Jakarta, 1 November 2021

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Kecamatan
Jatinegara
di tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Tempat Tanggal Lahir : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Jenis Kelamin : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Agama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Pendidikan Terakhir : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Status Perkawinan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Alamat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
No. HP : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Melalui surat ini saya bermaksud mengajukan permohonan untuk perpanjangan kontrak
sebagai pegawai di Puskesmas Kecamatan Jatinegara untuk Tahun 2022. Berikut saya
lampirkan dokumen pendukung sebagai persyaratan administrasi, yaitu:
1. Curiculum Vitae ((berisi lengkap dengan pengalaman bekerja dan di bagian apa,
serta pelatihan, seminar, workshop yang telah diikuti dalam 4 tahun terakhir
dengan disertakan fotokopi sertifikatnya)
2. Foto berwarna terbaru (ukuran 4 x 6 = 3 lembar)
3. Fotokopi Kartu Identitas (KTP)
4. Fotokopi Kartu Keluarga (terupdate)
5. Surat Keterangan Sehat
6. Surat Keterangan Bebas Narkoba
7. Fotokopi Surat Tanda Registrasi/STR (Wajib bagi Tenaga Kesehatan) yang
dilegalisir dan masih berlaku
8. Fotokopi SIK/SIP (Wajib bagi Tenaga Kesehatan)

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Hormat Saya,

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx