BAB.I.

PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS (PPP)

Puskesmas : Massenga
Kab./Kota : Polman
Tanggal : 8 sd 12 Nopember 2017
Surveior
: MUTALIB, S.Kep, M.Kes

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang ada SK jenis-jenis layanan prioritas No. 007 Tahun 2017, tetapi tidak
disediakan berdasarkan prioritas dijabarkan sesuai dengan prioritas, tidak ada analisis prioritas, ada Hasil
evaluasi Kinerja, ada hasil analisis data, ada SOP penyusunan RUK

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Tersedia informasi Jenis-jenis pelayanan yang dilengkapi dengan jadwal
dan jadwal pelayanan. pelayanannya (Brosur, Papan neon box didepan Puskesmas dengan jenis
layanannya, Leaflet, papan pemberitahuan, Raning Teks) tetapi belum sesuai
dengan layanan yang dilaksanakan dipuskesmas

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Ada Undangan Lintas Sektor, Ada SK mekanisme menjalin komunikasi, ada
dengan masyarakat. SOP cara berkomunikasi No.366/SOP/PKM-MS/I/2017, ada dokumen bukti
menjalin komunikasi, ada daftar hadir, ada Callcenter UGD
(085240892277), ada WA group staf puskesmas Massenga, ada email
(puskesmasmassenga@gmail.com)

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan ada dokumen hasil identifikasi kebutuhan masyarakat & harapan masarakat
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui (SMD) 10 Januari 2017, ada SMD, ada MMD, ada SOP Identifikasi
survei atau kegiatan lainnya. kebutuhan masyarakat No.2/SOP/PKM-MS/1/2017

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
ada evaluasi kinerja, ada hasil minlok bulanan, ada laporan tahunan, ada
profil, ada SK jenis layanan, ada keterlibatan lintas terkait dalam beberapa
perencanaan puskesmas tahun 2017, 2018
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, ada pemenuhan kebutuhan masyarakat yang diselaraskan dengan visi misi
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara yang tercermin di dalam renstra puskesmas, ada RUK, ada RPK.
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas

Jumlah

Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
Ada SOP No.2/SOP/PKM-MS/1/2017 upaya mengikut sertakan secara aktif
pengguna pelayanan untuk memberikan umpan balik tentang mutu pelayanan
SMD, MMD, Kotak saran, Lokmin 3 Bulanan, ada Fb, WA serta ada
dokumen/bukti pelaksanaan

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Ada SOP No. SPO/I/SDM/001/17. Identifikasi umpan balik/ masukan
masyarakat tentang mutu pelayanan masyarakat terhadap peningkatan mutu pelayanan dan kinerja Puskesmas.

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat ada dokumen tindak lanjut dalam menangapi keluhan dan harapan
terhadap mutu pelayanan dalam rangka masyarakat dari beberapa rencana tindak lanjut yang ada.
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.

Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan
pemenuhan kebutuhan sumber daya
ada dokumen minlok tahun 2017 (Dokumentasi, Absensi, undangan &
Notulen), SK Jenis pelayanan inovasi
Ada inovasi pengembangan layanan UKP yaitu "kawal ibu hamil, kelas gisi,
radar membaja (gerakan sadar membangun jamban), sehati di pusbindu,
Inovasi dalam perbaikan pelayanan pasien di ruang pendaftaran dengan
adanya mesin pendaftaran", ada SK tentang program inovasi Puskesmas No
225 Tahun 2017

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Mekanisme kerja yang menggunakan tehnologi hanya Layanan on line JKN Kembangkan proses kerja yang banyak
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu (P-Care). menggunakan tehnologi untuk lebih
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan meningkatkan pelayanan kepada masyarakat
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah

Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
ada RUK tahun 2016 yang disusun berdasarkan Renstra yang memuat
rencana berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan hasil analisis
data prioritas tahun sebelumnya

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) ada RPK tahun 2017, DPA APBD Tahun 2017 No1.02.1.02.01.16.13.5.2
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang tertanggal 2 Desember 2016 sama dengan RPK puskesmas tahun 2017
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan dengan sumber penganggaran dari BOK dan JKN
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.

EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Ada dokumen bukti pertemuan lokmin perencanaan yang melibatkan lintas RUK harus disusun secara bersama dengan
lintas program dan lintas sektoral. program dan lintas sektor (dokumen, absensi, undangan, dan notulen) tetapi lintas terkait baik program maupun
saat telusur sistem diketahui belum pernah ada minlok yang membahas RUK pelaksana tehnis
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana ada dokumen RUK dan RPK Puskesmas yang terintegrasi antara UKM dan
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. UKP yang tercermin dari isi dari RUK yang terintegrasi dengan RPK baik
dalam UKM RUK dan RPK berisi program kegiatan baik UKM maupun
UKP

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan ada RPK tahu 2017, DPA Tahun 2017 No. tertanggal 1 Januari 2017 sama
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan dengan RPK puskesmas tetapi belum sepenuhnya rencana usulan kegiatan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan tahun 2016 terakomodir dalam DPA yang disetujui oleh Dinkes Kabupaten
Puskesmas.

Jumlah

Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
Ada SK mekanisme monitoring yang dilakukan pimpinan terhadap pelaksana
kegiatan untuk menjamin bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional No.004 Tahun 2017, ada SOP pelaksanaan
Monitoring kepada bawahan/pelaksanan kegiatan
No.3/SOP/PKM-MS/1/2017, ada Bukti / dokumen pelaksanaan monitoring

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada penetapan standar pelayanan minimal Dinkes Kab. Polman
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan No.2/SOP/PKM-MS/1/2017, tertanggal 30 Desember 22 Desember 2016,
pencapaian hasil pelayanan. ada Indikator & Standar Kinerja Puskesmas Massenga

EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada SOP analisis terhadap hasil monitoring dan tindak lanjut hasil
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan monitoring No.004/SOP/PKM-MS/1/2017, ada dokumentasi hasil
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas monitoring, hasil penelusuran sudah menunjukan adanya proses monitoring
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi ada kebijakan dan SOP No. SOP/012/I/2017 untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika terhadap perencanaan berdasarkan hasil monitoring
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
Ada SK Jenis -jenis pelayanan ditetapkan berdasarkan acuan PMK 75 dan
SPM yang ditetapkan oleh Dinkes Kab. Polman, ada Hasil evaluasi Kinerja,
ada hasil analisis data, tidak ada SOP penyusunan RUK/RPK, ada penetapan
Indikator dan target jenis-jenis pelayanan, ada pentahapan pencapaian, ada
SK kapus tetang jenis-jenis pelayanan yang disertai indikator dan terget
pencapaiannya, jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan disesuaikan dgn NSPK
yang ditetapkan oleh Kemenkes

EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
secara umum jenis-jenis pelayanan baik UKP maupun UKM telah
tersosialisasi kepada masyarakat hal ini dapat dilihat dari brosur, maupun
papan puskesmas yang ditampilkan didepan puskesmas lengkap dengan jenis
layanannya serta hasil wawancara beberapa pengunjung dan saat wawancara
lintas sektor memnggambarkan bahwa puskesmas telah melakukan sosialisasi
kepada masyarakat.

Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
hasil wawancara lintas sektor belum memberikan gambaran bahwa
masyarakat sudah mendapatkan informasi yang memadai terkait dengan
tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan puskesmas
Lakukan sosialisasi yang lebih intens kepada
masyarakat melalui media-media informasi
agar tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan
kegiatan puskesmas diketahui oleh
masyarakat
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Hasil wawancara pada pasien/sasaran program tentang kejelasan dan Lakukan evaluasi tentang efektifitas
ketepatan informasi yang diberikan oleh puskesmas masih kurang penyampaian informasi & sosialisasi
program kesehatan & layanan yang
disediakan untuk lebih memperbaiki metode
& cara penyampaian informasi yang tepat
sasaran

Jumlah

1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna ada denah puskesmas (ruang pelayanan sesuai dengan jenis pelayanan yang
pelayanan ada, ditambah dengan ruang penunjang laninnya), mudah dijangkau

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi secara umum penyelenggaraan pelayanan rawat jalan cukup baik dan
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh memberikan kemudahan pada pelanggan tetapi untuk rawat inap belum
pelayanan sepenuhnya mempertimbangkan akses dan kemudahan pelanggan

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang hasil penelusuran semua jenis layanan sesuai dengan waktu pelayanan yang
ditentukan. telah ditentukan

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam ada Wifi di puskesmas, call centre ambulace 24 Jam (085240892277), kontac
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses layanan persalinan 081278252021.
terhadap masyarakat.

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi ada Kebijakan strategi komunikasi, tidak ada panduan strategi komunikasi, Siapkan panduan sgtrategi komunikasi
kemudahan akses masyarakat terhadap ada SOP komunikasi dengan masyarakat
pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola ada group WA puskesmas, dilakukan survei-survei, ada kota saran
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.

Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan ada jadwal pelayanan yang disampaikan pada masyarakat melalui, leaflet,
Puskesmas. papan pemberitahuan.

EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Ada undangan kegiatan di desa, ada tembusan surat-surat yang berkaitan
bersama. dengan kegiatan didesa ditembuskan ke camat, jadwal kegiatan pelayanan
(daftar piket, daftar jaga) ditanda tangani oleh penanggung jawab dan
diketahui oleh kepala puskesmas

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal pelaksanaan sesuai jadwal yg sudah direncanakan, walaupun beberapa
dan rencana yang disusun kegiatan UKM dibeberapa desa ada yang tidak sesuai dengan jadwal namun
tetap dilakukan koordinasi penjadwalan ulang. Jadwal kegiatan dalam gedung
secara umum sesuai dengan pelaksanaannya

Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam tidak ada SK, tidak ada panduan koordinasi dan integrasi, dan SOP lengkapi dengan regulasi yang mendukung
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya koordinasi No. 04/SPO/PKM-MS/I/2017 pelaksanaan internal
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan ada kebijakan dan SOP tentang sistem pendokumentasian prosedur dan
kegiatan didokumentasikan. rekam kegiatan, ada bukti pendokumentasian prosedur dan rekam kegiatan

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Ada SOP kajian masalah-masalah spesifik No. 05/SPO/PKM-MS/I/2017, Lakukan kajian masalah-masalah spesifik
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan tidak ada dokumentasi kajian masalah-masalah spesifik tapi tidak mencakup yang ada dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk semua masalah spesifik dipuskemas hanya beberapa masalah sj yang pelayanan secara menyeluruh, untuk
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan disampaikan kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan
agar tidak terulang kembali agar tidak terulang kembali

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
tidak ada SOP kajian masalah-masalah potensial No. Laksanakan pelayanan secara konsisten,
05/SPO/PKM-MS/I/2017 ada dokumentasi kajian masalah-masalah potensial upayakan agar pelaksanaan kegiatan
tetapi belum terlaksana kajian yang sebenarnya dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan
pelanggan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten tidak ada monitoring penerapan SOP dan evaluasi pelaksanaannya belum Dokumentasikan hasil evaluasi yang
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan sepenuhnya berjalan sesuai SOP yang ada membuktikan bahwa informasi yang
dilakukan dengan tertib dan akurat agar diberikan sudah sesuai dengan kebutuhan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. masyarakat/pengguna jasa dan pihak terkait

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Ada beberapa bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan identifikasi setiap proses alur kerja yang ada
diberikan kepada pengguna pelayanan dan pihak program dan pelayanan Puskesmas (ada bukti sosialisasi program pelayanan untuk rencana tindak lanjut dari setiap alur
terkait. dalam gedung, ada foto, daftar hadir,ada notulen) kerja yang perlu perbaikan agar dapat
memenuhi harapan sesuai kebutuhan
pelanggan.

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk sudah ada perbaikan alur kerja baik penempatan ruangan maupun proses Lengkapi bukti-bukti konsultasi yang
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi pelayanan pasien namun belum terdokumentasikan disertai dengan hasil evaluasi kebijakan dan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan SOP konsultasi

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan ditemukan beberapa bukti-bukti konsultasi tetapi hanya beberapa PJ program Cantumkan bukti-bukti konsultasi yang
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika yang sudah melaksanakan secara rutin disertai dengan hasil evaluasi kebijakan dan
membutuhkan SOP konsultasi
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi ada SK Koordinasi dan integrasi No.233 Tahun 2017, ada SOP koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan No. 04/SPO/PKM-MS/I/2017, Ada foto apel pagi, ada rapat minlok, ada rapat
pra minlok, minlok triwulan bersama lintas sektor)

EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib ada SOP tertib administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan No.
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga 09/SPO/PKM-MS/I/2017, Ada SOP penyelenggaran UKM , UKP dan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, Administrasi manajemen SK penyelenggaran pelayanan
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari ada dukungan terhadap pelaksana program dari pimpinan namun tidak Dokumentasikan bukti - bukti konsultasi,
pimpinan Puskesmas disertai bukti-bukti pelaksanaannya bimbingan dan pengembangan staf sesuai
dengan
Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap ada tindak lanjut keluhan pelanggan tetapi belum sepenuhnya dilaksanakan
keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik.
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan
penilaian kinerja
ada SOP untuk menerima umpan balik No. 370/SPO/PKM-MS/I/2017, ada
media komunikasi yang disediakan bagi masyarakat untuk memudahkan
memberikan masukan.
ada keluhan pelanggan melalui kotak saran yang sudah dilakukan tindak
lanjut
Lakukan tindaklanjut terhadap keluhan yang
sesuai dengan keluhan pelanggan disampaikan pengguna jasa
ada dokumen evaluasi tindak lanjut keluhan dan umpan balik namun belum setiap tindak lanjut hasil kegiatan harus
memberikan gambaran nyata bahwa proses evaluasi sudah berjalan sesuai dilakukan evaluasi agar diketahui bagaimana
dokumen yang ada dampak hasil dari tindak lanjut perbaikan
dan respon keluhan pengguna jasa
Ada SK penilaian kinerja No.006 tahun 2017, Ada SOP penilaian kinerja
oleh Pimpinan dan Penanggung jawab No. 11/SPO/PKM-MS/I/2017
Ada bukti pelaksanaan penilaian kinerja jenis-jenis pelayanan Tahun 2017,
baik UKM maupun UKP & Admen
ada indikator yang jelas admen, UKM, UKP dan indikator mutu
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang pengtahapan pencapaian kinerja, buat kebijakan terkait dengan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai tidak ada lampiran SK tentang pentahapan penilaian kinerja Pukesmas pencapaian kinerja sehingga penilaian
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas Massenga kinerja dapat dimonitor sesuai dengan
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas indikator kinerja yang ada
Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Ada bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan lanjutnya
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas

Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Ada analisis dari hasil monitoring, Tidak ada bukti distribusi analisis kepada hasil penilaian kinerja dimanfaatkan untuk
dan diumpan balikkan pada pihak terkait pihak terkait kepentingan perencanaan dan didistribusikan
kepada pihak-pihak terkait.
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
ada dokumen hasil perbandingan antara hasil kinerja dengan standar dan atau
hasil kaji banding dengan puskesmas Tandru Tedong tanggal 3 Mei 2017
namun pelaksanaanya tidak sesuai dengan tujuan kaji banding program yang
hanya membedakan sama atau tidak sama capaiannya yang seharusnya ada
identifikasi kelebihan dan kekurangan yang dapat meningkatkan kinerja
puskesmas Massenga
Lakukan perbandingan secara menyeluruh dari
setiap indikator program yang masih rendah
untuk mendapatkan masukan dan strategi
peningkatan kinerja yang lebih baik

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Laporan hasil kinerja belum menjadi dasar dalam memperbaiki kinerja dan manfaatkan penilaian kinerja puskesmas
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan ada tahapan dalam perbaikan kinerja untuk perbaikan kinerja
Puskesmas

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Hasil evaluasi kinerja belum dimanfaatkan untuk perencannaan periode manfaatkan penilaian kinerja puskesmas
perencanaan periode berikutnya berikutnya untuk perbaikan kinerja dalam bentuk
perencaanaan berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Hasil evaluasi kinerja dilaporkan kepada Dinkes Kab/Kota namun bukti surat dokumnetasikan bukti pendistribusian
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan pengantar laporan ke dinkes kabupaten tidak ditemukan penilaian kinerja ke Dinkes Kab.
Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.II. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKEMAS (KMP).
Puskesmas : Massenga
Kabuaten/Kota : Polman
Tanggal : 8 sd 12 Nopember 2017
Surveior : MUTALIB, S.Kep, M.Kes

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
Bangunan Puskesmas Massenga dahulu
adalah bangunan kantor kelurahan, dan
direhap total pada tahun 2006 sehingga
terbentuklah puskesmas rawat inap.
Berdasarkan kebutuhan masyarakat
kecamatan Polewali, mebentu 2 puskesmas
yaitu Puskesmas Pekabata dan Pusk.
Massenga

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata Tidak ada sertifikat tanah, tidak ada akat
ruang daerah hibah tanah, tidak ada IMB

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio Jumlah penduduk tahun 2017 sebanyak

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 24.980 jiwa.
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku ada Izin OP Ijin operasional diperbaharui jika sudah ada
No.006/SBMKES/SI-OP/PKM/VII/2017 kepala dinas kesehatan yang sudah definitif
tertanggal 28 Juli 2015tetapi dikeluarkan
oleh Plt Kepala Dinas Polewali Mandar

Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang Gedung Rawat Inap bangunan permanen 2
permanen. lantai dengan lantai dasar (Poli umum, Poli
umum 2, poli MTBS, Poli gigi, imunisasi,
obat, R. Konsultasi, fisioterapi, laboratorium,
R.laktasi, R. UGD, Ruang Perawatan, ruang
pendaftaran, R. Tunggu). Lantai atas (TU, R.
Kapus, R.Promkess, R. TB/kusta, Konseling
Gizi, Poli Gigi, ruang pertemuan).

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal Gedung rawat puskesmas Massenga
atau unit kerja yang lain. dikelilingi oleh pagar tidak bergabung
dengan pemukiman penduduk
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan ada IPAL permanen, lingkungan bersih
lingkungan yang sehat. terawat ada saluran air tembok keliling.
Bangunan secara umum bersih, pintu depan
dan belakang terkunci.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan Ketersediaan Ruangan pelayanan
kebutuhan pelayanan berdasarkan jenis layanan Administrasi
manajemen, UKM, maupun UKP sangat
memadai bahkan ditunjang dengan fasilitas
pendukung ruang musholah, ruang
pertemuan yang luas, ruangan komputer,
ruang ramah anak, tempat parkir yang luas
dan rapi.

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan 1) Kemudahan akses pengguna jasa, ada alur
kenyamanan. pelayanan, ada penanda Puskesmas + 100 m
puskesmas Massenga , 2) Keamanan
pengguna jasa maupun keamanan internal
puskesmas tidak terjamin tidak ada yang
bertanggung jawab masalah keamanan
dipuskesmas, 3) secara umum puskesmas
sudah memberikan rasa nyaman pelanggan

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan ada ruang ramah anak, tidak ada kamar
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia mandi khsusus lansia, ada hand drailer di
lanjut kamar mandi pasien, ada kursi roda, ada
identitas khusus yang menandai pelayanan
lansia atau yang prioritas

Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan Ganset ada tetapi dalam kondisi rusak, ada Lengkapi Prasarana Puskesmas yang masih
APAR, Sumber air bersih ada Sumur Bor, kurang dan lakukan perbaikan pada alat-alat
Sistem tata udara kurang baik, Mobil prasarana yang masih bisa diperbaiki
Ambulance 3 unit tetapi satu kondisi rusak
tidak ada rumah dinas tenaga paramedis, ada
pagar dibagian depan, ada pagar belakang
sisi kanan dan kiri serta belakang puskesmas

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap tidak ada Program kerja pemeliharaan Lakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas prasarana puskesmas, ada SK penanggung prasarana Puskesmas sesuai dengan program
jawab pengelola barang dari Puskesmas No. kerja
tertanggal 3 Januari 2017 an. Jayadi
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan ada dokumen monitoring pemeliharaan lakukan monitoring pemeliharaan barang
prasarana Puskesmas barang medis & non medis tetapi belum
dilakukan monitoring pemeliharaan barang
sesuai dokumne yang ada

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana belum dilakukan monitoring fungsi prasarana
Puskesmas yang ada secara berkala, tidak ada dokumen tindak
lanjut

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Sebagian proses monitoring dari beberapa Tindak lanjut hasil monitoring harus melalui
barang medis & non medis ada tetapi proses PDCA sebagai siklus yang berkelanjutan
Jumlah
belum dilakukan tindak lanjut dari hasil dalam menyelesaikan perbaikan perbaikan secara
temuan-temuan yang perlu perbaikan rutin terhadap fungsi prasara puskesmas
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai ada daftar inventaris barang medis dan non
jenis pelayanan yang disediakan medis periode I Januari sd Juni 2017. dibuat
oleh an. Sdri. Munira disetiap unit layanan
tetapi belum mencakup semua jenkis layanan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap ada beberapa dokumen pemeliharaan (kartu Lakukan pemeliharaan secara rutin dengan
peralatan medis dan non medis kontrol, kartu inventaris ruangan) tetapi melaksanakan program kerja yang sudah dibuat
pelaksanaannya belum sepenuhnya sesuai
dengan jadwal yang tetera dalam dokumen

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Ada kartu kontrol monitoring, ada buku
peralatan medis dan non medis monitoring pemeliharaan peralatan medis
dan non medis

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan Penanggung jawab peralatan medis maupun monitoring fungsi alat medis & non medis harus
medis dan non medis non medis memiliki program kerja sehingga dilakukan secara berkala dan dilakukan tindak
monitoring secara berkala belum berjalan lanjut serta dilakukan dokumentasi
tetapi hanya bersifat insidental saja jika
terjadi kerusakan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring ada rencana tindak lanjut dan tindak lanjut Tindak lanjut hasil monitoring alat medis & non
dari hasil monitoring (ada permintaan medis harus melalui proses PDCA sebagai siklus
kalibrasi, alat medis & non medis tidak ada yang berkelanjutan dalam menyelesaikan
yang dalam kondidi rusak berdasarkan hasil perbaikan perbaikan secara rutin terhadap fungsi
penelusuran) prasara puskesmas
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non tidak dilakukan kalibrsi walaupun sudah di
medis yang perlu dikalibrasi usulkan ke kedinkes
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan ada alat yang perlu perijinan tetapi belum komunikasikan dengan pihak-pihak terkait terkait
izin memiliki izin yang berlaku terbit ijin operasionalnya dengan alat yang perlu perijinan

Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Kepala Puskesmas adalah D-IV kebidanan
dengan jabatan pokok kepala puskesmas
dengan Eselon IV/a

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Kapus Sarjana Kebidanan, masa kerja 28
tahun, sudah pelatihan manajemen
puskesmas.

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas ada uraian tugas pokok kepala puskesmas
yang ditetapkan oleh kepala dinas Kesehatan
Kab. Polman

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Ada Profil kepegawaian kepala puskesmas

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.

Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan ada analisis kebutuhan tenaga tahun 2017
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan Puskesmas Massenga Rawat inap kategori
Perkotaan, tenaga yang belum terpenuhi dan
dibutuhkan adalah Tenaga Gizi 1 orang)

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap ada persyaratan kompetensi ditetapkan dalam
jenis tenaga yang dibutuhkan SK kepala puskesmas No.238 tahun 2017
ada lampiran kompetensi yang sesuai dengan
jenis layanan yang disediakan

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan ada upaya pemenuhan tenaga yang masih
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan kurang yaitu tenaga gizi dengan surat
permohonan ke Dinkes Polman No.
18/PKM/MS/I/2017

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga belum ada uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas yang bekerja dipuskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, tenaga medis dan para medis hampir
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain keseluruhan memiliki STR
dipenuhi
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan ada surat penetapan Dinkes Kab. Polman
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota struktur organisasi yang menjadi rujukan
puskesmas No.113 Tahun 2016 tertanggal 7
Juni 2016, Kepala Dinkes Kab. Polman an.
H.M. Suaib Nawawi, SKM, M.Kes

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung ada penetapan penanggung jawab program

jawab Program/Upaya Puskesmas SK Penetapan struktur Puskesmas
No.440/2653 tertanggal 23 Februari 2017

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada belum ada alur koordinasi dan komunikasi
posisi-posisi yang ada pada struktur yang termuat dalam struktur organisasi

Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan ada uraian tugas masing-masing petugas
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi yang mengacu pada struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
Pimpinan Puskesmas sudah memahami Lakukan sosialisasi terhadap tugas, tanggung
Tugas & tanggung jawabnya sebagai jawab dan peran dalam penyelenggaraan
penyelenggaraan Program Upaya Puskesmas Program/Upaya Puskesmas kepada Penanggung
yang mengacu pada jenis layanan UKM & jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan
UKP, sebagian besar karyawan sudah
memahami uraian tugasnya walaupun belum
sepenuhnya mengetahui Tugas pokok, tugas
integrasi & tugas tambahan, pelaksana tehnis
di unit layanan masih ada beberapa tenaga
perawat yang masih kurang trampil dalam
melakukan tindakan-tindakan mandiri sesuai
dengan tugasnya

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian belum ada evaluasi terhadap pelaksanaan Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tupoksi
tugas uraian tugas, ada lembar cek list pengamatan dari masing-masing staf yang dilengkapi dengan
tetapi tidak ada hasilnya dan hanya cacatatan dokumen hasil evaluasi
uraian tugas
Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi ada dokumen kajian struktur organisasi buat identifikasi kajian yang sesuai dengan
Puskesmas secara periodik puskesmas, tidak ada identifikasi beberapa perubahan struktur yang telah ditetapkan tahun
perubahan tugas pokok yang seharusnya 2016 diperbaharui tahun 2017
termuat dalam kajian struktur

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ tidak ada dokumen perubahan tugas pokok lakukan perbaikan tindak lanjut terhadap adanya
penyempurnaan struktur beberapa tenaga dan ada tindak lanjutnya perubahan struktur yang tidak sesuai dengan
struktur awal

Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
ada pedoman pengelolaaan SDM Puskesmas
Massenga, ada dokumen persyaratan/standart
kompetensi baik pimpinan, PJ program
maupun pelaksana tehnis

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas tidak ada rencana pengembangan SDM bagi buet rencana pengembangan SDM dengan
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. karyawan sesuai dengan kompetensinya meningkatkan kompetensinya melalui pelatiha,
workshop, OJT atau magang

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun ada dokumen pola ketenagaan berdasarkan Susun dan tempatkan tenaga yang ada
berdasarkan kebutuhan kebutuhan tahun 2017 tetapi masih terdapat berdasarkan perrtimbangan kemampuan dan
penempatan tenaga yang tidak sesuai dengan kompetensi yang dimiliki
kompetensinya

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai ada dokumen kepegawaian 95 tenaga

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, terdapat: (SIP, Surat Tugas, Ijazah terakhir,
keterampilan dan pengalaman STTPL, Serifikat pelatihan, KTP, SK
kenaikan Pangkat)
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
ada dokumen bukti pengembangan
kompetensi tetapi tidak ada hasil
pengembangan pengelola
tidak ada evaluasi hasil-hasil pelatihan Lakukan evaluasi dari setiap pelatihan tenaga
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan kesehatan yang ada untuk memastikan
penerapannya sesuai dengan rencana tindak
lanjut
ada SK Orientasi No.008 Tahun 2017, ada
bukti orientasi. ada SPO orientasi
No.317/SPO/PKM-MS/I/2017
Ada kerangka acuan pelaksanaan orientasi, Lakukan pelatihan orientasi bagi karyawan baru
ada dokumen bukti pelaksanaan orientasi, sesuai kerangka acuan yang ada
hasil wawancara pada staf puskesmas belum
pernah ada pelatihan orientasi staf
ada SOP mengikuti seminar Berikan kesempatan kepada semua karyawan
No.12/SPO/PKM-MS/I/2017, belum ada untuk mengikuti pelatihan dan seminar untuk
yang mengikuti pelatihan dengan biaya meningkatkan keterampilan dan kemampuan
puskesmas dalam melaksanakan upaya-upaya kesehatan
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
ada SK visi misi & tata nilai No.008 Tahun
2017
ada SOP Komunkasi Visi Misi tujuan dan
tata nilai No.13/SPO/PKM-MS/I/2017
ada SOP Peninjauan Kembali Tata Nilai &
Tujuan Puskesmas No. No.14/SPO/PKM-
MS/I/2017
SK penilaian Kinerja No. 239 Tahun 2017,
Ada SOP penilaian Kinerja
No.11/SPO/PKM-MS/I/2017

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan tidak ada SOP Pengarahan dan Dukungan PJ buatkan SPO penilaian kinerja dan siapkan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung puskesmas, Pelaksana, tidak ada buku panduan penilaian kinerja
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana panduan penilaian kinerja
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan Ada SOP penilaian Kinerja
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. No.11/SPO/PKM-MS/I/2017, ada SK
penilaian kinerja No. 239 Tahun 2017
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya ada struktur unit efektif disetiap Unit
Puskesmas yang efektif. Layanan
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
Ada SOP pencatatan pelaporan
No.17/SPO/PKM-MS/I/2017
tidak ada SK yang menjelaskan bahwa
pimpinan puskesmas, penanggung jawab,
dan pelaksana wajib memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat
ada SOP pemberdayaan masyarakat
No.18/SPO/PKM-MS/I/2017
ada SOP komunikasi yang efektif dengan
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas No.19/SPO/PKM-MS/I/2017
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
Ada kerangka acuan, ada SOP Penilaian lakukan kajian akuntabilitas secara periodik
akuntabilitas No.20/SPO/PKM-MS/I/2017, terhadap akuntabilitas PJ program
ada instrumen tentang penilaian kinerja
Penanggung jawab program dan Penanggung
jawab pelayanan sebagai wujud
akuntabilitas, belum ada kajian secara
periodik terhadap akuntabilitas PJ program
oleh pimpinan Puskesmas

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian ada SK pendelegasian kewenangan dokter ke Tetapkan kriteria yang jelas dalam pendelegasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab perawat No. 118 Tahun 2017 tetapi belum kewenenangan baik nama penedelagasi maupun
Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila ditetapkan kriteria yang jelas tentang penerima delegasi cantumkan dalam surat
meninggalkan tugas. kewenangan, ada SPO pendelegasian perjanjian terkait dengan kewenangan maupun
No.11/SPO/PKM-MS/I/2017 waktu dan tempat pelaksanaan delegasi.

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik ada SOP umpan balik dari pelaksanaan
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab kegiatan No.22/SPO/PKM-MS/I/2017
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan ada Dokumen hasil lokakarya mini lintas
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas program dan lintas sektor tentang identifikasi
diidentifikasi. pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran
program dan kegiatan Puskesmas

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. Uraian tugas masing-masing pihak yang
terkait, ada penjabaran uraian tugas pihak-
pihak terkait
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi ada bukti pelaksanaan pembinaan,
dengan pihak-pihak terkait. komunikasi pihak-pihak terkait SMD, MMD,
WA group lintas sektor

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak ada dokumen hasil evaluasi peran pihak- Lakukan evaluasi secara periodik terhadap peran
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. pihak terkait penyelenggaraan upaya serta pihak terkait untuk memaksimalkan
puskesmas tetapi pelaksanaanya tidak sesuai pernanaa masing-masing
dengan dokumen yang ada

Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau ada panduan manual mutu/kinerja puskesmas
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan ada pedoman atau panduan kerja
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan penyelenggaraan untuk tiap Upaya
Puskesmas. Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai
kebutuhan No.24/SPO/PKM-MS/I/2017

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas ada SK pengendalian dokumen dan rekaman
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian pelaksanaan kegiatan No.135 Tahun 2017,
rekaman pelaksanaan kegiatan. ada SOP pengendalian dokumen
No.24/SPO/PKM-MS/I/2017
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun Pedoman pengendalian dokumen, pedoman
pedoman dan prosedur. dan panduan
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi ada SK kapus tentang komunikasi internal
internal di semua tingkat manajemen. No.012 Tahun 2017
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. ada SOP komunikasi internal
No.26/SPO/PKM-MS/I/2017
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi ada apel pagi, brefing, WA group, HP,
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam facebook
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan ada dokumen komunikasi internal (Dok.
didokumentasikan. Minlok, instruksi melalui WA, Apel Pagi)

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi ada dokumen bukti tindak lanjut Lakukan implementasi terhadap hasil-hasil
hasil komunikasi internal. rekomendasi hasil komunikasi internal, hasil komunikasi internal berdasarkan rencana tindak
penelusuran belum ada tindak lanjut yang lanjut yang telah disepakati bersama serta
nyata lengkapi dokumentasinya

Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap ada SK manajemen Risiko No.119 Tahun
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. 2017, ada panduan manajemen risiko, ada
dokumen hasil identifikasi dampak kegiatan
Puskesmas (Register manajemen risiko)
tetapi pelaksanaannya belum maksimal
dilapangan
Lakukan identifikasi dampak kegiatan sebagai
akibat dari penyelenggaraan Puskesmas
selanjutnya buatlah kajian yang lebih lengkap
agar dapat diketahui secara pasti dampak negatif
serta bagaimana alternatif penanganannya

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko Ada SK manajemen Risiko No.119 Tahun cantumkan ketentuan manajemen risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan 2017, tidak ada ketentuan tertulis terkait puskesmas
kegiatan pelayanan Puskesmas. dengan pengelolaan risiko di Puskesmas
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap ada dokumen hasil evaluasi menejemen
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk risiko belum dilakukan tindak lanjut dari
mencegah terjadinya dampak tersebut. hasil kajian dampak lingkungan sebagai
akibat dari pelaksanaan upaya kesehatan

Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas ada kerangka acuan, ada daftar jaringan
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja beberapa puskesmas pembantu dan rumah
Puskesmas sakit, ada dokumen bentuk-bentuk kerjasama
dalam fungsi sebagai jaringan pelayanan

EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan ada program kerja jejaring, ada kerangka
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual acuan, ada jadwal pelaksanaan serta hasil
dan penanggung jawab yang jelas pembinaan secara berkala

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring ada dokumentasi pelaksanaan pembinaan Laksanakan pembinaan terhadap jejaring dan
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai pada jaringan setiap bulan tetapi tidak jaringan puskesmas sesuai program kerja yang
rencana. berdasarkan perencanaan yang ada, pada ada
jaringan 2 kali setahun
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan belum ada dokumentasi pelaksanaan dari Lakukan pembinaan yang terprogram terhadap
rencana tindak lanjut yang diprogramkan jejaring dan jaringan serta tindak lanjut terhadap
hasil-hasil temuan dalam pembinaan tersebut

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan tidak ada dokumen sistem pendokumentasian Lakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dalam pelaksanaan pembinaan jejaring. terhadap kegiatan dalam pembinaan jaringan dan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan jejaring puskesmas
Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan SK pengelola keuangan No.11/SPO/PKM-
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana MS/I/2017, ada SK Tim PTP No.002 Tahun
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari 2017, ada dokumen pertemuan minlok yang
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun membahas tentang anggaran puskesmas
monitoring penggunaan anggaran.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan ada SK Bendahara JKN No. 16 Tahun 2017
Puskesmas. dari Bupati Polman An. Sriwahyuni, S.Kep

EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran ada panduan anggaran JKN dari Kemnkes
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan RI PMK No. 21 Tahun 2016
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. ada panduan anggaran JKN dari Kemnkes
RI PMK No. 21 Tahun 2016, ada
Administrasi dan pembukuan yang sesuai
dengan petunjuk tehnis

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian ada SOP audit Keuangan
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. No.365/SPO/PKM-MS/I/2017

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. ada audit eksternal 31 Desember 2016 dari
BPK dengan rekomendasi tidak ada uang
tunai yang dipegang oleh bendahara. Tidak
ada temuan dengan WTP

Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan ada SK Bendahara JKN No. 16 Tahun 2017
dari Bupati Polman An. Sriwahyuni, S.Kep

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola ada uraian tugas pengguna anggaran dalam
keuangan. pelaksanaan upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan baik bendahara JKN

EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, ada PMK No.21 Tahun 2016 tentang
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang penggunaan dana kapitasi JKN untuk jasa
disusun sesuai dengan rencana operasional. pelayanan kesehatan dan dukungan biaya
operasional pada FKTP
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan ada buku bantu, ada buku kas tunai, ada buku
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. kas bank, ada buku kas umum.

EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan ada audit eksternal 31 Desember 2016 dari
dan hasilnya ditindaklanjuti. BPK dengan rekomendasi tidak ada uang
tunai yang dipegang oleh bendahara. Tidak
ada temuan dengan WTP

Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang ada SK tentang ketersedian data dan identifikasi data yang perlu disediakan di
harus tersedia di Puskesmas. informasi No.137 Tahun 2017, ada lampiran puskesmas
identifikasi data yang perlu disediakan ditiap
unit layanan tetapi saat telusur sistem masih
banyak yang tidak tersedia sesuai lampiran
yang ada

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, ada SOP pengumpulan, penyimpanan, dan

dan retrieving (pencarian kembali) data. retrieving (pencarian kembali) data.
No.SPO/II/ADM/17/2017
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses ada SOP analisa data No. No.28/SPO/PKM-
menjadi informasi. MS/I/2017
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak ada brosur hak dan kewajiban pasien pada,
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
ada SOP pelaporan dan distribusi informasi
No.29/SPO/PKM-MS/I/2017
tidak dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Lakukan evaluasi data secara menyeluruh agar
dari proses pengelolaan data dan informasi bisa dilakukan tindak lanjut dari setiap program
yang belum maksimal pelaksanaanya serta dapat
menyelesaikan hambatan-hambatan dalam upaya
peningkatan kinerja program secara
berkelanjutan
ada SK hak dan kewajiban pasien No. 138
Tahun 2017
ada poster yang dipajang diruang
pendaftaran tentang hak dan kewajiban
paasien.
ada SK pemenuhan pengguna hak dan
kewajiban No. 017 Tahun 2017, ada SOP
pemenuhan hak dan pengguna
No.368/SPO/PKM-MS/I/2017
Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama ada SK peraturan internal No.139 Tahun
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 2016 tertanggal 3 Januari 2017, ada
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan lampiran peraturan internal
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, peraturan internal puskesmas berdasarkan
tata nilai, dan tujuan Puskesmas. kesepakatan yang menjadi panduan serta
komitmen bersama dalam melaksanakan
upaya kesehatan dipuskesmas
Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola ada SK perjanjian kontrak pihak ketiga No.
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama 229 Tahun 2017 tertanggal 3 januari 2017,
Perjanjian dengan BPJS, ada perjanjian
dengan pihak rumah sakit rujukan di RSU
Polman

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang ada dokumen perjanjian tertulis dengan
jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. pihak ketiga perjanjian dengan BPJS.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
ada kesepakatan pihak ketiga yang dalam perjanjian kontrak harus mencantumkan
mencakup (maksud & tujuan, jangka waktu, kesepakatan terkait dengan wanprrestasi
hak & kewajiban,ketentuan tambahan dan
Penutup), tidak ada ketentuan yang
mencakup wanprestasi
indikator dan standar kinerja pada dokumen Cantumkan indikator dan standart kinerja dalam
kontrak tidak termuat dalam dokumen kontrak yang melibatkan pihak ketiga agar
kontrak pelaksanaan operasional kegiatan kerjasama
dapat di monitor dan dievaluasi
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola Tidak ada bukti monitoring pihak ke tiga Laksanakan monitoring kerjasama pihak ketiga
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan berdasarkan indikator dan standart kinerja dalam
indikator dan standar kinerja. kontrak kejasama

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan Tidak ada dokumentasikan tindak lanjut Dokumentasikan hasil-hasil monitoring pihak
evaluasi monitoring yang jelas pelaksanaannya ketiga untuk memastikan tindak lanjut yang tepat
dalam kontrak perjanjian dalam bentuk hasil dan lakukan evaluasi untuk bahan perencaan
instrumen monitoring. perbaikan perjanjian kerjasama pihak ketiga

Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris ada penanggung jawab inventaris dari
Puskesmas. Puskesmas Masenga An. jayadi

EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan ada dokumen daftar inventaris disetiap
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun ruangan yang dimonitor setiap bulan
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan ada program kerja pemeliharaan sarana dan program kerja pemeliharaan sarana, prasarana
peralatan Puskesmas. peralatan puskesmas tapi tidak mencakup dan peralatan puskesmas mojolaban belum
semua ke semua program kerja yang mencakup pengecekan fungsi, perawatan berkala.
seharusnya ada dalam kegiatan pemeliharaan

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan ada program kerja pemeliharaan sarana dan buat program kerja yang lengkap sesuai dengan
sesuai program kerja. peralatan puskesmas namun belum alur penerimaan barang, perawatan, perbaikan,
mencakup semua program kerja yang penyimpanan dan pencatatanya
harusnya ada dipuskesmas mencakup
penerimaan barang, perawatan, perbaikan,
penyimpanan dan pencatatanya
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
ada gudang logistik, ada gudang obat tetapi buat daftar inventaris barang yang ada digudang
tidak dilengkapi dengan pencatatan serta klasifikasikan barang yang rusak dan barang
inventaris barang yang ada di gudang logistik yang masih dapat digunakan
ada penangung jawab kebersihan No.141
Tahun 2017 An. Abd. Aziz, SKM. Ada
tenaga tehnis pembersih dengan SK Dinkes
No.B-152/Dinkes/I/2017 an. Asmira & Ina
Kegiatan dalam upaya membersihkan lakukan pemeliharaan secara rutin sesuai dengan
lingkungan maupun unit-unit kerja program kerja untuk menjamin kebersihan,
puskesmas belum sesuai dengan program kenyamanan, keindahan lingkungan puskesmas
yang ada tetapi lebih cenderung dilakukan baik dalam gedung maupun luar gedung
perbaikan karena ada penilaian akreditasi
program kerja belum termuat dalam Buat program kerja sesuai dengan perawatan
ketetapan perencanaan namun dilaksanakan rutin kendaraan dinas yang ada (mobil, motor)
secara spontanitas yang perlu dilakukan
pembersihan
ada penanggung jawab kendaraan
operasional SK No. 106/Dinkes/II/2016 an.
Jakat Rahmat., ada program Perawatan
kendaraan roda 4 dilakukan secara insidental
sesuai kerusakan kendaraan, kendaraan roda
dua 6 unit yang perawatannya diserahkan ke
pemakai.
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. ada dokumen barang inventaris puskesmas Buat pencatatan pelaporan baran inventaris
namun belum mencakup semua inventaris barang puskesmas mojolaban yang mencakup
barang yang ada dipuskesmas rawat inap dan penerimaan, pendistribusian ke unit puskesmas,
rawat jalan puskesmas pencatatan fungsi dan perawatan serta perbaikan.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.III. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas : Massenga
Kab/ Kota : Polman
Tanggal : 8 sd 12 Nopember 2017
Surveior : MUTALIB, S.Kep, M.Kes

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab ada SK penanggung jawab manajemen mutu No.
manajemen mutu. 221 Tahun 2017, 3 Januari 2017, tidak ada
lampiran struktur tim mutu
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Ada uraian tugas penangungjawab manajemen
Penanggung jawab manajemen mutu. mutu sebagai lampiran dari SK penanggung jawab
mutu
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun ada pedoman manual mutu dan disusun oleh PJ,
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan Pimpinan maupun ketua mutu
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan ada SK Kebijakan mutu dan tata nilai No.23
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Tahun 2017, ada SPO Tinjauan Manajemen No.
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan No.369/SPO/PKM-MS/I/2017, ada bukti
tujuan Puskesmas. pertemuan penyusunan kebijakan mutu dan tata
nilai (ada Dokumen, Absen, Undangan , Notulen,
foto)

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
ada penggalangan komitmen internal puskesmas
Massenga tertanggal 18 Januari 2017 & lintas
sektor tertanggal 2 Februari 2017. ada dokumen
pelaksanaan (undangan lintas sektor, daftar hadir,
foto, notulen, ada baliho yang ditanda tangani
seluruh karyawan maupun lintas sektor)
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
ada program kegiatan peningkatan mutu dan buat program perbaikan mutu dan kinerja
jadwal pelaksanaannya . puskesmas
ada SOP Tinjauan Manajemen Laksanakan pertemuan tinjauan manajemen untuk
No.369/SPO/PKM-MS/I/2017, ada dokumen PTP membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan
(ada notulen, ada daftar hadir, ada undangan, ada yang perlu dilaksanakan
foto) tetapi dokumen yang ada tidak sesuai dengan
pelaksanaannya
SOP audit Internal No.36/SPO/PKM-MS/I/2017, Lengkapi dokumen pertemuan jika itu dilakukan
Ada hasil-hasil audit internal bulan 13 Juli 2017, untuk sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
ada rekomendasi hasil PTP (pembuatan dokumen
akreditasi, pengadaan sarana dan prasarana yang
belum ada), tetapi dokumen pelaksanaan
pertemuan tinjauan menajemen tidak dilengkapi
(notulen, daftar hadir, undangan, foto kegiatan)
ada hasil-hasil rekomendasi PTM, tidak ada Dokumentasikan bukti tindaklanjut terhadap ide-ide
dokumen tindak lanjutnya rekomendasi PTP dan dari lintas sektor dan lintas program dalam
tidak dilakukan evaluasi pelaksanaan tindak peningkatan mutu dan kinerja serta lakukan evaluasi
lanjutnya dari setiap tindak lanjut yang sudah dilakukan
KRITERIA 3.1.3.

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya ada sosialisasi Tupoksi Staf, tidak semua staf Lakukan sosialisasi Tupoksi Staf secara berkala,
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan memahami tugas pokok, tugas integrasi dan tugas tekankan agar semua staf memahami tugas pokok,
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja tambahannya tugas integrasi dan tugas tambahannya
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam tidak dilakukan pemetaan/identifikasi peran dan Lakukan pemetaan/identifikasi peran dan masing-
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. masing-masing pihak memahami perannya serta masing pihak memahami perannya serta mampu
mampu mengimplementasikannya sesuai dengan mengimplementasikannya sesuai dengan tugas dan
tugas dan kewajibannya, tidak ada dokumentasi kewajibannya, Dokumentasikan pelaksanaan
pelaksanaan sosialisassi tugas dan kewajiban sosialisassi tugas dan kewajiban masing-masing.
masing-masing.

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk tidak dilakukan identifikasi pihak-pihak terkait, Lakukan identifikasi pada pihak-pihak terkait,
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. tidak disiapkan pemetaan peran masing-masing Siapkan Pemetaan peran masing-masing pihak,
pihak, tidak ada ide-ide keterlibatan secara aktif identifikasi keterlibatan secara aktif baik diminta
dalam memberikan masukan untuk perbaikan maupun tidak diminta dalam memeberikan masukan
mutu. untuk perbaikan mutu yang disertai dengan bukti2
pelaksanaan

Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan ada bukti pengumpulan data kinerja, bukti Buat data capaian kinerja yang dikumpulkan oleh PJ
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. analisis, tetapi tidak ada bukti tindak lanjut dalam Data, siapkan bukti analisis data capaian kinerja
perbaikan kinerja, tidak ada data hasil analisis (grafik), gunakan hasil analisis untuk peningkatan
yang ditampilkan dalam bentuk grafik kinerja yang disertai dengan bukti2 pelaksanaannnya

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya ada SK tim audit No., 445.4/98/II/2017 tetapi Lakukan audit internal sesuai dengan program kerja
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran- pelaksaan audit internal belum dilakukan atau dan Dokumentasikan bukti2 pelakasanaan audit
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan dari setiap internal
ditetapkan. proses pengelolaan upaya kesehatan di puskesmas
mojolaban

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
ada laporan audit internal dan tindak lanjut tetapi Dokumentasikan proses audit internal jika
dalam laporan hasil tidak memuat proses atau pelaksanaannya dilaksanakan agar hasil audit dapat
masalah-masalah yang sebenarnya terkait dengan dimanfaatkan dalam proses rencana tindak lanjut
kesenjangan perbaikan program dipuskesmas mojolaban

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
ada dokumen tindak lanjut dari hasil audit internal
tetapi secara sistem tidak berjalan sesuai dengan
proses audit yang sebenarnya karena audit tidak
dilaksanakan sesuai dengan bukti-bukti telusur
dokumen maupun telusur sistem
jika audit benar-benar dilakukan maka hasil
pelaksanaannya harus menjadi bahan atau
rekomendasi perbaikan yang dapat dimanfaatkan
untuk perbaikan

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah ada SOP rujukan masalah, ada bukti dokumen Lakukan rujukan untuk menyelesaikan masalah jika
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri pelaksanaan pemecahan masalah yang direkomendasikan
oleh Puskesmas. diselesaikan sesuai SOP (permohonan OJT, ada
bukti usulan ke Dinkes) tetapi hasil telusur
dokumen pelaksanaanya belum dilakukan sesuai
dengan SPO yang ada
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
ada SOP mendapatkan asupan tentang kinerja
puskesmas No.37/SPO/PKM-MS/I/2017
ada Dokumen Survei (Surat tugas, laporan hasil,
foto, instrumen survei, ada hasil analisis, ada
lembaran kertas saran yang sudah tertulis ada
bukti analsis keluhan dan RTL & TL
ada dokuemen tindak lanjut ketepatan pelayanan
puskesmas, kesamaan prasarana dengan jenis
pelayanan, keadilan untuk mendapatkan
pelayanan, kedisplinan dalam memberikan
pelayanan, kemampuan petugas dalam
memberikan pelayanan). Hasil telaah dan telusur
dokumen hasil survei maupun masukan dari
masyarakat belum sepenuhnya mejadi gambaran
kebutuhan masyarakat yang berkorelasi dengan
tindak lanjut yang terdokumentasi
Buat program kegiatan untuk mengetahui kebutuhan
dan harapan masyarakat/pengguna jasa, misal
survei, melalui forum terntentu atau mendata
masukan melalui Medsos; 2) Hasil masukan dari
pengguna jasa/masyarakat disertai dengan bukti-
buti pelaksanaannya
Lakukan analisis hasil-hasil survei maupun
masukan-masukan dari forum-forum pemberdayaan
masyarakat serta lakukan tindak lanjut terhadap
hasil masukan masyarakat, dokumentasikan bukti-
bukti pelaksnaannya sesuai dengan faktanya
KRITERIA 3.1.6.

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan ada SK penetapan Indikator mutu dan kinerja
secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja No.122/SPO/PKM-MS/I/2017 tertanggal 3
pelayanan. Januari 2017

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat ada monitoring kinerja dengan dokumen (laporan Lakukan upaya perbaikan kinerja/mutu berdasarkan
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pengelola program setiap bulan dan triwulan, hasil analisis capaian kinerja
pelayanan indikator kinerja) tetapi belum dimanfaatkan
dalam meningkatkan kinerja serta perbaikan mutu

EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. ada SOP tindakan korektif No.38/SPO/PKM

tertanggal 3 Januari 2017
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. ada SOP tindakan preventif No.39/SPO/PKM-
MS/I/2017 tertanggal 3 Januati 2017
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai Tidak dilaksanakan tindakan korektif dan Laksanakan Tindakan Korektif dan tindakan
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan tindakan preventif terhadap hasil kinerja Tindakan Preventif terhadap hasil kinerja yang tdk
tindakan preventif. yang tdk sesuai dengan target sesuai dengan SOP sesuai dengan Target sesuai dengan SOP yang ada
yang ada
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
ada rencana kaji banding (KAK, daftar hadir, sebelum melakukan kaji banding; buat rencana kaji
notulen, foto, usulan kaji banding di puskesmas banding yang disusun secara bersama yang terkait
Tandru Tedong, ada instrumen kaji banding) dengan Admen, UKM, UKP
namun tidak mencakup Admen dan UKP yang ada
instrumen yang terkait dengan target SPM,

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab ada instrumen kaji banding, belum mencakup sebelum melakukan kaji banding; siapkan instrumen
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji semua bagian Admen maupun UKP kaji banding yang disusun secara bersama antara
banding. Kapus dengan PJ Program serta pelaksana

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji banding dilaksanakan sesuai rencana tanggal Laksanakan kaji banding sesuai dengan Rencana
kaji banding. 13 Mei 2017 dengan dokumen (permohonan kaji disertai dengan bukti-bukti pelaksanaannya
banding, jawaban permohonan kaji banding,
daftar hadir kaji banding, foto, notulen, materi kaji
banding)

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi ada analisis hasil kaji banding, tidak ada Lakukan analisis pada hasil kaji banding disertai
peluang perbaikan. identifikasi perbaikan yang bisa di tiru atau di dengan bukti identifkasi peluang-peluang perbaikan.
jadikan contoh perbaikan di puskesmas Mojolaban Dokumentasikan bukti-bukti pelaksanaan
hanya menjurus ke UKM
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. ada rencana tindak lanjut pada program promkes, Buat rencana tindak lanjut terhadap hasil analisis
tidak ada dokumentasi Perbaikan sebelum dan kaji banding
sesudah kaji banding sehingga dapat di ketahui
perbaikan yang dilakukan tindak lanjut

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam ada foto tindak lanjut perubahan sebagai dampak Laksanakan tindak lanjut sesuai dengan hasil
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan kaji banding namun secara rinci tidak analisis kaji banding , dan sesuai dengan identifikasi
pelaksanaan program dan kegiatan. ada dokumen yang merupakan hasil perbaikan peluang-peluang perbaikan.Dokumentasikan bukti-
setelah dilakukan kaji banding bukti pelaksanaannya

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, ada evaluasi dari tindak lanjut kaji banding hanya Lakukan evaluasi pelaksanaan kaji banding , TL dan
tindak lanjut dan manfaatnya. pada promkes tidak melakukan evaluasi secara manfaatnya, Dokumentasikan Bukti-
menyeluruh dari perbaikan-perbaikan yang ada pelaksanaannya

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.IV. PROGRAM PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN (PPBS)
Puskesmas : MASSENGA
Kab./Kota : POLEWALI
Tanggal : 8 S/D 12 NOVEMBER 2017
Surveior : ACHMAR HUSAIN, SKM, M.Kes
KRITERIA 4.1.1.
ELEMEN PENILAIAN
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu yang merupakan sasaran
kegiatan dilengkapi dengan kerangka
acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan
dianalisis sebagai masukan untuk
penyusunan kegiatan.
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Tersedia bukti pelaksanaan pertemuan, dalam Perbaiki notulen rapatnya.
rangka identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat tetapi tidak dicatatkan di susunan
acara dan notulen rapat.
Tersedia kerangka acuan identifikasi kebutuhan Penanggung jawab UKM beserta pelaksanan
dan harapan masyarakat, tetapi belum memuat bertanggung jawab untuk memperbaiki dan
tentang metode, instrumen analisis kebutuhan menyempurnakan kerangka acuannya
masayarakat, tetapi masih perlu perbaikan dan
penyempurnaan kerangka acuannya
Tersedia catatan hasil amalisis dan identifikasi Penanggung jawab UKM beserta pelaksanan
kebutuhan kegiatan UKM dan rencana kegiatan bertanggung jawab untuk memperbaiki dan
UKM, tetapi masih perlu diperbaiki dan menyempurnakan hasil analisisnya
disempurnakan
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan Tersedia rencana kegiatan UKM yang sudah Penanggung jawab UKM beserta pelaksanan
oleh Kepala Puskesmas bersama dengan ditanda tangani Ka Puskesmas, tetapi belum bertanggung jawab untuk merekapitulasi dan
Penanggung jawab UKM Puskesmas direkapitulasi dan masih perlu diperbaiki dan memperbaiki dan menyempurnakan hasil
dengan mengacu pada pedoman dan disempurnakan. analisisnya
hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan
UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut Tersedia bukti pelaksanaan soasialisasi kegiatan Penanggung jawab UKM beserta pelaksanan
dikomunikasikan kepada masyarakat, pada waktu lokmin Triwulanan, tetapi hasil bertanggung jawab untuk mencatat hasil
kelompok masyarakat, maupun individu kegiatannya dicatat di notulen rapat. pelaksanaan sosialisasi di Notulen rapat
yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut Tersedia bukti pelaksanaan koordinasi dan

dikomunikasikan dan dikoordinasikan komunikasi dengan mengirimkan surat ke
kepada lintas program dan lintas sektor Kepala Kelurahan
terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun Tersedia bukti rencana kegiatan UKM yang Perbaiki dan sempurnakan
dalam rencana kegiatan untuk tiap ditetapkan oleh Ka. Puskesmas. Tetapi masih
UKM Puskesmas. perlu diperbaiki dan disempurnakan

Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
ELEMEN PENILAIAN
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas menyusun
kerangka acuan untuk memperoleh
umpan balik dari masyarakat dan
sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
FAKTA DAN ANALISIS
Tersedia kerangka acuan untuk memperoleh
umpan balik (asupan) pelaksanaan program
kegiatan UKM, tetapi masih perlu dilengkapi
dengan media yang digunakan untuk
memperoleh umpan balik.
REKOMENDASI
Penanggung jawab UKM dan pelaksana UKM
bertanggung jawab untuk memperbaiki dan
menyempurnakan kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik pelaksanaan kegiatan
UKM di masyarakat.

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Tidak tersedia umpan balik yang disampaikan Penanggung jawab UKM dan pelaksana UKM
didokumentasikan dan dianalisis. oleh masyarakat tentang pelaksanaan kegiatan bertanggung jawab untuk merekaputulasi kalau ada
UKM di lapangan. umpan balik yang disampaikan oleh masyarakat

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap
umpan balik dari masyarakat maupun
sasaran oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas sektor terkait.
Tersedia SOP pembahasan umpan balik, No. Kepala Puskesmas bersama dengan TU
327/SOP/PKM-MS/I/2017. Tetapi masih perlu memperbaiki prosedur danlangkah-langkah SOP
perbaikan dan penyempunaan terutama prosedur nya
dan langkah-langkah SOP.

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk Tidak tersedia bukti perbaikan rencana

perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan pelaksanaan program kegiatan UKM, karena
kegiatan. selama ini pelaksanaan kegitan sudah berjalan
sebagaimana mestinya
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi Tidak tersedia bukti tindak lanjut, evaluasi
terhadap perbaikan rencana maupun perubahan dan perbaikan kegiatan UKM di
pelaksanaan kegiatan. masyarakat karena selama ini pelaksanaan
kegitan sudah berjalan sebagaimana mestinya
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
ELEMEN PENILAIAN
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan
UKM Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana
melakukan identifikasi peluang-peluang
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan untuk mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan
dibahas melalui forum-forum
komunikasi atau pertemuan pembahasan
dengan masyarakat, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas direncanakan,
dilaksanakan, dan dievaluasi.
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Tersedia hasil identifikasi masalah dan rencana Penanggung jawab UKM bersama dengan pelaksan
perubahan regulasi.tetapi salah didalam perlu pemahaman terhadap apa yang dimaksud
pehamanan kegiatan bermasalah yang perlu ada dengan masalah yang terkait dengan perubahan
perubahan regulasi. regulasi.
Tersedia hasil identifikasi peluang-peluang Penanggung jawab UKM beserta pelaksana
inonovatif untuk perbaikan pelaksnaan kegiatan bertanggung jawab untuk memperbaiki dan
untuk mengatasi permasalahana. Tetapi masih menyempurakan hasil identifikasi peluang-2
perlu perbaikan dan penyempurnaan inovatif yang dimaksud
Tidak tersedia bukti pebahasan melalui forum Penanggung jawab UKM beserta pelaksana
komunikasi dengan masyarakat bertanggung jawab untuk melakukan pembahasan
peluang inovatif melalui form komunikasi
masyarakat.
Tersedia rencana perbaikan inovatif, valuasi dan Penanggung jawab UKM beserta pelaksanan
tindak lanjut tetapi masih perlu diperbaiki dan bertanggung jawab untuk memperbaiki dan
disempurnaan menyempurnakan rencananya.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi Tidak tersedia bukti pelaksanaan dan evaluasi. Penanggung jawab UKM beserta pelaksanan
terhadap inovasi kegiatan bertanggung jawab untuk mengevaluasi hasil
dikomunikasikan kepada lintas pelaksanaan kegiatan.
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Tersedia jadwal kegiatan masing-masing Perbaiki jadwal, lengkapi dengan tempat

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan program dalam UKM, tetapi masih perlu pelaksanaan kegiatan
ditetapkan sesuai dengan rencana. perbaikan dan penyempurnaan.

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh Tersedia data kepegawaian pelaksana program Penanggung jawab bersama pelaksanan
pelaksana yang kompeten. UKM, hasil perbaikan, tetapi masih perlu berkewajiban untuk memperbaiki dan
perbaikan dan penyempurnaan. menyempurnakandata kepegawaian UKM

EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Tersedia pelaksanaa sosialisasin kegiatan kepada Seharusnya jadwal kegiatan UKM disampaikan
diinformasikan kepada sasaran. L/S, dan sosialaisasi kepada sasaran/masyarakat juga ke Camat, Posyandu, Poskesdes.
melalui persuratan ke Kelurahan, PKK,
Posyandu

EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Tersedia bukti pelaksanaan kegaiatan UKM Penanggung jawab bersama pelaksanan
jadwal yang ditetapkan. Puskesmas, tetapi masih perlu perbaina dan berkewajiban untuk memperbaiki dan
penyempurnaan. menyempurnakan bukti pelaksanaan porgram

EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut Tersedia bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut. Penanggung jawab bersama pelaksanan
terhadap pelaksanaan kegiatan. Tetapi masih perlu perbaikan dan berkewajiban menindak lanjut masalah yang ada
penyempurnaan tabelnya dan mengevaluasinya.

Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
ELEMEN PENILAIAN
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan
disampaikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan
disampaikan kepada lintas program
terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan
disampiakan kepada lintas sektor
terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap
kejelasan informasi yang disampaikan
kepada sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap
evaluasi penyampaian informasi.
Jumlah
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Tersedia bukti pertemuan Lomin Triwulanan Penanggung jawab bersama pelaksanan
yang kegiatannya antara lain penyampaian berkewajiban untuk mensosialaisasikan kegiatan
informasi tentang kegiatan kepada masyarakat, UKM kepada masyarakat. Tetapi tidak dicatata di
kelompok masyarakat dan invidu yang menjadi notulen rapat
sasaran
Tersedia bukti penyampaian informasi kepada Penanggung jawab bersama pelaksanan
L/P pada lokmin bulanan. Tetapi tdk dicatat di berkewajiban untuk mencatat hasil sosialaisasi
notulen rapat kegiatan di notulen rapat
Tersedia bukti penyampaian informasi kepada Penanggung jawab bersama pelaksanan
L/S terkait, tetapi tdik dicatat di notulen rapat berkewajiban untuk mensosialaisasikan kegiatan
UKM kepada L/S dan dicatat di notulen rapat
Tersedia bukti evaluasi pemberian informasi L/P Penanggung jawab UKM berkewajiban untuk
dan L/S . mengevaluasi pemberian informasi L/P, L/S terkait
Tidak tersedia rencana tindak lanjut dan tindak Penanggung jawab UKM berkewajiban untuk
lanjut evaluasi program menindak lanjuti pemberian informasi L/P, L/S
terkait
KRITERIA 4.2.3.
ELEMEN PENILAIAN
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas memastikan Puskesmas, tetapi belum dilengkapi tempat
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan
yang mudah diakses oleh masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan
dengan metode dan teknologi yang
dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan
dikomunikasi dengan jelas kepada
masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap
evaluai akses masyarakat dan/atau
sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Tersedia jadwal pelaksanaaan kegiatan UKM Sebaiknya jadwal pelaksanaan kegiatan dilengkapi
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
Tersedia rencana kegiatan masing-2 program, Penanggung jawab UKM beserta pelaksana
hasil evaluasi tentang metode dan teknologo memperbaiki dan menyempurnakannya.
dalam pelaksanaan, tetapi masih perlu perbaikan
dan penyempurnaan.
Tidak tersedia bukti pelaksanaan sosialisasi dan Penanggung jawab UKM beserta pelaksana
mengkomunikasikan program kegiatan dan bertanggung jawab untuk mensosialisasikan alur
tahapan pelaksnaan UKM kepada sasaran/ dan tahapan pelaksanaan kegiatan UKM kepada
masyarakat masyarakat/sasaran
Tidak tersedia bukti evaluasi terhadap akses Penanggung jawab UKM beserta pelaksana
bertanggung jawab untuk mengevaluasi terhadap
akses masyarakat/sasaran terhadak kegiatan UKM
Tidak tersedia bukti tindak lanjut terhadap Penanggung jawab UKM beserta pelaksana
avaluasi akses bertanggung jawab untuk membuata tindak lanjut
dalam pelaksnaan UKM Puskesmas
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat Tidak tersedia bukti penyampaian informasi Selam pelaksanaan ditemuakn ketidak sesuaian,
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk tetntang perubahan waktu dan tempat maka perlu ada perubahan/perbaikan
jika terjadi perubahan diberikan dengan pelaksanaan kegiatan
jelas dan mmudah diakses oleh
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM

Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara Terseia SOP tentang penyusunan jadwal No. Perbaiki judul dan langkah dan prosedurnya
untuk menyepakati waktu dan tempat 324/SOP/PKM-MS/I/2017 , tetapi masih perlu
pelaksanaan kegiatan dengan perbaikan terhadap prosedur dan langkah-2nya
masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara Tersedia SOP tentang penyusunanan jadwal Perbaiki judul dan langkah dan prosedurnya
untuk menyepakati waktu dan tempat berdasarkan kesepakatan L/P dan L/S
pelaksanaan kegiatan dengan lintas No.343/SOP/PKM-MS/2017, tetapi masih perlu
program dan lintas sektor terkait. perbaikan dan penyempurnaan langkah dan
prosedurnya

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat
waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan
tempat yang direncanakan.
Tersedia hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
tepat waktu dan tepat sasran oleh penanggung
jawab UKM, tetapi masih perlu perbaikan dan
penyempurnaan
Penanggung jawab UKM dan pelaksana
bertanggung jawab untuk memperbaiki dan
menyempurnakan hasil monitoring pelaksanaan
kegiatan UKM, berdasarkan ketepatan waktu dan
sasaran
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan.
Tersedia bukti pelaksanaan monitoring , evaluasi
terhadap waktu, sasaran dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM tetapi masih perlu perbaikan dan
penyempurnaan
Penanggung jawab UKM dan pelaksana
bertanggung jawab untuk memperbaiki dan
menyempurnakan hasil monitoring pelaksanaan
kegiatan UKM, berdasarkan ketepatan waktu dan
sasaran

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tidak tersedia bukti tindak lanjut dari hasil Penanggung jawab UKM dan pelaksana
dan Pelaksana menindaklanjuti hasil monitoring pelaksnaan kegiatan UKM bertanggung jawab untuk memperbaiki dan
evaluasi. menyempurnakan hasil monitoring pelaksanaan
kegiatan UKM

Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung Tersedia data hasil identifikasi masalah dan Penanggung jawab UKM beserta pelaksana
jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana hambatan pelaksanaan kegiatan UKM, tetapi kegiatan UKM bertanggung jawab untuk
mengidentifikasi permasalahan dan masih perlu perbaikan dan penyempurnaan mengidentifikasi masalah dan hambatan pelaksnaan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan. UKM

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung Tersedia analisi masalah dan hambatan, serat Penanggung jawab UKM beserta pelaksana
jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana rencana tindak lanjut. Tetapi masih perlu kegiatan UKM bertanggung jawab untuk
melakukan analisis terhadap perbaikan dan penyempurnaan memperbaiki dan menyempurnakan rencana tindak
permasalahan dan hambatan dalam lanjut dari hasil identifikasi masalah
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tersedia bukti rencana tindak lanjut. Tetapi Penanggung jawab UKM beserta pelaksana
dan Pelaksana merencanakan tindak masih perlu perbaikan dan penyempurnaan kegiatan UKM bertanggung jawab untuk
lanjut untuk mengatasi masalah dan membuarat RTL dan tindak lanjutnya
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tidak tersedia bukti pelaksanaan tindak lanjut, Penanggung jawab UKM beserta pelaksana
dan Pelaksana melaksanakan tindak tettapi masi perlu perbaikan tabelnya kegiatan UKM bertanggung jawab untuk
lanjut. memperbaiki tabel tindak lanutnya

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tidak tesedia evaluasi terhadap tindak lanjjut, Penanggung jawab UKM beserta pelaksana
dan Pelaksana mengevaluasi masalah dan hambatan. kegiatan UKM bertanggung jawab untuk
keberhasilan tindak lanjut yang mengevaluasi dari tindak lanjutnya
dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
ELEMEN PENILAIAN
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
media komunikasi untuk menangkap
keluhan masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan
media komunikasi untuk memberikan
umpan balik terhadap keluhan yang
disampaikan.
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Tersedia SK tentang media komunikasi yang Cantumkan media komunikasi yang dimaksud
digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat
No. 229 Tahun 2017
Tersedia SK tentang media komunikasi yang Cantumkan media komunikasi yang dimaksud
digunakan untuk menangkap keluhan/umpan
balik masyarakat. No.230 Tahun 2017
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung Tidk tersedia analisis keluhan masyarakat, tetapi Penanggung jawab UKM bersama pelaksna
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana masih perlu perbaikan dan penyempurnaan kegaiatan bertanggung jawab memperbaiki dan
melakukan analisis terhadap keluhan. menyempurnakannya

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung Tidak tersedia bukti tindak lanjjut keluhan Penanggung jawab UKM bersama pelaksna
jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana masyarakat tetapi masih perlu perbaikan dan kegaiatan menganalisisi keluhan masyarakat,
melakukan tindak lanjut terhadap penyempurnaan. menyusun rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
keluhan. evaluasi tindak lanjut dari keluhan masyarakat

EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung Tidak tersedia bukti penyampaina informasi Penanggung jawab UKM bersama pelaksna
jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap kegaiatan menganalisisi keluhan masyarakat,
memberikan informasi umpan balik keluhan masyarakat menyusun rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
kepada masyarakat atau sasaran tentang evaluasi tindak lanjut dari keluhan masyarakat
tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.

Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Tersedia SK tentang indikator dan target Perbaiki lamiran SK nya
indikator dan target pencapaian pencapaian kinerja UKM No.006 Tahun 2017
berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tersedia data hasil pengumpulan data Penanggung jawab UKM bersama pelaksana
dan Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan indikator, tetapi belum bertanggung jawab untuk merekapitulasi hasil
berdasarkan indikator yang ditetapkan. direkapitulasi pelaksnaan kegiatan UKM
*-
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung Tersedia analisis pencapaian kegiatan Penanggung jawab UKM bersama pelaksana
jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana berdasarkan indikator kegiatan UKM, tetapi bertanggung jawab untuk memperbaiki dan
melakukan analisis terhadap capaian masih perlu diperbaiki dan disempurnakan menyempurnakan hasil analisis pencapaian
indikator-indikator yang telah kegiatan berdasarkan indikator kegiatan
ditetapkan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung Tersedia bukti pelaksanaan tindak lanjut tetapi Penanggung jawab UKM bersama pelaksana
jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana belum direkapitulasi bertanggung jawab untuk menindak lanjuti hasil
menindaklanjuti hasil analisis dalam analisisi pencapaian target
bentuk upaya-upaya perbaikan.

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Tersedia dokumentasi hasil analisis tindak Penanggung jawab UKM bersama pelaksana
didokumentasikan. lanjjut, tetapi masih perlu perbaikan dan bertanggung jawab untuk memperbaiki dan
penyempurnaan menyempurnakan dokumentasi hasil analisis dan
tindak lanjutnya

Jumlah
 BAB.V. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PROGRAM PUSKESMAS (KMPP).
Puskesmas : MASSENGA
Kab./Kota : POLEWALI
Tanggal : 8 S/D 12 NOVEMBER 2017
Surveior : ACHMAR HUSAIN, SKM, M.Kes

KRITERIA 5.1.1.
Elemen yang dinilai
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
persyaratan kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan persyaratan kompetensi.
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Tersedia SK persyaratan kompetensi Lampirka kompetensi persyaratan penanggung jwab
penanggung jawab UKM Puskesmas, UKM
No.114Tahun 2017, tetapi perlu ada lampiran
kompetensi yang dimaksus
Tersedia SK Penanggung jawab UKM, No.39 Kepala Puskesmasn bersama KTU memperbaiki dan
Tahun 2017, tetapi perlu dilapirkan petugas menyempurnakan Sknya terutama tentang lampiran
yang ditunjuk sebagai penanggung jawab UKM SK.tentang persyaratan penanggung jawab UKM

EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis Tersedia hasil analisis kompetensi terhadap Kepala Puskesmasn bersama KTU memperbaiki dan
kompetensi terhadap Penanggung jawab penanggung jawab UKM, tetapi masih menyempurnakan analisis kompetensi penanggung
UKM Puskesmas. perbaikan dan penyempurnaan. jwab UKM

EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti Tidak tersedia rencana peningkatan Kepala Puskesmasn, bertanggung jawab untuk
hasil analisis kompetensi tersebut untuk kompetensi, tetapi hanya untuk penanggung merencanakan/mengusulakn untuk peningkatan
peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM, tetapi juga untuk pelaksana UKM kompetensi bagi penanggung jawab UKM
jawab UKM Puskesmas.

Jumlah
KRITERIA 5.1.2. Elemen yang dinilai FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Tersedia SK. Ka Puskesmas tentang kewajiban Kepala Puskesmas bersama KTU bekewajiban
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengikuti orientasi, No. 317 Tahun 2017, untuk memperbaiki dan menyempurnakan SK nya.
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan tetapi perlu diperbaiki dan disempurnakan.
untuk mengikuti kegiatan orientasi.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Tersedia kerangka acuan program oreientasi Penanggung jawab UKM bertanggung jawab
kerangka acuan kegiatan orientasi untuk yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas, tetapi memperbaiki dan menyempurnakan kerangka
Penanggung jawab maupun Pelaksana bersifat umum. acuannya.
yang baru ditugaskan.

EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung Tersedia SOP No. 317/SOP/PKM- Bagi petugas yang sudah diorientasikan wajib
jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan MS/I/2017, tentang orientasi dan bukti membuat laporan pelaksanan orientasi laporan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka pelaksanaan orientasi bagi orang yang sudah pelaksnaan orientasnya.
acuan. diorientasikan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi Tidak tersedia bukti hasil evaluasi tindak Kepala Puskesmas bersama Penanggung jwab UKM
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi lanjut, tetapi masih perlu diperbaiki dan mengevaluasi terhadap petugas yang telah
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan disempurnakan menyelsaikan orientasi
Pelaksana yang baru ditugaskan.

Jumlah
KRITERIA 5.1.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata Tidak tersedia kerangka acuan, tujuan sasan, Kepala Puskesmas bersama TU berkewajiban untuk
nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang tata nilai UKM Puskesmas. membuat kerangka acuan, tujuan, sasaran, tata nilai
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. yang berlaku untuk pelaksanaan kegiatan UKM

EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Tidak tersedia bukti pelaksanaan komunikasi Kepala Puskesmas bersama TU berkewajiban untuk
dikomunikasikan kepada pelaksana, tujuan, sasaran dan tata nilai kepada L/P dan menkomunikasikan tujuan, sasaran, tata nilai yang
sasaran, lintas program dan lintas sektor L/S berlau untuk pelaksanaan kegiatan UKM
terkait.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap Tidak tersedia bukti evaluasi dan tindak lanjut Kepala Puskesmas bersama pelaksana UKM
penyampaian informasi yang diberikan terhadap sosialisasi tujuan, sasaran dan tata berkewajiban untuk mensosialisasikan tujuan,
kepada sasaran, pelaksana, lintas program nilai sasaran dan tata nilai yang berlaku pada pelaksanaan
dan lintas sektor terkait untuk memastikan kegiatan UKM
informasi tersebut dipahami dengan baik.

Jumlah
KRITERIA 5.1.4 Elemen yang dinilai
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Tersedia bukti pelaksanaan pembinaan oleh Harus dilaksanakan secara rutin tiap bulan dan
penanggung jawab UKM kepada pelaksanan disesuaikan jadwal yang telah disepakati.
UKM, tetapi tidak dilaksanakan secara rutin
dan tidak ada jadwal, pembinaannya hanya
dalam bentuk lisan

EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang Tidak ada notulen rapai intern yang membahas Hasil pertemuan supada dicatat dan
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tentang tujuan, tahapan pelaksnaan kegiatan didokumentasikan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan berdaarkan pedoman yang berlaku.
pedoman yang berlaku.

EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik Tidak tersedia bukti pelaksaaan pembinaan Pananggung jawab UKM berkewajiban untuk
sesuai dengan jadwal yang disepakati dan kepada staf pada hal sudah ada jadwal yng melakukan pembinaan terhadap staf secara periodik
pada waktu-waktu tertentu sesuai sudah dibuat. atau sesuai jadwal yang sudah ditetapkan.
kebutuhan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tidak tersedia bukti pelaksanaan komunikasi Pananggung jawab UKM berkewajiban untuk
mengkomunikasikan tujuan, tahapan dengan L/S terkait dengan tujuan, tahapan mengkomunikasikan tujuan tahapan pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada pelakanaan kegiatan UKM kegiatan UKM kepada L/S
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tidak tersedia bukti koordinasi dengan L/P dan Pananggung jawab UKM berkewajiban untuk
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan L/S mengkoordinasikan tujuan tahapan pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas kegiatan UKM kepada L/P dan L/S
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan Tidak tersedia hasil identifikasi peran masing-2 Penanggung jawab UKM bersama pelaksana
lintas sektor terkait yang disepakati L/P dan L/S, tetapi masih perlu disempurnakan bertanggung jawab untuk mengientifikasi peran L/P
bersama dan sesuai pedoman dan diperbaiki dan L/S dalam pelaksaan kegiatan UKM
penyelenggaraan UKM Puskesmas.

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
Tidak tersedia bukti hasil evaluasi dan tindak Penanggung jawab UKM bersama pelaksana
lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi bertanggung jawab untuk menevaluasi kesepakatan
L/P dan L/S L/P dan L/S beserta peran masing-2

Jumlah
KRITERIA 5.1.5 Elemen yang dinilai
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan dan disempurnakan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana merencanakan upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana melakukan upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Tersedia hasil identifikas risiko masing-masing Penanggung jawab UKM bersama pelaksan
program di UKM, tetapi masih perlu diperbaiki memperbaiki dan menyempurnakan hasil
identifikasi risiko masing-2 program UKM.
Tersedia bukti analisis frisiko dari masing-2 Penanggung jawab UKM bersama pelaksan
program UKM, tetapi masih perlu perbaikan memperbaiki dan menyempurnakan analisis risiko
dan penyempurnaan. masing-2 program UKM.
Tersedia rencana pencegahan untuk Penanggung jawab UKM bersama pelaksan
meminimalisir risiko. tetapi masih perlu memperbaiki dan menyempurnakan analisis risiko
perbaikan dan penyempurnaan. masing-2 program UKM.
Tersedia rencana upaya pencegahan risiko dan Penanggung jawab UKM bersama pelaksan
memilimalisir risiko, tetapi masih perlu memperbaiki dan menyempurnakan rencana
perbaikan dan penyempurnaan. pencegahan untuk mengurangi risiko masing-2
program UKM.
Tersedia bukti pelaksanaan evaluasi risiko, Kalau terjadi risiko, buat nalisisnya, RTL, TL
karena selama ini tdk ada laporan tentang Evaluasinya
terjadinya risiko akibat pelaksnaan kegiatan
UKM. Karena masyarakat tdk pernah
melaporkan tejadinya risiko
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak
diharapkan akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6. Elemen yang dinilai
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
kebijakan yang mewajibkan Penanggung
jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas
untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam
survey mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
Tidak ada bukti laporan masyarakat tentang Setiap ada laporan masyarakt seharusnya dilakukan
risiko pelaksanaan porgram, karena selama ini tindak lanjut secepatnya dalam upaya
tidak ada laporan dari masyarakat dan Lintas penanggulangan masalah risiko
Sektor
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang Perhatikan bagian " Mengingat "
kewajiban penanggung jawab UKM
Puskesmas dan pelaksanaan untuk
memfasilitasi peran serta masyaraat. No. 177
Tahun 2017
Tersedia SOP Tetang pemberdayaan Penanggung jawab UKM bersama pelaksanan
masyarakat No. 345/SOP/PKM-MS, kerangka bertanggungbjawab untuk memperbaiki dan
acuan pemberdayaan masyarakat, tetapi masih menyempurnakan SOP dan kerangka acuannya
perlu perbaikan dan penyempurnaan.
Tersedia SOP, tentang survei mawas diri No. SOP segera diperbaiki termasuk langkah-2
346/SOP/PKM-MS/I/2017, tetapi masih perlu Penanggung jawab UKM bersama pelaksana
perbaikan prosedurnya, sedangkan dokumen berkewajiban untuk menyimpan dokumen hasil
pelaksanaan SMD dan hasil SMD,hanya pelaksanaan SMD
sebahagian saja karena yang lain sudah hilang.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tersedia SOP tentang komunikasi dengsn Kepala Puskesmas bersama KTU berkewajiban
melakukan komunikasi dengan masyarakt dan sasaran UKM Puskesmas. untuk memperbaiki dan menyempurnakan SOP nya.
masyarakat dan sasaran, melalui media No.347/SOP/PKM-MS/I/2017, Tetapi perlu
komunikasi yang ditetapkan. perbaikan langkah-2nya,

EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan Tidak tersedia bukti tertulis tentang Kepala Puskesmas bersama bersama penanggung
UKM Puskesmas yang bersumber dari perencanaan dan pelaksanaan UKM yang jawab UKM berkewajiban untuk memfasilitasi
swadaya masyarakat serta kontribusi bersumber dari masyarakat tidak ada. pelaksanaan kegiatan UKM yang bersumber dari
swasta. masyarakat.

Jumlah

KRITERIA 5.2.1. Elemen yang dinilai FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang Tersdia RUK Puskesmas dengan kejelasan tiap
terintegrasi dalam RUK Puskesmas. UKM

EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan Tersedia RPK Puskesmas, dengan kejelasan

terintegrasi dalam RPK Puskesmas. kegiatan tiap UKM.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik Tersedia RUKdan RPK dengan kejelasan
pada RUK maupun RPK yang bersumber sumber pembiayaan
dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas Tidak tersedia hasil kajian kebutuhan dan Penanggung jawab dan pelaksna berkewajiaban
disusun oleh Penanggung jawab UKM harapan sasaran untuk melakukan kajian terhadap kebutuhan dan
Puskesmas. harapan sasaran baik dari hasil survei maupun kajian
terhadap data yang dimiliki.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Tersedia jadwal kegiatan yang telah disusun Jadwal yang disusun sebaiknya memuat waktu
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan oleh penanggung jawab UKM. secara terinci per kegiatan
Pelaksana.

Jumlah

KRITERIA 5.2.2. Elemen yang dinilai FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat Tersedia hasil kajian kebutuhan masyarakat. Penanggung jawab UKM bersama pelaksana UKM
(community health analysis) dilakukan. Tetapi masih perlu perbaikan dan berkewajiban untukmem[ kajian kebutuhan
penyempurnaan masyarakat dari SMD, MMD atau data umum dan
data khusus yang dimiliki.

EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Tidak ersedia bukti hasil kajian kebutuhan dan Penanggung jawab UKM bersama pelaksana UKM
dilakukan harapan masyarakat masyarakat Tetapi masih berkewajiban untuk memperbaiki dan
perlu perbaikan dan penyempurnaan menyempurnakan hasil kajian harapan masyarakat
dari SMD, MMD atau data umum dan data khusus
yang dimiliki.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Tersedia hasil analisis kajian kebutuhan dan Penanggung jawab UKM bersama pelaksana UKM
membahas hasil kajian kebutuhan harapan masyarakat dan sasaran Tetapi masih berkewajiban untuk melakukan analisis kajian
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan perlu perbaikan dan penyempurnaan kebutuhan dan harapan masyarakat dari SMD,
dan harapan sasaran dalam penyusunan MMD atau data umum dan data khusus yang
RUK. dimiliki.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Tersedia RPK Pusmesmas Lengkap

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.

EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan Tersedia jadwal pelaksanaan kegistan yang Lengkap

dilaksanakan dengan memperhatikan sesuai usulan masyarakat.
usulan masyarakat atau sasaran.
Jumlah

KRITERIA 5.2.3. Elemen yang dinilai FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tersedia hasil monitoring dari masing-2 Penanggung jawab dan pelaksana UKM
melakukan monitoring pelaksanaan program UKM , tetapi masih perlu bertanggung jawab untuk memperbaiki dan
kegiatan. direkapitulasi, perbaikan dan penyempurnaan. menyempurnahan hasil monitoring

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan Tersedia SOP tentang monitoring No. Segera diperbaiki SOP nya dan lengkapi dengan
dengan prosedur yang jelas. 350/SOP/PKM-MS/I/2017, tetapi masih perlu jadwal pelaksanaan
perbaikan langkah dan prosedurnya.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil Tersedia SOP pembahasan hasil monitoring Perbaiki SOP nya dan lengkapi dengan hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas, No.350/SOP/PKM-MS/I/2017, tetapi belum pembahasan dan rekomendasi hasil pembahasan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan tersedia bukti pembahsan dan rekomendasi
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana Tersedia hasil penyesuaian rencana kegiatan Penanggung jawab dan pelaksana UKM
kegiatan oleh Kepala Puskesmas, UKM, tetapi masih perlu perbaikan dan bertanggung jawab untuk memperbaiki dan
Penanggung jawab UKM Puskesmas, penyempurnaan menyempurnahan hasil monitoring penyesuaian
lintas program dan lintas sektor terkait rencana
berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Tersedia SOP No. Perbaiki SOP nya terutama langkah dan prosedurna.
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur 351/SOP/PKM-MS/I/2017perubahan rencana
yang jelas. kegiatan, tetapi masih perlu perbaikan dan
penyempurnaan
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil Tersedia Dokumentasi hasil monitoring, tetapi Lengkapi dengan keterangan gambar
monitoring didokumentasikan. masih perlu perbaikan dan penyempurnaan
tabelnya

EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil Tersedia dokumen proses dan hasil Lengkapi dengan keterangan gambar
pembahasan perubahan rencana kegiatan pembahasan tetapi tdk ada keterangan
didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.3.1. Elemen yang dinilai FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab Tersedia urain tugas penanggung jawab UKM, Kepala Puskesmas bersama dengan KTU untuk
UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh tetapi masih perlu diperbaiki dan dilengkapi memperbaikidan menyempurnakan uraian tugas.
Kepala Puskesmas.

EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang Tersedia urain tugas pelaksana kegiatan Kepala Puskesmas bersama dengan KTU untuk
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. program UKM, tetapi masih perlu diperbaiki memperbaiki dan menyempurnakan uraian tugas.
dan dilengkapi
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung Dokumen urain tugas bagi penanggung jawab Kepala Puskesmas bersama dengan KTU
jawab, dan kewenangan. UKM dan Pelaksna memuat tanggung jawab betanggung jawab untuk melengkapi uraian tugas
dan kewenangan. dengan tanggung jawab dan kewenangan

EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan Tersedia dokumen tugas pokok
tugas integrasi.

EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Tersedia bukti pelkasanaan sosialisasi uraian

pengemban tugas tugas, berupa absensi pertemuan

EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan Tersedia tanda terima distribusi uraian tugas.
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada Tersedia bukti sosialisasi pada waktu
lintas program terkait. pertemuan, berupa daftar hadir

Jumlah

KRITERIA 5.3.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan Tersedia hasil monitoring oleh pelaksanaan Kepala Puskesmas beserta KTU bertanggung jawab
monitoring terhadap Penanggung jawab urain tugas. Tetapi masih perlu perbaikan dan untuk memperbaiki dan menyempurnakan hasil
UKM Puskesmas dalam melaksanakan penyempurnaan. monitoring uraian tugas
tugas berdasarkan uraian tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tersedia hasil monitoring pelaksaan kegiatan Penanggung jawab UKM betanggung jawab untuk
melakukan monitoring terhadap pelaksana program UKM, tetapi masih perlu perbaikan memperbaiki dan menyempurnakan hasil
dalam melaksanakan tugas berdasarkan dan penyempurnaan. monitoring uraian tugas pelaksana UKM
uraian tugas.

EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap Selama ini semua petugas dapat melaksanakan Penanggung jawab UKM betanggung jawab untuk
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung urain tugasnya dengan baik, tetapi tdk tersedia membuat hasil monitoring pelaksnaan urain tugas
jawab UKM Puskesmas, Kepala bukti hasil monitoringnya
Puskesmas melakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring.

EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap Selama ini semua petugas dapat melaksanakan Penanggung jawab UKM betanggung jawab untuk
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, urain tugasnya dengan baik, tetapi tdk tersedia membuat hasil monitoring pelaksnaan urain tugas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti hasil monitoringnya
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.

Jumlah

KRITERIA 5.3.3. Elemen yang dinilai FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang Tersesdia SK. Ka Puskesmas tentang kajian Perbaiki SK dan SOP nya
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh ulang uraian tugas. No. 123 Tahun 2017, SOP
Kepala Puskesmas. kajian ulang uraian tugas No. 352/SOP/PKM-
MS/I/2017. tetapi masih perlu perbaikan dan
penyempurnaan

EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap Tersedia bukti kajian ulang terhadap uraian Penanggung jawab UKM berkewajiban untuk
uraian tugas sesuai dengan waktu yang tuga sesuai dengan waktu yang ditetapkan, memperbaiki dan menyempurnakan hasil kajian
ditetapkan oleh penangung jawab dan tetapi masih perlu perbaikan dan uraian tugas pelaksana
pelaksana. penyempurnaan.

EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu Tidak ada urain tugas program yang di revisi,
dilakukan perubahan terhadap uraian karena selama ini tidak ada masalah dengan
tugas, maka dilakukan revisi terhadap ursian tugas masing-2 pelaksana
uraian tugas.

EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Tidak ada urain tugas program yang di revisi.
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan karena selama ini tidak ada masalah dengan
dari Penanggung jawab UKM Puskesmas ursian tugas masing-2 pelaksana
sesuai hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Tersedia hasil identifikai peran L/P dan L/S Penanggung jawab UKM bersama pelaksna
Penanggung jawab UKM Puskesmas terkait dan peran masing-2 Tetapi masih perlu bertanggung jawab untukmemperbaiki tabel hasil
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik perbaikan tabelnya identifikasi peran masing-masing L/P dan L/S
lintas program maupun lintas sektor untuk terhadap pelaksanaan kegiatan program UKM
berperan serta aktif dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tersedia uraian peran masig-2 L/P untuk tiap Penanggung jawab UKM bersama pelaksna
bersama dengan lintas program program Puskesmas hasil hasil identifikai bertanggung jawab untuk memperbaiki tabel hasil
mengidentifikasi peran masing-masing terkait dan peran masing-2, tetapi belum identifikasi peran masing-masing L/P
lintas program terkait. lengkapmasih perlu perbaikan

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tersedia uraian peran masing-2 L/P dan L/S Segera di buat daftar uraian tugas berdasarkan
bersama dengan lintas sektor berdasarkan hasil identifikai. Tetapi masih keterkaitan program dan L/S terkait secara lengkap
mengidentifikasi peran masing-masing perlu perbaikan
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Tersedia dokumentasi uraian peran masing- Penanggung jawab dan pelaksnaa kegiatan UKM
didokumentasikan dalam kerangka acuan. masing L/P dan L/S, tetapi masih perlu bertanggung jawab untuk memperbaiki dan
perbaikan dan penyempurnaan. melengkapi dokumen uraian peran masing-2 L/P
dan L/S

EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas Tidak tersedia bukti pelaksanaan pertemuan Penanggung jawab UKM bertanggung jawab untuk
sektor dilakukan melalui pertemuan lintas L/P dan L/S yang membahas uraian peran menyampaiakan uraian peran masing-2 L/P dan L/S
program dan pertemuan lintas sektor. masing-2 L/P dan L/S
Jumlah
KRITERIA 5.4.2. Elemen yang dinilai FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Tersedia SK Ka Pus tentang penetapan Perhatian " Mengingat " di SK harus disesuaikan
kebijakan dan prosedur komunikasi dan kebijakan dan prosedur komunikasi dan dengan apa yang di SK an, cantumkan mekanisme
koordinasi program. koordinasi program No. 37 Tahun 2017, masih yang dimaksud
perlu perbaikan

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tersedia bukti pelaksaan komunikasi L/P dan
melakukan komunikasi kepada pelaksana, L/S pada waktu pelaksanaan kegiatan, mialnya
lintas program terkait, dan lintas sektor pelaksanaan Bias, penyuluha PBHS
terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tersedia bukti pelaksaan koordinasi L/S

dan pelaksana melakukan koordinasi misalnya pembuatan jamban percontohan.
untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tidak tersedia hasil evalauasi pelaksanaan Penanggung jawab UKM berkewajiban untuk
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi melaksanaan evaluasi terhadap koordinasi L/P dan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. L/S

Jumlah kan
KRITERIA 5.5.1. Elemen yang dinilai
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
peraturan, kebijakan, dan prosedur yang
menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Tersedia SK Ka. Puskesmas tentang Perbaikan terhadap judul, mengingat dan lampirkan
peraturan, kebijakan dan prosedur khusus tentang peraturan, kebijakan dan prosedur yang
untuk UKM No. 124 Tahun 2017 dimaksud

EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan Tersedia SOP tentang pengendalian dokumen Perbaiki prosedur SOP nya
format-format dokumen yang digunakan kebijakan dan pandunan pengendalian
dikendalikan. dokumen kebijakan, tetapi masih perlu
perbaikan

EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- Tesedia SOP tentang pengendalian dokumen Perbaiki prosedurnya supay lebih opersional
pedoman yang menjadi acuan ekternal, No. 355/SOP/P-MS/I/2017. tetapi
dikendalikan sebagai dokumen eksternal. masih perlu perbaikan prosedur dan langkah-
nya
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan Belum ada SOP tentang penyimpanan dan Langkah-langkah pada SOP perlu diperbaiki
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan pengendalian arsip perencanaan dan
dikendalikan. penyelenggaraan UKM Puskesmas
No.356/SOP/PKM-MS/I/2017,

Jumlah
KRITERIA 5.5.2. Elemen yang dinilai FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Tersedia SK Ka. Puskesmas tentang Segera diperbaiki judul dan isi SK
kebijakan monitoring kesesuaian monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM
pengelolaan dan pelaksanaan UKM No. 125 Tahun 2017 tetapi masih perlu di
Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, perbaiki
kerangka acuan, rencana kegiatan, dan
prosedur pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Tersedia SOP monitoring dan jadwal Perbaiki prosedur dan langkah-2 SOP nya.
prosedur monitoring. pelaksanaan No. 357/SOP/PKM-MS/I/2017,
tetapi masih perlu perbaikan

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM Puskesmas belum Penanggung jawab UKM Puskesmas harus
memahami kebijakan dan prosedur sepenuhnya memahami seluruh kebijakan dan memahami seluruh kebijakan dan prosedur
monitoring. prosedur monitoring. monitoring.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tersesedia hasil hasil monitoring pengelolaan Penanggung jawab UKM bersama pelaksana
melaksanakan monitoring sesuai dengan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, tetapi memperbaiki hasil monitoringnya
ketentuan yang berlaku. masih perlu perbaikan dan penyempurnaan
hasil monitoringnya

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring Tersedia hasil evaluasi terhadap kebijakan dan Penanggung jawab UKM bersama pelaksana
dievaluasi setiap tahun. prosedur monitoring tetapi tidak sesuai dengan memperbaiki hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
judul prosedur monitoringnya
Jumlah
KRITERIA 5.5.3. Elemen yang dinilai FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Tersedia SK tentang evaluasi kinerja UKM Perhatikan " Mengingat " harus selektif.
kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM No. 126 Tahun 2017 tetapi masih perlu
Puskesmas. perbaikan dan penyempurnaan

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Tersedia SOP evaluasi kinerja program UKM Perbaiki prosedur SOP nya
prosedur evaluasi kinerja. No. 051/SOP/UKM-CPL tetapi masih
perbaikan prosedurnya

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM Puskesmas belum Penanggung jawab harus mengetahui kebijakan dan
memahami kebijakan dan prosedur memahami seluruh kebijakan dan prosedur prosedur evaluasi kinerja
evaluasi kinerja. evaluasi kinerja

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tersedia SOP evaluasi kinerja, No. Perbaiki prosedur dan langkah-2 SOP nya.
melaksanakan evaluasi kinerja secara 358/SOP/PKM-MS/I/2017tetapi masih perlu
periodik sesuai dengan ketentuan yang perbaikan prosedurnya
berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi Tersedia hasil evaluasi, tetapi masih perlu Peanggung jawab UKM bersama pelaksana
terhadap UKM Puskesmas tersebut perbaikan dan penyempurnaan berkewajiban untuk memperbaiki dan
dievaluasi setiap tahun. menyempurnakan hasil evaluasi kinerja stafnya

Jumlah
KRITERIA 5.6.1. Elemen yang dinilai FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung Tersedia SOP monitoring kesesuaian proses Perbaiki prosedur dan langkah-2 SOP nya.
jawab UKM Puskesmas melakukan pelaksanaan program kegiatan UKM No.
monitoring sesuai dengan prosedur yang 360/SOP/PKM-MS/I/2017, tetapi masih perlu
ditetapkan. perbaikan terhadap langkah-2 kegiatan
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Tersedia hasil monitoring, rencana tindak Penanggung jawab UKM berkewajiban untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring memperbaiki dan menyempurnakan tabel hasil
pelaksanaan kegiatan. tetapi masih perlu perbaikan dan pelaksanaan monitoringnya.
penyempurnaan tabelnya
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Tersedia dokumen hasil monitoring, tetapi Perbaiki daftar hasil tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan. masih perlu perbaikan dan penyempurnaan
Jumlah

KRITERIA 5.6.2. Elemen yang dinilai FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tersedia bukti pelaksanaan pengarahan dalam Penanggung jawab UKM betanggung jawab untuk
memberikan arahan kepada pelaksana bentuk pertemuan, tetapi tidak tersedia daftar melengkapi bukti pelaksanaan pengarahan, absensi
untuk pelaksanaan kegiatan. hadir dan materi yang disampaikan pada waktu dan materi pengarahan
pengarahan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tidak tersedia catatan pelaksanaan kajian Penanggung jawab UKM bertanggung jawab untuk
melakukan kajian secara periodik secara periodik terhadap pencapaian kinerja, memperbaiki dan menyempurnakan hasil kajian
terhadap pencapaian kinerja. tetapi belum di buat dalam bentuk resmi tetapi capaian kinerja UKM
hanya untuk kegiatan P2
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tidak tersedia bukti pelaksanaan tindak lanjut, Penanggung jawab UKM bertanggung jawab untuk
bersama pelaksana melakukan tindak terhadap hasil kajian pencapaian kinerja memperbaiki dan menyempurnakan hasil tindak
lanjut terhadap hasil penilaian kinerja. program UKM lanjut
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Tersedia dokumen hasil kajian, tetapi maih Penanggung jawab UKM bertanggung jawab untuk
didokumentasikan dan dilaporkan kepada tidak semua pelaksana kegiatan membuat memperbaiki dan menyempurnakan hasil tindak
Kepala Puskesmas. dokumentasi dan pelaporan lanjut

EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas Tersedia bukti pelaksanaan tindak lanjut, tetapi Penanggung jawab UKM bertanggung jawab untuk
hasil penilaian kinerja bersama dengan masih perlu perbaikan memperbaiki hasil tindak lanjut
Kepala Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.6.3. Elemen yang dinilai FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung Tersedia hasil penilaian kenerja per program Penanggung jawab UKM pelu melakukan
jawab UKM Puskesmas melakukan dalam lingkungan UKM, masih perlu pengkajian ulang tentang target masing-2 progam
penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan perbaikan dan penyempurnaan dalam UKM
dan prosedur penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian Tersedia bukti pelaksanaan penilaian kinerja. Kepala Puskesmas bersama KTU memperbaiki hasil
kinerja paling sedikit dua kali setahun. Tetapi masih perlu perbaikan penilaian kinerja

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Tidak tersedia pelaksnaan tindak lanjut, karena Segera melakukan kegiatan tindak lanjut
didokumentasikan, dan dilaporkan. hasil penilaian kinerjanya dianggap sudah baik

Jumlah

KRITERIA 5.7.1. Elemen yang dinilai FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan Tersedia SK tentang hak dan kewajiban sasaran
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka No. 134 Tahun 2017
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran Sosialisasi pada waktu lokakarya mini Penanggung jawab UKM dan pelaksana
dikomunikasikan kepada sasaran, triwulanan, undangan daftar hadir, tetapi tidak mencantumkan acara sosialisi dan ditulis di notulen
pelaksana, lintas program dan lintas sektor ada disusunan acara dan notulen rapat. rapat
terkait.
Jumlah

KRITERIA 5.7.2. Elemen yang dinilai FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, Tersedia SK tentang aturan, tatanilai, budaya Lengkapi lampiran SK tentang aturan, tata nilai dan
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan dalam pelaksanaan UKM, No. 9 Tahun 2017 budaya yang dimaksud
UKM Puskesmas yang disepakati bersama
dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jwab UKM sudah memahami Setiap pelaksana wajib untuk memahami tentang
dan Pelaksana memahami aturan tersebut. aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan aturan, tatanilai dan budaya yang dianut dalam
UKM pelaksnaan kegiatan UKM
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
dan Pelaksana melaksanakan aturan pelaksanan belum melaksanakan aturan,
tersebut. tatanilai dan budaya yang berlau didalam
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tidak tersedia bukti tentang tindak lanjut Kepala Puskesmas bertanggung jawab untuk
melakukan tindak lanjut jika pelaksana penerapan aturan, tata nilai, budaya dalam menindak lanjuti apa bila ada pegawai yang tdk
melakukan tindakan yang tidak sesuai pelaksanaan UKM menerapkan aturan, tatanila dan budaya yang
dengan aturan tersebut. berlaku bagi semua pegawai.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB. VI. SASARAN KINERJA DAN MDGs. (SKM).
Puskesmas : MASSENGA
Kab./Kota : POLEWALI
Tanggal : 8 S/D 12 NOVEMBER 2017
Surveior : ACHMAR HUSAIN, SKM, M.Kes
KRITERIA 6.1.1.
Elemen yang dinilai
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana untuk meningkatkan
kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan
kebijakan peningkatan kinerja dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata
nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana memahami upaya
perbaikan kinerja dan tata nilai yang
berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Tersedia bukti pertemuan minilokakarya bulan,
daftar hadir dan komitmen yang ditanda tangni
bersama antara pelaksana progar UKM dan Ka.
Puskesmas.
Tersedia SK. Ka. Puskesmas tentang kebijakan Perbaiki " Mengingat " dan sebaiknya
peningkatan kinerja No. 182 Tahun 2017,Tetapi dicantumkan bentuk komitmen yang disepakati
masih perlu dilengkapi bentuk komitmen apa yang
perlu disepakai
Tersedia SK. Ka. Puskesmas tentang tata nilai Lampirkan tata nilai yang dimaksud
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
UKM No. 044 Tahun 2017
Belum seluruhnya petugas di UKM sudah Seharusnya seluruh petugas paham tentang
memahami tentang upaya perbaikan kinerja dan upaya perbaikan kinerja. Tatanilai yang
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan tugas di berlaku dalam pelaksanaan tugas di
Puskesmas. Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tersedia rencana kerja peningkatan dan perbaikan Kepala Puskesmas dan KTU bertanggung
menyusun rencana perbaikan kinerja kinerja, tetapi masih perlu perbaikan dan jawab untuk memperbaiki dan
yang merupakan bagian terintegrasi dari penyempuraan menyempurnakan rencana perbaikan kinerja
perencanaan mutu Puskesmas.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tersedia bukti-bukti inovatif program kegiatan Penanggung jawab UKM bersama pelaksana
memberikan peluang inovasi kepada UKM, tetapi tetapi masih perlu perbaikan tabelnya berkewajiban untuk memperbaiki tabel
pelaksana, lintas program, dan lintas rencana peningkatan kinerja melalui kegiatan
sektor terkait untuk perbaikan kinerja yang bersifat inovatif
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.

Jumlah
KRITERIA 6.1.2. Elemen yang dinilai FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tersedia bukti pelaksanaan pertemuan bembahasan Kepala Puskesmas bersama bertanggung jawab
bersama pelaksana melakukan indikator kenerja dan upaya perbaikan, tetapi UKM berkewajiban untuk memperbaiki dan
pertemuan membahas kinerja dan masih perlu perbaikan dan penyempurnaan. menyempurnakan tabel upaya peningkatan
upaya perbaikan yang perlu dilakukan. kinerja kegiatan UKM

EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan Tersedia daftar indikator penilaian keninerja dan Penanggung jawab UKM bersama pelaksana
berdasarkan indikator-indikator kinerja hasilnya. Tetapi masih perlu perbaikan dan kegiatan UKM berkewajiban memperbaiki dan
EP 3 yang ditetapkanjawab
3. Penanggung untukUKM
masing-masing
Puskesmas penyempurnaan hasil kinerja
Tersedia bukti komitmen untuk perbaikan kinerja menyempurnakan daftar indikator kinejanya
UKM
dan Pelaksana menunjukkankepada
Puskesmas mengacu komitmen
untuk meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tersedia rencana perbaikan kinerja berdasarkan Penanggung jawab UKM betanggun jawab
bersama dengan Pelaksana menyusun hasil monitoring, tetapi masih perlu perbaikn dan unruk memperbaiki dan menyempurnakan
rencana perbaikan kinerja berdasarkan penyempurnaan renacana perbaikan kinerja
hasil monitoring dan penilaian kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tidak tersedia bukti pelaksanaan perbaikan kinerja Penanggung jawab UKM dan pelaksana
bersama dengan pelaksana melakukan betanggun jawab unruk melaksnakan tindak
perbaikan kinerja secara lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan kinerja.
berkesinambungan.

Jumlah
KRITERIA 6.1.3. Elemen yang dinilai FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas Tersedia bukti pelaksanaan pertemuan Lokmin Penanggung jawab UKM bertanggung jawab
sektor terkait dalam pertemuan yang membahasan monitoring dan evluasi kinerja untuk mencatat kegiatan pembahasan
monitoring dan evaluasi kinerja. yang melibatkan L/P dan L/S monitoring dan evaluasi kinerja pada waktu
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor Tersedia bukti saran inovatif dalam rencan Kepala
lokmin Puskesmas dan penanggung jawab
terkait memberikan saran-saran inovatif perbaikn program dari L/S misalnya kegiatan UKM bertanggung jawab untuk memfasilitasi
untuk perbaikan kinerja. Jumat Bersih tetapi masih perlu dirapikan dan adanya saran inovatif dalam perbaikan
disempurnakan perbaikan kinerja

EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor Tersedia bukti keterlibatan dalam penyusunan Kepala Puskesmas dan penanggung jawab
terkait berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, tetapi tidak ada UKM bertanggung jawab untuk melibatkan
rencana perbaikan kinerja. disusuan acara dan notulen rapat. L/P dan L/S dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor Tidak tersedia bukti dan dokumentasi keterlibatan melibatkan L/P dan L/S secara aktif dalam
terkait berperan aktif dalam pelaksanaan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja .L/P pelaksanaan perbaikan kinerja
perbaikan kinerja. dani L/S

Jumlah
KRITERIA 6.1.4. Elemen yang dinilai FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh Tersedia instrumen survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, masukan dari tokoh masyarakat, LSM tetapi tidak
EP 2
lembaga swadaya masyarakat dan/atau ada panduan pelaksanaan survei
2. Dilakukan
sasaran dalampertemuan bersama
upaya untuk perbaikan Tidak tersedia bukti pelaksanaan pertemuan Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab
dengan tokoh masyarakat, lembaga dengan tokoh masyarakat, LSM untuk UKM bertanggung jawab untuk melakukan
swadaya masyarakat dan/atau sasaran mendapatkan masukan dan saran perbaikan kinerja pertemuan dalam rangka pelaksanaan survi
untuk memberikan masukan perbaikan dari tookoh masyarakat mawas diri.
kinerja.

EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, Tidak tersedia bukti keterlibatan tokoh masyarakat Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab
lembaga swadaya masyarakat dan/atau dan atau sasaran, LSM dalam penyusunan rencana UKM bertanggung jawab untuk melibatkan
sasaran dalam perencanaan perbaikan perbaikan kinerja UKM, rencana (plan of action) tokoh masyarakat, LSM maupun sasaran
kinerja. dalam penyusunan rencanaperbaikan kinerja.

EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, Tidak tersedia bukti keterlibatan masyarakat, LSM Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab
lembaga swadaya masyarakat dan/atau dan L/S dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. UKM bertanggung jawab untuk melibatkan
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan tokoh masyarakt , LSM atau saran dalam
perbaikan kinerja. perbaikan kinerja

Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
Elemen yang dinilai FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Tersedia SK. Ka. Puskesmas tentang kebijakan perbaiki SK terutama yang terkait dengan
kebijakan dan prosedur dan prosedur pendokumentasian kegiatan "Mengingat" dan SOP perlu perbaikn langkah-
pendokumentasian kegiatan perbaikan perbaikan kenerja No.214 Tahun 2017 , tetapi langkahnya
kinerja. masih perlu perbaikan SKnya dan SOP
pendokumentasian No. 063/SOP/PKM-MS/I/2017,
tetapi perlu pebaikan prosedurnya.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja Tidak tersedia dokumen kegiatan perbaikan Penanggung jawab UKM bersama pelaksana
didokumentasikan sesuai prosedur yang kinerja. berkewajiban untuk mendokumentasikan
ditetapkan. perbaikan kinerja sesuai prosedur

EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja Tidak tersedia bukti pelaksanaan pertemuan dalam Kepala Puskesmas bertanggung jawab untuk
disosialisasikan kepada pelaksana, lintas rangkan sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke melakukan pertemuan dalam rangka sosialisasi
program dan lintas sektor terkait. L/S dan L/P yang diawali dengan undangan daftar kegiatan perbaikan kinerja lintas program dan
hadir dan notulen pertemuan lintas sektor.

Jumlah
KRITERIA 6.1.6. Elemen yang dinilai FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Tersedia rencana kaji banding tetapi belum Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab
Penanggung jawab UKM Puskesmas lengkap UKM menyusun rencana pelaksnaan kaji
menyusun rencana kaji banding. banding

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Tersedia instrumen yang digunakan untuk kaji Penanggung jawab UKM bersama pelaksana
Penanggung jawab UKM Puskesmas banding tetapi tidak menggunakan instrumen bertanggung jawab mempersiapkan instrumen
dan Pelaksana menyusun instrumen kaji kinerja kaji banding
banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tersedia laporan pelaksanaan kaji banding, tetapi Penanggung jawab UKM bersama pelsana
bersama dengan Pelaksana melakukan tidak sesuai dengan makna kaji banding memperbaiki laporan hasil kaji banding
kegiatan kaji banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tidak tersedia rencana perbaikan kinerja Penanggung jawab UKM bersama pelsana
bersama dengan Pelaksana berdasarkan hasil kaji banding. memperbaiki rencana perbaikan pelaksnaan
mengidentifikasi peluang perbaikan program kegiatan UKM berdasarkan hasil kaji
berdasarkan hasil kaji banding yang banding
dituangkan dalam rencana perbaikan
kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tidak tersedia laporan hasil perbaikan kaji banding Penanggung jawab UKM bersama pelsana
bersama dengan Pelaksana melakukan sebelum dan sesudah kaji banding. memperbaiki membuat laporan hasil
perbaikan kinerja. pelaksanaan perbaikan kinerja
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tidak tersedia hasil evaluasi kaji banding. Penanggung jawab UKM bersama pelaksana
melakukan evaluasi kegiatan kaji bertanggung jawab untuk mengevaluasi
banding. kegiatan kaji banding
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tidak tersedia data evaluasi perbaikan kenerja Penanggung jawab UKM bersama pelaksana
melakukan evaluasi terhadap perbaikan sesudah kegiatan kaji bandin mengevaluasi perbaikan kinerja sesudah
kinerja setelah dilakukan kaji banding. kegiatan kaji banding

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.VII. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKPP).
Puskesmas : MASSENGA
Kab./Kota : P0LEWALI MANDAR
Tanggal : 9 S/D 11 NOVEMBER 2017
Surveior : dr. Hj. SUBAEDAH Mkes

KRITERIA 7.1.1 Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. Ada SK dan SOP pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Ada bagan alur pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut.
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Belum semua pelanggan mengetahui dan mengikuti Berikan pemahaman kepada pelanggan tentang
yang ditetapkan. prosedur tersebut.terutama lansia prosedure tersebut dengan bahasa yg mudah
dipahami oleh pasien
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. terhadap proses pendaftaran.melalui kotak saran tapi
yg tidak puas belum dapat menggambarkan ketidak Pada format tidak puas dicantumkan ketidak puasan
puasan dimana dimana ,apakah petugas ,waktu tunggu atau ruang
tunggu ,
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak Sudah ada tindak lanjut jika pelanggan tidak puas tapi Pada format tidak puas dicantumkan ketidak puasan
puas belum tepat sasaran dimana ,apakah pelayanan petugas ,waktu tunggu
atau ruang tunggu agar tindaklanjut tepat sasaran

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat Ada SOP tentang identifikasi pasien .

pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Ada media informasi tentang pendaftaran didepan
pendaftaran di tempat pendaftaran ruang pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi Belum ada hasil evaluasi terhadap penyampaian Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi di
pendaftaran memperoleh informasi sesuai informasi di tempat pendaftaran apakah sesuai dengan tempat pendaftaran apakah informasi yang diperoleh
dengan yang dibutuhkan yang dibutuhkan sudah sesuai kebutuhan.
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain Ada informasi tentang tarif , jenis
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, pelayanan,rujukan,ketersediaan tempat tidur dan
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat informasi lain. .
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang Belum ada bukti hasil evaluasi pelanggan mendapat Lakukan evaluasi kesuaian antara tanggapan yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta diberikan oleh petugas kepada pasien dengan
petugas informasi kepada petugas informasi yang dibutuhkan pasien
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama Ada MOU dengan RS tempat rujukan
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk Tertulis dalam MOU rujukan
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
Hak dan kewajiban pasien/keluarga sudah Berikan informasi tentang Hak da Kewajiban Pasien
diinformasikan selama proses pendaftaran melalui secara lisan dengan bahasa yang mudah dipahami
brosur dan papan infornasi tapi belum dilakukan secara
lisan dengan bahasa yang dipahami oleh pasien
dan/keluarga

EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Dari hasil telusur; Petugas sudah memperhatikan hak
diperhatikan oleh petugas selama proses dan kewajiban pasien pada saat pendaftaran
pendaftaran

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan Penyampaian informasi kepada pasien melalui brosur
petugas memahami hak dan kewajiban dan papan informasi serta untuk petugas pada saat
masing-masing pertemuan bulanan di Puskesmas
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang sudah terlatih
terlatih dengan memperhatikan hak-hak dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga
pasien/ keluarga pasien pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di Ada kriteria petugas yang bertugas di ruang
ruang pendaftaran pendaftaran dan sudah sesuai dengan petugas yang ada
di pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, Dari hasil telusur, petugas sudah bekerja dengan
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan efisien, ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Sudah ada mekanisme koordinasi petugas di ruang
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh keluarga pasien memperoleh pelayanan
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak Ada upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian
dalam proses pemberian pelayanan di pelayanan di Puskesmas ..
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan Ada SOP pelayanan klinis yg sudah dipedomani
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh Dari hasil telusur , belum semua pasien/keluarga Berikan pemahaman dengan bahasa yg mudah
informasi dan paham terhadap tahapan dan memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan dipahami kepada semua pasien
prosedur pelayanan klinis dan prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal
Puskesmas berserta jadwal pelayanan pelayanan terpasang didepan Puskesmas
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Ada MOU dengan sarana kesehatan lain untuk
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)

Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yg dilayani
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Belum dilakukan identifikasi hambatan bahasa, Lakukan identifikasi hambatan
budaya, , kebiasaan dan penghalang yang paling sering bahasa ,budaya,kebiasaan dan penghalang yang
paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani.
Belum ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau Lakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau
membatasi hambatan pada waktu pasien membutuhkan membatasi hambatan pada waktu pasien
pelayanan di Puskesmas. membutuhkan pelayanan. Misalnya menggunakan
bahasa yg dapat dipahami oleh pasien
Belum dilaksanakan , belum ada bukti pelaksanaan
Lakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau
membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan. Misalnya menggunakan
bahasa yg dapat dipahami oleh pasien
Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang Ada SOP pengkajian awal klinis, tapi belum paripurna ,
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, belum ada kajian sosial untuk mengidentifikasi
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang kebutuhan dan harapan
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi Penanggung jawab UKP harus menyempurnakan
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan pengkajian awal klinis dengan mencantumkan kajian
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, sosial untuk mengidentifikasi kebutuhan dan harapan
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten
untuk melakukan kajian
Ada SOP pelayanan medis dan SOP asuhan
keperawatan yg sudah dipedomani
Ada SOP pelayanan medis yang sudah dipedomani dan
menjamin tidak terjadi pengulangan yg tidak perlu

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Sudah dilakukan identifikasi informasi apa saja yang
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dibutuhkan dalam pengkajian dan telah didicatat dalam
dicatat dalam rekam medis rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang Informasi tersebut semuanya dicatat dalam rekam
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian medis
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Sudah dilakukan kordinasi dengan petugas kesehatan
kesehatan yang lain untuk menjamin yang lain untuk menjamin perolehan informasi dan
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut pemanfaatan informasi secara tepat waktu
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas dahulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk
sebelum dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
Petugas Gawat Darurat Puskesmas belum
melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan emergensi.
Sudah ada Kerangka acuan pelatihan petugas unit Laksanakan pelatihan untuk petugas unit gawat
gawat darurat, tapi belum belum diadakan pelatihan darurat.
Pasien belum diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih
tinggi
Ada persyaratan kompetensi, pola ketenagaan petugas
yg melakukan kajian
Belum tersedia tim kesehatan antar profesi yang Bentuk tim kesehatan antar profesi untuk melakukan
profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim.
penanganan secara tim
Sudah ada SOP pendelegasian wewenang tapi belum
ditulis rincian kewenangan yg didelegasikan Pada pendelegasian wewenang harus ditulis rincian
kewenangan yg didelegasikan
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
Petugas yg diberi kewenangan mempunyai sertifikat
telah mengikuti pelatihan sesuai dengan tugas
kewenangan yg diberikan

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang
yang memadai untuk melakukan pengkajian memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien
awal pasien secara paripurna secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di Ada SOP pemeliharaan alat,SOP sterilisasi Alat tapi Lakukan kalibrasi untuk semua peralatan ,usulkan ke
tempat pelayanan belum ada bukti kalibrasi . Dinas Kesehatan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan belum
digunakan menjamin keamanan pasien dan menjamin keamanan pasien dan petugas karena belum
petugas dilakukan kalibrasi terhadap semua peralatan
Lakukan kalibrasi untuk semua peralatan ,usulkan ke
Dinas Kesehatan
Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas Ada kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan
untuk menyusun rencana layanan medis dan medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika
rencana layanan terpadu jika diperlukan diperlukan penanganan secara tim.
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan Belum semua petugas yang terkait dalam pelayanan Sosialisasikan kepada semua petugas tentang
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika
rencana terapi dan/atau rencana layanan rencana layanan terpadu diperlukan penanganan secara tim.
terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Belum dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
kebijakan dan prosedur
Belum dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
kebijakan dan prosedur
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan
hasil tindak lanjut.
Dari telusur , proses penyusunan rencana layanan
sudah melibatkan pasien dan memutuskan bersama
pasien
Rencana layanan disusun untuk setiap pasien tapi
kejelasan tujuan yang ingin dicapai belum tercatat
dalam rekam medis
Penyusunan rencana layanan belum
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga
pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi
kesehatan
Lakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana
terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur
Lakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian
antara rencana layanan dengan kebijakan dan
prosedur
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil
tindak lanjut.
Kejelasan tujuan yg ingin dicapai untuk rencana
layanan harus dicatat dalam rekam medis
Dalam menyusun rencana layanan harus
dipertimbangkan kebutuhan
biologis,psikologis,sosial ,spiritual dan tata nilai
budaya pasien
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk Layanan sudah dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan
kesehatan dan pasien/keluarga pasien dan pasien/keluarga pasien ,ada kajian SOAP
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan Rencana layanan disusun dengan tahapan waktu yang Dalam menyusun rencana layanan tahapan waktu
tahapan waktu yang jelas tidak jelas harus jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan Rencana layanan tersebut dilaksanakan tapi belum Pada pelaksanaan rencana layanan harus
dengan mempertimbangkan efisiensi mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber
pemanfaatan sumber daya manusia manusia daya manusia .
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Risiko yang mungkin terjadi pada pasien belum Dalam menyusun rencana layanan resiko yang
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana mungkin terjadi pada pasien harus dipertimbangkan
rencana layanan layanan sejak awal.
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Efek samping dan risiko pengobatan tidak Berikan informasi tentang efek dan resiko
diinformasikan diinformasikan pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan Rencana layanan tersebut sudah didokumentasikan
dalam rekam medis dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat Rencana layanan yang disusun belum memuat Dalam penyusunan rencana layanan harus
pendidikan/penyuluhan pasien. pendidikan/penyuluhan pasien. dimasukkan pendidikan/ penyuluhan pasien
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang berisiko yang akan dilakukan
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan
tersebut
Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan informed consent pelaksanaan informed consent
Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring
fasilitas rujukan , ada SOP rujukan
Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan
pasien untuk menjamin kelangsungan layanan
Ada SOP persiapan pasien/ keluarga pasien untuk
dirujuk
Dilakukan terlebih dahulu komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima
rujukan.

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara
dengan cara yang mudah dipahami oleh yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan untuk menjamin kelangsungan asuhan
asuhan
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan
rujukan bersama pasien. bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. Resume klinis memuat kondisi pasien.pada saat itu
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
akan pelayanan lebih lanjut pelayanan lebih lanjut
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Selama proses rujukan secara langsung semua pasien
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.tapi hasil Hasil monitor harus dicatat setiap melakukan
kompeten. monitor tidak dicatat monitor
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
sesuai dengan kondisi pasien. dengan kondisi pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Ada pedoman layanan klinis yg menjadi acuan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan Penyusunan dan penerapan rencana layanan belum Pada penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku , harus mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku berlaku.
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Layanan belum dilaksanakan sesuai dengan pedoman Pelaksanaan layanan harus sesuai dengan pedoman
pedoman dan prosedur yang berlaku dan prosedur yang berlaku ,terlihat pada rekam medik dan prosedur yang berlaku

EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Layanan diberikan sudah sesuai dengan rencana
layanan layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Layanan yang diberikan kepada pasien sudah
didokumentasikan didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan
berdasarkan perkembangan pasien. perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Perubahan tersebut tidak dicatat dalam rekam medis Setiap perubahan layanan harus dicatat dalam rekam
medik
Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan
yang dituangkan dalam informed consent.

Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi yang biasa terjadi belum diidentifikasi yang biasa terjadi harus diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada SK dan SOP penanganan pasien gawat darurat
penanganan pasien gawat darurat (emergensi) (emergensi)

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada SK dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Pelayanan gawat darurat siap 24 jam
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Belum ada panduan Kewaspadaan Universal Harus ada panduan Kewaspadaan Universal
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan intravena diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
dan prosedur yang baku baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan
kebijakan dan prosedur prosedur
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan Sudah ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis. menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan Belum dilakukan pemantauan dan penilaian terhadap Lakukan pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun layanan klinis klinis
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Belum ada data yang dibutuhkan untuk mengetahui Data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis harus
pelaksanaan layanan klinis ada..
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Belum ada data yang dibutuhkan untuk mengetahui Data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian
dikumpulkan pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis harus
sehingga belum dilakukan analisis ada..dan dianalisis .
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Belum dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis Lakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut
analisis tersebut untuk perbaikan layanan tersebut untuk perbaikan layanan klinis untuk perbaikan layanan klinis
klinis
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Belum tersedia kebijakan dan prosedur untuk Buat kebijakan dan prosedure untuk mengidentifikasi
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien sesuai keluhan pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak dengan kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan pasien
pasien selama pelaksanaan asuhan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Belum tersedia prosedur untuk menangani dan Buat prosedure untuk menangani dan menindak
menindaklanjuti keluhan tersebut menindaklanjuti keluhan tersebut lanjuti keluhan
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Belum dtindaklanjuti keluhan pasien/keluarga pasien Harus dtindaklanjuti keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan Belum dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan Lakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak
tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien. tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien. lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan
layanan
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
perlu.
Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien
memberitahukan pasien dan keluarganya dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak atau tidak melanjutkan pengobatan.
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien
memberitahukan pasien dan keluarganya dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien
memberitahukan pasien dan keluarganya dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka
tentang tanggung jawab mereka berkaitan berkaitan dengan keputusan tersebut.
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien
memberitahukan pasien dan keluarganya dan keluarganya tentang tersedianya alternatif
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pelayanan dan pengobatan.
pengobatan.
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai
sesuai kebutuhan di Puskesmas kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tenaga kesehatan yang kompeten
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang kebijakan dan prosedur yang jelas
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas
petugas melakukan monitoring status fisiologi melakukan monitoring status fisiologi pasien
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis sedasi tidak ditulis dalam rekam medis pasien sedasi harus ditulis dalam rekam medis pasien
pasien
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
melakukan pembedahan minor melakukan pembedahan minor melakukan kajian sebelum
kajian sebelum melaksanakan pembedahan melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
melakukan pembedahan minor merencanakan pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. berdasarkan hasil kajian.

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
melakukan pembedahan minor menjelaskan pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan komplikasi potensial, dan alternatif kepada
alternatif kepada pasien/keluarga pasien pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga persetujuan dari pasien/keluarga pasien
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang
prosedur yang ditetapkan ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Laporan/catatan operasi tidak dituliskan dalam rekam Laporan/catatan operasi harus dituliskan dalam
rekam medis medis rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus
menerus selama dan segera setelah selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan
pembedahan dan dituliskan dalam rekam dalam rekam medis
medis
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Ada bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada
mencakup aspek penyuluhan kesehatan pasien
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Ada panduan penyuluhan pada pasien
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media Ada Panduan penyuluhan pada pasien.atau Media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien penyuluhan
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Belum dilakukan penilaian terhadap efektivitas Lakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian
penyampaian informasi kepada pasien/keluarga pasien informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka
agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dapat berperan aktif dalam proses layanan dan
dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan memahami konsekuensi layanan yang diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Sudah tersedia sesuai dengan kebutuhan pasien
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, Ada bukti pemesanan makanan untuk pasien rawat inap
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status Makanan disesuaikan dengan status gizi dan kebutuhan
gizi dan kebutuhan pasien pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, Makanan yg diberikan tetap konsisten dengan
maka makanan yang diberikan konsisten kebutuhan pasien
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Makanan disiapkan oleh Puskesmas
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku Ada SOP tentang pengelolaan makanan pasien yg
mengurangi risiko kontaminasi dan sudah dipedomani
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku Ada SOP tentang pengelolaan makanan pasien yg
mengurangi risiko kontaminasi dan sudah dipedomani
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Sudah ada jadwal pendistribusian makanan yg
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan dipedomani
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada Pasien yang berada pada resiko nutrisi , mendapat
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. terapi sesuai dengan kondisi pasien, ada SOP asuhan
gizi'
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk Proses kerja sama sudah dilakukan sesuai dengan SOP
merencanakan, memberikan dan memonitor asuhan gizi.
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Ada data hasil monitoring pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat Ada pencatatan dalam rekam medik
dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut
lanjut pasien pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan
menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut saat pemulangan dan/tindak lanjut pasien
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Belum ada Bukti umpan balik dari sarana kesehatan Harus ada Bukti umpan balik dari sarana kesehatan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai lain lain
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.

EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi
pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin dilakukan
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut
layanan diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga
pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang lain sudah
disampaikan

EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang Belum dilakukan evaluasi terhadap informasi yang Tanyakan kembali kepada pasien/keluarga informasi
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga disampaikan kepada pasien/keluarga apakah telah yg telah diberikan apa sudah dipahami
pasien dipahami
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap Belum dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur Lakukan evaluasi periodik terhadap prosedur
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi pelaksanaan penyampaian informasi tersebut pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
tersebut
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Sudah dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas
transportasi, petugas kompeten yang kompeten yang mendampingi, sarana medis dan
mendampingi, sarana medis dan keluarga yang keluarga yang menemani) selama proses rujukan.
menemani) selama proses rujukan.

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat
menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai
dan diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP
SOP rujukan rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga
pasien/keluarga pasien pasien
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.VIII. MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS (MPLK).
Puskesmas : MASSENGA
Kab./Kota : P0LEWALI MANDAR
Tanggal : 9 S/D 11 NOVEMBER 2017
Surveior : dr. Hj. SUBAEDAH Mkes

KRITERIA 8.1.1 Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan Ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di laboratorium yang tersedia, SOP pemeriksaan
Puskesmas laboratorium, brosur pelayanan laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas Ada pola ketenagaan ,persyaratan kompetensi
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan dan jam buka pelayananyg sudah
dan jam buka pelayanan dipedomani .
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis yg
analis/petugas yang terlatih dan suda terlatih
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan dilakukan oleh analis yang terlatih dan
berpengalaman berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
Ada SK dan SOP permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen
Ada SOP pemeriksaan laboratorium yg menjadi
acuan untuk pemeriksaan laboratorium
Ada bukti hasil pemantauan tapi belum dilakukan Lakukan pemantauan secara berkala terhadap
secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur pelaksanaan prosedur tersebut
tersebut
Belum dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu Lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Ada SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja .
Ada SK dan SOP untuk pemeriksaan yang
berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah
dan lainnya)
Ada SOP tentang kesehatan dan keselamatan kerja,
dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium
tapi belum dipahami dan belum dipedomani. SOP tentang kesehatan , keselamatan kerja dan
alat pelindung diri bagi petugas laboratorium perlu
dipahami dan diimplementasikan
Belum ada bukti hasil pemantauan terhadap Lakukan pemantauan terhadap penggunaan alat
penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan
prosedur kesehatan dan keselamatan kerja dan keselamatan kerja.
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
Ada SOP tentang pengelolaan bahan berbahaya dan Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun serta
beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan limba medis hasil pemeriksaan laboratorium harus
laboratorium tapi belum dipedomani. mengacu pada SOP yang ada.
Ada SOP tentang pengelolaan reagen di
laboratorium
Belum dilakukan pemantauan dan tindak lanjut Lakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap
terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan
dengan prosedur prosedur

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu Ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan laboratorium dan batasan waktu
pemeriksaan. penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil Belum dilakukan pemantauan pelaksanaan Lakukan pemantauan pelaksanan pelaporan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium untuk pasien
diukur. pasien urgen/gawat darurat urgen/gawat darurat.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam Belum dilakukan pemantauan pelaporan hasil Lakukan pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pemeriksaan laboratorium laboratorium
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk Ada bukti penggunaan metode kolaboratif dalam
mengembangkan prosedur untuk pelaporan menyusun prosedur hasil kritis dan pemeriksaan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
kritis untuk setiap tes yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap
tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
dan kepada siapa hasil yang kritis dari yang kritis dan sudah ditetapkan oleh siapa dan
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan kepada siapa hasil dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang Pencatatan hasil laboratorium yang kritis belum ada Pencatatan hasil laboratorium yang kritis harus
dicatat di dalam rekam medis pasien dalam rekam medis ada dalam rekam medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi Belum dilakukan monitoring pelaksanaan prosedur Lakukan monitoring pelaksanaan prosedur
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil penyampaian hasil laboratorium yang kritis penyampaian hasil laboratorium yang kritis
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan Sudah ada SK tentang reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, Ada SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen tersedia (batas buffer stock untuk melakukan
tidak tersedia permintaan)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Belum ada pedoman tertulis untuk mengevaluasi Buat pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat mengevaluasi semua reagensia agar memberikan
reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi hasil yang akurat dan presisi
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label Ada SOP pelabelan dan sudah dilaksanakan
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan Ada form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
dalam catatan klinis pada waktu hasil yg memuat rentang nilai normal
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Ada form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
laboratorium luar harus mencantumkan luar yg mencantumkan rentang nilai normal
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Rentang nilai belum dievaluasi dan direvisi berkala Rentang nilai harus dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya seperlunya berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Belum dilakukan kalibrasi atau validasi Lakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh instrumen/alat ukur tepat waktu oleh pihak yang ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten
pihak yang kompeten sesuai prosedur kompeten . secara menyeluruh
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Belum ada bukti dokumentasi dilakukannya Lakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku kalibrasi atau validasi peralatan, ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten
secara menyeluruh dan buat dokumentasinya
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Belum ada bukti pelaksanaan perbaikan Setiap terjadi kerusakan alat harus segera
dilakukan tindakan perbaikan dilakukan perbaikan,Usulkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Belum ada bukti telah dilakukan pemantapan mutu
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak eksternal terhadap pelayanan laboratorium oleh Lakukan pemantapan mutu eksternal terhadap
yang kompeten pihak yang kompeten pelayanan laboratorium
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan Ada SOP rujukan laboratorium
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Belum ada bukti dokumentasi dilakukannya Lakukan pemantapan mutu eksternal dan internal
pemantapan mutu internal dan eksternal pemantapan mutu internal dan eksternal terhadap pelayanan laboratorium
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan Ada kerangka acuan program
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan/keamanan laboratorium,
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.

EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program Ada, panduan Program keselamatan pasien di
keselamatan di Puskesmas Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan Ada SOP pelaporan program keselamatan dan
pelaksanaan program keselamatan kepada pelaporan insiden tetapi belum ada yg dilaporkan Petugas laboratorium harus membuat laporan
pengelola program keselamatan di Puskesmas pelaksanaan program keselamatan minimal sekali
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila setahun dan laporan jika ada insiden keselamatan
terjadi insiden keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis Ada SK dan SOP tentang penanganan dan
tentang penanganan dan pembuangan bahan pembuangan bahan berbahaya tapi belum Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
berbahaya dipedomani. harus mengacu pada SK dan SOP yang ada
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak Belum dilakukan identifikasi, analisis dan tindak Lakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut
lanjut risiko keselamatan di laboratorium lanjut risiko keselamatan di laboratorium risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk SOP orientasi prosedur dan praktik SOP orientasi prosedur dan praktik
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan keselamatan/keamanan kerja sudah ada, tetapi keselamatan/keamanan kerja dibuat, harus ada
kerja pelaksanaan program orientasi belum dilakukan bukti pelaksanaan program orientasi
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur
bahan berbahaya, peralatan baru, sudah ada tetapi baru, bahan berbahaya, peralatan barudi buat,harus
belum ada bukti pelaksanaan pendidikan dan ada bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
pelatihan

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk Ada SOP untuk menilai dan mengendalikan
menilai dan mengendalikan penyediaan dan penyediaan dan penggunaan obat
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan Ada SOP prosedur penyediaan dan penggunaan
dan penggunaan obat obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Ada SK penanggung jawab pelayanan obat
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Ada SK dan SOP yang menjamin ketersediaan
menjamin ketersediaan obat-obat yang obat-obat yang seharusnya ada
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama Tersedia karena Puskesmas buka 24 jam
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Dari telusur ada bukti dilakukan evaluasi dan tindak
ketersediaan obat dibandingkan dengan lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Dari telusur ada bukti dilakukan evaluasi dan tindak
kesesuaian peresepan dengan formularium. lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium.

Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
Ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak
memberi resep
Ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak
menyediakan obat
Belum ada pelatihan bagi petugas yg belum sesuai
persyarata yg diberi kewenangan menyediakan
obat
Kepala Puskesmas membuat usulan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten untuk diikutkan pelatihan
Ada SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak Ada SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu
kepada pasien stok/kendali
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
Sudah dilakukan pengawasan terhadap penggunaan
Ada SK dan SOP peresepan psikotropika dan
narkotika
Ada SK dan SOP tentang penggunaan obat obatan
yang dibawa sendiri oleh pasien rawat inap
Ada pengawasan dan pengendalian penggunaan
obat psikotropik dan narkotik antara lain lemari dua
pintu dan dua kunci yg berbeda dan dipegang oleh
2 orang masing masing serta penetapan petugas yg
boleh meresepkan dan memberikan
Ada SOP penyimpanan obat .
Penyimpanan sudah sesuai dengan persyaratan
Ada SOP pemberian obat kepada pasien dan
pelabelan
Ada SOP pemberian informasi penggunaan obat yg
sudah dipedomani
Ada SOP pemberian informasi tentang efek
samping obat atau efek yang tidak diharapkan yg
sudah dipedomani
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.
Jumlah
Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
Ada SK dan SOP penanganan obat kadaluarsa
Obat kedaluwarsa/rusak sudah dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping Ada SOP pelaporan efek samping obat
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan Efek samping obat belum didokumentasikan dalam Efek samping obat harus didokumentasikan dalam
dalam rekam medis rekam medis rekam medik
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Ada SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
mencatat, memantau, dan melaporkan bila samping obat, KTD termasuk kesalahan pemberian
terjadi efek samping penggunaan obat dan obat
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Kejadian efek samping obat dan KTD sudah
ditindaklanjuti dan didokumentasikan ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi Ada SOP untuk mengidentifikasi dan melaporkan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat kesalahan pemberian obat dan KNC
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan
dilaporkan tepat waktu menggunakan tepat waktu menggunakan prosedur baku
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang Belum ada SK Penanggung jawab tindak lanjut Buat SK Penanggung jawab tindak lanjut
bertanggung jawab mengambil tindakan pelaporan pelaporan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Belum ada laporan dan bukti perbaikan Buat laporan dan bukti perbaikan
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit Ada SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi Obat emergency harus disediakan di semua unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses di unit kerja.tapi belum semua unit kerja. pelayanan sesuai SOP.
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Ada SK dan SOP penyimpanan obat emergency di Penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga ruangan pelayanan tapi belum dipedomani harus sesuai dengan SOP
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti Obat emergensi belum dimonitor dan diganti secara Obat emergensi harus dimonitor dan diganti secara
secara tepat waktu sesuai kebijakan tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
Puskesmas setelah digunakan atau bila digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku. Tidak Melayani Radilogik
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara
adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien. Tidak Melayani Radilogik
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
Tidak Melayani Radilogik
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
Tidak Melayani Radilogik
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku. Tidak Melayani Radilogik
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya. Tidak Melayani Radilogik
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
Tidak Melayani Radilogik
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan Tidak Melayani Radilogik
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya Tidak Melayani Radilogik
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik Tidak Melayani Radilogik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik Tidak Melayani Radilogik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan. Tidak Melayani Radilogik
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan Tidak Melayani Radilogik
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien Tidak Melayani Radilogik
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. Tidak Melayani Radilogik
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti Tidak Melayani Radilogik
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien Tidak Melayani Radilogik
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan Tidak Melayani Radilogik
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Tidak Melayani Radilogik
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan Tidak Melayani Radilogik
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan Tidak Melayani Radilogik
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut Tidak Melayani Radilogik
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan Tidak Melayani Radilogik
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan Tidak Melayani Radilogik
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia Tidak Melayani Radilogik
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman Tidak Melayani Radilogik
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya. Tidak Melayani Radilogik
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat Tidak Melayani Radilogik
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten Tidak Melayani Radilogik
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten. Tidak Melayani Radilogik
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
Tidak Melayani Radilogik
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan. Tidak Melayani Radilogik
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan. Tidak Melayani Radilogik
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan Tidak Melayani Radilogik
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
Tidak Melayani Radilogik
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes. Tidak Melayani Radilogik
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan. Tidak Melayani Radilogik
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan. Tidak Melayani Radilogik
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan. Tidak Melayani Radilogik
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten diagnosis dan terminologi yang digunakan
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh terminologi di Puskesmas
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Ada pembakuan singkatan yang digunakan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Ada SK dan SOP akses petugas terhadap informasi
petugas terhadap informasi medis medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Ada akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan
dan tanggung jawab tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Hak untuk mengakses informasi tersebut sudah
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi keamanan informasi
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi Ada SK tentang pelayanan rekam medis dan
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang metode identifikasi dan sudah dipedomani
baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan Ada SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi memudahkan petugas untuk dokumentasi rekam medis dan sudah dipedomani
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan Ada SK dan SOP penyimpanan rekam medis dan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa sudah dipedomani
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang
asuhan yang diberikan diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut Belum dilakukan penilaian dan tindak lanjut Lakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan Ada SOP kerahasiaan rekam medis
rekam medis
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Kondisi fisik lingkungan Puskesmas sudah Kondisi fisik lingkungan Puskesmas harus
dipantau secara rutin. dipantau tapi belum secara rutin. dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan
dan sistem lain yang digunakan dipantau sistem lain yang digunakan sudah dipantau tapi sistem lain yang digunakan harus dipantau secara
secara periodik oleh petugas yang diberi belum secara periodik oleh petugas yang diberi periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab
tanggung jawab tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan alat belum dilakukan sesuai dengan prosedur dan perbaikan alat harus dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan jadwal yang ditetapkan prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil Belum dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil Lakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
pemeliharaan dan perbaikan yang telah pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan. dan perbaikan yang telah dilakukan.
dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan,
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya SK dan SOP tentang
penggunaan bahan berbahaya tapi belum dipedomani inventarisasi ,pengelolaan,penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya harus dipedomani
dan diimplementasikan
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan SK dan SOP tentang pengendalian dan
pengendalian dan pembuangan limbah limbah berbahaya belum dipedomani pembuangan bahan berbahaya harus dipedomani
berbahaya dan diimplementasikan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak Belum dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak Lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
prosedur penanganan bahan berbahaya penanganan bahan berbahaya penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak Belum dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak Lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
prosedur penanganan limbah berbahaya penanganan limbah berbahaya penanganan limbah berbahaya

Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Belum ada rencana program untuk menjamin Buat rencana program untuk menjamin lingkungan
lingkungan fisik yang aman lingkungan fisik yang aman fisik yang aman di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung Belum ada SK petugas yang bertanggung jawab Tetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk perencanaan dan pelaksanaan program untuk
program untuk menjamin lingkungan fisik menjamin lingkungan fisik yang aman menjamin lingkungan fisik yang aman .Buat SK.
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Belum dibuat perencanaan dan pelaksanaan
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan progaram untuk menjamin lingkungan fisik yang Buat rencana program untuk menjamin lingkungan
petugas, pemantauan, dan evaluasi aman fisik yang aman di Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Belum ada bukti pelaksanaan monitoring , evaluasi, Lakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut. dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program terhadap pelaksanaan program tersebut.

Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
Ada SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan
alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Ada SOP sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap Belum dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan Lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
pelaksanaan prosedur secara berkala prosedur secara berkala prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, Ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang Ada daftar inventarisasi peralatan yang ada di
ada di Puskesmas Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola Ada SK Penanggung jawab pengelola alat ukur tapi
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang belum dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara Buat usulan untuk kalibrasi peralatan yang belum
sejenis secara teratur, dan ada buktinya teratur, dan menyeluruh . dikalibrasi ke Dinas Kesehatan.
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, Ada SOP untuk kontrol peralatan, testing, dan
testing, dan perawatan secara rutin perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Ada bukti hasil monitoring
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Ada SK dan SOP penggantian dan perbaikan alat
penggantian dan perbaikan alat yang rusak yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
dan kualifikasi. kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk Ada SOP tentang penilaian kualifikasi tenaga
memberikan pelayanan yang sesuai dengan yang memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang Belum dilakukan proses kredensial yang mencakup Lakukan proses kredensial yg mencakup
mencakup sertifikasi dan lisensi sertifikasi dan lisensi sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Belum ada upaya peningkatan kompetensi tenaga Buat usulan ke Dinas Kesehatan untuk
kompetensi tenaga klinis agar sesuai klinis agar sesuai persyaratan peningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi persyaratan dan kualifikasi
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Belum dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Lakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis yang memberikan pelayanan klinis secara berkala memberikan pelayanan klinis secara berkala
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut Belum dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap Lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
terhadap hasil evaluasi hasil evaluasi evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan Belum semua tenaga kesehatan yang memberikan Semua tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis harus berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis meningkatkan mutu pelayanan klinis peningkatan mutu layanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis memberikan pelayanan klinis

EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang
peluang tersebut tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti Belum dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan Tenaga kesehatan yang telah mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi di tempat kerja.bagi tenaga kesehatan yg telah pendidikan atau pelatihan, harus dilakukan
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. mengikuti pendidikan dan pelatihan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan Sudah ada pendokumentasian pelaksanaan kegiatan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh
dilakukan oleh tenaga kesehatan. tenaga kesehatan.

Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang Ada SK tentang pemberian kewenangan jika tidak
memenuhi persyaratan untuk menjalankan tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
kewenangan dalam pelayanan klinis, persyaratan,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Belum ada penilaian oleh tim kredensial ttg Lakukan penilaian oleh tim kredensial ttg
kewenangan khusus, dilakukan penilaian kompetensi petugas yang diberi kewenangan kompetensi petugas yang diberi kewenangan
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang khusus . khusus .
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Belum dilakukan Evaluasi dan tindak lanjut Lakukan Evaluasi dan tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan terhadap uraian tugas dan kewenangan uraian tugas dan kewenangan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
 BAB.IX. PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMPK).
Puskesmas : MASSENGA
Kab./Kota : P0LEWALI MANDAR
Tanggal : 9 S/D 11 NOVEMBER 2017
Surveior : dr. Hj. SUBAEDAH Mkes

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Ada SK Kepala Puskesmas tentang
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan kewajiban tenaga klinis dalam perencanaan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan dan evaluasi peningkatan mutu layanan klinis
pasien. dan keselamatan pasien
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis Pemilihan dan penetapan prioritas indikator
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis. mutu klinis di Puskesmas menurut kriteria
Puskesmas, belum berdasarkan pada Pemilihan dan penetapan prioritas indikator
ketersediaan sumber daya dan standar mutu klinis harus mempertimbangkan
pencapaian ketersediaan sumber daya dan standar
pencapaian.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Sudah dilakukan pengumpulan data, analisis, Lakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara dan pelaporan mutu klinis tapi belum secara pelaporan mutu klinis secara berkala.
berkala. berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Ada hasil monitoring, tapi belum dilakukan Lakukan evaluasi, analisis dan tindak lanjut
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi Ada bukti identifikasi dan dokumentasi KTD
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), yaitu salah pemberian obat
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Ada SK dan SOP penanganan KTD, KTC,
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan
risiko dalam pelayanan klinis. klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan Kejadian KTD, KTC, dan KNC belum Lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap
analisis dan tindak lanjut. dilakukan analisis dan tindak lanjut. kejadian KTD,KTC dan KNC .
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam Lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan pelayanan klinis sudah diidentifikasi tapi resiko yang mungkin terjadi pada pelayanan
ditindaklanjuti. belum dianalisis dan ditindak lanjuti klinis.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Belum dilakukan analisis risiko dan upaya-
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan Lakukan analisis risiko, dan upaya
klinis meminimalkan resiko pelayanan klinis .
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Belum ada hasil analisis risiko, adanya Lakukan analisis risiko, adanya kejadian
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya KTD, KTC, KPC, dan KNC, .
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, peningkatan keselamatan pasien .
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
Ada bukti hasil evaluasi dan perbaikan
perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga
klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan.

EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Budaya mutu dan keselamatan pasien sudah
diterapkan dalam pelayanan klinis diterapkan dalam pelayanan klinis tapi belum Budaya mutu dan keselamatan pasien harus
menyeluruh di unit pelayanan diterapkan menyeluruh di unit pelayanan
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
dalam penyusunan indikator untuk menilai penyusunan indikator untuk menilai perilaku
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-
ide-ide perbaikan ide perbaikan tapi belum semua tenaga klinis
terlibat. Semua tenaga klinis harus terlibat dalam
kegiatan peningkatan mutu.
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Sudah dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien. dan upaya keselamatan pasien.

EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Sudah ada kerangka acuan dan perencanaan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang program/kegiatan peningkatan mutu layanan
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. klinis dan keselamatan pasien yang disusun
dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Program/kegiatan tersebut harus, dievaluasi,
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti sesuai rencana, tapi belum dievaluasi, dan dan ditindak lanjuti
ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Ada bukti dilakukan identifikasi fungsi dan
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki proses pelayanan yang prioritas untuk
dengan kriteria yang ditetapkan diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen Ada dokumen penggalangan komitmen dan
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
dan keselamatan secara berkesinambungan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Belum semua tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan memahami pentingnya peningkatan mutu dan Tingkatkan pemahaman semua tenaga klinis
keselamatan dalam layanan klinis keselamatan dalam layanan klinis tentang pentingnya peningkatan mutu layanan
klinis melalui sosialisasi dan pertemuan di
Puskesmas
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang klinis sudah menetapkan pelayanan prioritas
akan diperbaiki yang akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan klinis sudah menyusun rencana perbaikan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang pelayanan prioritas yang ditetapkan
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan klinis sudah melaksanakan kegiatan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan
rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Belum dilakukan evaluasi terhadap Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan kegiatan perbaikan pelayanan klinis.
klinis
Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan Ada panduan praktek klinis dan SOP
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan layanan klinis .
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan SOP layanan klinis disusun berdasarkan
yang jelas acuan yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan Sudah ada SK tentang penetapan dokumen Pedomani SK yang sudah ada secara
dalam penyusunan standar eksternal yang menjadi acuan dalam menyeluruh dan dilaksanakan .
penyusunan standar pelayanan klinis tapi
belum dipedomani secara kesluruhan
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan Ada SOP tentang prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Ada dokumen proses penyusunan pedoman
sesuai dengan prosedur layanan klinis di Puskesmas yg mengacu
pada Panduan Praktek Klinis Bagi Dokter di
FKTP
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
Ada SK tentang indikator mutu layanan
klinis
Belum ditetapkan sasaran-sasaran
keselamatan pasien sebagaimana tertulis
dalam Pokok Pikiran.
Belum dilakukan pengukuran mutu layanan
klinis mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
Belum dilakukan pengukuran terhadap
indikator-indikator keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran
Sudah ada penetapan target mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang akan
dicapai
Tetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.
Lakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
Lakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
Target tersebut sudah ditetapkan tapi belum
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki
Target tersebut harus ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki

EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Proses penetapan target tersebut belum Penetapan target mutu layanan klinis harus
tenaga profesi kesehatan yang terkait melibatkan tenaga profesi kesehatan yang melibatkan tenaga profesi kesehatan yang
terkait terkait.
Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Sudah dilakukan pengumpulan data mutu Lakukan pengumpulan data mutu layanan
pasien dikumpulkan secara periodik layanan klinis dan keselamatan pasien tapi klinis dan keselamatan pasien secara periodik
belum secara periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Pengumpulan data mutu layanan klinis dan
pasien didokumentasikan keselamatan pasien sudah didokumentasikan

EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
Data mutu layanan klinis dan keselamatan Lakukan pengumpulan data mutu layanan
pasien belum dianalisis untuk menentukan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu dan dianalisis
layanan klinis dan keselamatan pasien

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Ada SK penanggung jawab untuk
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis peningkatan mutu layanan klinis dan
dan keselamatan pasien keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan Terdapat tim peningkatan mutu layanan Tim peningkatan mutu layanan klinis dan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi klinis dan keselamatan pasien tetapi belum keselamatan pasien harus berfungsi dengan
dengan baik berfungsi dengan baik baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Belum ada kejelasan uraian tugas dan Harus ada kejelasan uraian tugas dan
jawab tim tanggung jawab tim tanggung jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu Belum ada rencana dan program peningkatan harus ada rencana dan program peningkatan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang mutu layanan klinis dan keselamatan pasien mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
disusun yang disusun yang disusun
Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan Belum dilakukan analisis dan diambil
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
Data monitoring mutu layanan klinis dan Lakukan monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan belum dikumpulkan secara keselamatan secara teratur
teratur
Lakukan monitoring mutu layanan klinis dan
kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu keselamatan secara teratur dan dianalisis
layanan klinis dan masalah keselamatan
pasien
Belum dilakukan analisis penyebab masalah Lakukan monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan secara teratur dan dianalisis
penyebab masalah
Belum ditetapkan program-program Tetapkan program-program perbaikan mutu
perbaikan mutu yang dituangkan dalam yang dituangkan dalam rencana perbaikan
rencana perbaikan mutu mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Belum disusun program-program perbaikan Susun rencana program perbaikan mutu yang
keselamatan pasien disusun dengan mutu yang dituangkan dalam rencana dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan perbaikan mutu dengan mempertimbangkan peluang
ketersediaan sumber daya keberhasilan dan ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Ada SK Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang melaksanakan kegiatan perbaikan .
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Ada SK Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan .
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan Belum ada tindak lanjut terhadap hasil Lakukan tindak lanjut terhadap hasil
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan pemantauan upaya peningkatan mutu layanan pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Belum ada bukti pencatatan pelaksanaan Lakukan pencatatan pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu kegiatan peningkatan mutu layanan klinis peningkatan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian Belum ada bukti evaluasi penilaian dengan Lakukan evaluasi penilaian dengan
dengan menggunakan indikator-indikator mutu menggunakan indikator mutu layanan klinis menggunakan indikator mutu layanan klinis
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien
menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Belum ada bukti tindak lanjut, bukti Lakukan pencatatan, evaluasi dan tindak
perubahan standar/prosedur pelayanan. perubahan prosedur jika diperlukan untuk lanjuti pelaksanaan kegiatan peningkatan
perbaikan layanan klinis mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap Belum ada dokumentasi keseluruhan upaya Lakukan pencatatan, evaluasi dan tindak
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan peningkatan mutu layanan klinis dan lanjuti dan dokumentasikan hasil pelaksanaan
klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil informasi hasil peningkatan mutu layanan
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
Belum ada SK dan SOP penyampai
klinis dan keselamatan pasien
Belum ada bukti sosialisasi kegiatan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien, kepada semua petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis.
Buat SK dan SOP penyampaian informasi
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Lakukan sosialisasi dan komunikasikan
kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien kepada seluruh petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Belum dilakukan evaluasi terhadap Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi sosialisasi dan komunikasi tersebut
tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Belum ada pelaporan hasil peningkatan mutu Pelaporan hasil peningkatan mutu layanan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke layanan klinis dan keselamatan pasien ke linis dan keselamatan pasien harus dilaporkan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan Kabupaten . ke Dinas Kesehatan Kabupaten .
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN