Puskesmas Alas - Utan - Unit 1

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas ALAS
Kab./Kota SUMBAWA
Tanggal 13-15 JULI 2017
Surveior
EKA ASHARI, SKM
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada SK nomor 2 tahun 2017 tanggal 09 Januri 2017 tentang jenis
disediakan berdasarkan prioritas pelayanan, belum sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Ada Papan Informasi, leaflet, pertemuan minilokakarya lintas sektor,
dan jadwal pelayanan.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Ada SK No. 4 tahun 2017 tentang akses komunikasi pelayanan
dengan masyarakat.
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Ada hasil survei mawas diri (masih fokum ke pelayanan kesehatan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui essensial) yang dilakukan pada bulan desember 2016, dan MMD (yang
dilakukan pada desember 2016)
survei atau kegiatan lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Ada RUK 2018 dan RPK 2017, Ada RUK 2017 dan RPK 2016, (RUK 2018
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dan RPK 2017 telah melalui proses semestinya), hasil SMD dan MMD
belum dijadikan dasar perencanaan, masih berpatokan kepada program
dengan melibatkan masyarakat dan sektor yang diberikan oleh dinas kesehatan kabupaten
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, RUK 2018 mencantumkan visi misi dan tupoksi puskesmas,
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Ada SK no. 11 tahun 2017 tentang Identifikasi kebutuhan dan harapan
aktif untuk memberikan umpan balik tentang masyarakat. Melalui : SMD (dilakukan pada desember 2016), meja
informasi (setiap hari kerja oleh petugas yang ditunjuk, kotak saran
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap (dibuka setiap minggu),
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Ada hasil rekapitulasi dan hasil pembahasan terkait SMD, MMD dan
masyarakat tentang mutu pelayanan Minlok Lintas Sektor, ada SOP no 2/admin/I/2017 tentang identifikasi
kebutuhan masyarakat, belum implementasi
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Ada Dokumen bukti respon terhadap berbagai keluhan dari masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka (melalui SMD, kotak saran dan penyampaian langsung)
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Ada Hasil identifikasi peluang perbaikan, berasal dari masukan sesuai
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan dengan keluhan dari masyarakat (melalui SMD, kotak saran dan
penyampaian langsung)
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam ada bukti inovasi : 'gempur maritim' untuk para pekerja penyelam di
pengembangan pelayanan, dan diupayakan pulau bungin dan "Kawasan Bahagia" berupa kegiatan terpadu lintas
program pada puskesmas.
pemenuhan kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan AdaPenambahan kegiatan dalam bentuk mekanisme kerja baru atas
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu inovasi 'gempur maritim' dan 'kawasan bahagia'
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ada RUK tahun 2018 dan RUK 2017. ada Renstra Puskesmas tahun 2016
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan - 2020,
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Ada RPK 2017 dan 2016.
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara ada rapat perencanaan yang dilakukan setiap bulan untuk membahas
lintas program dan lintas sektoral. perencanaan bulanan dan ada rapat perencanaan yang membahas
perencanaan tahunan, masukan dari masyarakat belum menjadi dasar
penyusunan perencanaan (hasil SMD dan MMD)
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Ada RUK 2017 dan 2018. Ada RPK 2016 dan 2017
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan RUK dan RPK terintegrasi dengan Rencana Strategis puskesmas 2016-
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan 2020
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Ada SOP no. 3/Admin/I/2017 tentang monitoring (sudah perbaikan),
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung belum implementasi seluruhnya
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada SK No. 30 tahun 2017 tentang indikator mutu dan kinerja
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan Puskesmas
pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada SOP no. 3/Admin/I/2017 tentang monitoring (perbaikan), belum
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan implementasi seluruhnya, ada hasil analisis dan tindak lanjut monitoring
untuk media pertemuan minlok bulanan, untuk media lain sedang dalam
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas proses untuk menyesuaikan dengan SOP. Belum terdokumentasi
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. dengfan baik
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi ada revisi rencana, program kegiatan dan pelaksanaan program
terhadap perencanaan operasional jika berdasarkan hasil monitoring, hanya belum terdokumentasi dengan baik
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Ada SK nomor 2 tahun 2017 tanggal 09 Januri 2017 tentang jenis
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman pelayanan, belum sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Ada Bukti dilakukannya sosialisasi tentaang jenis-jenis pelayanan pada
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pengguna pelayanan melalui minlkok lintas sektor, dan leaflet
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Ada hasil minlok lintas sektor, dan minlok bulanan terkait tupoksi dan
program maupun lintas sektoral mendapat kegiatan puskesmas
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Evaluasi belum dilakukan sepenuhnya, begitu juga dengan rekamannya.
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program Masukan disampaikan melalui pertemuan lintas sektor dan
penyampaian langsung ke puskesmas yang kemudian dicatat dalam
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh buku keluhan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait.
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Ada evaluasi survei kepuasan pelanggan, hanya belum sesuai
pelayanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Ada evaluasi survei kepuasan pelanggan, hanya belum sesuai
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Ada evaluasi survei kepuasan pelanggan, hanya belum sesuai
ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Ada penambahan pegangan tangan untuk menambah kenyamanan
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses penyandang cacat dan disabilitas
terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada penggunaan no hp untuk mempercepat penyampaian keluhan dan
kemudahan akses masyarakat terhadap saran dari masyarakat
pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Ada penggunaan no hp untuk mempercepat penyampaian keluhan dan
dan pelaksana untuk membantu pengguna saran dari masyarakat, ada petugas resepsionis yang membantu
masyarakat untuk menentukan layanan yang dibutuhkan, ada
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai pencatatan dalam buku keluhan sebagai bukti komunikasi dengan
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. masyarakat, belum semua media yang ditetapkan dilakukan rekaman
pencatatan.
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada Jadwal Pelaksanaan kegiatan puskesmas dalam bentuk papan
Puskesmas. pengumuman dan brosur
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Ada hasil notulen minlok bulanan terkait kesepakatan jadwal dengan
bersama. internal puskesmas, kesepakatan hanya terkait kegiatan ukbm
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal belum dilakukan

dan rencana yang disusun
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Ada SOP no. 5/Admin/I/2017, belum implementasi
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan ada hasil mini lokakarya dalam pendokumentasian koordinasi dan
kegiatan didokumentasikan. integrasi
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Belum dilakukan

spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan
agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Belum dilakukan

yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Ada hasil notulen apel pagi, minlok bulanan, supervisi, telaah laporan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan bulanan.
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Telah dilakukan pemberian informasi melalui leaflet, pertemuan minlok,
diberikan kepada pengguna pelayanan dan pihak hanya belum pernah dilakukan evaluasi
terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk ada perubahan alur pada kegiatan di loket (sebelumnya belum ada
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi pembagian dan pengutamaan kau disabilitas dan anak-anak)
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan konsultasi dilakukan dalam pertemuan minilokakarya
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SOP masih perbaikan

dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Ada SOP pada pokja ukm, ukp dan admen; belum sepenuhnya
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga diimplementasikan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Dukungan kepala puskesmas tercantum dalam notulen minilokakarya
pimpinan Puskesmas bulanan dan minilokakarya lintas sektor.
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Ada SOP no. 11/admin/I/2017 (belum implementasi sepenuhnya), dan
keluhan dan umpan balik dari pengguna SK identifikasi keluhan dan umpan balik no 11 tahun 2017
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, telah dilakukan rekapitulasi sesuai dengan media yang ditetapkan, telah
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti dilakukan analisa dan disusun rencana tindak lanjut,
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Telah dilakukan tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik yang
keluhan dan umpan balik. puskesmas mampu untuk segera mengatasinya, untuk yang belum
teratasi, keluhan disimpan dahulu dan melaporkannya ke dinas
kesehatan.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut belum dilakukan

keluhan/umpan balik.
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SOP Perbaikan, SOP belum implementasi, ada hasil penilaian kinerja
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan puskesmas 2016
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Penilaian kinerja sesuai dengan SPM yang ditetapkan oleh kabupaten,
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya baik kinerja ukm, sedangkan untuk ukp, baru tahun 2017 akan mulai
ditetapkan indikator kinerjanya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Ada SK Indikator kinerja yang ditetapkan oleh kepala puskesmas
penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Penetapan dilakukan oleh masing-masing penanggung jawab program,
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai pembagian disusun berdasarkan capaian bulanan
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Monitoring dilakukan setiap bulan dengan membaca hasil capaian
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan bulanan lalu sebagai salah satu cara untuk menyusun perencanaan
bulan ini
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil Penilaian kinerja dikirim ke dinas kesehatan dan telah diverifikasi
dan diumpan balikkan pada pihak terkait oleh dinas kesehatan kabupaten (ada surat balasan dari dinas kesehatan
kabupaten)
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Di dalam laporan kinerja puskesmas dicantumkan pembandingan hasil
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan capaian dan target yang ditetapkan berdasarkan SPM puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan kabupaten
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Hasil Penilian kinerja tahun 2016 menjadi dasar dalam penyusunan RUK
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan tahun 2018 dan penyusunan RPK 2017
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk RUK memuat data hasil laporan kinerja 2016
perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas dikirim ke dinas kesehatan kabupaten
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Ada Bukti Pelaksanaan Pembinaan Jaringan
Ada dokumen rencana tindak lanjut untuk Jaringan
Ada Laporan pembinaan jaringan
REKOMENDASI
penetapan jenis pelayanan dilakukan berdasar Proses analisis

kebutuhan masyarakat pada waktu pertemuan penyusunan
rencana puskesmas, pemilihan jenis pelayanan hendaknya
dilengkapi dengan dasar penetapan kebutuhan pelayanan
perlu dikembangkan lagi media informasi terkait kenis dan

jadwal pelayanan
Sinkronisasi media komunikasi dengan masyarakat antara pokja
admen, ukm dan ukp. Perbanyak lagi media komunikasinya
lakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat melalui

survei kebutuhan, survei kepuasana dan atau workshop lintas
sektor terkait kinerja maupun pelayanan puskesmas.
Lakukan analisis kebutuhan masyarakat yang meliputi analisis

kinerja, analisis epidemiologi, analisis thd adanya outbreak,
analisis hasil smd dan mmd, analisis hasil survey pelanggan, dan
atau analisis hasil pertemuan dg masyarakat dan lintas sector.
sehingga RUK dan RPK puskesmas sesuai dengan kebutuhan
masyarakat, bukan hanya sekedar mengejar kebutuhan
program.
Dokumen perencanaan agar lebih rapi dan terperinci, baik dari
segi jenis kegiatan maupun rincian anggarannya. Setiap
pengelola program agar membuat dokumen perencanaan
masing-masing secara terstruktur dan komprehensif sebelum
dibawa ke rapat penrencanaan tahunan, sinkronisasi antara
dokumen perencanaan puskesmas dengan dokumen pengelola
program agar dapat dikendalikan dan ditelusuri, baik dari segi
jumlah kegiatan dan jumlah dana, maupun dari segi
penelusuran mengapa kegiatan tersebut perlu diusulkan dalam
perencanaan puskesmas. Sinkronisasikan penyusunan
perencanaan dengan visi,misi, fungsi dan tugas pokok
puskesmas.
Sinkronisasikan komunikasi puskesmas dan masyarakat antara

pokja admen, ukm dan ukp. Diperlukan Umpan balik dari
masyarakat terkait semua kebutuhan puskesmas (ukm, ukp dan
admen). Serap semua kebutuhan yang masyarakat butuhkan,
sehingga pelayanan puskesmas sesuai dengan yang masyarakat
butuhkan.
Hasil survey dan pertemuan dibahas oleh tim perencana

puskesmas untuk mengidentifikasi dan menganalisis umpan
balik masyarakat, implementasikan SOP yang sudah ada,
Upaya perbaikan yang telah dilakukan, berdasarkan hasil

analisis umpan balik masyarakat yang telah dilakukan oleh tim
perencanaan, hendaknya diinfokan kembali ke masyarakat
Lakukan pertemuan pembahasan hasil Identifikasi dan respons
peluang pengembangan pelayanan berdasar masukan dari
masyarakat/pelanggan/lintas sector dan analisis kebutuhan
masyarakat secara bersama-sama (segenap karyawan
puskesmas), Lakukan sesuai Siklus PDCA, susun rencana
perbaikan dan laksanakan rencana tersebut, dokumentasikan
pelaksanaan rencana perbaikan tersebut.
Perkuat dokumentasi pemberian motivasi kepala kepala

puskesmas, perkuat juga dokumentasi inovasi perbaikan
program / pelayanan di puskesmas, dokumentasikan dengan
lebih baik lagi.
perlu ditangkap kebutuhan masyarakat melalui program

kawasan bahagia, jangan hanya dalam rangka untuk memenuhi
kebutuhan program saja.
Sinkronisasikan RUK puskesmas dengan Rencana Lima Tahun

Puskesmas, lakukan revisi jika dalam perjalanannya ada
perubahan perencanaan puskesmas, baik pada RUK maupun
pada Rencana Lima Tahun. Siapkan juga telaah dan hasil
analisanya jika akan melakukan perubahan perencanaan.
Sinkronisasikan RPK puskesmas dengan anggaran yang telah

ditetapkan oleh dinas kesehatan kabupaten
Libatkan lintas sektor dan lintas program dalam penyusunan

perencanaan (RUK, RPK, dan Rencana Lima Tahun). selaraskan
perencanaan puskesmas dengan informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas
Integrasikan kegiatan UKM dan pelayanan UKP dengan admen

sebagai pointer penggeraknya,
Sinkronisasikan RPK puskesmas, RUK puskesmas dengan
Rencana Lima Tahun Puskesmas
Tetapkan dan lakukan sinkronisasi media monitoring antara

admen, ukm dan ukp, implementasikan SOP yang ada, dan
lakukan rekam implementasinya. Terapkan siklus PDCA
Penetapan Indikator kinerja dan mutu puskesmas juga

memperhatikan indikator-indikator prioritas dalam pelayanan
kesehatan di Kabupaten yang ditetapkan oleh dinas kesehatan
kabupaten, jikalau dinas kesehatan kabupaten belum
menetapkan indikator program dan pelayanan yang ada di
puskesmas, bisa mengacu ke indikator Dinas Kesehatan Provinsi
dan atau Kementerian Kesehatan.
Tetapkan dan lakukan sinkronisasi media monitoring antara

admen, ukm dan ukp, implementasikan SOP yang ada, dan
lakukan rekam implementasinya. Terapkan siklus PDCA.
Dokumentasikan dengan lebih baik.
Sosialisasikan revisi rencana, program kegiatan dan pelaksanaan

program dengan pihak terkait. Dokumentasikan hasil
monitoring terkait revisi rencana, program kegiatan dan
pelaksanaan program
penetapan jenis pelayanan dilakukan berdasar Proses analisis
kebutuhan masyarakat pada waktu pertemuan penyusunan
rencana puskesmas, pemilihan jenis pelayanan hendaknya
dilengkapi dengan dasar penetapan kebutuhan pelayanan
Perlu dilakukan evaluasi pemahaman pasien, keluarga pasien,

dan sasaran program terkait jenis pelayanan puskesmas
Susun Rkam bukti pemberian informasi lintas program dan

lintas sektor sesuai dengan media komunikasi yang telah
ditetapkan. Kembangkan lagi media komunikasi sesuai dengan
kemampuan puskesmas
Lakukan evaluasi terkait kejelasan informasi dan ketepatan

informasi tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan
kegiatan puskesmas kepada lintas program dan lintas sektor
Susun instrumen untuk melakukan evaluasi tentang kemudahan

akses terhadap petugas yang melayani program, dan
kemudahan akses terhadap Puskesmas, kalau perlu, disiapkan
gambar dalam instrumen tersebut dalam melakukan
pengumpulan data tersebut ke masyarakat
Susun instrumen untuk melakukan evaluasi tentang

Kemudahan memperoleh pelayanan Puskesmas, kalau perlu,
disiapkan gambar dalam instrumen tersebut dalam melakukan
pengumpulan data tersebut ke masyarakat
Susun instrumen untuk melakukan evaluasi tentang ketepatan
Pelaksanaan jadwal pelayanan,
Berdasarkan hasil evaluasi tentang kemudahan akses terhadap
petugas yang melayani program, kemudahan akses terhadap
Puskesmas, Kemudahan memperoleh pelayanan Puskesmas,
ketepatan Pelaksanaan jadwal pelayanan, buat mekanisme
penyelenggaraan pelayanan yang memudahkan masyarakat
dalam memperoleh pelayanan puskesmas,
Kembangkan media komunikasi dengan masyarakat,

dokumentasikan dengan lebih baik. Tetapkan media komunikasi
tersebut dengan keputusan kepala puskesmas
Kembangkan media komunikasi dengan masyarakat,

dokumentasikan dengan lebih baik. Tetapkan media komunikasi
tersebut dengan keputusan kepala puskesmas
Kembangkan lagi Media sosialisasinya. Komunikasikan juga

dengan surat resmi ke pihak terkait
Dokumentasikan kesepakatan jadwal pelayanan dengan
masyarakat dan pengguna. Dokumentasikan juga bila terjadi
perubahan jadwal Sesuaikan dokumen dengan tata naskah
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai

dengan jadwal. Gunakan instrumen dalam melakukan evaluasi.
Lakukan sinkronisasi cara melakukan koordinasi dan integrasi
dalam penyelenggaraan program dan pelayanan puskesmas
antara pokja admen, UKM dan UKP. Sesuaikan
Kebijakan/ketetapan dan SOP dengan Pedoman Tata Naskah
yang digunakan. Implementasikan SOP dan rekam
implementasinya.
LAkukan pendokumentasian mekanisme kerja, prosedur, dan

pelaksanaan kegiatan dengan lebih baik lagi. Perhatikan
Pedoman Tata Naskah / Pedoman Penyusunan dokumen yang
digunakan.
Sesuaikan SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-

masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan
pelayanan di Puskesmas. Susun Hasil kajian terhadap masalah-
masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan
pelayanan di Puskesmas. Lakukan Proses identifikasi, kajian,
tindak lanjut masalah-masalah spesifik yang terkait dg
penyelenggaraan program dan pelayanan Puskesmas.
implementasikan SOP tersebut dan buat rekam
implementasinya. Sesuaikan dengan Pedoman Tata Naskah /
Pedoman Penyusunan Dokumen yang digunakan puskesmas.
Susun Hasil kajian terhadap masalah-masalah yang potensial

terjadi dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
Puskesmas. Lakukan Proses identifikasi, kajian, tindak lanjut
masalah-masalah potensial yang mungkin terjadi yang terkait
dg penyelenggaraan program dan pelayanan Puskesmas.
Perhatikan Pedoman Tata Naskah yang digunakan dan
pengesahan dari pimpinan puskesmas. Sesuaikan dengan
Pedoman Tata Naskah / Pedoman Penyusunan Dokumen yang
digunakan puskesmas.
Susun Instrumen terkait pelaksanaan kegiatan sebelum
melakukan monitoring. Dokumentasikan hasil monitoring
dengan lebih baik lagi. Sinkronisasikan media monitoring dalam
dokumen admen, ukm dan ukp. Sesuaikan dengan Pedoman
Tata Naskah / Pedoman Penyusunan Dokumen yang digunakan
puskesmas. dokumentasikan hasil pelaksanaan monitoring
dengan lebih baik lagi.
Kembangkan lagi Media komunikasi dengan masyarakat.

Komunikasikan juga dengan surat resmi ke pihak terkait.
Lakukan evaluasi pemberian informasi. Lakukan evaluasi secara
periodik (terjadwal)
jikalau ada mekanisme kerja yang berubah, SOP lama jangan

dihilangkan,
Susun Bukti pelaksanaan konsultasi antara pelaksana dan

pimpinan atau penanggung jawab program/pelayanan sesuai
dengan ketetapan Puskesmas. Sinkronisasikan penamaan media
komunikasi terkait konsultasi antara pelaksana dan pimpinan
atau penanggung jawab program/pelayanan. Kembangkan
media lainnya. Dokumentasikan hasil pelaksanaan konsultasi
dengan lebih baik lagi.
Susun SOP koordinasi dalam pelaksanaan program atau

Kerangka acuan pelaksanaan minilokakarya dalam upaya
koordinasi pelaksanaan program. Perhatikan Pedoman Tata
Naskah / Pedoman penyusunan dokumen yang digunakan
puskesmas.implementasikan SOP, dan lakukan rekaman
implementasinya dengan lebih baik lagi.
Buat SOP yang mengacu ke SK . Buat kegiatan yang berada

dalam Pedoman penyelenggaran program. Perhatikan Pedoman
Tata Naskah / Pedoman penyusunan dokumen puskesmas.
Implementasikan SOP dan rekam implementasinya.
Kembangkan lagi Medianya.
Susun SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat,

pengguna pelayanan. Implementasikan dan rekam pelaksanaan
implementasinya. tetapkan media komunikasi yang disediakan
untuk menyampaikan keluhan dan umpan balik
Buat Laporan hasil analisa dan rekomendasi / rencana tindak

lanjut yang diperoleh dengan menggunakan media yang telah
ditetapkan. Sinkronisasikan Media keluhan dan umpan balik
dari masyarakat antara admen, ukm dan ukp.
Berikan respon terhadap keluhan dan umpan balik masyarakat

sesuai dengan asal media dalam menerima keluhan dan umpan
balik.
Lakukan Pertemuan evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan

dan umpan balik masyarakat
Susun SOP Penilaian Kinerja Puskesmas, Implementasikan dan

rekam pelaksanaan implementasinya. Perhatikan Pedoman Tata
Naskah/ Pedoman Penyusunan Dokumen yang digunakan
puskesmas.
Jadikan Permenkes nomor 44 tahun 2016 sebagai Pedoman.

Lakukan Kegiatan penilaian kinerja Puskesmas.kemudia susun
Tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk perbaikan atau
kegiatan inovasi untuk mencapai kinerja puskesmas tahun
berikutnya agar lebih baik.
Jadikan Permenkes nomor 44 tahun 2016 sebagai Pedoman.
Lakukan pengumpulan data indikator kinerja secara periodik.
Susun Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan

pentahapan pencapaian indikator kinerja yang jelas. Kalo
diperlukan, Buat target bulanan yang berfungsi sebagai kontrol
pencapaian target tahunan.
Lakukan monitoring dan penilaian kinerja dengan menggunakan

instrumen monitoring dan indikator yang sudah disusun
terlebih dahulu, pembahasan hasil dan tindak lanjutnya
dilakukan dengan membandingkan capaian dengan target
sesuai instrumen dan indikator yang ditetapkan. Lakukan
Penilaian Kinerja minimal 2x dalam setahun sebagai sarana
monitoring capaian kinerja .
Lakukan analisa penilaian kinerja puskesmas dan distribusikan

ke pihak terkait.
Lakukan Analisis data kinerja dengan melakukan perbandingan

data kinerja terhadap standar. Serta susun rencana tindak
lanjut dari hasil analisis data kinerja tersebut.
Hasil Penilaian Kinerja puskesmas menjadi dasar dalam

melakukan perbaikan kinerja. Kegiatan untuk mendukung
Perbaikan kinerja tersebut dituangkan dalam bentuk program
dan kegiatan dalam kegiatan perencanaan puskesmas (RPK,
RUK dan Rencana lima Tahun)
RUK hendaknya memuat data dan analisis penilaian kinerja

pemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas ALAS
Kabuaten/Kota SUMBAWA
Surveior EKA ASHARI, SKM
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas

dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang

dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab
Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi
hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,

peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan

dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi

informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak

yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi,

tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang

jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan

peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan

Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
FAKTA DAN ANALISIS
Puskesmas berdiri tahun 1975, terakhir direhab pada
tahun 2011

tahun 2011
tahun 2011
Ada SK Bupati no. 1137 Tahun 2014
Bangunan Puskesmas bertingkat
Tanah Puskesmas dibatasi Pagar dengan lingkungan

sekitar
Bangunan memenuhi persyaratan lingkungan sehat,
fisik baik, bersih, terawat, pencahayaan mencukupi,
ventilasi udara baik
Ada Denah Puskesmas,

Kamar masndi masih terbuka ke dalam, gedung
sebagian telah menggunakan selasar yang bisa
dimanfaatkan oleh penyandang cacat, telah ada
pegangan tangan di wc, telah ada pegangan tangan
menuju loket pendaftaran
Sudah terjadwal, hanya belum semua dilakukan

sesuai jadwal yang ditetapkan
ada jadwal pemeliharaan sarana, hanya belum

dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan
telah dilakukan, ada bukti hasil monitorring
telah dilakukan, ada bukti hasil monitorring
tindak lanjut monitrong sifatnya sewaktu-waktu,

jilkalau ada kerusakan
Ada daftar inventaris dari Dimda barang kabupaten
Ada jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan

pemeliharaan
Ada Bukti pelaksanaan monitoring terhadap
pemeliharaan peralatan medis dan non medis. dan
ada hasil monitoring nya. Kondisi barang telah
diketahui oleh puskesmas
Ada Bukti pelaksanaan monitoring terhadap fungsi

peralatan medis dan non medis. Ada bukti hasil
monitoring fungsi. Kondisi barang telah diketahui oleh
puskesmas
Ada bukti tindak lanjut berupa pengusulan ke dinas

kesehatan
Ada daftar barang yang perlu dilkalibrasi, sudah

mengajukan permohonan kalibtrasi ke dinas
kesehatan
Ada Izin IPAL dan incenerator dari BPM - LH

Kabupaten no. 77 tahun 2016
Kepala Puskesma adalah seorang Sarjana Kesehatan
Kepala Puskesmas sesuai dengan kompetensi yang

ditetapkan puskesmas, kekurangan sudah dilakukan
pengusulan ke dinas kesehatan kabupaten
Ada Uraian Tugas Kepala Puskesmas
tersedia Dokumen profil kepegawaian kepala

puskesmas dan sesuai dengan persyaratan yang
ditetapkan puskesmas
Bukti berupa hasil perhitungan analisis beban kerja

Ada Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga
yang ada
Adahasil evaluasi berdasarkan analisis beban kerja
Ada uraian tugas untuk tiap tenaga yang diserahkan

oleh kepala puskesmas
ada bukti str dan sip/sik di arsip puskesmas
Ada pengusulan struktur kepada Dinas Kesehatan

kabupaten
Ada SK no 10 tahun 2017 tentang penetapan

penanggung jawab program dan pelaksana program
PKM Alas
SOP perlu diperbaiki (sudah perbaikan)
Ada Uraian tugas untuk, Uraian tugas Kepala

Puskesmas, Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan
Belum dilakukan secara benar
Belum dilakukan secara benar

Sudah ada bukti, hanya belum sesuai yang dimaksud
Sudah ada bukti, hanya belum sesuai yang dimaksud
tersedia Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan,
Ada Pola ketenagaan, ada pemetaan kompetensi, ada

rencana pengembangan kompetensi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab program, dan
pelaksana kegiatan
Ada Pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi

dengan menggunakan ABK
File Kepegawaian update
ada bukti usulan pengembangan kompetensi pegawai

puskesmas
Sudah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut penerapan
hasil pelatihan, hanya belum terdokumentasi
Ada SK No46 tahun 2017 tentang kewajiban

mengikuti orientasi bagi pegawai baru
ada kerangka acuan program orientasi pegawai baru
Ada SOP no. 50/admin/I/2017 tentang mengikuti

seminar, belum implementasi sepenuhnya
Ada SK no. 1 tahun 2017 tentang visi misi moto tujuan

dan tata nilai puskesmas, hasil kesepakatan di tahun
2015, dokumentasi penyusunan belum ada
ada SOP no. 15/admin/I/2017, belum terperinci
SOP perlu diperbaiki
belum dilakukan karena visi misi masih baru
Ada bukti pemberian pengarahan melalui pertemuan

minlok bulanan,
SOP masih diperbaiki, Penilaian Kinerja dilakukan
setiap bulan, dengan mencatat hasil capaian bulan
lalu
Ada Struktur organisasi puskesmas yang ditetapkan

oleh kepala puskesmas, dan sudah mengusulkan
pembuatan sk ke dinas kesehatan kabupaten
SOP pencatatan dan pelaporan sudah diperbaiiki dan

belum diimplementasikan sepenuhnya
Ada Uraian Tugas untuk setiap pegawai puskesmas

terkait memfasilitasi pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
SOP Perbaikan, masih belum tuntas
SOP Perbaikan
Ada SOP (perbaikan), Ada Kerangka Acuan

(perbaikan), Instrumen penilaian akuntabilitas
(perbaikan)
Ada SK dan SOP Pendelegasian wewenang (sudah

perbaikan)
Ada Laporan umpan balik yang diserahkan ke kepala
puskesmas, ada SOP (perbaikan)
identifikasi dan peran pihak terkait masih melalui

internal puskesmas, belum disampaikan dalam minlok
linsek. Dan belum disetyujui dan didistribusikan ke
lintas sektor terkait
belum disepakati oleh pihak lintas sektor
Ada bukti komunikasi linsek hanya belum membahas

identifikasi dan peran terkait
belum dilakukan
Ada manual mutu
Ada Panduan dan pedoman kerja
Ada SOP pelaksanaan kegiatan - kegiatan Upaya

Puskesmas (Belum semuanya diimplementasikan)
Ada SK (perbaikan), Pedoman (perbaikan), SOP
Pengendalian rekaman dan dokumen (perbaikan)
Ada Panduan Penyusunan Dokumen
Ada SK Komunikasi Internal (perbaikan)
ada SOP (perbaikan), belum implementasi
Ada bukti pelaksanaan Komunikasi Internal
Ada bukti pelaksanaan Komunikasi Internal
Ada bukti tindak lanjut hasil komunikasi internal
masih dalam bentuk sederhana, belum melakukan

secara bersama-sama
Ada SK Manajemen resiko (perbaikan), ada panduan

manajemen resiko terkait resiko puskesmas dan
resiko pasien, belum memperhatikan resiko petugas
Belum dilakukan
Ada Identifikasi jaringan (Pustu, poskesdes, bidan

desa) dan jejaring (dokter praktek mandiri, bidan
praktek mandiri, laboratorium)
Ada penanggung jawab untuk jaringan, ada jadwal

pelaksanaan untuk jaringan dan ada program
pembinaan untuk jaringan, jejaring belum dilakukan
Ada Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan

dan belum dilakukan untuk jejaring
Ada Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan untuk

jaringan dan belum dilakukan untuk jejaring
Ada Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan

pelaporannya dan dan belum dilakukan untuk
jejaring jejaring
Ada rapat perencanaan yang dilakukan setiap bulan
Ada SK Pengelola keuangan untuk JKN dan

Administrasi perkantoran / Rutin APBD
Panduan menggunakan DPA APBD Dinas Kesehatan
Kabupaten
Pembukuan mengacu Ke Permendagri 13/2006

(Rutin APBD), dan JKN (Permenkes 21/2016)
Ada SOP (perbaikan ), belum tuntas
Ada Hasil audit pengelola keuangan yang dilakukan

oleh kepala puskesmas
Ada SK dan Uraian tugas Pengelola Keuangan dari

Bupati
Ada SK dan Uraian tugas Pengelola Keuangan dari
Bupati
Ada Panduan pengelolaan keuangan yang mengacu

ke permendagri
Ada Pedoman Laporan dan pertanggung jawaban

yang mengacu ke permendagri
Ada Bukti audit keuangan yang dilakukan oleh kepala

puskesmas (internal) dan BPK RI Perwakilan
(Eksternal)
Ada SK Data dan informasi serta SK Pengelola

informasi beserta uraian tugasnya
ada SOP (Perbaikan)

Ada SOP (perbaikan), belum tuntas
Ada SOP (perbaikan)
belum dilakukan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban

pasien, belum sepenuhnya dipahami oleh petugas
puskesmas
Ada leaflet dan poster
Ada SK Kepala Puskesmas untuk memenuhi hak dan

kewajiban pengguna.
Ada SK peraturan Internal dan kesepakatan
Peraturan internal sesuai dengan visi misi tata nilai

dan tujuan puskesmas
ada MOU terkait catering makanan (dengan Hotel
Anda), Ada MOU terkait Loundry (Diki Loundry), ada
SK Pengelola Kontrak dari Puskesmas.

SK Pengelola Kontrak dari Puskesmas

SK Pengelola Kontrak dari Puskesmas
Ada Kejelasan indikator dan standar dalam dokumen

kontrak
belum melakukan monitoring
belum dilakukan
Ada SK an Eri Ardiansyah
Ada daftar inventaris dari simda
Ada jadwal pemeliharaan dan pelaksanaan yang

belum sesuai dengan jadwal
Ada jadwal pemeliharaan dan pelaksanaan yang

belum sesuai dengan jadwal
Tersedia tempat, yang telah dialih fungsikan
Ada SK Penanggung jawab kebersihan dan ada

program kerja kebersihan lingkungan
Pelaksanaan kerja diperiksa setiap hari oleh kepala
puskesmas / kepala TU
Ada SK Penanggung Jawab Kendaraan dan Program
kerja perawatan kendaraan
Ada pelaksanaan program pemeliharaan untuk
kendaraan ambulans, untuk kendaraan roda 2,
dipelihara sendiri oleh pengguna, belum tersusun
jadwalnya dan monitoringnya
Ada Dokumen Buku Inventaris Barang

REKOMENDASI
Updating registrasi puskesmas
Perlu dipertimbangkan untuk penataan ruang kembali, karena

masih tergabungnya pasien yang sehat dan pasien yang sakit,
pergantian arah pintu wc ke arah luar. Penataan ruang perlu
disepakati melalui pertemuan yang mengakomodasi
kemudahan akses, keamanan, dan kenyamanan serta
memperhatikan kepentingan orang dengan disabilitas, anak,
dan usia lanjut

dan usia lanjut
dan usia lanjut
Lakukan Evaluasi terhadap kondisi prasarana puskesmas

apakah sesuai dengan kebutuhan, dan susun tindak lanjutnya.
Susun rencana dan jadwal pemelihatraan prasarana puskesmas.

Kemudian buat rekaman pelaksanaan jadwal pemeliharaan
prasarana puskesmas. Koordinasikan dan Libatkan penanggung
jawab ruangan pada saat pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pemeliharaan dan fungsi prasarana, Usulkan Pemusnahan
barang terhadap barang yang kondisinya rusak
Lakukan monitoring pelaksanaan pemeliharaan prasarana

puskesmas dan buat rekaman pelaksanaan pemeliharaan
prasarana puskesmas.
Lakukan monitoring fungsi prasarana dan buat rekaman

pelaksanaan pemeliharaan monitoring fungsi prasarana
Susun bukti tindak lanjut monitoring pelaksanaan pemeliharaan
prasarana dan Susun bukti tindak lanjut monitoring fungsi
prasarana puskesmas secara periodik. Dokumentasikan dengan
baik
Lakukan Evaluasi ketersediaan peralatan medis dan non medis.

bandingkan ketersediaan peralatan medis dan non medis
dengan standar peralatan medis pada permenkes 75 tahun
2014. Lakukan pencatatan segera terhadap barang modal yang
masuk ke puskesmas. Dan lakukan pembedaan pencatatan
berdasarkan sumber dana yang memberikan barang modal
tersebut, Usulkan Pemusnahan barang terhadap barang yang
sudah rusak
Susun jadwal pemeliharaan peralatan medis dan non medis

secara berkala. Laksanakan jadwal yang sudah disusun
tersebut. Koordinasikan dan Libatkan penanggung jawab
ruangan pada saat pelaksanaan pemeliharaan.
Lakukan Monitoring pemeliharaan peralatan medis dan non
medis.Susun instrumen dalam melakukan pemeliharaan
peralatan (medis dan non medis). Dokumentasikan hasil
monitoring.
Lakukan Monitoring fungsi peralatan medis dan non

medis.Susun instrumen dalam melakukan monitoring fungsi
peralatan (medis dan non medis). Dokumentasikan hasil
monitoring fungsi peralatan
Susun tindak lanjut hasil monitoring berdasarkan instrumen

monitoring yang sudah disusun (pelaksanaan monitoring
pemeliharaan peralatan dan pelaksanaan monitoring fungsi
peralatan. Dokumentasikan tindak lanjutnya. Usulkan
Pemusnahan barang terhadap barang yang sudah rusak
Lakukan Identifikasi barang-barang yang akan dikalibrasi. Dan

tindak lanjuti dengan usulan / permintaan kalibrasi kepada
BPFK (badan pengamanan fasilitas kesehatan) setempat atau
lembaga yang berhak mengkalibrasi peralatan medis
puskesmas.
Penuhi Perizinan yang membutuhkan izin khusus,tindak lanjuti

usulan yang telah dilakukan. Sebaiknya peralatan belum
digunakan sebelum memperoleh perizinan
perhatikan syarat kepala puskesmas pada permenkes 75 tahun

2014
Sesuaikan Profil Kepegawaian dan Kompetensi Jabatan.
Lakukan evaluasi kompetensi ke masing2 pegawai, terutama
pegawai baru dan saat akan menerima pegawai
Lakukan Analisa jabatan untuk pemetaan jabatan serta lakukan

analisa berbasis kinerja untuk menilai kebutuhan dan
ketersediaan sumber daya manusia di puskesmas
Pastikan kompetensi pada saat ada perubahan jabatan di

puskesmas.
Lakukan Analisa jabatan untuk pemetaan jabatan serta lakukan

analisa berbasis kinerja untuk menilai kebutuhan dan
ketersediaan sumber daya manusia di puskesmas
Pastikan kompetensi pegawai yang sudah ada dan kemudian
lakukan peningkatan Kompetensi pegawai secara perlahan-
lahan agar pegawai menjadi berkualitas dan sesuai
kompetensinya
Lakukan evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap

persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut
Pastikan setiap orang melaksanakan pekerjaan sesuai dengan

uraian tugasnya masing-masing, dan lakukan evaluasi
pelaksanaan uraian tugas
Segera Lakukan Updating STR dan SIP karyawan puskesmas

yang akan habis. Lakukan Pemetaan ketersediaan STR dan SIP
di puskesmas.
Telusuri surat pengusulan tersebut ke Dinas Kesehatan

Kabupaten.
Lakukan evaluasi kinerja penanggung jawab program

puskesmas. Dengan menggunakan instrumen yang telah
ditetapkan
Susun SOP alur pertanggung jawaban dan pelaporan, dan

mekanisme pengarahan, komunikasi dan koordinasi antar
posisi dalam struktur dan antara penanggung jawab dengan
pelaksana, Implementasikan, dan buat rekaman
implementasinya. Kembangkan media komunikasinya. lakukan
sinkronisasi media komunikasi antara admen, ukm dan ukp.
Setiap orang di puskesmas memiliki jabatan dan uraian

tugasnya masing-masing.
Lakukan Sosialisasi uraian tugas, berikan penjelasan uraian

tugas kepada karyawan. Susun instrumen untuk mengetahui
pemahaman uraian tugas masing-masing orang.
Lakukan evaluasi pelaksanaan uraian tugas dengan

menggunakan instrumen. Dan buat pertemuan untuk
memaparkan hasil evaluasi pelaksanaan uraian tugas tersebut.
Lakukan Pertemuan untuk mereview (kajian) terhadap struktur
organisasi puskesmas apakah sesuai dengan kebutuhan
pelayanan, susun hasil kajian tersebut dalam bentuk laporan.
Laksanakan Tindak Lanjut sebagai hasil dari kajian terhadap

struktur puskesmas, berupa usulan perubahan struktur
puskesmas.
Susun Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab program, dan Pelaksana kegiatan dituangkan dalam SK
Kepala Puskesmas. Dilengkapi dengan uraian tugasnya.
Pedomani Permenkes 75 Tahun 2014
Susun Rencana pengembangan kompetensi. Dengan

memperhatikan pola ketenagaan, dan pemetaan kompetensi.
Lakukan pengusulan ke pihak terkait.
Susun Pola Ketenagaan dan Pemetaan Kompetensi. Perhatikan

juga hasil analisa berbasis kinerja (ABK).
Updating File Kepegawaian terkait SK, kenaikan gaji berkala,
sertifikat, STR, Surat Izin Praktek, dsb.
Susun hasil rencana pengembangan kompetensi.
Laksanakan Evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

karyawan yang mengikuti pelatihan dengan menggunakan
instrumen agar bisa dikontrol dan hasil tindak lanjut penerapan
hasil pelatihan bisa dilihat dan dievaluasi
Pastikan semua pegawai baru mengikuti ketentuan pada SK dan

Patuh terhadap SOP yang telah ditetapkan dan semua unit
terkait mengetahui, memahami dan juga melaksanakan SOP
tersebut
Dokumentasikan pelaksanaan kegiatan orientasi
Kumpulkan bukti hasil mengikuti seminar, pendidikan dan

pelatihan baik dalam bentuk laporan, maupoun sertifikat hasil
seminar, pendidikan dan pelatihan
Lakukan Proses Penyusunan Visi Misi Tata Nilai dan Budaya

melalui rapat penyusunan visi, misi, tata nilai dan tujuan.
Lakukan secara periodik.
Tetapkan media Sosialisasi Komunikasi visi, misi, tujuan dan

tata nilai Puskesmas. Susun SOP Komunikasi visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas sesuai dengan jenis media sosialisasi
yang ditetapkan. Implementasikan SOP dan dokumentasikan
hasil implementasi.
Lakukan Lokakarya untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan

serta Lokakarya dengan masyarakat dan pelanggan untuk
memperoleh masukan ttg kebutuhan masyarakat akan
pelayanan puskesmas. Sinkronisasikan hasil kedua lokakarya
tersebut untuk menghasilkan tata nilai dan tujuan yang baru.
Implementasikan SOP, dan susun rekam implementasinya.
Lakukan Lokakarya penilaian kinerja puskesmas yang

didalamnya juga dibahas sejauh mana capain kinerja sejalan
dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai. lakukan evaluasi apakah
hasil penilaian kinerja sesuai dengan visi misi tujuan dan tata
nilai puskesmas. gunakan instrumen dalam melakukan evaluasi
tersebut. Implementasikan SOP. Susun rekaman
implementasinya.
Kembangkan lagi media pengarahan oleh Pimpinan pkm kepada

penanggung jawab dan penanggung jawab kepada pelaksana.
Implementasikan SOP dan buat rekam implementasinya.
Perhatikan Pedoman Tata Naskah / pedoman penyusunan
dokumen yang digunakan puskesmas.
Lakukan penilaian kinerja puskesmas secara periodik. Susun
SOP. Dan dokumentasikan pelaksanaan penilaian kinerja
puskesmas.
Lakukan Evaluasi Struktur dan Penanggung jawab secara

periodik
Susun SOP Pencatatan dan Pelaporan. Implementasikan SOP

dan lakukan rekam implementasinya.
Tetapkan Kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan

puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan masyarakat, tuangkan ke dalam uraian
tugas setiap pegawai puskesmas, Susun SOP pelaksanaan SMD
dan MMD, Implementasikan SOP dan lakukan rekam
implementasinya.
Susun SOP pemberdayaan masyarakat (pelaksanaan SMD dan

MMD), terkait perencanaan maupun pelaksanaan program
puskesmas. Implementasikan SOP dan lakukan rekam
implementasinya.
Susun Kebijakan dan SOP komunikasi dengan sasaran program

dan masyarakat tentang penyelenggaraan program dan
kegiatan Puskesmas. tetapkan media komunikasinya.
Implementasikan SOP dan susun rekam implementasinya.
Perhatikan Pedoman Tata Naskah / pedoman penyusunan
naskah yang digunakan puskesmas.
Sempurnakan lagi SOP dan kerangka acuan/pedoman penilaian,

Susun instrumen penilaian akuntabilitas para penanggung
jawab. Perhatikan Pedoman Tata Naskah / pedoman
penyusunan dokumen yang digunakan puskesmas.
Sempurnakan lagi dokumen SK dan SOP. Perhatikan Pedoman

Tata Naskah / Pedoman Penyusunan Dokumen puskesmas.
Implementasikan dan rekam implementasi SOP
Susun Kebijakan dan SOP tentang penyampaian umpan balik
(pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab program
dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja.Lakukan
evaluasi penilaian kinerja . dan Susun laporan pelaksanaan
program kepada pimpinan. Perhatikan Pedoman Tata Naskah/
Pedoman Penyusunan dokumen yang digunakan puskesmas.
Lakukan identifikasi dan peran pihak-pihak terkait dalam

penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas. Melalui
minlok lintas sektor dan lintas program
Susun uraian tugas yang berasal dari identifikasi dan peran

pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran program dan
kegiatan Puskesmas, buat nota kesepahaman melalui minlok
lintas program dan lintas sektor
Laksanakan Komunikasi dan Koordinasi dengan pihak terkait.

Tetapkan media komunikasi dan koordinasi dengan pihak
terkait. Buat Dokumentasipelaksanaannya.
Lakukan Evaluasi (pada saat evaluasi kinerja tahunan) terhadap

peran serta pihak terkait untuk penguatan puskesmas. Dengan
mengggunakan instrumen. Susun Laporan hasil evaluasi. Buat
tindak lanjut hasil evaluasi. Susun laporan hasil tindak lanjut.
Sesuaikan Manual Mutu dengan Indikator Mutu dan program

mutu, Susun Pedoman Pelayanan Puskesmas, Susun
Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan UKM.
Jadikan Pedoman Eksternal menjadi Pedoman Internal. Minimal

menjadi dasar pertimbangan pembuatan dokumen puskesmas.
Implementaskan Dokumen yang telah disusun. Perhatikan

Pedoman Tata Naskah / pedoman penyusunan dokumen yang
digunakan puskesmas. Susun SOP sesuai dengan kegiatan yang
telah ditulis pada pedoman kerja. Siapkan Kerangka Acuan
Kerja pelaksanaan kegiatan tersebut.
Lakukan Pengendalian Dokumen (SK, SOP, Pedoman, Kerangka
Acuan Kerja) dan pengendalian rekaman, baik Secara manual
maupun elektronik dan kemudian disahkan oleh pimpinan
puskesmas
Lengkapi lagi format - format dokumen dan rekamannya.

implementasikan dokumen dan buat rekam implementasinya.
Perhatikan Pedoman Tata Naskah/ pedoman penyusunan
dokumen yang digunakan puskesmas.
Perhatikan kepatuhan dan konsistensi terhadap yang telah

ditetapkan. Kembangkan media komunikasi internal.
Susun SOP Komunikasi internal sesuai dengan media yang telah

ditetapkan. Implementasikan SOP yang telah dibuat dan susun
rekam implementasinya.
Dokumentasikan komunikasi internal. Lengkapi dengan hasil

komunikasi internalnya.
susun Laporan bukti pelaksanaan komunikasi internal sesuai

dengangan media yang telah ditetapkan.
Susun pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi
internal.dokumentasikan.
Gali lagi identifikasi resiko di Puskesmas dan lakukan

manajemen resiko lebih intens lagi terhadap masing masing
kegiatan pada pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas.
libatkan petugas pelaksana program dan petugas pelayanan
puskesmas dalam mengidentifikasi resiko tersebut. Sampaikan
dalam pertemuan membahas kajian dampak kegiatan
puskesmas terhadap lingkungan.
Susun Pedoman Manajemen Resiko (identifikasi risiko, analisis

risiko, pencegahan risiko) Serta Sinkronisasikan SK dengan
Pedoman. Sempurnakan lagi manajemen resiko pelayanan dan
program kegiatan puskesmas. baik terhadap petugas, pasien,
masyarakat maupun lingkungan.
susun laporan tindak lanjut hasil kajian dampak negatif thd
lingkungan. Susun Instrumen dalam melakukan tindak lanjut
hasil kajian tersebut
Sehubungan dengan puskesmas selaku penanggung jawab di

wilayah kerja terkait bidang kesehatan, maka Lakukan
Identifikasi jaringan dan jejaring secara periodik. Jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan meliputi antara lain:
Puskesmas pembantu, puskesmas keliling, bidan di desa, dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
seperti apotik, optik, laboratorium, klinik, dokter praktek
mandiri, rumah sakit
Penanggung jawab bertanggung jawab atas komponen jaringan

dan jejaring fasilitas kesehatan yang menjadi binaanya, susun
jadual pembinaan (minimal 2x setahun), dan lakukan
pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana,
pembiayaan, dan pendukung
lainnya. serta lakukan penguatan puskesmas selaku penguasa
wilayah di bidang kesehatan
Susun laporan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring

puskesmas
Susun laporan tindak lanjut kegiatan pembinaan
Dokumentasikan pelaksanaan pembinaan dan tindak lanjut

kegiatan pembinaan
Laksanakan kegiatan yang telah direncanakan. Dan

kembangkan lagi kegiatan untuk bisa mempercepat pencapaian
target indikator
SK Pengelola dibuat untuk setiap pengelola Keuangan /

Bendahara. Susun uraian tugas pengelola keuangan
Laksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan pedoman
pengelolaan keuangan yang berlaku
Laksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan pedoman

pengelolaan keuangan yang berlaku
Pastikan kepatuhan terkait SOP, bukan hanya sekedar dokumen
di dalam map berkas. dan pastikan semua unit terkait
mengetahui SOP tersebut, dan mampu menjelaskan dan
semua unit terkait mengetahui, memahami dan juga
melaksanakan SOP tersebut. Perhatikan Pedoman Tata Naskah
yang digunakan dan pengesahan dari pimpinan puskesmas.
Laksanakan audit secara periodik. Serta juga sewaktu-waktu.

Untuk menjamin pelaksanaan keuangan secara
akuntabel.Pastikan kepatuhan terkait SOP, bukan hanya
sekedar dokumen di dalam map berkas. dan pastikan semua
unit terkait mengetahui SOP tersebut, dan mampu menjelaskan
dan semua unit terkait mengetahui, memahami dan juga
melaksanakan SOP tersebut. Perhatikan Pedoman Tata Naskah
yang digunakan dan pengesahan dari pimpinan puskesmas.
Peningkatan kompetensi pengelola keuangan melalui pelatihan

bendara,
bendara, tingkatkan pemahaman uraian tugas dan sesuaikan
tugas dengan SOP yang ditetapkan

bendara.Laksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan
pedoman pengelolaan keuangan yang berlaku
Miliki Dokumen pedoman pengelolaan Keuangan di Puskesmas

sesuai sumber dana yang ada di puskesmas.Laksanakan
pengelolaan keuangan sesuai dengan pedoman pengelolaan
keuangan yang berlaku.
Laksanakan audit secara periodik. Serta juga sewaktu-waktu.

Untuk menjamin pelaksanaan keuangan secara akuntabel.
Pahami lagi Tugas dan tanggung pengelola petugas data dan

informasi. Tetapkan jenis data yang boleh keluar dari
puskesmas. Lakukan pengumpulan data secara periodik. Dan
pastikan petugas dan unit terkait memahami dan melaksanakan
perbaiki SOP dan Implementasikan . Lakukan Rekam

implementasi Pelaksanaan SOP. Perhatikan Pedoman
Penyusunan Dokumen
Penyusunan Dokumen

Penyusunan Dokumen
Lakukan Evaluasi dan tindak lanjut yang periodik dengan

instrumen dan indikator yag telah ditetapkan bersama.
Libatkan Petugas Data dan informasi sesuai SOP dan SK
Lakukan legalisasi oleh pimpinan puskesmas pada media

Sosialisasi yang telah ditetapkan terkait Hak dan Kewajiban
pasien sebagai bentuk tanggung jawab puskesmas
Rekam kegiatan Sosialisasi sesuai dengan media yang telah

ditetapkan untuk menyampaikan Hak dan Kewajiban pasien
kepada masyarakat, sasaran program, pasien, tokoh
masyarakat, lintas sektor, dan karyawan Puskesmas. Lakukan
evaluasi pemahaman pegawai puskesmas terhadap pemenuhan
hak dan kewajiban pasien.
Laksanakan SK dan SOP. Implementasikan SOP dan lakukan

rekam implementasinya. Perhatikan Pedoman penyusunan
dokumen yang digunakan puskesmas. Prosedur pelayanan
hendaknya mencerminkan perhatian terhadap hak dan
kewajiban pengguna, misalnya hak akan privasi, hak untuk
dijaga kerahasiaan, dsb.
SK Peraturan internal mengatur aturan main di puskesmas

dalam mencapai visi misi tujuan dan tata nilai puskesmas.
Hendaknya disepakati bersama melalui penyampaian di forum
pertemuan, susun rekaman hasil pertemuan.
Pastikan semua karyawan puskesmas mengetahui dan

melaksanakan serta mematuhi peraturan internal tersebut.
Ikuti panduan Peraturan Presiden No 70/2012 dan Perpres no.
4/2016 sbg perubahan atas perpres no. 54/2010
Ikuti panduan Peraturan Presiden No 70/2012 dan Perpres no.

4/2016 sbg perubahan atas perpres no. 54/2010
Pastikan Pelaksanaan kontrak tersebut sesuai dengan hak dan

kewajiban masing-masing pihak. Ketepatan jumlah dan
ketepatan waktu pelaksanaan serta masa berlaku kontrak
tersebut.
Pastikan Pelaksanaan kontrak tersebut sesuai dengan hak dan

kewajiban masing-masing pihak.
Lakukan monitoring kinerja pihak ketiga sesuai dengan
kesepakatan kontrak. Susun instrumen dalam melakukan
monitoring pihak ketiga. Susun laporan hasil monitoring
Susun bukti tindak lanjut hasil monitoring.
Pastikan pengelola barang melaksanakan SK dan Uraian Tugas
lakukan pencatatan untuk semua barang modal yang ada di

puskesmas, yang masuk maupun yang keluar puskesmas.
Lakukan pencatatan sesuai dengan sumber dana asal barang
yang masuk ke puskesmas. Lakukan mekanisme penghapusan
barang terhadap barang yang sudah rusak berat dan tidak
digunakan lagi.
Awasi Pelaksanaan. Lakukan monitoring dan evaluasi yang

terukur. Sesuai dengan instrumen dan indikator pelaksanaan
monitoring
Awasi Pelaksanaan. Lakukan monitoring dan evaluasi yang

terukur Minimal 2x setahun
Identifiksi lagi terkait pengelolaan B3 (barang dan bahan
berbahaya). Evaluasi lagi keamanan gudang, dan keamanan
tempat penyimpanan.
Pastikan Penanggung jawab kebersihan melaksanakan SK dan

Uraian Tugas
Lakukan monitoring pelaksanaan kebersihan lingkungan secara
periodik
Pastikan penanggung jawab kendaraan melaksanakan SK,
program pemeliharaan dan Uraian Tugas
Laksanakan pemeliharaan kendaraan secara peiodik untuk
memastikan kondisi layak dimanfaatkan
Lakukan pencatatan atas semua barang modal (sesuai dengan

sumber dananya)
BAB.III. Peningkatan Mutu Puske
Puskesmas ALAS
Kab/ Kota SUMBAWA
Surveior EKA ASHARI, SKM
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab

manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah

dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan
secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja
pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi

peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,

tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK No. 28 tahun 2017
Ada Uraian tugas, sedangkan wewenang dan tanggung jawab

belum tertulis
Ada Manual Mutu
Ada SK Kebijakan Mutu
Komitmen yang tersedia baru soal akreditasi puskesmas
Ada Rencana Tahunan berupa penetapan tim mutu dan

keselamatan pasien, penetapan indikator mutu dan keselamatan
pasien rapat tinjauan manajemen dan Penyusunan RTL monev
indikator mutu dan kesesalamatan pasien
Ada pelaksanaan rapat tinjauan manajemen mutu, penetapan tim

mutu dan penetapan indikator mutu dan keselamatan pasien
hanya belum jelas maksud dan tujuannya
Ada SOP Rapat Tinjauan Manajemen dan hasil notulen rapat
tinjauan manajemen, belum sesuai implementasinya
ada rencana tindak lanjut terhadap temuan dan belum ada bukti
pelaksanaan tindak lanjut
Telah diidentifikasi, belum disosialisasikan
Telah diidentifikasi, belum disosialisasikan
dokumentasinya masih belum benar
Ada Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas 2016

Ada SOP Audit Internal, Tim audit belum pernah ikut pelatuhan
audit internal, Ada SK tim Audit Internal, ada program kerja tim
audit internal, ada instrumen audit, Implementasi SOP belum
sesuai
belum dibuat
belum dibuat
tidak ada yang dirujuk
ada SOP (Perbaikan), belum tuntas
Dilakukan SMD dan survei pada pelanggan, belum terkait mutu
sudah dilakukan analisis dan penyusunan rencana tindak lanjut,

sudah dilaksanakan rencana tindak lanjut tersebut dan belum ada
evaluasi pelaksanaan tindak lanjut tersebut, pelaksanaan survei
belum terkait mutu puskesmas, menyangkut kinerja puskesmas
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu

sudah dilaksanakan, belum terdokumentasi dengan baik, belum
terkait mutu
Ada SOP (perbaikan), belum implementasoi sepenuhnya
Ada SOP (perbaikan), belum implementasoi sepenuhnya
belum dilakukan identifikasi sepenuhnya, masih mengenai pasien,

belum ke petugas
Ada Kerangka Acuan Kaji Banding ke Puskesmas Gunung sari
Ada instrumen Kaji Banding
Ada Dokumen pelaksanaan Kaji Banding
Ada Analisa hasil kaji banding
Ada rencana tindak lanjut kaji banding

Ada Pelaksanaan tindak lanjut hasil kaji banding
ada hasil evaluasi kaji banding

REKOMENDASI
Pahami dan laksanakan tugas sesuai dengan uraian tugas yang telah
diberikan
Adakan Lokakarya penyusunan pedoman peningkatan mutu dan
kinerja untuk penyusunan kebijakan mutu, pedoman mutu, tata
nilai, dan penggalangan komitmen bersama. Dokumentasikan hasil
pertemuan tersebut. Buat skala prioritas program mutu
Adakan Lokakarya penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai untuk

penyusunan kebijakan mutu, pedoman mutu, tata nilai, dan
penggalangan komitmen bersama. Dokumentasikan hasil
pertemuan tersebut. Perhatikan Sinkronisasi antar dokumen.
Adakan Lokakarya penggalangan komitmen untuk penyusunan

kebijakan mutu, pedoman mutu, tata nilai, dan penggalangan
komitmen bersama. Dokumentasikan hasil pertemuan tersebut.
Perhatikan Sinkronisasi antar dokumen. Susun Bukti yang
menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran
puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan
tertulis, foto)
Lakukan Lokakarya penyusunan program mutu puskesmas dan

keselamatan pasien untuk membuat rencana Rencana tahunan
program/kegiatan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas.
Dokumentasikan pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja sesuai ,

program mutu puskesmas dan keselamatan pasien. Jikalau perlu
Lakukan rapat tinjauan manajemen. Susun notulen tinjauan
manajemen. membahas pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja.
Susun Laporan Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen,
Implementasikan SOP yang ada, dan lakukan rekaman
implementasi. Perhatikan pedoman penyusunan dokumen yang
berlaku di puskesmas.
Dokumentasikan pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi

rapat tinjauan manajemen, (Rencana tindak lanjut rapat tinjauan
manajemen dan hasil pelaksanaan RTL tersebut)
Susun peran masing-masing karyawan dalam upaya peningkatan

mutu puskesmas. Sosialisasikan kebijakan dan program mutu, dan
peran masing-masing karyawan sehingga terjadi Pemahaman peran
masing-masing dalam peningkatan mutu. kemudian Lakukan
Evaluasi Pemahaman pegawai terkait peran masing-masing dalam
peningkatan mutu
Lakukan Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing

terkait pencapaian mutu Puskesmas secara spesifik. Sehingga setiap
pihak dapat melakukan tugsa dan tanggung jawabnya masing-
masing. Tetapkan juga instrumen dan indikator dalam melakukan
monitoring. evaluasi pelaksanaan monitoring
Buat Pertemuan (lakakarya lintas sektor dan lintas program) yang

khusus terkait dengan mutu puskesmas yang membahas tentang
penjaringan aspirasi atau ide-ide dari masyarakat, loka karya lintas
program untuk perbaikan. Rencana program perbaikan mutu, dan
dokumentasikan hasil penjaringan aspirasi tersebut.
Susun Laporan Kinerja sesuai format, input semua capaian program

yang telah dilakukan, jangan hanya terpaku pada indikator yang
telah ditetapkan. Lakukan analisa dengan membandingkan capaian
dan target yang telah ditetapkan bersama. Perhatikan sumber
eksternal (misal dari kementerian kesehatan dan atau dinas
kesehatan provinsi dalam menyusun indikator yang belum
ditetapkan oleh kabupaten)
Susun SOP audit internal. Laksanakan audit internal sesuai dengan
mekanisme (perencanaan, penentuan prioritas). sinkronisasikan
dengan SOP.Perhatikan Pedoman penyusunan dokumen yang
digunakan puskesmas. Tim Audit internal sebaiknya yang telah
mengikuti pelatihan audit internal sehingga bisa menyusun program
kerja audit internal dengan lebih baik.
Buat Laporan sesuai format
Pastikan semua pihak menjalankan rekomendasi audit internal,

Lakukan tindak lanjut temuan audit. Dan susun laporannya
Pastikan ketepatan waktu terkait rekomendasi yang telah disepakati

dalam audit internal. Bila masih belum ada kesepakatan dalam
penyelesaian masalah hasil rekomendasi audit internal, lakukan
rujukan ke dinas kesehatan kabupaten
Tetapkan Media untuk memperoleh asupan. Sesuaikan SOP dengan

media yang telah ditetapkan. Implementasikan SOP dan Lakukan
rekam implementasinya. Perhatikan Pedoman Tata Naskah yang
digunakan puskesmas. Kembangkan media lainnya. Sinkronisasikan
media tersebut antara admen, ukm dan ukp
Dokumentasikan pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum

pemberdayaan masyarakat terkait mutu puskesmas untuk
mengetahui apakah kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi
Lakukan Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan (lintas sektor,

masyarakat, dan pengguna) yang telah diperoleh. Sesuaikan dengan
SOP. Perhatikan Pedoman penyusunan dokumen yang digunakan
puskesmas.
Tetapkan Indikator Mutu dan Kinerja Puskesmas. data hasil

pengumpulan indikator mutu dan kinerja dikumpulkan secara
periodik.
Dokumentasikan Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja yang
dilakukan berdasarkan hasil analisis capaian kinerja maupun
masukan masyarakat, lintas sektor, maupun pengguna
Implementasikan SOP dan lakukan rekam implementasi. Perhatikan

Pedoman Penyusunan dokumen.yang digunakan puskesmas.
Jadikan Mutu sebagai budaya kerja
Implementasikan SOP dan lakukan rekam implementasi. Perhatikan

Pedoman Penyusunan dokumen.yang digunakan puskesmas.
Jadikan Mutu sebagai budaya kerja
Dokumentasikan tindak lanjut terhadap masalah dalam bentuk

koreksi, dan tindakan korektif terhadap masalah yang terjadi.
Adanya upaya antisipatif untuk menganalisis kemungkinan
terjadinya masalah potensial yang ditindak lanjuti dengan tindakan
preventif
Buat Kerangka Acuan Kerja terkait Kaji Banding yang didalamnya

tercatum jadwal pelaksanaan, lokasi dan indikator yang akan
dilakukn kaji banding. Kerangka Acuan agar berpedoman ke
Pedoman Tata Naskah sehingga puskesmas mengacu pada tata
naskah yang sama. Sebaiknya KAK digabung bila dilakukan dalam
tempat yang sama
Susun Instrumen sesuai dengan Indikator yang akan dilakukan kaji

banding
Buat Dokumen Pelaksanaan yang sinkron dari Perencanaan,

Instrumen, analisis, Rencana Tindak Lanjut, Pelaksanaan Tindak
Lanjut dan Evaluasi Tindak Lanjut. Buat Laporan yang didalamnya
tercantum pembandingan data indikator yang dibandingkan dengan
menggunakan instrumen yang telah disiapkan.

Lanjut dan Ebvaluasi Tindak Lanjut. Analisa dengan membandingkan
indikator yang telah ditetapkan (dibandingkan)

Lanjut dan Ebvaluasi Tindak Lanjut. Susun Rencana Tindak Lanjut
yang mencakup upaya yang akan dilakukan untuk perbaikan
indikator yang telah dilakukan kaji banding
Buat Dokumen Pelaksanaan tindak lanjut kanji banding yang sinkron
dari Perencanaan, Instrumen, analisis, Rencana Tindak Lanjut,
Pelaksanaan Tindak Lanjut dan Evaluasi Tindak Lanjut.
Susun Laporan terkait evaluasi pelaksanaan kaji banding

BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
ALAS
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
4.1.1.
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Ada bukti pelaksanaan survei mawas
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu diri (SMD) dan MMD di 8 desa, 1640
yang merupakan sasaran kegiatan. sampel, pada 1x Desember 2016.
Ada tabel hasil survei. Ada notulen
MMD. Ada foto dokumentasi survei
dan temu muka.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan Ada kerangka acuan SMD dan MMD. Lengkapi kerangka acuan SMD
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu Kerangka acuan belum dilengkapi dengan metode dan cara analisis.
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan jumlah sampel, metode dan
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen, cara analisis. Ada instrumen berupa
cara analisis yang disusun oleh Penanggung kuesioner.
jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai Ada tabel hasil analisis sederhana Lakukan Survei Mawas Diri sebelum
masukan untuk penyusunan kegiatan. dengan rekapitulasi manual (melidi). menyusun perencanaan tahun
Hasil SMD digunakan untuk MMD. berikutnya. Lalu, menggunakan hasil
Analisis hasil belum digunakan identifikasi kebutuhan dan harapan
sebagai masukan untuk penyusunan sasaran sebagai masukan untuk
kegiatan. Waktu pelaksanaan SMD di penyusunan kegiatan.
Desember 2016, usulan kegiatan
2017 ke Dinas Kesehatan Kab sudah
diajukan pada bulan sebelumnya.
SMD belum dilakukan di tahun 2017
untuk usulan 2018. Usulan 2018
sudah dikirimkan ke Dinkes Kab.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kegiatan UKM ditetapkan Tetapkan kegiatan UKM dengan
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung berdasarkan hasil penilaian kinerja mengacu juga pada hasil analisis
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada program, dan belum memperhatikan kebutuhan dan harapan sasaran
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan hasil analisis kebutuhan dan harapan UKM
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan masyarakat. SMD terakhir dilakukan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM. pada Desember 2015.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Ada bukti sosialisasi kegiatan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat, Gempur Maritim (UKK), kelas ibu,
maupun individu yang menjadi sasaran. posyandu dan imunisasi anak sekolah
kepada sasaran. Ada surat
pemberitahuan. Ada jadwal kegiatan
yang ditempel di papan
pengumuman Puskesmas/Kantor
desa.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Ada bukti koordinasi lintas sektor.

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan Minilok lintas sektor dilaksanakan 1
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman kali pada Maret 2017. Ada bukti
pelaksanaan kegiatan UKM koordinasi lintas program dalam
minilokakarya bulanan. Ada notulen
dan daftar hadir. Hal ini sejalan
dengan hasil wawancara linsek,
kepala desa, CSR Bank, PLKB selalu
dilibatkan dalam minilok Linsek
Puskesmas.
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam Ada rencana kerja UKM 2016 dan
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. 2017 yang ditetapkan Kepala
Puskesmas
KRITERIA
4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Ada kerangka acuan umpan balik dari
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk sasaran UKM melalui MMD (1x,
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan Desember 2016), kotak saran di
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan ruang pelayanan dan melalui
UKM Puskesmas. informasi langsung dari masyarakat,
telepon dan sms ke No.HP
Puskesmas (3 nomor HP center). Ada
juga kotak kepuasan pelanggan
(tersedia di semua ruangan pelayan
Puskesmas, pustu posyandu).
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Ada dokumentasi hasil MMD dalam

didokumentasikan dan dianalisis. buku notulen MMD. Ada catatan
keluhan pelanggan dalam buku
keluhan, khusus pelayanan dalam
gedung.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik Ada pertemuan pembahasan hasil

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala MMD dalam minilokakarya lintas
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, sektor. Ada surat undangan, ada
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan daftar hadir dan buku notulen
dengan lintas sektor terkait. pertemuan tersebut.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan Tidak ada bukti perbaikan rencana Gunakan hasil identifikasi umpan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. atau pelaksanaan kegiatan UKM balik untuk memperbaiki rencana
atau pelaksanaan kegiatan UKM
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap Tidak ada bukti tindak lanjut dan Tindaklanjuti hasil evaluasi perbaikan
perbaikan rencana maupun pelaksanaan evaluasi terhadap perbaikan rencana rencana atau pelaksanaan kegiatan
kegiatan. atau pelaksanaan kegiatan UKM UKM, dokumentasikan buktinya
KRITERIA
4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada hasil identifikasi masalah dari
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi SMD, MMD dan minilok Lintas
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan Sektor. Ada catatan perkembangan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan kebutuhan masyarakat di Pulau
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan Bungin untuk diberikan pelayanan
pedoman/acuan. kesehatan kerja bagi para penyelam.
Hal ini sejalan dengan hasil
wawancara Linsek dan telusur ke
Pulau Bungin.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada identifikasi peluang-peluang

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi inovatif yang dapat dilakukan
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan Puskesmas, dalam notulen minilok
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi bulanan Puskesmas dan rapat
permasalahan tersebut maupun untuk internal UKM.
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas Ada bukti pembahasan peluang

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan inovatif lintas program dalam
pembahasan dengan masyarakat, sasaran minilokakarya dan rapat internal
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. dengan kepala Puskesmas. Ada
notulen, ada daftar hadir. Ada
notulen pembahasan dengan
masyarakat, LSM dan lintas sektor
terkait dalam minilok Linsek. Ada
foto dan daftar hadir
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Ada kerangka acuan kegiatan Lakukan evaluasi pelaksanaan
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan Gempur Maritim. Ada laporan kegiatan inovasi UKM, Gempur
dievaluasi. perjalanan dinas terkait kegiatan Maritim dan tindak lanjuti hasil
inovasi. Ada Foto kegiatan. Belum evaluasinya
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
hasil evaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap Tidak ada evaluasi kegiatan. Tidak Lakukan sosialisasi hasil evaluasi
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas ada bukti sosialisasi hasil evaluasi kegiatan inovatif UKM kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas kegiatan inovatif kepada lintas program, lintas sektor terkait dan
Kesehatan Kabupaten/Kota. program, lintas sektor dan dinas dinas kesehatan kab.
kesehatan
KRITERIA
4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai Ada jadwal kegiatan masing-masing
dengan rencana. UKM Ada rencana kegiatan UKM
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana Ada data kepegawaian tentang

yang kompeten. analisa kompetensi semua petugas
UKM
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Ada informasi jadwal kegiatan
diinformasikan kepada sasaran. Posyandu, melalui surat ke Kepala
Desa. Ada Surat tentang jadwal
imunisasi anak sekolah ke SD. Ada
penyampaian jadwal oleh PJ UKM di
Puskesmas kepada Bidan desa, untuk
dilanjutkan ke sasaran, melalui SMS
dan WA group.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Ada catatan dalam buku kegiatan
yang ditetapkan. petugas tentang pelaksanaan
kegiatan yang sesuai jadwal
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap Tidak dilakukan evaluasi dan tindak Lakukan evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan. lanjut pelaksanaan kegiatan. Bukti kegiatan UKM dan tindaklanjuti
tidak tersedia hasilnya
KRITERIA
4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan Ada surat pemberitahuan kegiatan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, kepada sasaran di instansi sekolah,
individu yang menjadi sasaran. kepala desa, camat. Ada SMS kepada
bidan desa untuk disampaikan ke
masyarakat sasaran, dibantu kader
setempat (hasil telusur linsek)
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan Ada penyampaian jadwal kepada

kepada lintas program terkait. lintas program terkait untuk
pelaksanaan, sesuai hasil telusur
dokumen. Ada surat perintah untuk
melaksanakan kegiatan UKM di luar
Puskesmas.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan Ada surat pemberitahuan kegiatan

kepada lintas sektor terkait. kepada sasaran di instansi sekolah,
kepala desa, camat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan Ada konfirmasi ulang terhadap

informasi yang disampaikan kepada sasaran, informasi ang disampaikan ke
lintas program, dan lintas sektor terkait. sasaran, lintas program dan lintas
sektor, sesuai hasil telusur,
wawancara
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Tidak ada bukti tindak lanjut hasil Lakukan tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi. evaluasi penyampaian informasi evaluasi penyampaian informasi
kegiatan UKM kepada lintas program
dan lintas sektor terkait.
Dokumentasikan buktinya.
KRITERIA
4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan Ada jadwal pelaksanaan semua
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat kegiatan UKM. Jadwal ditetapkan
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh setelah konsultasi dengan
masyarakat. sasaran/kelompok masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan Ada rencana kegiatan program UKM. Lakukan evaluasi tentang metode
metode dan teknologi yang dikenal oleh Pelaksanaan kegiatan tanpa evaluasi dan teknologi dalam pelaksanaan
masyarakat atau sasaran. metode dan teknologi yang dikenal program UKM, dan tindak lanjuti
masyarakat. hasilnya.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi Tidak dilakukan sosialisasi jadwal dan Lakukan sosialisasi jadwal dan
dengan jelas kepada masyarakat. tahapan kegiatan kepada sasaran tahapan kegiatan UKM kepada
sasaran, dokumentasikan buktinya
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat Tidak dilakukan evaluasi terhadap Lakukan evaluasi akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam akses masyarakat terhadap kegiatan terhadap kegiatan UKM,
pelaksanaan UKM Puskesmas. UKM dokumentasikan buktinya
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses Tidak dilakukan tindak lanjut hasil Lakukan tindak lanjut hasil evaluasi
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan evaluasi. Evaluasi akses tidak terhadap akses masyarakat ke semua
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. dilakukan kegiatan UKM
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat Tidak ada bukti dilakukannya Berikan informasi waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi komunikasi tentang penyampaian pelaksanaan kegiatan UKM,
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah informasi waktu dan tempat termasuk jika terjadi perubahan
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan pelaksanaan kegiatan termasuk jika waktu atau tempat dan
UKM terjadi perubahan waktu atau dokumentasikan buktinya
tempat
KRITERIA
4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk Ada SOP Penyusunan jadwal dan
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan tempat kegiatan yang mencerminkan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. kesepakatan bersama dengan
masyarakat
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk Ada SOP Penyusunan jadwal dan
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan tempat kegiatan yang mencerminkan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor kesepakatan bersama dengan lintas
terkait. program dan lintas sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada hasil monitoring dalam buku

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, monitoring petugas tentang
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang ketepatan waktu, tepat sasaran dan
direncanakan. sesuai tempat yang direncanakan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Ada evaluasi ketepatan waktu,

evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan ketepatan sasaran dan tempat
sasaran dan tempat pelaksanaan. pelaksana UKM dalam minilokakarya
Puskesmas. Ada notulen. Ada daftar
hadir. Ada surat undangan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Tidak ditemukan bukti tindak lanjut Lakukan tindak lanjut terhadap hasil
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. terhadap evaluasi waktu, sasaran evaluasi ketepatan waktu, sasaran
dan tempat kegiatan UKM. dan tempat pelaksanaan kegiatan
UKM. Dokumentasikan buktinya
KRITERIA
4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Belum semua pengelola UKM Lakukan identifikasi masalah dan
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi melakukan identifikasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan semua
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan hambatan kegiatan UKM. Ada kegiatan UKM, terhadap
kegiatan. catatan masalah dalam Format bantu ketidaktepatan waktu pelaksanaan,
B-UKM (yaitu Gizi, UKK dan KIA). Ada ketidaktepatan sasaran maupun
catatan pembahasan bersama Ka target kinerja yang diharapkan tidak
Pusk dan PJ UKM dalam tercapai.
minilokakarya bulanan. Ada notulen
dan daftar hadir. Masih ada petugas
UKM yang tidak mengidentifikasi
masalah dan hambatan, terutama
yang berkaitan dengan masalah tidak
tercapainya target kinerja yang
diharapkan, meskipun hasil telusur
membuktikan bahwa ada masalah
yang belum diidentifikasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada analisis terhadap masalah dan Lakukan analisis terhadap masalah
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis hambatan dalam pelaksanaan dan hambatan pelaksanaan kegiatan
terhadap permasalahan dan hambatan dalam kegiatan Gizi, UKK dan KIA, berupa semua UKM.
pelaksanaan. penyebab masalah dan rencana
tindak lanjutnya. Ada catatan dalam
format bantu B-UKM. Ada catatan
dalam notulen minilokakarya
bulanan dan daftar hadir tersedia.
Petugas UKM lain belum melakukan
analisis masalah dan hambatannya.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada rencana tindak lanjut untuk Buat rencana tindak lanjut untuk
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi setiap masalah dan mengatasi masalah dan hambatan
mengatasi masalah dan hambatan dalam hambatan kegiatan Gizi, UKK dan pelaksanaan semua kegiatan UKM.
pelaksanaan kegiatan. KIA. Ada dalam notulen rapat
minilokakarya bulanan dan ada
catatan RTL. Petugas UKM lain tidak
melakukan tindak lanjut terhadap
masalahnya.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Belum semua RTL sudah ditindak Laksanakan tindak lanjut sesuai
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. lanjuti. Beberapa RTL tidak ada rencana yang sudah ada.
catatan pelaksanaan tindak
lanjutnya.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hanya ada beberapa tindak lanjut Lakukan evaluasi keberhasilan semua
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak yang sudah dievaluasi tindak lanjut yang sudah dilakukan
lanjut yang dilakukan. keberhasilannya, ada catatan dalam
buku Notulen Rapat Internal UKM.
Namun sebagian besar belum
dilakukan evaluasi karena belum
ditindaklanjuti.
KRITERIA
4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media Ada SK tentang media komunikasi
komunikasi untuk menangkap keluhan untuk menangkap keluhan yaitu
masyarakat/sasaran. dengan kotak saran, SMS center.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media Ada SK Ka Pusk tentang media
komunikasi untuk memberikan umpan balik komunikasi untuk memberikan
terhadap keluhan yang disampaikan. umpan balik terhadap keluhan.
Tatalaksana tertuang dalam SOP. SK
belum menyebutkan umpan balik
terhadap keluhan masyarakat di
media massa (koran), padahal sudah
ada 1 berita keluhan tentang
penanganan persalinan di Puskesmas
dalam koran lokal bulan Maret 2016.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada buku tanggapan keluhan, isinya, Lakukan analisis terhadap keluhan
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis tanggal, keluhan/umpan balik, nama sasaran UKM dan dokumentasikan
terhadap keluhan. pelanggan, media yang digunakan, buktinya dalam buku tanggapan
analisa, tanggapan, tanggal, keluhan
disampaiakan melalui media, petugas
yang menyampaikan tanggapan.
Sudah diisi oleh petugas sesuai
keluhan terhadap pelayanan dalam
gedung, yaitu pelayanan kesehatan
perorangan. Belum ada keluhan
terhadap kegiatan UKM diluar
gedung.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut Tindak lanjuti keluhan sasaran UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak terhadap keluhan, berupa catatan dan dokumentasikan buktinya dalam
lanjut terhadap keluhan. dalam buku tanggapan keluhan. buku tanggapan keluhan
Namun, tidak dituliskan apa jenis
tindaklanjutnya, hanya dituliskan
nama petugas yang menindaklanjuti.
Tidak ada keluhan terhadap kegiatan
UKM.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Tidak ada bukti penyampaian Berikan informasi umpan balik
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi informasi umpan balik kepada kepada masyarakat tentang tindak
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran masyarakat tentang tindak lanjut lanjut yang telah dilakukan untuk
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan.
menanggapi keluhan. menanggapi keluhan Dokumentasikan buktinya
KRITERIA
4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan Ada SK Ka Pusk tentang indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. target pencapaian
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada laporan data program yang
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan direkap dan dilaporkan ke petugas
indikator yang ditetapkan. SP2TP, ada arsip laporan di semua
petugas UKM.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada dokumen hasil analisis capaian Lakukan analisis terhadap capaian
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis indikator program UKM selama semua indikator yang telah
terhadap capaian indikator-indikator yang telah tahun 2016. Ada print out grafik ditetapkan, misalnya dengan analisis
ditetapkan. batang dan diagram laba-laba SWOT atau metode lainnya
program UKM di dinding Lorong
Kantor Puskesmas. Analisis
sederhana ini belum dipahami semua
pengelola karena dibuat oleh bagian
TU untuk kebutuhan perencanaan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut Tindaklanjuti hasil analisis terhadap
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil hasil analisis dalam bentuk upaya capaian indikator semua program
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. perbaikan, terutama di program UKK, UKM dalam bentuk upaya perbaikan.
Gizi dan KIA. Program lain belum Dokumentasikan bukti
menganalisis, menindaklanjuti hasil tindaklanjutnya
analisis dan menindaklanjuti.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Tidak ada bukti dokumentasi hasil Dokumentasikan hasil analisis dan
didokumentasikan. analisis dan tindaklanjut tindak lanjut perbaikan capaian
indikatior UKM
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP)
ALAS
KRITERIA
5.1.1. ELEMEN PENILAIAN
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan Ada SK Ka Pusk tentang persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas kompetensi penanggung jawab UKM
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM dan pelaksana UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Ada SK Ka Pusk tentang penetapan

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan penanggung jawab UKM
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis Ada dokumen hasil analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM kompetensi penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil Ada dokumen rencana peningkatan

analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi penanggung jawab UKM
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.
KRITERIA
5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung Ada SK Kepala Puskesmas tentang
jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang kewajiban mengikuti program
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi bagi petugas baru maupun
orientasi. pengelola dan penanggung jawab
program baru
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka Ada Kerangka acuan program

acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung orientasi yang ditetapkan oleh
jawab maupun Pelaksana yang baru ditugaskan. Kepala Puskesmas
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Ada SOP Orientasi petugas. Ada
dan Pelaksana yang baru ditugaskan laporan pelaksanaan orientasi bagi
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. petugas baru selama 1 bulan, oleh
bagian TU. Ada bukti orientasi
berupa surat panggilan, hasil evaluasi
kinerja, dan hasil orientasi berupa
layak bekerja di Puskesmas atau
tidak oleh bagian TU.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi Tidak ada dokumen hasil evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi kegiatan orientasi dan tindak
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan lanjutnya
Pelaksana yang baru ditugaskan.
KRITERIA
5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai Ada kerangka acuan kegiatan setiap
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan UKM yang dibuat oleh masing-
oleh Kepala Puskesmas. masing penanggung jawab program
dan ditetapkan oleh kepala
Puskesmas. Kerangka acuan sudah
berisi kejelasan tujuan, sasaran
sesuai pedoman. Kejelasan tata nilai
sudah ditetapkan Ka Pusk untuk
dipedomani yaitu 5R Ringkas, Rapi,
Resik, Rawat dan Rajin; 3S, Senyum
Sapa Salam.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Ada spanduk tata nilai yang dipasang
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, di halaman Puskesmas. Ada catatan
lintas program dan lintas sektor terkait. dalam notulen minilokakarya
bulanan Puskesmas dan
minilokakarya lintas sektor tentang
tujuan, sasaran dan tata nilai UKM
dari Ka Pusk kepada para
penanggung jawab dan pelaksana
program.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Belum dilakukan evaluasi dan tindak

informasi yang diberikan kepada sasaran, lanjut sosialisasi tujuan sasaran dan
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait tata nilai
untuk memastikan informasi tersebut dipahami
dengan baik.
KRITERIA
5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan Ada bukti pelaksanaan pembinaan
pembinaan kepada pelaksana dalam Bidan Koordinator kepada pelaksana,
melaksanakan kegiatan. Bidan Desa, dalam melaksanakan
kegiatan, kelas Ibu hamil dll. Ada
rapat internal UKM berisi materi
pembinaan oleh PJ UKM (Pak
Dokter) kepada pelaksana UKM. Ada
buku notulen dan daftar hadir.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, Ada notulen pembinaan dalam buku
tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis notulen rapat internal UKM
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang
berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai Tidak ada jadwal pembinaan secara
dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu- periodik. Pembinaan yang dilakukan
waktu tertentu sesuai kebutuhan. tidak dijadwalkan sebelumnya.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada pembahasan tujuan, tahapan
mengkomunikasikan tujuan, tahapan dan jadwal kegiatan imunisasi, kelas
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada lintas ibu, gempur maritim kepada lintas
program dan lintas sektor terkait. program dan lintas sektor terkait.
Ada notulen, ada daftar hadir, ada
surat undangan, ada foto rapat. Ada
LSM lokal yang dilibatkan dalam
pelaksanaan kegiatan UKK.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Ada koordinasi antar program dalam
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada minilok bulanan dan koordinasi
lintas program dan lintas sektor terkait. kerjasama dengan kepala desa, tokoh
agama, LSM dan lintas sektor terkait.
Ada bukti SMS dan WA group. Hal ini
juga sesuai dengan wawancara linsek
terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas Ada pembagian peran lintas program
sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai dan lintas sektor terkait dalam
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. kerangka acuan, sesuai kesepakatan
bersama.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Tidak ada bukti hasil evaluasi dan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi
komunikasi dan koordinasi lintas program dan dan koordinasi lintas program dan
lintas sektor. lintas sektor.
KRITERIA
5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Ada hasil identifikasi risiko terhadap
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko lingkungan dan masyarakat akibat
terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada analisis resiko sederhana

pelaksana melakukan analisis risiko. terhadap pelaksanaan setiap
kegiatan UKM
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada rencana pencegahan dan

pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Tidak ada bukti pelaksanaan

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan pencegahan dan minimalisasi resiko
minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Tidak ada hasil evaluasi terhadap
evaluasi terhadap upaya pencegahan dan upaya pencegahan dan minimalisasi
minimalisasi risiko. risiko
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan Tidak ada bukti pelaporan dan tindak
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, lanjut
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
KRITERIA
5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang Ada SK Kepala Puskesmas tentang
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana kewajiban Penanggung jawab UKM
UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta Puskesmas dan pelaksana untuk
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri, memfasilitasi peran serta masyarakat
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun Tidak ada rencana, kerangka acuan,
rencana, kerangka acuan, dan prosedur SOP pemberdayaan masyarakat.
pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey Ada SOP pelaksanaan SMD. Ada
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, Dokumentasi pelaksanaan SMD,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM berupa kuesioner terisi, foto-foto,
Puskesmas. rekap hasil survei dan laporan hasil
SMD
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Ada SOP komunikasi dengan

komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, masyarakat dan sasaran UKM
melalui media komunikasi yang ditetapkan. Puskesmas
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Ada kontribusi dari pihak CSR BNI
Puskesmas yang bersumber dari swadaya untuk bantuan Jamban. Ada
masyarakat serta kontribusi swasta. kontribusi dan LSM di Pulau Bungin
untuk pelaksanaan program Gempur
Maritim. Ada dokumentasi
pelaksanaan kegiatan. Ada
pengakuan tokoh masyarakat,
Plt.BNI, pihak LSM dan masyarakat
pesisir, sesuai hasil telusur.
KRITERIA
5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi Ada dokumen RUK Puskesmas
dalam RUK Puskesmas. dengan kejelasan kegiatan tiap UKM
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi Ada dokumen RPK Puskesmas,

dalam RPK Puskesmas. dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada Ada kejelasan sumber pembiayaan
RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN, dalam dokumen RUK dan RPK
APBD, swasta, dan swadaya masyarakat. Puskesmas. sumber biaya dari swasta
tidak dimasukkan karena bersifat
insidentil.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun Ada dokumen Kerangka acuan
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas. kegiatan tiap UKM
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Ada Jadwal kegiatan tiap UKM
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
KRITERIA
5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community Tidak ada kajian kebutuhan
health analysis) dilakukan. masyarakat
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Tidak ada Hasil kajian kebutuhan dan
dilakukan harapan sasaran
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Tidak ada hasil analisis kajian

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, kebutuhan dan harapan
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran masayarakat dan sasaran
dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Tidak ada pembahasan hasil kajian
Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan kebutuhan masy dan hasil kajian
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan kebutuhan dan harapan sasaran
harapan sasaran dalam penyusunan RPK. dalam penyusunan RPK. Dokumen
RPK tersedia
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan Tidak ada bukti bahwa jadwal

dengan memperhatikan usulan masyarakat atau kegiatan sudah memperhatikan
sasaran. usulan masyarakat atau sasaran
KRITERIA
5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Ada buku notulen rapat internal
monitoring pelaksanaan kegiatan. UKM, berisi monitoring penanggung
jawab kepada pelaksana program
UKM, kegiatan yang sudah
dilaksanakan dan yang belum
dilaksanakan. Monitoring dalam
bentuk lain belum dilakukan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Ada SOP monitoring. Tidak ada

prosedur yang jelas. jadwal monitoring. Pelaksanaan
monitoring berupa rapat internal
UKM, belum dicatat secara lengkap
dalam buku notulen.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil Ada SOP pembahasan hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung monitoring. Belum dilakukan
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. pembahasan hasil monitoring. Tidak
ada bukti pembahasan, tidak ada
rekomendasi hasil pembahasan.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Tidak ada hasil penyesuaian rencana.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor
terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Ada SOP perubahan rencana kegiatan

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Ada buku notulen rapat internal
didokumentasikan. UKM, termasuk untuk monitoring PJ
kepada pelaksana, namun belum
mencatat keseluruhan hasil
monitoring
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan Tidak ada Dokumentasi proses dan
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan. hasil pembahasan
KRITERIA
5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Ada Dokumen uraian tugas
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan Ada Dokumen uraian tugas
oleh Kepala Puskesmas. pelaksana
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan Isi dokumen uraian tugas sudah
kewenangan. mencakup tugas, tanggung jawab
dan kewenangan
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas Isi dokumen uraian tugas sudah
integrasi. mencakup tugas pokok dan tugas
integrasi
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Tidak ada bukti pelaksanaan

pengemban tugas sosialisasi uraian tugas.
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada Uraian tugas sudah dimiliki setiap
pengemban tugas. pengemban tugas
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Tidak ada bukti pelaksanaan

program terkait. sosialisasi uraian tugas pada lintas
program
KRITERIA
5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring Tidak ada Hasil monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas pelaksanaan uraian tugas oleh Kepala
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian Puskesmas kepada Penanggung
tugas. jawab UKM
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Tidak ada hasil monitoring
monitoring terhadap pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas oleh
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas. penanngung jawab UKM kepada
pelaksana berdasarkan uraian tugas
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap Belum dilakukan monitoring, tidak

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung jawab diketahui jika terjadi penyimpangan
UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan terhadap pelaksanaan uraian tugas
tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap Belum dilakukan monitoring, tidak

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, diketahui jika terjadi penyimpangan
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan terhadap pelaksanaan uraian tugas
tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
KRITERIA
5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang Ada SK Kepala Puskesmas tentang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala kajian ulang uraian tugas. Ada SOP
Puskesmas. kajian ulang uraian tugas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian Belum dilakukan kajian ulang uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh tugas.
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan Tidak ada revisi uraian tugas. Kajian
perubahan terhadap uraian tugas, maka ulang uraian tugas belum dilakukan
dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Tidak ada ketetapan hasil revisi
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung uraian tugas
jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
KRITERIA
5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Ada hasil identifikasi pihak terkait
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan peran masing-masing
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Ada uraian peran lintas program
dengan lintas program mengidentifikasi peran untuk tiap program UKM di
masing-masing lintas program terkait. Puskesmas dalam kerangka acuan
kegiatan
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Ada Uraian peran lintas sektor terkait
dengan lintas sektor mengidentifikasi peran untuk tiap program Puskesmas
masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Peran lintas program dan lintas
didokumentasikan dalam kerangka acuan. sektor belum tertuang semua dalam
dokumen KAK kegiatan UKM.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor Ada notulen pertemuan lintas
dilakukan melalui pertemuan lintas program dan program setiap bulan dan lintas
pertemuan lintas sektor. sektor, dalam buku notulen. Ada
daftar hadir. Ada notulen pertemuan.
Ada daftar hadir, ada surat
undangan.
KRITERIA
5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP
prosedur komunikasi dan koordinasi program. tentang mekanisme komunikasi dan
koordinasi program
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Ada surat undangan kepada lintas
komunikasi kepada pelaksana, lintas program sektor terkait. Ada bukti komunikasi
terkait, dan lintas sektor terkait. antar program dalam notulen
minilokakarya bulanan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada surat undangan kepada SD, SMP
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap dan SMA, MTS terkait pelaksanaan
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas BIAS dan UKS. Ada surat kepada
kepada lintas program terkait, lintas sektor Kepala Desa tentang pelaksanaan
terkait, dan sasaran. Posyandu Balita dan Lansia. Ada
notulen rapat koordinasi dengan
kepala desa dan tokoh agama, LSM di
Pulau Bungin untuk kegiatan UKK,
Gempur Maritim. Ada SMS dan WA
Group untuk koordinasi lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Ada catatan dalam notulen

evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam minilokakarya bulanan terkait
pelaksanaan kegiatan. koordinasi kegiatan UKM, baik lintas
program dan lintas sektor.
KRITERIA
5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, Ada SK Kepala Puskesmas tentang
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan peraturan, kebijakan, dan prosedur-
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. prosedur yang digunakan sebagai
acuan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM, berisi 24 point
kebijakan.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- Ada Panduan Pengendalian dokumen

format dokumen yang digunakan dikendalikan. Kebijakan dan SOP, berisi tata
naskah, susun dokumen renstra, SOP,
KAK, Pedoman.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- Ada SOP Pengendalian dokumen
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan eksternal. Sudah dilakukan
sebagai dokumen eksternal. pengendalian dokumen eskternal di
bagian TU dengan menginventarisir
dokumen dan menyimpan dokumen
asli dalam lemari/rak buku. Ada rak
buku berisi dokumen eksternal yang
dikendalikan dengan memberi label
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil Ada SOP Penyimpanan dan
pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan. pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM Puskesmas. Isi
SOP mencerminkan langkah-langkah
penyimpanan dan pengendalian arsip
perencanaan dan penyelenggaraan
UKM
KRITERIA
5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Ada SK Kepala Puskesmas tentang
monitoring kesesuaian pengelolaan dan monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap pelaksanaan UKM Puskesmas. Sudah
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana dilakukan monitoring pengelolaan
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan. dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Ada catatan dalam buku notulen
rapat internal UKM, rapat dipimpin
oleh penanggung jawab UKM.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur Ada SOP monitoring. Tidak ada

monitoring. jadwal monitoring. Monitoring sudah
dilakukan dan dicatat dalam buku
notulen rapat. Monitoring bentuk
lain belum dilakukan atau ditemukan
buktinya
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM belum

memahami kebijakan dan prosedur monitoring. memahami kebijakan dan prosedur
monitoring. (sesuai hasil telusur,
tidak bisa menyebutkan langkah-
langkah monitoring sesuai SOP)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Monitoring sudah dilakukan, tanpa

melaksanakan monitoring sesuai dengan jadwal. Ada catatan hasil monitoring
ketentuan yang berlaku. dalam buku notulen rapat internal
UKM. Ketentuannya adalah
melakukan monitoring sesuai jadwal
dan prosedur.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi Belum dilakukan evaluasi terhadap

setiap tahun. kebijakan dan prosedur monitoring.
SK dan SOP mulai berlaku sejak
januari 2016.
KRITERIA
5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Ada SK evaluasi kinerja UKM
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur Ada SOP evaluasi kinerja.
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM sudah

memahami kebijakan dan prosedur evaluasi memahami kebijakan dan prosedur
kinerja. evaluasi kinerja (sesuai hasil telusur,
dimana dapat menjelaskan prosedur
evaluasi kinerja dengan benar sesuai
kebijakan dan SOP)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Evaluasi kinerja sudah dilakukan

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan yang
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. berlaku
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Belum dilakukan evaluasi terhadap
Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun. kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja UKM
KRITERIA
5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Ada SOP monitoring kesesuaian
Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan proses pelaksanaan program
prosedur yang ditetapkan. kegiatan UKM. Isi SOP mencerminkan
prosedur monitoring melalui
rapat/pertemuan bulanan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Ada hasil monitoring. Tidak ada

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan rencana tindak lanjut, tidak ada bukti
kegiatan. pelaksanaan tindak lanjut
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan Ada dokumentasi hasil monitoring
didokumentasikan. dalam buku notulen rapat bulanan
UKM dan Puskesmas. Tidak ada
dokumentasi bukti tindak lanjut
perbaikan.
KRITERIA
5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tidak ada bukti pengarahan
memberikan arahan kepada pelaksana untuk penanggung jawab UKM kepada
pelaksanaan kegiatan. pelaksana untuk melaksanakan
kegiatan
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Ada pelaporan kinerja setiap bulan
kajian secara periodik terhadap pencapaian sesuai target yang ditetapkan. Sudah
kinerja. dilakukan kajian terhadap
pencapaian kinerja secara bersama-
sama dalam minilokakarya. Ada
notulen. Ada daftar hadir.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Ada tindak lanjut terhadap hasil
pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja yang belum
penilaian kinerja. mencapai target. Ada dokumentasi
buktinya
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Ada presentasi hasil kajian dan tindak
didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala lanjut yang dilaporkan kepada kepala
Puskesmas. Puskesmas saat pertemuan
minilokakarya bulanan. Ada notulen.
Ada daftar hadir.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil Pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala penilaian kinerja bersama dengan
Puskesmas. kepala Puskesmas sudah dilakukan
setiap bulan. Ada pelaporan capaian
kinerja beberapa program, sesuai
jadwal presentasi. Ada pembahasan
bersama. Ada notulen dan daftar
hadir.
KRITERIA
5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Ada hasil penilaian kinerja yang
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dibuat oleh masing-masing pengelola
dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja. program UKM, atau bersama bagian
TU. Kepala Puskesmas dan
penanggung jawab tidak melakukan
penilaian kinerja
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Pertemuan untuk membahas hasil

paling sedikit dua kali setahun. penilaian kinerja bersama dengan
kepala Puskesmas sudah dilakukan
setiap bulan. Ada pelaporan capaian
kinerja beberapa program, sesuai
jadwal presentasi. Ada pembahasan
bersama. Ada notulen dan daftar
hadir.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Ada laporan perogram yang

didokumentasikan, dan dilaporkan. dikumpulkan ke petugas SP2TP untuk
direkap dan dikirim ke Dinas
Kesehatan Kab secara rutin setiap
bulan (menurut pengakuan petugas).
Ada surat pengantar pengiriman
dokumen kepada dinas kesehatan
kab.
KRITERIA
5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan Ada SK hak dan kewajiban sasaran.
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan Belum dilakukan komunikasi hak dan
kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan kewajiban sasaran kepada sasaran,
lintas sektor terkait. lintas program dan lintas sektor
terkait. Tidak ada buktinya.
KRITERIA
5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata Ada SK aturan, tata nilai, budaya
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Puskesmas yang disepakati bersama dengan yang berisi tata nilai, 5R (Ringkas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rapi, Resik, Rawat dan Rajin) dan 3S
Pelaksana. (Senyum Sapa Salam). Ada juga 10
Budaya malu
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Smua penanggung jawab dan

Pelaksana memahami aturan tersebut. pelaksana UKM memahami aturan
tersebut (hasil telusur).
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Semua penanggung jawab dan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. pelaksana UKM memahami dan
melaksanakan aturan tersebut (hasil
telusur)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Tidak ada bukti tindak lanjut jika ada
tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan tindakan yang tidak sesuai aturan
yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM)
ALAS
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
6.1.1.
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung Ada penggalangan komitmen antara
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk semua petugas Puskesmas untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan meningkatkan kinerja dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara pelaksanaan kegiatan secara
berkesinambungan. berkesinambungan. Ada tanda
tangan komitmen petugas yang
dipajang di dinding Puskesmas
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Ada SK Kepala Puskesmas tentang

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan peningkatan kinerja.
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam Ada SK Kepala Puskesmas tentang
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. tata nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Sudah ada pemahaman tata nilai Berikan pemahaman terkait upaya
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja yang berlaku dalam pelaksanaan perbaikan kinerja dan tata nilai yang
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan UKM Puskesmas pada sebagian besar berlaku dalam pelaksanaan semua
kegiatan UKM Puskesmas. pengelola UKM. Masih ada pengelola kegiatan UKM Puskesmas
UKM yang belum paham (hasil
telusur)
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun Tidak ada dokumen rencana Susun rencana perbaikan kinerja
rencana perbaikan kinerja yang merupakan perbaikan kinerja, dan tindak UKM, sebagai bagian dari
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu lanjutnya perencanaan mutu Puskesmas
Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada inovasi program UKK, Gempur

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, Maritim untuk masyarakat penyelam
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk di Pulau Bungin. Hasil telusur
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan menemukan dokumen kerangka
UKM Puskesmas. acuan, notulen rapat, surat-
menyurat, daftar hadir dan foto
kegiatan. Dana kegiatan diperoleh
dari swadaya masyarakat, LSM dan
Puskesmas. Proses PDCA sudah
dilakukan dengan memperhatikan
masukan dari masyarakat pulau, LSM
dan tokoh agama serta petugas
Pustu di Pulau Bungin.
KRITERIA
6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Ada pertemuan pembahasan kinerja
pelaksana melakukan pertemuan membahas dan upaya perbaikan yang dilakukan
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu saat minilokakarya. Ada jadwal
dilakukan. pembagian program UKM yang akan
dibahas kinerjanya setiap bulan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Semua program UKM memiliki
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk indikator kinerja dan sudah
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada melakukan penilaian, hasil-hasilnya
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan tersedia lengkap.
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bentuk komitmen untuk Wujudkan komitmen untuk
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja sudah tertuang meningkatkan kinerja dalam
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. dalam tata nilai. Namun belum kegiatan-kegiatan yang
diwujudkan dalam kegiatan yang berkesinambungan dan inovatif.
berkesinambungan dan lebih
inovatif.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Belum disusun Rencana perbaikan Susun rencana perbaikan kinerja
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring. berdasarkan hasil monitoring dan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan mendokumentasikan buktinya
penilaian kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Tidak ada bukti pelaksanaan Lakukan perbaikan kinerja secara
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja perbaikan kinerja. berkesinambungan dan
secara berkesinambungan. mendokumentasikan buktinya
KRITERIA
6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor Ada Bukti pelaksanaan pertemuan Libatkan lintas sektor terkait dalam
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi kinerja yang pertemuan monitoring dan
kinerja. melibatkan lintas program, ada kinerja,dokumentasikan buktinya
notulen dan daftar hadir. Pertemuan
monitoring dan evaluasi belum
melibatkan lintas sektor terkait.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait Ada satu saran inovatif untuk Berikan kesepatan kepada lintas
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan perbaikan kinerja UKM Puskesmas program dan lintas sektor terkait
kinerja. dari lintas program dan lintas sektor untuk memberikan saran inovatif
terkait, yaitu usulan kegiatan UKK, untuk perbaikan kinerja semua
Gempur Maritim, kolaborasi dengan program UKM. Dokumentasikan
LSM Lokal. Tidak ada saran inovatif buktinya
lain untuk perbaikan kinerja UKM
yang lain, padahal masih banyak
program UKM yang belum mencapai
target kinerjanya
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait Belum ada keterlibatan lintas Berikan kesepatan kepada lintas
berperan aktif dalam penyusunan rencana program dan lintas sektor dalam program dan lintas sektor terkkait
perbaikan kinerja. penyusunan rencana perbaikan untuk berperan dalam penyusunan
kinerja. Lintas sektor hanya rencana perbaikan kinerja.
dilibatkan untuk membahas masalah Dokumentasikan buktinya
dan saran perbaikan saja (Program
UKK, program lain tidak).
Penyusunan rencana perbaikan
kinerja dilakukan sendiri oleh
Pengelola Program bersangkutan.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait Hanya ada satu kegiatan perbaikan Berikan kesepatan kepada lintas
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja yang sudah dilakukan secara sektor untuk berperan dalam
kinerja. bersama dengan lintas program dan pelaksanaan perbaikan kinerja.
lintas sektor terkait (Program UKK). Dokumentasikan buktinya
Program lain belum melibatkan
peran aktif lintas program dan lintas
sektor terkait dalam pelaksanaan
perbaikan kinerjanya.
KRITERIA
6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan Ada SMD dan MMD yang sudah
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya dilakukan di Desember 2016. Ada
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk kerangka acuan, instrumen, dan
perbaikan kinerja. laporan survei
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh Ada MMD yang dilakukan di setiap
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat desa pada Desember 2016. Ada foto,
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan daftar hadir, notulen dan undangan.
perbaikan kinerja. Ada laporan hasil MMD per desa
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Tidak ada bukti keterlibatan tokoh Libatkan tokoh masyarakat atau LSM
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam masyarakat atau sasaran dalam atau sasaran UKM dalam
perencanaan perbaikan kinerja. perencanaan perbaikan kinerja. perencanaan perbaikan kinerja.
Mereka hanya dilibatkan untuk Mendokumentasikan buktinya
memberikan masukan.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Tidak ada bukti keterlibatan tokoh Libatkan tokoh masyarakat atau LSM
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam masyarakat atau sasaran dalam atau sasaran UKM dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. pelaksanaan perbaikan kinerja. pelaksanaan perbaikan kinerja.
Mereka hanya dilibatkan untuk Mendokumentasikan buktinya
memberikan masukan.
KRITERIA
6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan pendokumentasian kegiatan
kinerja. perbaikan kinerja
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan Tidak ada dokumentasi kegiatan Dokumentasikan kegiatan perbaikan
sesuai prosedur yang ditetapkan. perbaikan kinerja sesuai prosedur kinerja sesuai prosedur yang
yang ditetapkan ditetapkan
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan Tidak ada sosialisasi kegiatan Lakukan sosialisasi kegiatan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas perbaikan kinerja kepada lintas perbaikan kinerja kepada lintas
sektor terkait. program dan lintas sektor terkait program dan lintas sektor terkait,
kemudian mendokumentasikan
buktinya
KRITERIA
6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Ada dokumen rencana kaji banding Susun rencana kaji banding bersama
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun yang disusun bersama kepala penanggung jawab UKM. Rencana
rencana kaji banding. puskesmas dan penanggung jawab kaji banding perlu memperhatikan
UKM, dilakukan 1 kali pada 1 cakupan kinerja program UKM yang
Puskesmas di Kabupaten Lain yang belum tercapai.Dokumentasikan
sudah melaksanakan program IMS dokumennya
dengan baik. Tujuan kaji banding
adalah untuk persiapan membuka
Poli IMS di Puskesmas (pelayanan
kesehatan perorangan)
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Ada instrumen kaji banding, berisi 6 Susun instrumen kaji banding terkait
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pertanyaan sederhana tentang Poli upaya perbaikan kinerja program
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. IMS di Puskesmas UKM. Instrumen dapat
memperhatikan aspek masukan
(input), proses dan keluaran (output)
untuk masalah kinerja UKMnya.
Aspek masukan meliputi 5M (Man,
Money, Machine, Method, Market).
Aspek proses meliputi P1, P2 dan P3.
Aspek output meliputi cakupan
kinerja program.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Ada dokumen laporan kaji banding, Lakukan kegiatan kaji banding untuk
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji berisi jawaban pertanyaan seputar perbaikan kinerja program UKM
banding. pelayanan di Poli IMS di Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Tidak ada rencana perbaikan kinerja Buat rencana perbaikan kinerja UKM
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang UKM. Hasil kaji banding terkait sesuai hasil kaji banding
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang persiapan membuka poli IMS saja
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. (UKP)
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Tidak ada laporan pelaksanaan Laksanakan perbaikan kinerja dan
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. perbaikan kinerja membuat laporannya
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Tidak ada evaluassi kegiatan kaji Lakukan evaluasi kegiatan kaji
evaluasi kegiatan kaji banding. banding banding dan mendokumentasikan
buktinya
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Tidak ada Hasil evaluasi perbaikan Lakukan evaluasi perbaikan kinerja
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah kinerja sesudah kegiatan kaji sesudah kegiatan kaji banding dan
dilakukan kaji banding. banding. mendokumentasikan buktinya
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien
Puskesmas : Alas
Kab./Kota : Sumbawa
Tanggal : 13-15 Juli 2017
Surveior : dr Hesina Johana Huliselan , M.Kes

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur
tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang
ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas
terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.
Jumlah

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di
tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang

sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan,
rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas

rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan

fasilitas rujukan lain
Jumlah

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa
yang dipahami oleh pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh

petugas selama proses pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas

memahami hak dan kewajiban masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih

dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga
pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang

pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan
responsif terhadap kebutuhan pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang

pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/
keluarga pasien memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan

kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam proses
pemberian pelayanan di Puskesmas
Jumlah

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang
dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi

dan paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan
klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas

berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain

untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan
klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada masyarakat yang
dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau

membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Jumlah

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna
(meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten

untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar

profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi

pengulangan yang tidak perlu
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam
rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang

lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan
informasi tersebut secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan
proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih

dahulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk
ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional

untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan
secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang

secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai
kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti

pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga
kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan
Jumlah

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang
memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat

pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan

menjamin keamanan pasien dan petugas
Jumlah

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk
menyusun rencana layanan medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis
mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta
menerapkan dalam penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana

terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian

antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil

tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan

kejelasan tujuan yang ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga

pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi
kesehatan
Jumlah

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai
hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan

waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber
daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana
layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam

rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan
tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.

pelaksanaan informed consent.
Jumlah

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring
fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan
pasien untuk menjamin kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga

pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.
Jumlah

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara
yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana

tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain

untuk menjamin kelangsungan asuhan
Jumlah

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien
dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan
bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-

tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan

pelayanan lebih lanjut
Jumlah

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien
selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai

dengan kondisi pasien.
Jumlah

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan

prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga

pasien memperoleh informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan
yang dituangkan dalam informed consent.
Jumlah

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi
yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien
gawat darurat (emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien
berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang
lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24
jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan

universal) terhadap terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi
petugas maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
EP 2 obat cairan intra vena diberikan sesuai kebijakan dan

prosedur
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai
pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis
dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui

pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang

dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis
tersebut untuk perbaikan layanan klinis
Jumlah

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan
asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan

menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak

lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
Jumlah

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan
layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin

kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Jumlah

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien
dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan.

dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
mereka.

dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka
berkaitan dengan keputusan tersebut.

dan keluarganya tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan.
Jumlah

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai
kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas
melakukan monitoring status fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan

sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
Jumlah

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
pembedahan minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil kajian.

pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan

persetujuan dari pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang

ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam
medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Jumlah

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup
aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup

informasi mengenai penyakit, penggunaan obat,
peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan

kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga pasien
agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan
dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan
Jumlah

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien
tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan
telah dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat
inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan

kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka
makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi dan
kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan

diit pasien, bila keluarga ikut menyediakan makanan
bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2 Elemen Penilaian

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus
Jumlah

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko
nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor

EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam
rekam medis
Jumlah

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses
pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan
saat pemulangan dan/tindak lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada

pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur
yang berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi

pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin dilakukan
Jumlah

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut
layanan diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga
pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien
(misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten
yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat

menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai
dan diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga

pasien
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

tersedia prosedur pendaftaran
tersedia bagan alur pendaftaran
petugas memahami prosedurpendaftaran
Belum semua pasien mengetahui alur pendaftaran
ada suvey dan kotak pengaduan pelanngan yang

direkap tiap bulan
belum terlihat tindak lanjut kepuasan secara berkala
ruang pendaftaran aman, tempat antrian yang aman

dan informasi dilakukan dengan baik
FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada media informasi berupa brosur dan leaflet
yang disiapkan puskesmas, hanya ada didinding itupun
tidak semua
telusur lapangan pasien mendapat informasi sesuai

dengan kebutuhannya
belum semua informasi tersedia ditempat pelayanan
setelah melakukan survey ke lapangan dan

mewawancara beberapa pasien pasien sudah
mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan
MOU dengan tempat rujukan sudah dibuat dan tetapi

informasi tidak diberikan ditempat pendaftaran
tersedianya MOU dgn tempat rujukan lain
pendaftaran dan
Hak dan kewajiban pasien ada pada dinding Puskesmas
namun sulit dibaca oleh pasien karena letaknya yang
tinggi,
belum semua Petugas memperhatikan hak dan

kewajiban pasien selama proses pendaftaran
brosure dan leaflet tidak ada sehingga tidak diberikan

kepada pasien untuk membacanya
Belum ada petugas yang kompeten untuk pendaftaran

dan belum ada petugas yang dilatih untuk pendaftaran,
ada SK kepala puskesmas untuk petugas dibagian

pendaftaran tetapi tidak ada kriterianya
tersedianya SOP pendaftaran dan pelaksanaan sesuai
SOP
tersedianya SOP koordinasi dan komunikasi antara

pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (mis
SOP antar unit kerja dan SOP transfer pasien) dan
dilaksanakan sesuai SOP
Brosure dan leaflet belum tersedia , dan belum semua

petugas mengetahui Hak dan Kewajiban Pasien dan
belum pernah sosialisasi kepada petugas tentang hak
dan kewajiban pasien
FAKTA DAN ANALISIS

tersedia SOP alur pelayanan pasien dan petugas
mengetahuinya
tersedianya SOP alur pelayanan tetapi tidak

diinformasikan secara baik dan belum semua pasien
mengerti
Tersedianya papan pengumuman ttg jenis dan jadwal

pelayanan
adanya perjanjian kerjasama dengan sarana kesehatan

untuk rujukan kjlinis, rujukan diagnostik dan rujukan
konsultatif dan bukti pelaksanaan rujukan (ada juga
bukti buku pemantauan rujukan)
FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada identifikasi hambatan bahasa budaya dan
kebiasaan dan penghalan yang sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
Tindak lanjut belum dilakukan
Upaya tersebut belum dilaksanakan
FAKTA DAN ANALISIS

SOP pengkajian klinis tersedia
Adanya keputusan kepala puskesmas untuk persyaratan

kompetensi, pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan
yg memberikan pelayanan klinis
sop pelayanan dan SOP asuhan keperawatan tersedia

namun pelayanan belum sesuai SOP
prosedure pengkajian ada tetapi dalam rekam medis

masih terlighat pengulangan
FAKTA DAN ANALISIS

ada SOP tentang informasi yang harus dicantumkan
dalam rekam medis tetapi pelaksanaan belum sesuai
SOP
ada SOP kajian awal yang memuat informasi selama

pengkajian tetapi pelaksanaan tidak sesuai SOP
Belum semua unit terkait melakukan koordinasi dan

komunikasi
Ada SOP TRIASE dan dilaksanakan
Belum semua petugas IGD dilatih
pasien diprioritas sesuai sesuai urgensi kebutuhan
tersedia SOP emergency
FAKTA DAN ANALISIS

adanya keputusan kepala puskesmas untuk persyaratan
kompetensi, pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan
yg memberikan pelayanan klinis
Belum tersedia tersedia tim inter profesi
Adanya SOP pndelegasian wewenang tetapi belum ada

penjelasan bagi petugas yang belum sesuai
kewenangannya
Belum semua petugas yang diberikan delegasi

wewenang mengikuti pelatihan yang memadai
FAKTA DAN ANALISIS

adanya inventaris peralatan klinis di puskesmas daftar
inventaris tersedia
SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan

serta jadwal ada, pelaksanaan sesuai SOP
SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan

serta jadwal ada, pelaksanaan sesuai SOP
FAKTA DAN ANALISIS

Ada kebijakan dan SOP
belum semua petugas layanan klinis memahami
kebijakan dan prosedur layanan klinis
Evaluasi dilakukan
Belum dilakukan tindak lanjut
belum dilakukan evaluasi hasil tindak lanjut
Pasien dilibatkan dalam rencana layanan namun tidak

ada bukti
Rencana layanan dilaksanakan tetapi belum sesuai

prosedur
Rencana layanan disusun tetapi belum
mempertimbangkan semua kebutuhan
Ada informed choice
FAKTA DAN ANALISIS

SOAP belum dilakukan secara paripurna untuk semua
pasien hnya terbatas pada dokter dan perawat
belum terlihat dalam rekam medik
Bukti pelaksanaan rencana pelaksanaan pelayanan

terpadu belum terlihat secara rinci dalam rekam medik
Identifikasi resiko, tidak terlihat dalm SOAP
Pemberian informasi ttg efek samping dan resiko

pengobatan diberikan tetapi bukti pemberian informasi
tidak terlihat dalam RM
rencana layanan belum semuanya didokumentasi

dalam RM
Dalam rencana Layanan tidak disusun tidak memuat
pendidikan dan penyuluhan pasien
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pelaksanaan Informed concern
adanya formulir informed consent
SOP informed concrn tersedia
ada bukti dokumentasi
SOP evaluasi dan tindak lanjut ada, tetapi tidak

dilakukan sesuai SOP
FAKTA DAN ANALISIS

adanya SOP rujukan
Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan

pasien sesuai SOP
adanya SOP persiapan rujukan ada buku pedoman

rujukan
di komunikasikan kembali tentang kesiapan fasilitas utk
menerima dan ada bukti komunikasi
FAKTA DAN ANALISIS

adanya SOP rujukan ada bukti penyampiian informasi
dalam formulir rujukan
adanya SOP rujukan dan ada catatan dalam rekam

medis
adanya perjanjian kerjasama dengan fasilitas kesehatan

rujukan
FAKTA DAN ANALISIS

adanya SOP rujukan dan resume klinis pasien yg di rujuk
adanya resume klinis memuat kondisi pasien yg di rujuk
adanya resume klinis memuat prosedur dan

tindakanyang telah dilakukan dari pasien yg di rujuk
adanya resume klinisyang memuat kebutuhan pasien

akan layanan lebih lanjut
FAKTA DAN ANALISIS

pasien dimonitor selama rujukan oleh staf yang
kompeten
Ada SK kompetensi petugas rujukan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada pedomam Dan SOP layanan klinis
Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan

tidak dapat dibuktikan ( tidak ada dlm RM)
belum semua pelayanan di lakukan sesuai pedoman

dan prosedur dan terekam dengan baik di RM
Layanan dilakukan namun belum sesuai prosedur

rencana layanan
Belum semua layanan di dokumentasikan
belum terlihat perubahan rencana layanan dalam

rekam medik
perubahan layanan tidak dicatat
ada bukti pelaksanaan informed consent
FAKTA DAN ANALISIS

adanya daftar kasus gawat darurat/beresiko
terdapat SOP kegawat daruratan
ada SOP penangan pasien berisiko tinggi
IGD 24 jam tetapi kalau kasus tdk bisa dilayani di IGD

ada MOU dgn tempat rujukan
adanya SOP kewaspadaan Universal
0
FAKTA DAN ANALISIS
adanya SK kepala puskesmas dan SOP Penggunaan dan
pemberian obat dan atau cairan intravena
Pemberian obat intravena sesuai prosedur
FAKTA DAN ANALISIS

ada daftar indikator untuk memantau dan menilai
pelaksanaan layanan klinis.
Pemantauan dilakukan hanya secara kuantitatif
Ada data evaluasi dan monitoring
Tidak semua data dianalisis terhadap indikator yang

dikumpulkan
Belum semua hasil analisis di tindaklanjuti
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK SOP identifikasi dan penangan keluhan
ada SOP tindak lanjut penanganan keluhan tetapi tidak

keluhan pasien ditindak lanjuti
didokumentasikan
FAKTA DAN ANALISIS
ada SK dan SOP Kepala puskesmas
ada SK dan SOP
Layanan klinis dan pelayanan penunjang dilakukan

tetapi belum dipadukandan didokumebtasikan
FAKTA DAN ANALISIS

ada bukti pelaksanaan
ada dalam inform concern
ada dalam inform concern
Ada informed choice
FAKTA DAN ANALISIS

terdapat SK
terdapat SK dan dilakukan sesuai SK
terdapat SOP dan dilaksanakan sesuai SOP
dilakukan monitoring namun belum dicatat dalam

rekam medik
teknik anaestesi dan sedasi tidak ditulis dalam rekam

medik
FAKTA DAN ANALISIS

Kajian dilakukan tetapi tidak terekam jelas dalam RM
Kajian tdk sesuai SOAP dan belum semua dilakukan
dijelaskan dan dibuktikan dalam Inform concern

dilakukan inform corncern
ada informed cocsern
Ada SOP tindakan pembedahan
Belum semua Laporan tindakan operasi ditulis dalam

rekam medis
dimonitor dan tetapi tidak ditulis dalam rekam medis
FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup penyuluhankesehatan pasien dan keluarga
Tidak ada panduan penyuluhan
Belum tersedia media penyuluhan
belum dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi
FAKTA DAN ANALISIS

makanan tersedia secara reguler
Bukti pemesanan ada
pemesanan meakanan tidak memperhitungkan status

gisi pasien (dipesan secara umum)
tidak disediakan variasi pilihan makanan
diberikan edukasi tetapi tidak memperhatikan makanan

yang dibawa dari rumahdan tidak dicatat dalam RM
FAKTA DAN ANALISIS

Ada MOU dengan penyedia makanan tetapi tidak
dipantau resiko kontaminasi
tidak ada penyimpanan makanan basah di puskesmas

semua dari penyedia makanan
ada jadwal pelaksanaan
FAKTA DAN ANALISIS

SOP kebutuhan gizi tersedia, pasien diberi terapi gisi
dan didokumentasikan pelaksanaan dalam RM
Ada proses kerjasama yang jelas, tapi belum terlihat

kerjasam tersebut dalam RM pencatatan masih sendiri2
Dilakukan monitor tapi tidak teratur

dimonitor tetapi tidak dicatat secara teratur dalam
rekam medik
FAKTA DAN ANALISIS

SOP pemulangan pasien tersedia
SK penanggung jawab pelaksanaan pasien pulang ada
kriteria untuk memulangkan pasien ada dan

dilaksanakan sesuai kriteria
Belum dilakukan tinndak lanjut terhadap umpan balik

pada pasien yang dirujuk
SOP tersedia
FAKTA DAN ANALISIS
terdapat SOP Rujukan
ada bukti tanda tangan pasien
belum dilakukan evaluasi
FAKTA DAN ANALISIS

terdapat SOP identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien
ada Inform Choice
Terdapat SOP rujukan dan dilakukan sesuai SOP
terdapat SOP persetujuan rujukan

n (LKPP).
REKOMENDASI
Alur pelayanan agar terus diinformasikan agar semua

pasien mengetahuinya
lakukan tindak lanjut kepuasan pasien secara terus

menerus
REKOMENDASI
Puskesmas agar membuat media informasi, berupa
leaflet dan brosure tentang hal2 penting dalam
puskesmas dan dibagikan ke pasien
pada ruang pendaftaran harus ada informasi yang

lengkap a.l. tarif, pelayanan rujukan jumlah tempat
tidur, jumlah dokter jam buka pusk, dll sebagai general
concern
Ditempat pendaftaran agar diinformasikan tentang

tempat rujukan baik lisan maupun dengan media
informasi
REKOMENDASI
buat media Hak dan kewajiban pasien yang mudah
dilihat oleh pasien dan informasikan hak dan kewajiban
pasien pada saat pendaftaran
pemberian pemahaman kepada pegawai terutama

dibagian pendaftaran agar hak dan kewajiban pasien
perhatikan saat pendaftaran
buat brosure dan leaflet tentang hak dan kewajibannya

dan berikan kepada pasien untuk membacanya
agar petugas2 dibagian pendaftaran dilatih dengan

pengetahuan pendaftaran pasien
buat kriteria petugas dibagian pendaftaran daan SK kan
Agar semua petugasdiberi pemahaman tentang hak dan

kewajiban pasien dan memberlakukannya dalam
pelayanan terhadap pasien
REKOMENDASI
Informasikan alur pelayanan kepada pasien dengan

bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien agar pasien
mengerti
REKOMENDASI
Agar pimpinan puskesmas dan staf mengidentifikasi
hambatan bahasa,budaya, kebiasaan dan penghalang
yang pling sering terjadi di masyarakat yang dilayani
Setelah diidentifikasi , dilaksanakan dan ditindaklanjuti
upaya tindak lanjut agar dilaksanakan
REKOMENDASI
Agarsemua pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standard profesi dan standard asuhan
prosedure yang dibuat harus dipatuhi pada saat

pelayanan dan direkam dalam rekam medis
REKOMENDASI
Tim pelayanan klinis harus menetapkan informasi apa
saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian dan
menetapkan informasi apa saja yang ditulis dalm rekam
medis
Semua informasi yang meliputi kajian klinis dan kajian

keperawatany dan kajian lain yg diperlukan dilakukan
sesuai SOP
Lakukan koordinasi dan komunikasi dengan semua unit

terkait untuk semua kajian klinis
beri pelatihan utk semua petugas di IGD
REKOMENDASI
Bentuk Tim Inter Profesi dan lakukan kajian bersama

dalam layanan klinis
Bila petugas yang didelegasi wewenang tidak sesuai

kewenangannya harus diberi penjelasan
Semua petugas yang diberi kewenngan harus mengikuti

pelatihan sesuai dengan kewenangan yang diterimnya
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Kebijakan dan prosedur tentang rencana layanan klinis
disosialisasikan kepeda semua tenaga klinis agar dapat
memahaminya dan dapat meneraopkannya
Hasil evaluasi agar ditindaklanjuti
lakukan evaluasi hasil tindak lanjut
Libatkan pasien dalam rencana layanan dan

dokumentasikan
Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dan

tujuan layanan harus jelas
Susunlah rencana layanan sesuai kebutuhan biologis,
psycologis,sosial spiritual dan tata nilai budaya pasien
REKOMENDASI
SOAP agar dilakukan secara paripurna oleh semua
petugas klinis untuk mencapai hasil yang diinginkan
SOAP ysng dibuat harus dengan tahapan waktu yang

jelas dan didokumentasikan
Bukti pelaksanaan rencana layanan didokumentasikan
setiap resiko yang mungkin terjadi diidentifikasi dalam

SOAP
pemberian informasi tentang effect samping dan resiko

pengobatan didokumentasikandalam Rekam medik
sebagai bukti
utk semua kegiatan dalam rencana layanan agar

terekam dengan baik di RM secara terpadu
utk semua kegiatan yang menyangkut layanan pasien
agar ditulis dalam rekam medis secara terpadu
REKOMENDASI
Inform concern yang telah dilaksanakan dievaluasi dan

tindak lanjuti
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
agar proses rencana layanan disusum sesuai prosedur

dan pedoman Dan dokumentasikan dalam RM
semua pelayanan dilakukan sesuai pedoman dan

prosedur kemudian didokumentasikan dalam RM
Buat rencana layanan sesuai prosedur dan pedomani

dalam pelaksanaan layanan
Semua layanan yang dilaksanakan kepada pasien
didokumentasikan dalam RM
buatlah perencanaan layanan sesuai perkembangan
pasien dan bila ada perubahan rekam dalam rekam
medis
Perubahan layanan yang dilakukan saat pelayanan

REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Pemantauan Indikator agar dilakukan secara kuantitatif

maupun kualitatif
lakukan analisis terhadap indikator yang telah

dikumpulkan
Tindak lanjuti semua hasil analisis
REKOMENDASI
Tindak lanjuti penanganan keluhan sesuai SOP

REKOMENDASI
padukan rencana layanan klinis dan penunjang secara

terintegrasi dan dokumentasikan dalam rekam medis
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Monitoring yang dilakukan didokumentasikan dalam

RM
Teknik anaesthesi dan sedasi di tulis dalam RM
REKOMENDASI
Sebelum melakukan tindakan bedah minor lakukan
kajian secara rinci dan diokumentasikan dalam RM
Buatlah rencana asuhan pembedahan terhadap
tindakan bedah minor dan dokumentasikan dalam RM
Semua tindakan pembedahan dilaporkan secara rinci

dan sistimatis dalam rekam medis
Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama
dan setelah pembedahan dan didokumentasikan dalam
rekam medik
Susunlah layanan pasien secara menyeluruh termasuk

penyuluhan kesehatan pasien dan keluarga dan
dokumentasikan
Buat panduan penyuluhan secara bersamamenyangkut

informasi penyakit, penggunaan obat, peralatan medik,
aspek etika puskesmas dan PHBS
Sediakan media penyuluhan sesuai kebutuhan pasien

dan gunakan sesuai kebutuhan
Lakukan evaluasi terhadap semua informasi yang

diberikan
REKOMENDASI
Pemesanan makanan harus sesuai status gisi pasien

masing2
berikan edukasi juga terhadap keluarga yg menyiapkan
makanan kemudian dokumentasikan
REKOMENDASI
Penyedia makanan yang dilaakukan kerja sama harus
dimonitor kebersihannya untuk menghindari
kontaminasi dan dokumentasikan hasilnya
REKOMENDASI
Laksanakan komunikasi dan koordinasi dalam

pemberian nutrisidan proses kerjasama tersebut
Lakukan monitoring status gisi secara teratur

hasil monitoring didokumentasikan secara teratur
dalam rekam medik
REKOMENDASI
Lakukan umpan balik bagi pasien yang dirujuk balik

sesuai dengan prosedur yang berlaku damn
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
REKOMENDASI
Semua prosedur penyampaian informasi kepada pasien

di evaluasi secara periodik dan dokumentasikan
REKOMENDASI
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPL
Puskesmas Alas
Kab./Kota Sumbawa
Tanggal 12 -16 juli 2017

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
yang dapat dilakukan di Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang
kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpan spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap

pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar
jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada
Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang

berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan
lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja,

dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat

pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan

beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan
prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang
urgen/gawat darurat diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu

guna memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang
kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis

untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di

dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan

dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang
harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada
proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai

pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan
dan distribusi yang ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk

mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil
yang akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai
rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam

catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar

harus mencantumkan rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala
seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu
pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur

tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai
prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi

atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan
perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien

bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di
Puskesmas, dan Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan

di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di Puskesmas sekurang-
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden
keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang

penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko

keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur

dan praktik keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan

untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya
yang baru, maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan

penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari

dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas

EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan
obat dibandingkan dengan formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian

peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat
dengan persyaratan yang jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan
dalam penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas
tersebut mendapat pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya
pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan

pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan

resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan
narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-

obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan

obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label

obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian
obat dan frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi

penggunaan obat yang memadai dengan bahasa yang
dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang
tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan

obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat

yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan
dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam

medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat,
memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti

dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat

waktu menggunakan prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung
jawab mengambil tindakan untuk pelaporan
diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan

KNC digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan
dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan
diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat

emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari
kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat

waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan
atau bila kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar
nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat,
teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur
risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi
di dalam atau di luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari program

keselamatan di Puskesmas, dan wajib dilaporkan
sekurang-kurangnya sekali setahun atau bila ada
kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan

memenuhi standar terkait, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi

dengan prosedur atau peralatan khusus untuk
mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi
dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi

orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan
berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan
diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang

memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk

memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan
waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan
diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam
kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan
dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing,

perawatan dan kalibrasi peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting
ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain
tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai
dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk
akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan
akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang
yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan

pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan
dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-

review pelayanan radiologi yang disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian

hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila
ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian
hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi lain yang konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10
besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang

digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar
nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas
terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan

dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan

sesuai dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap
pasien dengan metoda identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi

memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien
tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas

rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan,
hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang
diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan

dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara
rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem
lain yang digunakan dipantau secara periodik oleh
petugas yang diberi tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api

apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang
ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak

lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan yang telah dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan

pembuangan limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan
fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan program untuk
menjamin lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat
yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat
yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu

disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas
yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut
dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di
Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur
dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur,
dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan

perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan
perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu
pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di
Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup

sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga
klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan
pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi

tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang
tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan

atau pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan
pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi

persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam
pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian terhadap
pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
s
Tersedia SK dan SOP pemeriksaan laboratorium
Pola Ketenagaan, kompetensi dan ketentuan jam buka

pelayanan tersedia.
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan
oleh petugas( dokter) yang terlatih dan berpengalaman
FAKTA DAN ANALISIS

SOP tersedia, namun pelaksanaan prosedur belum
sesuai SOP
SOP tersedia,
SOP Pemantauan ada dilakukan tetapi belum secara

berkala
SOP tersedia, dan dilakukan evaluasi tetapi tidak sesuai
SOP
SOP ada namun penyerahan wewenang pemeriksaan
laboratorium dimalam hari utk petugas yang belum
terlatih
SOP tersedia namun pemeriksaan belum sesuai SOP

khususnya sputum
SPO tersedia namun saat telusur pelaksanaan belum

sesuai prosedur
SOP pemantauan ada namun bukti pemanytauan tidak

terlihat
SOP tersedia, pelaksanaan belum sesuai prosedur

tersedia SOP dilaksanakan tetapi belum semuanya
sesuai SOP, lemari ES tidak memenuhi syarat
Tersedia SOP untuk pemantauan dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan limbah medis.tapi hasil
pemantauan dan ttindak lanjut tidak ada
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK kepala puskesmas
SPO tersedia tetapi ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat tidak dipantau
Hasil laboratorium dilaporkan, tetapi pemantauan tidak

didokumentasikan.
FAKTA DAN ANALISIS

Tidak tersedia metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang
kritis dan pemeriksaan diagnostik
nilai kritis tersedia tetapi tidak melalui proses

kolaboratif
tersedia prosedur yang menetapkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil pemeriksaan kritis dilaporkan
tersedia prosedur yang mengatakan dimana nilai kritis

itu ditulis tapi tidak terlihat saat telusur dokumen
monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil

laboratorium yang kritis belum dilaksanakan.
FAKTA DAN ANALISIS

SK tentang jenis reagensia tersedia
SK tentang kapan reagensia tidak tersedia ada, tetapi

hasil telusur buffer stock tidak tersedia
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia ada, namun

belum dilaksanakan sesuai SOP, penyimpana dalam
lemari es belum sesuai
Pedoman tertulis belum terlihat

Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap
dan akurat
FAKTA DAN ANALISIS

SK tentang rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium tersedia.
Form pemeriksaan laboratorium memuat rentang nilai

normal
Tidak ada hasil pemeriksaan laboratorium luar
Pelaksaaan evaluasi tidak dilakukan dan bukti

pelaksanaan evaluasi rentang nilai tidak ada.
FAKTA DAN ANALISIS

SOP pengendalaian mutu laboratorium ada,
pelaksanaan SOP belum dilakukan sebagaimana
mestinya
belum dilakukan kalibrasi, baru surat usulan
Belum ada bukti kalibrasi atau Validasi
pernah ada perbaikan tetapi Bukti pelaksanaan

perbaikan peralatan tidak ada.
d
semua pemeriksaan dilakukan di Puskesmas
Ada bukti pelaksanaan PME tetapi PMI
FAKTA DAN ANALISIS

Kerangka acuan ada, tetapi bukti pelaksanaan tidak ada
Kerangka acuan program keselamatan laboratorium

dan panduan program keselamatan pasien di
Puskuesmas tersedia
Prosedur pelaporan tidak ada sehingga petuga
slaboratorium belum pernah melapor kepada pengelola
proram di puskesmas
SOP ada pelaksanaan dilakukan sesuai SOP
Identifikasi,analisis dan tindak lanjut resiko keselamatan

di laboratorium dilakukan tetapi tidak
didokumentasikan dengan baik sehingga sulit
dibuktikan
SOP orientasi dan pelaksanaan orientasi tidak dilakukan
Belum pernah mengikuti pelatihan
FAKTA DAN ANALISIS

SPO tersedia namun saat telusur belum sesuai SOP
SOP Penyediaan dan pengguaan obat ada, pelaksanaan

belum sesuai prosedur
SK penanggung jawab pelayanan obat ada.
Terdapat SK dan SOP ketersediaan obat ada, buffer
stock ada
SK pelayanan obat 24 jam ada
Ada daftar formularium obat.

Evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan formularium, belum dapat
dibuktikan
Evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan

formularium dilakukan dengan benar
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK dan SOP
ada SK dan SOP

Petugas yang bukan apoteker belum mendapat
pelatihan khusus.
terdapat SK dan SOP, pelaksanaan belum sesuai SOP
terdapat SOP, pelaksanaan sesuai SOP.dengan

memperhatikan FIFO dan FEFO
Pengawasan dilakukan tetapi tidak teratur
SK dan SOP tersedia.
SK dan SOP tersedia. Namun telusur dokumen itidak

terlihat dalam rekam medis
Lemari penyimpanan obat narkotika dan psychotropika

belum memenuhi syarat
FAKTA DAN ANALISIS

SOP penyimpanan obat tersedia namun belum terinci
dengan persyaratan2 penyimpanan
Belum sesuai SOP stock tidak dicatat teratur,, LASA
dan high allert blm disimpan dgn baik
SOP pemberian obat dengan pelalbelan tesedia,

pelaksanaan sesuai SOP
SOP pemberian obat ada namun saat telusur

pelaksanana belum sesuai SOP
pemberian informasi dilakukan tetapi bukti tidak ada
SOP tersedia, tetapi bukti penjelasan tentang petunjuk

penyimpanan obat di rumah tidak ada.
SK dan SOP penanganan obat kadaluarsa belum dibuat
Obat2 daluarsa masih dikumpulkan belum dimusnahkan

FAKTA DAN ANALISIS
tersedia SPO dan pelaporan effect samping namun
pelaksanaan belum sesuai SOP
Efek samping obat belum didokumentasikan dalam
rekam medis
Tersedia SPO kebijakan dan prosedur untuk mencatat,
memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat tapi pelaksanaan belum sesuai SOP
kejadian effect samping obat ada tetapi tidak

ditindaklanjuti sesuai prosedur
FAKTA DAN ANALISIS

SOP ada tapi belum sesuai ketentuan
kasus KNC ada tetapi tidak dilaporkan menggunakan

prosedur baku
ada penetapan penanggung jawab untuk pelaporan
Belum dilakukan
FAKTA DAN ANALISIS

SK dan SPO ketersediaan obat2 emergensi diruang
layanan Ada, namun belum semua ruang rawat tersedia
obat2 emergency
obat emergensi tidak dimonitor secara teratur dan tidak

ada bukti
FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS


FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS


FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS

ada standarisasi dan kode klasifikasi
ada standarisasi dan kode klasifikasi puskesmas
Ada pembakuan singkatan tetapi tidak

didokumentasikan dengan baik
FAKTA DAN ANALISIS

SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis ada
telusur lapangan akses petugas tehadap informasi yang

dibutuhkan tidak sesuai SOP tidak sesuai SOP
petugas belum mengerti akses terhadap inormasi dan

sosialisasi belum pernah dilaksanakan
hak untuk mengakses informasi belum

mempertimbangka kerahasiaan dan keamanan
informasi
FAKTA DAN ANALISIS
tersedia SK pelayanan Rekam Medis dan methode
Identifikasi dan dilaksanakan
SK pelayanan rekam medis memuat sistem

pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi untuk
memudahkan petugas menemukan rekam medis tepat
waktu
belum ada prosedur penyimpanan berkas rekam medis
FAKTA DAN ANALISIS

SK tentang isi rekam medis tersedia
Bukti penilaian dan tindak lanjut kelengkapan tidak ada
SOP kerahasiaan rekam medik ada namun tidk

FAKTA DAN ANALISIS

pemantauan tidak dilakukan secara rutin Bukti
pemantauan tidak tersedia secara teratur
dilakukan pemantauan yang tidak periodik oleh
bendahara barang
SOP penggunaan Apar ada Apar tersedia pelatihan

dilakukan dan belum semua petugas mengerti
SK da SOP tersedia
Inspeksi, pemantauan ,pemeliharaan dan perbaikan ada

tapi tidak dilakukan sesuai SPO
hasil dan tindak lanjut inspeksi pemantauan tidak dapat

dibuktikan
FAKTA DAN ANALISIS

SOP prosedur inventarisasi,
pengelolaan ,penyimpanan,dan pengunaan barang
berbahaya ada pelaksanaan tidak sesuai
SOP kebijakan dan prosedur pengendalian dan

pembuangan limbah berbahaya belum dibuat
Pemantauan, evaluasi, tindaklanjut tidak ada , bukti

tidak ada
Pemantauan dan evaluasi tidak dilakukan, bukti tidak

ada
FAKTA DAN ANALISIS

tidak ada rencana program untuk menjamin lingkungan
fisik yang aman
ada SK tetapi bagi petugas yang tidak kompeten
(satpam)
tidak ada program
tidak ada monitoring evaluasi
FAKTA DAN ANALISIS

SOP tersedia, pelaksanaan kegiatan belum sesuai SOP
SPO sterilisasi ada dan pelaksanaan sesuai SPO
pemantauan hanya dilkukan utk sterilisasi,prosedur

pemeliharaan alat tidak dilakukan
SOP bantuan kesehatan belum ada dan peralatan masih

dikelola oleh tenaga paramedis bukan tenaga teknis
FAKTA DAN ANALISIS

inventaris peralatan tersedia
SK penanggung jawab ada kalibrasi belum dilakukan ,

surat permintaan sudah dikirimkan ke Dinas Kesehatan
kabupaten
SOP kontrol peralatan tersedia namun pelaksananaan

tidak sesuai SOP
tidak didokumentasikan
SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak ada
namun bukti pelaksanaan tidak ada
FAKTA DAN ANALISIS

dilakukan perhitungan tenaga klinis secara umum
belum memperhitungkan persyaratan kompetensi dan
klarifikasi
ada SK petugas layanan klinis
Belum Dilakukan proses kredensial
belum ada pemetaan kompetensi dan rencana

peningkatan kompetensi
FAKTA DAN ANALISIS

Belum dilakukan evaluasi kinerja
belum pernah dilakukan analisis
Ada SK untuk peningkatan mutu klinis namun

pemahamannya masih kurang
FAKTA DAN ANALISIS

bila ada informasi diumumkan pada saat apel
dukungannya belum maksimal, bila ada panggilan

diikutsertakan, tetapi belun ada usulan sendiri
Tidak ada bukti evaluasi pasca pelatihan

tidak ada dokumentasi
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK Kepala Puskesmas
SK pelimpahan wewenang ada tetapi belum sesuai

prosedur
Tidak dinilai oleh tim kredensialing
tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

K).
REKOMENDASI
REKOMENDASI
untuk pemeriksaan penerimaan specimen, pengambilan
darah lakukan sesuai SOP
Pemeriksaan laboratorium harus sesuai SOP
Lakukan pemantauan secara berkala sesuai SOP
Evaluasi ketepatan waktu pemeriksaan seseuai SOP dan

didokumentasikan
Buat SOP pelayanan 24 jam yang sesuai ketetuan
pelayanan dengan pendelegasian wewenang pada
orang yang terlatih utk itu
lakukan pemeriksaan sesuai SOP pemeriksaan sputum

harus sesuai prosedur
Alat pelindung diri harus digunakan sesuai ketentuan

dan prosedur penggunaan APD
Pemantauan terhadap penggunaan alat harus dilakukan

secara berkala dan didokumentasikan
lakukan pengelolaan limbah dan bahan berbahaya

sesuai SOP
pengelolaan reagens harus sesuai SOP suhu lemari es
harus sesuai ketentuan
Pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan

limbah medis, dilaksanakan.dan hasilnya
didokumentasikan
REKOMENDASI
Lakukan pemantauan ketepatan waktu pemeriksaan

yang urgen gawat darurat dan diukur secara berkala.
Lakukan pemantauan terhadap hasil laboratorium yg

dilaporkan didokumentasikandan dokumentasikan
REKOMENDASI
Buat SOP untuk penerapan metode kolaboratif untuk
mengembangkan prosedur pelaporan hasil yang kritis
dan pemeriksaan diagnostik
Proses kolaboratif digunakan untuk menetapka nilai

ambang kritis untuk setiap tes
Nilai Krtitis harus didokumentasikan dalam rekam medis

pasien
Monitoring dan tindak lanjut monitoring penyampaian

hasil kritis dilakukan dan didokumentasikan
REKOMENDASI
Lakukan perencanaan buffer stock dan tentukan kapan

pemesanan dilakukan agar tidak terjadi kekosongan
reagens
Reagens disimpan dan didistribusi sesuai SOP, lemari Es

suhunya dipantau utk itu gunakan suhu khusus utk
lemari Es
Buat pedoman tertulis untuk mengevaluasi semua

reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan
presisi
REKOMENDASI
laksanakan evaluasi tentang rentang nilai
REKOMENDASI
Lakukan pengendalian Mutu laboratorium sesuai SOP
Lakukan kalibrasi tepat waktu agar keamanan peralatan

terjamin demi keselamatan pasien
Segera lakukan Kalibrasi atau validasi alat dan

dokumentasikan buktinya
Doumentasikan bukti pelaksnaan perbaikan
REKOMENDASI
Lakukan sesuai pedoman kerangka acua program
keselamatan laboratorium dan dokumentasikan
Laporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan
kepada pengelola program secara berkala sekali
setahun atau bila terjadi insiden
lakukan identifikasi resiko di laboratorium, kemudian di

analisis dan tindak lanjuti sesuai resiko, dan
dokumentasikan
Buat SOP orientasi,prosedur dan praktek keselamatan

dan keamanan kerja dokumentasikan
Staf laboratorium perlu dilatih utk menambah

ketrampilannya
REKOMENDASI
Methode penilaian pengendalian penyediaan dan
penggunaan obatdilakukan sesuai prosedur
penyediaan dan penggunaan obat harus sesuai

prosedur
perencanaan obat agar menggunakan buffer stck dan

tentukan kapan permintaan ulang agar tidak terjadi
kekosongan di pusk
Lakukan Evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat

dibandingkan dengan formularium, dokumentasikan
bukti pelaksanaannya.
lakukan Evaluasi kesesuaian resep dengan formularium

kemudian ditindak lanjuti
REKOMENDASI
berikan kesempatan untuk mengikiti latihan
khusus.diberi sertifikat, Proses dan Bukti pelatihan
didokumentasikan
proses peresepan, pemesanan,dan pengelolaan obat

harus sesuai prosedur
Agar pengawasan dilakukan secara teratur dan materi

pengawasan didokumentasikan
penjelasan dan prosedur utk pasien yg membawa obat

sendiri dari rumah didokumentasikan dalam rekam
medis
penyimpanan narkotika psycho tropika harus dalam

lemari dua pintu, dengan dua kunci,dan masing2
dipegang oleh dua orang
REKOMENDASI
BuatSOP penyimpanan obat dengan persyaratan
penimpanannya ( mis LASA, High Allert suhu)
Agar penyimpanan obat sesuai prosedur, suhu lemari es
dikontrol, obat LASA dan High Allert disimpan sesuai
ketentuan
pemberian obat disertai informasi yang memadai dan

bahasa yg mudah dimengerti
informasi diberikan diikuti dgn tanda tangan penerima

informasi
pejelasan kepada pasien harus diikuti dengan tanda

tangan sebagai penerima informasi dan sebagai bukti
Buat SK dan SOP penanganan obat kadaluarsa
Laksanakan pemusnahan obat kadaluarsa sesuai SOP

dan dokumentasikan bukti.
REKOMENDASI
Lakukan sesuai SOP
Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam

medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila terjadi efek
samping penggunaan obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian dilaksanaan sesuai SOP
kejadian effect samping obat dan KTD, dicatat

dilaporkan utk dianalisis dan ditindaklanjuti,
REKOMENDASI
Buat SOP identufikasi dan laporkan kesalahan
pemberian obat dan KNC utk dievaluasi
Laporkan kasus KNC dengan menggunakan prosedur

baku utk dianalisis dan dtindaklanjuti
Lakukan Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat

dan KNC utk memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat
REKOMENDASI
Agar semua ruang layanan klinik tersedia obat
emergency
Obat2 Emergency perlu mendapat perhatian tentang

penyimpanan.penjagaan dan, dilindungi dari kecurian
obat2 emergency dimonitor secara teratut dan

didokumentasikan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Buat Pembakuan singkatan2 yang digunakan dalam

pelayanan dan didokumentasikan dengan baik
REKOMENDASI
Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan

sesuai dengan SOP
laksanakan sosialisasi kebijakan dan prosedur akses

terhadap rekam medis
hak untuk mengakses informasi perlu

mempertimbangkan kerahasiaan, dan keamanan
informasi
REKOMENDASI
buat kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas

rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai
peraturan perundang undangan yg berlaku
REKOMENDASI
buat penilaian isi rekam medis dan dokumentasikan
Kerahasiaan rekam medis harus dilakukan sesuai SOP
REKOMENDASI
lakukan pemantauan secara teratur dan
dokumentasikan
Tugaskan petugas khusus dan laksanakan pemantauan
secara periodik kemudian dokumentasikan
Sosialisasi dan simulasi pemakaian APAR
laksanakan sesuai SPO
tindak lanjut hasil inspeksi pemantauan ,pemeliharaan,

dan perbaikan yang telah dilakukan
REKOMENDASI
Pengelolaan penyimpanan dan penggunaan barang
berbahaya harus dilakukan dengan benar
buat prosedur pengendalian dan pembuangan limbah

berbahaya
laksanakan pemantauan dan dokumentasikan
lakukan pemantauan dan dokumentasikan
REKOMENDASI
buat rencana program
berkan tanggung jawab lingkungan bagi petugas yg

kompetent
buat program
lakukan monitoring dan evaluasi, dokumentasikan
REKOMENDASI
laksanakan proses pemisahan alat sesuai SOP sesuai
SOP
Lakukan pemantauanproses pemeliharaan peralatan

secara menyeluruh dan dokumentasikan
Upayakan agar bantuan peralatan dapat

dioperasionalkan oleh petugas yang kompeten
dibidangnya
REKOMENDASI
Pantau terus surat yang telah dikirim
Laksanakan sesuai SOP
lakukan sesuai SOP dokumentasikan

perbaikan dan penggantian alat dilaksanakan sesuai
SOP
REKOMENDASI
buat daftar kebutuhan tenag klinis, dengan persyaratan
kompetensi dan kwalifikasi
Buat SOP kredensialing Lakukan proses kredesialing
buat pemetaan kompetensi
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi kinerja sesuai ketentuan
lakukan analisis dan tindaklanjut hasil evaluasi
tingkatkan pemahaman petugas
REKOMENDASI
Buat usulan pelatihan untuk tenaga2 yg akan

ditingkatkan kompetensinya
Lakukan Evaluasi pasca pelatihan bagi petugas setelah

pelatihan
dokumentasikan proses pelatihan
REKOMENDASI
harus memberi kewenangan kepada petugas yang

kompeten dibidangnya
Dinilai oleh tim kredensialing dan penilaian kompetensi

dinilai pengetahuan, dan ketrampilan dgn penetahuan
yg terkait dgn kewenangan khusus tsb
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien
Puskesmas puskesmas Alas

Kab./Kota Sumbawa
Tanggal 13 - 15 Juli 2017

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis
dan upaya peningkatan keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk

monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan

mutu klinis dilakukan secara berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera
(KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD,

KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan

tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan

klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk

meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian

KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan
keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan
klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan

dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan

peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan
indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan
pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan
direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai

rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan
yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang
ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan

pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami

pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam
layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki

menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran yang jelas
melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan

perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses
pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang

jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur
layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai

dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis
yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator

keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga

profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dikumpulkan secara periodik

didokumentasikan

dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-
langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk
menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang

dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau

pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya

pasien
di Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan

menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan

standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi
informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi

dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
B.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

SK tentang kewajiban tentang klinis dalam PMKP ada
namun keterlibatan tenaga klinis dlm PMKP belum
maximal dan Evaluasi PMKP belum diadakan
Sudah ada indikator dan standar mutu klinis untuk

Belum diilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis yang dilakukan secara berkala
Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis belum

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
Semua KTD ,KTC, KPC, KNC.diIdentifikasi dan

dokumentasikan
Belum ada SK dan SOP kebijakan dan prosedur

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis.
Ada satu kasus resiko dievaluasi dan ditindaklanjuti

tanpa analisis
hanya identifikasi tidak dilakukan analisis.
Tidak dilakukan analisis risiko, serta upaya-upaya untuk

meminimalkan risiko pelayanan klinis.
Tidak ada hasil analisis
FAKTA DAN ANALISIS

Evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis
pada tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang
mencerminkan budaya keselamatan dan budaya
perbaikan yang berkelanjutan belum dilaksanakan.
Belum ada indikasi penerapan budaya mutu dan

keselamatan pasien dalam pelayanan klinis.
belum semua tenaga klinis dilibatkan dalam kegiatan

peningkatan mutu yaitu dalam penyusunan indikator
klinis
FAKTA DAN ANALISIS

Alokasi sumber daya untuk kegiatan perbaikan mutu
layanan klinis serta upaya keselamatan pasien
dilakukan, tetapi belum memadai.
Belum ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan
direncanakan oleh tenaga klinis telah tersedia.
Belum ada tindak lanjut atas program peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
FAKTA DAN ANALISIS

Identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas
untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan ada
Ada dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman

terhadap peningkatan mutu dan keselamatan secara
berkesinambungan di dalam organisasi.
Belum semua tenaga klinis dan manajemen memahami

pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam
layanan klinis
Telah ditetapkan layanan prioritas yang akan diperbaiki

namun proses penetapannya tidak ada. Dan kepala
puskesmas belum terlibat
Rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan

dengan sasaran yang jelas disusun.tetapi prosesnya
tidak didokumentasikan sehingga tidak ada bukti
pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayaanan klinis
belum dilaksanakan
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
FAKTA DAN ANALISIS

Standar prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan
SOP layanan tersusun sesuai acuan yg jelas, namun

prosesnya tidak dilaporkan
Dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan
standar tersedia.
Prosedur penyusunan standar /prosedur layanan klinis
telah ditetapkan namun semua pihak belum terlibat da
memahami
Standar/prosedur layanan klinis tersedia namun proses

penyusunan tidak didokumentasikan.
FAKTA DAN ANALISIS

SK mutu layanan klinis tersedia bukti kesepakatan ada
Sasaran keselamatan pasien tidak tersedia
Belum dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial.
Tidak ada bukti pengukuran sasaran keselamatan

pasien dan bukti pengukuran mutu layanan klinis
FAKTA DAN ANALISIS

tidak ada penetapan target mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang akan dicapai .
penetapan target belum mempertimbangkan
pencapaian sebelumnya
Belum melibatkan semua tenaga profesi kesehatan

terkait
FAKTA DAN ANALISIS
Tidak ada data mutu layanan klinis
Tidak ada data mutu layanan klinis yang

didokumentasikan
Tidak ada data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien yang dianalisis
FAKTA DAN ANALISIS

Siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien, jelas ditetapkan
dengan SK kepala puskesmas
Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien, namun belum berfungsi dengan
baik.
Uraian tugas dan tanggung jawab tim dijelaskan

dengan baik.
Belum ada rencana dan program peningkatan mutu
layanan klinisdan keselamatan pasien
FAKTA DAN ANALISIS

Data monitoring mutu layanan klinis tidak tersedia
Belum dilakukan analisis dan pengambilan kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien.
Belum dilaksanakan.analisis penyebab masaalah
Program-program perbaikan mutu yang dituangkan

dalam rencana perbaikan mutu belum ditetapkan.
Belum ada perencanaan perbaikan mutu layanan klinis

SK penanggung jawab tersedia
Ada SK penanggung jawab untuk memantau
Belum ada tindak lanjut.
FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada pencatatan.
Belum ada evaluasi
Belum ada tindak lanjut.
Belum dilakukan pendoumentasian.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SPO penyampaian informasi hasil
pasien
belun disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada

semua petugas kesehatan
Belum dilaksanakan.
Belum dilaksanakan.
PMPK).
REKOMENDASI
Laksanakan evaluasi mutu layanan klinis dan upaya
peningkatan keselamatan pasien dengan melibatkan
semua tenaga klinis
Secara berkala lakukanlah pengumpulan data, analisis,

& pelaporan mutu klinis, sesuai indikator
Kepala puskesmas dan semua yang bertanggung jawab,

lakukanlah evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu klinis.dan
didokumentasikan
Segera buat Kebijakan dan prosedur penanganan

KTD,KTC,KPC,KNC, dan resiko dalam pelayanan klinis
Jika terjadi KTD,KTC,KPC,KNC harus dilakukan analisis

resiko dan ditindaklanjuti sesuai petunjuk
Resiko2 yang mungkin terjadi di identifikasi, analisis,

dan tindak lanjuti sesuai prosedure
Lakukan analisis risiko, serta upaya2 untuk

meminimalkan resiko pelayanan klinis
Lakukan analisis risiko, saat kejadian KTD, KTC, KPC,

dan KNC, agar dapat direncanakan dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti, upaya peningkatan
keselamatan pasien.
REKOMENDASI
Laksanakan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis pada tenaga klinis dalam pelayanan
klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjutan.
Terapkan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam

setiap pelayanan klinis.
Tenaga klinis harus aktif dalam kegiatan peningkatan

mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator
untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan
klinis.
REKOMENDASI
Alokasikan sumber daya yang memadai untuk seluruh
kegiatan upaya keselamatan pasien
Tenaga klinis yang tersedia di puskesmas harus

menyusun program kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sesuai bidangnya
kemudian lakukan kegiatan sesuai rencana yang

disusun dievaluasi dan ditindaklanjuti
REKOMENDASI
Semua tenaga klinis dan manejemen dibekali dengan

pemahaman tentang pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis.
kepala puskesmas bersama tenaga klinis duduk

bersama sama menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbiki dan dokumentasikan prosesnya
rencana perbaikan pelayanan yang ditetapkandengan

sasaran yg jelas agar didiskusikan bersama dgn kepala
puskesmas dan Prosesnya didokumentasikan
kepala puskesmas bersama tenaga klinis duduk
bersama sama menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbiki dan dokumentasikan prosesnya
Rencanakan, laksanakan kemudian evaluasi kegiatan

perbikan pelayanan klinis.
REKOMENDASI
Standard layanan klinis disusun ,dibakukan dan

prosesnya dilaporkan
Libatkan semua pihak terkait petugas layanan klinis

dalam pembahasan prosedur layanan klinis
Proses penusunan prosedur layanan klinis

didokumentasikan
REKOMENDASI
Tetapkan Sasaran keselamatan pasien sesuai paanduan
lakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup

aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial.
lakukan pengukuran terhadapindikator2 keselamatan

pasien
REKOMENDASI
tetapkan target mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang akan dicapai
Penetapan target agar mempertimbangkan pencapaian
mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada
sarana kesehatan yang serupa dan sumberdaya yang
dimiliki
penetapan target dilakukan dengan melibatkan tenaga

profesi kesehatan terkait
REKOMENDASI
Lakukan pengumpulan data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien secara periodik
Data mutu layanan klinis dikumpulkan dan

didokumentasikan secara periodik
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

dikumpulkan dan selanjtnya dianalisis untuk
menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
REKOMENDASI
Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien yang telah di SK kan agar difungsikan dengan
baik
Buat rencana dan program peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasiendan laksanakan sesuai
rencana yang telah disusun
REKOMENDASI
Lakukan pengumpulan data monitoring mutu layanan
klinis dan keselamatan secara teratur.
Lakukan analisis data monitoring dan diambil
kesimpulan untuk menetapkanmasalah mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.
Lakukan analisis penyebab masaalah bila telah

diketahui masalahnya.
Tetapkan program perbaikan mutudan tuangkan dalam
rencana perbaikan mutu.
buat perencanaan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien yang disusun dengn mempertimbangkan
peluang keberhasilan dan ketersediaan SDM
Tindak lanjuti hasil pemantauan upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dan
dievaluasi
REKOMENDASI
Setelah kegiatan peningkatan mutu dan layanan klinis
dan keselamatan pasien
Lakukan evaluasi terhadap hasil2 penilain dengan

menggunakan indikator2 mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan
hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perbaikan

standard
Dokumentasikan keseluruhan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
REKOMENDASI
Sosialisasikan dan Komunikasikankepada semua

petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
s
lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi
komunikasi tersebut
Buatlah laporan hasil peningkatan mutu layanan klinis
dan Keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kota

Puskesmas Alas - Utan - Unit 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas Alas - Utan - Unit 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal belum dilakukan

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Belum dilakukan

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Belum dilakukan

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SOP masih perbaikan

EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut belum dilakukan

penetapan jenis pelayanan dilakukan berdasar Proses analisis

perlu dikembangkan lagi media informasi terkait kenis dan

lakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat melalui

Lakukan analisis kebutuhan masyarakat yang meliputi analisis

Sinkronisasikan komunikasi puskesmas dan masyarakat antara

Hasil survey dan pertemuan dibahas oleh tim perencana

Upaya perbaikan yang telah dilakukan, berdasarkan hasil

Perkuat dokumentasi pemberian motivasi kepala kepala

perlu ditangkap kebutuhan masyarakat melalui program

Sinkronisasikan RUK puskesmas dengan Rencana Lima Tahun

Sinkronisasikan RPK puskesmas dengan anggaran yang telah

Libatkan lintas sektor dan lintas program dalam penyusunan

Integrasikan kegiatan UKM dan pelayanan UKP dengan admen

Tetapkan dan lakukan sinkronisasi media monitoring antara

Penetapan Indikator kinerja dan mutu puskesmas juga

Tetapkan dan lakukan sinkronisasi media monitoring antara

Sosialisasikan revisi rencana, program kegiatan dan pelaksanaan

Perlu dilakukan evaluasi pemahaman pasien, keluarga pasien,

Susun Rkam bukti pemberian informasi lintas program dan

Lakukan evaluasi terkait kejelasan informasi dan ketepatan

Susun instrumen untuk melakukan evaluasi tentang kemudahan

Susun instrumen untuk melakukan evaluasi tentang

Kembangkan media komunikasi dengan masyarakat,

Kembangkan media komunikasi dengan masyarakat,

Kembangkan lagi Media sosialisasinya. Komunikasikan juga

Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai

LAkukan pendokumentasian mekanisme kerja, prosedur, dan

Sesuaikan SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-

Susun Hasil kajian terhadap masalah-masalah yang potensial

Kembangkan lagi Media komunikasi dengan masyarakat.

jikalau ada mekanisme kerja yang berubah, SOP lama jangan

Susun Bukti pelaksanaan konsultasi antara pelaksana dan

Susun SOP koordinasi dalam pelaksanaan program atau

Buat SOP yang mengacu ke SK . Buat kegiatan yang berada

Susun SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat,

Buat Laporan hasil analisa dan rekomendasi / rencana tindak

Berikan respon terhadap keluhan dan umpan balik masyarakat

Lakukan Pertemuan evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan

Susun SOP Penilaian Kinerja Puskesmas, Implementasikan dan

Jadikan Permenkes nomor 44 tahun 2016 sebagai Pedoman.

Susun Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan

Lakukan monitoring dan penilaian kinerja dengan menggunakan

Lakukan analisa penilaian kinerja puskesmas dan distribusikan

Lakukan Analisis data kinerja dengan melakukan perbandingan

Hasil Penilaian Kinerja puskesmas menjadi dasar dalam

RUK hendaknya memuat data dan analisis penilaian kinerja

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan