Puskesmas Sawang, Aceh Utara
Puskesmas Sawang, Aceh Utara
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal 1). Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadual di papan pengumuman
pelayanan. Puskesmas; 2) ada brosur tentang jenis pelayanan jadual pelayanan, visi misi, ; 3)
brosur sudah dibagikan pada pertemuan LS, dan seluruh Posyandu ; 4) Ada informasi
alur pelayanan di papan pemberitahuan.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan Upaya menjalin Komunikasi dengan masyarakat cukup bagus, ada dukungan bukti: i)
masyarakat. dokumen undangan, ii)daftar hadir, iii)notulen, iv)foto; v)ada SK menjalin komunikasi
dengan masyarakat yang ditetapkan melalui penyuluhan, survei harapan dan
kebutuhan masy, dan koord LS; vi) ada masukan dari kotak saran yang sudah di analisa
& ada RTL dan sudah di TL ; vii) dibuat bar/respsionis dan ada Petugas; ix) ; ada bukti
masukan dari masyarakat melalui SMD yang sudah diolah.
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan 1) Ada bukti KAK tentang kebutuhan dan harapan masyarakat melalui survei
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau kebutuhan masyarakat , instrumen KIA/KB. Gizi Kesling, P2P, Promkes, Jiwa,
pengumpulan Data/informasi dilakukan pada Januari 2017; sudah di analisis, sudah
kegiatan lainnya. disusun RTL, dan di TL; 2) kotak saran info kepuasan - harapan; 3) dukungan LS yang
sangat bagus, ada Forum Pemerhati Kesehatan yang ketuanya libatkan anggota DPRD
yang berikan masukan untuk Puskesmas; dll; Desa sudah alokasikan dana desa untuk
kesehatan;
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun 1) Ada dokumen RUK 2018; ada dokumen RUK dan RPK Puskesmas tahun 2017; 2) ada
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan hasil analisis PKP tahun 2017, ada hasil SMD 2017 lengkap dengan analisis dan RTL, ; 3)
dari wawancara dinyatakan ada pembahasan usulan kegiatan dengan LS, namun tidak
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang bersifat ada dalam bukti / notulen; awal tahun 2018 bersama tim PTP dan Lintas Sektor. ; 4)
komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan dalam RUK dan RPK terdapat kegiatan promotif, preventif dan kuratif.
rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan 1) Ada dokumen rancangan perencanaan Puskesmas berupa matriks RUK 2018, belum
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan ada bukti memuat visi, misi, fungsi dan tugas pokok puskesmas yang menjadi dasar
dalam penyusunan rencana. 2) Meskipun pimpinan Puskesmas dan PJ belum
dan harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan tunjukkan ada bukti dokumen upayakan penyelarasan antara kebutuhan dan harapan
tugas pokok Puskesmas masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas, namun dari kegiatan
RUK yang disusun telah gambarkan kebutuhan masyarakat (hasil SMD) dan upaya
promotif, preventif, termasuk kegiatan pelayanan terpadu; ada kegiatan promotif
dengan adanya pemberdayaan masyarakat dalam peningkatan kesehatan lingkungan
STBM, natural leadrer untuk kader Kesling; dll -- hal tersebut menyiratkan upaya
penyelarasan capaian Visi Puskesmas Sawang"Terwujudnya Masyarakat Sawang
Sehat DEngan Menerapkan Budaya Hidup Sehat" ; 3)ada bukti dokumen komitmen
melaksanakan Visi, Misi, Puskesmas oleh LS; ada dokumen komitmen LS (tanda-
tangan) ; 4) dan LS mendukung dan sudah alokasikan dana terkait kegiatan promotif
preventif dan ada dana pemberdayaan masyarakat,
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk 1) Ada bukti upaya mengikutsertakan secara aktif pengguna pelayanan untuk
memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja memberikan umpan balik tentang mutu pelayanan, ada bukti keikutsertaan pengguna
melalui a) masukan di Kotak saran, b) ada dokumen komitmen LS mendukung
pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas Puskesmas untuk membantu Puskesmas dalam bentuk tanda-tangan LS, c) ada
pertemuan LS, ada survei masyarakat untuk menjaring kebutuhan; d) ada hasil
identifikasi peran LS dalam membantu peningkatan kinerja Puskesmas;
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan 1) Ada SOP untuk identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat terhadap
masyarakat tentang mutu pelayanan mutu pelayanan. 2) Ada Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat berupa
hasil identifikasi kebutuhan dan Harapan masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan
Puskesmas; 3) Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat dilakukan
melalui : a) survei masyarakat,; b) hasil analisis masukan kotak saran; d)
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap 1) Ada bukti upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu pelayanan dan
mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan terhadap kinerja Puskesmas meskipun masih belum optimal; 2)Upaya tsb dalam
bentuk TL hasil identifikasi dan analisis masukan masyarakat/pengguna jasa; 3)
bagi pengguna pelayanan. masukan dari kotak saran telah di TL, misalnya membuat layanan informasi di
respsionis, layanan pendaftaran di perbaiki, perbaikan kenyamanan tempat menunggu
layanan, dst
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya 1) Ada identifikasi Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas
Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi dan pelayanan; yang diperoleh dari survei masyarakat; 2) Ada tanggapan untuk
perbaikan; misalnya saat ini (a) Loket pendaftaran diubah menjadi bar pendaftaran
untuk perbaikan yang rapi dengan Petugas khusus bagian pendaftaran dengan meja yang rapi dan
nyaman; (b) ada bagian Informasi/Receptionis; (c) sedang disiapkan pelayanan
antenatal terpadu yang melibatkan layanan KIA, Gizi, dan Kesehatan Gigi; (d) Germas
aktifitas fisik dengan peregangan pada jam 10.00 dan jam 14.00 bagi pengguna
Puskesmas
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan 1) Ada inovasi pelayanan meski terbatas; misalnya Sekolah Sehat ber BPHS; dan
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan Germas aktifikats Fisik di Puskesmas bagi seluruh pengguna Puskesmas pada jam
10.00 dan jam 14.00
sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam 1) Ada bukti Hasil-hasil perbaikan program/pelayanan namun tidak ada bukti tertulis
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam dilakukan melalui siklus PDSA/PDCA; 2) ada perbaikan mekanisme kerja (SOP)
dan/atau penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu pelayanan meskipun belum
rangka memberikan kepuasan kepada pengguna optimal; misalnya : (a) ada Call Center Puskesmas; , (b) ada running text untuk
pelayanan. informasi kesehatan/pesan singkat penyuluhan; (c) sedang disapkan SMS gateway
untuk percepatan lama waktu di Puskesmas untuk mendapatkan pelayanan; (d) sudah
upaya penerapan TEKNOLOGI untuk perbaikan percepatan pelayanan sejak di
pendafataran yaitu dengan P-Care online data base sistem namun belum beroperasi
dengan baik karena hambatan jaringan internet dan LAN belum terpasang; 2)
Pemanfaat teknologi Medsos /informasi terbatas pada WA group untuk koordinasi
kerja; 3)pemberian pulsa HP kepada Pustu untuk koordimasi dan peningkatan
pelayanan pengguna jasa.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun 1.) Ada SK Tim PTP; 2.) Ada Renstra Puskesmas yang dan sudah ditetapkan dengan SK
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui Kapuskesmas; ; 3) RUK 2018 masih dalam draft; sedangkan RUK 2017 dalam bentuk
matriks belum dilenglapi analisa masalah dan penetapan prioritas masalah yang akan
analisis kebutuhan masyarakat. ditangani; 4) Isi RUK 2017 seirama dengan indikator yang ada dalam Renstra; 5) dari
telusur diketahui bahwa para pelaksana Puskesmas masih kurang pemahaman
pentingnya RUK disusun oleh Tim PTP; dan disusun secara terintegrasi ; 6)RUK
dikirimkan ke Dinas kesehatan
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) 1.) Ada Dokumen anggaran yang ditetapkan oleh Dinkes kab pada tahun berjalan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh (2017); 2) Ada RPK sesuai dengan rencana anggaran yang ditetapkan oleh Dinkes Kab;
3) ada RPK per kegiatan/per program; dan ada Kerangka acuan kerja ; 3) dilakukan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. perbandingan kegiatan antara RUK 2017 yang disusun tahun 2016 terhadap RPK 2017
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas 1) tidak ada bukti RUK disusun secara Lintas program, dan mengundang LS; namun
program dan lintas sektoral. dari hasil wawancara staf dinyatakan penyusunan rencana kegiatan melibatkan PJ
Program; dimana PJ Program menganalisisi masalahnya dan mengusulkan kegiatan
untuk peningkatan cakupan/pemenuhan target; 2) ada bukti dokumen usulan kegiatan
dari tiap PJ Program, 3)tidak ada bukti notulen/undangan/ daftar hadir LS dalam
penyusunan RUK; ada pertemuan notulen LS namun tidak ada isi tentang RUK; 4)
dukungan LS terbukti dari pernyataan LS saat Wawancara LS, bahwa LS banyak terlibat
saat pelaksanaan kegiatan,
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari 1.) RPK Puskesmas belum gambarkan secara baik sebagai rencana pelaksanaan
berbagai Upaya Puskesmas. terintegrasi antara UKM dan UKP; 2) Ada Bukti pembahasan secara bersama dalam
upaya mengintegrasikaan UKM dengan UKP dalam Lok Tribulanan, ada dokumen
pendukung namun dalam bentuk SPT dan laporan SPJ; 3)dapat dibuktikan secara hasil
integrasi ==> penanganan masalah DBD di klinik dengan PSN di Masyarakat , dll
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan 1) Dalam telusur dokumen diketahui RPK 2017 telah mengakomodir usulan dalam RUK
(RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan 2017; dan seirama Rencana Lima Tahunan Puskesmas, misalnya untuk upaya
penurunan kematian ibu, balita, neonatus; TB, dll; 2) namun Tim PTP Puskesmas
Rencana Lima Tahunan Puskesmas. belum melakukan telaah/membandingkan kedua dokumen tsb (RPK & RUK, Renstra)
karena Tim belum memahami perencanaan puskesmas, dan belum membaca
Permenkes tentang Manajemen Puskesmas; 3)Tim berkomitmen untuk melakukan
penyusunan rencana kerja dengan lebih baik dan akan mempelajari manajemen
puskesmas secara bersama-sama.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh 1) Ada SOP monitoring namun belum komprehensif, 2) belum ditetapkan
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya mekanisme monitoring yang seharusnya dapat melalui minilokakarya bulanan,
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana pertemuan setiap PJ, Telaah laporan bulanan, supervisi kepala puskesmas / PJ
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan terhadap pelaksanaan kegiatan; 3) SOP masih belum dipahami oleh pelaksana
dan belum ada bukti SOP disosialisasikan ; 3) belum dilaksanakan secara benar,
operasional. belum ada instrument monitoring; belum ada rencana (KAK) monitoring
sehingga belum ada bukti bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Rencana
Operasional yang telah disusun Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Ada Ketetapan Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan yang disediakan oleh
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari Kementerian Puskesmas, baik UKP maupun UKM
Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan 1) Ada sosialisasi jenis-jenis pelayanan berupa media informasi di papan pengumuman
yang disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan Puskesmas/brosur tentang jenis-jenis pelayanan Puskesmas untuk masyarakat
pengguna dan mitra kerja; ada penjelasan langsung; 2) belum ada hasil survei ke
jenis-jenis pelayanan yang disediakan tersebut. masyarakat yang membuktikan bahwa masyarakat mengetahui jenis-jenis pelayanan
yang tersedia, namun dapat diasumsikan masyarakat telah mengetahui jenis
pelayanan Puskesmas, hal ini terlihat dari kunjungan Posyandu, adanya Kader
Posyandu, dan meningkatnya kunjungan pelayanan lainnya di Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program 1) Ada dokumen pelaksanaan sosialisasi dalam bentuk papan pengumunan di
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang Puskesmas tentang VISI, MISI, tujuan, sasaran, tupoksi serta kegiatan
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi Puskesmas 2) ada media informasi tentang tujuan, sasaran, tupoksi serta
dan kegiatan Puskesmas kegiatan Puskesmas untuk masyarakat pengguna dan mitra kerja
(Brosur/leaflets dan papan pemberitahuan); 3) Tidak Ada Rekam bukti dalam
Notulen Minilok/Rapat LS tentang pemberian informasi lintas sektor tentang
tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas; 4) ada bukti
komitmen LS dukung peningkatan Puskesmas dalam bentuk tanda-tangan
komitmen; 5) ada bukti komitmen Staf Puskesmas untuk pelaksanaan
pelayanan di Puskesmas.
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas 1) Ada dokumen tentang penyampaian informasi kepada LS yang materinya jenis
dan tepat berkaitan dengan program kesehatan dan pelayanan dan program Puskesmas melalui papan pengumuman, leaflets, ; 2)
Kejelasan dan ketepatan pemberian informasi cukup baik, dan LS terbukti mendukung;
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada karena : a) LS dapat menjelaskan detil peran Puskesmas, paham tentang
masyarakat dan pihak terkait. program/kegiatan Puskesmas yang harus didukung LS; b) Kepala Desa sudah alokasi
anggaran untuk incentif kader; c)KUA melaksanakan kesehatan persiapan perkawinan
dengan imunisasi TT; d) PKK paham betul akan semua isi program dan kegiatan UKM;
e)Diknas melaksanakan kerjasama penjaringan kesehatan anak sekolah, dokter kecil,
sekolah ber PHBS, dll
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna 1) Puskesmas relatif mudah dijangkau meskipun letak Puskesmas tidak di jalan raya,
pelayanan dan tidak ada kendaraan umum; 2) ada rambu-rambu/petunjuk arah ke Puskesmas,
namun perlu dibuatkan tambahan informasi (arah Puskesmas) dari jarak yang lebih
jauh; 3) belum ada Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani
program, maupun akses terhadap Puskesmas, namun telusur dapat diketahui bahwa
petugas mudah di akses oleh pengguna; 4)Puskesmas mempunyai Call Center dan
pelayanan UGD; 5)masyarakat dan LS bisa juga mengakses petugas Puskesmas melalui
jalur Tilpun/SMS pribadi pegawai;
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi 1) Dari Hasil pengamatan tampak ada kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan dibutuhkan, misalnya a)ruang pendaftaran di depan, dan ada petugas yang khusus
pemberi informasi; b)Tersedia info alur pelayanan yang mudah diakses pengguna
jasa/masyarakat di depan (loket pendaftaran dan ruang tunggu); 2) tersedia media
komunikasi melalui kotak saran, dan survei untuk masyarakat menyampaikan ide; 3)
ada media informasi tentang program/pelayanan (Brosur dan papan pemberitahuan,
poster) ada media running text); 4) kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang
dibutuhkan sudah dilaksanakan, 4) Bukti tindak lanjut perbaikan akses terhadap
petugas pemberi pelayanan & Puskesmas sudah dilakukan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan. 1) Ada jadwal pelayanan dipapan pengumuman terkait pelayanan UKP, dan ada bukti
pelayanan; 2) ada pelayanan diluar gedung Puskesmas sesuai jadual; 3) Ada hasil
monitoring ketepatan pelayanan sesuai jadwal, misalnya tentang jam buka loket
pendaftaran; 4) Ada jadual dan bukti pelayanan UKBM (Posyandu) yang dipegang pj
program, meskipun tidak semuanya; ada kesepakatan perubahan jadual pelayanan di
Posyandu jika bertepatan hari libur.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam 1) penggunaan teknologi IT dalam mekanisme kerja penyelenggaraan pelayanan masih
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses terhadap terbatas; ada data base yang siapkan terkait informasi nama alamat penduduk di loket
pendaftaran pelayanan UKP namun belum berfungsi dengan baik; 2)masyarakat dan
masyarakat. LS bisa mengakses petugas Puskesmas melalui jalur Call Center UGD maupun
Tilpun/SMS pribadi pegawai; 3) pemanfaatan teknologi untuk percepat waktu
pelayanan, misalnya kemudahan pendaftaran melalui SMS dan pasien mengetahui
jam berapa akan dilayanai masih sedang dalam proses pembahasan/persiapan; 4) ada
WAG untuk komunikasi internal Puskesmas namun belum gambarkan peningkatan
kemudahan akses masyarakat pengguna ke layanan Puskesmas;
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan 1) Ada jadwal pelayanan dipapan pengumuman terkait pelayanan UKP, dan ada bukti
Puskesmas. pelayanan UKP; 2)ada jadwal kegiatan Posyandu, senam usila dan pemeriksaan
kesehatan usila; jadual imunisasi, KIA, dll; 3) ada sosialisasi jadual pelayanan, melalui
papan pengumuman, dan ada leaflets.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. 1) Ada bukti rencana / jadual pelaksanaan kegiatan dalam RPK berisi perkiraan
pelaksanaan dalam bulan tertentu untuk tiap kegiatan; 2) Rencana kegiatan Posyandu
disusun bersama dengan Kader, 3) Ada bukti pelayanan UKBM (Posyandu) yang sudah
berjalan, masyarakat menghendaki jadual buka Posyandu tidak diubah, kondisi tsb
merupakan kesepakatan masyarakat yang di asumsikan dari berjalannya kegiatan
Posyandu dan UKBM lainnya secara kontinyus 4) Senam Lansia di laksanakan di
Posyandu Lansia.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan Pelaksanaan kegiatan Pusksmas untuk UKP telah sesuai dengan jadual, namun untuk
rencana yang disusun UKM ada beberapa jadual yang perlu disesuaikan lagi karena adanya liburan nasional,
namun resechedule disepakati bersama;
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan 1) Ada SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait, pelayanan, namun isinya masih belum sesuai;; 2) Ada koordinasi penyelenggaraan
program antar Pihak/para pihak , antara lain (a) ada integrasi pelayanan sekolah ber
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan PHBS untuk meningkatkan kesehatan lingkungan dan perilaku hidup sehat; (b) KUA
pelayanan. beri syarat catin terima suntikan TT dulu; (c) disusun pelayanan terpadu untuk ANC
yang libatkan beberapa unit pelayanan KIA Gizi dan ada pelayanan kesehatan gigi; 3)
Ada Minilok LS untuk koordinasi penyelenggaraan program antar Pihak/para pihak
terkait imunisasi MR, dan Vit A, dll;
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang 1) Secara dokumen kajian, memang tidak ada dan Belum ada hasil kajian khusus,
potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan namun Ada Proses identifikasi dan Hasil analisis serta TL atas temuan masalah-
masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan, misalnya temuan di
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan. rekam medis; temuan di proses pengajuan obat; dll; 2) Pelaksana identifikasi masalah
ini dilakukan oleh Tim-AI, dan pelaporannya belum dalam bentuk buku laporan kajian,
dan belum memenuhi syarat kajian secara utuh sesuai SOP kajian.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten 1) Puskesmas telah berupaya agar pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan tertib dan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan akurat agar memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan; 2) Bukti Penyelenggaraan
pelayanan tsb diwujudkan dengan memberikan pelayanan/melaksanakan kegiatan
dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan UKP rawat jalan sesuai prosedur dan ada audit untuk kontrol pelaksanaan prosedur
kebutuhan pelanggan. yan UKP meski belum sempurna; 3)pelayanan UKM (posyandu, Kelas-Ibu Hamil,
senam lansia dan pemeriksaan kesehatan lansia) sudah dilaksanakan sesuai rencana
dan jadualnya;; 4) ada upaya monitoring kepatuhan terhadap proses pelaksanaan
pelayanan meskipun belum optimal; 5) dari hasil telusur ke staf, ada pelaksanaan
kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas (bukti SPT dan
laporan SPJ) , meski belum terstruktur dan di agendakan dalam minilok bulanan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada 1) Materi Pemberian informasi ttg kegiatan program dan pelayanan Puskesmas
pengguna pelayanan dan pihak terkait. kepada LS, Toma, masyarakat Ada dokumen pendukungnya; 2) informasi yang
diberikan kepada masyarakat/pengguna jasa dilakukan melalui penempelan jadwal
kegiatan/upaya di papan informasi, brosur berbagai informasi terkait upaya pelayanan,
dan pencegahan penyakit, 3) Evaluasi pemberian informasi untuk menangkap tingkat
akurasi penerimaan informasinya belum ada dok pendukungnya.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk 1) ada alur kerja dalam pelaksanaan setiap program dan pelayanan Puskesmas; 2) alur
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan kerja ditempelkan pada dinding di ruang pelayanan, 3)belum ada bukti dilakukan
perbaikan alur kerja untuk meningkatkan efisiensi; 4) belum ada bukti bahwa alur
dan harapan pengguna pelayanan kerja yang ada meningkatkan efisiensi.
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam 1) Terdapat Koordinasi dalam pelaksanaan program dan pelayanan, meskipun perlu
pelaksanaan kegiatan pelayanan ditingkatkan karena belum semua PJ paham koordinasi integrasi program ; 2) Ada SOP
koordinasi dalam pelaksanaan program dan pelayanan, namun perlu disempurnakan
antara rujukan, prosedur dan pengertiannya; 3) Koordinasi dilakukan melalui rapat staf,
ada apel pagi dan evaluasi tiga bulanan; namun Notulen perlu ditingkatkan agar secara
substansi dapat terlihat dengan jelas, meski singkat.
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, 1) Ada SOP tertib administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dengan SOP
dan dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan turunannya (Penanganan surat masuk, Penanganan surat keluar, Pengarsipan surat,
tertib administrasi keuangan, tertib administrasi kepegawaian, tertib adminstrasi
minimal dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan logistik) ; 2) SOP sudah ada, butir-butir pokok yang dituliskan sudah ada, namun isinya
maupun keterlambatan. (prosedur, rujukan, landasan kebijakan) masih perlu perbaikan; 3) belum ada SOP
tentang Pemanfaatan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan (misalnya
Pendaftaran via SMS) maupun untuk meminimalkan kesalahan pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan 1) Ada SOP untuk menerima keluhan dan umpan balik dari masyarakat dan pelanggan
dan umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun 2) ada media komunikasi yang disediakan bagi masyarakat untuk memudahkan
memberikan masukan melalui kotak saran, rapat LS, ada kuesioner untuk kepuasan;
pihak terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan masukan lisan dari masyarakat; 3) Isi SOP masih belum menampung bagaimana cara
Upaya Puskesmas. memberikan feedback kepada pengguna atas Respons/Tanggapan yang sudah
dilakukan Puskesmas terhadap keluhan/umpan balik dari masyarakat yang telah
diwujudkan dalam upaya perbaikan --> Upaya perbaikan oleh Puskesmas sangat perlu
diinformasikan kembali kepada pengguna pelayanan umtuk akuntabilitas
meningkatkan kepercayaan masyarakat.;
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, 1) keluhan dan umpan balik sudah di respons, di identifikasi dan di analisis dan di
dianalisa, dan ditindaklanjuti tindak lanjuti; 2) masukan diterima melalui kotak saran, keluhan langsung; ada
dukungan dokumentasi. ; 3) sudah di TL
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan 1) Tindak lanjut kongkrit terhadap keluhan dan umpan balik pengguna sudah
dan umpan balik. dilaksanakan; namun strategi untuk mempercepat waktu pelayanan masih perlu
proses, direncanakan akan dibuatkan pendaftaran melalui SMS dan pasien kedepan
bisa datang sesuai jadual yang diperkirakan; sudah ada Call Center sehingga tinggal
memperluas system; .2) seluruh masukan pengguna yang sudah dilaksanakan
Puskesmas belum di feedback kan kembali ke pengguna Puskesmas.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan 1) Evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan dan umpan balik pengguna Puskesmas
balik. sesungguhnya sudah dilakukan Pimpinan, namun hanya sebatas komunikasi lisan dan
tidak ada dokumen tertulis; yang ada adalah bukti bahwa TL tersebut sudah terwujud,
2) Telusur wawancara staf dapat diketahui bahwa TL atas keluhan sudah dilakukan
pengecekan ulang oleh PJ maupun pimpinan dengan menanyakan progress nya,
namun tetap belum memenuhi standar evaluasi sesuai SOP evaluasi
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja 1) Ada SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab serta KA Penilaian
yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan kinerjanya; 2) Ada PKP 2016 berupa grafik lab-laba dan grafik lainnya, diolah dari isian
instrumen PKP dari Dinkes, belum di susun analisis naratif; 3) SOP belum sepenuhnya
Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan dipahami, belum di sosialisasikan;
pelayanan puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian 1) Ada indikator yang ditetapkan dalam Renstra Puskesmas yang dapat digunakan
kinerja untuk penilaian kinerja; termasuk indikator peningkatan mutu pelayanan kegiatan
masyarakat, pelayanan dalam gedung Puskesmas dan manajemen; namun belum
dipahami oleh pelaksana, 2) Ada analisis penilaian kinerja Puskesmas namun analisis
masih sederhana; 3) isi instrumen PKP hampir sama dengan indikator dalam Renstra,
hanya saja kurang dipahami pelaksana karena belum di analisis dan dibandingkan; 4)
ada capaian program yang sudah di analisis pemegang program dan dikemas dalam
Profil Puskesmas;
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan 1) Ada rencana kerja operasional dalam bentuk RPK, dan ada rencana pelaksanaannya
Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dalam yang dihubungkan dengan rencana pengeluaran keuangan per bulan beserta target
bulanan; 2) tidak ada monitoring pencapaian kinerja melalui Lokmin Bulanan; 3)
mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang belum Ada SK Kepala Puskesmas tentang pentahapan pencapaian kinerja namun
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dalam rincian RPK sudah tertuang target yang dibagi pen-tahapannya (perbulan) per
jenis pelayanan sebagai pedoman operasional pencapaian target
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara 1) Ada SK kepala Puskesmas tentang Koordinasi, Monitoring dan Evaluasi penilaian
periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil kinerja.; 2) Belum dilakukan monitoring pencapaian kinerja Puskesmas baik melalui
Lokmin atau rapat staf, 3) belum terlihat adanya instrument monitoring oleh
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan Puskesmas, namun PJ Program masing-masing telah mempunyai data /instrument; 4)
kegiatan pelayanan Puskesmas monitoring belum dilaksanakan secara periodik melalui lokmin bulanan dan tribulan;
4) PKP tribulanan belum dikerjakan, baik bulan april maupun bulan Juli 2017; 5)
Sebagian PJ Program telah menyiapkan data dan membuat analisis dan disajikan dalam
grafik, dipasang di ruang data Puskesmas; 6) hanya kurang koordinasi monitoring,
karena SOP Monitoring nya sendiri belum sesuai
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan 1) Ada hasil PKP tahun 2016 berupa isian instrument PKP Dinkes Kabupaten yang
diumpan balikkan pada pihak terkait sudah di analisis sederhana dengan grafik laba-laba dan garfik lainnya; 2) Isian
instrument PKP sudah dikirimkan ke Dinkes Kab, namun Laporan naratif PKM masih
belum tuntas disusun; 3) Laporan PKP masih perlu dilengkapi analisis mendalam untuk
mengenali penyebab sukses/ permasalahannya, ; 4) belum dilkukan ditelaah masalah
per desa;
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan 1) Ada beberapa hasil analisis data kinerja diperbandingkan dengan standar (indikator)
standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga Puskesmas prioritas, misalnya K1, K4, Imunisasi dan ASI Ekslusif; 2) namun hasil
analisis dan kerangka acuan isinya berbeda; 3) tampaknya Puskesmas berusaha
kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas lain membandingkan kinerja Puskesmas terhadap indikator kinerja Puskesmas yang
dijadikan kajian, namun tidak fokus; 4)Tidak Ada dokumen perbandingan indikator
secara karena kaji banding fokus terhadap kesiapan akreditasi Puskesmas.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki 1) Dari hasil analisis, disusun RTL, dan pemahasan dan telah terbukti ada upaya
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas perbaikan kinerja terkait PHBS di sekolah; ASI Eksklusif dan Imuniasasi ; 2)Upaya
perbaikan kinerja tampaknya sudah dilakukan berdasarkan hasil evaluasi kinerja yang
dibahas melalui rapat staf dan minilokakarya; 3) Manajemen Puskesmas mampu
membuat perubahan termasuk mengubah etos kerja dan semangat gotong royong
pegawai Puskesmas dan dukungan Lintas Sektor (menggerakan masyarakat ikut
partisipasi beres kan lahan Puskesmas yang curam jadi rata, dll)
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan 1) Dokumen PKP 2016 sudah disusun; 2) digunakan untuk menyusun perencanaan
periode berikutnya 2018 namun hanya dalam bentuk matriks; 3) proses penyusunan dimulai dari setiap
pemegang program menganalisis hasil cakupan kinerja, menyusun rencana kerja,
kemudian rencana kerja program dibahas dalam rapat staf; 4)dokumentasi proses
penyusunan rencana tidak lengkap; ditemukan bukti pendukung proses dari laporan
pertanggung-jawaban keuangan; 5) dari sini tampak ada upaya menggunakan data
kinerja untuk memperbaiki capaian/kinerja.
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan 1) PKP ada hasil analisa dalam grafik, sudah ada tabel capaian, sudah disertai RTL;
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2)Laporan PKP tahunan sudah disusun, dan sudah dikirimkan ke Dinkes; bukti
pengiriman buku ekspedisi ;
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
REKOMENDASI
Saran: Untuk continuous improvement: 1) SK penyempurnaan pada butir menimbang
dan mengingat, dan ; 2) SK dilakukan evaluasi untuk menyesuaikan dengan
kebutuhan/kondisi/harapan masyarakat terbaru nanti; 3) jangan lupa lakukan PDCA
SARAN: 1) Perlu ditingkatkan cara kerja terintegrasi dengan Lintas sektor untuk
efektifitas ;2) tingkatkan penyusunan rencana kerja / perencanaan Puskesmas
dengan memperhatikan kebutuhan masyarakat yang menjadi tanggung jawab
Puskesmas yaitu peningkatan kesehatan penduduk di wilayah kerjanya berserta
lingkungannya; 3) tingkatkan upaya mendapatkan gambaran kebutuhan pelayanan
kesehatannya yang sudah dilakukan melalui ketajaman analisis data dan pertemuan
sektoral yang saat ini sudah berjalan baik; 4) lakukan terus analisis masalah di UKP
yang penyebabnya bisa diatasi melalui kegiatan UKM, 5) beri semangat dan
Optimalkan Fungsi Tim PTP yang sudah ada.
SARAN: 1) Agar Tim PTP ditingkatkan fungsinya dalam penyusunan RUK, 2) RUK 2019
sebaiknya sudah harus selesai disusun Februari 2018 agar dapat dibawa dalam
Musrenbang des/cam; 3) RUK bukan hanya dalam matriks tetapi lengkap dengan visi
misi analisis permasalahan dan penentuan prioritasnya, ; 4)RUK dilaksanakan tepat
waktu disusun berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat, Kebijakan Pusat dan
Daerah; dan memperhatikan hasil pelaksanaan upaya kesehatan masyarakat
(UKM/UKP) ; 5) Tingkatkan penggunaan RUK secara maksimal dalam proses
perencanaan daerah dimulai dari Musrenbang desa, kecamatan lalu kabupaten; dan
gunakan RUK untuk merebut dana Desa.
SARAN: 1) agar RUK tahun depan selalu disusun di awal tahun berjalan; sehingga
dokumen RUK tsb dapat digunakan untuk (i)ajukan anggaran dan dukungan dari LS;
(ii)untuk komparasi RPK tahun depan jika anggaran sudah disahkan, dan dibandingkan
antara usulan (RUK) dengan RPKnya; 2)upayakan mempelajari dok RPK apakah sudah
sesuai kebutuhan dan harapan masyarakat; 3) jika memungkinkan dapat Matchingkan
RPK dan hasil analisis PKP tahun sebelumnya untuk identifikasi rencana kerja yang
belum didanai APBD/N dan dicarikan jalan keluarnya ; 4) Tim PTP Puskesmas perlu
lebih pahami perencanaan puskesmas, pelajari Manajemen Puskesmas; ; 4) Fungsikan
Tim PTP secara optimal,
SARAN: 1)SOP Monitoring perlu a) di sosialisasikan kepada seluruh staf Puskesmas; b)
dipahami oleh semua staf, c) dibuatkan instrument monitoring; d) lakukan PDCA; 2)
perlu dilakukan tambahan topik khusus pada Lokmin Bulanan, untuk pembahasan atas
masing-masing indikator dan dijadualkan --> sebagai salah satu cara memantau hasil
kinerja; 3)Rapat staf bersama Kapuskesmas/lokbul, supaya dapat dilakukan telaah
/laporan bulanan oleh masing-masing penanggung jawab upaya puskesmas dan
dipaparkan dalam rapat staf unttuk mendapatkan masukan dan integrasi dengan
program/kegiatan lainnya.
SARAN:1) Segera dibuatkan secara tertulis dan ditetapkan oleh kapuskesmas tentang
tatacara/mekanisme/SOP untuk melakukan revisi terhadap perencanaan operasional;
2)perubahan rencana operasional harus berdasarkan hasil monitoring pencapaian
kegiatan dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah; 3) sosialisaikan SOP tersebut,
dilaksanakan dan di dokumentasikan dengan baik; 4) Dapat di Sinkronkan dengan
indikator mutu dan kinerja puskesmas sehingga pencapaian kegiatan termonitor
dengan baik.
Saran: Untuk continuous improvement sebaiknya dilakukan Lakukan PDCA atas Jenis
pelayanan yang telah ditetapkan sesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat terkini
SARAN: 1) pertahankan dan tingkatkan capaian; 2) rekam dokumen tetap harus dibuat
dengan baik; 3) Puskesmas sebaiknya mengukur apakah penyebaran informasi
tesrsebut benar-benar sudah merata ke setiap sasaran; 4) catat dalam notulen
pertemuan LS tentang apa yang disampaikan dan apa yang menjadi kesepakatannya
SARAN: Untuk continuous improvement 1) Berbagai upaya yang saat ini berjalan agar
di pertahankan dan ditingkatkan; 2)Puskesmas agar memastikan bahwa kemudahan
akses pelayanan betul-betul terus ditingkatkan, misalnya (a) pengguna terus dapat
mengakses petugas; (b) pengguna bisa mengakses pelayanan; (c) komunikasi
pelayanan dapat diakses melalui telekomunikasi; (d) membuka jalur pendaftaran rawat
jalan melalui metoda SMS, untuk mudahkan akses ke pelayanan
SARAN: 1) agar Lakukan kajian sesuai prosedur pelaksanaan kajian, sesuai SOP Kajian,
sampai laporan kajian; Tindak lanjuti semua hasil analisis; 2) perlu dilakukan analisis
secara tertulis untuk resiko pelayanan dan administrasi manajemen
SARAN: 1)Perlu lebih intensif dilakukan pertemuan Lintas Sektor dengan materi yang
betul-betul disiapkan berdasarkan hasil monitoring; 2) kegiatan tsb didokumentasikan,
3) perlu dilakukan Evaluasi atas pemberian informasi Puskesmas yang dapat digali
dengan ditambahkan dalam quesioner survei masyarakat atau SMD;;
SARAN; 1) Alur kerja perlu dilakukan PDCA agar dapat memberikan efek efisiensi
dalam memenuhi kebutuhan masyarakat.; 2) alur kerja ditempelkan pada dinding di
ruang pelayanan, sebaiknya jika terkait proses pelayanan secara detil dan menjadi
pedoman/panduan petugas maka alur pelayanannya cukup di kuasai petugas, dan
penempatannya tidak di tempat umum; sehingga luas dinding dapat dimanfaatkan
untuk pemasangan POster/informasi untuk edukasi pengguna puskesmas
SARAN: 1)kemudahan konsultasi dapat dirasakan semua staf, perlu dijaga; dan jika
perlu dibuatkan tata-cara Konsultasi yang memudahkan bagi seluruh staf dan LS dan
proses bisa terdokumentasi; , 2)disosialiasaikan dan dipahamkan kesemua staf, dengan
tetap menjaga sopan santun komunikasi; 3)beberapa item nya mungkin dapat
dimasukkan dalam bagian peraturan / komunikasi internal; dan proses nya tetap di
dokumentasikan
Saran: perlu disiapkan agar Bukti lisan menjadi bukti (tulisan)/tertulis; yang sudah
ada perlu diLengkapi, jika perlu ada buku konsultasi masing2 staf, pembinaan dari
Pimpinan, untuk dokumentasi.
SARAN: untuk perbaikan berkesinambungan 1) SOP perlu diperbaiki terkait rujukan
dan prosedur dan cara menyampaikan informasi (feed back) kepada pengguna bahwa
masukannya sudah dilaksanakan; 2)tetapkan frekuensi dan tatacara membuka media
yang digunakan; perhatikan nomor surat/SOP dan : ttd, bagan alur, dll; 3) Lakukan
PDCA
Saran: Lakukan evaluasi dengan cara seperti SOP monitoring dan evaluasi; Lengkapi
bukti evaluasi dari TL; perlu dilakukan PDCA di setiap upaya
SARAN : 1)Puskesmas perlu menyempurnakan SOP penilaian kinerja dan SOP perlu
dilakukan PDCA; 2) Laporan perlu dilengkapi dengan: i) bab Analisis identifikasi faktor
pendorong dan penghambat kinerja; ii) Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan. 3) Hasil
evaluasi sebaiknya dibahas RTL nya dan ditindaklanjuti; di monitor dan di ebvaluasi -->
siklus PDSA
SARAN : 1) Untuk akselerasi peningkatan kinerja, sebaiknya pada saat Lokmin dibahas
/ identifikasi hal-hal yang diketahui sebagai pendorong/penghambat, dan dapat
digunakan sebagai bahan penyempurnaan kegiatan; 2) lakukan evaluasi per tribulan
untuk melihat kinerja pada periode tsn; 3)perlu peningkatan pengetahuan tentang
mutu; kemauan kerja staf perlu dipelihara, dan ditingkatkan;
SARAN: Perlu ditetapkan pentahapan pencapaian per tribulan/bulanan untuk alat ukur
capaian dalam monitoring PKP tribulan; dan dilampirkan di SK Penetapan Indikator
Mutu dan Kinerja atau di SK Monitoring, Koordinasi dan Evaluasi
SARAN Puskesmas perlu melakukan: 1) Lakukan monitoring, baik keteraturannya
maupun kualitas monitoringnya dengan menyempurnakan instrument monitoring, 2)
lakukan sesuai dengan SOP Monitoring yang sudah disusun; 3)jika memungkinkan
lakukan monitor sampai ke proses pencapaian kinerja ; 4) Buat Kerangka Acuan yang
uraikan dengan jelas mekanisme monitoring seperti apa dan periode waktu
pelaksanaannya; 5) sebaiknya lokmin-bul dan tribulanan lebih di aktifkan kembali,
SARAN 1) Laporan PKP perlu i) dilengkapi analisis dan kenali penyebab sukses/
permasalahannya agar mudah kenali inovasinya; ii) info grafis dalam bentuk grafik
yang sudah ada perlu ditambahkan /lengkapi; 2) hasil analisis detail dari PKP perlu di
TL dan di komunikasikan dengan pihak terkait di tingkat Desa, Kecamatan, Kabupaten
untuk mendapatkan dukungan di wilayah kerjanya;
SARAN 1) perlu dilakukan kaji banding yang mendalam terkait target-target kinerja
yang masih sangat rendah di Puskesmas ke Puskesmas yang kinerja pencapain
programnya paling tinggi, bukan ke Puskesmas yang ter akreditasi, karena yang akan
dikaji - bandingkan adalah kinerja; 2) Buat perbandingan secara keseluruhan sesuai
indikator yang ditetapkan dan SPM; 3) susun RTL yang dapat dilaksanakan secara
bertahap , dan identifikasi peluang inivasi nya
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang
daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang
dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis
pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis
dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin
memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung
jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga
sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang
bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan
yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung
jawab dan peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan
karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan
pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru
baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan
pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai
dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan
masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan
tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan
relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk
mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan
kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh
Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan
pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi,
tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab
Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari
pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan
kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman
dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan
membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi
hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan
penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap
pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan
anggaran, penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan
hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus
tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan
retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi
informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi
kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan
kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh
pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi,
tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang
jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada
kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk
bila terjadi pemutusan hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak
ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator
dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas
yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan
Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai
program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai
dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda
empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program
kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
1) ditinjau dari jarak antar Faskes disekitar tampaknya lokasi
Puskesmas ini keberadaan sudah sesuai kebutuhan masyarakat;;
2)namun tidak ada dokumen pendukung bahwa Lokasi Puskesmas
sesuai Peruntukan tataruang daerah; 3) peruntukan Lokasi Perlu di
cek kembali dengan RT-RW PemKab yang terbaru; 3)
1)Sesuai Permenkes Puskemas melayani sekitar 30.000 jiwa; di
Puskesmas ini melayani 36.665 jiwa, 2)Lokasi Puskesmas tidak ada
transportasi Umum, 3) ada 3 dokter praktek swasta, dan 6 Bidan
praktek mandiri dan 2 apotik.
1) Belum ada bukti adanya Izin operasional Puskesmas; belum ada
dokumen izin operasional dari Bupati sesuai proses perijinan terpadu,
karena tanah belum sertifikat meski sudah diurus prosesnya, dan
IMB belum ada; namun Puskesmas ini dibangun tahun 2010; dan
beroperasi tahun 2011
1). Gedung Puskesmas adalah bangunan permanen diatas tanah yang
sangat luas, bangunan relatif baru; bentuk bangunan huruf U saling
berhadapan dengan jarak taman yang cukup luas; ada bangunan
untuk Poned yang belum tuntas,,; 2) Bangunan cukup tertata dan rapi
mulai dari penataan taman di halaman dalam gedung Puskesmas, 3)
bangunan gedung Puskesmas dan tataruang mengikuti standart
Puskesmas (Permenkes 75/2014) kategori Puskesmas kawasan
pedesaan rawat inap;
Bangunan Puskesmas terpisah dari rumah penduduk, di lengkap
dengan pagar keliling, taman halaman luar dan halaman dalam di
depan ruang-ruang pelayanan; dan ada taman bermain anak
1) Bangunan secara umum sudah memenuhi bangunan sehat
misalnya gedung permanen, ada jendela, pencahayaan bagus; 2)
pengelolaan limbah medis padat diserahkan pihak ketiga; 3)
pengelolaan limbah cair medis bergabung dengan limbah rumah
tangga karena IPAL sedang dalam proses pembangunan, saat ini
menunggu mesin tiba;
1) Luas bangunan dan jenis ruangan yang dibutuhkan untuk
pelayanan rawat jalan sudah sesuai standar puskesmas pedesaan
rawat inap (Permenkes 75 tahun 2014), 2) ada ruang RM yang
berhubungan dengan meja/bar/loket pendaftaran, ,; 3) ada ruang
apotik/farmasi, gudang umum, gudang farmasi memnuhi syarat
suhu; ada ruang pelayanan rawat jalan, UGD, Rawat inap, dan
konseling, dll
1) Tata ruang telah memperhatikan standart penataan ruangan
pelayanan kesehatan; kondisi masing-masing ruangan sudah cukup
bagus, rapi; Lahan luas; 3) akses keamananan dan kenyamanan
cukup baik; dan Puskesmas telah berupaya untuk merelokasi fungsi-
fungsi ruangan agar memenuhi persyaratan, 4) upaya memenuhi
kenyamanan telah dilakukan dengan memperbaiki bagian-bagian
yang kurang nyaman (seperti halaman keliling rimbun, rendah, dll)
dan membuat suasana Puskesmas menjadi lebih nyaman dengan
adanya taman di dalam /luar gedung; ; 5) ruang tunggu pasien cukup
luas; kenyamanan ruang tunggu rawat jalan tampak cukup nyaman,
1) Pengaturan ruangan telah memperhatikan kebutuhan OBK, ada
selasar ke pintu masuk utama Puskesmas untuk fasilitasi difabel, dan
lansia, 2) ada area bermain untuk anak-anak; 3) ruang tunggu pasien
cukup nyaman, dan sudah diberikan tanda untuk OBK (kursi tanda
khusus bagi lansia, bumil, difabel); sedangkan untuk ruang / pojok
laktasi masih belum tersedia secara permanen.
1) Tersedia sarana prasarana Puskesmas, namun masih belum cukup,
dan belum memenuhi seluruh kebutuhan 2) sarana gedung
memenuhi standart; prasarana gedung cukup lengkap; pemenuhan
alat medis masih belum cukup bagus misalnya untuk poli umum baru
penuhi 18 dari 68 item /jenis standart atau (masih kurang 20%) dari
jenis alat yang di syaratkan.
1)Ada jadwal pemeliharaan, meskipun sebagian jadual tsb baru
disusun; 2) khusus untuk monitoring fungsi alat medis pada
dasarnya dilakukan oleh petugas, namun tidak ada bukti/dokumen
pendukung; ; 3) alat dan prasarana ada bukti kode kepemilikan
barang; dan ada dok inventaris barang; 4) bukti pelaksanaan
pemeliharaan sudah ada, meski tidak lengkap; sedangkan
inventarisasi sarana gedung per ruangan sudah dimulai meski belum
lengkap.
1) Ada bukti monitoring pemeliharaan prasarana Puskesmas; 2) ada
bukti monitoring per ruangan; 3) monitor bangunan fisik gedung per
ruangan belum lengkap, 5) sudah ada Kartu Barang /Kartu Kontrol,
1) Monitoring fungsi prasarana Puskesmas belum dilakukan dengan
baik; karena belum ada rencana dan proses tidak ada
dokumentasinya; 2) Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring ;
1) Fungsi prasarana telah diketahui, sedangkan pra-sarana yang
masih kurang sudah dilakukan permintaan ke Dinkes, 2) Hasil
monitoring sudah di TL lapor Dinkes namun sebagian masih dalam
proses penyelesaiannya; 3) usulan sudah di follow up oleh
Puskesmas; 4) masih belum dilakukan tera kembali (kalibrasi alat)
karena tidak ada unit kalibrator di Aceh Utara, adanya di Ibu kota
Propinsi, sehingga cost untuk kalibrasi sangat mahal untuk ukuran
alat timbanagan, tensi, dll
1) Ada daftar inventaris alat yang tersedia di Puskesmas yang
disandingkan dengan daftar inventaris peralatan medis dan nonmedis
sesuai persyaratan di Lampiran Permenkes 75 tahun 2014; 2)
peralatan medis/nonmedis yang disediakan belum memenuhi
persyaratan, 3) peralatan medis di unit poli umum memenuhi kurang
dari 30% dari standar jenis alat yang ditetapkan, namun alat tersebut
cukup untuk melayani jenis penaykit yang sering ditangani
Puskesmas;.
1) Ada jadwal pemeliharaan peralatan namun belum menunjukkan
perkiraan waktu persisnya kapan akan dilaksanakan; 2) pemeliharaan
sudah dilakukan, dan perlu terus ditingkatkan.
1) Ada upaya dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan,
meski tampaknya baru dimulai dan masih belum menyeluruh; 2)
Bukti pelaksanaan monitoring masih minim.
1) ada dukungan bukti dilakukannya monitoring terhadap fungsi
peralatan medis dan non medis, 2) dari wawancara dinyatakan
adanya proses pengecekan beberapa alat medis non medis sebelum
digunakan; 3) ada hasil monitoring dan tindak lanjut yang perlu di
follow up,
ada hasil monitoring dan tindak lanjut, meskipun masih belum
semua di selesai di TL, perlu terus di follow up
1)ada usulan kalibrasi dari Puskesmas, namun belum dilakukan
kalibrasi peralatan medis non medis, 2)di kabupaten tidak ada unit
BPFK yang bertugas melakukan kalibrasi alat; yang ada di ibukota
propinsi, sehingga biaya kalibrasi harus memperhitungkan uang
perjalanan dinas petugas; 3)ongkos lebih mahal dari harga alat yang
akan di kalibrasi, maka Dinkes langsung adakan alat baru;
Tidak ada alat yang memerlukan izin
1) Ada hasil analisis/perhitungan kebutuhan tenaga berdasarkan
Permenkes 75; 2) jumlah tenaga yang dibutuhkan menurut
Permenkes 75 kategori Puskesmas kawasan pedesaan rawat inap
adalah 27 orang, tersedia 150 tenaga; terdapat kelebihan tenaga bidan
55 orang dan perawat 48 orang namun Puskesmas kekurangan tenaga
Apoteker, dan dokter hanya 1 orang.
1) Ada penetapan standar kompetensi bagi petugas setiap jenis tenaga
yang dibutuhkan dengan SK Kapuskesmas; 2) sudah di
sosialisasikan dan dilaksanakan, meskipun masih ada posisi PJ yang
belum penuhi syarat komptensi, yaitu PJ Apotik oleh Bidan
meskipun ada AA karena AA masih status magang;
1) Ada upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, dan sudah cukup memenuhi syarat, kecuali petugas
Apotik yang belum sesuai standar; 2) hasil analisis terkait kebutuhan
tenaga sudah dilaporkan ke Dinkes, dan permohonan pemenuhan
tenaga Apoteker juga sudah dikirimkan pada bulan Juli 2017.
1) Sudah ada uraian tugas, namun dalam bentuk Surat Tugas bagi
setiap pegawai Puskesmas yang sudah berisi uraian tugas.; 2) Ada
rancangan SK Kapus tentang uraian tugas untuk setiap petugas
puskesmas sesuai dengan profesi/penugasan;
1) Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan sudah ada
untuk setiap pegawai yang memerlukannya, 2) dan bagi pegawai
yang sudah akan habis masa berlakunya sudah diusulkan proses
perpanjangannya.
1) Ada Struktur Organisasi Puskesmas mengikuti Permenkes 75/2014
dan telah ditetapkan Kadinkes, 2) ada bagan struktur organisasi dan
sudah disosialisasikan antara lain dipasang di dinding Puskesmas;
1) Kapuskesmas telah menetapkan Penanggung jawab Program
Upaya Puskesmas dengan SK Kapuskesmas pada bulan Januari
2017; namun butir mengingat dan isi keputusan perlu diperbaiki 2)
dokumen di sosialisasikan melalui distribusikan ke PJ dan pelaksana
3) isi sudah dipahami dan dilaksanakan staf.
1) Ada SOP Komunikasi dan Kordinasi, namun isi SOP belum
gambarkan koordinasi antar posisi dalam struktur organisasi secara
optimal ; 2) dinyatakan staf ada sosiaslisasi namun belum ke
seluruh pegawai; 3)perlu penyempurnaan (baik rujukan, prosedur
SOP, dll)
1) ada uraian tugas setiap individu masing-masing tenaga puskesmas
berupa Surat Tugas oleh Kapuskesmas; 2)Ada rancangan SK
penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai
struktur organisasi Puskesmas yang akan ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas; 3) uraian tugas di sosialisasikan melalui distribusi Uraian
Tugas ke staf; 4) sudah dilaksanakan namun belum dilakukan
evaluasi dan disempurnakan.
1) Ada Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program
dan pelaksana kegiatan; 2) Tampak Petugas memahami tugas dan
tanggung jawabnya namun dalam melaksanakan tugasnya belum
semua tugas dilakukan secara baik utamamya untuk pelaksanaan
tugas sebagai Tim; contoh ada Tim PTP tetapi RUK belum disiapkan
oleh Tim.
Belum ada dokumen terkait adanya upaya evaluasi pelaksanaan
uraian tugas pegawai puskesmas secara khusus, dan belum
ditemukan adanya perubahan uraian tugas; karena uraian tugas nya
masih baru yang disusun sepanjang persiapan akreditasi.;
1) Secara dokumen tidak ditemukan adanya Bukti evaluasi terhadap
struktur organisasi Puskesmas; dari telusur nampak adanya Bagan struktur
organisasi sejak beberapa periode yang lalu yang disusun oleh masing-
masing Kepala Puskesmasn namun tidak ada SK penetapannya; ; 2) Belum
pernah ada pembahasan terkait struktur organisasi, dan belum pernah
mengusulkan perubahan struktur organisasi yang baru kepada Kepala
Dinas;
1) belum ada hasil diskusi pembahasan terkait struktur organisasi
Puskesmas, dan belum lahir struktur organisasi yang baru, 2) bagan
struktur organisasi yang saat ini digunakan adalah hasil penetapan
Kadinkes dengan nama PJ atas usulan Kapus; 3) terdapat dokumen
beberapa Bagan struktur organisas Puskesmas sejak 2011 dengan
perbedaan pada nama PJ dalam struktur; 4) dari wawancara sebetulnya
Puskesmas telah melakukan evaluasi struktur sehingga ada perubahan PJ,
namun dengan metode yang masih sangat sederhana dan belum mengikuti
SOP kajian;
1) Ada persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program, Pelaksana kegiatan mengacu pada Permenkes
75/2014 dan Keputusan Kadis; 2) meski belum ada bukti sosialisasi
namun staf paham peryaratan tsb dan persyaratan tsb diterapkan ;
1) Ada Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, ada rekomendasi
untuk peningkatan kompetensi / RTL rencana pengembangan
kompetensi, namun belum tersusun rencana pengembangan
kompetensinya secara lengkap beserta dengan perkiraan waktu kapan
pelatihan/oengembangan kompetensi tsb akan dilaksanakan; 2)
secara parsial sudah ada pengajuan pelatihan tahun 2017 ke Dinas
Kesehatan;
1) Pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi yang didasarkan ABK
sudah disusun; 2) sudah diusulkan ke Dinkes untuk pemenuhan jenis
tenaga tertentu (Apoteker), namun belum dipenuhi; 3) sudah
dilakukan monitoring atas usulan kebutuhan tsb.
1) Profil kepegawaian sudah lengkap dengan foto, uraian tugas dan
lampiran sertifikat komptensi; 2)masing-masing profile pegawai
disiapkan dan di dokumentasikan di bagian TU dan 3)telah disusun
draft summary/rekap profil pegawai per individu (CV);
4)Pelaksanaan pengembangan kompetensi melalui pendidikan dan
pelatihan sudah berjalan namun tidak melalui perencanaan
Puskesmas.
1) Ada Bukti pelaksanaan pelatihan (STTP, sertifikat pelatihan sudah
ada) dan di dokumentasikan dengan baik dalam setiap profile
pegawai dan ada buffer data sertifikast di bagian TU;
1) Masih belum ada Pelaksanaan evaluasi penerapan hasil pelatihan ;
dan 2)belum ada hasil evaluasi penerapan hasil pelatihan; 3) belum
ada kerangka acuan / instrumen evaluasinya; ; 4)Puskesmas
meyakini para pegawainya menerapkan hasil pelatihannya, namun
tidak tahu seberapa jauh penerapannya.
1) Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru.; 2) Kepala Puskesmas masuk pada
2016, melaksanakan orientasi namun sepintas; dan Kapus sudah
mengenali nama-nama PJ program dan staf pelaksana dengan baik.
1) Dari hasil wawancara dinyatakan staf bahwa kegiatan orientasi
petugas baru sudah dilaksanakan namun tidak ada dokumen
prosesnya; 2) Belum ada bukti dokumen Kerangka acuan program
orientasi/bukti pelaksanaan kegiatan orientasi/jadual dan lokasi
orientasi.
1) Ada kesempatan bagi seluruh pegawai dan Pimpinan Puskesmas
untuk mengikuti seminar / untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.; 2) tidak ada rekam bukti pelaksanaan meninjau pelaksanaan
kegiatan di tempat lain; 3) tidak ditemukan ada bukti sosialisasi,
namun staf sudah memahami adanya kesempatan ini.
1) Ada SK Kapus tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas,
yang merupakan bagian dari Renstra Puskesmas; 2) sosialisasi visi
misi motto telah dilakukan melalui poster, leaflets, papan
pemberitahuan, dan LS;
1) Ada mekanisme tatanilai dan tujuan Puskesmas di komunikasikan
ke staf pelayanan, yaitu antara lain lewat papan pengumuman,
leaflets; 2) untuk komunikasi ekternal melalui brosur / leaflets yang
berisi jenis pelayanan sd tatanilai Puskesmas di bagikan ke pasien
yang berkunjung dan ke seluruh desa dan Posyandu, namun perlu
dipastikan pelaksanaannya;
1) SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas
telah disusun, namun isinya keliru, baik dari sisi kebijakan dan
langkahnya; 2) SOP peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan program dan pelayanan agar segera disosialisasikan
dan dilaksanakan.
1) ada SOP khusus tentang tatacara menilai keselarasan kinerja
Puskesmas dengan visi misi tujuan dan tatanilai Puskesmas; namun
isi SOP tudak menggambarkan hal dimaksud; 2) penilaian
keselarasan itu sendiri belum pernah dilakukan
1) Ada SOP Pengarahan oleh Kapus maupun oleh PJ Program dalam
pelaksanaan tugas dan tanggung jawab telah dibuat; arahan
dilakukan melalui rapat staf, minilok, arahan langsung,apel pagi;. 2)
ada rapat staf, , ada pelaksanaan pengarahan pada apel pagi oleh
kepala Puskesmas dan ada bukti tertulis isi arahan umum Kapus
lewat apel/upacara - yang ada adalah bukti pernyataan dari
wawancara staf.
2)Ada SOP penelusuran penilaian kinerja namun , pada kolom
kebijakan salah mengutip nomor dan judul Kebijakan yang dirujuk;
dan langkah-langkah nya belum runtut ;, 2) ada bukti penilaian
kinerja akhir tahun (PKP) dengan instrument PKP dari Dinkes; sudah
di proses analisis meski belum tajam, baru dalam bentuk sajian grafik
; 3)untuk kinerja bulanan didapatkan dari pemegang program;
kegiatan Lokbul/LP tidak ada notulen hanya menurut wawancara staf
dilakukan petrtemuan bulanan, dan
1) Sudah Ada Stuktur organisasi masing-masing program sudah ada
PJ nya; namun efektifitasnya masih belum dapat dijamin karena
belum ada kajian.; 2) yang bertanggung jawab di UKP adalah setiap
petugas di ruangannya masing-masing.
1) ada Dokumen pencatatan dan pelaporan meskipun belum benar
dan menyeluruh; 2) ada buku ekspedisi surat keluar ke Dinkes dan
LS'; ada buku notulen rapat; ada pencatatan penomoran SK /SOP,
ada laporan PKP, dll; 3) ada rancangan SOP pencatatan dan
pelaporan namun isi SOP belum gambarkan proses yang harus
dikerjakan dalam pencatatan dan pelaporan
1) Ada bukti dokumen uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan
masyarakat; namun isinya masih belum sesuai; 2)ada bukti
sosialisasi uraian tugas dengan cara memberikan uraian tugas
tersebut dalam surat tugas; 3) namun, isi uraian tugas masih belum
sepenuhnya dipahami oleh staf tentang bagaimana memfasilitasi
pembangunan berwawasan kesehatan.
1) Ada upaya memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan kesehatan; namun SOP nya masih belum gambarkan
dengan baik cara memfasilitasi pemberdayaan masyarakiat yang
berwawasan kesehatan;; 2) program Puskesmas yang didukung
peran serta masyarakat sudah berjalan dan ada banyak hasil
pelaksanaan program yang melibatkan masyarakat, baik dalam
bentuk data capain kinerja maupun penjelasan yang dapat
disampaikan dengan baik oleh LS;
1) Ada SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat
tentang penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas, namun
isi SOP belum gambarkan bagaimana langkah berkomunikasi;
awalnya hanya melalui rapat, dan sudah diproses melengkapinya,
karena dari wawancara sesungguhnya komunikasi yang dikerjakan
adalah tidak hanya melalui rapat; 2) Isi SOP dipahami dan
dilaksanakan; 3)ada bukti pelaksanaan melalui pertemuan LS dan
program yang melibatkan masyarakat (Posyandu, Senam Lansia,
peemeriksaan kesehatan Lansia, dll)
1) Belum ada SOP kajian untuk memastikan capain kinerja sesuai
visi misi tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan
Puskesmas, 2) belum ada kerangka acuan/pedoman penilaian, belum
ada instrumen penilaian akuntabilitas para penanggung jawab;
3)Namun sudah ada: a) Ada Kajian / analisis capaian kinerja
secara periodik sebagai akuntabilitas/ tanggung jawab PJ pengelola
Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puskesmas, yang disajikan
dalam bentuk grafik di papan data, namun belum di naratifkan;;
b) grafik data capaian kinerja program disajikan dengan frekuensi
bulanan dan tribulan, ; c) capaian sudah pernah dibahas melalui
minilok seperti yang di amanahkan pada manajemen puskesmas
(dalam minilok bul) meskipun belum dilakukan setiap bulan; , d) ada
laporan tahunan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) namun isinya
baru isian instrumen PKP Dinkes yang belum diolah.
1) SOP tentang pendelegasian wewenang sudah ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas melalui SK yang diterbitkan pada Januari 2017;
namun kriterianya masih belum jelas; 2) pelimpahan wewenang
sesuai SOP sudah dibuat, dan sudah ada pendelegasian wewenang
pelayanan UKP; untuk UKM dan Manajemen baru akan disusun; 3)
untuk UKP, pendelegasian petugas farmasi kepada Bidan dari Kepala
Puskesmas adalah tidak benar; 4) belum di sosialisasikan namun
sesungguhnya sudah dilaksanakan oleh semua petugas sesuai uraian
tugas.
1) Laporan umpan balik pelaksanaan program dan kegiatan kepada
pimpinan masih sedang disusun (ada namun belum baik).; 2) Ada
SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung
jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
namun isi SOP belum gambarkan maksudnya dengan jelas, dan perlu
perbaikan ; 3)perlu di sosialisasikan karena belum dipahami dan
belum dilaksanakan dengan baik.
Ada identifikasi pihak terkait penyelenggaraan Puskesmas,
dibuktikan adanya hasil identifikasi peran LS, dan adanya tanda-
tangan komitmen LS; serta undangan rapat Lokmin lintas sektor dan
daftar hadir.
1) Uraian peran dari masing-masing pihak terkait yang mendukung
Penyelenggaraan Puskesmas sudah ada dan sudah tajam dan
kongkrit; 2) beberapa peran dari masing-masing pihak yang
mendukung Penyelenggaraan Puskesmas secara kongkrit untuk
peningkatan kinerja dan mutunya, antara lain: (a) bantuan kepala
desa untuk gerakan masyarakat untuk imunisasi MR, (b)bantuan
koramil untuk pengurukan halaman Puskesmas, pembangunan
jamban keluarga; (c) bantuan Polres untuk gerakan anak sekolah di
imunisasi MR karena pakai suntikan anak cenderung takut; dll; 3)
Ada rencana kerja susun perbaikan peran LS;
1) Ada SOP Telah Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait; 2) Ada bukti pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait baik LP maupun LS, 3)
pada saat wawancara LS diketahui peran dan dukungan LS yang
sangat baik, tinggal mereka diberikan peran konkrit.
1) Meskipun secara dokumen belum ada bukti dilakukan evaluasi
peran pihak terkait, namun dari hasil wawancara dan praktik kerja
yang sesungguhnya mereka sudah melakukannya, terbukti ada
perubahan/penambahan peran sektor untuk dukung kinerja
Puskesmas; (lihat EP 2.3.10.3) ; dan 2) hasil telusur dinyatakan
bahwa peran spesifik setiap sektor masih akan terus di identifikasi
dan dibahas bersama; 3) belum ada Kerangka acuan kerja untuk
evaluasi peran LS. ;
1. Ada Panduan (manual) mutu, namun belum dapat digunakan
sebagai panduan/pedoman/manual; karena isinya belum gambarkan
sebuah pedoman; 2) Panduan belum disusun didasarkan pada
tatanilai Puskesmas; 2) menyusun panduan mutu belum sepenuhnya
dipahami oleh para PJ dan pelaksana upaya kegiatan.; 3) yang ada
adalah Kerangka acuan Penyelenggaraan Program yang sekaligus
digunakan untuk pencairan dana;
1) Ada Pedoman kerja Upaya kesehatan puskesmas per jenis
pelayanan; 2)pedoman kerja peningkatan mutu belum tampak nyata;
3)Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-
masing Upaya Puskesmas tidak ada bukti sudah lengkap dan di
sosialisasikan dan belum ada dokumen yang terkumpul di bagian TU
sebagai bahan referensi/bacaan Perpustakaan Puskesmas, semuanya
masih berada di masing-masing pemegang program; namun isi
pedoman tsb sudah dilaksanakan; 4) pedoman dilaksanakan oleh
petugas sesuai kompetensinta.
1) Ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM yang ditetapkan
oleh Kapus, namun isinya perlu diperbaiki; ; 2) ada SOP terkait
pelayanan UKP; 3) seluruh upaya ada SOP nya, namun dokumennya
belum di arsipkan di perpustakaan/ TU Puskesmas, yang dapat
digunakan sebagai sumber ilmu (Perpustakaan Puskesmas)
1)ada SK pengendalian dokumen pelaksanaan kegiatan, namun
belum jelas isinya; 2)Ada Pedoman pengendalian dokumen namun
lanhgkah-langkah nya masih belum sesuai; 3) ada rekam pelaksanaan
kegiatan pengendalian dokumen antara lain agenda surat
keluar/masuk, namun belum pengendalian penomoran SK/SOP;
masih belum sesuai kaidah pengendalian yang terstruktur dan
teratur serta dalam satu kesatuan dokumen (buku) yang sama, 4);
namun belum menampung pengendalian dokumen yang harus di
TL/dilaporkan
Meskipun masih belum ada SOP Penyusunan Pedoman dan Prosedur
yang disusun sesuai tata naskah yang baku, namun Puskesmas sudah
menyusun pedoman dan prosedur.; dan sudah ada tata naskah
Puskesmas
1)Ada SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal, namun
isinya kurang jelaskan secara baik; 2) Komunikasi sudah dilakukan
melalui kegiatan lokakarya mini ; rapat staf, apel pagi, Tilpun/SMS,
WAG dan konsultasi langsung; 2)SK belum di sosialisasikan, namun
sudah dilaksanakan, ; 3) ada rekam bukti /notulen minilokakarya dan
rapat staf, ada bukti komunikasi dalam WAG; secara lengkap
1) Ada SOP Komunikasi Internal ; 2) dari wawancara secara riil
proses komunikasi internal sudah berjalan, misalnya dengan
dilaksanakannya rapat staf, arahan Kapus pada apel pagi, SMS/tilpun
dan komunikasi dalam WAG; 3) belum ada bukti sosialisasi SOP,
namun pelaksanaan sudah berjalan dengan baik.
1) komunikasi internal untuk koordinasi pelaksanaan upaya/Kegiatan
Puskesmas, untuk membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas; 2) ada bukti notulen pelaksaaan
Lokmin bulanan (LP) ; 3) komunikasi internal dilakukan juga melalui
arahan pada apel pagi, namun tidak ada dokumen pendukung tentang isi
yang disampaikan;
1) Dokumen komunikasi internal dilaksanakan adalah ; a) ada bukti
pelaksaaan Lokmin bulanan (LP); b) komunikasi internal dilakukan juga
melalui arahan pada apel pagi, namun tidak ada dokumen pendukung; c)
ada rekam bukti /notulen rapat staf, ada bukti komunikasi dalam WAG
secara lengkap, SMS Tilpun
Ada bukti TL rekomendasi hasil komunikasi internal , misalnya
pelaksanaan kegiatan UKM, pelaksanaan pembuatan perbaikan tata
letak ruang Puskesmas dan pelayanan, pelaksanaan selama persiapan
akrreditasi; dll
1) belum Ada kajian, ada tabel analisis dampak negatif kegiatan
Puskesmas terhadap lingkungan meskipun hanya sederhana, ; 2)
pengelolaan limbah B3 padat dipihak ketigakan oleh Dinkes; 3)pada
saat ini pengelolaan limbah cair medis bersama-sama dengan limbah
domestik Puskesmas, dan sedang dalam persiapan gunakan IPAL;
1) Pengelolaan resiko secara tertulis masih belum ada dokumen
pendukungnya secara baik.; Belum ada pelatihan manajemen resiko,
2)belum tersedia SK Kepala Puskesmas tentang penerapan
manajemen risiko. 3)Panduan manajemen risiko belum ada
dokumennya sosialisasinya; 4) Beberapa Upaya penerapan
manajemen resiko dan upaya pencegahan sudah mulai tampak
Hasilnya. Misalnya upaya pencegahan resiko yang terjadi pada
tangga, sudah dibuatkan tanda jalur naik/turun; meskipun
identifikasi/analisis risiko masih belum dilaksanakan di semua area, ;
1) Belum ada kajian tertulis dampak negatif terhadap lingkungan,
2)namun Puskesmas paham adanya dampak negatif dan telah
berupaya meminimalisir, upaya tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya telah
dilakukan, misalnya pengelolaan limbah oleh pihak ke ttiga; 3)
limbah medis cair masih dikelola campur dengan limbah domestik,
diperkirakan akhir tahun 2017 sudah ada IPAL dan berfungsi dengan
baik.
1) Ada Identifikasi jaringan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas; 2) identifikasi jejaring sudah dilaksanakan;
- pustu 5; polindes7 /poskesdes 13; Pusling 1; Bidan Praktek
Mandiri,5 dokter praktek 3,
1) Ada program pembinaan jaringan fasilitas pelayanan kesehatan,
namun belum ada program pembinaan terstruktur untuk jejaring
Puskesmas; 2) ada jadual dan penanggung jawab pembinaan,
3)pembinaan jaringan dilakukan terutama untuk koordinasi program
dan laporan; 3) ada rancangan rencana kerja terstruktur untuk
pembinaan jejaring (faskes swasta( di wilayah kerja; dari telusur
dinyatakan ada pelaksanaan pembinaan jejaring faskes swasta dalam
bentuk koordinasi laporan program, namun belum ada dokumen
pendukung proses, yang ada adalah hasil koordiinasi.;
1) pembinaan jaringan dilakukan sesuai rencana; Ada rekam bukti
kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan Faskes melalui Minilok
(ada bukti pelaksanaan rapat), 2) belum ada pelaksanaan kunjungan
ke jeJaring dan tidak ada rekam bukti pelaksanaannya
Dilakukan TL terhadap hasil pembinaan Jaringan Faskes namun
untuk faskes swasta yang ada di wilayah kerjanya baru dilakukan
koordinasi pelaporan program; dan belum dilakukan pembinaan
secara baik
pembinaan ke jaringan Faskes dilakukan dokumentasi dalam bentuk
laporan pertanggungjawaban keuangan, dan pencapaian program;
masih bersifat umum, belum ada laporan pembinaan secara khusus
berikut permasalahan yang sudah diselsaikan pada tingkat jaringan.;
khusus untuk jejaring FKTP swasta belum ada dokumen.
1) Ada keterlibatan Kapus, PJ Program dan Pelaksana dalam
perencanaan, penggunaan, monitoring penggunaan anggaran; 2)
untuk tahun 2017, Rencana penggunaan anggaran di refleksikan
dalam matriks RPK Puskesmas yang disusun bersama dengan PJ,
pelaksana dan Kapuskesmas; namun 3) ada undangan rapat LP, RPK
disusun dan diusulkan oleh PJ Program sesuai DPA;
1) Ada kejelasan tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas; 2) ada SK Kapus tentang pengelola keuangan Puskesmas
dan sudah dipahami /dilaksanakan oleh petugas.
Untuk panduan penggunaan anggaran Puskesmas dan pembukuan
menggunakan : 1) Perbup tentang retribusi jasa umum, 2) Permenkes 21
tahun 2016 tentang penggunaan dana kapitasi JKN, 3) Permenkes 71/2016
tentang Juknis Penggunaan DAK Nos Fisik 2017; 4) Perpres 32 tahun 2014
tentang pengelolaan dan pemanfaatn dana kapitasi JKN pada FKTP
Ada pembukuan keuangan Puskesmas, dan di periksa oleh Kepala
Puskesmas; laporan bulanan dalam bentuk neraca yang di tanda-tangan
Bendahara dan diketahui Kapuskesmas (Bendahara JKN, BOK, Umum,
Barang)
SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan belum disusun
secara khusus dan belum ditetapkan Kapus, namun terdapat tatacara
pembinaan tidak tertulis untuk mengontrol pencatatan keuangan
pengelola keuamgan Puskesmas. Sesuai aturan keuangan, Kapus
selalu ttd pada laporan bulanan, dan sudah dilaksanakan secara baik.
1) tidak ada pernyataan hasil audit dari auditor, karena tidak pernah
diperiksa BKPD secara mandiri, tetapi merupakan bagian dari
Dinkes; 2) audit internal dilakukan oleh Kapus setiap bulan saat
tutup buku register dan ttd BA pemeriksaan kas; namun belum
menggunakan metode audit. dan belum ada hasil audit secara khusus.
Ada SK penetapan pengelola keuangan (BOK, JKN Kapitasi),
beserta uraian tugas dan tanggung jawab nya
Panduan pengelolaan keuangan sesuai 2.3.15, ada LK Puskesmas
Ada Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan
yang berlaku.;
tidak ada temuan masalah keuangan; pengelola keuangan di periksa
oleh Pimpinan Puskesmas
1) Ada SK Kepala Puskesmas tentang data dan informasi apa saja
yang harus ada di Puskesmas; 2) Ada SK pengelola informasi dengan
uraian tugas dan tanggung jawabnya; .3) meskipun belum ada
ketetapan Kepala Puskesmas, tampak sudah tersedia data dan
informasi di Puskesmas yang terdiri dari : i) data wilayah kerja
yang menjadi tanggung jawab, ii) demografi, iii) pola penyakit
terbanyak, iv) data surveilans epidemiologi, v) data pencapaian
kinerja pelayanan, dan pencapaian kinerja, vi) untuk data dan
informasi terkait budaya dan kebiasaan masyarakat masih belum
tersedia, termasuk kondisi masing-masing desa di wilayah kerjanya;
4) namun data tersebut belum dikelola dengan baik.
1) Ada SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data/dokumen, namun prosedur masih belum sesuai dan
juga belum dilaksanakan dengan baik. 2) SOP masih perlu
disosialisasikan dan dipahami semua staf.
1) ada SOP analisis data, namun langkah-langkahnya/prosedur nya
belum menggambarkan proses analisis data; dan langkahnya tidak
sinkron dengan SOP terkait lainnya; namun Puskesmas sudah dapat
melakukan analisis meskipun belum sempurna, misalnya
(a)pengumpulan data SMD sudah diolah, ada hasil olahannya namun
masih belum lengkap semua, dan belum disusun RTL; (b)data
masukan dari kotak saran sudah di analisis dan disusun RTL, (c)hasil
analisis data capaian kinerja
1) belum ditemukan bukti pendukung terlaksananya evaluasi dan
tindak lanjut pengelolaann data dan informasi.; 2) masih belum ada
pelaksanaan kegiatan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaann data dan informasi; (a)tidak ada instrument evaluasi
dan (b)tidak ada kerangka acuan kerja evaluasi pengelolaan data -- ;
1) Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas; perlu diperbaiki
untuk rujukan landasan hukum dan pertimbangan pembuatan SK
agar di sesuaikan dengan isi/maskud SK tersebut; 2) Ada sosialisasi
di papan pengumuman, Brosur jenis pelayanan juga mengandung hak
dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas, dan perlu dipastikan di distribusiklan ke sasaran dan LS.
1) Ada Sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien/pengguna jasa
Puskesmas meskipun perlu ditingatkan; 2) sosialisasi melalui
Minilok LS namun tidak ada bukti notulennya; ada brosur, ada tanda
tangan komitmen LS; 3) hak untuk sasaran program UKM masih
belum tertuang dengan baik;
1) ada prosedure untuk memenuhi hak pasien; PJ nya per ruangan
pelayanan di Puskesmas, 2) ada SK untuk memenuhi hak dan
kewajiban pengguna Puskesmas ; 3) belum ada bukti dokumen SOP
di sosialisasikan, namun pelaksana sudah menjalankannya.; 4)
perilaku pelayanan tampak telah memberikan pemenuhan pelayanan
dengan baik.
1) Ada peraturan internal namun hanya berisi jadual jam kerja dan
pakaian kerja; tidak ditemukan dokumen pendukung yang
menunjukkan bahwa peraturan tersebut telah disepakati bersama
antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan
Puskesmas. ; 2)aturan internal tampak belum didasarkan pada
implementasi Tatanilai dan visi misi Puskesmas;
1) Peraturan internal masih perlu disesuaikan dengan visi misi dan
tata nilai Puskesmas, misalnya - belum ada uraian bagaimana
melaksanakan setiap misi ataupun visi dan tatanilai tsb di jabarkan
dalam peraturan internal Puskesmas
Ada SK penetapan petugas oleh Kapuskesmas untuk pelaksanaan
kerjasama dengan RS terkait pengelolaan limbah medis padat;
1) ada MoU antara Puskesmas dan RS Rujukan tentang komitmen untuk
rujukan pasien, Puskesmas ke RS tsb; 2) ada kontrak kerjasama antara
Kadinkes dengan pihak ke tiga (RSU Cut Mutia) terkait pengelolaan
limbah medis padat pada tahun 2016 (November);
1) ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab
masing-masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, 2) proses jika terjadi perbedaan pendapat secara jelas diatur
Ada kegiatan Puskesmas yang dikontrakkan kepada pihak ketiga; ada MoU
untuk pengelolaan limbah medis; ada standart kinerja berupa kesepakatan
RS bersedia mengolah limbah medis padat dari Puskesmas; tanpa
disebutkan volumenya; hanya perkiraan waktu pengiriman limbah
(frekuensi)
1) Kontrak kerja ini lebih bersifat kerjasama yaitu RS membantu
mengelola limbah medis padat; RS menerima sampah medis dari
Puskesmas; 2) Belum ada dokumen rencana monev, dan belum ada
instrument khusus monitoring dan evaluasi terhadap pihak ketiga
(kerjasama baru dimulai).
Belum ada RTL karena belum ada monitoring dan evaluasi;
Ada SK PJ Barang dengan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola barang (bendahara barang) yang ditetapkan dari
Kabupaten; sudah ditetapkan oleh Kapuskesmas; sudah dipahami
oleh petugas dan sudah dilaksanakan
1) Ada daftar inventaris peralatan medis dan nonmedis, dan kondisi
alat tsb; 2) pencatatan / inventaris gedung/sarana dan barang belum
lengkap, (a) data kondisi sarana gedung bagian dalam masih belum
di identifikasi, secara per ruangan bangunan ada data prasarana dan
peralatan non medis; (b) belum ada form monitoring sarana (gedung
fisik) per ruangan gedung; 3) ada komitmen memperbaiki, dan
saran-saran sebagian kecil sudah dilaksanakan; 4) dari hasil analisis
kecukupan peralatan medis di setiap unit Puskesmas masih cukup
baik, contoh untuk unit poli umum proporsinya kecukupan jenis alat
35% terpenuhi dari seluruh jenis standart yang ditetapkan; alat
tersebut cukup untuk melayani sesuai epidemiologis penyakit yang
ada di Puskesmas tsb.
1) Ada program pemeliharaan sarana prasarana, baik per ruangan
maupun per peralatan; ; 2) Puskesmas telah ada proses pemeliharaan
barang yang berjalan namun masih diperlukan peningkatan
pengelolaan; termasuk penyimpanan barang; 3) Puskesmas sudah
melaporkan kondisi sarana prasarana ke Dinkes Kab.
1) Secara umum pemeliharaan sarana sudah dilakukan meskipun
belum sepenuhnya sesuai rencana kerjanya, karena proses
perencanaan operasional tertulis dan terstruktur baru dimulai; ; 2)
pelaksanaan program pemeliharaan peralatan sudah dilakukan; 3)
pemeliharaan dan pengaturan perlengkapan kantor di gudang perlu
diperhatikan;
Ada gudang tempat penyimpanan barang, namun tidak tertata, dan
pasti sulit mencari barang yang dibutuhkan; dan sulit mengenali
barang-barang yang tersedia;
1) Ada SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas;
namun perlu disempurnakan terkait butir menimbang dan mengingat;
2) ada Program kerja kebersihan lingkungan namun tampaknya
pemahaman semua petugas petugas perlu ditingkatkan untuk ikut
menjaga kebersihan, dan jika perlu di masukkan dalam peraturan
internal; , 3) kebersihan / kondisi lingkungan perlu dijaga tingkat
kebersihannya
Program kerja kebersihan Puskesmas sudah dilaksanakan, namun
belum optimal;
1) Ada SK Penanggung jawab kendaraan, Program kerja perawatan
kendaraan namun perlu di tinjau kembali landasan regulasinya pada
butir mengingat, dan konsideran dalam menimbang juga perlu di
tinjau; 2) Sudah Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda
empat maupun roda dua; untuk pembelian BBM sesuai kebutuhan;
Pelaksanaan pemeliharaan tergantung kebutuhan dan ada Bukti
pelaksanaan untuk roda empat ada anggaran operasional untuk
pembelian BBM sesuai kebutuhan; kondisi kendaraan masih perlu
peningkatan perawatan; untuk roda dua pemeliharaan diserahkan
pengguna dan kondisinya belum pernah di evaluasi oleh Pj
Kendaraan. ;
Ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Ada bukti
penerimaan barang masuk dan keluar
KMP).
REKOMENDASI
Saran: 1) perlu dipastikan /adanya dokumen pendukung bahwa
Lokasi Puskesmas sesuai Peruntukan tata-ruang daerah (RT/RW
Kab/kota); 2) Lokasi Puskesmas tidak tampak ada transportasi
Umum, namun kemungkinan adanya kasus ke gawatdaruratan dan
kecelakaan tetap ada, maka kesiapan pelayanan perlu ditingkatkan.
SARAN: sebaiknya ada bukti bahwa lokasi Puskesmas memang
untuk Fasum; dan Perlu di cek kembali dengan RTRW PemKab
terbaru.
oke
SARAN: 1) meskipun Puskesmas dibangun sebelum tahun 2010,
sebaiknya sertifikat tanah agar dapat segera diselesaikan; koordinasi
tertulis dengan dinas terkait; agar tidak terjadi masalah tanah di
kemudian hari; 2) IMB segera diselesaikan; 3) dok analisis
lingkungan segera disusun.
oke
oke
Upayakan agar pengelolaan limbah medis cair segera dapat dikelola
dengan benar, agar Puskesmas tidak menjadi sumber penyakit
Saran untuk Continuous improvement: 1) Upayakan perbaikan dan
pemenuhan kondisi ruangan sesuai standar ; misalnya pencahayaan dan
monitor suhu ruangan di gudang farmasi; dll.
Saran: untuk Continuous improvement: 1)prasarana Puskesmas yang
sudah diusulkan agar di monitor, ; 2) lakukan analisis kebutuhan pra-
sarana, dan tetapkan prioritas pra-sarana apa saja yang wajib
dipenuhi dalam waktu dekat; sesuaikan dengan jenis
pelayanan/upaya, dan masalah di masyarakat.; 3) perhatikan kondisi
perlengkapan prasarana yang sudah tidak diperlukan pelayanan agar
di proses hapus atau hibahkan.
Saran: untuk Continuous improvement: 1) Tingkatkan pelaksanaan
pemelihaarn prasarana puskesmas; buat jadual rencana monitoring;
dan monitor pelaksanaan agar sesuai jadwal pemeliharaan; 2) untuk
prasarana yang perlu penggantian dan belum terganti sebaiknya di
monitor dan tetap diupayakan pemeliharaannya; 3) )inventaris barang
masih perlu ditingkatkan; 4) bukti pelaksanaan pemeliharaan perlu
ada penjelasan. 5) inventarisasi sarana gedung kode barang milik
negara agar di monitor secara komprehensif.
SARAN: 1) Prasarana penting untuk keselamatan pasien agar betul-betul
diperhatikan; 2)monitor bangunan fisik gedung per ruangan supaya
dilanjutkan; dan betul2 dilaksanakan.3) penataan ruangan dan penempatan
alat-alat yang belum sesuai standart agar diperbaiki;
Saran: 1) dari hasil analisis daftar inventaris agar kekurangannya
diusulkan ke Dinkes; dan dimonitor usulannya; 2) Puskesmas harus isi data
ASPAK dan isi SIMPUS; 3)Dinkes supaya segera memenuhi peralatan
sesuai standar pelayanan untuk menunjang peningkatan mutu pelayanan.;
dan sebaiknya dinkes memberikan prasarana yang diperlukan Puskesmas.
SARAN: 1) Tingkatkan pemeliharaannnya, 2) lengkapi bukti monitoring
fungsi peralatan medis dan non medis; 3) Kerjakan RTL nya; 4) Monitor
TL yang sudah dilaksanakan dan yang belum, di identifikasi masalahnya
dan cari jalan keluarnya lagi.
SARAN: 1) Tingkatkan pemeliharaannnya, 2) lengkapi bukti monitoring
fungsi peralatan medis dan non medis; 3) Kerjakan RTL nya; 4) Monitor
TL yang sudah dilaksanakan dan yang belum, di identifikasi masalahnya
dan cari jalan keluarnya lagi.
Saran : 1) jika tidak ada unit yang memberikan kalibrasi, lakukan
Identifikasi alat yang perlu kalibrasi, lakukan uji fungsi antara alat
yang baru dan lama, asumsikan alat baru sebagai standar; jika kedua
alat memberikan hasil yang berbeda sangat jauh maka perlu di
usulkan untuk penghapusan barang, dan ajukan yang baru; 2)
pelihara alat mulai dari cara penggunaan dengan benar dan
perawatan rutin harian dengan benar; misalnya jangan nyalakan AC
jika pintu jendela di buka karena akan merusak kompresor mesin AC
dan membuat pemborosan kerusakan dengan lebih cepat, dst
Bagus, pertahankan, Momitor proses pengajuan perpanjangan nya agar
tidak terjadi keterlambatan
Saran: 1) sempurnakan SOP agar mengikuti struktur organisasi dan
hubungan antar posisi (kotak-kotak) dalam struktur; 2)alur komunikasi dan
Kordinasi sebaikan menggambarkan koordinasi antar posisi dalam struktur
organisasi, 3) - lakukan PDCA
Saran: 1) SK dapat segera di tetapkan, agar uraian tugas sesuai struktur
dapat dipedomani; 2) tetap perlu dilakukan evaluasi dan disempurnakan;
--> Lakukan PDCA atas uraian tugas ; 3) TL evaluasi dikerjakan; 4) dan
hasil TL di sosialisasikanm , di rekam prosesnya
Saran: lakukan kembali pemahaman tugas dan dilaksanakan sesuai
tugasnya; dan monitor
Saran: Lakukan persiapan evaluasi khusus tentang pelaksanaan uraian
tugas, mulai dari kerangka acuan instrument dst; dan lakukan PDCA,
jangan lupa didokumentasikan.
Saran; 1) Meskipun saat ini sudah ada Struktur Organisasi, tetap perlu
direncanakan untuk dilakukan kajian struktur organisasi, dan evaluasi
secara periodik sesuai mekanisme yang semestinya sehingga struktur
organisasi betul-betul sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang dituntut
masyarakat; 2) lakukan rekam bukti pelaksanaan dan dokumentasikan
dengan baik
SARAN: 1) Agar rancangan rencana pengembangan kompetensi pelaksana
teknis untuk update standart kompetensi yang baru disusun, dapat
dilengkapi secara komprehensif;; 2) ajukan ke Dinkes dan pengajuan
pelatihan yang dibutuhkan perlu di Follow up, dikoordinasikan ke Dinkes.
SARAN: 1) Agar jenis tenaga yang dibutuhkan dipayakan dipemuhi
sesuai pola ketenagaan dan hasil pemetaan kompetensi yang
didasarkan ABK, 2) untuk jenis tenaga yang kelebihan jumlah agar
dapat di manfaatkan secara optimal dan harus dapat mencapai target
100%; di monitor.
Saran: tingkatkan terus --> Semua harus diupdate profil kepegawaiannya,
ditata lebih rapi, di analisis kompetensinya untuk disesuaikan dengan
kebutuhan pelayanan yang dituntut masyarakat
SARAN: 1) harus diLakukan evaluasi terhadap pegawai yang sudah dilatih
(gunakan form yang diberikan) dan TL penerapan hasil pelatihan,
dokumentasikan dengan baik rekam bukti pelaksanaannya; 2) saat survey
masih belum ada evaluasi penerapan hasil pelatihan; padahal selama tahun
2017 ini ada beberapa petugas yang dilatih; 3) segera follow up
pelatihannya dan copy sertifikat harus diberikan ke TU untuk kelengkapan
dokumentasi.
Saraan: Ketetapan tsb harus di sosialisasikan dan dilaksanakan oleh semua
pegawai yang baru masuk termasuk kepala Puskesmas; buatkan program
pelatihan orientasi; dan orientasi meliputi seluruh aspek Puskesmas agar
ybs mengenal dan memahami serta dapat melakukan integrasi kegiatan dan
program dikemudian hari.
Saran: 1) perlu dibuat materi pelatihan orientasi yang dapat berupa
kurikulum orientasi, sehingga pegawai baru betul-betul belajar dan
mempelajari isi Puskesmas dan tujuannya; 2) perlu dokumentasi, dan
perlu disusun Kerangka acuan program orientasi
Saran: : ketetapan mekanismenya perlu di susun, pada bagian menimbang
dan mengingat agar disesuaikan dengan perarturan terbaru, dan pada
bagian langkah-langkah perlu dipastikan dapat dipahami dan dilaksanakan.
Saran: Tingkatkan Intensitas arahan /pertemuan internal dan rekam bukti
pelaksanaan didokumentasikan dengan baik
Saran: 1) perlu disusun SOP penulusuran kinerja pelayanan yang
operasional; 2)Lakukan evaluasi atas cara kerja penelusuran kinerja tsb,
3)lakukan analisis apakah proses tsb sudah tepat dan menguji
/ukur/menelusur yang sebenarnya? Dan lakukan TL dan monitoring -->
PDCA
Saran: 1) perbaiki SOP pencatatan pelaporan; 2)Lengkapi laporan dan
buku ekspedisi, dan buku penomoran SK SOP
SARAN: 1) Perlu ditambahkan dalam uraian tugas yang menggambarkan
secara jelas tanggung jawab PJ untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan ; 2)Uraian tugas perlu kembali di sosialisasikan
karena belum sepenuhnya dipahami oleh staf, khusunya untuk monitoring,
evaluasi dan analisis hasil monitoring; 3)perlunya pemahaman
PDCA/PDSA oleh pelaksana upaya
Saran: 1) supaya SOP disempurnakan, di sosialisasikan; dilaksankan dan
dicatat prosesnya; 2) lakukan PDCA jika sudah dimplementasikan;
Saran: 1)sempurnakan SOP dengan menambahkan berbagai metode
komunikasi dan koordinasi; 2) sosialisaikan dan dipahami di pedomani,
3)Tingkatkan komunikaisi dengan LS; dan bawa hasil analsisi epidemilogi
per desa agar dapat dibantu TL oleh kades dan sektor lainnya
SARAN: : 1) Perlu disusun SOP, dan dilakukan kajian secara periodik dan
konsisten; dan penajaman analisis pada penilaian kinerja (PKP) 2) perlu
penyempurnaan Instrumen penilaian akuntabilitas berdasarkan uraian tugas
PJ dan indikator, dan target;;
SARAN: Lengkapi contoh surat pernyataan pelimpahan wewenang sesuai
SOP, nanti dibuat sesuai lampiran SK Kapus dengan kriteria / batasan
kompetensi yang jelaS; pendelegasian wewenang bukan hanya masalah
pelayanan pasien tetapi termasuk kegiatan UKM dan Manajemen ; berikan
batasan waktu pelaksanaannya.
Saran: 1) SOP perlu di review dan perbaikan ; 2) perlu di sosialisasikan
karena belum dipahami dan 3) perlu dilaksanakan dengan baik. 4)
Lengkapi dengan bukti dokumen pendukungnya
SARAN: Untuk continupus improvement : 1)hasil identifikasi peran LS
perlu di review/dipertajam, dimana keterkaitannya dengan kegiatan /upaya
puskesmas lebih ditonjolkan; ; dan 2)kesanggupan LS dibahas melalui
rapat LS (Minillok triwulanan); 3)Notulen rapat dibuat lebih tajam, /rinci
dan notulen secara resmi dikirimkan ke sektor terkait untuk TL sektor.
Saran: Untuk continupus improvement : 1)tingkatkan komunikasi yang
sudah terjalin; 2)siapkan materi untuk komunikasi utamanya terkait hal
yang perlu didukung sektor; 3)dokumentasikan materi yang menjadi
masalah dan perlu dukungan sektor terkait ; 4) follow up
Saran: 1) Identifikasi peran spesifik setiap sektor perlu di evaluasi,
selesaikan, dan di sosialisasikan ke pihak ybs, ; 2) laksanakan evaluasi
peran pihak terkait mulai dengan menyiapkan kerangka acuan, dan
instrument;
SARAN: 1) panduan mutu yang telah disusun perlu ditambahkan tentang
bagaimana visi misis dan tatanilai Puskesmas akan diterjemahkan dalam
upaya peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas; 2)sesungguhnya panduan
ini akan memandu seluruh kegiatan untuk mencapai visi Puskresmas; 3)
agar di sosialisasikan dan dilaksanakan sesuai tata nilai puskesmas; 4)
rekam bukti jangan lupa dikerjakan.
Saran: 1)Pedoman / panduan kerja sebaiknya dilakukan monitoring
apakah masih sesuai atau ada rujukan baru; --> lakukan PDCA ;2)
pedoman kerja / alur proses melayani sebaiknya tidak perlu dipasang di
dinding pelayanan. cukup dipahami petugas/atau diletakkan di meja / balik
kaca meja petugas; 3) sedangkan untuk dinding sebaiknya dipasang sarana
edukasi/poster yang sebaiknya disesuaikan dengan permasalahan yang
dihadapi masyarakat di wilayah kerja Puskesmas (lihat/rujuk ke 10
penyakit terbanyak); termasuk tentang hal-hal yang menjadi masalah
nasional atau propinsi/kab dan program pencegahan lainnya.
SARAN: 1) SOP perlu di review sesuai perkembangan; 2) perlu di
sosialisasikan dan koordinasikan; Tim manajemen juga harus memahami
SOP kegiatan UKM UKP
Saran: Pedoman perlu di sosialisasikan karena sebagian pettugas masih
tidak paham; perlu kejelasan pengendalian dokumen yang harus di
TL/dilaporkan
Saran: sebaiknya segera disusun SOP tentang Penyusunan Pedoman dan
Prosedur dan harus sesuai tata naskah yang baku, disosialisasik dan di TL
Saran: 1)Segera lakukan perencanaan komunikasi dengan baik dan
dilaksanaannya dengan baik; 2)seluruh proses di dokumentasikan; 3)
tingkatkan frekuensi minilok bulanan (LP) sesuai permenkes tentang
manajemen Puskesmas agar peningkatan kinerja dan mutu dapat dicapai,
perlu ditambahkan rapat-rapat staf.
SARAN; 1)SOP perlu disempurnakan; dan mungkin digali metode
komunikasinya dan di tambahkan, ; 2) SOP di sosialisasikan; 3)
komunikasi internal yang efektif dan tetap santun; 4) sebaiknya siapkan
materi yang akan di komunikasikan, utamanya terkait upaya pencapaian
kinerja dan mutu pelayanan.
Tingkatkan komunikasi internal dengan lebih terencana, sesuai langkah-
langkah dan perl;u di identifiaksi permasalahan / isu / topik / bahan yang
akan di komunikasikan ;
Saran : 1)Lakukan TL untuk seluruh rekomendasi hasil komunikasi
internal , dan 2)secara terencanakan lakukan monitoring untuk TL tsb
secara keseluruhan; dan 3)lakukan PDCA untuk komunikasi internal
Saran: susun kajian dampak lingkungan dengan baik; kaji pengelolaan
limbah B3 dengan pihak ketiga, identifikasi dampaknya terhadap pengguna
puskesmas; Lakukan Follow up atas hasil analisa tsb; dan monitor
pelaksanaannya
saran: Panduan manajemen resiko perlu disusun dan dipahami oleh semua
pelaksana kegiatan, perlu di sosialisasikan dengan lebih baik; Panduan
manajemen risiko perlu segera sepenuh nya dilaksanakan; pelaksanaan
manajemen risiko perlu di dokumentasikan, demikian juga identifikasi
risiko, analisis risiko pencegahan risiko.' jangan lupa cek dampak
kebisingan pada petugas.
SARAN: Agar ditingkatkan upaya tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya ;
Saran: pertahankan komitmen kerja; koordinasikan jejaring dengan
baik, dan lakukan pembinaan secara kontinyu terkait program dan
standar,
SARAN 1) susun dan laksanakan rencana kerja pembinaan jaringan
dan jejaring; agar jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dapat
memberikan pelayanan UKM dan UKP yang mudah diakses oleh
masyarakat; .2) Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga,
sarana, pembiayaan, dan pendukung
; 3) pastikan ada jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan
pembinaan; 4)buat notulen materi yang disampaikan pada saat
pembinaan jaringan yang dilakukan bersamaan dengan Lokmin
tribulan; 5) buat RTL dan di TL
Saran: 1) laksanakan kunjungan ke jeJaring sesuai rencana kerja
agar jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dapat memberikan
pelayanan UKM dan UKP dan mudah diakses oleh masyarakat. 2)
Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana,
pembiayaan, dan pendukung; 4) monitor dan pastikan jadual
pelaksanaan pembinaan tepat sesuai rencana;
; 3)buat dok pelaksanaan kunjungan ke jeJaring /rekam bukti
pelaksanaannya
Saran: 1) lakukan TL atas temuan pembinaan; dan tingkatkan
koordinasi program dan pelaporan cakupan ; 2) TL hasil pembinaan
Jaringan Faskes perlu terus ditingkatkan
Susun dokumentasi pembinaan dan pelaporan secara baik dan khusus
pembinaan jaringan dan jejaring.
Saran: kapus dan PJ secara lebih efektif dan efisien dan penggunaan
anggaran dapat dilaksanakan sesuasi dokumen rencana; agar Tingkatkan
keterlibatan Tim PTP termasuk dalam penyusunan RPK.
Perlu dibuat SOP audit keuangan oleh Kapus, meskipunselama ini secra riil
sudah berjalan, namun tetap diperlukan agar dipahami oleh semua PJ
Saran: susun SOP audit keuangan, dn lakukan audit; meskipun tidak
pernah di audit isnspektorat, simpan semua dokumen keuangan dengan
baik sampai minimal 10 tahun
SARAN: 1) Data Puskesmas yang ada saat ini perlu diperkuat data
surveilans epidemiologi, budaya dan kebiasaan masyarakat; kondisi
masing-masing desa di wilayah kerjanyA; 3) Dinkes sebaiknya
membimbing staf Puskesmas untuk menganalisis lanjut data yang ada agar
Puskesmas dapat menemukan upaya inovasi;
Saran: 1) sebaiknya isi SOP pengumpulan, penyimpanan dan retrieving
data harus sinkron antara satu dan lainnya. 2)Dan runtutan isi SOP juga
masih perlu perbaikan agar SOP satu dan lainnya tidak saling kontradiksi;
3) agar kendali dokumen dilaksanakan, baik dokumen internal/eksternal.
SARAN: 1) Agar SOP analisis data yang diperbaiki dapat di dilengkapi, 2)
SOP agar dilengkapi dengan langkah-langkahnya secara baik dan jelas, 3)
analisis data perlu dilaksanakan secara komprehensif (data dari harapan
masyarakat, UKM UKP; ), untuk penyempurnaan upaya pelayanan;
SARAN: 1) SOP pelaporan sebaiknya segera diperbaiki dan diperjelas
runtutan langkahnya; ; 2)pelaporan hasil kinerja upaya pelayanan perlu
disampaikan ke pihak terkait di tingkat kecamatan penunjang upaya
pelayanan di Puskesmas, jadi bukan hanya ke Dinkes Kab saja; 3)
sebaiknya data perlu di pilah sesuai kebutuhan dan manfaatnya;
Saran: 1) Agar disiapkan rencana evaluasi pengelolaan data dan informasi,
2) agar segera disusun kerangka acuannya, berikut instrument evaluasinya,
3) segera Lakukan evaluasi dan susun RTL dan di TL; dan 4) seluruh
proses didokumentasikan;
Saran: Untuk continuous improvement : 1) SK Hak dan Kewajiban
pengguna/sasaran Puskesmas perlu dilakukan peninjauan secara periodik
agar sesuai dengan kondisi terkini.; lakukan PDCA
SARAN: SOP di sosialisasikan, dimonitor, di review kembali apakah
sudah dapat memenuhi hak dan kewajiban pengguna Puskesmas; lengkapi
dokumen rekam.
Saran: perlu dikembangkan bagaimana tatanilai di jabarkan dalam
peraturan internal untuk mencapai visi
Saran: 1)Peraturan internal perlu direview disesuaikan dengan visi misi
dan tata nilai Puskesmas, misalnya - ada uraian bagaimana melaksanakan
upaya dengan Tatanilai tsb di jabarkan; 2) selalu ingat untuk lakukan
dilakukan PDCA; 3) Peraturan internal sebaiknya ada terobosan
manajemen SDM yang membangun peningkatan semangat kerja;
petugas lakukan monitor terhadap pelaksanaan kontrak kerja tsb, pastikan
terlaksana dengan baik
lakukan monitor terhadap kontrak kerja tsb, pastikan terlaksana dengan
baik
lakukan monitor terhadap kontrak kerja tsb, pastikan terlaksana dengan
baik
SARAN: MoU sebaiknya di monitor pelaksanaannya
sebaiknya dibuat rencana monitoring dan evaluasi terhadap pihak ketiga'
dan disusun instrumen monev
sebaiknya dilakukan monitoring dan evaluasi, dan susun RTL untuk di TL
SARAN: 1) perlu ditingkatkan pencatatan / inventaris barang sesuai
aturan BMN; (a) lengkapi data kondisi sarana gedung (bagian dalam
dan luar); (b) buat form monitoring per ruangan gedung; 2)
komitmen memperbaiki atas saran-saran yang sebagian sudah
dilaksanakan / sudah diperbaiki selama proses survey supaya
dilanjutkan. 3). hasil analisis kecukupan peralatan dan permintaannya
agar disampaikan ke Dinkes secara resmi termasuk usulan
penghapusan barang.
Saran: 1)tempat penyimpanan barang perlu diperhatikan penataan dan
kebersihannya; 2) barang yang tidak dipergunakan lagi supaya diusulkan
penghapusan barang agar tidak penuhi gudang; dan 3) tempat
penyimpanan obat/farmasi perlu diperhatikan.
SARAN: 1)Program kebersihan perlu di review dan di sosialisasikan agar
semua staf ikut bertanggung-jawab; 2)pemahaman semua petugas petugas
perlu ditingkatkan untuk ikut menjaga kebersihan, dan jika perlu di
masukkan dalam peraturan internal
SARAN: 1) perlu ada koordinator di tiap area; 2) buat ceklist monitoring
kebersihan di setiap ruangan, 3) ikuti prinsip 5R, atur kabel yang
berserakan, rapikan tata letak tempat sampah dalam ruang kerja agar rapi
dan tidak tampak penuh, kamar mandi harus bersih dan rapih; 4) jika perlu
dikompetisikan untuk memancing tanggung jawab kebersihan bersama..
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama
oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan
dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan
Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk
meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan
sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan
pertemuan tinjauan manajemen yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil
pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi
untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari
hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil
rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna
tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan
dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan
masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan
secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya
upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji
banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang
perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak
lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS
1) Sudah Ada penetapan Kepala Puskesmas tentang Pembentukan Tim
Manajemen Mutu, namun kurang sesuai antara isi keputusan dan lampiran
SK; 2) demikian juga pada butir menimbang dan mengingat masih belum
sinkron; 3) Tim belum memahami tugasnya bagaimana caranya untuk
bertanggung jawab mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja Puskesmas; dan membudayakan perbaikan kinerja yang
berkesinambungan sesuai visi misi dan tujuan Puskesmas ; 4) tidak ada
bukti sosialisasi
1) Ada uraian tugas wewenang dan tanggung jawab PJ Mutu, 2) SK ; isi
keputusan perlu diperbaiki ditambahkan tugas merencanakan, memonitor
dan mengevaluasi; 2) tidak ada bukti sosialisasi uraian tugas, 3) Tim belum
memahami //menguasai tugasnya, dan masih belum memahami manajemen
mutu; 4) belum ada staf yang dilatih manajemen mutu; masih perlu
pendampingan untuk terus melaksanakan bagaimana Mutu harus
ditingkatkan; 4) Meskipun demikan, Manajemen mutu sudah mulai
diterapkan dengan proses pelaksanaannya yang masih perlu terus
ditingkatkan;
1) Ada Pedoman Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas, namun isi
pedoman masih belum dapat gambarkan sebagai Pedoman Peningkatan
Mutu dan belum menggambarkan bagaimana tatanilai visi misi Puskesmas
akan dicapai; 2) Pedoman belum dapat dibuktikan telah disusun secara
bersama,, tidak ada dokumen pendukung proses penyusunan Pedoman
(notulen, dll); 3) Tidak ditemukan dokumen sosialisasi pedoman mutu, 4)
Ada bukti para pelaksana mempunyai komiitmen untuk melaksanakan
peningkatan mutu; 5)isi manual mutu belum dilakukan peninjauan, dan
belum dilaksanakan dengan optimal;
1) Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Mutu, 2) ada tata-nilai
Puskesmas namun Tatanilai dan visi misi belum terbukti digunakan untuk
mendasari penyusunan pedoman kebijakan mutu, 3) belum ada uraian
bagaimana tatanilai visi misi Puskesmas diterjemahkan dalam proses
peningkatan Mutu dan kinerja Puskesmas; 4) belum ada bukti sosialisasi
Kebijakan Mutu dan Tata Nilai Puskesmas, namun belum sepenuhnya
dipahami staf; dan belum sepenuhnya diterapkan.
1) Ada komitmen dan bukti pernyataan (ttd) komitmen meningkatkan
kinerja Puskesmas, oleh PJ/Pelaksana/Staf di papan pengumuman; 2)Ada
bukti komitmen, foto komitmen bersama dan kesepakatan Lintas Sektor
pendukung perbaikan mutu Puskesmas, ;
1) Ada Rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas, namun
masih belum secara bertahap dan berkesinambungan, dan belum jelas
merujuk pada indikator mutu tertentu; ; 2) ada penetapan indikator mutu
namun belum seluruhnya; 3) khususnya untuk mutu manajemen, staf sudah
banyak belajar dan makin memahami bagaimana cara membuat indikator
mutu adiministrasi dan manajemen, sehingga mampu perbaiki indikatornya;
1) Ada bukti pelaksanaan Kegiatan perbaikan mutu pelayanan sesuai
rencana kerja mutu, meskipun rencana kerjanya juga masih sederhana; 2)
ada rencana Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM), membahas hasil AI
yang belum baik TL nya, kinerja pelayanan dan upaya perbaikan
selanjutnya; 3) ada dokumen pendukung meski terbatas
1) dikatakan bahwa PTM baru akan dilakukan, dan sudah ada persiapan; 2)
namun sesungguhnya Puskesmas sudah melalkukan pembahasan terkait
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja yang dilakukan secara terpisah; 3) Puskesmas sudah
membahas dan melakukan Tindak lanjut hasil bahasannya, misalnya
pembahasan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas dengan memperbaiki cara peleyanan mulai dari pintu
masuk (resepsionis, sampai proses pelayanan), dan pengelolaan obat meski
petugas Farmasinya baru anak AA magang, 4)mereka belum memahami arti
PTM; 5) TL audit internal masih terus dilakukan.
1) kegiatan PTM akan dilakukan akhir Oktober, 2) sedangkan RTl audit
internal sudah di TL, meski belum tuntas;
1) Pimpinan Puskesmas, PJ program belum mengetahui secara baik tugas
kewajiban dan perannya masing-masing dalam peningkatan mutu dan
kinerja Puskesmas, 2) sebagian besar staf belum memahami kewajiban dan
perannya terkait perbaikan mutu pelayanan, dan belum semua staf mampu
melaksanakannya; 3) namun setelah dijelaskan selama survey, staf
memahami dan mengetahui bagaimana cara memperbaiki mutu dan kinerja
kedepan. .
1) Ada bukti komitmen staf Puskesmas, ada bukti komitmen LS dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan Puskesmas; 2) Ada Pemetaan peran
masing-masing pihak, / ada identifikasi jelas peran pihak-pihak terkait, yaitu
tugas khusus membantu kesehatan selain tupoksi masing-masing Sektor; 3)
Ada bukti (foto) pelaksanaan (LS) dalam perbaikan mutu Puskesmas; ada
Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi
atau ide-ide dari pihak terkait untuk perbaikan mutu Puskesmas; misalnya
dalam menyelesaikan masalah kebersihan dan kerapian halaman Puskesmas,
Koramil membantu dalam meratakan halaman Puskesmas (menguruk
dengan pasir) dan penataan taman Puskesmas.
1) Ada bukti yang menggambarkan LS memberikan masukan tentang
perbaikan mutu yang disampaikan ke Puskesmas; 2)untuk ide-ide perbaikan
mutu dari LS ada dukungan bukti. misalnya a)dalam menyelesaikan
masalah kebersihan dan kerapian halaman Puskesmas, Koramil membantu
dalam meratakan halaman Puskesmas (menguruk dengan pasir) dan
penataan taman Puskesma; b)Camat sudah memesan lahan untuk perluasan
Puskesmas; dll
1) Ada Laporan PKP 2) ada hasil olahan/analisis misalnya ada grafik laba-
laba, dan garfik beberapa capaian indikator; 3) Ada Profil Puskesmas, ada
analisis meskipun masih kurang; 4) hasil analisis digunakan untuk upaya
perbaikan kinerja oleh masing-masing PJ program; masih belum terintegrasi
1) Ada SOP audit internal. 2) ada Program kerja audit internal ; 3) dilakukan
audit internal mulai bulan Agustus 2017 (beberapa minggu sebelum tim
survey turun) dan sudah ada rencana audit selanjutnya, sehingga hampir
dapat dikatakan secara periodik; 4)Ada SK Pembentukan Tim audit internal
namun pada butir mengingat belum mengacu pada regulasi/kebijakan yang
sesuai;
1) Ada hasil AI yang dilaporkan ke PJ Mutu dan Kapuskesmas, 2) Ada hasil
audit yang dalam bentuk laporan naratif meski masih sederhana; 3) AI
masih parsial dan sedikit; 4) sudah disusun rekomendasi dan RTL nya; 4)
RTL sudah di TLuntuk perbaikan program dan kegiatan Puskesmas; 5) TL
nya sudah di monitor dan dievaluasi; temuan saat survey, sebgaiannya juga
sudah langsung di TL
Rekomendasi dan RTL Hasil audit internal sudahdi TL, dan masih belum
tuntas; TL belum di evaluasi
Tidak Ada rujukan untuk menyelesaikan masalah berdasarkan hasil Audit
Internal karena temuan dapat disele4saikan oleh Puskesmas;
1) Ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna Puskesmas tentang
kinerja Puskesmas, namun belum menjelaskan strategi mendapatkan
masukan, misalnya melalui Mini Lokakarya, SMD/MMD, atau melalui
kotak saran, Medsos SMS; 2) SOP belum menjelaskan secara rinci dan
runtut bagaimana dan apa saja yang harus dilakukan untuk menjaring
masukan dari masyarakat tsb; 3) landasan regulasi perlu disesuaikan dengan
yang terkini,
1) Ada dukungan dokumen kegiatan survei MD untuk mengetahui
kebutuhan dan harapan masyarakat/pengguna jasa, ada instrumentnya,
sudah diolah 2) SMD sudah di analisis; hasil SMD sudah gambarkan
masukan atau harapan masyarakat, yang dihubungkan dengan program/ 3)
selain SMD masukan juga dilakukan melalui Kotak Saran, pengaduan
langsung; disusun RTL nya, dan sebagian masukan sudah di TL;
1) SMD sudah di analisis; hasil SMD sudah TL ; 2) Masukan dari
masyarakat dan pengguna Puskesmas melalui kotak saran sudah
dilaksanakan, meskipun belum seluruhnya, sedang dalam proses terus di
follow up
1) Ada SK Kapuskesmas tentang penetapan indikator Mutu dan Kinerja
Puskesmas; namun indikatornya masih belum lengkap; 2) untuk data
kinerja sudah dilakukan secara periodik, namun untuk data terkait mutu
masih belum ada bukti dilakukan secara periodik, ; 3)ada analisis sederhana
dan digunakan untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan.
1) Tampak adanya dampak perbaikan mutu terhadap capaian kinerja;
dimana untuk (a) Ada data capaian kinerja 2016 dalam bentuk sajian grafik
laba-laba dan grafik lainnya berdasarkan instrumen PKP dari Dinkes; (b)
Dari paparan Kapuskesmas dan hasil observasi serta wawancara telusur,
tampak ada perbaikan mutu pelayanan dari sisi admen; misalnya : (i)selasar
untuk difabel sudah ada dan tidak menggangu orang sehat; (ii) ada upaya
memberikan kenyamanan bagi difabel, lansia, ibu hamil (OBK) di kursi-
kursi ruanng tunggu pelayanan; (iii) penyampaian informasi terkait hak &
kewajiban pasien sudah ada dokumen (di papan pengumuman, foto
penyampaian, leaflet) meskipun leaflet belum disebarkan secara luas; (iv)
perubahan fisik gedung dan pembuatan taman halaman gedung Puskesmas
merupakan upaya peningkatan mutu 2) Tampak ada komitmen staf terhadap
waktu kerja, pelaksanaan kerja, dan komitmen Dinkes/Pemda untuk
perbaikan mutu pelayanan.
1) Ada SOP tindakan Korektif namun pengertian dan prosedur nya masih
belum gambarkan proses yang seharusnya; 2) belum ada bukti dilakukan
sosialisasi tindakan korektif 3) SOP perlu diperbaiki;
1) Ada SOP tindakan preventif, namun pengertian dan prosedur nya masih
belum gambarkan proses yang seharusnya; 2) SOP perlu diperbaiki,
3)upaya preventif seputar pelatihan penggunaan APAR, kebersihan
lingkungan dan penyediaan taman bermain menuju Puskesmas ramah anak.
1) ada tindak lanjut analisis manajemen resiko yang dilakukan- untuk
tindakan koreksi/prevensi sebagai TL atas hasil pelayanan / program /
kegiatan yang tidak sesuai SOP; (i) ada upaya memberikan kenyamanan
bagi difabel, lansia, ibu hamil (OBK) di kursi-kursi ruanng tunggu
pelayanan;; (ii) menyediakan petugas pemberi informasi/resepsionis; (iii) )
upaya preventif seputar pelatihan penggunaan APAR, kebersihan lingkungan
dan penyediaan taman bermain menuju Puskesmas ramah anak., (iv),
perbaikan penataan ruang farmasi untuk hilangkan sinar matahari langsung
ke obat dalam lemari obat, dll
1) Ada kegiatan kaji banding ke Puskesmas lain, terkait beberapa program
untuk peningkatan kinerja; namun dari kerangka acuan kaji banding yang
disusun bersama PJ pelaksana dan Kapu substansi nya adalah kaji banding
terkait kesiapan akreditasi; 2) sedangkan amanat dalam pokok pikiran
adalah untuk kaji banding kinerja Puskesmas; Tidak ada bukti analisis
kinerja yang paling bermasalah di Puskesmas ini yang memerlukan kaji
banding ke Puskesmas yang jadi kaji banding (yaitu Puskesmas yang
mempunyai kinerja paling bagus yang sesuai dengan kebutuhan perbaikan
kinerja Puskesmas);
1) Ada instrument kaji banding terkait dengan indikator kinerja tetapi
instrument kaji banding lebih banyak menggali topik terkait persiapan
akreditasi Puskesmas.2) sebagian besar isi instrument tidak Sesuai Pokok
pikiran dalam EP ini seharusnya Instrumen kajibanding yang disusun
adalah untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain yang dapat
berupa instrumen untuk membandingkan capaian indikator-indikator kinerja
atau perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best practices).
1) Kaji banding dilakukan sesuai kerangka acuan kaji banding, 2) namun
kegiatan kaji banding tidak ada dalam RPK maupun RUK, artinya tidak
ada rencana sebelumnya; dan tidak ada anggarannya; 3) kaji banding yang
dilakukan tidak difokuskan untuk peningkatan kinerja dan mutu pelayanan,
namun untuk kesiapan akreditasi
1) Ada laporan kaji banding (laporannya sederhana belum komprehensif) 2)
ada hasil analisis hasil identifikasi peluang perbaikan lebih banyak untuk
kesiapan akreditasi, terkait kesiapan dokumen daripada peningkatan kinerja;
3) ada peluang perbaikan yang di identifikasi Puskesmas yaitu perbaikan
pada sistem manajemen tata kelola Puskesmas,
1) sudah disusun Rencana TL kaji banding berupa perbaikan persiapan
akreditasi untuk pokja AdMen, UKM dan UKP ; 2) ada sebagian kecil untuk
kinerja program Imunisasi, kesehatan lingkungan dan kesehatan ibu/anak
Rencana TL sudah di TL misalnya a) dilaksanakannya perbaikan persiapan
akreditasi terkait AdMen; UKM, UKP; termasuk didalamnya tentang
kesiapan SK dan SOP, penataan ruangan, kelengkapan dokumen dll.
Sedangkan TL untuk kinerja imunisasi, kesling dan kesehatan ibu/anak
belum tampak; Hal ini tidak sesuai dengan pokok pikiran yang amanatkan
untuk kaji banding.
Ada bukti sederhana (dalam matriks) atas evaluasi terhadap pelaksanaan
kaji banding, TL dan manfaatnya;
REKOMENDASI
SARAN: 1) Untuk SK perlu ditambahakan (a)Regulasi terkait Puskesmas
terkini ; (b) hal hal yang ingin dicapai; (c) tugas PJ manaj mutu secara lebih
jelas; 2) perlu terus dilakukan pendampingan dari Dinkes Kab untuk proses
pelaksanaan manajemen mutu. 3) lakukan sosialisasi
Saran; 1)Uraian tugas agar dilengkapi dan uraian tugas segera
disosialisasikan agar seluruh pelaksana Puskesmas paham dan mampu
menerapkannya, 2) Uraia tugas perlu di monitor dan di eva uasi ; 3) jangan
lupa di dokumentasikan.
SARAN: 1) Agar Pedoman Peningkatan mutu disempurnakan, supaya dapat
memberikan pedoman untuk peningkatan mutu dan kinerja;
2)disosialisasikan/ dan dipahami bersama; 3)seluruh proses
didokumentasikan; 4) pembinaan Puskesmas dari Dinkes Kab perlu
ditingkatkan; jika mungkin Puskesmas diikut-sertakan dalam
seminar/pelatihan terkait perbaikan mutu pelayanan; .; 5) Lakukan PDCA
Saran: 1) Pedoman /manual mutu perlu ditinjau kembali dengan mengacu
pada visi misi dan tata-nilai Puskesmas; visi misi tatanilai digunakan
sebagai dasar penyusunan pedoman mutu; 2)kebijakan mutu perlu di
evaluasi (sesuai dengan PDCA) dan masukkan bagaimana visi misi tatanilai
Puskesmas secara jelas diterjemahkan dalam upaya peningkatan mutu; ; 3)
perlu kembali disosialisasikan, dipahamkan dan laksanakan, di pantau dan
evaluasi --> lakukan PDCA
SARAN: 1) pertahankan dan tingkatkan komitmennya; perlu di follow up
dengan kegiatan kongkrit; 2) perlu dilakukan monitor komitmen staf dan
LS; 3) ciptakan sistem yang dapat memacu pelaksanaan komimen secara
nyata untuk mencapai peningkatan mutu dan kinerja.;
SARAN: 1) susun rencana kerja yang lebih baik berdasarkan visi misi
tatanilai dan indikator mutu yang telah disusun selama minimal 1 tahun;
2)indikator mutu dan kinerja puskesmas perlu disempurnakan dan
dilengkapi, 3)petugas perlu diberikan kesempatan untuk lebih memahami
bagaimana membuat indikator mutu, baik untuk UKP UKM; dan untuk
manajemen; 4)proses penyusunan sebaiknya melibatkan semua unsur/unit,
5) indikator mutu selanjutnya disosialisasikan dan dipahamkan kepada
seluruh pelaksana, 6) dilaksanakan dan jangan lupa didokumentasikan
prosesnya.
SARAN 1) Agar peningkatan/perbaikan mutu dilaksanakan sesuai dengan
rencana kerja yang telah disusun (lihat 3.2.1.1) secara lebih baik
berdasarkan visi misi dan tatanilai Puskesmas; agar seluruh indikator mutu
yang telah diperbaiki dapat dicapai; 2)Lakukan pertemuan tinjauan
manajemen minimal 2x dalam setahun 3)Dokumentasikan dengan baik
setiap kegiatan/upaya puskesmas; 4) lakukan PDCA
SARAN: 1) sebaiknya PTM dilakukan minimal 2x dalam 1 tahun; akan
lebih bagus jika ada SOP PTM sehingga semua pelaksana tahu persis
bagaimana PTM dilakukan; ; 2) PTM membahas beberapa agenda
(membahas umpan balik pelanggan atau keluhan pelanggan atau hasil
penilaian kinerja atau hasil audit internal atau perubahan kegiatan
pelayanan); 3)hasilnya PTM berupa rekomendasi dan RTL agar segera di
TL, 4)dan seluruh proses Dokumentasikan dengan baik
SARAN: 1) Puskesmas agar melaksanakan PTM minimal 2x dalam satu
tahun, dan hasil-hasilnya dilaksanakan dengan baik, demikian juga Audit
internal juga harus dilakukan dan direncanakan dengan baik, 2) dimonitor
dan evaluasi TL;
saran: 1) Lakukan terus penjaringan ide-ide pihak terkait untuk
meningkatkan Mutu dan kinerja Puskesmas sesuai dengan arah peningkatan
mutu dan kinerja yang akan dikerjakan Puskesmas; 2) laksanakan rencana
program yang sudah disusun, 3) dokumentasikan dengan baik rekam bukti
pelaksanaan
saran: 1) gunakan hasil analisis Kinerja Puskesmas untuk menyusun
rencana kerja/kegiatan terintegrasi dan inovasi program agar terjadi
peningkatan kinerja, 2) lakukan monitor; 3) rekam semua bukti pelaksanaan
dengan baik
SARAN: 1) agar program kerja Audit internal disusun untuk masa periode 1
tahun; tetapkan area yang akan diaudit dan topiknya; 2) hasil analisis audit
harus seirama dengan instrument auditnya; 3)Supaya dilakukan audit
internal secara periodik; 4) rancangan rencana audit internal dengan fokus-
fokus audit supaya dilaksanakan, 5)konsep audit internal perlu dipahami
dengan baik oleh semua petugas, bukan hanya TimAudit; ; 6) lengkapi
rekam bukti pelaksanaan dan buat tahapan pelaksanaan atas program kerja
satu tahun yang telah disusun.
SARAN: 1)Pastikan bahwa A-I akan dilakukan terus secara periodik;
2)bukti/dokumen yang membuktikan bahwa Tim AI sudah melaporkan hasil
AI kepada Pimpinan Puskesmas, PJ Manajemen mutu dan PJ Upaya
Puskesmas perlu terus dibuat; 3) pastikan persetujuan Pimpinan atas hasil
AI di sampaikan pada pertemuan selanjutnya, dan hasil AI di susun RTL dan
TL nya.; 4) pastikan hasil audit sinkron instrument audit
Saran: agar semua RTl atas hasil audit internal di TL, dan semua TL di
monitor dan di evaluasi, hasilnya dilaporkan kepada Pimpinan Puskesmas;
dokumentasikan prosesnya
Saran: 1) pastikan jika dalam PTM ditemukan masalah yang tidak dapat
diselesaikan Puskesmas, maka masalah tsb harus dirujuk ke Dinkes;
SARAN: 1) Sebaiknya isi SOP menjelaskan secara runtut bagaimana dan
apa saja yang perlu dilakukan untuk menjaring masukan dari masyarakat,
2)seharusnya starateginya tidak hanya melalui kotak saran; bisa juga
gunakan lainnya; maka perlu diuraikan bagaimana metode masing-masing
(Mini Lokakarya, MMD, SMD, Rakorcam, Forum2 tertentu atau bisa juga
melalui Medsos (SMS, WA); 3)untuk menjaring masukan perlu dibuat
tatacaranya, mulai dari instrumen, pengumpulannya, olah data, analisis dan
susun RTL.
SARAN: Pelaksanaan SMD sebaiknay menjelang akhir tahun untuk
digunakan bahan penyusunan rencana kegiatan tahun berikutnya; Hasil
SMD yang sudah di analisa, di identifikasi RTL nya dan di TL
SARAN: agar hasil survey bersama semua masukan masyarakat diolah di
analisa, disusun rekomendasi dan RTL nya, dan di TL; ; jangan lupa
dokumentasikan
Saran: 1) Indikator mutu perlu di sempurnakan, dan dilengkapi dengan
mutu di pelayanan yang bersifat masyarakat dan manajerial; 2)Agar
dilakukan pengumpulan data indikator mutu dan kinerjanya secara
periodik ; 3)Data yang sudah terkumpul agar dapat di analisis dengan baik
dan tajam, sehingga i) bermanfaat untuk menilai peningkatan kinerja
pelayanan Puskesmas, ii) dapat untuk identifikasi peluang upaya perbaikan
kinerja; 4) pengukuran indikator tersebut perlu ditingkatkan dukungan
datanya agar betul-betul mengukur kinerja dan mutu pelayanan.
SARAN: 1) SOP tindakan preventif perlu di diperbaiki; 2) SOP perlu
kembali disosialisasikan dan dipahamkan ke seluruh pelaksana (tim mutu,
dan seluruh staf terkait); 3) lakukan PDCA dan dokumentasikan seluruh
prosesnya; 4) upaya penyediaan taman bermain menuju Puskesmas ramah
anak perlu terus ditingkatkan.
Saran: 1)segera susun RTL dan lakukan TL koreksi dan tindakan preventif
atas suatu kondisi yang ditemukan tidak sesuai standar; 2)RTL yang sudah
dilaksanakan supaya ditingkatkan pelaksanaannya dan di monitor; 3)
tindakan preventif untuk cegah terjadinya resiko dan keselamatan pasien
hendaknya terus ditingkatkan.
Saran: Agar dapat memperbaiki perencanaan kaji banding terkait perbaikan
kinerja berikutnya (kedepan) secara lebih lengkap sesuai proses kaji banding
(perencanaan, pelaksanaan, RTL, Monitoring TL); siapkan instrument kaji
banding dengan memperhatikan kinerja mana yang akan jadi fokus kaji
banding, Puskesmas mana yang mempunyai hasil kinerja yang sangat bagus
yang layak untuk dijadikan Puskesmas tempat belajar untuk kinerja
tertertentu; / tujuan kaji banding, dan pastikan bahwa Puskesmas yang di
tuju mempunyai kelebihan dalam capian kinerja sesuai dengan masalah
kinerja yang dihadapi Puskesmas (kebutuhan Puskesmas); tidak harus
Puskesmas yang sudah ter-akreditasi tetapi Puskesmas yang berprestasi
dalam capaian kinerja, akan lebih bagus jika kedua persyaratan tsb ada di
satu Puskesmas.
Saran : 1) dokumen Hasil kaji banding yang sudah dianalisis perlu
ditambahkan analisis secara komprehensif sehingga diketahui berbagai
peluang perbaikan /pengembangan, ; 2) pjangan lupa fokus kaji banding
untuk peningkatan kinerja dan mutu; 3)perlu di identifikasi peluang-peluang
perbaikan secara lengkap
Disarankan: 1) tingkatkan untuk mencapai cara kerja yang runtut; 2)
kedepan kaji banding hendaknya terkait kinerja dan mutu pelayanan; 3)
Agar susun RTL Kaji banding dan di TL; 4) Kaji ulang analisisnya, dan
Susun rencana TL perbaikan pencapaian kinerja setiap indikator secara lebih
mendalam; 5) Gabungkan form analisa dan RTL dengan TL dan jadikan
Laporan TL hasil kaji banding secara lengkap.
Saran: 1) perlu ditingkatkan pelaksanaan RTL terkait peningkatan kinerja
dan mutu pelayanan; 2) TL yang utama adalah pelaksanaan hasil mengkaji
bagaimana Puskesmas yang dituju berupaya mencapai output/kinerja lebih
baik, Hal itulah yang perlu di TL
Saran: Buat evaluasi kaji banding; setiap RTL dari hasil kaji banding di TL
dengan baik dan di evaluasi, identifikasi peluang perbaikan dan di TL.
BAB.IV. Program Puskesmas yang B
Puskesmas SAWANG
Kab./Kota KAB.ACEH UTARA
Tanggal 15- 19 OKTOBER 2017
Surveior ; dr.SUDARWATI MKes
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang
menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana
kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk memperoleh
umpan balik dari masyarakat dan sasaran program tentang
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan
dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari
masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana
dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan
rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi permasalahan
dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM
Puskesmas, perubahan regulasi, pengembangan teknologi,
perubahan pedoman/acuan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut maupun
untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui
forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan
dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program, lintas
sektor terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan
rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang
kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada
sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang
ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi
sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas
program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas
sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang
disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas
sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian
informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan
teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas
kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau
sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan
dengan jelas dan mmudah diakses oleh masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan
masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor
pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai
dengan tempat yang direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan
tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi permasalahan
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi
untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi
untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan yang
disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis terhadap
keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi umpan
balik kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak
lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target
pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
mengumpulkan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap
capaian indikator-indikator yang telah ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis
dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
B.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
REKOMENDASI
Supaya hasil SMD, pertemuan dgn tokoh masy, SMS diidentifikasi dan
sebagai kebutuhan dan harapan masyarakat
Supaya hasil SMD, pertemuan dgn tokoh masy, SMS diidentifikasi dan
sebagai kebutuhan dan harapan masyarakat, untuk dijadikan sebagai
rencana kegiatan
Supaya dilakukan pembahasan Umpan Balik ,dan ada rekomendasi,
dan semua didokumentasi (undangan, daftar hadir , notulen
Pembahasan,) .
Supaya hasil dari pembahasan Umpan balik dilakukan untuk Rencana
perbaikan program
Supaya perbaikan rencana kegiatan ditindaklanjuti dan dilakukan
evaluasi
Supaya rencana tindak lanjut dari dari analisis hambatan dan masalah
dilaksanakan
Supaya rencana tindak lanjut dilaksanakan dankemudian dilakukan
Evaluasi dan ditindaklanjuti
Puskesmas SAWANG
Kab./Kota KAB.ACEH UTARA
Tanggal 15- 19 OKTOBER 2017
Surveior ; dr.SUDARWATI MKes
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
dengan pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan
kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab
UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan
kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan
Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai
dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-
tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi
yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas
program dan lintas sektor terkait untuk memastikan
informasi tersebut dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan
pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan
kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,
tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan
kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan
jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu
sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor
terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi
risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat
risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM
Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
dan sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana, kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan
masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas
diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui
media komunikasi yang ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat
serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam
RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK
maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health
analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas
hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan
RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan
memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur
yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas
program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu
dilakukan untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan
dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan
rencana kegiatan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan
kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban
tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada
pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program
terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap
Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap
uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai
dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab
dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi
terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung jawab
UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak
terkait baik lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan
lintas program mengidentifikasi peran masing-masing
lintas program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan
lintas sektor mengidentifikasi peran masing-masing
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur komunikasi dan koordinasi program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait,
dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan,
dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format
dokumen yang digunakan dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang
menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring
kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, kerangka
acuan, rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan
monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi
kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi
kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan
evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM
Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan
arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling
sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban
sasaran sesuai dengan kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada
sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan
budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang
disepakati bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
memahami aturan tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
melaksanakan aturan tersebut.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang
tidak sesuai dengan aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
REKOMENDASI
Puskesmas SAWANG
Kab./Kota KAB.ACEH UTARA
Tanggal 15- 19 OKTOBER 2017
Surveior ; dr.SUDARWATI MKes
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
secara berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan
kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang
berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana
perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang
inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor
terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana
melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya
perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator
kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing UKM
Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan
Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan
hasil monitoring dan penilaian kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan
pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam
pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan saran-
saran inovatif untuk perbaikan kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif
dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif
dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran
dalam upaya untuk perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai
prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan
Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan
Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan
hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan
Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi
kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Supaya dibuat laporan kaji banding, sesuai dengan instrumen dan hasil
kaji banding dan digabung dengan hasil UKP dan Admen
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap
proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran
memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana
pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika
meminta informasi kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan
lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama
proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas
selama proses pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami
hak dan kewajiban masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif
terhadap kebutuhan pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran
dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian pelayanan
di Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami
oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham
terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal
pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan
standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan
dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk
kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang
diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain
untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses triase
untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu
sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan
kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan
yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai
untuk melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin
keamanan pasien dan petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun
rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi
dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak
lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien
dalam menyusun rencana layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang
diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang
jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan
sejak awal dalam menyusun rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam
medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas
rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk
menjamin kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien
untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain
yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih
lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu
dimonitor oleh staf yang kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan
kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur
yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa
terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat
darurat (emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko
tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila
tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal)
terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien
dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan
layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk
perbaikan layanan klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi
keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut
keluhan pasien/keluarga pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan
di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan
kebijakan dan prosedur yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan
monitoring status fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi
ditulis dalam rekam medis pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan
minor melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan
minor merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil
kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan
minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan
segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi
mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan
bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian
informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara
reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah
dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan
pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang
diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit
pasien, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi
permintaan dan/atau kebutuhan khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi,
mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan,
memberikan dan memonitor pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat
pemulangan dan/tindak lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien
yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang
memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin
dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya
kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi,
sarana medis dan keluarga yang menemani) selama proses
rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan
pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Dari penelusuran pelanggan sebagian tidak tahu mengikuti alur
pelayanan yang ditetapkan
SOP kepuasan pelanggan tersedia, namun kuestioner yg tersedia tdk
mencari alasan tidak puas, tidak ada pertanyaan terbuka.
Hasil belum ditindaklanjuti
SOP identifikasi pasien tersedia, tetapi belum dilaksanakan sesuai SOP.
Media informasi tersedia ditemapat pendaftaran tersedia
Belum semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran
memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan
SOP penyampaian informasi yg meliputi tentang tarif, jenis pelayanan,
rujukan dan informasi lain yg dibutuhkan tersdia
Dari penelusuran dan wawancara dengan pasien, mereka mendapat
informasi dan tanggapan yang baik dari petugas, Ada sebagian yg blm
tahu informasi
Informasi tentang fasilitas rujukan dan PKS dg tempat rujukan yg
tersedia
PKS dengan 4 RS sekitar sudah dilakukan
Banner tentang hak dan kewajiban pasien tersedia
Dari pengamatan sebagian petugas belum paham tentang Hak dan
Kewajiban pasien/keluarga, pasien masih tidak mengerti apa yg
dijelaskan.
SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien ada, petugas tersedia,
tetapi isi SOP belum sepenuhnya dipahami.
Ketetapan Kepala Puskesmas tentang persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan sudah disusun tetapi perlu revisi
D3 rekam medis ada
SOP pendaftaran tersedia, tetapi belum dilaksanakan dengan baik.
SOP koordinasi dan komunikasi dengan unit lain ada, tetapi pada
pelaksanaannya belum sesuai SOP
Bukti sosialisasi belum bisa disampaikan dengan lengkap
SOP alur pelayanan tersedia, tetapi belum dipahami.
SOP alur pelayanan tersedia dan sudah dapat dilihat, tetapi belum
dipahami oleh pasien atau keluarga
Papan pengumuman tentang jenis dan jadual pelayanan tersedia.
PKS rujukan dengan RS dan Labkesda ada
Belum semua Identifikasi hambatan bahasa, budaya, fisik, dll tersedia.
Sudah disediakan Poli Usila dan petugas untuk kendala bahasa, tetapi
belum berfungsi maksimal.
Sudah dilaksanakan loket Usila, namun masih dalam proses
penyempurnaan administrasi. Penyediaan kursi roda sudah ada
SOP pengkajian awal tersedia, namun belum semua prosedur pengkajian
awal yang paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik
dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
Persyaratan kompetensi terpenuhi
SOP pelayanan medis dan SOP asuhan keperawatan tersedia
Rekam medik tidak diisi lengkap
SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh
selama proses pengkajian tersedia
SOP meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis,
keperawatan, dan kajian lainnya
Koordinasi dengan petugas kesehatan lain terkait menjamin perolehan
dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu belum maksimal.
SOP triase tersedia
Petugas sudah dilatih kegawatdaruratan
Kriteria pasien Prioritas sudah ada, tetapi belum dilaksanakan
SOP rujukan pasien emergensi tersedia, dalam pelaksanaannya belum
sesuai SOP.
Belum semua Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional
dan kompeten.
SOP pembentukan tim inter profesi sudah ada, tetapi belum semua
petugas menjalankan dan melakukan koordinasi.
SOP pendelegasian wewenang tersedia, dalam pelaksanaannya belum
sesuai SOP
Belum semua petugas terlatih di Puskesmas
Persyaratan peralatan klinis dan daftar inventaris peralatan klinis di
Puskesmas tersedia
SOP pemeliharaan peralatan, dan SOP sterilisasi peralatan yang perlu
sterilisasi tersedia, serta jadwal pemeliharaan alat ada, penandaan sudah
ada, tapi ada kendala saat sterilisasi di masing-masing Unit.
Pemeliharaan sarana dan sterilisasi alat dilakukan sesuai SOP, tapi
belum dilaksanakan sesuai SOP dan belum ada Bukti pelaksanaan
pemeliharaan sarana, dan peralatan.Bukti pengecekan peralatan yang
telah disterilisasi.ukti monitoring penggunaan peralatan disposable.
SK dan SOP penyusunan rencana layanan medis, dan SOP penyusunan
rencana layanan terpadu jika diperlukan bersama tim sudah ada, tetapi
isi belum sesuai dan belum dikoordinasikan.
Petugas yang terkait layanan klinis belum semua mengetahui kebijakan
dan prosedur
Hanya dilakukan evaluasi sebagian.
Hasil evaluasi belum ditindaklanjuti
Hasil evaluasi belum ditindaklanjuti
SOP Keterlibatan pasien dalam rencana pelayanan tersedia, namun
belum semua pasien dilibatkan.
Rencana layanan tidak disusun untuk setiap pasien dengan tujuan yang
ingin dicapai
Belum ada rencana layanan
Dokter dan dokter gigi terbatas, tidak memungkinkan pasien memilih.
Tetapi pengusulan ke Dinas Kesehatan sudah ada.
SOP layanan terpadu tersedia, tidak dilakukan secara paripurna
SOP layanan terpadu tersedia, disusun dengan tahapan waktu yang jelas
SOP layanan terpadu tersedia, belum semua dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan Sumber Daya Manusia
SOP layanan terpadu tersedia, namun belum semua dilaksanakan dengan
mempertimbangkan risiko yang mungkin terjadi
SOP pemberian informasi efek samping dan risiko pengobatan tdk
semua pasien
Catatan rencana layanan tidak semua ada di rekam medik
Tidak semua ada bukti pendidikan/ penyuluhan pasien
Dari hasil penelusuran dilakukan oleh petugas,belum semua diberi
informasi
Formulir persetujuan tindakan ada tetapi tidak lengkap.
SOP Informed consent sudah ada. Kebijakan kurang sempurna dan
panduan belum ada.
Dokumen infomed consent tidak selalu ada di rekam medik
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
SOP dan kebijakan rujukan tersedia, namun panduan belum ada.
Bukti pelaksanaan rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan layanan, tetapi tidak ditemukan di resume
klinis rujukan. Pada Wawancara dengan praktisi klinis tidak bisa
dipastikan pasien akan diterima di tempat rujukan
Tersedia SOP persiapan rujukan
Dilakukan oleh petugas Puskesmas, tidak ada bukti telepon.
Terdapat dalam SOP rujukan, tapi tdk semua disampaikan
Tidak diisi alasan rujukan, dan tujuan rujukan
PKS dengan RSUD dan RS Swasta telah dilakukan
Tidak terdapat dalam resume klinis pasien
resume dibuat ,hanya berisi tanda vital, tanpa diagnosa.
Tidak dilakukan
Belum ditulis dalam resume klinis pasien
Bukti monitoring ada tp tdk lengkap
Staf yg merujuk sesuai kompetensi
Pedoman tersedia, SOP layanan klinis tersedia
KMK NO 514 TH 2014 Tentang Panduan Praktek Klinis Dokter di
Puskesmas
Hasil telaah RM tidak lengkap
Tidak ditulis rencana layanan
Hasil telaah RM tidak lengkap
Tidak ditulis rencana layanan
Hasil telaah RM tidak ditemukan
Informed consent terlampir bersama RM, tidak lengkap
Sudah tersedia daftar kasus gawat darurat atau risiko tinggi yang
dilayani di Puskesmas, tetapi belum lengkap
SOP pelayanan gawat darurat sudah ada
SOP pelayanan risiko tinggi sudah ada
Tersedia kerjasama dengan fasilistas lain
SOP kewaspadaan Universal Tersedia, tetapi belum dilaksanakan
SK dan SOP sudah ada
Belum semua pemberian obat/cairan intravena didokumentasikan dalam
RM
Indikator klinis untuk pemantauan dan evaluasi belum semua tersedia
Pemantauan dan penilaian belum semua dilakukan
Data hasil monitoring dan evaluasi ada sebagian
Belum dilakukan analisa
Belum dilakukan analisa, dan tindak lanjut
SK dan Sop identifikasi dan penanganan keluhan tersedia berupa SMS
dan kotak saran
SOP Identifikasi dan penanganan keluhan sudah tersedia, namun
panduan belum ada, kebijakan dalam proses
Belum ada TL keluhan
Tidak ada bukti
SK tentang penulisan lengkap RM sudah diterbitkan dan SOP layanan
klinis yang mengatur kapan perlu pengulangan keluhan sudah tersedia,
namun belum terlaksana dengan baik. Memuat pengulangan penunjang
diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.
SK dan SOP jaminan kesinambungan layanan klinis telah ditetapkan,
tetapi tidak dilaksanakan
Belum semua layanan klinis terlaksana dengan baik
SK dan SOP hak dan kewajiban pasien, termasuk menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan sudah ditetapkan
Dilaksanakan sesuai SOP, belum semua petugas
Dilaksanakan sesuai SOP, belum semua petugas
Sudah dilaksanakan, belum semua petugas
SK tentang jenis sedasi yang dapat dilakukan sudah diterbitkan
SK tentang tenaga kesehatan yang diberi kewenangan melakukan sedasi
sudah diterbitkan
SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi tersedia
dilakukan sebagian petugas,tapii sebagian ada monitoring di RM
Catatan pemberian sedai dan anstesi lokal tidak tercatat dalam RM, dan
teknik pemberian tidak dicatat
SK dan SOP tindakaan pembedahan minor yang dapat dilakukan di
Puskesmas sudah ditetapkan
Belum semua tindakan pembedahan minor dilakukan perencanaan
pembedahan. Belum nampak di RM
Tidak dilakukan, karena tidak ada dokter gigi dan dokter jarang
melakukan tindakan
Informed consent dibuat tapi tdk lengkap
Dicatatan RM tidak lengkap
Dicatatan RM tidak lengkap
Dilakukan monitoring fisiologis pasien selama dan setelah pembedahan,
tapi tidak lengkap
SK dan SOP pendidikan/penyuluhan pada pasien sudah ditetapkan
Hanya sebagian pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup
informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
Media penyuluhan yang tersedia sudah ada, tetapi belum disosialisasikan
Belum dilakukan evaluasi terhadap efektifitas penyampaian
informasi/edukasi yang diberikan kepada pasien
Tempat pemasakan makanan tidak dilakukan di Puskesmas, tetapi di
tempat lain, sehingga nutrisi makanan tidak terkontrol
Pemberian makanan untuk semua pasien rawat inap belum semuanya
tercatat
Bukti catatan asesmen status gizi pasien pada rekam medis tidak ada.
Pilihan makanan belum bervariasi, menu sering berulang
Belum dilakukan edukasi kepada semua keluarga pasien
SOP ada, tetapi pada proses penyiapan makanan tidak sesuai SOP.
Cara penyimpanan makanan kurang sesuai. Tersedia lemari pendingin,
tetapi penyimpanan makanan yg akan disediakan tidak disimpan dengan
baik
Jadwal pelaksanaan distribusi makanan, tetapi catatan pelaksanaan
kegiatan distribusi makanan tidak ada
Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi, belum semua
mendapatkan terapi gizi yang sesuai.
SOP Asuhan Gizi ada, tetapi bukti pelaksanaan Asuhan Gizi belum ada.
Dari telusur RM, dari 7 pasien Rawat Inap hanya ada 1 Monitoring
Asuhan Gizi.
Bukti catatan dalam rekam medis tentang respons pasien terhadap
asuhan gizi yang diberikan hanya ditemukan pada 1 pasien
SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien tersedia
Dokter yg bertanggung jawab terhadap pemulangan dan tindak lanjut
pasien ada sesuai SK
Kriteria pemulangan sudah ditetapkan
SOP tindak lanjut rujuk balik sudah ada, namun bukti pelaksanaan
tindak lanjut rujukan balik belum ada.
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan sudah ada, tetapi bukti penyampaian informasi
tentang (dan penyediaan) alternative pelayanan pada pasien yang
semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk belum ada.
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan belum tersedia
Tersedia informasi di Puskesmas untuk rujukan ,tp tdk
didokumentasikan
Tidak ada bukti evaluasi
SOP transportasi rujukan tersedia, tapi belum dipahami
Sudah dilakukan
SOP rujukan yang memuat kriteria pasien yang perlu/harus dirujuk
belum sesuai SOP
Formulir persetujuan rujukan tersedia
REKOMENDASI
Lakukan Sosialisasi dan Evaluasi kepatuhan Petugas dalam
melaksanakan SOP.
Segera sosialisasikan alur pelayanan pendaftaran kepada pelanggan
Sempurnakan Kuesioner Kepuasan Pelanggan dengan pertanyaan
terbuka
Segera tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
Segera sosialisasi ulang dan Evaluasi ketaatan terhadap SOP.
Lakukan Sosialisasi ulang dan Monitoring untuk semua pihak yang
membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan.
Segera sosialisasikan kepada semua petugas tentang informasi yang
diberikan kepada pasien dan laksanakan sesuai SOP.
Lakukan sosialisasi kepada petugas tentang Hak dan Kewajiban
pasien/keluarga.
Lakukan sosialisasi SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien.
Buat persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan
Lakukan Sosialisasi ulang dan evaluasi terhadap kepatuhan SOP
Pendaftaran.
Lakukan koordinasi terkait ketaatan petugas di ruang pendaftaran
dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
pelayanan agar sesuai SOP.
Lakukan sosialisasi, libatkan semua yang terkait, dan dokumentasikan
Sosialisasi ulang untuk meningkatkan pemahaman alur pelayanan bagi
petugas agar sesuai SOP.
Sosialisasi terhadap SOP dan lakukan evaluasi terhadap pemahaman
pasien.
Siapkan sarana/upaya Puskesmas untuk mengurangi kendala/hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi
pada masyarakat yang dilayani
Fungsikan Poli Usila dan pasien Prioritas secara baik.
Segera sempurnakan proses administrasi agar segera bisa digunakan.
Sosialisasi ulang SOP Pengkajian awal dan lakukan monitoring secara
ketat oleh Tim UKP.
Lengkapi Rekam Medik dengan data pemeriksaan dan penunjang yang
jelas
Lakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk
menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
waktu.
Buat dokumentasi pelaksanaan prioritas pasien atas dasar urgensi
kebutuhan
Sosialisasikan dan Evaluasi kepatuhan Petugas terhadap SOP rujukan
Lakukan semua kajian oleh Tenaga Kesehatan yang profesional dan
kompeten.
Buat Tim Inter Profesi, lakukan koordinasi secara baik tuk kegitan dlm
gedung dan luar gedung sbg kegiatan Perkesmas
Sesuaikan pelaksanaan dengan SOP Pendelegasian wewenang
Segera rencanakan/ikutkan pelatihan bagi petugas yang belum sesuai
dengan kompetensinya
Sempurnakan SOP tentang pemeliharaan dan sterilisasi peralatan,
Budayakan penggunaan Klorin di Unit.
Lakukan pemeliharaan sarana dan sterilisasi alat sesuai SOP dan
Dokumentasikan Bukti Pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan
peralatan.Bukti pengecekan peralatan yang telah disterilisasi.ukti
monitoring penggunaan peralatan disposable.
Buat SK dan SOP penyusunan rencana layanan medis dan
Koordinasikan bersama Tim.
Lakukan sosialisasi kepada semua petugas yang terkait kebijakan dan
prosedur, tentang pelayanan klinis tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu
Lakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur.
Segera tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana
layanan dengan kebijakan dan prosedur.
Segera lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Libatkan pasien dalam menyusun rencana layanan
Segera susun rencana layanan harus dibuat/dilakukan untuk semua
pasien
Buat rencana layanan untuk semua pasien tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
Koordinasikan kembali dengan Dinas kesehatan untuk Pemenuhan
Tenaga.
Lakukan layanan secara paripurna
Laksanakan layanan terpadu dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan Sumber Daya Manusia
Laksanakan layanan terpadu dengan mempertimbangkan risiko yang
mungkin terjadi pada pasien
Sosialisasikan kepada semua pasien tentang informasi efek samping
dan risiko pengobatan
Dokumentasikan semua catatan rencana layanan dalam rekam medis
Dokumentasikan semua bukti pendidikan/penyuluhan terhadap pasien
Sosialisasikan informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan kepada semua pasien/keluarga
pasien.
Lengkapi formulir persetujuan tindakan.
Buat panduan dan sempurnakan kebijakan.
Lengkapi seluruh data RM dengan dokumen Informed consent
Segera lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
informed consent.
Buat panduan rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan
Lengkapi resume klinis pasien dan pastikan pasien diterima di tempat
rujukan.
Lakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan sesuai prosedur tetap untuk memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima rujukan.
Sosialisasikan kepada semua pasien/keluarga pasien terkait Informasi
tentang rujukan yang sesuai dengan SOP
Lengkapi informasi alasan rujukan dan tujuan rujukan setiap kali
Puskesmas marujuk pasien
Buat informasi resume klinis pasien untuk dikirim ke fasilitas
kesehatan penerima rujukan bersama pasien.
Buat resume klinis yang memuat kondisi pasien
Buat resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang
telah dilakukan
Buat resume klinis yang memuat kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut
Lengkapi Bukti monitoring proses rujukan secara langsung semua
pasien
Lengkapi data RM dan laksanakan layanan sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang berlaku
Buat rencana layanan yang akan diberikan kepada pasien
Lengkapi data RM dan dokumentasikan setiap layanan
Buat catatan rencana layanan
Buat catatan perubahan dalam RM
Lengkapi informed consent dan lampirkan pada RM
Lengkapi daftar kasus gawat darurat atau risiko tinggi yang dilayani di
Puskesmas
Laksanakan SOP Kewaspadaan Universal
Buat dokumentasi pemberian obat/cairan intravena dalam RM
Lengkapi indikator klinis untuk pemantauan dan evaluasi.
Laksanakan pemantauan dan penilaian layanan klinis dilakukan secara
kuantitatif dan kualitatif
Lengkapi hasil monitoring dan evaluasi
Buat analisa terhadap indikator yang dikumpulkan
Buat analisa dan tindak lanjut perbaikan layanan klinis
Segera lengkapi kebijakan dan panduan.
Segera tindaklanjuti keluhan pasien/keluarga pasien.
Dokumentasikan semua keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
Revisi SOP untuk pelayanan klinis menghindari pengulangan yang
tidak perlu, dikoordinasikan dengan semua dokter dan kepala
puskesmas. Bila terjadi pengulangan pemeriksaan tindakan diagnostik,
petugas kesehatan wajib mememberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.
Laksanakan prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan
sesuai SK dan SOP
Laksanakan Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik sesuai SOP, untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu.
Laksanakan penyampaian informasi kepada pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka sesuai SOP yang berlaku
di Puskesmas
Laksanakan penyampaian informasi kepada pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
Laksanakan penyampaian informasi kepada pasien dan keluarganya
tentang tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Lakukan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi
lokal dan sedasi oleh seluruh petugas
Buat catatan pemberian sedasi dan anestesi lokal pada RM dan teknik
pemberiannya
Untuk semua dokter dan Dokter Gigi sebelum melaksanakan tindakan
pembedahan minor, harus merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
Untuk semua dokter dan Dokter Gigi sebelum melaksanakan tindakan
pembedahan minor, harus menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien
Buat infomed consent persetujuan tindakan pasien
Lakukan semua tindakan sesuai SOP
Lakukan semua tindakan sesuai SOP dan dicatat di RM
Lakukan monitoring fisiologis pasien selama dan setelah pembedahan
Buat dan lengkapi pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup
informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik,
aspek etika di Puskesmas dan PHBS.
Sosialisasikan dan Lakukan pendidikan kepada semua pasien yang
berkunjung dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima
informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca)
Buat evaluasi terhadap efektifitas penyampaian informasi/edukasi
yang diberikan kepada pasien
Lakukan pengawasan proses pemasakan makanan apabila dilakukan di
tempat lain. Sebaiknya pemasakan dilakukan di Puskesmas agar lebih
terkontrol.
Lakukan pencatatan makanan yang dipean semua pasien rawat inap
sebelum makanan diberikan
Buat bukti catatan asesmen status gizi pasien pada rekam medis
Sediakan variasi pilihan makanan yang diberikan konsisten dengan
kondisi dan kebutuhan pasien
Lakukan edukasi tentang pembatasan diet pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Lakukan proses penyiapan makanan sesuai SOP.
simpan makanan dengan cara yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan.
Lengkapi jadwal dan catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
Lakukan terapi gizi yang sesuai pada semua pasien yang memiliki
risiko nutrisi
Lengkapi SOP Asuhan gizi dan dokumentasikan bukti pelaksanaan
Asuhan Gizi.
Lakukan monitoring Asuhan Gizi untuk semua pasien dan dilakukan
dokumentasi pada RM.
Buat catatan dalam rekam medis ttg respons pasien thd asuhan gizi
Lengkapi bukti pelaksanaan tindak lanjut rujukan balik
Lengkapi bukti pelaksanaan tindak lanjut rujukan balik penyampaian
informasi tentang (dan penyediaan) alternative pelayanan pada pasien
yang semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk.
Buat SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan
tetapi tidak mungkin dilakukan
Dokumentasikan bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang
diberikan
Buat evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut
Setiap petugas harus paham SOP transportasi rujukan dan
Dokumentasikan bukti telah dilakukan identifikasi kebutuhan/pilihan
pasien pada saat rujukan
Dokumentasikan bukti pelaksanaan SOP rujukan sesuai kriteria
rujukan
BAB.VIII. Manajemen Penun
Puskesmas : SAWANG
Kab./Kota : ACEH UTARA
Tanggal : 16-18 Oktober 2017
Surveior : dr. RR. Endah Yudiantini, MM
KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpan spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan
prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam
kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang
berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat
pelindung diri bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung
diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan
kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan
beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan
untuk laporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang
urgen/gawat darurat diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna
memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan
prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan
diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk
setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa
hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam
rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus
tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses
untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman
dari produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi yang
ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk
mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan
akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan
untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan
klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus
mencantumkan rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu
pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat
waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau
validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan
perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu
internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium yang
mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan di
Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan
program keselamatan kepada pengelola program keselamatan
di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko
keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk
prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan
obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan
obat-obat yang seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam
seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang memberikan
pelayanan gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan
dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya
pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep
untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien
rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara
ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat
yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat
yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan
terjadi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di
rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan
prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau,
dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat
dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan
didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu
menggunakan prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab
mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan
diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi
disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu
sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar nasional,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat, teratur,
dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur risiko
keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam
atau di luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari program
keselamatan di Puskesmas, dan wajib dilaporkan sekurang-
kurangnya sekali setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan
memenuhi standar terkait, undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan
dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi
dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi orientasi
tentang prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat
pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan
diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman yang
memadai melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan waktu
pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur,
dimonitor, dan ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka
waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan
dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing,
perawatan dan kalibrasi peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting
ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan
pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi
dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang yang
kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan
pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi mempertahankan
program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-review
pelayanan radiologi yang disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila
ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil
dan langkah-langkah perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi lain yang konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan
dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap
informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan
dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien
dengan metoda identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi
memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan
kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam
medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain
yang digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang
diberi tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api
apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat
dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat
yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur
secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-
persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan
dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di
Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan
dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan ada
buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan
perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas
dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan
pelayanan yang sesuai dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan
lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis
agar sesuai persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan
pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga
kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau
pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di
tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan
pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan
klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan
khusus, dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Dilakukan oleh dokter
SK dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan, pengambilan dan
penyimpanan spesimen telah ditetapan.
SOP pemeriksaan laboratorium telah ditetapkan
Sudah dilakukan pemantauan pelaksanaan prosedur, walau belum
teratur dilakukan
Sudah dilakukan evaluasi, ada laporan
Tersedia SK Kepala Puskesmas untuk pelayanan diluar jam kerja
SOP pemeriksaan laboratorium berisiko tinggi telah ditetapkan
SOP kesehatan dan keselamatan kerja telah ditetapkan,
Sudah dilakukan pemantauan pelaksanaan prosedur., thd penggunaan
APD
SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium telah tersedia,
namun belum sesuai
SOP pengelolaan reagen telah ditetapkan
SOP pengelolaan limbah sudah ada, tapi belum dilakukan pemantauan
prosedur
SK tentang penetapan waktu penyampaian laporan hasil laboratorium,
dan SK tentang waktu penyampaian labortaorium urgen (cito) telah
ditetapkan
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan urgen/ gawat
darurat sudah ditetapkan
Sudah ditetapkan waktunya
SOP pelaporan hasil laboratorium kritis ada tetapi blm sesuai
Tidak ditemukan nilai ambang kritis untuk setiap tes yang ditetapkan
kepala puskesmas
SOP pelaporan hasil laboratorium kritis belum menetapkan secara jelas
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik dilaporkan
Belum dicatat dalam rekam medik bila ditemukan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium
Belum ada bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan
laboratorium
SK tentang jenis reagensia dan bahan lain yang harus tersedia sudah
diterbitkan
SK tentang reagensia esensial dan bahan lain tersedia dan ada proses
untuk menyatakan jika reagensia tidak tersedia sudah diterbitkan
SOP penyimpanan dan distribusi reagen tersedia.
SOP evaluasi reagensia tersedia, bukti evaluasi dan tindak lanjut belum
semua tersedia
SOP pelabelan tersedia, dan hasil penelusuran belum semuanya diberi
label .
SK tentang nilai yang menjadi rujukan hasil laboratorium sudah
ditetapkan
Formulir hasil laboratorium telah menyantumkan nilai rujukan
Tidak ada kerjasama dengan laboratorium luar
Tidak ada bukti evaluasi
SK kebijakan ada, tetapi SOP pengendalian mutu laboratorium belum
ada
Sudah dilakukan sebagian kalibrasi atau validasi terhadap alat yang
memerlukan kalibrasi
kalibrasi atau validasi belum dilakukan
sudah dilakukan perbaikan sebagian
Pemantapan mutu eksternal belum dilakukan
SOP rujukan laboratorium ada tapi tidak pernah dilakukan rujukan
laboratorium, belum ada bukti
Bukti pelaksanaan PMI baru untuk TB ada, tetapi gula darah PME
belum ada
Kerangka acuan program kesehatan dan keselamatan laboratoium tidak
tersedia
Panduan program keselamatan pasien tersedia dan program kesehatan
dan keselamatan laboratorium merupakan program keselamatan pasien
di puskesmas belum lengkap
SOP pelaporan program keselamatan dan laporan insiden tersedia, bukti
laporan tidak ditemukan
SK dan SOP penanganan dan pembuangan bahan berbahaya sudah
diterbitkan, tetapi kurang sesuai dengan kondisi lapangan
Belum dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko
keselamatan di laboratorium
SOP orientasi prosedur dan praktek keselamatan-keamanan kerja
tersedia dan belum ada bukti diberikan orientasi
SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya,
peralatan baru tersedia, dan tidak ada bukti dilatih
SK pelayanan farmasi, yang didalamnya memuat metoda untuk menilai,
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat sudah ada. Namun
Panduan belum ada dan SOP penilaian dan pengendalian penyediaan
dan penggunaan obat masih perlu disempurnakan.
SOP penyediaan dan penggunaan obat tersedia
SK penanggung jawab pelayanan obat sudah diterbitkan,
SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan
(buffer stock) sudah ada, blm sesuai
Tidak ada layanan 24 jam gawat darurat
Formularium obat puskesmas sudah ditetapkan dengan SK
KApuskesmas
Bukti evaluasi ketersediaan obat formularium sudah tersedia, tapi
belum dilakukan analisa
Bukti evaluasi kesesuaian persiapan dengan formularium sudah tersedia
tetapi bukti evaluasi dan tindak lanjut tidak didokumentasikan.
SK tentang persyaratan petugas yang behak memberi resep sudah
ditetapkan
SK tentang petugas yang berhak menyediakan obat sudah ditetapkan,
tetapi tdk sesuai. Tidak ada apoteker
Bukti pelatihan petugas yang belum memenuhi persyaratan
menyediakan obat belum ada
SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat telah
ditetapkan
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluwarsa,
pelaksanaan FEFO dan FIFO belum lengkap
Bukti pengawasan pelaksanaan oleh dinas kesehatan kota ditemukan
SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika telah ditetapkan,
tetapi peresepan belum dilaksanakan sesuai SOP
SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien-keluarga
sudah ditetapkan, namun belum dilaksanakan sesuai SOP
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan
narkotika sudah tersedia, bukti pengawasan belum ada. Tidak ada
pelaporan ke BPOM
SOP penyimpanan obat tersedia
Penyimpanan belum dilakukan dengan baik
SOP pemberian obat ke pasien dan pelabelan tersedia, tetapi belum
sesuai
SOP pemberian informasi penggunaan obat tersedia,tapi tdk semua
diberi informasi krn petugas hanya satu
Bukti pemberian informasi efek samping obat dan efek lain yang tidak
diharapkan ada hanya sebagian
Bukti penjelasan penyimpanan obat di rumah ada,tdk lengkap
SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak tersedia, SK tidak ada
Bukti pengelolaan obat rusak/kadaluwarsa belum lengkap
SOP pelaporan efek samping obat tersedia
Dokumen efek samping obat tidak ada
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat dan KTD
tersedia
Bukti dokumen tindak lanjut ada, tapi tdl lengkap
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
tersedia
Laporan kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat waktu,tapi belum
semuanya.
SK penanggung jawab tindak lanjut sudah ditetapkan
Belum ada FMEA yang benar
SOP obat emergency tersedia, tetapi obat emergency hanya ada di
KIA , Ruang tindakan, dan Poli Gigi Penyimpanan blm ditempat kotak
dan tdk bersegel, blm ada monitoring dr
farmasi.
SOP penyimpanan obat emergency di unit pelayanan belum tersedia
SOP monitoring penyediaan obat emergency di unit kerja tersedia,
namun bukti monitoring tidak ada
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
Tidak ada layanan radio diagnostik di puskeskmas
SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosa dan terminologi yang
digunakan sudah ditetapkan
standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di puskesmas
sudah ditetapkan
Belum dibakukan singkatan yang digunakan
SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis sudah ditetapkan
Dilaksanakan sesuai SOP
SOP sudah ada, tetapi semua orang masih bisa mengakses Rekam
Medis.
Ada bukti pertimbangan tingkat kerahasiaan untuk mengakses
informasi, namun blm semua petugas RM paham
SK pelayanan rekam medik dan metode identifikasi telah ditetapkan
SK tentang sistem pengkodean,penyimpanan, dan dokumentasi rekam
medik telah ditetapkan
SK dan SOP penyimpanan rekam medik tersedia
SK tentang isi rekam medik telah ditetapkan
Bukti penilaian, hasil dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan tidak
ditemukan
SOP kerahasiaan rekam medik tersedia, namun belum dilaksanakan
sesuai SOP
Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik puskesmas jadwal
pelaksanaan ada namun bukti pelaksanaan tidak ada
Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air,
ventilasi, gas dan sistem lain ada namun tidak lengkap
SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR ada namun pelatihan
jika ada kebakaran sudah dilakukan
SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
telah ditetapkan , tetapi tdk lengkap
Bukti pemantauan tidak ditemukan, yg ada hanya kwitansi, jadual juga
blm lengkap
Bukti pelaporan yang dilakukan tidak ditemukan
SK dan SOP kebijakan dan prosedur inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya ada, tetapi perlu
disempurnakan
SK dan SOP pengendalian dan pembuangan bahan berbahaya ada,perlu
perbaikan.
Belum ada pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
Belum ada pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
Program keamanan lingkungan fisik puskesmas tersedia sebagian , yang
ada hanya jadwal pemeliharaan
SK petugas yang bertanggung jawab dalam keamanan lingkungan
sudah ditetapkan, tetapi perlu paham tupoksi
program keamanan lingkungan fisik puskesmas sudah disusun
sebagian.
Hanya ditemukan sebagian bukti evaluasi dan tindak lanjut
SK dan SOP memisahkan alat bersih dan kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), dan alat yang memerlukan perawatan khusus untuk
meletakkannya sudah ditetapkan, tapi tdk digunakan
SOP sterilisasi sudah ditetapkan, tetapi tidak dijalankan
bukti pemantauan, hasil, dan tindak lanjut tidak ditemukan
SOP tentang bantuan peralatan sdh ditetapkan, tetapi isi blm sesuai
Daftarinventaris peralatan klinis tersedia
SK penanggung jawab peralatan klinis telah ditetapkan, tetapi tidak ada
bukti kalibrasi
SOP kontrol peralatan, testing dan peralatan rutin hanya terhadap alat
baru yang terjamin distributor
Tidak ada dokumentasi hasil pemantauan
SOP prosedur penggantian alat yang rusak tersedia, tetapi belum
dilakukan
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberikan
pelayanan klinis belum ditetapkan berdasar analisa kebutuhan belum
ditetapkan
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan tersedia
tim kredensial sudah ada, tugasnya tidak jelas
Pemetaan kompetensi sudah ada namun rencana peningkatan
kompetensi, dan bukti pelaksanaan belum ada
SOP penilaian kinerja pelayanan klinis sudah tersedia dan bukti
pelaksanaannya masih belum sempurna
bukti analisa dan tindak lanjut belum ada
SK keterlibatan petugas pemberi layanan klinis dalam peningkatan
mutu sudah ditetapkan, tapi bukti keterlibatan tenaga layanan klinis
tidak ditemukan
Tidak ada informasi tentang peluang pendidikan dan latihan
Tidak ada dana khusus untuk pendidikan dan pelatihan tenaga
kesehatan
SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan tersedia, namun
bukti evaluasi tidak ditemukan
ada Dokumentasi pelaksanaan diklat dari Puskesmas
Uraian tugas petugas pemberi layanan klinis ada, tetapi belum lengkap
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga yang
memenuhi persyaratan sudah ditetapkan, namun belum jelas apa yang
didelegasikan
Belum dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan
terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan
Bukti evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan
pelayanan klinis belum dievaluasi
REKOMENDASI
Lakukan secara teratur pemantauan berkala terhadap pelaksanaan
prosedur permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpan spesimen.
Sempurnakan SOP Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan
limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium
Segera lakukan pemantauan pengelolaan limbah medis sesuai
prosedur
Buat SOP tuk pelaporan hasil kritis bersama tim medis dan Ka
Puskesmas.
Buat Panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
kritis memuat nilai ambang kritis untuk tiap tes
Sempurnakan SOP pelaporan hasil laboratorium kritis
Buat catatan RM setiap nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
Buat dokumen monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan
pelayanan laboratorium.
Buat bukti evaluasi dan tindak lanjut reagensia
Lengkapi label semua reagensia dan larutan
Dokumentasikan bukti evaluasi tentang nilai dan tindak lanjut
Buat SOP Pengendalian Mutu Laboratorium
lakukan kalibrasi dan validasi, dokumentasikan
Lakukan kalibrasi dan validasi, dokumentasikan
Lengkapi perbaikan yang diperlukan
Segera lakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang kompeten.
Dokumentasikan bukti pelaksanaan rujukan leboratorium
Lakukan PME dan bukti dokumentasi semua PMI dan PME
Buat program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur
risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium.
lengkapi panduan program keselamatan pasien dan program
kesehatan dan keselamatan laboratorium
Buat laporan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan secara periodik
Revisi SOP penanganan dan pembuangan bahan berbahaya sesuai
standar. Perhatikan kondisi lapangan
Segera lakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko
keselamatan di laboratorium
Dokumentasikan bukti orientasi untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
Dokumentasikan bukti pelatihan/pendidikan Staf Laboratorium
untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Buat Panduan dan sempurnkan SOP tentang penilaian dan
pengendalian penyediaan dan penggunaan obat.
Sempurnakan dan sesuaikan SK dan SOP tentang penyediaan obat
yang menjamin ketersediaan (buffer stock)
Lakukan analisa ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
Dokumentasikan Bukti evaluasi dan Tindak lanjut kesesuaian
peresepan dengan formularium
Usulkan penambahan tenaga Apoteker
Lakukan pelatihan khusus untuk petugas yang diberi kewenangan
dalam penyediaan obat
Untuk FEFO dan FIFO laksanakan sesuai SOP
Untuk peresepan untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan
narkotika) lakukan sesuai SOP
Sosialisasikan SOP penggunaan obat-obatan pasien rawat inap,
yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien.
Lakukan pengawasan dan Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi
dan dikendalikan secara ketat, laporkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten dan BPOM
Lakukan penyimpanan obat sesuai SOP
Revisi SOP pemberian obat kepada pasien disertai dengan label
obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
Lakukan pemberian Infomasi penggunaan obat yang memadai
dengan bahasa yang dapat dimengerti kepada semua
pasien/keluarga pasien
Lengkapi penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping
obat atau efek yang tidak diharapkan
Lengkapi bukti penjelasan petunjuk tentang penyimpanan obat di
rumah
Buat SK kebijakan dan prosedur penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak
Lengkapi kebijakan dan prosedur tentang obat kadaluwarsa
Buat dokumentasi efek samping obat dalam rekam medis
Dokumentasikan bukti setiap kejadian efek samping obat dan KTD,
segera tindak lanjut
Lengkapi semua Laporan kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat
waktu
Buat FMEA sesuai Pedoman untuk memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan obat.
Segera perbaiki tata letak obat sesuai prosedur dan lakukan
monitoring secara berkala dari petugas farmasi
Buat SOP penyimpanan Obat Emergency di Unit Pelayanan
Dokumentasikan bukti monitoring penyediaan obat emergency di
unit kerja
Sosialisasi SOP tentang Petugas yang bisa mengakses RM untuk
pembatasan petugas yg bisa mengakses RM
Sosialisasi SOP tentang Petugas yang bisa mengakses RM untuk
pembatasan petugas yg bisa mengakses RM
Lakukan penilaian terhadap isi RM
Laksanakan prosedur menjaga kerahasiaan RM sesuai SOP.
Dokumentasikan bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik
puskesmas
Lengkapi bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan instalasi
listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain
Lengkapi SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana
dan peralatan
Dokumentasikan bukti Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan buat jadwal
secara lengkap
Dokumentasikan bukti pelaporan pelaksanaan, hasil dan tindak
lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Sempurnakan SK dan SOP kebijakan dan prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya
Sempurnakan SK dan SOP pengendalian dan pembuangan bahan
berbahaya
Laksanakan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya
Laksanakan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Buat program keamanan lingkungan fisik puskesmas
Lakukan pembinaan terhadap petugas yang bertanggung jawab
dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman sesuai SOP
Buat program keamanan lingkungan fisik puskesmas mencakup
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
Lengkapi bukti evaluasi dan tindak lanjut
Laksanakan kegiatan pelaksanaan pemisahan alat bersih dan kotor
sesuai dengan SK dan SOP
Lakukan sterilisasi sesuai SOP
Lakukan pemantauan pelaksanaan prosedur secara berkala
Buat SOP bantuan peralatan
Laksanakan kalibrasi secara rutin sesuai jadwal. Buat daftar alat
yang akan dikalibrasi dan usulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Lengkapi SOP kontrol peralatan, testing dan peralatan rutin untuk
seluruh alat, tidak hanya alat baru
Dokumentasikan hasil pemantauan
Lakukan prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan
Lakukan proses kredensial dengan benar sesuai SOP
Buat rencana peningkatan kompetensi tenaga klinis dan
dokumentasikan bukti pelaksanaannya
Sempurnakan SOP penilaian kinerja pelayanan klinis sudah tersedia
dan bukti pelaksanaannya
Dokumentasikan bukti analisa dan tindak lanjut
Dokumentasikan keterlibatan tenaga layanan klinis
Upayakan Kepala Puskesmas mendapatkan informasi tentang
pendidikan dan pelatihan yang diperlukan oleh Staf Puskesmas
Rencanakan dan Usulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Buat SOP terkait evaluasi pasca pelatihan
Buat dokumen peaksanaan kegiaan diklat yang dilakukan oleh
Puskesmas
Lengkapi Uraian tugas petugas pemberi layanan klinis lebih
terperinci
Lengkapi Sk untuk petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
Lakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan terkait
dengan kewenangan khusus yang diberikan sesuai standar
Lengkapi evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian
kewenangan pelayanan klinis belum dievaluasi
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela
Puskesmas : SAWANG
Kab./Kota : ACEH UTARA
Tanggal : 16-18 Oktober 2017
Surveior : dr. RR. Endah Yudiantini, MM
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Indikator mutu klinis di Puskesmas telah ditetapkan
dengan SK Kepala Puskesmas
Belum semua dilakukan pengumpulan data, analisa mutu
klinis secara berkala.
Belum semua dilakukan evaluasi, dan ditindaklanjuti hasil
monitoring mutu layanan klinisi
Identifikasi, dokumentasi, dan pelaporan kasus KTD, KTC,
KPC, KNC sdh dilakukan tetapi belum tuntas.
SK DAN SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC dan
resiko dlm pelayanan klinis sdh dibuat tetapi masih perlu
disempurnakan.
Belum semua dilakukan analisis dan tindak lanjut
Panduan manajemen risiko klinis sdh ditetapkan serta bukti
identifikasi risiko, namun analisis dan tindak lanjut resiko
blm dilakukan dg baik (FMEA).
Belum dilakukan analisa risiko yang mungkin terjadi,
sehingga dapat dilakukan upaya minimalisasi
Belum dilakukan analisa risiko kejadian KTD, KTC, KPC
dan KNC
Evaluasi perbaikan perilaku petugas pelayanan klinis
belum dilakukan seluruhnya.
Bukti pelaksanaan sosialisasi budaya mutu dan
keselamatan pasien di Puskesmas ada sebagian.
Indikator untuk menilai perilaku pemberi layanan klinis
sdh ada sebagian, tetapi blm melibatkan semua tenaga
klinis.
Rencana peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
hanya tersedia untuk kegiatan rutin
Dalam proses penyusunan untuk perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Belum semua ada evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
Hanya sebagian dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan prioritas yang harus diperbaiki
Terdapat dokumen penggalangan komitmen dan sosialisasi
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Hasil wawancara dan penelusuran, tenaga klinis dan Tim
PMKP belum semuanya memahami pentingnya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki sudah ada,
tetapi belum semua terlibat
Rencana perbaikan pelayanan klinis prioritas belum
menetapkan sasaran mutu yang jelas setiap tahun
Belum dilaksanakan rencana perbaikannya
Belum dilaksanakan rencana perbaikannya
SOP Standar layanan klinis sudah diterbitkan, tetapi rapat
pertemuan tidak terdokumentasi
SOP Pelayanan klinis mengacu kepada Permenkes No. 5
Tahun 2014 tentang panduan praktek klinis
Tersedia Permenkes No. 5 tahun 2014
SOP Penyusunan prosedur pelayanan klinis tersedia, tetapi
belum sempurna
Proses penyusunan pedoman praktek klinis dan SOP
layanan klinis tidak ditemukan dokumennya
SK tentang indikator mutu layanan klinis telah ditetapkan
SK tentang sasaran keselamatan pasien sudah ditetapkan
Belum dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
Bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut pengukuran
indikator keselamatan pasien belum ada
Penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien sudah ditetapkan, tetapi tidak melibatkan seluruh
staf terkait
Penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien belum memperhitungkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, atau pencapaian optimal pada sarana yang
serupa dan sumber daya manusia yang dimiliki
Bukti penetapan target mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien melibatkan profesi kesehatan yang
terkait tidak ditemukan
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik, tetapi
belum melibatkan seluruh anggota Unit.
Bukti dokumentasi data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien belum sempurna
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang dikumpulkan dianalisa tidak
ditemukan
SK Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dengan uraian tugas dan fungsi masing-masing telah
diterbitkan, tetapi belum terperinci
Program kerja Tim sudah ada
Uraian tugas masing-masing anggota tim sudah ada
Belum dilakukan evaluasi
Tidak ditemukan laporan hasil monitoring secara periodik
Belum dilakukan analisa
Belum dilakukan analisa
Rencana perbaikan mutu sudah tersedia sebagian
Tidak ada bukti adanya pertimbangan peluang keberhasilan
dan ketersediaan sumber daya manusia dalam perencanaan
SK Petugas yang bertanggungjawab melaksanakan rencana
perbaikan mutu telah diterbitkan, tetapi tidak dilaksanakan
SK Petugas yang bertanggungjawab melaksanakan
pemantauan telah diterbitkan, tetapi tidak dilaksanakan
Belum ada tindak lanjut hasil pemantauan
Tidak ditemukan sebagian pencatatan pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu
Belum semua dilakukan evaluasi
Belum semua dilakukan evaluasi
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien belum terdokumentasi sebagian
SK dan SOP penyampaian informasi peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien telah diterbitkan
sebagian.
Dokumentasi/Laporan kegiatan pemantauan dan hasil
kegiatan belum disosialisasikan ke semua petugas yang
memberi pelayanan, terbatas pada tim mutu UKP saja
Tidak ada bukti dilakukan evaluasi terhadap sosialisasi dan
komunikasi
Dokumen laporan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien tidak dilaporkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten.
tan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Buat pengumpulan data, analisa mutu klinis secara berkala
Pimpinan Puskesmas dan tenaga klinis hrs melakukan evaluasi, tindak
lanjut montoring penilaian mutu klinis
Sempurnakan Identifikasi, dokumentasi, dan pelaporan kasus KTD,
KTC, KPC, KNC
Sempurnakan SK DAN SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC dan
resiko dlm pelayanan klinis
Lengkapi analisa dan tindak lanjut jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
Sempurnakan analisis dan tindak lanjut risiko
Segera lakukan analisa risiko dan upaya untuj meminimalisir risiko
pelayanan klinis
Segera lakukan analisa risiko kejadian KTD, KTC, KPC dan KNC
Lakukan evaluasi perbaikan perilaku petugas pelayanan klinis secara
menyeluruh
Lengkapi bukti pelaksanaan sosialisasi budaya mutu
Libatkan semua tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang
ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
Disiapkan sumber daya yg cukup tuk kegiatan rutin serta keg mutu dan
keselamatan pasien
Selesaikan proses penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis
Lengkapi setiap program/kegiatan dengan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan
Lengkapi identifikasi fungsi dan proses pelayanan prioritas yang harus
diperbaiki
Sosialisasi ulang tentang progam peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien kepada semua petugas.
Libatkan semua tenaga klinis dalam menetapkan pelayanan prioritas
yang akan diperbaiki
Segera tetapkan sasaran mutu yang jelas untuk rencana perbaikan
pelayanan klinis prioritas
Segera laksanakan perbaikan pelayanan klinis yang sudah direncanakan
Segera laksanakan perbaikan
Doumentasikan pertemuan-pertemuan penyusunan SOP klinis
Sempurnakan SOP penyusunan standar/prosedur layanan klinis
melibatkan staf terkait
Dokumentasikan bukti proses penyusunan pedoman praktik klinis dan
lengkapi dengan SOP
Segera lakukan penukuran mutu layanan klinis
Dokumentasikan Bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
pengukuran indikator keselamatan pasien
Libatkan seluruh staf terkait dalam enetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
Dokumentasikan bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar
penetapan target pada pertemuan tersebut
Dokumentasikan bukti penetapan target mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien melibatkan profesi kesehatan
Libatkan seluruh anggota Unit dalam pengumpulan data mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Sempurnakan Bukti dokumentasi data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Dokumentasikan Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, serta lakukan analisa
Lengkapi SK Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dengan uraian tugas yang jelas dan terperinci.
Dokumentasikan bukti pelaksaan kegiatan tim mutu
Lengkapi juga uraian tanggungjawab Tim
Segera lakukan evaluasi
Buat laporan hasil monitoring secara periodik mutu layanan klinis dan
keselamatan
Buat analisa dan ambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu
layanan klinis dan masalah keselamatan pasien
Buat analisa penyebab masalah
Lengkapi rencana perbaikan mutu
Dokumentasikan bukti pertimbangan peluang keberhasilan dan
ketersediaan sumber daya manusia dalam perencanaan
Disarankan mengganti petugas yang lebih berkompeten, bila
memungkinkan
Disarankan mengganti petugas yang lebih berkompeten, bila
memungkinkan
Buat tindak lanjut hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Buat catatan peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, dokumentasikan
Lengkapi semua evaluasi hasil penilaian dengan menggunakan
indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
Lengkapi dengan evaluasi
Lengkapi dokumentasi peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Lengkapi SK dan SOP yang belum terkait penyampaian informasi
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Sosialisasikan dan komunikasikan kepada semua petugas setiap proses
dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Dokumentasikan semua bukti evaluasi terhadap sosialiasasi dan
komunikasi
Buat laporan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
kepada Dinas Kesehatan Kebupaten