Form PJB 1A

FORMULIR PEMERIKSAAN JENTIK BERKALA (PJB)

KELURAHAN…………………………………………. KECAMATAN …………………………………………
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR

RT / RW : RW 8,RW 7
TANGGAL/BULAN/ TAHUN :
NO NAMA PEMILIK RUMAH/ ALAMAT RUMAH/ JUMLAH HASIL CI (%) KODE JENIS
BANGUNAN BANGUNAN CONTAINER PEMERIKSAAN CONTAINER
YANG CONTAINER POSITIF
DIPERIKSA JENTIK
JUMLAH JUMLAH
(+) (-)

1 SUBHAN RT 16 RW 7 2
2 UST UCI RT 16 RW 7 2
3 NURHUSAENI RT 16 RW 7 2
4 SUBKY RT 16 RW 7 2
5 HJ AISYAH RT 16 RW 7 2 ADA 1,6
6 AJOT RT 16 RW 7 2 ADA 6
7 DAMAN RT 7 RW 8 2 ADA 1
8 ARIP RT 7 RW 8 2
9 HENDRA RT 7 RW 8 2
10 ROHMAH RT7 RW 8 2
11 TINI RT 10 / RW 3 1 ADA 6
12 NUNUNG RT 10 / RW 3 2
13 LILIS RT 10 / RW 3 2
14 ELY RT10/RW 3 2
15 SUSNITO RT 9 RW 1 2 ADA 1
16 LASMI RT 9 RW 2 2
17 TUTI RT 9 RW 3 2
18 WATI RT 9 RW 4 2
19 ANI RT 9 RW 5 2
20 SOBARI RT 9 RW 6 2
21 KHOLID RT 14 RW 2 2 ADA 6
22 SLMAET RT 14 RW 3 2
23 OTIB RT 14 RW 4 2 ADA 6
24 YANA RT 14 RW 5 2
25 SRI RT 14 RW 6 2
JUMLAH

Keterangan : Jumlah container positif jentik

CI =
Jumlah container diperiksa
Kode Jenis container yang diperiksa :
A. Dalam Rumah/Bangunan B. Luar Rumah/ Bangunan
1. Bak mandi 9. Ban bekas
2. Penampungan air bersih untuk masak/minum 10. Kolam ikan
3. Vas bunga 11. Kolam renang
4. Aquarium 12. Kaleng bekas
5. Perangkap semut 13. Pagar
6. Dispenser 14. Pelepah pohon
7. Pembuangan air kulkas 15. Meteran air
8. lain-lain 16. Talang air
17. Reservoir
18. Tempat wudhu
19. Lain-lain

Mengetahui Jakarta, ………………………………..

Ketua RT/RW ……… Petugas Pelaksana PJB
Kelurahan …………………………..
……………………………………………… ………………………………………..
R PEMERIKSAAN JENTIK BERKALA (PJB)
……………………. KECAMATAN …………………………………………
A ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR

LARVASIDASI
(YA / TIDAK)

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK

x 100 %
 LAPORAN PEMERIKSAAN JENTIK BERKALA (PJB)
KECAMATAN …………………………………………
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR
TRI WULAN/TAHUN :

NO KELURAHAN JUMLAH HASIL ABJ (%) JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN CI (%) JUMLAH RUMAH JENIS CONTAINER
RUMAH PEMERIKSAAN CONTAINER CONTAINER DILAKUKAN POSITIF JENTIK
DIPERIKSA DIPERIKSA LARVASIDASI (3
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH TERTINGGI)
(+) (-) (+) (-)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

Mengetahui Jakarta, ………………………………..

Kepala Puskesmas Kec. …………………….. Koordinator P2PTVZ Kec……………………………

……………………………………………… ………………………………………..