LAPORAN PENDAMPINGAN PENCEGAHAN STUNTING PADA IBU HAMIL

KABUPATEN JEMBER TAHUN 2019

PUSKESMAS :
KECAMATAN :

SEBELUM PENDAMPINGAN BUMIL SESUDAH PENDAMPINGA

NO DESA NAMA KADER NAMA IBU HAMIL DENGAN BUMIL DENGAN

KEK ANEMIA SKOR KEK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas……………….

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
 Sumber Dana : Bantuan Keuangan
HASIL PENDAMPINGAN
SESUDAH PENDAMPINGAN BAYI
BUMIL DENGAN TEMPAT MELAHIRKAN IBU
HIDUP
MATI
ANEMIA SKOR FASYANKES TIDAK HIDUP MATI BBL PBL IMD

Jember,
Penanggungjawab Kegiatan

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
uan Keuangan

KETERAN
GAN
LAPORAN PENDAMPINGAN IBU HAMIL RISTI
KABUPATEN JEMBER TAHUN 2019

PUSKESMAS :
KECAMATAN :

NAMA
NO DESA NAMA IBU HAMIL JENIS RESIKO TINGGI TEMPAT MELAHIRKAN
PENDAMPING
FASYANKES

Mengetahui,
Kepala Puskesmas……………….

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
 Sumber Dana : BOK Sekunder
HASIL PENDAMPINGAN
BAYI ANGGARAN
EMPAT MELAHIRKAN IBU YANG KETERANGAN
HIDUP DIGUNAKAN
MATI
TIDAK HIDUP MATI BBL PBL IMD

Jember,
Penanggungjawab Kegiatan

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA BANTUAN KEUANGAN BIDANG KESEHATAN
KONSELING KESEHATAN BERSAMA MITRA DARI UNSUR MASYARAKAT /ORGANISASI
KABUPATEN JEMBER TAHUN 2019

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
WAKTU
NO DESA SASARAN HASIL
PELAKSANAAN

Mengetahui,
Kepala Puskesmas……………….

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
 NAMA UNSUR ANGGARAN YANG
NAMA PETUGAS KET
MASYARAKAT DIGUNAKAN

Jember,
Penanggungjawab Kegiatan

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
LAPORAN HASIL PENDAMPINGAN POSKESTREN BANTUAN KEUANGAN
KABUPATEN JEMBER TAHUN 2019

PUSKESMAS :
KECAMATAN :

PONDOK TINGKAT KEMANDIRIAN

NO DESA POSKESTREN
PESANTREN
AWAL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas……………….

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
KAT KEMANDIRIAN KLASIFIKASI PHBS % TINGKAT KEBERHASILAN

AHKIR AWAL AHKIR TK. KEMANDIRIAN KLASIFIKASI PHBS

Jember,
Penanggungjawab Kegiatan

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
LAPORAN PENDAMPINGAN TAMAN POSYANDU BANTUAN KEUANGAN
KABUPATEN JEMBER TAHUN 2019

PUSKESMAS :
KECAMATAN :

NAMA KUALITAS TAMAN POSYANDU

NO NAMA DESA NAMA TAMAN POSYANDU
PENDAMPING
OPTIOMAL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas……………….

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
AS TAMAN POSYANDU PERMASALAHAN KETERANGAN/ RTL
BLM OPTIMAL
BELUM OPTIMAL

Jember,
Penanggungjawab Kegiatan

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''