BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas SAWANG
Kabupaten ACEH UTARA, PROPINSI ACEH
Tanggal 15 - 18 Oktober 2017
Surveior Dr.drg. Theresia Ronny Andayani MPH

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan  1) Ada SK nomor 440/065-1-SK/Puskesmas tanggal 30 Januari 2017 tentang Jenis
berdasarkan prioritas Pelayanan di Puskesmas, 2) jenis pelayanan UKP dan UKM esensial sudah dikerjakan ;
3) ada bukti sosialisasi jenis pelayanan, jadual pelayanan dan alur pelayanan dipapan
pengumuman di ruang /bar pendaftaran Puskesmas, ; ada brosur ; 4) SK perlu
penyempurnaan pada butir menimbang dan mengingat, agar gunakan regulasi
operasional yang lebih baru.

EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal  1). Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadual di papan pengumuman
pelayanan. Puskesmas; 2) ada brosur tentang jenis pelayanan jadual pelayanan, visi misi, ; 3)
brosur sudah dibagikan pada pertemuan LS, dan seluruh Posyandu ; 4) Ada informasi
alur pelayanan di papan pemberitahuan.

EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan  Upaya menjalin Komunikasi dengan masyarakat cukup bagus, ada dukungan bukti: i)
masyarakat. dokumen undangan, ii)daftar hadir, iii)notulen, iv)foto; v)ada SK menjalin komunikasi
dengan masyarakat yang ditetapkan melalui penyuluhan, survei harapan dan
kebutuhan masy, dan koord LS; vi) ada masukan dari kotak saran yang sudah di analisa
& ada RTL dan sudah di TL ; vii) dibuat bar/respsionis dan ada Petugas; ix) ; ada bukti
masukan dari masyarakat melalui SMD yang sudah diolah.

EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan  1) Ada bukti KAK tentang kebutuhan dan harapan masyarakat melalui survei
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau  kebutuhan masyarakat , instrumen KIA/KB. Gizi Kesling, P2P, Promkes, Jiwa,
pengumpulan Data/informasi dilakukan pada Januari 2017; sudah di analisis, sudah
kegiatan lainnya. disusun RTL, dan di TL; 2) kotak saran info kepuasan - harapan; 3) dukungan LS yang
sangat bagus, ada Forum Pemerhati Kesehatan yang ketuanya libatkan anggota DPRD
yang berikan masukan untuk Puskesmas; dll; Desa sudah alokasikan dana desa untuk
kesehatan;
EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun  1) Ada dokumen RUK 2018; ada dokumen RUK dan RPK Puskesmas tahun 2017; 2) ada
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan  hasil analisis PKP tahun 2017, ada hasil SMD 2017 lengkap dengan analisis dan RTL, ;
3) dari wawancara dinyatakan ada pembahasan usulan kegiatan dengan LS, namun
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang bersifat  tidak ada dalam bukti / notulen; awal tahun 2018 bersama tim PTP dan Lintas
komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan  Sektor. ; 4) dalam RUK dan RPK terdapat kegiatan promotif, preventif dan kuratif.
rehabilitatif.

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan  1) Ada dokumen rancangan perencanaan Puskesmas berupa matriks RUK 2018, belum
Pelaksana Kegiatan  menyelaraskan antara kebutuhan  ada bukti memuat visi, misi, fungsi dan tugas pokok puskesmas yang menjadi dasar
dalam penyusunan rencana. 2) Meskipun pimpinan Puskesmas dan PJ belum
dan harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan  tunjukkan ada bukti dokumen upayakan penyelarasan antara kebutuhan dan harapan
tugas pokok Puskesmas  masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas, namun dari kegiatan
RUK yang disusun telah gambarkan kebutuhan masyarakat (hasil SMD) dan upaya
promotif, preventif, termasuk kegiatan pelayanan terpadu; ada kegiatan promotif
dengan adanya pemberdayaan masyarakat dalam peningkatan kesehatan lingkungan
STBM, natural leadrer untuk kader Kesling; dll -- hal tersebut menyiratkan upaya
penyelarasan capaian Visi Puskesmas Sawang"Terwujudnya Masyarakat Sawang
Sehat DEngan Menerapkan Budaya Hidup Sehat" ; 3)ada bukti dokumen komitmen
melaksanakan Visi, Misi, Puskesmas oleh LS; ada dokumen komitmen LS (tanda-
tangan) ; 4) dan LS mendukung dan sudah alokasikan dana terkait kegiatan promotif
preventif dan ada dana pemberdayaan masyarakat,

Jumlah

Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk  1) Ada bukti upaya mengikutsertakan secara aktif pengguna pelayanan untuk
memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja  memberikan umpan balik tentang mutu pelayanan, ada bukti keikutsertaan pengguna
melalui a) masukan di Kotak saran, b) ada dokumen komitmen LS mendukung
pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas   Puskesmas untuk membantu Puskesmas dalam bentuk tanda-tangan LS, c) ada
pertemuan LS, ada survei masyarakat untuk menjaring kebutuhan; d) ada hasil
identifikasi peran LS dalam membantu peningkatan kinerja Puskesmas;
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap  tanggapan  1) Ada SOP untuk identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat
masyarakat tentang mutu pelayanan terhadap mutu pelayanan. 2) Ada Hasil identifikasi dan analisis umpan balik
masyarakat berupa hasil identifikasi kebutuhan dan Harapan masyarakat/ sasaran
terhadap kegiatan Puskesmas; 3) Hasil identifikasi dan analisis umpan balik
masyarakat dilakukan melalui : a) survei masyarakat,; b) hasil analisis masukan kotak
saran; d)
EP 3 3. Ada upaya menanggapi  harapan masyarakat terhadap  1) Ada bukti upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu pelayanan dan
mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan  terhadap kinerja Puskesmas meskipun masih belum optimal; 2)Upaya tsb dalam
bentuk TL hasil identifikasi dan analisis masukan masyarakat/pengguna jasa; 3)
bagi pengguna pelayanan. masukan dari kotak saran telah di TL, misalnya membuat layanan informasi di
respsionis, layanan pendaftaran di perbaiki, perbaikan kenyamanan tempat menunggu
layanan, dst

Jumlah

Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya 1) Ada identifikasi Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas
Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi  dan pelayanan; yang diperoleh dari survei masyarakat; 2) Ada tanggapan untuk
perbaikan; misalnya saat ini (a) Loket pendaftaran diubah menjadi bar pendaftaran
untuk perbaikan yang rapi dengan Petugas khusus bagian pendaftaran dengan meja yang rapi dan
nyaman; (b) ada bagian Informasi/Receptionis; (c) sedang disiapkan pelayanan
antenatal terpadu yang melibatkan layanan KIA, Gizi, dan Kesehatan Gigi; (d) Germas
aktifitas fisik dengan peregangan pada jam 10.00 dan jam 14.00 bagi pengguna
Puskesmas

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan  1) Ada inovasi pelayanan meski terbatas; misalnya Sekolah Sehat ber BPHS; dan
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan  Germas aktifikats Fisik di Puskesmas bagi seluruh pengguna Puskesmas pada jam
10.00 dan jam 14.00
sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam  1) Ada bukti Hasil-hasil perbaikan program/pelayanan namun tidak ada bukti tertulis
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam  dilakukan melalui siklus PDSA/PDCA; 2) ada perbaikan mekanisme kerja (SOP)
dan/atau penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu pelayanan meskipun belum
rangka memberikan kepuasan kepada pengguna  optimal; misalnya : (a) ada Call Center Puskesmas; , (b) ada running text untuk
pelayanan. informasi kesehatan/pesan singkat penyuluhan; (c) sedang disapkan SMS gateway
untuk percepatan lama waktu di Puskesmas untuk mendapatkan pelayanan; (d) sudah
upaya penerapan TEKNOLOGI untuk perbaikan percepatan pelayanan sejak di
pendafataran yaitu dengan P-Care online data base sistem namun belum beroperasi
dengan baik karena hambatan jaringan internet dan LAN belum terpasang; 2)
Pemanfaat teknologi Medsos /informasi terbatas pada WA group untuk koordinasi
kerja; 3)pemberian pulsa HP kepada Pustu untuk koordimasi dan peningkatan
pelayanan pengguna jasa.

Jumlah

Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun  1.) Ada SK Tim PTP; 2.) Ada Renstra Puskesmas yang dan sudah ditetapkan dengan SK
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui  Kapuskesmas; ; 3) RUK 2018 masih dalam draft; sedangkan RUK 2017 dalam bentuk
matriks belum dilenglapi analisa masalah dan penetapan prioritas masalah yang akan
analisis kebutuhan masyarakat. ditangani; 4) Isi RUK 2017 seirama dengan indikator yang ada dalam Renstra; 5) dari
telusur diketahui bahwa para pelaksana Puskesmas masih kurang pemahaman
pentingnya RUK disusun oleh Tim PTP; dan disusun secara terintegrasi ; 6)RUK
dikirimkan ke Dinas kesehatan

EP 2 2. Ada  Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)  1.) Ada Dokumen anggaran yang ditetapkan oleh Dinkes kab pada tahun berjalan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh  (2017); 2) Ada RPK sesuai dengan rencana anggaran yang ditetapkan oleh Dinkes
Kab; 3) ada RPK per kegiatan/per program; dan ada Kerangka acuan kerja ; 3)
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. dilakukan perbandingan kegiatan antara RUK 2017 yang disusun tahun 2016 terhadap
RPK 2017
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas  1) tidak ada bukti RUK disusun secara Lintas program, dan mengundang LS; namun
program dan lintas sektoral. dari hasil wawancara staf dinyatakan penyusunan rencana kegiatan melibatkan PJ
Program; dimana PJ Program menganalisisi masalahnya dan mengusulkan kegiatan
untuk peningkatan cakupan/pemenuhan target; 2) ada bukti dokumen usulan
kegiatan dari tiap PJ Program, 3)tidak ada bukti notulen/undangan/ daftar hadir LS
dalam penyusunan RUK; ada pertemuan notulen LS namun tidak ada isi tentang RUK;
4) dukungan LS terbukti dari pernyataan LS saat Wawancara LS, bahwa LS banyak
terlibat saat pelaksanaan kegiatan,

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari  1.) RPK Puskesmas belum gambarkan secara baik sebagai rencana pelaksanaan
berbagai Upaya Puskesmas. terintegrasi antara UKM dan UKP; 2) Ada Bukti pembahasan secara bersama dalam
upaya mengintegrasikaan UKM dengan UKP dalam Lok Tribulanan, ada dokumen
pendukung namun dalam bentuk SPT dan laporan SPJ; 3)dapat dibuktikan secara hasil
integrasi ==> penanganan masalah DBD di klinik dengan PSN di Masyarakat , dll

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan  1) Dalam telusur dokumen diketahui RPK 2017 telah mengakomodir usulan dalam
(RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan  RUK 2017; dan seirama Rencana Lima Tahunan Puskesmas, misalnya untuk upaya
penurunan kematian ibu, balita, neonatus; TB, dll; 2) namun Tim PTP Puskesmas
Rencana Lima Tahunan Puskesmas. belum melakukan telaah/membandingkan kedua dokumen tsb (RPK & RUK, Renstra)
karena Tim belum memahami perencanaan puskesmas, dan belum membaca
Permenkes tentang Manajemen Puskesmas; 3)Tim berkomitmen untuk melakukan
penyusunan rencana kerja dengan lebih baik dan akan mempelajari manajemen
puskesmas secara bersama-sama.

Jumlah

Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh  1) Ada SOP monitoring namun belum komprehensif, 2) belum ditetapkan
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya  mekanisme monitoring yang seharusnya dapat melalui minilokakarya bulanan,
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana  pertemuan setiap PJ, Telaah laporan bulanan, supervisi kepala puskesmas / PJ
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan  terhadap pelaksanaan kegiatan; 3) SOP masih belum dipahami oleh pelaksana
dan belum ada bukti SOP disosialisasikan ; 3) belum dilaksanakan secara benar,
operasional. belum ada instrument monitoring; belum ada rencana (KAK) monitoring
sehingga belum ada bukti bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Rencana
Operasional yang telah disusun Puskesmas.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan  1) Ada SK penetapan indikator untuk memonitor dan menilai proses
menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil  pelaksanaan Upaya Puskesmas, namun indikator yang ditetapkan hanya UKM;
pelayanan. 2) belum ada bukti disosialisasikan, dan disiapkan monitoring framework nya;

EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring  1) Ada SOP untuk melaksanakan monitoring penyelenggaraan pelayanan untuk

penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik  menjamin bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan
oleh Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab  perencanaan operasional, 2) isi SOP masih belum sinkron antara pengertian,
Upaya Puskesmas. rujukan dan proses, sehingga SOP perlu diperbaiki, 3) belum ada dokumen
monitoring berupa capaian program tribulanan ketiga/ bulanan yang
dilaporkan pada MinilokBul, 3) belum ada laporan monitoring tribulanan baik
per akhir Maret/Juni 2017

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap  1) Sudah dilaksanakan proses revisi perencanaan operasional, namun belum

perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan  didasarkan pada prosedur yang benar, karena belum ada pelaksanaan kegiatan
hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada  monitoring secara periodik;2) ada staf yang dapat menjelaskan prosesnya,
perubahan kebijakan pemerintah. namun mekanisme (SOP) secara tertulis masih tersedia dalam bentuk
rancangan.

Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan  Ada Ketetapan Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan yang disediakan oleh
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari Kementerian  Puskesmas, baik UKP maupun UKM
Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan 
masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan  1) Ada sosialisasi jenis-jenis pelayanan berupa media informasi di papan
yang disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan  pengumuman Puskesmas/brosur tentang jenis-jenis pelayanan Puskesmas untuk
masyarakat pengguna dan mitra kerja; ada penjelasan langsung; 2) belum ada hasil
jenis-jenis pelayanan yang disediakan tersebut. survei ke masyarakat yang membuktikan bahwa masyarakat mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang tersedia, namun dapat diasumsikan masyarakat telah mengetahui
jenis pelayanan Puskesmas, hal ini terlihat dari kunjungan Posyandu, adanya Kader
Posyandu, dan meningkatnya kunjungan pelayanan lainnya di Puskesmas.

Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program   1) Ada dokumen pelaksanaan sosialisasi dalam bentuk papan pengumunan di
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang  Puskesmas tentang VISI, MISI, tujuan, sasaran, tupoksi serta kegiatan
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi  Puskesmas 2) ada media informasi tentang tujuan, sasaran, tupoksi serta
dan kegiatan Puskesmas kegiatan Puskesmas untuk masyarakat pengguna dan mitra kerja
(Brosur/leaflets dan papan pemberitahuan); 3) Tidak Ada Rekam bukti dalam
Notulen Minilok/Rapat LS tentang pemberian informasi lintas sektor tentang
tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas; 4) ada bukti
komitmen LS dukung peningkatan Puskesmas dalam bentuk tanda-tangan
komitmen; 5) ada bukti komitmen Staf Puskesmas untuk pelaksanaan
pelayanan di Puskesmas.

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas  1) Ada dokumen tentang penyampaian informasi kepada LS yang materinya jenis
dan tepat berkaitan dengan program kesehatan dan  pelayanan dan program Puskesmas melalui papan pengumuman, leaflets, ; 2)
Kejelasan dan ketepatan pemberian informasi cukup baik, dan LS terbukti
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada  mendukung; karena : a) LS dapat menjelaskan detil peran Puskesmas, paham tentang
masyarakat dan pihak terkait. program/kegiatan Puskesmas yang harus didukung LS; b) Kepala Desa sudah alokasi
anggaran untuk incentif kader; c)KUA melaksanakan kesehatan persiapan perkawinan
dengan imunisasi TT; d) PKK paham betul akan semua isi program dan kegiatan UKM;
e)Diknas melaksanakan kerjasama penjaringan kesehatan anak sekolah, dokter kecil,
sekolah ber PHBS, dll

Jumlah

1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas  mudah dijangkau oleh pengguna  1) Puskesmas relatif mudah dijangkau meskipun letak Puskesmas tidak di jalan raya,
pelayanan dan tidak ada kendaraan umum; 2) ada rambu-rambu/petunjuk arah ke Puskesmas,
namun perlu dibuatkan tambahan informasi (arah Puskesmas) dari jarak yang lebih
jauh; 3) belum ada Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani
program, maupun akses terhadap Puskesmas, namun telusur dapat diketahui bahwa
petugas mudah di akses oleh pengguna; 4)Puskesmas mempunyai Call Center dan
pelayanan UGD; 5)masyarakat dan LS bisa juga mengakses petugas Puskesmas melalui
jalur Tilpun/SMS pribadi pegawai;
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi  1) Dari Hasil pengamatan tampak ada kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh  dibutuhkan, misalnya a)ruang pendaftaran di depan, dan ada petugas yang khusus
pemberi informasi; b)Tersedia info alur pelayanan yang mudah diakses pengguna
pelayanan   jasa/masyarakat di depan (loket pendaftaran dan ruang tunggu); 2) tersedia media
komunikasi melalui kotak saran, dan survei untuk masyarakat menyampaikan ide; 3)
ada media informasi tentang program/pelayanan (Brosur dan papan pemberitahuan,
poster) ada media running text); 4) kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang
dibutuhkan sudah dilaksanakan, 4) Bukti tindak lanjut perbaikan akses terhadap
petugas pemberi pelayanan & Puskesmas sudah dilakukan

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan. 1) Ada jadwal pelayanan dipapan pengumuman terkait pelayanan UKP, dan ada bukti
pelayanan; 2) ada pelayanan diluar gedung Puskesmas sesuai jadual; 3) Ada hasil
monitoring ketepatan pelayanan sesuai jadwal, misalnya tentang jam buka loket
pendaftaran; 4) Ada jadual dan bukti pelayanan UKBM (Posyandu) yang dipegang pj
program, meskipun tidak semuanya; ada kesepakatan perubahan jadual pelayanan di
Posyandu jika bertepatan hari libur.

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam  1) penggunaan teknologi IT dalam mekanisme kerja penyelenggaraan pelayanan

penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses terhadap  masih terbatas; ada data base yang siapkan terkait informasi nama alamat penduduk
di loket pendaftaran pelayanan UKP namun belum berfungsi dengan baik;
masyarakat. 2)masyarakat dan LS bisa mengakses petugas Puskesmas melalui jalur Call Center UGD
maupun Tilpun/SMS pribadi pegawai; 3) pemanfaatan teknologi untuk percepat waktu
pelayanan, misalnya kemudahan pendaftaran melalui SMS dan pasien mengetahui
jam berapa akan dilayanai masih sedang dalam proses pembahasan/persiapan; 4) ada
WAG untuk komunikasi internal Puskesmas namun belum gambarkan peningkatan
kemudahan akses masyarakat pengguna ke layanan Puskesmas;

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi  1) Ada Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi

kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan.
kemudahan akses; masyarakat terhadap pelayanan, misalnya (a) tersedia media
komunikasi melalui kotak saran untuk menyampaikan aspirai masyarakat; (b) ada
media informasi tentang jenis-jenis pelayanan (Brosur, dan papan pemberitahuan); 2)
Pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses
/kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan melalui (a) penyampaian
kebutuhan dalam Lokmin Tribulan, namun belum ada bukti notulennya; (b) melalui
kotak saran, dan pada saat konsultasi pelayanan di dalam/luar gedung; (c) ada call
center;
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan  1) Ada rekam bukti komunikasi masyarakat/ pengguna dengan pengelola/pelaksana
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan dalam  UKM, 2)untuk UKBM (Posyandu, kelas ibu hamil. lansia) sudah terbangun komunikasi
dengan baik; 3)Tersedia media komunikasi SMS/WA khusus Puskesmas (call Center)
memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik  bagi pengguna jasa untuk mengadakan komunikasi langsung dengan pelaksana untuk
pengguna pelayanan. pemenuhan kebutuhan pelayanan secara spesifik, seperti ambulance, dll

Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan  1) Ada jadwal pelayanan dipapan pengumuman terkait pelayanan UKP, dan ada bukti
Puskesmas. pelayanan UKP; 2)ada jadwal kegiatan Posyandu, senam usila dan pemeriksaan
kesehatan usila; jadual imunisasi, KIA, dll; 3) ada sosialisasi jadual pelayanan, melalui
papan pengumuman, dan ada leaflets.

EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. 1) Ada bukti rencana / jadual pelaksanaan kegiatan dalam RPK berisi perkiraan
pelaksanaan dalam bulan tertentu untuk tiap kegiatan; 2) Rencana kegiatan Posyandu
disusun bersama dengan Kader, 3) Ada bukti pelayanan UKBM (Posyandu) yang sudah
berjalan, masyarakat menghendaki jadual buka Posyandu tidak diubah, kondisi tsb
merupakan kesepakatan masyarakat yang di asumsikan dari berjalannya kegiatan
Posyandu dan UKBM lainnya secara kontinyus 4) Senam Lansia di laksanakan di
Posyandu Lansia.

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan  Pelaksanaan kegiatan Pusksmas untuk UKP telah sesuai dengan jadual, namun untuk
rencana yang disusun UKM ada beberapa jadual yang perlu disesuaikan lagi karena adanya liburan nasional,
namun resechedule disepakati bersama;
Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan  1) Ada SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait,  pelayanan, namun isinya masih belum sesuai;; 2) Ada koordinasi penyelenggaraan
program antar Pihak/para pihak , antara lain (a) ada integrasi pelayanan sekolah ber
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan PHBS untuk meningkatkan kesehatan lingkungan dan perilaku hidup sehat; (b) KUA
pelayanan. beri syarat catin terima suntikan TT dulu; (c) disusun pelayanan terpadu untuk ANC
yang libatkan beberapa unit pelayanan KIA Gizi dan ada pelayanan kesehatan gigi; 3)
Ada Minilok LS untuk koordinasi penyelenggaraan program antar Pihak/para pihak
terkait imunisasi MR, dan Vit A, dll;
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan  1) Ada Pelaksanaan pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan, misalnya:
didokumentasikan. pendokumentasian SOP/SK yang dimulai saat persiapan survey, ada dokumentasi
registrasi pasien, ada dok kegiatan UKBM, dll namun masih belum keseluruhan proses
ada dokumentasinya; 2) Ada bukti pendokumentasian prosedur dan rekam kegiatan
upaya pelayanan Puskesmas baik UKP/UKM namun belum lengkap; 3) Belum ada SK
Tata-Naskah,

EP 3 3. Dilakukan  kajian  terhadap masalah-masalah spesifik  1) ada Hasil kajian / hasil telaah terhadap masalah-masalah spesifik dalam
yang ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan  penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas yang dilakukan tim Audit
Internal; misalnya ditemukannya penulisan yang tidak jelas di rekam medis; dll; 2) ada
Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi  upaya identifikasi kekurangan/Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses
dan pencegahan agar tidak terulang kembali penyelenggaraan pelayanan/kegiatan yang perlu diantisipasi, misalnya perbaikan dan
penataan ruangan diutamakan untuk fungsi pelayanan; 3) sudah ada beberapa analisis
internal resiko pembuangan limbah medis padat, dan sudah ada solusi dengan MoU
pihak ketiga; dan limbah medis cair sedang dalam proses penyiapan pembuatan IPAL

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang  1) Secara dokumen kajian, memang tidak ada dan Belum ada hasil kajian khusus,
potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan  namun Ada Proses identifikasi dan Hasil analisis serta TL atas temuan masalah-
masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan, misalnya temuan di
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan. rekam medis; temuan di proses pengajuan obat; dll; 2) Pelaksana identifikasi masalah
ini dilakukan oleh Tim-AI, dan pelaporannya belum dalam bentuk buku laporan kajian,
dan belum memenuhi syarat kajian secara utuh sesuai SOP kajian.

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten  1) Puskesmas telah berupaya agar pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan tertib dan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan  akurat agar memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan; 2) Bukti Penyelenggaraan
pelayanan tsb diwujudkan dengan memberikan pelayanan/melaksanakan kegiatan
dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan  UKP rawat jalan sesuai prosedur dan ada audit untuk kontrol pelaksanaan prosedur
kebutuhan pelanggan. yan UKP meski belum sempurna; 3)pelayanan UKM (posyandu, Kelas-Ibu Hamil,
senam lansia dan pemeriksaan kesehatan lansia) sudah dilaksanakan sesuai rencana
dan jadualnya;; 4) ada upaya monitoring kepatuhan terhadap proses pelaksanaan
pelayanan meskipun belum optimal; 5) dari hasil telusur ke staf, ada pelaksanaan
kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas (bukti SPT dan
laporan SPJ) , meski belum terstruktur dan di agendakan dalam minilok bulanan.

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada  1) Materi Pemberian informasi ttg kegiatan program dan pelayanan Puskesmas
pengguna pelayanan dan pihak terkait.  kepada LS, Toma, masyarakat Ada dokumen pendukungnya; 2) informasi yang
diberikan kepada masyarakat/pengguna jasa dilakukan melalui penempelan jadwal
kegiatan/upaya di papan informasi, brosur berbagai informasi terkait upaya
pelayanan, dan pencegahan penyakit, 3) Evaluasi pemberian informasi untuk
menangkap tingkat akurasi penerimaan informasinya belum ada dok pendukungnya.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja  untuk  1) ada alur kerja dalam pelaksanaan setiap program dan pelayanan Puskesmas; 2)
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan  alur kerja ditempelkan pada dinding di ruang pelayanan, 3)belum ada bukti dilakukan
perbaikan alur kerja untuk meningkatkan efisiensi; 4) belum ada bukti bahwa alur
dan harapan pengguna pelayanan kerja yang ada meningkatkan efisiensi.

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk  1) Ada kemudahan Kesempatan konsultasi dalam pelaksanaan program dan

memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan pelayanan; 2) ada bukti pelaksanaan kemudahan konsultatif antara pelaksana dan
pimpinan/PJ. program/pelayanan yang dapat dilakukan melalui konsultasi langsung
atau melalui tilpun, SMS, WA

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam  1) Terdapat Koordinasi dalam pelaksanaan program dan pelayanan, meskipun perlu
pelaksanaan kegiatan pelayanan  ditingkatkan karena belum semua PJ paham koordinasi integrasi program ; 2) Ada SOP
koordinasi dalam pelaksanaan program dan pelayanan, namun perlu disempurnakan
antara rujukan, prosedur dan pengertiannya; 3) Koordinasi dilakukan melalui rapat
staf, ada apel pagi dan evaluasi tiga bulanan; namun Notulen perlu ditingkatkan agar
secara substansi dapat terlihat dengan jelas, meski singkat.

EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi,  1) Ada SOP tertib administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dengan SOP
dan dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan turunannya (Penanganan surat masuk, Penanganan surat keluar, Pengarsipan surat,
tertib administrasi keuangan, tertib administrasi kepegawaian, tertib adminstrasi
minimal dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan  logistik) ; 2) SOP sudah ada, butir-butir pokok yang dituliskan sudah ada, namun isinya
maupun keterlambatan.  (prosedur, rujukan, landasan kebijakan) masih perlu perbaikan; 3) belum ada SOP
tentang Pemanfaatan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan (misalnya
Pendaftaran via SMS) maupun untuk meminimalkan kesalahan pelayanan.

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari   1) Pimpinan Puskesmas mendukung pelaksanaan kegiatan, misalnya pernyataan

pimpinan Puskesmas bahwa usulan staf disetujui pimpinan (namun tidak ada bukti pendukung), dst; 2)
didukung juga dari hasil telusur staf, Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari
pimpinan Puskesmas, staf menyatakan pimpinan sangat akomodatif dan mampu
membuat tim work untuk maju tingkatkan mutu; 3) konsultasi, bimbingan dan
pengembangan staf dilakukan melalui rapat staf, dan pembinaan langsung; serta
konsultatif, baik yang oleh Kepala Puskesmas yang lama maupun yan baru.

Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan  1) Ada SOP untuk menerima keluhan dan umpan balik dari masyarakat dan pelanggan
dan umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun   2) ada media komunikasi yang disediakan bagi masyarakat untuk memudahkan
memberikan masukan melalui kotak saran, rapat LS, ada kuesioner untuk kepuasan;
pihak terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan  masukan lisan dari masyarakat; 3) Isi SOP masih belum menampung bagaimana cara
Upaya Puskesmas. memberikan feedback kepada pengguna atas Respons/Tanggapan yang sudah
dilakukan Puskesmas terhadap keluhan/umpan balik dari masyarakat yang telah
diwujudkan dalam upaya perbaikan --> Upaya perbaikan oleh Puskesmas sangat
perlu diinformasikan kembali kepada pengguna pelayanan umtuk akuntabilitas
meningkatkan kepercayaan masyarakat.;

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi,  1) keluhan dan umpan balik sudah di respons, di identifikasi dan di analisis dan di
dianalisa, dan ditindaklanjuti tindak lanjuti; 2) masukan diterima melalui kotak saran, keluhan langsung; ada
dukungan dokumentasi. ; 3) sudah di TL

EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan  1) Tindak lanjut kongkrit terhadap keluhan dan umpan balik pengguna sudah
dan umpan balik. dilaksanakan; namun strategi untuk mempercepat waktu pelayanan masih perlu
proses, direncanakan akan dibuatkan pendaftaran melalui SMS dan pasien kedepan
bisa datang sesuai jadual yang diperkirakan; sudah ada Call Center sehingga tinggal
memperluas system; .2) seluruh masukan pengguna yang sudah dilaksanakan
Puskesmas belum di feedback kan kembali ke pengguna Puskesmas.

EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan  1) Evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan dan umpan balik pengguna Puskesmas
balik. sesungguhnya sudah dilakukan Pimpinan, namun hanya sebatas komunikasi lisan dan
tidak ada dokumen tertulis; yang ada adalah bukti bahwa TL tersebut sudah terwujud,
2) Telusur wawancara staf dapat diketahui bahwa TL atas keluhan sudah dilakukan
pengecekan ulang oleh PJ maupun pimpinan dengan menanyakan progress nya,
namun tetap belum memenuhi standar evaluasi sesuai SOP evaluasi

Jumlah

Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja  1) Ada SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab serta KA Penilaian
yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan  kinerjanya; 2) Ada PKP 2016 berupa grafik lab-laba dan grafik lainnya, diolah dari isian
instrumen PKP dari Dinkes, belum di susun analisis naratif; 3) SOP belum sepenuhnya
Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan  dipahami, belum di sosialisasikan;
pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan  1) Tampak Penilaian kinerja mengarah ke peningkatan kinerja, 2)Upaya Perbaikan
kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan  kinerja dilakukan melalui pembahasan di rapat-rapat staf berdasarkan hasil analisis
capaian kinerja kegiatan UKM UKP , 3) ada kinerja terkait manajemen; 4) ada Profil
pelayanan Puskesmas 2016 namun belum dibandingkan dengan 2015, 4) Hasil evaluasi dibahas dan
ditindaklanjuti serta disusun rencana perbaikan kegiatan operasional pada RPK 2017,
dan ada terobosan pelayanan, meski belum optimal.

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian  1) Ada indikator yang ditetapkan dalam Renstra Puskesmas yang dapat digunakan
kinerja untuk penilaian kinerja; termasuk indikator peningkatan mutu pelayanan kegiatan
masyarakat, pelayanan dalam gedung Puskesmas dan manajemen; namun belum
dipahami oleh pelaksana, 2) Ada analisis penilaian kinerja Puskesmas namun analisis
masih sederhana; 3) isi instrumen PKP hampir sama dengan indikator dalam Renstra,
hanya saja kurang dipahami pelaksana karena belum di analisis dan dibandingkan; 4)
ada capaian program yang sudah di analisis pemegang program dan dikemas dalam
Profil Puskesmas;

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan  1) Ada rencana kerja operasional dalam bentuk RPK, dan ada rencana pelaksanaannya
Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dalam  yang dihubungkan dengan rencana pengeluaran keuangan per bulan beserta target
bulanan; 2) tidak ada monitoring pencapaian kinerja melalui Lokmin Bulanan; 3)
mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang  belum Ada SK Kepala Puskesmas tentang pentahapan pencapaian kinerja namun
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dalam rincian RPK sudah tertuang target yang dibagi pen-tahapannya (perbulan) per
jenis pelayanan sebagai pedoman operasional pencapaian target

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara  1) Ada SK kepala Puskesmas tentang Koordinasi, Monitoring dan Evaluasi penilaian
periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil  kinerja.; 2) Belum dilakukan monitoring pencapaian kinerja Puskesmas baik melalui
Lokmin atau rapat staf, 3) belum terlihat adanya instrument monitoring oleh
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan  Puskesmas, namun PJ Program masing-masing telah mempunyai data /instrument; 4)
kegiatan pelayanan Puskesmas monitoring belum dilaksanakan secara periodik melalui lokmin bulanan dan tribulan;
4) PKP tribulanan belum dikerjakan, baik bulan april maupun bulan Juli 2017; 5)
Sebagian PJ Program telah menyiapkan data dan membuat analisis dan disajikan
dalam grafik, dipasang di ruang data Puskesmas; 6) hanya kurang koordinasi
monitoring, karena SOP Monitoring nya sendiri belum sesuai

Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan  1) Ada hasil PKP tahun 2016 berupa isian instrument PKP Dinkes Kabupaten yang
diumpan balikkan pada pihak terkait sudah di analisis sederhana dengan grafik laba-laba dan garfik lainnya; 2) Isian
instrument PKP sudah dikirimkan ke Dinkes Kab, namun Laporan naratif PKM masih
belum tuntas disusun; 3) Laporan PKP masih perlu dilengkapi analisis mendalam untuk
mengenali penyebab sukses/ permasalahannya, ; 4) belum dilkukan ditelaah masalah
per desa;

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan  1) Ada beberapa hasil analisis data kinerja diperbandingkan dengan standar (indikator)
standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga  Puskesmas prioritas, misalnya K1, K4, Imunisasi dan ASI Ekslusif; 2) namun hasil
analisis dan kerangka acuan isinya berbeda; 3) tampaknya Puskesmas berusaha
kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas lain membandingkan kinerja Puskesmas terhadap indikator kinerja Puskesmas yang
dijadikan kajian, namun tidak fokus; 4)Tidak Ada dokumen perbandingan indikator
secara karena kaji banding fokus terhadap kesiapan akreditasi Puskesmas.

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki  1) Dari hasil analisis, disusun RTL, dan pemahasan dan telah terbukti ada upaya
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas perbaikan kinerja terkait PHBS di sekolah; ASI Eksklusif dan Imuniasasi ; 2)Upaya
perbaikan kinerja tampaknya sudah dilakukan berdasarkan hasil evaluasi kinerja yang
dibahas melalui rapat staf dan minilokakarya; 3) Manajemen Puskesmas mampu
membuat perubahan termasuk mengubah etos kerja dan semangat gotong royong
pegawai Puskesmas dan dukungan Lintas Sektor (menggerakan masyarakat ikut
partisipasi beres kan lahan Puskesmas yang curam jadi rata, dll)

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan  1) Dokumen PKP 2016 sudah disusun; 2) digunakan untuk menyusun perencanaan
periode berikutnya 2018 namun hanya dalam bentuk matriks; 3) proses penyusunan dimulai dari setiap
pemegang program menganalisis hasil cakupan kinerja, menyusun rencana kerja,
kemudian rencana kerja program dibahas dalam rapat staf; 4)dokumentasi proses
penyusunan rencana tidak lengkap; ditemukan bukti pendukung proses dari laporan
pertanggung-jawaban keuangan; 5) dari sini tampak ada upaya menggunakan data
kinerja untuk memperbaiki capaian/kinerja.

EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya  1) PKP ada hasil analisa dalam grafik, sudah ada tabel capaian, sudah disertai RTL;
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2)Laporan PKP tahunan sudah disusun, dan sudah dikirimkan ke Dinkes; bukti
pengiriman buku ekspedisi ;

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 REKOMENDASI
Saran: Untuk continuous improvement: 1) SK penyempurnaan pada butir menimbang
dan mengingat, dan ; 2) SK dilakukan evaluasi untuk menyesuaikan dengan
kebutuhan/kondisi/harapan masyarakat terbaru nanti; 3) jangan lupa lakukan PDCA

SARAN: Untuk continuous improvement : 1) Memastikan bahwa informasi jenis

pelayanan (UKM UKP) dan jadual pelayanan yang sudah ada dalam brosur sudah
didistribusikan seluas-luasnya melalui berbagai jalur distribusi; 2) Agar jenis pelayanan
yang sudah dijanjikan betul-betul disediakan dan dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab dan sesuai tatanilai Puskesmas; 3) perlu dilakukan monitoring dan
evaluasi, 4)jangan lupa selalu dilakukan PDCA

SARAN: : untuk Continuous Improvement 1) Perlu dilakukan koordinasi di tingkat

Desa/Kecamatan, isi pesan yang akan disampaikan dalam forum rakor di kecamatan /
desa sebaiknya sesuai masalah kesehatan masyarakat yang di hadapi Puskesmas dan
mendorong peran LS di desa tsb; 2) siapkan analisis epidemiologi yang dapat disusun
per desa sebagai bahan advokasi masyarakat desa dalam mengajukan proposal dana
desa, selain lewat musrenbangdes yang sudah berjalan; 3) jika dilakukan Minilok 3
bulanan yang dihadiri staf LS maka hasil pembahasan /notulen dibuat summary dan
perlu dikiirimkan ke Pimpinan sektor tsb agar dapat di follow-up;

SARAN Untuk continuous improvement : : 1) Pertahankan koordinasi LS yang sudah

baik, untuk menyampaikan harapan dan informasi lainnya; 2) kuesioner SMD untuk
menjaring masukan/harapan masyarakat dapat dilakukan review untuk
penyempurnaan, menuju kuesioner yang mudah di analisis namun menangkap
harapan masyarakat.
SARAN: 1) Perlu ditingkatkan cara kerja terintegrasi dengan Lintas sektor untuk
efektifitas ;2) tingkatkan penyusunan rencana kerja / perencanaan Puskesmas
dengan memperhatikan kebutuhan masyarakat yang menjadi tanggung jawab
Puskesmas yaitu peningkatan kesehatan penduduk di wilayah kerjanya berserta
lingkungannya; 3) tingkatkan upaya mendapatkan gambaran kebutuhan pelayanan
kesehatannya yang sudah dilakukan melalui ketajaman analisis data dan pertemuan
sektoral yang saat ini sudah berjalan baik; 4) lakukan terus analisis masalah di UKP
yang penyebabnya bisa diatasi melalui kegiatan UKM, 5) beri semangat dan
Optimalkan Fungsi Tim PTP yang sudah ada.

SARAN Untuk continyus improvement : 1) tingkatkan cara kerja dan tingkatkan

pengetahuan Tim PTP ; 2) rekam bukti pelaksanaan sudah mulai didokumentasikan
meskipun belum begitu baik, terus sempurnakan; 3) sinkronisasi antara kebutuhan
masyarakat (hasil analisis) dengan visi misi fungsi motto tatanilai Puskesmas supaya
terus menerus disempurnakan, dan dijabarkan dalam bentuk kegiatan.; 4) Pada
rapat penyusunan rencana, agar kepala puskesmas menjelaskan kembali tentang
visi,misi, fungsi dan tugas pokok puskesmas untuk memastikan hal tsb mendasari
perencanaan Puskesmas.

SARAN :untuk continuous Improvement : 1) instrumen Survei dapat lebih diperluas

jangkauan pertanyaannya agar dapat gambarkan mutu yang di inginkan. 2) lakukan
monitoring peran LS secara kongkrit agar dapat membantu upaya pelayanan /
peningkatan kinerja Puskesmas; 3)siapkan dokumen dengan baik
SARAN: untuk continuous Improvement 1) analisis sebaiknya lakukan lebih
mendalam, agar diketahui kebutuhan dan harapan masyarakat yang nyata; 2)akan
lebih bagus jika survey kepuasan pelanggan instrumentnya di sempurnakan untuk
upaya pemeberdayaan masyarakat, pelayanan di dalam gedung Puskesmas dan
manajemen; 3) susun RTL nya dan segera di TL dan di evaluasi

Saran: Untuk continuous improvement : 1) Pertahankan semangat saling

mendengarkan, semangat kerja, dan semanagat gotong royong; 2)agar rekam bukti
pelaksanaan dapat di dokumentasikan dengan baik; 3)tingkatkan respon positifnya
terhadap masukan; dan 4) buat pengumuman di papan pengumuman untuk masukan
masyarakat yang sudah di TL Puskesmas (feed-back) agar masyarakat ikut merasakan
membangun pelayanan Puskesmas lebih baik.

SARAN: Untuk continuous improvement 1) Tingkatkan strategi perbaikan pelayanan

melalui identifikasi peluang yang ada; 2) tingkatkan terus komunikasi dengan
stakeholder terkait termasuk pengembangan kerjasama dengan media komunikasi
publik seperti koran lokal, dll; 3) bisa tingkatkan pelayanan dengan Penyuluhan dalam
gedung (TV di isi video penyuluhan, dll), Germas aktifiats fisik dilanjutkan

SARAN Untuk continuous improvement : 1) Pertahankan dan terus tingkatkan

menggali inovasi; 2)Gunakan PDCA dalam setiap pelaksanaan upaya sehingga lebih
terstruktur; dan bisa lebih mengenali peluang upaya inovatif; 3) jumlah Sumber daya
tenaga yang ada perlu di manfaatkan secara optimal dan efiisien;;
SARAN: untuk continuous Improvement : 1) Agar Penerapan pendaftaran pakai SMS
segera diwujudkan, sehingga pasien bisa datang sesuai jam rencana pelayanan; 2)
agar sistem identifikasi peluang penggunaan teknologi lainnya; Bisa melihat peluang
perbaikan lainnya untuk UKP UKM

SARAN: 1) Agar Tim PTP ditingkatkan fungsinya dalam penyusunan RUK, 2) RUK 2019
sebaiknya sudah harus selesai disusun Februari 2018 agar dapat dibawa dalam
Musrenbang des/cam; 3) RUK bukan hanya dalam matriks tetapi lengkap dengan visi
misi analisis permasalahan dan penentuan prioritasnya, ; 4)RUK dilaksanakan tepat
waktu disusun berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat, Kebijakan Pusat dan
Daerah; dan memperhatikan hasil pelaksanaan upaya kesehatan masyarakat
(UKM/UKP) ; 5) Tingkatkan penggunaan RUK secara maksimal dalam proses
perencanaan daerah dimulai dari Musrenbang desa, kecamatan lalu kabupaten; dan
gunakan RUK untuk merebut dana Desa.

Saran: 1) Agar penyusunan RPK ditingkatkan kualitasnya, disusun bersama; dan

lakukan telaah perbedaan/kesamaan antara RPK 2017 dan RUK 2017 (yang disusun
tahun 2016 yang lalu); dan 2) telaah kembali, apakah kegiatan RUK sudah
mencerminkan Renstra??; 3) apabila terdapat kegiatan yang diusulkan dalam RUK
belum diakomodasi pembiayaannya, cari / identifikasi rencana solusi agar kegiatan tsb
dapat terus dijalankan, baik pada tahun ini atau tahun berikutnya; dan 4) kaji ulang
betul urgensy atas kegiatan yang belum terbiayai tsb, analisis dampak terhadap
kinerja dan mutu pelayanan Puskesmas ; 5) manfaatkan Tim PTP dengan baik dan
susun kegiatan secara terintegrasi
Saran: 1) RUK 2019 sudah harus selesai disusun Februari 2018 agar dapat dibawa
dalam Musrenbang des/cam (lihat lampiran Manajemen Puskesmas pada siklus
perencanaan); ; 2) RUK 2019 harus disusun secara LP/LS, dan siapkan dokumen
pendukungnya (bukti); ..> Tingkatkan Upaya Puskesmas untuk menjaring masukan LP
dan LS memberikan masukan untuk susun RUK; 3) agar tetap memperhatikan siklus
perencanaan dimana RUK harus sudah selesai pada bulan Februari; dan 4) Puskesmas
harus tetap aktif dalam pertemuan Musrembang baik di tingkat Desa, Kelurahan
hingga Kecamatan untuk menyampaikan kebutuhan dukungan dari LS ; 5) seluruh
proses agar tetap dokumentasikan dengan baik.

Saran : 1)perencanaan (rencana usulan maupun rencana pelaksanaan) agar dilakukan

secara terintegrasi antara kegiatan UKP, UKM sebagai bentuk perbaikan manajemen
perencanaannya; 2) tingkatkan pemahaman perencanaan terintegrasi dan proses
penyusunan di dokumentasikan dengan baik; 3)pastikan tercatat dalam notulen,
dokumentasikan undangan dll;

SARAN: 1) agar RUK tahun depan selalu disusun di awal tahun berjalan; sehingga
dokumen RUK tsb dapat digunakan untuk (i)ajukan anggaran dan dukungan dari LS;
(ii)untuk komparasi RPK tahun depan jika anggaran sudah disahkan, dan dibandingkan
antara usulan (RUK) dengan RPKnya; 2)upayakan mempelajari dok RPK apakah sudah
sesuai kebutuhan dan harapan masyarakat; 3) jika memungkinkan dapat Matchingkan
RPK dan hasil analisis PKP tahun sebelumnya untuk identifikasi rencana kerja yang
belum didanai APBD/N dan dicarikan jalan keluarnya ; 4) Tim PTP Puskesmas perlu
lebih pahami perencanaan puskesmas, pelajari Manajemen Puskesmas; ; 4) Fungsikan
Tim PTP secara optimal,

SARAN: 1)SOP Monitoring perlu a) di sosialisasikan kepada seluruh staf Puskesmas; b)

dipahami oleh semua staf, c) dibuatkan instrument monitoring; d) lakukan PDCA; 2)
perlu dilakukan tambahan topik khusus pada Lokmin Bulanan, untuk pembahasan
atas masing-masing indikator dan dijadualkan --> sebagai salah satu cara memantau
hasil kinerja; 3)Rapat staf bersama Kapuskesmas/lokbul, supaya dapat dilakukan
telaah /laporan bulanan oleh masing-masing penanggung jawab upaya puskesmas
dan dipaparkan dalam rapat staf unttuk mendapatkan masukan dan integrasi dengan
program/kegiatan lainnya.
SARAN: 1) SK indikator prioritas perlu dilengkapi dengan jenis indikatornya dan
instrument monitoring terhadap nilai dan batas waktu pencapaian; 2) Isi Renstra
secara lengkap termasuk indikator yang akan dicapai dalam waktu 5 tahun nanti,
perlu segera disosialisasikan, dipahami oleh semua staf, dan dilaksanakan sesuai
dengan instrument monitoring yang telah disempurnakan. (lihat EP1 diatas);

SARAN: 1)SOP untuk melaksanakan monitoring yang sudah diperbaiki agar di

sosialisasikan, di pahami dan dibuatkan instrument monitoring, dan hasil monitoring
di TL; dan dapat digunakan sebagai bahan perencanaan berikutnya; 2) lakukan
monitoring dengan baik;

SARAN:1) Segera dibuatkan secara tertulis dan ditetapkan oleh kapuskesmas tentang
tatacara/mekanisme/SOP untuk melakukan revisi terhadap perencanaan operasional;
2)perubahan rencana operasional harus berdasarkan hasil monitoring pencapaian
kegiatan dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah; 3) sosialisaikan SOP tersebut,
dilaksanakan dan di dokumentasikan dengan baik; 4) Dapat di Sinkronkan dengan
indikator mutu dan kinerja puskesmas sehingga pencapaian kegiatan termonitor
dengan baik.

Saran: Untuk continuous improvement sebaiknya dilakukan Lakukan PDCA atas Jenis
pelayanan yang telah ditetapkan sesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat terkini

SARAN; Untuk continuous improvement 1) agar dapat Lengkapi dokumentasi

sosialisasi yang lengkap; 2) bisa dilakukan survei ke masyarakat yang membuktikan
bahwa masyarakat mengetahui jenis-jenis pelayanan yang tersedia;
SARAN: 1) pertahankan dan tingkatkan capaian; 2) rekam dokumen tetap harus
dibuat dengan baik; 3) Puskesmas sebaiknya mengukur apakah penyebaran informasi
tesrsebut benar-benar sudah merata ke setiap sasaran; 4) catat dalam notulen
pertemuan LS tentang apa yang disampaikan dan apa yang menjadi kesepakatannya

SARAN: 1)Untuk continuous improvement sebaiknya dilakukan upaya untuk

pertahankan dan tingkatkan capaian; 2) rekam dokumen tetap dibuat dengan baik; 3)
Puskesmas sebaiknya mengukur apakah penyebaran informasi tesrsebut benar-benar
dipahami oleh pengguna dan merata di setiap sasaran;

SARAN: 1)rambu-rambu/petunjuk arah ke Puskesmas perlu ditambahkan dari jarak

yang lebih jauh, misalnya 500 M, 1000M; karena posisis agak masuk ke dalam; ; 2)
upayakan Call Center betul betul bermanfaat; dan terus sosialisasikan Nomor Call
Center tsb, sehingga masyarakat sekitar paham; dan mempercepat komunikasi dan
penanganan penderita/ kecelakaan.
SARAN: Untuk continuous improvement 1) Berbagai upaya yang saat ini berjalan agar
di pertahankan dan ditingkatkan; 2)Puskesmas agar memastikan bahwa kemudahan
akses pelayanan betul-betul terus ditingkatkan, misalnya (a) pengguna terus dapat
mengakses petugas; (b) pengguna bisa mengakses pelayanan; (c) komunikasi
pelayanan dapat diakses melalui telekomunikasi; (d) membuka jalur pendaftaran
rawat jalan melalui metoda SMS, untuk mudahkan akses ke pelayanan

SARAN: Untuk continuous improvement 1) Puskesmas dapat upayakan untuk

meningkatkan ketepatan jadual pelayanan sesuai yang dijanjikan; 2) rekam bukti
pelaksanaan dan monitoring yang baik, 3) perlu dilakukan PDCA/PDSA

Saran: 1)Perlu dicari pendekatan yang lebih baik dan efektif untuk pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan yang meningkatkan kemudahan akses terhadap
masyarakat sasaran; 2)lakukan kunjungan rumah dengan pendataan seluruh anggota
keluarga (lihat metode PIS-PK)' ; 3)perlu dibuka sistem pendaftaran melalui SMS dan
infokan jam dilayani sesuai nopmor urut pendaftarannya (hampir semua RT bisa SMS)

Saran: Strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan akses masyarakat

terhadap pelayanan perlu ditingkatkan, misalnya (a) kotak saran isinya dibuka, di
analisis dan di TL, tetapkan frequensi pembukaan kotak saran agar masukan dapat
segera di tanggapi; (b) media informasi cetak (brosur/leaflets/poster) tentang jenis-
jenis pelayanan dll betul-betul di distribusikan dengan baik dan tepat sasaran; 2)
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat supaya di dokumentasikan dengan
baik; 3) lakukan PDCA agar didapat strategi komunikasi yang lebih efektif effisien.
SARAN: Sosialisasikan nomor khusus Puskesmas untuk komunikasi dengan pengguna,
dan pastikan masyarakat pengguna mengetahuinya dan mendorong pengguna
menyampaikan kebutuhan pelayanannya, termasuk ide-idenya untuk perbaikan
pelayanan dan mutu;

SARAN: Untuk continuous improvement : 1)Puskesmas dapat memastikan bahwa

seluruh penduduk dan pengguna Puskesmas mengetahui adanya jadual pelaksanaan
kegiatan Puskesmas (baik UKP/UKM), 2)dan mendorong pengguna untuk
berpartisipasi dalam kegiatan UKM dan menggunakan fasilitas Puskesmas dengan baik

SARAN: Pertahankan & Tingkatkan

SARAN: Pertahankan & Tingkatkan

SARAN Untuk continuous improvement : 1) Puskesmas dapat memanfaat

forum/pertemuan di desa/kecamatan untuk menyampaikan permintaan dukungan LS
yang diperlukan Puskesmas untuk peningkatan kinerja, bukti TL dari pernyataan LS,
dan catatan rapat pimpinan Puskesmas; 2) hal-hal lain yang perlu untuk peningkatan
mutu Puskesmas sesuai hasil kajian internal bersama PJ dan pelaksana program;
sehingga pelaksanaan koordinasi dan integrasi betul-betul sudah berfungsi untuk
tingkatkan efisiensi dan menjamin keberlangsungan pelayanan bagi masyarakat; 3)
Agar merekam seluruh proses kegiatan dalam dokumen notulen, foto, dll.
SARAN: 1) Sebaiknya Puskesmas pendokumentasian prosedur dengan lebih baik; baik
prosedur terkait manajemen maupun terkait pelayanan UKP dan UKM' seluruh
dokumen di arsipkan di bagian TU dan disusun daftar prosedur tsb untuk menjadi
sumber informasi bagi yang lainnya (perpustakaan mini) di bagian TU

SARAN: sebaiknya dibuat kajian masalah spesifik yang dapat dikerjakan secara internal
atau oleh konsultan; agar tim audit internal lebih diaktifkan ; dan Tindak lanjuti semua
rekomenadasi hasil analisis /kajian tersebut;

SARAN: 1) agar Lakukan kajian sesuai prosedur pelaksanaan kajian, sesuai SOP Kajian,
sampai laporan kajian; Tindak lanjuti semua hasil analisis; 2) perlu dilakukan analisis
secara tertulis untuk resiko pelayanan dan administrasi manajemen

SARAN: untuk Continuous Improvement; 1) Buat dokumentasi proses pelayanan yang

tertib dan akurat; 2)dalam minilok-bul selain membahas hal yang sudah di agenda
selama ini, dapat di tambahkan Fokus pembahasan masalah yang paling berat dan di
presentasikan oleh Pj/Pelaksana kegiatan; 3) identifikasi masalah yang belum
memenuhi harapan masyarakat; 4) kegiatan butir dua selain berfungsi untuk
monitoring dan pemberdayaan staf, juga berfungsi untuk peningkatan komunikasi
internal Puskesmas.

SARAN: 1)Perlu lebih intensif dilakukan pertemuan Lintas Sektor dengan materi yang
betul-betul disiapkan berdasarkan hasil monitoring; 2) kegiatan tsb didokumentasikan,
3) perlu dilakukan Evaluasi atas pemberian informasi Puskesmas yang dapat digali
dengan ditambahkan dalam quesioner survei masyarakat atau SMD;;
SARAN; 1) Alur kerja perlu dilakukan PDCA agar dapat memberikan efek efisiensi
dalam memenuhi kebutuhan masyarakat.; 2) alur kerja ditempelkan pada dinding di
ruang pelayanan, sebaiknya jika terkait proses pelayanan secara detil dan menjadi
pedoman/panduan petugas maka alur pelayanannya cukup di kuasai petugas, dan
penempatannya tidak di tempat umum; sehingga luas dinding dapat dimanfaatkan
untuk pemasangan POster/informasi untuk edukasi pengguna puskesmas

SARAN: 1)kemudahan konsultasi dapat dirasakan semua staf, perlu dijaga; dan jika
perlu dibuatkan tata-cara Konsultasi yang memudahkan bagi seluruh staf dan LS dan
proses bisa terdokumentasi; , 2)disosialiasaikan dan dipahamkan kesemua staf,
dengan tetap menjaga sopan santun komunikasi; 3)beberapa item nya mungkin dapat
dimasukkan dalam bagian peraturan / komunikasi internal; dan proses nya tetap di
dokumentasikan

SARAN; Untuk continuous improvement agar SOP disempurnakan, dilakukan PDCA,

dan Tingkatkan pertemuan rutin internal Puskesmas, dengan menambahkan fokus
pembahasan pada setiap Lok-bul, rapat staf dan jika perlu libatkan LS.

SARAN: 1) Perbaiki SOP Tertib Administrasi sesuaikan dengan rujukan, prosedur,

urutan keperluannya; 2) susun SOP terkait penggunaan teknologi dalam pelayanan; 3)
perlu tertib dokumentasi

Saran: perlu disiapkan agar Bukti lisan menjadi bukti (tulisan)/tertulis; yang sudah
ada perlu diLengkapi, jika perlu ada buku konsultasi masing2 staf, pembinaan dari
Pimpinan, untuk dokumentasi.
SARAN: untuk perbaikan berkesinambungan 1) SOP perlu diperbaiki terkait rujukan
dan prosedur dan cara menyampaikan informasi (feed back) kepada pengguna bahwa
masukannya sudah dilaksanakan; 2)tetapkan frekuensi dan tatacara membuka media
yang digunakan; perhatikan nomor surat/SOP dan : ttd, bagan alur, dll; 3) Lakukan
PDCA

SARAN untuk perbaikan berkesinambungan: 1) Lengkapi dokumen hasil identifikasi

dan analisis terhadap keluhan dan umpan balik pengguna jasa secara keseluruhan,
dan RTL nya; 2) perbaiki dokumentasi kelompokkan per jenis - jenis keluhan/umpan
balik dari masyarakat; 3) susun rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik secara
lebih lengkap, dan di TL;

Untuk perbaikan berkesinambungan diSARANkan: 1) segera laksanakan tanggapan

atas masukan dari pengguna, dan tingkatkan kecepatan responsnya; ; 2) susun
rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik secara lengkap, dan dokumentasikan;
dan 3) seluruh masukan pengguna yang sudah dilaksanakan Puskesmas segera di
feedback kan kembali ke pengguna Puskesmas.; 4)lakukan evaluasi sesuai langkah
PDCA

Saran: Lakukan evaluasi dengan cara seperti SOP monitoring dan evaluasi; Lengkapi
bukti evaluasi dari TL; perlu dilakukan PDCA di setiap upaya

SARAN : 1)Puskesmas perlu menyempurnakan SOP penilaian kinerja dan SOP perlu
dilakukan PDCA; 2) Laporan perlu dilengkapi dengan: i) bab Analisis identifikasi faktor
pendorong dan penghambat kinerja; ii) Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan. 3) Hasil
evaluasi sebaiknya dibahas RTL nya dan ditindaklanjuti; di monitor dan di ebvaluasi -->
siklus PDSA
SARAN : 1) Untuk akselerasi peningkatan kinerja, sebaiknya pada saat Lokmin
dibahas / identifikasi hal-hal yang diketahui sebagai pendorong/penghambat, dan
dapat digunakan sebagai bahan penyempurnaan kegiatan; 2) lakukan evaluasi per
tribulan untuk melihat kinerja pada periode tsn; 3)perlu peningkatan pengetahuan
tentang mutu; kemauan kerja staf perlu dipelihara, dan ditingkatkan;

SARAN Untuk mencapai peningkatan mutu yang berkelanjutan, Puskesmas harus

melakukan: PDCA indikator prioritas yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

SARAN: Perlu ditetapkan pentahapan pencapaian per tribulan/bulanan untuk alat

ukur capaian dalam monitoring PKP tribulan; dan dilampirkan di SK Penetapan
Indikator Mutu dan Kinerja atau di SK Monitoring, Koordinasi dan Evaluasi

SARAN Puskesmas perlu melakukan: 1) Lakukan monitoring, baik keteraturannya

maupun kualitas monitoringnya dengan menyempurnakan instrument monitoring, 2)
lakukan sesuai dengan SOP Monitoring yang sudah disusun; 3)jika memungkinkan
lakukan monitor sampai ke proses pencapaian kinerja ; 4) Buat Kerangka Acuan yang
uraikan dengan jelas mekanisme monitoring seperti apa dan periode waktu
pelaksanaannya; 5) sebaiknya lokmin-bul dan tribulanan lebih di aktifkan kembali,
SARAN 1) Laporan PKP perlu i) dilengkapi analisis dan kenali penyebab sukses/
permasalahannya agar mudah kenali inovasinya; ii) info grafis dalam bentuk grafik
yang sudah ada perlu ditambahkan /lengkapi; 2) hasil analisis detail dari PKP perlu di
TL dan di komunikasikan dengan pihak terkait di tingkat Desa, Kecamatan, Kabupaten
untuk mendapatkan dukungan di wilayah kerjanya;

SARAN 1) perlu dilakukan kaji banding yang mendalam terkait target-target kinerja
yang masih sangat rendah di Puskesmas ke Puskesmas yang kinerja pencapain
programnya paling tinggi, bukan ke Puskesmas yang ter akreditasi, karena yang akan
dikaji - bandingkan adalah kinerja; 2) Buat perbandingan secara keseluruhan sesuai
indikator yang ditetapkan dan SPM; 3) susun RTL yang dapat dilaksanakan secara
bertahap , dan identifikasi peluang inivasi nya

SARAN 1) Tetap tingkatkan kesiapan dokumen yang merekam proses yang

menggambarkan bahwa: i) perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi kinerja, yang
dilakukan secara sistematis dan teratur ; ii) Apabila ditemukan besaran masalahnya
yang diperkirakan tidak dapat diselesaikan dalam waktu pendek, maka Lakukan
perbaikan kinerja secara bertahap berdasarkan hasil identifikasi TL pada evaluasi
kinerja, oleh karena itu pada Evaluasi kinerja harus betul betul dilakukan secara baik;
2) Jangan lupa Setiap upaya/kegiatan tetap dilakukan PDCA/PDSA, sehingga dapat
dikenali masalah dan penyelesaiannya sejak dini dan untuk susun inovasi.

SARAN: 1) Tingkatkan analisis kinerja dan identifikasi masalah dan peluangnya untuk
inovasi UKM, Rekomendasi dan RTL ; 2) Upayakan menyusun perencanaan dan
operasionalisasinya secara Tim; ; 3) semua proses di dokumentasikan (misalnya
undangan , daftar hadir/ Notulen/foto/ laporan dll; 4) Dokumen RUK lengkap dengan
pendahuluan, analisis permasalahannya dan penentuan prioritas masalah yang akan
ditangani tahun depan, dst.

Saran; 1) Tingkatkan pembuatan Laporan PKPnya, sebaiknya diserahkan setiap awal

tahun ke Dinkes dibuktikan melalui surat (pengantar) Kapuskesmas, /surat keluar; dan
2)Sebaiknya laporan juga dikirimkann ke Kecamatan untuk menjalin komunikasi
ekternal yang lebih baik; 3) sebaiknya Dinkes memberikan feedback atas laporan PKP;
 BAB.II. Kepemimpinan dan Ma
Puskesmas SAWANG
Kabupaten ACEH UTARA, PROPINSI ACEH
Tanggal 15 - 18 Oktober 2017
Surveior Dr.drg. Theresia Ronny Andayani MPH

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas 
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio 
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang 
daerah

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio 
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang 
permanen.

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal 
atau unit kerja yang lain.

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan 
lingkungan yang sehat.

Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan 
kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan 
kenyamanan.

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang 
dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut

Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 
prasarana Puskesmas

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 
prasarana Puskesmas

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana 
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis  sesuai jenis 
pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 
peralatan medis dan non medis

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 
peralatan medis dan non medis

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis 
dan non medis

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non 
medis yang perlu dikalibrasi

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin 
memiliki izin yang berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4.    Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung 
jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan 
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap 
jenis tenaga yang dibutuhkan

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga 
sesuai dengan yang dipersyaratkan 

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang 
bekerja di Puskesmas

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, 
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan 
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 2 2.  Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab 
Program/Upaya Puskesmas

EP 3 3.  Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada 
posisi-posisi yang ada pada struktur

Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1.  Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan 
yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas, dan karyawan  memahami tugas, tanggung 
jawab dan peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya 
Puskesmas.

EP 3 3.  Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1.  Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi 
Puskesmas secara periodik

EP 2 2.  Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ 
penyempurnaan struktur

Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai 
 Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas, dan  Pelaksana Kegiatan.

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan 
karyawan sesuai dengan standar kompetensi.

EP 3 3.  Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun 
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4.  Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan 
kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan 
pengalaman

EP 5 5.  Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil 
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan

EP 6 6.  Ada evaluasi  penerapan hasil pelatihan terhadap 
pengelola dan pelaksana pelayanan

Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas, 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana 
kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan 
pelatihan.

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru 
baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia 
kurikulum pelatihan orientasi.

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun 
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau 
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.

Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai 
Puskesmas  yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan 
pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas

EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai 
dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan 
masyarakat

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan 
tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan  
relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna 
pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja 
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai 
Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan 
Puskesmas mengarahkan dan mendukung Penanggung 
jawab Upaya Puskesmas dan  pelaksana  dalam 
menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka.

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran  kinerja pelayanan untuk 
mencapai tujuan yang ditetapkan.

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas yang efektif.

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang 
dibakukan.

Jumlah

KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana 
kegiatan  untuk memfasilitasi  kegiatan pembangunan 
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat 
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran 
serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan 
kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat 
dalam penyelenggaraan Upaya  Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap 
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh 
Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan 
pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, 
tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun strategi 
pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian 
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila  
meninggalkan tugas.

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari 
pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan 
kinerja dan tindak lanjut. 

Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan 
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas 
diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi 
dengan pihak-pihak terkait.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait 
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau 
panduan mutu/kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan 
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 
Puskesmas.

EP 3 3. Ada  prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan 
kegiatan pelayanan  Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas 
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman 
pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman 
dan prosedur.

Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi 
internal di semua tingkat manajemen.

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan 
membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam 
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan 
didokumentasikan.

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi 
hasil komunikasi internal. 

Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap 
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko 
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan 
pelayanan Puskesmas.

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap  
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk 
mencegah terjadinya dampak tersebut.

Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas 
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja 
Puskesmas

EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan 
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan 
penanggung jawab yang jelas  

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring 
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap 
pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring 
fasilitas pelayanan kesehatan

Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung 
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam 
pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari 
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun 
monitoring penggunaan anggaran.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan 
Puskesmas.

EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran 
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan 
pelayanan Puskesmas.

EP 4 4.  Ada kejelasan pembukuan.

EP 5 5.  Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian 
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.

EP 6 6.  Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1.  Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2.  Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola 
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, 
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang 
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4.  Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan 
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5.  Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan 
hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus 
tersedia di Puskesmas.

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan 
retrieving (pencarian kembali) data.  

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi 
informasi.

EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi 
kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak 
memperoleh informasi.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pengelolaan data dan informasi.

Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna 
Puskesmas.

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak  
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan 
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan 
kewajiban pengguna.
Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1.  Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh 
pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas  dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya 
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas. 

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, 
tata nilai, dan  tujuan Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola 
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang 
jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama  ada 
kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan 
tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang 
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan 
standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian 
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat, 
termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja.
Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak 
ketiga dalam melaksanakan kegiatan.

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola 
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator 
dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan 
evaluasi 
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris 
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas 
yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk 
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan 
Puskesmas.

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai 
program kerja.

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan 
peralatan yang memenuhi persyaratan.

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas  sesuai 
dengan program kerja. 

EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik  roda 
empat maupun roda dua.

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program 
kerja

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA DAN ANALISIS

1) Analisis pendirian Puskesmas sudah dilakukan secara sederhana, 
dan ada dokumen pendukungnya; misalnya Jumlah faskes swasta di 
sekitarnya, luas wilayah, jaringan Puskesmas, jumlah penduduk yang 
dilayani, dst;  2) Puskemas melayani penduduk 36.665  jiwa,  3) 
belum ada dokumen pendukung bahwa Lokasi Puskesmas sesuai 
Peruntukan tataruang daerah (RTRW PemKab); 4) jika ditinjau dari 
sisi jarak antar Faskes tampaknya lokasi Puskesmas sudah sesuai  
kebutuhan masyarakat; 
1) ditinjau dari jarak antar Faskes disekitar tampaknya lokasi 
Puskesmas ini keberadaan sudah sesuai  kebutuhan masyarakat;; 
2)namun  tidak ada dokumen pendukung bahwa Lokasi Puskesmas 
sesuai Peruntukan tataruang daerah; 3) peruntukan Lokasi   Perlu di 
cek kembali dengan RT-RW PemKab yang terbaru; 3) 
1)Sesuai Permenkes Puskemas melayani sekitar 30.000 jiwa; di 
Puskesmas ini melayani 36.665  jiwa,  2)Lokasi Puskesmas tidak ada 
transportasi Umum, 3) ada 3 dokter praktek swasta, dan 6 Bidan 
praktek mandiri dan 2 apotik.
1) Belum ada bukti adanya Izin operasional Puskesmas; belum ada 
dokumen izin operasional dari Bupati sesuai proses perijinan 
terpadu, karena tanah belum sertifikat meski sudah diurus prosesnya, 
dan IMB belum ada; namun Puskesmas ini dibangun tahun 2010; 
dan beroperasi tahun 2011

1). Gedung Puskesmas adalah bangunan permanen diatas tanah yang 
sangat luas, bangunan relatif baru; bentuk bangunan huruf U saling 
berhadapan dengan jarak taman yang cukup luas; ada bangunan 
untuk Poned yang belum tuntas,,; 2) Bangunan cukup tertata dan rapi 
mulai dari penataan taman di halaman dalam gedung Puskesmas, 3)
bangunan gedung Puskesmas dan tataruang mengikuti standart 
Puskesmas (Permenkes 75/2014) kategori Puskesmas kawasan 
pedesaan rawat inap; 
Bangunan Puskesmas terpisah dari rumah penduduk, di lengkap 
dengan pagar keliling, taman halaman luar dan halaman dalam di 
depan ruang-ruang pelayanan; dan ada taman bermain anak
1) Bangunan secara umum sudah memenuhi bangunan sehat 
misalnya gedung permanen, ada jendela, pencahayaan bagus; 2) 
pengelolaan limbah medis padat diserahkan pihak ketiga;  3) 
pengelolaan limbah cair medis bergabung dengan limbah rumah 
tangga karena IPAL sedang dalam proses pembangunan, saat ini 
menunggu mesin tiba; 
1) Luas bangunan dan jenis ruangan yang dibutuhkan untuk 
pelayanan rawat jalan sudah sesuai standar puskesmas pedesaan 
rawat inap (Permenkes 75 tahun 2014),  2) ada ruang RM yang 
berhubungan dengan meja/bar/loket pendaftaran, ,; 3) ada ruang 
apotik/farmasi, gudang umum, gudang farmasi  memnuhi syarat 
suhu; ada ruang pelayanan rawat jalan, UGD, Rawat inap,  dan 
konseling, dll
1) Tata ruang telah memperhatikan standart penataan ruangan 
pelayanan kesehatan; kondisi masing-masing ruangan sudah cukup 
bagus, rapi; Lahan luas; 3) akses keamananan dan kenyamanan 
cukup baik; dan Puskesmas telah berupaya untuk merelokasi fungsi-
fungsi ruangan agar memenuhi persyaratan, 4) upaya memenuhi 
kenyamanan telah dilakukan dengan memperbaiki bagian-bagian 
yang kurang nyaman (seperti halaman keliling rimbun, rendah, dll) 
dan membuat suasana Puskesmas menjadi lebih nyaman dengan 
adanya taman di dalam /luar gedung; ; 5) ruang tunggu pasien cukup 
luas; kenyamanan ruang tunggu rawat jalan tampak cukup nyaman, 
1) Pengaturan ruangan telah memperhatikan kebutuhan OBK, ada 
selasar ke pintu masuk utama Puskesmas untuk fasilitasi difabel, dan 
lansia, 2) ada area bermain untuk anak-anak; 3) ruang tunggu pasien 
cukup nyaman, dan sudah diberikan tanda untuk OBK (kursi tanda 
khusus bagi lansia, bumil, difabel); sedangkan untuk ruang / pojok 
laktasi masih belum tersedia secara permanen. 

1) Tersedia sarana prasarana Puskesmas, namun masih belum cukup, 
dan belum memenuhi seluruh kebutuhan 2)  sarana gedung 
memenuhi standart; prasarana gedung cukup lengkap; pemenuhan 
alat medis masih belum cukup bagus misalnya untuk poli umum 
baru penuhi 18 dari 68 item /jenis standart atau (masih kurang 20%) 
dari jenis alat yang di syaratkan.

1)Ada jadwal pemeliharaan, meskipun sebagian jadual tsb baru 
disusun;   2) khusus untuk monitoring fungsi alat medis pada 
dasarnya dilakukan oleh petugas, namun tidak ada bukti/dokumen 
pendukung; ;  3) alat dan prasarana ada bukti kode kepemilikan 
barang; dan ada dok inventaris barang; 4) bukti pelaksanaan 
pemeliharaan sudah ada, meski tidak lengkap; sedangkan 
inventarisasi sarana gedung per ruangan sudah dimulai meski belum 
lengkap.
1) Ada bukti monitoring pemeliharaan prasarana Puskesmas; 2) ada 
bukti monitoring per ruangan; 3) monitor bangunan fisik gedung per 
ruangan belum lengkap, 5) sudah ada Kartu Barang /Kartu Kontrol, 

1) Monitoring fungsi prasarana Puskesmas belum dilakukan dengan 
baik; karena belum ada rencana dan proses tidak ada 
dokumentasinya; 2) Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring ; 
1) Fungsi prasarana telah diketahui, sedangkan pra-sarana yang 
masih kurang sudah dilakukan permintaan ke Dinkes, 2) Hasil 
monitoring sudah di TL lapor Dinkes namun sebagian masih dalam 
proses penyelesaiannya; 3) usulan sudah di follow up oleh 
Puskesmas; 4) masih belum dilakukan tera kembali (kalibrasi alat) 
karena tidak ada unit kalibrator di Aceh Utara, adanya di Ibu kota 
Propinsi, sehingga cost untuk kalibrasi sangat mahal untuk ukuran 
alat timbanagan, tensi, dll

1) Ada daftar inventaris alat yang tersedia di Puskesmas yang 
disandingkan dengan daftar inventaris peralatan medis dan nonmedis 
sesuai persyaratan di Lampiran Permenkes 75 tahun 2014; 2) 
peralatan medis/nonmedis yang disediakan belum memenuhi  
persyaratan, 3) peralatan medis di unit poli umum memenuhi kurang 
dari 30% dari standar jenis alat yang ditetapkan, namun alat tersebut 
cukup untuk melayani jenis penaykit yang sering ditangani 
Puskesmas;.
1) Ada jadwal pemeliharaan peralatan namun belum menunjukkan 
perkiraan waktu persisnya kapan akan dilaksanakan; 2) pemeliharaan 
sudah dilakukan, dan perlu terus ditingkatkan. 

1) Ada upaya dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan, 
meski tampaknya baru dimulai dan masih belum menyeluruh; 2) 
Bukti pelaksanaan monitoring masih minim.
1) ada dukungan bukti dilakukannya monitoring terhadap fungsi 
peralatan medis dan non medis,  2) dari wawancara dinyatakan 
adanya proses pengecekan beberapa alat medis non medis sebelum 
digunakan; 3) ada hasil monitoring dan tindak lanjut yang perlu di 
follow up, 
ada hasil monitoring dan tindak lanjut, meskipun  masih belum 
semua di selesai di TL, perlu terus di follow up
1)ada usulan kalibrasi dari Puskesmas, namun belum dilakukan 
kalibrasi peralatan medis non medis, 2)di kabupaten tidak ada unit 
BPFK yang bertugas melakukan kalibrasi alat; yang ada di ibukota 
propinsi, sehingga biaya kalibrasi harus memperhitungkan uang 
perjalanan dinas petugas; 3)ongkos lebih mahal dari harga alat yang 
akan di kalibrasi, maka Dinkes langsung adakan alat baru; 

Tidak ada alat yang memerlukan izin  

1) Kapus adalah Dokter 2) sudah mendapatkan surat tugas dari 

dinas kesehatan kabupaten' 3)  Ada uraian tugas Kapus yang jelas, 
dan profil kepegawaian Kapus; 4) terdapat bukti dokumen 
persyaratan seperti yang ditetapkan ; 5) Sudah mengikuti pelatihan
manajemen Puskesmas.
1) Ada hasil analisis/perhitungan kebutuhan tenaga berdasarkan 
Permenkes 75; 2) jumlah tenaga yang dibutuhkan menurut 
Permenkes 75 kategori Puskesmas kawasan pedesaan rawat inap 
adalah 27 orang, tersedia 150 tenaga; terdapat kelebihan tenaga 
bidan 55 orang dan perawat 48 orang namun Puskesmas kekurangan 
tenaga Apoteker, dan dokter hanya 1 orang.
1) Ada penetapan standar kompetensi bagi petugas setiap jenis 
tenaga yang dibutuhkan dengan SK  Kapuskesmas; 2) sudah di 
sosialisasikan dan dilaksanakan, meskipun masih ada posisi PJ yang 
belum penuhi syarat komptensi, yaitu PJ Apotik oleh Bidan 
meskipun ada AA karena AA masih status magang; 

1) Ada upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap 
persyaratan, dan sudah cukup memenuhi syarat, kecuali petugas 
Apotik yang belum sesuai standar; 2) hasil analisis terkait kebutuhan 
tenaga sudah dilaporkan ke Dinkes, dan permohonan pemenuhan 
tenaga Apoteker juga sudah dikirimkan pada bulan Juli 2017. 
1) Sudah ada uraian tugas, namun dalam bentuk Surat Tugas bagi 
setiap pegawai Puskesmas yang sudah berisi uraian tugas.; 2) Ada 
rancangan SK Kapus tentang uraian tugas untuk setiap petugas 
puskesmas sesuai dengan profesi/penugasan; 

1) Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan sudah ada 
untuk setiap pegawai yang memerlukannya, 2) dan bagi pegawai 
yang sudah akan habis masa berlakunya sudah diusulkan proses 
perpanjangannya.

1) Ada Struktur Organisasi Puskesmas mengikuti Permenkes 
75/2014 dan telah ditetapkan Kadinkes, 2) ada bagan struktur 
organisasi dan sudah disosialisasikan antara lain dipasang di dinding 
Puskesmas; 
1) Kapuskesmas telah menetapkan Penanggung jawab Program 
Upaya Puskesmas dengan SK Kapuskesmas pada bulan Januari 
2017;  namun butir mengingat dan isi keputusan perlu diperbaiki 2) 
dokumen di sosialisasikan melalui distribusikan ke PJ dan pelaksana 
3) isi sudah dipahami dan dilaksanakan staf. 
1) Ada SOP Komunikasi dan Kordinasi, namun isi SOP belum 
gambarkan koordinasi antar posisi dalam struktur organisasi secara 
optimal ;  2) dinyatakan staf ada  sosiaslisasi namun belum ke 
seluruh pegawai; 3)perlu penyempurnaan (baik rujukan, prosedur 
SOP, dll)
1) ada uraian tugas setiap individu masing-masing tenaga puskesmas 
berupa Surat Tugas oleh Kapuskesmas; 2)Ada rancangan SK 
penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai 
struktur organisasi Puskesmas yang akan ditetapkan oleh Kepala 
Puskesmas; 3) uraian tugas di sosialisasikan melalui distribusi 
Uraian Tugas ke staf; 4) sudah dilaksanakan namun belum dilakukan 
evaluasi dan disempurnakan. 
1) Ada Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program 
dan pelaksana kegiatan; 2) Tampak Petugas memahami tugas dan 
tanggung jawabnya namun dalam melaksanakan tugasnya belum 
semua tugas dilakukan secara baik utamamya untuk pelaksanaan 
tugas sebagai Tim; contoh ada Tim PTP tetapi RUK belum disiapkan 
oleh Tim.
Belum ada dokumen terkait adanya upaya evaluasi pelaksanaan 
uraian tugas pegawai puskesmas secara khusus, dan  belum 
ditemukan adanya perubahan uraian tugas; karena uraian tugas nya 
masih baru yang disusun sepanjang persiapan akreditasi.; 

1) Secara dokumen tidak ditemukan adanya Bukti evaluasi terhadap 
struktur organisasi Puskesmas; dari telusur nampak adanya Bagan struktur 
organisasi sejak beberapa periode yang lalu yang disusun oleh masing-
masing Kepala Puskesmasn namun tidak ada SK penetapannya; ; 2) Belum 
pernah ada pembahasan terkait struktur organisasi, dan belum pernah 
mengusulkan perubahan struktur organisasi yang baru kepada Kepala 
Dinas; 
1) belum ada hasil diskusi pembahasan terkait struktur organisasi 
Puskesmas, dan belum lahir struktur organisasi yang baru, 2) bagan 
struktur organisasi yang saat ini digunakan adalah hasil penetapan 
Kadinkes dengan nama PJ atas usulan Kapus; 3) terdapat dokumen 
beberapa Bagan struktur organisas Puskesmas sejak 2011 dengan 
perbedaan pada nama PJ dalam struktur; 4) dari wawancara sebetulnya 
Puskesmas  telah melakukan  evaluasi struktur sehingga ada perubahan PJ, 
namun dengan metode yang masih sangat sederhana dan belum mengikuti 

1) Ada persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung 
jawab program, Pelaksana kegiatan mengacu pada Permenkes 
75/2014 dan Keputusan Kadis; 2)  meski belum ada bukti sosialisasi 
namun staf paham peryaratan tsb dan persyaratan tsb diterapkan ; 
1) Ada Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, ada rekomendasi 
untuk peningkatan kompetensi / RTL rencana pengembangan 
kompetensi, namun belum tersusun rencana pengembangan 
kompetensinya secara lengkap beserta dengan perkiraan waktu 
kapan pelatihan/oengembangan kompetensi tsb akan dilaksanakan; 
2) secara parsial sudah ada pengajuan pelatihan tahun 2017 ke Dinas 
Kesehatan; 
1) Pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi yang didasarkan ABK 
sudah disusun; 2) sudah diusulkan ke Dinkes untuk pemenuhan jenis 
tenaga tertentu (Apoteker), namun belum dipenuhi; 3) sudah 
dilakukan monitoring atas usulan kebutuhan tsb.
1) Profil kepegawaian sudah lengkap dengan foto, uraian tugas dan 
lampiran sertifikat komptensi; 2)masing-masing profile pegawai 
disiapkan dan di dokumentasikan di bagian TU dan 3)telah disusun 
draft summary/rekap profil pegawai per individu (CV); 
4)Pelaksanaan pengembangan kompetensi melalui pendidikan dan 
pelatihan sudah berjalan namun tidak melalui perencanaan 
Puskesmas.
1) Ada Bukti pelaksanaan pelatihan (STTP, sertifikat pelatihan sudah 
ada) dan di dokumentasikan dengan baik dalam setiap profile 
pegawai dan ada buffer data sertifikast di bagian TU; 
1) Masih belum ada Pelaksanaan evaluasi penerapan hasil pelatihan ; 
dan 2)belum ada hasil evaluasi penerapan hasil pelatihan; 3) belum 
ada kerangka acuan / instrumen evaluasinya; ; 4)Puskesmas 
meyakini para pegawainya menerapkan hasil pelatihannya, namun 
tidak tahu seberapa jauh penerapannya.

1) Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program 
orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan 
pelaksana kegiatan yang baru.; 2) Kepala Puskesmas masuk pada 
2016, melaksanakan orientasi namun sepintas; dan Kapus sudah 
mengenali nama-nama PJ program dan staf pelaksana dengan baik.
1) Dari hasil wawancara dinyatakan staf bahwa kegiatan orientasi 
petugas baru sudah dilaksanakan namun tidak ada dokumen 
prosesnya; 2) Belum ada bukti dokumen Kerangka acuan program 
orientasi/bukti pelaksanaan kegiatan orientasi/jadual dan lokasi 
orientasi.
1) Ada kesempatan bagi seluruh pegawai dan  Pimpinan Puskesmas 
untuk mengikuti seminar / untuk meninjau pelaksanaan di tempat 
lain.; 2) tidak ada rekam bukti pelaksanaan meninjau pelaksanaan 
kegiatan di tempat lain;  3) tidak ditemukan ada bukti sosialisasi, 
namun staf sudah memahami adanya kesempatan ini.

1) Ada SK Kapus tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, 
yang merupakan bagian dari Renstra Puskesmas; 2) sosialisasi visi 
misi motto telah dilakukan melalui poster, leaflets, papan 
pemberitahuan, dan LS; 
1) Ada mekanisme tatanilai dan tujuan Puskesmas di komunikasikan 
ke staf pelayanan, yaitu antara lain  lewat papan pengumuman, 
leaflets; 2) untuk komunikasi ekternal melalui brosur / leaflets yang 
berisi jenis pelayanan sd tatanilai Puskesmas di bagikan ke pasien 
yang berkunjung dan ke seluruh desa dan Posyandu, namun perlu 
dipastikan pelaksanaannya;
1) SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas 
telah disusun, namun isinya keliru, baik dari sisi kebijakan dan 
langkahnya; 2) SOP peninjauan ulang tata nilai dan tujuan 
penyelenggaraan program dan pelayanan agar segera disosialisasikan 
dan dilaksanakan. 
1) ada SOP khusus tentang  tatacara menilai keselarasan kinerja 
Puskesmas dengan visi misi tujuan dan tatanilai Puskesmas; namun 
isi SOP tudak menggambarkan hal dimaksud; 2) penilaian 
keselarasan itu sendiri belum pernah dilakukan

1) Ada SOP Pengarahan oleh Kapus maupun oleh PJ Program dalam 
pelaksanaan tugas dan tanggung jawab telah dibuat; arahan 
dilakukan melalui rapat staf, minilok, arahan langsung,apel pagi;. 2) 
ada rapat staf, , ada pelaksanaan pengarahan pada apel pagi oleh 
kepala Puskesmas dan ada bukti tertulis isi arahan umum Kapus 
lewat apel/upacara - yang ada adalah bukti pernyataan dari 
wawancara staf. 
2)Ada SOP penelusuran penilaian kinerja  namun , pada kolom 
kebijakan salah mengutip nomor dan judul Kebijakan yang dirujuk; 
dan langkah-langkah nya belum runtut ;,  2) ada bukti penilaian 
kinerja akhir tahun (PKP) dengan instrument PKP dari Dinkes; 
sudah di proses analisis meski belum tajam, baru dalam bentuk 
sajian grafik ; 3)untuk kinerja bulanan didapatkan dari pemegang 
program; kegiatan Lokbul/LP tidak ada notulen hanya menurut 
wawancara staf dilakukan petrtemuan bulanan, dan 
1) Sudah Ada Stuktur organisasi masing-masing program sudah ada 
PJ nya; namun efektifitasnya masih belum dapat dijamin karena 
belum ada kajian.; 2) yang bertanggung jawab di UKP adalah setiap 
petugas di ruangannya masing-masing. 

1) ada Dokumen pencatatan dan pelaporan meskipun belum benar 
dan menyeluruh; 2) ada buku ekspedisi surat keluar ke Dinkes dan 
LS'; ada buku notulen rapat; ada pencatatan penomoran SK /SOP, 
ada laporan PKP, dll;  3) ada rancangan SOP pencatatan dan 
pelaporan namun isi SOP belum gambarkan proses yang harus 
dikerjakan dalam pencatatan dan pelaporan 

1) Ada bukti dokumen uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung 
jawab program dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan 
pembangunan berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan 
masyarakat; namun isinya masih belum sesuai; 2)ada bukti 
sosialisasi uraian tugas dengan cara memberikan uraian tugas 
tersebut dalam surat tugas; 3) namun, isi uraian tugas masih belum 
sepenuhnya dipahami oleh staf tentang bagaimana memfasilitasi 
pembangunan berwawasan kesehatan. 
1) Ada upaya memfasilitasi peran serta masyarakat dalam 
pembangunan kesehatan; namun SOP nya masih belum gambarkan 
dengan baik cara memfasilitasi pemberdayaan masyarakiat yang
berwawasan kesehatan;; 2) program Puskesmas yang didukung 
peran serta masyarakat sudah berjalan dan ada banyak hasil 
pelaksanaan program yang melibatkan masyarakat, baik dalam 
bentuk data capain kinerja maupun penjelasan yang dapat 
disampaikan dengan baik oleh LS; 
1) Ada SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat 
tentang penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas, namun 
isi SOP belum gambarkan bagaimana langkah berkomunikasi; 
awalnya hanya melalui rapat, dan sudah diproses melengkapinya, 
karena dari wawancara sesungguhnya komunikasi yang dikerjakan 
adalah tidak hanya melalui rapat; 2) Isi SOP dipahami dan 
dilaksanakan; 3)ada  bukti pelaksanaan melalui pertemuan LS dan 
program yang melibatkan masyarakat (Posyandu, Senam Lansia, 
peemeriksaan kesehatan Lansia, dll) 

1) Belum ada SOP kajian untuk memastikan capain kinerja sesuai 
visi misi tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan 
Puskesmas, 2) belum ada kerangka acuan/pedoman penilaian, belum 
ada instrumen penilaian akuntabilitas para penanggung jawab; 
3)Namun sudah ada: a) Ada  Kajian / analisis capaian kinerja 
secara periodik sebagai akuntabilitas/ tanggung jawab PJ pengelola 
Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puskesmas, yang disajikan 
dalam bentuk grafik di papan data, namun belum di naratifkan;;
b) grafik data capaian kinerja program disajikan dengan frekuensi 
bulanan dan tribulan, ; c) capaian sudah pernah dibahas melalui 
minilok seperti yang di amanahkan pada manajemen puskesmas 
(dalam minilok bul) meskipun belum dilakukan setiap bulan; , d) ada 
laporan tahunan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) namun isinya 
baru isian instrumen PKP Dinkes yang belum diolah.
1) SOP tentang pendelegasian wewenang sudah ditetapkan oleh 
Kepala Puskesmas melalui SK yang diterbitkan pada Januari 2017; 
namun kriterianya masih belum jelas;  2) pelimpahan wewenang 
sesuai SOP sudah dibuat, dan sudah ada pendelegasian wewenang 
pelayanan UKP; untuk UKM dan Manajemen baru akan disusun; 3) 
untuk UKP, pendelegasian petugas farmasi kepada Bidan dari Kepala 
Puskesmas adalah tidak benar;  4) belum di sosialisasikan namun 
sesungguhnya sudah dilaksanakan oleh semua petugas sesuai uraian 
tugas.  
1) Laporan umpan balik pelaksanaan program dan kegiatan kepada 
pimpinan masih sedang disusun (ada namun belum baik).; 2) Ada 
SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung 
jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja. 
namun isi SOP belum gambarkan maksudnya dengan jelas, dan perlu 
perbaikan ; 3)perlu di sosialisasikan karena belum dipahami dan 
belum dilaksanakan dengan baik.

Ada identifikasi pihak terkait penyelenggaraan Puskesmas, 
dibuktikan adanya hasil identifikasi peran LS, dan adanya tanda-
tangan komitmen LS; serta undangan rapat Lokmin lintas sektor dan 
daftar hadir. 
1) Uraian peran  dari masing-masing pihak terkait yang mendukung 
Penyelenggaraan Puskesmas sudah ada dan sudah tajam dan 
kongkrit; 2) beberapa peran dari masing-masing pihak yang 
mendukung Penyelenggaraan Puskesmas secara kongkrit untuk 
peningkatan kinerja dan mutunya, antara lain: (a) bantuan kepala 
desa untuk gerakan masyarakat untuk imunisasi MR,  (b)bantuan 
koramil untuk pengurukan halaman Puskesmas, pembangunan 
jamban keluarga; (c) bantuan Polres untuk gerakan anak sekolah di 
imunisasi MR karena pakai suntikan anak cenderung takut; dll; 3) 
Ada rencana kerja susun perbaikan peran LS; 
1) Ada SOP Telah Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi 
dengan pihak-pihak terkait; 2) Ada bukti pelaksanaan komunikasi 
dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait baik LP maupun LS, 3) 
pada saat wawancara LS diketahui peran dan dukungan LS yang 
sangat baik, tinggal mereka diberikan peran konkrit. 
1) Meskipun secara dokumen belum ada bukti dilakukan evaluasi 
peran pihak terkait, namun dari hasil wawancara dan praktik kerja 
yang sesungguhnya mereka sudah melakukannya, terbukti ada 
perubahan/penambahan peran sektor untuk dukung kinerja 
Puskesmas; (lihat EP 2.3.10.3) ; dan 2) hasil telusur dinyatakan 
bahwa  peran spesifik setiap sektor masih akan terus di identifikasi 
dan dibahas bersama; 3) belum ada Kerangka acuan kerja untuk 
evaluasi peran LS. ; 

1. Ada Panduan (manual) mutu, namun belum dapat digunakan 
sebagai panduan/pedoman/manual; karena isinya belum gambarkan 
sebuah pedoman; 2) Panduan belum disusun didasarkan pada  
tatanilai Puskesmas; 2) menyusun panduan mutu belum sepenuhnya 
dipahami oleh para PJ dan pelaksana upaya kegiatan.; 3) yang ada 
adalah Kerangka acuan Penyelenggaraan Program yang sekaligus 
digunakan untuk pencairan dana; 
1) Ada Pedoman kerja Upaya kesehatan puskesmas per jenis 
pelayanan; 2)pedoman kerja peningkatan mutu belum tampak nyata;  
3)Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-
masing Upaya Puskesmas tidak ada bukti sudah lengkap dan di 
sosialisasikan dan belum ada dokumen yang terkumpul di bagian TU 
sebagai bahan referensi/bacaan Perpustakaan Puskesmas, semuanya 
masih berada di masing-masing pemegang program; namun isi 
pedoman tsb sudah dilaksanakan; 4) pedoman dilaksanakan oleh 
petugas sesuai kompetensinta.
1)  Ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM yang ditetapkan 
oleh Kapus, namun isinya perlu diperbaiki; ; 2) ada SOP terkait 
pelayanan UKP; 3) seluruh upaya ada SOP nya, namun dokumennya 
belum di arsipkan di perpustakaan/ TU Puskesmas, yang dapat 
digunakan sebagai sumber ilmu (Perpustakaan Puskesmas)
1)ada SK pengendalian dokumen pelaksanaan kegiatan, namun 
belum jelas isinya; 2)Ada Pedoman  pengendalian dokumen namun 
lanhgkah-langkah nya masih belum sesuai; 3) ada rekam 
pelaksanaan kegiatan pengendalian dokumen antara lain agenda 
surat keluar/masuk, namun belum pengendalian penomoran 
SK/SOP; masih belum sesuai kaidah pengendalian yang
terstruktur dan teratur serta dalam satu kesatuan dokumen
(buku) yang sama, 4); namun belum menampung pengendalian 
dokumen yang harus di TL/dilaporkan 
Meskipun masih belum ada SOP Penyusunan Pedoman dan Prosedur 
yang disusun sesuai tata naskah yang baku, namun Puskesmas sudah 
menyusun pedoman dan prosedur.; dan sudah ada tata naskah 
Puskesmas

1)Ada SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal, namun 
isinya kurang jelaskan secara baik; 2) Komunikasi sudah dilakukan 
melalui kegiatan lokakarya mini ; rapat staf, apel pagi, Tilpun/SMS, 
WAG dan konsultasi langsung; 2)SK belum di sosialisasikan, namun 
sudah dilaksanakan, ; 3)  ada rekam bukti /notulen minilokakarya 
dan rapat staf, ada bukti komunikasi dalam WAG; secara lengkap
1) Ada SOP Komunikasi Internal ; 2) dari wawancara secara riil 
proses komunikasi internal sudah berjalan, misalnya dengan 
dilaksanakannya rapat staf, arahan Kapus pada apel pagi, SMS/tilpun 
dan komunikasi dalam WAG;  3) belum ada bukti sosialisasi SOP, 
namun pelaksanaan sudah berjalan dengan baik. 
1) komunikasi internal untuk koordinasi pelaksanaan upaya/Kegiatan 
Puskesmas, untuk membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam 
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas; 2) ada bukti notulen pelaksaaan 
Lokmin bulanan (LP) ; 3) komunikasi internal dilakukan juga melalui 
arahan pada apel pagi, namun tidak ada dokumen pendukung tentang isi 
yang disampaikan; 
1) Dokumen komunikasi internal dilaksanakan adalah ; a) ada bukti 
pelaksaaan Lokmin bulanan (LP); b) komunikasi internal dilakukan juga 
melalui arahan pada apel pagi, namun tidak ada dokumen pendukung; c) 
ada rekam bukti /notulen rapat staf, ada bukti komunikasi dalam WAG 
secara lengkap, SMS Tilpun
Ada bukti TL rekomendasi hasil komunikasi internal , misalnya 
pelaksanaan kegiatan UKM, pelaksanaan pembuatan perbaikan tata 
letak ruang Puskesmas dan  pelayanan, pelaksanaan selama 
persiapan akrreditasi; dll

1) belum Ada kajian, ada tabel analisis dampak negatif kegiatan 
Puskesmas terhadap lingkungan meskipun hanya sederhana, ; 2) 
pengelolaan limbah B3 padat dipihak ketigakan oleh Dinkes; 3)pada 
saat ini pengelolaan limbah cair medis bersama-sama dengan limbah 
domestik Puskesmas, dan sedang dalam persiapan gunakan IPAL; 
1) Pengelolaan resiko secara tertulis masih belum ada  dokumen 
pendukungnya secara baik.; Belum ada  pelatihan manajemen resiko, 
2)belum tersedia SK Kepala Puskesmas tentang penerapan 
manajemen risiko. 3)Panduan manajemen risiko belum ada 
dokumennya sosialisasinya; 4) Beberapa Upaya penerapan 
manajemen resiko dan upaya pencegahan sudah mulai tampak 
Hasilnya. Misalnya upaya pencegahan resiko yang terjadi pada 
tangga, sudah dibuatkan tanda jalur naik/turun; meskipun 
identifikasi/analisis risiko masih belum dilaksanakan di semua area, ; 
1) Belum ada kajian tertulis dampak negatif terhadap lingkungan, 
2)namun Puskesmas paham adanya dampak negatif dan telah 
berupaya meminimalisir, upaya  tindak lanjut terhadap 
gangguan/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya telah 
dilakukan, misalnya pengelolaan limbah oleh pihak ke ttiga; 3) 
limbah medis cair masih dikelola campur dengan limbah domestik, 
diperkirakan akhir tahun 2017 sudah ada IPAL dan berfungsi dengan 

1) Ada Identifikasi jaringan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di 
wilayah kerja Puskesmas; 2) identifikasi jejaring sudah 
dilaksanakan; - pustu 5; polindes7 /poskesdes 13; Pusling 1;  Bidan 
Praktek Mandiri,5 dokter praktek 3, 

1) Ada program pembinaan jaringan fasilitas pelayanan kesehatan, 
namun belum ada program pembinaan terstruktur untuk jejaring 
Puskesmas; 2) ada jadual dan penanggung jawab pembinaan, 
3)pembinaan jaringan dilakukan terutama untuk koordinasi program 
dan laporan; 3) ada rancangan rencana kerja terstruktur untuk 
pembinaan jejaring (faskes swasta( di wilayah kerja; dari telusur 
dinyatakan ada  pelaksanaan pembinaan jejaring faskes swasta dalam 
bentuk koordinasi laporan program, namun belum ada dokumen 
pendukung proses, yang ada adalah hasil koordiinasi.; 
1) pembinaan jaringan dilakukan sesuai rencana; Ada rekam bukti 
kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan Faskes melalui Minilok  
(ada bukti pelaksanaan rapat), 2)  belum ada pelaksanaan kunjungan 
ke jeJaring dan tidak ada rekam bukti pelaksanaannya

Dilakukan TL terhadap hasil pembinaan Jaringan Faskes namun 
untuk faskes swasta yang ada di wilayah kerjanya baru dilakukan 
koordinasi pelaporan program; dan belum dilakukan pembinaan 
secara baik
pembinaan ke jaringan Faskes dilakukan dokumentasi dalam bentuk 
laporan pertanggungjawaban keuangan, dan pencapaian program; 
masih bersifat umum, belum ada laporan pembinaan secara khusus 
berikut permasalahan yang sudah diselsaikan pada tingkat jaringan.; 
khusus untuk jejaring FKTP swasta belum ada dokumen. 
1) Ada keterlibatan Kapus, PJ Program dan Pelaksana dalam 
perencanaan, penggunaan, monitoring penggunaan anggaran; 2) 
untuk tahun 2017, Rencana penggunaan anggaran di refleksikan 
dalam matriks RPK Puskesmas yang disusun bersama dengan PJ, 
pelaksana dan Kapuskesmas; namun 3) ada undangan rapat LP, RPK 
disusun dan diusulkan oleh PJ Program sesuai DPA; 
1) Ada kejelasan tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan 
Puskesmas; 2) ada SK Kapus tentang pengelola keuangan 
Puskesmas dan sudah dipahami /dilaksanakan oleh petugas.
Untuk panduan penggunaan anggaran Puskesmas dan pembukuan 
menggunakan : 1) Perbup tentang  retribusi jasa umum,  2) Permenkes 21 
tahun 2016 tentang penggunaan dana kapitasi JKN, 3) Permenkes 71/2016 
tentang Juknis Penggunaan DAK Nos Fisik 2017; 4) Perpres 32 tahun 
2014 tentang pengelolaan dan pemanfaatn dana kapitasi JKN pada FKTP
Ada pembukuan keuangan Puskesmas, dan di periksa oleh Kepala 
Puskesmas; laporan bulanan dalam bentuk neraca yang di tanda-tangan 
Bendahara dan diketahui Kapuskesmas (Bendahara JKN, BOK, Umum, 
Barang)
SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan belum disusun 
secara khusus dan belum ditetapkan Kapus, namun terdapat tatacara 
pembinaan tidak tertulis untuk mengontrol pencatatan keuangan 
pengelola keuamgan Puskesmas. Sesuai aturan keuangan, Kapus 
selalu ttd pada laporan bulanan, dan sudah dilaksanakan secara baik. 
1)  tidak ada pernyataan hasil audit dari auditor, karena tidak pernah 
diperiksa BKPD secara mandiri, tetapi merupakan bagian dari 
Dinkes; 2) audit internal dilakukan oleh Kapus setiap bulan saat 
tutup buku register dan ttd BA pemeriksaan kas; namun belum 
menggunakan metode audit. dan belum ada hasil audit secara 
khusus.

Ada SK penetapan pengelola keuangan (BOK, JKN Kapitasi), 
beserta uraian tugas dan tanggung jawab nya

Panduan pengelolaan keuangan sesuai 2.3.15, ada LK Puskesmas 

Ada Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan 
yang berlaku.; 
tidak ada temuan masalah keuangan; pengelola keuangan  di periksa 
oleh Pimpinan Puskesmas 
1) Ada SK Kepala Puskesmas tentang  data dan informasi apa saja 
yang harus ada di Puskesmas; 2) Ada SK pengelola informasi 
dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya; .3) meskipun belum 
ada ketetapan Kepala Puskesmas, tampak sudah tersedia data dan
informasi di Puskesmas yang terdiri dari : i) data wilayah kerja 
yang menjadi tanggung jawab, ii) demografi, iii) pola penyakit 
terbanyak,  iv) data surveilans epidemiologi, v) data pencapaian 
kinerja pelayanan, dan pencapaian kinerja, vi) untuk data dan 
informasi terkait budaya dan kebiasaan masyarakat masih belum 
tersedia, termasuk kondisi masing-masing desa di wilayah kerjanya; 
4) namun data tersebut belum dikelola dengan baik. 
1) Ada SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian 
kembali) data/dokumen, namun prosedur masih belum sesuai dan 
juga belum dilaksanakan dengan baik. 2) SOP masih perlu 
disosialisasikan dan dipahami semua staf. 
1) ada SOP analisis data, namun langkah-langkahnya/prosedur nya 
belum menggambarkan proses analisis data; dan langkahnya tidak 
sinkron dengan SOP terkait lainnya; namun Puskesmas sudah dapat 
melakukan analisis meskipun belum sempurna, misalnya 
(a)pengumpulan data SMD sudah diolah, ada hasil olahannya namun 
masih belum lengkap semua, dan belum disusun RTL; (b)data 
masukan dari kotak saran sudah di analisis dan disusun RTL, (c)hasil 
analisis data capaian kinerja 
1) ada SOP pelaporan dan distribusi informasi, namun isinya masih 
perlu perbaikan; 2)laporan bulanana, laporan keuangan, laporan 
PKP, pengeluaran barang, laporan penerimaan barang sudah 
dikirimkan ke Dinkes ; ;dst sd RTL; 3)tidak ada hal yang dilaporkan 
ke Kecamatan,; 
1) belum ditemukan bukti pendukung terlaksananya evaluasi dan 
tindak lanjut pengelolaann data dan informasi.; 2) masih belum ada 
pelaksanaan kegiatan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pengelolaann data dan informasi; (a)tidak ada instrument evaluasi 
dan (b)tidak ada kerangka acuan kerja evaluasi pengelolaan data -- ; 

1) Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran 
program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas; perlu 
diperbaiki untuk rujukan landasan hukum dan pertimbangan 
pembuatan SK agar di sesuaikan  dengan  isi/maskud SK tersebut; 2) 
 Ada sosialisasi di papan pengumuman, Brosur jenis pelayanan juga 
mengandung hak dan kewajiban sasaran program dan 
pasien/pengguna jasa Puskesmas, dan perlu dipastikan di 
1) Ada Sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien/pengguna jasa 
Puskesmas meskipun perlu ditingatkan; 2) sosialisasi melalui 
Minilok LS namun tidak ada bukti notulennya; ada brosur, ada tanda 
tangan komitmen LS; 3) hak untuk sasaran program UKM masih 
belum tertuang dengan baik;  
1) ada prosedure untuk memenuhi hak pasien; PJ nya per ruangan 
pelayanan di Puskesmas, 2) ada SK untuk memenuhi hak dan 
kewajiban pengguna Puskesmas ; 3) belum ada bukti dokumen SOP 
di sosialisasikan, namun pelaksana sudah menjalankannya.; 4) 
perilaku pelayanan tampak telah memberikan pemenuhan pelayanan 
dengan baik.
1) Ada peraturan internal namun hanya berisi jadual jam kerja dan 
pakaian kerja; tidak ditemukan dokumen pendukung yang 
menunjukkan bahwa peraturan tersebut telah disepakati bersama 
antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas  
dan Pelaksana  dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan 
Puskesmas.  ; 2)aturan internal tampak belum didasarkan pada 
implementasi Tatanilai dan visi misi Puskesmas; 
1) Peraturan internal masih perlu disesuaikan dengan visi misi dan 
tata nilai Puskesmas, misalnya - belum ada uraian bagaimana 
melaksanakan setiap misi ataupun visi dan tatanilai tsb di jabarkan 
dalam peraturan internal Puskesmas

Ada SK penetapan petugas oleh Kapuskesmas untuk pelaksanaan 
kerjasama dengan RS terkait pengelolaan limbah medis padat; 
1) ada MoU antara Puskesmas dan RS Rujukan tentang komitmen untuk 
rujukan pasien,  Puskesmas ke RS tsb; 2) ada kontrak kerjasama antara 
Kadinkes dengan pihak ke tiga (RSU Cut Mutia) terkait pengelolaan 
limbah medis padat pada tahun 2016 (November); 
1) ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung 
jawab masing-masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan, 
kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa berlakunya 
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, 2) proses jika terjadi perbedaan pendapat 
secara jelas diatur

Ada kegiatan Puskesmas yang dikontrakkan kepada pihak ketiga; ada 
MoU untuk pengelolaan limbah medis; ada standart kinerja berupa 
kesepakatan RS bersedia mengolah limbah medis padat dari Puskesmas; 
tanpa disebutkan volumenya; hanya perkiraan waktu pengiriman limbah 
(frekuensi)
1) Kontrak kerja ini lebih bersifat kerjasama yaitu RS membantu 
mengelola limbah medis padat; RS menerima sampah medis dari 
Puskesmas; 2) Belum ada dokumen rencana monev, dan belum ada 
instrument khusus monitoring dan evaluasi terhadap pihak ketiga 
Belum ada RTL karena belum ada monitoring dan evaluasi; 

Ada SK PJ Barang dengan uraian tugas dan tanggung jawab 
pengelola barang (bendahara barang) yang ditetapkan dari 
Kabupaten; sudah ditetapkan oleh Kapuskesmas; sudah dipahami 
oleh petugas dan sudah dilaksanakan
1) Ada daftar inventaris peralatan medis dan nonmedis, dan kondisi 
alat tsb;  2) pencatatan / inventaris gedung/sarana dan barang belum 
lengkap, (a) data kondisi sarana gedung bagian dalam masih belum 
di identifikasi, secara per ruangan bangunan ada data prasarana dan 
peralatan non medis; (b) belum ada form monitoring sarana (gedung 
fisik) per ruangan gedung;   3) ada komitmen memperbaiki, dan 
saran-saran sebagian kecil sudah dilaksanakan; 4) dari hasil analisis 
kecukupan peralatan medis di setiap unit Puskesmas masih cukup 
baik, contoh untuk unit poli umum proporsinya kecukupan jenis alat 
35% terpenuhi dari seluruh jenis standart yang ditetapkan; alat 
tersebut cukup untuk melayani sesuai epidemiologis penyakit yang 
ada di Puskesmas tsb.  
1) Ada program pemeliharaan  sarana prasarana, baik per ruangan 
maupun per peralatan; ; 2) Puskesmas telah  ada proses pemeliharaan 
barang yang berjalan namun masih diperlukan peningkatan 
pengelolaan; termasuk penyimpanan barang; 3)  Puskesmas sudah 
melaporkan kondisi sarana prasarana ke Dinkes Kab.   
1) Secara umum pemeliharaan sarana sudah dilakukan meskipun 
belum sepenuhnya sesuai rencana kerjanya, karena proses 
perencanaan operasional tertulis dan terstruktur baru dimulai; ; 2) 
pelaksanaan program pemeliharaan peralatan sudah dilakukan; 3) 
pemeliharaan dan pengaturan perlengkapan kantor di gudang perlu 
diperhatikan; 
Ada gudang tempat penyimpanan barang, namun tidak tertata, dan 
pasti sulit mencari barang yang dibutuhkan; dan sulit mengenali 
barang-barang yang tersedia; 

1) Ada SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas; 
namun perlu disempurnakan terkait butir menimbang dan mengingat; 
2) ada Program kerja kebersihan lingkungan namun tampaknya 
pemahaman semua petugas petugas perlu ditingkatkan untuk ikut 
menjaga kebersihan, dan jika perlu di masukkan dalam peraturan 
internal; , 3) kebersihan / kondisi lingkungan perlu dijaga tingkat 
kebersihannya 
Program kerja kebersihan Puskesmas sudah dilaksanakan, namun 
belum optimal; 

1) Ada SK Penanggung jawab kendaraan, Program kerja perawatan 
kendaraan namun perlu di tinjau kembali landasan regulasinya pada 
butir mengingat, dan konsideran dalam menimbang juga perlu di 
tinjau; 2) Sudah Ada program kerja perawatan kendaraan, baik  roda 
empat maupun roda dua; untuk pembelian BBM sesuai kebutuhan; 
Pelaksanaan pemeliharaan tergantung kebutuhan dan ada Bukti 
pelaksanaan untuk roda empat ada anggaran operasional untuk 
pembelian BBM sesuai kebutuhan; kondisi kendaraan masih perlu 
peningkatan perawatan; untuk roda dua pemeliharaan diserahkan 
pengguna dan kondisinya belum pernah di evaluasi oleh Pj 
Kendaraan. ; 

Ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Ada bukti 
penerimaan barang masuk dan keluar
KMP).

REKOMENDASI
Saran: 1) perlu dipastikan /adanya dokumen pendukung bahwa 
Lokasi Puskesmas sesuai Peruntukan tata-ruang daerah (RT/RW 
Kab/kota); 2) Lokasi Puskesmas tidak tampak ada transportasi 
Umum, namun kemungkinan adanya kasus ke gawatdaruratan dan 
kecelakaan tetap ada, maka kesiapan pelayanan perlu ditingkatkan.

SARAN: sebaiknya ada bukti bahwa lokasi Puskesmas memang 
untuk Fasum; dan Perlu di cek kembali dengan RTRW PemKab 
terbaru.

oke

SARAN: 1)  meskipun Puskesmas dibangun sebelum tahun 2010, 
sebaiknya sertifikat tanah agar dapat segera diselesaikan; koordinasi 
tertulis dengan dinas terkait; agar tidak terjadi masalah tanah di 
kemudian hari; 2)  IMB segera diselesaikan; 3) dok analisis 
lingkungan segera disusun. 

oke

oke 

Upayakan agar pengelolaan limbah medis cair segera dapat dikelola 
dengan benar, agar Puskesmas tidak menjadi sumber penyakit
Saran untuk Continuous improvement: 1) Upayakan  perbaikan dan 
pemenuhan kondisi ruangan sesuai standar ; misalnya pencahayaan dan 
monitor suhu ruangan di gudang farmasi;  dll. 

Saran: untuk Continuous improvement: 1)Upayakan perbaikan akses, 

keamanan  dan kenyamanan pengguna Puskesmas;  2) Dengan banyaknya 
pengunjung, kondisi ruang pelayanan terasa sempit ; ruang tunggu pasien 
berjubel; --> perlu diatur penataan volume pasien pada jam-jam yang rata; 
gunakan teknologi untuk atasi (lihat keluhan umpan balik pengguna); 3) 
ajarkan pasien untuk kenali konseling dengan merujuk pasien ke unit 
konsultasi; , perlu strategy pemanfaatan ruangan integrasikan dengan 
pelayanan rawat jalan (lihat peluang integrasi pelayanan dan kenyamanan 
ruangan)  

Saran: untuk Continuous improvement: Tingkatkan pemenuhan 

Kebutuhan khusus bagi OBK lansia dan ibu hamil dan cegah terjadinya 
infeksi nosokomial.. 

Saran: untuk Continuous improvement: 1)prasarana Puskesmas yang 
sudah diusulkan agar di monitor, ; 2) lakukan analisis kebutuhan pra-
sarana, dan tetapkan prioritas pra-sarana apa saja yang wajib 
dipenuhi dalam waktu dekat; sesuaikan dengan jenis 
pelayanan/upaya, dan masalah di masyarakat.; 3) perhatikan kondisi 
perlengkapan prasarana yang sudah tidak diperlukan pelayanan agar 
di proses hapus atau hibahkan. 
Saran: untuk Continuous improvement: 1) Tingkatkan pelaksanaan 
pemelihaarn prasarana puskesmas;  buat jadual rencana monitoring; 
dan monitor pelaksanaan agar sesuai jadwal pemeliharaan; 2) untuk 
prasarana yang perlu penggantian dan belum terganti sebaiknya di 
monitor dan tetap diupayakan pemeliharaannya; 3) )inventaris 
barang masih perlu ditingkatkan;  4) bukti pelaksanaan pemeliharaan 
perlu ada penjelasan. 5) inventarisasi sarana gedung kode barang 
milik negara agar di monitor secara komprehensif.
SARAN: 1) Prasarana penting untuk keselamatan pasien agar betul-betul 
diperhatikan; 2)monitor bangunan fisik gedung per ruangan supaya 
dilanjutkan; dan betul2 dilaksanakan.3) penataan ruangan dan penempatan 
alat-alat yang belum sesuai standart agar diperbaiki;
Saran: untuk Continuous improvement: 1) Lakukan Monitoring fungsi 
prasarana Puskesmas yang sudah dimulai, 2) Siapkan bukti pelaksanaan 
monitoring prasarana yang sudah / belum dilakukan pengecekan 
fungsinya,; 
Saran untuk Continuous Improvement; 1) seluruh sarana-prasarana yang 
diperlukan supaya di follow up oleh Puskesmas, ; 2)lakukan monev 
dengan lebih baik; dan dokumentasikan.3) koordinasikan dengan Dinkes 
dan kalau perlu dengan Camat untuk hal-hal khusus yang bisa dibantunya.; 
perlu upaya/strategy untuk pastikan alat dalam kondisi tepat ukur

Saran: 1) dari hasil analisis daftar inventaris agar kekurangannya 
diusulkan ke Dinkes; dan dimonitor usulannya; 2) Puskesmas harus isi 
data ASPAK dan isi SIMPUS; 3)Dinkes supaya segera memenuhi 
peralatan sesuai standar pelayanan untuk menunjang peningkatan mutu 
pelayanan.; dan sebaiknya dinkes memberikan prasarana yang diperlukan 
Puskesmas. 

SARAN: 1) Tingkatkan pemeliharaannnya, 2)  lengkapi bukti monitoring 
fungsi peralatan medis dan non medis; 3) Kerjakan RTL nya; 4) Monitor 
TL yang sudah dilaksanakan dan yang belum, di identifikasi masalahnya 
dan cari jalan keluarnya lagi. 

Saran : 1) jika tidak ada unit yang memberikan kalibrasi, lakukan 
Identifikasi alat yang perlu kalibrasi, lakukan uji fungsi antara alat 
yang baru dan lama, asumsikan alat baru sebagai standar; jika kedua 
alat memberikan hasil yang berbeda sangat jauh maka perlu di 
usulkan untuk penghapusan barang, dan ajukan yang baru; 2) 
pelihara alat mulai dari cara penggunaan dengan benar dan 
perawatan rutin harian dengan benar; misalnya jangan nyalakan AC 
jika pintu jendela di buka karena akan merusak kompresor mesin AC 
dan membuat pemborosan kerusakan dengan lebih cepat, dst  
-

Saran : Untuk continuous improvement sebaiknya Kapus dapat terus 

upayakan peningkatan kapasitas dan mengikuti perkembangan ilmu terkait 
peningkatan Mutu pelayanan
SARAN: Untuk continuous improvement 1) Dari Hasil analisis tenaga ada 
kelebihan tenaga perawat dan bidan, tenaga tersebut dapat dimanfaatkan 
secara optimal untuk akselerasi capaian target kinerja; 2) uraian tugas dan 
TJ per individu yang sudah dibuat agar digunakan untuk memonitor 
kinerja supaya didapatkan hasil yang lebih efektif dan produktif.

Saran: Untuk continuous improvement : penetapan syarat kompetensi PJ 

sebaiknya bukan hanya berdasarkan pendidikan, namun dfitambahkan 
kursus/pelatihan dan pengalaman menangani masalah tertentu , dll namun 
kompetensi tambahan tsb tetap terukur. ; Untuk PJ Farmasi tidak bisa oleh 
Bidan karena bukan kompetensinya; ; harus dicarikan jalan keluar 

SARAN: agar dimonitor rasionalisasi pemanfaatanya untuk mencapai 
kinerja yang lebih baik.

SARAN: Untuk continuous improvement 1) ketetapan Uraian tugas agar 

dilakukan sosialisasi, dokumentasikan, 2) agar uraian tugas dipahami 
dilaksanakan dan di monitor pelaksanaanya; 3) jangan lupa dilakukan 
PDCA; 4)profil kepegawaian sudah bagus; update dengan baik semua 
sertifikat dan pesyaratan lainnya, summary dalam bentuk seperti CV perlu 
terus di update, 
Bagus, pertahankan, Momitor proses pengajuan perpanjangan nya agar 
tidak terjadi keterlambatan

Saran: Untuk continuous improvement 1) Sebaiknya struktur organisasi 

tetap dilakukan evaluasi, apakah masih sesuai dengan kebutuhan 
pelayanan yang diharapkan masyarakat pada saat ini; 2) Rujukan struktur 
organisasi Puskesmas adalah Permenkes 75/2014 namun tetap disesuaikan 
kebutuhan masyarakat daerah 
Saran: Untuk continuous improvement 1)  lakukan monitoring 
pelaksanaan kegiatannya, dan 2)jangan lupa lakukan PDCA

Saran: 1) sempurnakan SOP agar mengikuti struktur organisasi dan 
hubungan antar posisi (kotak-kotak) dalam struktur; 2)alur komunikasi dan 
Kordinasi sebaikan menggambarkan koordinasi antar posisi dalam struktur 
organisasi,   3)  - lakukan PDCA
Saran: 1) SK dapat segera di tetapkan, agar uraian tugas sesuai struktur 
dapat dipedomani; 2) tetap perlu dilakukan evaluasi dan disempurnakan; 
-->  Lakukan PDCA atas uraian tugas ; 3)  TL evaluasi dikerjakan; 4) dan 
hasil TL di sosialisasikanm , di rekam prosesnya

Saran:  lakukan kembali pemahaman tugas dan dilaksanakan sesuai 
tugasnya; dan monitor 

Saran: Lakukan persiapan evaluasi khusus tentang pelaksanaan uraian 
tugas, mulai dari kerangka acuan instrument dst;  dan lakukan PDCA, 
jangan lupa didokumentasikan.

Saran; 1) Meskipun saat ini sudah ada Struktur Organisasi, tetap perlu 
direncanakan untuk dilakukan kajian struktur organisasi, dan evaluasi 
secara periodik sesuai mekanisme yang semestinya sehingga struktur 
organisasi betul-betul sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang dituntut 
masyarakat; 2) lakukan rekam bukti pelaksanaan dan dokumentasikan 
dengan baik

Saran: 1) sebaiknya ada persyaratan spesifik yang dapat menggmbarkan 

kriteria pemilihan PJ Upaya; 2) jika sudah di sosialisasikan siapkan bukti / 
dokumen sosialisasi; Tulis yang dilakukan; 3) lakukan evaluasi dan 
disempurnakan
SARAN: 1) Agar rancangan rencana pengembangan kompetensi pelaksana 
teknis  untuk update standart kompetensi yang baru disusun, dapat 
dilengkapi secara komprehensif;; 2) ajukan ke Dinkes dan pengajuan 
pelatihan yang dibutuhkan perlu di Follow up, dikoordinasikan ke Dinkes.

SARAN: 1) Agar jenis tenaga yang dibutuhkan dipayakan dipemuhi 
sesuai pola ketenagaan dan hasil pemetaan kompetensi yang 
didasarkan ABK,  2) untuk jenis tenaga yang kelebihan jumlah agar 
dapat di manfaatkan secara optimal dan harus dapat mencapai target 
100%; di monitor.
Saran: tingkatkan  terus --> Semua harus diupdate profil kepegawaiannya, 
ditata lebih rapi, di analisis kompetensinya untuk disesuaikan dengan 
kebutuhan pelayanan yang dituntut masyarakat 

Saran: Agar di monitor, dan lihat peningkatan ketrampilan dan 

dampaknya terhadap pelayanan dan kinerja Puskesmas. 

SARAN: 1) harus diLakukan evaluasi terhadap pegawai yang sudah dilatih 
(gunakan form yang diberikan) dan TL penerapan hasil pelatihan, 
dokumentasikan dengan baik rekam bukti pelaksanaannya; 2) saat survey 
masih belum ada evaluasi penerapan hasil pelatihan; padahal selama tahun 
2017 ini ada beberapa petugas yang dilatih; 3) segera follow up 
pelatihannya dan copy sertifikat harus diberikan ke TU untuk kelengkapan 
dokumentasi. 

Saraan: Ketetapan tsb harus di sosialisasikan dan dilaksanakan oleh semua 
pegawai yang baru masuk termasuk kepala Puskesmas; buatkan program 
pelatihan orientasi; dan orientasi meliputi seluruh aspek Puskesmas agar 
ybs mengenal dan memahami serta dapat melakukan integrasi kegiatan 
dan program dikemudian hari.
Saran: 1) perlu dibuat materi pelatihan orientasi yang dapat berupa 
kurikulum orientasi, sehingga pegawai baru betul-betul belajar dan 
mempelajari isi Puskesmas dan tujuannya;  2) perlu dokumentasi, dan 
perlu disusun Kerangka acuan program orientasi 

Saran: : ketetapan mekanismenya perlu di susun, pada bagian menimbang 
dan mengingat agar disesuaikan dengan perarturan terbaru, dan pada 
bagian langkah-langkah perlu dipastikan dapat dipahami dan dilaksanakan. 

SARAN: Untuk continupus improvement : perlu dilakukan review 

/PDCA

Saran: : Puskesmas perlu memastikan bahwa masyarakat mengetahuinya 
dan petugas melaksanakannya dengan baik.

Saran: SOP segera diperbaiki dan di sosialisasikan mekanisme peninjauan 

ulang tatanila, ; Lakukan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan 
penyelenggaraan program dan pelayanan setiap tahun untuk menilai 
kesesuaian pencapaian kinerja terhadap visi, misi, tujuan, dan tata nilai 
Saran: SOP segera diperbaiki dan di sosialisasikan mekanisme peninjauan 
ulang tatanila, ; Lakukan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan 
penyelenggaraan program dan pelayanan setiap tahun untuk menilai 
kesesuaian pencapaian kinerja terhadap visi, misi, tujuan, dan tata nilai 

Saran: Tingkatkan Intensitas arahan /pertemuan internal dan rekam bukti 
pelaksanaan didokumentasikan dengan baik

Saran: 1) perlu disusun SOP penulusuran kinerja pelayanan yang 
operasional;  2)Lakukan evaluasi atas cara kerja penelusuran kinerja tsb, 
3)lakukan analisis apakah proses tsb sudah tepat dan menguji 
/ukur/menelusur yang sebenarnya? Dan lakukan TL dan monitoring --> 
PDCA

Saran: Untuk continupus improvement perlu dilakukan : struktur 

organisasi, yang sudah ada perlu di lakukan review, apakah masih 
tepat/sesuai dengan kebutuhan layanan; jika sudah tidak sesuai maka 
Struktur tsb perlu dilakukan penyempurnaan

Saran: 1) perbaiki SOP pencatatan pelaporan; 2)Lengkapi laporan dan 
buku ekspedisi, dan buku penomoran SK SOP

SARAN:  1) Perlu ditambahkan dalam uraian tugas yang menggambarkan 
secara jelas tanggung jawab PJ untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan 
berwawasan kesehatan ; 2)Uraian tugas perlu kembali di sosialisasikan 
karena belum sepenuhnya dipahami oleh staf, khusunya untuk monitoring, 
evaluasi dan analisis hasil monitoring; 3)perlunya pemahaman 
PDCA/PDSA oleh pelaksana upaya

Saran: 1) supaya SOP disempurnakan, di sosialisasikan; dilaksankan dan 
dicatat prosesnya; 2) lakukan PDCA jika sudah dimplementasikan; 
Saran: 1)sempurnakan SOP dengan menambahkan berbagai metode 
komunikasi dan koordinasi; 2) sosialisaikan dan dipahami di pedomani, 
3)Tingkatkan komunikaisi dengan LS; dan bawa hasil analsisi epidemilogi 
per desa agar dapat dibantu TL oleh kades dan sektor lainnya

SARAN: : 1) Perlu disusun SOP, dan dilakukan kajian secara periodik dan 
konsisten; dan penajaman analisis pada penilaian kinerja (PKP) 2) perlu 
penyempurnaan Instrumen penilaian akuntabilitas berdasarkan uraian 
tugas PJ  dan indikator, dan target;; 

SARAN: Lengkapi contoh surat pernyataan pelimpahan wewenang sesuai 
SOP, nanti dibuat sesuai lampiran SK Kapus dengan kriteria / batasan 
kompetensi yang jelaS; pendelegasian wewenang bukan hanya masalah 
pelayanan pasien tetapi termasuk kegiatan UKM dan Manajemen ; berikan 
batasan waktu pelaksanaannya. 

Saran: 1) SOP perlu di review dan perbaikan ; 2) perlu di sosialisasikan 
karena belum dipahami dan 3) perlu dilaksanakan dengan baik. 4) 
Lengkapi dengan bukti dokumen pendukungnya 

Saran: Untuk continupus improvement : 1) identifikasi LS perlu 

ditingkatkan ketajaman perannya, mungkin masih ada sektor lain yang 
perlu dilibatkan; khususnya untuk peningkatan mutu layanan. 
SARAN: Untuk continupus improvement : 1)hasil identifikasi peran LS 
perlu di review/dipertajam, dimana keterkaitannya dengan kegiatan /upaya 
puskesmas lebih ditonjolkan; ; dan 2)kesanggupan LS dibahas melalui 
rapat LS (Minillok triwulanan);  3)Notulen rapat dibuat lebih tajam, /rinci 
dan notulen secara resmi dikirimkan ke sektor terkait untuk TL sektor.

Saran: Untuk continupus improvement : 1)tingkatkan komunikasi yang 
sudah terjalin;  2)siapkan materi untuk komunikasi utamanya terkait hal 
yang perlu didukung sektor; 3)dokumentasikan materi yang menjadi 
masalah dan perlu dukungan sektor terkait ; 4) follow up

Saran: 1) Identifikasi peran spesifik setiap sektor perlu di evaluasi, 
selesaikan, dan di sosialisasikan ke pihak ybs, ; 2) laksanakan evaluasi 
peran pihak terkait mulai dengan menyiapkan kerangka acuan, dan 
instrument; 

SARAN: 1) panduan mutu yang telah disusun perlu ditambahkan tentang 
bagaimana visi misis dan tatanilai Puskesmas akan diterjemahkan dalam 
upaya peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas; 2)sesungguhnya panduan 
ini akan memandu seluruh kegiatan untuk mencapai visi Puskresmas; 3) 
agar di sosialisasikan dan dilaksanakan sesuai tata nilai puskesmas; 4) 
rekam bukti jangan lupa dikerjakan.

Saran: 1)Pedoman / panduan kerja sebaiknya dilakukan monitoring 
apakah masih sesuai atau ada rujukan baru; --> lakukan PDCA ;2) 
pedoman kerja / alur proses melayani sebaiknya tidak perlu dipasang di 
dinding pelayanan. cukup dipahami petugas/atau diletakkan di meja / balik 
kaca meja petugas; 3) sedangkan untuk  dinding sebaiknya dipasang 
sarana edukasi/poster yang sebaiknya disesuaikan dengan permasalahan 
yang dihadapi masyarakat di wilayah kerja Puskesmas (lihat/rujuk ke  10 
penyakit terbanyak); termasuk tentang hal-hal yang menjadi masalah 
nasional atau propinsi/kab dan program pencegahan lainnya.

SARAN: 1) SOP perlu di review sesuai perkembangan; 2) perlu  di 
sosialisasikan dan koordinasikan; Tim manajemen juga harus memahami 
SOP kegiatan UKM UKP
Saran: Pedoman perlu di sosialisasikan karena sebagian pettugas masih 
tidak paham; perlu kejelasan pengendalian dokumen yang harus di 
TL/dilaporkan 

Saran: sebaiknya segera disusun SOP tentang Penyusunan Pedoman dan 
Prosedur dan harus sesuai tata naskah yang baku, disosialisasik dan di TL 

Saran: 1)Segera lakukan perencanaan komunikasi dengan baik  dan 
dilaksanaannya dengan baik; 2)seluruh proses di dokumentasikan; 3) 
tingkatkan frekuensi minilok bulanan (LP) sesuai permenkes tentang 
manajemen Puskesmas agar peningkatan kinerja dan mutu dapat dicapai, 
perlu ditambahkan rapat-rapat staf.

SARAN; 1)SOP perlu disempurnakan; dan mungkin digali metode 
komunikasinya dan di tambahkan, ; 2) SOP di sosialisasikan; 3) 
komunikasi internal yang efektif dan tetap santun; 4) sebaiknya siapkan 
materi yang akan di komunikasikan, utamanya terkait upaya pencapaian 
kinerja dan mutu pelayanan.

Tingkatkan komunikasi internal dengan lebih terencana, sesuai langkah-
langkah dan perl;u di identifiaksi permasalahan / isu / topik / bahan yang 
akan di komunikasikan ; 

Saran : 1)Lakukan TL untuk seluruh rekomendasi hasil komunikasi 
internal , dan 2)secara terencanakan lakukan monitoring untuk TL tsb 
secara keseluruhan; dan 3)lakukan PDCA untuk komunikasi internal

Saran: susun kajian dampak lingkungan dengan baik; kaji pengelolaan 
limbah B3 dengan pihak ketiga, identifikasi dampaknya terhadap 
pengguna puskesmas;  Lakukan Follow up atas hasil analisa tsb; dan 
monitor pelaksanaannya
saran: Panduan manajemen resiko perlu disusun dan dipahami oleh semua 
pelaksana kegiatan, perlu di sosialisasikan dengan lebih baik;  Panduan 
manajemen risiko perlu segera sepenuh nya dilaksanakan;  pelaksanaan 
manajemen risiko perlu di dokumentasikan, demikian juga identifikasi 
risiko, analisis risiko pencegahan risiko.' jangan lupa cek dampak 
kebisingan pada petugas.

SARAN: Agar ditingkatkan upaya  tindak lanjut terhadap 
gangguan/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya ; 

Saran: pertahankan komitmen kerja; koordinasikan jejaring dengan 
baik, dan lakukan pembinaan secara kontinyu terkait program dan 
standar, 

SARAN 1) susun dan laksanakan rencana kerja pembinaan jaringan 
dan jejaring; agar jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dapat 
memberikan pelayanan UKM dan UKP yang mudah diakses oleh 
masyarakat; .2) Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, 
sarana, pembiayaan, dan pendukung
; 3) pastikan ada jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan 
pembinaan; 4)buat notulen materi yang disampaikan pada saat 
pembinaan jaringan yang dilakukan bersamaan dengan Lokmin 
tribulan; 5) buat RTL dan di TL
Saran: 1) laksanakan kunjungan ke jeJaring  sesuai rencana kerja 
agar jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dapat memberikan 
pelayanan UKM dan UKP dan mudah diakses oleh masyarakat. 2) 
Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana, 
pembiayaan, dan pendukung; 4) monitor dan pastikan jadual 
pelaksanaan pembinaan tepat sesuai rencana; 
; 3)buat dok pelaksanaan kunjungan ke jeJaring /rekam bukti 
pelaksanaannya
Saran: 1) lakukan TL atas temuan pembinaan; dan tingkatkan 
koordinasi program dan pelaporan cakupan ; 2) TL hasil pembinaan 
Jaringan Faskes perlu terus ditingkatkan

Susun dokumentasi pembinaan dan pelaporan secara baik dan 
khusus pembinaan jaringan dan jejaring. 
Saran: kapus dan PJ secara lebih efektif dan efisien dan penggunaan 
anggaran dapat dilaksanakan sesuasi dokumen rencana; agar Tingkatkan 
keterlibatan Tim PTP termasuk dalam penyusunan RPK.

Untuk continupus improvement perlu dilakukan : Kejelasan tanggung 

jawab agar di pantau dan dilaksanakan dengan baik'; lakukan PDCA

Saran: Untuk continupus improvement : jika perlu Konsultasi ke Dinkes 

untuk panduan penggunaan dan pembukuan anggaran APBD

Untuk continuous improvement : sebaiknya Kapus dan PJ program juga 

pahami aturan pembukuan dan lakukan monitor bulanan

Perlu dibuat SOP audit keuangan oleh Kapus, meskipunselama ini secra 
riil sudah berjalan, namun tetap diperlukan agar dipahami oleh semua PJ

Saran: susun SOP audit keuangan, dn lakukan audit; meskipun tidak 
pernah di audit isnspektorat, simpan semua dokumen keuangan dengan 
baik sampai minimal 10 tahun

Untuk continuous improvement perlu dilakukan : Kapus perlu terus 

memantau pelaksana dalam melaksanakan tugasnya

Untuk continuous improvement : Kapus dan PJ juga perlu mempelajari 

pedoman pengelolaaan keuangan Pukesmas

Untuk continuous improvement perlu dilakukan : Setiap pergantian 

pemegang program atau pejabat seharusnya ada serah terima dokumen-
dokumen terkait
SARAN: 1) Data Puskesmas yang ada saat ini perlu diperkuat data 
surveilans epidemiologi, budaya dan kebiasaan masyarakat; kondisi 
masing-masing desa di wilayah kerjanyA; 3) Dinkes sebaiknya 
membimbing staf Puskesmas untuk menganalisis lanjut data yang ada agar 
Puskesmas dapat menemukan upaya inovasi; 

Saran: 1) sebaiknya isi SOP pengumpulan, penyimpanan dan retrieving 
data harus sinkron antara satu dan lainnya. 2)Dan runtutan isi SOP juga 
masih perlu perbaikan agar SOP satu dan lainnya tidak saling kontradiksi; 
3) agar kendali dokumen dilaksanakan, baik dokumen internal/eksternal. 
SARAN: 1) Agar SOP analisis data yang diperbaiki dapat di dilengkapi, 2) 
SOP agar dilengkapi dengan langkah-langkahnya secara baik dan jelas, 3) 
analisis data perlu dilaksanakan secara komprehensif (data dari harapan 
masyarakat, UKM UKP; ), untuk penyempurnaan upaya pelayanan; 

SARAN: 1) SOP pelaporan sebaiknya segera diperbaiki dan diperjelas 
runtutan langkahnya;  ; 2)pelaporan  hasil kinerja upaya pelayanan perlu 
disampaikan ke pihak terkait di tingkat kecamatan penunjang upaya 
pelayanan di Puskesmas, jadi bukan hanya ke Dinkes Kab saja; 3) 
sebaiknya data perlu di pilah sesuai kebutuhan dan manfaatnya; 
Saran: 1) Agar disiapkan rencana evaluasi pengelolaan data dan informasi, 
2) agar segera disusun kerangka acuannya, berikut instrument evaluasinya, 
3) segera Lakukan evaluasi dan susun RTL dan di TL; dan 4) seluruh 
proses didokumentasikan; 

Saran: Untuk continuous improvement  : 1) SK Hak dan Kewajiban 

pengguna/sasaran Puskesmas perlu dilakukan peninjauan secara periodik 
agar sesuai dengan kondisi terkini.; lakukan PDCA

SARAN: Untuk continupus improvement : perlu memastikan bahwa 

sosialisasi hak-kewajiban pengguna telah mencakup seluruh sasaran; 

SARAN: SOP di sosialisasikan, dimonitor, di review kembali apakah 
sudah dapat memenuhi hak dan kewajiban pengguna Puskesmas; lengkapi 
dokumen rekam.
Saran: perlu dikembangkan bagaimana tatanilai di jabarkan dalam 
peraturan internal untuk mencapai visi

Saran: 1)Peraturan internal perlu direview disesuaikan dengan visi misi 
dan tata nilai Puskesmas, misalnya - ada uraian bagaimana melaksanakan 
upaya dengan Tatanilai tsb di jabarkan; 2) selalu ingat untuk lakukan 
dilakukan PDCA; 3) Peraturan internal sebaiknya ada terobosan 
manajemen SDM yang membangun peningkatan semangat kerja;   

petugas lakukan monitor terhadap pelaksanaan kontrak kerja tsb, pastikan 
terlaksana dengan baik
lakukan monitor terhadap kontrak kerja tsb, pastikan terlaksana dengan 
baik

lakukan monitor terhadap kontrak kerja tsb, pastikan terlaksana dengan 
baik

SARAN: MoU sebaiknya di monitor pelaksanaannya

sebaiknya dibuat rencana monitoring dan evaluasi terhadap pihak ketiga' 
dan disusun instrumen monev 

sebaiknya dilakukan monitoring dan evaluasi, dan susun RTL untuk di TL

Saran: Untuk continuous improvement perlu dilakukan 1) Landasan 

hukum SK perlu disesuaikan / ditambahkan dengan rujukan yang lebih 
operasional,  2) komitmen bekerja dan bertanggung jawab perlu 
dipertahankan dan tingkatkan. 
SARAN: 1) perlu ditingkatkan pencatatan / inventaris barang sesuai 
aturan BMN; (a) lengkapi data kondisi sarana gedung (bagian dalam 
dan luar); (b) buat form monitoring per ruangan gedung;   2) 
komitmen memperbaiki atas saran-saran yang sebagian sudah 
dilaksanakan / sudah diperbaiki selama proses survey supaya 
dilanjutkan. 3). hasil analisis kecukupan peralatan dan 
permintaannya agar disampaikan ke Dinkes secara resmi termasuk 
usulan penghapusan barang. 

SARAN:  Untuk continuous improvement maka: 1) Dinas Kesehatan 

Kabupaten diharapkan dapat membantu menyelesaikan masalah 
kekurangan peralatan; 2)Puskesmas diharapkan terus follow-up usulan 
alat/perbaikan dan penghapusan ke Dinkes Kab; 

saran: 1) Tingkatkan pemeliharaan sarana meski sudah dilakukan sesuai 
rencana kerjanya namun masih sebatas dilaksanakan, 2) bukti pelaksanaan 
program pemeliharaan peralatan perlu dilengkapi;  3) alat yang tidak dapat 
difungsikan agar dilaporkan secara tertulis ke Dinkes Kab; 4) rekam bukti 
pemeliharaan, dan dokumentasi disiapkan. 

Saran: 1)tempat penyimpanan barang perlu diperhatikan penataan dan 
kebersihannya; 2) barang yang tidak dipergunakan lagi supaya diusulkan 
penghapusan barang agar tidak penuhi gudang; dan 3) tempat 
penyimpanan obat/farmasi perlu diperhatikan.
SARAN: 1)Program kebersihan perlu di review dan di sosialisasikan agar 
semua staf ikut bertanggung-jawab; 2)pemahaman semua petugas petugas 
perlu ditingkatkan untuk ikut menjaga kebersihan, dan jika perlu di 
masukkan dalam peraturan internal

SARAN:  1) perlu ada koordinator di tiap area; 2) buat ceklist monitoring 
kebersihan di setiap ruangan, 3) ikuti prinsip 5R, atur kabel yang 
berserakan, rapikan tata letak tempat sampah dalam ruang kerja agar rapi 
dan tidak tampak penuh, kamar mandi harus bersih dan rapih; 4) jika perlu 
dikompetisikan untuk memancing tanggung jawab kebersihan bersama.. 
Untuk continuous improvement perlu dilakukan: kegiatan pemeliharaan 
kendaraan supaya terus ditingkatkan agar seluruh kendaraan tetap 
berfungsi dengan baik untuk mendukung peningktan mutu dan kinerja

Untuk continuous improvement perlu dilakukan; Jika memungkinkan 

dibuat rencana pemeliharaan berdasarkan history pemeliharaan kendaraan 
pada 2 tahun terkahir dan peningkatan pelayanan Puskesmas

Untuk continuous improvement perlu dilakukan; Pencatatan dan 

Pelaporannya sebaiknya dibuatkan summary untuk beberapa hal yang 
perlu perhatian Kapus dan memerlukan TL
 BAB.III. Peningkat
Puskesmas SAWANG
Kabupaten ACEH UTARA, PROPINSI ACEH
Tanggal 15 - 18 Oktober 2017
Surveior Dr.drg. Theresia Ronny Andayani MPH

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab  
manajemen mutu.

EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab 
Penanggung jawab manajemen mutu.

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama 
oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala 
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan 
dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan 
Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, 
dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk 
meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan 
berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan 
sesuai dengan rencana kegiatan  yang tersusun dan dilakukan 
pertemuan tinjauan  manajemen yang membahas kinerja 
pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik 
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil 
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya 
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun 
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil 
pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi 
untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 
ditindaklanjuti dan dievaluasi.

Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas 
dan Pelaksana Kegiatan memahami  tugas dan kewajiban mereka 
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam 
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk 
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. 

Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk 
meningkatkan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya 
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada 
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu  dan 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil 
keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan 
Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi 
dari hasil audit internal. 

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari 
hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh 
Puskesmas. 
Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna 
tentang kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum 
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui  bahwa kebutuhan 
dan harapan pengguna terpenuhi.

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan 
masyarakat  dianalisis dan ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan 
secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya 
upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan

EP 3 3.  Ada  prosedur tindakan korektif.

EP 4 4.  Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai 
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan 
tindakan preventif.

Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji 
banding.

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang 
perbaikan.

EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam 
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam 
pelaksanaan program dan kegiatan.

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak 
lanjut  dan manfaatnya.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS
1) Sudah Ada penetapan Kepala Puskesmas tentang Pembentukan Tim 
Manajemen Mutu, namun kurang sesuai antara isi keputusan dan lampiran 
SK; 2) demikian juga pada butir menimbang dan mengingat masih belum 
sinkron;  3) Tim belum memahami tugasnya bagaimana caranya untuk 
bertanggung jawab mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan 
mutu dan kinerja Puskesmas;  dan membudayakan perbaikan kinerja yang 
berkesinambungan sesuai visi misi dan tujuan Puskesmas ; 4) tidak ada 
bukti sosialisasi
1) Ada uraian tugas wewenang dan tanggung jawab PJ Mutu, 2)  SK ; isi 
keputusan perlu diperbaiki ditambahkan tugas merencanakan, memonitor 
dan mengevaluasi;  2) tidak ada bukti sosialisasi uraian tugas, 3) Tim belum 
memahami //menguasai tugasnya, dan masih belum memahami manajemen 
mutu; 4) belum ada staf yang dilatih manajemen mutu; masih perlu 
pendampingan untuk terus melaksanakan bagaimana Mutu harus 
ditingkatkan; 4) Meskipun demikan, Manajemen mutu sudah mulai 
diterapkan dengan proses pelaksanaannya yang masih perlu terus 
ditingkatkan;
1) Ada Pedoman Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas, namun isi 
pedoman masih belum dapat gambarkan sebagai Pedoman Peningkatan 
Mutu dan belum menggambarkan bagaimana tatanilai visi misi Puskesmas 
akan dicapai; 2) Pedoman belum dapat dibuktikan telah disusun secara 
bersama,, tidak ada dokumen pendukung proses penyusunan Pedoman 
(notulen, dll);  3) Tidak ditemukan dokumen sosialisasi pedoman mutu, 4) 
Ada bukti para pelaksana mempunyai komiitmen untuk melaksanakan 
peningkatan mutu; 5)isi manual mutu belum dilakukan peninjauan, dan 
belum dilaksanakan dengan optimal; 
1) Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Mutu, 2) ada tata-nilai 
Puskesmas namun Tatanilai dan visi misi belum terbukti digunakan untuk 
mendasari penyusunan pedoman kebijakan mutu, 3) belum ada uraian 
bagaimana tatanilai visi misi Puskesmas diterjemahkan dalam proses 
peningkatan Mutu dan kinerja Puskesmas; 4) belum ada bukti sosialisasi 
Kebijakan Mutu dan Tata Nilai Puskesmas, namun belum sepenuhnya 
dipahami staf; dan belum sepenuhnya diterapkan. 
1) Ada komitmen dan bukti pernyataan (ttd) komitmen meningkatkan 
kinerja Puskesmas, oleh PJ/Pelaksana/Staf di papan pengumuman;  2)Ada 
bukti komitmen, foto komitmen bersama dan kesepakatan Lintas Sektor 
pendukung perbaikan mutu Puskesmas, ; 
1) Ada Rencana  kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas, namun 
masih belum secara bertahap dan berkesinambungan, dan belum jelas 
merujuk pada indikator mutu tertentu; ; 2) ada penetapan indikator mutu 
namun belum seluruhnya; 3) khususnya untuk mutu manajemen, staf sudah 
banyak belajar dan makin memahami bagaimana cara membuat indikator 
mutu adiministrasi dan manajemen, sehingga mampu perbaiki indikatornya; 

1) Ada bukti pelaksanaan Kegiatan perbaikan mutu pelayanan sesuai 
rencana kerja mutu, meskipun rencana kerjanya juga masih sederhana; 2) 
ada rencana Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM), membahas hasil AI 
yang belum baik TL nya, kinerja pelayanan dan upaya perbaikan 
selanjutnya; 3) ada dokumen pendukung meski terbatas

1) dikatakan bahwa PTM baru akan dilakukan, dan sudah ada persiapan; 2) 
namun sesungguhnya Puskesmas sudah melalkukan pembahasan terkait 
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil 
penilaian kinerja yang dilakukan secara terpisah; 3) Puskesmas sudah 
membahas dan melakukan Tindak lanjut hasil bahasannya, misalnya 
pembahasan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan 
pelayanan Puskesmas dengan memperbaiki cara peleyanan mulai dari pintu 
masuk (resepsionis, sampai proses pelayanan), dan pengelolaan obat meski 
petugas Farmasinya baru anak AA magang, 4)mereka belum memahami arti 
PTM; 5) TL audit internal masih terus dilakukan. 
1) kegiatan PTM akan dilakukan akhir Oktober,  2) sedangkan RTl audit 
internal sudah di TL, meski belum tuntas; 

1) Pimpinan Puskesmas, PJ program belum mengetahui secara baik tugas 
kewajiban dan perannya masing-masing dalam peningkatan mutu dan 
kinerja Puskesmas,  2) sebagian besar staf belum memahami kewajiban dan 
perannya terkait perbaikan mutu pelayanan, dan belum semua staf mampu 
melaksanakannya; 3) namun setelah dijelaskan selama survey, staf 
memahami dan mengetahui bagaimana cara memperbaiki mutu dan kinerja 
kedepan. .
1) Ada bukti komitmen staf Puskesmas, ada bukti komitmen LS dalam 
upaya peningkatan mutu pelayanan Puskesmas; 2) Ada Pemetaan peran 
masing-masing pihak, / ada identifikasi jelas peran pihak-pihak terkait, 
yaitu tugas khusus membantu kesehatan selain tupoksi masing-masing 
Sektor;  3) Ada bukti (foto)  pelaksanaan (LS) dalam perbaikan mutu 
Puskesmas; ada Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya 
penjaringan aspirasi atau ide-ide dari pihak terkait untuk perbaikan mutu 
Puskesmas; misalnya dalam menyelesaikan masalah kebersihan dan 
kerapian halaman Puskesmas, Koramil membantu dalam meratakan 
halaman Puskesmas (menguruk dengan pasir) dan penataan taman 
Puskesmas.
1)  Ada bukti yang menggambarkan LS memberikan masukan tentang 
perbaikan mutu yang disampaikan ke Puskesmas; 2)untuk ide-ide perbaikan 
mutu dari LS ada dukungan bukti. misalnya a)dalam menyelesaikan 
masalah kebersihan dan kerapian halaman Puskesmas, Koramil membantu 
dalam meratakan halaman Puskesmas (menguruk dengan pasir) dan 
penataan taman Puskesma; b)Camat sudah memesan lahan untuk perluasan 
1) Ada Laporan PKP 2) ada hasil olahan/analisis misalnya ada grafik laba-
laba, dan garfik beberapa capaian  indikator; 3) Ada Profil Puskesmas, ada 
analisis meskipun masih kurang; 4) hasil analisis digunakan untuk upaya 
perbaikan kinerja oleh masing-masing PJ program; masih belum 
1) Ada SOP audit internal. 2) ada Program kerja audit internal ; 3) 
dilakukan audit internal mulai bulan Agustus 2017 (beberapa minggu 
sebelum tim survey turun) dan sudah ada rencana audit selanjutnya, 
sehingga hampir dapat dikatakan secara periodik;  4)Ada SK Pembentukan 
Tim audit internal namun pada butir mengingat belum mengacu pada 
regulasi/kebijakan yang sesuai; 

1) Ada hasil AI yang dilaporkan ke PJ Mutu dan Kapuskesmas, 2) Ada hasil 
audit yang dalam bentuk laporan naratif meski masih sederhana; 3) AI 
masih parsial dan sedikit; 4) sudah disusun rekomendasi dan RTL nya; 4) 
RTL sudah di TLuntuk perbaikan program dan kegiatan Puskesmas; 5) TL 
nya sudah di monitor dan dievaluasi; temuan saat survey, sebgaiannya  juga 
sudah langsung di TL 
Rekomendasi dan RTL Hasil audit internal sudahdi TL, dan masih belum 
tuntas;  TL belum di evaluasi 

 Tidak Ada rujukan untuk menyelesaikan masalah berdasarkan hasil Audit 
Internal karena temuan dapat disele4saikan oleh Puskesmas; 

1) Ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna Puskesmas tentang 
kinerja Puskesmas, namun belum menjelaskan strategi mendapatkan 
masukan, misalnya melalui  Mini Lokakarya, SMD/MMD, atau melalui 
kotak saran, Medsos SMS; 2) SOP belum menjelaskan secara rinci dan 
runtut bagaimana dan apa saja yang harus dilakukan untuk menjaring 
masukan dari masyarakat tsb; 3) landasan regulasi perlu disesuaikan dengan 
yang terkini,  

1) Ada dukungan dokumen kegiatan survei MD untuk mengetahui 
kebutuhan dan harapan masyarakat/pengguna jasa, ada instrumentnya, 
sudah diolah 2) SMD sudah di analisis; hasil SMD sudah gambarkan 
masukan atau harapan masyarakat, yang dihubungkan dengan program/ 3) 
selain SMD masukan juga dilakukan melalui Kotak Saran, pengaduan 
langsung; disusun RTL nya, dan sebagian masukan sudah di TL; 
1) SMD sudah di analisis; hasil SMD sudah TL ; 2) Masukan dari 
masyarakat dan pengguna Puskesmas melalui kotak saran sudah 
dilaksanakan, meskipun belum seluruhnya, sedang dalam proses terus di 
follow up 

1) Ada SK Kapuskesmas tentang penetapan indikator Mutu dan Kinerja 
Puskesmas; namun indikatornya masih belum lengkap;  2) untuk data 
kinerja sudah dilakukan secara periodik, namun untuk data terkait mutu 
masih belum ada bukti dilakukan secara periodik, ; 3)ada analisis sederhana 
dan digunakan untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan.
1) Tampak adanya dampak perbaikan mutu terhadap capaian kinerja; 
dimana untuk (a) Ada data capaian kinerja 2016 dalam bentuk sajian grafik 
laba-laba dan grafik lainnya berdasarkan instrumen PKP dari Dinkes; (b) 
Dari paparan Kapuskesmas dan hasil observasi serta wawancara telusur, 
tampak ada perbaikan mutu pelayanan dari sisi admen; misalnya : (i)selasar 
untuk difabel sudah ada dan tidak menggangu orang sehat; (ii) ada upaya 
memberikan kenyamanan bagi difabel, lansia, ibu hamil (OBK) di kursi-
kursi ruanng tunggu pelayanan; (iii) penyampaian informasi terkait hak & 
kewajiban pasien sudah ada dokumen (di papan pengumuman, foto 
penyampaian, leaflet) meskipun leaflet belum disebarkan secara luas; (iv)
perubahan fisik gedung dan pembuatan taman halaman gedung Puskesmas 
merupakan upaya peningkatan mutu 2) Tampak ada komitmen staf terhadap 
waktu kerja, pelaksanaan kerja, dan komitmen Dinkes/Pemda untuk 
perbaikan mutu pelayanan.
1) Ada SOP tindakan Korektif namun pengertian dan prosedur nya masih 
belum gambarkan proses yang seharusnya; 2) belum ada bukti dilakukan 
sosialisasi tindakan korektif 3) SOP perlu diperbaiki;  

1) Ada SOP tindakan preventif, namun pengertian dan prosedur nya masih 
belum gambarkan proses yang seharusnya;  2) SOP perlu diperbaiki, 
3)upaya preventif seputar pelatihan penggunaan APAR, kebersihan 
lingkungan dan penyediaan taman bermain menuju Puskesmas ramah anak. 

1) ada tindak lanjut analisis manajemen resiko yang dilakukan-  untuk 
tindakan koreksi/prevensi sebagai TL atas hasil pelayanan / program / 
kegiatan yang tidak sesuai SOP; (i) ada upaya memberikan kenyamanan 
bagi difabel, lansia, ibu hamil (OBK) di kursi-kursi ruanng tunggu 
pelayanan;; (ii) menyediakan petugas pemberi informasi/resepsionis; (iii) )
upaya preventif seputar pelatihan penggunaan APAR, kebersihan 
lingkungan dan penyediaan taman bermain menuju Puskesmas ramah anak., 
(iv), perbaikan penataan ruang farmasi untuk hilangkan sinar matahari 
langsung ke obat dalam lemari obat, dll

1) Ada kegiatan kaji banding ke Puskesmas lain, terkait beberapa program 
untuk peningkatan kinerja; namun dari kerangka acuan kaji banding yang 
disusun bersama PJ pelaksana dan Kapu substansi nya adalah kaji banding 
terkait kesiapan akreditasi; 2) sedangkan amanat dalam pokok pikiran 
adalah untuk kaji banding kinerja Puskesmas; Tidak ada bukti analisis 
kinerja yang paling bermasalah di Puskesmas ini yang memerlukan kaji 
banding ke Puskesmas yang jadi kaji banding (yaitu Puskesmas yang 
mempunyai kinerja paling bagus yang sesuai dengan kebutuhan perbaikan 
kinerja Puskesmas); 

 1) Ada instrument kaji banding terkait dengan indikator kinerja tetapi 
instrument kaji banding lebih banyak menggali topik terkait persiapan 
akreditasi Puskesmas.2) sebagian besar isi instrument tidak Sesuai Pokok 
pikiran dalam EP ini seharusnya  Instrumen kajibanding yang disusun 
adalah untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain yang dapat 
berupa instrumen untuk membandingkan capaian indikator-indikator kinerja 
atau perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best practices).
1) Kaji banding dilakukan sesuai kerangka acuan kaji banding, 2) namun 
kegiatan kaji banding tidak ada  dalam RPK maupun RUK, artinya tidak
ada rencana sebelumnya; dan tidak ada anggarannya; 3) kaji banding yang 
dilakukan tidak difokuskan untuk peningkatan kinerja dan mutu pelayanan, 
namun untuk kesiapan akreditasi
1) Ada laporan kaji banding (laporannya sederhana belum komprehensif) 2) 
ada hasil analisis hasil identifikasi peluang perbaikan lebih banyak untuk 
kesiapan akreditasi, terkait kesiapan dokumen daripada peningkatan kinerja; 
3) ada peluang perbaikan yang di identifikasi Puskesmas yaitu perbaikan 
pada sistem manajemen tata kelola Puskesmas, 
 1) sudah disusun Rencana TL kaji banding berupa perbaikan persiapan 
akreditasi untuk pokja AdMen, UKM dan UKP ; 2) ada sebagian kecil untuk 
kinerja program Imunisasi, kesehatan lingkungan dan kesehatan ibu/anak

Rencana  TL sudah di TL misalnya a) dilaksanakannya perbaikan persiapan 
akreditasi terkait AdMen; UKM, UKP; termasuk didalamnya tentang 
kesiapan SK dan SOP, penataan ruangan, kelengkapan dokumen dll.  
Sedangkan TL untuk kinerja imunisasi, kesling dan kesehatan ibu/anak 
belum tampak; Hal ini tidak sesuai dengan pokok pikiran yang amanatkan 
untuk kaji banding.

Ada bukti sederhana (dalam matriks) atas evaluasi terhadap pelaksanaan 
kaji banding, TL dan manfaatnya;  
 REKOMENDASI
SARAN: 1) Untuk SK perlu ditambahakan (a)Regulasi terkait Puskesmas 
terkini ; (b) hal hal yang ingin dicapai;  (c) tugas PJ manaj mutu secara 
lebih jelas; 2)  perlu terus dilakukan pendampingan dari Dinkes Kab untuk 
proses pelaksanaan manajemen mutu. 3) lakukan sosialisasi 

Saran; 1)Uraian tugas agar dilengkapi dan uraian tugas segera 
disosialisasikan agar seluruh pelaksana Puskesmas paham dan mampu 
menerapkannya, 2) Uraia tugas perlu di monitor dan di eva uasi ; 3) jangan 
lupa di dokumentasikan.

SARAN: 1) Agar Pedoman Peningkatan mutu disempurnakan, supaya dapat 
memberikan pedoman untuk peningkatan mutu dan kinerja; 
2)disosialisasikan/ dan dipahami bersama;  3)seluruh proses 
didokumentasikan; 4) pembinaan Puskesmas dari Dinkes Kab perlu 
ditingkatkan; jika mungkin Puskesmas diikut-sertakan dalam 
seminar/pelatihan terkait perbaikan mutu pelayanan; .; 5) Lakukan PDCA

Saran: 1) Pedoman /manual mutu perlu ditinjau kembali dengan mengacu 
pada visi misi dan tata-nilai Puskesmas; visi misi tatanilai digunakan 
sebagai dasar penyusunan pedoman mutu;  2)kebijakan mutu perlu di 
evaluasi (sesuai dengan PDCA) dan masukkan bagaimana visi misi tatanilai 
Puskesmas secara jelas diterjemahkan dalam upaya peningkatan mutu; ;  3) 
perlu kembali disosialisasikan, dipahamkan dan laksanakan, di pantau dan 
evaluasi --> lakukan PDCA 
SARAN: 1) pertahankan dan tingkatkan komitmennya; perlu di follow up 
dengan kegiatan kongkrit; 2) perlu dilakukan monitor komitmen staf dan 
LS; 3) ciptakan sistem yang dapat memacu pelaksanaan komimen secara 
nyata untuk mencapai peningkatan mutu dan kinerja.; 
SARAN: 1) susun rencana kerja yang lebih baik berdasarkan visi misi 
tatanilai dan indikator mutu yang telah disusun selama minimal 1 tahun; 
2)indikator mutu dan kinerja puskesmas perlu disempurnakan dan 
dilengkapi, 3)petugas perlu diberikan kesempatan untuk lebih memahami 
bagaimana membuat indikator mutu, baik  untuk UKP UKM; dan untuk 
manajemen;  4)proses penyusunan sebaiknya melibatkan semua unsur/unit, 
5) indikator mutu selanjutnya disosialisasikan dan dipahamkan kepada 
seluruh pelaksana, 6) dilaksanakan dan jangan lupa didokumentasikan  
prosesnya.
SARAN 1)  Agar peningkatan/perbaikan mutu dilaksanakan sesuai dengan 
rencana kerja yang telah disusun (lihat 3.2.1.1) secara lebih baik 
berdasarkan visi misi dan tatanilai Puskesmas; agar seluruh indikator mutu 
yang telah diperbaiki dapat dicapai; 2)Lakukan pertemuan tinjauan  
manajemen minimal 2x dalam setahun 3)Dokumentasikan dengan baik 
setiap kegiatan/upaya puskesmas; 4) lakukan PDCA
SARAN: 1) sebaiknya PTM dilakukan minimal 2x dalam 1 tahun; akan 
lebih bagus jika ada SOP PTM sehingga semua pelaksana tahu persis 
bagaimana PTM dilakukan; ; 2) PTM membahas beberapa agenda  
(membahas umpan balik pelanggan atau keluhan pelanggan atau hasil 
penilaian kinerja atau hasil audit internal atau perubahan kegiatan 
pelayanan); 3)hasilnya PTM berupa rekomendasi dan RTL agar segera di 
TL, 4)dan seluruh proses Dokumentasikan dengan baik 

SARAN: 1) Puskesmas agar melaksanakan PTM minimal 2x dalam satu 
tahun, dan hasil-hasilnya dilaksanakan dengan baik, demikian juga Audit 
internal juga harus dilakukan dan direncanakan dengan baik, 2) dimonitor 
dan evaluasi TL; 

SARAN: 1)  Perlu kembali dilakukan pembinaan kepada staf yang masih 

belum melaksanakan tugas dan kewajibannya dengan baik dalam upaya 
meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas; 2) Sebaiknya, dan jika 
memungkinkan Dinkes memfasilitasinya, termasuk bantuan penyiapan 
kebijakan-kebijakan terkini, dan pelatihan  manajemen mutu dll. 

SARAN: 1) perlu terus melibatkan pihak terkait dalam peningkatan mutu 
pelayanan Puskesmas, peran LS perlu dijaga dengan baik, agar komitmen 
yang sudah berjalan terus ditingkatkan; 2) agar melanjutkan hasil 
identifikasi PERAN LS yang sudah ada untuk diarahkan  identifikasi peran 
pihak-pihak terkait yang dapat dilakukan untuk membantu peningkatan 
Mutu Pelayanan di luar gedung Puskesmas; 

saran: 1) Lakukan terus penjaringan ide-ide pihak terkait untuk 
meningkatkan Mutu dan kinerja Puskesmas sesuai dengan arah peningkatan 
mutu dan kinerja yang akan dikerjakan Puskesmas;  2) laksanakan  rencana 
program yang sudah disusun, 3) dokumentasikan dengan baik rekam bukti 
pelaksanaan
saran: 1) gunakan hasil analisis Kinerja Puskesmas untuk menyusun 
rencana kerja/kegiatan terintegrasi dan inovasi program agar terjadi 
peningkatan kinerja,  2) lakukan monitor; 3) rekam semua bukti 
pelaksanaan dengan baik 
SARAN: 1) agar program kerja Audit internal disusun untuk masa periode 1 
tahun; tetapkan area yang akan diaudit dan topiknya; 2) hasil analisis audit 
harus seirama dengan instrument auditnya; 3)Supaya dilakukan audit 
internal secara periodik; 4) rancangan rencana audit internal dengan fokus-
fokus audit supaya dilaksanakan, 5)konsep audit internal perlu dipahami 
dengan baik oleh semua petugas, bukan hanya TimAudit; ; 6) lengkapi 
rekam bukti pelaksanaan dan buat tahapan pelaksanaan atas program kerja 
satu tahun yang telah disusun.
SARAN: 1)Pastikan bahwa  A-I akan dilakukan terus secara periodik;  
2)bukti/dokumen yang membuktikan bahwa Tim AI sudah melaporkan hasil 
AI kepada Pimpinan Puskesmas, PJ Manajemen mutu  dan PJ Upaya 
Puskesmas perlu terus dibuat; 3) pastikan  persetujuan Pimpinan atas hasil 
AI di sampaikan pada pertemuan selanjutnya, dan hasil AI di susun RTL 
dan TL nya.; 4) pastikan hasil audit sinkron instrument audit 
Saran: agar semua RTl atas hasil audit internal di TL, dan semua TL di
monitor dan di evaluasi, hasilnya dilaporkan kepada Pimpinan Puskesmas; 
dokumentasikan prosesnya
Saran: 1) pastikan jika dalam PTM ditemukan masalah yang tidak dapat 
diselesaikan Puskesmas, maka masalah tsb harus dirujuk ke Dinkes; 

SARAN: 1) Sebaiknya isi SOP menjelaskan secara runtut bagaimana dan 
apa saja yang perlu dilakukan untuk menjaring masukan dari masyarakat, 
2)seharusnya starateginya tidak hanya melalui kotak saran; bisa juga 
gunakan lainnya; maka  perlu diuraikan bagaimana metode masing-masing 
(Mini Lokakarya, MMD, SMD, Rakorcam, Forum2 tertentu atau bisa juga 
melalui Medsos (SMS, WA);  3)untuk menjaring masukan perlu dibuat 
tatacaranya, mulai dari instrumen, pengumpulannya, olah data, analisis dan 
susun RTL.
SARAN: Pelaksanaan SMD sebaiknay menjelang akhir tahun untuk 
digunakan bahan penyusunan rencana kegiatan tahun berikutnya; Hasil 
SMD yang sudah di analisa, di identifikasi RTL nya dan di TL

SARAN: agar hasil survey bersama semua masukan masyarakat diolah di 
analisa, disusun rekomendasi dan RTL nya, dan di TL; ; jangan lupa 
dokumentasikan

Saran: 1) Indikator mutu perlu di sempurnakan, dan dilengkapi dengan 
mutu di pelayanan yang bersifat masyarakat dan manajerial; 2)Agar 
dilakukan pengumpulan data indikator mutu dan kinerjanya secara 
periodik ; 3)Data yang sudah terkumpul agar dapat di analisis dengan baik 
dan tajam, sehingga i) bermanfaat untuk menilai peningkatan kinerja 
pelayanan Puskesmas, ii) dapat untuk identifikasi peluang upaya perbaikan 
kinerja; 4) pengukuran indikator tersebut perlu ditingkatkan dukungan 
datanya agar betul-betul mengukur kinerja dan mutu pelayanan. 
SARAN; 1) terus tingkatkan dan Pertahankan yang sudah baik; terus 
tingkatkan capaian kinerja saat ini; 2) Upayakan agar ada dokumen Proses 
yang membuktikan bahwa peningkatan kinerja saat ini merupakan hasil 
adanya perbaikan mutu; 3) dokumentasikan proses dengan lebih baik, dan 
lakukan analisis yang runtut untuk temukan lebih banyak perbaikan; 4) 
pelihara komitmen staf dan LS untuk terus perbaiki pelayanan

SARAN: 1) SOP tindakan Korektif perlu di diperbaiki; 2) SOP perlu 
kembali disosialisasikan dan dipahamkan ke seluruh pelaksana (tim mutu, 
dan seluruh staf terkait); 3) lakukan PDCA dan dokumentasikan seluruh 
prosesnya.   
SARAN: 1) SOP tindakan preventif perlu di diperbaiki; 2) SOP perlu 
kembali disosialisasikan dan dipahamkan ke seluruh pelaksana (tim mutu, 
dan seluruh staf terkait); 3) lakukan PDCA dan dokumentasikan seluruh 
prosesnya; 4) upaya penyediaan taman bermain menuju Puskesmas ramah 
anak perlu terus ditingkatkan.
Saran: 1)segera susun RTL dan lakukan TL koreksi dan tindakan preventif 
atas suatu kondisi yang ditemukan tidak sesuai standar; 2)RTL yang sudah 
dilaksanakan supaya ditingkatkan pelaksanaannya dan di monitor; 3) 
tindakan preventif untuk cegah terjadinya resiko dan  keselamatan pasien 
hendaknya terus ditingkatkan.

Saran: Agar dapat memperbaiki perencanaan kaji banding terkait perbaikan 
kinerja berikutnya (kedepan) secara lebih lengkap sesuai proses kaji 
banding (perencanaan, pelaksanaan, RTL, Monitoring TL); siapkan 
instrument kaji banding dengan memperhatikan kinerja mana yang akan 
jadi fokus kaji banding, Puskesmas mana yang mempunyai hasil kinerja 
yang sangat bagus yang layak untuk dijadikan Puskesmas tempat belajar 
untuk kinerja tertertentu; / tujuan kaji banding, dan pastikan bahwa 
Puskesmas yang di tuju mempunyai kelebihan dalam capian kinerja sesuai 
dengan masalah kinerja yang dihadapi Puskesmas (kebutuhan Puskesmas); 
tidak harus Puskesmas yang sudah ter-akreditasi tetapi Puskesmas yang 
berprestasi dalam capaian kinerja, akan lebih bagus jika kedua persyaratan 
tsb ada di satu Puskesmas.
Disarankan agar: instrument kaji banding terkait capaian kinerja disusun 
secara lengkap, detail dan tajam agar dapat menggali informasi dengan baik 
atas indikator kinerja yang dikaji; sehingga Puskesmas terdorong / ter 
inspirasi oleh cara kerja Puskesmas kaji banding dan menemukan inovasi 
untuk di terapkan di Puskesmas.
Saran: Perlu ditingkatkan pelaksanaan dan perencanaan kajibanding 
dengan baik; fokuskan pada peningkatan kinerja dan mutu pelayanan; dan 
proses penyusunannya di dokumentasikan; 

Saran : 1) dokumen Hasil kaji banding yang sudah dianalisis perlu 
ditambahkan analisis secara komprehensif sehingga diketahui berbagai 
peluang perbaikan /pengembangan, ; 2) pjangan lupa fokus kaji banding 
untuk peningkatan kinerja dan mutu; 3)perlu di identifikasi peluang-peluang 
perbaikan secara lengkap
 Disarankan: 1) tingkatkan untuk mencapai cara kerja yang runtut; 2) 
kedepan kaji banding hendaknya terkait kinerja dan mutu pelayanan; 3) 
Agar susun RTL Kaji banding dan di TL; 4)  Kaji ulang analisisnya, dan 
Susun rencana TL perbaikan pencapaian kinerja setiap indikator secara 
lebih mendalam;  5) Gabungkan form analisa dan RTL dengan TL dan 
jadikan Laporan TL hasil kaji banding secara lengkap. 
Saran: 1) perlu ditingkatkan pelaksanaan RTL terkait peningkatan kinerja 
dan mutu pelayanan; 2) TL  yang utama adalah pelaksanaan hasil mengkaji 
bagaimana Puskesmas yang dituju berupaya mencapai output/kinerja lebih 
baik, Hal itulah yang perlu di TL

Saran: Buat evaluasi kaji banding; setiap RTL dari hasil kaji banding di  TL 
dengan baik dan di evaluasi, identifikasi peluang perbaikan dan di TL.
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Be
Puskesmas SAWANG
Kab./Kota KAB.ACEH UTARA
Tanggal 15- 19 OKTOBER 2017
Surveior ; dr.SUDARWATI MKes

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan 
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang 
merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, 
kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan 
sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan, 
metode dan instrumen, cara analisis  yang disusun oleh 
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan 
untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala 
Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM 
Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil 
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok 
masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada 
masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang 
menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan 
dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor 
terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan 
UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana 
kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM 
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk memperoleh 
umpan balik dari masyarakat dan sasaran program tentang 
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. 
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan 
dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari 
masyarakat maupun sasaran  oleh Kepala Puskesmas, 
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas 
program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana 
dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan 
rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  mengidentifikasi permasalahan 
dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM 
Puskesmas, perubahan regulasi, pengembangan teknologi, 
perubahan pedoman/acuan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  melakukan identifikasi 
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan 
kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut maupun 
untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, 
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui 
forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan 
dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan 
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas 
direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi 
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program, lintas 
sektor terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan 
rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang 
kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan 
kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang 
ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada 
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi 
sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan  disampaikan kepada lintas 
program terkait.

EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas 
sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang 
disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas 
sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian 
informasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM 
Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan 
kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan 
teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas 
kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau 
sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM 
Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses 
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam 
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan 
kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan 
dengan jelas dan mmudah diakses oleh masyarakat dan 
sasaran kegiatan UKM
Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati 
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan 
masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati 
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas 
program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor 
pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai 
dengan tempat yang direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan 
tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana 
menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan pelaksana  mengidentifikasi permasalahan 
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap 
permasalahan  dan hambatan dalam pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana 
merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan 
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana 
melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana 
mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi 
untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi 
untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan yang 
disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis terhadap 
keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut 
terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi umpan 
balik kepada masyarakat atau sasaran  tentang tindak 
lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas  menetapkan indikator dan target 
pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana 
mengumpulkan data berdasarkan indikator yang 
ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  melakukan analisis terhadap 
capaian indikator-indikator yang telah ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  menindaklanjuti hasil analisis 
dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
B.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA DAN ANALISIS

ada SOP identifikasi dan , ada bukti dokumentasi identifikasi

ada KAK, ada methoda, Instrumen analisis kebutuhan dan

harapan masyrakat
ada hasil identifikasi dan sudah dianalisistetapi kurang lengkap,
hasil SMD, dari pertemuan tokoh masy belum di masukkan semua

Ada rencana kegiatan UKM yang mengacu dari hasil analisis

kebutuhan masyarakat dan ditetapkan oleh Ka Pus, tetapi kurang
lengkap

Rencana kegiatan dilakukan sosialisasi kepada kelompok masy

dan sasaran

ada bukti pelaksanaan komunikasi ada bukti koordinasi dari

lintas sektor dengan lintas program sesuai pedoman UKM

rencana kegiatan UKM ditetapkan oleh Ka pusk

ada KAK untuk memperoleh Umpan Balik

Hasi l Umpan balik dilakukan Identifikasi , dilakukan analisis dan
ditindak lanjuti

Ada SOP pembahasan Umpan balik , tidak dilakukan pembahasan

dari Umpan balik,tidak ada dokumentasinya

Tidak ada bukti rencana perbaikan program

Perbaikan Rencana kegiatan belum ditindak lanjuti dan belum
dilakukan dievaluasi
 Ada bukti dokumentasi identifikasi masalah dari masyarakat

Ada bukti peluang Inovatif dan proses dari peluang inovatif

ada bukti pertemuan pembahasan dengan masyarakat, sasaran,

linsek, linprog, ada peluang inovatif , dan didokumentasikan
Ada rencana perbaikan inovatif ,dilakukan tidak lanjut tetapi
belum dilakukan Evaluasi

hasil perbaikan Inovatif belum dilakukan sosialisasi kepada lintas

sektor maupun lintas program

Ada penyampaian informasi mengenai pelaksanaan sesuai dg

jadwal, rencana program kegoatan

Ada data kepegawaian pelaksana UKM yang kompeten

Sudah dilaksanakan sosialisasi mengenai jadwal pelaksanaan
kegiatan

ada bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan UKM sesuai jadwal

Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap Pelaksanaan
program

ada kegiatan penyampaian informasi mengenai kegiatan UKM,

informasi mengenai tujuan, tahapan , dan sasaran program
ada bukti kegiatan penyampaian informas mengnai kegiatan UKM
kepada Lintas program dan mengenai tujuan ,tahapan dan sasaran
program UKM
ada bukti penyampaian pelaksanaan kegiatani kepada Lintsek
sektor dan mengenai , tujuan ,tahapan dan sasaran program UKM

dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi terhadap

tujuan, tahapan dan jadwal, dan didokumentasikan
Tidak dilakukan Tindak lanjut terhadap Evaluasi kejelasan
informasi terhadap jadwal, dan pelaksanaan program
 Ada jadwal kegiatan dan tempat kegiatan UKM
Ada rencana kegitan program,belum dilakukan evaluasi, mengenai
methode dan teknologi dalam kegiatam program UKM
Ada sosialisasi kegiatan mengenai alur tahapan (daftar hadir,
notulen),

Dilakukan evaluasi terhadap akses tepat waktu dan tempat

dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses tempat dan waktu

belum dilakukan pertemuan mengenai penyampaian informasi

tentang waktu dan tempat dan jika ada perubahan

Ada SOP tentang penyusunan jadwal yang mencerminkan

kesepakatan bersama dengan sasaran atau masyarakat

Ada SOP tentang penyusunan jadwal yang mencerminkan

kesepakatan bersama dengan linsek dan linprog

Ada SOP monitoring dan dilakukan monitoring terhadap kegiatan

program UKM

dilakukan monitoring dan Evaluasi terhadap ketepatan waktu,

tempat sasaran kegiatan
belum dilakukan tindak lanjut dari hasil Evaluasi terhada p
ketepatan waktu, tempt dan sasaran

Ada bukti Identifikasi imasalah dan hambatan

Identifikasi hambatan dan masalah sudah dilakukan Analisis

Ada Rencana tindak lanjut terhadap Analisis hambatan dan

masalah

Rencana tindak lanjut belum dilaksanakan

 Belum dilaksanakan Evaluasi

Ada SK mengenai media komunikasi untuk menangkap keluan

Ada SK mengenai media komunikasi untuk memberikan umpan

balik terhadap keluhan

Keluhan masyarakat telah dilakukan Analisa

Ada bukti tindak lanjut hasil dari Analisis dengan menjawab
permasalahan dari keluhan tetapi tidak diinformasi kepada yang
memberi keluhan

belum dilkukan penyampaian diinformasi kepada masyarakat

atau sasaran

Ada SK mengenai Indikator dan target penyampaian kinerja

Ada hasil pencapaian indikator

Ada bukti hasil pencapaian kinerja dilakukan analisis

hasil dari analisis sudah ditindaklanjuti

analisis dan tindaklanjut sudah didokumentasikan
(PPBS)

REKOMENDASI

Supaya hasil SMD, pertemuan dgn tokoh masy, SMS diidentifikasi dan
sebagai kebutuhan dan harapan masyarakat

Supaya hasil SMD, pertemuan dgn tokoh masy, SMS diidentifikasi dan
sebagai kebutuhan dan harapan masyarakat, untuk dijadikan sebagai
rencana kegiatan

Supaya dilakukan pembahasan Umpan Balik ,dan ada rekomendasi,

dan semua didokumentasi (undangan, daftar hadir , notulen
Pembahasan,) .
Supaya hasil dari pembahasan Umpan balik dilakukan untuk Rencana
perbaikan program
Supaya perbaikan rencana kegiatan ditindaklanjuti dan dilakukan
evaluasi
Supaya rencana peluang inovatif dilaksanakan dan di evaluasi

Supaya disosialisasikan hasil pelaksanaan perbaikan Inovatif kepada

linsek dan linprog

Supaya program dtlaksanakankemudian di evaluasi dan ditindak

lanjuti

Supaya dilakukan tndak lanjut terhadap evaluasi mengenai kejelasan

informasi kepada masyarat,linsek dan linprog
Supaya dilakukan Evaluasi mengenai methode dan teknologi
terhadap pelaksanaan program

Supaya ada pertemuan mengenai penyampaian informasi tetang

waktu dan tempat dan apabila ada perubahan

Agar dilakukan tindak lanjut evaluasi terhadap ketepatan waktu,

tempat dan sasaran kegiatan

Supaya rencana tindak lanjut dari dari analisis hambatan dan

masalah dilaksanakan
Supaya rencana tindak lanjut dilaksanakan dankemudian dilakukan
Evaluasi dan ditindaklanjuti

supaya hasil tindak lanjut mengenai umpan balik keluhan

disampaikan kepada yang memberi keluhan

Supaya hasil tindak lanjut mengenai umpan balik keluhan

disampaikan kepada masyarakat, atau sasaran
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program

Puskesmas SAWANG
Kab./Kota KAB.ACEH UTARA
Tanggal 15- 19 OKTOBER 2017
Surveior ; dr.SUDARWATI MKes

KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan 
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai 
dengan pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab 
UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan 
EP 3 kompetensi.
3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi 
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis 
kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi 
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan  Penanggung jawab 
UKM Puskesmas maupun Pelaksana  yang baru 
ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan 
kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun 
Pelaksana yang baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan 
Pelaksana yang baru ditugaskan  dilaksanakan sesuai 
dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap 
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab 
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-
tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala 
Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut 
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas 
program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi 
yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas 
program dan lintas sektor terkait untuk memastikan 
informasi tersebut dipahami dengan baik.
Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan 
pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan 
kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, 
tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan 
kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan 
jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu 
sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan 
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas 
sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas 
program dan lintas sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor 
terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman 
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas 
sektor.

Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap 
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan 
EP 2 kegiatan.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana 
melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana 
merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi 
risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana 
melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi 
risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat 
risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan 
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut 
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas 
Kesehatan Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang 
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM 
Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat 
dan sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,  
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan  
UKM Puskesmas. 

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 
rencana, kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan 
masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas 
diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan 
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui 
media komunikasi yang ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM 
Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat 
serta kontribusi swasta. 

Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam 
RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK 
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK 
maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD, 
swasta, dan swadaya masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh 
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab 
UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health
analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas 
hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian 
kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan 
RUK.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan 
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan 
sasaran dalam penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan 
memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.
Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
monitoring pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur 
yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring 
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas dan Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala 
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas 
program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil 
monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu 
dilakukan untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan 
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan 
dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring 
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan 
rencana kegiatan didokumentasikan.

Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM 
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh 
Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan 
kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas 
EP 5 integrasi.
5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban  
tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada 
pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program 
terkait.
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam 
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan 
tugas berdasarkan uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan 
uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas, 
Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap 
hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan 
uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil 
monitoring.
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap 
uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai 
dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab 
dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan 
perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi 
terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala 
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung jawab 
UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung 
jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak 
terkait baik lintas program maupun lintas sektor untuk 
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan 
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan 
lintas program mengidentifikasi peran masing-masing 
lintas program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan 
lintas sektor mengidentifikasi peran masing-masing 
lintas sektor terkait.

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor 
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor 
dilakukan melalui pertemuan lintas program dan 
pertemuan lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan 
prosedur komunikasi dan koordinasi program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait, 
dan lintas sektor terkait. 
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana 
melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam 
pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program 
terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam 
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, 
dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format 
dokumen yang digunakan dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang 
menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil 
pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring 
kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM 
Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, kerangka 
acuan, rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan 
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami 
kebijakan dan prosedur monitoring. 
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan 
monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap 
tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi 
kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi 
kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami 
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja. 
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan 
evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan 
yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM 
Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM 
Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan 
prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan 
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan 
didokumentasikan.

Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan 
arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan  
kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil 
penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan 
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil 
penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.  
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM 
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan  
kebijakan dan prosedur penilaian kinerja. 
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling 
sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, 
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban 
sasaran sesuai dengan kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada 
sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor 
terkait.

Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan  aturan,  tata nilai dan 
budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang 
disepakati bersama dengan Penanggung jawab UKM 
Puskesmas dan Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana 
memahami aturan tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana 
melaksanakan aturan tersebut.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang 
tidak sesuai dengan aturan tersebut.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
EPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK persyaratan kompetensi, tetapi untuk kompetensi

ketrampilan lebih dirinci

Ada SK penetapan Penangggung Jawab UKM

Sudah dilakukan analisa terhadap kompetensi Penanggung
jawab dan pelaksana program UKM

Hasil analisis dan rencana tindak lanjut ada tetapi belum

dilakukan tindak lanjut

Ada SK mengenai kewajiban untuk mengikuti orientasi

untuk PJ maupun pelaksana program

Ada Kerangka Acuan program orientasi tetapi belum diatur

mengenai waktu dan materi orientasi

Ada SOP mengenai orientasi tetapi tidak ada laporan yang

sesuai dengan kerangka acuan

Belum dilakukan evaluasi terhadap program orientasi

Pada Kerangka Acuan program UKM tertuang hal tujuan,

sasaran, dan tata nilai

Sudah dilakuan komunikasi program UKM dan mengenai

tujuan, sasara dan tata nilai kepada pelaksana, linsek dan
linprog
 belum dilakukan Evaluasi dan tindak lanjut terhadap
sosialisasi mengenai tujuan,sasaran dan tata nilai

Pembinaan PJ ukm terhadap pelaksana program dilakukan

dan didokumentasi

Pembinaan dilakukan tetapi tidak mengenai mengenai

Tujuan, tahapan dan teknis pelaksanaan program UKM

Pebinaan dilakukan dan dilakukan secara periodik setiap

bulan

Ada bukti pertemuan sosialisasi mengenai Pelaksanaan dan

penjadwalan Kegiatan UKM dan mengenai tujuan,tahapan
dan teknis pelaksanaan kegiatan kepada Linprog dan linsek

Dilakukan sosialisasi ada bukti koordinasi dalam

kesepakatan pelaksanaan kegiatan

Ada peran linsek dan linprog ada bukti kesepakatan

bersama linsek dan program terkait

Belum dilakukan Evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan komunikasi dan koordinsi linprog dan linsek

Ada bukti Identifikasi mengenai resiko terhadap pelaksanaan

program UKM
Dilakukan Analisis terhadap resiko terhadap kegiatan UKM di
masyarakat

Ada rencana pencegahan dan meminimalkan faktor resiko

Rencana pencegahan dan meminimalkan resiko belum
ditindaklanjuti

Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan upaya

pencegahan dan meminimalkan resiko
Tidak ada kejadian yang tidak diharapkan akibat resiko dalam
pelaksanaan kegiatan

ada SK mengenai penanggung Jawab dan pelaksana program

untuk memfasilitasi peran serta masyarakat

Ada SOP pemberdayaan masyarakat ,KAK, tetapi tidak ada

rencana pemberdayaan masyarakat

Ada SOP pelaksanaan SMD, Dokumentas dan hasil

pelaksanaan SMD , ada data-data pendukung

Ada SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM

tidak ada bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM yang

bersumber dari swadaya masyarakat

Ada RUK dan kejelasan kegiatan UKM

Ada RPK dan kejelasan kegiatan UKM

Ada RUK dan RPK dengan sumber pembiayaan

Ada kerangkan acuan tiap kegiatan UKM

Ada jadwal kegiatan yang disusun oleh PJ dan Pelaksana
program
 Ada kajian kebutuhan masyarakat

Ada Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

Ada bukti pembahasan dan Hasil kajian telah dilakukan Analisis

Ada bukti dokumen pembahasan Hasil kajian terhadap

kebutuhan dan harapan masyarakat
Jadwal kegiatan dilaksanakan sudah sesuai dengan Usulan
masyarakat

Dilakukan Monitoring semua pelaksanaan kegiatan program

dan pencapaian kinerja
Ada SOP monitoring tetapi jadwal tetapi tidak ada dan
pelaksanaan monitoring tidak semua dilakukan

Ada SOP pembahasan tetapi tidak ada bukti pelaksanaan

pembahasan dan rekomendasi hasil monitoring

Ada beberapa kegiatan penyesuaian rencana Hasil

pembahasan monitoring pencapaian kinerja dilakukan
tetapi tidak semua dipergunakan untuk menyusun rencana
kegiatan

Ada SOP perubahan rencana kegiatan

Ada sebagian Dokumentasi proses hasil monitoring tetapi
belum semua program dolakukan monitoring

Ada sebagaian dokumentasi dari proses monitoring,

pembahasan
 Ada uraan tugas PJ UKM dan ditetapkan Ka Pus

Ada uraian tugas pelaksana ditetapkan Ka Pusk,

Uraian Tugas berisi tugas pokok, tugas integrasi dan ada
tanggung jawab
Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas Integrasi

Urain tugas tidak disosialisasikan kepada pengemban tugas

Ada bukti Distribusi Uraian tugas

Uraian tugas belum disosialisaikan kepada linprog

Tidak ada bukti dokumen maupun wewancara monitoring

urainan tugas Ka pus terhadap PJ UKM

Ada dokumentasi monitoring kepada pelaksana program

Tidak ada penyimpangan uraian tugas pelaksana program

Ada SK mengenai Kajian ulang uraian tugas, SOP kajian

ulang terhadap uraian tugas

Tidak ada bukti pelaksanaan kajian ulang

Kajian uraian tugas tidak dilakuakan yang seharusnya

dilakukan sesuai SK kajian ulang Uraian tugas

Kajian ulang belum dilakukan

Sudah dilakukan Identifikasi pihak pihak terkait linprog dan
linsek

ada bukti identifikasi peran masing masing linprog

Ada peran masing masing linsek

Ada Kerangka Acuan yang memuat peran linprog dan linsek

ada dokumentasi pertemuan komunikasi linprog dan linsek

melalui minlok tribulan dan lainnya

Ada SK dan SOP tentang mekanisme komuniksi

ada bukti pertemuan pelaksanaan komunikasi linprog dan

linsek

Ada bukti koordinasi dalam pelaksanaan program UKM

Belum dilakukan evaluas,rencana dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan koordinasi

Ada SK mengenai peraturan kebijakan prosedur2, sebagai

acuan
Ada panduan mengenai pengendalian dokumen kebijakan
dan SOP
Ada SOP pengendalian Eksternal dan pengedalian dokumen
eksternal
Ada SOP , bukti penyimpanandan pengendalian arsip,
perencanaan
 Ada SK mengenai kebijakan monitoring terhadap
pengelolaan pelaksanaan UKM, dilakukan monitoring
Ada SOP prosedur monitoring, dan ada jadwal dan
pelaksanaan monitoring
PJ UKM memahami terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring

Tidak dilakukan monitoring terhadap kepatuhan peraturan,

KAK dan prosedur pelaksanaan program
Belum dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring

Ada SK Evaluasi Kinerja

Ada SOP Evaluasi kinerja

PJ memahami kebijakan dan prosedur Evaluasi

PJ melakukan Evaluasi kinerja dan secara periodik

Tidak dilakukan Evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
Evaluasi kinerja UKM

Tidak ada SOP monitoring kesesuaian proses

belum dilakukan monitoring terhadap kesesuaian proses
dalam pengelolaan dan pelaksanaan

Tidak ada dokumentasi monitoring terhadap kesesuaian

proses(Kerangka acuan dan rencana kegiatan)

Dilakukan pengarahan dari PJ UKM dan didokumentasikan

Kajian pencapaian kinerja dan dilakukan secar periodik

 Hasil kajian ditindak lanjuti ,dan dilakukan secara periodik

Ada dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan

Ada bukti pertemun penilaian kinerja dengan Kapusk waktu
minlok

Ada hasil penilaian kinerja

Ada bukti pertemuan penilaian kinerja tiap tribulan

Bukti penilaian kinerja dilaporkan ke Kadinkes

Ada SK hak dan kewajiban sasaran

Ada SOP hak dan kewajiban sasaran dan disosialisasasi

kepada sasaran ,linprog dan linsek

Ada SK aturan, tata nilai ,budaya dalam pelaksanaan UKM

PJ UKM memahami aturan, tata nilai dan budaya
pelaksanaan UKM
PJ dan pelaksanaan melaksanakan sesuai tata nilai
budaya,visi,misi dan tujuan puskesmas tercermin dari kinerja

Tidak ada PJ dan pelaksana dalam pelaksanaan program

menyimpang,( hasil wewancara)
mas (KMPP).

REKOMENDASI

Supaya Ka Pusk menindaklanjuti dengan usulan ke Dinkes

Kabupten terhadap kesenjangan kompetensi PJ UKM

Supaya dibuat kerangka Acuan mengenai waktu dan materi

orientasi

Supaya pelaksanaan orientasi dibuat laporan

Suaya dilakukan evaluasi dan ditindak lanjuti hasil evaluasi

program orientasi
Supaya dilakukan Evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi
mengenai tujuan,sasaran dan tata nilai

Supaya dilakukan pembinaan kepada pelaksana program

mengenai tujuan, tahapan dan teknis pelaksanaan program

Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi linprog dan linsek

Supaya rencana pencegahan dan meminimalkan resiko

dilaksanakan

Supaya dilakukan Evaluasi setelah menindaklanjuti rencana

pencegahan dan meminimalkan resiko dilaksanakan
Supaya PJ UKM membuat rencana mengenai pemberdayaan
masyarakat

Supaya diharapkan ada swadaya dari masyarakat ataupun pihak

swasta untuk pelaksanaan UKM
ukan Analisis

Direncanakan jadwal monitoring, dan dilakukan monitoring

terhadap semua pelaksanan kegiatan dan pencapaian kinerja
Agar dilaksanakan pembahasan hasil monitoring bersama
dengan linsek dan linprog dan ada rekomendasi pembahasan dari
hasil monitoring

Supaya hasil rekomendasi pembahasan monitoring dengan linsek

dan linprog dipergunakan untuk penyesuaian rencana kegiatan .

Agar pelaksanaan monitoring dilakukan pd kegiatan dan

pencapaian kinerja, dan hasil monitoring didokumentasikan
Agar semua pelaksanaan monitoring, hasil monitoring,
pembahasan dan rekomendasi, perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan
Supaya uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas

Supaya dilakukan sosialisasi Uraian tugas kepada lintas program

Agar dilakukan monitoring dan didokumentasikan hasil

monitoring Ka Pusk terhadap tugas PJ berdasarkan uraian tugas

Supaya dilakukan kajian ulang terhadap uraian tugas sesuai

dengan waktu yang telah ditetapkan Ka Pusk

Supaya hasil kajian ulang terhadap uraian tugas dapat dilakukan

revisi apabila diperlukan revisi

Supaya hasil kajian ulang terhadap uraian tugas dapat dilakukan

revisi apabila diperlukan revisi dan ditetapkan oleh Ka Puskesmas
Supaya dilakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut, dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi linsek dan linprog
Agar dilakukan monitoring terhadap kepatuhan terhadap
peraturan, Kerangka Acuan dan prosedur dalam pelaksanaan
kegiatan program
Supaya dilakukan evaluasi terhadap kepatuhan Peratuaran ,KAK
dan prosedur

Supaya dilakukan Evaluasi terhadap Evaluasi kebijakan dan

prosedur evaluai kinerja UKM

Supaya dibuat SOP kesesuaian proses pelaksanaan UKM

Supaya dilakukan monitoring terhadap kesesuaian proses dalam
pelaksanaan program
Agar supaya didokumentasikan hasil monitoring dan tindak lanjut
monitoring terhadap proses pelaksanaan kegiatan(Kerangka acuan
dan rencana )
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan

Puskesmas SAWANG
Kab./Kota KAB.ACEH UTARA
Tanggal 15- 19 OKTOBER 2017
Surveior ; dr.SUDARWATI MKes

KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja 
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas 
secara berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan 
kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam 
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana 
memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang 
berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana 
perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari 
perencanaan mutu Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang 
inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor 
terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan 
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana 
melakukan pertemuan  membahas kinerja dan upaya 
perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator 
kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing UKM 
Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal 
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan 
Kabupaten/Kota.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana 
menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja  secara 
berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan 
Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan 
hasil monitoring dan penilaian kinerja. 
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan 
pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara 
berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam 
pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan saran-
saran inovatif untuk perbaikan kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif 
dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif 
dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh 
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran 
dalam upaya untuk  perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, 
lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk 
memberikan masukan perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya 
masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan 
kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya 
masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan 
perbaikan kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur 
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai 
prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada 
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab 
UKM Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab 
UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen kaji 
banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan 
Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan 
Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan 
hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan 
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan 
Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi 
kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi 
terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti komitmen peningkatan kinerja (dokumen

pertemuan,photo, dan tanda tangan)

Ada SK tentang Peningkatan kinerja penyusunan SK tidak sama

Ada SK tata nilai tentang pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan,

PJ sudah memahami terhadap kebijakan dan tata nilai

Ada dokumen UKM untuk penyusunan rencana perbaikan kinerja
dan ditindaklanjuti , tetapi proses pelaksanaan tidak disebutkan di
notulen

Ada bukti kegiatan inovatif di lakukan di sekolah mengenai program

PHBS, dokumen pendukung proses PDCA

ada bukti dokumentasi pertemuan pembahasan kinerja

Ada indikator penilaian kinerja, dan hasil pencapaian .

Ada komitmen peningkatan kinerja tetapi tidak secara

berkisambungan

Ada sebagaian rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil

monitoring

Tidakada dokumentasi pelaksanaan upaya perbaiakan

 ada bukti dokumen mengenai hasil monitoring tetapi belum
dilakukan evaluasi kinerja dengan linsek dan linprog
Ada saran inovatif dari ma syarakat, linsek dan linprog tetapi bukti
dokumen dari pertemuan tidak ada
dari wewancara ada bukti kerlibatan linsek,linprog dalam
penyusunan rencana perbaiakan tetapi dokumentasi keterlibatan
tidak ada.
dari telusur ada bukti keterlibatan dalam pelaksanaan tetapi
dokumentasinya dalam keterlibatan pelaksanaan belum ada

Tidak ada panduan tetapi ada instrumen survei, daftar pelaksana

survai dan masyarakat yang diakukan survai

tidak ada bukti pertemuan (undangan dan notulen) keterlibatan

untuk memperoleh masukan dari hasil survai

tidak ada bukti pertemuan dan notulen keterlibatan dalam

penyusunan rencana perbaikan

Tidak ada bukti keterlibatan masyarakat dalam pelaksanaan

perbaiakan kinerja (hasil dara survai)

Ada SK dan ada SOP pendokumentasian kegiatan perbaiakan kinerja,

Ada dokumentasi sebagian perbaiakan kinerja

Tidak dilakukan sosialisasi kegiatan perbaiakan kinerja

Ada rencana kaji banding tetapi tidak tidak ada koordinasi antara
admen, UKM dan UKP mencerminkan kebutuhan peningkatan kinerja
puskesmas

Ada instrumen kaji banding tetapi tidak ada instrumen Admen,UKM

dan UKP

tidak ada laporan kaji banding

Belum ada rencana pernbaikan untuk peningkatan kinerja Puskesmas

Belum dilaksanakan upaya perbaikan

Belum dilakuakan evaluasi

Belum dilakuakan evaluasi

 REKOMENDASI

Supaya dibuat SK tentang peningkatan kinerja dan disesuaikan dengan

tata naskah

PJ UKM supaya memahami kebijakan dan tatanilai i tata nilai yang

Supaya didokumentasi proses Rencana yang telah disusun dan

tindaklanjutnya

Supaya komitmen peningkatan kinerja secara berkesinambungan

Supaya hasil monitoring dari semua program dilakukan perbaiakan

kinerja

Supaya hasil monitoring dari semua program dilakukan perbaiakan

kinerja
Supaya dilakukan Evaluasi Kinerja dengan linsek dan linprog

Supaya proses dari saran inovatif dari masyrakat didokumentasiakan

Supaya ada keterlibatan linsek dan linprog dalam penyusunan rencana

perbaiakan kenerja dan didokumentasikan
Supaya ada dokumentasi dalam pelaksanaan perbaikan kinerja linsek
dan linprog peran

Supaya dibuat panduan survei ( sesuai dengan buku penyusunan

dokumen akriditasi )

Supaya hasil suvai disosialisasikan kepada masyarakat dan sasaran

untuk memberikan masukan

Supaya ada keterlibatan linsek dan linprog dalan pelaksanaan

perbaiakan kinerja

Supaya ada keterlibatan linsek dan linprog dalan pelaksanaan

perbaiakan kinerja

Supaya perbaikan kinerja didokumentasikan

Agar disosialisasaikan kegiatan perbaiakan kinerja dg linsek dan linprog
dan pelaksana program

Supaya ada kooerdinasi pada pelaksanaan kaji banding antara UKM

,Admen dan UKP

Agar Instrumen kaji banding dapat disesuaikan dengan kebutuhan yaitu

untuk perbaikan kinerja
Supaya dibuat laporan kaji banding, sesuai dengan instrumen dan
hasil kaji banding dan digabung dengan hasil UKP dan Admen
Supaya hasil dari Analisa dan direncanakan upaya perbaikan kinerja
Supaya rencana rencana perbaiakan ditindaklanjuti dan ada laporan
pelaksanaan perbaiakn

Supaya dilakukan Evaluasi dari kegiatan kaji banding

Supaya dilakukan evaluasi dari perbaikan kinerja setelah malakukan
kegiatan kaji banding
 BAB.VII. Layanan Klinis ya
Puskesmas : SAWANG
Kab./Kota : ACEH UTARA
Tanggal : 16-18 Oktober 2017
Surveior : dr. RR. Endah Yudiantini, MM

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1.  Tersedia prosedur pendaftaran. 
EP 2 2.  Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3.  Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut. 

EP 4 4.  Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan. 

EP 5 5.  Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap 
proses pendaftaran.
EP 6 6.  Terdapat  tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
EP 7 7.  Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran. 
Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat 
pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran 
memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan

EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana 
pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, 
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap 
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika 
meminta informasi kepada petugas 

EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan 
lain 
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas 
rujukan lain
Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama 
proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh 
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas 
selama proses pendaftaran 

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga  dan petugas memahami 
hak dan kewajiban masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan 
memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien 
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif 
terhadap kebutuhan pelanggan 
EP 7 7. Terdapat  mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran 
dengan unit lain/ unit terkait agar  pasien/ keluarga pasien 
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban 
pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian pelayanan 
di Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami 
oleh petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham 
terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis 
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal 
pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk 
menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan 
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan 
bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering 
terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi 
hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di 
Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 

Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi 
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan 
penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai 
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup 
pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk 
melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan 
standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi 
pengulangan yang tidak perlu

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan 
dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis

EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk 
kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang 
diperlukan

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain 
untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut 
secara tepat waktu 

Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses triase 
untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi. 
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini.
EP 3 3.  Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.

EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu 
sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan 
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan 
kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk 
melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim

EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara 
tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan 
yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan 
profesional yang memenuhi persyaratan 

Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai 
untuk melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin 
keamanan pasien dan petugas 

Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun 
rencana layanan medis dan rencana  layanan terpadu jika 
diperlukan penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui 
kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam 
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi 
dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara 
rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak 
lanjut.
Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien 
dalam menyusun rencana layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan 
tujuan yang ingin dicapai 
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan 
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai 
budaya pasien 
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien 
diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan 
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil 
yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga 
EP 2 2. Rencana layanan tersebut  disusun dengan tahapan waktu yang 
jelas 
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan 
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan 
sejak awal dalam menyusun rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan 

EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam 
medis 
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat 
pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai 
tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan 
dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan 
tertentu yang berisiko 
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut 

EP 4 4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 
informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas 
rujukan 
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk 
menjamin kelangsungan  layanan

EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien 
untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang 
menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas 
tersebut untuk menerima rujukan.
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang 
mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan 
rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan 
EP 3 3. Dilakukan  kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk 
menjamin kelangsungan asuhan
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke 
fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain 
yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih 
lanjut 
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu 
dimonitor oleh staf yang kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan 
kondisi pasien. 
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis 
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada 
pedoman  dan prosedur yang berlaku  
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur 
yang berlaku 
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan 
perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien 
memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan 
mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan dalam 
informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa 
terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat 
darurat (emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko 
tinggi 
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila 
tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) 
terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat 
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien 
dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena 
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur

Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan 
layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan 
secara kuantitatif maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian 
tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis  
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk 
perbaikan layanan klinis
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi 
keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak 
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti 
keluhan tersebut 
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut 
keluhan pasien/keluarga pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari 
pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin 
kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan 
dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang 
tidak perlu.
Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan 
keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak 
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan 
keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan 
keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan 
keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan 
keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan 
pengobatan.
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan 
di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga 
kesehatan yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan 
kebijakan dan prosedur yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas 
melakukan monitoring status fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi,  teknik anestesi lokal dan sedasi 
ditulis dalam rekam medis pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan 
minor melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan 
minor merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil 
kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan 
minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan 
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan 
dari pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan 
segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek 
penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi 
mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek 
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan 
bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi 
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan  penilaian terhadap efektivitas penyampaian 
informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat 
berperan aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi 
layanan yang diberikan
Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara 
reguler

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah 
dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan 
pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang 
diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit 
pasien, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien. 
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi risiko 
kontaminasi dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi risiko 
kontaminasi dan pembusukan 
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi 
permintaan dan/atau kebutuhan khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi, 
mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, 
memberikan dan memonitor pemberian asuhan gizi 
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor 

EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam 
medis
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien 
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan 
dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat 
pemulangan dan/tindak lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien 
yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan 
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia  prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang  
memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin 
dilakukan

Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan 
diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga pasien pada saat 
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan 
yang lain 
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan 
dipahami oleh pasien/keluarga pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan 
penyampaian informasi tersebut
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya 
kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, 
sarana medis dan keluarga yang menemani) selama proses 
rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat 
menyediakan pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien 
diberi informasi yang memadai dan diberi kesempatan untuk 
memilih sarana pelayanan yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan

EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS

SOP Pendaftaran tersedia
Bagan alur pendaftaran tersedia
Belum semua petugas mengikuti prosedur SOP pendaftaran.

Dari penelusuran pelanggan sebagian tidak tahu   mengikuti alur 
pelayanan yang ditetapkan
SOP kepuasan pelanggan tersedia, namun kuestioner yg tersedia tdk 
mencari alasan tidak puas, tidak ada pertanyaan terbuka.
Hasil belum ditindaklanjuti
SOP identifikasi pasien tersedia, tetapi belum dilaksanakan sesuai SOP.

Media informasi tersedia ditemapat pendaftaran tersedia

Belum semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran 
memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan

SOP penyampaian informasi yg meliputi tentang tarif, jenis pelayanan, 
rujukan dan informasi lain yg dibutuhkan tersdia

Dari penelusuran dan wawancara dengan pasien, mereka mendapat 
informasi dan tanggapan yang baik dari petugas, Ada sebagian yg blm 
tahu informasi
Informasi tentang fasilitas rujukan dan PKS dg tempat rujukan yg 
tersedia
PKS dengan  4 RS sekitar sudah dilakukan 

Banner tentang hak dan kewajiban pasien tersedia

Dari pengamatan sebagian petugas belum paham tentang Hak dan 
Kewajiban pasien/keluarga, pasien masih tidak mengerti apa yg 
dijelaskan.
SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien ada, petugas  tersedia, 
tetapi isi SOP belum sepenuhnya dipahami.
Ketetapan Kepala Puskesmas tentang persyaratan kompetensi  dan pola 
ketenagaan sudah disusun tetapi perlu revisi
D3 rekam medis ada
SOP pendaftaran tersedia, tetapi belum dilaksanakan dengan baik.

SOP koordinasi dan komunikasi dengan unit lain ada, tetapi pada 
pelaksanaannya belum sesuai SOP

Bukti sosialisasi belum bisa disampaikan dengan lengkap

SOP alur pelayanan tersedia, tetapi belum dipahami.

SOP alur pelayanan tersedia dan sudah dapat dilihat, tetapi belum 
dipahami oleh pasien atau keluarga
Papan pengumuman tentang jenis dan jadual pelayanan tersedia.

PKS rujukan dengan RS dan Labkesda ada

Belum semua Identifikasi hambatan bahasa, budaya, fisik, dll tersedia.

Sudah disediakan Poli Usila dan petugas untuk kendala bahasa, tetapi 
belum berfungsi maksimal.

Sudah dilaksanakan loket Usila, namun masih dalam proses 
penyempurnaan administrasi. Penyediaan kursi roda sudah ada

SOP pengkajian awal tersedia, namun belum semua prosedur pengkajian 
awal yang paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik 
dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi 
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup 
pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.

Persyaratan kompetensi terpenuhi
SOP pelayanan medis dan SOP asuhan keperawatan tersedia

Rekam medik tidak diisi lengkap

SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh 
selama proses pengkajian tersedia

SOP meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, 
keperawatan, dan kajian lainnya

Koordinasi dengan petugas kesehatan lain terkait menjamin perolehan 
dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu belum maksimal.

SOP triase tersedia

Petugas sudah dilatih kegawatdaruratan
Kriteria pasien Prioritas sudah ada, tetapi belum dilaksanakan

SOP rujukan pasien emergensi tersedia, dalam pelaksanaannya belum 
sesuai SOP.

Belum semua Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional 
dan kompeten.
SOP pembentukan tim inter profesi sudah ada, tetapi belum semua 
petugas menjalankan dan melakukan koordinasi.

SOP pendelegasian wewenang tersedia, dalam pelaksanaannya belum 
sesuai SOP
Belum semua petugas  terlatih di Puskesmas 
Persyaratan peralatan klinis dan daftar inventaris peralatan klinis di 
Puskesmas tersedia
SOP pemeliharaan peralatan, dan SOP sterilisasi peralatan yang perlu 
sterilisasi tersedia, serta jadwal pemeliharaan alat ada, penandaan sudah 
ada, tapi ada kendala saat sterilisasi di masing-masing Unit.
Pemeliharaan sarana dan sterilisasi alat dilakukan sesuai SOP, tapi 
belum dilaksanakan sesuai SOP dan belum ada Bukti pelaksanaan 
pemeliharaan sarana, dan peralatan.Bukti pengecekan peralatan yang 
telah disterilisasi.ukti monitoring penggunaan peralatan disposable.

SK dan SOP penyusunan rencana layanan medis, dan SOP penyusunan 
rencana layanan terpadu jika diperlukan bersama tim sudah ada, tetapi 
isi belum sesuai dan belum dikoordinasikan.
Petugas yang terkait layanan klinis  belum semua mengetahui kebijakan 
dan prosedur

Hanya dilakukan evaluasi sebagian.

Hasil evaluasi belum ditindaklanjuti

Hasil evaluasi belum ditindaklanjuti

SOP Keterlibatan pasien dalam rencana pelayanan tersedia, namun 
belum semua pasien dilibatkan.
Rencana layanan tidak disusun untuk setiap pasien dengan tujuan yang 
ingin dicapai
Belum ada rencana layanan

Dokter dan dokter gigi terbatas, tidak memungkinkan pasien memilih. 
Tetapi pengusulan ke Dinas Kesehatan sudah ada.

SOP layanan terpadu tersedia, tidak dilakukan secara paripurna

SOP layanan terpadu tersedia, disusun dengan tahapan waktu yang jelas

SOP layanan terpadu tersedia, belum semua dilaksanakan dengan 
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan Sumber Daya Manusia
SOP layanan terpadu tersedia, namun belum semua dilaksanakan 
dengan mempertimbangkan risiko yang mungkin terjadi
SOP pemberian informasi efek samping dan risiko pengobatan tdk 
semua pasien
Catatan rencana layanan tidak semua ada di rekam medik

Tidak semua ada bukti pendidikan/ penyuluhan pasien
Dari hasil penelusuran dilakukan oleh petugas,belum semua diberi 
informasi

Formulir persetujuan tindakan ada tetapi tidak lengkap.

SOP Informed consent sudah ada. Kebijakan kurang sempurna dan 
panduan belum ada.
Dokumen infomed consent tidak selalu ada di rekam medik
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

SOP dan kebijakan rujukan tersedia, namun panduan belum ada.

Bukti pelaksanaan rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien 
untuk menjamin kelangsungan layanan, tetapi tidak ditemukan di 
resume klinis rujukan. Pada Wawancara dengan praktisi klinis tidak bisa 
dipastikan pasien akan diterima di tempat rujukan
Tersedia SOP persiapan rujukan

Dilakukan oleh petugas Puskesmas, tidak ada bukti telepon. 

Terdapat dalam SOP rujukan, tapi tdk semua disampaikan

Tidak diisi alasan rujukan, dan tujuan rujukan

PKS dengan RSUD dan RS Swasta telah dilakukan

Tidak terdapat dalam resume klinis pasien

resume dibuat ,hanya berisi tanda vital, tanpa diagnosa.
Tidak dilakukan

Belum ditulis dalam resume klinis pasien

Bukti monitoring ada tp tdk lengkap
Staf yg merujuk sesuai kompetensi

Pedoman tersedia, SOP layanan klinis tersedia 
KMK NO 514 TH 2014 Tentang Panduan Praktek Klinis Dokter di 
Puskesmas
Hasil telaah RM tidak lengkap

Tidak ditulis rencana layanan
Hasil telaah RM tidak lengkap
Tidak ditulis rencana layanan

Hasil telaah RM tidak ditemukan
Informed consent terlampir bersama RM, tidak lengkap

Sudah tersedia daftar kasus gawat darurat atau risiko tinggi yang 
dilayani di Puskesmas, tetapi belum lengkap
SOP pelayanan gawat darurat sudah ada

SOP pelayanan risiko tinggi sudah ada

Tersedia kerjasama dengan fasilistas lain

SOP kewaspadaan Universal Tersedia, tetapi belum dilaksanakan

SK dan SOP sudah ada

Belum semua pemberian obat/cairan intravena didokumentasikan dalam 
RM

Indikator klinis untuk pemantauan dan evaluasi belum semua  tersedia

Pemantauan dan penilaian belum semua dilakukan

Data hasil monitoring dan evaluasi  ada sebagian

Belum dilakukan analisa
Belum dilakukan analisa, dan tindak lanjut
SK dan Sop identifikasi dan penanganan keluhan tersedia berupa SMS 
dan kotak saran

SOP Identifikasi dan penanganan keluhan sudah tersedia, namun 
panduan belum ada, kebijakan dalam proses
Belum ada TL keluhan
Tidak ada bukti

SK tentang penulisan lengkap RM sudah diterbitkan dan SOP layanan 
klinis yang mengatur kapan perlu pengulangan keluhan sudah tersedia, 
namun belum terlaksana dengan baik. Memuat pengulangan penunjang 
diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib 
memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.
SK dan SOP jaminan kesinambungan layanan klinis telah ditetapkan, 
tetapi tidak dilaksanakan
Belum semua layanan klinis terlaksana dengan baik

SK dan SOP hak dan kewajiban pasien, termasuk menolak dan tidak 
melanjutkan pengobatan sudah ditetapkan

Dilaksanakan sesuai SOP, belum semua petugas

Dilaksanakan sesuai SOP, belum semua petugas 

Sudah dilaksanakan, belum semua petugas

SK tentang jenis sedasi yang dapat dilakukan sudah diterbitkan

SK tentang tenaga kesehatan yang diberi kewenangan melakukan sedasi 
sudah diterbitkan
SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi tersedia

dilakukan sebagian petugas,tapii sebagian ada monitoring di RM

Catatan pemberian sedai dan anstesi lokal tidak tercatat dalam RM, dan 
teknik pemberian tidak dicatat
SK dan SOP tindakaan pembedahan minor yang dapat dilakukan di 
Puskesmas sudah ditetapkan
Belum semua tindakan pembedahan minor dilakukan perencanaan 
pembedahan. Belum nampak di RM

Tidak dilakukan, karena tidak ada dokter gigi dan dokter jarang 
melakukan tindakan

Informed consent dibuat tapi tdk lengkap  

Dicatatan RM tidak lengkap
Dicatatan RM tidak lengkap
Dilakukan monitoring fisiologis pasien selama dan setelah pembedahan, 
tapi tidak lengkap

SK dan SOP pendidikan/penyuluhan pada pasien sudah ditetapkan 

Hanya sebagian pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup 
informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek 
etika di Puskesmas dan PHBS.
Media penyuluhan yang tersedia sudah ada, tetapi belum 
disosialisasikan

Belum dilakukan evaluasi terhadap efektifitas  penyampaian 
informasi/edukasi yang diberikan kepada pasien

Tempat pemasakan makanan tidak dilakukan di Puskesmas, tetapi di 
tempat lain, sehingga nutrisi makanan tidak terkontrol

Pemberian makanan untuk semua pasien rawat inap belum semuanya 
tercatat
Bukti catatan asesmen status gizi pasien pada rekam medis tidak ada.

Pilihan makanan belum bervariasi, menu sering berulang

Belum dilakukan edukasi kepada semua keluarga pasien

SOP ada, tetapi pada proses penyiapan makanan tidak sesuai SOP.

Cara penyimpanan makanan kurang sesuai. Tersedia lemari pendingin, 
tetapi penyimpanan makanan yg akan disediakan tidak disimpan dengan 
baik 
Jadwal pelaksanaan distribusi makanan, tetapi catatan pelaksanaan 
kegiatan distribusi makanan tidak ada

Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi, belum semua 
mendapatkan terapi gizi yang sesuai.
SOP Asuhan Gizi ada, tetapi bukti pelaksanaan Asuhan Gizi belum ada.

Dari telusur RM, dari 7 pasien Rawat Inap hanya ada 1 Monitoring 
Asuhan Gizi.
Bukti catatan dalam rekam medis tentang respons pasien terhadap 
asuhan gizi yang diberikan hanya ditemukan pada 1 pasien

SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien tersedia
Dokter yg bertanggung jawab terhadap pemulangan dan tindak lanjut 
pasien ada sesuai SK
Kriteria pemulangan sudah ditetapkan

SOP tindak lanjut rujuk balik sudah ada, namun bukti pelaksanaan 
tindak lanjut rujukan balik belum ada.

SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak 
mungkin dilakukan sudah ada, tetapi bukti penyampaian informasi 
tentang (dan penyediaan) alternative pelayanan pada pasien yang 
semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk belum ada.

SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak 
mungkin dilakukan belum tersedia

Tersedia informasi di Puskesmas untuk rujukan ,tp tdk 
didokumentasikan
Tidak ada bukti evaluasi 

SOP transportasi rujukan tersedia, tapi belum dipahami

Sudah dilakukan

SOP rujukan yang memuat kriteria pasien yang perlu/harus dirujuk 
belum sesuai SOP
Formulir persetujuan rujukan tersedia
 REKOMENDASI

Lakukan Sosialisasi dan Evaluasi kepatuhan Petugas dalam 
melaksanakan SOP.
Segera sosialisasikan alur pelayanan pendaftaran kepada pelanggan

Sempurnakan Kuesioner Kepuasan Pelanggan dengan pertanyaan 
terbuka
Segera tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
Segera sosialisasi ulang dan Evaluasi ketaatan terhadap SOP.

Lakukan Sosialisasi ulang dan Monitoring untuk semua pihak yang 
membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi sesuai 
dengan yang dibutuhkan.

Segera sosialisasikan kepada semua petugas tentang informasi yang 
diberikan kepada pasien dan laksanakan sesuai SOP.

Lakukan sosialisasi kepada petugas tentang Hak dan Kewajiban 
pasien/keluarga.

Lakukan sosialisasi SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien.

Buat persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan
Lakukan Sosialisasi ulang dan evaluasi terhadap kepatuhan SOP 
Pendaftaran.
Lakukan koordinasi terkait ketaatan petugas di ruang pendaftaran 
dengan unit lain/ unit terkait agar  pasien/ keluarga pasien memperoleh 
pelayanan agar sesuai SOP.
Lakukan sosialisasi, libatkan semua yang terkait, dan dokumentasikan

Sosialisasi ulang untuk meningkatkan pemahaman alur pelayanan bagi 
petugas agar sesuai SOP.

Sosialisasi terhadap SOP dan lakukan evaluasi terhadap pemahaman 
pasien.

Siapkan sarana/upaya Puskesmas untuk mengurangi 
kendala/hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang 
paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani

Fungsikan Poli Usila dan pasien Prioritas secara baik.

Segera sempurnakan proses administrasi agar segera bisa digunakan.

Sosialisasi ulang SOP Pengkajian awal dan lakukan monitoring secara 
ketat oleh Tim UKP.
Lengkapi Rekam Medik dengan data pemeriksaan dan penunjang yang 
jelas

Lakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk 
menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat 
waktu.

Buat dokumentasi pelaksanaan prioritas pasien atas dasar urgensi 
kebutuhan
Sosialisasikan dan Evaluasi kepatuhan Petugas terhadap SOP rujukan

Lakukan semua kajian oleh Tenaga Kesehatan yang profesional dan 
kompeten.
Buat Tim Inter Profesi, lakukan koordinasi secara baik tuk kegitan dlm 
gedung dan  luar gedung sbg kegiatan Perkesmas

Sesuaikan pelaksanaan dengan SOP Pendelegasian wewenang 

Segera rencanakan/ikutkan pelatihan bagi petugas yang belum sesuai 
dengan kompetensinya
Sempurnakan SOP tentang pemeliharaan dan sterilisasi peralatan,  
Budayakan penggunaan Klorin di Unit.

Lakukan pemeliharaan sarana dan sterilisasi alat sesuai SOP dan 
Dokumentasikan Bukti Pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan 
peralatan.Bukti pengecekan peralatan yang telah disterilisasi.ukti 
monitoring penggunaan peralatan disposable.

Buat SK dan SOP penyusunan rencana layanan medis dan 
Koordinasikan bersama Tim.

Lakukan sosialisasi kepada semua petugas yang terkait kebijakan dan 
prosedur, tentang pelayanan klinis tersebut serta menerapkan dalam 
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu
Lakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau 
rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur.
Segera tindak lanjut  jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana 
layanan dengan kebijakan dan prosedur.
Segera lakukan evaluasi  terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.

Libatkan pasien dalam menyusun rencana layanan

Segera susun rencana layanan harus dibuat/dilakukan untuk semua 
pasien
Buat rencana layanan  untuk semua pasien tersebut 
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual 
dan tata nilai budaya pasien 
Koordinasikan kembali dengan Dinas kesehatan untuk Pemenuhan 
Tenaga.

Lakukan layanan secara paripurna 

Laksanakan layanan terpadu dengan mempertimbangkan efisiensi 
pemanfaatan Sumber Daya Manusia
Laksanakan layanan terpadu dengan  mempertimbangkan risiko yang 
mungkin terjadi pada pasien
Sosialisasikan kepada semua pasien tentang informasi efek samping 
dan risiko pengobatan
Dokumentasikan semua catatan rencana layanan dalam rekam medis

Dokumentasikan semua bukti pendidikan/penyuluhan terhadap pasien
Sosialisasikan informasi mengenai tindakan medis/pengobatan 
tertentu yang berisiko yang akan dilakukan kepada semua 
pasien/keluarga pasien.
Lengkapi formulir persetujuan tindakan.

Buat panduan dan sempurnakan kebijakan.

Lengkapi seluruh data RM dengan dokumen Informed consent
Segera lakukan evaluasi dan  tindak lanjut terhadap pelaksanaan 
informed consent.

Buat panduan rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan

Lengkapi resume klinis pasien dan pastikan pasien diterima di tempat 
rujukan.

Lakukan  komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan 
rujukan sesuai prosedur tetap untuk memastikan kesiapan fasilitas 
tersebut untuk menerima rujukan. 

Sosialisasikan kepada semua pasien/keluarga pasien terkait  Informasi 
tentang rujukan yang sesuai dengan SOP
Lengkapi informasi alasan rujukan dan tujuan rujukan setiap kali 
Puskesmas marujuk pasien

Buat informasi resume klinis pasien untuk dikirim ke fasilitas 
kesehatan penerima rujukan bersama pasien.
Buat resume klinis yang memuat kondisi pasien
Buat resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang 
telah dilakukan
Buat resume klinis yang memuat kebutuhan pasien akan pelayanan 
lebih lanjut 

Lengkapi Bukti monitoring proses rujukan secara langsung semua 
pasien 
Lengkapi data RM dan laksanakan layanan sesuai dengan pedoman 
dan prosedur yang berlaku
Buat rencana layanan yang akan diberikan kepada pasien
Lengkapi data RM dan dokumentasikan setiap layanan
Buat catatan rencana layanan

Buat catatan perubahan dalam RM
Lengkapi informed consent dan lampirkan pada RM

Lengkapi daftar kasus gawat darurat atau risiko tinggi yang dilayani di 
Puskesmas

Laksanakan SOP Kewaspadaan Universal

Buat dokumentasi pemberian obat/cairan intravena dalam RM

Lengkapi indikator klinis untuk pemantauan dan evaluasi.

Laksanakan pemantauan dan penilaian layanan klinis dilakukan secara 
kuantitatif dan kualitatif
Lengkapi hasil monitoring dan evaluasi

Buat analisa terhadap indikator yang dikumpulkan
Buat analisa dan tindak lanjut perbaikan layanan klinis 
Segera lengkapi kebijakan dan panduan.

Segera tindaklanjuti keluhan pasien/keluarga pasien.
Dokumentasikan semua keluhan dan tindak lanjut keluhan 
pasien/keluarga pasien.

Revisi SOP untuk pelayanan klinis menghindari pengulangan yang 
tidak perlu, dikoordinasikan dengan semua dokter dan kepala 
puskesmas. Bila terjadi pengulangan pemeriksaan tindakan diagnostik, 
petugas kesehatan wajib mememberitahu kepada dokter yang 
bersangkutan.
Laksanakan  prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan 
sesuai SK dan SOP
Laksanakan Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan 
dipadukan dengan baik sesuai SOP, untuk menghindari pengulangan 
yang tidak perlu.

Laksanakan penyampaian informasi kepada pasien dan keluarganya 
tentang konsekuensi dari keputusan mereka sesuai SOP yang berlaku 
di Puskesmas
Laksanakan penyampaian informasi kepada pasien dan keluarganya 
tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

Laksanakan penyampaian informasi kepada pasien dan keluarganya 
tentang tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.

Lakukan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi 
lokal dan sedasi oleh seluruh petugas 
Buat catatan pemberian sedasi dan anestesi lokal pada RM dan teknik 
pemberiannya
Untuk semua dokter dan Dokter Gigi sebelum melaksanakan tindakan 
pembedahan minor, harus merencanakan asuhan pembedahan 
berdasarkan hasil kajian.
Untuk semua dokter dan Dokter Gigi sebelum melaksanakan tindakan 
pembedahan minor, harus menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi 
potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien
Buat infomed consent persetujuan tindakan pasien

Lakukan semua tindakan sesuai SOP
Lakukan semua tindakan sesuai SOP dan dicatat di RM
Lakukan monitoring fisiologis pasien selama dan setelah pembedahan

Buat dan lengkapi pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup 
informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, 
aspek etika di Puskesmas dan PHBS.
Sosialisasikan dan Lakukan pendidikan kepada semua pasien yang 
berkunjung dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima 
informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca) 
Buat evaluasi terhadap efektifitas  penyampaian informasi/edukasi 
yang diberikan kepada pasien

Lakukan pengawasan proses pemasakan makanan apabila dilakukan di 
tempat lain. Sebaiknya pemasakan dilakukan di Puskesmas agar lebih 
terkontrol.
Lakukan pencatatan makanan yang dipean semua pasien rawat inap 
sebelum makanan diberikan
Buat bukti catatan asesmen status gizi pasien pada rekam medis

Sediakan variasi pilihan makanan yang diberikan konsisten dengan 
kondisi dan kebutuhan pasien
Lakukan edukasi tentang pembatasan diet pasien, bila keluarga ikut 
menyediakan makanan bagi pasien. 

Lakukan proses penyiapan makanan sesuai SOP.

simpan makanan dengan cara yang baku mengurangi risiko 
kontaminasi dan pembusukan.
Lengkapi jadwal dan catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan

Lakukan terapi gizi yang sesuai pada semua pasien yang memiliki 
risiko nutrisi
Lengkapi SOP Asuhan gizi dan dokumentasikan bukti pelaksanaan 
Asuhan Gizi.
Lakukan monitoring Asuhan Gizi untuk semua pasien dan dilakukan 
dokumentasi pada RM.
Buat catatan dalam rekam medis ttg respons pasien thd asuhan gizi

Lengkapi bukti pelaksanaan tindak lanjut rujukan balik

Lengkapi bukti pelaksanaan tindak lanjut rujukan balik penyampaian 
informasi tentang (dan penyediaan) alternative pelayanan pada pasien 
yang semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk.

Buat SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan 
tetapi tidak mungkin dilakukan

Dokumentasikan bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang 
diberikan 
Buat evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian 
informasi tersebut

Setiap petugas harus paham SOP transportasi rujukan dan 
Dokumentasikan bukti telah dilakukan identifikasi kebutuhan/pilihan 
pasien pada saat rujukan

Dokumentasikan bukti pelaksanaan SOP rujukan sesuai kriteria 
rujukan
 BAB.VIII. Manajemen Penunj

Puskesmas : SAWANG
Kab./Kota : ACEH UTARA
Tanggal : 16-18 Oktober 2017
Surveior : dr. RR. Endah Yudiantini, MM

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium  yang 
dapat dilakukan di Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten 
sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas 
yang terlatih dan berpengalaman 
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh 
petugas yang terlatih dan berpengalaman
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan 
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan  
penyimpan spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium 
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan 
prosedur tersebut

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan 
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam 
kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas yang 
menyediakan pelayanan di luar jam kerja)
EP 6 6. Ada  kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang 
berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat 
pelindung diri bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung 
diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan 
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan 
beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap 
pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan 
untuk laporan hasil pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang 
urgen/gawat darurat diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna 
memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan 
prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan 
diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk 
setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa 
hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam 
rekam medis pasien 
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan 
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring

Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus 
tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses 
untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman 
dari produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi yang 
ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk  
mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang 
akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan 
akurat
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan 
untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan  
klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus 
mencantumkan rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya 
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu 
pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat 
waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur 
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau 
validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan 
perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan 
laboratorium oleh pihak yang kompeten  
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila 
pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan 
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan 
sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan 
mutu internal dan eksternal
Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium 
yang mengatur risiko keselamatan yang potensial  di 
laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan 
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan di 
Puskesmas

EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan 
program keselamatan kepada pengelola program keselamatan 
di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila 
terjadi insiden keselamatan  

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang 
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko 
keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan 
praktik keselamatan/keamanan kerja 
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk 
prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, 
maupun peralatan yang baru.
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan 
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat

EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan 
obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab 
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan 
obat-obat yang seharusnya ada 
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam 
seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang memberikan 
pelayanan gawat darurat 
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas

EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat 
dibandingkan dengan formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan 
dengan formularium.
Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep 

EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan 
persyaratan yang jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam 
penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut 
mendapat pelatihan khusus 
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan 
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya 
pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan 
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 
secara teratur 
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep 
untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika) 
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien 
rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien 
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara 
ketat

Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat  persyaratan penyimpanan obat 

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat 
yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan 
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat 
yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh 
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan 
terjadi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di 
rumah 
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang 
kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan 
prosedur.
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, 
memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping 
penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian 
obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan 
didokumentasikan
Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan 
kesalahan pemberian obat dan KNC 

EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu 
menggunakan prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab 
mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi 

EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC 
digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan 
pelayanan obat.
Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan 
diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi 
kebutuhan yang bersifat emergensi 

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi 
disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau 
pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu 
sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila 
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar nasional, 
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat, 
teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur risiko 
keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam 
atau di luar unit kerja 
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari program 
keselamatan di Puskesmas, dan wajib dilaporkan sekurang-
kurangnya sekali setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan 
memenuhi standar terkait, undang-undang dan peraturan yang 
berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan 
dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi 
dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi 
risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi orientasi 
tentang prosedur dan praktik keselamatan 
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat 
pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya 
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan 
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman yang 
memadai melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai 
menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan 
membuat laporan hasil pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi 
kebutuhan pasien 
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan waktu 
pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, 
dimonitor, dan ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka 
waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien 
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan 
dilaksanakan  
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan 

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan 
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut 
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, 
perawatan dan kalibrasi peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting 
ditetapkan 
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan 
pedoman 
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi 
dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat 
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang yang 
kompeten 
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang 
kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi mengembangkan, 
melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur, 
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan 
pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi mempertahankan 
program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-review 
pelayanan radiologi yang disediakan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan 
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil 
pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila 
ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil 
dan langkah-langkah perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan 
terminologi lain yang konsisten dan sistematis

EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan 
terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar 
penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan 
dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal

Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap 
informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi  yang dibutuhkan 
dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab

EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai 
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut 
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan 
informasi
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam  medis bagi setiap pasien 
dengan metoda identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi 
memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien tepat 
waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan 
kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam 
medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan 
perundangan yang berlaku.
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil 
pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan 
ketepatan isi rekam medis 
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis

Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin.

EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain 
yang digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang 
diberi tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani  masalah listrik/api 
apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, 
pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat 
dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan

EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut 
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah 
dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, 
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan 
pembuangan limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan 
berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah 
berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik 
yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam 
perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin 
lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan, 
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi 

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan program tersebut.
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat 
yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan 
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut 
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan 
persyaratan khusus untuk peletakannya 

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur 
secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-
persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan 
dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah 

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan  inventarisasi peralatan yang ada di 
Puskesmas 
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan 
dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan ada 
buktinya
EP 3 3. Ada sistem  untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan 
secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan 
perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan

Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas 
dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi.

EP 2 2. Ada  cara  menilai kualifikasi tenaga  untuk memberikan 
pelayanan yang sesuai dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan 
lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis 
agar sesuai persyaratan dan kualifikasi
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang 
memberikan pelayanan klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 
berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis

Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan 
pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan 
klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga 
kesehatan  untuk memanfaatkan peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau 
pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di 
tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan 
pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga 
kesehatan.
Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis  
mempunyai uraian tugas dan wewenang yang 
didokumentasikan dengan jelas 

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi 
persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan 
klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan 
tertentu untuk diberi kewenangan khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut  diberi kewenangan 
khusus, dilakukan penilaian  terhadap pengetahuan dan 
keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang 
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 
uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS

SK tentang jenis pemeriksaan laboratoriun ada dan SOP pemeriksaan 
lab tersedia
Pola ketenagaan ,persyaratan kompetensi sudah ditetapkan, jadual jam 
buka pelayanan ada
Dilayani D3 analis kesehatan

Dilakukan oleh dokter

SK dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan, pengambilan dan 
penyimpanan spesimen telah ditetapan.

SOP pemeriksaan laboratorium telah ditetapkan
Sudah dilakukan pemantauan pelaksanaan prosedur, walau belum 
teratur dilakukan

Sudah dilakukan evaluasi, ada laporan

Tersedia SK Kepala Puskesmas untuk pelayanan diluar jam kerja

SOP pemeriksaan laboratorium berisiko tinggi telah ditetapkan

SOP kesehatan dan keselamatan kerja telah ditetapkan, 

Sudah dilakukan pemantauan pelaksanaan prosedur., thd penggunaan 
APD 
SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium telah tersedia, 
namun belum sesuai
SOP pengelolaan reagen telah ditetapkan
SOP pengelolaan limbah sudah ada, tapi belum dilakukan pemantauan 
prosedur

SK tentang penetapan waktu penyampaian laporan hasil laboratorium, 
dan SK tentang waktu penyampaian labortaorium urgen (cito) telah 
ditetapkan
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan urgen/ gawat 
darurat sudah ditetapkan
Sudah ditetapkan waktunya
SOP pelaporan hasil laboratorium kritis ada tetapi blm sesuai

Tidak ditemukan nilai ambang kritis untuk setiap tes yang ditetapkan 
kepala puskesmas
SOP pelaporan hasil laboratorium kritis belum menetapkan secara jelas 
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik dilaporkan 
Belum dicatat dalam rekam medik bila ditemukan nilai kritis hasil 
pemeriksaan laboratorium
Belum ada bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak lanjut 
monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan 
laboratorium

SK tentang jenis reagensia dan bahan lain yang harus tersedia sudah 
diterbitkan
SK tentang reagensia esensial dan bahan lain tersedia dan ada proses 
untuk menyatakan jika reagensia tidak tersedia sudah diterbitkan
SOP penyimpanan dan distribusi reagen tersedia.

SOP evaluasi reagensia tersedia, bukti evaluasi dan tindak lanjut belum 
semua tersedia

SOP pelabelan tersedia, dan hasil penelusuran belum semuanya diberi 
label .

SK tentang nilai yang menjadi rujukan hasil laboratorium sudah 
ditetapkan
Formulir hasil laboratorium telah menyantumkan nilai rujukan

Tidak ada kerjasama dengan laboratorium luar

Tidak ada bukti evaluasi

SK kebijakan ada, tetapi SOP pengendalian mutu laboratorium belum 
ada
Sudah dilakukan sebagian kalibrasi atau validasi terhadap alat yang 
memerlukan kalibrasi
kalibrasi atau validasi belum dilakukan

sudah dilakukan perbaikan sebagian

Pemantapan mutu eksternal belum dilakukan
SOP rujukan laboratorium ada tapi tidak pernah dilakukan rujukan 
laboratorium, belum ada bukti

Bukti pelaksanaan PMI baru untuk TB ada, tetapi gula darah PME 
belum ada

Kerangka acuan program kesehatan dan keselamatan laboratoium tidak 
tersedia

Panduan program keselamatan pasien tersedia dan program kesehatan 
dan keselamatan laboratorium merupakan program keselamatan pasien 
di puskesmas belum lengkap
SOP pelaporan program keselamatan dan laporan insiden tersedia, 
bukti laporan tidak ditemukan

SK dan SOP penanganan dan pembuangan bahan berbahaya sudah 
diterbitkan, tetapi kurang sesuai dengan kondisi lapangan
Belum dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko 
keselamatan di laboratorium
SOP orientasi prosedur dan praktek keselamatan-keamanan kerja 
tersedia dan belum ada bukti diberikan orientasi
SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, 
peralatan baru tersedia, dan tidak ada bukti dilatih 

SK pelayanan farmasi, yang didalamnya memuat metoda untuk 
menilai, mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat sudah ada. 
Namun Panduan belum ada dan SOP penilaian dan pengendalian 
penyediaan dan penggunaan obat masih perlu disempurnakan.
SOP penyediaan dan penggunaan obat tersedia

SK penanggung jawab pelayanan obat sudah diterbitkan, 
SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan 
(buffer stock) sudah ada, blm sesuai
Tidak ada layanan 24 jam gawat darurat

Formularium obat puskesmas sudah ditetapkan dengan SK 
KApuskesmas
Bukti evaluasi ketersediaan obat formularium sudah tersedia, tapi 
belum dilakukan analisa
Bukti evaluasi kesesuaian persiapan dengan formularium sudah 
tersedia tetapi bukti evaluasi dan tindak lanjut tidak didokumentasikan.
SK tentang persyaratan petugas yang behak memberi resep sudah 
ditetapkan
SK tentang petugas yang berhak menyediakan obat sudah ditetapkan, 
tetapi tdk sesuai. Tidak ada apoteker
Bukti pelatihan petugas yang belum memenuhi persyaratan 
menyediakan obat belum ada

SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat telah 
ditetapkan
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluwarsa, 
pelaksanaan FEFO dan FIFO belum lengkap
Bukti pengawasan pelaksanaan oleh dinas kesehatan kota ditemukan

SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika telah ditetapkan, 
tetapi peresepan belum dilaksanakan sesuai SOP
SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien-
keluarga sudah ditetapkan, namun belum dilaksanakan sesuai SOP
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan 
narkotika sudah tersedia, bukti pengawasan belum ada. Tidak ada 
pelaporan ke BPOM

SOP penyimpanan obat tersedia

Penyimpanan belum dilakukan dengan baik
SOP pemberian obat ke pasien dan pelabelan tersedia, tetapi belum 
sesuai

SOP pemberian informasi penggunaan obat tersedia,tapi tdk semua 
diberi informasi krn petugas hanya satu

Bukti pemberian informasi efek samping obat dan efek lain yang tidak 
diharapkan ada hanya sebagian

Bukti penjelasan penyimpanan obat di rumah ada,tdk lengkap

SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak tersedia, SK tidak ada

Bukti pengelolaan obat rusak/kadaluwarsa belum lengkap
SOP pelaporan efek samping obat tersedia
Dokumen efek samping obat tidak ada
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat dan KTD 
tersedia

Bukti dokumen tindak lanjut  ada, tapi tdl lengkap

SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC 
tersedia

Laporan kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat waktu,tapi belum 
semuanya.
SK penanggung jawab tindak lanjut sudah ditetapkan

Belum ada FMEA yang benar

SOP obat  emergency tersedia, tetapi obat emergency hanya ada di KIA 
, Ruang tindakan, dan Poli Gigi Penyimpanan blm ditempat kotak dan 
tdk bersegel, blm ada monitoring dr 
farmasi.

SOP penyimpanan obat emergency di unit pelayanan belum tersedia

SOP monitoring penyediaan obat emergency di unit kerja tersedia, 
namun bukti monitoring tidak ada

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas

SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosa dan terminologi yang 
digunakan sudah ditetapkan

standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di puskesmas 
sudah ditetapkan
Belum dibakukan singkatan yang digunakan

SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis sudah ditetapkan

Dilaksanakan sesuai SOP

SOP sudah ada, tetapi semua orang masih bisa mengakses Rekam 
Medis.
Ada bukti  pertimbangan tingkat kerahasiaan untuk mengakses 
informasi, namun blm semua petugas RM paham

SK pelayanan rekam medik dan metode identifikasi telah ditetapkan

SK tentang sistem pengkodean,penyimpanan, dan dokumentasi rekam 
medik telah ditetapkan

SK dan SOP penyimpanan rekam medik tersedia

SK tentang isi rekam medik telah ditetapkan

Bukti penilaian, hasil dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan 
tidak ditemukan
SOP kerahasiaan rekam medik tersedia, namun belum dilaksanakan 
sesuai SOP

Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik puskesmas jadwal 
pelaksanaan ada namun bukti pelaksanaan tidak ada
Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, 
ventilasi, gas dan sistem lain ada namun tidak lengkap

SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR ada namun pelatihan 
jika ada kebakaran sudah dilakukan
SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan 
peralatan telah ditetapkan , tetapi tdk lengkap
Bukti pemantauan tidak ditemukan, yg ada hanya kwitansi, jadual juga 
blm lengkap

Bukti pelaporan yang dilakukan tidak ditemukan

SK dan SOP kebijakan dan prosedur inventarisasi, pengelolaan, 
penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya ada, tetapi perlu 
disempurnakan

SK dan SOP pengendalian dan pembuangan bahan berbahaya ada,perlu 
perbaikan.
Belum ada pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

Belum ada pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

Program keamanan lingkungan fisik puskesmas tersedia sebagian , 
yang ada hanya jadwal pemeliharaan
SK petugas yang bertanggung jawab dalam keamanan lingkungan 
sudah ditetapkan, tetapi perlu paham tupoksi

program keamanan lingkungan fisik puskesmas sudah disusun 
sebagian.

Hanya ditemukan sebagian  bukti evaluasi dan tindak lanjut

SK dan SOP memisahkan alat bersih dan kotor, alat yang memerlukan 
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap 
pakai), dan alat yang memerlukan perawatan khusus untuk 
meletakkannya sudah ditetapkan, tapi tdk digunakan

SOP sterilisasi sudah ditetapkan, tetapi tidak dijalankan
bukti pemantauan, hasil, dan tindak lanjut tidak ditemukan
SOP tentang bantuan peralatan sdh ditetapkan, tetapi isi blm sesuai

Daftarinventaris peralatan klinis tersedia

SK penanggung jawab peralatan klinis telah ditetapkan, tetapi tidak ada 
bukti kalibrasi

SOP kontrol peralatan, testing dan peralatan rutin hanya terhadap alat 
baru yang terjamin distributor
Tidak ada dokumentasi hasil pemantauan
SOP prosedur penggantian alat yang rusak tersedia, tetapi belum 
dilakukan

Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberikan 
pelayanan klinis belum ditetapkan berdasar analisa kebutuhan belum 
ditetapkan
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan tersedia

tim kredensial sudah ada, tugasnya tidak jelas

Pemetaan kompetensi sudah ada namun rencana peningkatan 
kompetensi, dan bukti pelaksanaan belum ada

SOP penilaian kinerja pelayanan klinis sudah tersedia dan bukti 
pelaksanaannya masih belum sempurna
bukti analisa dan tindak lanjut belum ada
SK keterlibatan petugas pemberi layanan klinis dalam peningkatan 
mutu sudah ditetapkan, tapi bukti keterlibatan tenaga layanan klinis 
tidak ditemukan

Tidak ada informasi tentang peluang pendidikan dan latihan

Tidak ada dana khusus untuk pendidikan dan pelatihan tenaga 
kesehatan
SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan tersedia, namun 
bukti evaluasi tidak ditemukan
 ada Dokumentasi pelaksanaan diklat dari Puskesmas 

Uraian tugas petugas pemberi layanan klinis ada, tetapi belum lengkap

SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga yang 
memenuhi persyaratan sudah ditetapkan, namun belum jelas apa yang 
didelegasikan

Belum dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan 
terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan

Bukti evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan 
pelayanan klinis belum dievaluasi
 REKOMENDASI

Lakukan secara teratur pemantauan berkala terhadap pelaksanaan 
prosedur permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, 
pengambilan dan  penyimpan spesimen.

Sempurnakan SOP Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan 
limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium

Segera lakukan pemantauan pengelolaan limbah medis sesuai 
prosedur 
Buat SOP tuk pelaporan hasil kritis bersama tim medis dan Ka 
Puskesmas.

Buat Panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang 
kritis memuat nilai ambang kritis untuk tiap tes
Sempurnakan SOP pelaporan hasil laboratorium kritis 

Buat catatan RM setiap nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium

Buat dokumen monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak 
lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan 
pelayanan laboratorium.

Buat bukti evaluasi dan tindak lanjut reagensia

Lengkapi label semua reagensia dan larutan

Dokumentasikan bukti evaluasi tentang nilai dan tindak lanjut

Buat SOP Pengendalian Mutu Laboratorium

lakukan kalibrasi dan validasi, dokumentasikan

Lakukan kalibrasi dan validasi, dokumentasikan

Lengkapi perbaikan yang diperlukan

Segera lakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan 
laboratorium oleh pihak yang kompeten.
Dokumentasikan bukti pelaksanaan rujukan leboratorium

Lakukan PME dan bukti dokumentasi semua PMI dan PME

Buat program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur 
risiko keselamatan yang potensial  di laboratorium dan di area lain 
yang mendapat pelayanan laboratorium.

lengkapi panduan program  keselamatan pasien  dan program 
kesehatan dan keselamatan laboratorium

Buat laporan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada 
pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya 
setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan secara periodik

Revisi SOP  penanganan dan pembuangan bahan berbahaya sesuai 
standar. Perhatikan kondisi lapangan
Segera lakukan  identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko 
keselamatan di laboratorium
Dokumentasikan bukti orientasi untuk prosedur dan praktik 
keselamatan/keamanan kerja 
Dokumentasikan bukti pelatihan/pendidikan Staf Laboratorium 
untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, 
maupun peralatan yang baru.

Buat Panduan dan sempurnkan SOP tentang penilaian dan 
pengendalian penyediaan dan penggunaan obat.

Sempurnakan dan sesuaikan SK dan SOP  tentang penyediaan obat 
yang menjamin ketersediaan (buffer stock)

Lakukan analisa ketersediaan obat dibandingkan dengan 
formularium
Dokumentasikan Bukti evaluasi dan Tindak lanjut kesesuaian 
peresepan dengan formularium
Usulkan penambahan tenaga Apoteker

Lakukan pelatihan khusus untuk petugas yang diberi kewenangan 
dalam penyediaan obat

Untuk FEFO dan FIFO laksanakan sesuai SOP

Untuk peresepan untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan 
narkotika) lakukan sesuai SOP
Sosialisasikan SOP penggunaan obat-obatan pasien rawat inap, 
yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien.
Lakukan pengawasan dan Penggunaan obat-obatan 
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang berbahaya 
diawasi dan dikendalikan secara ketat, laporkan ke Dinas 
Kesehatan Kabupaten dan BPOM

Lakukan penyimpanan obat sesuai SOP
Revisi SOP pemberian obat kepada pasien disertai dengan label 
obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan 
frekuensi penggunaannya)
Lakukan pemberian Infomasi penggunaan obat yang memadai 
dengan bahasa yang dapat dimengerti kepada semua 
pasien/keluarga pasien
Lengkapi  penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping 
obat atau efek yang tidak diharapkan

Lengkapi bukti penjelasan petunjuk tentang penyimpanan obat di 
rumah
Buat SK  kebijakan dan prosedur penanganan obat yang 
kedaluwarsa/rusak

Lengkapi kebijakan dan prosedur tentang obat kadaluwarsa
Buat dokumentasi efek samping obat dalam rekam medis

Dokumentasikan bukti setiap kejadian efek samping obat dan KTD, 
segera tindak lanjut

Lengkapi semua Laporan kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat 
waktu

Buat FMEA sesuai Pedoman untuk memperbaiki proses 
pengelolaan dan pelayanan obat.

Segera perbaiki tata letak obat sesuai prosedur dan lakukan 
monitoring secara berkala dari petugas farmasi

Buat SOP penyimpanan Obat Emergency di Unit Pelayanan

Dokumentasikan bukti monitoring penyediaan obat emergency di 
unit kerja
Sosialisasi SOP tentang Petugas yang bisa mengakses RM untuk 
pembatasan petugas yg bisa mengakses RM
Sosialisasi SOP tentang Petugas yang bisa mengakses RM untuk 
pembatasan petugas yg bisa mengakses RM

Lakukan penilaian terhadap isi RM

Laksanakan prosedur menjaga kerahasiaan RM sesuai SOP.

Dokumentasikan bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik 
puskesmas
Lengkapi bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan instalasi 
listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain

Lengkapi SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan 
sarana dan peralatan
Dokumentasikan bukti Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan 
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan buat jadwal 
secara lengkap
Dokumentasikan bukti pelaporan pelaksanaan, hasil dan tindak 
lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang 
telah dilakukan.

Sempurnakan SK dan SOP kebijakan dan prosedur inventarisasi, 
pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya 

Sempurnakan SK dan SOP  pengendalian dan pembuangan bahan 
berbahaya 
Laksanakan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya

Laksanakan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Buat program keamanan lingkungan fisik puskesmas 

Lakukan pembinaan  terhadap petugas  yang bertanggung jawab 
dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin 
lingkungan fisik yang aman sesuai SOP
Buat program keamanan lingkungan fisik puskesmas  mencakup 
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, 
pemantauan, dan evaluasi
Lengkapi bukti evaluasi dan tindak lanjut

Laksanakan kegiatan pelaksanaan pemisahan alat bersih dan kotor 
sesuai dengan SK dan SOP

Lakukan sterilisasi sesuai SOP
Lakukan pemantauan pelaksanaan prosedur secara berkala
Buat SOP bantuan peralatan 

Laksanakan kalibrasi secara rutin sesuai jadwal. Buat daftar alat 
yang akan dikalibrasi dan usulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten

Lengkapi SOP kontrol peralatan, testing dan peralatan rutin untuk 
seluruh alat, tidak hanya alat baru
Dokumentasikan hasil pemantauan
Lakukan prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar 
tidak mengganggu pelayanan

Lakukan proses kredensial dengan benar sesuai SOP

Buat rencana peningkatan kompetensi tenaga klinis dan 
dokumentasikan bukti pelaksanaannya

Sempurnakan SOP penilaian kinerja pelayanan klinis sudah tersedia 
dan bukti pelaksanaannya
Dokumentasikan bukti analisa dan tindak lanjut
Dokumentasikan keterlibatan tenaga layanan klinis

Upayakan Kepala Puskesmas mendapatkan informasi tentang 
pendidikan dan pelatihan yang diperlukan oleh Staf Puskesmas

Rencanakan dan Usulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten

Buat SOP terkait evaluasi pasca pelatihan
Buat dokumen peaksanaan kegiaan diklat yang dilakukan oleh 
Puskesmas 

Lengkapi Uraian tugas petugas pemberi layanan klinis lebih 
terperinci

Lengkapi Sk untuk petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu 
untuk diberi kewenangan khusus

Lakukan  penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan terkait 
dengan kewenangan khusus yang diberikan sesuai standar

Lengkapi evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian 
kewenangan pelayanan klinis belum dievaluasi
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselam

Puskesmas : SAWANG
Kab./Kota : ACEH UTARA
Tanggal : 16-18 Oktober 2017
Surveior : dr. RR. Endah Yudiantini, MM

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam 
merencanakan dan mengevaluasi mutu 
layanan klinis dan upaya peningkatan 
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu 
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu 
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan 
pelaporan mutu klinis dilakukan secara 
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis 
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi 
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), 
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi 
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian 
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan 
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC 
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam 
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan 
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya 
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya 
kejadian KTD, KTC,  KPC, dan KNC, upaya 
peningkatan keselamatan pasien 
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan 
Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku 
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis 
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan 
budaya keselamatan dan budaya perbaikan 
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien 
diterapkan dalam pelayanan klinis 
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam 
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan 
dalam penyusunan indikator untuk menilai 
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis 
dan ide-ide perbaikan

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup 
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis 
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien yang 
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan 
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses 
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki  
dengan kriteria yang ditetapkan 
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen 
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu 
dan keselamatan secara berkesinambungan 
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen 
memahami pentingnya peningkatan mutu dan 
keselamatan dalam layanan klinis 
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang 
akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan 
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang 
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan 
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun 
dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi 
dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan 
yang jelas 
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan 
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan 
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis 
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu 
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan 
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok 
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis 
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan 
penunjang diagnosis, penggunaan obat 
antibiotika, dan pengendalian infeksi 
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana 
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis 
dan keselamatan pasien yang akan dicapai 

EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan 
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis 
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana 
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang 
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan 
tenaga profesi kesehatan yang terkait

Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien didokumentasikan 
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien dianalisis untuk menentukan rencana 
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis 
dan keselamatan pasien 

EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi 
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung 
jawab tim 
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana 
yang disusun

Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan 
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan 
untuk menetapkan masalah mutu layanan 
klinis dan masalah keselamatan pasien 
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah  
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan 
mutu yang dituangkan dalam rencana 
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien disusun dengan 
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan 
ketersediaan sumber daya 
EP 6 6. Ada  kejelasan Penanggung jawab untuk 
melaksanakan kegiatan perbaikan yang 
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk  
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil 
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah 
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian 
dengan menggunakan indikator-indikator 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk 
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap 
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien 
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada 
semua petugas kesehatan yang memberikan 
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4.  Dilakukan pelaporan hasil peningkatan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peni
ngkatan mutu dan keselamatan pasien dan semua tenaga 
layanan klinis terlibat

Indikator  mutu klinis di Puskesmas telah ditetapkan 
dengan SK Kepala Puskesmas

Belum semua dilakukan pengumpulan data, analisa mutu 
klinis secara berkala.

Belum semua dilakukan evaluasi, dan ditindaklanjuti hasil 
monitoring mutu layanan klinisi

Identifikasi, dokumentasi, dan pelaporan kasus KTD, 
KTC, KPC, KNC sdh dilakukan tetapi belum tuntas.

SK DAN SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC dan 
resiko dlm pelayanan klinis sdh dibuat tetapi masih perlu 
disempurnakan. 
Belum semua  dilakukan analisis dan tindak lanjut

Panduan manajemen risiko klinis sdh ditetapkan serta bukti 
identifikasi risiko, namun analisis dan tindak lanjut resiko 
blm dilakukan dg baik (FMEA).
Belum dilakukan analisa risiko yang mungkin terjadi, 
sehingga dapat  dilakukan upaya minimalisasi
Belum dilakukan analisa risiko kejadian KTD, KTC, KPC 
dan KNC

Evaluasi perbaikan perilaku petugas pelayanan klinis 
belum dilakukan seluruhnya.

Bukti pelaksanaan sosialisasi budaya mutu dan 
keselamatan pasien di Puskesmas ada sebagian.
Indikator  untuk menilai perilaku pemberi layanan klinis 
sdh ada sebagian, tetapi blm melibatkan semua tenaga 
klinis.

Rencana peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien 
hanya tersedia untuk kegiatan rutin

Dalam proses penyusunan untuk perbaikan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien 

Belum semua ada evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

Hanya  sebagian dilakukan identifikasi fungsi dan proses 
pelayanan prioritas yang harus diperbaiki

Terdapat dokumen penggalangan komitmen dan sosialisasi 
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Hasil wawancara dan penelusuran, tenaga klinis dan Tim 
PMKP belum semuanya memahami pentingnya 
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki sudah ada, 
tetapi belum semua terlibat

Rencana perbaikan pelayanan klinis prioritas belum 
menetapkan sasaran mutu yang jelas setiap tahun

Belum dilaksanakan rencana perbaikannya

Belum dilaksanakan rencana perbaikannya

SOP Standar layanan klinis sudah diterbitkan, tetapi rapat 
pertemuan tidak terdokumentasi

SOP Pelayanan klinis mengacu kepada Permenkes No. 5 
Tahun 2014 tentang panduan praktek klinis
Tersedia Permenkes No. 5 tahun 2014

SOP Penyusunan prosedur pelayanan klinis tersedia, tetapi 
belum sempurna
Proses penyusunan pedoman praktek klinis dan SOP 
layanan klinis tidak ditemukan dokumennya 

SK tentang indikator mutu layanan klinis telah ditetapkan

SK tentang sasaran keselamatan pasien sudah ditetapkan

Belum dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

Bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut pengukuran 
indikator keselamatan pasien belum ada

Penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien sudah ditetapkan, tetapi tidak melibatkan seluruh 
staf terkait 
Penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien belum memperhitungkan pencapaian mutu klinis 
sebelumnya, atau pencapaian optimal pada sarana yang 
serupa dan sumber daya manusia yang dimiliki

Bukti penetapan target mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien melibatkan profesi kesehatan yang 
terkait tidak ditemukan

Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik, tetapi 
belum melibatkan seluruh anggota Unit.
Bukti dokumentasi data mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien belum sempurna 
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien yang dikumpulkan dianalisa tidak 
ditemukan
SK Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien dengan uraian tugas dan fungsi masing-masing telah 
diterbitkan, tetapi belum terperinci

Program kerja Tim sudah ada

Uraian tugas masing-masing anggota tim sudah ada

Belum dilakukan evaluasi

Tidak ditemukan laporan hasil monitoring secara periodik

Belum dilakukan analisa

Belum dilakukan analisa
Rencana perbaikan mutu sudah tersedia sebagian

Tidak ada bukti adanya pertimbangan peluang keberhasilan 
dan ketersediaan sumber daya manusia dalam perencanaan

SK Petugas yang bertanggungjawab melaksanakan rencana 
perbaikan mutu telah diterbitkan, tetapi tidak dilaksanakan

SK Petugas yang bertanggungjawab melaksanakan 
pemantauan telah diterbitkan, tetapi tidak dilaksanakan
Belum ada tindak lanjut hasil pemantauan

Tidak ditemukan sebagian pencatatan pelaksanaan kegiatan 
peningkatan mutu

Belum semua dilakukan evaluasi

Belum semua  dilakukan evaluasi
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien belum terdokumentasi sebagian

SK dan SOP penyampaian informasi peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien telah diterbitkan 
sebagian.

Dokumentasi/Laporan kegiatan pemantauan dan hasil 
kegiatan belum disosialisasikan ke semua petugas yang 
memberi pelayanan, terbatas pada tim mutu UKP saja

Tidak ada bukti dilakukan evaluasi terhadap sosialisasi dan 
komunikasi
Dokumen laporan peningkatan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien tidak dilaporkan ke Dinas Kesehatan 
Kabupaten.
tan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

Buat pengumpulan data, analisa mutu klinis secara berkala

Pimpinan Puskesmas dan tenaga klinis hrs melakukan evaluasi, tindak 
lanjut montoring penilaian mutu klinis

Sempurnakan Identifikasi, dokumentasi, dan pelaporan kasus KTD, 
KTC, KPC, KNC

Sempurnakan SK DAN SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC dan 
resiko dlm pelayanan klinis

Lengkapi analisa dan tindak lanjut jika terjadi KTD, KTC, dan KNC

Sempurnakan analisis  dan tindak lanjut risiko

Segera lakukan analisa risiko dan upaya untuj meminimalisir risiko 
pelayanan klinis
Segera lakukan analisa risiko kejadian KTD, KTC, KPC dan KNC

Lakukan evaluasi perbaikan perilaku petugas pelayanan klinis secara 
menyeluruh

Lengkapi bukti pelaksanaan sosialisasi budaya mutu
Libatkan semua tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang 
ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam 
pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan

Disiapkan sumber daya yg cukup tuk kegiatan rutin serta keg mutu dan 
keselamatan pasien

Selesaikan proses penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis

Lengkapi setiap program/kegiatan dengan evaluasi dan tindak lanjut 
perbaikan

Lengkapi identifikasi fungsi dan proses pelayanan prioritas yang harus 
diperbaiki

Sosialisasi ulang tentang progam peningkatan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien kepada semua petugas.

Libatkan semua tenaga klinis dalam menetapkan pelayanan prioritas 
yang akan diperbaiki

Segera tetapkan sasaran mutu yang jelas untuk rencana perbaikan 
pelayanan klinis prioritas

Segera laksanakan perbaikan pelayanan klinis yang sudah direncanakan

Segera laksanakan perbaikan 

Doumentasikan pertemuan-pertemuan penyusunan SOP klinis
Sempurnakan SOP penyusunan standar/prosedur layanan klinis 
melibatkan staf terkait
Dokumentasikan bukti proses penyusunan pedoman praktik klinis dan 
lengkapi dengan SOP

Segera lakukan penukuran mutu layanan klinis

Dokumentasikan Bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut 
pengukuran indikator keselamatan pasien

Libatkan seluruh staf terkait dalam enetapan target mutu layanan klinis 
dan keselamatan pasien yang akan dicapai 

Dokumentasikan bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar 
penetapan target pada pertemuan tersebut

Dokumentasikan bukti penetapan target mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien melibatkan profesi kesehatan 

Libatkan seluruh anggota Unit dalam pengumpulan data mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien

Sempurnakan Bukti dokumentasi data mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien 
Dokumentasikan Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien, serta lakukan analisa
Lengkapi SK Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien dengan uraian tugas yang jelas dan terperinci.

Dokumentasikan bukti pelaksaan kegiatan tim mutu

Lengkapi juga uraian tanggungjawab Tim

Segera lakukan evaluasi

Buat laporan hasil monitoring secara periodik mutu layanan klinis dan 
keselamatan
Buat analisa dan ambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu 
layanan klinis dan masalah keselamatan pasien 

Buat analisa penyebab masalah
Lengkapi rencana perbaikan mutu

Dokumentasikan bukti pertimbangan peluang keberhasilan dan 
ketersediaan sumber daya manusia dalam perencanaan

Disarankan mengganti petugas yang lebih berkompeten, bila 
memungkinkan

Disarankan mengganti petugas yang lebih berkompeten, bila 
memungkinkan
Buat tindak lanjut hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien

Buat catatan peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, dokumentasikan

Lengkapi semua evaluasi hasil penilaian dengan menggunakan 
indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk 
menilai adanya perbaikan

Lengkapi dengan evaluasi 
Lengkapi dokumentasi peningkatan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien

Lengkapi SK dan SOP yang belum terkait penyampaian informasi 
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Sosialisasikan dan komunikasikan kepada semua petugas setiap proses 
dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien

Dokumentasikan semua bukti evaluasi terhadap sosialiasasi dan 
komunikasi
Buat laporan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
kepada Dinas Kesehatan Kebupaten