BAB.I.

PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS (PPP)

Puskesmas : UN
Kabupaten/Kota : TUAL
Tanggal : 13 - 15 NOPEMBER 2017
Surveior : JOHANA RAHAIL,SPd,M.Kes

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA/ANALISIS

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan Ada SK Kapus No : 010/Kapus/VI/2017 tentang jenis -
EP 1. berdasarkan Prioritas jenis pelayanan UPTD Puskesmas UN
2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal
pelayanan. Ada Brosur, Papan Pengumuman ( Papan Informasi, ada
EP 2
Poster tentang jenis - jenis pelayanan Puskesmas UN

Ada SK Ka Puskesmas No : 010.a/Kapus/VI/2017 tentang

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat. menjalin komunikasi dgn masyarakat, ada daftar hadir,
undangan, foto ada ,ada Notulen

Ada dokumen berupa Kerangka acuan SOP Nomor :

4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat SOP/Admin/003 tentang kebutuhan dan harapan
EP 4
yang dikumpulkan melalui survei atau kegiatan lainnya. masyarakat : Surat Undangan, ada daftar hadir, Ada hasil
survey, SMD,MMD, ada Foto ada Notulen Pertemuan

5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan

analisis kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat Ada SK Kapus Nomor : 00/I/2017 tentang Penetapan TIM
dan sektor terkait yang bersifat komprehensif, meliputi Penyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas, ada hasil
EP 5 promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Penyusunan RUK dan RPK Puskesmas, Ada Rentra
Puskesmas sudah mempertimbangkan Informasi dan
kebutuhan masyarakat

6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Pelaksana
Ep 6 Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan
masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok
Puskesmas
Jumlah
Ada Visi, Ada Misi. Ada undangan rapat, ada Notulen rapat
yang sdh selaras antara kebutuhan dan harapan
masyaraakat dengan Visi, dan Misi, ada daftar hadir
pertemuan, ada foto

Kriteria 1.1.2.

1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk
EP 1. memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja pelayanan
dan kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas
2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat
EP 2
tentang mutu pelayanan
Ada hasil survey berupa hasil SMD dan ada MMD, ada
keluhan masyarakat diperoleh dari Kotak saran dan, Cold
Center
Ada SOP Nomor : SOP/ADMIN/003.a.tahun 2017 tentang
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat tentang
mutu pelayanan

3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu Ada bukti dokumen tentang respon terhadap umpan balik
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi masyarakat berupa Analisis umpan balik masyarakat
EP 3 pengguna pelayanan.

Jumlah

Kriteria 1.1.3.

1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Ada bukti dokumen tentang hasil Identifikasi peluang
EP 1 Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk perbaikan dengan pprogram Inovatif menggunakan siklus
perbaikan PDCA

Ada program inovasi berupa Jumat Sehal yaitu bekra sama

2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan pelayanan,
EP 2 masyarakat dengan Puskesmas terkait kebersihan
dan diupayakan pemenuhan kebutuhan sumber daya
Lingkungan

3. Mekanisme kerja dan Tekhnologi diterapkan dalam

Ada SOP/UKP/RJ/003 tentang pelayanan unit loket
EP 3 pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam
Primari Care ( PC) untuk pelayanan BPJS
rangka memberikan kepuasan kepada Pengguna Pelayanan

Jumlah
Kriteria 1.1.4.

1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun berdasarkan Ada dokumen RUK yang telah disusun melalui analisis
EP 1 Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui analisis kebutuhan masyarakat dan mengacu pada Rencana Lima
kebutuhan masyarakat Tahunan Puskesmas

Tersedia dokumen RPK Puskesmas: sesuai dengan rencana

2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota Tual
EP 2 sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas tahun yang sedang berjalan sesuai SK Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. Soppeng Nomor : 2017 tentang Alokasi Dana untuk
Puskesmas Cangadi

Ada Notulen rapat penyusunan, ada dokumen RUK dan

3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas
EP 3 RPK, ada surat undangan , ada daftar hadir rapat
program dan lintas sektoral.
penyusunan, Ada dokumentasi ( Foto ) bersama LS

4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari Tersedia dokumen RUK dan RPK yang telah disusun
EP 4
berbagai Upaya Puskesmas. secara terintegrasi dari semua program di Puskesmas
5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Ada dokumen RPK dengan RUK Puskesmas namun
EP 5 Lima Tahunan Puskesmas. belum mengacuh ada renstra Puskesmas

Jumlah

Kriteria 1.1.5.
Ada SK Kepala Puskesmas No : 010.c/Kapus/VI/2017
1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan
tentang mekanisme monitoring Pimpinan dan penanggung
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
EP 1 jawab Puskemas UN , ada SOP Nomor :
menjamin bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
SOP/ADMIN/003/2017 tentang mekanisme monitoring
dengan perencanaan operasional.
namun belum ada daftar tilik SOP

2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan
EP 2
menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan.
3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan tindak lanjutnya baik oleh
Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya
EP 3
Puskesmas.
Ada SK Kepala Puskesmas No :
101.d/SK.ADMIN/VI/2017 tentang penetapan indikator
prioritas monitoring dan Penilaian Kinerja pada Puskesmas
UN
Ada SOP tentang pelaksanaan monitoring namun belum
ditindaklanjuti oleh Puskesmas

4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap

Ada SOP No/ADMIN/44 /2017 tentang revisi terhadap
perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan hasil
EP 4 perencanaan operasional, namun belum lengkap daftar tilik
monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
SOP
kebijakan pemerintah.

Jumlah

Kriteria 1.2.1
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Peraturan
Perundangan dan Pedoman dari Kementerian Kesehatan
untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat Ada SK Kepala Puskesmas No : 010/Kapus/I/2017
EP 1
tentang Penetapan Jenis - jenis Pelayanan Puskesmas

2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan Hasil telusur wawancara dengan 10 masyarakat hanya 2
EP 2 yang disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan jenis- orang yang dapat menyebutkan tentang jenis pelayanan di
jenis pelayanan yang disediakan tersebut. Puskesmas,

Jumlah

Kriteria 1.2.2.
 Ada bukti pemberian informasi kepada lintas program dan
1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program maupun
lintas sektor berupa materi tentang tujuan, sasaran, tugas
EP 1 lintas sektoral mendapat informasi yang memadai tentang
pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas, ada surat undangan
tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas
Daftar hadir, Notulen Rapat, ada dokumentasi

2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dan

Sebagian bukti dokumen tentang penyampain informasi
tepat berkaitan dengan program kesehatan dan pelayanan
EP 2 berupa materi sosialisasi kepada masyarakat , ada daftar
yang disediakan oleh Puskesmas kepada masyarakat dan
hadir, ada Notulen
pihak terkait.

Jumlah

1.2.3.
Hasil inspeksi : letak Puskesmas dipinggir jalan yang
mudah dilalui kenderaan roda dua (2) maupun roda empar
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan (4) mudah dijangkau pengguna pelayanan karena letaknya
strategi di tengah kota

Ada akses untuk mempermudah pelayanan berupa : papan

2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan
EP 2 penunjuk arah tempat pelayanan, tepat di perempatan, ada
bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan
jalur lur evakuasi pasien gawat darurat

Ada bukti Jenis - jenis kegiatan pelayanan sesuai jadual

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan.
yang ditentukan Puskesmas

Ada kemudahan dan mekanisme Puskesmas tentang

4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan
EP 4
pelayanan memudahkan akses terhadap masyarakat.
teknologi yang digunakan untuk kemudahan akses
masyarakat terhadap pelayanan hanya berupa :P.Card (PC)
untuk pelayana BPJS, Ada SOP tentang pelayanan unit
loket P.Care

5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan
EP 5
akses masyarakat terhadap pelayanan.
Ada komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan akses
masyarakat hanya berupa : Kotak saran, ada buku
pengaduan, ada Cold Center, ada kepuasan berupa
kuesioner, ada papan informasi

6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana

Ada Media komunikasi yang disediakan hanya WA Group
Ep 6 untuk membantu pengguna pelayanan dalam memperoleh
Puskesmas ( Nomor : 082248678008)
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.

Jumlah

Kriteria 1.2.4.

Ada jadual pelaksanaan kegiatan puskesmas tertuang

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
dalam Leaflet, Poster dan banner, Papan informasi

Ada bukti dokumen kesepakatan bersama lintas sektor

EP 2 2. Jadual pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. terkait jadual kegiatan berupa daftar hadir, Notulen, Foto
ada undangan

Ada hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan Pusk

3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana
EP 3 sesuai jadual yang telah direncanakan,berupa laporan
yang disusun
kegiatan program namun belum maksimal

Jumlah

Kriteria 1.2.5.
 Ada SOP/Admin/ 002 : tentang koordinasi dan integrasi
1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan
penyelenggaraan program dan pelayanan Puskesmas,
pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait,
EP 1 namun belum dilengkapi dengan SK Kapus tentang
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
Koordinasi dan integrasi Penyelenggaraan Pelayanan dan
pelayanan.
Upaya di Puskesmas

2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan Ada SOP /Admin/007 tentang Dokumentasi Prosedur dan
EP 2
didokumentasikan. pencatatan namun belum ada daftar tilik

3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang

Ada SOP/Admin/08 tentang kajian dan Tindak lanjut
ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
EP 3 terhadap masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi dan
pelayanan namun belum dilengkapi daftar tilik SOP
pencegahan agar tidak terulang kembali

Ada SOP/ADM/I/005 tentang kajian terhadap masalah

yang potensial terjadi, Ada Hasil kajian dan tindak lanjut
4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang potensial
thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam
EP 4 terjadi dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan
penyelenggaran pelayanan berupa jenis - jenis identifikasi
dilakukan upaya pencegahan.
resiko klinis, dan resiko program, namun daftar belum tilik
SOP

5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten mengupayakan

Ada bukti pelaksanaan kegiatan pelayanan sudah
EP 5 agar pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat
dilekukan secara konsisten , namun belum maksimal
agar memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.

6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada
EP 6
pengguna pelayanan dan pihak terkait.
Ada Bukti pemberian informasi kepada masyarakat tentang
kegiatan program dan pelayanan Puskesmas sesuai kebut,
ada jadual penyuluhan, papan informasi Leaflet Poster,
Brosur ( hasil telusur dengan masyarakat dari 5 orang
yang diwawancarai semuanya telah mengetahui informasi
tersebut)

7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan Sebagian bukti dokumen perbaikan proses alur kerja
EP 7 efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan dan harapan dalam pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas
pengguna pelayanan sudah tersedia

8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk Sebagian pegawai telah memiliki buku catatan pribadi
EP 8
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan ( Buku Konsultasi ) dengan Pimpinan Puskesmas

Ada SOP nomor ADM/I/ 005 tentang koordinasi dalam

9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam
EP 9 pelaksanaan program dan kegiatan Puskesmas namun
pelaksanaan kegiatan pelayanan
belum dilengkapi dengan daftar tilik SOP

Ada SOP/ADM/002.a Tahun 2017 tentang

penyelenggaraan tertib administrasi, Ada
10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, dan SOP/ADMEN/006 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan
dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan minimal Program Puskesmas Ada SK Kapus No :
EP 10
dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan maupun 12.c/Kapus/VI/2017 Kewajiban menjalankan tertib
keterlambatan. Administrasi dalam Penyelenggaraan Pelayanan dan
Administrasi manajemenn, namun belum semua SOP
disusun ( SOP tentang kejelasan terib Admiistrasi
 Ada dukungan dalam pelaksanaan kegiatan program dan
pelayanan di Puskesmas berupa : arahan dari Pimpinan
11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan
EP 11 pada saat pertemuan namun belum dilengkapi dengan bukti
Puskesmas
dokumen pertemuan ( undangan, daftar hadir, notulen dan
Foto )
Jumlah

Kriteria 1.2.6.

1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan

Ada SOP/Admin/004 tentang keluhan dan ump dari
EP 1 umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun pihak terkait
masyarakat namun belum ada daftar tilik SOP
tentang pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Sebagian bukti keluhan sdh diidentifikasi dan ditindak

2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi,
EP 2 lanjuti berupa analisa dan umpan balik namun belum
dianalisa, dan ditindaklanjuti
ditindaklanjuti

3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan dan

umpan balik. Sebagian bukti evaluasi terhadap tindak lanjut umpan
EP 3 balik melalui dokumen evaluasi sudah tersedia, namun
belum mmaksimal

Telah dilakukan evaluasi terhhadap tindak lanjut

EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik melalui papan informasi namun
belum maksimal
Jumlah

Kriteria 1.3.1. Elemen Penilaian

1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang
EP 1 dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
Ada SOP/Admin/002.b. tentang penilaian kinerja oleh
Pimpinan dan Penanggung jawab Puskesmas, namun belum
dilengkapi dengan SK Kapus Nomor :
011.e/Kapus/VI/2017 tentang penetapan indicator dan
penilaian kinerja Puskesmas
 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja Ada SK Kapus tentang Penetapan indikator mutu dan
EP 2 pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan kinerja Puskesmas dan telah dilengkapi dengan indikator
Puskesmas mutu pelayanan

Ada SK Kepala Puskesmas Nomor :

010.d/SK.ADMIN/VI/2017 tentang Penetapan indicator
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian kinerja
prioritas monitoring dan penilaian kinerja berdadasarkan
indocator SPM

4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya

Ada SK Kepala Puskesmas Nomor : 010.d/Kapus
Puskesmas untuk mencapai indikator dalam mengukur kinerja
EP 4 VI/2017 tentang Penetapan penilaian Kinerja berdasarkan
Puskesmas sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
SPM, ada SPM,
Kesehatan Kabupaten/Kota

5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara

periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil pelaksanaan Telah dilakukan monitoring dan penilaian kinerja secara
EP 5
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan periodik
Puskesmas
Jumlah

Kriteria 1.3.2.

Ada hasil penilaian kinerja Puskesmas berupa laporan

1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan diumpan
EP 1 Triwulan I dan II sudah didistribusikan ke Dinas
balikkan pada pihak terkait
Kesehatan

2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan

standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga kajibanding Ada data kinerja puskesmas namun belum dianalisis dan
EP 2 (benchmarking)dengan Puskesmas lain belum dibandingkan dengan acuan dan standar yang ada

Ada bukti dokumen hasil penilaian kinerja Puskesmas

3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki
EP 3 untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Puskesmas
 EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan
Ada dokumen RUK Tahun 2017 dilengkapi dengan POA
periode berikutnya
5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan Ada Laporan penilaian kinerja telah disampaikan kepada
EP 5 kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Dinas Dinas Kesehatan Kota Tual namun belum
ditinsdaklanjuti
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
P)

REKOMENDASI
Susunlah renstra Puskesmas agar menjadi acuan
dalam penyusunan RUK dan RPK

Lengkapi daftar tilik SOP

Lakukan tindaklanjut terhadap hasil monitoring
penyelenggaraan Pelayanan di Puskesmas

Lengkapi daftar tilik SOP

Lakukan sosialisasi kepada semua pengguna

pelayanan yang berkunjung ke Puskesmas
Lengkapi dokumen yang belum lengkap berupa :
undangan dan foto

Perlu ada penggunaan teknologi dan mekanisme

kerja dalam penyelenggaraan pelayanan lebih
maksimal
Maksimalkan semua media yang ada di
Puskesmas untuk memudahkan akses

Maksimalkan semua media yang ada di

Puskesmas untuk memudahkan akses

Susun jadual dan rencana sesuai ppelaksanaan

kegiatan
Lengkapi dokumen dengan SK Kapus tentang
koordinasi dan intergrasi program

Lengkapi daftartilik SOP

Lengkapi daftar tilik SOP

Sususn daftar tilik SOP

Lakukan kegiatan pelayanan secara konsisten,

tertib dan akurat agar memenuhi kebutuhan
pasien
Susun seluruh bukti dokumen perbaikan alur
kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan
Puskesmas

Setiap pegawai harus memimiliki buku cacatan

Konsultasi dengan pimpinan

Lengkapi daftar tilik SOP

Sususnlah seluruh SOP tentang kejelasan tertib

administrasi
Lengkapi dokumen yang belum lengkap

Lengkapi daftar tilik SOP

Lengkapi seluruh bukti keluhan dan umpan balik

dan ditindaklanjuti

Lengkapi seluruh bukti evaluasi terhadap tindak

lanjut keluhan umpan balik

Lakukan evaluasi tindak lanjut keluhan dan

umpan balik secara maksimal

Lengkapi SK tentang penetapan penilaian kinerja

Puskesmas
Data kinerja puskesmas harus dianalisis dan
belum dibandingkan dengan acuan dan standar
yang ada
Lakukan koordinasi dengan Dinas Kesehatan
Kabupaten agar menindaklanjuti Laporan
Penilaian kienrja yang disampaikan
 BAB.II. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN

Puskesmas : UN
Kabupaten/Kota : Tual
Tanggal : 14 Nopember 2017
Surveior : Johana Rahail,SPd,M.Kes

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas

yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
EP 1
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan

2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 2
ruang daerah

3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

EP 3 jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan

EP 4 Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Jumlah

KRITERIA 2.1.2.

1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang

EP 1
permanen.

2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal

EP 2
atau unit kerja yang lain.

3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

EP 3
lingkungan yang sehat.

Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
EP 1
kebutuhan pelayanan

2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

EP 2
kenyamanan.
3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
EP 3 orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah

KRITERIA 2.1.4.

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 2
prasarana Puskesmas
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
EP 3
prasarana Puskesmas
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
EP 4
Puskesmas yang ada

EP 5 Ada bukti tindaklanjut terhadap hasil monitoring

Jumlah

KRITERIA 2.1.5.

1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai

EP 1
jenis pelayanan yang disediakan

2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 2
peralatan medis dan non medis
 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
EP 3
peralatan medis dan non medis

4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

EP 4
medis dan non medis

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

EP 6
medis yang perlu dikalibrasi

7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

EP 7
izin yang berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

EP 4
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.

Jumlah

KRITERIA 2.2.2.

1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai

EP 1
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
EP 2
jenis tenaga yang dibutuhkan

3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

EP 3
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan

4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

EP 4
yang bekerja di Puskesmas

5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

EP 5 keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.

1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang

EP 1
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

EP 2
jawab Program/Upaya Puskesmas

3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

EP 3
posisi-posisi yang ada pada struktur

Jumlah

KRITERIA 2.3.2.

1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan

EP 1 kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
EP 2
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.

3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

EP 3
tugas

Jumlah

KRITERIA 2.3.3. Elemen Penilaian

1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi

EP 1
Puskesmas secara periodik

2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

EP 2
penyempurnaan struktur

Jumlah

KRITERIA 2.3.4. Elemen Penilaian

1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi

EP 1 sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.

2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas

EP 2
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.

3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

EP 3
berdasarkan kebutuhan

4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

EP 4 dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
EP 5
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan

6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

EP 6
pengelola dan pelaksana pelayanan

Jumlah

KRITERIA 2.3.5.

1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
EP 1
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.

2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan

baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
EP 2
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.

3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
EP 3 Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.

Jumlah

KRITERIA 2.3.6.

1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Puskesmas yang menjadi acuan dalam
EP 1
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas

2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

EP 2 nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
EP 3
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan

4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

EP 4 Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.3.7.

1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan

Puskesmas mengarahkan dan mendukung
EP 1 Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.

2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

EP 2
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.

3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

EP 3
Puskesmas yang efektif.

4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang

EP 4
dibakukan.

Jumlah

KRITERIA 2.3.8

1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
EP 1
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.

2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

EP 2 peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
EP 3
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.9.

1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap

akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
EP 1
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.

2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
EP 2
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.

3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik

dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
EP 3
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.

Jumlah

KRITERIA 2.3.10.

1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan

EP 1 Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi

EP 2 Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

Dilakukan pembinaan komunikasi dan koordinasi

EP 3
dengan pihak - pihak terkait
 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
EP 4
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.11.

1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau

EP 1
panduan mutu/kinerja Puskesmas.

2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

EP 2 untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.

3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan

EP 3
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.

4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

5 EP 4 untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.

5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

EP 5
pedoman dan prosedur.

Jumlah

KRITERIA 2.3.12. Elemen Penilaian

1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi

EP 1
internal di semua tingkat manajemen.

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

EP 3 dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
EP 4
didokumentasikan.

5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

EP 5
rekomendasi hasil komunikasi internal.

Jumlah

KRITERIA 2.3.13.

1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap

EP 1
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.

2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

EP 2 akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.

3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 3 gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.

Jumlah

KRITERIA 2.3.14.

1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring

EP 1 faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas

2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan

EP 2 jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas

3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

EP 3 fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
 EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

EP 5 terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

Jumlah

KRITERIA 2.3.15.

1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
EP 1 dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.

2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan

EP 2
Puskesmas.

3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

EP 3 dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.

5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

EP 5
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

 Jumlah

KRITERIA 2.3.16.

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

EP 2
keuangan.

3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,

EP 3 peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.

4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

EP 4
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.

5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan

EP 5
dan hasilnya ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 2.3.17.

1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang

EP 1
harus tersedia di Puskesmas.

2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

EP 2
dan retrieving (pencarian kembali) data.

3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

EP 3
menjadi informasi.

4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi

EP 4 informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.

5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 5
pengelolaan data dan informasi.

Jumlah
KRITERIA 2.4.1.

1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna

EP 1
Puskesmas.

2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

EP 2 pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.

3. Ada kebijakan dan prosedur penyelenggaraan

EP 3 Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah

KRITERIA 2.4.2.

1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama

oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
EP 1 Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.

2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

EP 2
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.5.1.

1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola

EP 1
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama

2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

EP 2
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
EP 3
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.

1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada

EP 1
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.

2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola

EP 2 pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.

3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

EP 3
evaluasi
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.

1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris

EP 1
Puskesmas.
2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
EP 2 Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan

EP 3
peralatan Puskesmas.

4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

EP 4
sesuai program kerja.

5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

EP 5
peralatan yang memenuhi persyaratan.
 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
EP 6
Puskesmas.

7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

EP 7
sesuai dengan program kerja.

8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik

EP 8
roda empat maupun roda dua.

9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

EP 9
program kerja

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
EMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS .(KMP).

FAKTA DAN ANALISIS

Telah dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas

yang mempertimbangkan tata ruang daerah, dan Puskesmas
didirikan sebelum dikeluarkan permenkes Nomor 75 Tahun
2914 yakni didirikan tahun 1991 (Bersarakan Surat
Keterangan Ka. Pus UN) tentang keterangan Pembangunan

Puskesmas didirikan dengan mempertimbangkan tata ruang

daerah ( didirikan sebelum dikeluarkan permenkes Nomor
75 Tahun 2914) (ada bukti Dokumen Analisa pendirian
Puskesmas UN)

Rasio Puskesmas dengan jumlah penduduk masih sesuai

dengan ketersediaan pelayanan kesehatan di Puskesmas
dengan jumlah penduduk yang dilayani : 13.713 jiwa di 1
kecamatan dan 2 kelurahan

Ada bukti dokumen izin operasional Puskesmas UN Tahun

Tahun 2017 dari Walikota Tual Nomor : 17.a Tahun 2017
tanggal 05 Januari 2017

Puskesmas dibangun diatas bangunan Parmanen, Ada

Sertifikat bangunan Puskesmas Un telah diusulkan oleh
Puskesmas namun ada dalam proses

Bangunan fisik puskesmas tidak bergabung dengan tempat

tinggal atau unit kerja yang lain

Bangunan Puskesmas tidak dekat pembuangan

sampah/pabrik, Terdapat sirkulasi udara yang cukup
Lingkungan yg sehat,
a). Ada Aksesibilitas untuk Jalur transportasi; b). Ada
Kontur Tanah c). Ada fasilitas parkir; d). Ada ketersediaan
utilitas publik; e.) Ada Pengelolaan kes Ling berupa
saptictank (usulan (IPAL) ke Dinkes Kota dalam proses
Jumlah ruangan pelayanan cukup belum terlalu sesuai
kebutuhan pelayanan pelayanan

Puskesmas tidak dikelilingi tembok dan akses masuk dan

keluar tidak ada pintu gerbang

Ada kursi roda, Ada wc, ( Klosed) ada pegangan di semua

WC/ pengaman

a).Ada sistem penghawaan (ventilasi);

b). Ada sistem pencahayaan;
c). Ada sistem sanitasi, (ada berupa Saptictank)
d).Ada sistem pelistrikan; lengkap dengan APAR
e).Ada sistem komunikasi
f).Ada
sistem proteksi kebakaran g)Ada
kendaraan Puskesmas (kendaraan ambulans)

Ada jadual yang dibuat sebagai pemeliharaan dan bukti

pelaksanaan pemeliharaan
Ada jadual monitoring dan daftar chec list terhadap
pemeliharaan prasarana Puskesmas yang telah tersedia
Ada bukti dokumen berupa : Laporan hasil monitoring
fungsi prasarana puskesmas

Ada bukti tindaklanjut terhadap hasil monitoring sudah ada

Tersedia Daftar inventaris peralatan medis dan non medis di

setiap ruangan sesuai kebutuhan tiap bagian di Puskesmas

Ada jadwal pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan

non medis namun belum maksimal
Ada bukti pelaksanaan monitoring, terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis namun belum semuanya

Ditemukan sebagian bukti pelaksanaan monitoring terhadap

fungsi peralatan medis dan non medis

Ada bukti tindaklanjut monitoring terhadap hasil monitorng

Belum ada bukti dilakukan Kalibrasi namun sudah dalam

proses pengusulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten

Tidak ada alat Puskesmas yang perlu membutuhkan izin

Kepala Puskesmas adalah Tennaga Kesehatan (S1)

Kesehatan

Ada ijazah Pendidikan akhir S1 Kesehatan

Ada SK penempatan sebagai
Kepala Puskesmas bulan Juni 2017) c. Sudah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas namun belum ada bukti
sertifikat pelatihan

Ada uraian Tugas serta fungsi yang jelas Kepala Puskesmas

Ada bukti dokumen profil kepegawaian dan dokumen yang

berkaitan dengan persyaratan Kepala Puskesmas

Tersedia hasil Analisa kebutuhan tenaga sesuai dengan

kebutuhan pelayanan ( Permenkes Tahun 75 tahun 2014 )
Ada SK Kepala Puskesmas Nomor : 13/Kapus/VI/2017
tentang Persyaratan kompetensi untuk penanggung jawab
tiap program

Ada usulan permintaan tenaga dari Puskesmas ke Dinas

Kesehatan dengan No surat : 800/160/PKM.UN/IX/2017
tentang Permintaan tenaga Puskesmas namun tidak sesuai
dengan analisa kebutuhan

Ada SK Kepala Puskesmas Nomor: 71/I/2017 Penunjukan

Penanggung jawab dan pelaksana program persyaratan
Kompetensi dan Tupoksi dan Uraian Tugas Puskesmas

Sebagian besar tenaga medis dan non medis telah memiliki

STR dan SIK namun beberapa masih dalam proses

Ada Stuktur organisasi Puskesmas, namun tidak sesuai yang

ditetapkan oleh kepala Dinas Kesehatan Kota Tual (SK
Nomor : 111/II/2017 tentang Penetapan Struktur Organisasi
Puskesmas )

Ada SK Kepala Puskesmas Nomor : 14/Kapus/VI/2017

tentang Penetapan Pengelola Upaya pada Puskesmas
Cangadi

Ada SK Kapus No : 15/Kapus/VI/2017 tentang Mekanisme

Komunikasi dan Koordinasi UPTD Puskesmas UN, Ada
SOP/ADMEN/RJ/021 tentang Mekanisme dan Koordinasi
Puskesmas UN

Ada dokumen uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab

yang berkaitan dengan Struktur namun tidak dilengkapi
dengan SK Kepala Puskesmas Nomor : 02/I/2017 tentang
Uraian tugas Wewenang, dan Tanggung jawab Pejabat
Fungsional Puskesmas
Ada bukti dokumen tentang Uraian Tugas dan tanggung
pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab upaya Pusk
dan telah disosialisasi, namun belum dibuktikan dengan bukti
sosialisasi

Tidak ditemukan bukti dokumen evaluasi pelaksanaan

uraian tugas dari masing - masing Penanggungjawab
Puskesmas oleh pimpinan

Ada struktur organisasi Puskesmas namun belum dilakukan

kajian secara periodik, ada undangan, daftar hadir,
dokumentasi

Tidak menemukan bukti dokumen tindak lanjut terhadap

hasil kajian struktur

Ada Persyaratan / standar kompetensi yang telah ditetapkan

oleh Kepala Puskesmas Berupa SK Kepala Puskesmas
Nomor : 013/Kapus/VI/2017 tentang persyaratan
kompetensi sebagai Penanggung jawab dan pelaksanan
program serta persyaratan Kompetensi

Ada bukti dokumen rencana pengembangan Pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi,
namun beberapa pegawai belum direncanakan

Ada dokumen Pola ketenagaan Puskesmas yang telah

disusun rapih berdasarkan Permenkes no 75 Tahun 2014,
namun belum semua pegawai

Ada Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di

Puskesmas yang updatepenambahan kompetensi yang diikuti
Ada bukti dokumen berupa sertifikat pelatihan pegawai yang
sudah mengikuti pengembangan kompetensi namun belum
semua pengelola mengikuti pengembangan

Ditemukan Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan, namun

belum semuanya dilaporkan

Ada SK Kepala Puskesmas : Nomor : 016/Kapus/VI/2017

54/I/2017 tentang kebijakan mengikuti Program orientasi
penanggung jawab Program.

Ada bukti dokumen tentang kegiatan Pelatihan orientasi bagi

karyawan baru berupa Daftar hadir, KA,Ada hasil valuasi,
ada jadual, ada laporan kegiatan namun tidak ada modul
Pelatihan

Ada SOP /DMIN,rj/011 tentang mengikuti seminar,

pendidikan dan Pelatihan, Ada SK Kapus Nomor :
017/Kapus/VI/2017 tentang Kewajiban mengikuti Pelatihan
dan mengikuti seminar atau pelatihan

Ada SK Kepala Puskesmas: No : 018/Kapus/VI/2017

tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai
Puskesmas UN

Ada SOP/Admin/RJ/011 tentang Komunikasi Visi, Misi,

Tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan hasil telah
disosialisasikan dan disampaikan pada setiap pertemuan
Ada SOP/Admin/RJ/012 tentang peninjauan kembali tata
nilai dan tujuan Puskesmas.dan telah sesuai dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat

Ada SOPAdmin/RJ/o13 tentang Penilaian Kinerja dan

kesesuaian Visi,Misi, Tujuan dan tata Nilai Puskesmas,
Namun daftar tilik belum disusun berdasarkan tahapan SOP

Ada SOP/Admin/RJ/014 tentang pengarahan Kepala

Puskesmas, Ada SK kapus Nomor : 019/kapus/VI/2017
tentang kewajiban pimpinan dan penanggung jawab program
melakukan pengarahan dalam melaksanakan tugas dan
tanggung jawab

Ada SOP/Admin/RJ/013 tentang Penilaian Kinerja

Puskesmas dan bukti tentang penilaian kinerja, berupa
Laporan Capaian Indikator mutu

Tidak ditemukan Struktur Organisasi Penanggung jawab

upaya Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas

Ada SOP/Admin/RJ/014 tentang Pencatatan dan Pelaporan

namun belum ada daftar tilik

Ada SK Kapus Nomor : 021/Kapus/VI/2017 : Kewajiban

tentang Kewajiban Penanggung jawab dan pelaksanan
Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan masyarakat

Ada SOP/Admin/RJ/015 tentang pelaksanaan SMD

Ada SOP/Admin/RJ/017 tentang Pelaksanaan
MMD Ada bukti kegiatan UKBM di Wilaya kerja
Puskesmas UN namun tidak dilengkapi dengan daftar Tilik
OP
Ada SOP /Admin/RJ/019 tentang komunikasi dengan
sasaran program dan masyarakat mengenai penyelenggaraan
program Puskesmas namun belum ada daftar tilik SOP

Ada SOP/Admin/RJ/013 tentang penilaian Akuntabilitas

Penanggung jawab Program dan Pelayanan, ada kerangka
acuan penilaian Akuntabilitas, belum ada instrumen
penilaian akuntabilitasdan belum dilakukan kajian secara
periodik

Ada SK Kapus No :023/Kapus/VI/2017 tentang

Pendelegasian wewenang, ada SOP/Admin/RJ/020 tentang
Pendelegasian wewenang dengan kriteria yang jelas

Ada SOP/Admin /RJ/021 tentang umpan balik

(pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab
program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja,
Ada SK Kapus Nomor : 024/Kapus/VI/2017 tentang
Penyampaian Umpan Balik dari pelaksanan kepada Pimpinan

Sebagian bukti dokumen hasil lokakarya mini lintas program

dan lintas sektor berupa : undangan dan, daftar hadir, ada
foto belum dilengkapi dengan notulen

Ditemukan sebagian bukti dokumen tentang Uraian tugas

dari masing-masing pihak terkait. Seperti: Camat, Lurah
Koramil namun belum ditetapkan dengan SK Kapus No
181/I/2017 tentang peran pihak - pihak terkait

Ada Bukti dokumen tentang pelaksanaan komunikasi dan

koordinasi dg pihak-pihak tekait. Berupa undangan, notulen,
daftar hadir dan dokumentasi, Ada SOP/Admin/RJ/021
tentang Komunikasi dan koordinasi dengan pihak terkait,
namun Daftar tilik belum disusun sesuai tahapan SOP
Sebagian Bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait :
berupa Notulen, undangan, Daftar hadir, Ada
SOP/Admin/RJ/022 tentang evalauasi terhadap peran lintas
terkait

Ada Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman

Pelayanan Puskesmas, Pedoman, Ada KAK tentang
Peningkatan mutu Puskesmas

Ada Panduan (manual) mutu Puskesmas, ada Pedoman

Pelayanan Puskesmas, ada Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program

Ada SOP/ Admin/RJ/023 tentang penyelenggaran

pelayanan Puskesmas

Ada SK Kepala Puskesmas No :57/I/2017 tentang

Pengendaian Dokumen di Puskesmas, ada SOP/ADM/II/22
tentang pengendalian dokumen dan Rekaman

Ada Panduan penyusunan pedoman, Penyusunan SOP

( Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP)
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Tahun 2015
namun tidak ada SOP dan kerangka Acua

Ada SK Kepala Puskesmas Nomor 036/Kapus/VI/2017

tentang Penetapan komunikasi internal pada Puskesmas

Ada SOP/Admin/RJ/025 tentang komunikasi internal.

Ada dokumen pelaksanaan komunikasi internal berupa

undangan, Notulen rapat dan Foto, namun tidak ada daftar
hadir
Tidak menemukan bukti dokumentasi komunikasi internal

Tidak menemukan bukti dokumen terhadap tindak lanjut

yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi internal

Hasil kajian berdasarkan telusur : tidak ditemukan kajian

dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan

Ada SK Kepala Puskesmas No : 026/KAPUS/VI2017 tentang

penerapan manajemen risiko, Ada Panduan manajemen
risiko Tahun 2016 .

Ada hasil evaluasi kajian dan tindak lanjut dampak negatif

terhadap Lingkungan.

Ada bukti dokumen tentang Identifikasi jaringan dan jejaring

fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas berupa daftar inventaris nama Jaringan
( Poskesdes Ketsoblak, Lodarel, Wear Hir, BTN

Ada jadual pembinaan jaringan Ada daftar jaringan dan

jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan
penanggung jawab yang jelas

Tidak ada bukti dokumen pembinaan jaringan berupa dan

foto kegiatan pelaksanaan jaringan undangan daftar hadir,
Notulen
Tidak ada bukti rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan

Tidak ada bukti Pendokumentasian dan pelaporan terhadap

kegiatan pembinaan

Ada Bukti dokumen RUK dan RPK ada bukti dokumen

kegiatan keikutsertaan pengelola keuangan, P.jawab program
P. jawab kegiatan dalam perencanaan dan penggunaan
anggaran Puskesmas berupa Daftar hadir dan hasil
monitoring, ada Ada Notulen Rapat, Ada Foto,

Ada SK Kepala Dinas Kes Kota No: 012.a/I//2017

tentang Penunjukan Nama Bendahara Dana kapitasi JKN ,
Ada SK Walikota Nomor : 09 tahun 2017 tentang
pengangkatan bendahara pengeluaran, Bendahara
penerimaan dan bendahara Pengeluaran pembantu di LIngkp
Pemerintahan Kota Tual Tahun Anggaran 2017

Ada Permenkes Nomor 28 Tahun 2014 tentang : Pedoman

Pelaksanaan pprogram JKN, Permenkes 71 tahun 2016
tentang Tekhnis Penggunaan Dana DAK Non Fisik Bidang
Kesehatan tahun 2017, UU RI No : 17 Tahun 2003 tentang
Keuangan Negara

Ada Panduan pembukuan anggaran berupa : Petunjuk

Tekhnis Dana BOK Tahun 2013 dan Permenkes Nomor : 21
Tahun 2016 tentang Penggunaan Dana kapitasi JKN untuk
Jasa Pelayanan dan ada pembukuan Keuangan

Ada SOP/Admin/RJ/026 tentang audit Penilaian Kinerja

Pengelola keuangan Puskesmas, Ada SK Kapus No :
027/Kapus/VI/2017 tentang Penetapan dan Uraian Tugas
dan Tanggung jawab keuangan Puskesmas s

Ada dokumen Hasil audit kinerja pengelola keuangan yang

dilakukan oleh Inspektorat namun audirt oleh Kepala
Puskesmas belum dilakukan
Ada SK Kapus No : 027/Kapus/VI/2017 tentang Penetapan
Uraian tugas dan Pengelola keuangandi Puskesmas

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

Ada RUK, Ada RPK, Ada Ada Panduan pengelolaan DPA

keuangan, dokumen rencana anggaran Ada RAK , dokumen
proses pengelolaan keuangan.

Ada Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan.

Ada bukti dokumen Audit terhadap pengelolaan keuangan

yang sudah ditindaklanjuti namun baru sebagian berupa
surat pernyataan

Ada SK Kepala Puskesmas No : 028/Kapus/VI/2017 tentang

Penetapan Pengelola Informasi dan tanggung Jawab

Ada SOP/Admin/RJ/027 tentang pengumpulan,

penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data

Ada SOP/Admin /RJ /028 tentang analisis data utk diproses

menjadi informasi

Ada SOP/Admin/RJ/029 tentang pelaporan dan distribusi

informasi

Tidak menemukan bukti evaluasi dan tindak lanjut

pengelolaann data dan informasi berupa capaian program
UKM ( Cakupan target Kinerja Puskesmas namun baru
sebagian
Ada SK Kapus No : 029/Kapus/VI/2017 tentang hak dan
kewajiban pasien. Ada Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien /pengguna jasa
Puskesmas.

Ada Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran

program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas, daftar hadir,
Notulen dan Foto serta undangan

Ada SK tentang pemenuhan terhadap hak dan kewajiban

pengguna

Ada SK Kepala Puskesmas Nomor : 030/Kapus/VI/2017 :

tentang Peraturan Internal bagi Staf di Puskesmas

Tidak menemukan dokumen tentang jenis peraturan internal

sesuai visi,misi, tata nilai dan tujuan di Puskesmas

Ada SK Kepala Puskesmas No:031/Kapus/VI/2017 tentang

Penetapan Pengelola kontrak/perjanjian kerja sama dengan
pihak ketiga

Ada Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak

ketiga berupa MOU Nomor : 421.1/12/V/PR/ yang
menjelaskan kegiatan KB Rezaener dengan Puskesmas UN
Ada Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak
ketiga berupa MOU Nomor : 421.1/12/V/PR/ yang
menjelaskan kegiatan KB Rezaener dengan Puskesmas UN

Ada kejelasan tentang indicator dan standar kinerja pada

pihak ketiga

Tidak dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola

pelayanan terhadap pihak ketiga

Tidak dilakukan tindaklanjut terhadap monitoring dan

evaluasi

Ada SK Kepala Dinas Kesehatan No : 032/Kapus/VI/2017

tentang Penanggung jawab barang Inventaris Puskesmas

Ada Daftar inventaris sarana dan Peralatan Kesehatan

Puskesmas

Ada Program pemeliharaan sarana dan peralatan

puskesmas berupa jadual pemeliharaan Sarpras Puskesmas
namun belum maksimal

Ada bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

sesuai program kerja namun belum maksimal

Tidak ada Ketersediaan tempat penyimpanan sarana

peralatan
Ada SK Kepala Puskesmas No : 033/Kapus/VI/2017
tentang Penanggung jawab kebersihan lingkungan
Puskesmas.Ada Program kerja kebersihan lingkungan ada
jadual pemeliharaan lingkungan

Ada pelaksanaan Kebersihan Lingkungan Puskesmas

sesuai dengan program kerja

Ada SK Kepala Puskesmas No : 034/Kapus/VI/2017

tentang Penetapan Penanggung jawab pemeliharaan
kendaraan Dinas Puskesmas ada Program kerja

Ada bukti dokumen pelaksanaan pemeliharaan kendaraan

Dinas

Ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris

berupa KIB dan KIR sudah tersedia
AS .(KMP).

REKOMENDASI
Susunlah jadual pemeliharaan peralatan medis
dan non medis di semua peralatan di Puskesmas
Lakukan monitoring terhadap seluruh
pemeliharaan peralatan medis dan non medis
sesuai jadual

Susunlah dan legkapi bukti pelaksanaan

monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan
non medis

Lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Melakukan koordinasi dengan Dinas kesehatan

utk usulan Proses kalibrasi dengan pihak ketiga

Segera melakukan usulan agar memiliki sertifikat

pelatihan manajemen Puskesmas

Lengkapi persyaratan belum lengkap

Usulan permintaan tenaga seharusnya berdasarkan
analisa kebutuhan tenaga di Puskesmas

Lakukan proses pengusulan bagi pegawai yang

belum memiliki perizinan

Susunlah Strukktur organisasi Puskesmas

berdasarkan Penetapan Struktur dari Dinas
Kesehatan

Lengkapi SK Uraian tugas

Lengkapi bukti sosialisasi dengan Daftar hadir
undangan, notulrn dan Foto

Lengkapi bukti dokumen evaluasi terhadap

pelaksanaan uraian tugas dari seluruh
Penanggungjawab Puskesmas

Lakukan kajian secara periodik terhadap struktur

organisasi

Lakukan kajian terhadap struktur organisasi dan

tindaklanjuti hasil kajian tersebut

Buatlah rencana pengembangan Pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
kompetensi

Susunlah Pola ketenagaan untuk semua pegawai

Puskesmas
Upayakan agar semua pengelola mengikuti
pengembangan kompetensi kemudiaan
dokumentasikan bukti pengembangan kompetensi

Lakukan Evaluasi terhadap penerapan hasil

pelatihan pengelola dan ppelaksanan pelayanan

Lengkapi modul Pelatihan

Susunlah Struktur Struktur Organisasi
Penanggung jawab upaya Puskesmas

SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan perlu

dilengkapi dengan daftar tilik

SOP tentang pelaksanaan SMD agar perlu

dilengkapi dengan daftar Tilik OP
SOP tentang komunikasi dengan sasaran
program dan masyarakat mengenai
penyelenggaraan program Puskesmas perlu
dilengkapi dengan daftar tilik SOP

lengkapi instrumen penilaian akuntabilitas serta

Lakukan kajian secara periodik untuk mengetahui
apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak
menyimpang dari Visi dan Misi

Lengkapi bukti dokumen yang belum ada

Lengkapi SK tentang peran masing - masing lintas

terkait

Susunlah Daftar tilik sesuai tahapan SOP

Lengkapi Dokumen Pelaksanaan Evaluasi peran
pihak terkait ( Foto)

Lengkapi SOP dan Kerangka Acuan

Lengkapi Daftar hadir pertemuan

Dokumentasikan semua dokumen komunikasi
internal

Susunlah dokumen terhadap tindaklanjut nyata

berdasarkan Rekomendasi Komunikasi internal

Lengkapi dokumen pelaksanaan pembinaan

jaringan
Lakukan Tindak lanjut kegiatan Pembinaan

Susunlah dokumen dan pelaporan kegiatan

pembinaan

Seharusnya audit kinerja kkeuangan secara

internal dilakukan oleh Kapus
Tindak lanjuti seluruh hasil audit hasil audit
terhadap pengelola keuangan

Lengkapi seluruh bukti evaluasi pengelolaan data

dan informasi capaian program Puskesmas
Susun peraturan internal sesuai visi,misi, tata nilai
dan tujuan di Puskesmas dan dokumentasikan
Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap pihak
ketiga berdasarkan indicator dan standar kinerja

Lakukan tindaklanjut terhadap monitoring dan

evaluasi

Susun program kerja pemeliharaan pemeliharaan

sarana dan peralatan kesehatan di puskesmas
secara keseluruhan

Maksimalkan pemeliharaan sarana dan peralatan

kesehatan di puskesmas

Puskesmas agar menyiapkan tempat/gudang

untuk penyimpanan sarana peralatan di Puskesmas
 BAB.III. PENINGKATAN MUTU
Puskesmas : UN
Kabupaten/Kota : TUAL
Tanggal : 13 - 15 NOPEMBER 2017
Surveior : Johana Rahail,SPd,M.Kes

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab

EP 1
manajemen mutu.

2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

EP 2
Penanggung jawab manajemen mutu.

3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

EP 3 bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
EP 4
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.

5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen
EP 5
untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 3.1.2.

1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja

EP 1
Puskesmas.
 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan
sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan
EP 2
pertemuan tinjauan manajemen yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.

3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik

pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya
EP 3 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas
hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan
4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
EP 4
ditindaklanjuti dan dievaluasi.

Jumlah

KRITERIA 3.1.3.

1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas

EP 1 dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban
mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.

2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam

EP 2
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas

3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

EP 3
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk
EP 1
meningkatkan kinerja Puskesmas.
 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
EP 2 perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.

3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu
EP 3 dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.

4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi

EP 4
dari hasil audit internal.

5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari

EP 5 hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 3.1.5.

1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna

EP 1
tentang kinerja Puskesmas.

2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

EP 2 pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.

3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

EP 3
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 3.1.6.

1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan

EP 1
secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan.
 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
EP 2 adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan

EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.

5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

EP 5 ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.

Jumlah

KRITERIA 3.1.7.

1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

EP 1
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

EP 2 Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji
EP 3
banding.
4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
EP 4
peluang perbaikan.

EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

EP 6 bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
EP 7
tindak lanjut dan manfaatnya.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
B.III. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas Nomor : 032/Kapus/VI/2017

tentang Penetapan Penanggung jawab manajemen Mutu pada
Puskesmas VI/2017

Uraian tugas Penanggung jawab manajemen Mutu belum

disosialisasi

Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan kinerja yang telah

disusun bersama oleh penanggung jawab dan kepala Puskesmas

Ada SK Kapus Nomor : 033/Kapus/VI/2017 tentang Penetapan

Kebijakan Mutu, pada Puskesmas UN

Tida ada bukti dokumen hasil Kesepakatan untuk

meningkatkan mutu kinerja Puskesmas

Belum ada rencana perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

Ada Bukti-bukti dokumen rencana pelaksanaan perbaikan
mutu dan kinerja Puskesmas berupa dokumen rencana
pelaksanaan program /Kegiatan TIM manajemen Mutu,
Program UKM, UKP dan ADMEN, namun belum dilengkapi
dengan Daftar Hadir, Notulen pertemuan dan Dokumentasi

Ada SOP/Admin/SOP/RJ/036 tentang Tinjauan manajemen,

namun tidak dilenhkapi dengan dokumen pertemuan berupa :
undangan, Daftar hadir, Notulen dan Foto

Tidak menemukan bukti dokumen rencana indaklanjut (RTL)

hasil tinjauan manajemen

Sebagian bukti dokumen sosialisasi pimpinan Puskesmas

tentang uraian tugas dan kewajiban Pelaksanan kegiatan untuk
memahaminya berupa Notulen, Foto dan daftar hadir serta
undangan namun belum melengkapi dengan materi sosialisasi
tentang Tugas dan Funsi

Ada bukti dokumen keterlibatan pihak pihak terkait dan

berperan aktif dalam peningkatan mutu berupa : Komitmen
melalui tanda tangan Lintas sektor, ada Foto, daftar hadir,
serta Notulen namun belum dilengkapi dengan daftar
Identifikasi Peran Pihak terkait

Tidak ada bukti dokumen tentang Identifikasi Ide - ide pihak

terkait untuk meningkatkan mutu

Ada dokumen data kinerja namun sebagian belum dianalisis

Ada SOP/Admin/RJ/038 tentang audit internal. Ada SK
Kepala Puskesmas Nomor : 002/Kapus/VI//2017 tentang
Penetapan TIM Audit Internal dan ada Dokumen Rencana
Kerja Tim Audit internal tahun 2017, namun belum dilenhkapi
dengan SOP tentang Audit Internal

Tidak menemkan Laporan Audit internal

Tidak dilakukan tindak lanjut temuan audit internal

Temuan /masalah dapat diselesaikan oleh Puskesmas

Ada SOP/Admin/RJ/041 untuk mendapatkan asupan

penggunan tentang kinerja Puskesmas

Ada bukti survey SMD, masukan melalui forum - forum

pemberdayaan masyarakat berupa foto,ada MMD namun
belum dilengkapi dengan undangan Notulen dan daftar hadir
serta foto

Ada asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat namun belum dianalisis dan
ditindaklanjuti .

Ada SK Kepala Puskesmas Nomor : 034/Kapus/VI/2017

tentang penetapan indicator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik pada Puskesmas
Belum ada Peningkatan kinerja pelayanan sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan

Ada SOP/Admin/RJ/042 tentang tindakan Korektif namun

tidak dilengkapi dengan daftar tilik

Ada SOP/Admin/RJ/043 tentang Tindakan Preventif namun

tidak dilengkapi dengan Daftar Tilik

Tidak ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang

tidak sesuai

Sebagian dokumen rencana kaji banding berupa : kerangka

acuan kaji banding, sudah tersedia Ada surat pemberitahuan ke
Puskesmas No : 445/441/VII/PKM-UN/2017/2017 tentang
Permohonan Kaji banding ke Puskesmas Waihaong

Instrumen kaji banding disusun tidak sesuai dengan sasaran

kaji banding

Kegiatan Kaji Banding dilakukan tidak sesuai dengan rencana

Kaji Banding namun tidak maksimal

Belum dilaksanakan analisis terhadap hasil kaji banding

Rencana tindak lanjut kaji banding belum dilaksaakan

Ada bukti pelaksanaan kaji banding namun sebagian hasil

kaji banding belum ditindak lanjuti baik Perbaikan program
maupun dalam pelayanan
Belum dilakukan evaluasi terhadap Kaji banding dan dan
belum ditindaklanjuti
P)

REKOMENDASI

Lakukan sosialisasi uraian tugas tersebut kepada Penanggung

jawab manajemen mutu Puskesmas

Susun dokumen hasil kesepakatan untuk meningkatkan mutu

Lakukan rencana perbaikan mutu dan kinerja puskesmas

Lengkapi dokumen yang belum lengkap berupa, undangan,
daftar hadir dan foto dan Notulen

Lengkapi dokumen yang belum lengkap berupa, undangan,

daftar hadir dan foto

Lakukan Evaluasi terhadap Tinjauan Manajemen dan

ditindaklanjuti

Lengkapi dokumen dengan materi sosialisasi Tugas dan fungsi

Lengkapi daftar Identifikasi Peran Pihak terkait

Identifikasi ide - ide dari pihak - pihak terkait dan

dokumentasikan untuk meningkakan mutu Puskesmas

Lakukan analisa untuk semua data kinerja

Lengkapi SOP Audit internal

Susunlah Laporan hasil Audit internal

Tindaklanjuti temuan dan Rekomendasi dari hasil audit

internal secara

Lengkapi bukti -bukti yang belum lengkap

Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan

masyarakat harus dianalisis dan ditindaklanjuti .
Perlu Peningkatan kinerja untuk pelayanan sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan

Puskesmas perlu melengkapi daftar tilik pada SOP tentang

tindakan Korektif

SOP tentang Tindakan Preventif perlu dilengkapi dengan

Daftar Tilik

Lakukan tindak lanjut terhadap hasil cakupan program

Lengkapi dokuen yang belum lengkap

Sesuaikan instrumen kaji banding dengan tujuan/sasaran kaji

banding

Lengkapi seluruh bukti dokumen kaji banding

Lakukan rencana tindaklanjut kaji banding untuk perbaikan

program dan pelayanan

Tindak lanjuti semua hasil kaji banding yang telah diperoleh

Lakukan Evaluasi terhadap semua Hasil Kaji banding dan
tindaklanjuti
 BAB.IV. Program Puskesmas ya
Puskesmas UN
Kab./Kota TUAL
Tanggal 12 - 16 AGUSTUS 2017
Surveior Lita A.A. Tarumaselej

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.

EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.

EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas program terkait.

EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada

lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.

EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA DAN ANALISIS

Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat melalui kotak saran, SMD, MMD,
Musrembang, wawancara langsung terlaksana dengan baik dengan bukti hasil
identifikasi yang lengkap dan sudah di dokumentasi dengan baik

Penyusunan kerangka acuan, metode yang digunakan dan instrumen, cara analisis sudah
ada untuk semua program UKM dan sesuai dengan SOP, kebutuhan dan harapan
masyarakat

Ada bukti hasil identifikasi sudah dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk
penyususnan kegiatan untuk semua program
Rencana kegiatan UKM ditetapkan oleh Kepala Puskesmas sesuai dengan Pedoman
Penyelenggaraan UKM Puskesmas dari Kemenkes untuk semua program UKM

Bukti-buki sosialisasi seperti undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi sudah ada
dengan bukti-buktinya yang lengkap

Pelaksanaan kegiatan program UKM sudah dikoordinasikan dan dikomunikasikan

kepada lintas program dan lintas sektor (Pedoman Penyelenggaraan UKM Puskesmas
dari Kemenkes )

Sudah ada RUK UKM yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas dan hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat semua dimasukkan kedalam RUK
Sudah ada kerangka acuan agar dapat memperoleh umpan balik pelaksanaan program
kegiatan UKM yang sesuai dengan pedoman untuk semua program UKM dan sudah
didokumentasikan dengan baik

Umpan balik dan tindak lanjut pelaksanaan program kegiatan UKM sudah dianalisis
tetapi belum untuk semua program UKM dan belum didokumentasi dengan baik

Tersedia SOP Pembahasan umpan balik tetapi dokumentasi pelaksanaan pembahasan,

hasil pembahasan dan indak lanjut pembahasan umpan balik dari masyarakat dan
sasaran belum dilakukan untuk semua program UKM dan belum didokumentasikan
dengan baik

Hasil identifikasi sudah ada tetapi belum untuk semua program UKM yang digunakan
untuk perbaikaan rencana dan / atau pelaksana kegiatan

Tidak semua program UKM mempunyai bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan yang dilakukan dan bukti-bukti kurang lengkap

Tersedia bukti idntifikasi permasalahan program UKM dalam pelaksanaan perubahan

regulasi dan pengembangan teknologi yang terkait dengan program, peodoman
penyelenggaraan program dari Kemenkes (Dokumen ekternal perubahan regulasi yang
terkait dengan program dari Kemenkes)

Kapus, PJ dan pelaksana program UKM melakukan pelaksanaan identifikasi peluang-

pelung inovatif untuk perbaikan pelaksanaa berdasarkan masukkan dari masyarakat
(melalui proses PDSA/PDCA). Catatan: yang dimaksud inovasi adalah segala bentuk
perbaikan dalam mengatasi masalah melalui proses PDSA/PDCA) tetapi belum untuk
semua program UKM

Belum semua program UKM mempunyai bukti pembahasan yang lengkap melalui
forum-forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program,
dan lintas sektor terutama noulennya

Belum semua program UKM mempunyai bukti pembahasan melalui forum-forum

komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas
sektor.
Sudah ada bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan inovatif tapi tidak semua kegiatan
dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor dan Dinas Kesehatan

Jadual pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan rencana

Semua pelaksanaan kegiatan dilkukan oleh tenaga yang berkompeten

Jadual dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan secara langsung atau melalui forum-
forum pertemuan ( masyarakat, kelompok masyrakat, sasaran program dan individu )
tetapi belum untuk semua sasaran program UKM

Semua pelaksanan kegiatan dilaksanakan sesuai dengan jadual program UKM tetapi
bukti-buktinya kurang lengkap

Bukti evaluasi dan tindak lanjut tidak lengkap untuk semua program UKM

Informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas sudah diinformasikan kepada masyarakat,

kelompok masy, melalui lokakarya mini lintas sektor dan forum-forum pertemuan
lainnya tetapi belum untuk semua sasaran UKM

Tersedia bukti penyampaian informasi untuk lintas program terkait ( penjadualan

pelaksanaan program, perubahan jadual jika ada, jadual lokmin bulanan/triwulan,
kegiatan inovatif) tetapi buktinya lengkap hanya notulennya kurang lengkap

Tersedia bukti penyampaian informasi kepada linsek terkait (penjadualan posyandu

balita, lansia, UKS ) hanya notulennya kurang lengkap
Pemberian informasi masih kurang tentang kegiatan UKM yang disampaikan kepada
semua sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait

Evaluasi terhadap penyampaian informasi sudah ditindak lanjuti tetapi evaluasinya

masih kurang
Semua kegiatan Puskesmas sudah ditetapkan waktu dan tempat pelaksanaan yang
mudah diakses oleh masyarakat

Kegiatan sudah dilakukan dengan metode dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat
atau sasaran misalnya melalui SMS

Tersedia bukti semua alur dan tahapan kegiatan dikomunikasikan dengan jelas kepada
masyarakat tetapi belum untuk semua sasaran UKM
Belum semua akses masyarakat dan /atau sasaran dilakukan evaluasi terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesms karena tidak ada tercantum dalam notulen rapat

Belum semua UKM mempunyai bukti tindak lanjut terhadap akses masyarakat dan
pentahapannya kurang lengkap

Belum semua UKM mempunyai bukti dilakukannya komunikasi tentang penyampaian

informasi waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan termasuk jika terjadi perubahan
waktu atau tempat

Sudah ada SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/ masyarakat

Sudah ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor

belum Semua program UKM mempunyai hasil monitring dan bukti pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan sasaran dan tempat yang direncanakan

Sudah ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap ketetapan waktu,
sasaran, tempat pelaksanaan kegiatan UKM tetapi belum untuk semua kegiatan UKM

Bukti pelasanaan tindak lanjut dan evaluasi belum pada semua pelaksana program
UKM dan evaluasinya kurang lengkap
Kapus, PJ UKM dan pelaksana belum mengientifikasi semua permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Sudah dilakukan analisis akar masalah tetapi belum untuk semua program UKM serta
bukti pelaksanaan analisis masalah (akar masalah) dan hambatan, rencana tindak lanjut
kurang lengkap

Sudah ada rencana tindak lanjut untuk tetapi belum untuk semua program UKM

Tindak lanjut dilakukan tetapi belum untuk semua program UKM

Evaluasi belum dilakukan dengan lengkap terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan

Sudah ada SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM ( Kotak Saran, secara langsung melalui forum
pertemuan ) SK No : 36/KAPUS/JUNI/2017 tanggal 19 JUNI 2017
Sudah ada SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM ( Papan Pengumuman di Pusk, atau SMS
balasan , forum-forum pertemuan) SK NO : 37/KAPUS/JUNI/2017 TANGGAL 19 Juni
2017
Analisis terhadap keluhan sudah dilakukan untuk program UKM etapi pentahpannya
dan bukti-buktinya kurang lengkap

Belum semua UKM mempunyai bukti pelaksanaan tindak lanjut dan pentahapannya
tidak lengkap

Belum semua UKM mempunyai bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan
tindak lanjut terhadap keluhan dengan lengkap/ notulennya tidak lengkap

Sudah ada hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yaang ditetapkan

Sudah ada hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yaang ditetapkan

Hasil cakupan pencapaian kegiatan UKM sudah ada pada laporan rutin program sudah
dianalisis tetapi belum untuk semua program

Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut (RTL, RUK,POA) hasil analisis dalam upaya-
upaya perbaikan tetapi belum untuk semua ProgramUKM

Tersedia dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut tetapi belum lengkap dan belum
didokumentasikan dengan baik, masih terpisah-pisah
 REKOMENDASI
Penentuan jumlah responden untuk SMD sebaiknya memakai
metode yang baku dan lebih tingkatkan lagi cara-cara untuk
mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

Tingkatan pemahaman tentang Permenkes 75 tahun 2014

tentang Puskesmas terutama mengenai program UKM esensial
dan pengembangan

Optimalkan pencatatan hasil analisis yang diperoleh melalui

pertemuan-pertemuan dan rapat-rapat koordinasi
Inventarisasikan Pedoman-pedoman penyelenggaraanUKM
Puskesmas dari Kemenkes

Lengkapi notulen dengan lebih rinci lagi

Tingkatkan koordinasi dan komunikasi dalam pelaksanaan UKM

kepada lintas program dan lintas sektor

Semua Ketetapan Kepala Puskesmas harus ditandatangani

Pergunakan lebih banyak lagi Pedoman penyelenggaraan
program dari Kemenkes dan dokumentasikan hasil umpan balik
semua program UKM dengan baik

Dalam menganalisis pelaksanaan program kegiatan UKM,

dilakukan untuk semua program UKM, perhatikan langkah-
langkahnya dan dokumentasikan dengan baik
Masukan masyarakat untuk pembahasan umpan balik dari
masyarakat dan sasaran
lebih ditingkatkan lagi untuk semua program UKM dan
dokumentasikan hasil pembahasan dengan baik

Identifikasi hasil umpan balik dari masyrakat dilakukan untuk

semua program UKM dalam perbaikan rencana dan pelaksanaan
kegiatan
Semua program UKM membuat tindak lanjut dan mengevaluasi
perbaikan yang dilakukan dengan bukti-bukti yang lengkap

Tingkatkan pemahaman tentang perubahan regulasi dan

pengembangan teknologi dalam pelaksanaan program UKM
untuk semua kegiatan UKM

Kapus, PJ dan pelaksana program UKM memahami proses

PDSA/PDCA untuk mengidentifikasi peluang-peluang
perbaikan inovatif untuk semua program UKM dan proses
PDCA tidak terputus-putus ( Tingkatkan SDM )

Bukti pembahasan terutama notulennya dibuat lengkap untuk

pertemuan dengan forum-forum komunikasi masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas program dan lintas sektor

Bukti-bukti komunikasi dengan masyarakat, kelompok

masyarakat, lintas program dan lintas sektor dibahas sesuai
prosedur untuk semua program UKM
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan inovatif dilakukan untuk
semua program UKM dan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor dan Dinkes

Jadual disusun sesuai dengan rencana untuk semua program

UKM
Tenaga pelaksana adalah tenaga yang berkompeten
dilengkapi dengan data-data kepegawaian
Informasi jadual dan pelaksanaan kepada sasaran melalui
media komunikasi yang lain seperti pada saat pengajian-
ibadah di mesjid dan untuk semua sasaran program UKM

Semua pelaksanaan kegiatan dilaksanakan sesuai dengan jadual

yang sudah disusun secara lengkap termasuk jika ada perubahan
jadual dengan bukti-bukti yang lengkap
Bukti evaluasi dan tindak lanjut dibuat oleh semua program
UKM dengan bukti-bukti yang lengkap

Lebih ditingkatkan penyampaian informasi kepada masyarakat,

kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM, agar semua
sasaran memperoleh informasi kegiatan-kegiatan semua program
UKM
Penyampaian informasi kepada lintas program terkait mengenai
penjadualan pelaksanaan program, perubahan jadual jika ada,
jadual lokmin bulanan/triwulan, kegiatan inovatif
diinformasikan pada saat lokmin lintas program dan pertemuan
yang lain di puskesmas dilengkapi dengan bukti-bukti yang
lengkap pada notulen

Penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait dengan

bukti-bukti yang lengkap didalam notulennya
Tingkatkan pemberian informasi kepada semua sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait

Tingktkan evaluasi terhadap tinjak lanjut penyampaian informasi

Tetap pertahankan kegiatan puskesmas yang sudah ditetapkan
waktu dan tempat pelaksanaan yang mudah diakses oleh
masyarakat

Pemilihan metode dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat

atau saran dalam pelaksanaan kegiatan disesuaikan dengan
perkembangan teknologi yang mudah diakses oleh masyaraka
dengan bukti-bukti yang lengkap
Semua alur dan tahapan kegiatan dikomunikasikan dengan jelas
kepada masyarakat
Pada waktu evaluasi akses masyrakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas hasilnya dicatat
dengan lengkap pada notulen rapat
Semua program UKM membuat tindak lanjut terhadap akses
masyarakat dengan pentahapan yang lengkap, mis: setelah RTL
baru TL
Lakukan komunikasi tentang penyampaian informasi waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan termasuk jika terjadi perubahan
waktu atau tempat untuk semua program UKM

SOP dibuatakan berdasarkan ketetapan Kapus dan langkah-

langkah yang jelas

SOP dibuatkan berdasarkan ketetapan Kapus dan langkah-

langkah yang jelas

Hasil monitoring dan bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan

sasaran dan tempat yang diencanakan dilakukan untuk semua
program UKM

Bukti pelaksanaan monev terhadap ketepatan waktu, sasaran dan

tempat pelaksanaan kegiatan UKM dilakukan untuk semua
program UKM
Semua pelaksana program UKM melaksanankan tindak lanjut
dan evaluasi yang lengkapdengan bukti-buktinya
Permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM
perlu diidentifikasi untuk semua program UKM dengan bukti-
bukti yang lengkap oleh Kapus, PJ UKM dan pelaksana

Analisis masalah/ akar masalah dan bukti pelaksanaan analisis

masalah (akar masalah) dan hambatan, rencana tindak lanjut
dilakukan untuk semua program UKM dengan lengkap

Rencana tindak lanjut dibuat untuk semua program UKM

dengkapan buki-bukti yang lengkap

Tindak lanjut dilakukan sesuai dengan hasil evaluasi yang

dilakukan untuk semua program UKM
Lakukan evaluasi dengan lengkap terhadap tindak lanjut masalah
dan hambatan untuk semua UKM

Perlu penetapan Kepala Puskesmas untuk menangkap keluhan

masyarakat/sasaran keg.UKM

Perlu penetapan Kepala Puskesmas untuk media komunikasi

yang digunakan untuk menangkap umpan balik keluhan
masyarakat

Proses analisis terhadap keluhan dilakukan untuk semua

program UKM dengan pentahapan yang lengkap dengan bukti-
buktinya
Semua Program UKM harus mempunyai bukti tindak lanjut
dengan pentahapan yang lengkap

Semua UKM menyampaikan informasi tentang umpan balik dan

bukti tindak lanjut tehadap keluhan dengan bukti-bukti yang
lengkap/ notulen harus lengkap

Perlu adanya SK dan indikator target dari Dinkes Kabupaten

untuk masing-masing program sesuai dengan SPM
Pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan

Lakukan terus analisis pemaparan indikator pencapaian kegiatan

UKM sesuai dengan target program dari DKK

Semua Program UKM mempunyai bukti pelaksanaan tindak

lanjut yang sesuai dengan target program dari DKK

Dokumentasi hasil analisis dibuat lengkap dan ditindak lanjuti

sesuai dengan petunjuk pelaksanaan
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajem

Puskesmas UN
Kab./Kota TUAL
Tanggal 12 - 16 AGUSTUS 2017
Surveior :Lita A.A.Tarumaselej

KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.

Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.

EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik

pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.

EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas

program terkait.
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.

Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.

Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana memahami aturan tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP)

FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SK Kapus untuk Penanggung Jawab UKM yang berkompetensi
sesuai Pedoman Penyelenggaraan UKM Puskesmas SK NO :
036/KAPUS/VI/2017 tanggal 19-06-2017

Sudah ada SK Kapus untuk Penetapan Penanggung Jawab UKM SK NO :

037/KAPUS/VI/2017 tanggal 19-06-2017

Ada bukti analisis kompetensi terhadap PJ UKM Puskesmas oleh Kapus

Ada bukti hasil analisis peningkatan kompetensi PJ UKM Puskesmas yang

ditindaklanjuti oleh Kapus

Sudah ada SK Kapus tentang kewajiban mengikuti program orientasi SK

NO : 038/KAPUS/VI/2017 tanggal 19-06-2017

Ada kerangka acuan tentang kegiatan orientasi untuk Penanggung Jawab

dan Pelaksana baru ditugaskan yang ditetapkan oleh Kapus

Sudah ada SOP, bukti pelaksanaan orientasi dan kerangka acuannya untuk
semua program UKM

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi untuk

semua pelaksana UKM Puskesmas tetapi bukti-bukti evaluasinya tidak
lengkap
Kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas
sudah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas SK No : 046/KAPUS/VI/2017
tanggal 19-06-2017
Sudah ada bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor tetapi tidak
lengkap

Tidak tersedia Penyampaian informasi dan tindak lanjut terhadap

sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai kepada, pelaksana, lintas program
lintas sektor terkait belum semua dievaluasi

Ada bukti pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan oleh

penanggung jawab UKM Puskesmas tetapi belum untuk semua program
UKM
Pembinaan meliputi penjelasan tentang pembinaan, tahapan pelaksanaan
dan teknis pelaksanaan kegiatan, untuk semua pelaksana program UKM
ada tetapi bukti-bukti kurang lengkap/ notulen kurang lengkap

Pelaksanaan pembinaan secara periodik dan jadual pelaksanaan tidak

tertuang dalam notulen

Ada bukti komunikasi dengan lintas program dan lintas sektor tentang
tujuan, tahapan, pelaksanaan kegiatan, penjadualan kepada lintas program
dan lintas sektor tetapi tidak tertulis dalam notulen

Pelaksanaan koordinasi lintas program dan litas sektor, bukti pelaksanaan

kurang lengkap ( DUND ) karena tidak tertera dalam notulen

Sudah ada bukti kejelasan peran lintas program dan lintas sektor yang
diidentifikasi dan disepakati melalui lokmin tetapi belum untuk semua
pelaksana program UKM dan tidak tertuang dalam notulen

Sudah ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas program dan lintas sektor tetapi belum semua
program UKM dievaluasi
Ada bukti identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan yang dilakukan oleh PJ UKM Pukesmas

Ada bukti pelaksana analisis risiko yang dilakukan oleh PJ UKM

Puskesmas
Ada bukti penyusunan rencana pencegahan dan minimalisasi risiko untuk
semua UKM Puskesmas oleh PJ UKM Puskesmas tetapi belum untuk
semua program UKM
Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko oleh PJ
UKM Puskesmas dan pelaksana tetapi pemahaman tentang
minimalisasikan risiko masih kurang
Ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko oleh PJ UKM Puskesmas untuk semua UKM
Puskesmas tapi bukti-buktinya kurang lengkap
Tidak ada kejadian yang tidak diharapkan untuk semua kegiatan UKM
tetapi belum dilaporkan ke DKK

Sudah ada SK Kapus tentang kewajiban penanggung jawab UKM

Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakatSK
NO : 039/KAPUS/VI/2017 tanggal 19-06-2017

Sudah ada rencana, KAK, SOP pemberdayaan masyarakat yang dituangkan

dalam RUK yg dihasilkan oleh masing2 program setelah penilaian terhadap
kebutuhan masyarakat
Sudah dilakukan SMD, dokumentasi hasil pelaksanaan dengan bukti-bukti
yang lengkap tetapi bukti keterlibatan masyarakat kurang lengkap
Ada SOP tentang komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM
Puskesmas oleh Penanggung Jawab UKM

Belum semua kegiatan UKM mempunyai bukti perencanaan dan

pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat :
posyandu, STBM dan program-program inovasi. Kontribusi swasta tidak
ada

RUK Puskesma sudah ada dengan kejelasan kegiatan tiap UKM untuk
tahun mendatang
RPK Puskesmas sudah ada dengan kejelasn pelaksanaan tiap kegiatan yang
terintegrasi untuk tahun berjalan

RUK dan RPK. Sudah ada kejelasan sumber pembiayaan, dari APBN,
APBD dan swadaya masyarakat

Sudah ada kerangka acuan UKM Puskesmas yang disusun oleh

penanggung jawab UKM Puskasmas dalam KAK tetapi belum untuk
semua program UKM
Jadual kegiatan sudah disusun oleh penanggung jawab UKM dan
pelaksana tetapi belum untuk semua program UKM

Sudah ada kajian kebutuhan masyarakat tetapi belum dilakukan untuk

semua program UKM
Sudah ada kajian kebutuhan dan harapan sasaran tetapi belum unuk semua
sasaran kegitan program UKM
Sudah ada hasil analisis kajian kebutuhan harapan masyarakat dan sasaran
tetapi belum untuk semua program UKM

Penyusuna RPK dilaksanakan dengan mempertimbangkan kebutuhan dan

harapan masyarakat/sasaran tetapi belum untuk semua sasaran program
UKM
Ada bukti jadual pelaksanaan kegiatan sudah dilaksanakan dengan
mempertimbangkan usulan dari masyarakat/sasaran tetapi tidak tertuang
dalam notulen secara lengkap

Tidak ada kegiatan yang direvisi

Tidak ada kegiatan yang direvisi

Tidak ada kegiatan yang direvisi

Tidak ada kegiatan yang direvisi

Tidak ada kegiatan yang direvisi

Tidak ada kegiatan yang direvisi

Tidak ada kegiatan yang direvisi

Sudah ada uraian tugas PJ UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kapus

Semua pelaksana UKM sudah ada urain tugas yang ditetapkan oleh Kapus

Uraian tugas sudah berisi tugas tanggung jawab, kewenangan ( dalam

dokumen uraian tugas )
Uraian tugas sudah ada meliputi tugas pokok dan tugas terintegrasi ( dalam
dokumen uraian tugas )
Sudah ada sosialisasi kepada pengemban tugas tentang uraian tugas dengan
buktinya
Pelaksanaan pendistribusian uraian tugas kepada pengemban tugas sudah
dilakukan dengan buki-buktinya

Uraian tugas sudah disosialisasikan untuk lintas program terkait untuk

semua program UKM dengan bukti-buktinya

Ada bukti monitoring terhadap penanggung jawab UKM Puskesmas tetapi

belum untuk semua program UKM

Ada bukti monitoring terhadap pelaksana UKM Puskesmas tetapi bukti-

buktinya kurang lengkap

Ada bukti tindak lanjut oleh Kapus terhadap hasil monitoring jika terjadi
penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas tetapi belum untuk
semua pelaksna program UKM

Ada bukti tindak lanjut oleh penanggung jawab UKM jika terjadi
penyimpngan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana tetapi
belum untuk semua pelasana program UKM

Periode unuk melakukan kajian ulang telah ditetapkn oleh Kapus SK NO :

040/KAPUS/VI/2017 tanggal 19-06-2017, tersedia SOP tentang Kajian
Ulang Uraian Tugas
Ada bukti kajian ulang terhadap uraian sudah dilaksanakan sesuai waktu
yang ditentukan tetapi bukti-buktinya kurang lengkap

Tidak ada uraian tugas yang pelu direvisi karena belum semua uraian tugas
dikaji ulang secara periodik
Berdasarkan hasil kajian, tidak perlu adanya perubahan uraian tugas tetapi
belum dikaji secara periodik

Pihak terkait dan peran masing-masing sudah diidentifikasikan sesuai

dengan Pedoman Penyelenggaraan Puskesmas pada lokakrya mini lintas
sektor dan lintas program dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas

Uraian peran lintas program untuk tiap program sudah ada untuk semua
lintas program tetapi kurang lengkap

Peran penanggung jawab UKM dan lintas sektor sudah diidentifikasi tapi
belum untuk semua lintas sekor

Sudah ada dokumentasi peran lintas program dan lintas sektor tetapi tidak
lengkap
Komunikasi lintas program dan lintas sektor sudah dilakukan melalui
pertemuan lintas program dan lintas sektora untuk semua program UKM
tetapi tidak tercantum dalam notulen

Sudah ada SK Kapus dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan

koordinasi program: SK NO : 041/KAPUS/VI/2017 tanggal 19-06-2017,
tersedia SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program

Penanggung jawab UKM Puskesmas sudah melakukan komunikasi kepada

pelaksana, lintas program terkait dan lintas sektor terkait pada saat lokmin
LP dan LS

Ada bukti penanggung jawab UKM Puskesmas sudah melakukan

koordinasi kepada pelaksana, lintas program terkait dan lintas sektor terkait
tetapi belum untuk semua program UKM
Sudah ada evaluasi oleh penanggung jawab UKM terhadap pelaksanaan
koordinasi kegiatan UKM tetapi belum ditindak lanjuti secara lengkap
untuk lintas program dan lintas sektor

Sudah ada SK Kapus tentang peraturan, kebijakan, prosedur-prosedur

yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan dan pengelolaan UKM:
SK NO : 042/KAPUS/VI/2017 tanggal 19-06-2017

Tersedia panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SOP tentang

panduan pengendalian

Tersedia SOP Pengendalian dokumen eksternal ada tetapi pelaksanaan

pengendalian dokumen eskternal dengan bukti dokumen yang lengkap)

Tersedia SOP dan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan

dan penyelenggaraan UKM Puskesmas

SK Kapus tentang monitoring Pengelolaan dan pelaksanaan UKM

Puskesmas sudah ada dan hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan
UKM sudah ada SK NO : 043/KAPUS/VI/2017 tanggal 19-06-2017

Tersedia SOP prosedur monitoring, jadual dan pelaksanaan monitoring

Penanggung Jawab program UKM memahami seluruh kebijakan dan

prosedur monitoring untuk semua program UKM Puskesmas

Penanggung Jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan

monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku tetapi bukti-bukti untuk
semua UKM kurang lengkap
Sudah ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring tetapi
hasil evaluasi kurang lengkap

Sudah ada SK evaluasi kinerja UKM SK NO : 044/KAPUS/VI/2017

tanggal 19-06-2017
Tersedia SOP evaluasi kinerja oleh Kapus

Sudah ada SOP evaluasi kinerja dan hasil kinerja bagi penanggung jawab
UKM dan PJ sudah memahaminya

Tersedia SOP evaluasi kinerja dan hasil evaluasi kinerja secara periodik
sesuai ketentuan yang berlaku

Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas tersebut

dievaluasi setiap tahun tapi bukti pelaksanaan evaluasi tidak lengkap

Tersedia SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan

UKM dan bukti pelaksanaan monitoring sesuai dengan prosedur

Ada hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
monitoring tetapi belum untuk semua program UKM

Tidak Tersedia pendokumentasian hasil monitoring dan tindak lanjut

perbaikan untuk semua program UKM

Tersedia bukti pengarahan PJ unuk pelaksana kegiatan UKM dengan bukti-

buktinya

Sudah ada kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja oleh

penanggung jawab UKM tetapi bukti-buktinya kurang lengkap

Sudah ada bukti pelaksanaan tindak lanjut tetapi belum untuksemua

program UKM

Tersedia hasil kajian dan tindak lanjut program UKM tetapi belum untuk
semua program UKM yang dilaporkan kepada kepala puskesmas

Tersedia bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja ( undangan daftar

hadir notulen dan dokumentasi ) tetapi notulennya tidak lengkap
Ada hasil penilaian kinerja yang sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja tetapi belum untuk semua Program UKM

Ada hasil penilaian kinerja yang sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja tetapi belum untuk semua UKM
Hasil penilaian kinerja sudah ditindak lanjuti tetapi belum untuk semua
program UKM dan pendokumentasian kurang baik, masih terpisah pisah
tetapi sudah dilaporkan ke Dinkes Kabupaten

SK hak dan kewajiban sasaran sudah ada sesuai dengan kerangka acuan
SK NO : 045/KAPUS/VI/2017 tanggal 19-06-2017

Sudah ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban sasaran program UKM,
lintas program dan lintas sektor terkait tetapi bukti-bukti kurang
lengkap/tidak tertera dalam notulennya dan belum dilakukan untuk semua
sasaran

Sudah ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas (Kebijakan ini sebaiknya masuk dalam peraturan internal yang
ada pada Bab2 kriteria 2.4.2 SK NO : 046/KAPUS/VI/2017 tanggal 19-
06-2017

Belum semua pelaksana program paham terhadap aturan, tata nilai, dan
budaya dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Sudah ada bukti pelaksanaan aturan, tata nilai, dan budaya dalam
penyelenggaraan UKM Puskesmas.(observasi) oleh PJ dan pelaksana
UKM tetapi belum semua pelaksna memahaminya
Tidak tersedia bukti tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang
tidak sesuai dengan aturan
uskesmas (KMPP)

REKOMENDASI
Perlu ada SK Kapus untuk Penanggung Jawab UKM berkompetensi sesuai
Pedoman Penyelenggaraan UKM Puskesmas

Perlu ada SK Kapus untuk Penetapan penanggung jawab UKM

Kompetensi PJ UKM Puskesmas dianalisis oleh Kapus

Kapus membuat rencana peningkatan kompetensi PJ program UKM dan

dilaporkan ke DKK

Perlu ada SK untuk Program kewajiban mengikuti orientasi

Perlu ada KA yang ditetapkan oleh Kapus untuk Program Orientasi untuk
Penanggung Jawab dan Pelaksana yang baru

Perlu ada SOP untuk Progrm Orientasi untuk Penanggung Jawab dan
Pelaksana yang baru

Perlu ada evaluasi yang lengkap dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi semua pelaksana UKM
Perlu ada SK Kapus untuk kejelasanTujuan, sasaran, tata nilai tiap-tiap UKM
Puskesmas

Lakukan dan lengkapi bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata
nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor untuk semua
program UKM

Lakukan evaluasi dan lengkapi hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai kepada pelaksna, lintas program dan
lintas sektor terkait

Pembinaan dalam pemahaman pelaksanaan kegiatan oleh penanggung jawab

UKM dilakukan untuk semua program UKM

Pembahasan pembinaan pada noulen yang berisi tujuan, tahapan pelaksanaan

dan teknis pelaksanaan kegiatan harus dicantumkan pembahasan semua
program UKM lengkap dalam notulen

Pembinaan secara periodik harus sesuai dengan jadual pelaksanaan dan terbukti
dalam notulen

Komunikasi dilakukan dengan lintas program tentang tujuan, tahapan, jadual

pelaksanaan kegiatan secara lengkap dengan bukti-bukti yang tertuang dalam
notulen

Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas dengan ( DUND ) yang
lengkap

Kesepakatan peran pelaksana program dan lintas sektor yang telah

diidentifikasi tentang tujuan, tahapan pelaksanaan dan teknis pelaksanaan
kegiatan untuk semua program UKM sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas dengan bukti-bukti yang lengkap pada notulen
Lakukan evaluasi dan buktikan ada hasil serta tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi untuk semua program UKM dengaan buki-bukti
yang lengkap
Identifikasi risiko terhadap lingkungan dn masyarakat akibat kegiatan UKM
harus dilakukan oleh semua program UKM dengan bukti yang lengkap

Semua pelaksana UKM melakukan analisa resiko dan peroleh hasil analisanya

Perlu adanya rencana pencegahan dan minimalisasi risiko oleh semua pelaksana
UKM

Penanggung Jawab dan pelaksana UKM melaksanakan upaya pencegahan

risiko

Penanggung Jawab dan pelaksanaUKM melakukan evaluasi minimalisasi risiko

dengan bukti-bukti yang lengkap

Tidak ada kejadian yang tidak diharapkan dan dilaporkan sebagai laporan rutin
ke DKK

Perlu ada SK tentang Kewajiban penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana dalam memfasilitasi peran serta masyarakat

Perlu ada penilaian terhadap kebutuhan masyarakat yang dinilai kemudian

dituangkan dalam RUK sesuai dengan rencana KAK, SOP pemberdayaan
masyarakat
Perlu adanya pelaksanaan SMD, dokumentasi hasil pelaksanaannya dibuat
dengan buki - bukti yang lengkap
Perlu ada SOP tentang bagaimana caranya Penanggung Jawab UKM
melakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM sesuai dengan
keputusan

Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari

swadaya masyarakat terinci

Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK Puskesmas dan sesuai
dengan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
RPK dengan kejelasan pelaksanaan tiap kegiatan yang terintegrasi untuk tahun
berjalan sesuai denganhasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

Sumber pembiayaan dari APBN, APBD dan swadaya sudh ada kejelasan dalam
RUK maupun RPK

Kerangka acuan yang disusun oleh PJ UKM Puskesmas disusun untuk semua
program UKM

Laksanakan semua kegiatan yang sudah disusun oleh penanggung jawab UKM
sesuai jadual untuk semua program UKM

Semua kajian kebutuhan masyarakat dilakukan untuk semua program UKM

Semua kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan untuk semua sasaran
program UKM
Kajian kebutuhan harapan masyarakat dan sasaran dianalisis dan dilakukan
untuk semua progra UKM

Penyusunan RPK tetap dilaksanakan dengan mempertimbangkan kebutuhan

dan harapan masyarakat/sasaran untuk semua program UKM
Jadual pelaksanaan kegiatan tetap dilaksanakan dengan mempertimbangkan
usulan dari masyarakat/sasaran dan tercantum dalam notulen

Kapus membuat uraian tugas yang lengkap untuk semua penanggung

jawab UKM

Kapus membuat uraian tugas yang lengkap untuk semua pelaksana UKM

Surat tugas selalu berisi tugas, tanggung jawab, kewenangan yang lengkap
Uraian tugas selalu termasuk tugas pokok dan tugas terintegrasi harus
lengkap
Sosialisasi kepada pengemban tugas dilakukan dengan buki-bukti yng
lengkap
Semua pengemban tugas sudah peroleh pendistribusian uraian tugas yang
sudah direkapitulasi dengan bukti-bukti pendistribusian yang lengkap

Uraian tugas semua program UKM disosialisasikan dengan bukti-bukti

yang lengkap

Kapus melaksanakan monitoring terhadap penanggung jawab UKM untuk

semua program UKM

Penanggung jawab UKM tetap melaksanakan monitoring terhadap semua

pelaksana UKM Puskesmas dengan bukti-bukti yang lengkap

Tindak lanjut oleh Kapus terhadap hasil monitoring dilakukan jika terjadi
penyimpangan terhadap pelaksana uraian tugaspada semua pelaksana program
UKM

Tindak lanjut oleh penanggung jawab terhadap hasil monitoring dilakukan jika
terjadi penyimpangan terhadapsemua pelaksana program UKM

Kajian ulang terhadap uraian tugas yang ditetapkan oleh Kapus tetap
dikaji secara periodik sesuai SOP

Kajian ulang terhadap uraian tetap dilaksanakan sesuai waktu yang

ditentukan dengan bukti-bukti yang lengkap

Lakukan peninjauan uraian tugas secara periodik sesuai dengan standar jika
tidak ada uraian tugas yang perlu direvisi maka buktinya harus ada
Tetap lakukan pengkajian secara periodik dengan bukti yang lengkap

Identifikasi pihak-pihak terkait ( sasaran ) dilakukan untuk semua sasaran :

linprog, linsek termasuk toma, toga, kelompok masyarakat lainnya dan
diharapkan semua lintas sektor berperan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas

Uraian peran semua lintas program diidentifikasi oleh PJ UKM dan pelaksana
secara lengkap

PJ UKM dan lintas sektor mengidentifikasi peran masing-masing lintas

sektor unuk semua lintas sektor terkait

Tetap mendokumentasikan peran lintas program dan lintas sektor dengna

lengkap
Pertemuan lintas sektor dan lintas program dilakukan dengan bukti
pelaksanaan DUND yang lengkap

Perlu ada SK Kapus dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan

koordinasi program

Perlu dilakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait dan

lintas sektor terkait dilakukan untuk semua program UKM dengan materi
yang dikomunikasikan

PJ UKM Puskesmas melakukan koordinasi kepada pelaksana, lintas

program terkait dan lintas sektor terkait untuk semua program UKM
dengan disetakan bukti-bukti
Evaluasi yang dilakukan oleh PJ UKM terhdap pelaksanaan koordinasi kegiatan
UKM untuk semua program UKM dan ditindak lanjuti secara lengkap untuk
lintas program dan lintas sektor

Pelaksanaan dan pengelolaan UKM harus ada SK tentang peraturan, kebijakan,

prosedur-prosedur yang digunakansebagai acuan

Panduan untuk pengendalian dokumen kebijakan untuk semua kebijakan,

prosedur,dan format-format dikendalikan sesuai SOP

Perlu ada SOP tentang Pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal (buktikan

semua dokumen ekternal) yang dilengkapi langkah-langkah yang terperinci

Pengarsipan perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas harus ada

SOP dan penyelenggaraanan pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM Puskesmas dengan langkah-langkah yang lengkap

Perlu ada SK Kapus untuk monitoring pengelolaan pelaksanaan UKM

Puskesmas

Perlu ada SOP prosedur monitoring sebagai panduan pelaksanaan monitoring

kegiatan-kegiatan UKM Puskesmas
Penanggung jawab program UKM paham terhadap prosedur monitoring sesuai
langkah-langkah yang tercanum dalam SOP prosedur monitoring ubtuk semua
program UKM Puskesmas
PJ UKM melakukan monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku unuk
semua UKM dengan bukti-bukti yang lengkap

Evaluasi kebijakan dan prosedur monitoring dilakukan setiap tahun untuk

melihat apakah masih relevan atau tidak

Perlu ada SK Kapus untuk menetapkan kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM
Perlu adanya SOP evaluasi kinerja oleh Kapus sebagai panduan evaluasi
kinerja
Lebih tingkatkan SDM PJ UKM memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja dengan baik

Penanggung jawab UKM gunakan SOP untuk evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk semua program UKM dilakukan
dengan lengkap

Lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur kegiatan UKM Puskesmas

setiap tahun yang sesuai dengan SK dan SOP evaluasi kinerja untuk semua
program UKM dengan bukti-bukti evaluasi yang lengkap

Kapus dan penanggung jawab UKM tetap melakukan monitoring sesuai

dengan prosdur yang ditetapkan untuk semua program UKM dengan
bukti-bukti yang lengkap

Hasil monitoring semua pelaksanan kegiatan UKM ditindak lanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolan dan pelaksanaan kegiatan

Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan dilakukan untuk semua program
UKM dan didokumentasikan dengan lengkap

Pengarahan pelaksanaan dilakukan oleh PJ UKM dilengkapi dengan bukti-

bukti yang lengkap untuk semua program UKM

Penanggung jawab UKM melakukan kajian secara periodik terhadap

pencapaian kinerja minimal 2x/tahun dengan bukti-bukti yang lengkap

Tindak lanjut dilakukan oleh PJ UKM untuk semua program UKM

Hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut didokumentasikan dengan lengkap

dan dilaporkan kepada kepala puskesmas untuk semua program UKM

Lakukan penilaian kinerja dengan Kapus sesuai dengan rencana yang

ditetapkan dengan bukti-bukti DUND yang lengkap
Penilaian kinerja oleh Kapus dan penanggung jawab UKM untuk semua
Program UKM sesuai dengan kebijakan prosedur penilaian kinerja

Pertemuan penilaian kinerja dilakukan untuk semua program UKM dengan

bukti-bukti yang lengkap
Penilaian kineja dilakukan untuk semua program UKM Puskesmas dengan
lengkap dan dilaporkan ke DKK. Diharapkan ada umpan balik laporan dari
Dinkes Kabupaten untuk perbaikan kinerja 6 bulan kedepan

Perlu adanya SK Kapus dan Kerangka Acuan Hak dan kewajiban sasaran

Hak dan kewajiban setiap ada pertemuan buatlah notulen selengkap-lengkapnya

dan dilakukan untuk semua sasaran

SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas (Kebijakan

ini sebaiknya masuk dalam peraturan internal yang ada pada Bab2 kriteria
2.4.2)

Semua pelaksana diharapkan memahami aturan, tata nilai, dan budaya dalam
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Tingkatkan pemahaman SDM

Harus teredia semua bukti tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan
yang tidak sesuai dengan aturan yang ditetapkan
Puskesmas UN
Kab./Kota TUAL
Tanggal 12- 16 NOPEMBER 2017
Surveior LITA A.A. TARUMASELEJ

KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.

Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.

0 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.

EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 FAKTA DAN ANALISIS
Sudah ada bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja
(bukti-bukti proses pertemuan, maupun dokumen lain yang membuktikan
adanya kegiatan penggalangan komitmen) dengan bukti-bukti yang lengkap
SK NO : 046/ KAPUS/JUNI/2017

Sudah ada SK Kapus tentang penetapan peningkatan kinerja dalam

pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas SK No :
046/KAPUS/JUNI/2017 TANGGAL 19 Juni 2017
Sudah ada tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan kebijakan peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskessmas SK NO :048/KAPUS/VI/2017 tanggal 19 Juni 2017
Penanggung Jawab UKM sudah memhami upaya perbaikan kinerja dan tata
nilai dalam perbaikan kinerja tetapi belum semua pelaksana UKM
memahaminya

Tersedia penyusunan rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian

terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas oleh PJ UKM tetapi belum
untuk semua program UKM Puskesmas

PJ UKM Puskesmas sudah memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,

lintas program dan lintas sektor terkait : CAR FREE DAY tetapi belum
melalui proses PDCA karena masih terputus-putus dan program inovasinya
masih kurang belum sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan cakupan
program yang masih rendah

Tersedia bukti pertemuan untuk membahas kinrja dan upaya perbaikan yang
perlu dilakukan oleh PJ dan pelaksana UKM Puskesmas tetapi bukti-
buktinyakurang lengkap
Ada bukti penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator
kinerja yang ditetapkan unuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu
pada taget program Kabupaten dan kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten
( SPM ) tetapi bukti-buktinya kurang lengkap untuk smua program UKM

Ada bukti komitmen PJ dan pelaksana untuk meningkatkan kinerja secara

berkesinambungan tetapi bukti-bukti komitmennya kurang lengkap ( tidak
tertuang dengan lengkap dalam notulen )

Tersedia bukti rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan

penilaian kinerja yang disusun oleh PJ dan pelaksana UKM Puskesmas
tetapi belum untuk semua kegiatan UKM sesuai target program dari Dinkes
Kabupaten ( SPM )
Tidak tersedia bukti perbaikan kinerja secara berkesinambungan oleh PJ dan
pelaksana UKM Puskesmas

Tersedia bukti pertemuan monev kinerja dan keterlibatan lintas program dan
lintas sektor terkait tetap bukti-buktinya kurang lengkap

Tersedia bukti pertemuan lintas program dan lintas sektor terkait untuk
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja tetapi masih
banyak kegiatan UKM yang perlu ditingkatkan dengan program-program
inovatif ( sudah dikerjakan tetapi bukti-buktinya tidak lengkap )
Tidak Tersedia bukti peran aktif lintas program dan lintas sektor terkait
dalam penyusunan rencana perbaikan semua kegiatan program UKM

Tidak tersedia bukti peran aktif lintas program dan lintas sektor terkait
dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
Tersedia pedoman survei yang dilakukan untuk memproleh masukan dari
tokoh mayarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
upaya perbaikan kinerja tetapi bukti-buktinya kurang lengkap

Tidak Tersedia bukti pertemuan tokoh masyarakat dan lembaga swadaya

masyarakat dan/atau sasaran sudah memberikan saran untuk perbaikan
kinerja program UKM

Tidak tersedia bukti keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dan /atau sasaran terlibat dalam perencanaan perbaikan kinerja

Tidak tersedia bukti keterlibatan tokoh msyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja
program UKM

Kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja oleh

Kapus sudaah dilaksanakan oleh semua program UKM Puskesmas SK NO :
049/KAPUS/JUNI/2017dan tersedia SOP nya
Tidak tersedia dokumen Kegiatan perbaikan kinerja untuk semua program
UKM

Tidak tersedia bukti sosialisasi perbaikan kinerja kepada lintas program dan
lintas sektor ada tetapi

Ada rencana kaji banding yang disusun Kepala Puskesmas bersama dengan
PJ UKM Puskesmas yang sudah diusulkan ke DKK dengan instrumen
rencana KB yang lengkap

Tersedia instrumen kaji banding tetapi belum untuk semua program UKM
Puskesmas yang didokumentasikan dengan baik

Tersedia laporan pelaksanaan kaji banding untuk program UKM

Puskesmasyang dikaji banding tetapi laporannya kurang lengkap
Tidak ada bukti pelaksanaan identifikasi peluang perbaikan berdasarkan
hasil kaji baning oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
yang sesuai dengan rencana

Tidak tersedia bukti perbaikan kinerja oleh PJ UKM Puskesmas dan

pelaksana yang dilakukan sesuai dengan pedoman pelaksanaan kaji banding

Tidak tersedia hasil evaluasi kegiatan kaji banding dengan evaluasinya yang
lengkap
Evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding tidak tersedia
 REKOMENDASI
Semua UKM ada bukti komitmen bersama untuk meningkatkan
kinerja (bukti-bukti proses pertemuan, maupun dokumen lain yang
membuktikan adanya kegiatan penggalangan komitmen).

SK Kapus tentang penetapan peningkatan kinerja dalam

pengelolaan dan pelaksanaan UKM digunakan sebagai keputusan
pelaksanaan kegiatan
Dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan tetap berdasrkan tata
nilai yang ditetapkan oleh Kapus, disarankan untuk membuat tata
nilai khusus untuk UKM
Semua pelaksana UKM memahami upaya perbaiakan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM
puskesmas dengan meningkatkan SDM sesuai dengan keputusan
yang berlaku
Penyusunan rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas oleh PJ UKM
dibuat dengan lengkap untuk semua program UKM Puskesmas
dan sesuai dengan SK Kapus
Perbanyak peluang inovasi program kegiatan UKM (melalui
proses PDSA/PDCA) atas masukan pelaksana, lintas program,
lintas sektor dan diberikan kepada pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait yang sesuai dengan harapan / kebutuhan
masyarakat dan SPM dari Dinkes

Pelaksanaan pertemuan untuk membahas kinerja dan upaya

perbaikan perlu, buktinya lengkap ( undangan, daftar hadir,
notulen dan dokumentasi ) terutama lengkapi notulennya
Semua program melakukan penilaian kinerja berdasarkan
indikator-indikator yang ditetapkan untuk masing-masing UKM
Puskesmas yang mengacu pada target program Kabupaten dan
Dinas Kesehatan Kabupaten ( SPM )

Bukti komitmen PJ dan semua UKM untuk meningkatkan kinerja

secara berkesinambungan ditunjukkan dengan bukti-bukti yang
lengkap termasuk didalam notulen sebagai bukti komitmen

PJ UKM dan pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja

berdasarkan hasil monitoring dan penilian kerja dengan bukti-
bukti yang lengkap untuk semua kegiatan UKM sesuai TARGET
PROGRAM ( SPM ) Dinkes Kabupaten
Semua penanggung jawab program UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan dengan bukti-bukti yang lengkap unuk semua
kegiatan UKM sesuai target program ( SPM ) Dinkes Kabupaten

Lintas program dan lintas sektor terkait berperan akif dalam

pertemuan monev untuk perbaikan kinerja semua UKM bukti-
buktinya harus lengkap tercantum dalam notulen
Libatkan lintas sektor terkait dalam memberikan saran-saran
inovatif untuk prbaikan kinerja, dan catat semua kegiatan yang
sudah dikerjakan

Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara

berkesinambungan oleh lintas program dan lintas sektor untuk
penyusunan rencana perbaikan kinerja harus untuk semua kegiatan
program UKM
Lintas program dan lintas sektor terkait berperan akif dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja unuk semua UKM dengan bukti-
bukti yang lengkap
Survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya
perbaikan kinerja dilakukan sesuai dengan pedoman yang
ditetapkan dengan bukti yang lengkap untuk semua program UKM
Puskesmas

Pertemuan tokoh masyarakat, lembaga swdaya masyarakat

dan/atau sasaran program UKM untuk memberikan saran
perbaikan kinerja dilakukan untuk semua program UKM dengan
bukti-bukti pertemuan yang lengkap ( DUND )
Sediakan bukti-bukti keterlibatan semua tokoh masyarakat dalam
penyusunan rencana perbaikan kinerja untuk semua program
UKM Puskesmas
Diharapkan semua tokoh masyarakat terlibat dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja dengan bukti keterlibatan yang lengkap untuk
semua program UKM Puskesmas

Pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja oleh Kapus

dilaksanakan oleh semua program UKM Puskesmas sesuai dengan
keputusan dan pedoman yang berlaku
Semua kegiatan perbaikan kinerja dilakukan sesuai prosedur yang
ditetapkan dan mendokumentasikan dengan baik untuk
semuaprogram UKM
Sosialisi perbaikan kinerja kepada sasaran, lintas program dan
lintas sektor terkait dilakukan dengan bukti-bukti yang lengkap

Kepala Puskesmas bersama dengan PJ UKM Puskesmas

menyusun rencana kaji banding yang sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kaji banding yang ditetapkan oleh puskesmas/DKK
yaitu disertakan innstrumen kaji bandingnya pada waktu
pemberitahuan ke DKK dan persyaratan yang lainnya

Semua UKM mempunyai instrumen kaji banding yang disusun

oleh Kapus dan PJ UKM sesuai pedoman yang ada

Semua UKM mempunyai Laporan pelaksanaan kaji banding yang

seragam dengan format laporan
Pelaksanaan rencana perbaikan program kegiatanUKM berdasar
hasil kaji banding disesuaikan dengan pedoman pelaksanaan kaji
banding

Perbaikan kinerja yang dilakukan oleh PJ UKM Puskesmas dan

pelaksana disesuaikan dengan pedoman pelaksanaan kaji banding
untuk semua program UKM Puskesmas
Lakukan evaluasi kegiatan kaji banding dengan lengkap dan
sajikan hasilnya
Lakukan evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding
dan sajikan hasilnya dengan lengkap
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorienta
Puskesmas :Un
Kab./Kota :Tual
Tanggal :12-16 November 2017
Surveior Dr. dr. Manuputty Jacob, MPH

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa

pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan

Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan

EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien

akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten

EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi

dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP pendaftaran, namun
dokumen SOP belum lengkap
Ada tersedia bagan alur pendaftaran
Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut, namun
dokumen pendukungnya belum lengkap
Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan
melalui sosialisasin namun dokumen pendukungnya belum
lengkap
Cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran yakni melalui kotak kotak saran
Tidak dilakukan tindak lanjut jika pelanggan tidak puas,
karena berdasarkan evaluasi sangat sedikit yang tidak puas
Ada alat alat bukti tentang keselamatan pelanggan terjamin di
tempat pendaftaran,

Ada tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat

pendaftaran
Belum semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran
memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan

Ada alat alat bukti (papan informasi, brosur, poster) untuk

pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana
pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat
inap dan informasi lain yang dibutuhkan

Ada bukti pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas

Belum tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas

rujukan lain
Belum tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
Ada SOP tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran dengan cara dan
bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga, namun
dokumen SOP-nya belum lengkap
Ada SOP tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses pendaftaran, namun
dokumen SOP belum lengkap
Ada sosialisasi agar pasien/keluarga dan petugas memahami
hak dan kewajiban masing-masing

Pendaftaran dilakukan oleh petugas berlatar belakang D3

Keperawatan , memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga
pasien, namun belum terlatih
Ada kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran,
namun yang ditempatkan bukan kompetensinya
Ada bukti petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan
responsif terhadap kebutuhan pelanggan

Ada SOP tentang mekanisme koordinasi petugas di ruang

pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/
keluarga pasien memperoleh pelayanan, namun SOP-nye
belum lengkap
Ada upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian
pelayanan di Puskesmas yakni melalui sosialisasi, namun
dokumennya belum lengkap

Ada SOP tentang tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang

dipahami oleh petugas, namun dokumen SOP-nya belum
lengkap

Ada bukti sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi

dan paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis

Ada tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta

jadwal pelayanan
Belum tersedia kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis,
rujukan diagnostik, dan rujuakn konsultatif)

Ada SOP tentang pimpinan dan staf Puskesmas

mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang
dilayani, namun dokumen SOP-nya belum lengkap

Ada bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi

hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
Ada bukti upaya tersebut telah dilaksanakan.

Ada SOP pengkajian awal yang paripurna (meliputi

anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan, namun
SOP-nya belum lengkap

Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk

melakukan kajian. Ada dalam bentuk pola ketenagaan

Ada bukti pemeriksaan dan diagnosis belum sepenuhnya

mengacu pada standar profesi dan standar asuhan
Ada SOP pengkajian yang menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu, namun dokumen SOP-nya
belum lengkap, implenetasinya kadang belum sesuai dengan
SOP-nya

Ada dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan

dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis
Ada SOP informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan
kajian lain yang diperlukan, namun dokumen SOP-nya belum
lengkap

Ada SOP koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain

untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu, SOP belum lengkap, kadang
implementasinya belum sesuai SOP

Ada bukti petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan

proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.

Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini, namun

tidak tersedia sertifikat, kecuali yang dimiliki dokter
Ada bukti pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan,
namun SOP-nya belum lengkap
Ada SOP rujukan pasien emergensi, diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum
dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih
tinggi, namun dokumen SOP-nya belum lengkap

Ada bukti kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang

profesional dan kompeten yakni dokter
Ada tersedia SK Kepala Puskesmas tentang tim kesehatan
antar profesi yang profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
Ada SK Kepala Puskesmas tentang pendelegasian wewenang
secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangannya),
namun SK tersebut belum sempurna
Berdasar informasi, petugas telah mengikuti pelatihan namun
tidak ada buktinya karena tidak bersertifikat
Ada tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai
untuk melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna

Ada SOP tentang jaminan kualitas terhadap peralatan di

tempat pelayanan, namun SOP-nya belum sepurna
Ada peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan
menjamin keamanan pasien dan petugas, ada SOP-nya namun
SOP-nya belum sempurna

Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk menyusun

rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim, namun dokumen SOP-nya
belim lengkap
Ada bukti petugas yang terkait dalam pelayanan klinis
mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan
dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan
terpadu yang dilakukan melalui sosialisasi

Ada bukti dilakukan evaluasi namun tidak selalu sesuai

pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur,
Belum dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian
antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur

Tidak dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil

tindak lanjut.

Ada bukti petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan

melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan

Ada bukti rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan

kejelasan tujuan yang ingin dicapai , namun belum
menyesuaikan dengan SOAP
Rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien, namun belum diikuti dengan edukasi
Ada SK Kepala Puskesmas yang memungkinkan
pasien/keluarga pasien memilih tenaga/ profesi kesehatan

Ada SOP layanan untuk dilakukan secara paripurna dalam

mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien, namun dokumen SOP-nya belum
lengkap
Tidak tersedia bukti rencana layanan disusun dengan tahapan
waktu yang jelas
Ada bukti rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya
manusia
Ada SK Kepala Puskesmas tentang identifikasi risiko yang
mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awal
dalam menyusun rencana layanan
Efek samping dan risiko pengobatan tidak senantiasa
diinformasikan
Ada bukti rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam
rekam medis
Ada bukti encana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.

Ada bukti pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan yakni melalui inform consent

Ada tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan

tertentu yang berisiko
Ada tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut,
namun dokumen SOP belum lengkap
Ada bukti pelaksanaan informed consent didokumentasikan.

Ada evaluasi terhadap inform consent namun tidak selalu

dilakukan tindak lanjut terhadap pelaksanaannya.
Ada SOP rujukan namun belum ada PKS dengan fasilitas
rujukan
Ada bukti proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan
pasien untuk menjamin kelangsungan layanan

Ada SOP untuk mempersiapkan pasien/ keluarga pasien

untuk dirujuk, namun dokumen SOP-nya belum lengkap
Tidak tersedia bukti tertulis bahwa telah dilakukan komunikasi
dengan fasilitas rujukan

Ada bukti informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara

yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien

Informasi mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan,

dan kapan rujukan harus dilakukan belum lengkap
terdokumentasi
Belum ada PKS dengan fasilitas kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan asuhan

Ada bukti informasi klinis pasien atau resume klinis pasien

dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama
pasien.
Tidak selalu dibuatkan resume klinis memuat kondisi pasien.
Resume klinis tidak senantiasa memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan

Resume klinis tidak senantiasa memuat kebutuhan pasien akan

pelayanan lebih lanjut

Selama proses rujukan tidak semua pasien selalu dimonitor

oleh staf yang kompeten.

Kompetensi staf yang melakukan monitor tidak selalu sesuai

dengan kondisi pasien.
Ada tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis

Ada bukti penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku

Layanan dilaksanakan tidak senantiasa sesuai dengan

pedoman dan prosedur yang berlaku
Layanan diberikan tidak senantiasa sesuai dengan rencana
layanan
Ada bukti layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan dalam rekam medis
Ada bukti perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
Perubahan tersebut tidak senantiasa tercatat dalam rekam
medis
Ada bukti jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga
pasien memperoleh informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.

Tersedia data kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko

tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang penanganan
pasien gawat darurat (emergensi), namun dokumen SOP
belum lengkap
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP penanganan pasien
berisiko tinggi , namun SOP-nya belum lengkap
Belum ada dokumen kerjasama dengan sarana kesehatan yang
lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam

Ada tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal)

terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien
dalam penanganan pasien berisiko tinggi, namun SOP yang
tersedia belum sempurna
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP penanganan, penggunaan
dan pemberian obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang baku.
Ada bukti obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan
prosedur

Ada ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai

pelaksanaan layanan klinis.
Ada bukti pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis
dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif

Adav tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui

pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis

Ada dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan,

namun belum secara lengkap menunjukkan bukti pada semua
indikator
Ada diilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis namun
belum sepenuhnya menunjukkan hasil perbaikan semua jenis
layanan

Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk mengidentifikasi

keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan
hak pasien selama pelaksanaan asuhan, namun dokumen SOP
belum lengkap
Ada SOP untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan
tersebut, namun SOP-nya belum sempurna
Ada bukti keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti

Ada dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan

pasien/keluarga pasien.
Ada SK dan SOP untuk menghindari pengulangan yang tidak
perlu dalam pelaksanaan layanan

Ada SK dan SOP untuk menjamin kesinambungan pelayanan

Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan

belum sepenuhnya dipadukan dengan baik, sehingga tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu.

Ada SK dan SOP Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan

Ada bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien

dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka,
ditulis dalam surat penolakan
Ada bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien
dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.

Petugas pemberi pelayanan tidak senantiasa memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan.

Ada tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai

kebutuhan di Puskesmas
Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten yakni dokter. Bila tidak oleh dokter
maka dilakukan oleh tenaga yang mendapat pendelegasian
wewenang

Ada SK Kepala puskesmas dan SOPuntuk pelaksanaan

anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas, namun SOP-nya belum sempurna
Tidak tersedi bukti bahwa selama pemberian anestesi lokal
dan sedasi petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
Ada bukti anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
namun teknik anestesinya kadanag tidak ditulis

Ada bukti dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan minor melakukan kajian sebelum melaksanakan
pembedahan
Ada bukti dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.

Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan

minor tidak senantiasa menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga
pasien
Ada SOP persetujuan dari pasien/keluarga pasien, ada inform
consentnya, namun SOP tersebut belum sempurna

Ada SOP pembedahan dberdasarkan prosedur yang

ditetapkan, namun SOP tersebut belum sempurna
Laporan/catatan operasi tidak selalu ditulis secara lengkap
dalam rekam medis
Status fisiologi pasien tidak selalu dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam
rekam medis

Ada SK penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup

aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien

Ada pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup

informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan
medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS.

Ada tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan

kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasaran/penerima informasi, namun tidak bisa
melayani secara tertulis bagi mereka yang tidak bisa
membaca
Ada dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian
informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan

Tak ada pemberian /pelayanan makanan di Puskesmas

Tak ada pemberian /pelayanan makanan di Puskesmas

Tak ada pemberian /pelayanan makanan di Puskesmas

Tak ada pemberian /pelayanan makanan di Puskesmas

Tak ada pemberian /pelayanan makanan di Puskesmas

Tak ada pemberian /pelayanan makanan di Puskesmas

Tak ada pemberian /pelayanan makanan di Puskesmas

Tak ada pemberian /pelayanan makanan di Puskesmas

Ada bukti diberikan terapi gizi pasien

Ada bukti kerjasamanya

Ada bukti espons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor

Ada bukti espons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam

rekam medis

Ada terersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien

Tersedia bukti adanya penanggung jawab dalam pelaksanaan

proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

Ada tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat

pemulangan dan/tindak lanjut pasien, namun kriteria tersebut
tidak selamanya dijadikan acuan kegiatan tersebut
Ada bukti dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada
pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang
berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang
merujuk balik.

Ada tersedia SOP penanganan bagi pasien yang memerlukan

tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan,
namun SOP tersebut belum sempurna

Ada SOP tentang informasi yang dibutuhkan mengenai tindak

lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga
pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain, namun dokumen SOP tersebut
belum lengkap

Petugas tidak senantiasa mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien

Belum dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
Tidak selalu dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan
pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten
yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan.

Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat

menyediakan pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga
pasien tidak selalu diberi informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan

Ada bukti kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP

rujukan
Ada bukti dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga
pasien
sien (LKPP).

REKOMENDASI
Lengkapi dokumen SOP-nya

Lengkapi dokumen pendukungnya

Lengkapi dokumen pendukungnya

Upayakan semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran

memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan

Sediakan informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

Sediakan informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan

lain
Lengkapi dokumen SOP-nya

Lengkapi dokumen SOP-nya

Upayakan pendaftaran dilakukan oleh petugas yang sudah terlatih

Upayakan petugas yang bertugas di ruang pendaftaran sesuai

kompetensinya

Lengkapi dokumen SOP-nya

Lengkapi dokumen sosialisasinya

Lengkapi dokumen SOP-nya

Buat perjanjian kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)

Lengkapi dokumen SOP-nya

Lengkapi dokumen SOP-nya

Upayakan pemeriksaan dan diagnosis mengacu sepenuhnya pada

standar profesi dan standar asuhan
Lengkapi dokumen SOP-nya, upayakan implementasinya sesuai
SOP-nya
Lengkapi dokumen SOP-nya

Lengkapi dokumen SOP-nya, upayakan implementasi sesuai SOP

Mintalah sertifikat pelatihannya

Lengkapi dokumen SOP-nya

Lengkapi dokumen SOP-nya

Sempurnakan SK tersebut

Upayakan saat pelatihan ada sertifikatnya

Sempurnakan SOP-nya

Sempurnakan SOP-nya

Lengkapi dokumen SOP-nya

Upayakan ada kesesuaian antara pelaksanaan rencana terapi dan/atau

rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur,

Lakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana

layanan dengan kebijakan dan prosedur

Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.

Sesuaiakan rencana layanan dengan SOAP

Lakukan edukasi terhadap hal tersebut

Lengkapi dokumen SOP-nya

Sediakan bukti rencana layanan yang disusun dengan tahapan waktu

yang jelas

Informasikan selalu efek samping dan risiko pengobatan

Lengkapi dokumen SOP-nya

Lakukan selalu tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed

consentnya.
Buatlah PKS dengan fasilitas rujukan

Lengkapi dokumen SOP-nya

Siapkan juga bukti komuikasi tersebut secara tertulis

Siapkan dokumentasinya secara lengkap

Siapkan PKS-nya dengan meminta fasilitasi Dinas Kesehatan

Buatkan selalu resume klinis yang memuat kondisi pasien

Upayakan resume klinis senantiasa memuat prosedur dan tindakan-

tindakan lain yang telah dilakukan

Upayakan resume klinis senantiasa memuat kebutuhan pasien akan

pelayanan lebih lanjut

Upayakan selama proses rujukan semua pasien selalu dimonitor oleh

staf yang kompeten.

Upayakan staf yang melakukan monitor kompeten dengan kondisi

pasien.
Upayakan layanan yang dilaksanakan senantiasa sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
Upayakan agar layanan diberikan senantiasa sesuai dengan rencana
layanan

Perubahan tersebut hendaknya senantiasa dicatat dalam rekam medis

Lengkapi dokumen SOP-nya

Lengkapi dokumen SOP-nya

Siapkan dokumen kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain,

apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam

Sempurnakan SOP tersebut

Siapkan bukti pada semua indiktor yang telah dikumpulkan

Siapkan hasil tindaklanjut yang menunjukkan perbaikan pada semua jenis

layanan klinis

Lengkapi dokumen SOP-nya

Sempurnakan SOP-nya
Upayakan agar layanan klinis dan pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.

Petugas pemberi pelayanan hendaknya senantiasa memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.

Sempurnakan SOP-nya

Sediakan bukti bahwa selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

petugas melakukan monitoring status fisiologi pasien
Tulis juga teknis anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis

Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor

hendaknya senantiasa menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien

Sempurnakan SOP tersebut

Sempurnakan SOP tersebut

Tulislah selalu laporan/catatan operasi secara lengkap dalam rekam

medis
Status fisiologi pasien hendaknya selalu dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis

Layani secara lisan tapi dituis kegiatannya dalam rekam medis

Kriteria tersebut hendaknya selalu menjadi acuan kegiatan

Sempurnakan SOP tersebut

Lengkapi dokumen SOP-nya

Lakukan survei untuk mengetahui informai tersebut dipahami pasien/

keluarganya

Lakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan

penyampaian informasi tersebut
Lakukan selalu identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien

Berikan selalu informasi yang memadai dalam hal kesempatan untuk

memilih sarana pelayanan yang diinginkan
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan

Puskesmas Un
Kab./Kota Tual
Tanggal 12-16 Novemver 2017
Surveior Dr. dr. Manuputty Jacob, MPH

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas

EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan laboratorium

EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal

Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium

EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep

EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan

Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi

EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis

EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis

Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan

Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi

EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi

EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas, ada SOP-
nya, namun dokumen SOP belum lengkap

Ada tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang

kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan

Ada bukti pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman

Ada bukti interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman

Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk permintaan

pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpan spesimen, namun dokumen SOP-nya belum
lengkap
Ada SOP pemeriksaan laboratorium , namun dokumen SOP
belum lengkap
Ada SOP pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan
prosedur tersebut, ada hasil audit internal, namun dokumen
SOP-nya belum sempurna

Ada evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil

pemeriksaan laboratorium, namun pelaksanaannya tidak
secara berkala
Tidak tersedia pemeriksaan di luar jam kerja karena
Puskesmasnya rawat jalan

Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk pemeriksaan

yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan
lainnya), namun dokumen SOP-nya belum lengkap
Tidak tersedia SOP kesehatan dan keselamatan kerja, dan
alat pelindung diri bagi petugas laboratorium

Ada diilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat

pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, namun tidak secara berkala

Ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan

limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium, namun SOP-
nya belum sempurna
Ada SOP pengelolaan reagen di laboratorium, namun SOP-
nya belum sempurna
Ada dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan limbah medis, namun implementasinya tidak
senantiasa sesuai prosedur

Ada SK Kepala Puskesmas yang menetapkan waktu yang

diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan, namun SK-nya
belum sempurna
Ada SOP tentang ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur, namun
dokumen SOP belum lengkap
Hasil laboratorium tidak senantiasa dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien

Ada SOP tentang metode kolaboratif digunakan untuk

mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis
dan pemeriksaan diagnostik, namun SOP-nya belum
sempurna
Ada SOP yang menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap
tes, namun SOP-nya belum sempurna
Ada SOP yang menetapkan oleh siapa dan kepada siapa
hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus
dilaporkan, namun SOP-nya belum sempurna
Ada SOP untuk menetapkan apa yang dicatat di dalam
rekam medis pasien , mamun SOP-nya belum sempurna
Ada SOP monitoring untuk memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring, namun SOP-nya
belum sempurna

Ada SK Kepala Puskesmas menetapkan reagensia esensial

dan bahan lain yang harus tersedia
Ada SOP tentang reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia,
namun SOP-nya belum sempurna
Ada SOP tentang semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan
dan distribusi yang ada pada kemasan, amun SOP-nya
belum sempurna
Ada pedoman tertulis untuk mengevaluasi semua reagensia
agar memberikan hasil yang akurat dan presisi, namun
belum sepenuhnya dilaksanakan menurut pedoman tersebut

Ada bukti semua reagensia dan larutan diberi label secara

lengkap dan akurat

Ada SK Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai

rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan

Rentang nilai rujukan tidak senantiasa disertakan dalam

catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan

Ada bukti pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium

luar mencantumkan rentang nilai

Ada bukti rentang nilai dievaluasi dan direvisi, namun tidak

selalu secara berkala dan seperlunya
Ada SK Kepala Puskemas dan SOP pengendalian mutu
pelayanan laboratorium, namun dokumen SOP-nya belum
lengkap

Belum dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur

tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur

Belum ada bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau

validasi, dan masih berlaku
Apabila ditemukan penyimpangan tidak senantiasa
dilakukan tindakan perbaikan
Ada SOP pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang kompeten, namun tidak selalu
diimplementasikan sesuai SOP-nya
Ada SOP untuk rujukan spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas,
dan Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien, namun dokumen
SOP-nya belum lengkap

Ada bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu

internal, namun tidak tersedia bukti pemantapan mutu
eksternal

Ada kerangkan acuan program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.

Ada bukti program ini adalah bagian dari program

keselamatan di Puskesmas
Ada SOP untuk petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan, namun
dokumen SOP-nya belum lengkap
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tertulis tentang
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya, namun
SOP-nya belum sempurna
Ada SOP untuk identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko
keselamatan di laboratorium, namun implementasinya
kadang belum sesusi SOP-nya

Ada SOP staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, namun
umplementasinya kadang belum sesuai sesuai SOP_nya
Tidak tersedia bukti staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru.

Ada SOP yang digunakan untuk menilai dan mengendalikan

penyediaan dan penggunaan obat, namun dokumen SOP-nya
belum lengkap
Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat, namun
dokumen SOP-nya belum sempurna
Ada SK Kepala Puskesans tentang siapa yang bertanggung
jawab
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP yang menjamin
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada, namun SK
tersebut belum sempurna
Pelayanan obat-obatan tidak tersedia selama tujuh hari
dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat darurat, karena Puskesmas
rawat jalan
Ada tersedia daftar formularium obat Puskesmas

Ada dilakukan evaluasi namun tidak senantiasa diikuti

tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
Ada diakukan evaluasi namun tidak senantiasa diikuti
tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang petugas yang berhak
memberikan resep, ada SOP-nya namun dokumen SOP
belum lengkap

Ada SK Kepala Puskesmas tentang petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang jelas

Ada bukti apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat dipenuhi,
petugas tersebut mendapat pelatihan khusus

Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP peresepan, pemesanan,

dan pengelolaan obat, namun SOP-nya belum sempurna

Ada SOP untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat

yang kedaluwarsa kepada pasien, namun SOP-nya belum
sempurna
Ada bukti dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ,
namun tidak secara teratur

Ada SK Kepala Puskesmas tetang siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan obat-
obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/
keluarga pasien, namun dokumen SOP-nya belum lengkap
Ada SOP tentang penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang berbahaya
diawasi dan dikendalikan secara ketat, ada lemari pengaman,
namun SOP tersebut belum sempurna

Ada SK Kepala Puskesmas tentang persyaratan

penyimpanan obat
Ada SOP penyimpanan obat, penyimpanan dilakukan sesuai
dengan persyaratan, namun SOP belum sempurna
Ada bukti pemberian obat kepada pasien disertai dengan
label obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya)
Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat
yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien, namun kadang informasi yang
disampaikan tidak sempurna
Ada SOP tentang pemberian penjelasan kemungkinan
terjadi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan,
namun implementasinya kadang tidak sesuai SOP-nya

Ada bukti petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah, namun kadang petunjuknya
tidak dipraktekkan oleh yang menyimpan obat

Ada SK dan SOP tentang penanganan obat yang

kedaluwarsa/rusak, namun kadang implementasinya tidak
sesuai SOP
Obat kedaluwarsa/rusak kadang tidak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.

Ada SOP pelaporan efek samping obat, namun

dokumennnya beum lengkap
Efek samping obat tidak senantiasa tertulis/ terdokumentasi
dalam rekam medis
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk mencatat,
memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian
obat, namun kedua-duanya belum sempurna

Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan

didokumentasikan, namun implementasinya kadang belum
sesuai dengan SOP

Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk

mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC , namun dokumen SOP-nya belum lengkap
Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu
namun belum menggunakan prosedur baku
Ada SK Kepala Puskesmas tentang petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan untuk pelaporan
diidentifikasi, ada SOP-nya, namun SOP-nya belum lengkap

Ada bukti informasi pelaporan kesalahan pemberian obat

dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan
dan pelayanan obat dengan menggunakan formulir
pelaporan

Ada SOP tentang obat emergensi tersedia pada unit-unit

dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, namun SOP-
nya belum sempurna

Ada SK Kepala Puskesmas yang menetapkan bagaimana

obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari
kehilangan atau pencurian.

Obat emergensi dimonitor namun tidak senantiasa diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Tidak tersedia sarana dan pelayanan radiodiagnostik

Ada tersedia standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi lain yang konsisten dan sistematis

Ada tersedia standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)

Ada dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang

digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional
atau lokal
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP akses petugas terhadap
informasi medis, namun dokumen SOP-nya belum lengkap

Ada bukti akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan, namun tidak senantiasa sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab
Akses petugas terhadap informasi tidak senatiasa
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

Hak untuk mengakses informasi tersebut tidak senantiasa

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi

Ada bukti Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap

pasien dengan metoda identifikasi yang baku

Ada SOP sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk menemukan
rekam pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan
yang diberikan kepada pasien, namun dokumen SOP-nya
belum lengkap

Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP penyimpanan berkas

rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku, namun dokumen SOP belum
lengkap

Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil

pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan, namun
sisitematika penulisan SOAP-nya belum sempurna
Ada bukti dilakukan penilaian kelengkapan dan ketepatan
isi rekam medis, namun tidak senantiasa ditindaklanjuti

Ada SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis, namun

implementasinya tidak senantiasa sesuai dengan SOP
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau, namun tidak
secara rutin.
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain
yang digunakan dipantau namun tidak secara periodik oleh
petugas yang diberi tanggung jawab

Ada tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api

apabila terjadi kebakaran, dan ada pelatihannya
Ada SK Kepala Puksesmas tentang inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan, namun belum tersedia SOP-
nya
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat
tidak senantiasa dilakukan sesuai dengan prosedur dan
jadwal yang ditetapkan
Ada dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan, namun dokumentasi tersebut belum lengkap

Ada SK Payung Kepala Puskemas dan ada SOP

inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya, namun dokumen SOP-nya belum lengkap

Ada SK Kepala Puskesmas tentang pengendalian dan

pembuangan limbah berbahaya, namun belum tersedia SOP-
nya
Ada dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya, namun implementasinya kadang belum
sesuai kebijakan dan prosedur
Ada dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya, namun implementasinya kadang belum
sesuai kebijakan dan prosedur

Ada tersedia Kerangka Acuan rencana program untuk

menjamin lingkungan fisik yang aman
Ada SK Kepala Puskesmas tentang petugas yang
bertanggung jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman,
namun SK-nya belum sempurna
Program tersebut belum seluruhnya mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan,
dan evaluasi
Ada dilakukan monitoring, evaluasi terhadap pelaksanaan
program namun tidak senantiasa ditidaklanjuti

Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memisahkan alat

yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya, namun SOP-nya
belum sempurna

Ada SOP sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, namuin

SOP-nya belum sempurna
Ada dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur,
namun tidak secara berkala
Tidak tersedia bukti dapat dipenuhinya persyaratan-
persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan
dengan operasionalisasi alat tersebut

Ada daftar inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas

Ada ditetapkan penanggung jawab pengelola alat ukur

namun belum dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur
Ada SOP untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin, namun SOP belum sempurna
Tidak seluruh hasil pemantauan didokumentasikan
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP penggantian dan
perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu
pelayanan, namun iemplementasinya kadang belum sesuai
SK dan SOP

Ada bukti dilakukan penghitungan kebutuhan tenaga klinis

di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
Tersedia SOP tentang cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan,
namun SOP-nya belum sempurna
Ada SK Kepala Puskesmas tentang proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi, namun dokumen sertifikasi
dan lisensi belum lengkap
Ada SOP peningkatan kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi, namun belum sempurna

Ada dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang

memberikan pelayanan klinis , namun implementasinya
belum sesuai SOP yang dibuat.
Ada dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi, namun beberapa upaya tindaklanjut belum selaras
dengan hasil analisisnya

Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis belum

seluruhnya berperan aktif berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis

Ada tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan

pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
Ada dukungan berupa surat tugas dari manajemen
Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut, namun terbatas pendanaannya
Belum semua tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan
atau pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan
mereka di tempat kerja.

Kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh

tenaga kesehatan belum smuanya terdokumentasi

Ada bukti setiap tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan wewenang
yang didokumentasikan dengan jelas

Ada bukti jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan
dalam pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan
dengan persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus, namun beberapa petugas tidak memiliki syarat
kompetensi minimal yang diisyaratkan

Tenaga kesehatan yang diberi kewenangan kuhusus tersebut

tidak melalui penilaian terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

Ada evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas dan

wewenang bagi setiap tenaga kesehatan, namun tndaklanjut
belum seluruhnya sejalan dengan hasil evaluasi yang
dilakukan
linis (MPLK).

REKOMENDASI
Lengkapi dokumen SOP-nya

Lengkapi dokumen SOP-nya

Lengkapi dokumen SOP-nya

Sempurnakan dokumen SOP-nya

Lakukan evalusi tersebut secara berkala

Lengkapi dokumen SOP-nya

Sediakan SOP kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung

diri bagi petugas laboratorium

Lakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan

pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja secara
berkala

Sempurnakan SOP-nya

Sempurnakan SOP-nya

Pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis

hendaknya senantiasa dilakukan sesuai prosedur

Sempurnakan SK tersebut

Lengkapiu dokumen SOP-nya

Laporkan hasil laboratorium senantiasa dalam kerangka waktu

guna memenuhi kebutuhan pasien

Sempurnakan SOP-nya
Sempurnakan SOP-nya

Sempurnakan SOP-nya

Sempurnakan SOP-nya

Sempurnakan SOP-nya

Sempurnakan SOP-nya

Sempurnakan SOP-nya

Laksanakan sepenuhnya evaluasi menurut pedoman tersebut

Sertakan selalu rentang nilai rujukan dalam catatan klinis pada

waktu hasil pemeriksaan dilaporkan

Rentang nilai hendaknya selalu dievaluasi dan direvisi secara

berkala dan seperlunya
Lengkapi dokumen SOP-nya

Lakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan

oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur

Lakukan dan siapkan bukti kalibrasi atau validasi, dan masih

berlaku
Upayakan agar apabila ditemukan penyimpangan hendaknya
senantiasa dilakukan tindakan perbaikan
Implementasikan selalu kegiatan sesuai SOP-nya

Lengkapi dokumn SOP-nya

Sediakan juga bukti pemantapan mutu eksternalnya

Lengkapi dokumen SOP-nya

Sempurnakan SOP-nya

Upayakan selalu implementasinya sesuai SOP-nya

Upayakan selalu implementasinya sesuai SOP-nya

Sediakan bukti bahwa staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan
berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru.

Lengkapi dokumen SOP-nya

Sempurnakan dokumen SOP-nya

Sempurnakan SK tersebut

Lakukan evaluasi dan upayakan selalu diikuti tindak lanjut

ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium

Lakukan evaluasi dan upayakan selalu diikuti tindak lanjut

kesesuaian peresepan dengan formularium.
Lengkapi dokumen SOP-nya

Sempurnakan SOP-nya

Sempurnakan SOP-nya

Lakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat

oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur

Lengkapi dokumen SOP-nya

Sempurnakan SOP ersebut

Sempurnakan SOP-nya
Upayakan memberikan informasi yang jelas, sempurna dan dapat
dimengerti pasien

Upayakan implementasinya sesuai SOP.

Upayakan pemberian informasi bisa diikuti oleh pasien untuk

menyimpan obat di rumah sesuai petunjuknya

Upayakan implementasinya sesuai SOP.

Upayakan pengelolaan obat kadaluarsa sesuai kebijakan dan prosedur

Lengkapi dokumen SOP-nya

Efek samping obat hendaknya senantiasa tertulis/ terdokumentasi

dalam rekam medis
Sempurnakan SK dan SOP tersebut

Sesuaikan implementasinya dengan SOP

Lengkapi dokumn SOP-nya

Gunakan prosedur baku dalam melaporkan kesalahan pemberian obat

dan KNC
Lengkapi dokumen SOP-nya

Sempurnakan SOP-nya

Gantilah obat emergensi tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas

Lengkapi dokumen SOP-nya

Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan hendaknya

senantiasa dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab

Akses petugas terhadap informasi hendaknya senantiasa

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

Hak untuk mengakses informasi tersebut hendaknya senantiasa

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi

Lengkapi dokumen SOP-nya

Lengkapi dokumen SOP-nya

Sempurnakan sistematika penulisan SOAP-nya

Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis hendaknya

senantiasa ditindaklanjuti

Upayakan implementasinya senantiasa sesuai dengan SOP

Kondisi fisik lingkungan Puskesmas hendaknya dipantau secara
rutin.
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang
digunakan hendaknya dipantau secara periodik oleh petugas yang
diberi tanggung jawab

Sediakan juga SOP-nya

Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat hendaknya

senantiasa dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang
ditetapkan
Lengkapi dokumentasinya

Lengkapi dokumen SOP-nya

Sediakan juga SOP-nya

Implementasi hendaknya senantiasa dilakukan sesuai kebijakan dan

prosedur

Implementasi hendaknya senantiasa dilakukan sesuai kebijakan dan

prosedur
Sempurnakan SK tersebut

Sempurnakan program tersebut agar mencakup perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
Pelaksanaan program hendaknya senantiasa ditindaklanjuti berdasarkan
hasil monitoring dan evaluasi

Sempurnakan SOP-nya

Sempurnakan SOP-nya

Lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala

Sediakan bukti dipenuhinya persyaratan-persyaratan fisik, tehnis,

maupun petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat
tersebut

Lakukan kalibrasi atau yang sejenisnya secara teratur

Sempurnakan SOP-nya

Dokumentasikan seluruh hasil pemantauan

Upayakan implementasinya sesuai SK dan SOP

Sempurnakan SOP-nya

Lengkapi dokumen sertifikasi dan lisensinya

Sempurnakan SOP-nya

Sesuaikan implementasinya dengan SOP

Lakukan tindaklanjut selaras dengan hasil analisisnya

Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis hendaknya

seluruhnya berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan
klinis

Dukungan yang diberikan hendaknya juga mencakup kecukupan

pendanaan
Semua tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan
hendaknya dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan mereka di
tempat kerja.

Dokumentasikan semua kegiatan pendidikan dan pelatihan yang

dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Petugas yang diberi kewenangan tersebut hendaknya juga memiliki

kompetensi minimal yang diisyaratkan

Lakukan penilaian prngetahuan dan keterampilan mereka

Hendaknya tidak lanjut tersebut senantiasa sejalan dengan hasil hasil

evaluasinya
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela

Puskesmas Un
Kab./Kota Tual
Tanggal 12-16 November 2017
Surveior Dr. dr. Manuputty Jacob, MPH

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.

EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.

EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.

EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.

EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien

diterapkan dalam pelayanan klinis

EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.

EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan

EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki

EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas

EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis

Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar

EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis

EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis

sesuai dengan prosedur

Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama

EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.

EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran

Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait

Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim

EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun

Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya

EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan

EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmasnya, ada bukti peran tenaga
klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien,
namun bukti dokumen pertemuan belum sempurna
Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan standar
mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis,
namun bukti proses pelaksanaan penetapan indikator dan
standar tersebut tidak tersedia
Tersedia bukti dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala, namun
data kepuasan pasien tidak sinkron dengan hasil
wawancara pasien
Ada bukti Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu klinis, namun bukti proses
pelaksanaan kegiatannya tidak tersedia
Ada dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera
(KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC), namun indikator yang tersedia
hanya Kejadian Potensial Cidera (KPC)

Ada SK Kepala Puskesmas tentang penanganan KTD,

KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis,
namun dokumen SOP belum lengkap
Ada terjadi KNC, ada dilakukan analisis dan tindak lanjut,
namun bukti teguran tertullis kepada petugas belum
tersedia
Ada bukti risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti, namun dokumen pendukung kegiatan
tersebut belum lengkap
Ada bukti dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk
meminimalkan risiko pelayanan klinis, namun dokumen
pendukung kegiatan tersebut belum lengkap
Ada bukti hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD,
KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan
pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti, namun dokumen pendukung kegiatan
tersebut belum lengkap

Ada SK Kepala Puskesmas tentang penyusunan indikator

perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam
pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan
dan budaya perbaikan yang berkelanjutan, namun bukti
pelaksanaan tindaklanjutnya belum tersedia dalam laporan

Ada SK Kepala Puskesmas tentang budaya mutu dan

keselamaytan pasien, ada formulir indikator perilaku
petugas pemberi layanan klinis yang berhubungan dengan
budaya mutu dan keselamatan pasien, namun bukti
kegiatannnya tidak tertera dalam pengisian kegiatan
mingguannya

Ada bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan

peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan
indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan, namun dokumen
pendukung belum lengkap

Ada bukti dialokasikan sumber daya yang cukup untuk

kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien, namun tidak semua estimasi biaya
tertera dalam dokumen
Ada bukti hasil program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan
direncanakan oleh tenaga klinis, namun bukti proses
pelaksanaan penyusunan program tidak tersedia

Ada program/kegiatan yang dilaksanakan berdasarkan

rencana, dievaluasi, namun belum semua ada bukti
tindaklanjutnya
Ada SK Kepala Puskesmas tentang identifikasi fungsi dan
proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan
kriteria yang ditetapkan, ada SOPnya, namun dokumen
SOP belum lengkap
Ada dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman
terhadap peningkatan mutu dan keselamatan namun tidak
senantiasa dilakukan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
Belum semua tenaga klinis dan manajemen memahami
pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam
layanan klinis
Ada bukti Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki,
namun tidak semua tenaga yang berkepentingan hadir
dalam kegiatan tersebut
Ada bukti Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran yang jelas, namun tidak semua
tenaga yang berkepentingan hadir dalam kegiatan tersebut

Ada bukti hasil Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis,
namun bukti proses pelaksananaannya belum tersedia
sesuai rencana
Ada hasil evaluasi kegiatan perbaikan pelayanan klinis,
namun tidak tersedia bukti proses pelaksanaan evaluasinya

Ada bukti standar/prosedur layanan klinis disusun dan

dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses
pelayanan, namun dokumen SOP-nya belum lengkap
Ada tersedia daftar standar yang menjadi acuannya, namun
dalam bentuk softcopy
Ada terersedia daftar dokumen yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar, namun dalam bentuk softcopy

Ada bukti hasil ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis, namun bukti proses
pelaksanaan untuk penetapannnya tidak tersedia

Ada bukti hasil penyusunan standar/prosedur layanan

klinis sesuai dengan prosedur, namun bukti proses
penyusunannya tidak tersedia
Ada SK Kepala Puskesmas yang menetapkan indikator
mutu layanan klinis yang telah disepakati bersama, namun
tidak tersedia bukti pertemuan penyusunan indikatornya

Ada SK Kepala Puskesmas yang menetapkan sasaran-

sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam
Pokok Pikiran, namun proses pelaksanaan kegiatan
penetapan tersebut tidak tersedia
Ada bukti hasil dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial, namun bukti proses pelaksanaan
kegiatannya tidak tersedia

Ada bukti hasil dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam
Pokok Pikiran, namun bukti proses pelaksanaan
pengukurannnya tidak tersedia

Ada SK Kepala Puskesmas tentang target mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai
Ada bukti target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya,
pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa,
dan sumber daya yang dimiliki, namun tidak tersedia bukti
proses penyusunan targetnaya

Ada bukti proses penetapan target tersebut melibatkan

tenaga profesi kesehatan yang terkait, namun tidak tersedia
bukti pertemuannya

Ada bukti hasil data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien dikumpulkan secara periodik, namun bukti proses
pelaksanaan kegiatannnya tidak tersedia

Ada tersedia data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien, namun tidak seluruh proses didokumentasikan
Ada bukti hasil analisis mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, namun bukti proses pelaksanaan
kegiatannya tidak tersedia

Ada SK Kepala Puskesmas tentang siapa yang

bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

Ada SK Kepala Puskesmas tentang tim peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien, namun belum ada
bukti pelaksanaan kegiatan mereka
Ada bukti kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim,
namun belum semuanya melaksanakan tugas dan
tanggungjawab secara optimal
Ada bukti rencana dan program peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan, namun
belum tertulis secara jelas besaran anggarannnya

Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan yang

tersedia hanya bulan November 2017
Ada bukti dilakukan analisis namun kesimpulan yang
diambil belum seluruhnya menjamin penyelesaian mutu
layanan klinis dan masalah keselamatan pasien
Ada dilakukan analisis penyebab masalah, namun analisis
yang dilakukan belum semuanya secara jelas
memperlihatkan penyebab masalahnya
Ada bukti hasil ditetapkannya program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu,
namun bukti proses pelaskanaannya tidak tersedia
Ada rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan
peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya,
namun belum mencantumkan seluruh pembiayaan
kegiatannya

Ada bukti / kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan,
namun belum melaksanakan tanggung jawab secara
optimal
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penanggung jawab
untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan, namun
tanggungjawab tersebut belum dilaksanakan sebagaimanan
mestinya

Ada tindak lanjut hasil audit internal terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, namun belum berjalan secara optimal

Tidak tersedia catatan petugas tentang peningkatan setelah

pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Tidak ada catatan tentang evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaikan
Tidak tersedia catatan tentang tindak lanjut untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
Ada bukti pendokumentasian terhadap upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, namun belum
dilakkan secara keseluruhan

Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP distribusi informasi

dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien, namun dokumen
penyusunan SOP belum lengkap
Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien disosialisasikan dan
dikomunikasikan namun tidak semua petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis mengikutinya

Tidk tersedia bukti dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut
Belum dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
ntan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI
Sempurnakan bukti dokumen pertemuannya,

Sediakan juga bukti proses pelaksanaan penetapan indikator dan standar

tersebut

Sempurnakan hasil pengumpulan data kepuasan pasien ,

Sediakan juga bukti proses pelaksanaan kegiatannya

Sediakan juga data indikator indikator lainnya

Lengkapi dokumen SOP-nya

Sediakan juga bukti teguran tertulis kepada petugasnya

Lengkapi dokumen pendukung kegiatan tersebut .

Lengkapi dokumen pendukung kegiatan tersebut .

Lengkapi dokumen pendukung kegiatan tersebut .

Sediakan juga bukti pelaksanaan tindaklanjutnya

Lengkapi pengisian kegiatan mingguannya sesuai yang ada dalam formulir

isian

Lengkapi dokumen pendukungnya

Tulislah semua etimasi biaya dalam dokumen

Sediakan juga bukti proses pelaksanaan penyusunannya

Siapkan juga bukti tindaklanjutnya

Lengkapi dokumen SOP-nya

Lakukan senantiasa hal tersebut secara berkesinambungan dan ditingkatkan

dalam oganisasi

Upayakan setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya

peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis

Upayakan semua tenaga yang berkepentingan hadir dalam kegiatan tersebut

Upayakan semua tenaga yang berkepentingan hadir dalam kegiatan tersebut

Sediakan juga bukti proses pelaksanaannya sesuai rencana

sediakan juga bukti proses pelaksanaan evalusinya

Lengkapi dokumen SOP-nya

Sediakan juga hardcopynya

Sediakan juga hardcopynya

Sediakan juga bukti proses pelaksanaan untuk penetapannya

Sediakan juga bukti proses penyusunannya

Sediakan juga bukti pertemuannnya

Sediakan juga bukti proses pelaksanaan kegiatan penetapan tersebut

Sediakan juga bukti proses pelaksanaan kegiatannya

Sediakan juga bukti proses pelaksanaan pengukurannya

Sediakan juga proses penyusunan targetnya

Sediakan juga bukti pertemuannya

Sediakan juga bukti proses pelaksanaan kegiatannya

Dokumentasikan seluruh proses penyusunn data mutu layanan klinis

Sediakan juga bukti proses pelaksanaan kegiatannya

Sediakan juga bukti pelaksanaan kegiatan mereka

Laksanakan tugas dan tanggungjawabnya secara optimal

Tuliskan secara jelas besaran anggarannnya

Lakukan pengumpulan datanya secara teratur setiap bulannya

Buatlah kesimpulan yang menjamin dapat menyelesaikan seluruh

permasalahan yang berkaitan dengan mutu layanan kliis dan keselamatan
pasien

Lakukan analisis yang emperlihatkan secara jelas penyebab masalahnya

Sediakan juga bukti proses pelasanaan kegiatan penetapannya

Cantumkan seluruh rencana pembiayaannya

Laksanakan tanggungjawab kegiatan tersebut secara optimal

Laksanakan tanggungjawab tersebut sebagainmanan mestinya

Lakukan tindaklanjut tersebut secara optimal

Sediakan catatan tentang peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Buatlah catatan tentang evaluasi terhadap hasil penilaian dengan

menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien untuk menilai adanya perbaikan

Sediakan catatan tentang tindak lanjuti untuk perubahan

standar/prosedur pelayanan.
Lakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Lengkapi dokumen penyusunan SOP-nya

Upayakan semua petugas yang berkepentingan mengikuti sosialisasi tersebut

Sediakan bukti bahwa telah dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

sosialisasi dan komunikasi tersebut
Lakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota