PEMERINTAH KOTA TUAL

DINAS KESEHATAN
Jln. Gajah Mada No : 03 Un Tual
Telp. 0916 - 22157, Fax 0916 - 22158 Email: dinkes_kota_tual@yahoo.com

SURAT TUGAS
Nomor : 800 /373 / X / 2014

DASAR : DPA – SKPD Dinas Kesehatan Kota Tual, Pada Kegiatan Monitoring dan Evaluasi Program
Kesling , T.A. 2014
KEPADA : 1. Nama : Soleman Rumra
NIP : 19690210 199603 1 005
Pangkat dan golongan : Penata Muda Tkt.I III/c
Jabatan : Kasie PL Dinkes Kota Tual

2. Nama : Nano Hajra EL,SKM

NIP : 19920416 201403 2 001
Pangkat dan golongan : Penata III/a
Jabatan : Staf Dinkes Kota Tual
UNTUK : 1. Melaksanakan Perjalanan Dinas dalam rangka : Kegiatan Monitoring dan Evaluasi Sistim
Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Kesling di Puskesmas Tubyal Kur dan Warkar.
2. Melaksanakan tugas tersebut selama 3 (Tiga) hari dan melaporkan hasilnya secara tertulis
kepada kepala Dinas Kesehatan Kota Tual.
3. Perintah tugas ini agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Tugas ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan Di : Tual
Pada Tanggal : 24 Okrober 2014

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Tual

Dra.Bau Intang,Apt.M.Kes
Pembina Tkt.I
NIP. 19661028 199303 2 012
 PEMERINTAH KOTA TUAL
DINAS KESEHATAN
Jln. Jln. Gajah Mada No.03 Un Tual
Telp.0916 - 22157, Fax. 0916 - 22158 Email: dinkes_kota_tual@yahoo.com

Lembar Ke :I
Nomor : 900/ /X/2014

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Tual
Nama : dr.Fadilah Toatubun
2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan
NIP : 19660803 200012 1 003
a. Pangkat dan Golongan Gaji menurut PP a. Pembina IV/a
No.6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi
b. Kabid P2M- PL Dinkes Kota Tual
3
c.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

Kegiatan Monitoring dan Evaluasi Sistim

4 Maksud Perjalanan Dinas Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Kesling di

Puskesmas Tubyal Kur.

5 Alat angkutan yang dipergunakan Speed Bood

a. Tempat Berangkat a. Dinas Kesehatan Kota Tual
6 b. Tempat Tujuan
b. Puskesmas Tubyal Kur
a. Lamanya perjalanan Dinas a. 3 ( tiga) hari
b. Tanggal Berangkat
7 b. 28 Oktober 2014
c. Tanggal Harus Kembali

c. 30 Oktober 2014

8 Pengikut Nama -
Pembebanan Anggaran

9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Tual

b. Mata Anggaran
b. 21.04.5.2.2.15.01

10 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Tual
Pada Tanggal : 27 Oktober 2014

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Tual

Dra.Bau Intang,Apt.M.Kes
Pembina Tkt.I
NIP. 19661028 199303 2 012
 PEMERINTAH KOTA TUAL
DINAS KESEHATAN
Jln. Jln. Gajah Mada No.03 Un Tual
Telp.0916 - 22157, Fax. 0916 - 22158 Email: dinkes_kota_tual@yahoo.com

Lembar Ke :I
Nomor : 900/ /X/2014

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Tual
Nama : Soleman Rumra
2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan
NIP : 19690210 199603 1 005
a. Pangkat dan Golongan Gaji menurut PP a. Penata Muda Ttk I III/c
No.6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi
b. Kasie PL Dinkes Kota Tual
3
c.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

Kegiatan Monitoring dan Evaluasi Sistim

4 Maksud Perjalanan Dinas Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Kesling di

Puskesmas Tubyal Kur.

5 Alat angkutan yang dipergunakan Speed Bood

a. Tempat Berangkat a. Dinas Kesehatan Kota Tual
6 b. Tempat Tujuan
b. Puskesmas Tubyal Kur
a. Lamanya perjalanan Dinas b. 3 ( tiga) hari
b. Tanggal Berangkat
7 b. 28 Oktober 2014
c. Tanggal Harus Kembali

c. 30 Oktober 2014

8 Pengikut Nama -
Pembebanan Anggaran

9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Tual

b. Mata Anggaran
b. 21.04.5.2.2.15.01

10 Keterangan Lain – lain

 Dikeluarkan di : Tual
Pada Tanggal : 27 Oktober 2014

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Tual

Dra.Bau Intang,Apt.M.Kes
Pembina Tkt.I
NIP. 19661028 199303 2 012

Lampiran IV
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 45/PMK.05/2007
Tentang : Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri Bagi
Pejabat Negara, Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak
Tetap
I. Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kota Tual
(Tempat Kedudukan)
Ke : Puskesmas Tayando
Pada Tanggal : 21 Oktober 2014
Kepala Dinas Kesehatan Kota Tual

Dra.Bau Intang,Apt.M.Kes
Pembina Tkt.I
NIP. 19661020 199303 2 012
II. Tiba di : Puskesmas Tayando Berangkat dari : Puskesmas Tayando
Pada Tanggal : 21 Oktober 2014 Ke : Dinkes Kota Tual
Kepala Puskesmas Tayando Pada Tanggal : 23 Oktober 2014
Kepala Puskesmas Tayando

M . Jen Warwefubun M . Jen Warwefubun

NIP. 19702511 199303 1005 NIP. 19702511 199303 1005
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal :
Ke :

Pada Tanggal :
 IV. Tiba di : Dinas Kesehatan Kota Tual Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata – mata untuk
Dari : Puskesmas Tayando kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal : 23 Oktober 2014
Kepala Dinas Kesehatan Kota Tual Kepala Dinas Kesehatan Kota Tual

Dra.Bau Intang,Apt.M.Kes
Pembina Tkt.I
NIP. 19661020 199303 2 012
Dra.Bau Intang,Apt.M.Kes
Pembina Tkt.I

NIP. 19661020 199303 2 012

V. Catatan lain-lain :

VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

V
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 45/PMK.05/2007
Tentang : Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri Bagi
Pejabat Negara, Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak
Tetap
I. Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kota Tual
(Tempat Kedudukan)
Ke : BTKL Kelas II Ambon
Pada Tanggal : 15 Agustus 2014
Kepala Dinas Kesehatan Kota Tual

Kasi Penyehatan Lingkungan Kasi Penyehatan Lingkungan

Bidang PP dan PL Bidang PP dan PL

 (Ni Wayan Yogianti,SKM .M.Kes) (Ni Wayan Yogianti,SKM .M.Kes)
NIP.19630923 198603 2 011
NIP.19630923 198603 2 011
III.Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal :
Ke :

Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Dinas Kesehatan Kota Tual Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata – mata untuk
Dari : BTKL Kelas II Ambon kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal : 17 Agustus 2014
Kepala Dinas Kesehatan Kota Tual
Kepala Dinas Kesehatan Kota Tual

Dra.Bau Intang,Apt.M.Kes
Pembina Muda Tkt.I Dra.Bau Intang,Apt.M.Kes
NIP. 19661020 199303 2 012 Pembina Muda Tkt.I

NIP. 19661020 199303 2 012

V. Catatan lain-lain :

VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.