BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas LEUWIGOONG
Kab./Kota GARUT
Tanggal 26-29 OKT 2017
Surveior drg.Novianto Gozali,SH,MARS.

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

1). Ada SK Kapus tentang jenis-jenis pelayanan 2).jenis

1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan
EP 1. pelayanan ditetapkan berdasarkan hasil analisis
yang disediakan berdasarkan prioritas kebutuhan masyarakat

SOP Kapusk Kes (surat paenetapan Kapuskes)). Ada

2.   Tersedia informasi tentang jenis
EP 2
pelayanan dan jadwal pelayanan.
neon box, papan informasi dan brosur tentang jenis
pelayanan, 2). Ada jadwal pelayanan 3). informasi juga
ada di papan pemberitahuan 4) Kotak saran5)SMS,6)WA
7)Buku keluhan pelanggan

SK Kapusk ttg Upaya menjalin Komunikasi dengan

3.   Ada upaya untuk menjalin
EP 3
komunikasi dengan masyarakat.
masyarakat,Kerangkaacuan dan SOP Menjalin
Komunikasi dengan Masyarakat ,Ada rekam bukti
pelaksanaan : kotak saran yang dibuka setiap sabtu dan
direkap setiap minggu jika ada yang urgent langsung
ditindaklanjuti jika tidak disampaikan dalam Lokmin ,
ada survei kepuasan pelanggan (IKP) di setiap unit
pelayanan dan IKM,melalui WA group posyandu

1) SK Kapusk tentang Identifikasi Kebutuhan dan

4.   Ada Informasi tentang kebutuhan
dan harapan masyarakat yang
EP 4
dikumpulkan melalui survei atau
kegiatan lainnya.
Harapan Masyarakat/Sasaran terhadap Kegiatan UKP,2)
SOP Kapusk 3)Ada Data/informasi tentang kebutuhan
dan harapan masyarakat yang dikumpulkan yang sudah
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas, rekam bukti
pelaksanaan dan dokumentasi Survei Kepuaan Pelanggan
dilengkapi dengan data pendukung, 4) Ada hasil
analisis/identifikasi ; 3) Belum ada upaya TL tentang
kebutuhan dan harapan masyarakat

5.   Ada perencanaan Puskesmas yang
disusun berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat dengan
EP 5 melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif,
meliputi promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.
1. Ada hasil evaluasi kinerja (PKP tahun 2016)
2. Hasil SMD-MMK/survei pelanggan (IKH maupun
IKM)/hasil Lokmin triwulan/kotak saran
3. Ada hasil analisis data, 4. Notulen rapat penyusunan
Renstra dan RUK kurang otentik, 5. Ada Dokumen
Renstra (Puskesmas & Dinkes), RUK dan RPK baru dibuat
Oktober 2016 berdasarkan hasil SMD dan MMD,
dokumen RUK dan RPK ada yang sudah selaras dengan
Renstra Puskesmas dan Dinkes.
6. Notulen rapat penyusunan RUK dan RPK Puskesmas
tahun 2017 ada tapi bukan dilaksanakan leh Tim PTP
yang sudah ditetapkan melainkan oleh Tim Akreditasi,
sedangkan RUK dan RPK "Perubahan" tahun 2016 yang
disusun Oktober tidak ada rekam bukti pelaksanaannya
7. SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan ada.

1. Ada dokumen/notulen Kapus menjelaskan tentang

Visi, Misi, Tupoksi dikaitkan dengan penyusunan rencana
Puskesmas berdasarkan Rapat Tim Akreditasi 2016, 2.
6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Belum adanya Ada keselarasan/sinkronisasi (benang
merahnya) antara upaya memenuhi kebutuhan dan
jawab, dan Pelaksana Kegiatan
harapan masyarakat dengan upaya pencapaian Visi dan
Ep 6 menyelaraskan antara kebutuhan dan
Misi yang tercermin di dalam Renstra Puskesmas, RUK
harapan masyarakat dengan visi, misi, dan RPK dengan Tupoksi Puskesmas, 3. Belum ada bukti
fungsi dan tugas pokok Puskesmas otentik keterlibatan semua PJ Program termasuk Tim PTP
Jumlah dan pelaksana Program/kegiatan di dalam penyusunan
perencanaan Puskesmas dalam notulen rapat tim
Kriteria 1.1.2. Akreditasi yang dilampirkan

1SKkapusk ada tentang Identifikasi Kebutuhan

Masyarakat dan tanggapan masyarakat terhadap
1. Pengguna pelayanan diikutsertakan Mutu/Kinerja Pelayanan , Tim Survey Puskesmas SOP
secara aktif untuk memberikan umpan Ada.1.1 Rekam bukti pelaksanaan sudah dilengkapi 1.
EP 1. balik tentang mutu, kinerja pelayanan Ada Kebijakan upaya mengikutsertakan secara aktif
dan kepuasan terhadap pelayanan pengguna pelayanan untuk memberikan umpan balik
Puskesmas tentang mutu pelayanan melalui Survei (SMD, MMD,
Kotak Saran, Lokmin 3 Bulanan/LS dan Survei IKH &
IKM

2. Ada proses identifikasi terhadap
EP 2 tanggapan masyarakat tentang mutu
pelayanan
3. Ada upaya menanggapi harapan
masyarakat terhadap mutu pelayanan
EP 3
dalam rangka memberikan kepuasan kepuasan pengguna jasa walaupun belum semuanya
bagi pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas
EP 1
dan pelayanan diidentifikasi dan
ditanggapi untuk perbaikan
2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan
EP 2
diupayakan pemenuhan kebutuhan
sumber daya
3. Mekanisme kerja dan teknologi
diterapkan dalam pelayanan untuk
EP 3 memperbaiki mutu pelayanan dalam
rangka memberikan kepuasan kepada
pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
Ada SOP identifikasi kebutuhan dan Harapan
masyarakat/sararan terhadap kegiatan upaya kesmas,
ada SK, KA, Instrumen, dan hasil analisisnya tapi punya
UKM, Hasil identifikasi dan analisis umpan balik
masyarakat melalui survei
1) Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap
mutu pelayanan dan kinerja Puskesmas dengan
menindaklanjuti hasil identifikasi dan analisis masukan
masyarakat/pengguna jasa dalam rangka memenuhi
ditindaklanjuti; 2) Belum semua ada bukti
pelaksanaannya
1) SK Kapusk tentang Pengembangan Jenis Pelayanan di
Pusk Leuwigoong 2)Dokumen hasil identifikasi Peluang
Perbaikan Pelayanan Klinis dan Tindak Lanjut,
3)SOP Kapusk, tentang Pengembangan jenis Pelayanan
di Pusk Leuwigoong .
1) Dokumen Pelaksanaan upaya Inovatif berdasarkan
rencana yang telah ditetapkan namun belum
menggunakan metode PDCA; 2) ada bukti fisik
pelaksanaan inovasi; dicampur melalui minlok 3) ada
upaya pemenuhan sumber daya terhadap upaya inovatif
tsbt
Ada bukti Mengakomondasi dan nilai tambah hasil
perbaikan pelaksanaan pelayanan dan upaya
puskesmas,SOP kapus tentang Penggunaan
Sikda,Penggunaan Primary care,Pengembangan tehnologi
untuk mempercepat pelayanan dan Dukumentasi hasil
perbaikan Pusk

1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima
EP 1
Tahunan Puskesmas, melalui analisis
kebutuhan masyarakat.
2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) Puskesmas sesuai dengan
EP 2 anggaran yang ditetapkan oleh Dinas kab Garut pada tahun berjalan; 2) RPK sesuai dengan
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk
tahun berjalan.
3. Penyusunan RUK dan RPK
EP 3 dilakukan secara lintas program dan
lintas sektoral.
4. RUK dan RPK merupakan rencana
EP 4 terintegrasi dari berbagai Upaya
Puskesmas.
5. Ada kesesuaian antara Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
EP 5
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
Ada SK Kapus Leuwigoong tentang Tim Perencana
Tingkat Puskesmas (PTP tahun 2017; RUK 2017 dan
2018 disusun berdasarkan Renstra Puskesmas; Ada
Renstra disusun berdasarkan analisis kebutuhan
masyarakat dan Kebijakan Pusat dan Daerah; Renstra
Puskesmas juga dikaitkan dengan SPM Kes Kota;
1.) Ada Dokumen anggaran yang ditetapkan oleh Dinkes
rencana anggaran yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/kota
1) Ada bukti-bukti melibatkan LP dan LS dalam
penyusunan RUK dan RPK, melalui MMK, SMD, Lokmin 3
Bulanan, Lokmin Bulanan; 2) Ada kelarasan/sinkronisasi
antara upaya memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat berdasarkan hasil CHA dengan upaya
pencapaian Visi dan Misi yang tercermin di dalam
Renstra Puskesmas, RUK dan RPK yang pelaksanaannya
sesuai dengan Tupoksi Puskesmas
1.) RUK dan RPK 2018 Puskesmas merupakan rencana
terintegrasi antara UKM dan UKP yang tercermin dari isi
dari RUK yang terintegrasi dengan RPK baik dalam UKM
maupun UKP ; 2) Ada bukti pembahasan secara bersama
dalam upaya mengintegrasikaan UKM dengan UKP;
1) Ada dokumen Lokakarya Mini Bulanan untuk
membahas kesepakatan RPK (Notulen rapat penyusunan
RPK Puskesmas oleh Tim Akreditasi);
2) Isi dari RPK sesuai /disusun berdasarkan RUK, dan
Rencana 5 tahunan Puskesmas; 3) Dokumen RPK
Puskesmas terkait kegiatan program SPM dan diluar SPM
 1. Ada mekanisme monitoring yang
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas
1) SK kapus tahun 2017 penetapan indikator prioritas
dan Penanggung jawab Upaya
untuk monitoring dan kinerja di UPTD Pusk 2) ada SOP
EP 1 Puskesmas untuk menjamin bahwa
pelaksanaan Monitoring kepada bawahan/pelaksanan
pelaksana melaksanakan kegiatan kegiatan;
sesuai dengan perencanaan
operasional.

2. Ada indikator yang digunakan

untuk monitoring dan menilai proses Ada SK Kapus tentang Penetapan Indikator proritas untk
EP 2
pelaksanaan dan pencapaian hasil monitoring dan kinerja ,
pelayanan.

3. Ada mekanisme untuk

melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan SK kapus tentang Monitoring kegiatan program
EP 3
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas tanpa lanpirannya
Puskesmas maupun Penanggung
jawab Upaya Puskesmas.

4. Ada mekanisme untuk melakukan

revisi terhadap perencanaan
operasional jika diperlukan SOP kapusk tentang RevisiPerencanaan Puskesmas
EP 4
berdasarkan hasil monitoring ,Revisi perencanaan kegiatan Program.
pencapaian kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan pemerintah.

Jumlah

Kriteria 1.2.1

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan

sesuai dengan Peraturan Perundangan telah dilaksanakan jenis-jenis pelayanan sesuai dng
EP 1 dan Pedoman dari Kementerian perundangan dalam memenuhi kebutuhan dan harapan
Kesehatan untuk memenuhi masyarakat
kebutuhan dan harapan masyarakat

2. Pengguna pelayanan mengetahui
jenis-jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 oleh Puskesmas dan memanfaatkan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan
tersebut.
Jumlah
1) Ada dokumen pelaksanaan sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas di Posyandu, pertemuan Lokmin
LS, kadang juga pagi sebelum pelayanan; 2) ada media
informasi tentang jenis-jenis pelayanan Puskesmas untuk
masyarakat pengguna dan mitra kerja (Brosur dan papan
pemberitahuan, pembagian kertas jadwal kegiatan saat
Linsek);
Kriteria 1.2.2.
1. Masyarakat dan pihak terkait baik sasaran, tupoksi serta kegiatan Puskesmas 2) ada media
lintas program maupun lintas sektoral informasi tentang tujuan, sasaran, tupoksi serta kegiatan
EP 1 mendapat informasi yang memadai
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, pemberian informasi lintas program dan lintas sektor
fungsi dan kegiatan Puskesmas
2. Ada penyampaian informasi dan
sosialisasi yang jelas dan tepat
berkaitan dengan program kesehatan
EP 2
dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan
pihak terkait.
Jumlah
1.2.3.
1. Puskesmas mudah dijangkau oleh
EP 1
pengguna pelayanan
1) Ada dokumen pelaksanaan sosialisasi tentang tujuan,
Puskesmas untuk masyarakat pengguna dan mitra kerja
(Brosur dan papan pemberitahuan); 3) Ada Rekam bukti
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan
kegiatan puskesmas
1) SK Kapus tentang Mekanisme Komunikasi dan
Koordinasi Program 2)SOP Komunikasi dan Koordinasi LS
dan LPAda dokumen hasil evaluasi tentang penyampaian
informasi tetapi hanya sekedar memenuhi ep karena
tidak memakai PDCA, 2) Ada dokumen rencana tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi penyampaian informasi
melalui sosialisasi dan pembagian brosur dan melalui FB
1) ada rambu-rambu rambu-rambu/petunjuk arah ke
Puskesmas; 2)Tersedia alur pelayanan yang mudah
diakses pengguna jasa/masyarakat di depan dan di setiap
unit pelayanan; 3) tersedia media komunikasi (sms/WA,
kotak saran, survei) untuk masyarakat; 4) ada media
informasi tentang pelaksana program (Brosur, dan papan
pemberitahuan, poster); 5) Ada Rekam bukti evaluasi
tentang kemudahan akses masyarakat tapi hanya
terhadap akses puskesmasmelalui survei mawas diri
(SMD)

2. Proses penyelenggaraan pelayanan
EP 2 memberi kemudahan bagi pelanggan
untuk memperoleh pelayanan
3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal
EP 3
yang ditentukan.
4. Teknologi dan mekanisme kerja
dalam penyelenggaraan pelayanan
EP 4
memudahkan akses terhadap
masyarakat.
5. Ada strategi komunikasi untuk
Ep 5 memfasilitasi kemudahan akses
masyarakat terhadap pelayanan.
6. Tersedia akses komunikasi dengan
pengelola dan pelaksana untuk
membantu pengguna pelayanan dalam
Ep 6
memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna
pelayanan.
Jumlah
PROSES PENYELENGGARAAN pelayanan memberi
KEMUDAHAN bagi pengguna pelanggan , 1) Tersedia
alur pelayanan didepan pintu masuk puskesmas, 2)
Rekam bukti evaluasi tentang KEMUDAHAN untuk
memperoleh pelayanan yang dibutuhkan sudah ada
walaupun baru dikerjakan; 3) Hasil evaluasi tentang
hasil evaluasi terhadap proses penyelenggaraan
pelayanan kepada Pelanggan dan Indek Kepuasan
Masyarakat; 4) Bukti tindak lanjut perbaikan terhadap
Evaluasi
1) Ada kebijakan tentang jadwal pelayanan dituangkan
dalam SK Kapus tentang ketepatan pelaksanaan jadual
pelayanan ; 2) Ada hasil monitoring KETEPATAN
pelayanan sesuai jadwal; 3) Ada hasil survei dari
pengguna jasa tentang KETEPATAN pelayanan sesuai
dengan jadwal melalui survei IKP dan IKH dan saat
pelaksanaan posyandu; 4) ada tindak lanjut perbaikan
karena sesuai jadwal
1) SOP Kapus tentang Penyelenggaraan pelayanan,SOP
kapus tentangTertib administrasi,Pengembangan
tehnologi untuk mempercepat Proses Pelayanan, Ada
evaluasi dan tindak lanjut terhadap mekanisme kerja
yang digunakan dalam pelayanan;
1) tersedia media komunikasi ( sms/WA, kotak saran)
untuk masyarakat; 2) ada media informasi tentang
pelayanan (Brosur, dan papan pemberitahuan); 4) Ada
Rekam bukti evaluasi tentang kemudahan untuk
memperoleh pelayanan yang dibutuhkan
1) Tersedia media komunikasi ( sms/WA) bagi pengguna
jasa untuk mengadakan komunikasi langsung dengan
PENGELOLA & PELAKSANA tetapi kebanyakan pengelola
dan pelaksana yang menghubungi pengguna jasa, yang
sudah terbangun dengan baik.
Kriteria 1.2.4.

1) Ada kebijakan SOP tentang jadwal waktu dan tempat

kegiatan Program pelayanan dalam gedung juga jadwal
1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan
EP 1 kegiatan program dengan Lintas Pogram ; 2) Ada hasil
kegiatan Puskesmas. monitoring ketepatan pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal yang telah ditetapkan

2. Jadwal pelaksanaan kegiatan belum ada bukti melibatkan masyarakat dalam proses
EP 2
disepakati bersama. penyusunan jadwal dalam notulen pertemuan LS

Ada hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah

3. Pelaksanaan kegiatan sesuai sesuai dengan jadwal atau tidak tetapi jika ditelusur lebih
EP 3 dengan jadwal dan rencana yang jauh tidak semua sesuai dengan rencana dan masalahnya
disusun berdasarkan hasil evaluasi. Ada lembar koordinasi, dan
monev program untuk evaluasi terutama Lokmin

Jumlah

Kriteria 1.2.5.
1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya 1) Ada SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan
Puskesmas dengan pihak terkait, program danpenyelenggaraan Pelayanan ; 2) ada bukti
EP 1
sehingga terjadi efisiensi dan pelaksanaan koordinasi dan integrasi dalam penyiapan
menjamin keberlangsungan pelaksanaan program / kegiatan
pelayanan.
2. Mekanisme kerja, prosedur dan
Ada bukti pendokumentasian prosedur dan rekam
EP 2 pelaksanaan kegiatan
kegiatan
didokumentasikan.
3. Dilakukan kajian terhadap
masalah-masalah spesifik yang ada 1) Ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd
dalam proses penyelenggaraan masalah-masalah spesifik 2. Hasil identifikasi, kajian,
EP 3 pelayanan dan Upaya Puskesmas, upaya korektif terhadap masalah spesifik agar tidak
untuk kemudian dilakukan koreksi berulang diambil; 2) belum ada bukti pelaksanaan tindak
dan pencegahan agar tidak terulang lanjut/
kembali

4. Dilakukan kajian terhadap
masalah-masalah yang potensial
EP 4 terjadi dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan dilakukan upaya
pencegahan.
5. Penyelenggara pelayanan secara
konsisten mengupayakan agar
pelaksanaan kegiatan dilakukan
EP 5
dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan
pelanggan.
6. Informasi yang akurat dan
EP 6 konsisten diberikan kepada pengguna
pelayanan dan pihak terkait.
7. Dilakukan perbaikan proses alur
kerja untuk meningkatkan efesiensi
EP 7
agar dapat memenuhi kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan
8. Ada kemudahan bagi pelaksana
EP 8 pelayanan untuk memperoleh bantuan
konsultatif jika membutuhkan
9. Ada mekanisme yang mendukung
EP 9 koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan pelayanan
1) Ada evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
kegiatan,identifikasirisiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalm pelaksanaan kegiatan UKM, Analisis
dan tindak lanjut insiden keselamatan Pasien,kajian
upaya pencegahan/preventif terhadap masalah
POTENSIAL yang terjadi diambil dari hasil aduti internal
2) belum ada bukti pelaksanaan upaya preventif
hasil kegiatan: Praminlok,Monitoring Kegiatan
Posyandu ,upaya tindak lanjuthasil monitoring dan
evaluasi,
SK Kapusk tentang Pemberian informasi kepada
masyarakat,LP dan LS tentang tujuan ,sasaran,tupoksi
dan kegiatan Pusk ,SOP Kapus tentang Penyampaian
Informasi.pelaksanaan koordinasi LS ada hasil evaluasi
yang membuktikan bahwa informasi yang diberikan
sudah sesuai dengan kebutuhan masyarakat/pengguan
jasa dan pihak terkait melalui penempelan jadwal
kegiatan / upaya di papan informasi, namun hasil
evaluasi tidak jelas didapat darimana karena tidak
konsisten dengan hasil evaluasi setiap bulannya survei
IKM dan evaluasi Akses (1.1.5. ep 3)
Ada bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan
program dan pelayanan Puskesmas tetapi baru perbaikan
alur pelayanan posyandu dan tidak ada SOPnya,
pemisahan nomor antrian antara umum dengan lansia.
) Ada bukti konsultasi : disposisi, 3) Tidak ada evaluasi
terhadap kebijakan Tata Naskah tersebut, ada rekam
bukti pelaksanaan Lokmin LP dan pertemuan evaluasi
Program setiap 3 bulan.
Ada SOP koordinasi dan komunikasi LP dan LS,.
Pertemuan rutin untuk koordinasi LP di Puskesmas Mijen
(lokmin bulanan) dan evaluasi tiga bulanan, ada apel pagi
dan siang setiap hari
 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan
tertib administrasi, dan dukungan
tehnologi sehingga pelaksanaan
EP 10
pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
11. Pelaksana kegiatan mendapat
EP 11
dukungan dari pimpinan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
1. Ada mekanisme yang jelas untuk
menerima keluhan dan umpan balik
EP 1 dari pengguna pelayanan, maupun
pihak terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan balik
EP 2 direspons, diidentifikasi, dianalisa, dan umpan balik pengguna jasa dan catatan keluhan dan
ditindaklanjuti
3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan keluhan dan umpan balik pengguna dengan cara
EP 3
terhadap keluhan dan umpan balik.
4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
EP 4
keluhan/umpan balik.
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
1) Ada SOP tertib administrasi dalam penyelenggaraan
pelayanan dengan SOP turunannya (Penanganan surat
masuk, Penanganan surat keluar, Pengarsipan surat, dan
Penyusunan Notulen) ; 2) Ada SOP penyelenggaran
Upaya/Program dan Pelayanan
SK Kapusk Penetapan Penanggung Jawab Program ,
1) adanya SK Kapusk tentang Umpan Balik
Masyarakat,SK Kapusktentang media komunikasi yang
digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan
Masyarakat/sasaran.disertai dengan bukti report 2. ) ada
media komunikasi yang disediakan bagi masyarakat
untuk memudahkan memberikan masukan : kotak saran,
IKH dan IKP, serta rapat LS
Ada identifikasi dan analisis terhadap keluhan dan
tanggapan masyarakat
Sebagian besar sudah ada bukti tindak lanjut terhadap
menempelkan tanggapan komplain di dinding informasi
dan surat balasan.
Sebagian besar sudah ada bukti evaluasi terhadap tindak
lanjut keluhan dan umpan balik pengguna jasa dengan
dibuat buku Komplain dan ditindak lanjuti
 1. Ada mekanisme untuk melakukan
penilaian kinerja yang dilakukan oleh Ada SK Kapusk tentang penetapan fokus2 penilaian
EP 1 Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung kinerja di UPTD Pusk Leuwigoong,SOP Kapusk ttg
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan penilaian kinerja ,
pelayanan puskesmas

2. Penilaian kinerja difokuskan untuk

meningkatkan kinerja pelaksanaan SOP Penilaiaan kinerja ppegawai Ada bukti pelaksanaan
EP 2
Upaya Puskesmas dan kegiatan penilaian kinerja jens-jenis pelayanan,
pelayanan Puskesmas

3. Ada indikator yang jelas untuk SK Kapusk tentang indikator Penilaian kinerja di Pusk
EP 3
melakukan penilaian kinerja Leuwigoong untuk melakukan kinerja

4. Pimpinan Puskesmas menetapkan

tahapan cakupan Upaya Puskesmas
untuk mencapai indikator dalam SK Kepala Puskesmas tentang pengtahapan pencapaian
EP 4
mengukur kinerja Puskesmas sesuai target kinerja di pusk Leuwigoong
dengan target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

5. Monitoring dan Penilaian Kinerja

dilakukan secara periodik untuk
mengetahui kemajuan dan hasil
EP 5
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
Ada SK kapusk tentang Penilaian Kinerja Puskesmas,sop
kepala Puskesmas tentang Monitoring dan Evaluasi
progam dan pelayanan.Kerangka acuan Kegiatan
Praminilok

Jumlah

Kriteria 1.3.2.
1) Ada analisis dari hasil monitoring namun belum
1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas
semuanya (baru UKM); 2) Ada bukti distribusi analisis
EP 1 dianalisis dan diumpan balikkan pada
kepada pihak terkait terutama saat Lokmin LP dan telaah
pihak terkait Laporan,
 2. Hasil analisis data kinerja
dibandingkan dengan acuan standar
EP 2 atau jika dimungkinkan dilakukan
juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
1) Aadanya SK Ka Pusk tentang Kaji banding UPTD Pusk
Leuwigoong dan hasil perbandingan antara hasil kinerja
dengan standar (indikator) dan hasil kaji banding dengan
puskesmas lain (kaji banding puskesmas Cibatu) serta
Kerangka Acuannya

3. Hasil penilaian kinerja digunakan

Ada bukti perbaikan kinerja tapi tidak secara bertahap
EP 3 untuk memperbaiki kinerja
berdasarkan hasil evaluasi kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas

kerangkan acuan pelaksanaan kegiatan dan hasil

4. Hasil penilaian kinerja digunakan
EP 4 evaluasi kinerja digunakan untuk perencanaan.melalui
untuk perencanaan periode berikutnya mini lokakarya

5. Hasil penilaian kinerja dan tindak

Laporan PKP tahunan belum ada tetapi sudah mulai
EP 5 lanjutnya dilaporkan kepada Dinas
disusun laporan 2016
Kesehatan Kabupaten/Kota

Jumlah
(PPP)

REKOMENDASI

SOP harus dilengkapi dengan nama Penanggung

jawab

Bisa membuat buku pengaduan untuk pengaduan

langsung, perbaiki form kotak saran mengikuti form
survei. Nantinya hasil rekap setiap media disatukan
dalam form terstruktur yang sudah diberikan.

Perlu untuk disempurnakan tentang data pendukung

untuk menunjang dukumen survey dan bukti tindak
lanjut
Sesuaikan dengan siklus manajemen puskesmas yang
ideal dalam Permenkes 44 tahun 2016, Fungsikan
Tim PTP yang sudah ditetapkan

Fungsikan Tim PTP, rekam bukti pelaksanaan

didokumentasikan dengan baik sosialisasi
dilaksanakan bersamaan dengan minlok tdd
tersendiri
Lengkapi rekam bukti pelaksanaan dengan baik

SK dan SOP tidak lengkap

Gunakan PDCA dalam setiap pelaksanaan upaya

kegiatan hanya pada Program DBD saja

Bisa melihat peluang perbaikan lainnya

RUK dan RPK perlu disesuaikan dengan UKM dan
UKP

Fungsikan Tim PTP secara optimal ,dukumen harus

dilengkapi . tidak ada rekam pelaksanaan kegiatan
tsb
Indikator mutu dan kinerja perlu disempurnakan
sesuai dengan indikator kinerja

harus dilampirkan dengan hasil monitoring nya.

SOP harus di lengkapi dengan petugas

pelaksana,dukumen kegiatan pelaksanaan revisi tidak
ada, Sinkronkan dengan indikator mutu dan kinerja
puskesmas sehingga pencapaian kegiatan termonitor
dengan baik. Cek punya UKP

jenis2 pelayanan harus disesuaikan dengan

kebutuhan dan harapan masyarakat melalui
pertemuan dan masukan dari masy
lengkapi dengan ada hasil survei yang membuktikan
bahwa masyarakat mengetahui jenis-jenis pelayanan
yang tersedia karena pertanyaan secara umum hanya
ketepatan jadwal;
Buatlah dengan baik, mengikuti siklus PDCA, RTL
ditindaklanjuti dan dievaluasi
SOP harus dilengkapi dengan nama Penanggung
jawab

Untuk sms td ada bukti foto handphone, ada

kuesioner, dst, email diklarifikasi, WA
dilengkapi

Perbaiki laporan tindak lanjut hasil evaluasi :

"rencana sesuai dengan pelaksanaan",evaluasi belum
dilaksanakan dengan baik

SOP yg kuran baik serta kelengkapan pelaksanaan

koordinasi belun terlampir

SOP tidak ada dan mekanisme kerja,prosedur dan

pelaksaanan kegiatan tidak terdukumentasi dengan
baik.
Tindak lanjuti hasil kajian tersebut untuk upaya
preventifnya

SK kapusk dan SOP Tentang Monitoring disiapkan

sebagai panduan tentang pelaksanaan kegiatan
monitoring

Input - Proses _ Outputnya harus diperjelas

Identifikasi lebih lanjut untuk perbaikan alur kerja

dalam pelaksanaan program dan pelayanan ,SOP
Perlu dibuat.

1) Tidak sda kebijakan dan SOP konsultasi, ada SK

Kapus tentang Tata Naskah tetapi belum jelas tentang
konsultasi;

Tingkatkan pertemuan rutin internal Puskesmas,tdk

adaSOP
.tidak Ada SOP untuk keluhan dan umpan balik dari
masyarakat dan pelanggan serta KAK Umpan balik
masyarakat;

Lengkapi identifikasi dan analisis terhadap keluhan

dan umpan balik pengguna jasa tidak secara
keseluruhan

Lengkapi bukti evaluasi dari TL

kelengkapan bukti pelaksanaan berupa notulen
rapat,absensi tidak ada

Buat dan lampirkan di SK Penetapan Indikator Mutu

dan Kinerja atau di SK Monitoring, Koordinasi dan
Evaluasi
Buat hasil perbandingan secara keseluruhans esuai
indikator yang ditetapkan belum dilengkapi dengan
absensi ,notulen dan evaluasi

Lakukan perbaikan kinerja secara bertahap

berdasarkan hasil evaluasi kinerja

Laporan PKP harusnya diserahkan setiap awal tahun

ke Dinkes dibuktikan melalui surat ekspedisi surat
keluar
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas LEUWIGOONG
Kabuaten/Kota GARUT
Tanggal 26-29 OKT 2017
Surveior drg.Novianto Gozali,SH,MARS.

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio Ada surat keterangan dari ddinkes KAB Garut tentang iZIN
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan mendirikan bangunan
kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ada surat pendirian Puskesmas dari Kab Garut
ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan SK Pendirian Puskesmas
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Ada Izin operasional Puskesmas Leuwigoong dalam proses
dengan surat permohonan dari Bappeda setempat
Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen. 1). Bangunan puskesmas adalah bangunan permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal 1). Bangunan puskesmas terdiri dari beberapa bangunan,
atau unit kerja yang lain. dengan bangunan tingkat 2 sebagai bangunan utama, yg
kemudian ada bangunan bangunan lain di belakangnya. 2).
Bangunan lain yang dimaksud, adalah banguna spt ruangan
TB,pemeriksaan jamaah haji,pojok asi dll

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

1). Bangunan puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan
lingkungan yang sehat. sehat, lingkungan yang bersih dan bebrapa taman dll

Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan Bangunan puskesmas memenuhi persyaratan minimal jika
kebutuhan pelayanan dibandingkan dengan standar puskesmas perkotaan rawat jalan
dan IGD

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan Ada denah puskesmas yang sudah dipasang di pintu masuk
kenyamanan. pendaftaran sehingga mudah dilihat pengunjung
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan Belum sepenuhnya, juga belum mengakomodir kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lansia, disabiitas, dan anak-anak : tempat duduk khusus lansia,
nomor antrian khusus, ada pojok anak berisi mainan di
lanjut MTBS,tidak tersedia kursi roda dan kruk untuk disabilitas

Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan informasi tentang pemakaiannya oleh Damkar saat simulasi
APAR, bukti pelaksanaan ada foto sosialisasi APARPettgas
sekuriti dan madis ikut pelatihan di Damkar
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Ada jadwal pemeliharaan dan sebagian besar bukti pelaksanaan
prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
Sudah dibuatkan KIB/Kartu Kontrol, buku monitoring
prasarana Puskesmas pemeliharaan yang di fc, ada bukti monitoring per ruangan.

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Ada bukti pelaksanaan monitoring (dokumentasi)tdk ada
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
belum ada monitoring

Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan Ada daftar inventaris peralatan medis dan nonmedis

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Ada jadwal pemeliharaan peralatan ada ,untuk pemeliharaan
peralatan medis dan non medis seluruhnya dilaksanakan menggunakan APBD belum BLUD

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak
peralatan medis dan non medis lanjut mohon diperlihatkan
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan dilaksanakan monitoring alkes dan non medis
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dilaksanakan tindal lanjut alkes dan non medis
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non belum dilaksanakan kalibrasi baru tahu setelah akreditasi
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan tidak ada yg memerlukan izin
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.2.1. Kapus adalah Dokter Gigi diangkat berdasarkan SK Bupati Garut
dan mendapatkan surat tugas dari Bupati . Kapus belum
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan mengikuti pelatihan Manajemen Puskesmas . Ada uraian tugas
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Kapus yang
Kapuskes jelas, mengikuti
belum dan profil kepegawaian Kapus. puskesmas
pelatihan manajemen
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas adanya uraian tugas Kapuskes yang jelas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. terbukti memenuhi persyaratan penanggung jawab

Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai Ada analisis/perhitungan kebutuhan tenaga berdasarkan ABK
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan Kesehatan dan Metode standar ketenagaan minimal
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan Ada standar dan analisis kompetensi petugas setiap unit dan
program ditetapkan dengan SK Kapus tentang persyaratan
kompetensi nakes dan uraian tugas struktur organisasi

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
Ada rencana pemenuhan kebutuhan berdasarkan standar dan
analisis kompetensi pegawai
Sudah ada uraian tugas untuk setiap petugas puskesmas

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, Bukti berupa surat izin/SIP sesuai yang dipersyaratkan ada
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain untuk setiap pegawai
dipenuhi
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Ada struktur organisasi berdasarkan SK Kepala Dinas Kabupaten
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Garut tentang Struktur organisasi dan Tata Kerja Puskesmas di
Lingkungan Dinas Kesehatan Kab Garut

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung SK Ka Puskes Leuwigoong tentang Penetapan Penanggung

jawab Program/Upaya Puskesmas Jawab Program
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada SOP Kapusk Leuwigoong tentang Komunikasi dan Koordinasi
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Ada uraian Tugas berdasarkan SK Kepala Dinas Kabupaten
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi Garut di Lingkungan Dinas Kesehatan Kab Garut
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, ,Sudah ada uraian tugas Kepala Puskesmas dan Penanggung
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan jawab program tetapi belum ada untuk setiap pelaksana
kegiatan / karyawan dan tenaga kontrak
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian SK Kapus tentang Penilaian Uraian Tugas,SOP Kapuskestentang
tugas Penilaian uraian tugas Sudah ada evaluasi pelaksanaan uraian
tugas pegawai puskesmas karena sudah dibuat uraian tugas
untuk setiap karyawan puskesmas

Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Ada dilakukan kajian dan evaluasi terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
evaluasi dan tindakmlanjut Struktur Organisasi
penyempurnaan struktur Puskesmas.struktur tetap,hanya ada perubahan dari tenaga

Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi Persyaratan kompetensi Peg Pusk
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas Sudah dibuat daftar usulan pengembangan kompetensi
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. Penanggung jawab Program,Pelaksanan dan pelaksana
kegiatan.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun Ada pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi yang sudah
berdasarkan kebutuhan diperbaiki
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, Profil kepegawaian yang ada ada sebagian yang belum
diupdate
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil ada Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan belum semua ada karena rencana pengembangan baru dibuat
(Sebagian STTPL, sertifikat pelatihan sudah ada)

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap evaluasi Penerapan pelatihan

pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan SK Kapusk Leuwigoong tentang Kewajiban mengikuti program
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas Orientasi,penanffunf jawab program atau upaya Pusk dan
pelaksana kegiatan di UPTD Pusk Leuwigoong
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Ada kerangka acuan kegiatan program orientasi, dengan bukti
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan pelaksanaan kegiatan orientasi ada.
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Ada SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun ada rekam bukti pelaksanaannya
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai SK Kapusk tentang Visi,Misi,Tujuan ,Kenijakan Mutu dan
Puskesmas yang menjadi acuan dalam tatanilai Pusk
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana Ada SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas, bukti pelaksanaan sosialisasi saat Lokmin LS
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai Ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan Puskesmas tetapi tidak ada bukti pelaksanaan peninjauan ulang
tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan karena belum pernah dilakukan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian
kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas,
nilai Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
Ada SOP Pengarahan oleh Kapus maupun oleh PJ Program
dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. bukti-bukti
pelaksanaan pengarahan yang dilakukan oleh kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab, penanggung jawab
pada pelaksana, baik melalui pertemuan Lokmin LP tanggal 30
dan kegiatan konsultatif

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan Ada SOP penilaian kinerja dan bukti penilaian kinerja walaupun
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. baru mulai dikerjakan tahun ini
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Ada stuktur organisasi setiap program dan unit pelayanan
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
Ada SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan
dibakukan. pelaporan berupa hasil evaluasi Ninilokakarya

Jumlah

KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
Ada uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan sudah menunjukkan tanggung
jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.SK KaPusi tentang
uraian tugas karyawan Puskes

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Ada SOP Ka Pusk tentang pemberdayaan masyarakat .
Ada SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat
tentang penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas
bukti pelaksanaan melalui pertemuan LS dan program yang
melibatkan masyarakat

Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
Ada keranagka acuan, SOP ka Pus Leuwigoong ttg Penilaian
Akuntabilitas Penanggung Jawab Progran upaya ,Kerangka
Acuan Kegiatan ,Evaluasi Akuntabilitas. SK Kepala Puskesmas
dan SOP Pendelegasian wewenang, 3. SOP Umpan balik
wewenang

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung Ada SK Kepala Puskesmas tentang pelimpahan dan/atau
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan penanggung jawab Program kepada pelaksana kegiatan.,SOP
Pendelegasian Wewenang ,
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk Ada SOP mekanisme umpan balik .
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Ada undangan Lokmin lintas sektor dan daftar hadir, notulen
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan rapat 2. Rapat komunikasi internal
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. Ada Identivikasi dan uraian tugas peran Lintas Sektor terkait,

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi Ada bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dengan
dengan pihak-pihak terkait. pihak-pihak terkait melalui Lokmin S0p Menjalin Komunikasi
dengan masyarakat ,sasaran program dan pelanggan
Keputusan Camat Luewigoong tentangPembentukan Forum
Masy Peduli Puskesmas

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak SOP kapus tentang Evaluasi Peran Fihak Terkait dan bukti
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. pelaksanaan.
Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau 1. Ada Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman
panduan mutu/kinerja Puskesmas. Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Pedoman kerja Upaya kesehatan puskesmas
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan Ada SK Kapus tentang Kebijakan mutu,SK Kapusk tentang
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. Penetapan Indikator Mutu dan Penilaian Kinerja pada UPT Pusk
Kec Leuwigoong pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya
Puskesmas

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas Ada SK pengendalian dokumen dan Pengendalian Rekaman Ada
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian Pedoman pengendalian dokumen dan rekaman Pusk
rekaman pelaksanaan kegiatan. Leuwigoong
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun Ada panduan penyusunan pedoman Tatanaskah Pusk
pedoman dan prosedur. Leuwigoong
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi Ada SK Kepala Puskesmas Leuwigoong tentang komunikasi
internal di semua tingkat manajemen. internal
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. Ada SOP Ka Pusk Leuwigoong ttg Komunikasi Internal
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi pelaksaaan LP dan apel pagi bukti pelaksanaannya
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan dokumentasi ada
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap bukti TL rekomendasi hasil komunikasi internal secara
rekomendasi hasil komunikasi internal. keseluruhan
Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap Ada bukti dilakukan kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. terhadap lingkungan.

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen
risiko.SOP Kapus tentang Penatalaksanaan KTD,KTC,KPC dan
KNC
Ada hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak
negatif thd lingkungan dan pencegahannya.

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring Ada Identifikasi jaringan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah di wilayah kerja Puskesmas Leuwigoong dan kerangka acuan
kegiatan
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan Ada program pembinaan jaringan fasilitas pelayanan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan
dan penanggung jawab yang jelas pembinaan wewenang Dinkes Kota
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring Ada rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan : bukti
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai pelaksanaan rapat tetapi pelaksanaan kunjungan ke Jaringan
tidak ada rekam bukti pelaksanaannya
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan kerangka acuan kegiatan jaringan dan jejaring MOU dengan
jejaring belum ada
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan buktipelaksanaan pembinaan belum ada,notulen dan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan SK Bupati tentang penunjukan bendahara BOKmaupun SK
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian Ada SOP KaPusk LOeuwigoong ttg audit kinerja Keuangan
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
Ada keterlibatan Kapus, PJ Program dan Pelaksana dalam
perencanaan, penggunaan, monitoring penggunaan anggaran,
sangat transparan dalam aspek keuangan dengan SK Ka Pusk
tentang jawab Keuangan di Puskemas Leuwigoong sebagai
tikndak lanjut dr Keputusan Bupati Garut tentang penunjukan
Bendahara dilingkungan Pemerintahan Kab Garut
Bupati Garut penunjukan/pengangkatan bendahara dana
kapitasi JKN
Untuk panduan penggunaan anggaran dan pembukuan
menggunakan : SK Kab tentang retribusi jasa umum, SK Kab
tentang penetapan alokasi dana kapitasi JKN pada pusk
pembukuan dibuat dengan jelas peruntukannya
dilakukan audit oleh Dinas Kes Kabupaten Garut
Ada SK kaPus Leuwigoong tentang Bendahara penerima
pembantu,Bendahara Pengeluaranpembantudan Staf
adminstrasi.
ada uraian tugas dan tanggung jawab
Panduan pengelolaan keuangan urk Puskesmas
Ada pergantian Bendahara dan tidak ada serah terima
pertanggung jawaban dan dokumen-dokumen terkait dari
bendahara lama ke bendahara baru APBD
audit dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
Ada SK Kapuskes ttg Kesediaan Datadan Informasi Di
Puskesmas Leuwigoong ,SK Kapusk tentang Tim Pengelola
sistem informasi Puskesmas Leuwigoong
Ada SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data.,SOP Analisis Data,pusk Leuwgoong
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses Ada SOP analisis data
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi. lengkap
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ada bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan
pengelolaan data dan informasi. informasi secara otentik, baru mulai dikoneksikan / persiapan
pengadaan
Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Ada SK Kepala Puskesmas Leuwigoong ntentang hak dan
Puskesmas. kewajiban pasien . Brosur dan banner ttg hak dan kewajiban
sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas.

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak- Ada brosur dan banner ttg hak dan kewajiban pasien/pengguna
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban jasa Puskesmas tetapi yang sasaran program tidak ada dan
langsung disosialisasikan kepada pasien yg menunggu,
mereka.

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak Ada SK Kepala Puskesmas tentang memenuhi hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien pengguna puskesmas
dan kewajiban pengguna. Leuwigoong ,rekam pelaksanaan belum lingkap

Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama Ada SK Kepala Puskesmas tentang peraturan internal di Pusk
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, Peraturan /Pedoman internal Karyawan sesuai dengan Visi,Misi
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. tata nilai dan tujuan pusk
Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga dan SK
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Ada dokumen SPK antara PT. Dan Pusk
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi ada dukumen kontrak lengkap
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada Ada kejelasan indikator dan standar kinerja yang dituangkan
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. dalam dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama tetapi tidak
ada bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak ketiga dan
tindak lanjutnya, ada SOP tentang Monitoring Kinerja Pihak
Ketiga

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola

pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan monitoring dan tindak lanjut hasil monitoring kinerja pihak ke
tiga
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan tindak lanjut hasil monitorin dan evaluasi dilaksanakan
evaluasi
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Ada SK Kapuskes Penanggung jawab pengelola barang
Puskesmas. (bendahara barang)
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun Ada daftar inventaris peralatan medis dan nonmedis
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Ada Kerangka Acuan Kegiatanpemeliharaan sarana
peralatan Puskesmas. danprasarana Pusk Leuwigoong
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan jadwal pemeliharaan Prasarana
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan
peralatan yang memenuhi persyaratan. penyimpanan walaupun belum semuanya terkelola dengan
baik

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Ada SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Pusk
Puskesmas. Leuwigoong
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas Program kerja kebersihan sudah dilakukan tetapi belum
sesuai dengan program kerja. semuanya
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik Ada SK Penanggung jawab kendaraan dan program kerja
roda empat maupun roda dua. perawatan kendaraan dalam KA
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai pemeliharaan kendaraan dilaksanakan oleh Dinkes kota puskes
program kerja hanya mengusulkan
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
kesmas.(KMP).

REKOMENDASI

tdk ada
belum semua ada jadwal pemeliharaan

belum semua di buatkan KIB/kartu kontrol

Lakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas yang ada,
dan cukupi bukti.
lakukan Monitoring dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Buat daftar inventaris sesuai yang dipersyaratkan di Lampiran Permenkes 75

tahun 2014

tidak semua alkes dan non alkes ada bukti pelaksanaan hasil monitoring

tidak semua alkes dan non alkes di tindak lanjuti

perlu dikalibrasi 1 tahun sekali.

masih menunggu regulasi dr Dinkes Kabupaten

Benahi profil kepegawaian sehingga lebih rapi dan terstruktur, lengkapi dan
update dengan baik semua sertifikat dan peseyaratan lainnya, buat ceklist /
daftar isi setiap profil dan buat uraian tugas setiap karyawan

masih beberapa yg dalam prosesdi Dinaskes Kabupaten

belom lengkap
Perlu adanya SK Ka Puskes tentang persyaratan kompetensi Peg Puskes

dilengkapi dengan uraian kebutuhan pusk

perlunya ada dukumen bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi

penerapan hasil pelatihan perlu disertai dengan waktu pelaksanaan ,

dokumentasikan dengan baik rekam bukti pelaksanaannya

kurikulum pelaksanaan disiapkan

belum dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan pelayanan di pusk

Tidak semua tahu bahkan paham tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai
puskesmas, sosialisasikan dengan baik pemahaman tentang ini karena tidak
semua yang membaca paham

dilengkapi dengan bukti pelaksanaan sosialisasi saat Lokmin LS

 Lakukan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program
dan pelayanan setiap tahun untuk menilai kesesuaian pencapaian kinerja
terhadap visi, misi, tujuan, dan tata nilai (gunakan form yang diberikan)

penilaian sendiri belum pernah dilakukan dan tidak ada rekam pelaksanaan .

Tingkatkan intensitas pertemuan internal dan rekam bukti pelaksanaan

didokumentasikan dengan baik

tdk bukti penilaiaan kinerja hanya SOP saja

Bukti pelaksanaan belum ada.

Bukti pelaksanaan belum ada.

Lengkapi contoh surat pernyataan pelimpahan wewenang sesuai SOP, nanti
dibuat sesuai lampiran SK Kapus dengan kriteria / batasan kompetensi yang
jelas

perlu laporan pada Dinkes Kab

perlu dilengkapi dengan bukti pelaksanaan

Tidak koordinasi dengan pokja lain dalam kelengkapan dokumen, crosscheck

UKM dan UKP
perlu ditingkatkan

Belum dilengkapi dengan penyuluhan dan evaluasi serta evaluasi belum

semua dipenuhi utk penanggulangam memajemen resiko mis
dalamtatalaksana obat, utk pasien manula dll

Buat identifikasi Jejaring sesuai paparan Kapus dan perbaiki SK tambahkan

jejaring yang ada di wilayah Puskesmas Leuwigoong belumm

dokumem dibuat

perlu adanya SOP Pelaksanaan kegiatan jaringan dan jejaring

harus dilengkapi dengan diagram alur

harus dilengkapi dengan proses distribusi

perlu di dukumentasikan saat sosialisasi

dilengkapi

belum dilaksanakan secara terdukumen

Berikutnya harus dibuat PKS / Mou dengan CV atau PT tersebut jika akan
digunakan lagi berdasarkan monitoring kinerja pihak ketiga
dilengkapi dengan SK kapusk ttg Pengelola tetapkan siapa pengelolanya yang
bertanggung jawab dalam hal monitoring kinerja pihak ketiga, perbaiki isi /
langkah SOP

monitoring dan tindak lanjut belum semua dilaksananan

tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi tidak semua dilaksananan dan
tidak lengkap

Perbaiki daftar inventaris sesuai yang dipersyaratkan di Lampiran Permenkes

75 tahun 2014

belum dilengkapi secara menyeluruh

harus disesuaikan dengan kondisi sarana dan peralatan

ada ceklist monitoring kebersihan di setiap ruangan

pemeliharaan kendaraan dilaksanakan oleh Puskes

Lengkapi bukti pelaksanaan

namun kurang lengkap

 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas LEUWIGOONG
Kab/ Kota GARUT
Tanggal 26-29 OKT 2017
Surveior drg.Novianto Gozali,SH,MARS.

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Ada SK Kapus Leuwigoong ttg Team manajemen Mutu
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Ada SK Kapusk Leuwigoong t ttg uraian tugas,wewenang dan
Penanggung jawab manajemen mutu. tanggung jawab penanggung jawab manajemen mutu dalam SK lebih di terapkan dalam pelaksanaan di Pusk
yang sudah ditetapkan Kapus
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun Ada Pedoman disertai indikator kinerja dan tidak ada bukti disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan secara bersama karena hanya atas masukan dari setiap program
tidak pernah disusun dalam suatu pertemuan resmi disusun secara bersama yang dapat dibuktikan pertemuan tsb
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Ada SK Kapus tentang Kebijakan Mutu dan keselamatan Pasien di
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan Pusk Leuwigoong rekam pelaksanaan belum ada lengkapi
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya SK Kapusk tentang Komitmen bersama meningkatkan Mutu dan Buat program kerja secara bertahap dan berkesinambungan, belum semua paham atas
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas Kinerja, Ada foto komitmen bersama dan kesepakatan.Untuk komitmen yang sudah ditetapkan itu
pelaksanaan meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas ,MOU
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara antara Kapusk dengan seluruh karyawan Pusk
konsisten dan berkesinambungan.

Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja 1) SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Penyelenggaraan dan
Puskesmas. Peningkatan Mutu Pelayanan yang memuat rencana kerja
peningkatan mutu dan kinerja ; 2) penyusunan perencanaan
rencana peningkatan mutu dan kinerja yang melibatkan semua Buat SK dan penyusunan rencana berikutnya harus melibatkan semua unsur/unit
unsur/unit karena tidak dalam bentuk pertemuan formal dan tidak ,Rencana Tahunan Program Perbaikan Mutu dan Kinerja UPT Puskesmas Kec
didokumentasikan Leuwigoong 2017 belum lengkap .

EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun 1) Ada Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM). 2) ada agenda
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang pembahasan kinerja pelayanan (analisis dan RTL) sudah ada upaya-
upaya perbaikan; dan bahkan sudah ada tindak lanjut / tdk Dokumentasikan dengan baik setiap kegiatan atau upaya puskesmas
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
evaluasinyaRencana pelaksanaan kegiatan (RPK 20017
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, Ada SOP dengan agenda yang jelas, misal : membahas umpan balik
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta pelanggan atau keluhan pelanggan atau hasil penilaian kinerja atau SOP perlu dilampirkan dengan umpan balik ,audit, hasil penilaian kinerja dll
hasil audit internal atau perubahan kegiatn pelayanan karena tidak
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen ada bukti pertemuan
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 1) Ada analisis dan rekomendasi PTM berdasarkan hasil audit
ditindaklanjuti dan dievaluasi. internal; 2) ada rencana TL terhadap rekomendasi tetapi belum Tindak lanjuti dan rekam bukti pelaksanaan TL tidak lengkap
disertai dengan bukti2nya

Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk Belum semua ada bukti otentik TL aspirasi pengguna jasa berupa
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. rencana program kegiatan perbaikan mutu yang disertai dengan
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang TIM Manajemen Mutu tetapi tidak ada Program kerja Tim AI; 2)
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri Ada SOP Ka pusk ttg rujukan masaah yang tidak dapat diselesaikan tdk dilaksanakan rujukan dan SOP tidak lengkap
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
Berdasarkan wawancara dan observasi belum semua paham peran
masing-masing dalam peningkatan mutua adauraian tugas
,wewenang dan tanggung jwb manajemen mutu PJ Upaya Puskesmas dan pelaksana harus memahami tugas dan kewajibannya untuk
meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas
1) Ada identifikasi pihak-pihak terkait; 2) Ada Pemetaan peran
masing-masing pihak 3) tetapi belum terlihat ada keterlibatan
secara aktif dalam memberikan masukan untuk perbaikan mutu
yang disertai dengan bukti2 pelaksanaan dalam MMD dan LS, Puskesmas harus terlibat secara aktif dalam kegiatan-kegiatan di tingkat Kelurahan
Puskesmas belum terlibat secara aktif dalam Musrembang baik di dan Distrik juga sektor lainnya, sehingga terjalin kerjasama yang baik yang pada
tingkat Kelurahan maupun.Disertai SK Ka Pusk ttg Peran Lintas akhirnya Puskesmas akan dilibatkan secara aktif juga sehingga dapat mengakomodir
sektor di Puskesmas dan peran dr msng2 LS masukan atau aspirasi pihak-pihak terkait lainnya
bukti pelaksanaan tetapi banyak yang belum ditindak lanjuti tidak ada tindak lenjut dalam pelaksanaan kegiatan mutu
(masih proses)
1) Ada data capaian kinerja yang dikumpulkan oleh PJ Data; 2) Ada
bukti analisis data capaian kinerja walaupun belum semua; 3) Hasil
analisis belum digunakan secara maksimal untuk peningkatan Analisis belum semua dilaksanakan dengan baik sedangkan hasil analisis digunakan
kinerja yang disertai dengan bukti2 pelaksanaannya tdk untuk peningkatan kinerja, rekam bukti TL belum dilaksananakn semua dan bukti
dilampirkan pelaksanaan dilengkapi
1) Ada SK Kapus tentang Tim Audit Internal dalam pembentukan
ada SOP Audit Internal ; 3) tidak ada bukti2 pelaksanaan rapat Program tim Kerja tdkadahanya struktur organisasi
perencanaan kegiatan Tim Audit Interna,lap kegiatan tdk ada bukti
pelaksanaannya l,.4) KAK ada dan Panduan Audit Internal
laporan audit internal UPT Pusk Leuwigoong pelaporan belum lengkap dmn perbaikan program
Belum semua sudah dilakukan TL Terhadap Temuan dan
Rekomendasi dari hasil Audit Internal TL tdk semua hasil audit internal dan harus dilengkapi
Ada SOP tentang Asupan Penggunaan tentang kinerja Puskesmas.
tidak lengkap SOP naya
1) Ada kegiatan untuk mengetahui kebutuhan dan harapan
masyarakat/pengguna jasa : SMD, IKM, Kotak Saran, Pengaduan
Langsung, survei kepuasan 2) Ada hasil masukan dari pengguna Lakukan PDCA, langkah langkah dalam evaluasi dan survey harus dilaksanakan
jasa/masyarakat disertai dengan bukti-buti pelaksanaannya tapi
belum semua dikelola dengan baik dan ditindak lanjuti
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum Ada analisis dan TL terhadap hasil masukan masyarakat, ada bukti-
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. bukti pelaksanaannya tetapi belum dikelola dengan baik belum semua di tindak lanjut
mekanisme dan TLnya ,rekam pelaksanaan tdk ada

Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang Ada SK Kapus tentang penetapan indikator Mutu dan Kinerja
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan Puskesmas indikator tersebut didukung dengan data-data
pelayanan/kinerja yang dikumpulkan secara periodik belum ada data2 pendukung SK kapus tdak ada
kinerja pelayanan.

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan Ada upaya perbaikan kinerja/mutu yang berdasarkan hasil analisis Lakukan PDCA secara terus menerus, kaitkan dengan hasil identifikasi masalah-
capaian kinerja namun belum semua dilakukan (masih proses)
pelayanan terutama masalah fisik utk pelayanan belum ada
masalah spesifik

EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. Ada Prosedur (SOP) tindakan Korektif dan bukti pelaksanaannya
terkait masalah spesifik belum ada SOP tdk lengkap Belum dilakukan semua prosedur dalam SOP

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. Ada Prosedur (SOP) tindakan Preventif dan bukti pelaksanaannya SOP tdk lengkap Belum dilakukan semua prosedur dalam SOP tindakan preventif
terkait masalah potensial belum ada dilaksananan
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai Ada Tindakan Korektif, pada adanya penambahan SOP pada
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, tindakan preventif terhadap hasil kinerja yang tdk sesuai dengan belum dilaksanana secara menyeluruh
target,
dan tindakan preventif.
Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab ada SK Ka puskes ttg penetapan kaji banding pusk ada rencana kaji
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. banding yang disusun dan bukti pelaksanaan disusun secara
bersama belum ada ,SOP Kaji Banding ka pusk bukti pelaksanaan penyusunan renc kaji banding serta penanggung jawab pelaksana

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab ada bukti instrumen kaji banding yang disusun secara bersama
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji antara Kapus dengan PJ Program serta pelaksana, instrumennya
semua program kaji banding harus dilaksanakan .
banding. pun hanya garis besar saja namun tidak semua program
dilaksanakan
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana Pelaksanaan kaji Survey Akreditasi Pusk kec Leuwigoong ke
kaji banding. UPTDPusk Kec Cibatu lbanding sesuai dengan Rencana disertai
dengan bukti-bukti pelaksanaannya

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Hasil kaji banding data dan ianalisis tetapi tidak disertai dengan
identifikasi belum dilaksanakan sepenuhnya
adanya identifikasi peluang-peluang perbaikan
Ada rencana TL terhadap hasil analisis kaji banding tapi belum dilaksanakan secara menyeluruh
ada Rencana TL dilaksanakan sesuai dengan hasil analisis kaji tidak menyeluruh pelaksanaan TL terutama masalah yg memerlukan biaya.
banding ,
ada evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, TL dan
manfaatnya karena belum dilaksanakan tidak semua evaluasi di tindak lanjut
Puskesmas : LEUWIGOONG
Kab./Kota : GARUT
Tanggal : 26-28 OKTOBER 2017
Surveior : SULSUM WAHYUDI, SKM

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan
sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan,
metode dan instrumen, cara analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu
yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan
UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana

kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.

Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk memperoleh
umpan balik dari masyarakat dan sasaran program
tentang pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan

dianalisis.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari

masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana

dan/atau pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut maupun
untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui

forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan
dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait.

EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.

EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi

kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program, lintas
sektor terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan
rencana.

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang

kompeten.

EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan

kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang
ditetapkan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.

EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas

program terkait.

EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas

sektor terkait.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang

disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas
sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.

Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat.

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan

teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.

EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas

kepada masyarakat.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan

kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan
dengan jelas dan mmudah diakses oleh masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM

Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
dengan lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor

pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan
sesuai dengan tempat yang direncanakan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan
tempat pelaksanaan.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

menindaklanjuti hasil evaluasi.

Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.

Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi
untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi

untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan yang
disampaikan.

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis terhadap
keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi umpan
balik kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak
lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan.

Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target
pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
mengumpulkan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan.

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap
capaian indikator-indikator yang telah ditetapkan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis
dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.

Jumlah
 BAB.IV. Program Pus

FAKTA DAN ANALISIS

Ada/dilakukan: SMD-MMD; survei kebutuhan dan
harapan masy Agustus th 2016.

Ada : KA, metode, instrumen, analisis, oleh ptgs &

libatkan masy

Ada : Catatan Hasil Identifikasi; Analisis dan Rencana

kegiatan UKM.

Ada : RUK Tahun mendatang(2018 blm ) dan RPK

Tahun berjalan(2017) yang ditetapkan oleh kepala
Puskesmas.

Ada : Bukti dikomunikasikan kegiatan ke masy, kelp,

indv, yang menjadi sasaran.

Ada: Bukti (Notulen) dikomunikasi dan di

koordinasikan kegiatan kepada LP, LS, terkait sesuai
dengan pedoman pelaksanaan UKM.

Ada : Kerangka Acuan Program/ Kerangka Acuan

Kegiatan setiap kegiatan untuk tahun berjalan.
 ADA : Kerangka Acuan (KA) utk memperoleh umpan
balik dari masy dan sasaran program tentang
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

Ada : Catatan Hsl Identifikasi umpan balik dan

Analisis.

Ada: SOP pembahasan umpan balik, Notulen

pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.

Ada Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana

dan/atau pelaksanaan kegiatan.

Ada : Tindak lanjut ;tetapi evaluasi terhadap

perbaikan rencana kurang memadai.

Ada: Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi,

dsb.
 Ada: Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan
inovatif (melalui proses PDSA/PDCA).

Ada: Notulen pembahasan melalui forum-forum

komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan
UKM, lintas program, dan lintas sektor.

Ada: Pelaksanaan dan Evaluasi, tetapi belum ada

dokumen rencana yang memadai.

Tidak Ada: dikomunikasikan Hasil pelaksanaan dan

Evaluasi terhadap inivasi kepada lintas program,
lintas sektor terkait dan Dinas kesehatan Kabupaten.

Ada: Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.

Ada : Data pelaksana UKM sesuai syarat

kompetennya.

Ada : Jadwal kegiatan dan bukti di informasikan

jadwal kegiatan.
Ada : Data kesesuaian pelaksanaan dengan rencana,
tetapi tidak cukup bukti pendukungnya.

Ada dilakukan : Evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan, tetapi dari data yang kurang
bukti pemdukungnya..

Ada : Bukti penyampaian Informasi tentang kegiatan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat, Individu
yang menjadi sasaran.

Ada : Bukti penyampaian Informasi tentang kegiatan

kepada lintas program terkait.

Ada : bukti penyampaian Informasi tentang kegiatan

disampaiakan kepada lintas sektor terkait.

Bukti Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan

informasi yang disampaiakan ,kurang memadai.

Ada : dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi, tetapi buktinya kurang
memadai..
 Ada: Jadwal Waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dan evaluasi kemudahan diakses oleh
masyarakat.

Ada : Jadwal Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi

metode dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat
atau sasaran.

Bukti Notulen kurang memadai dikomunikasikannya

Alur atau tahapan kegiatan.

Ada : Hasil evaluasi terhadap akses masy dan atau

sasaran terhadap kegiatan, tetapi hanya kegiatan di
Posyandu.

Ada : tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses

masyarakat atau sasaran, tetapi hanya di Posyandu.

Ada : Bukti penyampaian informasi tentang waktu

dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM; termasuk
jika terjadi perubahan.

Ada : SOP cara untuk menyepakati waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan dengan masy dan / atau
sasaran.
Ada : SOP cara untuk menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan LP dan LS.

Ada : Bukti pelaksanaan monitoring dan hasil

monitoring kesesuaian, tetapi bukti pendukungnya
kurang memadai

Tidak Ada : Hasil evaluasi terhadap ketepatan waktu,

ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.

Tidak Ada : Bukti tindak lanjuti hasil evaluasi.

Ada: Bukti hasil Identifikasi msl dan hambatan dalam

pelaksanaan kegiatan.

Ada : Bukti analisis terhadap permasalahan dan

hambatan dalam pelaksanaan.

Ada : Dokumen rencana tindak lanjut untuk

mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.

Ada : pelaksanaan tindak Lanjut pelaksanaan

kegiatan, tetapi bukti kurang memadai.
Tidak Ada : Hasil evaluasi keberhasilan tindak lanjut
yang dilakukan.

Ada : SK Media komunikasi utk menangkap keluhan

masyarakat/ sasaran.

Ada : Ketetapan/ SK media komunikasi untuk

memberikan umpan balik, terhadap keluhan yang
disampaiakan.

Ada : Dokumen analisis thd keluhan.

Ada : Bukti tindak lanjut terhadap keluhan.

Tidak Ada : Bukti pemberian informasi umpan balik

kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak
lanjut.

Ada : SK indikator dan target pencapaian berdasarkan

pedoman/ acuan.
Ada : Dokumen hasil pengumpulan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

Ada : Hasil analisis terhadap capaian indikator2 yang

telah ditetapkan.

Bukti tindak lanjut hasil analisis dalam bentuk

upaya2 perbaikan, tidak memadai.

Tidak ada Dokumentasi hasil analisis dan tindak

lanjut.
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

REKOMENDASI
Lakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana maupun
pelaksanaan kegiatan.
ambil gizi sbg inovasi rev -- blm

Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas hendaknya

direncanakan yang baik, dilaksanakan, dan dievaluasi.

Komunikasikan Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan

kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Susun format Laporan Hasil Kegiatan ( LHK ); yang bisa merekam
kesesuaian Pelaksanaan dengan jadwal yang ditetapkan, sebagai
bukti pendukung.

Lakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan.

Lakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan kepada

sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait, dan cukupi bukti yang
memadai.
Lakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi, dan cukupi
bukti.
Komunikasikan Alur atau tahapan kegiatan dengan jelas kepada
masyarakat, dan cukupi bukti.

Lakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap

semua kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

Lakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat dan/atau sasaran

terhadap semua kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas, yang rendah.
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus memonitor pelaksanaan kegiatan
tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan, dan
cukupi bukti.

Penanggung jawab UKM Puskesmas harus melakukan evaluasi terhadap

ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana harus menindaklanjuti

hasil evaluasi.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana harus melaksanakan

tindak lanjut, dan cukupi bukti.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana harus mengevaluasi
keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana

harus memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana
harus menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan ,dan cukupi bukti yang memadai.

Dokumentasikan Hasil analisis dan tindak lanjut.

n (PPBS)
Puskesmas : LEUWIGOONG
Kab./Kota : GARUT
Tanggal : 26-28 OKTOBER 2017
Surveior : SULSUM WAHYUDI, SKM

KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab

UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan
kompetensi.

EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi

terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas.

EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis

kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi
Penanggung jawab UKM Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab
UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan

kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan.

EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan

Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai
dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan.

Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari
tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.

EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas
program dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi

yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas
program dan lintas sektor terkait untuk memastikan
informasi tersebut dipahami dengan baik.

Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan
pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan
kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,
tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan
kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku.

EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan

jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu
sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor
terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor.

Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi
risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat
risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM
Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
dan sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana, kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan
masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas
diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui
media komunikasi yang ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat
serta kontribusi swasta.
Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam
RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam
RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK
maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas.

EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab

UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health
analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas

hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan
RUK.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan
memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.

Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
monitoring pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur

yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada perubahan
yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan

dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.

EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan
kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.

EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban

tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada
pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program
terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap
Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap
uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai
dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab
dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan
revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung jawab
UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak
terkait baik lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan lintas program mengidentifikasi peran masing-
masing lintas program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan lintas sektor mengidentifikasi peran masing-
masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur komunikasi dan koordinasi program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait,
dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan,
dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format

dokumen yang digunakan dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang
menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen
eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.

Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman,
kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur
pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

kebijakan dan prosedur monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan
monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap

tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi
kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi
kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan
evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM
Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan
arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.

Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.

EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling

sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.

Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban
sasaran sesuai dengan kerangka acuan.

EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada

sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.

Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai
dan budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang
disepakati bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

memahami aturan tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
melaksanakan aturan tersebut.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang
tidak sesuai dengan aturan tersebut.
Jumlah
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajem

FAKTA DAN ANALISIS

Ada: SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.-- hanya PJ

Ada: SK penetapan Penanggung jawab UKM.--hanya PJ

Ada: Hasil analisis kompetensi.

Ada: Rencana peningkatan kompetensi.

Ada: SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti

program orientasi.

Ada: Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan

oleh Kepala Puskesmas.

Ada: SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan

pelaksanaan orientasi).
Tidak Ada: evaluasi terhadap pelaksanaan orientasi (gagal
fokus)

Ada: Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang

dituangkan dalam kerangka acuan program kegiatan
UKM.

Materi pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata

nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas
sektor, kurang sesuai (sebelum revisi)
Tidak Ada: Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.

Ada: Bukti Notulen pelaksanaan pembinaan dan daftar

kehadiran pelaksana oleh penanggung jawab kepada
pelaksana

Ada: Notulen pembinaan tetapi sangat minim berisi:

tujuan, tahapan pelaksanaan, dan tehnis pelaksanaan
kegiatan, (minim info)

Ada: Jadwal pembinaan dan Notulen pembinaan.

Bukti Notulen yg al berisi : Tujuan; Tahapan pelaksanaan
Jadwal dan daftar kehadiran LP dan LS, kurang
memadai.
Bukti Notulen dan daftar kehadiran LP-LS dalam
pelaksanaan koordinasi, kurang memadai.

Tidak Ada: Bukti kesepakatan peran masing-masing yang

diidentifikasi dan disepakati melalui lokakarya mini

Tidak Ada: Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut

pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program
dan lintas sektor.

Ada : Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan

masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM.
Ada: Hasil analisis risiko.
Ada: Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.

Ada: Bukti pelaksanaan pencegahan dan minimalisasis

risiko.
Ada: Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
 Tidak ada KTD

Ada: SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat.

Ada: Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan

masyarakat.
Ada: SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi
pelaksanaandan hasil SMD, dan dokumentasi pelaksanaan
& hasil MMD, kurang bagus karena tidak dilakukan
secara mendalam untuk masing-2 Desa

Ada: SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran

UKM Puskesmas.
Ada: Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.: ADD : Bangunan Posyandu,
Bangunan Poskesmades, PMT penyuluhan, Transport
kader, Untuk TPS, pernah kerjasama dg Posyandu, Dari
Sari Husada untuk pemeriksaan USG Ibu hamil dll

Ada: RUK Puskesmas dengan kejelasan Integrasi

kegiatan tiap UKM.
Ada: RPK Puskesmas, dengan kejelasan Integrasi
kegiatan tiap UKM.
 Ada: RUK dan RPK dg kejelasan sumber dana

Ada: Kerangka acuan kegiatan tiap UKM Puskesmas,

tetapi benangmerahnya kurang

Ada: Jadwal kegiatan tiap UKM.

Ada: Hasil kajian kebutuhan masyarakat.

Ada: Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.

Ada: Notulen pembahasan (yg memadai) ,dalam

penyusunan RUK.

Ada: Notulen Pembahasan (Yg memadai) dalam

penyusunan RPK.

Ada: Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah ada kesesuaian

dengan usulan masyarakat/sasaran.

Ada: Bukti instrumen monitoring yg sdh diisi (rekam

kegiatan)
Ada: SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan
monitoring (Instrumen monitoring yg sudah diisi)
 Ada: SOP pembahasan hasil monitoring, tetapi bukti
Notulen pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan,
minim informasi..

Ada: Hasil penyesuaian rencana dan rencana sebelum

penyesuaian., tetapi perbaikannya tdk berangkat dari hasil
monitoring.

Ada: SOP perubahan rencana kegiatan.

Ada: Dokumentasi hasil monitoring tetapi Rekap dalam
matrik dan bukti pendukungnya kurang memadai.

Ada: Dokumentasi proses dan hasil pembahasan ,tetapi

kurang lengkap.

Ada: Dokumen uraian tugas Penanggung jawab.

Ada: Dokumen uraian tugas pelaksana.

Ada: Isi dokumen meliputi: Uraian tugas--Tanggung

jawab--Wewenang
Ada: Dokumen uraian tugas, Tanggung jawab dan
wewenang yg meliputi Tugas pokok dan tugas integrasi.

Ada: Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas (Notulen)

Ada: Bukti pendistribusian uraian tugas (Tanda Terima
blm)
Ada: Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada
lintas program (Notulen + daftar hadir)
Ada: monitoring pelaksanaan uraian tugas, tetapi tdk ada
bukti Instrumen yg dipakai.

Ada: Hasil monitoring ttp tdk ada instrumen hasil

monitoring yg dipakai.
Tidak Ada: Bukti tindak lanjut.

Tidak Ada: Bukti tindak lanjut.

Ada: SK kajian ulang terhadap uraian tugas.

Blm waktunya

Blm waktunya

Blm waktunya
 Ada: Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-
masing.

Ada: Uraian peran lintas program untuk tiap program

Puskesmas.

Ada: Uraian peran lintas sektor untuk tiap program

Puskesmas.

Kerangka acuan program yang memuat peran lintas

program dan lintas sektor, hanya sebagian.

Ada: Bukti/Notulen pertemuan lintas program dan lintas

sektor.

Ada: SK dan SOP tentang kebijakan dan mekanisme

komunikasi dan koordinasi program.

Ada: Bukti Notulen pelaksanaan komunikasi lintas

program dan lintas sektor., info krng memadai
Ada: Bukti pelaksanaan koordinasi tetapi Informasinya
kurang memadai

Ada: evaluasi, terhadap pelaksanaan koordinasi lintas

program dan lintas sektor, pada saat dilakukan Pertemuan
Pra Minlok dan Minlok, tetapi informasinya kurang
memadai.
Ada: SK Kepala Puskesmas tentang peraturan, kebijakan,
dan prosedur-prosedur yang digunakan sebagai acuan
dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM

Ada: Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan

SOP.
Ada: SOP Pengendalian dokumen eksternal dan
pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal.

Ada: SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip

perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.

SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan

dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Hasil monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

Ada: SOP monitoring, jadwal monitoring.

Penanggung jawab UKM Puskesmas kurang memahami
kebijakan dan prosedur monitoring.

Ada: Hasil monitoring, tetapi dukungan bukti instrumen

kurang memadai.

blm waktunya

Ada: SK evaluasi kinerja UKM

Ada: SOP evaluasi kinerja.

 Ada: Penanggung jawab UKM Puskesmas kurang
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.

Ada: SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi.

belum waktunya

Ada: SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan

program kegiatan UKM. Bukti pelaksanaan monitoring,
ttp bukti pelaksanaan monitoring lemah.
Tidak Ada: Rencana tindak lanjut untuk perbaikan dan
bukti hasil monitoring; gagal fokuns karena hasil
monitoringnya berupa instrumen.
Tidak ada Dokumentasi hasil monitoring dan tindak
lanjut.

Ada: Bukti Notulen pelaksanaan pengarahan kepada

pelaksana., bukti tdk jelas

Ada: Bukti pelaksanaan kajian secara periodik, minim

bukti
Ada: pelaksanaan tindak lanjut, tetapi kualitasnya kurang.

Ada: Dokumentasi hasil kajian tetapi pelaksanaan tindak

lanjut, dokumennyanya kurang memadai.
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja, minim
informasi..
 Hasil penilaian kinerja, masih belum dalam bentuk
dokumen laporan yang tertata baik.

Ada: Notulen pertemuan penilaian kinerja dua kali

setahun, tetapi Notulen minim informasi.
Ada Dokumentasi tindak lanjut, tetapi Bukti Dokumen
laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, kurang.

Ada: SK hak dan kewajiban sasaran, ttp bunyi

ketetapannya, belum menjelaskan hak terkait kegiatan
UKM yang harus diterima sasaran

Tdk Ada: Bukti sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.

Ada: SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan

UKM Puskesmas, tetapi aturannya masih kurang lengkap.

Ada: Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

kurang memahami aturan tersebut.
Ada : Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
melaksanakan aturan tersebut, tetapi belum dengan
komitment yang tinggi.
Ada: tindak lanjut, sampai dengan dikurangi jasa pel
ayanan.
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

REKOMENDASI
Kepala Puskesmas harus melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.

Komunikasikan Tujuan, sasaran, dan tata nilai yang telah direvisi

kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.

Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan

kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait
untuk memastikan informasi tersebut dipahami dengan baik.

Lakukan Pembinaan yang meliputi penjelasan tentang tujuan,

tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang berlaku.
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus mengkomunikasikan
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait.

Penanggung jawab UKM Puskesmas harus melakukan koordinasi

dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor
terkait.
Tidak Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait
yang disepakati bersama dan sesuai pedoman penyelenggaraan
UKM Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas harus melakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas sektor.

ada semua dg FMEA masing-2 satu

Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas, tetapi pembahasan dalam MMD harus secara
mendalam.

Lakukan terus Advikasi ke Berbagai pihak yang

memungkinkan.
Kedepan perbaikisehingga rumusan tujuan umum, tujuan
khusus dan Kegiatannya sejalan/ ada benang merahnya.

Kedepan: perjelas kapan, buat hasil monitoring dlm 3

bulannan
Perbaiki bukti hasil pembahasan, yang memadai.

Hasil penyesuaian rencana dan rencana sebelum

penyesuaian., Harusnya perbaikannya berangkat dari hasil
monitoring.

Dokumentasikan Keseluruhan proses dan hasil monitoring.

Dokumennya : hsl minitoring-Notulen pembahasan dan

Hasil pembahasan
Kepala Puskesmas harus melakukan monitoring terhadap
Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas harus melakukan monitoring

terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas, dan cukupi bukti.
Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.

Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh

pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas harus melakukan
tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
ke depan buat lebih spesifik/ operasional

Dokumentasikan Peran lintas program dan lintas sektor dalam

kerangka acuan.

Kedepan susun Notulen dengan informasi yang cukup

Penanggung jawab UKM Puskesmas harus melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan, dan
mencukupi bukti Notulen yang memadai.
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus memahami kebijakan
dan prosedur monitoring.
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus melaksanakan
monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus memahami kebijakan
dan prosedur evaluasi kinerja.

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas harus

melakukan monitoring sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.

Tindak lanjuti Hasil monitoring untuk perbaikan dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Dokumentasikan Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan.

Kedepan tingkatkan kualitas tindak lanjut, sekurangnya

dalam rencana 5 w 1 h.

Dokumentasikan Hasil kajian dan tindak lanjut ; dan dilaporkan

kepada Kepala Puskesmas.
Lakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja
bersama dengan Kepala Puskesmas, dan cukupi bukti notulen yang
memadai.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas harus
melakukan penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja (susun dalam dokumen yang tertata baik ).

Susun Notulen pertemuan penilaian kinerja yang

memadai.
Cukupi bukti Laporan ke Dinas Kesehatan dan dokumen
hasil penilaian kinerjanya.

Rumuskan hak dan kewajiban sasaran terkait dengan

kegiatan UKM yang harus diterima dan kewajibannya.

Komunikasikan Hak dan kewajiban sasaran kepada sasaran,

pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.

Susun aturan tertulis yang lengkap ,sehingga memadai

untuk mendorong semua staf mengimplementasikan Tata
nilai.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana harus

memahami aturan tersebut.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana harus
melaksanakan aturan tersebut, dengan komitment yang tinggi..
Tingkatkan penerapan aturan tata nilai yang sesuai
dengan aturan yang lengkap.
Puskesmas : LEUWIGOONG
Kab./Kota : GARUT
Tanggal : 26-28 OKTOBER 2017
Surveior : SULSUM WAHYUDI, SKM

KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan
peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program,
dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas kinerja
dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.

EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-

indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-
masing UKM Puskesmas mengacu kepada Standar
Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.

Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait
dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.

EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan

aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan

aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.

Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan
kinerja.

EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan
kinerja.

EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.

EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan.

EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada

pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.

Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi kegiatan kaji banding.

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan
kaji banding.

Jumlah
 BAB. VI. Sas

FAKTA DAN ANALISIS

Ada : Notulen pertemuan; Dokumen komitment
tertulis; Notulen/ catatan membangun komitmen.

Ada : SK Ka Puskesmas tentang peningkatan

kinerja.

Ada : SK Kepala Puskesmas tentang Tata Nilai

dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Ada : Tes PJ dan PL kurang memahami upaya

perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku
dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

Ada : Rencana perbaikankinerja dan tindak

lanjut. Tetapi hanya yang kegiatan inovasi saja.
Ada : Bukti-bukti inovasi program kegiatan
UKM : Wira Usaha Sanitasi (pembuatan
septiktangk/ mulai sept 2017); Pos Gizi
(pemberdayaan utk kemandirian PMT lokal) satu
Desa dan sedang dikembangkan 3 Desa yg ain.
Muali nop 2014

Bukti Notulen pembahasan kinerja dan upaya

perbaikan, hanya untuk kegiatan inovasi.

Ada : Indikator penilaian kinerja (utk tahun yg

sesuai Renstra) dan hasil-2 nya.

Ada: Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja

secara berkesinambungan (PDCA), hanya kegiatan
inovasi.

Tidak Ada: monitoring perbaikan kinerja dan

Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring.

Tidak Ada: Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja,

setelah monitoring.
Tidak Ada: Notulen pertemuan monitoring dan
evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program
dan lintas terkait.

Tidak Ada: Bukti saran inovatif dari lintas

program dan lintas sektor terkait.

Tidak Ada: Notulen keterlibatan LP-LS terkait

dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.

Tidak Ada: Bukti keterlibatan LP-LS dalam

pelaksanaan perbaikan kinerja.

Ada: Panduan dan instrumen survei, bukti

pelaksanaan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, LSM, dan/atau sasaran.

Tidak Ada: pertemuan dengan tokoh masyarakat,

LSM, sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh
masukan.

Tidak Ada: Bukti keterlibatan tokoh masyarakat,

Lembaga swadaya masyarakat dalam penyusunan
rencana perbaikan kinerja, program kegiatan
UKM.
Tidak Ada: Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja.

Ada: SK Kepala Puskesmas dan SOP

pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.

Tidak Ada: Dokumentasi kegiatan perbaikan

kinerja (5 UKM Essensial)

Tidak Ada: Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan

kinerja ke lintas program dan lintas sektor.

Ada: KAK/ Rencana kaji banding pelaksanaan

UKM Puskesmas.

Ada: Instrumen kaji banding, jangan seluruh

indikator kinerja ttp yg bermasalah dan akan dikaji
saja.

Ada: Surat tugas dari Ka Puskesmas dan Laporan/

hasil pelaksanaan kaji banding.ke Puskesmas
Cibatu 23 Maret 2017
Ada: Rencana perbaikan pelaksanaan program
kegiatan UKM, tetapi kurang berdasar hasil kaji
banding.

Ada: pelaksanaan perbaikan kinerja, tetapi bukti

kurang memadai.

Tidak Ada: evaluasi kegiatan kaji banding

(Kesesuaian dengan tahapan)

Tidak Ada dilakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja

setelah dilakukan kaji banding.
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

REKOMENDASI

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana harus memahami

upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmasharus menyusun rencana

perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan
mutu Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana harus
melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan yang
perlu dilakukan, sekurangnya lima UKM essensial.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana harus

menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan, sekurangnya untuk lima UKM essensial.

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana harus

menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja.

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana harus

melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.
Libatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam pertemuan
monitoring dan evaluasi kinerja.

Lintas program dan lintas sektor terkait hendaknya memberikan saran-

saran inovatif untuk perbaikan kinerja.

Libatkan Lintas program dan lintas sektor terkait untuk berperan aktif
dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.

Libatkan Lintas program dan lintas sektor terkait untuk berperan aktif
dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.

Lakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.

Libatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau

sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja.
Libatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

Dokumentasikan Kegiatan perbaikan kinerja sesuai prosedur yang

ditetapkan.

Sosialisasikan Kegiatan perbaikan kinerja kepada pelaksana, lintas

program dan lintas sektor terkait.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana harus
mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding
yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana harus

melakukan perbaikan kinerja, dan cukupi bukti yang memadai.

Penanggung jawab UKM Puskesmas harus melakukan evaluasi

kegiatan kaji banding.

Penanggung jawab UKM Puskesmas harus melakukan evaluasi

terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.
(SKM).
 BAB.VII. Layanan Kli
Puskesmas : Leuwigoong
Kab./Kota : Garut
Tanggal : 26 - 28 Oktober 2017
Surveior : drg. Nursanti Baso

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan

mengikuti prosedur tersebut.

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan

mengikuti alur yang ditetapkan.

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa

pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika
pelanggan tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin
di tempat pendaftaran.
Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran

EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan

informasi pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh
informasi lain tentang sarana
pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi
lain yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan

sesuai yang dibutuhkan ketika
meminta informasi kepada petugas

EP 5 5. Tersedia informasi tentang

kerjasama dengan fasilitas rujukan
lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang
bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain
Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses pendaftaran

EP 3 3. Terdapat upaya agar

pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
masing-masing

EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh

petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang
bertugas di ruang pendaftaran

EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan

efisien, ramah, dan responsif
terhadap kebutuhan pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi
petugas di ruang pendaftaran
dengan unit lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan

EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas

memenuhi hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di
Puskesmas

Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur
pelayanan klinis yang dipahami
oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga
memperoleh informasi dan paham
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal
pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan
sarana kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk

mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah
dilaksanakan.
Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian
awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh
tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis
mengacu pada standar profesi dan
standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada
menjamin tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu
Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi
apa saja yang dibutuhkan dalam
pengkajian dan harus dicatat dalam
rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi
informasi yang dibutuhkan untuk
kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan
petugas kesehatan yang lain untuk
menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat
Puskesmas melaksanakan proses
triase untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih
menggunakan kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar
urgensi kebutuhan.

EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan

dibuat stabil terlebih dahulu sesuai
kemampuan Puskesmas sebelum
dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih
tinggi

Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang profesional dan
EP 2 kompeten
2. Tersedia tim kesehatan antar
profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses
pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak sesuai
kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan
telah mengikuti pelatihan yang
memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan
Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap
peralatan di tempat pelayanan

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan

yang digunakan menjamin
keamanan pasien dan petugas

Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur
yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur tersebut
serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu

EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian

pelaksanaan rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan kebijakan
dan prosedur

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika

terjadi ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan kebijakan
dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.

Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim
kesehatan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk
setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan
tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien

EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih
tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara
paripurna untuk mencapai hasil
yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut
disusun dengan tahapan waktu yang
jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut
dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia

EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi

pada pasien dipertimbangkan sejak
awal dalam menyusun rencana
layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko
pengobatan diinformasikan

EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam
medis

EP 7 7. Rencana layanan yang disusun

juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan

EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan

tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk
memperoleh persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang
jelas serta jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan
berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan
layanan

EP 3 3. Tersedia prosedur
mempersiapkan pasien/ keluarga
pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan
disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup
alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan
fasilitas kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan asuhan
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau
resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.

EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi

pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur
dan tindakan-tindakan lain yang
telah dilakukan

EP 4 4. Resume klinis memuat

kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut

Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara
langsung semua pasien selalu
dimonitor oleh staf yang kompeten.

EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan

monitor sesuai dengan kondisi
pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur
pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan
rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang
berlaku

EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai

dengan pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan
rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada
pasien didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan
dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam
rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan
yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.

Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat
dan/atau berisiko tinggi yang biasa
terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan

sarana kesehatan yang lain, apabila
tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan
pemberian obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan
sesuai kebijakan dan prosedur

Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk
memantau dan menilai pelaksanaan
layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian
terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan
untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap
indikator yang dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap
hasil analisis tersebut untuk
perbaikan layanan klinis

Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan

EP 2 2. Tersedia prosedur untuk

menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang
keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu dalam pelaksanaan
layanan

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

untuk menjamin kesinambungan
pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan
penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.

Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka.

EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.

EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal
dan sedasi sesuai kebutuhan di
Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan
sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan
sedasi dipandu dengan kebijakan
dan prosedur yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal
dan sedasi petugas melakukan
monitoring status fisiologi pasien

EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik

anestesi lokal dan sedasi ditulis
dalam rekam medis pasien
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang
akan melakukan pembedahan minor
melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang
akan melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang
akan melakukan pembedahan minor
menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan

harus mendapatkan persetujuan dari
pasien/keluarga pasien

EP 5 5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis

EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor

terus menerus selama dan segera
setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis

Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan
layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan
kesehatan mencakup informasi
mengenai penyakit, penggunaan
obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan
bagi pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap

efektivitas penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga pasien agar
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang
diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai
untuk pasien tersedia secara reguler

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan

pada pasien, makanan telah dipesan
dan dicatat untuk semua pasien
rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan
atas status gizi dan kebutuhan
pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan
makanan, maka makanan yang
diberikan konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga
tentang pembatasan diit pasien, bila
keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara
yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara
yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat
waktu, dan memenuhi permintaan
dan/atau kebutuhan khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal
berada pada risiko nutrisi,
mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai
untuk merencanakan, memberikan
dan memonitor pemberian asuhan
gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan
gizi dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan
gizi dicatat dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan
untuk menetapkan saat pemulangan
dan/tindak lanjut pasien

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap

umpan balik pada pasien yang
dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.

EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif

penanganan bagi pasien yang
memerlukan tindak lanjut rujukan
akan tetapi tidak mungkin
dilakukan
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan
mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa
informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik
terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan
dan pilihan pasien (misalnya
kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi,
sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan.

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu

sarana yang dapat menyediakan
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai

dengan SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan
dari pasien/keluarga pasien
Jumlah
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

SOP pendaftaran ada
Bagan alur pendaftaran ada

Pelaksanaan sosialisasi SOP pendaftaran kepada
petugas pendaftaran sudah dilakukan ( ada alur Bukti
pelaksanaan monitoring terhadap kepatuhan
pelaksanaan prosedur SOP pendaftaran tidak
terdokumentasi. Evaluasi terhadap hasil monitoring
kepatuhan terhadap prosedur pendaftaran belum
dilaksanakan.
SOP pendaftaran harus disosialisasikan kepada
petugas pendaftaran ( Ada daftar hadir, undangan
pertemuan sosialisasi). Pelaksanaan kepatuhan
terhadap prosedur dari SOP pendaftaran harus
dievaluasi, dimonitoring dan terdokumentasi.

Sebaiknya ada leaflet yang berisi alur ada CD atau

Kaset yang diperdengarkan kepada pasien yang
berisi tentang alur pendaftaran waktu pasien
Sudah ada sosialisasi dari SOP pendaftaran kepada menunggu diruang tunggu.
pasien. Alur pendaftaran ada diruang tunggu
pendaftaran. Bukti bahwa petugas pendaftaran telah
mesosialisasikan alur pendaftaran kepada pasien
tidak terdokumentasi. tidak ada leaflet yang berisi alur
pendaftaran.
SOP tentang kepuasan pelanggan ada

Ada Hasil survei dan tindak lanjut survei

Ada SOP identifikasi pasien

Ada Media informasi di tempat pendaftaran

(leaflet)
Ada Hasil evaluasi terhadap penyampaian Semua pihak yang membutuhkan informasi
informasi di tempat pendaftaran,tapi rekap baru pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dilakukan sehari dengan yang dibutuhkan
Ada SOP penyampaian informasi dan tersedia
informasi lain misalnya tarif, jenis pelayanan, jam
buka dan tutup )
Tidak ada catatan (Logbook) tanggapan dari petugas
pendaftaran ketika diminta informasi oleh
pasien/keluarga pasien atau pelanggan Puskesmas.
Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas
permintaan informasi dari pasien tidak ditemukan
pada pelaksanaan survei
Harus dibuat catatan (Logbook) tanggapan dari
petugas pendaftaran ketika diminta informasi oleh
pasien/keluarga pasien atau pelanggan Puskesmas.
Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas
permintaan informasi dari pasien harus
terdokumentasi.

Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan,

MOU dengan tempat rujukan
MOU dengan tempat rujukan

Ada Informasi tentang hak dan kewajiban

pasien/keluarga di dekat loket pendaftaran dan
petugas sudah menyampaikan ino tersebut kepada
pasien

Ada Informasi tentang hak dan kewajiban

pasien/keluarga di dekat loket pendaftaran dan
petugas sudah menyampaikan info tersebut kepada
pasien
Ada SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien
kepada pasien dan petugas, Petugas pendaftaran
sudah mensosialisasikan hak dan kewajiban
pasien/keluarga kepada pasien/keluarga pada
saat pasien/keluarga mendaftar dan
terdokumentasi.

yang belum penah ikut pelatihan terkait tupoksi

agar diajukan namanya untuk ikit pelatihan
Petugas pendaftaran hanya 2 orang kualifikasi ST terkait tupoksi
1 orang dan 1 orang SMA dan sudah pernah ikut
sosialisasi e Puskesmas,
Petugas pendaftaran hanya 2 orang kualifikasi ST Petugas pendaftaran mempunyai background
1 orang dan 1 orang SMA dan sudah pernah ikut pendidikan D3 Rekam Medis
sosialisasi e Puskesmas,

ada SOP pendaftaran dan petugas responsif

terhadap pasien yang datang
SOP koordinasi dan komunikasi antara
pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait
(misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer
pasien)

Ada Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien

baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster)
maupun karyawan (misal melalui rapat)

Ada SOP alur pelayanan pasien

Ada SOP alur pelayanan pasien

Ada Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan

jadwal pelayanan

Ada Perjanjian kerja sama dengan sarana

kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti
pelaksanaan rujukan.

Tidak ada hambatan bahasa, budaya, bahasa,

kebiasaan dan penghalang lain.

Tidak ada hambatan bahasa dan budaya dalam

pelayanan.
sudah ada antisipasi dan solusi jika ada hambatan
Ada SOP pengkajian awal klinisn namun masih Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna
ditemukan pengisian rekam medis tidak sesuai
format SOAP

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
Ada Kebijakan pelayanan klinis yang menetapkan untuk
SOP
tidak Pelayanan
melakukan medis dan Asuhan
pengulangan keperawatan
yang tidak sudah
perlu baik dalam Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
ada, Monitoring
pemeriksaan belummaupum
penunjang ada. pemberian terapi. Ada standar profesi dan standar asuhan
SOP tentang pengkajian yang mencerminkan pencegahan
pengulangan yang tidak perlu. Dari 40 RM yang diobservasi, Harus dilaksanakan audit rekam medis untuk
penkajiaan yang diberikan kurang lengkap sehingga tidak menganalisa adanya pengulangan yang tidak perlu
menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Belum pernah dilaksanakan audit rekam medis untuk dan terdokumentasi. SOAP untuk pasien harus
menganalisa adanya pengulangan yang tidak perlu. dibuat lengkap.

Ada pertemuan antara praktisi klinis (Dokter, Perawat, bidan, petugas

kesehatan lainnya) untuk membuat kesepakatan, informasi apa saja yang
perlu di tulis didalam rekam medis. Ada daftar hadir dan notulen dari
pertemuan tersebut.

SOP dan formulir kajian awal yang memuat

informasi apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian

Ada SOP koordinasi dan komunikasi . Dari 6 RM yang ditelaah
yang berhubungan pelayanan koordinasi, dalam ke 6 dokumen RM
tersebut tidak ditemukan adanya keterangan tentang koordinasi dan
komunikasi antara petugas/unit yang terkait sehubungan pelayanan
yang diberikan kepada pasien.
Untuk pelayanan pasien yang memerlukan
koordinasi dan komunikasi, didalam rekam medis
pasien tersebut harus tercatan adanya keterangan
tentang koordinasi dan komunikasi antara
petugas/unit yang terkait sehubungan pelayanan
yang diberikan kepada pasien.

Ada SOP triase

Dalam kerangka acuan pelatihan harus jelas latar

belakang kenapa dilakukan pelatihan, siapa saja
yang harus dilatih, kegiatan apa yang dilakukan
dalam pelatihan tersebut, waktu pelaksanaannya
Tidak Ada kerangka acuan pelatihan petugas Gawat dan sumber biaya harus jelas. Pelaksanaan pelatihan
darurat. latar belakang, sasaran, kegiatan yang harus terdokumentasi.
dilakukan, waktu pelaksanaan dan sumber biaya harus
jelas. Waktu pelaksanaan survei tidak ditemukan bukti
pelaksanaan pelatihan. Kompetensi yg dipersyaratkan
bagi dokter dan perawat yang melayani di Gawat
Darurat sudah ada
Ada SOP Triase yang didalamnya berisi tentang
pemilahan pasien berdasarkan tingkat
keparahannya sehingga menentukan prioritas
pelayanan terhadap pasien
Ada SOP rujukan pasien emergensi. Dalam langkah- Bukti bahwa petugas pelayanan/ gawat darurat yang
langkah atau prosedur SOP ini telah memuat proses merujuk pasien sudah menghubungi RS tempat
stabilisasi kondisi pasien dan kesiapan RS rujukan rujukan yang dituju harus terdokumentasi. Catatan
untuk menerima pasien yang dirujuk. Waktu dilakukan waktu menghubungi rumah sakit rujukan harus
telaah rekam medis pasien yang dirujuk atau resume sesuai dengan waktu pasien mau dirujuk. PEERBAIK
medis pasien yang dirujuk sudah menunjukkan
kondisi stabil pada saat dirujuk. Petugas pelayanan/
gawat darurat yang merujuk pasien sudah
menghubungi RS tempat rujukan yang dituju. Bukti
petugas pelayanan / gawat darurat menghubungi RS
tempat rujukan tidak terdokumentasi.

Ada lembar ketetapan Persyaratan kompetensi, pola

ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis.
ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan
untuk penanganan pasien secara tim

Ada SOP pendelegasian wewenang

Ada SOP pendelegasian wewenang dan ada

serifikat kompetensi bagi yang diberi wewenang

Daftar invetaris peralatan tiap ruangan sudah ada.
Dokumen external standar peralatan klinis sudah ada.
Bukti evaluasi kelengkapan peralatan PKM di
bandingkan standar yang telah ditetapkan belum
terdokumentasi. Peralatan ditempat pemeriksaan
pasien umum, MTBS, pelayanan Gigi, pelayanan KIA,
Laboratorium dan Ruangan pelayanan Persalinan
sudah memadai. Pintu kamar mandi di rawat jalan dan
diruang perawatan masih membuka kedalam.
Pintu kamar mandi di rawat jalan dan diruang rawat
inap persalinan harus terbuka keluar. Evaluasi
kelengkapan peralatan ditempat atau setiap unit
pelayanan dibandingkan dengan standar yang telah
ditetapkan di Permenkes 75 tahun 2014 harus
terdokumentasi. Kelengkapan peralatan disetiap
ruangan harus dievaluasi dan terdokuentasi. DITIAP
RUANGAN
Ada SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi
peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
Sudah ada SK, SOP dan jadwal pemeliharaan gedung. Instrumen yang digunakan untuk menilai
Bukti pemeliharaan sarana sudah ada, tetapi kurang pemeliharaan peralatan dan gedung harus dibuat
jelas instrumen yang digunakan untuk menilai jelas. Bukti pengecekan peralatan yang telah
pemeliharaan peralatan dan gedung. Bukti disterilkan dan bukti monitoring penggunaan
pengecekan peralatan yang telah disterilkan betul - peralatan sekali pakai (disposable) harus
betul steril belum ada. Bukti monitoring penggunaan terdokumentasi.
peralatan sekali pakai (disposable) belum ada.
Kebijakan menjamin keamanan peralatan yg
digunakan termasuk tdk boleh menggunakan ulang
peralatan yg dissposible sudah ada.

Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan

medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu
jika diperlukan penanganan secara tim.

Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan

medis serta SOP penyusunan rencana layanan
terpadu harus disosialisasikan. Setiap petugas yang
terkait dengan pelayanan harus memahami secara
Sosialisasi Kebijakan pelayanan klinis serta SOP baik kebijakan dan prosedur layanan medis serta
penyusunan rencana layanan medis, SOP penyusunan layanan terpadu dengan rencana asuhan dan atau
rencana layanan terpadu belum ada. Bukti rencana terapi.
pelaksanaan sosialisasi belum ada.Waktu wawancara
dengan petugas yang terkait dengan pelayanan belum
semua petugas yang terkait dengan pelayanan
memahami secara baik kebijakan dan prosedur
layanan medis, serta layanan terpadu dengan rencana
asuhan dan atau rencana terapi.
Evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi dan rencana asuhan harus dilaksanakan dan
terdokumentasi. ( Bukti pelaksanaan audit klinis
Sudah ada SOP evaluasi kesesuaian yananan klinis harus terdokumentasi).
dengan rencana asuhan terapi, form untuk evaluasi
belum ada.Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi dan rencana asuhan belum
ada. ( Bukti pelaksanaan audit klinis tidak ada). SOP
Audit klinis belum ada.
Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi Audit Klinis Harus ada tindak lanjut dari hasil evaluasi terhadap
terhadap ketidak sesuaian antara rencana layanan ketidak sesuaian rencana layanan klinis dengan
klinis dengan rencanan asuhan atau rencana terapi rencana asuhan dan rencana terapi dan harus
belum ada terdokumentasi.

Hasil evaluasi dari tindak lanjut ketidak sesuaian

pelaksanaan layanan klinis dengan rencana terapi
Belum ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak atau rencana asuhan harus terdokumentasi
lanjut dari kesesuaian rencana layanan klinis dengan
rencana asuhan dan atau rencana terapi.
Melibatkan pasien, misalnya persetujuan untuk
pemeriksaan dan tindakan
Ada SOP penyusunan rencana layanan medis
sesuai dengan kebutuhan pasien

Form kajian kebutuhan biologis, psikologis dan tata
nilai di RM pasien belum ada. Bukti kajian kebutuhan
biologis, psikologis dan tata nilai di dalam RM sudah
ada. Dalam penyusunan rencana layanan pasien
belum mempertimbangkan kebutuhan sosial dan
spiritual
Dalam penyusunan rencana layanan pasien harus
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologi,
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien ( misal
ada pelayaan kerohanian untuk pasien).

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban

pasien yang di dalamnya memuat hak untuk
memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan
(informed choice)

Layanan dilakukan secara paripurna untuk

mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Kajian (SOAP) belum diisi penuh oleh dokter
pemeriksa
Berdasarkan SPM Kajian (SOAP)dilaksanakan
berdasarkan waktu yang sudah ditentukan didalam
acuan
Asuhan layanan terpadu yang diberikan harus
Asuhan layanan terpadu yang diberikan sudah sesuai sesuai dengan praktisi klinis yang terkait sesuai
dengan praktisi klinis yang terkait sesuai dengan dengan disiplin ilmu yang dibutuhkan pasien dan
disiplin ilmu yang dibutuhkan pasien, tetapi tidak harus terdokumentasi di dalam Rekam Medik
terdokumentasi di dalam Rekam Medik pasien pasien.
ataupun catatan petugas gizi.
Sudah ada Kebijakan tentang kewajiban melakukan Didalam Rekam Medis harus terdokumentasi risiko
identifikasi risiko yg mungkin terjadi pada pasien yang mungkin terjadi (alergi obat, efek samping
misal: risiko jatuh, alergi obat. Identifikasi resiko yang obat, resiko jatuh, dll) pada pasien yang mendapat
mungkin terjadi pada saat kajian pasien belum palayanan terpadu. SK DIPERBAIKI
dilakukan (alergi obat, side efek obat) pada pasien
yang memerlukan pelayanan terpadu belum
terdokumentasi di Rekam Medis.
Sudah ada SOP pemberiaan informasi tentang efek Didalam Rekam Medis harus terdokumentasi risiko
samping dan risiko pengobatan. Didalam Rekam yang mungkin terjadi (alergi obat, efek samping
Medis belum terdokumentasi tentang efek samping obat, resiko jatuh, dll) pada pasien yang mendapat
dan risiko pengobatan yang mungkin terjadi . palayanan terpadu.

Rencana layanan terpadu belum terdokumentasi di Rencana layanan terpadu harus terdokumentasi
RM. didalam Rekam Medik pasien. Harus ditulis dengan
lengkap seperti, siapa menjadi penanggung jawab
layanan kepada pasien tersebut dan tugas masing-
masing pemberi layanan terpadu.

Pendidikan dan penyuluhan yang diberikan kepada

Sudah ada SK dan SOP tentang pendidkan dan pasien yang telah disusun dalam rencana pelayanan
penyuluhan kepada pasien. Pendidikan dan harus terdokumentasi dalam rekam medik.
penyuluhan yang diberikan kepada pasien yang telah
disusun dalam rencana pelayanan tidak
terdokumentasi di dalam rekam medik.

Bukti pelaksanaan informed consent yang ditanda

tangan pasien dan ada saksi
ada Form informed consent dan penolakan pasien

ada SOP informed consent

Pelaksanaan inform consent terdokumentasi pada Pengisian form inform consent harus lengkap
RM, tetapi pengisian form inform consent tidak dengan tulisan yang jelas.
lengkap.

SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi,

tindak lanjut belum dilaksanakan

ada SOP rujukan dan daftar rumah sakit rujukan

pemerintah
Ada catatan / form persetujuan rujukan, dalam form Didalam rekam medis pasien dan form persetujuan
ini sudah tertulis, alasan yang jelas kenapa pasien rujukan harus tertulis secara lengkap dan jelas
dirujuk (untuk pasien Kegawat daruratan kebidanaan kondisi pasien yang dirujuk untuk semua pasien
dan bayi baru lahir) Didalam rekam medis pasien tidak
terdokumentasi secara jelas kondisi pasien yang
dirujuk. Untuk pasien bukan Kegawat daruratan
kebidanan dan bayi baru lahir didalam form
persetujuan rujukan dan rekam medis belum tertulis
secara lengkap dan jelas kondisi pasien yang dirujuk.

SOP persiapan pasien rujukan

Bukti atau dokumentasi bahwa petugas Puskesmas

telah menghubungi RS rujukan tempat pasien yang
mau dirujuk untuk memastikan kesiapan RS rujukan
tersebut menerima pasien yang dirujuk harus
Dalam SOP persiapan rujukan sudah terakomudir terdokumentasi ( dalam rekam medis atau buku
bahwa petugas PKM menghubungi fasilitas kesehatan ekspedisi).
tempat rujukan untuk menerima pasien, tapi tidak
ditemukan bukti atau dokumentasi dalam rekam
medis atau buku ekspedisi pasien yang dirujuk bahwa
ada komunikasi dengan rumah sakit rujukan, untuk
memastikan kesiapan rumah sakit rujukan yang dituju
untuk menerima pasien yang dirujuk

Bukti penyampaian informasi tentang rujukan

pada pasien/keluarga
Dalam catatan pada rekam medis mencakup
informasi tentang alasan rujukan, tujuan rujukan,
dan kapan rujukan harus dilakukan

Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan

rujukan
Waktu merujuk pasien, resume klinis pasien sudah
ada di surat rujukan. Didalam prosedur atau langkah-
langkah SOP rujukan pasien tidak tercantum kalimat
yang menyatakan pembuatan Resume klinis untuk
pasien yang dirujuk. Waktu telaah 3 rekam medis
pasien yang dirujuk tidak ditemukan resume klinis
pasien secara lengkap. Didalam surat rujukan belum
ditulis resume klinis secara lengkap.
Didalam prosedur atau langkah-langkah SOP rujukan
pasien sebaiknya tercantum kalimat yang
menyatakan pembuatan Resume klinis yang jelas
dari pasien yang dirujuk. Resume klinis ini harus
ditulis di surat rujukan dan juga di dalam rekam
medis. Didalam rekam medis dan surat rujukan
pasien yang dirujuk harus tertulis resume klinis
pasien secara lengkap.

Resume klinis pasien yang dirujuk: lihat isi

resume apakah memuat kondisi pasien
Dalam langkah-langkah atau prosedur SOP rujukan
harus tercantum atau memuat Resume klinis yang
dibuat harus berisi keadaan umum pasien,
pemeriksaan fisik pasien dan tindakan yang telah
Dalam resume klinis belum semua tindakan yang dilakukan, obat - obatan yang telah diberikan
diberikan diisi secara lengkap. Dalam langkah-langkah kepada pasien, hasil pemeriksaan penunjang yang
atau prosedur SOP rujukan, belum tecantum atau telah dilakukan.
tertulis didalam resume klinis yang dibuat harus berisi
atau tercantum keadaan umum pasien, pemeriksaan
fisik pasien dan tindakan yang telah dilakukan, obat -
obatan yang telah diberikan kepada pasien, hasil
pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan.
Dalam langkah-langkah atau prosedur SOP rujukan
Dalam langkah-langkah atau prosedur SOP rujukan harus tercantum atau tertulis di resume klinis pasien
belum tercantum atau tertulis resume klinis pasien harus berisi tindakan tindak lanjut yang dibutuhkan
yang harus berisi tindakan tindak lanjut yang pasien di tempat RS rujukan belum tercatat.
dibutuhkan pasien di tempat RS rujukan belum
tercatat.

Bukti monitoring pasien selama proses rujukan oleh

staf yang berkompeten harus tercatat dan
Dalam langkah-langkah atau prosedur SOP rujukan terdokumentasi.
sudah tercantum atau tersurat pasien yang dirujuk
dimonitoring oleh petugas atau staf yang
berkompeten. Sudah ada form monitoring pasien
selama proses rujukan. Bukti monitoring pasien
selama proses rujukan oleh staf yang berkompeten
belum terdokumentasi.
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
monitoring dan bukti pelaksanaannya

Pedoman pelayanan klinis dan/atau SOP

pelayanan klinis
SOP pelayanan klinis sudah ada. Penerapan rencana Harus dilakukan audit klinis untuk menilai
layanan sudah mengacu kepada pedoman dan SOP kesesuaian asuhan dengan SOP klinis, Hasil audit
yang berlaku disetiap pelayanan. Tidak dilakukan audit klinis harus terdokumentasi. Daftar SOP
klinis untuk menilai kesesuaian asuhan klinis yang
diberikan dengan SOP dan panduan klinis

bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam

medis
bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam
medis
bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur
rekam medis
bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur
rekam medis

bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur

rekam medis
Bukti pelaksanaan informed consent

Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi

yang biasa ditangani
Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat
darurat

Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko

tinggi
MOU kerjasama
 Panduan kewaspadaan universal harus dibuat secara
jelas. Pendahuluan, ruang lingkup, tatalaksana dan
pelaporan dalam Panduan tersebut harus dibuat
lengkap. Refrensi sebagai acuan membuat panduan
Panduan kewaspadaan universal sudah ada. SOP kewaspadaan universal harus ada.
kewaspadaan universal sudah ada. Refrensi sebagai
acuan membuat panduan kewaspadaan universal
sudah ada. Petugas dalam melayani pasien yang
berisiko tinggi sudah memakai APD sesuai dengan
pelayanan yang diberikan kepada pasien.

SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan

pemberian obat dan/atau cairan intravena
Pemberian cairan dan atau obat secara intra vena
harus terdokumentasi di dalam dokumen rekam
medik dan harus sesuai dengan prosedur dari SOP
pemberiaan cairan dan penggunaan obat / intra
Waktu telaah 3 dokumen rekam medis, pemberian vena. Harus dilaksanakan Audit klinis untuk menilai
cairan secara cairan intra vena sesuai dengan pemberiaan obat / cairan intra vena sesuai
prosedur SOP pemberian dan penggunaan obat/cairan prosedur.
intra vena, terdokuentasi di dalam dokumen rekam
medis. Belum ada Audit klinis dilaksanakan untuk
menilai pemberian obat / cairan intra vena sesuai SOP

Daftar indikator klinis yang digunakan untuk

pemantauan dan evaluasi layanan klinis
belum dilkakukan penilaian setiap hari untuk
direkap oleh tim mutu

Sediakan data yang dibutuhkan untuk

belum Ada Data hasil monitoring dan evaluasi
belum ada Data analisis hasil monitoring dan
evaluasi
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
Lakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan

Target indikator layanan klinis yang tidak tercapai

harus ditindak lanjuti dan dicari penyebab
Belum ada tindak lanjut terhadap capaian kinerja masalahnya. Sesudah ditemukan apa penyebab
yang pencapaiannya dibawah target indikator layanan masalahnya harus ditetap cara mengatsi masah
klinis yang telah ditetapkan. tersebut.
SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan
SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan

Hasil analisis keluhan pasien harus ditindak lanjuti dan Tindak lanjuti dan dokumentasikan Hasil analisis
terdokumentasi. keluhan pasien.
Data keluhan pasien, data hasil analisis keluhan pasien Lakukan dokumentasi tentang keluhan dan
dan hasil tindak lanjut dari hasil analisis keluhan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
pasien harus terdokumentasi.

SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan

lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan
penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan
yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan
pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika
terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas
kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.

SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis

yang menjamin kesinambungan layanan
SOAP dari pasien harus dibuat lengkap, sehingga
pengulangan untuk pemeriksaan penunjang dan
teraphi yang tidak dibutuhkan tidak terjadi
SOAP dari pasien di 3 berkas rekam yang ditelaah yang pengulangan.
ada pemeriksaan penunjang diagnostik (laboratorium)
kurang lengkap, sehingga tidak menjamin tidak terjadi
pengulangan untuk pemeriksaan penunjang dan
teraphi yang tidak dibutuhkan.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan

kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak
untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan
meskipun mereka tidak mau merujuk tetap aja
puskesmas bertanggung jawab terhadap therapy
dan pengobatan pasien sesuai dengan sarana dan
prasarana dan SDM yang dimiliki oleh puskesmas

disampaikan dalam inform concent

disampaikan dalam inform concent

SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang

dapat dilakukan di Puskesmas.

SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai

kewenangan melakukan sedasi/anestesi lokal
SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di
Puskesmas

Dari hasil telaah 10 dokumen RM pasien yang Semua pasien yang mendapat pelayanan anestesi,
mempunyai pelayanan anestesi, tidak ditemukan bukti harus dilakukan monitoring status fisiologi pasien
monitoring status fisiologi pasien selama pemberian tersebut selama pemberian anestesi lokal dan
anestesi lokal. terdokumentasi.

Teknik pemberian anestesi lokal belum ditulis di Teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi harus
Rekam Medis. ditulis di Rekam Medis.

Waktu ditelaah 10 rekamam Medis, sudah dilakukan Kajian sebelum dilakukan tindakan pembedahan
kajian terhadap pasien sebelum dilakukan tindakan minor harus lengkap dan terdokumentasi di Rekam
pembedahan minor tetapi kurang lengkap. Medis

belum ada SOAP pembedahan minor dan rencana Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
asuhan pembedahaan pembedahan minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil kajian.

Bukti penyampaian informasi/edukasi pada
pasien/keluarga sebelum pembedahan belum ada
Sudah ada SPO inform consent. Sebelum melakukan
tindakan pemberi pelayanan mendapat persetujuan
dari pasien /keluarga dalam bentuk inform consent.
Pengisian Form inform consent belum lengkap.
Bukti penyampaian informasi/edukasi pada
pasien/keluarga sebelum pembedahan
terdokumentasi
Sebelum melakukan tindakan, pemberi pelayanan
mendapat persetujuan dari pasien /keluarga dalam
bentuk inform consent. Form inform consent harus
diisi dengan lengkap.

SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya dicatata

dalam rekammedis

Dari 10 Rekamam Medis yang ditelaah, hanya 3 Laporan tindakan pembedahan minor harus dibuat
Rekam Medis yang laporan tindakan pembedahan lengkap sesuai tahapan tindakan yang dilakukan dan
minor kurang lengkap, catatan pemberian anastesi terdokumentasi di Rekam Medis
yang diberikan belum terdokumentasi.

Sudah ada SOP tindakan pembedahan minor. Dalam Semua pasien yang mendapat pelayanan anestesi
langkah-langkah atau prosedur dari SOP tindakan pada tindakan pembedahan minor harus
pembedahan minor sudah tersurat kegiatan dimonitoring status fisiologi pasien selama dan
monitoring status fisiologi pasien waktu atau saat dan setelah tindakan pembedahan minor dilakukan, dan
sesudah pembedahan minor. Dari 3 dokumen rekam terdokumentasi.
medik pasien yang mendapat pelayanan anestesi pada
tindakan pembedahan minor ke 3 dokumen rekam
medis tersebut belum dilakukan monitoring status
fisiologi pasien selama dan setelah tindakan
pembedahan minor yang terdokumentasi.
PERBAIIKKKKIII

Pendidikan dan penyuluhan kesehatan yang

diberikan kepada pasien /keluarga harus
terdokumentasi di dalam RM atau ada didalam
Sudah ada SOP pelaksanaan pendidikan / penyuluhan catatan pemberi pelayanan.
tentang kesehatan kepada pasien/keluarga.
Pendidikan dan penyuluhan kesehatan yang diberikan
kepada pasien/ keluarga tidak terdokumentasi di
rekam medis atau tidak ada dalam catatan pemberi
pelayanan kesehatan.
Ruang lingkup dan tatalaksananya pada panduan
penyuluhan kepada pasien harus lengkap dan jelas.
Sudah ada panduan penyuluhan kepada pasien, tetapi Panduan
ruang lingkup dan tatalaksananya kurang lengkap,
belum mencakup tentang informasi mengenai
penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika dan PHBS.
 Media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien yang tidak bisa membaca harus tersedia.

Media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien

yang tidak bisa membaca sudah tersedia.
Belum ada hasil evaluasi terhadap efektivitas Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
penyampaian informasi / edukasi kepada pasien informasi /edukasi kepada pasien/keluarga harus
/keluarga pasien terdokumentasi dalam rekam medis.

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD
TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD
TDD

TDD

Informasi tentang alternatif sarana tujuan rujukan

harus diinformasikan kepada pasien, supaya pasien
dan keluarga dapat memilih sarana pelayanan yang
diinginkan, dan terdokumentasi dalam rekam medis
Sudah ada SOP identifikasi kebutuhan pasien selama atau dalam buku catatan.
proses rujukan. Ada SOP transportasi rujukan, Belum
ada bukti dalam rekam medis atau dalam buku
catatan, bahwa identifikasi kebutuhan pasien selama
proses rujukan dilakukan misalnya kebutuhan
transportasi, kompetensi petugas yang mendampingi,
keluarga yang menemani dan sarana medis yang
diinginkan.
Dalam SOP rujukan belum ada klosul yang Dalam SOP rujukan harus ada klosul yang
menyatakan pasien diberi kesempatan untuk memilih menyatakan pasien diberi kesempatan untuk
sarana pelayanan tempat rujukan yang diinginkan. memilih sarana pelayanan tempat rujukan yang
Atau dalam form rujukan atau dalam rekam medis diinginkan. Atau dalam form rujukan atau dalam
belum ada catatan yang menyatakan informasi rekam medis harus ada catatan yang menyatakan
tentang kesempatan untuk memilih sarana pelayanan informasi tentang kesempatan untuk memilih
tempat rujukan yang diinginkan. Dari wawancara sarana pelayanan tempat rujukan yang diinginkan.
dengan petugas pemberi pelayanan, untuk pasien
yang dirujuk sudah diberi penjelasan bahwa ada
bebrapa tempat sarana pelayanan tempat rujukan,
tetapi tidak terdokumentasi.

Ada SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang

perlu/harus dirujuk

Bukti pelaksanaan informed consent rujukan

en (LKPP).
 BAB.VIII. Manajemen Pen

Puskesmas : Leuwigoong
Kab./Kota : Garut
Tanggal : 26 - 28 Oktober 2017
Surveior : drg. Nursanti Baso

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium yang laboratorium yang tersedia, SOP
dapat dilakukan di Puskesmas pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai
kebutuhan dan jam buka pelayanan
Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium Petugas lab. Kompetensi D3 analis
dilakukan oleh analis/petugas yang
terlatih dan berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Petugas lab. Kompetensi D3 analis
laboratorium dilakukan oleh petugas
yang terlatih dan berpengalaman
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan SOP permintaan
untuk permintaan pemeriksaan, pemeriksaan, penerimaan spesimen,
penerimaan spesimen, pengambilan pengambilan dan penyimpanan spesimen
dan penyimpan spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium SOP pemeriksaan laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara SOP pemantauan pelaksanaan prosedur
berkala terhadap pelaksanaan pemeriksaan laboratorium sudah ada. Bukti
hasil monitoring kepatuhan terhadap
prosedur tersebut prosedur pemeriksaan laboratorium belum
ada. Tindak lanjut terhadap monitoring
kepatuhan terhadap prosedur pemeriksaan
belum ada.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap
ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada
Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur
untuk pemeriksaan yang berisiko
tinggi (misalnya spesimen sputum,
darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat
pelindung diri bagi petugas
laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan
bahan berbahaya dan beracun, dan
limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan
reagen di laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan
tindak lanjut terhadap pengelolaan
limbah medis apakah sesuai dengan
prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
SOP penilaain ketepatan waktu penyerahan
hasil sudah ada. Evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil laboratorium belum
ada.
Tidak dilaksanakan karna petugas Cuma 1
orang, dan kapus sudah mengajukan surat
permohonan permintaan tenaga analis ke
Dinkes
SOP pemeriksaan laboratorium yang
berisiko tinggi didalamnya berisi
penggunaan dengan APD jas Lab, sarung
tangan, masker, kaca mata pelindung
(gogle) dan sepatu tertutup
SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi
petugas
SOP Penggunaan alat pelindung diri dan SOP
pemantauan terhadap penggunaan alat
pelindung diri sudah ada. Monitoring
terhadap penggunaan APD sudah
dilaksanakan. Instrumen untuk memonitorng
penggunaan alat pelindung diri belum ada.
Tindak lanjut terhadap monitoring
penggunaan APD belum ada.
Ada SOP, namun pengelolaan tidak sesuai
SOP
ada SOP prosedur pengelolaan reagen
Pemantauan terhadap pengelolaan limbah
medis apakah sudah sesuai dengan SOP
pengelolaan limbah padat dan limbah cair
belum ada. Tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan pengelolaan limbah medis
belum ada.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan
waktu yang diharapkan untuk
laporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan
hasil pemeriksaan yang urgen/gawat pemeriksaan laboratorium untuk pasien
darurat diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan
dalam kerangka waktu guna
memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan
untuk mengembangkan prosedur
untuk pelaporan hasil yang kritis dan kurang jelas. Tidak ada pertemuaan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan
nilai ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan
oleh siapa dan kepada siapa hasil
yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
Ada SK tentang waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan laboratorium,
SK tentang waktu penyampaian laporan
hasil pemeriksaan laboratorium untuk
pasien urgen (cito)
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil
gawat darurat (emergensi) sudah ada. Bukti
ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien
cito/urgen belum ada
Belum ada hasil pemantauan ketepatan
waktu pelaporan hasil pemeriksaan
Laboratorium yang urgent atau gawat darurat
( emergensi).
SOP pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis sudah ada, tetapi
prosedur dari SOP pelaporan hasil kritis
kolaboratif untuk menetapkan nilai kritis dari
pemeriksaan laboratorium. Tidak ada bukti
pertemuan kolaboratif untuk membahas hasil
laboratorium yang kritis. Waktu ditelaah 3
dokumen rekam medis yang ada pemeriksaan
laboratorium, tidak ada pemeriksaan yang
hasil pemeriksaan laboratoriumnya yang
kritis. Ht,leukosit, trombosit, LED
ada penetapan nilai ambang kritis untuk
tiap tes pada prosedur pelaporan hasil
pemeriksaan
Prosedur SOP pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis belum memuat siapa
yang melaporkan hasil pemeriksaan nilai kritis
dan kepada siapa hasil nilai kritis itu
dilaporkan. Pelaksanaan pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium yang krisis belum
dilakukan secara Tulis, Baca dan Konfirmasi..
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa
yang dicatat di dalam rekam medis
pasien

Dalam prosedur SOP pelaporan hasil

EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi SOP Monitoring penyampaian hasil
ketentuan dan dimodifikasi
berdasarkan hasil monitoring
laboratorium kritis belum menyebutkan apa
yang dicatat di dalam rekam medis pada hasil
laboratorium kritis.
laboratorium yang kritis belum ada.
Monitoring penyampaian hasil laboratorium
yang kritis belum ada. Rapat atau pertemuan
mengenai monitoring pelaksanaan
penyampaian hasil laboratorium yang kritis
belum ada.

Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan SK tentang jenis reagensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia bahan lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia, dan ada proses untuk SK tentang menyatakan kapan reagensia
menyatakan jika reagen tidak tidak tersedia (batas buffer stock untuk
tersedia melakukan order)

EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan SOP penyimpanan dan distribusi reagensia

didistribusi sesuai pedoman dari ada
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang
ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi
semua reagensia agar memberikan
tidak ada Panduan tertulis untuk evaluasi
hasil yang akurat dan presisi
reagensia, bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan Tidak Bukti dilakukan pelabelan yang
diberi label secara lengkap dan lengkap pada reagensia
akurat
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Sudah ada SK tentang rentang nilai yang
nilai/rentang nilai rujukan untuk menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium.
setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus
disertakan dalam catatan klinis pada
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
Form laporan hasil pemeriksaan
laboratorium memuat rentang nilai normal
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Form laporan hasil pemeriksaan
laboratorium luar harus laboratorium luar memuat rentang nilai
mencantumkan rentang nilai normal
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan
direvisi berkala seperlunya
SOP tentang evaluasi terhadap rentang nilai
pemeriksaan laboratorium sudah ada. Nilai
rentang belum dievaluasi.
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan SK dan SOP tentang pengendalian mutu
laboratorium sudah ada. SOP tentang PMI
laboratorium dan PME ada, PME sudah dilakukan PMI yang
belum dilakukan
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi SOP Kalibrasi ada, dan Bukti pelaksanaan
instrumen/alat ukur tepat waktu dan kalibrasi dan validasi instrumen belum ada
oleh pihak yang kompeten sesuai
prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya kalibrasi atau validasi, Daftar peralatan yang dikalibrasi sudah ada.
Sertifikat Kalibrasi peralatan laboratorium
dan masih berlaku belum ada.
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan selama ini belum ada penyimpangan,
dilakukan tindakan perbaikan

EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu

Ada SOP tentang rujukan laboratorium
eksternal terhadap pelayanan
yang didalamnya terdapat persyaratan
laboratorium oleh pihak yang
spesimen yang akan dirujuk tapi belum
kompeten
dilakukan PME
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan Ada SOP tentang rujukan laboratorium
spesimen dan pasien bila yang didalamnya terdapat persyaratan
pemeriksaan laboratorium tidak spesimen yang akan dirujuk
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi

dilakukannya pemantapan mutu Bukti pelaksanaan PMI ada tapi PME
internal dan eksternal belum ada
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program
keselamatan/keamanan laboratorium
yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan Ada Kerangka acuan program
di area lain yang mendapat keselamatan/keamanan laboratorium
pelayanan laboratorium. namun bukti pelaksanaan program tidak
ada
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari belum ada program
program keselamatan di Puskesmas

EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan Sudah ada SOP Pelaporan Program

kegiatan pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali
dan bila terjadi insiden keselamatan
Keselamatan kerja dan SOP Pelaporan
Insiden. Bukti pelaporan kegiatan
keselamatan kerja kepada tim program
keselamatan kerja Puskesmas waktu
pelaksanaan survei tidak ditemukan.

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur

tertulis tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis
dan tindak lanjut risiko keselamatan
di laboratorium
SK dan SOP tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya ada namun
sistem pembuangannya tdk sesuai SOP
SOP Penerapan Manajemen Resiko sudah
ada. Bukti pelaksanaan, identifikasi risiko,
analisis dan tindak lanjut belum ada (FMEA
belum dilakukan).

EP 6 6. Staf laboratorium diberikan

orientasi untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja SOP Orientasi Prosedur dan Praktek
Keselamatan dan Keamanan Kerja sudah ada.
Bukti pelaksanan orientasi keselamatan dan
keamanan kerja laboratorium belum ada
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat SOP Pelatihan dan Pendidikan untuk
pelatihan/pendidikan untuk prosedur prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan
baru sudah ada. Bukti pelatihan dan
baru dan penggunaan bahan pendidikan bahan berbahaya dan peralatan
berbahaya yang baru, maupun baru tidak ditemukan pada pelaksanaan
peralatan yang baru. survei..

Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan
Pedoman/SOP penilaian, pengendalian,
untuk menilai dan mengendalikan
penyediaan dan penggunaan obat ada
penyediaan dan penggunaan obat
namun petugas masih belum memahami
prosedurnya
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur SOP penyediaan dan penggunaan obat ada
penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab SK Penanggung jawab pelayanan obat ada
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Sudah ada SK dan SOP tentang penyediaan
menjamin ketersediaan obat-obat obat yang menjamin ketersediaan obat, dari
hasil wawancara dengan petugas farmasi dan
yang seharusnya ada dengan melihat stok obat dan penggunaan
obat dapat disimpulkan persedian obat di
Puskesmas cukup.

EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan

selama tujuh hari dalam seminggu
dan 24 jam pada Puskesmas yang SK tentang pelayanan obat 24 jam ada tapi
memberikan pelayanan gawat petugasnya tidak cukup, sedang diajukan
darurat permohonan penambahan apoteker ke
Dinkes
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat SK tentang penyediaan obat yang
Puskesmas menjamin ketersediaan obat.(formularium)

EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan

lanjut ketersediaan obat obat terhadap formularium, hasil evaluasi
dibandingkan dengan formularium dan tindak lanjut
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian
lanjut kesesuaian peresepan dengan peresepan dengan formularium, hasil
formularium. evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yangAda SK tentang persyaratan petugas yang
berhak memberikan resep berhak memberi resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang SK tentang persyaratan petugas yang
menyediakan obat dengan berhak menyediakan obat, namun yg
persyaratan yang jelas kualifikasi SA baru 1 orang yang 1 lagi
AA
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang SK tentang persyaratan petugas yang
diberi kewenangan dalam berhak menyediakan obat, yg kualifikasi
penyediaan obat tidak dapat SA 1 orang yang 1 lagi AA
dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses Ada SK dan SOP peresepan, pemesanan,
peresepan, pemesanan, dan dan pengelolaan obat,
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga
tidak terjadinya pemberian obat
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian
yang kedaluwarsa kepada pasien
obat kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan
FEFO, Kartu stok/kendali
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan pengawasan ada dalam
penggunaan dan pengelolaan obat bentuk berita acara kunjungan supervisi
oleh Dinas Kesehatan tim dari Dinkes Kabupaten
Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang
berhak menuliskan resep untuk obat-
obat tertentu (misal psikotropika dan
SK dan SOP peresepan psikotropika dan
narkotika)
narkotika
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur SK dan SOP penggunaan obat yang
penggunaan obat-obatan pasien dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
rawat inap, yang dibawa sendiri oleh (rekonsiliasi obat)
pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang berbahaya diawasi
ada SOP pengawasan dan pengendalian
dan dikendalikan secara ketat
penggunaan psikotropika
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan SOP penyimpanan obat
penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
dengan persyaratan persyaratan (alfabet, laza, fifo fefo)
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien ada SOP pemberian obat kepada pasien
disertai dengan label obat yang jelas dan pelabelan
(mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan
informasi penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien/keluarga
pasien Sudah ada SOP tentang pemberian informasi
penggunaan obat dan penyimpanan obat
dirumah, waktu observasi diloket obat
petugas farmasi belum memberikan informasi
penggunaan obat secara lengkap. Pemberian
informasi obat dengan bahasa yang mudah
dimengerti oleh pasien /keluarga.
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan Sudah ada SOP Pemberian informasi tentang
tentang kemungkinan terjadi efek efek samping obat atau efek yang tidak
diharapkan. Waktu observasi di loket obat
samping obat atau efek yang tidak petugas farmasi tidak menyampaikan
diharapkan kemungkinan efek samping obat yang dapat
terjadi atau yang tidak diharapkan. Wawan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk Ada SOP Bukti
cara dengan penjelasan
petugas farmasi,tentang
petugas
tentang penyimpanan obat di rumah petunjuk penyimpanan obat diefek
menyatakan informasi tentang samping
rumah tp
obat telah diinformasikan atau telah
tidak ada bukti pendokumentasian.
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur sampaikan
SK dan SOP penanganan
kepada obat
pasien dan
penanganan obat yang terdokumentasi
kedaluwarsa/rusak .
kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola Ada Bukti pelaksanaan penanganan obat
sesuai kebijakan dan prosedur. kedaluwarsa/rusak, berupa berita acara
serah terima obat kadaluwarsa
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek
samping obat Ada SOP pelaporan efek samping obat
EP 2 2. Efek samping obat Belum pernah ada
didokumentasikan dalam rekam
medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada SOP pencatatan, pemantauan,
untuk mencatat, memantau, dan pelaporan efek samping obat, KTD,
melaporkan bila terjadi efek
samping penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan Belum Ada buku tentang tindak lanjut
KTD ditindaklanjuti dan efek samping obat dan KTD
didokumentasikan
Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan
mengidentifikasi dan melaporkan pemberian obat dan KNC
kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan
KNC dilaporkan tepat waktu Tidak Ada buku Laporan kesalahan
menggunakan prosedur baku pemberian obat dan KNC
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan Ada SK Penanggung jawab tindak lanjut
yang bertanggung jawab mengambil pelaporan
tindakan untuk pelaporan
diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan Belum ada Laporan dan bukti perbaikan
pemberian obat dan KNC digunakan
untuk memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada SK dan SOP penyediaan obat-obat
unit-unit dimana akan diperlukan emergensi di unit kerja. Daftar obat
atau dapat terakses segera untuk emergensi di unit pelayanan
memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan SK dan SOP penyimpanan obat emergensi
bagaimana obat emergensi di unit pelayanan
disimpan, dijaga dan dilindungi dari
kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan
diganti secara tepat waktu sesuai
kebijakan Puskesmas setelah Sudah ada SOP tentang Monitoring
digunakan atau bila kedaluwarsa Penyediaan Obat emergensi di unit kerja.
atau rusak Bukti monitoring dan tindak lanjut belum
terdokumentasi
Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik TDD
memenuhi standar nasional, undang-
undang dan peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik TDD
dilakukan secara adekuat, teratur,
dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan TDD
radiasi yang mengatur risiko
keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja

EP 2 2. Program keamanan merupakan TDD

bagian dari program keselamatan di
Puskesmas, dan wajib dilaporkan
sekurang-kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian

EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis TDD

yang mengatur dan memenuhi
standar terkait, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis TDD
yang mengatur penanganan dan
pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang TDD
diidentifikasi diimbangi dengan
prosedur atau peralatan khusus
untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)

EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan TDD

radiodiagnostik diberi orientasi
tentang prosedur dan praktik
keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan TDD
radiodiagnostik mendapat
pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang TDD
melakukan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten TDD
dan pengalaman yang memadai
melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan TDD
pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang TDD
memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang TDD
adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan TDD
tentang harapan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil TDD
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan
ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi TDD
dilaporkan dalam kerangka waktu
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan TDD
peralatan radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi TDD
peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan TDD
testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan TDD
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan TDD
tindak lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat TDD
untuk semua testing, perawatan dan
kalibrasi peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua TDD
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan TDD
perbekalan penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan TDD
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi TDD
secara periodik untuk akurasi dan
hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label TDD
secara lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah TDD
pimpinan seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan TDD
oleh petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan TDD
radiologi mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan
dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan TDD
radiologi melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan TDD
radiologi mempertahankan program
kontrol mutu ditetapkan dan
dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan TDD
memantau dan me-review pelayanan
radiologi yang disediakan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk TDD
pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk TDD
validasi metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk TDD
pengawasan harian hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk TDD
perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk TDD
pendokumentasian hasil dan
langkah-langkah perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode SK tentang standarisasi kode klasifikasi
klasifikasi diagnosis dan terminologi diagnosis dan terminologi yang digunakan
lain yang konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode Ada daftar 10 besar penyakit di PKM , sudah
klasifikasi diagnosis dan terminologi ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi untuk 10 besar penyakit. Ada
yang disusun oleh Puskesmas buku tentang klasifikasi diagnosis penyakit.
(minimal 10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan- Ada Pembakuan singkatan yang

singkatan yang digunakan dalam digunakan
pelayanan sesuai dengan standar
nasional atau lokal
Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur akses petugas terhadap
informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi
yang dibutuhkan dilaksanakan
sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
SK dan SOP tentang akses terhadap rekam
medis tp petugas rekam medis belum
memahami prosedur peminjaman rekam
Akses terhadap informasi yang dibutuhkan
medis
dari rekam medis dilaksanakan oleh petugas
RM sesuai dengan tugas dan tanggung
jawabnya. Bukti pelaksanaan petugas rekam
medis bertugasinformasi
sesuai dengan
Akses terhadap yang tugas dan
dibutuhkan
tanggung jawabnya belum terdokumentasi.
dari rekam medis dilaksanakan oleh petugas
RM sesuai dengan Kebijakan dan SOP yang
telah ditetapkan, namun belum
terdokumentasi

EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi belum ditetapkan siapa yang berhak

tersebut mempertimbangkan tingkat mengakses informasi ke berkas Rekam
Medis.
kerahasiaan dan keamanan informasi
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam
medis bagi setiap pasien dengan
metoda identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean,
penyimpanan, dan dokumentasi
memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada
pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi sesuai
peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup
diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas asuhan tersebut.
yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak
lanjut kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga
kerahasiaan rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
Sudah ada SK tentang Pengelolaan Rekam
Medis. Didalam Diktum Menetapkan SK
Pengelolaan Rekam Medis belum tercantum :
tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan
Metode Identifikasi yang baku. (dua cara
relative tidak berubah).
Ada SK pelayanan rekam medis memuat
tentang sistem pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis namun
petugasnya belum faham tentang hal
tersebut.
Ada SK pelayanan rekam medis memuat
kebijakan penyimpanan dan masa retensi
rekam medis. SOP penyimpanan rekam
medis
Ada SK tentang isi rekam medis,namun
petugasnya belum faham tentang hal
Sudah ada SOP tentang penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.
Penilaian atau evaluasi kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis belum ada atau
belum dilaksanakan
SOP kerahasiaan rekam medis,namun
petugasnya belum faham tentang hal
tersebut.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan
Puskesmas dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air,
ventilasi, gas dan sistem lain yang
digunakan dipantau secara periodik
oleh petugas yang diberi tanggung
jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani Sudah ada SOP tentang penanganan
masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran, Jumlah APAR yang tersedia belum
kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan Sudah ada SK dan SOP pemantauan,
dan perbaikan pemeliharaan sarana dan peralatan,
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat
dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang ditetapkan
Sudah ada SOP tentang pemantauan
lingkungan fisik Puskesmas, Jadwal
pelaksanaan pemantauan sudah ada.
Pematauan lingkungan fisik Puskesmas sudah
dilaksanakan. Belum semua lingkungan fisik
dipantau. Hasil pemantauan lingkungan fisik
Puskesmas belum semua ada.
SOP tentang pemeliharaan dan pemantauan
instalasi listrik,air, ventilasi, gas dan sistem
lain sudah ada, Jadwal pemantauan sudah
ada. Baru instalasi listrik yang dipantau. Bukti
pematauan dan pemeliharaan instalasi listrik
ada. Air bersih diabil kran di ruangan KIA
hasilnya normal, dilakukan 2 kali setahun
bulan agustus dan November
sesuai dengan luas ruangan Puskesmas,
jumlah APAR hanya 5 buah (1 di dekat
pendaftaran, 1di ruang aula, 1 di ruang IGD).
Bukti pelatihan penggunaan APAR untuk
semua petugas Puskesmas belum
terdokumentasi. Waktu observasi
kelapangan, disuruh 3 orang petugas
Puskesmas mempraktekkan penggunaan
APAR, ke 3 orang petugas Puskesmas
tersebut sudah lancar menggunakan APAR
secara benar.
belum ada Jadwal dan pelaksanaan
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
alat-alat kesehatan sudah ada. Bukti
pemantauan , pemeliharaan dan perbaikan
sudah ada. Pelaksanaan pemeliharaan dan
perbaikan semua alat-alat kesehatan belum
terdokumentasi.
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan Tindak lanjut dari hasil pemantauan,
dan perbaikan yang telah dilakukan. pemeliharaan dan perbaikan semua peralatan
kesehatan belum ada
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan Sudah ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya,
prosedur inventarisasi, pengelolaan, Daftar bahan berbahaya belum ada. SOP
penyimpanan dan penggunaan bahan Penggunaan dan penyimpanan bahan berbahaya
berbahaya belum ada
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur pengendalian dan Ada SK dan SOP pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya pembuangan limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi Sudah ada SOP tentang pemantauan,
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan dari kebijakan dan SOP bahan
berbahaya. Pelaksanaan penanganan bahan
pelaksanaan kebijakan dan prosedur berbahaya sudah sesuai dengan SOP
penanganan bahan berbahaya penangan bahan berbahaya. Bukti
pelaksanaan penanganan bahan berbahaya
sesuai dengan SOP belum ada.

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan

dan tindak lanjut terhadap penanganan bahan berbahaya sesuai dengan
kebijakan dan SOP penangan limbah
pelaksanaan kebijakan dan prosedur berbahaya belum ada.
penanganan limbah berbahaya

Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk Belum ada Rencana program keamanan
menjamin lingkungan fisik yang lingkungan fisik Puskesmas
aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang
bertanggung jawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman Ada SK penanggung jawab pengelolaan
keamanan lingkungan fisik Puskesmas
EP 3 3. Program tersebut mencakup Perencanaan program keamanan lingkungan
perencanaan, pelaksanaan, fisik Puskesmas belum ada.
pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur untuk memisahkan alat
yang bersih dan alat yang kotor, alat
yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai), serta alat-
alat yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat- Sudah ada SOP Sterilisasi. Pemantauan
alat yang perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap Belum ada pemantauan
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan
peralatan, persyaratan-persyaratan
fisik, tehnis, maupun petugas yang
berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan inventarisasi
peralatan yang ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab
pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
Belum ada Bukti pelaksanaan program,
evaluasi, dan tindak lanjut
Ada SK dan SOP memisahkan alat yang
bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
terhadap kebersihan dan sterilisasi peralatan
belum ada. Instrumen atau cek list untuk
menilai kebersihan dan pelaksanaan sterilisasi
belum ada. Waktu wawancara petugas
diruangan gigi, KIA , poli gigi dan gawat
darurat, sterilisasi dilaksanakan sesuai dengan
SOP
SOP penanganan bantuan peralatan sudah
ada. Bukti pengelolaan dan penggunaan alat
yang baru yang didapat dari bantuan belum
ada.
Ada Daftar inventaris peralatan klinis di
Puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan
dan kalibrasi ada. Daftar alat yang dikalibrasi
tiap unit pelayanan sudah ada.
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol
peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur penggantian dan perbaikan belum tercantum tentang ketentuan
alat yang rusak agar tidak
mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan
tenaga klinis di Puskesmas dengan
persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi
tenaga untuk memberikan
pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang SK pembentukan Tim kredential tenaga klinis
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai Sudah ada SOP peningkatan kompetensi.
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
SOP tentang kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin untuk peralatan klinis
yang digunakan sudah ada. Pelaksanaan
perawatan peralatan medis secara rutin
sudah ada. Uji fungsi peralatan dilakukan
untuk peralatan yang baru, buktinya
terdokumentasi.
Hasil pemantauan dari kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin peralatan
medis yang digunakan tidak ada. Pemeriksaan
hitung lumlah kuman sudah ada.(kaca gigi,
gunting episiotomi klem teri dan sonde gigi).
Di dalam SK atau Kebijakan pemeliharaan alat
penggantian dan perbaikan alat yang rusak.
SOP tentang perbaikan alat rusak sudah ada.
Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat,
perbaikan alat dan penggantian alat tidak
ada.
Sudah ada pola ketenagaan dan persyaratan
kompetensi tenaga yang memberi pelayanan
klinis . Sebaiknya di tetapkan kompetensi
minimal untuk suatu pelayana ( misal
kompetensi minimal tenaga pendaftaran.
tenaga pemberi pelayanan obat). Analisis
kebutuhan tenaga klinis belum ada.
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan klinis sudah ada.
Belum ada penetapan kewenangan klinis dari
pemberi pelayanan. Penilaian kualifikasi
tenaga klinis sudah ada. Tidak ada usulan
kewenangan klinis bagi tenaga klinis yang
memberi pelayanan.
sudah ada. SOP kredensial sudah ada tetapi
belum lengkap. Pelaksanaan kredential
terhadap tenaga yang memberi pelayanan
belum ada.
Pemetaan kompetensi sudah ada. Rencana
peningkatan kompetensi sudah ada. Bukti
pelaksaanan diklat untuk meningkatkan
kompetensi klinis ada
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
berperan aktif dalam meningkatkan
mutu pelayanan klinis
Jumlah
Sudah ada SOP penilaian kinerja petugas
pemberi pelayanan klinis.Instrumen yang
dipakai untuk penilaian kinerja tenaga klinis
belum ada. Evaluasi kinerja tenaga klinis
belum ada.
belum dilkukan analisis analisis,,tindak
lanjuti dan evaluasi
Sudah ada SK tentang keterlibatan petugas
pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan
mutu klinis. Bukti keterlibatan tenaga klinis
dalam kegiatan meningkatkan mutu
pelayanan Puskesmas dan keselamatan
pasien terdokumentasi. Bukti pelaksanaan
perbaikan mutu secara berkesinambungan di
masing-masing unit pelayanan belum ada.

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai
peluang pendidikan dan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang
info pendidikan dan pelatihan
memberikan pelayanan klinis
dipublikasikan
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Bentuk-bentuk dukungan manajemen
Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk pendidikan dan pelatihan tidak
untuk memanfaatkan peluang dibuat secara rinci
tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang
mengikuti pendidikan atau pelatihan,
dilakukan evaluasi penerapan hasil
Ada SOP evaluasi hasil mengikuti
pelatihan di tempat kerja.
pendidikan dan pelatihan
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan
pelaksanaan kegiatan pendidikan pelatihan
dan pelatihan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.
Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi
kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut
diberi kewenangan khusus,
dilakukan penilaian terhadap
pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus
yang diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan uraian
tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan
Jumlah
Sudah ada uraian tugas petugas pemberi
pelayanan. Belum ada kewenangan klinis
petugas pemberi pelayanan dari
perhimpunan profesi masing-masing keahlian
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Ada SK tentang pemberian kewenangan
jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhai persyaratan, bukti pemberian
kewenangan khusus pada petugas
SOP kredensial tentang pengetahuan dan
keterampilan bagi petugas yang diberi
kewenangan khusus sudah ada. Tim
Kredensial sudah ada. Bukti dilakukan
kredensial tentang kompetensi petugas yang
diberi kewenangan khusus belum ada.
Tidak dilaksanakan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas
personel
AB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI

Bukti hasil monitoring kepatuhan terhadap prosedur

dan tindak lanjutnya harus terdokumentasi.
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil dari hasil
evaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil
laboratorium harus dibuat dan terdokumentasi.

Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar

jam kerja

Instrumen atau cek list untuk memonitoring

penggunaan alat pelindung diri harus dibuat.
Monitoring terhadap penggunaan APD dan tindak
lanjut dari hasil monitoring tersebut harus
terdokumentasi.

Pemantauan terhadap pengelolaan limbah medis

apakah sudah sesuai dengan SOP pengelolaan
limbah padat dan limbah cair harus dilakukan.
Tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
pengelolaan limbah medis harus terdokumentasi.
Buat instrumen atau cek list untuk menilai ketepatan
waktu untuk melaporkan hasil pemeriksaan yang
urgen (emergensi) atau gawat darurat. Bukti
ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien cito/urgen harus
terdokumentasi.

Pemantauan ketepatan waktu pelaporan hasil

pemeriksaan Laboratorium yang urgent atau gawat
darurat ( emergensi) harus trdokumentasi.

Pada prosedur dari SOP pelaporan hasil kritis harus

jelas misalnya siapa yang melaporkan hasil
pemeriksaan laboratorium yang kritis, kepada siapa
hasil kritis dilaporkan, dalam waktu berapa lama
setelah pemeriksaan hasil yang kritis harus sudah
dilaporkan, bagaimana cara melaporkannya dan
hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis harus
terdokumentasi di dokumen RM. Bukti pertemuan
kolaboratif untuk membahas hasil laboratorium yang
kritis harus terdokumentasi.

Prosedur SOP pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium yang kritis harus mencantumkan siapa
yang melaporkan hasil pemeriksaan nilai kritis dan
kepada siapa hasil nilai kritis itu dilaporkan.
Pelaksanaan pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang krisis harus dilakukan secara
Tulis, Baca dan Konfirmasi.
Dalam prosedur SOP pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis harus ditetapkan : hasil
laboratorium kritis harus dicatat dalam rekam medis,
setelah dicatat oleh petugas poli klinik atau petugas
ruangan rawat inap, kemudian di paraf oleh petugas
laboratorium.

SOP Monitoring penyampaian hasil laboratorium

yang kritis harus dibuat. Harus dilakukan monitoring
penyampaian hasil laboratorium yang kritis apa
sudah sesuai dengan SOP monitoring penyampaian
hasil laboratorium dan terdokumentasi. Harus ada
rapat atau pertemuan mengenai monitoring
pelaksanaan penyampaian hasil laboratorium yang
kritis dan terdokumentasi.

Harusnya Tersedia pedoman tertulis yang

dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan
presisi
Semua reagensia dan larutan harusnya diberi
label secara lengkap dan akurat
Rentang nilai acuan nilai laboratorium harus
dievaluasi. Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak
lanjut dari rentang nilai harus terdokumentasi.

Lakukan PMI

Permohonan kalibrasi sudah diajukan ke Dinkes

selama ini belum ada penyimpangan, tapi ketika

ada panduan mengacu pada SOP kewaspadaan
universal
Lakukan PME

PMI dan PME bila dilaksanakan harus

terdokumentasi
Bukti pelaksanaan program harus terdokumentasi

Pada Program mutu dan keselamatan kerja

Puskesmas sudah tercantum Program Keselamatan
dan Keamanan Kerja labotarorium.

Bila tidak ada kejadian insiden atau kecelakaan

kerja , pelaporan dilakukan sekurang-kurangnya
setahun sekali kepada tim program keselamatan
kerja Puskesmas, bila terjadi kecelakaan kerja ,
petugas harus melaporkan kepada tim program
keselamatan kerja Puskesmas dan terdokumentasi.

penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

harus sesuai SOP

SOP Penerapan Manajemen Resiko harus dibuat.

Bukti pelaksanaan, identifikasi risiko, analisis dan
tindak lanjut harus dibuat. ( kalau ada kasus FMEA
harus dibuat)

Bukti pelaksanan orientasi dari staf laboratorium

harus twrdokumentasi.

Prosedur dari SOP Pelatihan dan Pendidikan untuk

prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru
harus jelas. Bukti pelaksanaan pelatihan dan
pendidikan bahan berbahaya dan peralatan baru
bagi petugas laboratorium harus terdokumentasi.
perlu sosialisasi ke petugas

Perlu adanya pelatihan terkait

ajukan surat permintaan personel ke dinas

kesehatan
Waktu dilakukan observasi diloket obat, petugas
farmasi harus memberikan informasi penggunaan
obat secara lengkap.

Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek
yang tidak diharapkan

Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah dan terdokumentasi

Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan
tepat waktu menggunakan prosedur baku

Bukti Monitoring dan tindak lanjut Penyediaan Obat

emergensi di unit kerja harus terdokumentasi
sosialisasi ke petugas

Bukti petugas rekam medis bertugas sesuai dengan

tugas dan tanggung jawabnya harus
terdokumentasi.

Akses terhadap informasi yang dibutuhkan dari

rekam medis dilaksanakan oleh petugas RM sesuai
dengan Kebijakan dan SOP yang telah ditetapkan.
Bukti bahwa petugas rekam medis bekerja sesuai
dengan kebijakan dan SOP yanf telah ditetapkan
harus terdokumentasi.

Untuk pertimbangan kerahasiaan dan keamanan

informasi di Rekam Medis, harus ditetapkan siapa
yang berhak mengakses informasi ke berkas Rekam
Medis sesuai dengan Kebijakan akses terhadap
Rekam Medis. Dalam kebijakan tersebut harus
ditetapkan pembatasan-pembatasan akses kepada
petugas maupun karyawan.
Didalam Diktum Menetapkan SK Pengelolaan Rekam
Medis belum tercantum : tiap pasien mempunyai
satu rekam medis dan Metode Identifikasi yang
baku. (dua cara relative tidak berubah).

Harusnya Ada SK pelayanan rekam medis

memuat tentang sistem pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi rekam medis dan
petugasnya harus faham tentang hal tersebut.

Lakukan sosialisasi terhadap petugas terkait

Kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis harus

dinilaidan dievaluasi. Jika tidak sesuai kelengkapan
dan ketepatan pengisian rekam medis harus ditindak
lanjuti dan terdokumentasi

Lakukan sosialisasi terhadap petugas terkait

Semua lingkungan fisik Puskesmas harus di pantau.
Bukti pematauan lingkungan fisik Puskesmas yang
dilakukan harus terdokumentasi. Harus ada
instrumen atau cek list untuk memantau lingkungan
fisik Puskesmas.

Jadwal pemeliharaan dan pemantauan instalasi

listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain harus dibuat.
Pematauan dan pemeliharaan instalasi listrik, air,
ventilasi, gas dan sistem lain harus dibuat. Hasil
evaluasi dari pelaksanaan SOP pemeliharaan dan
pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
sistem lainnya harus terdokumentasi..

Jadwal dan pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan

dan perbaikan alat-alat kesehatan harus dibuat.
Bukti pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
harus terdokumentasi. Pelaksanaan pemeliharaan
dan perbaikan semua alat-alat kesehatan harus
terdokumentasi.
Pemeliharaan dan perbaikan semua peralatan
kesehatan harus dilaksanakan dan terdokumentasi.

SOP Penggunaan dan penyimpanan bahan berbahayadibuat. SK tentang

inventarisasi, pengelolaan penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya sebaiknya dibuat tersendiri, supaya jelas dalam hal
memutuskan dan menetapkan.

Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya

sesuai dengan SOP harus terdokumentasi.

Pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan

bahan berbahaya sesuai dengan kebijakan dan SOP
penangan limbah berbahaya harus terdokumentasi.

Buat rencana program

Buat rencana program

Lakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program tersebut, dan
cukupi bukti..

Pemantauan terhadap kebersihan dan sterilisasi

peralatan harus dilaksanakan dan terdokumentasi.
Instrumen atau cek list untuk menilai kebersihan dan
pelaksanaan sterilisasi harus dibuat.

Lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan

prosedur secara berkala
Bukti pengelolaan dan penggunaan alat yang baru
yang didapat dari bantuan harus terdokumentasi.
Semua peralatan medis yang digunakan harus ada
pemantauan terhadap kontrol peralatan, testing,
dan perawatan secara rutin. Hasil pemantauan yang
sudah dilaksanakan harus terdokumentasi.

Di dalam SK atau Kebijakan pemeliharaan alat harus

tercantum ketentuan penggantian dan perbaikan
alat yang rusak. Bukti pelaksanaan pemeliharaan
alat, perbaikan alat dan penggantian alat harus
terdokumentasi.

Kewenangan klinis dari pemberi pelayanan harus

ditetapkan. Usulan kewenangan klinis bagi tenaga
klinis yang memberi pelayanan harus
terdokumentasi.

SOP kredensial harus dibuat dengan lengkap, Bukti

pelaksanaan kredensial harus terdokumentasi.
Instrumen yang dipakai untuk menilaian kinerja
tenaga klinis harus dibuat. Kinerja tenaga klinis
harus dievaluasi.

Lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil

evaluasi
Pelaksanaan perbaikan mutu pelayanan klinis secara
berkesinambungan di masing-masing unit pelayanan
harus dilaksanakan dan terdokumentasi.

Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi

tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang
tersebut

Evaluasi paska pendidikan dan pelatihan bagi

petugas yang mendapat pendidikan dan pelatihan
harus dilakukan dan terdokumentasi
Kewenangan klinis petugas pemberi pelayanan dari perhimpunan profesi masing-
masing keahlian harus ada, Kewenangan klinis dari petugas pemberi pelayanan
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus mengacu kepada kewenangan klinis
dari perhimpunan profesi masing petugas pemberi pelayanan.

SOP kredensial tentang pengetahuan dan keterampilan bagi

petugas yang diberi kewenangan khusus harus dibuat.Tim
Kredensial harus dibentuk. Bukti dilakukan kredensial tentang
kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus harus
terdokumentasi.

Uraian tugas pemberi pelayanan klinis harus di evaluasi dan

tindak lanjut. Evaluasi dilakukan terhadap pelaksanaan uraian
tugas pelayanan klinis dan kewenangan klinis. apakah uraian
tugas itu sudah dilaksanakan semua ?, apakah uraian tugas itu
masih relevan dilaksanakan ?, apakah batas waktu pemberian
kewengan klinis sudah relevan terhadap kewenangan yang
diberikan? dan semuanya terdokumentasi.
Puskesmas : Leuwigoong
Kab./Kota : Garut
Tanggal : 26 - 28 Oktober 2017
Surveior : drg. Nursanti Baso

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien.

EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis

untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC),
maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan
KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan
klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan
analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.

EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk

meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan
klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan
dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien.

EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan
direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai

rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan
kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan
pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami
pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
menetapkan pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas
yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis

Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang
jelas

EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam

penyusunan standar

EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur

layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur

Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan
klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis
dalam Pokok Pikiran

Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait

Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-
langkah perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab

tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun

Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk
menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu

yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu

EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya

EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan

EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan
standar/prosedur pelayanan.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi
informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut

EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
 BAB.IX.Peningkatan

FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SK tentang kewajiban tenaga klinis ikut dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien. Dalam Kebijakan tersebut belum tercantum perencanaan,
pelaksanaan. monitoring dan evaluasi dari mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Bukti pertemuaan-pertemuan untuk menyusun rencana program mutu klinis dan
keselamatan pasien terdokumentasi (ada undangan, absensi dan notulen dari
pertemuan). Buku Panduan Nasional keselamatan pasien Rumah Sakit sebagai refrensi
keselamatan pasien sudah ada.

Sudah ada penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas. Sudah ada SK
penetapan indikator-indikator mutu klinis. Bukti pertemuan-pertemuan untuk
menyusun dan memilih prioritas indikator mutu klinis Puskesmas ada atau
terdokumentasi (Ada absensi dan notulen dari pertemuan).

belum ada data mutu klinis yang dikumpulkan setiap bulan, namun belum dilaporkan
secara rutin
Hasil monitoring dan penilaian mutu klinis belum ada. dan belum di evaluasi dan
ditindak lanjuti

Dari hasil wawancara dengan penanggung jawab murtu , farmasi dan penanggung
jawab pelayanan kinik, ada 1 KPC Waktu observasi ke lapangan terdapat tempat yang
dapat menimbulkan KPC (percikan air dari wastafel membuat jalan licin)

SK dan SOP penanganan KTD, KTC,KPC dan KNC sudah ada. Prosedur dari SOP
Penanganan KTD, KTC, KPC dan KNC sudah sesuai dengan langkah-langkah penangan
KTD, KTC, KPC dan KNC.
KTD, KTC, KPC dan KNC semua dianalisis dan ditindaklanjuti

Sudah ada SK tentang penerapan manajemen risiko. Ada Panduan manajemen risiko.
Identifikasi risiko dari unit pelayanan yang diprioritaskan sudah ada. Risiko yang terjadi
dari unit pelayanan yang diprioritaskan belum terdokumentasi.
Ada analisis risiko dan upaya meminimalkan risiko

Kerangka acuan dan perencanaan program keselamatan kerja belum ada. KPC
yang mugkin terjadi sudah dianalisis dan ditindak lanjuti. Hasil Monitoring
terhadap tindak lanjut yang dilakukan belum ada.
belum ada instrumen yang menilai perilaku petugas pemberi pelayanan yang
mencerminkan budaya keselamatan pasien namun Belum dilakukan survei atau
penilaian terhadap perilaku petugas pemberi pelayanan.
Penerapan budaya mutu dan keselamatan pasien masihh kurang

petugas terkait dilibatkan dalam penyusunan indikator

Perencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien sudah ada. Kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan sumber daya ada. Belum ada pertemuan pembahasan program
mutu dan keselamatan pasien dan rencana penyediaan sumber daya.
Kerangka acuan atau program peningkatan mutu dan keselamatan pasien belum ada.

Evaluasi dan tindak lanjut dari pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien belum dilaksanakan.

Ada Skala prioritas layanan klinis

Ada dokumentasi penggalangan komitmen. Belum ada dokumentasi pelaksanaan

sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara priodik.
terdapat bukti sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien kepada semua tenaga
klinis dan manajemen. Belum ada pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien kepada petugas layanan klinis.

Bukti pelaksanaan pertemuaan pemilihan area prioritas ada. Keputusan Kepala

Puskesmas tentang area prioritas ada.

Sudah ada pertemuan atau lokakarya untuk menyusun program rencana perbaikan
pelayanan prioritas yang telah ditetapkan.
Belum ada pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan program yang disusun
dan kegiatan secara PDCA untuk tiap-tiap unit pelayanan.
belum ada Pertemuan untuk mengevaluasi dan tindak lanjut terhadap program mutu
klinis dan keselamatan pasien serta evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA ditiap unit
pelayanan belum dilaksanakan.

Sudah ada SOP medis, keperawatan, kebidanan, farmasi dan gizi. Bukti ada pertemuan
untuk menyusun SOP Medis, Keperawatan, Kebidanan , Farmasi dan Gizi tidak ada.
SOP Pelayanan klinis sudah mempunyai buku referensi. Dokumen SOP pelayanan klinis
belum semua mencantumkan refrensi yang menjadi acuan SOP tersebut.

ada SK penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar
pelayanan klinis sesuai yang dipersyaratkan. Sudah ada refrensi yang digunakan untuk
menyusun SOP pelayanan klinis.

Sudah ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis.

Penyusunan SOP layanan klinis mengacu kepada prosedur penyusunan layanan klinis.
Bukti proses penyusunan standar / prosedur layanan klinis tidak ditemukan waktu
pelaksanaan survei.

Ada indikator mutu dan standar pelayanan minimal di Puskesmas berdasarkan buku
panduan SPM tahun 2013
SK tentang sasaran keselamatan pasien

Ada bukti evaluasi peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, tapi hasilnya tidak
real
Bukti pelaksanaan pengukuran terhadap indikator keselamatan pasien ( tidak terjadi
kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadi kesalahan pemberian obat, tidak terjadi nya
kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya infeksi di
Puskesmas dan tidak terjadinya pasien jatuh) belum ada. Bukti monitoring dan tindak
lanjut dari sasaran keselamatan pasien (Identifikasi pasien mudah terjatuh) belum ada.

Sudah ditetapkan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sudah
terdokumentasi.
Target mutu pelayanan klinis yang ditetapkan belum mempertimbangkan mutu klinis
sebelumnya, karena indikator layanan klinis diterapkan di Puskesmas sejak bulan
Januari tahun 2016. Pencapaian target mutu layanan klinis kurang rasional

Buktinya adanya pertemuan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dan tenaga profesi
kesehatan lainnya dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan
prioritas yang akan diperbaiki tidak ada.

Pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik sudah
ada. Pengumpulan data ini baru 1 bulan dilaksanakan.

Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang di kumpulkan sudah ada,
pengumpulan data ini baru satu bulan dilaksanakan.

Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana atau langkah-langkah perbaikan atau
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sudah ada, namuun belum ada
evaluasi dan tindak lanjut

Sudah ada SK tentang keterlibatan semua pihak /kariawan dalam peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, uraian tugas masing-masing petugas yang terlibat dalam mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum ada.

SK tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sudah ada. Uraian tugas berdasarkan peran
dan fungsi masing-masing dalam tim sudah ada. Program kerja Tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien belum ada.

Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien sudah ada tp blm faham tupoksi
Program kerja tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum ada.
Bukti monitorng dan evaluasi dari pelaksanaan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien belum ada.

Mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang direncanakan sudah dikumpulkan.
Pengumpulan data sudah ada dari buan Januari s/d buln Agustus 2016. Indikator
layanan klinis mulai dilaksanakan bulan Februari 2016. Pengumpulan layanan klinis dan
keselamatan pasien belum dilaksanakan secara periodik.
Pengumpulan mutu layanan klinis sudah ada dan sudah dianalisis. Pengumpulan data
keselamatan pasien belum ada.

Analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis sudah ada,
tetapi kurang spesifik. Analisis penyebab masalah keselamatan pasien belum ada.
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum ada.

Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum ada.
Sudah ada SK tentang petugas penanggung jawab pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan untuk program mutu klinis dan keselamatan pasien.

Sudah ada SK petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan

perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang direncanakan.
Belum ada hasil tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.

Bukti pencatatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tidak
ada.
Bukti evaluasi peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tidak
ada.

Bukti tindak lanjut dari hasil evaluasi peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien belum terdokumentasi.
Seluruh upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum
terdokumentasi. .

Sudah ada SK dan SOP penyampaian informasi peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien belum disosialisasikan
dan dikomunikasikan kepada semua petugas yang memberikan pelayanan klinis

Evaluasi terhadap kegiatan sosialisasi dan komunikasi dari hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien kepada semua petugas yang memberikan
pelayanan klinis tidak ada.
Dokumen hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum
dilaporankan ke Dinkes Kabupaten .
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI
Dalam Kebijakan tentang kewajiban tenaga klinis ikut dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien harus tercantum perencanaan, pelaksanaan. monitoring dan evaluasi dari mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien. Buku pedoman keselamatan pasien Rumah Sakit sebagai
refrensi keselamatan pasien harus ada.

Dibuat pelaporan secara berkala

Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis harus memonitoring penilaian mutu klinis kemudian
dievaluasi dan dianalisis. Hasil dari analisis penilaian mutu klinis harus ditindak lanjuti dan
terdokumentasi. ( ada undangan pertemuan, ada absen pertemuan, ada notulen pertemuan)

Semua ruangan pemeriksaan, rawat inap, jalan ke ruang perawatan dan semua jalan ke tempat
pelayanan harus diidentifikasi apakah menimbulkan KPC. T I D A K A D A KTD DAN KNC

Risiko yang terjadi dalam pelayanan klinis harus di analisis. Hasil dari analisis ini harus ditindak lanjuti.
(dilakukan FMEA untuk kasus yang terjadi).

KTD dan KNC yang yang mungkin terjadi harus dianalisis juga dan ditindak lanjuti. Hasil Monitoring
terhadap tindak lanjut yang dilakukan belum ada.
perlu dilakukan survey

Kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya harus ada. Harus ada bukti pertemuan
pembahasan program mutu dan keselamatan pasien dan rencana penyediaan sumber daya. Rincian
kegiatan tidak sesuai dengan kegitan yang dilakukan T A N Y A ???

Rincian kegiatan dan siapa pelaksananya dalam kerangka acuan perencanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien harus jelas dibuat. Tujuan khusus dan umum dari program kerja
peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus ada dalam kerangka acuan program. Bukti analisis
dan tindak lanjut dari kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus
terdokumentasi.
Evaluasi dan tindak lanjut dari pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
harus dilaksanakan dan terdokumentasi.

Pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara priodik
harus terdokumentasi.

Bukti sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien kepada semua tenaga klinis dan manajemen
harus terdokumentasi. Bukti telah dilaksanakan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien untuk layanan klinis harus terdokumentasi.

PROGRAM RENCANA PERBAIKAN

Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan program yang disusun dan pelaksanaan
kegiatan PDCA untuk tiap-tiap unit pelayanan harus terdokumentasi.

Pertemuan untuk mengevaluasi dan tindak lanjut terhadap program mutu klinis dan keselamatan
pasien serta evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA ditiap unit pelayanan harus terdokumentasi.

Semua SOP pelayanan klinis harus mencantumkan refrensi yang menjadi acuan.

Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial

Bukti monitoring dan tindak lanjut dari sasaran keselamatan pasien (identifikasi pasien mudah jatuh)
harus terdokumentasi.
Target ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian
optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki

Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan yang terkait

Pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik harus dilaksanakan
dan terdokumentasi.

Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus dilaksanakan secara periodik dan
terdokumentasi.

buat evaluasi dan tindak lanjut

Uraian tugas masing-masing semua petugas yang terlibat dalam mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien harus dibuat.

Program kerja Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus dibuat. URAIAN
TUGAS BELUM ENGKAP.

lakukan sosialisasi

Program kerja tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus dibuat.. Bukti
monitorng dan evaluasi dari pelaksanaan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien harus dibuat.

Mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang direncanakan harus dikumpulkan secara periodik.
Bukti analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien harus spesifik kepada penyebabnya dan terdokumentasi.

Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus jelas kegiatan apa
yang mau dilakukan.dalam perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus dibuat.

Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun harus
mertimbangan peluang keberhasilan dan jumlah SDM yang tersedia. Bukti notulen pembahasan pada
waktu penyusunan program, pertimbangan apa yang digunakan dalam penyusunan program mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien harus terdokumentasi.

Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil monitoring pelaksanaan program perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien harus terdokumentasi.

Pencatatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien setelah pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus terdokumentasi.

Evaluasi peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien setelah pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus terdokumentasi.

Bukti tindak lanjut dari hasil evaluasi peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus
terdokumentasi.

Seluruh upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus terdokumentasikan .

MINTA
Hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien harus disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas yang memberikan pelayanan klinis

Pelaksanaan kegiatan sosialisasi dan komunikasi dai hasil evaluasi peningkatan mutu klinis dan
keselamatan kepada semua petugas yang memberikan pelayanan klinis harus dievaluasi dan
terdokumentasi.

Dokumen hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus dilaporankan ke
Dinkes Kabupaten . Bukti pelaporan ke Dinas Kabupaten harus terdokumentasi.
K).