PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN KEC. NDONA TIMUR DI ROGA
Jln. Demulaka - Roga Telp :----

SUSUNAN ACARA SERAH TERIMA JABATAN KEPALA UPT DINAS KESEHATAN

KECAMATAN NDONA TIMUR DI ROGA

Hari/ tanggal: Rabu, 04 Maret 2015

1. Pembukaan
2. Doa
3. Pembacaan Berita Acara Serah Terima jabatan
4. Penandatanganan Berita Acara Serah Terima Jabatan
a. Pejabat lama dan Pejabat baru supaya mengambil tempat, pada

tempat yang telah di siapkan

b. Penandatanganan Berita Acara Serah Terima Jabatan diawali

Kepala UPTD Kesehatan Kec. Ndona timur yang lama, Kepala

UPTD yang baru, (Pejabat Dinas Kesehatan / Pejabat yang

mewakili ; Camat Ndona Timur)

5. Penyerahan Berita Acara Serah Terima Jabatan
a. Dari pejabat yang lama ke pejabat yang baru
b. Dari pejabat yang lama ke Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Ende / Pejabat yang mewakili ; Camat Ndona Timur.

6. Sambutan sambutan
a. Pejabat lama
b. Pejabat baru
c. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Ende/ Pejabat yang mewakili ;
d. Camat Ndona Timur
7. Penutup
( Ramatama sederhana)

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN KEC. NDONA TIMUR DI
ROGA
Jln. Demulaka Roga Telp : ----

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 62 /TU.01/UP.Kes.Ndt.21 /III/2015
Pada hari ini, Rabu Tanggal Empat Bulan Maret Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami
yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : Arkadius Dominggo Amd.Kep

Nip. : 19760113 199703 1 004

Pangkat/golongan : Penata, III / C

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Adolfus Wagur

Nip. : 19640916 198903 1 011

Pangkat/golongan : Penata Tk. 1, III / D

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan surat keputusan Bupati Ende Nomor : KEP.

006.829.4./008/1/PK/2015 Tanggal 05 Januari 2015 Perihal Pemberhentian dan
Pengangkatan Pejabat Eselon 1V Lingkup Pemerintahan Kabupaten Ende, maka
PIHAK PERTAMA Sebagai Kepala UPT Dinas Kesehatan Kecamatan Ndona Timur
yang lama menyerahkan Jabatan kepada PIHAK KEDUA sebagai Kepala UPT Dinas
Kesehatan Kecamatan Ndona Timur yang baru berupa:

1. Segala Tugas dan tanggung jawab sebagai Kepala UPT Dinas Kesehatan Kec.
Ndona Timur
2. Data kepegawaian / personil (terlampir)
3. Data keuangan (terlampir)
4. Sarana dan Prasarana (terlampir)

Hal hal yang timbul sebelum terjadinya serah terima ini menjadi tanggungjawab
PIHAK PERTAMA dan hal-hal yang terjadi setelah serah terima ini menjadi
tanggungjawab PIHAK KEDUA.
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 4 ( empat ) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pihak Kedua Pihak Pertama

ADOLFUS WAGUR ARKADIUS

DOMINGGO, A,Md.Kep.
PENATA Tk. I PENATA
NIP. 19640916 198903 1 011 NIP. 19760113
199703 1 004

Yang Menyaksikan
An. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ende
Camat Ndona Timur
 MARSIANUS S. DAWA, SE
PEMBINA
NIP : 19710703 199903 1 010

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN

UPTD KESEHATAN KEC. NDONA TIMUR DI

ROGA
Jln.Demulaka-Roga Telp: -

Nomor : 16/TU01/UP. Kes Ndt/I/2015 Demulaka, 20 Januari 2015

Lampira :- Kepada
n Yth. Kepala Dinas Kesehatan
perihal : Pengusulan nama bendahara Kab Ende
Cq.Bidang Jamsarkes
di
Ende

Dengan hormat .

Menindaklanjuti surat dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ende,

tertanggal : 14 Januari 2015 Nomor : 037/05/Jamsarkes /I / 2015 perihal Usulan
Nama Calon Bendahara BOK dan JKN TA.2015 maka dengan ini kami
mengusulkankan nama nama calon bendahara BOK dan JKN Tahun Anggaran
2015.

Adapun Nama-namanya Sebagai berikut:

N Beban
Nama/Nip Pangkat/gol Jabatan
o tambahan
Bendahara
Fransiskus tipo, Amd.Kep Pengatur TK I,
1 Perawat BOK Tahun
19800623 201001 1 023 II/d
2015
Bendahara
Beata Y. More, Amd. Kl Pengatur TK I,
2 Sanitarian JKN Tahun
19820115 201001 2 022 II/d
2015
 Bendahara
Silvester D. Rado, Amd.Kep DAU dan Non
3 Pengatur , II/c Perawat
19850918 201101 1 009 Kapitasi Tahun
2015
Mengingat pentingnya peran dan fungsi dari bendahara-bendahara dimaksud,
maka mohon diterbitkan surat keputusan (SK) pengangkatan sebagai bendahara
BOK, bendahara JKN, bendahara DAU dan Non Kapitasi Tahun anggaran 2015.

Demikian surat ini dibuat untuk diketahui, serta urusan selanjutnya

Kepala UPTD Dinas Kesehatan

Kecamatan Ndona Timur

= Adolfus Wagur =
Penata TK I
Nip 19640916 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN KEC. NDONA TIMUR DI ROGA
Jln. Demulaka- Roga Telp : --

DATA KETENAGAAN UPT DINAS KESEHATAN KECAMATAN

NDONA TIMUR

KEADAAN : 7 JANUARI 2015

N JENIS STATUS KEPEGAWAIAN JUMLA
O. KETENAGAAN H
PNS CPNS PTT KONTR SUKAR
AK ELA
1 Dokter Umum 0 1 0 0 0 1
2 Dokter Gigi 0 0 0 0 0 0
3 S1.Keperawata 0 0 0 0 1 1
n
4 D.III 4 0 0 1 0 5
Keparawatan
5. D. III Gizi 0 0 0 0 0 0
5 D.III Kebidanan 0 0 5 0 1 6
6 D.III Analis 0 0 0 0 1 1
7 D. III Kesling 1 0 0 0 0 1
8 D.III Gigi 1 0 0 0 1 2
9 D.III Akutansi 0 0 0 0 1 1
10 D.III Farmasi 1 0 0 0 0 1
11 SPPH 0 0 0 0 0 0
12 Bidan A. 1 0 0 0 0 1
13 Pekarya 1 0 0 0 0 1
Kesehatan
14 SMA / 1 0 0 0 2 3
Sederajad
Total 10 1 5 1 7 24
 Kepala UPTD Dinas Kesehatan
Kecamatan Ndona Timur

= Arkadius Dominggo.Amd.Kep =
Penata
Nip 19760113 199703 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN KEC. NDONA TIMUR DI ROGA
Jln. Demulaka- Roga Telp : --

DATA KEUANGAN UPT DINAS KESEHATAN KECAMATAN

NDONA TIMUR

PERIODE : JANUARI S/D DESEMBER 2014

N SUMBER BESAR REALISA SISA KET.

O DANA DANA SI DANA
. ( Rp )
( Rp ) ( Rp )
1 DAU 17.377.00 17.377.0 0
0 00
2 BOK 250.000.0 250.000. 0
00 000
3 JKN:
a.JKN 172.648.7 148.329. 24.3192
KAPTASI 50 500 50
b.JKN NON 7.920.000 7.920.00 0 Jasa
KAPITASI 0 sarana
tahap II
tidak
klem
4. JAMKESDA 2.140.000 2.140.00 0
0
TOTAL 450.085.7 425.766. 24.319.
50 500 250

Kepala UPTD Dinas Kesehatan

Kecamatan Ndona Timur
= Arkadius Dominggo.Amd.Kep =
Penata
Nip 19760113 199703 1 004