Rekomendasi Hasil Survei PKM Cibodas

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).
Puskesmas : CIBODAS
Kab./Kota : BANDUNG BARAT
Tanggal Survei : 13 - 15 SEPTEMBER 2018
Surveior : DR LILIS HANDAYANI UJIATI
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Kapusk no 800/SK/011/CBS/1/2018 sd Jenis 2 pelayanan yg ada di pusk disepakati
disediakan berdasarkan prioritas belum semuarregulasi baru masuk , SPM bersama
msh lama .Belum sama dg paparan ka
pusk
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Ada brosus , poster jenis 2 pely

dan jadwal pelayanan.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi ADA SK ( perlu di revisi ) megingat banyak Revisi SK dg menasukkkann regulasi2 terbaru sbg
dengan masyarakat. PMK yhgb belum di masukkan , panduan dasar kebijakan ,buat panduan yg lengkap dan SOP
ada tetapi belum dibuat sesuai isi nya
EP 4 materi , adaygSOP
Ada survey, belum pd
dilakukan sesuai
waktuPMK
SMD44 Pelajari PMK 44/2016 ttg manajeman pusk shg
4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui jan 2018 , belum mengikuti tahapan SMD dilakukan dg benar dan sesuai .
survei atau kegiatan lainnya. manajemen pusk
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Ada Renstra, ruk, rpk , dari hasil analis Renstra , RUK dan RPK harus di buat sesuai dg
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat harbut masy , belum td tgn dan cap pusk analisis data2 dan har but masyarakat , Pembuatan
dengan melibatkan masyarakat dan sektor dokumen sesuaikan dg format yg ada di Buku
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi Pedoman Penyususnan D okumen
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Ada notulen penyusunan tetai belum Di buat notulen yg rinci dalam penyelarasan keg
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara lengkap di dokumenkan isi dr sesuai har but masy
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, penyelaaran , dan belm semua program
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas di bahas dan belum sama dg
Jumlah
Kriteria 1.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Ssemua masukan di dokumenlkan rinci ,
aktif untuk memberikan umpan balik tentang ada di minilok tri bualn dg lisek
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Ada identifikasi thd tanggapanmasy yg di
masyarakat tentang mutu pelayanan diskusikan dlm lokbul utk eprbaikan 2
pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Ada keg inovatif dalam upaya
terhadap mutu pelayanan dalam rangka menanggapi harapan masyarakat
memberikan kepuasan bagi pengguna terhadap mutu pelayanan
pelayanan.
Jumlah

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Ada latar belalang capaian yg
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan diidentifikasi utk dilakkan perbaikan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Ada inovasi KABASKO , Jumpa BERLIAN ,
pengembangan pelayanan, dan diupayakan SERDADU , sbg inivasi , ttp notulen
pemenuhan kebutuhan sumber daya belum lengkap.
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Sdh dilaksanakann, belum ada evaluasi , Di buat evaluasi setiap kegiatan peningkatan mutu
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu krn baru mulai bln juli,
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Perencanaan utk mencari masalah buat analisis perencanaan pusk sesuai waktu
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan prioritas di pakai dasar ,RUK yg diususn ketetapan , susun format RUK sesuai pedoman
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan belum sesuai standart buku penyusunan penyususna dokumen yg ada
masyarakat. dokumen
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Perencanaan utk mencari masalah RPK harus sesuai dengan RUK,agar PKM dapat
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang prioritas belum di pakai dasar ,belm ada melaksanakan program sesuai kebutuhan dan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Rpk yg diususn sesuai standart buku harapan masyarakat yang dituangkan dalam
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. pemysunan dokumen bentuk perencanaan pelaksana dan tertuang
menjadi RUK PKM
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Rapat lintas sektor utk pembahaa Ruk Tim perencanaan membuat rencana kegiatan
lintas program dan lintas sektoral. RPK masih belum sesuai ajadwal , sesuai dengan hasil Lokmin ,linsek,SMD dan MMD
Januari 218 dimana tertampung semua harapan dan
kebutuhan masayarakat yg sesuai dengan
visi,misi,tupoksi PKM dan sesuai dengan usulan dr
masing 2 pelaksana program, Notulen semua
pertemuan di catat sesuai dengan agenda
pertemuan
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Belum semua terintegrasi semua buat perencanaan program yang terintegrasi
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. program antara UKP dan UKM yang di tuangkan dalam RUK
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Sebagian RENSTRA , RUK, RPK , masih Mencermati des pada Perencanaan Dinkes agar
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan sesuai rencana , belum lengkap tertulis RPK sesuai dengan RUK, dan masukkan program2
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan program2 inovasi baru sedang inovasi sbg prioritas pemecahan masalah 2 yg ada
Puskesmas. dilaksanakan
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Ada sk 800/SK /022/CBS/ 1/2018 ttp Ka Puskdan penanggung jawab upaya harus
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung mash belum memsukkan mengingat utk melaksanakan monitoring pelaksanaan kegiatan
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin regulasi2 terbaru . dan ada bukti pelaksanaan monitoring,jadwal
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai monitoring,ada petugas pelaksana monitoring dan
ada RTL hasil monitoring
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Indikator masih berdasar capaian SPM

monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan
pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada dalam bemtuk minilok bualanan lakukan analisa hasil monitoring pencapaian target
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan kinerja dan realisasi capaian kinerja - lakukan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas analisa faktor penyebab tidak tercapainya target
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. kinerja dan di buat RTL,Pada pelaksanaan TL harus
ada revisi jadwal,revisi strategi dan revisi sasaran
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Ada sk 800/SK /023/CBS/ 1/2018 , ada Lengkapi bukti pelaksanaan RTL hasil monitorimg (
terhadap perencanaan operasional jika bukti pelaksanaan RTL hanya belum Revisi :rencana, jadwal,mengganti pelaksana target
diperlukan berdasarkan hasil monitoring lengkap dan sasaran
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai SK kapusk tentang jenis pelayanan ada
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman mencakup layanan UKP dan UKM
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi essensial dan pengembangan
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Pengguna layanan /pasien paham dan
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan tahu ttg jenis-jenis pelayanan yang
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
disediakan tersebut.
Jumlah

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Ada bukti pemberian informasi ke
program maupun lintas sektoral mendapat pihak-pihak terkait baik lintas program ,
informasi yang memadai tentang tujuan, linsek,ttg tujuan,sasaran,tupoksi dan
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan kegiatan puskesmas,
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Sudah dilakukan evaluasi, ada tindak
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program lanjut penyampaian informasi ke linsek
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh dan masyarakat,ttg program kesehtan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak dan pelayanan yg disediakan oleh
Puskesmas
terkait.
Jumlah
1.2.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Ada hasil evaluasi ttg akses masy thd
pelayanan petugas kesehatan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Ada jadwal yang disepakati, alur layanan
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh yang jelas,alur kordinasi dan komuikasi
pelayanan internal eksternal yang di sepakati
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Ada jadwal pelayanan yg memudahkan

ditentukan. akses , dan ditempel d rg pelayanan
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Ada grup Wa dg kader , kartu antrian yg lakukan evaluasi, buat inovasi berdasar teknologi
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses di bedakan per poli untk memudahkan akes dan di kelola dg baik ,
terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Tersedia Brosur, leaflet,standing
kemudahan akses masyarakat terhadap banner,papan pengumuman,,komunikasi
pelayanan. ke masy / pengunjung pusk
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola hanya melalui Wa grup kader Wa . Utk lebih banyak dan sering adakan sosialisasi ke
dan pelaksana untuk membantu pengguna pelayan UKP baru dilakukan survey masy , petugas informasi lebih banyak
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai wawancara ke pasien memberikan informasi yg jelas dan sabar kpd
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. pengunjung yg datang
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada jadwal pelakanaak keg luar gedung
Puskesmas. dan adalam gedung
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Pengantian dan kesepakatan rapat bidan segala sesuatu utk merubah kesepatan hrs di
bersama. dan di grup Wa tetapi belum di dokumenkan dg baik
dokukenkan dg baik
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Ada yg tidak sesuai dan pemberitahuan jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
dan rencana yang disusun lwt WA , dan di komunikasiakn lewat dan rencana yang disusun di komunikasikan
langsungbatau tidak langsung.
Jumlah
Kriteria 1.2.5. REKOMENDASI REKOMENDASI

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Koodinasi dan integrasi ada di lok bul. Koodinasi dan integrasi ada di lok bul. Linprog dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Linprog dan linsek tetapi belum legakap , linsek tetap di lengakapi , bukti2 notulen ditulis
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga bkti2 notlen belum diltlis juga dg legkap juga dg lengkap
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Dokumen tata naskah belum di tanda lengkapi panduan sperti standart pembuatan
kegiatan didokumentasikan. tangan dan di baicarakan bersama dg dokumen
notlen
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Ada masalah spesifik di pendaftaran, rg
spesifik yang ada dalam proses kes gilut , laboratorium, r TB, Farmasi,
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya UGD, limbah B3
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hanya kajian di UKP .. Dan belum kajian
yang potensial terjadi dalam proses di majaneman dan UKM
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Ada hasil Monitoring kegiatan ,tertib Lakukan monitoring secara konsisten dan rutin
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan sesuai harapan dan kebutuhan terjadwal
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Ada bukti pemebrian informasi pd masy /
diberikan kepada pengguna pelayanan dan pengguna pelayana dan pihak terkait
pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Ada perbaikan tetapi belum ada
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi dokumen lama yg sebelum di perabaiki ,
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan NOTULen belum lengkap
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Tersedia buku kegiatan harian dan foto Lengkapi bukti konsultasi antara pelaksana dengan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika saat proses konsultasi jika Ka PKM dan Penanggung jawab p;rogram - masing
membutuhkan membutuhkann pelaksana mempunyai loog book yang tercantum
target pertahun dan capaian perbulan dan tersedia
bukti buku konsultasi dari semua pelaksana
kepada penanggung jawab program >> Ka PKM,
dan konsultasi kinerja perorangan jg
didokumenkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi ada buku konsultasi dan koordinasi Pelaksanaan koordinasi program harus
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan hasilkeg dan solusi darika pus / pj di terintegrasi ,harus tersedia dokumen pelaksanaan
masing2 karyawan program yg terintegrasi - Koordinasi dan Intergrasi
program dibahas pada saat penyusunan RUK dan
lokbul
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib sk 800/sk/SK/CBS/ I /2 018 TTG kejelan tertib administrasi dan pengembangan teknologi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga rosedur kewajiban tertib administrasi untuk mempercepat proses pelayanan harus ada
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, dalam panduan manual mutu
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari ada dukungan ka pusk tetapi belum semua karyawan diwajibkan membuat hasil
pimpinan Puskesmas semua di dokumenkan evaluasi tertulis utk koordinasi
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima ADA SK ( perlu di revisi ) megingat banyak Revisi SK dg menasukkkann regulasi2 terbaru sbg
keluhan dan umpan balik dari pengguna PMK yg belum di masukkan konsideran, dasar kebijakan ,buat panduan yg lengkap dan SOP
pelayanan, maupun pihak terkait tentang panduan ada tetapi belum dibuat sesuai nya
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya isi materi , ada SOP belum sesuai PMK
44/2016
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Ada bukti tertulis ttg keluhan dan umpan
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti balik direspon, identifikasi analisa dan TL
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Sudah ada bukti tertulis ttg TL thd

