BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas Kelurahan Kampung Melayu
Kab./Kota Jakarta Timur
Tanggal 6 - 8 November 2018
Surveior drg. Tritarayati, SH, MHKes

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada SK Kapus No: 2/1 Tahun 2018
disediakan berdasarkan prioritas tentang jenis pelayanan PKM Kelurahan
Kampung Melayu
EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan tersedia informasi pada leaflet, brosur,
dan jadwal pelayanan. istagram, call center, email, WA tentang
jenis dan jadual pelayanan baik UKP
maupun UKM
EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi Tersedia SK Kapus No 2/8 Tahun 2018 Tingkatkan dan manfaatkan upaya kegiatan
dengan masyarakat. tentang Komunikasi, Koordinasi dan komunikasi dengan masyarakat melalui
Umpan Balik , SOP komunikasi dengan sosialisasi, temu pelanggan, temu kader, medsos
masyarakat, dan ada rekam bukti dengan tujuan menyampaikan edukasi, informasi
kegiatan menjalin komunikasi dengan dan mendapatkan umpan balik untuk peningkatan
masyarakat melalui : Minlok Linsek, pelayanan puskesmas
kotak saran, survei kepuasan pasien,
media komunikasi.Telusur : ada dokumen
screen shoot WA
EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan Ada identifikasi kebutuhan dan harapan Agar dalam pelaksaan SMD/MMD diperhatikan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui masyarakat yang dikumpulkan melalui : hirarhi peraturan, artinya setiap kegiatan diawali
survei atau kegiatan lainnya. 1). SMD dan MMD tanggal 4 januari adanya SK/Kebijakan, kemudian dibuat
2018. 2). PIS-PK (thn 2018) data SOP/Pedoman, kemudian KAK. setelah dokumen
identifikasi belum total coverage 3) ada ini terpenuhi baru dilaksanakan kegiatan. Agar
survei IKM yang dilaksanakan thn 2018. dilakukan percepatan target penyelesaian PIS-PK
4) koin kepuasan pelanggan. 5) kotak untuk 9 RW dan 106 RT yaitu 30.724 jiwa, agar
saran. Telusur : Untuk kasus DBD lebih menggali kebutuhan masyarakat dan fokus
dilakukan PSN dan melaporkan hasilnya intervensi permasalahan yang ada.
ke ketua RT dan petugas kesehatan,
sekaligus pelaporan Pemantauan Bumil
Risti dan BGM.
EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Ada RUK dan RPK 2018, RUK 2019 . 1. Lakukan penyusunan perencanaan berdasarkan
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Telusur : Pada notulen pembahasan analisisis kebutuhan masyarakat, agar diperoleh
dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait perencanaan (RUK), dokumen dokumen perencanaan/RUK yang tepat sasaran.
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi analisis kebutuhan masyarakat 2). Dokumentasikan rekam bukti pertemuan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. berdasarkan hasil MMD dlm bentuk FGD pembahasan perencanaan (RUK) ataupun RPK.
yang menjadi dasar penyusunan
perencanaan dibahas.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Telusur : Pj belum dapat menunjukkan Agar pada rapat penyusunan perencanaan
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara dan menjelaskan dokumen / notulen Puskesmas, ada penyelarasan melalui paparan ka
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, kegiatan proses menyelaraskan puskesmas ttg visi, misi, fungsi dan tupoksi
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas kebutuhan masyarakat dengan visi, misi, puskesmas, dan paparan hasil analisis kebutuhan
tupoksi, tata nilai. masyarakat sebagai dasar dalam penyusunan RUK
dan RPK
Jumlah

Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Telusur : ada dokumen bukti dilakukan
aktif untuk memberikan umpan balik tentang upaya mengikutsertakan masyarakat
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap melalui penyampaian umpan balik baik
pelayanan Puskesmas dari : rekap kotak saran, medsos, survei
masyarakat desa, lokmin triwulanan
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan umpan balik dan keluhan sudah Tingkatkan kemampuan mengidentifikasi masalah,
masyarakat tentang mutu pelayanan diidentifikasi dan dianalisis oleh petugas kemudian menganalisis, rencana tindaklanjut dan
yang ditunjuk penyampaian kembali ke masyarakat
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat sudah dilakukan upaya tanggapan pada Tingkatkan kemampuan mengidentifikasi masalah,
terhadap mutu pelayanan dalam rangka masyarakat kemudian menganalisis, rencana tindaklanjut dan
memberikan kepuasan bagi pengguna penyampaian Tindaklanjut yang sudah dilakukan
pelayanan. dan respon kembali ke masyarakat.
Jumlah

Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Ada identifikasi masalah, sebagai bahan Lakukan dentifikasi masalah, tentukan prioritas dan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan untuk peluang perbaikan Telusur : buat peluang pengembangan melalui perbaikan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk peluang perbaikan 3 masalah prioritas masalah dengan proses PDCA. Manfaatkan hasil
perbaikan yaitu tingginya kasus DBD, adanya SMD untuk mengatasi masalah prioritas di
kematian ibu hamil dan adanya kasus masyarakat al hipertensi, TB dll
BGM. melalui Ketupat Kode Pos
(Kelompok Tukar Pendapat DBD dan
posyandu) sehingga terakomodir
masalah DBD, ibu hamil dan BGM,
dimana ketua RT dilibatkan dengan
pelacakan. Masalah gizi kurang melalui
GKM Cl ub Sari Madu : 1000 hari
pertama kehidupan (Gizi). Agar kedepan
dikembangkan juga upayaperbaikan
masalah hipertensi, TB, ODF dll sbg
hasil SMD

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam kepala puskesmas memberikan dorongan Agar lebih didorong dan dikembangkan potensi
pengembangan pelayanan, dan diupayakan untuk melakukan upaya perbaikan karyawan/staf puskesmas untuk berinovasi dalam
pemenuhan kebutuhan sumber daya berkesinambungan dan upaya inovatif pengembangan pelayanan
pada masyarakat.
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Belum optimal upaya perbaikan Agar dikembangkan mekanisme dan teknologi
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu mekanisme kerja dan pengembangan sesuai kebutuhan pelayanan berkualitas sesuai
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan teknologi untuk perbaikan pelayanan. standar.
kepada pengguna pelayanan. Telusur : Penggunaan nomor antrean di
loket belum memecahkan masalah
antrean/jumlah psien yang meningkt.
Jumlah

Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ada dokumen RUK 2018 dan RPK, Agar secara kontinu dilakukan penyempurnaan
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan RUK 2019 disusun belum berdasarkan dalam kemampuan penyusunan perencanaan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan Renstra PKM Kecamatan dan analisis puskesmas. Dengan : 1) ditetapkan pj Perencanaan;
masyarakat. kebutuhan masyarakat. Telusur :Dapat 2) Kemampuan menganalisis data 2 baik data
ditunjukkan dokumen analisis kebutuhan wilayah, surveilan, survei dll, sebagai dasar
masyarakat. mengolah analisis kebutuhan masyarakat; 3)
Kemampuan mengintegrasikan kegiatan UKM dan
UKP serta menyelaraskan dengan dokumen payung
yaitu Renstra/RSB PKM Kecamatan.

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Ada Kegiatan dalam Dokumen RPK
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang Puskesmas 2018 sesuai dgn rencana
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan anggaran yg ditetapkan PKM
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. Kecamatan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Belum dapat ditunjukkan DUN Dokumentasi rekam bukti pembahasan
lintas program dan lintas sektoral. (Undangan, daftar hadir, dsn notulen) penyusunan RUK dan RPK Dengan LP/LS (bukti
pembahasan penyusunan RUK dan RPK undangan rapat, daftar hadir, notulen).
terintegrasi linprog dan linsek.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana RUP dan RPK Puskesmas memuat Agar dalam dokumen RUK dan RPK tercantum
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. kegiatan UKM dan UKP (di dukung integrasi program UKM dan UKP..
anggaran BLUD Kecamatan)
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Belum dapat ditunjukkan kesesuaian Dokumentasikan bukti rapat perencanaan, dan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan antara RPK dengan RPK, dan Renstra pada notulen menunjukkan proses penyelarasan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan (Renstra Dinkes belum ditetapkan) antara RUK dan RPK serta Renstra.
Puskesmas.
Jumlah

Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan monitoring pelaksanaan kegiatan sudah Agar review SOP Monitoring secara periodik,
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung dilakukan, dipandu dengan kebijakan, sehingga implementasikan melalui langkah2 al.
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin panduan, dan SOP Telusur : Ada minlok, laporan dan/atau supervisi serta upaya
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai SK/SOP mekanisme monitoring dimana monitoring lainnya dapat lebih ditingkatkan.
dengan perencanaan operasional. mekanisme monitoring telah
menggambarkan prosesnya.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada SK tentang indikator kinerja
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan puskesmas yang digunakan baik untuk
pencapaian hasil pelayanan. monitoring dan evaluasi kinerja
puskesmas
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada SOP monitoring, analisis terhadap Perlu ditingkatkan pemahaman mekanisme
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan hasil monitoring dan tindak lanjut monitoring, sosialisasikan dan bahas hasil
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas monitoring. monitoring secara periodik
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi SOP untuk revisi belum tersedia. Belum 1) buat SOP untuk revisi terhadap perencanaan
terhadap perencanaan operasional jika dapat ditunjukkan bukti revisi rencana, operasional. 2) Perlu secara kontinu dilaksanakan
diperlukan berdasarkan hasil monitoring program kegiatan, pelaksanaan program monitoring penyelenggaraan pelayanan puskesmas
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan berdasarkan hasil monitoring . Telusur: secara periodik, untuk memantau Kegiatan
kebijakan pemerintah. PJ belum paham ttg revisi rencana dilaksanakan sesuai jadwal dan sesuai prosedur.
berdasarkan hasil monitoring atau adanya
perubahan kebijakan Pemerintah.

Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Ada SK Kapus tentang ttg jenis-jenis
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman pelayanan PKM Kelurahan Kampung
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Melayu
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Ada Bukti dilakukan sosialisasi tentang 1) Tingkatkan Sosialisasi yang lebih effektif
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan jenis-jenis pelayanan pada pengguna tentang jenis2 pelayanan yang disediakan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang pelayanan. Hasil telusur : Sasaran Puskesmas al melalui leaflet, brosur, banner di
disediakan tersebut. program, pasien/keluarga pasien belum ruang tunggu ; 2) letakkan informasi pada tempat
semuanya paham ttg jenis layanan yg yang mudah dilihat.
disediakan.

Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas sudah dilakukan penyampaian informasi Pemberian informasi tentang tujuan, sasaran, tugas
program maupun lintas sektoral mendapat kepada lintas sektor baik melalui pokok, fungsi Puskesmas seharusnya diberikan
informasi yang memadai tentang tujuan, lokakarya mini lintas program maupun secara rutin dengan sosialisasi langsung kepada
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan lintas sektor, belum dapat ditunjukkan pelanggan/masyarakat, melalui media / TV monitor
Puskesmas bukti penyampaian informasi kepada di ruang tunggu, serta leaflet dan pada kegiatan
masyarakat. penyuluhan di posyandu

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Belum dapat dibuktikan kejelasan dari Agar dilakukan evaluasi untuk mengukur kejelasan
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program informasi dan sosialisasi yang diterima dan ketepatan terhadap Setiap Penyampaian
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh masyarakat. Informasi.
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Jumlah

1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Ada hasil evaluasi tentang akses thd Laksanakan evaluasi secara periodik (tidak hanya
pelayanan petugas yg melayani program dan akses saat survei), agar pada kuesioner ditambahkan
thd Puskesmas melalui survei IKM. Juga pertanyaan terbuka, dan dokumentasikan.
survei terhadap 50 responden dan
hasilnya akses menuju puskesmas agak
sulit karena sering terhalang pedagang
dan parkir kendaraandari Sekolah Dasar .
Telusur : Sasaran program, pasien,
keluarga pasien (kemudahan menjangkau
Pusk)

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Ada hasil evaluasi tentang kemudahan Laksanakan evaluasi untuk mendapatkan data
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh untuk memperoleh pelayanan yang akses kemudahan pengguna terhdap pelayanan
pelayanan dibutuhkan. Telusur : Dilakukan melalui secara periodik, dan dokumentasikan.
survei IKM. Hasil menunjukkan masih
perlu ditingkatkan pelayanan loket agar
lebih cepat
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Ada jadwal pelayanan dan bukti Dokumentasikan rekam bukti proses penetapan
ditentukan. pelaksanaan dalam gedung. Jadwal UKM jadwal program dengan lintas sektor, kader yang
belum dapat ditunjukkan bukti disepakati telah disepakti bersama.
jadwal bersama
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Ada bukti dikembangkan teknologi dan Tingkatkan dan optimalsisasi pengembangan
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses mekanisme untuk peningkatan pelayanan teknologi untuk meningkatkan pelayanan terhadap
terhadap masyarakat. dengan disediakan WA Grup kader. masyarakat, terutama di lokat pendaftaran
prioritas.dan umum
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi ada kegiatan menjalin komunikasi
kemudahan akses masyarakat terhadap dengan masyarakat, ada regulasi yang
pelayanan. mengatur ttg bagaimana pelaksanaan
komunikasi dg masyarakat.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola akses komunikasi dengan pengelola dan
dan pelaksana untuk membantu pengguna pelaksana dilaksanakan baik dengan tatap
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai muka, sms, whatsapp, kotak saran,
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. maupun web

Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan ada kejelasan jadual pelaksanaan
Puskesmas. kegiatan UKM maupun UKP puskesmas
baik disampaikan melalui lokmin dan
leaflet
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Belum dapat dibuktikan jadual Semua Jadwal Pelaksanaan Kegiatan harus disusun
bersama. pelaksanaan kegiatan disepakati bersama bersama dan mendapat Kesepakatan dari
Masyarakat Pengguna Puskesmas.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dari bukti telusur kegiatan yang Buat evaluasi untuk menilai kesesuaian rencana
dan rencana yang disusun dilakukan oleh puskesmas, 90 % kegiatan jadwal dengan implementasinya.
dilaksanakan sesuai dengan jadual yang
direncanakan
Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam koordinasi dan integrasi penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya pelayanan baik lintas program maupun
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga lintas sektor dilakukan melalui lokakarya
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan mini
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Kebijakan, prosedur dan bukti Agar dilakukan pengendalian dokumen meknisme
kegiatan didokumentasikan. pelaksanaan kegiatan didokumentasikan kerja, prosedur dan kegiatan lainnya oleh petugas
dengan baik. yang ditunjuk Kapus.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah kajian terhadap masalah-masalah spesifik Dokumentasikan proses/pertemuan-pertemuan
spesifik yang ada dalam proses untuk pelayanan baik UKP maupun yang dilakukan pada waktu melakukan analisis
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya UKM sudah dilakukan tetapi proses terhadap masalah-masalah spesifik baik UKM,
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi analisis dan tindak lanjut tidak dapat UKP, maupun administrasi manajemen dan tindak
dan pencegahan agar tidak terulang kembali ditunjukkan lanjutnya.
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah sudah dilakukan analisis terhadap Agar dibuat juga masalah-masalah yang potensial
yang potensial terjadi dalam proses masalah potensial yang mungkin terjadi di bidang Admen dengan upaya tindaklanjutnya
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan (pada pelayanan UKP maupun UKM)
upaya pencegahan. dan sudah ada rencana tindak lanjut,
tetapi belum disusun masalah potensi
pada pelayanan Admen.

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten agar pelayanan konsisten dengan rencana Agar dilakukan tindaklanjut terhadap hasil
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan sudah dilakukan monitoring, audit monitoring untuk upaya perbaikan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar internal, dan dari kajian thd survei
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten sudah dilakukan penyampaian informasi Buat evaluasi untuk menilai hasilnya sebagai bukti
diberikan kepada pengguna pelayanan dan kepada pihak pengguna dan pihak terkait, keakuratan informasi yang diberikan kepada
pihak terkait. lintas program dan lintas sektor masyarakat
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk perbaikan alur kerja dilakukan, tetapi Dokumentasikan dengan baik pertemuan-
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi bukti proses pembahasan oleh tim belum pertemuan pembahasan dalam perbaikan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dapat ditunjukkan proses/alur kerja

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan ada kemudahan bagi pelaksana untuk Dokumentasikan rekam bukti pelaksanaan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika berkonsultasi kepada para penanggung konsultatif, dan masukkan dalam SOP
membutuhkan jawab dan kepala puskesmas. Telusur :
rekam bukti pelaksanaan konsultatif agar
dilengkapi
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi ada SOP komunikasi dan koordinasi Review secara periodik kebijakan, panduan, dan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan dalam SOP. SOP ini perlu SOP komunikasi dan koordinasi dalam
disosialisasikan dan penyusunan harus penyelenggaraan pelayanan, dan laksanakan secara
disepakti bersama. Telusur : dokumen konsisten sesuai dengan kebijakan, panduan, dan
ada tetapi tidak dipahami SOP yang disusun.
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib prosedur-prosedur pelayanan sudah Lengkapi prosedur-prosedur tertib administrasi,
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga disusun, tertib administrasi keuangan dan baik administrasi kepegawaian, surat menyurat,
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, pelaporan sudah disusun, tetapi tertib logistik, dsb untuk meminimalkan kesalahan dan
tidak terjadi penyimpangan maupun administrasi kepegawaian, logistik,surat agar tidak terjadi penyimpanan atau keterlambatan
keterlambatan. menyurat belum disusun dalam pelayanan
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari para pimpinan puskesmas menunjukkan
pimpinan Puskesmas komitmen dan mendukung pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan
Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima ada kegiatan menjalin komunikasi Review kebijakan, panduan, dan SOP-SOP
keluhan dan umpan balik dari pengguna dengan masyarakat, regulasi yang menjalin komunikasi dengan masyarakatsecara
pelayanan, maupun pihak terkait tentang mengatur ttg bagaimana pelaksanaan periodik, dan laksanakan secara konsisten
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya komunikasi dg masyarakat dapat
Puskesmas. ditunjukkan
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, keluhan dan umpan balik diresponse baik Dokumentasikan dengan baik dan implementasikan
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti melalui rapat lokakarya mini maupun proses PDCA dalam menindak lanjuti keluhan dan
pada masing-masing program/unit umpan balik
pelayanan
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap rencana tindak lanjut dan tanggapan thd Dokumentasikan dengan baik dan implementasikan
keluhan dan umpan balik. keluhan belum secara kontinu dan segera proses PDCA dalam menindak lanjuti keluhan dan
di umpan balik kepada masyarakat umpan balik

EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Belum dilakukan evaluasi thd tindak Dilakukan evaluasi terhadap tindaklanjut
keluhan/umpan balik. lanjut keluhan/umpan balik keluhan/umpan balik
Jumlah

Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SOP evaluasi kinerja sudah ada, evaluasi Lengkapi kebijakan, panduan, dan SOP-SOP
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan dilaksanakan semester dan tahunan. evaluasi kinerja puskesmas dan laksanakan secara
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya konsisten sesuai dengan regulasi yang disusun
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk penilaian kinerja menggunakan indikator
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya kinerja, dan ditindak lanjuti untuk
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas peningkatan kinerja.
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan indikator untuk penilaian kinerja sudah
penilaian kinerja ditetapkan melalui SK Kepala Puskesmas

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan tahapan pencapaian kinerja belum dapat Agar dibuat SK Penetapan tahapan pencapaian
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai ditunjukkan telah disusun dalam SK indikator kinerja
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas penetapan indikator tersebut
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan monitoring dan penilaian kinerja sudah Agar monitoring dan penilaian kinerja juga
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dilakukan secara periodik baik melalui dilakukan pada saat audit internal ataupun dalam
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya lokmin bulanan, lokmin triwulan, tetapi rapat tinjauan manajemen.
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas belum memanfaatkan pada pelaksanaan
audit internal, rapat tinjauan manajemen,
maupun evaluasi kinerja tahunan

Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Ada hasil penilaian kinerja dan distribusi
dan diumpan balikkan pada pihak terkait hasil penilaian kinerja pada pj program,
dan pihak terkait.
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Kaji banding dengan PKM Kelurahan Pahami makna kaji banding, agar hasil pelaksanaan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan Ujung Menteng. kajibanding fokus pada kaji banding tepat sasaran dan bermanfaat untuk
dilakukan juga kajibanding pencapaian UKM yang tinggi dan meningkatkan target kinerja puskesmas Kelurahan
(benchmarking)dengan Puskesmas lain program Lansia Kampung Melayu
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk hasil penilaian kinerja digunakan untuk dokumentasikan pelaksanaan PDCA dalam upaya
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja melalui mekanisme perbaikan kinerja sebagai tindak lanjut terhadap
Puskesmas PDCA, tetapi bukti pelaksanaan hasil penilaian kinerja
pertemuan PDCA belum dapat
ditunjukkan
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk hasil penilaian kinerja tahun 2018
perencanaan periode berikutnya digunakan untuk perencanaan tahun
2019, demikian juga hasil penilaian
kinerja bulanan digunakan untuk
perencanaan bulan berikutnya pada
lokmin bulanan
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya hasil penilaian kinerja sudah dilaporkan Laporan penilaian kinerja agar dilengkap juga
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan ke PKM Kecamatan Jatinegara, tetapi dengan laporan analisis dan tindak lanjut hasil
Kabupaten/Kota analisis dan tindak lanjut thd hasil penilaian
penilaian kinerja tidak dilaporkan
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pu
Puskesmas Kelurahan Kampung Melayu
Kabuaten/Kota Jakarta Timur
Tanggal 6 - 8 November 2018
Surveior drg. Tritarayati, SH, MHKes

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.

Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut

Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

Puskesmas yang ada

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

medis yang perlu dikalibrasi

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.

Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap

jenis tenaga yang dibutuhkan

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

yang bekerja di Puskesmas

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab Program/Upaya Puskesmas

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

posisi-posisi yang ada pada struktur

Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

tugas

Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

penyempurnaan struktur
Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan

Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan

baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah

KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.

Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas

EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan

dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data.

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.

Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.

Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola

pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi

Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan

Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
B.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti analisis kebutuhan Pendirian Puskesmas
dengan mempertimbangkan tata ruang, rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan.Gap
berdasarkan Permenkes No 75/2014.

Ada bukti analisis kebutuhan Pendirian Puskesmas

dengan mempertimbangkan tata ruang, Gedung
puskesmas memiliki IMB.
Ada bukti analisis kebutuhan Pendirian Puskesmas
dengan mempertimbangkan tata ruang, rasio jumlah
penduduk, tetapi belum ada analisis terhadap
ketersediaan pelayanan kesehatan

Ijin Operasional No 1/B.37/31-75.03/1.779.3/2018 oleh

PTSP Kecamatan Jatinegara tanggal 2 Juli 2018.

puskesmas berdiri di atas bangunan permanen. Telusur :

Gedung puseksams merupakan gedung 2 lantai.
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau
unit kerja lain. Tersedia denah bangunan puskesmas
Bangunan PKM memenuhi persyaratan lingkungan
sehat, Ada hasil SPPL oleh Hyperkes.Telusur : PKM
memiliki IPAL. Pengelolaan limbah padat melalui
pihak ketiga. sudah dilakukan SPPL untuk menilai
pemenuhan kesehatan lingkungan.

ketersediaan ruang memenuhi persyaratan kebutuhan

minimal pelayanan. Ruangan dapat lebih dioptimalkan
sehingga dimungkinkan pengembangan layanan
program PKPR yang semakin berkembang, juga untuk
layanan Lansia.
Ada Denah Puskesmas. Telusur : Tata ruang belum
memisahkan zone infeksius dan Non Infeksius.
(kecuali ruang TB sudah terpisah), penempatan ruang
bermain anak di lantai 1 perlu diperhatikan
keamanannya, Jumlah APARD agar disesuaikan dengan
luas ruangan.

pengaturan ruang sudah mengakomodasi kepentingan

orang disable, anak dan usia lanjut Telusur : toilet juga
dilengkapi pegangan untuk mengakomodir orang
dengan disabilitas dan lansia

tersedia prasarana puskesmas sesuai kebutuhan.

Telusur : listrik 3500 KVA, genset, IPAL, sistem
telekomunikasi, APARD, )2 dan pengelolaan limbah B3
dengan pihak ke
pemeliharaan 3
dilakukan terjadual, tetapi pelaksanaan
belum konsisten dengan perencanaan
sudah dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana. Telusur : agar puskesmas menindaklanjuti
hasil IPAL yang menunjukkan total coliform yang
masih tinggi 4000.
sudah dilakukan monitoring terhadap fungsi sekaligus
pemeliharaan prasarana. Telusur : agar puskesmas
memiliki tenaga kesling yang bertanggungjawab pada
pemeliharaan prasarana
Dapat ditunjukkan dokumen sudah dilakukan tindak
lanjut thd hasil monitoring yang dilakukan oleh petugas
kesling puskesmas dan kecamatan Jatinegara

Ada daftar inventaris peralatan medis dan non medis

(UKP dan UKM) sesuai jenis pelayanan yang ada.
Telusur : PJ logistik (ketersediaan alat medis tersedia
60 % dari standar yang ditetapkan. Agar dilaksanakan
penyesuaian sesuai standar dan dokumentasikan.

pemeliharaan dilakukan terjadual, tetapi pelaksanaan

belum konsisten dengan perencanaan
sudah dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan. Monitor oleh pj ruangan sekaligus monitor
fungsi
sudah dilakukan monitoring terhadap fungsi. Monitoring
dilakukan oleh pj ruangan sebelum pelayanan
 Dilakukan tindak lanjut thd hasil montoring. Usulan
disampaikan pj ruangan kepada koordinator untuk
selanjutnya diusulkan ke PKM Kecamatan
Ada Daftar alkes yang harus dikalibrasi, kalibrasi
dilakukan setahun 1 (satu) kali oleh pihak ketiga yang
bekerjasama dengan PKM Kecamatan
Ada ijin SPPL dari lingkungan hidup

Ada profil kepegawaian Kepala Puskesmas : Kepala

Puskesmas adalah Tenaga Kesehatan (Dokter).
Ada persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.
Ada uraian tugas Kepala Puskesmas.
Ada profil kepegawaian dan persyaratan Kepala
Puskesmas. Telusur : Kepala Puskesmas (Kesesuaian
profil kepegawaian Kepala Puskesmas dengan
persyaratan).

Analisis kebutuhan tenaga berdasarkan hasil

perhitungan analisis beban kerja /ABK. Telusur : hasil
ABK belum dimanfaatkan untuk menghitung kebutuhan
tenaga. Usulan baru berdasarkan standar ketenagaan.
Ada persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga
yang ada. (mempertimbangkan info jabatan yang
ditetapkan PKM Kecamatan Jatinegara).
Ada pengusulan rencana pemenuhan kebutuhan melalui
surat usulan ke PKM Kecamatan. Telusur : pengusulan
belum berdasarkan prioritas kebutuhan tenaga

ada dokumen bukti uraian tugas untuk tiap karyawan.

Telusur : Dari 4 orang yang ditanya, 3 (tiga) orang
belum memahami dan belum dapat menjelaskan uraian
tugasnya
Ada bukti surat izin tenaga medis, keperawatan, tenaga
kesehatan lainnya (SIP, STR, dll). Telusur : Pj dapat
menunjukkan file /dokumen lengkap dengan STR dan
SIP setiap Nakes. Telusur : dari 26 nakes, ada 1 nakes
yang masih dala proses perpanjangan STR dan SIP
dokumen perijinan lengkap.
Struktur organisasi ditetapkan dengan SK Dinkes
Provinsi DKI No 1665/2017 tentang SOTK PKM
Kelurahan, SK Kapus PKM Kecamatan Jatinegara
tentang Pendelegasian Kewenangan kepada PKM
Kelurahan.

Penanggung jawab program dan uraian tugas sudah

ditetapkan melalui SK Kepala Puskesmas Kelurahan
Kampung Melayu
SK Struktur Organisasi dilengkapi alur komunikasi dan
koordinasi dalam struktur. Telusur : Ada SOP
Komunikasi dan koordinasi lintas program.

Ada Uraian Tugas dan kewenangan seluruh karyawan

puskesmas

Ada Uraian Tugas dan kewenangan Kepala Puskesmas,

PJ Program dan pelaksana kegiatan. Telusur : dari 4
staf puskesmas yang diwawancara. 3 orang kurang
pemahamannya terhadap uraian tugas masing-masing.

Sudah dilaksanakan evaluasi pelaksanaan uraian tugas,

tetapi belum tegas penggunaan tools yang terukur

Belum dilakukan kajian terhadap Struktur Organisasi

PKM Kelurahan Kampung Melayu.

Belum dilakukan tindak lanjut kajian Struktur

Organisasi, karena belum dilakukan kajian SO

Ada persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, PJ

program, dan pelaksanaan kegiatan (Sesuai standar
kompetensi tenaga kesehatan yaitu Permenkes No. 75 th
2014 ).
Ada pola ketenagaan, pemetaan kompetensi. Telusur :
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program / upaya
Puskesmas belum menyusun prioritas rencana
pengembangan karyawan puskesmas.
Ada pola ketenagaan, pemetaan kompetensi. Dan
penyusunan kebutuhan berdasarkan standar ketenagaan.
Telusur : Volume Beban kerja, memerlukan tenaga
melebihi standar .
Ada kelengkapan file kepegawaian untuk semua
pegawai di Puskesmas yang update.

Ada bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi

(STPPL, sertifikat pelatihan, dsb.).
Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan
hasil pelatihan. Telusur :Dokumen pelaksanaan evaluasi
penerapan hasil pelatihan belum ada.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, PJ
Program & pelaksana kegiatan yg baru. Telusur : sudah
diatur lama waktu orientasi bagi pj/
pelaksana/karyawan yang mutasi jabatan di internal
puskesmas.

Telusur : belum ada kegiatan orientasi karyawan baru

Ada SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan

pelatihan. Telusur : Ada peluang mengikuti kegiatan
seminar, diklat.

Visi, misi, tujuan, dan tata nilai puskesmas sudah

ditetapkan, ditetapkan dalam SK Kepala Puskesmas

visi misi tata nilai dan tujuan puskesmas disosialisasikan

kepada karyawan melalui apel pagi. Lokmin lintor dan
kepada masyarakat dengan menggunakan leaflet,
medsos dan banner diruang tunggu
mekanisme peninjauan kembali tata nilai dan tujuan
puskesmas ada, tetapi langkah-langkah pada SOP tidak
operasional untuk dikerjakan
mekanisme penilaian kinerja terhadap visi, misi, tujuan
dan tata nilai puskesmas belum disusun

pengarahan oleh pimpinan dilakukan baik melalui

pertemuan/rapat, tatap muka/ konsultasi langsung pada
karyawan/penanggung jawab, lokakarya mini.

ada mekanisme untuk melakukan monitoring dan

evaluasi kinerja
struktur organisasi penanggung jawab ada. Telusur :
belum ada bukti melalui evaluasi
Ada SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen
pencatatan & pelaporan.

belum ada ketentuan tentang tanggung jawab karyawan

untuk melaksanakan fasilitasi pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat

SOP fasilitasi ada, tetapi tidak menjelaskan bagaimana

mekanisme fasilitasi dilakukan, misalnya fasilitasi thd
pelaksanaan SMD dan MMD, fasilitasi pembentukan
UKBM, fasilitasi/konsultasi ketika masyarakat
melakukan pembangunan

komunikasi timbal balik dengan masyarakat sudah

dilakukan untuk mendukung peran serta masyarakat
dalam bidang kesehatan

Sudah dilakukan evaluasi kepala Puskesmas thd para

penanggung jawab. Agar penilaian akuntabilitas juga
dikaitkan dengan pencapaian target kinerja
belum disusun pendelegasian struktural, sedang
pendelegasian wewenang medis sudah disusun

tersedia SOP monitoring dan penyampaian umpan

balik/pelaporan dari pelaksana kepada penanggung
jawab, dan dari penanggung jawab kepada kepala
puskesmas

sudah dilakukan identifikasi peran baik lintas sektor

maupun lintas program untuk tiap kegiatan UKM

peran masing-masing sudah ditetapkan Telusur : belum

ada bukti kesepakatan bersama lintor
pembinaan, komunikasi dan koordinasi sudah dilakukan
melalui lokakarya mini
belum dilakukan evaluasi peran lintas program dan
lintas sektor

Panduan pediman (manual mutu) tersedia

panduan-panduan kerja untuk penyelenggaraan program

tersedia

tersedia SOP untuk mendukung kegiatan pelayanan baik

UKM maupun UKP

Sudah dibuat pedoman tata naskah, untuk pengendalian

dokumen. Tata naskah belum dipatuhi seluruh petugas.

pedoman tata naskah tersedia, perlu dipatuhi oleh semua

karyawan/petugas puskesmas dalam pembuatan
dokumen

terdapat kebijakan komunikasi internal

tersedia SOP komunikasi internal

sudah dilakukan komunikasi internal untuk koordinasi
dalam penyelenggaraan pelayanan
Dapat ditunjukkan bukti sudah didokumentasikan

sudah dilaksanakan tindak lanjut thd hasil komunikasi

internal

Ada register risiko yang berisi kajian dampak kegiatan

puskesmas thd lingkungan Telusur : belum ada bukti
penyusunan apakah register risiko sesuai kondisi di
puskesmas Cilincing 1.
SK penerapan manajemen risiko ada (SK tentang
penerapan manajemen risiko), tetapi pada lampiran
belum menguraikan dengan jelas bagaimana proses
manajemen risiko
Belum dapat ditunjukkan dokumen evaluasi

Ada Identifikasi jaringan & jejaring fasyankes yang ada

di wilayah kerja puskesmas. Telusur : PKM Kelurahan
Kampung Melayu bertanggungjawab untuk BPM
(Bidan Prakti Mandiri), klini, dr/drg praktek mandiri dll
yankes di wilayah kerjanya.

Ada program pembinaan jaringan & jejaring fasyankes,

jadual, & penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan.

Ada program pembinaan jaringan & jejaring fasyankes,

jadual, & penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan
sesuai rencana.
Ada rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan. Telusur :
Ada dokumentasi hasil pembinaan jaringan & jejaring
ditindaklanjuti .
Telusur : Ada dokumentasi rekam pelaksanaan
pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya.

Ada pelaksanaan minilokakarya penyusunan program

dan anggaran di PKM Kecamatan Cilincing melibatkan
Kapuskesmas Kelurahan Cilincing 1
Ada SK Penanggungjawab pengelola keuangan
retribusi di PKM Cilincing 1.
Ada panduan peggunaan anggaran dan Pedoman
Pengelolaan Keuangan/ retribusi sesuai ketentuan

Ada panduan pembukuan anggaran.

Belum Ada SOP audit penilaian kinerja pengelola

keuangan / retribusi di PKM Kampung Melayu.
Belum dapat ditunjukan hasil audit terhadap pengelola
keuangan/ retribusi

laan dana retribusi

Ada SK dan uraian tugas tanggung jawab pengelola
dana retribusi.
Ada SK dan uraian tugas tanggung jawab pengelola
dana retribusi.
Ada panduan pengelolaaan keuangan. Dokumen proses
pengelolaan keuangan.

Ada laporan dan pertanggung jawaban keuangan.

Dokumen Eksternal : Pedoman pengelolaan keuangan
dari PKM Kecamatan.
Dapat ditunjukkan bukti dilakukan audit terhadap
pengelola keuangan/ retribusi

Ada SK Kapus ttg data yang tersedia di puskesmas.

Telusur : dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus disediakan di puskesmas

SOP pengumpulan, penyimpanan dan retrieving data

ada, tetapi hanya mengatur untuk SP3 on-line, SOP
untuk data dan informasi yang dilakukan secara manual
belum diatur
SOP analisis data ada

SOP pelaporan dan distribusi informasi ada, tetapi

hanya mengatur untuk SP3 on-line

belum dilakukan evaluasi thd pengeloaan data dan

informasi
Hak dan kewajiban sasaran program, hak dan kewajiban
pasien dituangkan dalam SK Kepala Puskesmas

Hak dan kewajiban sasaran program, hak dan kewajiban

pasien dituangkan dalam SK Kepala Puskesmas , dari
telusur : hak dan kewajiban belum disampaikan rutin
pada pasien di loket, tetapi dipasanag melalui banner
dan tv monitor

kebijakan dan prosedur mencerminkan pemenuhan

terhadap hak dan kewajiban pengguna

Peraturan internal sudah disusun dan dituangkan dalam

SK Kapuskesmas, tetapi tidak ada bukti bahwa
penyusunan disepakati bersama

Peraturan Internal belum mencantumkan visi, misi, tata

nilai dan tata tertib puskesams.

Ada dokumen kontrak dengan pihak ketiga. Telusur :

Kontrak/ Kerjasama dilakukan oleh UPT PKM
Kecamatan Jatinegara dengan pihak ke tiga untuk
Telusur : Ada dokumen kontrak sesuai standar. Dibuat
rujukan pasien, pengelolaan limbah, kalibrasi.
oleh UPT PKM Kecamatan Jatinegara.

Dari dokumen kontrak yang memuat sesuai dengan yang

diminta oleh EP 3 hanya kontrak dengan pihak ketiga
dokumen kontrak yang ada memuat indikator dan
standar kinerja pihak ketiga Telusur : dilaksanakan oleh
PKM Kecamatan Jatinegara
Ada dokumen bukti dilaksanakan monitoring dan
evaluasi terhadap pihak ketiga oleh PKM Kecamatan
Jatinegara
Dapat ditunjukkan tindaklanjut terhadap hasil
monitoring oleh PKM Kecamatan

SK penetapan penanggung jawab barang inventaris ada

ada daftar inventaris sarana dan peralatan puskesmas

Ada program kerja pemeliharaan sarpras dan peralatan

puskesmas
pelaksanaan belum dilakukan dengan konsisten

Ada gudang sarana peralatan, perlu ditata dan perhatikan

5 R.

ada program kerja kebersihan dan dilaksanakan

ada program kerja kebersihan dan dilaksanakan sesuai

rencana
Puskesmas tidak memiliki kendaraan termasuk
ambulance, tetapi semua di pool di UPT PKM
Kecamatan Jatinegara.
Tidak dilaksanakan karena puskesmas tidak memiliki
kendaraan
Ada pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
s.(KMP).

REKOMENDASI
Agar puskesmas meningkatkan upaya pemenuhansesuai
standar Permenkes No 75,2014. Tindaklanjut terhadap
hasil analisis yang belum sesuai.

Agar dibuat analisis kebutuhan pendirian puskesmas

terhadap ketersediaan pelayanan kesehatan (dapat
dianalisis dari jumlah Bidan praktik mandiri, klinik, dan
praktik dr/drg yang merupakan jejaring pusjkesmas)

Ruangan dapat ditata ulang secara berkala untuk

penyediaan layanan sesuai kenbutuhan masyarakat dengan
memperhatikan keamanan, kenyamanan sesuai standar
Agar secara berkala review tata ruang, untuk kemungkinan
pengembangan pelayanan di dalam gedung. Telusur : agar
dapat dipasang jaring pengamanan bagi pasien / anak-
anak yang naik kelantai 2 (ke lokasi bermain anak).

Tingkatkan kemampuan mengakomodir keamanan,

kenyamanan bagi anak-anak, orang dengan difabel dan
lansia.

agar dilaksnakan pemeliharaan sesuai rencana yang

disusun secara konsiten
Agar tindaklanjuti hasil IPAL yang melebihi standar

Agar dokumen pemeliharaan dilengkapi mulai

perencanaan, pelaksanaan sampai dengan tindaklanjutnya.
Dan pemeliharaan prasarana dilakukan oleh tenaga yang
kompeten di kelurahan secara mandiri, tidak
menggunakan tenaga puskesmas kecamatan.

Agar dilengkapi peralatan medis dan non medis sesuai

jenis pelayanan yang disediakan sesuai standar

agar dilaksanakan pemeliharaan sesuai rencana yang

disusun secara konsiten
Agar konsisten usulan pemenuhan kebutuhan SDMK
menggunakan hasil ABK

Agar dibuat skala prioritas dalam usulan pemenuhan

kebutuhan tenaga sesuai dengan ABK.

Agar dilakukan sosialisasi Uraian Tugas. Dan lengkapi

uraian tugas dengan komponen tugas pokok, tugas
integrasi/tambahan, wewenang dan tanggung jawab.
Lakukan sosialisasi kembali terhadap UT. Semua
karyawan harus memahami terhadap uraian tugas
masing2.

Buat format evaluasi UT, dan Laksanakan evaluasi uraian

tugas secara periodik. (format dapat menggunakan E
Kinerja atau SKP). Bahas dalam rapat dan sepakati
bersama

Lakukan Kajian terhadap Struktur Organisasi Puskesmas

secara periodik dan Dokumen lengkap. Hal ini dilakukan
untuk menelaah kebutuhan organisasi terhadap
pengembangan program/upaya puskesmas.
Lakukan tindaklanjut hasil kajian komprehensif dan secara
periodik.

Rencana pengembangan kompetensi untuk mengurangi

gap kompetensi yang ada, melalui pendidikan dan/atau
pelatihan sesuai kebutuhan, agar disusun urutan prioritas
untuk diusulkan kepada PKM Kecamatan Jatinegara
Agar pola ketenagaan disusun secara periodik,
berdasarkan kompetensi (kualitasnya), juga dari hasil ABK
untuk (Kuantitasnya).

Lakukan evaluasi terhadap penerapan hasil pelatihan setiap

petugas/karyawan

Perbaiki KAK atau SOP untuk penegasan waktu orientasi

bagi pegawai internal yang akan dimutasi

Agar dtetap dilengkapi KAK, SOP untuk kegiatan

Orientasi, dan koordinasikan dengan PKM Kec. Jatinegara
untuk pelaksanaan orientasi bagi karyawan yang akan
bertugas di PKM Kelurahan Kampung Melayu\

Perbaiki kebijakan, panduan, dan SOP peninjauan kembali

tata nilai dan tujuan puskesmas
Susun kebijakan, panduan, dan SOP penilaian kinerja
terhadap visi, misi, tujuan, dan tata nilai dan laksanakan

Lakukan evaluasi untuk mengetahui efektifitas struktur

organisasi PJ.

Lengkapi kebijakan, panduan, dan SOP-SOP fasilitasi

pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat

Lengkapi kebijakan, panduan, dan SOP-SOP fasilitasi

pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat

Lakukan evaluasi kinerja para penanggung jawab untuk

menilai akuntabilitas mereka
Susun kebijakan, panduan, dan SOP pendelegasian
wewenang struktural

identifikasi peran pihak terkait dalam setiap kegiatan

upaya puskesmas. Kemudian dokumentasikan.

Agar peran pihak terkait disampaikan pada lomin triwulan

sekaligus disepakati bersama Lurah

Evaluasi peran Pihak2 terkait dilakukan, agar didapatkan

dukungan yang lebih maksimal.

Manual mutu tersedia, tetapi dokumen bukti pembahasan

belum dapat ditunjukkan

Sosialkisasi pedoman tata naskah, agar dokumen akreditasi

terstandar dan implemetasi, serta tidak bertentangan
dengan kebijakan daerah masing-masing

Agar tetap direview SK/SOP sesuai perkembangan

kebijakan puskesmas.

Tersedia SK dan SOP Komunikasi Internal, agar dilakukan

review untuk penyesuaian kebutuhan puskesmas
Semua Rekomendasi Hasil Komunikasi Internal harus
didokumentasi dan ditindak lanjut secara tuntas.

Lengkapi register risiko untuk semua bidang Admnen,

UKM dan UKP sesuai kondisi puskesmas Cilincing 1

Lengkapi panduan penerapan manajemen risiko di

puskesmas

Lengkapi evaluasi terhadap register risiko untuk semua

bidang Admnen, UKM dan UKP

Implementasikan PDCA untuk upaya perbaikan terhadap

hasil pembinaan

Agar pelaksanaan minilokakarya penyusunan prog dan

anggaran dilakukan di PKM Kelurahan Cilincing 1dengan
keterlibatan Pj UKM dan UKP
Pembukuan sederhan harus tetap dilakukan sebagai bukti
akuntabilitas.
Agar dibuat SOP Audit penilaian kinerja keuangan
/retribusi
Agar dilaksanakan audit keuangan/ dana retribusi
sekaligus terhadap petugasnya

Agar dilakukan audit terhadap pengelolaan dana retribusi

Lakukan identifikasi data dan informasi yang harus

disediakan oleh puskesmas baik untuk perencanaan, untuk
pelaporan, untuk surveilans epidemiologi, untuk BPJS, dan
untuk masyarakat
Lengkapi Kebijakan, panduan, dan SOP-SOP pengelolaan
data dan informasi

SOP Analisis data dapat digabung dengan SOP identifikasi

dan distribusi, agar lebih efisien
lengkapi SOP pelaporan dan distribusi informasi yang ada,
baik yang bersifat on-line maupun off-line (manual)

Lakukan evaluasi terhadap sistem pengelolaan data dan

informasi
Tingkatkan kepatuhan pengguna dan sasaran terhadap hak
dan kewajiban ( Hak dan Kewajiban disesuaikan UU RS/
Pradok)
tingkatkan sosialisasi ttg Hak dan Kewajiban Pasien
sebelum Pasien mendapatkan Pelayanan Puskesmas
melalui brosur dan penjelasan dari petugas di ruang
tunggu. Juga bagi sasaran program.

Semua Staf terutama Staf Pemberi Pelayanan baik UKP

maupun UKM harus memahami SOP Pemenuhan hak dan
kewajiban pengguna jasa Puskesmas dan
mengimplementasikan. Perbaiki SOP agar lebih
operasional.

Perbaiki peraturan internal yang disusun melalui proses

kesepakatan bersama, lengkapi juga dalam peraturan
internal aturan yang mengatur perilaku dalam pemberian
pelayanan

Dokumen Peraturan Internal (code of conduct) agar

diperbaiki. Masukan Visi, Misi, Tata Nilai dan tujuan
Puskesmas dalam peraturan internal, dan dijabarkan serta
dikaitkan dengan pengaturan disiplin, tata tertib

Agar PKM Kelurahan Kampung Melayu terlibat dalam

tim
Agar PKM Kampung Melayu mentaati dan patuh dan
paham terhadap dokumen kontrak, agar terpapar tugas dan
tanggungjawabnya sebagai user
Lengkapi dokumen kontrak sesuai dengan yang diminta
pada elemen penilaian:kegiatan yang harus dilakukan,
peran dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk
bila terjadi pemutusan hubungan kerja.
Agar PKM Kelurahan Kampung Melayu dapat melakukan
kerjasama dengan pihak ke 3 sesuai ketentuan, atau ikut
terlibat dalam tim pengadaan
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kerjasama dengan
semua pihak ketiga/pihak yang bekerjasama dengan
puskesmas, dan tindak lanjuti
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kerjasama dengan
semua pihak ketiga/pihak yang bekerjasama dengan
puskesmas, dan tindak lanjuti. Agar pihak PKM Kelurahan
dilibatkan.

PJ barang inventaris harus menguasai administrasi dengan

mengikuti pelatihan terkait
Agar tetap dilakukan inventarisasi sarpras secara periodik /
review

Agar puskesmas konsisten dalam pelaksanaan sesuai

rencana
Laksanakan pemeliharaan secara konsisten sesuai rencana
yang disusun
Agar gudang lebih ditingkatkan mempertimbangkan
kesesuaian terhadap kelembaban, pencahayaan dan suhu
sesuai ketentuan.
Tetap dilaksanakan program kebersihan lingkungan secara
periodik, terapkan 5 R, kembangkan green office
Lakukan konsistensi pelaksanaan program sesuai
perencaaan
Sesuai standar Permenkes No 75/2014, dapat
dipertimbangkan pemenuhan kendaraan untuk pelayanan

Sesuai standar Permenkes No 75/2014, dapat

dipertimbangkan pemenuhan kendaraan untuk pelayanan
 BAB.III. Peningkatan Mutu Pusk
Puskesmas Kelurahan Kampung Melayu
Kab/ Kota Jakarta Timur
Tanggal 6 - 8 November 2018
Surveior drg. Tritarayati, SH, MHKes

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.

EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Penanggung jawab manajemen mutu.

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi

peluang perbaikan.

EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kapuskesmas No 2/10 Tahun 2018 ttg
penanggungjawab manajeman mutu, Ada uraian tugas dan
tanggungjawab pengendali manajemen mutu.
Ada SK Kapuskesmas No 2/10 Tahun 2018 ttg
penanggungjawab manajeman mutu, Ada uraian tugas dan
tanggungjawab pengendali manajemen mutu.
Ada pedoman peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
Telusur : Tidak dapat ditunjukkan notulen penyusunan
pedoman.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan mutu. Telusur:

Notulen pembahasan pedoman dan kebijakan mutu tidak dapat
dibuktikan dokumentasinya.

komitmen bersama ditunjukkan baik dalam perilaku pelayanan

maupun adanya komitmen bersama dengan penandatanganan
komitmen pada acara workshop.

Dapat ditunjukkan bukti Program mutu untuk tahun 2018

kegiatan sudah dilaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan

yang tersusun
rapat tinjauan manajemen sudah dilakukan pada 3 Agustus
2018, membahas hasil audit internal, umpan balik pelanggan,
belum membahas sesuai makna RTM yaitu juga membahas
penilaian kepuasan, penilaian kinerja dan rekomendasi
perbaikan

rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen belum

ditindak lanjuti dan belum dievaluasi

Telusur: Dari 3 orang PJ Program/ Upaya dan Pelaksana,

semuanya belum memahami peran masing-masing dalam
peningkatan mutu & kinerja.

Ada identifikasi pihak-pihak terkait (yg terlibat & berperan

aktif dalam peningkatan mutu & kinerja Puskesmas) dan peran
masing-masing. Telusur ke Pimpinan puskesmas, PJ Program/
Upaya Puskesmas.
Ada agenda rapat linsek dengan pihak terkait untuk perbaikan.

data kinerja sudah dikumpulkan, dianalisis dan digunakan

untuk upaya peningkatan kinerja puskesmas
audit internal sudah dilakukan, tetapi pada tahun 2018 baru
dilakukan satu kali, tahun ini direncanakan pada bulan
Nopember.

hasil audit dilaporkan kepada kepala puskesmas dan

penanggung jawab mutu.

Temuan dan Rekomendasi Belum ditindak lanjuti

tidak ada yang dirujuka ke PKM Kecamatan Jatinegara, karena

dapat diselesaikan sendiri Telusur : masalah SDM dapat
diusulkan ke PKM Kecamatan
Tersedia SOP untuk mendapat asupan dari pelanggan

sudah dilakukan survei kepuasan masyarakat, SMD dan MMD.

Telusur : 1. data -data hasil survei belum diintegrasikan
hasilnya untuk dianalisis untuk mendapatkan analisis kebutuhan
masyarakat. 2. survei Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)
dilaksanakan terhadap 450 responden.

Hasil survei dan MMD belum dianalisis dengan tepat dan

ditindak lanjuti dengan optimal

indikator mutu dan kinerja sudah dikumpulkan secara periodik

untuk menilai peningkatan kinerja

upaya peningkatan kinerja diupayakan berdasar hasil penilaian

kinerja, tetapi bukti pelaksanaan pertemuan PDCA belum dapat
ditunjukkan
prosedur tindakan korektif belum disusun dengan benar
prosedur tindakan preventif belum disusun dengan benar
koreksi, tindakan korektif dilakukan melalui siklus PDCA
tetapi bukti pelaksanaan pertemuan belum dapat ditunjukkan

Kajibanding dilaksanakan di PKM Kelurahan Ujung Menteng

Kecamatan Cakung . Telusur : Ada Kerangka Acuan Kaji
Banding, Belum dapat ditunjukkan rekam bukti notulen
pertemuan pembahasan rencana kaji banding.
instrumen kajibanding ada dengan menggunakan kriteria
instrumen akreditasi. Telusur : kaji banding terbatas untuk
membandingkan capain kinerja program IVA dan Lansia.
Telusur : dokumen rapat pembahasan instrumen belum dapat
ditunjukkan.
pelaksanaan kaji banding agar di sesuaikan yang diminta
Elemen Penilaian standar akreditasi.

Belum dilakukan analisis/ telaah terhadap hasil kaji banding.

Akan tetapi sudah dicermati pengembangan senam otak bagi
lansia.
Agar dilakukan kajian terhadap hasil kaji banding sebagai dasar
penyusunan rencana tindaklanjut
Belum dilaksanakan Tindak lanjut kaji banding

Belum dilaksanakan evaluasi

 REKOMENDASI

Tingkatkan sosialisasi agar Semua Staf yang terlibat

dipelayanan Puskesmas paham tentang Pedoman Peningkatan
Mutu dan Kinerja Puskesmas. Lengkapi dokumen dan rekam
bukti proses penyusunan pedoman (DUN)

Tingkatkan sosialisasi agar Semua Staf yang terlibat

dipelayanan Puskesmas paham tentang kebijakan Mutu dan
Kinerja Puskesmas. Dokumentasikan rekam bukti penyusunan
Kebijakan Mutu
Ditingkatkan/ refreshing komitmen bersama kembali secara
periodik pada pertemuan internal puskesmas
Laksanakan pertemuan tinjauan manajemen minimal setahun
dua kali dengan agenda sebagaimana yang diminta pada
elemen penilaian

Lakukan tindaklanjut terhadap rekomendasi hasil pertemuan

tinjauan manajemen, serta dievaluasi

Tingkatkan sosialiasi secara berkesinambungan agar Pimpinan

Puskesmas, PJ Program/ Upaya dan Pelaksana memahami
peran masing2 dalam Peningkatan Mutu dan Kinerja
Puskesmas.
Perlu ditingkatkan komunikasi, koordinasi agar semua pihak
terkait ikut berperan aktif dalam Peningkatan Mutu dan
Kinerja Puskesmas sesuai peran pihak terkait tsb..

Lengkapi dokumen tindaklanjut ide-ide dari pihak terkait

untuk peningkatan mutu.

Susun rencana audit internal untuk tahun 2019 dengan jadual

yang jelas kegiatan audit dapat dilakukan tiap bulan sesuai
kebutuhan dan jumlah unit yang akan di audit, dan laksanakan
sesuai rencana yang disusun
Susun rencana audit internal untuk tahun 2019 dengan jadual
yang jelas kegiatan audit tiap bulan selama setahun, dan
laksanakan sesuai rencana yang disusun

Agar hasil audit internal ditindaklanjuti

Agar rekomendasi yang terkait dengan pengadaan prasarana

dan sarana termasuk SDM disampaikan kepada PKM
Kecamatan
Manfaatkan hasil analisis terhadap asupan dan hasil survei
untuk meningkatkan dan memperbaiki kinerja puskesmas

Analisis terhadap asupan dan hasil survei oleh pj yang

ditunjuk. Terapkan PDCA pada setiap langkah pelaksanaan
tindaklanjut

Dokumentasikan seluruh proses pelaksanaan PDCA dalam

membahas permasalah mutu dan kinerja baik admen, UKM,
maupun UKP
Perbaiki prosedur tindakan korektif
Perbaiki prosedur tindakan preventif
Dokumentasikan seluruh proses pelaksanaan PDCA dalam
membahas permasalah mutu dan kinerja baik admen, UKM,
maupun UKP

Dokumentasi rekam bukti rapat pembahasan rencana kaji

banding

Perbaiki instrumen kaji banding, disesuaikan dengan tujuan

kaji banding agar sekaligus membahas pencapaian target
kinerja seluruh program
Perlu pemahaman bahwa tujuan kaji banding di PKM
Kelurahan Ujung Menteng bukan untuk kaji banding terkait
persiapan akreditasi, tetapi untuk membandingkan pencapaian
cakupan program keseluruhan, Perlu dilakukan kaji banding
pada kesempatan berikut untuk membandingkan pencapaian
kinerja / program, guna dimanfaatkan di puskesmas.

Buat rencana perbaikan berdasarkan hasil identifikasi peluang

perbaikan berdasarkan hasil kaji banding

Buat rencana perbaikan berdasarkan hasil identifikasi peluang

perbaikan berdasarkan hasil kaji banding
Buat tindaklanjut berdasarkan rencana perbaikan berdasarkan
hasil kaji banding

Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding dan buat

dokumentasinya
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Beror
Puskesmas Kelurahan Kampung Melayu
Kab./Kota Jakarta Timur
Tanggal 6 - 8 November 2018
Surveior dr. H. Sakkar, MARS

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.

EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.

EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada

lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.

Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA DAN ANALISIS

Data pelaksanaan kurang singkron dengan dokumen :
pelaksanaan di Januari 2018, SOP di April, KAK di Januari
2018 .Bukti pelaksanaan digabungkan saat MMD/K sekaligus
penggalangan Komitmnen

KAK dan SOP juga sudah dibuat. KAK cukup lengkap

dengan step-stepnya namun sayangnya baru bisa dilakukan
melalui SMD (FGD), MMD, Dalam KAK belum tercakup
cara analisisinya. IKH dalam SOP dirinci dalam bentuk
langsung dan tidak langsung.

Data diolah melalui fish bone analisis ----sayangnya kurang

tajam ke akar masalah. Bukti pembahasan belum dibuatkan.

ada RUK 2018, RUK 2019 (ada beberapa kegiatan sudah

masuk dalam perencanaan sesuai hasil SMD/MMD)

Bukti pertemuan ada untuk Linsek Januari 2018 (Gabung

SMD/MMD) dan April 2018 ----dokumen tersebut yang
dipersepsi PKM sebagai bukti kegiatan ke sasasran.

Dokumen yang ditampilkan sama dengan EP 5 diatas

Ada RUK 2018, demikian halnya RUK 2019 juga sudah

dibuat lengkap

KAK ada, instrumen berupa Formulir Survey umpan balik

cukup bagus sayangnya baru dibuat bulan Agustus 2018.
dalam KAK disebutkan melalui survei kepuasan pelangan,
survei IKH, Kotak Saran. SMS, WA dan email.
Data yang dikumpulkan melalui penyebaran quiz ---baru
mulai buan Agustus 2018. Sudah ada analisis sederhana.

Data kurang singkron: Bukti pembahasan yang ditampilkan

pertemuan bulanan mulai Januari 2018, sementara survei atau
penyebaran Quiz bulan Agustus 2018.

Ada beberapa catatan yang ditampilkan meskipun belum bisa

dibuktikan ada perbaikan rencana atau pelaksaan kegiatan.

Dari wawancara petugas mengaku sudah dilakukan tindak

lanjut dan evaluasi, meskipun belum ada dokumen yang bisa
ditampilkan.

Ada matriks analisa dengan judul Bank Masalah sayangnya

masih belum nyambung antara masalah-analisa masalah dan
Tlnya.

Sudah cukup bagus ada program Inovasi meskipun belum

optimal : Ketupat Kode Pos : Kelompok Tukar Pendapat DBD
dan Cl ub Sari Madu : 1000 hari pertama kehidupan (Gizi),

Untuk program inovasi yang ada saat ini seperti Ketupat Kode
Pos : muncul dari SMD/MMD bersama (dari Masyarakat)

Ada laporan kegiatan yang isinya masih bersifat sederhana.

Disampaikan pada minilokakarya bulanan dan tiga bulanan,

ada hasil evaluasi dan memberi dampak yang postif bagi
program.
Ada jadwal kegiatan lengkap untuk 2018.

Yang ditampilkan daftar lengkap para petugas yang

ditugaskan.
di informaskan melalui rapat koordinasi LS/LP, ditempel di
posyandu, ada yg dikirim keluruh, kader dan WA

Ada matriks yang dibuat : Waktu, Sasaran, Tempat, petugas

dan pencapaian kegiatan meskipun evaluasinya yang krang
jelas
Kolom evaluasi harusnya bisa fokus melihat Gap, aga dapat di
tindak lanjuti.

Kurang tepat karena yang ditampilkan adalah pertemuan

minilokakrya dimana pesertanya adalah staff PKM ---belum
ada secera khusus disampaikan ke Masayrakat.
Ada minilokarya -meski agenda yang dibahas tidak fokus ke
penyampaian kegiatan UKM.

Ada bukti pertemuan LS isinya campur dengan evaluasi

program
Belum dilkukan evaluasi terhadap penyampaian informasi
dengan benar dan belum ada data yang ditampilkan.

Karena evaluasinya masih sebaas rapat dan belum ada

dokumen yang bisa dinilai maka Tlnya masih sulit dinilai.

Tersedia matriks kesesuaian dengan jadwal pelaksanaan

kegiatan yang digabung dengan indikator lainnya.

Dokumen yang ditampilkan puskesmas adalah data cakupan

kinerja, masih bingung apa yang harus ditampilkan untuk Ep
ini.
Yang ditampilkan adalah pertemuan pertemuan linsek ----
bukan merupakan runtutan kegiatan diatas
Ada matriks evaluasi yang dibuat secara sederhana meski
tidak dilengkapi dengan rekam jejak proses

Ada matriks evaluasi terhadap tempat, jadwal, sasaran dst,

beberapa sudah di TL

Ada foto komunikasi perubahan Jadwal ----sbg bukti, dan

SOPnya

Cara menyepakati waktu dan tempat kegiatan dituangkan

dalam SOP dibuat 20 April 2018.

Digabung dalam SOP sesuai EP diatas.

Ada rekapan semua program dibuat bulanan sayangnya baru

dimulai Mei 2018

Ada cataan evaluasi dalam bentuk matriks, dan mencakup

semua program UKM. Beberapa ada catatan tindaklanjutnya,
meski kurang relevan dan buktinya sangat kurang.

ada matriks evaluasi dan tindak lanjut yang dibuat, namun

belum tersedia bukti tindak lanjutnya.

Ada data sayangnya tidak mencerminkan informasi yang

diperlukan

Ada catatan/matriks yang ditampilkan namun berkaitan

dengan cakupan program, tidak fokus ke hambatan
pelaksanaan kegiatan.
Dokumen yang dilampirkan bukan analisis dari permasalahan
dan hambatan dari pelalksanaan kegiatan sebagaimana yang
diharapkan sehingga RTLnya juga belum sesuai.

kurang tepat karena masih lanjutan dari dokumen yang

ditampilkan di EP sebelumnya.

Evaluasi yang dilakukan, berkaitan dengan cakupan program.

Ada SK, namun digabung dengan SK IKH dengan alasan SK

Payung.

Sudah tersedia

Ada keluhan masuk melalui WA untuk penggunaan istilah

Grebek dari Pak Lurah, yang akhirnya diganti menjadi
Menjadi Rumah Cantik. Keluhan lain belum ada yang
ditampilkan.

Atas saran Pak Lurah istilah grebek diubah namanya menjadi

rumah cantik.

Dokumen yang ditampilkan adalah ttg minilokakarya, belum

ada catatan yang menjelaskan bahwa yang di informasikan ttg
umpan balik atas keluhan masyarakat.

Ada SK indikator program Maret 2018, beberapa indikator

perlu perbaikan misalnya bersalin oleh Nakes….harusnya
sudah persalinan di Yankes
Dibuat perbulan cukup lengkap . Hanya ada bberapa yang
tidak singkron.

Ada capaian kinerja dari Januari-September 2018 ----hanya

berupa cakupan, target, kesenjangan, belum dilakukan analisis
untuk mencari penyebab masalah. Analisisnya hanya berupa
tercapai tidaknya.
Ada catatan dan matriks tindak lanjutnya meskipun belum
sesuai dengan hasil analisis yang tepat. Perumusan masalah
kinerja UKM ----analisis dan TL pada umumnya juga belum
ketemu " benang merahnya".

Ada analisa dan pendokumentasian cukup lengkap meskipun

data di program belum bisa ditelusur semua.
ran (PPBS)

REKOMENDASI
Kedepan perlu memperhatikan tatanaskah an hirarki dokumen.
Idealnya pelaksanaan kegiatan didasrkan pada SOP, jadi SOP
lahir dulu baru kegiatan.

Perlu perbaikan pada KAK tentang cara analisis data atau

masalah yang diperoleh dari masyarakat.

Kedepan data yang dianalisis untuk mencari akar masalah agar

solusinya juga tepat. Jangan lupa bukti pembahasan sangat
penting di dokumentasikan.
Segera menyiapkan RPK 2019

EP ini sebenarnya menginginkan ada bukti dikomunikasikan

kepada masyarakat dan sasaran.

Untuk bukti komunikasi ke LS/LP bisa menggunakan pertemuan

minilokakarya baik bulanan maupun tiga bulanan.

Karena sudah menjelang akhir tahun, PKM sudah bsa mulai

menyiapkan RPK 2019.

Umpan balik dari masyarakat idealnya bisa dikumpulkan secara

periodik dan lebih awal. Sebaiknya konsisten dengan KAK yang
dilakukan dari berbagai sumber bukan hanya satu sumber.
Puskesmas kedepan harus mampu mengoptimalkan semua
media yang ada dalam KAK untuk sumber informasi tentang
umpan balik terhadap pelaksanaan kegiatan UKM, selanjutnya
dilakukan analisis untuk mencari akar masalahnya.
Hati hati dalam penyusunan dokumen termasuk tatanaskah
penulisan: Prosedur pembahasan umpan balik perlu dilakukan
perbaikan agar tahapannya jelas, bukti pertemuan pembahasan
harus tersedia sebagai bukti dilakukannya kegiatan tersebut.

Hasil yang diperoleh dari rangkaian EP sebelumnya, harus

dijadikan bahan untuk perbaikan rencana dan pelaksanaan
kegaiatan selanjutnya, serta bukti perbaikannya harus bisa
ditampilkan.
Kedepan, Jika proses sudah dilakukan dengan benar dalam
mengidentifikasi, membahas solusi dan kegiatan yang sesuai
selanjutnya perlu dievaluasi kembali sekaligus melakukan tndak
lanjut untuk perbaikan yang diperlukan.

Identifikasi permasalahan cukup banyak, kedepan akan lebih

baik bila fokus pada masalah penyelenggaraan, perubahan
regulasi, IT dan perubahan acuan. Selanjutnya tim UKM harus
berlatih menggunakan instrumen analisi masalah secara rutin.

Pengelolaan program inovasinya ditingkatkan dan Kapus serta

PJ UKM harus mendorong UKM lainnya agar masing-masing
punya program inovasi.

Peluang inovatif perlu dibahas di forum komunikasi yang lebih

luas termasuk dengan LSM maupun pihak swasta untuk
masukan dan partisifasi yang lebih luas dari masayarakat
kedepannya.
Ep ini meminta dilakukannya kegiatan inovasi secara sistematis :
direncanakan - dilaksanakan - dievaluasi serta ditindaklanjuti
hasilnya.
Optimalkan program inovasi agar lebih banyak program UKM
yang melakukan hal yang sama.
Judul jadwal kegiatan sebaiknya dilengkapi tahun dan kapan
dibuat.
Koordinasi dengan pokja admen untuk perbaikan tatanaskah
dokumen.
Untuk memperkuat pembuktian, puskesmas bisa membuat
visualisasi/foto dl dimana informasi atau jadwal itu
disampaikan/ditempel, dll.
Sudah bagus, namun sebaiknya dilakukan secara periodik oleh
masing-masing program.'

Kedepan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan sesuai tidaknya

dengan jadwal yang sudah ditetapkan dan dibuatkan rencana
tindak lanjut jika ada masalah.

EP ini meminta disampaikan ke masyarakat/sasaran dilengkapi

dengan bukti.

Notulensi pertemuan perlu perbaikan agar mudah dibaca dan

dipahami oleh orang lain termasuk hasil diskusi atau
penyampaian informasinya yang perlu ditindaklanjuti.
Notulensi kurang detail menjelaskan ttg penyapaian program
UKM.
Selain kejelasan informasi sangat penting dievaluasi adalah
tentang pemberian informasinya sendiri (proses pelaksanaanya).

Tindak lanjut evaluasi yang diminta adalah terhadap hasil

pelaksanaan penyampaian informasinya kepada masyarakat, LP,
LS dalam memperoleh akses informasi yang cukup, dilengkapi
dengan bukti tindak anjutnya jika sudah dilakukan.

Akan lebih bagus lagi jika masing-masing UKM memiliki

dokumen atau bukti utk telusur proses.

Kedepan, untuk memudahkan pembuktian setiap UKM perlu

melengkapi catatan tentang evaluasi metode dan teknologi
untuk setiap UKM.
Jadwal soialisasi harus lengkap dan singkron antara daftar hadir,
notulen dan judul pertemuan atau sosialisasi agar dapat dinilai
prosesnya.
Untuk memudahkan evaluasi terhadap akses masyarakat maka
setiap program UKM dapat mengembangkan sendiri ceklist atau
daftar tilik penilaian baik akses informasi, akses pelayanan dan
umpan balik. Dengan demikian kelak akan mudah dilakukan
evaluasi dan tindak lanjutnya.

TL terhadap hasil evaluasi merupakan salah satu bukti adanya

kesinambungan program.

Masing-masing pelaksana UKM bertanggungjawab terhadap

kemudahan akses informasi, pelayanan dan umpan baliknya
terhadap masyarakat/sasaran program masing-masing.

PJ dan pelaksana UKM harus memahami kebijakan tersebut agar

penyusunan waktu pelaksanaan kegiatan tidak dbuat secara
sepihak tanpa melibatkan sasaran, lintas program mapun lintas
sektor. Hal itu perlu diperjelas dalam SOP yang ada.
Pedomani dengan konsekwen SOP yang sudah dibuat.

Monitoring harusnya dilaksanakan secara rutin sejak awal tahun

yang didukung oleh bukti rekam jejak misalnya ceklist
monitoring.

Bukti pelaksanaan monitoring terhadap ketepan waktu, sasaran

dan tempat pelkasanaan idealnya dibuat oleh masing-masing
program UKM, selanjutnya dilakukan evaluasi.

Puskesmas harus melakukan tindak lanjut hasil monitoring

dimaksud dan mendokumentasiannya.

Tim UKM kedepan perlu fokus mengidentifikasi permalahan

dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, akan lebih bagus jika
masing-masing program dapat membuatnya.

Hail identifikasi yang diperoleh sesuai EP-1 diatas harus

dilakukan analisis untuk memperoleh akar permasalahan
kegiatan (bisa dengan pohon masalah atau bisa dengan diagram
tulang ikan atau pendekatan lain)..
Jika pelaksanaan identifikasi dan analisis terhadap masalah dan
hambatan pelaksanaan kegiatan dapat dilakukan dengan benar,
maka rencana tindak lanjut akan mudah dibuat. Tim UKM
memang harus berlatih melakukan PDCA secara rutin.
Jika rekomendasi Ep 1-3 dapat dilakukan dengan benar makaa
seharusnya lebih mudah menemukan solusi dan tindak lanjutnya,
sehingga evaluasinya juga lebih mudah.
Kedepan evaluasi yang dilakukan sebaiknya fokus kepada
keberhasilan TL atas masalah yang ditemukan dari EP
sebelumnya.

Menggabungkan SK bisa saja, namun kedepan harus

diperhatikan yang digabungkan setidaknya sesuatu hal yang
substansinya sama.
Perlu digars bawahi bahwa SK yang dimaksud EP ini
merupakan kebalikan dari SK EP 1 yakni umpan balik atau
respon puskesmas atas keluhan yang diterima.
Kedepan harusnya dibuka akses untuk keluhan dan umpan balik
yang luas utk kegiatan UKM. Analisis terhadap keluhan yang
masuk (dari semua media yang digunakan). Analisis untuk
mengetahui akar permalahannya sehingga mudah dicarikan jalan
keluar.

Setap tindak lanjut terhadap hasil analisis dari keluhan

masyarakat harusnya dilakukan dan disiapkan bukti
pendukungnya.
Jika semua perintah dari EP 1-4 sudah dilakukan dengan baik,
maka PKM harusnya mampu memberikan informasi umpan
balik dan tindak lanjut yang telah dilakukan puskesmas.

Gunakan acuan kebijakan atau pedoman penentuan indikator

yang update.

PJ dan Pelaksana harus memiliki data yang sama atau singkron.

Setiap program UKM khususnya yang capaiannya tidak sesuai

target perlu dianalisis untuk mencari akar masalahnya.
Kepala puskesmas beserta PJ dan pelaksana UKM harus
membiasakan diri melakukan analisis masalah berdasarkan data
rill dilapangan sehingga tindak lanjut yang dibuat dapat memberi
perbaikan pada semua kegiatan UKM serta mendokumentasikan
semua bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Kedepan yang menjadi PR hanya substansi dari analisis dan

Tlnya oleh masing-masing program UKM sangat penting.
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pu

Puskesmas Kelurahan Kampung Melayu

Kab./Kota Jakarta Timur
Tanggal 6 - 8 November 2018
Surveior dr. H. Sakkar, MARS

KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.

EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.

EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.

Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.

EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.

EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.

Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.

Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.

EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.

EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan

oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.

Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.

EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut

didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.

Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami aturan tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS

SK dibuat February 2018, setidaknya ada 34 jabatan,
berdasarkan Tabel Jabatan dan persyaratan kompetensi
yang dibuat puskesmas.

SK dibuat Maret kemudian direvisi September 2018

(dengan alasan SK Komptensi dan penunjukan
sebelumnya di gabung - lalu dipisahkan) meliputi UKP
dan UKM

Analisis sudah dilakukan namun konsistensi penggunaan

istilah dari SK dengan lampiran kurang (berbeda-beda
item yang dipersyaratkan) copy-an persyaratan tidak
sama antara yg di SK dengan yang di matriks analisis
gap

Ada RTL -----sudah mengirim surat ke PKM Kecamatan

sayangnya baru dikirim menjelang akreditasi.

SK dibuat bulan Februari 2018, tidak ada yang

diorientasi dengan alasan tidak ada pegawai baru,
Namun Pj UKM sebenarnya masuk dalam kriteria baru
ditugaskan sbg Pj UKM.
SK : ada beberapa istilah yang tidak dijelaskan secara
clear, tidak konsisten dalam penggunaaan istilah. Selain
itu agenda orientasi belum dibuat.

Pj UKM belum diorientasi, petugas menganggap ybs

bukan pegawai baru. Pegawai Baru: Baru sekali, baru
pindah internal dll 5 hari, internal tetapi diberi tugas
baru 3 hari
Karena merasa tidak ada staff UKM yang baru maka
tidak diorinetasi dan tidak dievaluasi ----semengtara PJ
UKM baru mendafatkan tugas sebagi PJ UKM

SK sudah dibuat pada bulan Maret 2018.

Ada visi misi dan Tatanilai : DPT : Disiplin, Profesional,

Tenggang rasa ----DO-nya ada beberapa yang perlu
diperbaiki. Bukti penyampaian ----ada namun data
kurang singkron dilakukan Januari sementara SK visi
misi bulan Maret 2018-
Berdasarkan wawanca petugas hanya menyebarkan quiz
untuk semua kegiatan belum secara khusus melakukan
evaluasi penyampaian informsai khusus item ini tidak
dilakukan.

Dilakukan hanya melalui morning breifing ---perbulan

baru dilakukan mulai Mei 2018

Sudah dilakukan namun hanya melalui pertemuan, yang

ditampilkan adalah notuen pertemuan tim UKM, (sda)

Sudah dilakukan tapi baru mulai Mei 2018

Puskesmas melampirkan bukti pertemaun tigabulanan

dan bulanan, notulen pertemuan ada meskipun tidak
secara spesifik memyebutkan hal yang dikomunikasikan.
Dalam wawancara dengan petugas maupun konfirmasi
ke pelaksana proses koordinasinya sudah berjalan
meskipun belum optimal dan sangat minim dalam
pendokumentasian.
Ada kejelasan peran LS dan LP cukup lengkap, namun
masih generik. Selain itu belum ada bukti disepakti
bersama.

Puskemas hanya menampilkan pertemuan minilokarya,

notulen baik meskipun tidak secara khusus menjelaskan
hal yang diminta.

Ada matriks identifikasi risiko untuk masing-masing

program : hanya pengisian beberapa belum tepat.

Ada matriks identifikasi risiko untuk masing-masing

program : pengisian kolom analisis yang tidak tepat
(bukan penyebab dari masala0
Ada RTL untuk minimalisasi risiko sdh sebagian besar
benar---hanya kolom evaluasinya yang kurang tepat

Sudah ada upaya minimalisasi risiko, meski masih

minim bukti yang ditampilkan

Ada data evaluasi dalam bentuk matriks, isinya masih

banyak yang tidak singkron.

Ada KTD, tentang imunisasi (KIPI), sudah di lakukan

tindakan pencegahan, penanggunalangan dan pelaporan
SK ada dibuat februari 2018

KAK ada, SOP Pemberdayaan juga sudah dibuat,

sementara rencana pemberdayaannya juga sudah dibuat
meski secara sederhana.
ada melalui SMD/MMRW -------sebagian besar
partisipasi masyarakat cukup bagus.

SOP tersedia, meskipun bukti pelaksanaannnya kurang

mendukung.

Ada sumbangan berupa PMT dari Masyarakat, untk

posyandu -----bisa ditampilkan besaran dananya.

RUK 2018 dan RUK 2019 serta Restra 5 tahunan

Tersedia RPK dan RUK 2018

ada RUK dengan sumber pembiayaan cukup lengkap :

BLUD, APBD, dan Swasta/swadaya ---yang tidak ada
hanya BPJS

KAK semua UKM lengkap, uji sampel yang dilakukan

untuk mengecek isi--beberapa perlu perbaikan narasi. ---
KAK TPM dan KPLDH
Jadwal kegiatan untuk 2018 terseduia lengkap
Dilakukan kajian dengan fish-bone , lalu di USG, data
bersumber dari SMD/FGD dll ---lalu di masukkan dalam
RUK
Ada hasil kajian cukup bagus hanya lemah di analisis

Ada hasil kajian namun bukti pembahasan belum

dilampitkan

Belum bisa dinilai karena yng tersedia baru RPK 2018,

RPK 2019 belum dibuat.

Ada POA 2018….beberapa sudah disesuikan dengan

masyarakat

Monitoring dilakukan dengan mengumpulkan data

cakupan per bulan -----ada analisis RTL dst . Ada
laporan cukup bagus
Ada SOP cukup baik, belum dilengkapi daftar tilik

Ada pembahasan terghadap hasil monitoring yg

dilaksanakan tiap bulan biasanya pada minggu ke-4,
meskipun tidak fokus pada pembahasan hasil monitoring
dimaksud.-------bersama tim mutu, ada juga SOP
pembahasan

Ada tabel pembahasan perubahan rencana, tapi belum

bisa dibuktikan sebagai hasil dari proses monitoring
sebelumnya.

Sudah dilakukan namun belum mengikuti SOP yang

sudah dibuat.
Sebagian tersedia.

Sebagian sudah terdokumentasi, sebagian yang lain

belum ada.

Sudah tersedia, cukup bagus ---sayangnya tidak ada

tanggal pembuatan.

Sudah tersedia

Tersedia dengan baik

Ada uraian tugas pokok dan integrasinya cukup lengkap

Ada bukti sosialisasi , sayangnya banyak yang belum

bisa menjelaskan uraian tugasnya dengan baik.
ada bukti distribusi ttd semua staff di bulan Januari
2018.
Ya sosialisasinya dilakukan melalui pertemuan bulanan
(buktinya tersedia), meskipun belum detail.

Ada formulir monitorinf uraian tugas yang sangat

lengkap diisi setiap bulan mulai dari Januari - september
2018

Juga sudah dilakukan dengan baik.

Karena tertulis tidak ada penyimpangan maka tidak ada

TL, dilakukan secara rutin setiap bulan mulai januari -
September 2018
Karena tertulis tidak ada penyimpangan maka tidak ada
TL.

Ada SK, periode kajuian ulang dilakukan per - 1 tahun,

namun antara SK dan SOP belum singkron

Meski belum setahun tapi sudah direvisi ---pada Agustus

2018 atas usulan tim supervisi dari Kemkes.

Ada perubahan dan SK baru, sayangnya tidak tersedia

bukti pembahasannya.

Sudah ditetapkan kembali pada Agustus 2018.

Ada peran LP dan LS,yang sudah dibuat cukup bagus,

sayangnya bukti proses pembahasannya tidak
didokumentasikan.

Sama dengan EP sebelumnya, selain itu peran LP cukup

lengkap meskipun bersifat normatif

Peran ada sangat bagus--tapi bukti pembasan belum

tersedia

KAK lengkap, hanya perlu perbaikan di judul dan

penambahan langkah kegiatan.
Dari wawancara puskesmas maupun lintas sektor,
sebenarnya keinginan berperan mereka cukup bagus
tidak hanya melalui pertemuan saja.
Puksemas membuat SK payung, sayangnya beberapa
belum dilengkapi ttd, dll

Ada komunikasi hanya dalam bentuk pertemuan semua

program lengkap dlam matriks, bukti telusur kurang.

Pelaksanaan koordinasi oleh masing-masing program

berjalan sebagaimana biasanya, hanya kekurangannya
adalah petugas kurang mendokumentasikannya.

Evaluasi dilakukan melalui pertemuan saja ----belum

ada instrumen evaluasinya.

Ada SK dan SOP beberapa belum sempat di ttd saja

Ada panduan internal yang lengkap

Ada namun belum tersusun sistematis, masih banyak

yang kurang serta tidak update lagi.

Sebagian besar sudah

Ada SK dibuat Februari 2018.

Ada SOP Monitoring. ----dibuat April 2018

PJ UKM sudah memahami meskipun belum bisa

merinci secara detail sesuai SOP

Balum dilakukan sesuai SOP yang sudah dbuat, Yang

ditampilkan adalah keseuain dengan waktu, sasaran dan
tempat.
Dengan alasan belum satu tahun, maka belum dilakukan
evaluasi.

ada SK evaluasi kinerja yanag sudah dibuat. April 2018

ada SOP evaluasi kinerja ----Februari 2018

Sebagian besar bisa menjelaskan kebijakan dan prosedur

evaluasinya meskipun hanya secara garis besarnya.

setahun dua kali ---2017, untuk 2018 - semenster 1 ---

tabulasi

Dengan alasan belum satu tahun, maka belum dilakukan

evaluasi.
Yang ditampilkan adalah data monitoring kesesuain
tempat waktu dan sasaran

Tindak lanjut hanya berkaitan dengan monitoring

tentang waktu , tempat dan sasaran.

Sudah tersedia untuk item seperti diatas

Cukup baik, Yang ditampilkan adalah pertemuan pada

morning briefing

Sudah dilakukan secara rutin meskipun tidak tentu

tanggalnya.

Hasil cukup lengkap namun isinya masih banyak yang

belum didasarkan data riil program alas masih bersifat
asumsi.

Meskipun sudah dilaporkan namun, nasil kajian belum

berdasakan data riil puskesmas.

Dilakukan melalui minilokakrya dan pertemuan dengan

tim Mutu.

Sudah dibuat hanya perlu perbaikan tabel

Dibuat setiap bulan, meski bukti pertemuannya belum

tersedia.
Beberapa ditindaklanjuti, beberapa belum, dokumentasi
cukup baik dan untuk laporan dibuat setiap tahun.
sudah dibuat untuk sasaran maupun untuk pasein---April
2018

Sudah disosialisasikan dalam forum yang terbatas, juga

dipasang di tempat pelayanan.----Agustus 2018

Ada SK aturan dan tatanilai yang sudah dibuat ---DPT

Sebagian berar bisa menyebutkan

Dalam wawancara mereka menyatakan mematuhi,

sayangnya belum mempunyai alat bukti atau alat
monitoring untuk itu.

Sebagian besar tertulis sesuai maka Tlnya juga kurang.

skesmas (KMPP).

REKOMENDASI
Kedepan perlu juga diperhatikan singkronisasi sesuai jabatan
yang ada dalam struktur organisasi Puskesmas.

Perlu dipertimbangkan keterpenuhan persyaratan kompetensi

terhadap PJ UKM yang ada saat ini, jika kurang atau belum
maka kewajiban Kapus untuk meningkatkannya. Analisi
kesenjangan atau gap diperlukan untuk mengetahui
kekurangannya.

Harusnya, analisis dilakukan dengan membandingkan

persyaratan yang ada di SK dan yang di matriks analisis.

Tindak lanjut atas hasil analisis kompetensi Pj UKM perlu

dikawal tindaklanjutnya hingga ter-realisasi dan selalu
mempersiapkaan pendokumentasiannya.

PJ. UKM harusnya di orientasi.

Perhatikan tatanaskah penulisan, lengkapi dengan agenda

orientasi selanjutnya KAK ini harus dijadikan acuan dalam
proses orinetasi staff baru dan mutasi jabatan.

Karena Pj UKM baru diberi tugas sebagai PJ maka

seharusnya ybs dikategorikan baru "pindah internal" jadi
seharusnya di orientasi
Kedepan, evaluasi pada elemen ini bukan hanya pada
hasilnya tetapi termasuk pelaksanaan kegiatan orienatsinya
yakni proses pembelajarannya apakah sudah efektif, efesien
dan sudah sesuai dengan KAK yang dibuat.

Definisi operasional khususnya tatanilai perlu di perjelas agar

dapat diukur

Kedepan perlu memperhatikan tatanaskah dokumen serta

urutan kejadian atau hirarki kebijakan, dll

Pada elemen penilian ini yang diminta dievaluasi adalah

penyampaian informasinya apakah dipahami, efektif dan
efesien. PKM bisa membuat quesioner umpan balik dari
peserta maupun pertemuan kecil untuk mengevalusai setiap
selesai melakukan penyuluhan atau penyamapaian informasi
kepada masyarakat/LS, dll

Kedepan kegiatan pembinaan harus dilakukan sesuai KAK

atau SOP pembinaan yg sudah dibuat. Selanjutnya untuk
memudahkan dilakukan penelusuran maka semua bukti
pembinaan harus tersimpan dengan baik.
Untuk keberlanjutan program Pj UKM harus melakukan
pembinaan tentang program UKM kepada para pelaksana
UKM baik esensial maupun pengembangan bukan hanya
melalui pertemuan tapi juga bisa saat melakukan monitoring
kegiatan, supervisi dll

Kedepan pembinaan bisa dilakukan sejak awal, terencana dan

berkelanjutan

Ep ini meminta yang dikomunikasikan adalah tujuan, tahapan

dan pelaksanaan kegiatan kepada LP/LS sangat penting oleh
karena itu, bisa dilkukan kapan saja jika ada kesempatan yang
terpenting didokuemntasikan (ada dafar hadir, notulen, foto
kegiatan, dll).
Setiap koordinasi yang dilakukan, hakikatnya tidak sulit
melakukan pendokumentasian, Bisa dengan buka catatan
harian, kegiatan lapangan, dll

Idealnya peran LP dan LS ada kejelasan untuk setiap UKM,

karena kebutuhan LP/LS untuk setiap program tentu berbeda-
beda dan yang terpenting harus disepakati bersama
dibuktikan dengan paraf atau ttd masing-masing pihak..
Untuk kepentingan perbaikan program UKM PKM kedepan
maka seharusnya puskesmas melakukan evaluasi termasuk
tindak lanjutnya jika diperlukan perbaikan terhadap hasil
pelaksanaan komunikasi atau koordinasi dengan lintas sektor
yang dilakukan oleh Tim UKM.

Kedepan perlu diperbaiki agar sesuai dengan tahapan

manajemen risiko dan keselamatan sasaran.

Analisis resiko bisa dilakukan dengan menngunakan

instrumen manajemen risiko.(gunakan RCA dan FMEA) agar
mampu ditindaklanjuto dengan benar.
Kedepan perlu dibahas secara tim bagaimana mengoreksi
yang kurang tepat dimaksud.

Perlu diperhatikan pembuktian kegiatan untuk telusur

pembuktian.

Lakukan evaluasi secara benar

Kedepan jika sudah terlatih maka Untuk resiko kejadian yang

sudah terjadi harus segera dilakukan severity assesment dan
RCA (Root Causes Analisis) sedangkan jika belum terjadi
bisa menggunakan metode FMEA ( Failure Mode and Effect
Analisis).---selanjutnya melaporkan kepada jenjang
diatasnya.
Kebijakan yang sudah dibuat harus dijadikan acuan bagi PJ
dan pelaksana UKM dalam memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran.

Kedepan Tim UKM perlu menyusun rencana pemberdayaan

hingga pelaksanaan, monitoring dan evaluasinya.

Keterlibatan Masyarakat sangat diperlukan termasuk saat

minitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM, oleh karena itu
Tim UKM harus berupaya mengoptimalkan. Buka hanya
melalui SMD/MMRW.
Untuk memudahkan pendokumentasian setiap PJ melakukan
komunikasi dengan masyarakat atau sasaran maka PJ UKM
dapat membuat buku catatan harian, atau visualisasi kegiatan,
dll
Potensi untuk meningkatkan kontribusi berdasarkan swadaya
masyarakat sebenarnya cukup besar karena kawasan
Perumahan disekitar PKM cukup bagus.

Segera menyiapkan RPK 2019, karena sudah menjelang akhir

tahun.
Integrasi antara perencanaan PKM kelurahan dan kecamatan
perlu diperhatikan.
Kedepan sebaiknya sumber pembiayaan yang berasal dari
dana kapitasi BPJS juga perlu di masukkan.

Masing-masing program harus meluangkan waktu mengecek

isi atau content dari setiap KAK yang telah dibuat agar sesuai
dengan konteks puskesmas Kampung Melayu..
Segera menyiapkan untuk jadwal kegiatan tahun 2019.
Agar pelaksanaanya berjalan dengan baik, maka kajian
kebutuhan masyarakat dibuatkan pedoman pelaksanaan atau
KAK.
Tim UKM harus rajin berlatih menggunakan instrumen
kajian yang ada.
Hasil kajian kebutuhan masyarakat harusnya dibahas jika
perlu secara khusus untuk diusulkan masuk dalan RUK 2019
dan lengkapi pembuktiannya.

EP ini menginginkan agar hasil kajian menjadi dasar

penyusunan atau penyesuaian kembali RPK yang dibuat.
Puskesmas harus sudah mulai menyiapkan penyusunan RPK
2019 karena sudah memasuki akhir tahun.

Penyusunan jadwal untuk 2019 kelak harus memperhatikan

usulan masyarakat.

Pada elemen penilaian ini, yang diinginkan adalah Pj UKM

melakukan monitoring terhadap pelaksanan kegiatan UKM
secara periodik tidak hanya sekali saja. Untuk
memudahkannya Pj UKM bisa mengembangkan alat bantu
Sebaiknya
monitoringlengkapi dengan daftar
dan mempedomani tilik atau SOP monitoring
pedman
yang sudah dibuat.
Kedepan sebaiknya fokus pada pembahasan hasil monitoring
sesuai hasil dari EP 1 dan 2

Setiap perubahan rencana kegiatan UKM karena

menyesuaikan dengan kebutuhan atau harapan masyarakat
sebaiknya ada bukti rekam atau proses pembahasan atau
bukti lainnya di dokumentasikan.

Pj dan pelaksana UKM harus mempedomani SOP perubahan

rencana kegiatan UKM.
Lengkapi yang belum tersedia.

Proses dan hasil pembahasan perubahan rencana harus di

dokumentasikan.

Perhatikan tatanaskah penulisan dokumen yang baik.

Perhatikan tatanaskah penulisan dokumen yang baik.

Petugas harus mempedomani uraian tugasnya.

Petugas UKM harus memahami dan melaksanakan uraian

tugasnya.
Tujuan sosialisasi adalah agar petugas memahami tugasnya.

Staff harus menyimpan dengan baik dokumen uraian

tugasnya.
Kedepan setiap bukti kegiatan/sosialisasi harus
terdokumentasi dengan baik.

Kedepan harus diisi secara objektif

Lakukan dengan benar dan objektif

Jika dilakukan dengan benar, rutin dan sistematis mungkin

akan ketemu gap atau penyimpangannya.
Kedepan setiap gap harus di TL

Sinkronisasi antara SK dan SOP perlu baik tatanaskah

maupun isinya.

Pahami dan pedomani uraian tugas yang baru tersebut.

Bukti pembahasan harus selalu di dokumentasikan.

Tahun depan bisa dilakukan kajian ulang berdasarkan usulan

staff

Bukti pembahasan sangat penting dibuat untuk telusur

pembuktian proses.

Kedepan perlu yang lebih operasional

Peran lintas sektor merupakan salah satu kunci keberhasilan

program UKM, oleh karena itu sangat penting dirumuskan
bersama dengan mereka, selain itu LS bukanlah bawahan
puskesmas.
Perhatikan tatanaskah yang baik.

Perlu diingat selalu untuk bukti koordinasi agar mengarsifkan

undangan, absensi, foto kegiatan pertemuan terutama
notulensi.
Kedepan perlu memperhatkan tatanaskah dokumen

Komunikasi yang dilakukan seharusnya bukan hanya melalui

pertemuan saja namun juga dapat dilakukan dalam bentuk
lain sesuai dengan SOP sebelumnya dan rekam proses
seharusnya tersedia.
Setiap kegiatan UKM perlu didokumentasikan proses
koordinasinya dengan LP dan LS terutama notulensi kegiatan
perlu dicatat secara baik dan lengkap.

Kedepan, Tim UKM perlu fokus melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan koordinasinya, agar rencana tindak
lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi LP dan LS dapat
ditentukan untuk perbaikan kedepannya dengan
mengembangkan instrumen evaluasi.

Perlu singkronisasi antara SK dan SOPnya serta perhatikan

tatanaskah dokumen.

Panduan ini harus dipedomani oleh semua tim baik UKM

maupun Admen dan UKP

Perlu pengelolaan yang baik, yang mengikuti panduan yang

sudah dibuat. Beberapa pedoman perlu dilengkap dan yang
ter-update.
untuk kemudahan pengaturan, masing-masing UKM harus
mengambil peran dalam penyimpanan dan pengendalian
dokumen berkaitan dengan programnya masing-masing.
Pedomani SK yang dibuat.

Perlu singkronisasi dengan SK sebelumnya. Sebaiknya jarak

antara terbitnya SK dan SOP tidak terlalu lama.
Pj UKM puskesmas harus memahami kebijkan dan prosedur
monitoringnya sesuai SK dan SOP yang telah dibuat
puskesmas , selanjutnya menerjemahkannya dalam bentuk
penyusunan rencana monitoring dan melengkapi berbagai
instrumen yang diperlukan untuk terlaksananya monitoring
dimaksud.

PJ UKM harusnya berpedoman pada OP yang sudah ada.

Setelah satu tahun puskesmas diminta mengevaluasi

kebijakan dan prosedur monitoring misalnya apakah
penyusunan rencana monitoring sudah dilaksanakan sejak
awal, apakah dapat dilaksanakan, apa temuan dan
kendalanya, dst.

Lengkapi periode evaluasinya setiap berapa lama, dst.

Tim UKM harus mempedomani SOP ini.

Kunci peningkatan kinerja dapat dilakukan dengan baik salah

satunya adalah memahami dengan baik kebijakan dan
prosedur evaluasi kinerja untuk semua petugas UKM.
Jika PJ UKM mampu melakukan evaluasi kinerja secara
periodik dan benar, seharusnya capaian kinerja program tidak
ada yang jauh dari target capaian.

Kedepan setelah cukup 1 tahun, PKM diminta mengevaluasi

kebijakan dan prosedur evaluasi UKM yang ada di PKM ini.
Monitoring yang dilakukan harusnya mengikuti SOP yang
sudah dibuat.

Bukti RTLhasil monitoring perlu didokumentasikan dengan

baik.

Kedepan dokumentasi kegaiatan monitoring harus runtun

sesuai tahapan kegiatan dalam SOP.

Pj UKM bisa menggunakan pertemuan morning briefing

untuk konsolidasi tim atau melakukan melalui pra-
minilokkarya untuk tujuan ini.
Kajian secara periodik perlu untuk mengetahui program
UKM mana yang tidak mencapai target, apa masalahnya dan
bagaimana solusinya. Kajian idealnya mencari akar masalah
setiap program yang tidak tercapai kinerjanya.
Pj UKM Puskesmas bersama pelaksana perlu melatih dan
membiasakan diri melakukan kajian berdasarkan data atau
fakta dilapangan sehingga tindak lanjut yang dihaslkan dapat
menyentuh akar masalah dalam rangka peningkatan kinerja
UKM PKM kedepannya. Selanjutnya memperbaiki
pendokumentaian untuk bukti kegiatan dan dilaporkan..

Lakukan perbaikan untuk periode berikutnya.

Kapus, Pj dan pelaksana UKM harus lebih sering bertemu

dan berdiskusi termasuk membiasakan menggunakan
pendekatan PDCA untuk mempertajam pisau analisis
program UKM, berdasarkan data atau angka dilapangan.

Ikuti SOP yang sudah dibuat, pertajam hasil analisisnya agar

dapat di tindak lanjuti secara tepat sesuai dengan akar
masalah.

Kedepan, penilaian kinerja perlu difokuskan pada program

UKM yang cenderung tidak mencapai target.
Hal terpenting dari hasil penilaian kinerja adalah tindak lanjut
yang diharapkan harus dilaksanakan untuk perbaikan kinerja
program UKM serta bukti pelaksanaannya.
Kedepan perlu direview dengan berpatokan dari peraturan
perundangan yang berlaku.

Sosialisasi sangat penting untuk memberi kesadaran kepada

masyarakat hak dan kewajibannya. Oleh karena itu tim UKM
harus melakukan sosialisasi diseiap kesempatan.

Perlu definisi operasional yang lebih jelas agar dapat dinilai

dalam penerapannya.

Peraturan dan tatanilai harus dipahami dan diterapkan dalam

pengelolaan program UKM.
Pelaksanaan kegiatan UKM yang tidak sesuai dengan aturan
hanya bisa diketahui jika dilakukan evaluasi secara periodik
oleh PJ UKM untuk kemudian ditindak lanjuti masalahnya
misalnya dengan membuat ceklist/daftar tilik penilaian yang
isinya tentang aturan, tata nilai dan budaya PKM untuk
masing-masing UKM.

Kedepan setiap penyimpangan harusnya di TL

 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan

Puskesmas Kelurahan Kampung Melayu

Kab./Kota Jakarta Timur
Tanggal 6 - 8 November 2018
Surveior dr. H. Sakkar, MARS

KRITERIA 6.1.1.

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.

Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.

EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pertemuan penggalangan komitmnen bersama pada
Februari 2018 dengan sudin dan LS, Agustus di perbaharui
secara internal.

ada SK dibuat bulan 2 April 2018.

ada SK dibuat 26 Maret 2018, sayangnya kurang operasional

(multitafsir dan sulit diukur)

Sebagian petugas bisa menjelaskan bagaiamana memperbaiki

kinerja meski rada bingung bagaimana menilai tatanilai dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.

Ada rencana dari Tim Mutu meski belum sesuai dengan UKM
serta ditampilkan bukti pertemuan bulanan sejak Juni 2018.

Peluang inovasi masih terbatas untuk DBD dan Gizi. Notulen

pertemuan ada untuk identifikasi program Inovasi : Ketupat
Kode Pos (Kelompok Tukar Pendapat Koordinasi DBD dan
Posyandu), Sari madu baru.

Yang ditampilkan adalah RTM dan buktinya, morning briefing

setiap dibutuhkan.
Ada SK indikator sudahdibuat namun beberapa perlu perbaikan
karena tidak upadate lagi termasuk terutama pada sumber acuan

ada proses analisis masalah berdasarkan fishbone tetapi bukti

pertemuannya tidak didokumentasikan, masih terkesan dilkukan
secara individual.
Ada rencana perbaikan yg dibuat tetapi didasakran pada analisis
yang belum tepat.

Perbaikan kinerja yang dibuat hanya bersifat melanjutkan

program rutinitas, belum didasarkan pada hasil PDCA yang baik.

Baik dari wawancara staff maupun LS keterlibatan mereka

cukup bagus meskipun pembuktiannya baru sebatas pertemuan
minilokakraya sektoral maupun lintas program

Saran inovasi pada umunya masih berasal dari internal staff

puskesmas, namun peran LP/LS untuk program Inovasi yang ada
cukup baik.

Ada keterlibatan yang cukup baik meski masih bersifat pasif

(hanya jika diundang pertemuan) dan kurang alat bukti.

Masih bersifat fasif, hanya jika diundang

yang ditampilkan hasil SMD.MMD melalui FGD.----ada

kumpulan masalah dari masayarakat yang dibuat analisisnya
Sudah dilakukan, meski pembuktian kegiatan masih banyak yang
perlu diperbaiki.

Keterlibatan toma, LSM dll dalam wawancara cukup bagus

namun tidak terekam dalam sisitem pencatatan/pelaporan
puskesmas.
Cukup bagus namun belum optimal.

Ada SK April 2018, dan SOP cukup lengkap Februari 2018

Ada matriks yg dibuat, meskipun belum sepenuhnya mengikuti

prosedur yang sudah dibuat.
Sudah dilakukan meski hanya melalui minilok secara umum,
dokumen bukti tidak dilengkapi.

PKM Kelurahan ujung menteng ---September 2018, ada KAK ada

rencana cukup bagus

Rencananya tercamtum dalam KAK, tersedia instrumen juga

cukup baik.

Yang berangkat kaji banding ----semua UKM 5 orang

Sayangnya program yang ter-idetifikasi hanya Program lansia

dan proses akreditasinya

Menerapkan senam Seniorita---Senam otak ringan tapi asik

Belum secara khusus dilakukan evaluasi, yang dilakukan adalah

inovasinya setiap seminggu sekali - pada saat kegiatan DBD
Kode pos
Belum di lakukan evaluasi yang ditampilkan berupa matriks
program
).

REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN EP

Kawal komitmen secara berkesinambungan.

melakukan komitmen
bersama secara
berkesinambungan
SK peningkatan kinerja ini harus dipahami dengan baik oleh
pelaksana UKM, segera buat untuk 2019.
melakukan rapat minlok
untuk membahas
peningkatan kinerja
Tatanilai perlu dilengkapi DO agar tidak multi tafsir, dan dapat
diukur.
merevisi SK tata nilai
Untuk memudahkan penilaian, petugas dapat mengembangan
daftar tilik penilaian sesuai redaksi dalam tatanilai dll.

adanya notulen pertemuan

Dokumen pembahasan baik KAK maupun perbaikan kinerjanya
perlu diperbaki setiap saat, termasuk saat pertemuan dengan tim
mutu.
melakukan rapat minlok
puskesmas membahas
perbaikan kinerja
Pj UKM perlu terus menfasilitasi para pelaksana UKM yang lain
untuk menciptakan program inovasi masing-masing program,
mengaktifkan proses PDCA, agar memudahkan meneukan inovasi
yang diperlukan.
semua program mempunyai
inovasi

Perlu perbaikan pendokumentasian kegaiatan terutama pada

notulensi kegiatan (rekomendasi atau RTL kegaiatan).
notulen morning brifing dan
rekomendasi rtl kegiatan
Perlu mempedomani pedoman/aturan yang terupdate, termasuk
SPM yang baru, target Dinkes Jakarta Timur juga target
puskesmas dengan mempertimbangkan ketersediaan dan
kemampuan yang dimiliki PKM.

adanya SK indikator kinerja

yang spmnya terupdate
Tandatangan komitmen tidak akan ada artinya jika dalam
pelaksanaan tidak didukung bukti perbaikan kinerja secara
berkesimabungan (PDCA untuk setiap UKM) secara tim. adanya lembar PDCA
Harus dibuat dokumen rencana perbaikan kinerja yang didasari
atas proses PDCA sebelumnya dengan membiasakan diri
menganalisis berdasarkan data atau kondisi riil dilapangan untuk
semua kegiatan UKM (sesuai saat diskusi pada saat survei
dilakukan).
adanya PDCA
Kedepan tim UKM melakukan perbaikan kinerja harus fokus pada
hasil PDCA.
adanya perbaikan kinerja
dengan PDCA

Kedepan bukti keterlibatan LP dan LS harusnya bisa diperluas

hingga proses monitoringnya.
adanya notulen pertemuan
dengan lintas program dan
lintas sektor secara tajam
sampai ke monitoring
kegiatan
Optimalkan peran LP dan LS untuk memunculkan lebih banyak
program Inovasi.
adanya notulen yang lebih
menonjolkan tentang inovasi
yang disarankan oleh linprog
dan lintor
Peran LP dan LS bisa dioptimalkan oleh puskesmas agar
percepatan cakupan program UKM kedepan semakin baik. Selain
itu Notulensi pertemuan harus diperbaiki terutama jika
menghadirkan para LP/LS
notulen pertemuan
Kedepan perlu didorong agar bisa berubah dari pasif ke aktif.

notulen pertemuan

Kedepan perlu dipertimbangkan survei tersediri diluar SMD.

adanya notulen dan bukti

survei diluar smd
Pertemuan yang dibuat harusnya fokus membahas masukan dari
TOMA, LSM maupun sasaran untuk perbaikan kinerja UKM
kedepanya dan dokumentasi harus lengkap.
notulen dan dokumentasi
Masih perlu di optimalkan keterlibatan TOMA, LSM dalam
perbaian kinerja UKM tidak sekedar hadir dalam pertemuan dll,
termasuk alat buktinya didokumentasikan dengan biak. notulen dan dokumentasi
Jalin hubungan lebih baik agar keterlibatan Toma, LSM,
masyarakat semakin baik kedepannya.
notulen dan dokumentasi

Perlu disingkronkan, terutama pada tatanaskah dan penulisan.

Selain itu sebaiknya antara SK dan SOP tidak terlalu lama
penerbitannya. adanya SK dan SOP
Dokumen kegiatan perbaikan kinerja harus dibuat sesuai prosedur
yang telah ditetapkan oleh PKM Ceger sendiri. notulen dan dokumentasi
Elemen penilaian ini mensyaratkan yang disosialisasikan adalah
kegiatan perbaikan kinerja yang telah dilakukan dengan mengacu adanya notulen dari rtl
pada RTL yang dibuat sebelumnya. sebelumnya

Kedepan kaji banding dilakukan ntuk perbaikan kinerja program.

Rencana kaji banding perlu diperbaiki terutama pada
latarbelakang, tujuan, tempat kaji banding serta apa yang akan
dilpelajari. notulen kaji banding
Kedepan instrumen kaji bandingnya bisa kombinasi pertanyaan
kuantitafi dan kalitatif
instrumen kaji banding
Kajibanding yang baik adalah apabila PKM yang dituju memiliki
keistimewaan dari puskesmas asal, sehingga ada pembelajaran
yang bermanfaat untuk diterapkan. Agar dapat diterapkan di
tempat asal peserta kajibanding. notulen kaji banding
Tim UKM jika melakukan kaji banding maka perlu
mengidentifikasi peluang perbaikan sebanyak banyaknya.
notulen perbaikan kinerja
hasil kajibanding
Pj dan pelaksana secara bersama-sama melakukan perbaikan
kinerja pasca kaji banding berdasarkan temuan saat kaji banding notulen perbaikan kinerja
dan melakukan pendokumetasian dengan baik. hasil kajibanding
Evaluasi yang dibuat harusnya mengacu kepada KAK kaji
banding, apakah tercapai tujuan kaji banding atau tidak serta
bagaimana tindak lanjutnya untuk perbaikan atau penerapan di hasil evaluasi kegiatan kaji
banding berupa notulen
PKM ini kedepannya. kegiatan
Evaluasi yang diharapkan dalam elemen penilaian ini adalah untuk
melihat apakah hasil Kaji banding yang sudah dilakukan
dampak hasil evaluasi kaji
berdampak pada perbaikan kinerja PKM Kampung Melayu. banding yaitu lembar
pemantauan indikator mutu
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU

tersedianya notulen dan

dokumentasi komitmen
memperbaiki notulen dan komitmen bersama bersama

a.melakukan kaji ulang SK

b. Melakukan revisi SK tersedianya notulen minlok
c. melakukan sosialisasi SK agar semua dan tersedianya SK
paham peningkatan kinerja

a.melakukan kaji ulang SK b. adanya tata nilai yang

Melakukan revisi SK mudah di mengerti dan
c. melakukan sosialisasi SK agar semua paham dapat di ukur

melakukan minlok ukm untuk pemahaman tentang

perbaikan kinerja dan bagaimana menilai tata nilai
dalam pelaksanaan kegiatan ukm adanya notulen pertemuan

adanya rencana minlok tim mutu yang sesuai dengan

ukm kegiatan ukm dimasukan ke rencana tim
mutu,membuat rencana pertemuan dengan lintas tersedianya notulen minlok
program ,melakukan rencana perbaikan kinerja dari dan tersedianya PDCA dari
hasil indikator capaian program hasil indikator capaian

pj ukm menfasiliatsi semua program untuk membuat

inovasinya masing-masing dengan membuat KAK serta adanya KAK dan notulen
bukti dokumentasi inovasi berjalan kegiatan inovasi

melakukan morning brifing secara rutin sebelum

melakukan kegiatan agar kegiatan lintas program melengkapi notulen serta
berjalan adanya rtl kegiatan
di indikator mutu tersebut ada spm atau indikator
mutu yang belum terupdate merevisi SPM dan SK

melakukan minlok untuk bukti adanya proses analisa

masalah adanya PDCA

adanya pdca yang tajam

untuk mengalisa sebuah
menganilisi lebih tajam masalah yang ada bukan masalah dalam kegiatan
pengulangan kata -kata ukm

adanya pdca yang tajam

untuk mengalisa sebuah
menganilisi lebih tajam masalah yang ada bukan masalah dalam kegiatan
pengulangan kata -kata ukm

mengadakan minlok untuk membahas monitoring adanya notulen dan

kegiatan bersama linprog dan litor monitoring PDCA

mengadakan minlok bersama lintor dan linprog untuk adanya notulen dan
membhas peluang inovasi lebih banyak dokumentasi kegiatan

mengadakan minlok bersama lintor dan linprog untuk adanya notulen dan
membhas peluang inovasi lebih banyak dokumentasi kegiatan

mengadakan minlok bersama lintor dan linprog untuk adanya notulen dan
membhas peluang inovasi lebih banyak dokumentasi kegiatan

mengadakan minlok internal membahas survei selain

smd bukti survey
mengadakan pertemuan minlok yang lebih fokus adanya notulen dan
membahas masukan untuk perbaikan kinerja dokumentasi

mengadakan minlok bersama toma ,lsm untuk adanya notulen dan

memperbaiki kinerja ukm dokumentasi

mengadakan minlok bersama toma ,lsm untuk adanya notulen dan

memperbaiki kinerja ukm dokumentasi

penerbitan SK SOP diperhatikan tanggal terbitnya adanya SK dan SOP

semua perbaikan kinerja di ukm terdokumentasikan
dengan baik notulen dan dokumentasi

mengadakan minlok khusus untuk perbaikan kinerja

sesuai dengan rtl yang ada notulen dan dokumentasi

melakukan kaji banding ulang namun sebelumnya

harus berlatar belakang dan tujuan untuk meningktkan notulen dan
indikator mutu, dan jelas apa yang akan dipelajari dokumentasi,kak,sop

memperbaiki instrument yang bisa diukur instrumen saat kaji banding

melakukan kaji banding ulang namun sebelumnya

harus berlatar belakang dan tujuan untuk meningktkan
indikator mutu, dan jelas apa yang akan dipelajari notulen dan dokumentasi

saat mengadakan kaji banding harus sebanyak

banyaknya yang dilakukan perbaikan yang di contoh
dari pkm yang dikunjungi notulen dan dokumentasi

saat mengadakan kaji banding harus sebanyak

banyaknya yang dilakukan perbaikan yang di contoh
dari pkm yang dikunjungi notulen dan dokumentasi

mengalukan evaluasi yang terdokumentasikan notulen dan dokumentasi

melakukan monitoring indikaotr mutu naik atau lembar monitoring dan
tidaknya spm setelah dilakukan kaji banding notulen
PENANGGUNG JAWAB KET

MR dan admen untuk

menjadwalkan
pertemuan komitmen
bersama

Mr menjadwalkan
perteman minlok

mr menjadwalkan
pertemuan minlok
membahas tata nilai
pj ukm dan pj program
memahami tata nilai
untuk mengukur
kegiatan ukm

admen dan ukm

admen dan ukm

ukm
ukm

ukm

semua pj program

semua pj program

semua pj program

semua pj program

semua pj program

semua pj program

admen
admen dan ukm

admen dan ukm

admen dan ukm

admen dan ukm

pj program

pj program

pj admen dan pj ukm

pj admendan pj ukm

pj admen dan pj ukm

pj admen dan pj ukm

pj admen dan pj ukm

pj ukm dan pj proram

pj ukm dan pj proram
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorien
Puskesmas Kelurahan Kampung Melayu
Kab./Kota Jakarta Timur
Tanggal 6 - 8 November 2018
Surveior dr. Fauzy Masjhur, SH, M.Kes

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.

EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan

tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan

Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis

EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga

memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.

EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SOP mulai dari pendaftaran, pemulangan dan
rujukan
Ada bagan alur pendaftaran yang disediakan didepan ruang
pendaftaran
Ada SOP pendaftaran dan petugas pendaftaran sudah
memahami prosedur
Ada papan alur pendaftaran dan pasien memahami alur yang
ditetapkan
Ada SOP untuk menilai kepuasan pelanggan tapi survei
kepuasan belum dilaksanakan denagn metode survei yang
dapat menggambarkan adanya penyebab ketidak puasan

Sudah ada tindak tindak lanjut terhadap survei kepuasan

pelanggan tapi metode analisisnya belum tepat
Ada SOP identifikasi pasien tapi dalam pelaksanaannya, tidak
semua petugas melakukan identifikasi yang lengkap

FAKTA DAN ANALISIS

Ada media informasi ditempat pendaftaran berupa poster,
brosur, banner
Sudah dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi di
pendaftaran

Ada SOP penyampaian informasi dan di pendaftaran

disediakan media informasi berupa poster, banner, brosur yang
berisi tentang tarif, jenis pelayanan, rujukan dan informasi
lainnya

Pelanggan sudah mendapatkan informasi ditempat

pendaftaran dan dicatat dalam buku tapi belum ada evaluasi
mengenai tanggapan petugas terhadap permintaan informasi
Ada informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan dan
ada MOU dengan RS rujukan
Sudah ada MOU dengan RS rujukan
 FAKTA DAN ANALISIS
Informasi hak dan kewajiban pasien sudah diinformasikan
kepada pasien/keluarga melalui media informasi

Hak dan kewajiban pasien sudah dipahami oleh petugas tapi

dalam proses pelayanan belum semua petugas memperhatikan
hak dan kewajiban pasien
Pemberian informasi hak dan kewajiban pasien belum
diberikan secara baik dan konsisten

Petugas pendaftaran yang merangkap sebagai petugas rekam

medik belum memenuhi persyaratan kompetensi

Sudah ada persyaratan kompetensi petugas pendaftaran

Proses pendaftaran sudah dilaksanakan secara optimal

Belum ada SOP koordinasi dan komunikasi petugas dengan

unit lain

Sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien sudah dilakukan

kepada seluruh petugas

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP alur pelayanan pasien dan belum semua petugas
memahami prosedur tersebut karena prosedur pelayanan
belum disosialisikan kepada petugas

Petugas belum secara konsisten memberikan informasi

tahapan dan prosedur pelayanan klinis kepada pasien

Ada informasi jenis dan jadwal pelayanan berupa poster di

dinding dan brosur
Sudah ada perjanjian kerjasama dengan RS Rujukan

FAKTA DAN ANALISIS

Sudah dilakukan identifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan dan penghalang lainnya dalam mendapatkan
pelayanan di puskesmas tapi belum dibicarakan dalam bentuk
pertemuan yang dihadiri oleh pimpinan dan staf

Sudah ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan pada

waktu pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas tapi
belum dibicarakan dalam pertemuan resmi
Upaya tindak lanjut tersebut sudah dilaksanakan dan di
evaluasi tapi belum dalam bentuk pertemuan resmi

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP pengkajian awal klinis untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga

Belum semua tenaga klinis yang melakukan kajian

mempunyai kompetensi yang dipersyaratkan

Ada standar pelayanan medis, standar asuhan keperawatan

dan asuhan kebidanan
Proses pengkajian tenaga klinis belum dilaksanakan secara
baik dan lengkap

FAKTA DAN ANALISIS

Ada kebijakan tentang informasi yang harus ada pada rekam
medis yang ditetapkan dalam pertemuan di puskesmas

Kajian belum semuanya memuat semua informasi yang

diperlukan dalam pelayanan klinis

Koordinasi antara petugas pelayanan klinis belum dilakukan

secara optimal
 FAKTA DAN ANALISIS
Ada SOP Triase tapi prosedur belum dipahami secara baik
oleh semua petugas ruang tindakan

Belum semua petugas gawat darurat mendapatkan pelatihan

kegawatdaruratan
Pasien sudah diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan

Ada SOP Rujukan pasien dan dalam resume pasien didalam

rekam medis, ada upaya pasien distabilkan dulu sebelum
dirujuk

FAKTA DAN ANALISIS

Belum semua petugas pelayanan klinis mempunyai
kompetensi sesuai yang dipersyaratkan
Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim

Ada SOP pendelegasian wewenang secara tertulis

Belum semua petugas yang diberikan kewenangan sudah

memenuhi persyaratan kompetensi dan mengikuti pelatihan

FAKTA DAN ANALISIS

Persyaratan peralatan sebagian besar sudah memenuhi
standar yang diperlukan dan ada daftar inventaris peralatan
tapi daftarnya belum dibuat secara lebih terperinci
Sudah ada SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi alat.
Jadwal pemeliharaan belum dibuat dengan lengkp dan
pemeliharaan alat belum dilaksanakan sesuai jadwal
Sudah ada SOP pemeliharaan sarana yang menjamin
keselamatan pasien tapi pelaksanaan pelaksanaan prosedur
belum dilaksanakan secara optimal

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SOP penyusunan rencana pelayanan medis dan
rencana layanan terpadu tapi prosedur belum dilaksanakan
secara optimal

Petugas pelayanan klinis belum semuanya memahami dan

menerapkan prosedur yang baik dalam penyusunan rencana
terapi dan rencana layanan terpadu

Evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi/asuhan

dengan prosedur belum dilakukan dengan benar

Belum dilakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan prosedur

Belum ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

FAKTA DAN ANALISIS

Rencana layanan yang disusun petugas kesehatan sudah
melibatkan pasien

Rencana layanan untuk setiap pasien disusun dengan

kejelasan tujuan yang ingin dicapai

Rencana layanan sudah mempertimbangkan hal tentang

kebutuhan biologis, psikologis, sosial dan spiritual

Ada SK tentang Hak dan Kewajiban pasien

FAKTA DAN ANALISIS

Layanan klinis yang dilakukan oleh tenaga kesehatan belum
seluruhnya dilakukan dengan cara pendekatan tim

Belum semua rencana layanan disusun dengan tahapan waktu

yang jelas
Belum semua tenaga klinis membuat rencana layanan dan
ditulis di dalam rekam medis
Rencana layanan belum semuanya mempertimbangkan risiko
yang mungkin terjadi

Efek samping dan resiko pengobatan belum semuanya di

informasikan di dalam rencana layanan
Belum semua rencana layanan didokumentasikan di rekam
medis. Tenaga keperawatan/kebidanan belum membuat
rencanan layanan yang lengkap dan ditulis didalam rekam
medis
KIE sudah dilakukan tapi belum semuanya ditulis didalam
rekam medis

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pelaksanaan inform consent

Ada form inform consent

Ada SOP inform consent

Ada dokumentasi pelaksanaan informed consent dalam rekam

medis
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan Inform Consent

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP rujukan dan prosedur sudah dilaksanakan dengan baik

Ada resume klinis pasien rujukan dan persetujuan rujukan dan

resume klinis sudah diisi dengan lengkap

Ada SOP persiapan rujukan dan prosedur sudah dilaksanakan

secara optimal
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas rujukan dan sudah
dicatat dalam buku komunikasi

FAKTA DAN ANALISIS

Informasi penyampaian tentang rujukan sudah dilakukan dan
dipahami oleh pasien/keluarga
Informasi tentang rujukan sudah lengkap mencakup alasan,
tujuan dan waktu

Perjanjian kerjasama sudah dilakukan dengan RS Rujukan

FAKTA DAN ANALISIS

Ada resume klinis pasien yang dirujuk di dalam rekam medik

Resume klinis sudah memuat kondisi pasien

Resume klinis tentang pengobatan dan tindakan klinis sudah
ditulis di formulir rujukan
Resume klinis memuat kebutuhan tindak lanjut

FAKTA DAN ANALISIS

Petugas sudah melakukan monitoring kondisi pasien selama
proses rujukan

Petugas yang melakukan monitoring kondisi pasien selama

proses rujukan semuanya sudah mempunyai kompetensi
yang dipersyaratkan

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP dan Pedoman pelayanan klinis

Ada acuan/pedoman dalam penerapan rencana layanan klinis

Sudah dilakukan audit terhadap kepatuhan prosedur

pelayanan klinis
Sudah dilakukan audit terhadap kepatuhan prosedur pelayanan
klinis
Rencana layanan klinis yang ditulis dalam bentuk SOAP di
rekam medik belum dilaksanakan secara baik
Perubahan rencana layanan belum ditulis secara lengkap
berdasarkan perkembangan pasien
Perubahan rencana layanan belum semuanya dicatat di rekam
medik
Ada bukti pemberian inform consent pada waktu melakukan
tindakan medis

FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ada daftar kasus gawat darurat. Ada daftar kasus risiko tinggi

Ada SK dan SOP penanganan pasien gawat darurat

Ada SK dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi

Ada MOU dengan RS rujukan jika ada kasus- kasus yang

memerlukan penanganan lebih lanjut

Ada SOP dan pedoman kewaspadaan universal

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SOP pemberian obat/cairan intravena

Pemberian obat atau cairan intravena sudah dilakukan sesuai

prosedur dan dicatat di rekam medis

FAKTA DAN ANALISIS

Ada indikator klinis untuk memantau dan menilai layanan
klinis tapi penetapan indikator belum berdasarkan data-data
yang valid
Sudah dilakukan pemantauan dan penilaian layanan klinis tapi
belum untuk seluruh indikator mutu klinis

Belum tersedia semua data untuk mengetahui pencapaian

hasil pelayanan klinis

Analisis terhadap indikator yang dikumpulkan belum

dilakukan dengan mtode analisis yang tepat
Sudah ada tindak lanjut terhadap hasil analisis tapi belum
menggunakan metode yang tepat

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan tapi
prosedur belum dilaksanakan.

Ada SK dan SOP tindak lanjut penanganan keluhan dan

prosedur sudah dilaksanakan.
Keluhan pasien/keluarga sudah diidentifikasi tapi belum
ditindaklanjuti
Ada dokumentasi tentang identifikasi keluhan pasien/keluarga
tapi analisis dan tindak lanjut keluhan belum dilakukan

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang kewajiban penulisan lengkap dalam rekam
medis dan tidak ada pengulangan yang tidak perlu

Ada SK dan SOP layanan klinis yang menjamin

kesinambungan pelayanan
Pelayanan klinis dan layanan penunjang belum semuanya
dipadukan dengan baik

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya
memuat hak untuk menolak.

Pasien/keluarga sudah diberi tahu oleh petugas pemberi

pelayanan tentang konsekuensi dari keputusan mereka

Pasien/keluarga diberi tahu oleh petugas pemberi pelayanan

tentang tanggung jawab dari keputusan mereka
Pasien dan keluarganya sudah diberitahu tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang jenis-jenis anestesi lokal dan sedasi yang
tersedia di Puskesmas
Ada SK kewenangan tenaga kesehatan untuk pemberian
anestesi lokal dan sedasi

Ada SK dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi

Sudah ada bukti monitoring status fisiologis dilakukan

selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

Tehnik pemberian anestesi lokal dan sedasi dicatat dalam

rekam medis

FAKTA DAN ANALISIS

Belum dilakukan asesmen prabedah

Sudah dibuat SOAP untuk pembedahan minor

Sudah diberikan penjelasan tentang risiko, manfaat dan

komplikasi pembedahan

Ada informed consent sebelum dilakukan pembedahan

Ada SOP tindakan pembedahan dan prosedur sudah dilakukan

secara optimal
Laporan operasi belum dicatat di rekam medik

Status fisiologi pasien selama pembedahan belum dimonitor

dan dicatat didalam rekam medis
 FAKTA DAN ANALISIS
Penyuluhan kesehatan sudah diberikan kepada pasien/keluarga
yang dilayani

Penyuluhan kesehatan pada pasien sudah dilakukan ke seluruh

pasien

Ada Pedoman/materi penyuluhan kesehatan pada pasien

Belum dilakukan evaluasi terhadap efektifitas penyampaian

informasi/edukasi pada pasien

FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas tidak mempunyai rawat inap

Puskesmas tidak mempunyai rawat inap

Puskesmas tidak mempunyai rawat inap

Puskesmas tidak mempunyai rawat inap

Puskesmas tidak mempunyai rawat inap

FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas tidak mempunyai rawat inap

Puskesmas tidak mempunyai rawat inap

Puskesmas tidak mempunyai rawat inap

FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas tidak mempunyai rawat inap

Puskesmas tidak mempunyai rawat inap

Puskesmas tidak mempunyai rawat inap

Puskesmas tidak mempunyai rawat inap

FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas tidak mempunyai rawat inap

Puskesmas tidak mempunyai rawat inap

Puskesmas tidak mempunyai rawat inap

Puskesmas tidak mempunyai rawat inap

Puskesmas tidak mempunyai rawat inap

FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas tidak mempunyai rawat inap

Puskesmas tidak mempunyai rawat inap

Puskesmas tidak mempunyai rawat inap

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP rujukan yang memuat kewajiban identifikasi
kebutuhah/pilihan pasien selama proses rujukan

Ada bukti penyampaian informasi pilihan tempat rujukan

sudah diberikan kepada pasien yang akan dirujuk

Ada SOP rujukan dan kriteria pasien yang perlu dirujuk

Ada persetujuan rujukan pada pasien yang akan dirujuk

sien (LKPP).

REKOMENDASI

Lakukan survei kepuasan dengan menggunakan metode survei yang

baik yaitu dengan menggunakan kuesioner yang lebih terstruktur
sehingga didapatkan gambaran ketidakpuasan terhadap pelayanan dan
jelas pada waktu akan dilakukan tindak lanjut
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil survei kepuasan dengan
menggunakan metode analisis yang tepat
Laksanakan prosedur identifikasi dengan benar, lengkap dan
konsisten

REKOMENDASI

Lakukan evaluasi mengenai tanggapan petugas terhadap permintaan

informasi
 REKOMENDASI

Dalam proses pelayanan, petugas harus selalu memperhatikan hak

dan kewajiban pasien

Informasi hak dan kewajiban pasien harus diberikan secara baik dan
konsisten

Petugas pendaftaran yang merangkap sebagai petugas rekam medik

harus memenuhi persyaratan kompetensi dengan mengikuti
pendidikan/pelatihan

Buat SOP koordinasi dan komunikasi petugas dengan unit lain

REKOMENDASI
Lakukan sosialisasi prosedur pelayanan kepada semua petugas
Puskesmas

Petugas harus secara konsisten memberikan informasi tahapan dan

prosedur pelayanan klinis kepada pasien

REKOMENDASI
Lakukan identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan
penghalang lainnya dalam mendapatkan pelayanan di puskesmas
dalam bentuk pertemuan yang dihadiri oleh pimpinan dan staf

Lakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan pada waktu

pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas dalam pertemuan
resmi
Upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas harus dibicarakan dalam
pertemuan resmi

REKOMENDASI

Semua tenaga klinis yang melakukan kajian harus mempunyai

kompetensi yang dipersyaratkan

Proses pengkajian oleh tenaga klinis harus dilaksanakan secara baik,

lengkap dan terkoordinasi

REKOMENDASI

Kajian harus dibuat dengan lengkap yaitu memuat semua informasi

yang diperlukan dalam pelayanan klinis

Lakukan koordinasi antara petugas pelayanan klinis agar pelayanan

klinis yang diberikan menjadi lebih optimal
 REKOMENDASI
Prosedur Triase harus dipahami secara baik oleh semua petugas ruang
tindakan

Semua petugas gawat darurat harus sudah mendapatkan pelatihan

kegawatdaruratan

REKOMENDASI
Semua petugas pelayanan klinis harus mempunyai kompetensi sesuai
yang dipersyaratkan

Lakukan pelatihan bagi petugas yang diberikan kewenangan klinis

jika kompetensinya belum memenuhi persyaratan

REKOMENDASI
Lengkapi peralatan klinis sesuai standar didalam permenkes No. 75
dan buat daftar inventaris lebih terperinci

Buat jadwal pemeliharaan peralatan yang lengkap dan lakukan

pemeliharaan sesuai jadwal

Lakukan pemeliharaan terhadap peralatan dan sarana agar terjamin

keamanan pelayanan

REKOMENDASI
Laksanakan prosedur secara optimal

Lakukan sosialisasi prosedur dalam penyusunan rencana terapi dan

rencana layanan terpadu kepada semua petugas yang terkait dengan
layanan klinis dan laksanakan prosedur dengan baik

Lakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi/asuhan

dengan prosedur menggunakan metode evaluasi yang benar

Lakukan tindak lanjut terhadap evaluasi ketidaksesuaian rencana

terapi/asuhan dengan prosedur

Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut

REKOMENDASI

REKOMENDASI
Tenaga kesehatan dalam melakukan layanan klinis sebaiknya
menggunakan pendekatan tim

Susun rencana layanan sesuai dengan tahapan waktu yang jelas

Semua tenaga klinis harus membuat rencana layanan dan ditulis di

dalam rekam medis
 Semua rencana layanan harus mempertimbangkan risiko yang
mungkin terjadi

Efek samping dan resiko pengobatan sebaiknya harus di

informasikan di dalam rencana layanan
Semua tenaga klinis harus membuat rencanan layanan yang lengkap
dan ditulis didalam rekam medis

Tulis KIE yang sudah dilakukan kedalam rekam medis

REKOMENDASI

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed

consent dengan metode evaluasi yang tepat

REKOMENDASI
dengan baik

REKOMENDASI
 REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

Susun rencana layanan klinis dalam bentuk SOAP dan ditulis di

dalam rekam medis
Perubahan rencana layanan harus ditulis secara lengkap di dalam
rekam medis berdasarkan perkembangan pasien
Perubahan rencana layanan semuanya harus dicatat di rekam medik
 REKOMENDASI
us risiko tinggi

REKOMENDASI

REKOMENDASI
Indikator klinis untuk memantau dan menilai layanan klinis harus
ditetapkan berdasarkan data-data yang valid

Lakukan pemantauan dan penilaian layanan klinis untuk seluruh

indikator mutu klinis

Kumpulkan semua data pelayanan untuk mengetahui pencapaian

hasil pelayanan klinis

Lakukan analisis data yamng tepatterhadap indikator yang

dikumpulkan dengan menggunakan siklus PDCA
Lakukan tindak lanjut sesuai dengan hasil analisis dengan metode yang tepat

REKOMENDASI
Laksanakan prosedur identifikasi dan penanganan keluhn dengan
baik

Lakukan tindak lanjut terhadap semua keluhan pasien/keluarga

Lakukan analisis dan tindak lanjut keluhan pasien

REKOMENDASI

Pelayanan klinis dan layanan penunjang belum semuanya dipadukan

dengan baik

REKOMENDASI
 REKOMENDASI

REKOMENDASI
Lakukan asesmen prabedah pada pasien yang akan dilakukan tindakan

Laporan operasi harus dicatat di rekam medik

Status fisiologi pasien selama pembedahan sudah dimonitor dan

dicatat didalam rekam medis
 REKOMENDASI

Lakukan evaluasi terhadap efektifitas penyampaian informasi/edukasi

pada pasien

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan

Puskesmas Kelurahan Kampung Melayu

Kab./Kota Jakarta Timur
Tanggal 6 - 8 November 2018
Surveior dr. Fauzy Masjhur, SH, M.Kes

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas

EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium

EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab

EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang

menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium.

Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi

EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK & SOP tentang jenis pemeriksaan laboratorium

Ada persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan untuk

petugas laboratorium sesuai kebutuhan dan jam buka
pelayanan laboratorium
Petugas laboratorium yang melakukan pemeriksaan sudah
memenuhi persyaratan kompetensi yang diperlukan

Interpretasi hasil laboratorium sudah dilakukan oleh petugas

yang terlatih

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK & SOP tentang permintaan pemeriksaan,
penerimaaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan

Ada SOP Pemeriksaan laboratorium

Sudah dilakukan pemantauan pelaksanaan prosedur

pemeriksaan laboratorium
Sudah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketepatan waktu
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

Tidak ada pemeriksaan diluar jam kerja

Ada SK dan SOP pemeriksaan laboratorium berisiko tinggi

Ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja dan alat
pelindung diri

Sudah dilakukan pemantauan terhadap penggunaan APD

dan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja

Ada SOP Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun dan

SOP pengelolaan limbah medis di laboratorium

Ada SOP Pengelolaan reagen di laboratorium

Belum dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan limbah medis

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium dan SK tentang waktu pelaporan hasil
pemeriksaan urgen/gawat darurat
Sudah dilakukan pemantauan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat

Sudah dilakukan pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP pelaporan hasil laboratorium yang kritis dan ada
pertemuan kolaboratif untuk menentukan prosedur dan
kriteria
Ada SOP pelaporan hasil laboratorium yang kritis yang
memuat nilai ambang kritis untuk setiap tes
Ada SOP pelaporan hasil laboratorium yang kritis yang
menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis
dilaporkan
SOP pelaporan hasil laboratorium yang kritis menyebutkan
tentang pencatatan hasil laboratorium yang kritis di dalam
rekam medis
Belum dilakukan monitoring terhadap hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang jenis reagen esensial dan bahan lain yang
harus tersedia
Ada SK tentang batas minimal reagensia yang harus tersedia
sebelum dilakukan pemesanan

Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia dan

reagensia sudah disimpan sesuai prosedur penyimpanan
reagen

Tidak ada panduan tertulis untuk evaluasi reagensia

Pelabelan reagensia sudah lengkap

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Rentang Nilai rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium

Rentang nilai rujukan dicantumkan dalam form hasil

pemeriksaan

Tidak ada pemeriksaan laboratorium luar

Rentang nilai tidak pernah dievaluasi

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium

Belum dilakukan kalibrasi terhadap alat ukur

Belum dilakukan kalibrasi terhadap alat ukur

Belum ada penyimpangan alat ukur yang digunakan di

laboratorium
Belum dilakukan pemantapan mutu eksternal oleh pihak
yang kompeten

Tidak ada pemeriksaan laboratorium luar

Belum dilakukan pemantapan mutu eksternal

FAKTA DAN ANALISIS

Ada Kerangka acuan program keselamatan/keamanan
laboratorium

Ada Kerangka acuan program keselamatan/keamanan

laboratorium yang merupakan bagian dai program
keselamatn diuskesmas
Belum ada pelaporan insiden keselamatan

Ada SK & SOP penanganan dan pembuangan limbah bahan

berbahaya dan beracun

Sudah dilakukan identifikasi risiko keselamatan di

laboratorium tapi belum dilakukan analisis dengan metode
yang tepat
Sudah dilakukan orientasi prosedur dan praktek keselamatan
kerja pada petugas laboratorium
Tidak ada prosedur dan alat yang baru di laboratorium

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan
penggunaan obat

Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat

Ada SK Penanggung jawab pelayanan obat yaitu tenaga

teknis kefarmasian yang diberikan pendelegasian wewenang
oleh apoteker di puskesmas kecamatan
Ada SK dan SOP tentang penyediaan obat yg menjamin
ketersediaan obat

Tidak ada pelayanan obat 24 jam di Puskesmas

Ada daftar Formularium obat di Puskesmas

Sudah dilakukan evaluasi ketersediaan obat terhadap

formularium

Sudah dilakukan evaluasi kesesuaian peresepan obat

terhadap formularium

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang petugas yang berhak memberikan resep

Ada SK persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat

Petugas yang diberikan kewenangan dalam penyediaan obat

sudah semuanya memenuhi persyaratan kompetensi
Ada SK dan SOP peresepan, pemesanan dan pengelolaan
obat

Ada SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat

kadaluarsa

Sudah dilakukan pengawasan penggunaan obat oleh Dinas

Kesehatan tapi belum secara berkala

Ada SK & SOP tentang peresepan narkotika dan

psikotropika

Puskesmas tidak mempunyai rawat inap

Pengawasan dan pengendalian obat psikotropika/narkotika

sudah dilakukan dengan baik

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP penyimpanan obat dan prosedur sudah
dilaksanakan
Semua obat disimpan sesuai dengan persyaratan

Pemberian obat kepada pasien sudah disertai dengan label

obat yang jelas

Petugas sudah memberikan informasi penggunaan obat pada

waktu pemberian obat kepada pasien/keluarga

Petugas belum secara konsisten memberikan penjelasan

tentang kemungkinan terjadinya efek samping obat atau efek
yang tidak diharapkan

Petugas sudah memberikan petunjuk penyimpanan obat di

rumah
Ada SK dan SOP penanganan obat kadaluarsa

Obat kadaluarsa dikelola sesuai prosedur (dikirim ke dinas

kesehatan untuk dimusnahkan)

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP tentang pelaporan efek samping obat

Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis

Ada SK dan SOP tentang pencatatan, pemantauan dan

pelaporan efek samping obat

Belum ada kejadian efek samping obat

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP tentang identifikasi dan pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC

Belum ada kesalahan pemberian obat dan KNC

Ada SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan

Belum ada kesalahan pemberian obat dan KNC

FAKTA DAN ANALISIS

Ada penyediaan obat emergensi di unit gawat darurat, KB,
laboratorium
Ada SK dan prosedur penyimpanan obat emergensi di unit
pelayanan

Monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja belum

dilakukan

FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi
Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

Puskesmas tidak mempunyai unit radiologi

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnostik dan
terminologi yang digunakan

Ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi

di Puskesmas

Ada daftar pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan

dalam pelayanan

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SOP akses petugas terhadap rekam medis

Ada SK tentang pemberian hak akses kepada praktisi

kesehatan yang boleh mengakses

Akses petugas terhadap informasi medis sudah dilaksanakan

sesuai prosedur

Didalam prosedur, hak untuk mengakses rekam medis

sudah dipertimbangkan tingkat kerahasiaan

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang pelayanan rekam medis dan metode
identifikasi

Ada SK tentang pelayanan rekam medis yang didalamnya

memuat tentang sistem pengkodean, penyimpanan dan
dokumentasi rekam medis

Ada SK dan SOP tentang penyimpanan dan masa retensi

rekam medis

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang isi Rekam Medis

Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis belum

dilakukan
Ada SOP menjaga kerahasiaan rekam medis

FAKTA DAN ANALISIS

Sudah dilakukan pemantauan kondisi fisik lingkungan
Puskesmas secara rutin
Sudah dilakukan pemeliharaan dan pemantauan instalsi
listrik, air, gas secara periodik

Sudah ada SOP tentang penanganan kebakaran. Petugas

belum pernah mengikuti pelatihan tentang penggunaan
APAR. APAR sudah tersedia
Ada SK dan SOP inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan sarana dan peralatan tapi prosedur belum
dilaksanakan
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan alat
dilakukan secara teratur

Ada dokumentasi pelaksanaan pemantauan pemeliharaan

dan perbaikan alat
 FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan
dan penggunaan bahan berbahaya

Ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah

Pemantauan penanganan bahan berbahaya sudah dilakukan

Pemantauan penanganan limbah berbahaya sudah dilakukan

FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada rencana program keamanan lingkungan fisik

Ada SK penanggung jawab keamanan lingkungan fisik

Rencana program keamanan lingkungan fisik sudah

mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan pelatihan
petugas, monitoring dan evaluasi
Sudah ada monitoring terhadap program keamanan
lingkungan fisik tapi belum di evaluasi dan ditindaklanjuti

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SOP tentang pemisahan alat yang bersih dan
kotor, alat yg perlu disterilisasi dan alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut

Ada SOP sterilisasi alat-alat kedokteran dan prosedur sudah

dilaksanakan sesuai dengan yang dipersyaratkan
Belum dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
prosedur secara berkala
Ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan

FAKTA DAN ANALISIS

Ada daftar inventaris tapi penyusunannya belum lengkap
dan terperinci
Ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan
kalibrasi

Ada SOP untuk mengontrol peralatan, testing dan perawatan

tapi prosedur belum dilaksanakan secara rutin
Ada dokumen hasil pemantauan kontrol peralatan, testing
dan perawatan
Ada SK dan SOP penggantian alat yang rusak dan prosedur
belum dilaksanakan secara optimal

FAKTA DAN ANALISIS

Ada pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga
yang memberikan pelayanan

Tidak ada SOP penilaian kualifikasi tenaga sesuai dengan

kewenangannya

Proses kredensialing belum dilakukan

Belum dibuat rencana peningkatan kompetensi

berdasarkann kebutuhan

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP penilaian kinerja tenaga klinis dan sudah di
evaluasi
Belum dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi kinerja
Sudah ada keterlibatan sebagian petugas pelayanan klinis
dalam peningkatan mutu klinis tapi sebagian besar belum
berperan secara aktif

FAKTA DAN ANALISIS

Informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan
belum disediakan dengan baik sesuai kebutuhan untuk
pelayanan klinis
Ada dukungan dari manajemen Puskesmas untuk
mendukung peningkatan kompeensi dalam bentuk surat
tugas
Ada evaluasi hasil mengikuti pendidikan/pelatihan

Kegiatan pendidikan dan pelatihan sudah didokumentasikan

FAKTA DAN ANALISIS

Semua tenaga kesehatan yang melakukan pelayanan klinis
sudah mempunyai uraian tugas dan wewenang

Ada SK tentang pemberian kewenangan petugas dalam

pelayanan klinis

Tidak ada penilaian terhadap pengetahuan dan ketrampilan

petugas yang diberikan kewenangan khusus

Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas
linis (MPLK).

REKOMENDASI

REKOMENDASI
Lakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah
medis

REKOMENDASI

REKOMENDASI
Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap hasil monitoring hasil
kritis

REKOMENDASI

Buat panduan tertulis untuk evaluasi reagensia

REKOMENDASI

Evaluasi rentang nilai dan jika ada perubahan maka rentang nilai
perlu direvisi

REKOMENDASI

Lakukan kalibrasi terhadap alat ukur yang ada di laboratorium

Lakukan kalibrasi terhadap alat ukur yang ada di laboratorium

Lakukan pemantapan mutu eksternal oleh pihak yang kompeten

Lakukan pemantapan mutu eksternal

REKOMENDASI

Lakukan analisis dengan metode yang tepat terhadap hasil

identifikasi risiko yang dikumpulkan
REKOMENDASI

REKOMENDASI
Dinas Kesehatan harus melakukan pengawasan penggunaan obat
Puskesmas secara berkala

REKOMENDASI

Petugas harus secara konsisten memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadinya efek samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
Lakukan monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
 REKOMENDASI

Lakukan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

REKOMENDASI

Lakukan pelatihan tentang penggunaan APAR kepada petgas puskesmas

Laksanakan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

sarana dan peralatan
 REKOMENDASI

REKOMENDASI

Lakukan evaluasi terhadap monitoring program keamanan

lingkungan fisik dan ditindaklanjuti

REKOMENDASI
Lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala

REKOMENDASI
Buat daftar inventaris yang lebih lengkap dan terperinci

Laksanakan prosedur pemantauan secara rutin

Buat dokumen hasil pemantauan kontrol peralatan, testing dan

perawatan secara rutin
Laksanakan prosedur penggantian alat yang rusak secara optimal

REKOMENDASI

Buat SOP penilaian kualifikasi tenaga sesuai dengan

kewenangannya

Laksanakan proses kredensialing dengan membentuk tim kredensial

dan membuat instrumen kredensial yang komprehensif untuk
mengukur kompetensi petugas
Buat rencana peningkatan kompetensi berdasarkann kebutuhan

REKOMENDASI
Lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja

Semua tenaga klinis yang memberikan pelayanan klinis harus

berperan aktif dalam peningkatan mutu dengan mengikuti
pertemuan-pertemuan pembahasan mutu pelayanan

REKOMENDASI
Sediakan informasi mengenai pendidikan dan pelatihan sesuai
dengan kebutuhan pelayanan diPuskesmas

REKOMENDASI

Lakukan penilaian pengetahuan dan ketrampilan petugss yang

diberikan kewenangan

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian

tugas bagi tenaga kesehatan yang diberikan kewenangan
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela

Puskesmas Kelurahan Kampung Melayu

Kab./Kota Jakarta Timur
Tanggal 6 - 8 November 2018
Surveior dr. Fauzy Masjhur, SH, M.Kes

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.

EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama

EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait

Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
tapi belum dilakukan pertemuan secara berkala untuk
membahas mutu layanan
Ada SK penetapan indikator dan standar mutu klinis tapi
belum disusun berdasarkan data pendukung yang bisa
dipertanggung jawabkan
Sudah dilakukan pengumpulan data, analisis dan pelaporan
mutu klinis tapi belum dilakukan dengan metode analisis
yang tepat
Belum ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu klinis antara pimpinan
Puskesmas bersama tenaga klinis

Sudah dilakukan identifikasi untuk kasus KTD, KTC,

KPC, KNC tapi belum disemua unit pelayanan di
Puskesmas

Ada SK dan SOP tentang penanganan KTD, KTC, KPC,

KNC

Ada bukti dilakukannya analisis dan tindak lanjut terhadap

KTD, KTC, KPC, KNC tapi metode analisisnya belum
tepat terutama dalam melakukan analisis penyebab

Sudah dilakukan identifikasi dan analisis risiko di unit

pelayanan tapi belum disemua unit pelayanan

Sudah dilakukan analisis risiko dan upaya meminimalkan

risiko tapi metode analisisnya belum tepat
Ada kerangka acuan perencanaan program keselamatan
pasien tapi pelaksanaannya belum dievaluasi dan ditindak
lanjuti sesuai dengan metode analisis yang tepat
 FAKTA DAN ANALISIS
Belum dilakukan evaluasi terhadap perilaku petugas dalam
pelayanan klinis di unit pelayanan

Ada SK yang menetapkan tata nilai dan budaya mutu di

puskesmas namun penerapannya belum dilakukan secara
baik dan konsisten oleh seluruh karyawan puskesmas
Sudah terlihat keterlibatan tenaga klinis dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis

FAKTA DAN ANALISIS

Sudah dibuat rencana program perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Program kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan melibatkan tenaga
klinis

Program kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien belum dilaksanakan semuanya sesuai
rencana dan belum dievaluasi

FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ditetapkan pelayanan prioritas dengan
menggunakan metode 3H+1P

Ada dokumen penggalangan komitmen dan sosialisasi

terhadap peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien belum dilakukan secara periodik

Belum semua tenaga klinis/manajemen paham tentang

peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Penetapan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki

dilakukan bersama-sama antara kepala Puskesmas dengan
tenaga klinis
Rencana perbaikan pelayanan prioritas belum disusun oleh
kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis dengan
sasaran yang jelas

Perbaikan layanan klinis belum dilakukan sesuai rencana

program yang disusun

Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan

perbaikan pelayanan klinis

FAKTA DAN ANALISIS

Ada standar/prosedur layanan klinis yang disusun atas
prioritas fungsi tapi belum untuk semua proses pelayanan

SOP pelayanan klinis disusun berdasarkan acuan/referensi

yang jelas
Tersedia dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar pelayanan klinis
Tidak ada SOP tentang prosedur penyusunan standar
layanan klinis
Tidak ada dokumentasi proses penyusunan pedoman/SOP
layanan klinis

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang indikator mutu layanan klinis dan
penyusunan indikator ditetapkan dan disepakati bersama
oleh tenaga klinis
Sudah ada SK tentang sasaran keselamatan pasien

Sudah dilakukan pengukuran mutu layanan klinis namun

monitoring dan evaluasinya belum dilakukan secara
optimal

Sudah dilakukan pengukuran terhadap sebagian indikator

keselamatan pasien tapi belum di evaluasi

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang target mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Belum semua penetapan target mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dibuat berdasarkan pertimbangan
pencapaian mutu layanan klinis sebelumnya dan sumber
daya yang dimiliki

Penyusunan target belum melibatkan semua tenaga profesi

kesehatan yang terkait

FAKTA DAN ANALISIS

Belum semua data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

Belum semua data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien didokumentasikan
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sudah
dianalisis tapi belum dengan metode analisis yang tepat

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan
pasien dengan kejelasan uraian tugas

Ada SK tentang pembentukan tim peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien

Ada uraian tugas dan tanggung jawab tim

Rencana dan program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien belum semuanya dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun

FAKTA DAN ANALISIS

Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien belum dikumpulkan secara teratur
Belum dilakukan analisis dengan metode yang tepat untuk
menetapkan masalah mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Sudah dilakukan analisis penyebab masalah tapi metode
analisisnya belum mengggunakan siklus pemecahan
masalah (PDCA)
Sudah disusun program perbaikan mutu yang dituangkan
dalam rencana perbaikan mutu tapi belum dilaksanakan
secara optimal
Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien belum seluruhnya disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan dan ketersediaan
sumberdaya
Ada kejelasan penanggung jawab untuk melaksanakan
kegiatan perbaikan

Belum ada kejelasan penanggung jawab untuk memantau

pelaksanaan kegiatan perbaikan
Sudah dibuat analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien tapi metode analisisnya belum tepat

FAKTA DAN ANALISIS

Ada catatan tentang pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu

Sudah dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian indikator

mutu mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tapi
belum dilakukan dengan metode yang tepat

Sudah ada tindak lanjut hasil perbaikan untuk perubahan

standar/prosedur pelayanan tapi belum berdasarkan analisis
yang tepat
Belum dilakukan pendokumentasian secara lengkap dan
terperinci terkait dengan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SOP distribusi informasi dan komunikasi hasil
peningkatan mutu layanan klinis

Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan belum

semuanya disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas yang memberikan layanan klinis

Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi

dan komunikasi
Hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien sudah
dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
ntan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI
Lakukan pertemuan secara berkala untuk membahas mutu layanan

Tetapkan indikator dan standar mutu klinis berdasarkan data

pendukung yang bisa dipertanggung jawabkan

Lakukan pengumpulan data, analisis dan pelaporan mutu klinis dengan

dilakukan dengan metode analisis yang tepat

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

penilaian mutu klinis antara pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

Lakukan identifikasi KTD, KTC, KPC, KNC disemua unit pelayanan di

Puskesmas

Lakukan analisis dan tindak lanjut untuk semua KTD, KTC, KPC, KNC
dengan metode analisis yang tepat sehingga dapt diketahui penyebabnya

Lakukan identifikasi dan analisis risiko di unit pelayanan disemua unit

pelayanan

Lakukan analisis dan upaya untuk meminimalkan semua risiko dengan

metode analisis yang tepat
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap risiko yang diidentifikasi
dengan menggunakan metode analisis yang tepat
 REKOMENDASI
Lakukan evaluasi terhadap perilaku petugas dalam pelayanan klinis di
unit pelayanan dengan cara peer review atau self evaluation

Terapkan budaya mutu dan keselamatan pasien secara konsisten dalam

pelayanan klinis menurut tata nilai yang ditetapkan di Puskesmas
Lakukan pertemuan dengan melibatkan tenaga klinis dalam penyusunan
indikator penilaian perilaku dalam pemberian layanan klinis

REKOMENDASI

Laksanakan semua program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien sesuai rencana dan lakukan evaluasi

REKOMENDASI

Lakukn sosialisasi terhadap peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien secara periodik

Berikan pemahaman secara kontinyu kepada tenaga klinis tentang

pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui
pertemuan/rapat pembahasan mutu pelayanan
Kepala Puskesmas bersama tenaga klinis menyusun rencana perbaikan
pelayanan prioritas dengan sasaran yang jelas

Lakukan perbaikan layanan klinis sesuai rencana program dengan

menggunakan siklus PDCA

Lakukan evaluasi terhadap semua pelaksanaan kegiatan perbaikan dan

evaluasi pelaksanaan PDCA di semua unit pelayanan

REKOMENDASI
Buat standar/prosedur layanan klinis yang disusun atas prioritas fungsi
untuk semua unit pelayanan

Buat SOP tentang prosedur penyusunan standar layanan klinis

Buat dokumentasi proses penyusunan pedoman/SOP layanan klinis

REKOMENDASI

Lakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap sasaran

keselamatan pasien secara optimal

Lakukan pengukuran terhadap seluruh indikator-indikator keselamatan

pasien dan di evaluasi

REKOMENDASI
Penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus
dibuat berdasarkan pertimbangan pencapaian mutu layanan klinis
sebelumnya dan sumber daya yang dimiliki

Penyusunan target harus melibatkan semua tenaga profesi kesehatan

yang terkait

REKOMENDASI
Semua data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus
dikumpulkan secara periodik

Dokumentasikan seluruh data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien
Lakukan analisis mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dengan
metode analisis yang lebih mendalam sehingga rencana dan langkah-
langkah perbaikan dapat disusun lebih terarah

REKOMENDASI

Rencana dan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

semuanya harus dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun

REKOMENDASI
Semua data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
harus dikumpulkan secara teratur
Analisis dan kesimpulan harus dibuat dengan metode analisis yang tepat
(menggunakan siklus PDCA)

Lakukan analisis penyebab masalah dengan menggunakan siklus

pemecahan masalah (PDCA)
Program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan
mutu harus dilaksanakan secara optimal

Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus

disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan dan
ketersediaan sumberdaya

Tetapkan penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan

perbaikan (auditor internal)
Lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap seluruh hasil pemantauan
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan metode yag
tepat

REKOMENDASI

Lakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan

indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan

Lakukan tindak lanjut hasil perbaikan untuk perubahan

standar/prosedur pelayanan berdasarkan analisis yang tepat

Lakukan pendokumentasian secara lengkap dan terperinci terkait

dengan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

REKOMENDASI

Semua proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan harus

disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas yang
memberikan layanan klinis

Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi