditasi,
(b) ada dokumentasi surat masuk dan surat keluar yang sudah
dikerjakan Puskesmas sejak lama,;
(c) ada dokumentasi registrasi pasien, ada dok kegiatan UKBM,
(d) ada dokumen pembukuan penggunaan keuangan, ada
dokumen pengelolaan barang, dokumen pengelolaan kendaraan,
dll namun masih belum semua proses kegiatan ada SOP dan
didokumentasikan dengan baik ,;
2) Ada bukti pendokumentasian prosedur dan rekam kegiatan
upaya pelayanan Puskesmas baik UKP/UKM namun pedoman dan
prosedur pelayanan masih belum lengkap;
SARAN untuk continuos improvement,;
1) Puskesmas dapat memanfaat forum/pertemuan di desa/kecamatan untuk
menyampaikan permintaan dukungan LS yang diperlukan Puskesmas untuk
peningkatan kinerja, bukti TL dari pernyataan LS, dan catatan rapat pimpinan
Puskesmas;
2) hal-hal lain yang perlu untuk peningkatan mutu Puskesmas sesuai hasil
kajian internal bersama PJ dan pelaksana program; sehingga pelaksanaan
koordinasi dan integrasi betul-betul sudah berfungsi untuk tingkatkan
efisiensi dan menjamin keberlangsungan pelayanan bagi masyarakat;
3) Puskesmas agar merekam seluruh proses kegiatan dalam dokumen
notulen, foto, dll; dan untuk hal-hal tertentu Notulen rapat dapat dikirimkan
ke LS untuk follow-up kegiatan..
SARAN:
1) Sebaiknya Puskesmas pendokumentasian prosedur dengan lebih baik; baik
prosedur terkait pelayanan UKP dan UKM' maupun manajemen, dan seluruh
dokumen di arsipkan di bagian TU dan disusun daftar prosedur tsb untuk
menjadi sumber informasi bagi yang lainnya (kedepan bisa menjadi
perpustakaan mini) di bagian TU,;
2) dokumen terkait manajemen data, SDM, keuangan, barang inventaris,
sarana prasarana, kendaraan dll
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-
masalah spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan
koreksi dan pencegahan agar tidak terulang
kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-
masalah yang potensial terjadi dalam
proses penyelenggaraan pelayanan dan
dilakukan upaya pencegahan.
1) Ada SOP Kajian terhadap masalah spesifik dalam proses SARAN:
penyelenggaraan pelayanan dan upaya puskesmas
1) Sebaiknya Puskemas menyusun kajian masalah spesifik dalam proses
2) ada dokumen kajian namun belum lengkap, dalam bentuk penyelenggaraan pelayanan dan upaya puskesmas
matriks terhadap masalah-masalah spesifik
2) agar tim audit internal lebih diaktifkan ; dan
3) ada upaya identifikasi kekurangan/ kesalahan yang mungkin 3)Tindak lanjuti semua rekomenadasi hasil analisis /kajian tersebut;
terjadi dalam proses penyelenggaraan pelayanan/kegiatan yang
perlu diantisipasi, misalnya (i) upaya kontrol kesiapan pelayanan,
lab, SK/SOP; dst;
4) dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas
juga masih belum ada hasil telaahannya secara baik, baik yang
dilakukan tim Audit Internal maupun lainnya.
3) ada bukti pelaksanaan koreksi atas hasil kajian masalah spesifik
dalam pelayanan, misalnya: perbaikan penulisan yang tidak jelas
di rekam medis; dll;
1) belum ada hasil kajian secara lengkap (KAK, instrument, proses SARAN:
kajian, laporan lengkap) terhadap masalah-masalah yang 1) Pertahankan dan tingkatkan terus upaya Puskesmas untuk kegiatan ini...
potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan pelayanan,
namun ada daftar resiko berupa matriks; 2) Pelaksanaan identifikasi masalah potensial terjadi di dalam proses
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas agar diupayakan sesuai prosedur
3) tidak ada dokumen proses pelaksanaan kajian, Belum ada pelaksanaan kajian (sesuai SOP Kajian), dan di Tindak lanjuti semua hasil
dokumen Proses identifikasi / pembahasan masalah potensial, rekomendasi / RTL,;
dan proses penyusunan register resiko,
3) ada hasil kajian namun perlu dilengkapi dengan dokumen proses
4) ada TL - ada TL yang sebenernya tidak ada dalam list register - pelaksanaan kajiannya, Puskesmas agar merekam seluruh proses kegiatan
masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan . dalam dokumen notulen, foto, dll;
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara
konsisten mengupayakan agar pelaksanaan
kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat
agar memenuhi harapan dan kebutuhan
pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten 1) Materi Pemberian informasi ttg kegiatan program dan
diberikan kepada pengguna pelayanan dan pelayanan Puskesmas kepada LS, Toma, masyarakat belum ada
pihak terkait. dokumen pendukungnya secara lengkap;
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja
untuk meningkatkan efesiensi agar dapat
memenuhi kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
1) belum ada bukti pelayanan telah menuju tertib dan akurat SARAN:
Puskesmas sudah tampak berupaya agar pelaksanaan kegiatan 1) upaya meningkatkan tertib dan akurasi pelayanan perlu dibuat
dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan dokumentasi proses pelayanan yang tertib dan akurat;
kebutuhan pelanggan;
2) dalam minilok-bul selain membahas hal yang sudah di agenda selama ini,
2) Bukti Penyelenggaraan pelayanan tsb diwujudkan dengan dapat di tambahkan Fokus pembahasan masalah yang paling berat untuk
memberikan pelayanan/melaksanakan kegiatan UKP rawat jalan penuhi ketertiban dan akurasi pelayanan, dan dapat di presentasikan oleh PJ
yang diusahakan sesuai prosedur, ; namun belum ada upaya audit Pelaksana kegiatan;
untuk kontrol pelaksanaan pelayanan UKP meski belum optimal,
3) ketertiban jadual - ada kegiatan GEMBOK dan UKM lainnya di
posyandu, senam lansia dan pemeriksaan kesehatan lansia
dilaksanakan sesuai rencana dan jadualnya;;
4) dari hasil telusur ke staf, ada pelaksanaan kegiatan monitoring
pelaksanaan kegiatan UKM dan supervisi fasilitatif di
Pustu/Poskesdes namun masih belum terstruktur, dan ada
monitoring dalam minilok bulanan.
SARAN:
1) Tingkatkan upaya penyampaian informasi sesuai kebutuhan masyarakat,,
Perlu lebih intensif dilakukan penyebarluasan informasi , baik melalui brosur
ataupun pertemuan Lintas Sektor dengan materi yang betul-betul disiapkan
2) Namun sesungguhnya ada informasi yang diberikan kepada berdasarkan hasil monitoring;
masyarakat/pengguna dilakukan melalui penempelan jadwal
kegiatan/upaya di papan informasi, ada Poster dan informasi 2) kegiatan tsb didokumentasikan,
terkait penyakit meski terbatas,
3) perlu dilakukan Evaluasi atas pemberian informasi Puskesmas yang dapat
3) Evaluasi atas pemberian informasi untuk menangkap tingkat digali dengan ditambahkan dalam quesioner survei masyarakat;;
akurasi penerimaan informasinya belum ada dok pendukungnya.
4) jangan lupa PDCA
4) tampak konsistensi pemberian informasi telah
dilakukan.dengan menyediakan informasi di papan pengumuman,
materi informasi masih belum sepenuhnya selaras dengan pokok
permasalahan yang ditemukan dalam SMD maupun 10 besar
penyakit yang ada di Puskesmas.
1) Sudah ada alur pelayanan, ada alur kerja dalam pelaksanaan SARAN
setiap program dan pelayanan Puskesmas;
Alur kerja perlu dievaluasi apakah sudah lebih efisien, dan terus perlu
2) belum ada bukti dilakukan perbaikan alur kerja melalui PDCA dilakukan PDCA agar dapat memberikan efek efisiensi dalam memenuhi
untuk meningkatkan efisiensi; kebutuhan masyarakat.
3) dan belum ada bukti bahwa alur kerja yang ada meningkatkan
efisiensi dan memenuhi harapan pengguna, namun dari telusur
diketahui bahwa kondisi saat ini sudah lebih bagus dan lebih baik
untuk koordinasi petugas.
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana
pelayanan untuk memperoleh bantuan
konsultatif jika membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi
sehingga pelaksanaan pelayanan minimal
dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan
maupun keterlambatan.
1) Ada kemudahan Kesempatan konsultasi dalam pelaksanaan
program dan pelayanan;
2) ada bukti pelaksanaan kemudahan konsultatif antara pelaksana staf dan LS dan proses tetap santun dan bisa terdokumentasi; ,
dan pimpinan/PJ. program/pelayanan yang dapat dilakukan
melalui konsultasi langsung atau melalui tilpun, SMS, WA, atau 2) Perlu dibuatkan buku konsultasi disosialiasaikan dan dipahamkan kesemua
buku konsultasi;
3) tampak komunikasi dan konsultatif dilakukan dengan lancar,
terbukti selama proses survei antara pimpinan dan staf dapat
berkonsultasi dengan mudah dan baik, meskipun tidak ada
dokumen bukti konsultasi pelaksana dengan PJ.
1) Ada SOP koordinasi dalam pelaksanaan program dan
pelayanan, namun perlu disempurnakan pada kebijakan rujukan,
prosedur dan pengertiannya
2) Terdapat Koordinasi dalam pelaksanaan program dan
pelayanan, meskipun perlu ditingkatkan karena belum semua PJ
paham koordinasi integrasi program dan masih belum ada
pelayanan terintegrasi ;
3) Tidak ada panduan koordinasi,; dari telusur diketahui ada
koordinasi yang dilakukan melalui rapat staf, minilok, dan
konsultasi langsung.
1) Ada Kebijakan tentang kewajiban menjalankan tertib
administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan administrasi
manajemen, ;
2) Ada SOP tertib administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan,
dan seharusnya masih perlu juga SOP lainnya seperti Penanganan
surat masuk, Penanganan surat keluar, Pengarsipan surat, tertib
administrasi keuangan, tertib administrasi kepegawaian, tertib
adminstrasi logistik;
3) belum ada SOP tentang Pemanfaatan teknologi untuk
mempercepat proses pelayanan (misalnya Pendaftaran via SMS)
maupun untuk meminimalkan kesalahan pelayanan.
SARAN untuk continuous improvement,:
1) Kemudahan konsultasi perlu dijaga; namun bimbingan perlu ditingkatkan,
dan jika perlu dibuatkan tata-cara Konsultasi yang memudahkan bagi seluruh
staf, dengan tetap menjaga sopan santun komunikasi;
3) mungkin dapat dimasukkan dalam bagian peraturan / komunikasi internal;
dan proses nya tetap di dokumentasikan
SARAN ,;
1) Agar SOP disempurnakan, dan tingkatkan koordinasi dalam berbagai
bentuk pertemuan rutin internal Puskesmas,
2) Perlu disusun panduan koordinasi yang mudah dipahami staf.
3) Lakukan PDCA dan didokumentasikan.
SARAN:
1) Puskesmas agar segera menetapkan kebijakan tentang kewajiban
menjalankan tertib administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan
administrasi manajemen,; dan mengesahkan SOP Tertib Administrasi
2) Puskesmas juga perlu SOP turunan tertib administrasi dan
penyelenggaraan pelayanan lainnya, misalnya SOP tentang Penanganan surat
masuk, Penanganan surat keluar, Pengarsipan surat, tertib administrasi
keuangan, tertib administrasi kepegawaian, tertib adminstrasi logistik, dll
3) Jika memungkinkan juga menyusun SOP terkait penggunaan teknologi
dalam pelayanan;
4) Perlu juga tertib dokumentasi ;)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan 1) Pimpinan Puskesmas ikuti workshop manajemen Puskesmas, Saran untuk continuous improvement,;:
dari pimpinan Puskesmas tampak sudah cukup memahaminya, dan memberikan dukungan
besar terwujudnya Puskesmas yang meningkat mutu dan Dukungan Pimpinan Puskesmas bagi Pelaksana kegiatan perlu dipertahankan
kinerjanya. dan kalau memungkinkan dapat terus ditingkatkan

2) dari kondisi butir (1), dapat dikatakan bahwa dukungan

Pimpinan Puskesmas dalam pelaksanaan kegiatan sudah bagus
namun masih dapat ditingkatkan.

3) dari hasil telusur staf, mendapat gambaran bahwa dukungan

Pimpinan Puskesmas sudah cukup akomodatif dan cukup mampu
membuat tim work untuk maju tingkatkan mutu;

Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk
menerima keluhan dan umpan balik dari
pengguna pelayanan, maupun pihak terkait
tentang pelayanan dan penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
1) Ada SOP untuk menerima keluhan dan umpan balik dari
masyarakat dan pelanggan
2) Isi SOP masih belum menampung bagaimana cara memberikan menfdengarkan keluhan pelanggan dan pertahankan respon ceat nya.
feedback kepada pengguna atas Respons/Tanggapan yang sudah
dilakukan Puskesmas terhadap keluhan/umpan balik dari
masyarakat yang telah diwujudkan dalam upaya perbaikan,;
3) Upaya perbaikan oleh Puskesmas belum diinformasikan
kembali kepada pengguna pelayanan untuk akuntabilitas
meningkatkan kepercayaan masyarakat.;
SARAN: untuk continuous improvement:
1) Puskemas perlu terus pertahankan dan tingkatkan untuk upaya
2) SOP perlu diperbaiki terkait rujukan dan prosedur dan cara menyampaikan
informasi (feed back) kepada pengguna bahwa masukannya sudah
dilaksanakan;
3 Sebaiknya frekuensi membuka kotak saran dan keluhan perlu ditingkatkan
agar masalah yang dikeuhkan seghera dapat ditangani,; dan tatacara media
yang digunakan juga perlu diperhatikan; dan juga perhatikan nomor
surat/SOP dan : ttd, bagan alur, dll;

3) Lakukan PDCA dan dokumentasi seluruh prosesnya.

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, 1) Ada keluhan / umpan balik yang sudah di identifikasi, di analisis SARAN untuk continuous improvment,;
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti dan di tindak lanjuti; response Puskesmas cukup baik dan cepat,;
2) Masukan diterima melalui kotak saran, keluhan langsung ; ada kepada Pengguna atas hal -hal yang jadi keluhan masyarakat yang sudah di TL
dukungan dokumentasi.
3) keluhannya antara lain: pokja tanggap belum aktif mohon
diaktifkan, RTL koord dg desa
kotak saran : pelayanan kurang cepat ==> petugas harus
laksanakan SOP sehingga waktu pelayanan tepat ., belum dikaji
dengan baik
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan 1) Ada Tindak lanjut kongkrit terhadap keluhan dan umpan balik
terhadap keluhan dan umpan balik. pengguna
2) Ada beberapa masukan pengguna yang sudah dilaksanakan
Puskesmas, namun ada belum bisa diselesaikan karena jaringan
internet yang sulit untuk rujukan online
3) belum ada feedback kembali ke pengguna Puskesmas,;
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut 1) Evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan dan umpan balik
keluhan/umpan balik. pengguna Puskesmas secara dokumen belum dilakukan
2) Secara praktek, Puskesmas sudah melakukan evaluasi dan
tindak-lanjuti,; permintaan pegangan tangan di kamar mandi,
sabun cair pembersih tangan, taman bermain anak - sudah
dipenuhi - & sudah di feedback kan ke pengguna
3) Belum ada KAK, belum ada instrument Evaluasi sesuai standar
evaluasi (SOP evaluasi),
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
1) Keluhan yang sudah di response (diperbaiki) dapat dibuatkan umpan balik
oleh Puskesmas,; dan informasi tsb dipasang di papan pengumuman agar
masyarakat mengtahui dan mengerti jika masukan (umpan balik) mereka
sangat berharga dan memberikan inspirasi Puskesmas untuk perbaikan, dan
masyarakat yang telah memberi masukan merasa diperhatikan.;
2) Lengkapi dokumen hasil identifikasi dan analisis terhadap keluhan dan
umpan balik pengguna Puskesmas secara keseluruhan, RTL yang sudah di TL
ada dokumen lengkap dalam bentuk laporan penanganan keluhan secara
komprehensif. Hal ini akan memudahkan Pimpinan Puskesmas dan semua PJ
untuk mereviewnya dikemudian hari.
3) Akan lebih bagus jika dapat diperbaiki dokumentasi- kelompokkan per
jenis - keluhan/umpan balik dari masyarakat;
4) susun rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik secara lebih lengkap,
dan di TL;
Saran untuk continuous improvement,;:
1) Bisa dilakukan analisis lebih mendalam atas masukan, sehingga RTL lebih
luas dan tajam (komprehensif) sehingga kita mampu mengenalinya lebih
awal dan perbaikan dapat dilakukan sebelum ada masukan selanjutnya dari
pengguna.,
2) Dapat terus meningkatkan kecepatan responsnya dan laksanakan
tanggapan atas masukan dari pengguna,
3) Tindak lanjut keluhan dan umpan balik agar terus didokumentasikan;
Saran:
1) Puskesmas agar melakukan evaluasi terhadap keluhan pelanggan dengan
cara seperti SOP monitoring dan evaluasi;
2) Lengkapi bukti evaluasi dari TL;
3) Agar diingat bahwa hal ini menunjukkan bahwa perlu dilakukan PDCA di
setiap upaya Puskesmas.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan
penilaian kinerja yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
puskesmas
1) Ada SK, dan ada draft SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan SARAN :
Penanggung jawab namun belum ada kerangka acuan penilaian
kinerjanya; ada LHK (Lap hasil kegiatan, PKP, ada SPM sebagai
standart nya)
2) SOP perlu di teruskan dan perlu perhatikan pada refensinya,
dan langkahnya;
3) SOP perlu dipahami dan di sosialisasikan;
4) ada bukti penilaian kinerja, ada PKP Tahun 2017, ada laporan
bulanan;
1) Puskesmas perlu melanjutkan perbaikan SOP penilaian kinerja, dengan
perhatian pada refensinya, dan langkahnya;
2) SOP perlu dipahami dan di sosialisasikan;
3) SOP perlu dilakukan cek apakah prosedur penilaian kinerja sudah bisa
mendapatkan penilaian yang dimaksudkan; proses penilaiannya perlu di
review; dst;
4) Jangan lupa, lakukan PDCA

5) untuk penilaian kinerja pegawai (SKP) langsung dilakukan oleh

Dinas

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
1) Ada bukti secara dokumen bahwa penilaian kinerja (melalui SARAN :
Laporan PKP) difokuskan untuk peningkatan kinerja pelaksanaan 1) Puskesmas dapat memanfaatkan media Lokmin untuk akselerasi
Upaya Puskesmas,; peningkatan kinerja, sebaiknya dibahas / identifikasi hal-hal yang diketahui
sebagai pendorong/penghambat, dan dapat digunakan sebagai bahan
dari telaah dan wawancara Tampak Penilaian kinerja mengarah ke penyempurnaan kegiatan;
peningkatan kinerja, yang dilakukan melalui pembahasan di rapat-
rapat staf; namun secara dokumen tidak ada buktinya. 2) lakukan evaluasi per tribulan untuk melihat kinerja pada periode tsb dan
identifikasi peluang terobosan akselerasinya,
2) Ada dokumen laporan capaian kinerja kegiatan UKM UKP , dan
tampak ada hasil kinerja terkait manajemen meski terbatas 3) Perlu dipastikan bahwa penilaian kinerja difokuskan untuk peningkatan
(misalnya ada keinginan untuk perbaiki kompetensi tenaga dan kinerja,: dan kemauan kerja staf perlu dipelihara, dan ditingkatkan;
jenis tenaga serta alat namun terbatas pada pengusulan kepada
Dinkes,; ada penataan dokumen pegawai, ada penyusunan SK SOP 4) Jika memungkinkan Puskesmas didorong untuk menjadi Organisasi
terkait manajemen meskipun belum sempurna); Pembelajar (Learning Organization)

3) dari telusur dapat diketahui bahwa hasil penilaian kinerja sudah

mulai tampak digunakan juga di UKM untuk peningkatan kinerja
UKM

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan 1) Ada SK penetapan indikator prioritas yang ditetapkan oleh SARAN ,;
penilaian kinerja Kepala Puskesmas untuk melakukan penilaian kinerja program;
namun masih perlu perbaikan pada butir mengingat dan 1) SK penetapan indikator prioritas perlu diperbaiki
memutuskan,;
2) Perlu adanya ketetapan indikator kinerja terkait prestasi kerja petugas,
2) ada SK tentang penetapan indikator kinerja terkait prestasi disiplin, interaksi sosial, dan pengetahuan/teknologi sebagai dasar penilaian
kerja, disiplin, interaksi sosial, dan pengetahuan/teknologi sebagai pegawai (SKP),;
dasar penilaian pegawai (SKP),;
3) Untuk mencapai peningkatan mutu yang berkelanjutan, Puskesmas
3) Ada pengumpulan indikator program yang sudah dilaporkan seharusnya melakukan: PDCA indikator prioritas yang telah ditetapkan oleh
hasilnya setiap bulan dalam laporan bulanan, (namun semua Kepala Puskesmas
laporan tidak ada analisis dan RTL nya)
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan
tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk
mencapai indikator dalam mengukur
kinerja Puskesmas sesuai dengan target
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja
dilakukan secara periodik untuk
mengetahui kemajuan dan hasil
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas
dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak rekap data capaian program dalam tabel, ada analisis,
terkait
1) Ada SK Kepala Puskesmas tentang pentahapan pencapaian
kinerja (semesteran, tribulanan, bulanan) ,; tampak ada target
yang dibagi pen-tahapan pencapaiannya per tribulan/perbulan,
per jenis pelayanan,;
2) Puskesmas mempunyai dokumen Rencana lima tahunan, ada
pentahapan pencapaian indicator kinerja Renstra menjadi
tahapan target tahunan;
1) Ada dilakukan monitoring dan penilaian pelaksanaan kegiatan, SARAN
namun belum ada kerangka acuan dan instrument monitoring
yang menggunakan indikator kinerja,, sudah ada laporan secara kualitas monitoringnya dengan menggunakan instrument monitoring,
periodik bulanan, dan pembahasan dalam minilok;
2) ada bukti monitoring dan penilaian kinerja yang dilaksanakan
secara periodik Puskesmas mempunyai laporan bulanan dan di
analisa
3) koordinasi monitoring belum optimal,; belum sepenuhnya
mengacu secara baik ke SOP Monitoring,
4) Puskesmas juga melakukan pembahasan dalam lokmin
bulanan/tribulan namun belum ada bukti hasil pembasan dan
belum ada RTL.
1) Ada hasil penilaian kinerja Puskesmas (PKP) tahun 2017, ada
2) Laporan PKP ada sajian grafik, dilengkapi analisis, namun belum
di identifikasi untuk mengenali penyebab sukses atau penyebab
permasalahannya, dan belum disusun RTL dst
3) Laporan capaian program sudah di kirimkan ke Dinkes Kab,
namun belum ada bukti dikirimkan ke Camat atau pihak terkait
lainnya,
4) Tidak ada bukti bahwa Laporan capaian program diberikan
feedback ke PJ, dan belum ada umpan balik dari Dinkes ke
Puskesmas,; ;
5) Ada Profil Puskesmas tahun 2017;
SARAN: untuk continuous improvement,;
1) Perlu disusun pentahapan pencapaian per tribulan/bulanan untuk alat
ukur capaian dalam monitoring PKP tribulan;
2) dapat dibuat SK tersendiri atau dapat dilampirkan di SK lainnya yang
terkait, misalnya dalam Penetapan Indikator Mutu dan Kinerja atau di SK
Monitoring, Koordinasi dan Evaluasi
1) Puskesmas perlu melakukan monitoring, baik keteraturannya maupun
2) jika memungkinkan lakukan monitor sampai ke proses pencapaian kinerja ;
3) Sebaiknya selalu dibuat Kerangka Acuan yang menguraikan dengan jelas
mekanisme monitoring seperti apa dan periode waktu pelaksanaannya;
4) Dalam proses monitoring juga termasuk dilakukan analisis dan
pembahasan atas hasil capaian kinerja, disusun RTL untuk mengatasi masalah
yang ditemukan dan di TL
SARAN
1) Laporan PKP perlu dilengkapi dengan i) analisis dan kenali penyebab
sukses/ permasalahannya agar mudah kenali inovasinya; ii) info grafis dalam
bentuk grafik yang sudah ada perlu ditambahkan /lengkapi;
2) hasil analisis detail dari PKP perlu di susun RTL, di TL dan di komunikasikan
dengan pihak terkait, selain dilaporkan ke Dinkes juga perlu ke pihak terkait
lainnya - baik pihak terkait di tingkat Desa maupun Kecamatan untuk
mendapatkan dukungan di wilayah kerjanya
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan 1) Ada hasil analisis data kinerja, diperbandingkan dengan
dengan acuan standar atau jika standar (indikator) Puskesmas yang ditetapkan, diketahui bahwa
dimungkinkan dilakukan juga kajibanding pencapaian target masih rendah.
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
2) Ada dokumen perbandingan indikator kinerja Puskesmas
terhadap Puskesmas lain, misalnya capaian pelayanan Lansia di
Puskesmas lain lebih rendah daripada di Puskesmas ini,;
kunjungan secara umum lebih tinggi di Puskesmas lain.
3) ada hasil kaji banding - namun belum ada analisis yang tajam
untuk perubahan perbaikan kinerja , kaji banding terkait UKBM
(STBM dan Posyandu) dan explorasi kurang
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk 1) Tampak adanya upaya perbaikan kinerja berdasarkan hasil
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan evaluasi kinerja, namun secara dokumen tertulis tidak ada,; yang
Puskesmas ada adalah pembahasan pencapaian perbaikan kinerja yang
dilakukan melakukan minilokarya.
2) Belum ada bukti pendukung keterkaitan langsung; namun dari
hasil telusur/wawancara dan telaah lintas dokumen dapat
diketahui bahwa sesungguhnya ada analisis capaian program,
dibahas/disusun rencana tindak lanjut / secara praktek di
lapangan sudah mulai ada pengenalan masalah dan ada Tindak
lanjutnya
2) Jangan lupa Setiap upaya/kegiatan tetap dilakukan PDCA/PDSA, sehingga
3) Manajemen Puskesmas masih tampak perlu ditingkatkan agar dapat dikenali masalah dan penyelesaiannya sejak dini dan untuk susun
mampu membuat perubahan lebih cepat dan berkesinambungan inovasi.
termasuk mengubah etos kerja dan semangat gotong royong
pegawai Puskesmas secara langgeng..
SARAN :
1) Perlu disusun perbandingan capaian kinerja secara keseluruhan sesuai
indikator yang ditetapkan Puskesmas, dan jika mungkin terhadap SPM;
2) Disusun RTL yang dapat dilaksanakan secara bertahap , dan identifikasi
peluang inovasi nya;
3) Kaji banding, Puskesmas sebaiknya memilih Puskesmas yang dituju adalah
dengan kriteria (a) Puskesmas yang mempunyai kinerja pencapain program
paling tinggi, dimana kinerja tsb di Puskesmas kita masih rendah kinerjanya,
jadi bukan ke Puskesmas yang ter akreditasi; (b) bisa juga ditetapkan
Puskesmas kinerja pencapain program paling tinggi dan sudah terakreditasi
tinggi.dengan kondisi lingkungan yang mempengaryhu kinerja adalah tidak
terdapat perbedaan secara signifikan sehingga tidak ada kesulitan adopsi
inovasi dan metode kerjanya.
SARAN untuk continuous improbement,;
1) Siapkan dokumen lengkap yang merekam seluruh proses yang dapat
menggambarkan bahwa:
i) perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi kinerja, yang dilakukan secara
sistematis dan teratur ;
ii) Apabila ditemukan besaran masalahnya yang diperkirakan tidak dapat
diselesaikan dalam waktu pendek, maka Lakukan perbaikan kinerja secara
bertahap berdasarkan (prioritas) hasil identifikasi, di TL pada evaluasi kinerja,
oleh karena itu pada Evaluasi kinerja harus betul betul dilakukan secara baik;
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak
lanjutnya dilaporkan kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
1) Ada dokumen RUK 2019 , namun belum ada bukti telah SARAN:
menggunakan analisis capaian kinerja (hasil PKP 2017), dan
informasi kebutuhan masyarakat belum tampak ada kegiatan yang 1) Pertahankan & terus tingkatkan bahwa Puskesmas menyusun perencanaan
dipilih untuk selesaikan masalah, berbasis data.
2) belum ada bukti pendukung pemanfaatan data penilaian 2) agar selanjutnya dapat menggunakan hasil PKP untuk perencanaan
kinerja (laporan program) untuk menyusun RUK dan perencanaan periode berikutnya dengan meningkatkan analisis kinerja dan identifikasi
operasional UKM bulanan yang dibahas melalui lokmin, meskipun masalah dan peluangnya untuk inovasi UKM bersama-sama dengan hasil
belum semua UKM dan belum secara baik. SMD/MMD atau harapan masyarakat lainnya.
3) Dari telusur dapat diketahui bahwa ada proses penyusunan RUK 3) Upayakan menyusun perencanaan dan operasionalisasinya secara Tim,
yang dimulai dari setiap pemegang program menganalisis hasil untuk kegiatan UKM UKP dan terkait perbaikan tatakelola / manajemen
cakupan kinerja, ada proses PJ menyusun rencana kerja kemudian secara keseluruhan,;
rencana kerja program dibahas dalam rapat staf; namun tidak ada
bukti kronologis yang lengkap. 4) Semua proses di dokumentasikan (misalnya undangan , daftar hadir/
Notulen/foto/ laporan dll;
4) TTingkatkan kualitas Dokumen RUK yang sudah dilengkapi dengan
pendahuluan, analisis permasalahannya dan penentuan prioritas masalah
yang akan ditangani tahun depan, dan usulan kegiatan, dst
1) Laporan capaian program Puskesmas akhir tahun (PKP) dalam Saran; :untuk continuous improvement,;
bentuk buku yang berisi data kinerja yang sudah ada hasil analisa,
ada grafik, identifikasi masalah dan namun masih belum disertai 1) Laporan PKP sebaiknya diserahkan setiap awal tahun ke Dinkes dibuktikan
RTL; melalui surat Kapus dan dikirimkan ekspedisi surat keluar sebagi bukti;
2) Laporan sudah dikirimkan ke Dinkes; bukti pengiriman buku 2) Akan lebih baik dan bermanfaat untuk kemajuan Puskesmas dalam
ekspedisi ; dan tidak ada feed-back dari Dinkes memperoleh dukungan lintas sektor jika laporan juga dikirimkann ke
Kecamatan untuk menjalin komunikasi ekternal yang lebih baik;
3) Sebaiknya Dinkes memberikan feedback atas laporan PKP, dan memberika
arahan secara tertulis kepada Puskersmas agar dipedomani Puskesmas,
4) jika di awal tahun Puskesmas sudah membuat PKP maka hasil PKP tsb
dapat digunakan untuk menyusun RUK tahun berikutnya yang dapat
diselesaikan pada awal bulan Februari pada tahun berjalan
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas Wonokarto
Kabupaten Pacitan
Tanggal 29 November sd 1 Desember 2018
Surveior DR. Drg. Theresia Ronny Andayani, MPH

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
1) Puskesmas masuk kategori Puskesmas Pedesaan Non Rawat Saran, untuk continuous improvement:
Inap, dengan pelayanan UGD 24 jam dan persalinan, dengan jarak
dan waktu tempuh dari ibukota kabupaten sekitar 1jam 30 menit 1) Peruntukan Lokasi Perlu di cek kembali dengan RTRW
perjalanan darat roda 4,; PemKab yang terbaru, agar tidak terjadi masalah lokasi di
kemudian hari, karena adanya wilayah pariwisata yang
2) Ada analisis pendirian Puskesmas ,; mungkin saja akan berkembang dalam jangka 20 tahun ke
(a) jumlah penduduk yang dilayani sekitar 16 ribu jiwa, dengan depan,
kunjungan perhari 20- 25 orang,;
(b) ada dokumen pendukung; surat ijin operasional dari Bupati 2) surat tanah perlu di sahkan kepemilikannya dengan
tahun 2018 dan berlaku selama 5 tahun sertifikat tanah yang sah, agar tidak terjadi perebutan
(e) Tanah hibah dari desa ada surat keterangan tanah dari Desa, dll; pada saat pemberi hibah sudah meninggal dunia.
belum di sertifikatkan,;
(d) di wilayah kerja Puskesmas ada pasar , ada angkutan umum,
tidak ada fasilitas umum seperti hotel, restoran, tidak ada RS dalam
jarak > 5 Km

3) Tidak ada faskes swasta di sekitarnya, tidak ada apotik tidak ada
dokter praktek, tidak ada bidan praktek
4) jika ditinjau dari sisi jarak antar Faskes tampaknya lokasi
Puskesmas cukup jauh dengan Puskesmas tetangga dan dengan RS,
medan jalan utama sulit bergunung berkelok dan wilayah desa
yang lebih sulit dijangkau.

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata 1) Ditinjau dari Lokasi dan jarak antar Faskes disekitarnya, yang SARAN :untuk continuous improvement: -
ruang daerah mempunyai jarak lebih 1jam perjalanan roda 4; dan dari RSUD kab
berjarak 1,5 jam perjalanan kendaraan roda 4,; maka keberadaan Dapat dilakukan pengecekan ulang ke dinas terkait untuk
Puskesmas ini tampak sudah memenui syarat, dan sesuai kembali memastikan bahwa loakasi ini sudah sesuai
kebutuhan masyarakat; dengan RT-RW terbaru
2) posisis puskesmas disamping tebing (belakang Puskesmas
langsung tebing mepet), dan halaman depan sempit mepet jalan
utama,; sehingga letak bangunan cukup beresiko bencana longsor.

3) belum ada kelengkapan dokumen bahwa Lokasi Puskesmas

sesuai Peruntukan Rencana Tataruang dan Rencana Wilayah
daerah; sedang diiajukan. namun sudah ada IMB, jadi besar
kemungkinan sudah sesuaimdengan tataruang daerah, karena jika
tidak sesuai maka IMB tidak akan diterbitkan.
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio 1) Sesuai dengan standart jumlah penduduk yang ditetapkan dalam Oke
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan Permenkes 75 bahwa Puskemas melayani sekitar 30.000 jiwa; di
kesehatan Puskesmas ini melayani kurang dari 30ribu penduduk yaitu 16 ribu
penduduk,;

2) Lokasi Puskesmas di jalan utama desa namun cukup sulit ruas

jalannya,; ada transportasi umum terbatas,dan untuk menjangkau
desa-desa dan dukuh kondisi jalan lebih sulit;
3) Tidak ada RS dalam jarak > 5 Km karena RS terdekat berjarak >
5KM dengan waktu tempuh 1.5 jam perjalanan roda 4.

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku 1) Ada dokumen pendukungnya; ada surat ijin operasional Saran: untuk continuous improvement, ;
Puskesmas yang di terbitkan tahun 2018,;
1) Surat keterangan hibah tanah dari desa sebaiknya
2) Ada Dokumen IMB untuk bangunan Puskesmas, untuk sertifikat segera dituntaskan prosesnya sesuai Peraturan Menteri
tanah ada surat keterangan tanah hibah dari desa, Dalam Negeri terbaru yang berhubungan dengan aset,
dan proses persetujuan ke Propinsi yang saat ini secara
3) tidak ada izin IPAL karena Puskesmas dalam pengelolaan limbah bersama telah dikoordinasikan oleh kabupaten agar di
medis cair masih menggunakan SPAL; Pukesmas rawat jalan dengan follow up.
UGD dan persalinan 24 jam
Jumlah 2) Jika ada rencana untuk relokasi Puskesmas agar
memenuhi syarat lokasi, luas lahan luas bangunan dll agar
KRITERIA 2.1.2. dibantu olh Dinkes dalam usulan/perencanaan dan agar
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang 1). Gedung Puskesmas adalah bangunan permanen cukup sempit diusahakan
Saran: untukdapat dilakukan
continuous percepatan,;
quality bisa dicarikan
improvement::
permanen. namun cukup bersih diatas tanah yang kurang luas, dengan lokasi peluang dari Desa untuk penyediaan tanah yang lebih luas
di tepi tebing ada resiko longsor, dengan
Bangunan proses pembelian
dan lahan perluyanah sesuai peraturan yang
perluasan
berlaku,;
Agar dapat diupayakan pemenuhan kebutuhan ruangan
2) Bangunan Puskesmasnya terdiri dari satu bangunan (bangunan sesuai standart,; penataan ruangan yang kurang pas perlu
untuk IGD, untuk rawat jalan dan rawat persalinan dan bangunan 3) Puskesmas
dibenahi dalamarea
(misalnya pengelolaan limbah
ibu anak jauh darimedis
area cair,
perkantoran), dan ada bagian ruang bertingkat satu ruangan (untuk seharusnya
penanganandikelola
penyakitdengan menggunakan
menular), IPAL,nanti
utamanya saat namun di
pertemuan) , ada perumahan petugas kesehatan. ada pagar keliling Puskesmas ini belum
ketika Puskesmas menggunakan IPAL,; jika nanti sudah
di relokasi,;
menggunakan IPAL maka semua perizinan harus
diselesaikan

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal 1) Bangunan Puskesmas bergabung - nyaris berhimpit dengan
atau unit kerja yang lain. rumah petugas - sehingga cukup sempit dan kenyamanan perlu
diperhatikan
2) Bangunan Puskesmas terpisah dari rumah penduduk pada
umumnya, di lengkapi dengan pagar keliling - namun bagian
belakang Puskesmas mepet langsung tebing bukit.
Saran: untuk continuous quality improvement::
1) Puskesmas sebaiknya memenuhi syarat keamanan dari
bencana dan lingkungan sehat
2) Upaya Puskesmas cukup baik - perlu dipertahankan dan
ditingkatkan

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan 1) Bangunan secara umum tampak sudah memenuhi bangunan
lingkungan yang sehat. sehat misalnya gedung permanen, ada jendela, pencahayaan
bagus; ada listrik, air
2) Dari lingkungannya, dilakukan pengelolaan limbah medis padat dengan baik
dengan kerjasama pihak ketiga namun belum dilaksanakan cukup
baik,
3) pengelolaan limbah medis cair belum dipisahkan dari limbah
domestik rumah tangga, , masih dalam SPAL.
Saran: untuk continuous quality improvement::
1) Puskesmas sebaiknya memenuhi syarat lingkungan
sehat dengan melengkapi pengelolaan limbah medis
2) untuk pengelolaan limbah medis padat sebaiknya
dilakukan monitoring oleh Puskesmas dan melaporkan ke
Dinkes jika limbahnya belum diambil sesuai kesepakatan,
karena Dinkes sebagai koordinatornya

Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan 1) Luas bangunan masih belum cukup memenuhi persyaratan
kebutuhan pelayanan minimal,; pemanfaatan ruangan dan tata penataan ruang untuk
memenuhi kebutuhan ruangan cukup maksimal, namun masih
belum terpenuhi - masih perlu ditingkatkan
2) Sudah tersedia ruangan antara lain untuk pendaftaran dan
ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan, ruang
konsultasi dokter, ruang pelayanan gigi, ruang pelayanan farmasi
bergabung dengan gudang farmasi, kamar mandi dan WC, ruang
bersalin & ruang nifas, ruang IGD;
Saran
1) Sebaiknya Dinkes segera membantu Puskesmas dalam
memenuhi kekurangan ruangannya agar persyaratan
Puskesmas dapat segera dipenuhi.
2) Pemenuhan ruangan hendaknya tetap memperhtikan
penataan dan pengaturan keindahan seluruh area lahan
Puskesmas, sehingga baik area yang ada dalam gedung
maupun tampak dari jalan utama dapat nyaman indah
rapi.

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan 1) Tersedia denah ruangan; Tata ruang cukup memperhatikan Saran: untuk continuous improvement
kenyamanan. standart penataan ruangan pelayanan kesehatan, meski belum
sepenuhnya penuhi syarat,; kondisi masing-masing ruangan cukup Puskesmas sebaiknya meningkatkan akses, keamanan
baik, meski kecil namun cukup rapi dan kenyamanan pengguna Puskesmas;
2) keamananan cukup bailk

3) upaya memenuhi kenyamanan tampak dilakukan namun belum

optimal, suasana cukup baik - secara umum Puskesmas cukup
nyaman,;

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan 1) Pengaturan ruangan sudah berupaya memperhatikan kebutuhan Saran:
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia OBK meskipun belum sepenuhnya,; ; 1) Agar dibuatkan area / ruang tunggu khusus pasien
lanjut untuk OBK (lansia dan ibu hamil), dan agar dipastikan
2) ruang tunggu pasien umum cukup nyaman, namun masih pasien dengan kursi roda tidak kesulitan mengakses, dan
belum ada tanda peruntukkan kursi / area khusus bagi untuk OBK; OBK yang ke WC dipastikan aman.

3) ada selasar, belum ada pegangan tangan di kamar mandi / WC 2) Tempat Ibu Laktasi agar lebih diperhatikan, dan
pasien untuk bantu OBK upayakan penataan ruang secara optimal,

Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan 1) Tersedia sarana prasarana Puskesmas, namun masih belum
cukup, dan belum memenuhi seluruh kebutuhan,
2) kondisi bangunan gedung cukup bagus, ketersediaan sarana
ruangan belum cukup, pemanfaatan dan pengaturannya cukup
bagus namun masih tetap belum memenuhi standar, dan
prasarana gedung cukup lengkap;
3) ada sumber air bersih, instalasi sanitasi ada dengan SPAL, ada
instalasi listrik, ada sistem tata udara dengan ventilasi udara yang sarana prasarana dan usulkan penghapusan untuk sarana
cukup, ada sistem pencahayaan yang cukup terang, telah disiapkan prasarana yang rusak/tidak berfungsi,; siapkan dokumen
pencegahan dan penanggulangan kebakaran, ada kendaraan
Puskesmas Keliling, ada pagar meski hanya setengahnya, ada
genset yang berfungsi.
4) sumber air dari Sumur; air limbah medis cair lewat SPAL; medis
padat di pihak ketigakan namun semuanya masih berada di area
Puskesmas (dalam gudang)
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 1) Ada jadwal pemeliharaan sarana prasarana belum secara
prasarana Puskesmas lengkap dan sebagian jadual tsb tampak baru disusun, belum
lengkap selama satu tahun,; belum ada jadual monitoring sarana
gedung;
2) Ada dokumen inventaris barang, Sebagaian alat dan prasarana
ada bukti kode kepemilikan barang meskipun belum seluruh alat
dan prasarana Puskesmas diberikan kode barang,;
3) Ada bukti pelaksanaan pemeliharaan meskipun belum lengkap;
misalnya belum ada kalibrasi alat, dari telusur ada pengecekan
APAR, ada pengecekan genset, belum ada rencana pengecatan
dinding gedung Puskesmas, dan inventarisasi sarana gedung per
ruangan baru dimulai,;
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 1) Belum Ada bukti monitoring pemeliharaan prasarana
prasarana Puskesmas Puskesmas, tidak ada instrument monitoring secara lengkap dan
khusus, dan tidak ada rencana monitoring/kerangka acuan
monitoring prasarana Puskesmas secara baik,;
2) tidak ada bukti monitoring pemeliharaan per ruangan, bukti
monitoring atas proses pemeliharaan yang belum jelas, namun
petugas dapat menjelaskan;;
3) monitoring keadaan bangunan fisik gedung per ruangan baru
dimulai, monitoring pemeliharaan keadaan bangunan fisik /
monitoring pemeliharaan prasarana masih belum lengkap
4) sudah ada Kartu Barang /Kartu Kontrol, meksi belum lengkap,
dan belum terhadap belum semua barang;, dan ada daftar
peralatan medis dan daftar peralatan kesehatan yang dipelihara,
dan sudah dilaporkan ke Dinkes.
Saran: untuk continuous improvement,
1) seluruh prasarana Puskesmas yang sudah ada agar
dipelihara dan ditata dengan baik,:
2) lakukan analisis kebutuhan pra-sarana, dan tetapkan
prioritas pra-sarana apa saja yang wajib dipenuhi dalam
waktu dekat; sesuaikan dengan jenis pelayanan/upaya,
dan masalah di masyarakat.; usulkan untuk pemeliharaan
prasaran tsb agar dapat dilakukan penghapusan barang.
3) perhatikan penataan, pemanfaatan sarana prasarana
yang ada dengan efisien dan sebaik-baiknya
Saran: :
1) Tingkatkan pelaksanaan pemelihaarn prasarana
puskesmas; jadual rencana monitoring sebaiknya selalu
disusun selama satu tahun,
2) perhatikan bahwa tidak semua prasarana memerlukan
pemeliharaan dalam periode waktu yang sama sehingga
perlu pemilahan; perlu dilakukan monitor pelaksanaan
agar sesuai jadwal pemeliharaan;
3) perhatikan inventarisasi barang masih perlu
ditingkatkan,; inventarisasi prasarana kode barang milik
negara agar di monitor secara komprehensif, dan untuk
prasarana yang perlu penggantian dan belum terganti
sebaiknya di monitor usulannya, dan tetap diupayakan
pemeliharaannya dengan baik;
SARAN:
1) Prasarana penting untuk menunjang keselamatan
pasien, oleh karena itu agar betul-betul diperhatikan
pemeliharaannya agar seluruh prasarana tetap dapat
berfungsi dengan baik untuk menunjang keselamatan
pasien;
2) untuk mencapai kondisi butir (1) diatas maka perlu
dilakukan / ditingkatkan monitoringnya terhadap
pemeliharaan prasarana Puskesmas termasuk peralatan
dan fungsinya; maka rencana pemeliharaan prasarana
menjadi penting untuk disiapkan.
3) Pemeliharaan prasarana Puskesmas termasuk alat
dapat dimulai dari cara penggunaan prasarana tersebut
dengan benar dan perawatan rutin harian dengan benar;
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana 1) Monitoring fungsi prasarana Puskesmas tidak ada bukti
Puskesmas yang ada dokumen sudah dilakukan, namun secara telusur diketahui sudah
dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana, namun masih
belum optimal (misalnya, waktu pelaksanaan cek fungsi belum
dijadualkan/direncanakan - dinyatakan di cek fungsi setiap akan
digunakan, tidak ada jadual cek fungsi alat namun ada dokumn
hasil cek fungsi alat dengan status berfunsi atau rusak)
2) belum ada rencana monitoring yang baik, namun sudah ada
form cek fungsi alat (dinayatakan sebagai instrument monitoring),; Puskesmas yang sudah dimulai,
proses monitoring tidak ada dokumentasinya;
3) ada bukti hasil pelaksanaan cek fungsi dan pemeliharaannya
dengan status prasarana tsb berfungsi atau rusak)
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 1) Fungsi prasarana telah diketahui, dan sebagian sudah dilakukan Saran untuk continuous improvement
perawatan;
2) meskipun tidak ada dokumen proses monitoring namun
Puskesmas memiliki Hasil monitoring dan sudah di TL dengan
melaporkan ke Dinkes (ada format laporan sarpras-alkes) - kondisi 2) perlu upaya terus menerus untuk memastikan kondisi
baik/rusak,; sebagian masih dalam proses penyelesaiannya;
3)Belum ada usulan penghapusan prasarana yang rusak, hanya
melaporkan kondisinya,; namun selama survei sudah diupayakan
mengirimkan surat permohonan penghapusan barang yang rusak.
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai 1) Ada daftar inventaris alat yang tersedia di Puskesmas namun
jenis pelayanan yang disediakan jenis peralatan yang tersedia masih belum lengkap,
2) Data peralatan yang ada di Puskesmas sudah disandingkan
dengan daftar inventaris peralatan medis dan nonmedis menurut
persyaratan di Lampiran Permenkes 75 tahun 2014; dan hasilnya
contoh : peralatan medis di BP hanya terpenuhi 56% dari standart,
3) jumlah peralatan medis/nonmedis yang disediakan masih belum
memenuhi persyaratan Permenkes 75 secara keseluruhan; ;
Saran:
1) Seharusnya Puskesmas menyusun kerangka acuan kerja
monitoring terhadap fungsi prasarana, lengkap rencana
kerja monitoring fungsi prasarana, pastikan waktunya
(jadual) mengingat bahwa setiap prasarana mempunyai
jangka waktu pengecekan fungsi yang berbeda.
2) Lakukan Monitoring terhadap fungsi prasarana
3)Siapkan bukti pelaksanaan monitoring prasarana yang
sudah / belum dilakukan pengecekan fungsinya,;
1) Seluruh prasarana yang diperlukan supaya di pelihara
dengan baik, di monitor proses pemeliharaannya, cek
fungsinya dan lakukan TL atas kondisi prasarana yang ada;
prasarana siap pakai;
3) Lakukan monev dengan lebih baik; dan
didokumentasikan.
4) Koordinasikan dengan Dinkes dan kalau perlu dengan
Camat untuk hal-hal khusus yang bisa dibantu oleh
Camat/Desa.;
Saran: untuk continuous improvement :
1) dari hasil analisis daftar inventaris agar kekurangannya
diusulkan ke Dinkes; dan dimonitor usulannya;
2) Dinkes diharapkan dapat segera memenuhi peralatan
sesuai standar pelayanan untuk menunjang peningkatan
mutu pelayanan.;
3) Puskesmas sebaiknya terus menyempurnakan
pengisian data ASPAK;
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non 1) Ada Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi / alat yang diusulkan Saran : untuk continuous improvement,;
medis yang perlu dikalibrasi
1) Ada jadwal pemeliharaan peralatan di setiap ruangan pelayanan,
meski belum lengkap;
2) untuk peralatan non medis belum semua ada jadualnya yang
menunjukkan perkiraan waktu persisnya kapan akan dilaksanakan
pemeliharaan sesuai kebutuhan peralatan tsb;
3) dari telusur diketahui bahwa pemeliharaan sudah dilakukan,
namun belum optimal,; dan perlu terus ditingkatkan.
SARAN:
1) belum ada dokumen yang menunjukkan adanya monitoring 1) Puskesmas perlu meningkatkan pemeliharaann
terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non medis berupa peralatan medis dan non medis yang dilengkapi dengan:
matriks,; tidak ada kerangka acuan, - rencana kerja pemeliharaan nya,
- rencana monitoring terhadap pemeliharaan peralatan
2) dari wawancara petugas diketahui bahwa monitoring terhadap medis/non medis,
pemeliharaan peralatan medis dan non medis belum dilakukan - rencana monitoring terhadap fungsi peralatan
secara optimal, pemeliharaannya sudah dilakukan, meskipun masih medis/non medis
belum lengkap,
2) Lengkapi bukti monitoring fungsi peralatan medis dan
non medis;
1) ada bukti dilakukannya monitoring terhadap fungsi peralatan 3) Susun RTL hasil monitoring nya, dan Kerjakan RTL nya
medis dan non medis, ada hasil pelaksanaan ,omitoring fungsi sampai tuntas ;
peralatan da;am bentuk laporan keadaan masing-masing alat
(berfungsi baik atau tidak berfungsi/rusak) 4) Monitor TL yang sudah dilaksanakan dan yang belum,
di identifikasi masalahnya dan cari jalan keluarnya lagi. ;
2) dari wawancara dinyatakan adanya proses pengecekan beberapa
alat medis non medis oleh petugas sebelum digunakan; 5) untuk alat yang sudah tidak berfungsi ( rusak ) agar
diusulkan untuk penghapusan barang dan diusulkan
3) belum ada dokumen rencana monitoring fungsi peralatan dan pengadaan baru.
hasil monitoringnya secara optimal,; tidak ada kerangka acuan,
tidak ada instrument.
1) secara dokumen memang tidak ditemukan adanya dokumen
proses monitoring terhadap fungsi peralatan medis/non medis,
2) namun ada hasil monitoring dalam bentuk kondisi alat masih
berfungsi dengan baik atau rusak,
3) dari telusur ada RTL dan sebagian RTL nya sudah dilakukan
tindak lanjut meskipun masih belum semuanya; dan perlu terus di
follow up
kalibrasi,
1) Puskesmas agar memonitor usulan untuk dilakukan
2) ada permohonan kalibrasi ke Dinkes tanggal .. Februari,; usulan , kalibrasi
inkubator , , temsi air raksa, , namun belum dilaksanakan
menunggu giliran 2) Tetap upayakan untuk terus dilakukan kalibrasi ;
3) pelihara alat mulai dari cara penggunaan dengan benar
dan perawatan rutin harian dengan benar;
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan Tidak ada alat yang memerlukan izin jika nanti Puskesmas mempunyai IPAL atau Incenerator,
izin memiliki izin yang berlaku maka harus mempunyai izin dari lembaga terkait
seharusnya mempunyai alat yang memerlukan izin , misalnya izin
IPAL untuk pengelolaan limbah medis cair, atau izin incenerator
untuk limbah medis padat ; namun Puskesmas tidak mempunyai
kedua jenis alat tsb, karena limbah medis padat di pihak ketiga kan,
dan limbah medis cair masih gunakan SPAL

Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

1) Kapus adalah SKM r

2) sudah mendapatkan surat tugas dari dinas kesehatan kabupaten' Saran : Untuk continuous improvement
3) Ada uraian tugas Kapus yang jelas, dan profil kepegawaian sebaiknya Kapus dapat terus upayakan peningkatan
kapasitas dan mengikuti perkembangan ilmu terkait
Kapus; peningkatan Mutu pelayanan dan keselamatan pasien,
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas 4) terdapat bukti dokumen persyaratan seperti yang ditetapkan. dan segera ikuti pelatihan manajemen puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas 5) Kapus belum pelatihan manajemen Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan 1) Ada hasil analisis/perhitungan kebutuhan tenaga berdasarkan SARAN: Untuk continuous improvement
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan Permenkes 75; dari peta jenis tenaga
kekurangan tenaga yang sudah diusulkan ke Dinkes agar di
2) Ada RTL atas hasil analisis dan sudah di TL dengan mengajukan monitor dan diajukan kembali dengan dilengkapi uraian
permohonan pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai kompetnsi ke hasil analisis dan secara jelas menyebutkan kebutuhan
Dinkes Kab; jenis tenaga tertentu pada pokok surat, dan terus di
monitor,
3) Jenis dan Jumlah tenaga yang ada di Puskesmas belum sesuai
standart kebutuhan menurut Permenkes 75 kategori Puskesmas
pedesaan rawat non rawat inap dengan pertolongan persalinan 24
jam dan IGD.

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap 1) Ada penetapan standar kompetensi bagi petugas setiap jenis Saran: : untuk continuous improvement,;
jenis tenaga yang dibutuhkan tenaga yang dibutuhkan ;
1) Untuk PJ yang belum memenuhi standart kompetensi
2) Posisi PJ ada yang belum penuhi syarat kompetensi dan belum harus didelegasikan kewenangannya oleh Profesi yang
pernah ikuti pelatihan atau OJT pada bidang yang menjadi segaris, misalnya utuk AA yang memberikan delegasi
tanggung-jawabnya kewenangannya adalah sarjana Farmasi,

2) Pemberi kewenangan profesi harus benar-benar

melakukan pembinaan, dan ikut bertanggung jawab atas
segala pelaksanaan tugasnya

3) Pada pendelehasian wewenang harus ada batasan

waktu, paling lama satu tahun, dan apabila pada tahun
selanjutnya masih belum ada yang memenuhi kompetensi
maka dilakukan perpanjanagn.

2) Persyaratan PJ selain pendidikan S1 dapat dfitambahkan

kursus/pelatihan dan pengalaman menangani masalah
tertentu namun kompetensi tambahan tsb tetap terukur.
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan 1) Ada upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan persyaratan, sebagian tenaga sudah cukup memenuhi syarat,
namun masih ada yang belum terisi.
2) upaya untuk pemenuhan persyaratan kebutuhan jenis tenaga
misalnya ada pelatihan penuhi kompetensi (ACLS, dll), ada usulan
tambahan tenaga ke Dinkes, dan ada bukti dokumen follow-up;
dari telusur wawancara pimpinan Kepala Dinas dan Bupati (saat
awal kedatangan) dinyatakan sudah ada proses penuhannya,
3) ada upaya dengan kirimkan surat ke dinkes permohonan
penggantian dokter NS (Nusantara Sehat) yang telah usai tugasnya
per 23 Nov 2018,; dr Prataganta Iradat digantikan dr Nova Anggra
Maya yang ditugaskan sementara ke Puskesmas Wonokarto sampai
diterimanya dokter baru pengganti yang permanen.
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga 1) ada penetapan Kapus untuk uraian tugas bagi setiap pegawai
yang bekerja di Puskesmas Puskesmas (by name) yang berisi uraian tugas pokok, tugas
tambahan lainnya, namun belum ada penjelasan tentang tugas
terintegrasi, .;
2) Ada uraian tugas yang melekat pada SK penugasan dari Dinkes
sesuai profesi/ijazah, ada penetapan uraian tugas dalam
pelaksanaan upaya kegiatan Puskesmas secara spesifik untuk
upaya kesehatan masyarakat.
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, 1) Ada Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan untuk
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain tenaga medis, dan kebidanan, dengan kelengkapan data
dipenuhi kepegawaian tersedia,
2) setiap pegawai yang memerlukannya punya ijin, ; ada STR, ada
SIPB (bidan) ; SIKP (pewarat) SIK (kerja)
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
SARAN: untuk continuous improvement,
Diharapkan pemenuhan jenis tenaga sesuai standart yang
ditetapkan dalam Permenkes no.75 tahun 2014 dapat
segera terealisasi..
SARAN: untuk continuous quality improvement
1) Uraian tugas untuk setiap jenis tenaga (by name) agar
disusun, baik uraian tugas pokok, tugas tambahan, dan
sekaligus dapat dilengkapi dengan uraian tugas
terintegrasi agar setiap petugas memahami apa yang
harus dikerjakan terkait kegiatan integrasi dan tugas
sebagai tim.
2) Uraian tugas tsb perlu di sosialisasikan dan agar terus
dipahami untuk dilaksanakan dan di monitor
pelaksanaanya;
3) Agar dilakukan monitor pelaksanaan uraian tugas dan
di evaluasi (jangan lupa gunakan pendekatan PDCA
terhadap uraian tugas ; ) dan dokumentasi proses;
Saran: untuk continuous quality improvement
1) setiap petugas yang memerlukan ijin harus dipenuhi,
dan Puskesmas dapat membantu fasilitasi memenuhi
kelengkapan persyaratan
2) monitor proses pengajuan perpanjangan nya agar tidak
terjadi keterlambatan;
3) susun rencana perpanjangan dan sebaiknya Puskesmas
dapat membantu dengan menyusun rencana
pengembangan kapasitas tenaga (dapat dihubungkan
dengan EP yang lainnya terkait rencana pengembangan
kapasitas tenaga), dan pemenuhan kebutuhan sesuai
kompetensi.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan 1) Ada ketetapan struktur oraganisasi Puskesmas oleh Kadinkes, Saran: untuk continuous improvement,
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Sebaiknya struktur organisasi tetap dilakukan evaluasi,
2) ada bagan struktur organisasi dan sudah disosialisasikan antara apakah masih sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang
lain dipasang di dinding Puskesmas; diharapkan masyarakat pada saat ini;

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
1) Kapuskesmas menetapkan Penanggung jawab Program Upaya
Puskesmas dengan SK Kapuskesmas ; butir mengingat belum
sesuai substansi dan isi keputusan perlu diperbaiki
2) ada bukti bahwa dokumen sudah di sosialisasikan ke PJ dan
pelaksana
3) isi SK dipahami dan dilaksanakan staf.
Saran: untuk continuous improvement,;
1) SK agar segera diperbaiki dan kembali disosialisasikan,
dan pimpinan Puskesmas harus dapat memastikan bahwa
seluruh PJ yang diberi tugas benar memahami tugasnya
agar dapat melaksanakannya dengan benar.
2) Dilakukan monitoring pelaksanaan kegiatannya (ingat
PDCA), dan jangan lupa di dokumentasikan

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
1) Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi
yang ada pada struktur, perlu perbaikan agar dijelaskan tanda
alurnya
2) Ada SOP Komunikasi dan Kordinasi, isi SOP kurang gambarkan
koordinasi antar posisi dalam struktur organisasi ; perlu
penyempurnaan (baik rujukan, prosedur SOP, dll),;
3) secara praktek tampak bahwa proses koordinasi dan komunikasi menggambarkan koordinasi antar posisi dalam struktur
sudah dilaksanakan meskipunmasih dapat ditingkatkan.
Saran: untuk continuous quality improvement
1) Pimpinan Puskesmas segera mengatur alur komunikasi
dan koordinasi antar posisi dalam struktur dan antara
penanggung jawab dengan pelaksana, pertanggung
jawaban dan pelaporan, dan mekanisme pengarahan,
2) alur komunikasi dan Kordinasi sebaiknya
organisasi,

3) Upayakan agar SOP mengikuti struktur organisasi dan

hubungan antar posisi (kotak-kotak) dalam struktur;
4) Dokumentasikan prosesnya.

Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan 1) Ada Uraian tugas Kepala Puskesmas, sedangkan uraian tugas Saran: untuk continuous quality improvement
yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan sesuai struktur
organisasi 1) Uraian tugas PJ agar terus dilengkapi terkait tugas,
wewenang dan tanggung jawab sesuai struktur organisasi
2) uraian tugas tsb berisi tugas, wewenang, dan tanggung jawab dan dapat segera dipedomani;
namun belum secara lengkap,;
2) Uraian tugas di sosialisaikan dan dipahamkan dengan
3) sebagian petugas sudah memahami tugas, wewenang, dan baik dan benar ke semua petugas
tanggung jawab secara baik, meskipun masih ada yang belum
pahami perlu pendampingan. 3) Uraian tugas perlu dilakukan evaluasi dan
disempurnakan (PDCA), Susun RTL atas hasil evaluasi, dan
RTL perlu di TL

4) Jangan lupa di rekam / dokumenkan prosesnya

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
1) sebagian petugas sudah memahami tugas, wewenang, dan Saran:
tanggung jawab secara baik, dan namun masih ada petugas belum
memahaminya, dan masih perlu pendampingan, masih ada 1) Puskesmas perlu kembali melakukan pemahaman
petugas yang kurang mendengarkan ketika proses survei. tugas, dan sosialisasi untuk meningkatkan pemahaman
tugas pokok dan tugas tambahannya menurut struktur
2) Ada bukti dokumen sosialisasi uraian tugas kepada petugas, organisasi, termasuk tugas terintegrasi,

2) Belum ada bukti monitoring uraian tugas,; dalam melaksanakan 2) Pimpinan Puskesmas perlu memastikan bahwa semua
tugasnya belum semua tugas dilakukan secara baik utamamya petugas telah memahami tugasnya dengan baik,
untuk pelaksanaan tugas sebagai Tim (terintegrasi) sebaiknya Dinkes melakukan pendampingan secara
kontinyu.

3) Perlu dilakukan PDCA dan dokumentasikan.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian 1) Belum ada dokumen pendukung hasil evaluasi terhadap
tugas pelaksanaan uraian tugas pegawai puskesmas, ,; KAK mulai
disusun, tidak ada instrument meskipun berupa instrument
sederhana matriks check list uraian tugas,
2) belum ditemukan adanya perubahan uraian tugas; dan uraian
tugas nya tampaknya disusun sepanjang persiapan akreditasi.;
Saran:
1) Lakukan persiapan eva;uasi dan laksanakan evaluasi
pelaksanaan uraian tugas dengan baik, dan lengkapi
langkah sesuai SOP evaluasi (mulai dari kerangka acuan
instrument dst);
2) Lakukan analisis, susun RTL (pada tahap ini adalah
bagian dari proses PDCA uraian tugas),

3) Jangan lupa prosesnya didokumentasikan.

Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi 1) Tidak Ada Bukti telah dilakukan kajian terhadap struktur
Puskesmas secara periodik organisasi Puskesmas; tidak ada bukti pertemuan yang membahas
struktur organisasi Puskesmas;

2) dari wawancara staf, belum dilakukan pembahasan yang

menganalisis struktur organisasi Puskesmas yang lama terhadap
struktur organisasi menurut Permenkes 75 ,
3) tidak ada pembahasan struktur dan tidak ada dukungan
dokumen baik undangan, notulen mapun laporan naratifnya
seperti dokumen kajian, tidak ada laporan secara rinci tentang
bagaimana proses pembahasannya,;
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ 1) Tidak Ada Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi, dan
penyempurnaan struktur belum ada usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
2) ada perubahan penanggung jawab dalam struktur organisasi
yang dilakukan oleh puskesmas,;
Saran;
1) Meskipun saat ini sudah ada Struktur Organisasi, tetap
perlu direncanakan untuk dilakukan kajian struktur
organisasi,
2) lakukan evaluasi secara periodik sesuai mekanisme
yang semestinya sehingga struktur organisasi betul-betul
sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang dibutuhkan
masyarakat;
3) Tetap perlu terus dilakukan rekam bukti pelaksanaan
dan dokumentasikan dengan baik

3) dari telusur dinyatakan belum ada pembahasan yang

menganalisis struktur organisasi Puskesmas yang lama terhadap
struktur organisasi menurut Permenkes 75,;

Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
1) Sudah disusun SK Kapuskesmas tentang Persyaratan Kompetensi Saran: untuk continuous improvement
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, Pelaksana kegiatan
- Puskesmas
2) Belum ada bukti sosialisasi dan namun petugas paham
persyaratan tsb dan persyaratan tsb sudah diterapkan,
3) STR dan SIP sesuai kompetensi telah terpenuhi
1) SK persyaratan kompetensi dapat ditambahkan dengan
kriteria pendidikan dan atau pengalaman yang jelas ;
2) Sebaiknya dibuat persyaratan spesifik yang dapat
menggambarkan kriteria pemilihan PJ Upaya, agar
dipahami oleh semua pihak bahwa ybs memang layak
menjadi PJ Upaya;
3) SK disosialisasikan, dan jika sudah di sosialisasikan
siapkan bukti / dokumen sosialisasi;

4) Semua ;rosesnya di dokumentasikan, dan nantinya juga

perlu dilakukan evaluasi dan disempurnakan

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas 1) ada usulan untuk sekolah, namun belum ada dokumen rencana SARAN: untuk continuous improvement
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. pengembangan kompetensi secara lengkap termasuk pelatihan
teknis yang diperlukan (misal perlu pelatihan MTBS, dst),; 1) Rencana pengembangan kompetensi diperlukan tindak
lanjut untuk memenuhi standart kompetensi yang
2) Sudah ada daftar tenaga (peta jenis dan jumlah ketenagaan) ditetapkan.
namun belum berupa pemetaan kebutuhan tenaga secara utuh
terhadap persyaratan yang ditetapkan dalam Permenkes 2) dan jika memungkinkan dilengkapi secara
no.75/2014, komprehensif termasuk rencana pemenuhan kenaikan
pangkat dan perpanjangan STR sehingga sumberdana
3) secara parsial sudah ada pelatihan yang dilaksanakan tahun dapat bervariasi.
2018 oleh Dinas Kesehatan, misalnya pelatihan /workshop audit
internal, keselamatan pasien, dikutkan ACLS, dll 3) seluruh rencana diajukan ke Dinkes dan pengajuan
pelatihan yang dibutuhkan perlu di Follow up,

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun 1) ada dokumen analisis Pola ketenagaan yang didasarkan
berdasarkan kebutuhan kebutuhan, meski bentuknya sederhana,
2) Tenaga yang tersedia sudah hampir memnuhi standart, namun
masih kurang sesuai ada tenaga bidan magang yang cukup banyak
3) Pimpinan Puskesmas mengerti dan mengetahui jenis tenaga
yang tersedia belum memenuhi jika pelayanan IGD 24 harus full
dengan tim dokter,; dan pertugas perawatnya sudah dilatih
kegawatdaruratan dan saatnbya diperbaharui.
SARAN: untuk continuous quality improvement
1) kekurangan tenaga yang sudah diajukan agar terus
dimonitor usulan pemenuhannya,;
2) monitoringnya sebaiknya dalam bentuk surat resmi dari
Kepala Puskesmas ke Dinkes (proses follow up ada
dokumen/buktinya)

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
1) Ada profil setiap pegawai, lengkap dengan foto, ada uraian tugas Saran: untuk continuous improvement:;
dan lampiran fotocopy sertifikat kompetensi; Semua data profil kepegawaiannya harus diupdate, ditata
lebih rapi, di analisis kompetensinya untuk disesuaikan
2) masing-masing profile pegawai disiapkan dan di dokumentasikan dengan kebutuhan pelayanan yang dituntut masyarakat
di bagian TU,;

3) Pelaksanaan pengembangan kompetensi melalui pendidikan dan

pelatihan belum sepenuhnya terjadi dan sangat tergantung
anggran Dinkes; serta belum melalui perencanaan Puskesmas.
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
1) Ada Bukti pelaksanaan pelatihan (STTP, sertifikat pelatihan sudah Saran: untuk continuous improvement:
ada) dan di dokumentasikan dalam setiap profile pegawai;
1) Agar profile pegawai selalui di update, dan semua
2)ada buffer data sertifikat di bagian TU; petugas yang telah kembali dari pelatihan menyusun RTL
antara lain berisi sosialisasi hasil pelatihan, dan
pelaksanaan RTL dimonitor oleh pimpinan Puskesmas
2) hasil pelatihan di monitor, dan lihat peningkatan
ketrampilan dan dampaknya terhadap pelayanan dan
kinerja Puskesmas.
1) belum ada dokumen/ bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap SARAN:
penerapan hasil pelatihan - tidak ada kerangka acuan dan tidak ada 1) Perlu dilakukan evaluasi terhadap pegawai yang sudah
instrumen evaluasinya; dilatih dan TL penerapan hasil pelatihan sesuai SOP
evaluasi; susun kerangka acuan dan instrumen
2) menurut telusur ada hasil penerapan pelatihan dengan evaluasinya;
melaksanakan proses yang dilatihkan, yatu melakukan pemeriksaan
dan pelayanan sesuai pelatihan, 2) dokumentasikan proses evaluasi dengan baik rekam
bukti pelaksanaannya; dan segera follow up
3) Pimpinan Puskesmas meyakini para pegawainya menerapkan
hasil pelatihannya, dan proses evaluasi dilakukan dengan supervisi, 3) Seharusnya semua petugas yang telah kembali dari
namun tidak diketahui seberapa jauh penerapannya. pelatihan menyusun RTL antara lain berisi sosialisasi hasil
pelatihan, dan pelaksanaan RTL dimonitor oleh pimpinan
Puskesmas
4) Seharusnya hasil pelatihan di monitor oleh Pimpinan
Puskesmas, dan dilihat peningkatan ketrampilan dan
dianalisis dampaknya terhadap pelayanan dan kinerja
Puskesmas.
1) Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kewajiban mengikuti program Saran: untuk continuous improvement,;
orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru, namun masih perlu diperbaiki, dan 1) Puskesmas perlu sosialisasikan Ketetapan tentang
sudah diperbaiki; orientasi ,; dan sebaiknya dipahami, dilaksanakan oleh
semua pegawai yang baru masuk termasuk kepala
2) belum ada bukti sosialisasi; belum ada kurikulum orientasi Puskesmas, dan pegawai yang mendapatkan penugasan
baru,;
2) sebaiknya disusun program pelatihan orientasi;
3) Sebaiknya orientasi meliputi seluruh aspek Puskesmas
agar ybs mengenal dan memahami tugasnya serta dapat
melakukan integrasi kegiatan dan program dikemudian
hari.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
1) Ada kerangka acuan, belum ada jadual (program) orientasi
petugas baru,
2) ada SOP orientasi yang baru disusun
3) ada pelaksanaan orientasi, ada laporan orientasi meskipun isinya
tidak sesuai dengan rencana
Saran:
1) Puskesmas perlu membuat materi pelatihan orientasi
yang dapat berupa kurikulum orientasi, sehingga pegawai
baru/ PJ baru betul-betul belajar dan mempelajari isi
Puskesmas dan tujuannya;

IGD perawat mulai juni 2018, orientasi di ruang UGD ttg alur
pasien, triase, gawat darurat shock, sekitar satu minggu - loket /
rekam medis -
ada SK nya - ada KAK - belum ada program orientasinya sehingga
orientasi hanya di lingkungan dia bekerja
2) setiap pegawai mengenal dan mengetahui persis tugas
di masing-masing bagian, sehingga memudahkan
koordinasi dimasa dia bekerja nanti,;
3) perlu dokumentasi

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
1) Ada kesempatan bagi seluruh pegawai dan Pimpinan Puskesmas Saran: : untuk continuous improvement
untuk mengikuti seminar / untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.; 1) mekanismenya perlu diperbaiki; pada bagian referensi
dan pada bagian langkah-langkah perlu dipastikan dapat
2) Ada Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan dipahami dan dilaksanakan. dan tidak membatasi
pelatihan , ; dan ada bukti meninjau ke faskes lain dalam bentuk peluang.
kaji banding
2) Upayakan mencarikan kesempatan mengikuti kegiatan
3) ada SOP namun perlu dipertbaiki karena tidak sesuai dengan ini untuk peningkatan kapasitas, dan dapat dihubungkan
proses yang sebenarnya dilakukan , tidak ada bukti sosialisasi, dengan rencana pengembangan kapasitas tenaga.
namun staf sudah memahami adanya kesempatan ini,;

4) ada dukungan Kapuskesmas untuk ikuti seminar, dll

Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai 1) Ada ketetapan Kapuskesmas tentang visi misi, ada tujuan SARAN: untuk continuous improvement
Puskesmas yang menjadi acuan dalam Puskesmas, dan fungsi Puskesmas;
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan 1) Pertahankan dan tingkatkan kebiasaan mencatat,
Puskesmas 2) tidak ada bukti secara explisit pelaksanaan pembahasan visi, sebaiknya proses penyusunan dokumen dan visi misi dll di
misi, tujuan, dan tata nilai, ada sedikit catatan di notulen minilok dokumentasikan, dilakukan pembahasan dan di catat;
dan dari hasil wawancara pada beberapa petugas diketahui bahwa
proses penyusunan visi, misi, dan tata nilai dilakukan selain di 2) Agar Renstra atau rencana lima tahun Puskesmas, yang
minilok juga dalam melalui rapat staf namun tidak ada bukti rapat sudah di SK dapat terus dipedomani
staf,;
3) Agar dilakukan review /PDCA secara
4) ada Rencana Lima tahun (Renstra) Puskesmas dan di SK kan berkesinambungan
5) sosialisasi visi misi tatanilai telah dilakukan melalui papan
pemberitahuan Puskesmas,

EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata 1) Ada SOP tentang komunikasi visi misi tatanilai dan tujuan Saran: untuk continuous improvement::
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana Puskesmas namun langkah-langkah dan referensinya perlu 1) Agar Puskesmas dapat memastikan sosialisasi
pelayanan, dan masyarakat diperbaiki; mencapai sasaran utama,;

2) Ada bukti pelaksanaan sosialisasi melalui papan pengumunan, 2) Akan lebih bagus jika Puskesmas dapat memastikan
dan ada dalam syair lagu yang berisi visi, misi, tata nilai, namun bahwa masyarakat juga mengetahui visi misi tujuan fungsi
belum ada sosialisasi yang lenih luas dan tatanilai Puskesmas dan petugas melaksanakannya
dengan baik.
3) materi tsb juga dikomunikasi kan ke LS, adapun brosur/leaflet
yang seharusnya dapat di bagikan ke pasar, pertokoan masih belum 3) Perlu diterapkan dalam kehidupan berkarya sehari-hari
siap. . di Puskesmas dan seluruh wilayah kerjanya
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
1) Ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan
Puskesmas, isi prosedur belum benar langkahnya, perlu perhatikan
referensi,;
2) Tidak ada bukti proses penyusunan SOP, belum ada bukti SOP
disosialisasikan dan belum dipahami langkahnya
3) belum ada bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan
tujuan penyelenggaraan program
Saran: untuk continuous improvement,;
1) SOP peninjauan ulang tata nilai dan tujuan Puskesmas
segera di sosialisasikan;
2) Lakukan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
Puskesmas untuk memastikan bahwa tata nilai dan tujuan
relevan dengan kebutuhan dan harapan masyarakat

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
1) Belum Ada SOP tentang penilaian kinerja (tahunan) yang Saran:
menjelaskan dilakukannya penilaian kesesuaian pencapaian kinerja 1) Puskesmas perlu segera menyusun SOP , dan di
puskesmas terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas, namun sosialisasikan, dipahami dan digunakan bersama.
prosedur masih belum sesuai dan referensi perlu diperbaiki.
2) dalam proses menyusun jangan lupa di
2) belum Ada Bukti pelaksanaan penilaian kinerja, setelah dokumentasikan (bukan hanya foto),;
dilakukan pengecekan dokumen diketahui indikatornya belum
sepenuhnya selaras dengan visi, misi, Puskesmas, belum dapat 3) Hendaknya dilakukan penilaian apakah
gambarkan keterkaitan peran tatanilai dan tujuan Puskesmas. penyelenggaraan program dan pelayanan selaras/sesuai
terhadap visi, misi, tujuan, dan tata nilai sesuai SOP yang
3) belum ada dokumen bahwa Penilaian kinerja sejalan dengan visi, disusun.
misi, tujuan, dan tata nilai puskesmas, namun .
4) lakukan dokumentasi dan PDCA,

Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
1) Ada SOP Pengarahan oleh Kapus maupun oleh PJ Program dalam Saran: untuk continuous improvement, ;
pelaksanaan tugas dan tanggung jawab
1) Pertahankan dan terus tingkatkan pelaksanaan
2) ada pengarahan dilakukan melalui apel, ada konsulltasi pengarahan dan dukungan terhadap PJ dan pelaksana,
langsung- belum ada buku kendali,; ada komunikasi melalui usahakan terus sesuai SOP,;
tilpun/SMS/WA,
2) Mekanisme tsb di sosialisasikan dan dilaksanakan, serta
3) Dari telusur diketahui Ada rapat staf oleh kepala Puskesmas di dokumentasikan
namun bukti tertulis tidak ada
3) jika diperlukan dimasa depan meningkatkan kualitas
dan atau Intensitas arahan /pertemuan internal sesuai
kebutuhan

4) Jangan lupa untuk selalu membuat rekam bukti

pelaksanaan (didokumentasikan dengan baik)
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
1 )Ada kebijakan dan ada SOP tentang Penelusuran Penilaian
Kinerja, namun prosedur/ langkah-langkah nya belum gambarkan
upaya penelusuran,;
2) Tidak ada bukti penelusuran kinerja untuk penilaian apakah
kinerja akan mencapai tujuan
3) ada analisis capaian kinerja , untuk monitoring yang bersifat
proses tidak ditemukan bukti pendukungnya,
4) Ada laporan bulanan, untuk kinerja bulanan didapatkan dari
pemegang program; kegiatan Lokbul/LP ada notulen Minilok hasil
wawancara staf dinyatakan ada pertemuan bulanan.
1) Ada Stuktur organisasi masing-masing program, sudah ada PJ
nya;
2) namun untuk efektifitas struktur organisasi masih belum dapat
dijamin, karena \belum ada bukti penilaian efektifitasnya,; dari 2) Struktur pelaksana program perlu di lakukan review,
telaah dan wawancara beberapa struktur sudah tampak memadai. apakah masih tepat/sesuai dengan kebutuhan layanan,
1) Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan; ada Dokumen pencatatan
dan pelaporan meskipun belum benar dan menyeluruh;
2) ada buku ekspedisi surat keluar ke Dinkes dan LS'; ada buku
notulen rapat; ada pencatatan penomoran SK /SOP, ada laporan
PKP, dll;
3) ada Isi SOP gambarkan proses yang harus dikerjakan dalam
pencatatan dan pelaporan secara keseluruhan aktifitas Puskesmas, administrasi pemerintah daerah agar terus ditingkatkan.
dan masih ada beberapa SOP terkait yang seharusnya disusun.
1) Ada bukti dokumen uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan, dan
pemberdayaan masyarakat;
masyarakat,;
3) Belum ada bukti sosialisasi uraian tugas terkait bagaimana
memfasilitasi pemberdayaan masyarakat;
3) dari telusur diketahui bahwa petugas paham tentang konsep
pembangunan berwawasan kesehatan dan petugas sudah
melakukan kegiatan UKBM dan tahu cara fasilitasinya dengan baik.
Saran: untuk continous improvement,;
1) SOP penulusuran kinerja pelayanan perlu terus
disempurnakan agar lebih operasional, perhatikan
referensi dan langkahnya;
2) Lakukan evaluasi atas cara kerja penelusuran kinerja
tsb, dan Lakukan analisis apakah proses tsb sudah tepat
dan betul menguji/ukur/ menelusur yang sebenarnya?
3) Lakukan TL dan monitoring --> PDCA
Saran: : ntuk continuous improvement
1) struktur organisasi program sebaiknya ada di masing-
masing program,
apakah efektif; jika sudah tidak sesuai maka Struktur tsb
perlu dilakukan penyempurnaan.
Saran: untuk continuous imporiovement,
1) Tingkatkan yang sudah dilaksanakan, dan sebaiknya
Puskesmas terus melengkapi SOP pencatatan pelaporan;
2) Lengkapi laporan ke pihak terkait yang ikut
bertanggungjawab kemajuan kesehatan masyarakat,dan
buku penomoran SK SOP yang benar sesuai tata
SARAN: untuk continuous improvement
1) Agar uraian tugas yang menggambarkan secara jelas
tanggung jawab PJ untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan; dapat terus
ditingkatkan dan perhatikan pedoman pemberdayaan
masyarakat;
2) Uraian tugas perlu kembali di sosialisasikan agar
semakin dipahami oleh staf, dan dilaksanakan dengan
lebih baik dan lebih bertanggung-jawab.
3) Jangan lupa selalu lakukan dokumentasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
1) Ada upaya memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan kesehatan;
2) ada SOP namun masih kurang gambarkan dengan baik cara
memfasilitasi pemberdayaan masyarakat yang berwawasan
kesehatan,;
3) program Puskesmas yang didukung peran serta masyarakat
sudah berjalan dan ada banyak hasil pelaksanaan program yang
melibatkan masyarakat, ada kebijakan desa yang melarang nikah
dini, ada kegiatan yang berorentasi / berwawasan kesehatan
seperti kebijakan KTR di semua rumah penduduk (peran
masyarakat yang berwawasan kesehatan)
4) Petugas cukup memahami bagaimana cara memfasilitasi peran
serta masyarakat, namun untuk memfasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang berwawasan kesehatan masih masih perlu
peningkatan kemampuan dalam memberikan fasilitasi masyarakat
agar seluruh pembangunan berwawasan kesehatan sehingga setiap
kegiatan masyarakat (termasuk lembaga desa terkait) menuju
perbaikan perilaku kesehatan mulai dari kebijakan yang ditetapkan
(misal KTR, dll)
1) Tampak komunikasi dengan masyrakat cukup efektif, tampak
dukungan Camat, kepala desa dan juga ada dukungan dari
kelompok masyarakat,
2) Ada SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat
tentang penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas, namun
isi SOP belum gambarkan bagaimana langkah berkomunikasi yang
sesungguhnya; dari wawancara diketahui bahwa sesungguhnya
komunikasi yang dikerjakan Puskesmas adalah melalui berbagai
cara selain rapat/minilok;
3) Isi SOP dipahami dan dilaksanakan; ada bukti pelaksanaan
melalui pertemuan LS dan program yang melibatkan masyarakat
(Posyandu, Senam Lansia, pemeriksaan kesehatan Lansia, dll)
Saran: : untuk continuous improvement
1) Supaya SOP disempurnakan, perhatikan pedoman
pemberdayaan masyarakat dengan mengarahkan pada
pemberdayaan berwawasan kesehatan;
2) SOP di sosialisasikan; dilaksankan dan dicatat
prosesnya;
3) Petugas dalam memfasilitasi pemberdayaan masyarakat
yang berwawasan kesehatan masih perlu peningkatan
kemampuan agar seluruh pembangunan berwawasan
kesehatan sehingga setiap kegiatan masyarakat (termasuk
lembaga desa terkait) menuju perbaikan perilaku
kesehatan mulai dari kebijakan yang ditetapkan (misal
KTR, aktifitas fisik, menanam dan makan buah dan sayur
dalam jumlah yang cukup,dll)
Saran: untuk continuous quality improvement:
1)sempurnakan SOP dengan menambahkan berbagai
metode komunikasi dan koordinasi;
2) sosialisaikan dan dipahami di pedomani,
3) Pertahankan dan tingkatkan komunikaisi dengan LS;
dan bawa hasil analsisi epidemilogi per desa, disampaikan
pada pertemuan desa atau langsung diskusi dengan
kepala desa dan warga agar dapat dibantu TL oleh kades
melalui dana desa dan dari sektor lainnya
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
1) ada kajian untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai SARAN: : untuk continuous quality improvement:
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas,
maupun strategi pelayanan 1) Pertahankan yang sudah bagus
2) Ada hasil Kajian / analisis capaian output kinerja secara periodik 2) Puskesmas perlu terus membuat kajian / analisis
sebagai akuntabilitas/ tanggung jawab PJ pengelola Puskesmas capaian output kinerja secara periodik sebagai
dalam melaksanakan Upaya Puskesmas, akuntabilitas/ tanggung jawab PJ pengelola Puskesmas
dalam melaksanakan Upaya Puskesmas,
3) ada dokumen pelaksanaan penilaian akuntabilitas kinerja para
penanggung jawab dan tindak lanjutnya yang menggunakan 3) Puskesmas perlu menambahkan Instrumen penilaian
Sasaran kinerja Pegawai ; akuntabilitas berdasarkan uraian tugas PJ dan indikator,
target dan Visi untuk mengetahui apakah tujuan
4) ada Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian kinerja pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi,
untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan 4) Sosialisasikan, dikerjakan dan di evaluas & Jangan lupa
dilakukan pendokumentasian dengan baik.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
1) Ada SOP tentang pendelegasian wewenang ditetapkan oleh SARAN:
Kepala Puskesmas namun kriterianya masih belum jelas;belum ada 1) Lengkapi contoh surat pernyataan pelimpahan
SK wewenang sesuai SOP, dengan kriteria / batasan
kompetensi yang jelas, dan seharusnya satu jalur profesi;
2) pelimpahan wewenang sesuai SOP sudah dibuat, dan sudah ada
pendelegasian wewenang di bebrabgai PJ, baik di pelayanan UKP 2) pendelegasian wewenang bukan hanya masalah
UKM, namun semuanya belum melalui proses yang benar karena pelayanan pasien tetapi termasuk kegiatan UKM dan
belum ada bukti pelatihan, dst Manajemen ;
3) Pendelegasian petugas farmasi masih belum benar; 3) berikan batasan waktu pelaksanaannya.

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
1) Laporan umpan balik pelaksanaan program kepada pimpinan Saran:
masih belum seluruhnya tersedia ; 1) SOP perlu di review dan perbaikan ;
2) perlu di sosialisasikan karena belum dipahami dan
2) Sudah Ada SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada 3) perlu dilaksanakan dengan baik.
Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk 4) Lengkapi dengan bukti dokumen pendukungnya
perbaikan kinerja. namun isi SOP belum gambarkan maksudnya
dengan jelas, dan perlu perbaikan ;
3) belum ada bukti di sosialisasikan dan belum dipahami dan
belum dilaksanakan ;

Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan 1) Ada identifikasi pihak terkait penyelenggaraan Puskesmas,
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas dibuktikan adanya hasil identifikasi peran LS, dan adanya tanda-
diidentifikasi. tangan komitmen LS; serta undangan rapat Lokmin lintas sektor
dan daftar hadir, meskipun perannya masih belum optimal.
2) peran lintas sektor tampak nyata dalam Posyandu, tampak ada
peran kades dalam mendorong masyarakat untuk kegiatan
Posyandu dan Posbindu, ada bantuan terkait posyandu, dan
kegiatan terkait kesehatan ibu hamil, pencegahan perkawinan dini
(jika ada ajuan nikah usia belum cukup maka kepala desa
mendatangi orang tua catin pria wanita)
Saran: : untuk continuous improevement,;
1) Perlu ditingkatkan identifikasi peran LS secara kongkrit
dalam pembangunan kesehatan khusunya peningkatan
mutu dan kinerja Puskesmas;
2) perlu ditingkatkan ketajaman peran LS, dan mungkin
masih ada sektor lain yang perlu dilibatkan; khususnya
untuk peningkatan mutu layanan.
3) kegiatan cegah pernikahan dini agar di perluas area
implementasinya.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. 1) Uraian peran dari masing-masing pihak terkait yang mendukung
Penyelenggaraan Puskesmas secara lintas program sudah
ditetapkan,; untuk peran lintas sektor sudah di identifikasi namun
masih belum cukup kongkrit untuk perbaikan mutu dan kinerja;
dan belum ditetapkan.
2) dari telusur diketahui bahwa sudah ada beberapa peran dari
masing-masing pihak yang mendukung Penyelenggaraan
Puskesmas cukup kongkrit untuk peningkatan kinerja, antara lain:
(a) bantuan Babinsa & bantuan kader untuk gerakan masyarakat
mengatasi kebutuhan MCK, jamban yang rusak diperbaiki,; ,; (b)
bantuan desa untuk kegiatan Posyandu; Posbindu, bantuan Camat
untuk gerakan kesehatan ibu hamil.
SARAN: Untuk continupus improvement :
1) hasil identifikasi peran LS perlu di review/dipertajam,
dimana keterkaitannya dengan kegiatan /upaya
puskesmas lebih ditonjolkan; ; dan
2) perlu ada penetapan dengan SK penetapan oleh Camat
- tentang peran masing-masing pihak yang terkait (SK
peran lintas sektor sesuai hasil identifikasi peran terbaru
secara nyata untuk perbaikan mutu dan kinerja dan
ditetapkan oleh Camat)
3) kesanggupan peran LS dibahas melalui rapat LS
(Minillok triwulanan);

3) Ada rencana kerja susun penyempurnaan kembali peran LS; 4)Notulen rapat dibuat lebih tajam, /rinci dan notulen
secara resmi dikirimkan ke sektor terkait untuk TL sektor.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
1) Tampak telah Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait; namun pembinaan tampak masih
belum optimal,; meskipun demikian Puskesmas telah dapat
melaksanakan PIS-PK bersama masyarakat.
2) Ada bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dengan pihak-
pihak terkait baik LP maupun LS, melalui rapat staf dan minilok 2) siapkan materi untuk komunikasi utamanya terkait hal
namun dokumen pendukungnya terbatas, jika dilihat dari
pelaksanaan PIS-PK sudah terlaksana menunjukkan ada komunikasi
koordinasiyang sudah berjalan.
3) pada saat wawancara LS diketahui peran dan dukungan LS yang
cukup baik, LS siap membantu, bahkan Kepala desa yang telah
siapkan lahan untuk pembangunan gedung Puskesmas yang
ditempati saat ini.
Saran: : untuk continuous improvement,;
1) perlu terus dijaga dan ditingkatkan komunikasi yang
sudah terjalin; dan tingkatkan pelayanan penjaringan di
semua sekolah yang ada; dan tingkatkan kegiatan di
persiapan calon pengantin,
yang perlu didukung sektor;
3) dokumentasikan materi yang menjadi masalah dan
perlu dukungan sektor terkait ;
4) follow up

4) Ada SOP tentang komunikasi dan koordinasi .

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
1) Tidak ada bukti dilakukan evaluasi peran pihak terkait, belum
tersedia dokumen kerangka acuan, rencana evaluasi, jadual dan
instrument evaluasi;
2) dari hasil wawancara dan praktik kerja diketahui ada bukti ada
perubahan/ penambahan peran sektor untuk dukung kinerja
Puskesmas,; dan dinyatakan bahwa peran spesifik setiap sektor
masih akan di identifikasi dan dibahas bersama;
Saran: :
1) Peran spesifik setiap sektor perlu terus dipelihara,
ditingkatkan dan di evaluasi,;
2) lengkapi evaluasi peran pihak terkait mulai dengan
menyiapkan kerangka acuan, rencana evaluasi, jadual dan
instrument;
3) siapkan dokumen evaluasi dengan baik, dan susun
RTLnya dan segera di TL

Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
1. Ada Panduan (manual) mutu, isinya cukup dapat digunakan
sebagai panduan/pedoman/manual; isinya gambarkan sebuah
pedoman mutu yang operasional, \;
2) belum ada bukti Panduan belum disusun didasarkan pada
tatanilai Puskesmas;
SARAN: untuk continuous quality improvement:
1) panduan mutu yang telah ada perlu ditambahkan
tentang bagaimana visi misi dan tatanilai Puskesmas
diterjemahkan dalam upaya peningkatan mutu dan
kinerja Puskesmas; dan disusun bersama.

3) belum ada bukti proses menyusun panduan mutu secara
bersama, karena panduan tersebut lebih didapatkan langsung
sebagai dokumen yang sudah jadi, sehingga panduan belum
sepenuhnya dipahami oleh para pelaksana upaya kegiatan.;
2) sesungguhnya panduan ini akan memandu seluruh
kegiatan untuk mencapai visi Puskresmas;
3) agar di sosialisasikan dan dilaksanakan sesuai tata nilai
puskesmas;

4) rekam bukti jangan lupa dikerjakan.

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan 1) Ada Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan masing-masing Upaya Puskesmas namun belum seluruh jenis
Puskesmas. upaya dan kegiatan tersedia pedomannya.
2) Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-
masing Upaya Puskesmas tidak ada bukti di sosialisasikan dan
belum ada dokumen panduan yang terkumpul secara lengkap di
bagian TU yang dapat dimanfaatkan sebagai Perpustakaan
Puskesmas, semuanya masih berada di masing-masing pemegang
program;
4) Pedoman digunakan oleh petugas sesuai kompetensinya namun panduan kerja yang ada, dokumentasikan dengan baik
karena pedoman belum seluruhnya tersedia maka pelaksanaan
pelayanan besar kemungkinan belum optimal.
Saran: ,
1) Diharapkan Dinkes dapat membantu melengkapi
semua pedoman teknis pelayanan dan membantu
Puskesmas dalam menyusun Pedoman peningkatan mutu
dan kinerja Puskesmas
2) Puskesmas sebaiknya melakukan monitoring terhadap
Pedoman / panduan kerja - apakah masih sesuai atau
sudah ada rujukan yang lebih baru (update);
3) Identifikasi dan dokumentasikan seluruh pedoman dan
dan susun sebagai perpustakaan mini yang dapat
digunakan oleh seluruh petugas Puskesmas untuk belajar
bersama

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
1) Ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan yang ditetapkan oleh
Kapus, namun belum secara lengkap dan isinya perlu diperbaiki;
2) ada SOP terkait pelayanan admistrasi dan manajemn namun
masih belum lengkap dan perlu perbaikan;
SARAN: :
1) Puskesmas perlu segera melengkapi SOP, baik jenis
maupun kedalaman isinya, perlu dilakukan review sesuai
perkembangan;

3) belum seluruh upaya ada SOP nya, dan dokumennya belum di
arsipkan di TU Puskesmas, yang dapat digunakan sebagai sumber
ilmu ( bisa dijadikan Perpustakaan mini Puskesmas)
2) SOP perlu di sosialisasikan dan koordinasikan;
3)Tim manajemen juga seharusnya memahami SOP
kegiatan UKM UKP agar dapat mendukung kebutuhan
UKM UKP secara optimal.

4) sebaiknya seluruh upaya ada SOP nya, dan

dokumennya di arsipkan di TU Puskesmas, dan gunakan
sebagai sumber ilmu ( bisa dijadikan Perpustakaan mini
Puskesmas)
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
1) Ada SK pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman Saran:
pelaksanaan kegiatan, namun masih perlu perbaikan pada butir
mengingat dan keputusannya 1) SOP perlu diperbaiki, dan bahas bersama staf
Puskesmas lainnya;
2) Ada SOP pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman 2) SOP Pedoman agar di sosialisasikan karena sebagian
pelaksanaan kegiatan, namun rujukan & langkahnya masih belum pettugas masih belum paham secara baik;
sesuai; dan belum dipahami dengan baik 3) pengendalian pencatatan dan penomoran serta
pengarsipan SK/SOP sesuaikan kaidah pengendalian yang
3) ada rekam pelaksanaan kegiatan pengendalian dokumen antara terstruktur dan teratur serta dalam satu kesatuan
lain agenda surat keluar/masuk, ada rekam medis, ada rekam dokumen yang sama,
sarana prasarana, namun pengendaliannya masih belum standart. 4) perlu kejelasan pengendalian dokumen yang harus di
TL/dilaporkan
4) belum ada pengendalian . pencatatan dan penomoran serta
pengarsipan SK/SOP secara baik , masih belum sesuai kaidah
pengendalian yang terstruktur dan teratur yang sama, dan belum
menampung pengendalian dokumen yang harus di TL/dilaporkan.

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun 1) ada tatanaskah yang ditetapkan Puskesmas, ada SOP yang
pedoman dan prosedur. dipedomani Puskesmas yang berisi penyusunan Pedoman dan
Prosedur sebagai panduan penyusunan pedoman dan SOP namun
dalam tata naskah sudah ada langkah-langkah penyusunan SOP ,
belum ada Panduan penyusunan pedoman/panduan,
Saran: untuk continuous quality improvement:
1) Puskesmas sebaiknya segera memperbaiki SOP terkait
penyusunan Pedoman dan Prosedur agar dapat segera
digunakan sebagai acuan

2) tidak ada bukti pelaksanaan penyusunan pedoman dan SOP
sesuai dengan pedoman dan prosedur yang ditetapkan,
3) Pada hari kedua Puskesmas dapat menunjukkan buku rujukan
tatanaskah dari Pemda Kabupaten namun buku tersebut belum
pernah dibaca dan tidak ada bukti proses penyusunan SOP untuk
menyusun Pedoman dan Prosedur.
2) SOP nantinya agar terus diperbaiki, dan SOP yang baik
itu disusun sendiri oleh institusi ybs, dan ada proses
penyusunan secara bersama;
3) Tatacara Penyusunan Pedoman dan Prosedur perlu di
sosialisasikan; dan dilaksanakan dengan baik
4) jangan lupa seluruh proses di dokumentasikan.

Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi 1)Ada SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal, namun Saran: untuk continuous improvement,;
internal di semua tingkat manajemen. butir menimbang dan mengingat belum sesuai, isi keputusan perlu 1) Puskesmas perlu segera memperbaiki SK komunikasi
diperbaiki; internal, dengan memperhatikan butir mengingat dan
memutuskannya, dilengkapi dengan penomoran. Tanda-
2) Tampak komunikasi internal sudah dilakukan, baik melalui tangan Kepala Puskesmas dan tanggal penetapannya
kegiatan lokakarya mini ; rapat staf, apel pagi, Tilpun/SMS, WAG
maupun konsultasi langsung; 2) Pertahankan komunikasi internal yang sudah terjalin,
dan perlu ditingkatkan dengan azas saling percaya dan
3) SK belum di sosialisasikan / tidak ada bukti sosialisasi, namun menghormati
sudah dilaksanakan, ;
3) SK di sosialisasikan dan dilaksanakan dengan baik
4) Ada rekam bukti /notulen minilokakarya dan rapat staf, ada bukti
komunikasi dalam WAG; 4) seluruh proses perbaikan dan sosialisai di
dokumentasikan dengan baik, dan lakukan PDCA
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 1) Ada SOP Komunikasi Internal meski belum sempurna; referensi
dan langkah-langkah masih belum sesuai
2) dari wawancara secara riil proses komunikasi internal sudah
berjalan, dan tampak berjalan dengan lancar; misalnya dengan
dilaksanakannya rapat staf, arahan Kapus secara langsung maupun evaluasi kembali di sosialisasikan;
pada pada apel pagi, SMS/tilpun dan komunikasi dalam WAG;
minilok,
3) belum ada bukti sosialisasi SOP, namun pelaksanaan sudah
berjalan dengan baik.
SARAN; untuk Continuous improvement
1) SOP perlu diperbaiki, di evaluasi, dan mungkin digali
metode komunikasi lainnya dan di tambahkan, ;
2) SOP yang sudah diperbaharui berdasarkan hasil
3) sebaiknya komunikasi internal selain efektif juga tetap
santun;
4) sebaiknya siapkan materi yang akan di komunikasikan,
utamanya terkait upaya pencapaian kinerja dan mutu
pelayanan.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan 1) Komunikasi internal untuk koordinasi pelaksanaan
membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam upaya/Kegiatan Puskesmas, untuk membahas pelaksanaan dan
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas;
2) Ada bukti notulen pelaksaaan Lokmin bulanan (LP), rapat staf,
ada bukti komunikasi dalam WAG yang di TL ; minilok, ada notulen,
ada undangan, daftar hadir

3) Komunikasi internal untuk konsultasi perorangan belum Saran untuk continuous quality improvement:
dilakukan melalui buku konsultasi, menurut pernyataan staf ada
arahan pada apel pagi namun tidak ada dokumen pendukung komunikasi internal dapat ditingkatkan dengan lebih
tentang isi arahan yang disampaikan pada apel pagi; terencana, (baik waktu maupun substansinya) dan sesuai
langkah-langkah dan perl;u di identifiaksi permasalahan /
isu / topik / bahan yang akan di komunikasikan secara
terstrukstur agar terjamin validitasnya;
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Dokumen komunikasi internal dilaksanakan adalah ; a) ada bukti
didokumentasikan. pelaksaaan Lokmin bulanan (LP); b) komunikasi internal dilakukan
juga melalui arahan pada apel pagi, namun tidak ada dokumen
pendukung; c) tidak ada rekam bukti /notulen rapat staf, ada bukti
komunikasi dalam WAG secara lengkap, SMS Tilpun

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi (1) Secra dokumen tertulis belum ditemukan adanya bukti Saran :
hasil komunikasi internal. Rekomendasi hasil komunikasi internal, dinyatakan dalam telusur
ada rapat staf namun tidak dilakukan dokumentasi rekomenadsi 1) Sebaiknya setiap komunikasi internal yang dilakukan
rapat,; ada komuniaski WA group harus ada dokumen pendukungnya terkait isi/materi yang
dibahas, dan rekomendasi atau rencana tindak lanjut
(2) namun dalam realita tampak adanya tindakan yang merupakan (RTL) nya di tulis dalam notulen;
hasil dari komunikasi internal, misalnya
(a) dalam pelaksanaan program terkait upaya kesehatan 2) Tingatkan TL atas rekomendasi (RTL) untuk seluruh
masyarakat seperti posyandu, posbindu, monev jaringan, rekomendasi hasil komunikasi internal , dan
(b) dalam persiapan fisik akreditasi pelaksanaan pelaksanaan
perbaikan halaman, jalan sambungan antar gedung, taman, 3) Secara terencana lakukan monitoring untuk TL tsb
(c) dalam upaya perbaikan penyiapan dokumen akreditasi seperti secara keseluruhan; dan lakukan PDCA untuk komunikasi
SK/SOP meskipun SK/SOP belum lengkap dan perlu perbaikan.; internal
(d)

Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
1) ada dokumen kajian secra lengkap, ada matriks/tabel analisis Saran: untuk continuous improvement,;
dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan dan RTL 1) Untuk peningktannya, Puskesmas sebaiknya
nya, dan ada daftar resiko; menuangkan hasil identifikasi dampak kegiatan
Puskesmas dalam suatu dokumen lengkap (bukan hanya
2) pada saat ini pengelolaan limbah medis padat kerjasama dengan matriksnya) sehingga dapat diketahui betul dampaknya
pihak ketiga oleh Dinkes, dan limbah medis cair Puskesmas secra baik (perlu lakukan penyempurnaan kajian, lengkapi
menggunakan proses penyaringan sederhana (bukan IPAL); dokumen kajian dengan narasi dan susun RTL)

3) Agar selalu menindak-lanjuti hasil analisa dan RTL nya;

TL dan monitor pelaksanaannya; lakukan evaluasi atas TL
nya.

4) Agar seluruh proses di dokumentasikan

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
1) Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen
risiko, namun perlu diperbaiki pada bagian mengingat dan
menimbang.
2) ada Panduan manajemen risiko dan belum ada dokumennya
sosialisasinya;
3) Tampak ada Upaya penerapan manajemen resiko dan upaya
pencegahan yang sudah mulai dikerjakan, misalnya staf memahami
perlunya pengelolaan limbah medis dengan metoda yang benar
(baik limbah padat maupun cair), dan mengetahui resiko kerusakan dokumentasikan, demikian juga identifikasi risiko, analisis
obat jika tidak dipelihara penyimpnan dengan baik;
Saran: untuk continuous improvement,;
1) Puskesmas dapat segera menyempurnakan ketetapan
pengelolaan manajemen resiko dan di sosialisaikan, dan
dilaksanakan dengan sepenuhnya,
2) Panduan manajemen resiko perlu ada dan dipahami
oleh semua pelaksana kegiatan, dan segera sepenuh nya
dilaksanakan;
3) Pelaksanaan manajemen risiko perlu di
risiko pencegahan risiko.

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
1) Ada Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak SARAN:
negatif thd lingkungan dan pencegahannya (ada register risiko) 1) Agar Puskesmas melakukan evaluasi dan terus di
monitor RTL dan TL nya
2) Belum ada upaya evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif thd lingkungan namun sudah ada upaya 2) susun kerangka acuan dan instrument evaluasi
pencegahannya (misalnya pengelolaan limbah medis padat oleh
pihak ketiga),
3) Tidak ada kerangka acuan dan tidak ada instrument evaluasi ;

Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas 1) Ada Identifikasi jaringan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada Saran: untuk continuous improvement:
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja di wilayah kerja Puskesmas; pertahankan komitmen kerja; koordinasikan jejaring
Puskesmas dengan baik, dan lakukan pembinaan secara kontinyu
2) identifikasi jejaring sudah dilaksanakan; - ada 6 Poliundes tidak terkait program dan standar,
ada BPS tidak ada dokter praktek , tidak ada apotik
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan 1) ada perencanaan program pembinaan jaringan fasilitas
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual pelayanan kesehatan, belum ada pelaksanaan pembinaan yang
dan penanggung jawab yang jelas terstruktur dan materi pembinaannya bersifat fasilitatif tergantung
situasi;
2) belum ada jadual tertulis secara lengkap tiap rencana kegiatan
pembinaan program
3) dari telusur diketahui ada pembinaan ke bidan desa (jaringan)
yang dilakukan terutama untuk koordinasi program dan laporan;
pembinaan bersifat fasilitatif,; tidak ada laporan secara terstruktur, kegiatan pembinaan;
tidak ada dokumen RTL
4 ) Belum ada materi yang dibina yang meliputi aspek program,
tenaga, sarana, pembiayaan, dan pendukung, dan belum ada
instrument pembinaannya.
SARAN
1) susun dan laksanakan rencana kerja pembinaan
jaringan dan jejaring; agar jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dapat memberikan pelayanan UKM dan UKP
yang mudah diakses oleh masyarakat;
2) Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga,
sarana, pembiayaan, dan pendukung;
3) pastikan ada jadual dan penanggung jawab tiap
4) buat notulen materi yang disampaikan pada saat
pembinaan jaringan yang dilakukan bersamaan dengan
Lokmin tribulan;
5) buat RTL dan di TL

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring 1) Belum ada bukti bahwa pembinaan sesuai rencana kerja.;
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai pembinaan jaringan belum secara terstruktur dan terencana - dan
rencana. masih belum ada rencana kerja;
2) Ada rekam bukti kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan
Faskes melalui Minilok, ada bukti pelaksanaan , namun belum ada
dokumen RTL atas pembinaan.
3) Ada pelaksanaan kunjungan ke jaringan dan ada rekam bukti
pelaksanaannya (surat tugas), dan belum ada laporan sesuai
substansi pembinaan , belum ada dokumen saran dan RTL;
Saran:
1) Puskesmas agar melaksanakan kunjungan ke jaringan
dan jejaring agar jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
dapat memberikan pelayanan UKM dan UKP dengan baik
dan mudah diakses oleh masyarakat.
2) Pembinaan ke jaringan dan jejaing dilaksanakan sesuai
rencana kerja yang disusun, dan pembinaan dapat
dilkukan melalui pertemuan / rapat koordinasi
3) Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga,
sarana, pembiayaan, dan pendukung;

4) monitor dan pastikan jadual pelaksanaan pembinaan

tepat sesuai rencana;
5) buat dokumen pelaksanaan kunjungan ke jaringan dan
jeJaring /rekam bukti pelaksanaannya, jika pembinaan
dilakukan pertemuan maka seluruh proses nya harus jelas
bahwa pertemuan tsb adalah pembinaan jaringan dan
jejaring

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan 1) Secara dokumen tidak ada bukti dilakukan Tindak Lanjut Saran:
terhadap hasil pembinaan, karena proses pembinaan masih belum
terstruktur. dan tidak ada bukti RTL pembinaan yang harus di 1) Agar seluruh pembinaan disusun RTL, dilkuti dengan TL
tindaklanjuti ; sebagai bukti upaya perbaikan / tindaklanjut kegiatan
pembinaan jejaring dan jaringan
2) tidak ada bukti pembinaan jaringan . dari hasil telusur
dinyatakan telah dilakukan pembinaan melalui minilok namun 2)Tingkatkan TL atas temuan pembinaan; dan tingkatkan
tidak ada laporan dan RTL terhadap hasil pembinaan koordinasi program dan pelaporan cakupan ;

3) Jangan lupa semua proses di dokumentasikan,

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan 1) Ada kejelasan tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
1) Belum ada bukti untuk kegiatan pembinaan ke seluruh jaringan Saran
Faskes, belum ada laporan pembinaan secara khusus terstruktur Agar disusun dokumentasi pembinaan dan pelaporan
berikut identifikasi permasalahan yang sudah ditemukan dan secara baik termasuk seluruh proses pembinaan jaringan
diselesaikan pada tingkat jaringan, dan RTL.; dan jejaring.
2) ada kegiatan bintek monitoring namun tidak ada dokumen hasil
monitoring secara terstruktur.
1) Ada bukti bahwa Kapus melibatkan PJ Program dan Pelaksana Saran: untuk continuous improvement
dalam perencanaan, penggunaan, monitoring penggunaan
anggaran, dibahas dalam minilok; 1) Kapus dan PJ agar meningkatkan penyusunan rencana
penggunaan anggaran untuk upaya kesehatan masyarakat
2) untuk tahun 2018, Rencana penggunaan anggaran di refleksikan & perorangan .
dalam RPK Puskesmas yang disusun bersama dengan PJ, pelaksana
dan Kapuskesmas; 2) Perlu disiapkan bukti proses penyusunannya,dan dapat
dilaksanakan sesuasi dokumen rencana;
3) dari telusur dinyatakan bahwa ada monitoring penggunaan
anggaran oleh Tim PTP, namun tidak ada dokumen pendukungnya, 3) Keterlibatan Tim PTP dalam proses perencanaan
termasuk dalam perencanaan penggunaan anggaran /
penyusunan RPK agar terus ditingkatkan.
4) Perlu dilakukan monitoring atas pelaksanaan RPK nya.
Untuk continupus improvement perlu dilakukan :
Puskesmas; Kejelasan tanggung jawab agar di pantau dan
dilaksanakan dengan baik'; lakukan PDCA
2) Ada SK tentang pengelola keuangan Puskesmas dan sudah
dipahami /dilaksanakan oleh petugas.
Ada panduan penggunaan anggaran Puskesmas dan pembukuan Saran: Untuk continupus improvement :
yang menggunakan :
1) Ada harga satuan barang Perbup tentang pedoman std biaya 1) perlu dilakukan : Kejelasan tanggung jawab agar di
umum penysuunan anggaran dan BP; ada Perda tentang retribusi pantau dan dilaksanakan dengan baik'; dan lakukan PDCA
jasa umum,
2) Permenkes 21 / 2016 tentang penggunaan dana kapitasi JKN, & 2) jika perlu Konsultasi ke Dinkes untuk panduan
Permenkes tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN; penggunaan dan pembukuan anggaran APBD
3) Permenkes no 71/t entang Juknis Penggunaan DAK Non Fisik
2017;
4) ada Perpres tentang pengelolaan dan pemanfaatn dana kapitasi
JKN pada FKTP
1) Ada Panduan pembukuan anggaran; Untuk continuous improvement :
2) Ada Bukti pelaksanaan pembukuan
3) Ada pembukuan keuangan Puskesmas (BKU), dan di periksa oleh sebaiknya Kapus dan PJ program juga pahami aturan
Kepala Puskesmas; pembukuan dan lakukan monitor bulanan
4) ada laporan bulanan dalam bentuk neraca yang di tanda-tangan
Bendahara dan diketahui Kapuskesmas (Bendahara JKN, BOK,
Umum, Barang);
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
1) Belum ada SOP tentang audit penilaian kinerja pengelola
keuangan - belum disusun secara khusus
2) dari telusur diketahui terdapat tatacara pembinaan namun tidak
tertulis untuk mengontrol pencatatan keuangan pengelola
keuamgan Puskesmas.
3) Sesuai aturan keuangan, Kapus selalu ttd pada laporan bulanan, seperti yang tertuang dalam SOP tetap pelru
dan sudah dilaksanakan secara baik,;
4) belum ada bukti audit kinerja keuangan oleh Kapus selain ttd
pada laporan neraca keuangan bulanan.
Saran: ;
1) SOP audit keuangan perlu segera disusun dan
dilaksanakan dengan tertib dan di evaluasi;
2) meskipun selama ini secara riil sudah dilakukan
penanda-tanganan pada lembar neraca / laporan
keuangan namun audit kinerja pengelola keuangan
3) SOP audit tetap perlu dipahami oleh semua PJ dan
diterapkan Kapus.

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. 1) Ada pernyataan hasil audit dari auditor daerah, dan dinyatakan Saran:
tidak ada masalah keuangan, hanya ada perbaikan administrasi; 1) Tingkatan pengelolaan keuangan dengan baik termasuk
secara administratif,
2) audit internal dilakukan oleh Kapus namun belum ada bukti
tertulisnya, setiap bulan ketika tutup buku register Kapuskesmas 2) sebaiknya Kapuskesmas melakukan audit internal
selalu mengecek dan menandatangani Laporan dan BA sesuai SOP audit yang disusun;
pemeriksaan kas; namun kegiatan tsb tidak menggunakan metode
audit. sehingga hasil audit kinerja pengelola keuangan secara 3) simpan semua dokumen keuangan dengan baik sampai
khusus belum tersedia. minimal 10 tahun

Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

Untuk continuous improvement

Ada SK penetapan pengelola keuangan Puskesmas (BOK, JKN
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola Kapitasi), beserta uraian tugas dan tanggung jawab nya Kapus perlu terus memantau pelaksana dalam
keuangan. melaksanakan tugasnya

EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, 1) Panduan pengelolaan keuangan sesuai 2.3.15, ada LK Puskesmas Untuk continuous improvement :
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang 2) Ada bukti pengelolaan keuangan;
disusun sesuai dengan rencana operasional. Kapus dan PJ juga perlu mempelajari pedoman
pengelolaaan keuangan Pukesmas

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan Ada Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan Untuk continuous improvement
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. yang berlaku.;
\Setiap pergantian pemegang program atau pejabat
seharusnya ada serah terima dokumen-dokumen terkait

EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan 1) dinyatakan ada pelaksanaan audit keuangan, namun tidak ada Saran:
dan hasilnya ditindaklanjuti. bukti telah dilakukan audit internal seperti SOP audit keuangan
(karena SOP audit keuangan belum disusun); Pimpinan Puskesmas perlu terus lakukan audit keuangan
2) tidak ada temuan masalah keuangan; pengelola keuangan, kepada pengelola keuangan dengan menerapkan SOP
sehingga tindak lanjutnya berupa peningkatan kjetertiban admin Audit Keuangan
3) ada BA keuangan di periksa oleh Pimpinan Puskesmas melalui
ttd pada laporan neraca keuangan bulanan
Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang 1) Ada SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung SARAN: untuk continuous improvement
harus tersedia di Puskesmas. jawabnya; , dan Ada SK Kepala Puskesmas tentang data dan
informasi apa saja yang harus ada di Puskesmas, namun tidak 1) Penuhi Jenis data apa saja yang harus tersedia sesuai
lengkap; dengan pokok pikiran di standart akreditasi;

2) Tersedia data dan informasi di Puskesmas yang terdiri dari : i)
data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, ii) demografi, iii)
pola penyakit terbanyak, namun belum ada data surveilans
epidemiologi, iv) data pencapaian kinerja pelayanan, dan
pencapaian kinerja,
3) belum ada data dan informasi terkait budaya dan kebiasaan
masyarakat termasuk kondisi masing-masing desa di wilayah
kerjanya; belum tersedia data terkait keuangan, kelengkapan
SOP/SK/Panduan mutu dan teknis pelayanan, dst; dan
4) data yang ada belum dikelola dengan baik dan belum dianalisis
dan digunakan secara optimal.
2) Data Puskesmas yang ada saat ini perlu diperkuat data
surveilans epidemiologi, budaya dan kebiasaan
masyarakat; kondisi masing-masing desa di wilayah
kerjanya, data keuangan, dan kelengkapan dokumen
pedoman/SOP/SK, dll;
3) Diharapkan Dinkes dapat membimbing staf Puskesmas
untuk menganalisis data yang ada dan memanfaatkan
untuk perencanaan dan perbaikan pelaksanaan upaya
pelayanan;

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
1) Ada SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian Saran: untuk continuous quality improvement:
kembali) data/dokumen, namun prosedur masih belum sesuai dan
juga belum dilaksanakan dengan baik. Misalnya dokumen SK dan 1) Perlu diperhatikan isi SOP pengumpulan, penyimpanan
SOP yang dibawa ke Tim Surveyor sebagianya adalah asli, ; dan retrieving data harus sinkron antara satu dan lainnya,
dan dilaksanakan.
2) SOP masih perlu disosialisasikan dan dipahami semua staf.;
2) Dan runtutan isi SOP juga masih perlu perbaikan agar
3) langkah2 dalam SOP perlu diperbaiki sesuaikan dengan kondisi SOP satu dan lainnya tidak saling kontradiksi;
Puskesmas dan perhatikan referensi/pedoman,;
3) agar kendali dokumen dilaksanakan, baik dokumen
4) pengumpulan data sudah dilakukan Puskesmas, namun internal/eksternal.
penyimpanan dan penggunaannya yang masih perlu ditingjatkan

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses 1) ada SOP tentang analisis data, namun referensi belum sesuai, SARAN: untuk continuous quality improvement:
menjadi informasi. dan langkah-langkahnya/prosedur nya belum menggambarkan
proses analisis data; dan langkahnya tidak sinkron dengan SOP 1) Agar SOP analisis data disempurnakan, diperbaiki dapat
terkait lainnya; namun selama survei sudah ada perbaikannya. di dilengkapi,

2)Puskesmas dapat melakukan analisis sederhana,
(a)pengumpulan data program UKM UKP sudah diolah meski
masih sederhana dan belum lengkap, tanpa grafik dll, ;
(b)data masukan dari kotak saran sudah di analisis dan disusun RTL,
(c)hasil analisis data capaian kinerja belum dianalisis
3) data yang ada belum diolah menjadi informasi yang bermanfaat
2) SOP agar dilengkapi dengan langkah-langkahnya secara
baik dan jelas,
3) analisis data perlu dilaksanakan secara komprehensif
(data dari harapan masyarakat, UKM UKP; ), dan menjadi
informasi untuk penyempurnaan upaya pelayanan;
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
1) Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi, namun isinya masih SARAN: untuk continuous improvement
perlu perbaikan;
1) SOP pelaporan sebaiknya segera ditetapkan dan
2) Puskesmas sudah menyusun laporan berisi data dalam matriks diperjelas runtutan langkahnya; ;
dan ada analisis sederhana,; ada laporan bulanan, laporan
tahunan, laporan keuangan, pengeluaran barang, laporan 2) laporan hasil kinerja upaya pelayanan yang sudah
penerimaan barang sudah dikirimkan ke Dinkes ; menjadi informasi seperti profil Puskesmas perlu
disampaikan ke pihak terkait untuk mendapatkan
3) tidak ada hal yang dilaporkan ke Kecamatan atau Desa, yang dukungan operasional di tingkat kecamatan penunjang
mana kedua lembaga pemerintahan tingkat kecamatan dan dsa tsb upaya pelayanan di Puskesmas, ; Kepala Desa dan Camat
selayaknya berhak mendapatkan laporan agar dapat mengetahui perlu diberikan laporan kinerja program agar ikut terlibat
kondisi kesehatan masyarakatnya dan bersama-sama dapat dalam menyelesaikannya.
mencarikan jalan keluar masalahnya
3) sebaiknya data perlu di pilah sesuai kebutuhan dan
manfaatnya; analsisi data per desa akan membantu
masyarakat desa menyusun proposal untuk merebut dana
desa bagi pelayanan kesehatan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
1) belum ditemukan bukti pendukung terlaksananya evaluasi dan Saran:
tindak lanjut pengelolaann data dan informasi.; 1) Agar disiapkan rencana evaluasi pengelolaan data dan
informasi,
2) masih belum ada pelaksanaan kegiatan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pengelolaann data dan informasi; (a)tidak ada 2) agar segera disusun kerangka acuannya, berikut
instrument evaluasi dan (b)tidak ada kerangka acuan kerja evaluasi instrument evaluasinya,
pengelolaan data -- ;
3) segera Lakukan evaluasi dan susun RTL dan di TL; dan
seluruh proses didokumentasikan;

Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna 1) Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien, Saran: untuk continuous improvement
Puskesmas. sedangkan hak pengguna dan sasaran program perlu dibuat, dan
untuk hak & kewajiban pengguna sudah mulai disusun. 1) SK Hak dan Kewajiban pengguna/sasaran Puskesmas
2) rujukan landasan hukum dan pertimbangan pembuatan SK agar perlu terus disosialisasikan dan nantinya perlu
di sesuaikan dengan isi/maskud SK tersebut; untuk sasaran penyempurnaan,
program masih kurang jelas,;
2)laksanakan dengan baik, dan selanjutnya dilakukan
3) Ada sosialisasi di papan pengumuman, peninjauan secara periodik agar sesuai dengan kondisi
3) petugas dapat memperagakan dengan baik dalam melaksanakan terkini.; lakukan dengan pendekatan PDCA
perhatian terhadap hak yang harus diterima pasien, mulai dari hak
dilayani - privacy dan penjelasan konsultatif.

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak 1) Ada Sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien/pengguna
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka. Puskesmas dan perlu perhatian pelaksanaaan, demikian juga untuk
sasaran program
2) Disosialisasi juga melalui Minilok LS dan ada di papan
pengumuman serta leaflets yang baru disusun.
SARAN: : untuk continuous improvement
1) Puskesmas perlu terus sosialisasikan hak dan kewajiban
pasien/pengguna Puskesmas
2) Puskesmas perlu memastikan bahwa sosialisasi hak-
kewajiban pengguna telah mencakup seluruh sasaran
utama
3) Puskesmas perlu siapkan bukti dokumen pendukung
yang baik, dan menyempurnakan hak dan sasaran
program upaya kesehatan masyarakat.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan 1) Secara umum tampak bahwa Puskesmas mempunyai kebijakan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas yang cerminkan
dan kewajiban pengguna. prosedure untuk memenuhi hak pasien; PJ nya per ruangan
pelayanan di Puskesmas, ada alur pelayanan untuk memenuhi hak
pasien,;
2) ada SK untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas ;
3) pemenuhan hak dan kewajiban paien dapat dilihat secara tidak
langsung dalam SOP pelayanan,;
SARAN: untuk continuous improvement
1) Puskesmas perlu segera melengkapi seluruh SOP
terkait bagaimana mekanisme penyelenggaraan
Puskesmas dengan baik, sehingga secara otomatis akan
memenuhi hak pasien dan pengguna Puskesmas.
2) SOP di sosialisasikan, dimonitor, di review kembali
apakah sudah dapat memenuhi hak dan kewajiban
pengguna Puskesmas; lengkapi dokumen rekam.

4) perilaku pelayanan tampak telah memberikan pemenuhan hak

dan kewajiban, misalnya (a) Puskesmas sudah berusaha
merahasiakan rekam medis pasien meskipun belum optimal, (b)
kewajiban pasien untuk melaksanakan saran dokter dan minum
obat, serta membawa kartu identitas sudah dilaksanakan,
meskipun implementasi tsb masih belum optimal.

Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama 1) Ada SK Kapuskesmas tentang peraturan internal berisi jadual Saran: untuk continuous quality improvement:
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya jam kerja. pakaian kerja, dll ;
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan 1) perlu dikembangkan bagaimana tatanilai di jabarkan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas. 2) dokumen pendukung yang menunjukkan bahwa peraturan dalam peraturan internal untuk mencapai visi
tersebut benar-benar disusun bersama, dan telah disepakati 2) peraturan internal seharusnya di bahas bersama dan
bersama antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya disepakati bersama sehingga mendorong komitmen
Puskesmas dan Pelaksana dalam proses penyelenggaraan bersama dalam pelaksanaannya ;
Upaya/Kegiatan Puskesmas. belum ada ;
3) Aturan internal tampak belum didasarkan pada implementasi
Tatanilai dan visi misi Puskesmas;

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, 1) Tidak ada notulen rapat pembahasan peraturan internal Saran:
tata nilai, dan tujuan Puskesmas. karyawan yang mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan 1) Peraturan internal perlu di review dan dikembangkan
Puskesmas,; untuk mencapai visi; dengan menggunakan misi;

2) Peraturan internal belum disesuaikan dengan visi misi dan tata 2) bagaimana tatanilai di jabarkan dalam peraturan
nilai Puskesmas, misalnya - belum ada uraian bagaimana internal untuk mencapai visi Puskesmas,
melaksanakan setiap misi ataupun visi dan tatanilai tsb di jabarkan
dalam peraturan internal Puskesmas 3) agar selalu ingat untuk lakukan dilakukan PDCA;
4) Peraturan internal sebaiknya ada terobosan
manajemen SDM yang membangun peningkatan
semangat kerja;

Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola 1) Ada SK penetapan petugas oleh Kapuskesmas untuk Saran: untuk continuous improvement
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama pelaksanaan kerjasama dengan pihak ketiga ;
Perlu dipastikan petugas memahami tugas dan proses
2) ada Kontrak pihak ketiga untuk pengelolaan limbah medis padat pelaksanaan tugasnya termasuk memonitor pelaksanaan
yang dipercayakan kepada PT PRIA kontrak pihak ketiga
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang
jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
1) Ada kontrak dengan pihak ke tiga, dan ada MoU dengan RS
Rujukan tentang komitmen untuk rujukan pasien,
2) kontrak dengan pihak ketiga untuk pengelolaan limbah medis
padat, dengan PT PRIA ; dokumen kontrak mengikuti aturan
pengadaan barang dan jasa,
3) ada dok kontrak dengan pihak ke 3 PT PRIA (Putra Restu Ibu
Abadi) - diambil bulan juli - (32 Kg) harga Rp. 30.000m-
PKS dengan RSUD, RS Jiwa Surakarta (banyak kasus),;
Saran: untuk continuous improvement
1) Sebaiknya susun rencana kerja unuk lakukan monitor
terhadap kontrak pihak ketiga tsb untuk pastikan bahwa
perjanjian terlaksana dengan baik;
2) lakukan analisis terhadap dokumen kontrak; dan hasil
monitoring;
3) perhatikan betul apakah limbah medis padat yang
dikontrakkan benar-benar dikelola sesuai prosedur
pengelolaan limbah medis padat,

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja.
1) Dalam dokumen kontrak ada kejelasan kegiatan yang harus
dilakukan, ada kejelasan peran dan tanggung jawab masing-masing
pihak baik pertama maupun pihak kedua
2) Ada petugas yang melaksanakan dan memonitor kegiatan
kontrak pihak ketiga, ada indikator dan standar kinerja, serta indikator dalam kontrak Perjanjian Kerja Sama,
terdapat masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
3) Ada pasal tentang bagaimana proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja.
Saran untuk continuous improvement
1) Puskesmas perlu melakukan monitoring terhadap
kontrak dengan pihak ketiga, dengan memperhatikan
kegiatan yang dilakukan, dan apakah dilakukan sesuai
2) Puskesmas perlu menindak-lanjuti hasil monitor
terhadap kontrak dengan pihak ketiga dan agar dipastikan
dapat terlaksana dengan baik

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
1) ada dokumen kontrak dan PKS pihak ketiga, SARAN: Untuk continuous improvement
2) ada kejelasan indikator, ada kegiatan yang harus dilakukan, ada
peran dan tanggung jawab masing-masing pihak, sebaiknya di monitor pelaksanaannya
3) ada personil yang melaksanakan kegiatan,
1) Tidak ada dokumen hasil monev pihak ketiga dan tidak ada Saran:
instrument monitoring terhadap pihak ketiga;, namun
sesungguhnya mereka melakukan monitor yang menghitung sebaiknya Puskesmas menyusun instrument monitoring
bahwa waktu pengambilan melewati perjanjian, dan sudah sesuai dokumen kontrak, melakukan monitor dan evaluasi
disampaikan ke dinkes sebagai koordinator kontrak, terhadap mitra/pihak ketiga yang dilaksanakan sesuai SOP
Monitoring Evaluasi;
2) direncanakan pengambilan limbah medis padat yang
keduakalinya akan segera dilakukan.
3) dari telusur diketahui bahwa untuk dinas sebagai koordinator
telah menyepakati dengan pihak ketiga bahwa limbah akan segera
diambil,;

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan 1) hasil monitoring (tanpa dokumen) bahwa waktu pengambilan Saran:
evaluasi melewati perjanjian, RTL kontak pihak ke3 melalui dinkes sebagai Perlu terus diperhatikan langkah TL dari hasil monitoring
koordinastor (karena pihak ketiga dari Mojokerto bersepakat dan perlu di cek langsung ke lapangan terkait proses
pengambilan limbah bersama-sama Puskesmas lainnya) pengolahan limbahnya meskipun pada saat awal seblum
kontrak sudah di cek lokasi pengolahannya
2) Sudah disampaikan ke dinkes sebagai koordinator kontrak,
jumlah limbah saat ini 30Kg, dan pengambilan sudah dijadualkan.
(tanpa dokumen- lisan)
Belum ada dokumen tertulis tentang RTL karena belum ada
monitoring dan evaluasi

Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris 1) Kepala Puskesmas telah menetapkan PJ Barang melalui SK Saran: Untuk continuous improvement perlu dilakukan
Puskesmas. Kapuskesmas, dengan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
barang (bendahara barang) yang ditetapkan dari Kabupaten; 1) Landasan hukum SK perlu disesuaikan / ditambahkan
dengan rujukan yang lebih operasional, dan uraian tugas
2) uraian tugas sudah ditetapkan namun belum lengkap sebagai perlu lebih lengkap mencakup tugas-tugas manajerial.
manajer (PJ/Pengelola) yang dimulai dari tugas perencanaan
sampai dengan monitoring,; dan petugas masih belium memahami 2) komitmen bekerja dan bertanggung jawab perlu
tugasnya dalam pengelolaan barang dengan baik.(yang sudah ditingkatkan.
dikuasai adalah bendahara barang)

EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan upaya
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
1) Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang
puskesmas, beserta kondisi alat tsb meskipun belum lengkap;
2) pencatatan / inventaris gedung/sarana dan barang belum
lengkap, (a) data kondisi sarana gedung bagian dalam masih belum luar) dan peralatan Puskesmas yang digunakan untuk
di identifikasi, secara per ruangan bangunan ada data prasarana pelayanan maupun untuk penyelenggaraan upaya
dan peralatan non medis; (b) belum ada form monitoring sarana
(gedung fisik) per ruangan gedung;
3) ada komitmen memperbaiki, dan saran-saran sebagian sudah
mulai dilaksanakan;
4) ada hasil analisis kecukupan sarana dan peralatan Puskesmas
dan trernyata masih terdapat kekurangan,;
5) ada daftar kepemilikan sarana transportasi, dan sarana
pendukung operasional pelayanan lainnya.
SARAN untuk continuous improvemen,;
1) perlu ditingkatkan pencatatan / inventaris barang
sesuai aturan BMN;
(a) lengkapi data kondisi sarana gedung (bagian dalam dan
puskesmas, ;
(b) form monitoring per ruangan gedung yang sudah
dimulai agar ditrruskan dan ditingkatkan, penempatannya
agar dibalik pintu supaya mudah terjangkum dan tetap
menjaga kerapian;
(c) lengkapi pemberian kode barang - baik barang yang
milik negara , hibah maupun membeli sendiri;
2) komitmen memperbaiki atas saran-saran yang sebagian
sudah dilaksanakan / sudah diperbaiki selama proses
survey supaya dilanjutkan, dan jangan berhenti.
3). hasil analisis kecukupan peralatan dan permintaannya
agar disampaikan ke Dinkes secara resmi termasuk usulan
penghapusan barang.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan 1) Ada program pemeliharaan sarana prasarana namun belum
peralatan Puskesmas. secara lengkap selama satu tahun; Tidak Ada kerangka acuan,
2) Ada check list peralatan non medis per ruangan yang di tempel
pada dinding ruangan, namun peralatan medis tidak ada
catatannya;
SARAN:
1) Tingkatkan pengelolaan pemeliharaan;
2) Upayakan menyusun rencana kerja pemeliharaan
barang secara lengkap selama 1 tahun, baik sarana
maupun peralatan Puskesmas secara keseluruhan, dengan
memperhatikan karakteristik barang maing-masing.

3) telah tampak ada proses pemeliharaan barang yang berjalan
(misalnya ada upaya proses sterilisasi alat dll), ada daftar kondisi
peralatan namun masih diperlukan peningkatan pengelolaan;
termasuk penyimpanan barang; dan penghapusan barang
4) ada usulan kalibrasi,
3) agar melakukan monitoring atas pemeliharaan barang
dengan baik;
4) Agar setiap periode terus melakukan analisa terhadap
kebutuhan/standart sarana yang ada di Permenkes 75
untuk kemudian diajukan permintaan /usulan pengadaan
ke Dinkes;

5) Puskesmas diharapkan terus follow-up usulan baru atau

perbaikan dan penghapusan ke Dinkes Kab;
6) Dinas Kesehatan Kabupaten diharapkan dapat
membantu menyelesaikan masalah kekurangan sarana
dan peralatan puskesmas, dan membantu penyelesaian
atas penghapusan barang agar tidak memenuhi gudang
dan menjadi sumber ketidaknayamanan.

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan 1) Secara umum pemeliharaan sarana dan peralatan sudah
sesuai program kerja. dilakukan meskipun belum sesuai rencana kerjanya, karena
program belum disusun secara baik dan proses perencanaan
operasional secara tertulis dan terstruktur baru dimulai; ;
2) pelaksanaan program pemeliharaan sarana dan peralatan ada
upaya untuk dilakukan, meskipun belum optimal,
3) belum ada pelaksanaan kalibrasi untuk alat sederhana,
saran:
1) Puskesmas agar tingkatkan pemeliharaan sarana dan
peralatan sesuai rencana kerja;
2) bukti pelaksanaan program pemeliharaan sarana dan
peralatan perlu dilengkapi;
3) sarana/alat yang tidak dapat difungsikan yang sudah
dilaporkan secara tertulis ke Dinkes Kab dan usul
penghapusan barang agar di monitor.
4) agar dibuat rekam bukti pemeliharaan secara baik.

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
1) Puskesmas memiliki gudang untuk farmasi, secara khusus
mempunyai gudang penyimpanan barang, meskipun tidak cukup
luas.
2) Pada saat ini tempat penyimpanan barang masih belum
memenuhi syarat.
Saran: untuk continuous improvement,;
1) tempat penyimpanan barang perlu diperhatikan
penataannya,;
2) perlu diperhatikan penempatan sarana dan alat agar
disesuaikan dengan manfaat dan dekat dengan supporting
sumberdaya yang didukung/diperlukan (misalnya genset
dekat dengan sistem aliran listrik agar segera dapat
berfungsi, dll) .
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan SARAN:
Puskesmas. 1) Belum ada program kerja kebersihan lingkungan yang disusun
namun masih sebatas pada kebersihan kamar mandi dan ruangan 1) Program kebersihan perlu disusun dengan baik dan di
dalam konteks sempit belum secara baik dan belum meliputi upaya review dan di sosialisasikan agar semua staf ikut
mencapai 5R; dan tampak pemahaman dan sikap petugas untuk bertanggung-jawab; upayakan menarah pada 5 R dan
ikut menjaga kebersihan masih kurang, tidak hanya fokus pada kebersihan lantai namun termasuk
penataan perlengkapan, kabel dll,
2) PJ belum menyusun rencana kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas secara luas termasuk upaya mencapai 5T,; dan belum 2) pemahaman petugas untuk ikut menjaga kebersihan
melakukan monitoring secara keseluruhan karena yang di monitor perlu ditingkatkan, dan jika perlu di masukkan dalam
sebatas menyapu mengepel, belum kebersihan lingkungan secara peraturan internal.
luas 5R.

3) Ada SK Kapuskesmas tentang penanggung jawab kebersihan

lingkungan Puskesmas; namun perlu disempurnakan, terutama
pada butir mengingat dan memutuskan;
4) Kebersihan / kondisi lingkungan perlu ditingkatkan
kebersihannya

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
1) Tampak proses kebersihan Puskesmas sudah dilaksanakan, SARAN:
namun masih belum mencapai kebersihan yang optimal; masih 1) susun program kerja kebersihan secara komprehensif,
belum memenuhi 5R; perlu ada koordinator di tiap area; dan buat rencana
monitoring kebersihan untuk menuju 5R
2) pengelolaan lahan di sekitar Puskesmas tampak belum rapi
khususnya di area Puskesmas belakang gedung, perumahan 2) ikuti prinsip 5R, atur kabel yang berserakan, rapikan
petugas yang menyatu degan Puskesmas tampak belum opotimal,; tata letak tempat sampah dalam ruang kerja, kamar
perlu diingat rumah dinas adalah bagian dari Puskesmas, jadi juga mandi harus bersih dan rapih;
perlu diatur menuju 5 R.
3) masih belum sesuai program kerja lingkungan karena program
kerja kebersihan lingkungannya masih belum tersusun dengan baik.

EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda 1) Ada SK Kapuskesmas tentang Penanggung jawab kendaraan,
empat maupun roda dua. namun perlu di tinjau kembali landasan regulasinya pada butir
mengingat, dan konsideran
2) Awalnya tidak ada program kerja perawatan kendaraan secara
tertulis; petugas tidak memahaminya, namun setelah diberikan
penjelasan telah dilakukan perbaikan dan telah disusun rencana
pemeliharaannya untuk tahun 2019.
3) dari telusur diketahui bahwa untuk kendaraan tidak ada proses mesin kendaraan dan history pemeliharaan kendaraan
monitoring; untuk pemeliharaan mesin sesuai jadual penggantian pada dua tahun terakhir (baik roda 4 atau roda 2) dan
olie, sesuai Km pemakaian; untuk pembelian BBM sesuai
kebutuhan;
Saran:
1) Pertahankan pemahaman dan pelaksanaan yang sudah
baik,; tetap terus lakukan penyusunan program kerja
pemeliharaan kendaraan di masa-masa mendatang, seprti
yang telah dilakukan untuk 2019.
2) Tetap dibuat rencana pemeliharaan berdasarkan aturan
rencana peningkatan pelayanan Puskesmas;
3) PJ Kendaraan agar memeriksa-memantau kondisi
seluruh kendaraan untuk memastikan kondisi siap pakai
termasuk kebersihan kendaraan roda dua yang
dikuasapakaikan ke petugas..
4) kegiatan pemeliharaan kendaraan supaya terus
ditingkatkan agar seluruh kendaraan tetap berfungsi
dengan baik untuk mendukung peningktan mutu dan
kinerja Puskesmas.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai 1) Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan tidak dapat dikatakan Saran:
program kerja sesuai rencana karena tidak ada rencana kerja tertulis oleh PJ; 1) Upayakan pemeliharaan kendaraan secara teratur
sesuai rencana pemeliharaan kendaraan yang telah
2) dari telusur diketahui bahwa Program pemeliharaan kendaraan disusun.
mengikuti aturan mesin kendaraan (ganti olie dan cek mesin sesuai
KM penggunaan kendaraan roda empat) ; / Pelaksanaan 2) Tetap dibuat rencana pemeliharaan berdasarkan history
pemeliharaan kendaraan tergantung kebutuhan dan ada Bukti pemeliharaan kendaraan pada dua-tiga tahun terkahir
pelaksanaan berupa kwitansi service; untuk peningkatan / kelancaran pelayanan Puskesmas.
3) Anggaran untuk roda empat dari dana operasional untuk
pembelian BBM sesuai kebutuhan dan ganti olie sesuai KM
penggunaan kendaraan;

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. 1) Ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Untuk
2)Ada bukti penerimaan barang masuk dan keluar. Pencatatan dan Pelaporannya sebaiknya dibuatkan
summary untuk beberapa hal yang perlu perhatian Kapus
dan memerlukan TL
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesm
Puskesmas Wonokarto
Kabupaten Pacitan
Tanggal 29 November sd 1 Desember 2018
Surveior DR. Drg. Theresia Ronny Andayani, MPH

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab manajemen mutu.

EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan

tanggung jawab Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
disusun bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun

bersama dan dituangkan dalam pedoman
(manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu
dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan
Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan
Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan
mutu dan kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.

Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana
kegiatan yang tersusun dan dilakukan
pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu dilaksanakan.

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas

umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan,
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan
memahami tugas dan kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan
aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas.

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak

terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas ditindaklanjuti.

Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan
digunakan untuk meningkatkan kinerja
Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik

terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja
dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja
yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit
internal kepada Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Manajemen mutu dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan

dan rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan
dari pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui
forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi.

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-

forum pemberdayaan masyarakat dianalisis
dan ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan.

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut

sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu
dan kinerja penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang

tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
preventif.
Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
menyusun rencana kaji banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai
dengan rencana kaji banding.

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk

mengidentifikasi peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji

banding dalam bentuk perbaikan baik dalam
pelayanan maupun dalam pelaksanaan
program dan kegiatan.

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kaji banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS

1) Kepala Puskesmas telah menetapkan keputusan tentang
Pembentukan Tim Manajemen Mutu (SK+), namun pada butir
menimbang dan memutuskan masih perlu dilengkapi, dan
butir mengingat masih belum mengacu pada regulasi yang
sesuai, dan sudah ada proses perbaikan,

2) Tim cukup memahami tugasnya, meskipun masih perlu terus

ditingkatkan pemahamannya bagaimana caranya untuk
bertanggung jawab mengkoordinasikan, memonitor kegiatan
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas; dan bagaimana
membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan
sesuai visi misi dan tujuan Puskesmas;,

3) tampak petugas masih perlu tambahan pelatihan tentang

mutu dan keselamatan pasien, meskipun sudah dilakukan
pembinaan selama survei.

1) Ada uraian tugas wewenang dan tanggung jawab PJ Mutu,

bersama dengan SK penetapan Tim Mutu (Lampiran SK),; isi
keputusan perlu diperbaiki agar sesuai dengan pokok pikiran;
belum ada tugas merencanakan, memonitor dan
mengevaluasi, serta menyusun pedoman; (ada tugas , belum
lengkap, SK belum betul)

2) arahan selama survei langsung di respon oleh tim

Puskesmas, ada proses perbaikan

2) Tim mulai memahami tugasnya, meskipun belum

sepenuhnya memahami manajemen mutu secara utuh, dan
perlu terus tingkatkan pemahaman dan pendampingan;
1) Ada Pedoman Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas
dapat gambarkan sebagai Pedoman Peningkatan Mutu namun
belum menggambarkan bagaimana tatanilai visi misi
Puskesmas akan dicapai melalui perbaikan mutu;

2) Tidak ada bukti bahwa pedoman disusun bersama antara

Tim Mutu, Pimpinan Puskesmas, dan PJ Upaya.

3) Ada bukti para pelaksana mempunyai komiitmen untuk

melaksanakan peningkatan mutu;

4) Tatanilai Puskesmas (MITRA) sudah dibuatkan definisi

operasionalnya, namun masih dapat dioptimalkan karena
belum semuanya sesuai dan belum dapat diukur.

1) Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Mutu, dan ada

tata-nilai Puskesmas yang disingkat disingkat MITRA (Mutu, ....)

2) Dinyatakan bahwa kebijakan mutu dan Tata-nilai telah

disusun secara bersama dalam rapat staf dan minilok,; ada
dokumen pendukung proses penyusunan ada bukti undangan,
notulen.

3) Tatanilai dan visi misi belum terbukti digunakan untuk

mendasari penyusunan pedoman kebijakan mutu, belum ada
uraian bagaimana tatanilai visi misi Puskesmas diterjemahkan
dalam proses peningkatan Mutu dan kinerja Puskesmas;
artinya Kebijakan mutu dan tatanilai belum dituangkan dalam
Pedoman mutu.
1) Ada komitmen dan bukti pernyataan dalam bentuk tanda-
tangan komitmen untuk meningkatkan kinerja Puskesmas yang
dilaksanakan PJ/Pelaksana/Staf ;

2)Ada bukti komitmen, foto komitmen bersama dan

kesepakatan Lintas Sektor pendukung perbaikan mutu
Puskesmas, ;

3) Petugas tampak mempunyai komitmen dalam

menyelesaikan tugas / arahan selama survei, ada komitmen
dan kemauan belajar serta kemauan berubah menuju
perbaikan mutu,; tampak terjadi peningkatan pemahaman dan
perbaikan serta kesiapan dalam melanjutkan perbaikan mutu
secara terus menerus.

4) Dari dokumen yang tersedia dan telusur diketahui bahwa

proses implementasi perbaikan mutu dan kinerja baru dimulai.

1) Puskesmas telah mempunyai Rencana kegiatan perbaikan

mutu dan kinerja, namun tampak belum sesuai dengan proses
perbaikan yang sedang dijalankan,

2) ada workshop dan sosialisasi peningkatan mutu diikuti oleh

pokja dan penggalangan komitmen untuk perbaikan mutu,;

3) Ada laporan tapi laporannya tentang survei dan

perencanaan,; Petugas banyak belajar selama survei dan makin
memahami bagaimana cara membuat perencanaan perbaikan
mutu dan indikator mutu adiministrasi dan manajemen,
diharapkan mampu menyusun indikator administrasi dan
manajemen
1) Tidak ada bukti bahwa perbaikan mutu dan kinerja dilakukan
sesuai rencana kerja, ; antara rencana kerja perbaikan mutu
yang disusun dengan keadaan yang terjadi tidak sinkron.

2) ada kegiatan upaya perbaikan mutu yang dilaksanakan

sebagi bukti pelaksanaan Kegiatan perbaikan mutu yang
dilakukan Pukesmas - namun tidak didasarkan pada rencana
kerja yang disusun,; tampaknya didasarkan pada apa yang
dilihat / dilakukan Puskesmas lainnya,; dari sini tampak belum
dipahaminya konsep perbaikan mutu dan kinerja secara
holistik.

1) Belum Ada pertemuan tinjauan manajemen yang

seharusnya membahas antara lain keluhan pelanggan, hasil
Tindak Lanjut -Audit Internal yang belum tuntas, proses
penyelenggaraan upaya, perubahan kebijakan mutu dll

2) Puskesmas belum membahas hasil PTM sebelumnya karena

Puskesmas baru melakukan PTM satu kali pada bulan
September,;

3) dari telusur dapat diketahui bahwa Puskesmas sudah

membahas keluhan pelanggan dan meninfdak-lanjutinya,; dan
puskesmas juga sudah melakukan perubahan kebijakan dalam
rangka perbaikan mutu

1) Belum ada bukti pelaksanaan rekomendasi hasil pertemuan

tinjauan manajemen karena belum laksanakan PTM,;

2) belum ada bukti evaluasi thd tindak lanjut rekomendasi

PTM
1) Pimpinan Puskesmas, dan beberapa PJ program masih agak
kurang mengetahui tugas kewajiban dan perannya masing-
masing dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas,
namun mereka tetap semangat dan tampak berusaha untuk
memahami tugasnya.

2) Bukti kurang pahamnya terhadap perbaikan mutu dapat

dilihat dari adanya SK Kapus yang menetapkan PJ (misalnya PJ
pengelolaan barang, kebersihan, dll) namun para PJ belum
paham bahwa tugas seorang PJ seharusnya mulai dari
menyusun rencana kerja di bidangnya, melalukan monitoring
dst; oleh karena itu belum semua PJ mempunyai rencana kerja,
monitoring dan hasil evaluasi.

3) Setelah dijelaskan, akhirnya staf Puskesmas mulai

memahami dan mengetahui bagaimana cara memperbaiki
mutu dan kinerja kedepan, sebagian PJ langsung menyusun
kelengkapan rencana kerjanya ;

4) Peningkatan pemahaman juga tampak pada proses

perbaikan dokumen, mulai menyusun rencana perbaikan mutu
tahun 2019, rencana audit internal tahun 2019, memahami
prinsip dan membuat indikator mutu, dll .

5) menurut catatan sudah ada pelatihan Manajemen

Puskesmas di Jogjakarta (2hari) – pesertanya Ridwan, Joko
pitono, Suwoto,; Peningkatan mutu dan PPI – di Pacitan
pesertanya Fifin, Sumariyani (UKM), Joko , Yekti (UKP),
pelatihan APN – 11 bidan (termasuk 1-NS), CTU (Contrasepsi
Technical update ) 7 orang ,; perawat PPCLS (solikul Hadi, Ririn)
1) Ada bukti komitmen staf Puskesmas, ada bukti komitmen LS
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Puskesmas; ;
komitmen tsb tampaknya sudah dilaksanakan oleh LS

2) Ada Pemetaan peran masing-masing pihak, / ada identifikasi

peran pihak-pihak terkait LS, namun belum ditetapkan dan
belum semuanya ada tugas khusus untuk membantu
peningkatan mutu pelayanan kesehatan, yang ada uraian
tupoksi masing-masing Sektor;

3) Ada bukti notulen/foto, terkait pelaksanaan dukungan LS

dalam pertemuan LinSek dan minilok tribulanan, dukungan
kongkrit dalam perbaikan mutu Puskesmas dari lintas sektor
cukup tampak,;

4) Dari wawancara Linsek tampak ada keinginan kuat lintas

sektor untuk berperan aktif, Camat sangat antusias untuk
meningkatkan perbaikan mutu Puskesmas sesuai standart yang
ditetapkan dan berupaya memenuhi persyaratan bangunan
Puskesmas sehingga kedepan akan di relokasi

5) Dari telusur ditemukan ada kesepakatan dalam rapat yang

menunjukkan adanya keterlibatan dari pihak terkait meskipun
masih belum optimal,; ada peran desa dalam dalam komitmen
membantu kesehatan dalam alokasi dana Posyandu,; bantuan
untuk kesehatan lingkungan (sanitasi)

1) Secara dokumen tidak ada bukti yang menggambarkan LS

memberikan ide-ide tentang perbaikan mutu yang disampaikan
ke Puskesmas,

2) dari diskusi / wawancara diketahui bahwa ada upaya dari

desa untuk menuntaskan masalah pernikahan dini (oleh kepala
desa yang dulu), dan saat ini ada kegiatan GEMBOK yaitu
Gerakan Masyarakat Bebas Asap Rokok dengan kegiatan yag
disepakati a.l. no sajian rokok, dll

3) Masyarakat juga ikut aktif dalam membantu proses

pengobatan ODGJ, misalnya ikut menjaga & mengamankan jika
penderita mengamuk dan membantu mengembalikan mereka
pada kehidupan sosial.
1) Ada bukti pengumpulan data kinerja- berupa laporan
bulanan - awalnya belum ada rekap laporan semesteran untuk
melihat progres tengah tahunan - dan untuk dibandingkan
dengan periode yang sama tahun sebelumnya; selanjutnya
telah dilakukan rekap laporan semester (tengah tahun) namun
masih belum tuntas di analisis.

2) ada laporan PKP 2017 yang sudah dilengkapi dengan analisis

dan di narasikan di jilid rapi, ada hasil olahan/analisis misalnya
ada grafik dan garfik beberapa capaian indikator ada
analisis/telaah mendalam terkait akar masalah,

3) Ada Profil Puskesmas, ada analisis meskipun masih belum

ada data epidemilogi yang baik,;

4) Dari telusur tampak staf dapat uraikan proses penggunaan

data kinerja untuk upaya perbaikan mutu pelayanan,; tampak
hasil analisis digunakan untuk upaya perbaikan kinerja oleh
masing-masing PJ program,;
disampaikan staf bahwa proses pembahasannya dilakukan
dalam rapat staf atau minilokakarya meskipun belum ada bukti
(notulen).

1) Ada SOP audit internal, sudah disusun Program kerja audit

internal menuju indikator mutu,; namun agenda audit tahun
2018 hanya rencana audit (lokus area) dan belum ada
instrumennya dan belum dilaksanakan,

2) Dinyatakan oleh PJ audt internal akan segera dilakukan audit

internal, sudah ada kerangka acuannya,;
1) belum Ada laporan audit karena memang Puskesmas belum
melakukan audit internal

2) Audit direncanakan akan dilakukan pada bulan desember,;

1) belum ada Rekomendasi Hasil audit internal yang telah

dilakukan ,; karena belum dilakukan audit internal,;

2) dari wawancara ditemukan adanya beberapa upaya

perbaikan yang telah diterapkan untuk perbaikan mutu
berdasarkan temuan masalah dipelaksanaan, namun karena
hal tsb tidak dilakukan melalui proses audit maka hal tidak
disadari oleh petugas Puskesmas bahwa sesungguhnya sudah
terjadi proses self audit
1) Tidak ada rujukan untuk masalah yang tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas sesuai hasil Audit, hal ini
karena proses audit belum dilakukan ;

2) Pada saat ini, ada masalah yang dirujuk ke Dinas Kesehatan

Kabupaten/kota namun bukan merupakan hasil rekomendasi
audit internal,; terkait hasil analisis kebutuhan sumberdaya
(berupa kekurangan alat yang belum sesuai standart dan
penyediaan ruangan)

1) Ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna Puskesmas

tentang kinerja Puskesmas, melalui kotak saran, masukan
pengguna langsung, rapat, survei;

2) SOP perlu perbaikan, belum menjelaskan bagaimana dan

apa saja yang harus dilakukan untuk menjaring masukan dari
masyarakat tsb; masih perlu perbaikan dan perhatikan
kebijakan & referensi.

3) Ada bukti pelaksanaan mini-lokakarya untuk memperolah

masukan pengguna dan lintas sektor tentang kinerja
Puskesmas, ada notulen minilok..

4) Camat terkait berbagai hal yang telah didukung desa untuk

kesehatan, dan nampak ada usulan/ide dari masyarakat untuk
perbaikan mutu dan kinerja, misalnya ada peraturan desa
untuk menikah pada usia tertentu, dan jika masih dibawah usia
maka diadakan wawancara calon pengantin dengan kedua
keluarga.
1) Puskesmas telah melakukan survei untuk mengetahui
kebutuhan dan harapan masyarakat, ada bukti survei survei
kepuasan pelanggan yang dilakukan satu kali;

2) Ada forum-forum pemberdayaan masyarakat tahun 2018,

sehingga ada bantuan masyarakat untuk pembenahan
Puskesmas, ada: pelaksanaan survei PISPK belum dimanfaatkan
untuk perencanaan (RUK) Puskesmas :

3) dari wawancara LS diketahui bahwa Puskesmas

mendapatkan banyak dukungan dari masyarakat (bahkan tanah
Puskesmas merupakan hibah dari Kepala Desa),; dan pada saat
ini Puskesmas telah mengalami banyak perbaikan yang
dirasakan langsung masyarakat - khususnya adanya pelayanan
24 jam (UGD), dan diharapkan untuk lebih baik lagi
dikemudian hari.

1) ada bukti analisis dan rencana tindak lanjut terhadap

masukan atau umpan balik dari pengguna';

2) Survei kepuasan pelanggan sudah di analisis;, dan sudah di

TL meskipun belum optimal ;

3) Dari telusur dinyatakan bahwa hasil analisis dari SMD sudah

digunakan dalam perbaikan pelaksanaan program yang sedang
dilaksanakan pada tahun berjalan, ;

4) dari telusur dikteahui bahwa usulan masyarakat untuk

perluasan bangunan Puskesmas belum dapat dipenuhi,
kesulitan lahan.
1) Ada SK Kapuskesmas tentang penetapan indikator Mutu dan
Kinerja Puskesmas; namun indikatornya masih perlu
disempurnakan terutama untuk indikator mutu pelayanan di
sisi administrasi dan manajemen,;

2) untuk data kinerja output program sudah dilakukan secara

periodik, namun masih bisa ditingkatkan pemanfaatannya
untuk peningkatan kinerja Puskesmas;

3) untuk data terkait mutu pelayanan di bidang administrasi

manajemen masih belum ada bukti dilakukan penilaian namun
dari telusur sudah ada analisis sederhana terhadap proses dan
secara sederhana tampak manfaatnya meskipun masih
menyisakan banyak PR. Puskesmas usdah mempunyai
tatanaskah, mempunyai SOP terkait administrasi dan
manajemen namun masih belum cukup.

1) Belum Ada bukti secara tertulis bahwa peningkatan kinerja

merupakan akibat peningkatan mutu peneyelenggaraan
pelayanan, rencana kerja mutu belum terintegrasi dengan
program, dan belum ada dokumen pendukung secara langsung
terkait hubungan kedua variabel (peningkatan kinerja dan
perbaikan mutu) dan belum ada kajian terkait hal tsb,;

2) Namun secara keseluruhan - baik dari telusur maupun

analisis keseluruhan proses, tampak adanya dampak perbaikan
mutu terhadap capaian kinerja; misalnya: ada data capaian
kinerja tahun 2017 meskipun pemanfaatannya masih perlu
dioptimalkan.

3) Dari hasil observasi serta wawancara telusur kepada

pengguna dan masyarakat, tampak ada perbaikan mutu
pelayanan dari sisi manajemen yang dirasakan pengguna
misalnya : (a) suasana Puskesmas menjadi lebih nyaman,
pelayanan lebih baik, dan para petugas memberikan
senyuman,(b) ; Ada perbaikan pada informasi alur pelayanan,
ada penataan ruang pendaftaran dan rekam medis, (c)
penyampaian informasi terkait hak & kewajiban pasien sudah
ada dokumen (di papan pengumuman, foto penyampaian,
(iii) ada perbaikan fisik gedung Puskesmas merupakan upaya
pendukung peningkatan mutu, namun bangunan gedung
berada di samping jembatan jalan besar dan sungai (iv)
pengelolaan limbah medis padat oleh pihak ke 3, meskipun
masih ada resiko karena belum dilakukan pengambilan secara
rutin.
1) Ada SOP tindakan Korektif namun pada prosedur nya masih
perlu diperbaiki, demikian juga untuk referensinya;

2) Belum ada bukti dilakukan sosialisasi SOP tindakan korektif,

3) Dari sisi pelaksanaan administrasi manajemen tampak ada

upaya tindakan korektif yang dilakukan, misalnya pengelolaan
limbah medis padat yang lebih baik dengan libatkan pihak
ketiga, pembuatan notulen pertemuan yang saat ini lebih baik,
dan ada upaya pembuatan notulen pada setiap pertemuan,;
pembuatan notulen mengacu pada tata-naskah meski belum
sempurna.

1) Ada SOP tindakan preventif, dan masih perlu direview

kembali langkah-langkahnya / prosedur nya, sehingga SOP
perlu disempurnakan,

2) ada analisis resiko,; ada Upaya preventif mulai dilakukan

seputar kegiatan pelatihan penggunaan APAR, mencegah
dampak negatif dengan pengelolaan limbah medis padat
kebersihan lingkungan yang lebih baik, meskipun masih banyak
yang perlu dikerjakan untuk tindakan preventifnya.

1) Secara dokumen ditemukan ada nya bukti hasil

kajian/telaah/analisis resiko yang menunjukkan adanya proses
pelayanan yang tidak sesuai dan sudah dibuatkan RTL,
meskipun dokuemen tsb langsung pada hasil dalam bentuk
matriks analsisi resiko tanpa disertai kelengkapan KAK,
instrument dll.;

2) Proses pelaksanaan tindakan korektif & preventif yang

dilakukan belum sesuai dengan SOP yang disusu.

3) ada tindak lanjut analisis manajemen resiko yang dilakukan-

untuk tindakan koreksi/prevensi sebagai TL atas hasil
pelayanan / program / kegiatan yang tidak sesuai, dan adanya
perubahan perbaikan dalam proses pelayanan, misalnya,:
(i) perbaikan penata-laksanaaan pelayanan kefarmasian,
proses pelayanan di UGD dengan triase,; perbaikan di
pendaftaran,
(ii) dibuatkan alur pelayanan, petugas dilatih penggunaan
APAR, ada safety briefing
(iii) pengelolaan limbah medis padat diserahkan ke pihak ke3

4) tindakan koreksi atau preventif masih perlu dioptimalkan

prosesnya, termasuk dokumen tindakan preventif untuk
kegiatan luar gedung.
1) Tidak ada dokumen rencana kegiatan kaji banding yang
tertulis dalam dokumen perencanaan (RUK/RPK), tidak ada
bukti dokumen rencana kaji-banding, juga tidak ada perubahan
dokumen rencana operasional.

2) Pimpinan menyususun KAK bersama PJ, namun tidak ada

dokumen pendukung menyusun proses menyusun KAK
Kajibanding,

3) Ada instrument kaji banding ke Puskesmas Bubakan,;

1) ada instrument kaji banding namun tidak ada eksplorasi

prosesnya,;

.2) instrument kaji banding belum sepenuhnya sesuai dengan

pokok pikiran dalam EP ini - seharusnya Instrumen kajibanding
yang disusun adalah untuk membandingkan kinerja dengan
puskesmas lain yang dapat berupa instrumen untuk
membandingkan capaian indikator-indikator kinerja atau
perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best practices).,;

3) tidak ada bukti proses penyusunan instrumen kajibanding

yang melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung
jawab
1) Kaji banding yang dilakukan tidak sesuai dengan rencana
karena Puskesmas tidak mempunyai rencana kaji banding,;
hanya ada kerangka acuan kegiatan (KAK)

2) Ada kerangka acuan kaji banding namun tidak ada rencana

kegiatan kaji banding/ tidak ada usulan kegiatan kaji banding
atau kaji banding dalam RPK,; tidak ada alokasi anggaran
rencana kaji banding

3) tidak ada perubahan rencana operasional kegiatan

Puskesmas terkait pelaksanaan kegiatan kaji banding karena
memang tidak ada dalam rencana Puskesmas (RPK),; sehingga
Kaji banding belum dapat dikatakan telah dilakukan sesuai
rencana kaji banding

1) Tidak ada bukti ada laporan kaji banding, baik berupa

matriks beserta analisis hasil kaji banding (meskipun tidak
dalam bentuk buku), dan topik yang dikaji bukan masalah
kinerja utama Puskesmas yang paling rendah - sehingga belum
ditemukan peluang perbaikan kinerja paska kaji banding.

2) Kaji banding belum melahirkan inovasi program tetapi ada

perubahan untuk kesiapan akreditasi.

3) Terdapat hal positif dari studi banding yang dilakukan yaitu

ada pengetahuan bagaimana Puskesmas lain bekerja dan
memberikan pelayanan.
1) Sudah disusun Rencana Tindak Lanjut kaji banding, selain
untuk perbaikan tatakelola juga ada beberapa terkait yang
mengarah pada perbaikan mutu dan kinerja meskipun dalam
kerangka acuan masih belum fokus ke perbaikan kinerja &
masih perlu pematangan konsep RTL

2) RTL terkait perbaikan tatakelola sudah di implemtansikan,

dan ada rencana untuk adakan kaji banding sesuai dengan
pokok pikiran agar Puskesmas segera mencapai seluruh target
mutu dan kinerjanya

1) Ada pelaksanaan tindak lanjut kajibanding dalam bentuk

perbaikan / penataan/persiapan akreditasi,; dan peningkatan
praktek inovasi yang dikembangkan.

2) Kaji banding belum sepenuhnya sesuai dengan pokok pikiran

yang di amanatkan untuk kaji banding.

1) dilakukan evaluasi walaupun tidak ada bukti evaluasi

terhadap pelaksanaan kaji banding , tidak ada kerangka acuan
evaluasi, tidak ada instrument evaluasi;

2) namun dari telusur diketahui bahwa Tim telah mengevaluasi

diri perlunya dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji
banding agar sesuai pokok pikiran dan disadari bahwa kaji
banding yang dilakukan kedepan harus direncanakan dengan
lebih baik, termasuk instrumen kaji banding dan paska kaji
banding terkait kinerja dan mutu;
 REKOMENDASI
SARAN untuk continuous improvement,;:

1) Untuk SK perlu diperbaiki (a) gunakan regulasi terkait dan

terkini ; (b) ada uraian tugas PJ manaj mutu secara lebih jelas
agar sesuai dengan pokok pikiran; ditambahkan tugas
merencanakan, memonitor dan mengevaluasi, serta menyusun
pedoman
;
2) Diharapkan petugas terus meningkatkan kapasitasnya dalam
manajemen mutu

3) Perlu dilakukan sosialisasi agar setiap petugas Puskesmas

terlibat dalam perbaikan mutu, dan di dokumentasikan,;

Saran untuk continuous improvement,;;

1) Uraian tugas sebaiknya disosialisasikan kembali bersama

materi perbaikan mutu, agar seluruh petugas Puskesmas (mulai
sekurity sd Kepala Puskesmas) ikut paham dan mampu
menerapkannya, karena perbaikan mutu dan kinerja ini harus
dikerjakan bersama-sama oleh seluruh pelaksana Puskesmas.

2) Uraian tugas agar dilengkapi dengan tugas-tugas pokoknya

mulai dari menyusun pedoman mutu bersama pimpinan
Puskesmas dan PJ Upaya, merencanakan perbaikan mutu
menuju indikator mutu yang ditetapkan dan disusun selama
kurun waktu satu tahun, memonitor dan mengevaluasi beserta
tindak lanjutnya;

3) Perlu dilakukan monitor pelaksanaan uraian tugas dan

evaluasi --> proses PDCA; 4) dokumen proses agar dilakukan.
Saran:
1) Pedoman /manual mutu perlu disempurnakan secara
bersama mengacu pada visi misi dan tata-nilai Puskesmas, serta
memperhatikan tujuan, tugas dan fungsi Puskesmas;

2) visi misi tatanilai perlu diterjemahkan dalam proses

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas/digunakan sebagai
dasar penyusunan pedoman mutu;

3) perlu di evaluasi (sesuai dengan PDCA); dan perlu kembali

disosialisasikan, dipahamkan dan laksanakan, di pantau dan
evaluasi --> lakukan PDCA

Saran untuk continuous improvement,:

1) Kebijakan mutu di tindak-lanjuti dengan penyusunan rencana

kerja perbaikan mutu berdasarkan Pedoman yang mengacu
pada visi misi dan tata-nilai Puskesmas, serta memperhatikan
tujuan, tugas dan fungsi Puskesmas;

2) visi misi tatanilai perlu diterjemahkan dalam proses

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas/,; misalnya bagaimana
tatanilai MITRA digambarkan dalam pedoman dan rencana kerja
perbaikan mutu.

3) Perlu dipertahankan upaya kerjasama ,; perlu di evaluasi

(sesuai dengan PDCA);
SARAN: untuk continuous improvement:

1) pertahankan dan tingkatkan komitmennya; perlu terus

dipelihara semangat kerjanya, di follow up dengan kegiatan
kongkrit untuk mencari inovasi dalam proses perbaikan;

2) perlu dilakukan monitor komitmen staf dan LS;

3) sebaiknya diciptakan sistem yang dapat memacu pelaksanaan

komimen secara nyata untuk mencapai peningkatan mutu dan
kinerja, misalnya dengan memberikan penghargaan bagi staf
atau PJ yang berprestasi dengan kriteria prestasinya disepakati
bersama dan memperhatikan tata nilai Puskesmas ;
memberikan penghargaan bagi LS dst

Saran:
1) Substansi Rencana kerja perbaikan mutu perlu penyesuaian
dengan kondisi Puskesmas agar rencana kerja perbaikan mutu
dan kinerja kegiatannya benar-benar menggambarkan kegiatan
untuk mencapai indikator mutu yang ditetapkan,;

2) Rencana kerrja yang disusun sebaiknya lebih diarahkan

berdasarkan visi misi tatanilai dan indikator mutu yang telah
diperbaiki.;

3) Proses penyusunan rencana kerja perbaikan mutu dan kinerja

Puskesmas sebaiknya melibatkan semua unsur/unit, dan petugas
perlu diberikan tambahan masukan dan kesempatan untuk
dapat lebih memahami perbaikan mutu dan kinerja

4) Agar jangan lupa didokumentasikan prosesnya.

SARAN

1) Agar peningkatan/perbaikan mutu dilaksanakan sesuai

dengan rencana kerja yang telah disusun
(catatan : tujuan utama disusunnya rencana kerja perbaikan
mutu adalah untuk mencapai seluruh indikator mutu dan
keselamatan pasien yang telah ditetapkan dan yang akan
dilakukan bersama-sama secara terarah dan terintegrasi
berdasarkan pedoman/manual mutu yang telah disusun)

2)Seluruh proses sebaiknya didokumentasikan dengan baik dan

lakukan PDCA

SARAN:

1) Puskesmas agar melaksanakan PTM minimal 2x dalam 1

tahun; Puskesmas ini belum melakukan PTM satu kalipun,
sebaiknya segera dilakukan di bulan akhir tahun,;

2) PTM seharusnya membahas beberapa agenda a.l. umpan

balik pelanggan atau keluhan pelanggan ,; hasil penilaian
kinerja ,; hasil audit internal , perubahan kegiatan pelayanan,;
saat ini audit internal sudah dimulai, segera di tindaklanjuti...

3) Hasil Rapat Tinjauan Manajemen adalah berupa rekomendasi

dan RTL, maka seluruh rekomendasi agar di TL, dan selanjutnya
TL di monitor dan di evaluasi agar temuan dapat diatasi sampai
tuntas;

SARAN:

1) Jika nanti Puskesmas sudah melakukan PTM agar

melaksanakan rekomendasi PTM,; dimana rekomendasi
seharusnya disusun secara komprehensif dan menuju perbaikan
mutu,;

2) Rekomendasi jika sudah di TL secara menyeluruh, maka

selanjutnya TL tsb di monitor dan di evaluasi agar temuan
(masalah yang dibahas dalam PTM) betul-betul dapat diatasi
sampai tuntas;

3) Seluruh proses pelaksanaan rekomendasi di dokumentasikan

dengan baik.
SARAN:

1) Pimpinan & PJ Puskesmas sebaiknya segera mengikuti

Pelatihan yang diperlukan untuk peningkatan mutu dan kinerja
secara utuh (bukan hanya workshop), mulai dari pelatihan
Manajemen Puskesmas, Manajemen Mutu & Keselamatan
pasien, audit intrnal, dst,;

2) Tugas dan kewajiban terkait upaya meningkatkan mutu dan

kinerja puskesmas perlu kembali dilakukan sosialisasi dan
pembinaan kepada seluruh staf agar lebih memahami sehingga
bekal melaksanakan tugas dan kewajibannya menjadi lebih baik ;

3) Seluruh PJ harus menyusun rencana kerja nya karena

semuanya untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas,
selanjutnya disusun rencana monitoring, dan melakukan
evaluasi

4) Secara keseluruhan setiap PJ melakukan PDCA pada bidangnya

masing-masing

5) Sebaiknya, dan jika memungkinkan Dinkes memfasilitasinya,

termasuk bantuan penyiapan kebijakan-kebijakan terkini, dan
pelatihan terkait peningkatan mutu dan kinerja, utamanya
pemahaman manajemen mutu dll.
SARAN:

1) Sebaiknya Puskesmas terus melibatkan pihak terkait (lintas

sektor) dalam peningkatan mutu pelayanan Puskesmas, perlu
identifikasi peran spesifik LS dan disepakati sektor kemudian
ditetapkan oleh Camat.

2) Peran LS yang sudah dikerjakan saat ini perlu dijaga dengan

baik, agar komitmen yang sudah berjalan terus ditingkatkan;
menuju peran konkrit LS dalam perbaikan mutu dan kinerja,;

3) Agar melanjutkan hasil identifikasi peran LS yang sudah ada

untuk identifikasi peran khusus pihak-pihak terkait yang dapat
dilakukan untuk membantu peningkatan Mutu Pelayanan baik di
dalam maupun di luar gedung Puskesmas;

Saran:

1) Puskesmas perlu terus melakukan penjaringan ide-ide pihak

terkait untuk meningkatkan Mutu dan kinerja Puskesmas sesuai
dengan arah peningkatan mutu dan kinerja yang akan dikerjakan
Puskesmas, sesuai dengan visi misi dan tatanilai Puskesmas;

2) Agar terus dilakukan identifikasi penyebab masalah kesehatan

masyarakat bersama masyarakat, agar masyarakat ikut
memikirkan solusinya dan mampu keluarkan ide kreatif inovasi
dari masyarakat untuk perbaikan mutu & kinerja Puskesmas

3) Puskesmas agar melaksanakan rencana program yang sudah

disusun, jika mungkin dilaksanakan semaksimal bersama
masyarakat dan LS,

4) Agar didokumentasikan dengan baik rekam bukti proses

pengumpulan ide dan pelaksanaan ide.
Saran:

1) Pertahankan upaya pengumpulan data kinerja dan agar terus

dilakukan secara sadar manfaat dan secara periodik,

2) Perlu tingkatkan pengumpulan data & analisisnya untuk

indikator mutu (input-proses-output),
(catatan" pada saat ini data yang dikumpulkan masih fokus di
indikator output; belum melihat dan hubungkan data proses dan
input untuk upaya peningkatan mutu)

3) Dapat lebih ditingkatkan penggunakan hasil analisis untuk

menyusun rencana kerja/ kegiatan dan inovasi program ; hal ini
perlu dilakukan agar terjadi peningkatan kinerja yang lebih baik,
dan bermanfaat untuk menyuusun laporan yang lebih mengarah
pada laporan peningkatan mutu, bukan hanya peningkatan
output/capaian kinerja, '

4) Sebaiknya tidak lupa merekam semua bukti pelaksanaan

dengan baik untuk dokumen review standart selanjutnya, dan
lakukanPDCA.

SARAN:

1) Puskesmas agar melaksanakan program kerja Audit internal

secara periodik; dan selamjutnya agar program kerja Audit
disusun untuk masa periode 1 tahun (2019) yang mengacu pada
indikator mutu dengan menetapkan area lokus yang akan diaudit
dan topiknya;

2) Agar disusun instrment Audit sesuai fokus area, dan hasil

analisis audit seharusnya seirama dengan instrument auditnya;
lalu disusun rekomendasi/RTL, dan TL nya agar di monitor oleh
Tim Audit.

3) Konsep audit internal perlu dipahami dengan baik oleh semua

petugas, bukan hanya TimAudit; ;

4) Jangan lupa dilengkapi dengan rekam bukti seluruh prosesnya

pelaksanaannya.
SARAN :

1) Audit -Internal agar dilakukan secara periodik dan mengaudit

upaya perbaikan mutu dan kinerja, dan memperhatikan
pencapaian indikator mutu,;

2) Atas persetujuan Pimpinan hasil Audit yang belum dapat

diselesaikan setelah batas waktu yang disepakati antara auditor
dan auditee dapat di sampaikan pada Pertemuan Tinjauan
Manajemen (PTM),;

3) Dalam laporan audit supaya tidak lupa membuat rekomendasi

dan RTL, selanjutnya RTRL di TL dan di monitor,;

4) Dapat disusun instrument audit yang lebih sensitif untuk

meningkatkan mutu dan kinerja sesuai dengan indikator mutu
yang akan dicapai, jangan lupa tetap memperhatikan visi misi
tatanilai Puskesmas

4) Bukti/ dokumen pelaporan Tim AI kepada Pimpinan

Puskesmas, PJ Manajemen mutu dan PJ Upaya Puskesmas agar
terus disimpan.

Saran:
1) Jika nanti sudah dilakukan Audit Internal, Puskesmas agar
melaksanakan semua Rekomendasi dari hasil Tim Audit Internal

2) Selanjutnya semua Rekomendasi/RTL yang sudah di TL agar

dimonitor oleh Tim Audit dan selanjutnya dilakukan evaluasi,;
Kegiatan tsb sebaiknya dilakukan secara terus menerus sampai
masalah yang ditemukan tuntas diperbaiki dan hasilnya
dilaporkan kepada Pimpinan Puskesmas;

3) Jika RTL atas AI tidak dapat diselesaikan oleh Puskesmas,

maka temuan AI tsb segera dirujuk ke Dinkes,; dan seluruh
proses dokumentasikan dengan baik
Saran:
1) Jika Puskesmas sudah melakukan audit internal, maka hasil
audit harus terus dimonitor tindak-lanjutnya, dan jika terjadi
masalah yang tidak dapat diselesaikan oleh Puskesmas maka
harus segera dirujuk ke Dinkes dengan mengikuti SOP yang
ditetapkan.

2) Rujukan masalah terkait pemenuhan kebutuhan kompetensi

SDM dan jumlah tenaga perlu di monitor usulannya oleh
Puskesmas, dan dicarikan solusi pemenuhannya oleh
Kabupaten,;

SARAN:

1) Sebaiknya isi SOP menjelaskan secara runtut bagaimana dan

apa saja yang perlu dilakukan untuk menjaring masukan dari
masyarakat, sehingga SOP memberikan manfaat optimal.

2) Perlu ditambahkan starategi dan perlu diuraikan bagaimana

metode masing-masing (Mini Lokakarya, MMD, SMD, Rakorcam,
Forum2 tertentu atau bisa juga melalui Medsos (SMS, WA);
untuk menjaring masukan perlu dibuat tatacaranya, mulai dari
instrumen, pengumpulannya, olah data, analisis dan susun RTL.;

3) Agar dilakukan PDCA & Dokumentasikan dengan baik.

SARAN: untuk continuous improvement.;

1) Dapat dilakukan survei lainnya guna mengetahui bahwa

kebutuhan dan harapan pengguna sudah benar-benar
terpenuhi.;

2) Pelaksanaan survei kebutuhan masyarakat sebaiknya

mengikuti siklus perencanaan, dimana hasil analisisnya dapat
digunakan untuk penyusunan usulan kegiatan tahun berikutnya
(RUK tahun depan yang harus selesai pada bulan Januari akhir
atau awal Februari tahun berjalan,)

3) sesuai butir (2), maka survei akan baik manfaatnya jika

dilaksanakan menjelang akhir tahun (sekitar Oktober), sehingga
hasil analisis dapat selesai akhir Desember dan sudah dilakukan
identifikasi RTL nya, sehingga pada bulan januari - Februari dapat
digunakan untuk proses perencanaan yang dimulai dari
Musrenbang Desa, Kecamatan dst.

4) Puskesmas dapat memanfaatkan forum forum pemberdayaan

masyarakat yang ada di kecamatan dan desa untuk mendapatkan
masukan perbaikan mutu dan didokumentasikan

SARAN:
1) Pertahankan kegiatan survei, dan segera manfaatkan hasil
PISPK, upayakan ada masukan / ide dari frum forum masyarakat
baik tingkat kecamatan, desa maupun mungkin forum tingkat
RW;

2) Sebaiknya hasil survei ini di TL dengan dimanfaatlam dalam

penyusunan program/kegiatan di perencanaan Puskesmas (RUK
tahun depan), yang penyusunannya dimulai pada
Januari/Februari (lihat buku manajemen Puskesmas) dan dapat
juga di TL untuk perbaikan pelayanan tahun berjalan ; (catatan:
hasil survey bersama semua masukan masyarakat disusun RTL;
dan lakukan TL);

3) TL nya di monitoring dan di evaluasi sesuai SOP

monitoring/evaluasi; jangan lupa dokumentasikan seluruh
prosenya.
Saran: untuk continuous improvement,;

1) Indikator mutu yang sudah ada masih perlu di sempurnakan,

dan dilengkapi dengan indikator mutu di pelayanan yang bersifat
masyarakat dan manajerial;

2) Perlu dilakukan pengumpulan data indikator mutu manajerial

dan kinerjanya secara periodik ;

3) Data yang sudah terkumpul dapat di analisis dengan baik dan

tajam, sehingga i) bermanfaat untuk menilai peningkatan kinerja
pelayanan Puskesmas, ii) dapat untuk identifikasi peluang upaya
perbaikan mutu dan perbaikan kinerja;

4) pengukuran indikator tersebut perlu ditingkatkan dukungan

datanya agar betul-betul mengukur kinerja dan mutu pelayanan.

SARAN; :

1) Puskesmas perlu menyiapkan dokumen (kajian) yang

membuktikan bahwa peningkatan kinerja yang dicaai pada saat
ini merupakan akibat dari upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan;

2) Puskesmas agar terus meningkatkan dan mempertahankan

kegiatan yang sudah baik; terus tingkatkan capaian kinerja saat
ini dengan upaya peningkatan mutu pelayanan;

3) Seharusnya Puskesmas mendokumentasikan proses dengan

lebih baik, dan lakukan analisis yang runtut untuk temukan lebih
banyak perbaikan;

4) Agar terus dipelihara komitmen staf dan LS untuk terus

dukung perbaikan pelayanan, jaga semangat kekompakan dalam
bekerja. :)
SARAN: untuk continuous improvement,;

1) SOP tindakan Korektif perlu di perbaiki;

2) SOP perlu disosialisasikan, dipahami dan perlu upaya
pelaksanaan tindakan korektif yang sudah dilaksanakan agar
di[ertahankan perlu terus ditingkatkan,;
3) Jangan lupa dilakukan PDCA dan didokumentasikan seluruh
prosesnya.

SARAN: untuk continuous improvement,;

1) SOP tindakan preventif perlu di sempurnakan; dan kembali di

sosialisaikan dan perlu terus ditingkatkan upaya pelaksanaan
tindakan preventifnya,
a) Agar dilakukan PDCA dan didokumentasikan seluruh
prosesnya.

Saran:
1) Pertahankan dan tingkatkan terus upaya tindak lanjut atas RTL
yang sudah disusun, dan agar ditingkatkan pelaksanaannya serta
di monitor & evaluasi ;

2) Seluruh proses tindakan koreksi dan preventif sebaiknya

didasarkan SOP yang telah disusun

3) Seluruh proses sebaiknya didokumentasikan dengan baik.

Saran:
1) Puskesmas agar dapat memperbaiki perencanaan kaji banding
terkait perbaikan kinerja berikutnya (kedepan) secara lebih
lengkap sesuai proses kaji banding (perencanaan, pelaksanaan,
RTL, Monitoring TL);

2) Susun rencana kaji banding yang melibatkan kepala

puskesmas dan para penanggung jawab, dan dokumentasikan
seluruh prosesnya.

2) Siapkan instrument kaji banding dengan memperhatikan

kinerja mana yang akan jadi fokus kaji banding, Puskesmas
mana yang mempunyai hasil kinerja yang sangat bagus yang
layak untuk dijadikan Puskesmas tempat belajar untuk kinerja
tertertentu; / tujuan kaji banding, dan pastikan bahwa
Puskesmas yang di tuju mempunyai kelebihan dalam capian
kinerja sesuai dengan masalah kinerja yang dihadapi Puskesmas
(kebutuhan Puskesmas); tidak harus Puskesmas yang sudah ter-
akreditasi tetapi Puskesmas yang berprestasi dalam capaian
kinerja, akan lebih bagus jika kedua persyaratan tsb ada di satu
Puskesmas.

Disarankan:
1) agar: instrument kaji banding terkait capaian kinerja tidak
hanya masalah prosentase cakupan pelayanan, namun perlu
disusun secara lengkap detail proses pelayanan, mulai dari
perencanaan sd evaluasi, dan masalah proses imlementasi dan
best practices secara menyeluruh,

2) instrument hendaknya dapat digunakan untuk menggali

informasi dengan baik atas indikator kinerja yang dikaji; sehingga
Puskesmas terdorong / ter inspirasi oleh cara kerja Puskesmas
kaji banding dan menemukan inovasi untuk di terapkan di
Puskesmas, dan perlu sampaikan hal yang dialami Puskesmas ini
ke Puskesmas kaji banding agar Puskesmas tujuan kaji banding
juga mendapatkan manfaat atas kegiatan kaji banding ini.

3) upayakan ada dokumentasi proses penyusunan instrument

untuk mengenali kebutuhan Puskesmas ini terhadap perlunya
kaji banding.
Saran:
1) sebaiknya Puskesmas menyusun Rencana Kegiatan Kaji
banding yang dituangkan dalam RPK ,;

2) Perlu ditingkatkan perencanaan dan pelaksanaan kajibanding

dengan baik; fokuskan pada peningkatan kinerja dan mutu
pelayanan; perhatikan best practicess dari Puskesmas yang
dituju,; dan proses penyusunannya di dokumentasikan;

Saran :
1) Hasil kaji banding seharusnya disusun laporan, di analisis
terkait capaian indikator kinerja dan proses pelaksanaan
kegiatan sehingga di dapatkan best practices dari Puskesmas kaji
banding;

2) Dalam dokumen Hasil kaji banding sebaiknya dianalisis secara

komprehensif dan mendalam terkait kinerja (termasuk proses
penyelenggaraan kinerja) sehingga diketahui berbagai peluang
perbaikan /pengembangan, ;

3) jangan lupa fokus kaji banding untuk peningkatan kinerja dan

mutu;
Saran:
1) Kedepan kaji banding hendaknya fokus terkait peningkatan
kinerja dan mutu pelayanan yang dilihat secara teliti baik proses
maupun outputnya;

2) Agar RTL hasil Kaji banding disusun sesuai dengan kondisi

jaman pada saat berlangsungnya kaji banding,; sehingga solusi
tidak ketinggalan jaman,; oleh karena itu perlu dilakukan analisis
yang mendalam dan komprehensif (terkait berbagai hal yang
dapat mempengaruhi sasaran);

3) ketika nanti diadakan Kaji Banding berikutnya agar dapat

dicermati analisisnya, dan Susun rencana TL untuk indikator
kinerja untuk perbaikan pencapaian kinerja dan mutu
pelayanan dengan memperhatikan lingkungan dan kemajuan
teknologi;

Saran:
1) Pelaksanaan RTL agar tidak hanya terpaku pada metode lama
tetapi agar dicari terkait pemanfaatan teknologi dst

2) perlu peningkatan pelaksanaan RTL terkait peningkatan

kinerja dan mutu pelayanan;

3) TL yang utama adalah pelaksanaan hasil mengkaji bagaimana

Puskesmas yang dituju berupaya mencapai output/kinerja dan
mutu pelayanan lebih baik,

Saran:
Buat evaluasi kaji banding sesuai mekanisme evaluasi; setiap RTL
dari hasil kaji banding di TL dengan baik dan di evaluasi,
identifikasi peluang perbaikan dan di TL.
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : Wonokarto
Kab./Kota : Pacitan - Prov. Jawa Timur
Tanggal : 29 November - 1 Desember 2018
Surveior : drg. ROOZANA MEDALIA
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen,
cara analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Telah dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masy
mell survey IKH, sudah ada hasilnya, sudah dianalisa tp
belum ditentukan prioritas kebutuhan dan harapan
masy/sasaran yg akan dimasukkan kedalam usulan
perencanaan th 2019
ada panduan survey IKH, ada KAK . Dalam KAK belum Cantumkanlah dalam KAK IKH, jumlah responden, metode
dicantumkan jumlah sasaran , metodenya dengan survey, pemilihan responden dan metode analisanya, seperti yg ada
kotak saran,pertemuan LS & temu muka, sdh ada dalam panduan survey.
instrumennya . Dalam panduan surveynya tertulis metode
pengambilan sampling dg teori Arikunto, metode analisanya
fish bone, NGT, dan CARL. Menurut pelaksana, jumlah
samplingnya 1600 responden
sudah dilakukan analisa, sudah menyusun RTL, tetapi belum Tentukan RTL prioritas utk dimasukkan kedalam usulan
dipilih RTL prioritas untuk dimasukkan kedalam perencanaan perencanaan
y.a.d..
RUK Pusk th 2019 sudah ada dan yang disusun berdasarkan
hasil IKH 2018, hasil SMD 2017 dan prioritas RTL dari PKP
2017 . sdh ditetapkan oleh Kapusk
Menurut PJ UKM, belum dilaksanakan sosialisasi usulan2 Lakukanlah sosialisasi ususlan2 kegiatan yg ada dlm RUK 2019
kegiatan yg ada di RUK 2019 kpd sasaran , individu maupun kepada masy, kelompok masy dan sasaran. Catat dan
kelompok masy, dokumentasikan semua proses dg lengkap dan rapi
Menurut PJ UKM, belum dilaksanakan komunikasi & Laksanakanlah komunikasi & koordinasi dg LP-LS mengenai
koordinasi kegiatan2 yang diusulankan di RUK 2019 di kegiatan2 yg diusulkan dalam RUK 2019. Catat dan
Lokmin LS -LP. dokumentasikan dg terinci dan lengkap
kegiatan2 di UKM sudah disusun dalam RUK Pusk 2019
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab ada kerangka acuan utk memperoleh umpan balik pelaks
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan kegiatan UKM, yi melalui: kotak saran, tatap muka secara
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat langsung
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik sudah ada Hasil identifikasi umpan balik berupa tabulasi
didokumentasikan dan dianalisis. keluhan/saran dari sasaran dan masy. Sudah dianalisa, sudah
ada RTLnya, sudah di tindaklanjuti

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik Belum dilakukan pembahasan umpan balik yang didapat dari Lakukanlah pembahasan umpan balik yg sdh didapat dari kotak
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala kotak saran dan tatap muka langsung oleh Kapusk, PJ UKM saran, tatap muka langsung, bersama kapusk, PJ UKM dan
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana. Karena tidak terlihat dalam notulen lokmin pelaksana . Catat dan dokumentasikan dengan lbh terinci
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan bulanan maupun lokmin triwulanan umpan balik apa yg masuk dan apa hasil pembahasannya
dengan lintas sektor terkait.

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan ada Hasil identifikasi umpan balik yg digunakan utk
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. perbaikan pelaksanaan kegiatan .

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap Sudah dilakukan tindak lanjut, ada bukti TL , dan sebagian Lakukanlah evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut dari
perbaikan rencana maupun pelaksanaan besar belum dilakukan evaluasi terhadap tindk lanjut tsb, hasil umpan balik sasaran/masy, untuk perbaikan rencana
kegiatan. selanjutnya. Catat dan dokumentasikan dg lengkap .

Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM sudah ada Identifikasi masalah , sudah dianalisa dan sudah
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi menyusun RTLnya.
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
sudah Ada peluang inovasi yaitu Gembok desa, di desa
Wonokarto ( dengan menyediakan bambu utk mematikan
rokok sebelum masuk ke rumah/sekolah, didepan
rumah/sekolahnya) untuk meningkatkan kinerja rumah sehat
(Promkes & kesling), dan Bumil sehat selamat dengan TIM
( dokter, bidan Pusk, Ptgs Gizi dan Ptgs Kesling) berkunjung ke
rumah bumil risti. Peluang inovasi ini sudah muncul dari
suatu permasalahan, dan sudah menjadi RTLnya
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
sudah dilakukan pembahasan peluang inovatif dg LP - LS, hal Lakukanlah pembahasan peluang inovasi yang ada dengan
ini terlihat dalam notulen pertemuan lokmin LS tgl 20 masy/sasaran. Catat dengan lengkap dan terperinci,
Agustus 2018, sedangkan pembahasan dg masy atau sasaran dokumentasikan dg rapi
belum kelihatan, kr PJ UKM belum dapat menunjukkan bukti
dokumennya

EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM keg inovasi Gembok Desa sudah memiliki KAK , sudah
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan dilaksanakan. Dan sudah dievaluasi, dan sdh menyusun
dievaluasi. RTLnya. Sedangkan Inovasi Bumil Sehat selamat dgn Tim,
belum punya KAK, sudah dilaksanakan, tapi belum dievaluasi
hasilnya.
Lakukanlah evaluasi inovasi Bumil Sehat Selamat per
TW/semesteran , baik dari sisi input, proses maupun outputnya
dengan menggunakan data2 yg valid ( sebelum ada inovasi
dibandingkan sesudah dilakukan inovasi) Lakukan analisa,
susunlah RTLnya

EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap Belum dilakukan sosialisasi/komunikasi kepada LP- LS tentang Laksanakan sosialisasi/komunikasikan hasil pelaksanaan dan
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas hasil pelaksanaan & evaluasi kegiatan inovasi. hasil evaluasi untuk kegiatan inovasi Gembok desa dan Bumil
program, lintas sektor terkait, dan Dinas Sehat Selamat. Catat dan dokumentasikan dengan lengkap
Kesehatan Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai Jadwal keg sdh sesuai dengan kegiatan yang ada di RPK
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana Data kepegawaian pelaksana UKM ada, dan pelaksanaan
yang kompeten. kegiatan sdh dilaksanakan oleh petugas yg cukup kompeten
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Jadwal kegiatan sudah diinformasikan kpd
diinformasikan kepada sasaran. sasaran/masyarakat melalui pertemuan kader tanggal 20 Feb
2018, terlihat dalam notulennya
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Dari RPK 2018 diambil sampling 5 kegiatan dari Jan - Biasakanlah untuk merencanakan suatu kegiatan dengan
yang ditetapkan. September 2018. dari ke 5 kegiatan tsb, semua tidak membuat KAK dan setelah selesai kegiatan dengan membuat
mempunyai KAK dan semua tidak mempunyai laporan laporan kegiatan, sebagai bentuk akuntabilitas seorang petugas
kegiatan. Mereka beralasan bahwa 5 kegiatan tsb dikerjakan kepada negara. Perhatikan juga kualitas pembuatan KAK dan
oleh teman2 NUSANTARA SEHAT. Mereka tidak pernah laporan ., tidak hanya sekedarnya hanya untuk pemenuhan SPJ
meminta KAK & Laporan tsb dari teman2 NS, dan teman NS saja.
juga tidak pernah meninggakan arsip utk Puskesmas. Petugas
NS berakhir tugasnya 2 minggu sebelum kegiatan survey
dilaksanakan. Berarti "Akuntabiltas" di Tata Nilai Puskesmas
MITRA , belum dijalankan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap Sebagian besar kegiatan di UKM belum dilakukan evaluasi Lakukanlah evaluasi pelaksanaan seluruh kegiatan yang ada di
pelaksanaan kegiatan. dan tindak lanju tthd pelaks keg UKM esensial dan UKM pengembangan.Catat &
dokumentasikan dg lengkap, rapi
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.
sudah dilakukan penyampaian informasi ttg keg yg akan
dilaksanakan, tujuan , tahapan dan jadwal kpd masy, kelomp
masy & sasaran , terlihat dalam notulen pertemuan kader tgl
20 Feb 2018
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan
kepada lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat sudah dilakukan evaluasi akses masy terhdap kegiatan UKM
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses sudah dilakukan tindak lanjut dari hasil evaluasi akses, tetapi Lakukanlah tindak lanjut sesuai RTL hasil evaluasi akses dari
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan berhubung karena masih asumsi petugas, bukan dari
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
penyampaian informasi ttg keg sudah dilakukan
penyampaian informasi ttg keg yg akan dilaksanakan, tujuan ,
tahapan dan jadwal kpd LP sudah dilakukan pada pertemuan
lokmin bulanan,meskipun notulennya sangat2 sederhana
Sudah terlihat bukti penyampaian informasi ttg keg kpd LS,
berupa notulen Lokmin LS TW I tgl 15 Feb 2018
sdh dilakukan evaluasi kejelasan informasi ke masy/sasaran,
LP dan LS dengan menyebarkan kuesioner sederhana, sudah
ditabulasi datanya, sdh dianalisa, sdh menyusun RTLnya
sudah dilakukan tindak lanjut dari hasil evaluasi kejelasan
informasi
Ada Jadwal kegiatan sesuai dengan kegiatan2 yang ada di RPK
KAP 2018 baru program promkes yg ditunjukkan (11,11 %), Buatlah KAP th 2018 untuk semua program UKM ( esensial &
sudah dilakukan evaluasi metode dan teknologi tapi masih Pengembangan) kecuali Promkes. Buatlah evaluasi metode &
asumsi petugas, sdh ada RTLnya. teknologi dari pandangan masy/sasaran, dengan menyebarkan
kuesioner setelah kegiatan, tabulasikan datanya, lakukan
analisa, buat RTL, tindak lanjuti. Catat dan dokumentasikan dg
baik
sudah dilakukan sosialisasi ttg alur/tahapan kegiatan
kepada masyarakat , hal ini terlihat dalam notulen
pertemuan kader tgl 26 Februari 2018
lakukan evaluasi akses sasaran/masy terhadap kegiatan UKM,
tapi masih asumsi petugas dari pandangan sasaran/masy, dengan menyebarkan kuesioner
setelah kegiatan, tabulasikan datanya, lakukan analisa, susunlah
RTLnya.
pandangan masy/sasaran yang sudah benar. Catat dan
sasaran , sehingga RTLnya juga masih kurang tepat dokumentasikan dg lengkap hasil tindak lanjut tsb
Ada perubahan jadwal kegiatan, tetapi perubahan jadwal Rekaplah semua perubahan jadwal kegiatan yg terjadi, buatlah
tsb tidak direkap analisa, susunlah RTLnya dan lakukan TL sesuai RTL tsb. Catat
dan dokumentasikan dg lengkap dan rapi
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan sudah melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran & tempat yg dilakukan PJ, dan hasilnya sudah sesuai
sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Ada SOP penyusunan jadwal & tmpt pelaks yg mencerminkan
hsl kesepakatan dg sasaran/masy,
Ada SOP penyusunan jadwal & tmpt pelaks yg mencerminkan
hsl kesepakatan dg LP/ LS,
Sudah Ada hasil monitoring pelaks kegiatan tepat waktu, . Perbaiki dalam pembuatan KAP/KAK dg ditulis jadwal kegiatan
tepat sasaran & tepat tempat yg dilakukan oleh PJ UKM . langsung dengan tanggalnya, begitu juga dg jumlah & jenis
Sudah dibandingkan antara perencanaan dengan sasarannya. Sebagai dasar pembanding . Biasakan dalam
pelaksanaan. Dan semuanya dicentang di kolom "sesuai". membuat laporan dibuat rangkap 2, selain utk lampiran SPJ juga
Ketika PJ UKM ditanya apa dasar mencentang sesuai, PJ UKM utk arsip di masing2 program. Biasakan juga PJ UKM setelah
tidak bisa menjawabnya. Padahal pada waktu sampling KAK melakukan monitoring untuk menandatangani hasil
dan laporan bbrp kegiatan, mereka tidak bisa menunjukkan monitoringnya.
KAK dan laporan tsb dengan alasan dibawa oleh teman2
Nusantara Sehat. Hasil monitoring belum ditandatangani oleh
PJ UKM sebagai pelaksana dan Plt.Kapusk sebagai
mengetahui
semua, sehingga tidak ada RTLnya. Walaupun mungkin
hasilnya meragukan.
Sehubungan tidak ada RTL karena hasil monitoringnya semua
sudah sesuai rencana, maka tidak ada tindaklanjutnya
sudah ada Identifikasi masalah & hambatan , ttp isinya Buatlah identifikasi masalah dan hambatan untuk program 2
lebih condong ke capaian kinerja , padahal masih banyak UKM yg belum membuat.Buatlah per program
permasalahan besar yg terjadi di Puskesmas ini seperti
adanya stunting, suspek TB yg masih sangat minim, ASI
ekslusif yg masih sangat rendah dsb. Dan belum semua
program UKM membuat ( Esensial dan pengembangan)
sdh dilakukan analisis , tetapi belum spesifik dan tajam Buat analisa masalah & hambatan secara tajam dan
karena belum dilihat dari sisi 5 M/SPATU/fish bone spesifik,dengan metode fish bone/5M/SPATU
sudah menyusun RTLnya, untuk mengatasi masalah dan Buatlah RTL yang lebih terarah , mengena dan inovasi dari
hambatan, tetapi belum terarah dan mengena. Dalam RTL analisa yang sdh spesifik dan tajam. Dalam menyusun RTL hrs
belum ada tanggal kapan RTL tsb akan dilaksanakan. memperhatikan korelasinya dengan penyebab masalahnya. .
Cantumkanlah tanggal pelaksanaan dalam RTL tsb .
sudah sebagian RTL yang di lakukan tindaklanjut Laksanakan semua RTL yang telah dibuat, dokumentasikan dg
baik dan rapi
Sebagian besar blum ada yg dilakukan evaluasi thd TL Lakukan evaluasi terhadap semua pelaksanaan tindak lanjut tsb
masalah dan hambatan & buatlah RTL baru, dokumentasikan dg lengkap, baik dan rapi
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media Ada SK ttg media komunikasi utk menangkap keluhan,
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media Ada SK ttg media komunikasi utk mengumpan balikkan
komunikasi untuk memberikan umpan balik keluhan,
terhadap keluhan yang disampaikan.

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM ada Keluhan2/saran dari pelanggan UKM , sudah dianalisa ,
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis sdh disusun RTL nya,
terhadap keluhan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Sudah ditindaklanjuti keluhan2 yang masuk , sudah ada bukti
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak tindak lanjutnya
lanjut terhadap keluhan.

EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM ada bukti penyampain informasi/umpan balik tentang TL yg
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi sdh dilakukan utk mengatasi keluhan 2 tsb melalui
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran pengumuman yang ditempelkan di papan informasi Pusk.
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.

Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan Ada SK Kapusk ttg indikator kinerja,
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Setiap Program UKM sdh ada hasil pengumpulan data
perbulan berdsrkan indikator kinerja PKP dan SPM sejak Jan -
Sept 2018,
Sudah dilakukan evaluasi terhadap pencapaian indikator
kinerja per semester,sdh dianalisa tp masih sgt sederhana,
sdh menyusun rencana tindak lanjut yg biasa2 saja.
Buatlah analisa dari hasil evaluasi pencapaian kinerja dengan
memakai fish bone/5 M/SPATU sehingga mendapatkan
penyebab masalah yg lebih tajam dan spesifik. Buatlah RTL dari
setiap penyebab masalah yg sdh didapat, dan cantumkanlah
tanggal RTL tsb akan dilaksanakan

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Baru sebagian dari RTL yg ditindaklanjuti, hal ini disebabkan Laksanakan semua rencana tindak lanjut dari hasil analisis
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil karena pada RTLnya belum dicantumkan tanggal kapan akan pencapaian indikator kinerja di setiap UKM ( esensial &
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. dilaksanakan. pengembangan) Catat dan dokumentasikan dg baik dan rapi
hasil tindak lanjut tsb

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut ada bukti dokumentasi analisa dan sudah ada sebagaian Dokumentasikan dengan rapi semua bukti semua tindak lanjut
didokumentasikan. bukti dari hasil tindak lanjut yang sudah dilaksanakan sesuai RTLnya
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas : Wonokarto
Kab./Kota : Pacitan - Prov. Jawa Timur
Tanggal : 29 November - 1 Desember 2018
Surveior : drg. ROOZANA MEDALIA

KRITERIA 5.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan Ada SK ttg persyaratan kompetensi penanggung jwb
kompetensi Penanggung jawab UKM UKM ,
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Ada SK ttg penetapan penanggung jawab UKM ,
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.

EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis Ada bukti analisis kompetensi Penanggung jawab UKM,
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM Ada juga bukti analisis kompetensi pelaksana. Ada
Puskesmas. rencana peningkatan kompetensinya.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil Rencana peningkatan kompetensi baik PJ UKM maupun Lakukanlah tindak lanjut dari rencana peningkatan
analisis kompetensi tersebut untuk pelaksana, belum ditindaklanjuti oleh Plt. Kapusk dg kompetensi yg sdh disusun baik utk PJ UKM maupun
peningkatan kompetensi Penanggung jawab alasan kr selama ini DKK langsung menunjuk seseorg pelaksana, dengan berkirim surat usulan pelatihan kepada
UKM Puskesmas. utk ikut pelatihan. Kepala DKK
Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
Ada SK kewajiban orientasi bagi PJ dan pelaksana
baru, dengan masa orientasi selama 1 bulan. Dalam SK
ini belum dirinci masa orientasi di masing2 pokja.
Rincikan masa orientasi yg selama 1 bulan tsb untuk masing
2 pokja diberi kesempatan orientasi berapa lama, shg
seorang PJ UKM /pelaksana yg baru dapat mengetahui
puskesmas secara sistim, tdk hanya kacamata kuda di satu
pokja saja. Dan bedakan juga masa orientasi untuk pelaksana
yang benar2 baru, dengan petugas lama tetapi mendapat
tugas baru.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka Ada KAK orientasi , belum ada materi orientasi ,, tidak Cantumkanlah dalam KAK orientasi, apa saja materi
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung ada yg bertanggung jawab dalam memberikan materi orientasi, siapa saja pemberi materi orientasi, berapa lama
jawab maupun Pelaksana yang baru orientasi, tidak ada berapa lama orientasi di UKM masa orientasi, ini disesuaikan dengan SK orientasi yg sdh
ditugaskan. dirinci per pokja
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Ada SOP orientasi . Selama th 2018 ada 2 orang Lakukanlah orientasi sesuai lama orientasi yg diperintahkan
dan Pelaksana yang baru ditugaskan petugas baru yaitu drg. Dini ( masuk per Okt '18) dan di SK yg sudah dirinci. Lakukan orientasi di semua pokja
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. ibu Ida ( per Juli'18). Yang mengikuti orientasi hanya ibu termasuk pokja UKM,untuk semua petugas yang baru,
Ida saja, dan hanya diorientasi di bag IGD dan poli Buatlah laporan orientasi oleh petugas baru.
umum selama 1 hari, karena kata PJ UKM, ibu Ida
seorang perawat dan akan ditugaskan di IGD. Tidak
pernah orientasi di UKM. Ibu Ida tidak membuat
laporan orientasi . Membuktikan kalau sistim belum
terbentuk di Pusk ini, hanya sekedar pemenuhan
dokumen EP.

EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
belum dilakukan evaluasi pelaks orientasi
Buatlah evaluasi pelaksanaan orientasi, yg isinya a.l apakah
orientasinya sudah sesuai materi yg ada di KAK, sdh sesuai
jadwal, apakah petugas yg diorientasi sudah mengerti dan
paham dengan materi2 orientasi yg sdh diberikan oleh PJ
UKM atau pemegang program UKM lainnya dstnya.

Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai baru program Promkes yg membuat KAP th 2018
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan (11.11%) sudah ada kejelasan tujuan, sasaran belum
oleh Kepala Puskesmas. SMART, sdh ada tata nilainya yi MITRA. Jadwal sdh ada
ttp belum dirinci per tanggal nya, Kegiatan pokok dan
rincian kegiatannya masih perlu diperbaiki. Kata
pelaksana lainnya, mereka sudah membuat KAP 2018 tp
masih belum diprint. Tapi sampai hari ke 3 survey, KAP
tsb tdk pernah ditunjukkan ke surveior.
Buatlah KAP 2018 untuk semua program UKM
(Esensial,perkesmas & pengembangan) , Sempurnakanlah
KAP prog promkes th 2018. Buatlah sasaran yg SMART,
Jadwal diusahakan sudah per tanggal. Rincian kegiatan
disesuaikan dengan kegiatan yg ada di RPK tahun tsb
ditambah dg kegiatan2 lainnya yg tdk ada dananya tp tetap
dilakukan.

EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
sdh dilakukan sosialisasi ttg tujuan, sasaran dan tata
nilai kepada LP dan LS , terlihat pada notulen lokmin
LS tgl 15 Feb 2018 , sedangkan kpd kepada
sasaran/masy jg sdh dilakukan pada pertemuan kader
tanggal 20 Feb 2018

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
sudah dilakukan evaluasi thd penyampaian informasi
terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, tata nilai yang
disampaikan kpd LS.Sudah dianalisa dan hasilnya semua
sudah cukup jelas, sehingga tidak ada RTLnya

Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai belum Ada jadwal rutin pembinaan PJ UKM ke
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Ada bukti pembinaan yg dilakukan oleh PJ UKM ke
pelaksana, ttp notulennya sangat2 sederhana, dan
katanya PJ UKM dilakukan secara tatap muka kpd
pemegang program secara insidentil. Belum ada
pertemuan rutin khusus UKM
Ada notulen pembinaan PJ UKM kepada pelaksananya
tetapi sangat2 sederhana, belum menggambarkan
adanya penjelasan ttg kegiatan2 yang akan berlangsung
di bulan berjalan (meliputi ttg tujuan, tahapan dan
teknis pelaksanaan kegiatan), dan belum terlihat
membicarakan ttg penyebab masalah dan RTLnya untuk
kegiatan2 bulan sebelumnya
pelaksana, hanya insidental saja, dan bukan dalam btk
pertemuan tetapi tatap muka per pelaksana program.
Ada bukti pelaksanaan pembinaan berupa notulen yg
sangat2 sederhana
ada bukti komunikasi PJ UKM dg LP/LS , dlm bentuk
notulen lokmin triwulanan tgl 15 Feb 2018, terlihat
dalam notulen tsb kalau sudah menjelaskan Jadwal
pelaks kegiatan, ttp tujuan & tahapan pelaks kegiatan
belum terekam. Sedangkan dalam notulen pertemuan
kader tgl 20 Feb 2018, sdh semua dijelaskan.
Ada bukti pelaks koord LP/LS berupa notulen lokmin
linsek/linprog, meskipun kualitas isi notulennya perlu
ditingkatkan lagi
Sudah ada identifikasi peran LS dan LP terkait ttp masih
perlu disempurnakan lagi karena ada LP dan LS yg sdh
sering bermitra tetapi belum dimasukkan. Sudah
disampaikan dalam Lokmin LS tgl 15 Feb 2018 ttg
pembagian peran, tapi belum ada kesepakatan bersama
sudah dilakukan evaluasi pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi LP-LS, tetapi isinya hasil survey
Sepakatilah pertemuan rutin khusus UKM setiap bulan,
sebelum dilakukan pertemuan lokmin bulanan sebagai
ajang /wadah pembinaan & pengarahan PJ UKM kepada
pelaksana program. Buatlah notulen pembinaan yg lengkap,
sehingga proses pembinaan dapat dibaca oleh siapa saja.
Buatlah notulen pembinaan yg lengkap yg menggambarkan
proses pembinaan yg meliputi tujuan, tahapan dan teknis
pelaksanaan kegiatan untuk kegiatan2 di bulan
berjalan/bulan depan, dan juga membicarakan penyebab
masalah untuk kegiatan2 bulan sebelumnya yg belum
terlaksana atau yg capaian kinerjanya tdk mencapai target,
serta diskusi utk menyusun RTLnya.
Buatlah/sepakatilah jadwal rutin pertemuan pembinaan PJ
UKM kepada pelaksana program UKM. Buatlah notulen
pembinaan yang lengkap, dimana semua proses pembinaan
dapat terekam.
Tingkatkan kualitas penulisan notulen ( notulen apapun),
sehingga auditor eksternal dapat mengetahui apa saja yg
dibicarakan dalam pertemuan tsb, termasuk komunikasi ttg
tujuan, tahapan pelaks kegiatan & penjadwalannya
Tambahkanlah dalam identifikasi pembagian peran LP-LS,
teman2 LP dan LS yg sdh sering bermitra dg kita . Buatlah
kesepakatan pembagian peran LS dengan ditandatangani
oleh Pak Camat dengan kop surat kecamatan sehingga lebih
menjadi perhatian teman2 LS
Lakukanlah evaluasi komunikasi dan koordinasi LP-LS (salah
satunya adalah pertemuan lokmin triwulanan dan bulanan)
termasuk rekomendasi pertemuan sebelumnya sudah
ditindaklanjuti atau belum. Buat analisa, susun RTLnya dan di
TL. Dokumentasikan semuanya dg baik dan lengkap.
Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
sudah membuat identifikasi risiko , belum dimasukkan
kedalam risk register sehingga belum tahu tingkat
kegawatannya. . Hanya saja masih ada kegiatan2 UKM
( esensial & pengembangan) yg berisiko, tapi belum
dimasukkan kedalam risk register tsb
Masukkanlah identifikasi risiko kegiatan UKM kedalam risk
register, Tambahkanlah kedalam risk register tsb kegiatan2 yg
ada di UKM (esensial & pengembangan ) yg berisiko
terhadap sasaran/masy, lingkungan dan petugas

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan sudah Ada hasil analisis risikonya
pelaksana melakukan analisis risiko.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada renc pencegahan & meminimalisasi risiko ,
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksanaannya sdh terlihat Ada upaya pencegahan &
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko,antara lain seperti penggunaan APD,
minimalisasi risiko.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas sudah dilakukan evaluasi thd upaya pencegahan dan
melakukan evaluasi terhadap upaya minimalisasi risiko,
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan tidak ada kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, pelaks keg
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Ada SK ttg kewajiban memfasilitasi peran serta masy,
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas ada KAK pemberdayaan masy yg menggunakan metode
menyusun rencana, kerangka acuan, dan SMD-MMD, instrumennya PHBS, ada SOP
prosedur pemberdayaan masyarakat. pemberdayaan masyarakat
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
Ada SOP pelaks SMD , SMD th 2017 di 5 desa sdh Lakukan segera tabulasi data hasil SMD th 2018 per desa,
dilakukan di bln Okt - Nov 2017. Instrumen SMD kemudian lakukanlah analisa bersama pelaksana dan kader,
menggunakan indikator PHBS. Hasil PHBS ada, tapi Fasilitasi pelaks MMD disetiap desa , Fasilitasi penyusunan
belum dibuat per desa. dan hasil SMD yg berupa survey RTL ( tentukan RTL yg akan dilakukan desa dan RTL yg akan
PHBS ini belum dibawa ke MMD , sehingga tidak dapat dikerjakan Pusk) untuk dibawa ke musrenbangdes utk
menyusun RTL ( mana yg akan dilakukan oleh desa dan perencanaan desa th 2020, dan penyusunan RUK Program &
oleh Pusk) yag akan dibawa oleh desa kedalam Pusk th 2020.
musrenbangdes utk menyusun perencanaan desa th
2019. Hasil survey PHBS 5 desa sudah dianalisa oleh
ptgs Pusk ttp belum ada RTL , sehingga Program & Pusk
tdk dapat menyusun RUK 2019 berdasarkan hasil SMD
ini. Pelaksanaan SMD th 2018 sudah dilakukan di bulan
Agust - Sept 2018, tetapi belum ditabulasi & dianalisa
dan belum dilakukan MMD
Ada SOP komunikasi dg masy & sasaran ,
belum tertulis kegiatan2 yg bersumber dana dari Masukkanlah kegiatan2 yg ada di UKM yang bersumberdana
masy/swasta dalam RUK masing2 program UKM dari masy/desa/swasta kedalam perencanaan tiap2 program
maupun dalam RUK Pusk th 2019. Padahal Dari hasil UKM & Pusk, sehingga dapat dilihat bahwa masy/swasta juga
wawancara LS, sdh ada kegiatan jambanisasi yg dari memberi kontribusi terhadap bidang kesehatan
swadaya masyarakat.
progr UKM sudah membuat usulan 2019 dan matriks
sudah sesuai PMK 44/2016, dan sudah terintegrasi
kedalam RUK Puskesmas.
Sudah ada RPK Puskesmas th 2018, dg kejelasan
kegiatan tiap UKM
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
sudah ada kejelasan sumber dana dalam RUK 2019 dan Masukkanlah kegiatan2 yg ada di UKM yang bersumberdana
RPK 2018 yaitu hanya berasal dari BOKsaja , belum dari masy/desa/swasta kedalam perencanaan tiap2 program
tertulis kegiatan2 yg bersumber dana dari masy/swasta. UKM maupun Pusk, baik di RUK maupun RPK
Padahal dari wawancara LS , sdh ada swadaya
masyarakat utk kegiatan jambanisasi. Sayangnya ini
tidak dicantumkan dalam RUK program maupun RUK
Pusk th 2019

EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas Dari RPK 2018 diambil sampling 5 kegiatan dari Jan - Biasakanlah untuk merencanakan suatu kegiatan dengan
disusun oleh Penanggung jawab UKM September 2018. dari ke 5 kegiatan tsb, semua tidak membuat KAK dan setelah selesai kegiatan dengan membuat
Puskesmas. mempunyai KAK dan semua tidak mempunyai laporan laporan kegiatan, sebagai bentuk akuntabilitas seorang
kegiatan. Mereka beralasan bahwa 5 kegiatan tsb petugas kepada negara. Perhatikan juga kualitas pembuatan
dikerjakan oleh teman2 NUSANTARA SEHAT. Mereka KAK dan laporan .
tidak pernah meminta KAK & Laporan tsb dari teman2
NS, dan teman NS juga tidak pernah meninggakan arsip
utk Puskesmas. Petugas NS berakhir tugasnya 2 minggu
sebelum kegiatan survey dilaksanakan. Berarti
"Akuntabiltas" di Tata Nilai Puskesmas MITRA , belum
dijalankan.

EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Sudah ada jadwal kegiatan tiap UKM,
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community sudah dilakukan kajian kebutuhan dan harapan masy Pisahkan hasil SMD dari setiap desa, lakukanlah fasilitasi
health analysis) dilakukan. mell SMD 2017 di 5 desa dengan instrumen PHBS. pembuatan analisa bersama kader untuk dibawa ke MMD. ,
Hasilnya belum dipisahkan per desa, belum dibawa ke Lakukanlah fasilitasi penyusunan RTL yg akan dilakukan oleh
MMD shg tdk ada RTL nya akibatnya tidak ada yg desa, RTL yg akan dilakukan oleh Pusk untuk dimasukkan
dibawa ke dalam musrenbangdes. Hasil PHBS dari 5 kedalam perencanaan desa dan Pusk
desa sudah dianalisa oleh petugas Pusk. Sedangkan
hasil SMD th 2018 sudah dilakukan, tetapi belum
ditabulasi dan dianalisa.

EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran sdh dilakukan kajian kebutuhan & harapan sasaran, ada
dilakukan kuesionernya. Ada hasilnya, ada analisanya, ada
RTLnya, tapi belum diprioritaskan RTLnya.Sudah masuk
dalam RUK 2019
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan. ttp tdk ada notulen yg merekam
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
tdk terlihat Adanya Hasil pembahasan kajian kebutuhan
masy & sasaran antara Kapusk dengan PJ UKM dan
pelaksana lainnya, dalam notulen lokmin bulanan .
Tetapi ada dokumen analisanya, ada RTLnya
Sudah ada RPK Puskesmas th 2018, tapi tdk terlihat
adanya pembahasanu hasil kajian kebuthan masy dan
hasil kajian K & H sasaran dalam proses penyusunan
RPK .
Jadwal pelaks kegiatan ada dg memperhatikan hasil
usulan masy/Sasaran,
Secara dokumen akreditasi, Ada hasil monitoring
proses monitoring pelaksanaan kegiatan & capaian
kinerja secara rutin tiap bulan, terlihat jarang
membahas permasalahan & hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan . . Hasil monitoringnya hanya
capaian kinerja bulanan, belum termasuk pelaksanaan
kegiatan di bulan tsb. Notulen lokmin bulanan hanya sp
bln Agustus 2018.
Ada SOP monitoring pelaks kegiatan , tdk ada jadwal
monitoring, . Ada hasil monitoringnya hanya berupa
capaian kinerja, tidak ada hasil analisanya, dan tidak
ada RTLnya
Ada SOP pembahasan hasil monitoring, Hasil
monitoring sudah ada, ttp dalam notulennya belum
terlihat adanya pembahasan hasil monitoring,
khususnya yang terkait dengan adanya perubahan
kebijakan atau perubahan kebutuhan masy/sasaran .
Tetapi dalam dokumen akreditasinya sudah ada hasil
monitoring, tdk ada hasil analisa dan RTL nya
Lakukan pembahasan hasil kajian kebutuhan masy dan hasil
kajian kebutuhan & harapan sasaran dengan Kapusk, PJ UKM
dan pelaksana. Catat dan dokumentasikan proses dan hasil
pembahasan dengan lengkap dan rapi dalam notulen lokmin
bulanan
Catat dan dokumentasikan dg rapi dan lengkap proses
pembahasan hasil kajian kebutuhan masy & hasil kajian K &
H sasaran sebagai pertimbangan pd waktu menyusun RPK
Pusk.
Catat dan dokumentasikan dalam notulen pembinaan atau
lokmin bulanan seluruh proses monitoring pelaks kegiatan,
tidak hanya capaian kinerja saja tetapi seluruh kegiatan yg
ada di UKM pd bulan tsb termasuk jika ada perubahan
kebijakan pemerintah (pusat/prop/Kab) atau perubahan
kebutuhan & harapan sasaran/masy
Buatlah jadwal monitoring pelaksanaan kegiatan setiap
bulan, dapat disatukan dengan jadwal pembinaan &
pengarahan PJ ( pertemuan rutin khusus UKM), Lakukanlah
monitoring tidak hanya capaian kinerja saja tetapi termasuk
pelaksanaan kegiatan di bulan tsb. buatlah notulennya yg
terinci
Catat dan dokumentasikan dengan lengkap pembahasan
hasil monitoring antara PJ UKM bersama Plt. Ka Pusk dan
pelaksanan, terutama apabila ada perubahan kebijakan
pemerintah dan perubahan kebutuhan & harapan masy,
yang akan mempengaruhi rencana kegiatan UKM.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana ada SOP perubahan rencana kegiatan
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan Ada dokumen uraian tugas pelaksana , sudah ditanda
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
Menurut bendahara BOK, ada perubahan rencana Catat dan dokumentasikan dg rapi dan lengkap semua proses
kegiatan, dari kelas catin yg targetnya 135 orang, tp dan hasil penyesuaian rencana kegiatan yg terjadi., sebagai
ternyata di TW III hanya tercapai 45 orang, maka dana bentuk pertanggungjawaban terhadap keuangan negara yg
90 orang dipindahkan ke pertemuan kelas ibu sehat sdh dikeluarkan, dan sebagai wujud pelaksanaan tata nilai
selamat. Tetapi semuanya ini tidak ada dokumentasinya Puskesmas yi MITRA.
sama sekali. Apa yg disampaikan oleh bendahara BOK
tsb, tidak terlihat pada notulen atau hasil monitoring yg
dibuat, juga tidak ada dalam notulen lokmin bulanan.
Yang ada hasil monitoring capaian kinerja per bulan Dokumentasikan selurh proses dan hasil monitoring
dari bulan jan sp September 2018, ada bbrp prog yg sdh terhadap pelaksanaan kegiatan yg ada di UKM setiap bulan.
membuat sp Oktober 2018. Tetapi hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan belum terlihat . Bukti proses
monitoringnya tidak ada.
tidak ada notulen proses dan hasil pembahasan Catat dan dokumentasikan dg lengkap dan rapi, semua
perubahan renc keg, padahal ada perubahan rencana proses dan hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan
kegiatan , sebagaian dana kelas catin diubah menjadi yg ada.
pertemuan kelas ibu sehat selamat
ada dokumen uraian tugas penanggung jawab PJ UKM,
dan sdh ditandatangani Kapusk per 2 Januari 2018
tangani KaPusk per 2 Januari 2018
dokumen uraian tgs PJ UKM baru terdiri dari tugas Lengkapilah uraian tugas PJ UKM dengan tanggung jawab
saja, belum ada tanggung jawab dan kewenangan dan kewenangan
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas Uraian tugas pemegang program & pelaksana sudah Satukanlah uraian tugas pelaksana UKM dengan uraian tugas
integrasi. berisi tgs pokok & tgs integrasi. Tetapi sayangnya tugas yg sdh ada di bagian Admen, dimana tugas2 di UKM
integrasinya banyak yg belum sesuai dengan dimasukkan kedalam tugas integrasinya, kemudian uraikan
kenyataannya. Ada uraian tugas yg dari bag Admen, tugas2nya
dimana tugas2 di UKM, dimasukkan kedalam tugas
integrasi, kr sebagian besar petugas di Puskesmas
merupakan tenaga fungsional, sehingga tugas
fungsionalnya yg menjadi tugas pokoknya.

EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Kata PJ UKM dan pelaksana, Uraian tugas tsb sudah Catat dan dokumentasikan dg lengkap proses sosialisasi
pengemban tugas disosialisaikan ttp tidak ada bukti telusurnya uraian tugas kepada pengemban tugas nya

EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan Ada bukti pendistribusian uraian tgs tanggal 13 Feb
kepada pengemban tugas. 2018

EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Uraian tugas tsb sudah disosialisaikan tetapi tidak ada Catat dan dokumentasikan dg lengkap proses sosialisasi
program terkait. dokumen telusurnya uraian tugas kepada pengemban tugas nya
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring Ada hasil monitoring uraian tugas PJ UKM yang Lakukanlah monitoring terhadap uraian tugas PJ UKM oleh
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas dilakukan oleh Plt.Ka Pusk,tgl 15 Sept 2018, tetapi Plt Kepala Puskesmas secara benar, kemudian Plt Kapusk
dalam melaksanakan tugas berdasarkan Kapusk tanda tangannya hanya mengetahui bukan menanda tangani hasil monitoring tsb sebagai pelaksana
uraian tugas. sebagai pelaksana monitoring.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Secara dokumen akreditasi, PJ UKM sudah melakukan Lakukanlah monitoring UT pelaksana dikaitkan dengan
melakukan monitoring terhadap pelaksana monitoring uraian tugas pelaksana tgl 15 Sept 2018,ttp capaian pelaksanaan kegiatan dan capaian kinerja ybs,
dalam melaksanakan tugas berdasarkan belum ditanda tangani oleh PJ UKM sebagai pelaksana sehingga hasilnya tidak hanya "sesuai" saja. Catat dan
uraian tugas. monitoringnya.Hasil monitoringnya semuanya dokumentasikan proses monitoring uraian tugas tsb
"sesuai". Pada waktu ditanya proses monitoring UT
pelaksana, PJ UKM tdk bisa menjawab, bahkan dengan
jujur PJ UKM mengatakan bahwa sebenarnya dia tidak
melakukan monitoring uraian tugas. Terlihat kalau
sistim belum terbentuk dan ini hanya sekedar
pemenuhan dokumen EP

EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
tdk ada bukti tindak lanjut dari hasil monitoring uraian
tugas PJ UKM oleh Plt.Kapusk, oleh karena hasilnya
sudah sesuai dg uraian tugasnya. Walaupun menurut
surveior ini juga hanya sekedar pemenuhan EP saja
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala rentang waktu 1 tahun sekali . SOP kajian ulang uraian sewaktu-waktu bila diperlukan". Hal ini utk mengatasi
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan Utk yg secara periodik, tdk ada uraian tugas yg direvisi , Keluarkan revisi uraian tugas a.n Ika per Maret 2018, dimana
perubahan terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas sdh selalu bermitra.
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
tidak ada bukti tindak lanjut dari hasil monitoring uraian
tugas pelaksana oleh karena semua sudah sesuai uraian
tugasnya. Meskipun menurut surveior ini hanya sekedar
pemenuhan EP saja, karena tidak ada dokumen
telusurnya
Ada SK tentang kajian ulang uraian tugas, dengan Tambahkan dalam SK kajian ulang uraian tugas, kalimat " dan
tugasnya sudah ada, apabila ada petugas yg tiba2 pindah tugas/ keluar/meninggal
dunia
Kajian ulang UT sdh dilakukan,tetapi tidak ada Catat dan dokumentasikan dengan baik dan lengkap proses
tanggalnya, tapi hasilnya sama dengan hasil monitoring kajian ulang uraian tugas yg dilakukan secara periodik
uraian tugas pelaksana. Padahal ada perpindahan tugas maupun yg sewaktu2 .
P-care dari Devi ke Ika sejak Maret 2018. Tetapi ini
semua tidak ada dokumen telusurnya/notulen.
kr semuanya sdh sesuai. Sedangkan untuk Ika sejak Ika mendapat tugas tambahan P-care.
terbitnya uraian tugas tgl 2 Jan 2018, sudah mendapat
tugas sebagai P-care.Sehingga tidak ada revisi uraian
tugas a.n Ika per Maret 2018
tdk ada SK uraian tgs hasil revisi a.n Ika , padahal Buatlah SK revisi uraian tugas utk Ika
beliau mendapatkan tupoksi baru
Sudah ada identifikasi pihak2 terkait dari LS-LP ttp Tambahkan pihak2 LS-LP terkait yg sudah sering bermitra
masih belum semua unsur LS & LP yg ditulis padahal dengan Pusk selama ini .Tambahkan juga UKM
pengembangan yg ada .
Sudah ada uraian peran masing2 LP yang diharapkan Tambahkan peran2 LP yang sudah sering terlibat. Buatlah per
dari LP yg lainnya, tetapi masih perlu disempurnakan program yg ada di UKM termasuk prog pengembangan
lagi karena ada peran LP yg belum ditulis padahal selalu
terlibat.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor Ada bukti pertemuan lokmin LS yang membahas
dilakukan melalui pertemuan lintas program pembagian peran LS yaitu di notulen lokmin tgl 15
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Ada uraian peran LS tp belum secara terperinci Rincikanlah peran-peran yang dibutuhkan dari masing2 LS,
untuk setiap program yg ada di UKM
Hanya program Promkes yg membuat KAP th 2018, Cantumkanlah pembagian peran LP - LS secara rinci kedalam
program lainnya katanya sudah buat tapi masih belum KAP program UKM esensial & UKM Pengembangan
diprint, tp sampai hr ke 3 survey tidak ada yg
menunjukkan KAPnya ke surveior. Dalam KAP Promkes
sdh memasukkan peran LP dan LS (11.11 %)
Catat dan dokumentasikan hasil pembahasan pembagian
peran LP dalam notulen pertemuan lokmin bulanan
Februari 2018 , sedangkan pembahasan peran LP
belum terlihat dalam notulen lokmin bulanan.
Ada SK ttg Komunikasi & koordinasi program . Ada
SOP nya,
Ada bukti pelaksanaan komunikasi dg LP/LS berupa Tingkatkan kualitas pembuatan notulen pertemuan Lokmin,
notulen lokakarya mini bulanan dan triwulanan, hanya tulis dg lengkap semua proses yg dibicarakan dalam lokmin
saja kualitas notulen masih perlu ditingkatkan lagi kr tsb.
belum dapat menggambarkan apa saja yg dibicarakan
dlm lokmin tsb
Ada bukti pelaksanaan koordinasi dg LP/LS berupa
notulen pertemuan
sudah dilakukan evaluasi pelaksanaan komunikasi dan Lakukanlah evaluasi komunikasi dan koordinasi LP-LS (salah
koordinasi LP-LS, tetapi isinya hasil survey satunya adalah pertemuan lokmin triwulanan dan bulanan)
termasuk rekomendasi pertemuan sebelumnya sudah
ditindaklanjuti atau belum. Buat analisa, susun RTLnya dan di
TL. Dokumentasikan semuanya dg baik dan lengkap.
Ada SK ttg peraturan, kebijakan, prosedur sebagai acuan
pengelolaan & pelaksanaan UKM, sudah ada
lampirannya
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- ada pedoman tata Naskah yg didalamnya juga
format dokumen yang digunakan mengatur cara pemberian nomor/pengendalian
dikendalikan. dokumen dasar, termasuk untuk dokumen eksternal yg
ada di UKM dan di Pusk

EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
ada SOP pengendalian dokumen eksternal , Dalam
pelaksanaannya belum ada dokumen ekternal yg diberi
penomoran atau dikendalikan , padahal sdh ada list
penomoran DE termasuk judul bukunya.
Berikan nomor kendali kepada seluruh dokumen eksternal yg
ada di program UKM, sesuai dengan master list yg sdh ada.
Apabila ada Dokumen Eksternal yg belum masuk dalam
daftar master list tsb, maka PJ UKM meminta nomor kendali
DE ke bag admen sesuai SOP Pengendalian dokumen
eksternal yg sdh dimiliki Pusk.

EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan ada SOP penyimpanan & pengendalian arsip Lakukanlah penyimpanan dan pengendalian semua arsip
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan perencanaan & penyelengg UKM , Belum ada bukti perencanaan & penyelenggaraan UKM sesuai SOP yg sdh
dikendalikan. pelaksanaannya dibuat.

Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
Ada SK Monitoring pengelolaan & pelaks UKM dengan Lakukanlah monitoring kesesuaian pengelolaan &
rentang waktu 6 bulan sekali. Secara dokumen sudah pelaksanaan UKM /kepatuhan petugas terhadap standar yg
melakukan monitoring pengelolaan dan pelaksanaan sudah ditetapkan pada kriteria 5.5.1 oleh PJ UKM
( kepatuhan ptgs thd kriteria 5.5.1). Dengan hasil
"sesuai". Tetapi begitu ditelusur daftar tiliknya, SOP yg
dimonitoring, hasil CR ( angka kepatuhannya) PJ UKM
tidak bisa menjawab, dan PJ UKM mengakui bahwa
sebenarnya dia belum melakukan monitoring.Terlihat
kalau sistim belum terbentuk , hanya sekedar
pemenuhan dokumen saja Dari Audit Internal juga
belum melakukan audit di prog UKM

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur Ada SOP monitoring kesesuaian pengelolaan & pelaks
monitoring. UKM thd peraturan, pedoman,KA, renc keg . Blm ada
jadwal khusus, belum dilakukan pelaks monitoring oleh
PJ UKM (suara kejujuran), tetapi hasil monitoring ada,
dokumen telusur tidak ada
PJ UKM, Buatlah jadwal khusus utk monitoring ini, selain
tanggal juga termasuk programnya, orangnya dan standar
apa yng akan dimonitoring ( pedoman/SOP dst). Buatlah
instrumennya. Lakukan penilaian CR nya. Lakukanlah
Analisa terhadap hasil monitoring yg sudah dilakukan, buat
RTLnya. Catat dan dokumentasikan dg lengkap, baik dan rapi
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik diperbaiki, Utk evaluasi kinerja semester I th 2018
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
PJ UKM dan petugas belum paham thd kebijakan & Lakukan sosialisasi dan bagikan SK & SOP ttg monitoring
prosedur monitoring thd peraturan, pedoman,KA, renc kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM thd
keg dan SOP peraturan, pedoman,KA,renc keg dan prosedur, kepada
pelaksana agar semua pelaksana dapat mengerti dan
memahami
Secara dokumen sudah melakukan monitoring Lakukanlah monitoring kesesuaian pengelolaan &
pengelolaan dan pelaksanaan ( kepatuhan ptgs thd pelaksanaan UKM (kepatuhan petugas) oleh PJ UKM, sesuai
kriteria 5.5.1). Dengan hasil "sesuai". Tetapi begitu SK dan SOP yg sdh ditetapkan
ditanya mana daftar tiliknya, SOP yg dimonitoring, hasil
CR ( angka kepatuhannya), siapa yg dimonitor, PJ UKM
tidak bisa menjawab, dan PJ UKM mengakui bahwa
sebenarnya dia belum melakukan monitoring. Terlihat
kalau sistim belum terbentuk , hanya sekedar
pemenuhan dokumen EP saja
belum dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur monitoring ini , kr usia SK dan SOP belum 1
tahun.
Ada SK ttg evaluasi kinerja, yg dilakukan 6 bulan
sekali.
sudah Ada SOP evaluasi kinerja ttp langkah2nya masih Perbaiki dan sempurnakanlah langkah2 SOP evaluasi kinerja
perlu disempurnakan lagi
PJ dan pelaksana sdh paham thd kebijakan dan
prosedur evaluasi kinerja,
Ada SOP evaluasi kinerja ttp langkah2nya masih perlu Perbaiki dan sempurnakanlah langkah2 SOP evaluasi kinerja.
Buatlah analisa dari evaluasi kinerja setiap 3 bulan sekali,
sdh dibuat, . Sudah mencari penyebab masalah tetapi dengan lebih tajam dan spesifik, bisa menggunakan fish
masih belum spesifik dan tajam ( belum dilihat dari sisi bone/5 M/SPATU. Buatlah RTL nya dari setiap penyebab
5 M/SPATU/fish bone) , sehingga RTL nya masih biasa2 masalah yang sudah ditemukan, sehingga RTL nya bisa lebih
saja belum mengena pada permasalahan yg ada. tepat ke permasalahan yg ada. Lakukan tindak lanjut sesuai
RTL yg sdh disusun. Catat dan dokumentasikan semuanya
dengan rapi dan lengkap.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai .Sudah dilakukan monitoring tetapi baru 1 x di tgl 5
dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.
belum dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur evaluasi kinerja, kr usia SK dan SOP belum 1
tahun.
Ada SOP monitoring kesesuaian proses pelaks prog keg
September 2018, dan hanya beberapa kegiatan saja yg
di monitor. Ada hasilnya, tidak ada analisanya, tapi
langsung menyusun RTLnya. Sehingga diragukan apakah
RTL tsb dapat menyelesaikan permasalahan yg terjadi.
Ada hasil monitoring yg dilakukan hanya 1x di tgl 5
Sept 2018, dan hanya bbrp kegiatan saja yg
dimonitoring. Hasil monitoring tsb belum dianalisa ,
langsung disusun RTL. RTLnya belum semua
ditindaklanjuti, dan belum semua ada buktinya
Ada dokumentasi hsl monitoring dan ada bbrp hasil PJ UKM, dokumentasikan dg lengkap dan rapi hasil
tindaklanjutnya oleh karena belum semua RTL tsb sudah monitoring yg sdh benar, hasil analisa dan hasil tindak lanjut
ditindaklanjuti, dan ada yg belum membuat laporan
pelaksanaan tindak lanjut tsb
ada pelaks pengarahan p.jawab UKM kpd pelaksana
bersamaan dengan pembinaan yang dilakukan tidak
rutin bukan dalam bentuk pertemuan, tetapi tatap
muka langsung ke setiap pemegang program. Notulen
pengarahan & pembinaannya masih sangat sederhana.
Lakukanlah monitoring secara rutin setiap bulan terhadap
kegiatan2 UKM yg sdh dilaksanakan di bulan yll, sesuai SOP
yg sdh dibuat . Buatlah analisa dengan mencari penyebab
masalah dari hasil monitoring tsb, susunlah RTLnya. Catat
dan dokumentasikan dg lengkap dan rapi
Lakukanlah monitoring kesesuaian proses pelaksanaan
program kegiatan UKM setiap bulan . Lakukan analisa ,
susunlah RTL, sampaikan hasil RTL tsb ke pelaksana utk di TL.
Catat dan dokumentasikan dg lengkap dan rapi hasil tindak
lanjut tsb.
perbaikannya dengan lengkap dan rapi
Catat dengan lengkap semua proses pengarahan
pelaksanaan kegiatan yg dilakukan PJ UKM kepada
pelaksana . Sepakatilah pertemuan rutin UKM , dengan
jadwal sebelum pelaksanaan lokmin bulanan, sebagai wadah
pengarahan & pembinaan PJ UKM kepada pemegang &
pelaksana program UKM
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
Dalam notulen pengarahan & pembinaan belum terlihat
kalau PJ UKM sudah melaksanakan kajian secara
periodik terhadap pencapaian kinerja UKM , karena
notulennya sangat sederhana.. Dalam dokumen
akreditasinya, sudah dilakukan analisa capaian kinerja
semester I th 2018, tetapi analisanya masih sederhana
belum tajam dan spesifik, belum dilihat dari sisi 5
M/fish bone, sehingga dalam menyusun RTLnya juga
akhirnya RTL yg biasa2 saja.
Buatlah analisa setiap semesteran dengan lebih tajam dan
spesifik, bisa menggunakan fish bone/5 M/SPATU. Buatlah
RTL nya dari setiap penyebab masalah yang sudah
ditemukan, sehingga RTL nya bisa lebih tepat ke
permasalahan yg ada. Tulis jadwalnya kapan RTL tsb akan
dilaksanakan. Lakukan tindak lanjut sesuai RTL yg sdh
disusun. Catat dan dokumentasikan semuanya dengan rapi
dan lengkap.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas belum semua ada bukti pelaksanaan tindak lanjut dari Buatlah selalu laporan pelaksanaan kegiatan setelah selesai
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut hasil RTL kr belum dibuat laporannya. dikerjakan, sebagai bukti pertanggungjawaban.
terhadap hasil penilaian kinerja.

EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Ada dokumen hasil kajian semester I th 2018 sampai Dokumentasikan dengan lengkap dan baik seluruh laporan
didokumentasikan dan dilaporkan kepada tetapi masih belum semua ada bukti pelaksanaan tindak pelaksanaan hasil tindak lanjut dari RTL kajian pencapaian
Kepala Puskesmas. lanjutnya kinerja. Simpan ditempat yg mudah dicari kembali

EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas Ada notulen lokmin bulanan, tp belum terbaca adanya Tingkatkan kualitas pencatatan hasil pertemuan di lokmin
hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala pembahasan penilaian kinerja secara rutin setiap bulan. bulanan, sehingga apa saja yg dibicarakan dlm lokmin tsb
Puskesmas. dapat terekam dg baik.

Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
Ada hasil penilaian kinerja (PKP) tahun 2017, , sudah
dianalisa dg fish bone. Sudah ditentukan masalah
prioritas dan sudah disusun kegiatan RTL prioritas yang
akan diusulkan ke dalam RUK 2019. Dan masing2 prog
sdh membuat RUK 2019 dan jg sdh masuk ke RUK PUsk
th 2019, Sedangkan untuk hasil penilaian kinerja
semester I th 2018, sudah ada hanya saja analisanya
belum dg fish bone/5M, shg RTLnya biasa2 saja
Buatlah analisa penilaian kinerja semester I th 2018 dengan
fishbone/5M spy lebih tajam dan spesifik, susunlah RTL yg
lebih terarah sehingga dapat menyelesaikan permasalahan
yg ada, kesenjangan target yg terjadi dapat diminimalisir
atau bahkan ditiadakan.

EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
Dalam notulen lokmin bulanan bulan Jan 2018, belum Buatlah notulen lokmin bulanan yang isinya lengkap
terlihat kalau sudah membicarakan PKP th 2017, yg sehingga dapat menggambarkan seluruh proses
terlihat adalah membicarakan RPK 2018. Sedangkan yg pembahasan PKP tsb
mebicarakan ttg penilaian kinerja semester I th 2018
belum tersirat dalam notulen lokmin bulanan tsb.
Karena Notulen lokmin bulanannya sangat2 sederhana.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Bukti tindak lanjut dari Hasil penilaian kinerja 2017
sudah ada, sudah ada yang dimasukkan kedalam RUK
2019, dan setelah dicek di RUK memang benar.
Sedangkan tindak lanjut dari PKP semester I th 2018
belum ada. Dan sudah dilaporkan ke DKK, tanpa surat
pengantar dan tanpa buku ekspedisi surat keluar.
Laksanakanlah RTL dari kajian pencapaian kinerja semester I
th 2018. Dokumentasikan dg lengkap dan rapi hasil
pelaksanaan tindak lanjut tsb. Pakailah surat pengantar dari
Plt. Kapusk jika mengirim hasil penilaian kinerja Pusk ke DKK,
dan pakailah buku ekspedisi surat keluar, untuk
membuktikan kalau surat tsb sdh diterima pihak DKK

Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.
Ada SK ttg hak dan kewajiban sasaran,
Kata PJ UKM Belum dilakukan sosialisasi hak & Lakukanlah sosialisasi hak & kewajiban sasaran kepada LP
kewajiban sasaran kepada LP , LS dan dan LS serta sasaran. Catat dan dokumentasikan dg lengkap
masyarakat/sasaran. Dalam notulen lokmin LP proses sosialisasi tsb.
maupun LS juga belum tersirat kalau sdh dilakukan
sosialisasi H & K sasaran

Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, Ada SK yg berisi ttg aturan ,tata nilai, budaya yg
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM mengatur perilaku dalam pelayanan. Tata Nilainya
Puskesmas yang disepakati bersama dengan MITRA. Ada juga SK tentang Peraturan Internal (ADMEN)
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami aturan tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
seluruh ptgs paham akan aturan, tata nilai,budaya yang
ditetapkan termasuk code of conductnya
Pelaksanaan aturan tata nilai dan budaya sdh
dilakukan kata PJ UKM
Menurut Plt Kapusk yg sekaligus Ka TU sudah dilakukan Tulis dan dokumentasikan semua teguran lisan atau tertulis
monitoring terhadap pelaksanaan code of conduct tsb. yg sudah pernah diberikan oleh PJ UKM/Ka TU/Plt. Kapusk,
Sudah dilakukan pembinaan dari Plt.Kapusk/Ka TU baik di apel pagi/tatap muka langsung dg yang
pada pegawai yang telah melanggar peraturan internal bersangkutan/pertemuan
tersebut. Tetapi tidak ada bukti dokumen telusurnya yg
membuktikan bahwa KaTU/Plt. Kapusk pernah
memberikan teguran lisan.
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas : Wonokarto
Kab./Kota : Pacitan - Prov. Jawa Timur
Tanggal : 29 November - 1 Desember 2018
Surveior : drg. ROOZANA MEDALIA

KRITERIA 6.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung ada bukti komitmen bersama utk meningkatkan kinerja, yg
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk dilakukan pada tanggal 5 Februari 2018 dalam bentuk tanda
meningkatkan kinerja pengelolaan dan tangan bersama
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Ada SK peningkatan kinerja

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam Ada SK ttg tata nilai dlm pengelolaan & pelaks keg UKM, yaitu
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. MITRA

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
PJ UKM dan pelaksana belum begitu paham ttg upaya Sosialisasikan kepada semua pelaksana UKM ttg upaya
perbaikan kinerja dimana harus dikaitkan dengan mutu, dimana perbaikan kinerja dikaitkan dengan adanya indikator mutu &
harus ada indikator mutu & kinerja input &/proses untuk kinerja input dan atau proses .
meningkatkan kinerja output (=SPM=PKP=PISPK). Pusk ini masih
menggunakan indikator output sebagai indikator mutu
prosesnya.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun PJ UKM dan pelaksana UKM belum menyusun indikator mutu Buatlah renc perbaikan kinerja secara berkesinambungan, utk
rencana perbaikan kinerja yang merupakan kinerja input dan atau proses untuk perbaikan kinerja. Mereka semua program UKM dengan membuat indikator mutu & kinerja
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu masih menggunakan indikator mutu & kinerja output (=PKP) input &/proses yang dicari dari capaian kinerja yg rendah ,
Puskesmas. kemudian tentukan targetnya. laksanakan sesuai indikator tsb.
Catat dan dokumentasikan dg baik.Masukkan indikator mutu UKM
ini kedalam SK mutu atau SK indikator kinerja dan manual mutu
sebagai bagian terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Ada peluang inovasi yaitu Gembok desa di desa Wonokarto Masukkanlah peluang inovasi ini kedalam SK Indikator mutu atau
( dengan menyediakan bambu utk mematikan rokok sebelum SK Indikator Kinerja dan Manual Mutu , jika akan dijadikan
masuk ke rumah/sekolah, didepan rumah/sekolahnya) untuk indikator mutu & kinerja proses UKM, sebagai upaya perbaikan
meningkatkan kinerja rumah sehat (Promkes & kesling), dan kinerja
Bumil sehat selamat dengan TIM ( dokter, bidan Pusk, Ptgs Gizi
dan Ptgs Kesling) berkunjung ke rumah bumil risti. Hanya saja
peluang inovasi ini belum dijadikan sebagai indikator mutu &
kinerja proses untuk perbaikan kinerja

Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama ada bukti pertemuan pembahasan kinerja setiap bulan th 2018
pelaksana melakukan pertemuan membahas dalam notulen pertemuan lokmin bulanan, tetapi dalam notulen Lakukanlah juga pembahasan perbaikan kinerja ( mutu) setiap
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. tsb belum tersirat membahas upaya perbaikan kinerja /mutu bulan dlm pertemuan Lokmin bulanan, bersamaan dg
pembahasan indikator SPM, PKP dan indikator mutu UKM yang
telah disusun bersama antara PJ dan pelaksana. Catat dan
Dokumentasikan dg baik dan rapi dan lengkap proses tsb
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Ada indikator penilaian kinerja berupa indikator SPM &
PKP/program.dan ada hasil2 nya sampai dengan bulan
September 2018 . Sudah dianalisa hanya belum tajam dan
spesifik, ada RTLnya sangat sederhana dan kegiatan yg biasa2
saja.
Buatlah analisa capaian kinerja dengan mencari penyebab
masalah dengan menggunakan fish bone ( 5 M), sehingga dalam
membuat RTL lebih tepat shg masalahnya dapat teratasi.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan ada bukti komitmen bersama utk meningkatkan kinerja, yg
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk dilakukan pada tanggal 5 Februari 2018, hal ini terlihat dalam
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. notulen lokmin bulanan dan tanda tangan bersama

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama PJ UKM dan pelaksana belum menyusun rencana perbaikan Lakukanlah penyusunan rencana perbaikan kinerja berupa
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja ( indikator mutu kinerja input dan atau proses ) indikator mutu& kinerja input dan/ proses, berdasarkan hasil
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan monitoring dan penilaian kinerja.Catat dan dokumentasikan dg
penilaian kinerja. rapi proses penyusunan tsb

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
belum ada hasilnya kr memang belum menyusun indikator mutu Lakukanlah semua rencana perbaikan kinerja sesuai indikator
& kinerja input &/proses mutu & kinerja input &/ proses yang sudah ditetapkan. Lakukan
analisa dengan benar, buatlah RTL . Catat dan dokumentasikan dg
lengkap semua hasil pelaksanaan perbaikan kinerja sesuai SK dan
SOP yang ada

Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor sudah dilakukan pertemuan monev kinerja dengan LP-LS dalam Sampaikan juga dalam lokmin bulanan dan triwulanan tentang
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi pertemuan lokmin bulanan & lokmin Triwulanan, tetapi belum hasil monitoring dan evaluasi capaian mutu & kinerja secara
kinerja. membahas capaian mutu kinerja proses baru membicarakan keseluruhan ( input-proses-output) jadi tidak hanya capaian
capaian mutu & kinerja output saja (SPM & PKP). Hal ini terlihat kinerja output saja. Buatlah notulen yg lengkap yg dpt
dalam notulen lokmin bulanan yg hanya sp bl Agustus dan sgt menggambarkan proses monev mutu kinerja input, proses dan
sederhana sekali & notulen lokmin LS yg jg sederhana output

EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait Ada peluang inovasi yaitu Gembok desa di desa Wonokarto Masukkanlah peluang inovasi ini kedalam SK Indikator mutu atau
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan ( dengan menyediakan bambu utk mematikan rokok sebelum SK Indikator Kinerja dan Manual Mutu , jika akan dijadikan
kinerja. masuk ke rumah/sekolah, didepan rumah/sekolahnya) untuk indikator mutu & kinerja proses UKM, sebagai upaya perbaikan
meningkatkan kinerja rumah sehat (Promkes & kesling), dan kinerja
Bumil sehat selamat dengan TIM ( dokter, bidan Pusk, Ptgs Gizi
dan Ptgs Kesling) berkunjung ke rumah bumil risti. Hanya saja
peluang inovasi ini belum dijadikan sebagai indikator mutu &
kinerja proses untuk perbaikan kinerja

EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait belum terlihat adanya keterlibatan LP dan LS dlm penyusunan Dokumentasikan hasil penyusunan indikator mutu& kinerja input
berperan aktif dalam penyusunan rencana rencana perbaikan kinerja /mutu kr memang belum dan atau proses bersama2 LP dan LS terkait dalam rangka
perbaikan kinerja. direncanakan. Tetapi kalau keterlibatan dalam peluang inovasi rencana perbaikan kinerja
sudah ada dari lintas program dan LS

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait belum terlihat adanya keterlibatan masyarakat , sasaran dan LP Catat dan dokumentasikan keterlibatan LP dan LS dalam
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan serta LS dlm pelaks perbaikan kinerja ,kr memang belum pelaksanaan perbaikan kinerja, sesuai dengan indikator mutu &
kinerja. disusun. Tetapi kalau keterlibatan dalam kegiatan inovasi sudah kinerja input dan atau proses yg sudah ditetapkan.
ada baik dari linprog, linsek maupun masynya
Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
ada panduan ttp panduan ttg identifikasi Kebutuhan dan Buatlah panduan survey untuk memperoleh masukan dalam
harapan, ada instrumen survei berupa essay/isian, ttp upaya memperbaiki kinerja (mutu) bukan untuk memperoleh
instrumennya sangat susah dipahami oleh surveior apalagi oleh kebutuhan dan harapan . Buatlah instrumen surveinya yg mudah
masy. Jumlh sasaran survey 20 orang. Hasilnya ada tetapi belum dipahami oleh masy/sasaran, jangan essay ttp lbh baik pilihan..
mengarah untuk perbaikan kinerja. Laksanakanlah sesuai instrumen dan panduan. Lakukan tabulasi
datanya, Tentukan masukan2 prioritas , buatlah analisanya,
susunlah RTLnya yg akan ditindak lanjuti
Belum Ada notulen pertemuan dg TOMA, LSM,sasaran untuk Laksanakan pertemuan dg TOMA,LSM,sasaran utk memperolah
meminta masukan2 dari peserta pertemuan tentang perbaikan masukan2 tentang upaya2 perbaikan kinerja. Catat dan
kinerja dokumentasikan dengan lengkap dan rapi proses pertemuan tsb
belum ada bukti keterlibatan toma,LSM/sasaran dlm Libatkan toma,LSM/sasaran dlm penyusunan renc perbaikan
penyusunan renc perbaikan kinerja , kr memang belum disusun kinerja UKM, C atat dan dokumentasikan dengan rapi dan
lengkap.
tidak ada bukti keterlibatan TOMA,LSM/sasaran dlm pelaks Libatkan toma,LSM/sasaran dlm pelaksanaan perbaikan kinerja
kegiatan perbaikan kinerja kr memang belum disusun UKM, Catat dan dokumentasikan dengan rapi dan lengkap.
Ada SK pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja , SOP
nya ada
blm ada dokumentasi Kegiatan perbaikan kinerja , Lakukan pendokumentasian terhadap semua hasil kegiatan
perbaikan kinerja (termasuk hasil monitoring dan evaluasinya),
yang ada di UKM, sesuai SK dan SOP pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja. Simpan dengan rapi
belum dilakukan sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kpd Lakukan sosialisasi ttg kegiatan2 mutu yang sdh dilaksanakan
linprog/LS, kr belum mempunyai indikator mutu kinerja proses kepada LP danLS, dan dokumentasikan dg baik dan rapi proses
sosialisasi tsb
Sudah membuat Proporsal kaji banding, ke Puskesmas Bubakan
pada tanggal 14 September 2018 dengan jumlah peserta
sebanyak 35 orang.
Sudah mempunyai instrumen kaji banding
Sudah Ada laporan pelaksanaan kaji bandingnya , sudah Tulislah dengan lengkap apa saja yg didengar, dilihat dan dibaca di
dibandingkan hasilnya antara Pusk Bubakan dengan Pusk Pusk Bubakan sesuai pertanyaan, dengan lengkap. Tulislah juga
Wonokarto, tetapi isi laporannya belum sesuai dengan kondisi Puskesmas kita dengan lengkap sesuai pertanyaannya,
pertanyaan yg ada di instrumen, dan isinya hanya "ada" tidak kemudian Carilah kesenjangannya, Buatlah analisanya, buatlah
ada penjelasan lebih lanjut dan rinci. Sehingga tidak terlihat RTLnya yang dapat diadopsi (ATM= Amati, Teliti, Modifikasi)) dr
adanya kesenjangan antara Pusk Bubakan dg Pusk kita, tidak ada kegiatan kaji banding tsb
analisanya dan tidak ada RTLnya.
tdk ada renc perbaikan pelaks prg berdsrkan hasil kaji banding. Masukkan kedalam RTL hasil kaji banding, kegiatan2 yang bisa
diadopt dr keg kaji banding tsb (ATM= Amati, Teliti,
Modifikasi),tentunya berdasarkan hasil analisa yg sudah disusun
secara benar
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Tidak melakukan RTL hasil kaji banding, karena tidak ada RTLnya Laksanakan RTL dari hasil kaji banding yangsdh disusun
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan ada evaluasi kegiatan kaji banding, tetapi isinya tentang capaian Lakukan evaluasi terhadap kegiatan pelaksanaan kaji banding
evaluasi kegiatan kaji banding. kinerja, dimana dalam instrumennya tidak ada pertanyaan ttg tsb,buat analisanya, buat RTL
kinerja
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan ada hasil evaluasi perbaikan kinerja sesdh kaji banding, tp isinya Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan hasil kegiatan perbaikan
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah juga tentang capaian kinerja kinerja setelah kegiatan kaji banding tsb dengan data2 yg lengkap,
dilakukan kaji banding. Buat analisa, susun RTL, dan lakukanlah RTL nya. Catat dan
dokumentasikan dengan rapi dan lengkap
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorient
Puskesmas : Puskesmas wanokarto
Kab./Kota : pacitan
Tanggal : 29 November s.d 1 desember 2018
Surveior : dr. Darnis MM

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.

EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak

puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.

Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi
lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai
yang dibutuhkan ketika meminta informasi
kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga

EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing

EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan

EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak

dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas

Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis

EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di

Puskesmas berserta jadwal pelayanan

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)

Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu
pasien membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis

EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu

Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.

EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan

kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.

EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat

stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi

Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim

EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan

Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk melakukan
pengkajian awal pasien secara paripurna

EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

tempat pelayanan

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas

Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.

EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam

pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu

EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur

EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

dan hasil tindak lanjut.

Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien

EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas

EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan

EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan

EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko

EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh

persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan

EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien

akan pelayanan lebih lanjut

Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.

EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.

Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan

EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan

menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

menjamin kesinambungan pelayanan

EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.

Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi petugas melakukan monitoring status
fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien

Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari
pasien/keluarga pasien

EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan

prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis

Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.

EP 3 3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas
status gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dicatat dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut
tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.

EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif

penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain

EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS

1. SOP pendaftaran tersedia sesuai dengan kebutuhan dan
kondisi yang ada 2.SK Kepala
Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis mulai dari
pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan tersedia

Tersedia bagan alur pendaftaran

1.Tidak ada bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan
monitoring kepatuhan terhadap prosedur pendaftaran
2. petugas paham
tentang prosedur pendaftaran,

Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.

2.
Tersedia Papan alur pasien, brosur, leafle,poster, dsb
1. SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien
tersedia, hasil survei kepuasan pelanggan belum ditindak
lanjuti 2. Tersedia
hasil-hasil survey, hasil kepuasan pelanggan puas dan sangat
puas, form isian sudah ada tetapi belum ada pembuktiaan
dari hasil survey

Tersedia tindak lanjat bila pasien tidak puas tetapi

evaluasinya sangat lemah belum mencerminkan tata nilai
1. Identifikasi pasien tersedia 2.
Petugas mengerti proses pendaftaran, tetapi petugas belum
mendapat pelatihan

Media informasi di tempat pendaftaran tersedia

Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat

pendaftaran tersedia

1. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana

pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat
inap dan informasi lain yang dibutuhkan
2. Brosur, leaflet, poster
tersedia
pelangan mendapat tanggapan tentang ketika meminta
informasi kepada petugas secara mendalam

Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan

tempat rujukan tersedia dengan RS pacitan
MOU dengan tempat rujukan tersedia, serta pasal pasalnya,
belum di baca oleh petugas

Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga

tersedia, berupa x banner dan papan informasi yang tersebar
di area puskesmas

1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh

petugas selama proses pendaftaran 2.
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban 3.
Simulasi petugas memperhatikan hak dan kewajiban

1. Dilakukan penyampaian informasi tentang hak dan

kewajiban pasien kepada pasien dan petugas
2. Tersedia bukti bukti pelaksanaa tentang
hak dan kewajiban, tetapi kurang dalam penjelasan

1. Tersedia Persyaratan untuk kompetensi petugas, pola

ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan 2.
Petugas paham tentang hak dan kewajiban, petugas belum
mendapat pelatihan

Tersedia Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran , D3

rekam medis
1. SOP pendaftaran dilakukan petugas
2. Petugas mampu bersikap ramah, sikap tanggap
dan efisien dalam pendaftaran
1. Tersedia SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran
dengan unit-unit penunjang terkait 2. Belum
tersedia bukti pelaksanaan

Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien tidak tersedia

1. SOP alur pelayanan pasien dilaksanakan, petugas paham

dan bisa melaksanaknnya 2.
Petugas paham terhadap prosedur pelayanan
1. Tersedia SOP alur pelayanan pasien
2. Bukti penyampaian informasi
tentang tahapan pelayanan klinis dan jadwal tidak tersedia,
masih kurang dalam penjelasan

Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal

pelayanan tersedia

Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan

klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti
pelaksanaan rujukan tersedia

1. Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan

penghalang 2.
Pelaksanaan dan hasil identifikas hambatan bahasa, budaya
ada bukti oleh pelaksana serta kesimpulan dari pertemuan
belum tesedia

Tersedia bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi

hambatan dalam pelayanan diserta dengan bukti bukti

Upaya tersebut telah dilaksanakan, di dukung dengan

dokumen tetapi perlu penigkatan dalam menggali upaya
perbaikan terhadap hambatan berbahasa

Tersedia SOP pengkajian awal yang paripurna (meliputi

anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis sesuai yaitu
perawat dan dokter umum dan dokter gigi, dokter umumnya
belum mempunyai sertifikat pelatihan atls, acls atau Gels
1. Tersedia SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan
mempunyai acuan yang jelas
2. Tersedia Bukti kesesuian tenaga kesehatan dengan
persyaratan kompetensi, pemeriksaan dengan memakai SOAP
belum lengkap
Tersedia SOP pelayanan medis memenuhi langkah yang
menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu, di
lakukan oleh petugas yang kompeten belum ada bukti

1 . Tersedia SOP dan formulir kajian awal yang memuat

informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses
pengkajian (tim pelayanan klinis menetapkan informasi apa
saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)
tersedia 2.
Tidak Tersedia bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan
isi rekam medis

1. Tersedia SOP dan formulir kajian awal yang memuat

informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses
pengkajian tersedia
2. Tidak tersedia bukti telaah rekam medis tertutup dan
terbuka meliputi kajian medis, kajian keperawatan, serta
profesi kesehatan lain

Terdapat koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain

untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu tetapi belum lengkap bukti
terkait koordinasinya

1. Garis triase belum tersedia

2. Tersedia SOP dengan garis triase
3. Petugas masih mampu dalam pemahaman
terhadap Triase

1. Tersedia Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat

darurat tersedia, bukti pelaksanaan berupa sertifikat
2. Belum ada
dokter yang mendapat pelatihan gawat darurat
Tidak Tersedia Bukti prioritas atas dasar urgensi kebutuhan

1. Tersedia SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat

proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan
untuk menerima rujukan) 2.
Bukti Bukti resume medis pasien yang dirujuk yang
menunjukkan kondisi stabil pada saat dirujuk belum lengkap

Tersedia bukti kelengkapan STR, SIP, SIK petugas pemberi

asuhan pelayanan klinis, tetapi tidak semua petugas punya
kompetensi agar di usulkan dan di tanggapi oleh kecamatan
1. Ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care
2. Bukti rekamedis pada kasus yang
ditangani tersedia kurang lengkap
3. Pemahaman tentang rekam medis
terhadap petugas tersedia

SOP pendelegasian wewenang tersedia

Tidak semua petugas mendapat pelatihan dan pendidikan di

Puskesmas Wonokarto baik petugas klinis maupun petugas
medis

Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai

untuk melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna

1. SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang

perlu disterilisasi tersedia 2.
Jadwal pemeliharaan alat belum tersedia
3. Bukti pelaksanaannya tersedia

1. SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan,

SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan tersedia
2. Bukti pelaksanaan
pemeliharaan sarana dan pengecekan penjelasannya tidak
ada 3. Bukti monitoring
penggunaan peralatan disposable tersedia, kurang pada
penjelasannya
1. Tersedia kebijakan penyusunan rencana layanan medis. SOP
penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim 2.
SOP penyusunan rencana layanan medis tersedia

1. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis

mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta
menerapkan dalam penyusunan rencana atau rencana
layanan terpadu
2. Bukti sosialisasi serta pemahaman petugas dalam
memberikan layanan klinis belum ada

1 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana

terapi serta bukti tindak lanjut kurang lengkap 2.
Tersedia SK dan SOP pelaksanaan rencana terapi

Hasil evaluasi dan Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/

audit klinis Kurang lengkap

Tidak tersedia Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak

lanjut tetapi belum di jelasin dengan rinci

1. Pasien didalam penyusunan rencana pelayanan sudah

dilibatkan
2. Bukti pelaksanannya tersedia tetapi masih kurang
lengkap

1. Tersedia Rencana layanan disusun untuk setiap pasien

dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
2. Bukti soap tersedia, tetapi kurang lengkap
penjelasannya
1. Tersedia Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien
2. Bukti kajian kebutuhan biologis ,psikologis kurang lengkap

Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien

diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan tidak
ada

Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap

kondisi pasien dilakukan secara paripurna tetapi kurang jelas
perlu di jelaskan SOAP nya
Belum tersedia Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing
anggota tim terhadap kondisi pasien disusun dengan tahapan
waktu yang jelas
Bukti pelaksanaan rencana layanan yang didokumentasikan
dalam rekam medis sudah ada tersedia tetapi belum rinci

Bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis yang mungkin
terjadi selama pelayanan ada tersedia tetapi penjelasannya
masih kurang
Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan risiko
pengobatan rinci di jelaskan kepada pasien tersedia tetapi
masih kuarng
Bukti pendokumentasian rencana layanan di dalam rekam
medis tersedia, masih kurang
Dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan dituliskan
dalam rekam medis, masih kurang

Bukti pelaksanaan informed consent dilakukan tetapi belum

secara rinci tersedia, tanda tangan tidak lengkap serta form
antara persetujuan dan penolakan masih jadi satu

Tersedia daftar tindakan yang memerlukan inform consent

tetapi digabungkan dalam satu format antara persetujuan
tindakan medis dengan penolakan tindakan medis
Tersedia SOP informed consent, perlu perbaikan di unit terkait
di unit contohny unit gizi sebaiknya tidak ada
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam
medis belum semua dilakukan
SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
tersedia, kurang rinci

SOP rujukan tersedia

Pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien,

kelengkapan resume klinis pasien pada saat rujukan tersedia

SOP persiapan pasien rujukan tersedia

Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi

tujuan rujukan tersedia tetapi tidak lengkap
Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada
pasien/keluarga tersedia tetapi kurang dalam pembuktian

Dalam catatan pada rekam medis mencakup informasi

tentang alasan rujukan, tujuan rujukan, dan kapan rujukan
harus dilakukan tersedia tetapi kurang lengkap
Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
tersedia

Bukti adanya resume klinis pasien yang dirujuk tersedia tetapi

masih kurang

Resume klinis pasien yang dirujuk : memuat kondisi pasien

tersedia namun maish belum lengkap
Resume klinis pasien yang dirujuk: memuat prosedur atau
tindakan klinis yang dilakukan termasuk pengobatan yang
diberikan tersedia
Resume klinis pasien yang dirujuk memuat kebutuhan tindak
lanjut terdokumentasikan di semua resume klinis tersedia
tetapi perlu pemjelasan lebih rimnci

Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan tidak tersedia

Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring

sesuai dan bukti pelaksanaannya berupa sertifikat tersedia
tetapi tidak semua petugas punya

Pedoman pelayanan klinis dan/atau SOP pelayanan klinis

tersedia belum rapi
Tersedia penemuan penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku

Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur

yang berlaku tersedia
Layanan diberikan sesuai dengan rencana tersedia

Layanan yang diberikan didokumentasikan tersedia namun

kurang lengkap
Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien,
perubahan rencana layanan, dan pelaksanaan layanan
tersedia tetapi kurang lengkap
Perubahan didokumentasikan dalam rekam medis tersedia

Bukti pelaksanaan informed consent telah dilakukan disemua

tindakan tersedia

Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa

ditangani tersedia

Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat tersedia

Kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi tersedia, SOP

penanganan pasien berisiko tinggi tersedia
Tidak tersedia kerjasama atau MOU dengan sarana kesehatan
yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24
jam
Panduan tersedia, SOP Kewaspadaan Universal tersedia

SK Kepala Puskesmas penggunaan dan pemberian obat

dan/atau cairan intravena, SOP penggunaan dan pemberian
obat dan/atau cairan intravena tersedia
Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan
intravena tersedia kurang lengkap

Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan

evaluasi layanan klinis tersedia
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun kualitatif tersedia tetapi kurang
lengkap
Data hasil monitoring dan evaluasi tersedia tapi masih kurang
dalam analisa

Data hasil monitoring dan evaluasi tersedia tapi masih kurang

lengkap
Data tindak lanjut tersedia serta ada dokumen proses tidak
tersedia

SK identifikasi dan penanganan keluhan, SOP identifikasi dan

penanganan keluhan tidak tersedia

SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan belum tersedia

Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut

tersedia,serta tersedia dokumen proses
Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut
keluhan sudah ada dilakukan secara keseluruhan tersedia

Tersedia SK dab SOP untuk menghindari pengulangan yang

tidak perlu dalam pelaksanaan layanan

SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin

kesinambungan layanan tersedia, lampiran yang menjelaskan
kesinambungan layanan klinis tersedia tidak lengkap pada
isian rekam medis

Terdapat bukti keterpadukan dengan baik, sehingga tidak

terjadi pengulangan yang tidak perlu, masih kurang dalam
rekam medis

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban

pasien yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan. SOP tentang penolakan pasien
untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan tersedia
Pasien dan keluarganya paham tentang konsekuensi dari
keputusan mereka,ada kasus tersedia pada kasus yang
terbatas

Bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien

dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut dengan pendokumentasian di
form penolakan tindakan tersedia masih kasus jarang
Bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien
dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan tersedia

SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat

dilakukan di Puskesmas tersedia
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi/anestesi lokal tersedia perlu perbaiki
terbatas pada siapa saja yg boleh
SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
tersedia, serta penjabarannya

Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama

pemberian anestesi lokal dan sedasi baru tersedia disemua
poli. Tetapi kurang lengkap
Bukti anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan
sedasi ditulis dalam rekam medis pasien baru
didokumendasikan disebagian rekam medis tersedia tidak
lengkap

Tidak ada Catatan pada rekam medis yang membuktikan

pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan (asesmen
pra bedah) tersedia, perlu di buat resume kajian
Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan
pembedahaan terdokumentasikan dalam rekam medis
tersedia analisa kajian masih dalam penjelasan tetapi belum
di semua layanan

Bukti penyampaian informasi/edukasi pada pasien/keluarga

sebelum pembedahan dalam rekam medis tidak tersedia
Dilaksanakan SOP informed consent tersedia

SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya sudah tercatat

pada rekam medis belum ttd
Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam medis
terdokumentasikan dalam rekam medis tidak tersedia
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama
pembedahan dan setelah pembedahan tercatat direkam
medis tidak tersedia

Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien

terdokumentasikan dalam rekam medis tersedia pencatatnya
masih kurang lengkap
Tersedia Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup
informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan
medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS masih kurang
lengkap

Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan

kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasaran/penerima informasi demagm brosur leaflet

1. Tersedian penilaian terhadap efektivitas penyampaian

informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan 2.
Belum Tersedia buktin evaluasi terhadap penyampaian
informasi

Tidak di lakukan karena tidak mempunyai rawat nginap

Tidak di lakukan karena tidak mempunyai rawat nginap

Tidak di lakukan karena tidak mempunyai rawat nginap

Tidak di lakukan karena tidak mempunyai rawat nginap

Tidak di lakukan karena tidak mempunyai rawat nginap

Tidak di lakukan karena tidak mempunyai rawat nginap

Tidak di lakukan karena tidak mempunyai rawat nginap

Tidak di lakukan karena tidak mempunyai rawat nginap

Tidak di lakukan karena tidak mempunyai rawat nginap

Tidak di lakukan karena tidak mempunyai rawat nginap

Tidak di lakukan karena tidak mempunyai rawat nginap

Tidak di lakukan karena tidak mempunyai rawat nginap

Tidak di lakukan karena tidak mempunyai rawat nginap

Tidak di lakukan karena tidak mempunyai rawat nginap

Tidak di lakukan karena tidak mempunyai rawat nginap

Tidak di lakukan karena tidak mempunyai rawat nginap

Tidak di lakukan karena tidak mempunyai rawat nginap

Tidak di lakukan karena tidak mempunyai rawat nginap

Tidak di lakukan karena tidak mempunyai rawat nginap

Tidak di lakukan karena tidak mempunyai rawat nginap

Tidak di lakukan karena tidak mempunyai rawat nginap

Tidak di lakukan karena tidak mempunyai rawat nginap

Tidak di lakukan karena tidak mempunyai rawat nginap

Tidak di lakukan karena tidak mempunyai rawat nginap

n (LKPP).

REKOMENDASI

Buat bukti sosialisasi tentang pelaksanaan monitoring kepatuhan

terhadap prosedur pendaftaran

Tindak lanjuti pengisian form kepuasan pelanggan serta analisa dan

evaluasi terhadap hasil ketidak puasan pelanggan, buat peluang
inovasi terhadap kepuasan pelanggan berupa SMS Centre, telpon
pengaduan

Hasil survey dan tindak lanjut survey di sediakan, dianalisa, dilakukan

monitoring dan evaluasi terhadap kesesuaian survey
Supaya dibuat catatan logbook tentang tanggapan petugas

Supaya petugas dalam pelayanan membaca semua pasal-pasal

bentuk kerjasama rujukan yang ada di MOU rumah sakit RSUD
Pacitan

Lakukan pelaksanaan penyampaian informasi kepada pelanggan

dalam bentuk sosialisasi secara jelas dangan bahasa yang mudah
dimengerti pelanggan

Puskesmas dan Dinas kesehatan merencanakan tentang pelatihan

kompetensi petugas

Supaya dilakukan komunikasi disemua layanan agar kepuasan

pelanggan dengan tata nilai dirasakan baik petugas maupun
pelanggan yang terdokumentasi

Agar dilakukan sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik (misal

leaflet, poster) dan rapat internal di Puskesmas Kedung Bendo
Lakukan penyampaian informasi tentang tahapan pelayanan klinis
secara jelas dan mudah dimengerti pasien

Agar ditambahkan kosa kata dalam hambatan bahasa dan budaya

serta simpulkan hasil dari identifikasinya

Lakukan perbaikan pelaksanaan dalam bentuk sosialisasi yang

dilaksanakan di Puskesmas Wonokarto

Lakukan pengkajian Persyaratan kompetensi tenaga kesehatan, pola

ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
klinis sesuai standar
Perbaikan penyempurnaan rekamedis tertutup dan terbuka di semua
unit layanan

Agar membuat SOP pelayanan medis memenuhi langkah yang

menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu supaya bisa
dibuktikan dalam rekamedis terbuka dan tertutup

Tim mutu membuat kajian tentang isi rekam medis dengan petugas
klins dan medis dan dokumentasikan

Lengkapi pengisian rekamedis baik terbuka maupun tertutup yang

meliputi kajian medis kajian keperawatan serta profesi kesehatan
lain

Lengkapi bukti terkait koordinasi dan dokumentasi antar unit

pelayanan klinis dan medis

Dalam pelayanan gawat darurat ada beberapa hal yang perlu

disediakan
1. Garis triase disamakan dengan SOP untuk memudahkan petugas
dalam pelayanan
2. Pemahaman triase terhadap petugas perlu di tingkatkan
3. Lakukan in house training kepada petugas yang belum/kurang
dalam pemahaman

Adakan usulan pelatihan terhadap Dokter untuk pelatihan ACLS,

Manajemen Puskesmas dan Pelatihan Pelayanan Klinis dan medis
lainnya
Mengenai urgensi kebutuhan ada beberapa hal yang harus
dilengkapi
1. Pelaksanaan triase harus di sossialisasikan
2. Pemahaman tentang urgensi pelayanan harus disosialisasikan
3. Lakukan simulasi semua petugas UGD dalam pelaksanaan di UGD

Buat resume rekamedis yang di rujuk dengan lengkap supaya

peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat ditingkatkan

1. Lengkapi bukti rekam medis secara detail

2. Tingkatkan pemahaman tentang rekamedis kepada petugas
3. Lakukan audit internal secara berkesinambungan terhadap
rekamedis

Adakan usulan pendidikan dan pelatihan kepada semua pegawai

supaya wewenang yang diberikan kepala Puskesmas atau sejawat
sesuai dengan kompetensinya

1.Dinas melakukan binwasdal secara konsisten terhadap

pemeliharaan dan kalibrasi
2.Lakukan monitoring penggunaan peralatan disposable secara jelas
dan mudah dipahami serta terdokumentasi dengan baik

1. Pemeliharaan harus terjadwal baik dari puskesmas maupun dari

Dinas
2.Lakukan monitoring penggunaan peralatan disposable secara jelas
dan mudah dipahami serta terdokumentasi dengan baik
Lakukan bukti sosialisasi tentang layanan klinis supaya petugas
paham tentang pelayanan klinis

Agar dibuat evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi

serta buat rencana tindak lannjut dan lakukan dalam audit klinis
secara berkesinambungan dan buatkan dokumentasinya

1. Lakukan audit klinis secara menyeleluruh

2. Buat evaluasi dari hasil audit klinis
3. Sosialisasikan hasil audit klinis
4. Buat rencana tindak lanjut

1. Lakukan audit klinis secara menyeleluruh

2. Buat evaluasi dari hasil audit klinis
3. Sosialisasikan hasil audit klinis
4. Buat rencana tindak lanjut

Sosialisasikan Bukti dari pelaksanaan tentang keterlibatan pasien

supaya unit-unit lain bisa mencontohnya

Lengkapi rencana layanan pada SOAP rekamedis secara menyeluruh

dan sosialisasikan

Buat siklus PDCA sesuai tata nilai Puskesmas Wonokarto serta

dokumentasikan

Lakukan kajian tentang ketersediaan Puskesmas Wonokarto tentang

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/profesi
kesehatan

1. Lakukan kajian dari hasil audit internal tentang SOAP secara tim
2. kajian tersebt di dokumentasikan
3. Dokumentasikan bukti pelaksanaan secara rinci
Sediakan dokumentasi hasil kajian SOAP tersebut dari berbagai
layanan

Dokumentasikan hasil layanan tersebut dengan melibatkan semua

tenaga klinis yang terkait dalam rekamedis secara rinci dan jelas

Lakukan assesmen resiko yang mungkin terjadi dari awal secara

lengkap

Lakukan edukasi tentang efek samping obat oleh petugas farmasi

dengan rinci kepada pasien

Dokumentasikan dalam rekamedis

Lakukan pendidikan atau penyuluhan dan di tulis dalam rekamedis

secara konsisten

Lengkapi tanda tangan informed consent dan pisahkan form

persetujuan dan form penolakan

Lengkapi tanda tangan informed consent dan pisahkan form

persetujuan dan form penolakan

Lakukan pengkajian ulang informed consent di unit - unit terkait

Lakukan pelaksanaan inform consent pada semua layanan klinis

melakukan tindakan
Lakukan pembahasan hasil evaluasi inform consent oleh pelaksana
dan tim mutu

1. Buat monitoring rujukan dan isi dengan lengkap

2. lakukan komunikasi dengan fasilitas rujukan
3. Buat evaluasi form rujukan
4. Lakukan bukti bahwa yang dirujuk sampai di tempat rujukan
Lakukan dokumentasi penyampaian informasi alasan merujuk

Lengkapi saat merujuk form rujukan

Lengkapi bukti resume klinis di form rujukan memuat kondisi pasien

selama di observasi

Lengkapi resume klinis di form rujukan

Lengkapi resume klinis memuat tindakan klinis dan pengobatan

selama proses merujuk

Lengkapi dokumen resume klinis secara rinci

Lakukan monitoring kondisi pasien selama merujuk dengan

memperhatikan kondisi pasien serta kebtuhannya dalam proses
rujukan

Buatkan pedoman dan prosedur pelayanan klinis secara

Lengkapi rencana pelayanan dengan memakai SOAP yaang tersedia

sesuai dengan kesepakatan tim
Lengkapi dokumentasi SOAP terhadap rekamedis
lengkapi isian rekam medis dan tindak lanjuti perkembangan pasien
dalam rekamedis secara berkesinambungan

Tindak lanjuti perkembangan pasien dlam rekamedis secara

berkesinambungan dan di dokumentasikan

Buatkan SK penanganan pasien berisiko tinggi

Lengkapi rekam medis pasien pencatatan pemberian obat/cairan

intravena

Lengkapi bukti plaksanaan monitoring dan evaluasi dengan memakai

indikator
Lengkapi hasil monitoring dan evaluasi terhadap pelayanan klinis

Lengkapi bukti analisis terhadapo indikator yang dikumpulkan secara

periodik

Lakukan tindak lanjut hasil analisis dan monitoring secara

berkesinambungan

Buatkan SK dan SOP tentang penanganan keluhan pasien

Buatkan SOP penanganan keluahan dan tindak lanjut

Lakkan analisis dan tindak lanjut terhadap tindak lanjut keluhan

Dokumentasikan hasil analisis dan tindak lanjut dan keluhan

pelanggan

Lengkapi lampiran yang menjelaskan kesinambungan layanan klinis

tersedia pada isian rekam medis

Lengkapi dan dokumentasikan pada rekamedis bukti tindakan,

pengobatan atau pemeriksaan penunjang untuk mencegah
pengulangan tidak perlu
Dokumentasikan bukti penyampaian informasi jika pasien menolak,
beri tau tentang tindakan yang di lakukan dengan jelas

Lengkapi bukti dokumentasi petugas memberikan pelayanan

memberitahukan

Lengkapi Bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien

dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan

lengkapi bukti monitoring status fisiologi pasien selama pemberian

anestesi lokal dan sedasi baru tersedia disemua poli

Lengkapi dokumentasinya Bukti anestesi lokal dan sedasi, teknik

anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien rekam
medis

Buat kajian pada resume medis tentang catatan sebelum mellakukan

pembedahan

Lakukan kajian dalam SOAP pembedahan minor dan dokumentasikan

pada rekamedis dan perkuat analisanya

Lakukan Penjelasan tentang informasi sebelum pembedahan serta

resiko yang akan timbul
lengkapi dokumen termasuk SOP dengan benar dan oelajari langkah
langkahnnya
Buat dan Lengkapi Bukti catatan medis hasil laporan operasi, serta
progresnya
Lakukan pelaksanaan monitoring setelah pembedahan observasi
kondisi pasien sampain stabil

Lengkapi bukti pelaksanaan pendidikan aau penyuluhan pada pasien

Lengkapi Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup

informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik,
aspek etika di Puskesmas dan PHBS

Lengkapi bukti dari metode dan media penyuluhan/pendidikan

kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca
melalui media TV

Lakukan penyampaian informasi kepada pasien agar mereka dapat

berperan aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MP

Puskesmas : Puskesmas wanokarto

Kab./Kota : pacitan
Tanggal : 29 November s.d 1 desember 2018
Surveior : dr. Darnis MM

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen

EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan

laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)

EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja

EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien

EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring

Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia, dan ada proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan

EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang

dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi

EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label

secara lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya

Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen
dan pasien bila pemeriksaan laboratorium
tidak dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal

Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.

EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program

keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium

EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi

untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang
baru, maupun peralatan yang baru.
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada

EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat

EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat

Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium.

Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara
teratur

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)

EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)

EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi

penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien

EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.

Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan

Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC

EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi

EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau
pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak

Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian
dari program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian

EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)

EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan

radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan

EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-
langkah perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis

EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab

EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi

Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.

Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan

EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab

EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah

listrik/api apabila terjadi kebakaran

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.

Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya

EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman

EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala

EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis,
maupun petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin

EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan

EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan

Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan
kompetensi dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala

EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi

EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas

bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi
kewenangan khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan
yang terkait dengan kewenangan khusus
yang diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia SK dan SOP tentang jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang tersedia

Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan

jam buka pelayanan tersedia

Persyaratan kompetensi D3 analis tersedia

Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan

interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium sesuai
yaitu dokter pemeriksa tersedia

Tersedia SK permintaan pemeriksaan, penerimaan

spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
terdapat lampiran sknya , SOP permintaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpanan spesimen tersedia

SOP pemeriksaan laboratorium tersedia

SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan

laboratorium tersedia, hasil pemantauan dan bukti
monitoring
Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
tidak tersedia tersedia

Tidak di lakukan, bukan pelayanna rawat inap

SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi

tersedia, tetapi masih kurang dalam
SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
tersedia

SOP penggunaan alat pelindung diri tersedia, SOP

pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung
diri tersedia,pemakain jas, masker, dan alas kaki
tertutup, tetapi petugas kadang kadang lupa dalam
pemakaian

Tersedia SOP pengelolaan bahan berbahaya dan

beracun, SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan
laboratorium tersedia
Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
SOP pengelolaan limbah padat tersedia, bekerja sana
dengan pihak ketiga

SK tentang waktu penyampaian laporan hasil

pemeriksaan laboratorium tersedia, SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen (cito)tersedia

SOP pemantauan waktu penyampaian hasil

pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat
darurat
Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium tersedia masih kuarang dalam analisa

Bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur

pelaporan hasil kritis dan pemeriksaan diagnostik ,
bukti pertemuan tidak ter
SOP tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk
setiap tes tersedia
SOP menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil
yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus
dilaporkan tersedia
SOP penetapkan apa yang dicatat di dalam rekam
medis pasien tersedia, kurang penjelasan pada
langkah langkahnya
sudah di lakukan monitoring untuk menentukan
ketentuan dan modifikasi berdasarkan hasil
monitoring, tetapi tidak di tenmukan dalam
pembahasan rapat
Tersedia reagensia esensial dan bahan lain yang
harus tersedia
Tersedia Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak
tersedia
tesedia penyimpanan regensia di kulkas ataupun di
lemari regensia

Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk

mengevaluasi semua reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan presisi tetapi

Tersedia sebagian reagensia dan larutan diberi label

secara lengkap dan akurat

Tersedianya SK tentang nilai/rentang nilai rujukan

untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan

bukti form laporan hasil pemeriksaan lab

mencantumkan rentang nilai

Tidak Tersedia Pemeriksaan yang dilakukan oleh

laboratorium luar harus mencantumkan rentang nilai

Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai,

hasil evaluasi dan tindak lanjut tersedia kurang
dalam analisa

Tersedia SK pengendalian mutu laboratorium, SOP

pengendalian mutu laboratorium tersedia
SOP Kalibrasi tersedia dan tida ada Bukti
pelaksanaan kalibrasi dan validasi instrumen tersedia
tidak ada
Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi tidak
tersedia
Bukti pelaksanaan perbaikan tersedia, berupa catatan
dalam buku perbaikan tidak tersedia
Bukti pelaksanaan PME tersedia berupa sertifikat,
Hasil PME lulus , dari labkesda pacitan
SOP rujukan laboratorium tersedia, bukti
pelaksanaan rujukan lab tetapi belum pernah
melakukan rujukan ke lab lain

Bukti pelaksanaan PMI dan PME berupa buku catatan

kerja dan sertifikat tersedia, tetapi belum lengkap

Kerangka acuan/rencana program

keselamatan/keamanan laboratorium, serta bukti
pelaksanaanya tetapi kurang lengkap

Program ini adalah bagian dari program keselamatan

di Puskesmas
Tersedia SOP pelaporan program keselamatan dan
SOP pelaporan insiden keselamatan pasien di
laboratorium dan bukti pelaporanya

SK tentang penanganan dan pembuangan bahan

berbahaya, SOP tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya tersedia
Bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi
risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko tersedia, tetapi
perlu perbaikan
SOP orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja tersedia tersedia serta
bukti pelaksanaaannya
Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi
petugas lab jika ada prosedur baru atau penggunaan
bahan berbahaya atau peralatan yang baru tersedia

Pedoman/SOP penilaian, pengendalian, penyediaan

dan penggunaan obat tersedia

SOP penyediaan dan penggunaan obat tersedia

SK Penanggung jawab pelayanan obat tersedia

Tersedia SK tentang penyediaan obat yang menjamin

ketersediaan obat tersedia, SOP tentang penyediaan
obat yang menjamin ketersediaan obat sudah baik

Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari

dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat darurat

Formularium obat tersedia

Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat

terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak
lanjut tersedia
Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan
dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
tersedia tetapi evaluasi belum di buat

SK tentang persyaratan petugas yang berhak

memberi resep tersedia
SOP ketentuan petugas yang menyediakan obat
dengan persyaratan yang jelas tersedia

Bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang diberi

kewenangan menyediakan obat jika belum sesuai
persyaratan tersedia

SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat,

SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
tersedia
Tersedia SOP untuk menjaga tidak terjadinya
pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien

Bukti pelaksanaan pengawasan dari dinas kesehatan

tersedia berupa surat keterangan tersedia tetapi
analisanya belum ada

Terdapat SK pelayanan faramasi yang didalamnya

memuat ketentuan yang berhak meresepkan obat-
obat psikotropika dan narkotika. SOP peresepan
psikotropika dan narkotika tersedia

Tersedia SK penggunaan obat yang dibawa sendiri

oleh pasien/keluarga (rekonsiliasi obat), SOP
penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga (rekonsiliasi obat) tersedia
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan
psikotropika dan narkotika , serta bukti pelaporan
obat psikotropikdan narkotik

SK persyaratan penyimpanan obat tersedia dan SOP

tidak tidak tersedia
Penyimpanan obat dilakukan sesuai dengan
persyaratan
SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
tersedia

SOP pemberian informasi penggunaan obat tersedia

tetapi informasi obat kurang lengkap kepada
pelanggan

Bukti pemberian informasi tentang efek samping

obat atau efek yang tidak diharapkan tersedia dengan
brosur dan stempel di belakang resep tersedia tapi
belum ada ttdnya

Bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat

di rumah tersedia dengan stempel di belakang resep
tidak

SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak

tersedia

Bukti pelaksanaan penanganan obat

kedaluwarsa/rusak tersedia berupa berita acara
kurang lengkap

SOP pelaporan efek samping obat tersedia

Bukti dokumen efek samping obat didokumentasikan

dalam rekam medis tersedia, tetapi kurang lengkap

SK pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping

obat, KTD tersedia, SOP pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping obat tersedia, kurang
lengkap
Bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat
dan KTD tersedia

SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC tersedia

tidak ada Laporan kesalahan pemberian obat karena

belum ada kasus, tidak bisa melihat peluang inovoasi

SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan insiden

pemberian obat ersedia

Laporan dan bukti perbaikan jika terjadi kesalahan

pemberian obat dan KNC tidak ada karena belum ada
kasus

Tersedia SK penyediaan obat-obat emergensi di unit

kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan, SOP
penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar
obat emergensi di unit pelayanan tersedia tetapi
tidak di semu unit layanan
Tersedia SK penyimpanan obat emergensi di unit
pelayanan, SOP penyimpanan obat emergensi di unit
pelayanan tersedia tidak di jelasin di unit mana saja
obat tersebut tersedia

SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit

kerja tersedia. Hasil monitoring dan tindak lanjut
tersedia

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Tersedia pelayanan radiodiagnostik

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Tersedia pelayanan radiodiagnostik

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Pelayanan radiodiagnostik tidak di laksanakan

Tersedia SK tentang standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang digunakan, dokumen
ekternal klasifikasi diagnosis, tercatat pada rekam
medis tetapi tidak semua

SK tentang Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi di Puskesmas tersedia

Pembakuan singkatan yang digunakan, dokumen

ekternal standar rekam medik tersedia

SK tentang akses terhadap rekam medis terhadap

petugas , SOP tentang akses terhadap rekam medis
tersedia
Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan
dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab tersedia tetapi perlu di tambah siapa saja yang
mengakses
Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses
terhadap rekam medis tersedia

Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi disesuaikan dengan permenkes
tersedia berupa pedoman

SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi

tersedia

Tersedia SK pelayanan rekam medis memuat tentang

sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi
rekam medis tersedia

Tersedia SK pelayanan rekam medis memuat

kebijakan penyimpanan dan masa retensi rekam
medis. SOP penyimpanan rekam medis tersdia tetapi
kurang pada penjelasan tempat

Tersedia Isi rekam medis mencakup diagnosis,

pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan tetapi masih kurang lengkap
dalam pengisian dlam SOAP

Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan

ketepatan isi rekam medis, hasil sudah ada tetapi
belum lengkap antar SOAP dalam penjelasasn
Tersedia SOP kerahasiaan rekam medis

Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik

Puskesmas: jadwal pelaksanaan tersedia dan bukti
pelaksanaan sudah ada Tetapi analisa masalah dan
tindak lanjut, tindak lanjut serta evaluasinya tidak
ada
Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan
instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain
ditemukan dokumen proses tersedia tetapi analisa
masalah, RTL,tindak lanjut serta evaluasi sama semua

Tersedia SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan

APAR, pelatihan penggunaan APAR lakukan in haou
training untuk semua petugas dan demontrasikan ,
pelatihan jika terjadi kebakaran tersedia

SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan

peralatan tersedia, SOP pemantauan, pemeliharaan,
perbaikan sarana dan peralatan tersedia

Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan,

perbaikan alat tersedia dalam dokumen proses,
tetapi kurang lengkap
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan ditemukan dalam
dokumen proses

Tersedia SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan

dan penggunaan bahan berbahaya, SOP inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya tetapi belum di perkuat dengan lampiran
yang menjelaskan
Tersedia tentangdan
SK pengendalian SOPpembuangan
tersebut padalimbah
langkah langkah
berbahaya, SOP pengendalian dan pembuangan
limbah berbahaya tersedia tetapi tidak di jelaskan
pada langkah langah dengan rinci setelah di tampung
di septictank

Tidak ada Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan

dan prosedur penanganan bahan berbahaya, dan
tindak lanjut

Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan

prosedur penanganan limbah berbahaya, dan tindak
lanjut tersedia masih kurang dalam bukti

Rencana program keamanan lingkungan fisik

Puskesmas tersedia berupa KAK
Tersedia SK penanggung jawab pengelolaan
keamanan lingkungan fisik Puskesmas

Rencana program keamanan lingkungan fisik

Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi belum tersedia

Bukti pelaksanaan program, evaluasi, tidak di

jelaskan dalam bentuk evaluasi

Tersedia SK dan SOP untuk memisahkan alat yang

bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

SOP sterilisasi tersedia

Pelaksanaan pemantauan berkala pelaksanaan

prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen,
tersedia SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil pemantauan , tindak lanjut
pemantauan tersedia, kurang di analisa setelah
monitoring

SOP tentang penanganan bantuan peralatan tersedia

tetapi tidak dijelaskan analisanya pada minitoring dan
evaluasi

Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas

tersedia
Tersedia SK penanggung jawab pengelolaan peralatan

SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara

rutin untuk peralatan klinis yang digunakan tersedia

Tidak Tersedia Hasil dokumentasi pemantauan

pelaksanaan perawatan dan uji fungsi dan bukti
monitoringtersebut
SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
tersedia yang ada Cuma pemeliharaan

Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga

yang memberi pelayanan klinis tersedia tetapi belum
di analisa
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
kewenangan tersedia

Bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti sertifikasi

dan lisensi tenaga klinis kurang lengkap
bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan
kompetensi klinis

SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan

klinis tersedia, proses evaluasi, hasil evaluasi dan
tindak lanjut sudah ada tetapi kurang di lakukan
monitoring

Bukti analisis, bukti tindak lanjut tersedia tetapi

kurang pada analisa

Tersedia SK tentang keterlibatan petugas pemberi

pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis, dan
bukti dalam pelayanan klinsi tersedia, belum di tanda
tangani
Bukti penyediaan informasi tentang peluang
pendidikan dan pelatihan tersedia berupa surat
pemberitahuan

Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk

pendidikan dan pelatihan berupa surat tugas tersedia

SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan

pelatihan tersedia, bukti pelaksanaan evaluasi sudah
ada ditemukan dalam dokumen proses

Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

tersedia berupa sertifikat

Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan

kewenangan klinis tersedia

SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia

tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan
tersedia, bukti pemberian kewenangan khusus pada
petugas tersedia

Tersedia penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi

petugas yang diberi kewenangan khusus

Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan

pemberian kewenangan pada petugas pemberi
pelayanan klinis, tidak tersedia tersedia
MPLK).

REKOMENDASI

Lakukan Pemantauan dan monitoring terhadap hasil

lab. Buat analisa terhadap hasil lab tersebut

Lakukan Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil

evaluasi

Lengkapi Langkah-langkah yang kurang terdapat

dalam SOP
dalam penggunaan APD harus konsisten dalam
pelayanan

Lakukan pengusulan pembuatan IPAL ke dinas

kesehatan serta tindak lanjutnya dari Dinas
Kesehatan pacitan

Lakukan pemantauan hasil laboratorium dengan

membuat analisa

Lakukan pembahasan dalam pertemuan kolaboratif

bersama Tim Mutu

Perbaiki langkah-;angkah pada SOP pelaporan hasil

lab kritis

Lakukan evaluasi monitoring dalam rapat terkait

dengan hasil lab kritis
1. Panduan pedoman tertulis untuk regensia perlu di
kaji ulang dan lengkapi sesuai dengan pedoman
kemenkes
2. Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan
regensia perlu diperbaiki
Perlu di tinjau pelabelan secara keseluruhan agar di
label secara lengkap dan akurat

lakukann kerjasama dengan pemeriksaa

laboratorium luar guna pencapaian peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
Lakukan evaluasi terhadap rentang nilai, hasil
evaluasi dan tindak lanju

Dinas kesehatan menindaklanjuti proses kalibrasi

laksanakan dokumentasi kalibrasi terhadap

pelaksanaan kalibrasi
Lakukan perbaikan dokumen kalibrasi

lengkapi Bukti pelaksanaan PME tersedia berupa

sertifikat, Hasil PME lulus , dari labkesda pacitan
serta PME dari dinas kesehatannya
lakukan rujukan terhadap lab lain bila di perlukan demi peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Lengkapi PMI dan PME terutama binwasdal dari
dinas kesehatan pacitan

lengkapi bukti pelaporan insiden keselamatan pasien

di laboratorium

lakukann kerjasama secara berkesinambungan

antara puskesmas dan lab lain
Lengkapi bukti pelaporan insiden keselamatan
pasien di laboratorium

Buat manajemen resiko secara lengkap di

laboratorium dan pelaksanaan FMEA

Harus ada hasil dari orientasi petugas lab serta

laporan orientasi sebelum petugas lab bekerja

Lakukan dokumentasi Bukti pelaksanaan pendidikan

dan pelatihan bagi petugas lab jika ada prosedur
baru atau penggunaan bahan berbahaya atau
peralatan yang baru
Lakukan pelaksanaan evaluasi obat terhadap
formularium, evaluasi terhadap ketersediaan obat

Buat evaluasi Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian

peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan
tindak lanjut

Lakukan Pelimpahan wewenang kepada petugas

yang sudah mendapat pelatihan khusus

Lakukan binwasdal secara terperinci dengan analisa

serta evaluasi yang kuat terhadap pelaksanaan
kefarmasian di puskesmas kedung bendo pacitan
buat pelaporan terkait dengan penggunan obat
dengan baik serta analisa dalam pelaporan tersebut

Buatkan SOP persyaratan penyimpanan obat sesuai

standart

Lakukan pelabelan secara terpisah antara obat

kapsul, tablet, puyer dan sirup

Berikan informasi tentang penggunaan obat, efek

samping obat, serta tata cara penyimpanan obat
dirumah

Lakukan pemberian informasi obat oleh petugas

secara menyeluruh mulai dari cara pemakaian
obat ,penyimpanan obat, efek saming obat serta
sosialisasi manfaat obat

Tulis penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat

di ruma dibelakang resep

Buat berita acara dan evaluasi secara lengkap ke

dinas kesehatan pacitan

Lakukan dokumentasi rekam medis secara konsisten

lengkapi efek samping obat dan ktd serta

dokumentasi dengan lengkap dn benar
Lengkapi efek samping obat dan ktd serta
dokumentasi

Lakukan inovasi dan tindak lanjuti survey kepuasan

pelanggan terhadap pemberianobat

Lakukan inovasi dan tindak lanjuti survey kepuasan

pelanggan terhadap pemberianobat

lengkapi oabt emergency di semua obat unit yang

membutuhkan seperti poli umum. UGD poli gigi dan
KIA

Petugas harus bisa menjelaskan obat emergensi

terdapat pada pelayanan tertentu seperti UGD,Poli
umum, Poli gigi, dan KIA

Lakukan monitoring dan evaluasi tindak lanjut secara

konsisten dan berkesinambungan
Lakukan konsistensi dalam rekam medis terhadap
standarisasi pengkodean
Buat kebijakan siapa saja yang bisa mengkases rekamedis
Lakukan sosialisasi kebijakan dan prosedur akses
rekamedis kepada pelaksana rekamedis

Lengkapi SOP penyimpanan rekamedis dengan lengkap

Lengakapi pengisian rekam media 1. S. keluhan

pasien harus di isi dengan lengkap O. pemeriksaan
yang di dapat sehubungan dengan keluhan tersebut
A. diagnosis sesuai dengan keluhan dan pemeriksaan
baik diagnosis utama atau pun tambahan P adalah
terapi yang di lakukan sehubungan denagn di atas

lengkapi bukti rekam medis sesuai dengan yang kita

temukan denagn standar yang sudah di tetapkan
dalam SOAP

pemantaua lingkungan fisik sudah dilaksanakan

lakukan analisa apa saja yang harus di perbaiki dari
hasil pemantauan termasuk dengan pembiayaan .
lakukan rencan tindak lanjut dari hasil pemantauan
dan laporkan ke pimpinan untulk di tindak lanjuti
oleh puskesmas dan dinas kesehatan

lakukan pelatihan penggunaan APAR di lingkungan

puskesmas dan demontrasikan penggunaaan APAR

Lengkapi hasil inspek pemantauan pemeliharaan

,dam perbaikan buat PDCA nya supaya bisa di lita
progresnya
dokumentasikan hasil dari pemantauan lingkumgan
fisik buat analisa dan tindak lanjut dari hasil
pemantauan

perbaiki SOP nya supaya kegiatan nya bisa di

laksanakan dengan baik dan bisa di monitoring
kegiatan tersebut

perbaiki SOP nya dengan rinci supaya kegiatn

tersebut bisa di laksanakan drngan baik

lakukan pembuktian dengan dokumentasi bahwa

kegiatan tersebut di laksanakan dengan baik

buktikan kegiatan serta pemantau pembuangan

limbah berbahaya dengan baik srta monitoring dan
evaluaso hasilnya
Rencana program keamanan lingkungan fisik
Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi supaya kegiatan bisa di monitoring

jelskan pelaksanakan monitoring kegiatn tersebut

serta tindak lanjutnya

Buat analisa pemantauan terhadap lingkungan fisik

serta tindak lanjut denagn memakai PDCA
sampaikan di minilokarya bulanan terkait dengan
hasil pemantauan
lakukan perawatan uji fungsi sertaa pemeliharaan
nalat seperti kalibrasi secara terjadawal analisa dan
tindak lanjuti samapikan pada pertemuan bulanan

lakukan perhitungan kebutuhan tenaga tambah

tenaga terutama dokter gigi dan pegawai lain sesuai
dengan permenkes 75

lengkapi bukti pelaksanaaan sertifikasi dan lisensi

tenaga klinis
lengkapi bukti pelaksanaan diklat untuk
meningkatkan kompetensi klinis secara
berkesinambungan

lakukan evaluasi penilaia kinerja terhadap pegawai

yang ada di puskesmas kedung benda
1. kinerja bulanan
2. kinerja tahunan
3. hasil pelaksanaaan kegiatan
4. bentuk
pelaporan kegiatan dan bentuk kerjasamanya

lakuka analisa kepada semua pegawai secara

berkelanjutan serta lakukan rewor dan panismen
terhadap hasil kegiatan yang di lakukan
lakukan keterlibatan tenaga klinis dalam pelayanan
sehingga 1. jadikan
tim work yang kuat di puskesmas kedung bendo ini
2. lakukan audit internal
yang terintegrasi secara berkesinambungan
3. setelah di evaluasi buat PDCA di
semua layanan klinis
lakukan evluasi pendidikan pelaatihan 1. Dinas
kesehatan pacitan melakukan himbuan terhadap
pelatihan puskesmas wonokarto 2. puskesmas
wonokarto melakukan melakukan in house training
kepada petugas yang belum mendapat pelatihan

Dokumentasikan hasil pelatihan

1. Undangan kegiatan
2. Absensi
3. Analisa
kegiatan 3. dan gambar dari kegitan pelatihan
tersebut

evaluasi secara berkesimabungan uraian tugas yang

di berikan kepada pegawai apakah sudah sesuai
dengan aturan yang berlaku dan cek kembali uraian
tugas yang di berikan serta berikan kewewenangn
terhadap petugas yang sudah mendapat pelatihan
lamatan pasien
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : Puskesmas wanokarto

Kab./Kota : pacitan
Tanggal : 29 November s.d 1 desember 2018
Surveior : dr. Darnis MM

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
Tersedia SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam Buat masukan usulan tiap unit pelayanan klinis supaya
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien. ada progres dalam peningkatan mutu dan keselamatan
Dokumen ekternal Pedoman Keselamatan Pasien pasien
tersedia, bukti pertemuan serta pembhasan dengan
tim dan partisifasi dalam kelompok masih kurang
dalam pembahasan

EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis di Puskesmas menurut kriteria Puskesmas
klinis. berdasarkan ketersediaan sumber daya yang
tersedia dan standar pencapaian tersedia,

EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan L engkapi data analisis dalam pengumpulan data serta
pelaporan mutu klinis dilakukan secara pelaporan berkala indikator mutu klinis tersedia laporan berkala indikator mutu klinis supaya
berkala. tetapi kurang lengkap dalam pembahasan peningkatan mutu semakin di rasakan
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti Lengkapi analisis dalam monitoring dan evaluasi serta
melakukan evaluasi dan tindak lanjut tindak lanjut tersedia, tambahkan analisanya tindak lanjut terhadap indikator mutu klinis, kerjakan
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu bersama tim mutu
klinis.

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi Tersedianya identifikasi dan dokumentasi terhadap lakukan kajian dan analisa terhadap kasus KTD,KTC,KPC
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), kurang dalam dan KNC dan sampaikan di forum rapat sehingga Tim
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial pemberian analisa penyebab, kasuny baru KTD Mutu bisa melihat peluang inovasi
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).

EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko
dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan
analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Tersedia SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, SOP
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC lengkap bukti analisis dan tindak lanjut terhadap
tersedia tetapi masih kurang dalam penjelasannya KTD,KTC,KPC,KNC dan selalu melihat peluang inovasi
setiap kejadian
Terdapat panduan manajemen resiko, bukti lengkapi analisa terhadap FMEA sehingga di masa akan
identifikasi analisis dan tindak lanjut serta FMEA , datang KTD bisa di atasi seta perkuat Tim mutu bahas
tetapi masih kurang dallam analisa dalam audit internal
Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko lakukan upaya menimalisir resiko setiap pelayanan yang
tersedia tetapi kurang lengkap, kurang tajam akan muncul terjadi liat dalam prioritas pelayanan
contoh terhada pelayann lansia, kondisi lingkungan,
supaya tidak terjadi KTD
Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden Lakukan monitoring secara konsisten terhadap resiko
keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi yang akan terjadi serta tindak lanjut agar angka kesakita
terhadap tindak lanjut yang dilakukan tersedia bisa di atasi dimasa yang akan datang
Tetapi kurang lengkap

Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam Buat panduan terkait dengan pelaksanan evaluasi
pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan perilakun serta evaluasi pelaksanaan dan tindak lanjut
tindak lanjut ditemukan dalam dokumen proses tentang prilaku pegawai supaya penilaian kinerja lebih
tidak tersedia mudah bisa di lakukan

EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Hasil observasi budaya mutu dan keselamatan Terapkan Budaya mutu dan keselamatan pasien dalam
diterapkan dalam pelayanan klinis pasien diterapkan dalam pelayanan klinis ditemukan setiap pelayann klinis buat kajian tata nilai dalam
dalam dokumen proses, hasil obsevasinya ada yag inplementasi kegiatan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Bukti peran penggunaan
lupa dalam aktif tenaga klinis
apd dalam kegiatan Buat peran aktif semua tenga klinis serta masukan dan
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan peningkatan mutu antara lain: dalam penyusunan solusi ketua Tim mutu bisa memberikan stimulus dalam
dalam penyusunan indikator untuk menilai indikator mutu/kinerja klinis, indikator perilaku, berinovasi terhadap peluang inovasi buat dalam bentuk
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis kegiatan perbaikan mutu melalui proses PDCA
dan ide-ide perbaikan PDSA/PDCA, menyampaikan ide-ide perbaikan
dalam pertemuan-pertemuan tersedia tetapi
analisanya masih kurang
Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien Lakukan pembahasan secara tim secara menyeluruh
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dengan kejelasan alokasi dan kepastian dalam alokasi sumber daya dan dokumentasikan
dan upaya keselamatan pasien. ketersediaan sumber daya terdokumentasikan
prosesnya tersedia tetapi kurang dilakukan dalam
pembahasan Tim

EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Bukti pertemuan penyusunan program peningkatan Dalam pertemuan penyusunan program peningkatan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang mutu klinis yang melibatkan praktisi klinis di semua mutu klinis melibatkan praktisi klinis lakukan di semua
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. layanan sudah tersedia kurang dalam pembahasan layanan dalam memberikan masukan dan solusi kajian
dan tingkatkan peluang inovasinya

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Rencana peningkatan mutu dan keselamatan lakukan evaluasi kegiatan dan peningkatan mutu klinis
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak pasien, dari kabupaten kota sudah ada dalam dalam pembuktian
lanjuti perencanaan anggaran tersedia tapi bukti
pelaksanaan masih kurang
Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
Penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria pemilihan yang jelas tersedia
Dokumentasi penggalangan komitmen, sediakan materi dalamm penggalangan komitemen dan
Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu dalam penggalangan komitmen tersebut
klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
secara periodik tersedia tetapi materi dan dokumen
kurang lengkap

EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan klinis
Pemahaman setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis baik tidak tersedia
sediakan pelatihan tentang akrediatsi 1.
Pelatihan tentang pasiean safety dan manajemen resiko
2.
Pelatihan tentang audit internal dan RTM 3.Pelatihan
tentang pemahaman EP dan BAB

EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Notulen dalam sosialisasi kajian dalam pertemuan Dalam pelaksanaan sosialisasi kajian dalam pertemuan
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang sudah ada tetapi penjelasannya masih kurang sebaiknya membahas 1. Kontribusi keterlibatan praktisi
akan diperbaiki klinis dalam pelayanan 2.
Memberikan solusi dalam kajian tersebut

EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, dokumentasikan bukti keterlibatan praktisi klinis dalam
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan bukti keterlibatan dalam penyusun rencana menyusun program peningkatan mutu terutama di area
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran ditemukan dalam dokumentasi proses tersedia, prioritas
yang jelas tetapi bukti kehadirannya tidak tersedia
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, lakukan bukti monitoring dalam pelaksanaan perbaikan
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan bukti monitoring dalam pelaksanaan ditemukan mutu dan keselamatan npasien pakai PDCA di setiap
pelayanan klinis sesuai dengan rencana dokumen proses tersedia tapi masih kurang dalam unit
penjelasannya
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi dan tindak lanjut tidak tersedia lakukan evaluasi dari kegiatan tersebut supaya
kegiatan perbaikan pelayanan klinis peningkatan mutu dan keselamatan pasien kelihatan
progresnya
Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas
fungsi dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan
acuan yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan
klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah
Adanya Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan
klinis, dokumen ekternal semua SOP pelayanan
klinis tersedia
SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan
adanya acuan referensi yang jelas tersedia
Tersedia SK tentang penetapan dokumen eksternal
yang menjadi acuan dalam penyusunan standar
pelayanan klinis
SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
tersedia
Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik lengkapi dokumentasi kegiatan penyusunanpedoman
Klinis/SOP layanan klinis di Puskesmas berupa foto praktis klinis
tersedia

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
SK tentang indikator mutu layanan klinis tersedia, sediakan bukti pertemuan dalam pembahasan
bukti pertemuannya tidak di temukan penyusunan indikator
Tersedia SK tentang sasaran-sasaran keselamatan
pasien
Terdapat bukti pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi nosokomial tersedia

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti lakukan pengukuran sasaran keselamatn pasien,
indikator keselamatan pasien sebagaimana monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu monitoring dan tindak lanjut, kaitkan dengan tata nilai
tertulis dalam Pokok Pikiran layanan klinis tersedia dalam dokumen proses yang ada di puskesmas ini
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis Penetapan target yang akan dicapai dari tiap
dan keselamatan pasien yang akan dicapai indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
tersedia
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar lakukan bukti pertemuan penyusunan indikator di
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis penetapan target pada pertemuan tersebut tidak setiap unit layanan dan target lalayan serta
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana tersedia pembahsaan tiap tiap indikator
kesehatan yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki

EP 3 3. Proses penetapan target tersebut Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan lakukan bukti keterlibatan tenaga klinis dalam
melibatkan tenaga profesi kesehatan yang klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu penyusunan indikator dalam melibatkan praktisi klinis
terkait klinis untuk pelayanan yang prioritas tidak tersedia bersama denagn kepala puskesmas dan tim mutu
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan
pasien dikumpulkan secara periodik keselamatan pasien secara periodik tersedia

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
pasien didokumentasikan tersedia
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan lakukan rencana strategis dalam pembuktian terkait
pasien dianalisis untuk menentukan rencana mutu layanan klinis dan keselamatan pasien denagn peningkatan mutu klinis dan keselamatan
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan tersediais pasien dan melihat peluang inovasi
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung SK peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis pasien, memuat kewajiban semua pihak yang
dan keselamatan pasien terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan berdasarkan
SK pembentukan peran dan
tim fungsi masing-masing
peningkatan dalam lakukan pelaksanaan kegiatan tim mutu dalam
mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi tim
klinistersedia
dan keselamatan pasien. Uraian tugas, pembahasan uraian tugas serta penilaian kinerja apaka
dengan baik program kerja tim tersedia uraian tugasnya perlu di kaji ulang

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing
jawab tim anggota tim tersedia
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan Rencana dan program tim peningkatan mutu rencana mutu dan pelaksanan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti mutu klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana pelaksanaan program kerja, monitoring, dan
yang disusun evaluasi sudah ada terdokumentasikan prosesnya
tersedia Tetapi bukti kurang lengkap
Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang disusun secara periodik
tersedia tetapi kurang lengkap
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil
monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien tersedia tetapi bukti analisan kurang
Bukti analisis penyebab masalah sudah ada
ditemukan dokumen proses tersedia tetapi bukti
analisa kurang lengkap
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien berdasarkan analisis
masalah mutu/kinerja sudah ada ditemukan
dokumen proses tersedia tetapi analisa kurang
lengkap
Kumpulkan semua data pelayanan klinis dan
keselamatan pasien di monitoring secara lengkap secara
periodik dan konsisten
analisis data hasil monitoring serta lakukan evaluasi
secara nenyeluruh sesuai dengan target yang hendak di
capai
analisis penyebab, pakai akar masalah, tentukan
prioritas masalah serta pemecahan alternaif masalah
lakakan perbaikan perbaikan secara berkesiambungan
pelayana klinis dan keselamatan pasien, secara lengkap

EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Rencana program perbaikan mutu layanan klinis Rencana program perbaikan mutu dan layanan klinis
keselamatan pasien disusun dengan dan keselamatan pasien sudah ada ditemukan harus di analisa
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dokumen tersedia tetapi analisa kurang lengkap
dan ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Terdapat kejelasan penanggung jawab untuk tiap
melaksanakan kegiatan perbaikan yang kegiatan program peningkatan mutu klinis dan
direncanakan keselamatan pasien tersedia tetapi kurang analisa
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan kegiatan tersedia
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis lakukan Tindak lanjut hasil audit internal terhadap
dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan pelayanan klinis secara keseluruhan serta pembahasan
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan solusi secara menyeluruh
pasien sudah ada ditemukan dokumentasi proses
tersedia tetapi kurang analisa

Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan lakukan pembuktian catatan peningkatan mutu klini dan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien secara lengkap dan mneyeluruh
layanan klinis dan keselamatan pasien tersedia tetapi kurang lengkap secara berkesinambungan
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan lakukan pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja pelayan
dengan menggunakan indikator-indikator indikator mutu layanan klinis dan keselamatan klinis dan keselamatan pasien di semua layanan klinis
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien pasien tersedia tetapi kurang analisa
untuk menilai adanya perbaikan

EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika lakukan evaluasi tindak lanjut dari penialian kinerja
perubahan standar/prosedur pelayanan. diperlukan untuk perbaikan layanan klinis tersedia tersebut secara berkesinambungan, sehingga pegawai
tetapi kurang bukti tersebut bisa mengaplikasikan nilai kinerja sehari hari
sesuai dengan tat nilai yang di buat bersama

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu Dokumentasikan dengan lengkap kegiatan tindak lanjut
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan layanan klinis dan keselamatan pasien tersedia penilaian kinerja tersebut di semua pegawai serta
klinis dan keselamatan pasien tetapi bukti kurang lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut tersebut
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Tersedia SK penyampaian informasi hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, SOP penyampaian informasi hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien tersedia

EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis Lakukan pemantauan dokumen dan laporan kegiatan
dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien seta
evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan hasil hasilnya
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
tersedia tetapi kurang bukti

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
tidak tersedia bukti pelaksanaan evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
1. Tidak Tersedia Dilakukan pelaporan hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Tidak tersedia bukti
pelaporan hasil peningkatan mutu dinas kesehatan
kabupaten /kota tersedia
lakukan pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan
sosialisasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Buat bukti pelaporan hasil peningkatan mutu ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dengan analisa yang jelas
serta evaluasinya secara berkesinambungn baik evaluasi
dari puskesmas maupun dari dinas kesehatan
kabupaten pacitan