keluhan dan umpan balik. keluhan dan umpan balik
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Masukan yg baik sudah di tulis utk
keluhan/umpan balik. mepeRtahankan mutu layanan
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Ada SK o 800/SK/045/CBS / II/2018
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan perlu revisi regulasi dan isi , belum ada
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya panduan dana SOP melakukanpen
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas kinerja
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Belum di lengkapi penilain kinerja pelaks lengkapi penilain kinerja pelaks semua keg baik
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya per unit dan peorangan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Hanya berdasar SPM sj belum ada , lengkapi penilain kinerja perorangan sesuai aturan
penilaian kinerja belumada penilaiankinejra di kepegawaian dan peraturan internal
kepegawaian
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Ada target2 pentahapan penilaian kinerja pentahapan di lakkan dg jelas spy bisa mjd acuan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai kinerja
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Monitoring selain program belum monev sll dilaksanakan secara rutin dan periodik
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dimSUKKAN DLM MONITORING rutin untuk menilai kinerja dan membuat perencanaan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya tindak lanjut
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis disampaiakn ke rapat internal dan dinas penilain kinerja belum semua dianalis dan
dan diumpan balikkan pada pihak terkait kes disampaikan ke pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan asil analisi kinerja k4 di KIA yang yg buat analisis penilaian kinerja admin, dan UKP
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan belum tercapai di gunakan acuan kaji
dilakukan juga kajibanding banding banding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada bukti PKP yg digunakan untuk buat bukti PKP hrs dianalisa scr rinci spy
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan penilaian kinerja pelaksanaan kegiatan penilainkinerja program dan pj bisa di ketahui
Puskesmas PKM
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ssemua hasil PKP digunakan untuk hasilPKP seharusnya dia anlisa satu persatu spy
perencanaan periode berikutnya perencanaan periode berikutnya ada proiritas perencanaan dan TL
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Bukti pengiriman Rencana Tahunan Laporan ke dinas utk di verifikasi
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Program Kerja yg berisi kegiatan, tujuan,
Kabupaten/Kota sasaran,waktu pelaksanaan dan
penanggung jawab kegiatan untuk
perbaikan mutu dan kinerja admen, UKM
dan UKP dilaporkan ke Dinkes
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen P
Puskesmas CIBODAS
Kab./Kota BANDUNG BARAT
Tanggal Survei 13-15 SEPETEMBER 2018
Surveior DR LILISHANDAYANI UJIATI
KRITERIA 2.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
AB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS
Analisa dan situasi dbg dasar pendirian pusk ada dan

berdasar sesuai PMK 75 /2014, dan dg dasar Peraturan
Bupati
Sesuai KEP BUPATI no 440/ kep 61- dinkes /2014
dengan mempertimbngkan Tata ruang daerah
Ada analisa jumlah penduduk dan ketersediaan

pelayanan, sesuaik ategori pusk sesuai kep bupati no
188.45/kep 429-dinkes/2017
Sesuai keputusan Kepala din kes kab bdg barat, no 440-

030/2017/ III/ pusk / SDK / Dinkes
FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas di selenggarakan diatas bangunan yg
permanen
Puskesmas tidak bergabung dg tempat tinggal
penduduk atau unit kerja yg lain
ada surat petynyataan keanngupan pengelolaan dan
pemantuan lingkungn SPPL
FAKTA DAN ANALISIS

Pesyaratan minimal dan kebutuhan tersedia ,
kekurangan dalam proses pengusulan ke DKK.
Ada denah Puskesmas dg memperhatikan
akses,keamanan dan kenyamanan
Ada kursi roda, kursi prioritas,orang dg disabilitas
FAKTA DANANALISIS
Prasarana puskesmas mencukupi sesui kebutuhan
Ada jadwal monitoring prasarana 1 bulan sekali

Ada jadwal monitoring prasarana, meskipun belum
semua alat di lakukan secara rutin
belum ada monitoring , misal hematologi analizer
jarang dipakai didiamkan tidak ada utiliasi dan belum
dievaluas
ada TL terhadap hasil monitoring, hanya perlu lebih
lengkap disemua alat dan saraana prasarana
FAKTA DAN ANALISIS
Ada pembedaaan alat medis dan non medis

Ada Jadwal pemeliharaan alat medis dan non medis
Ada sk monitoring sarana prasarana ,dan jadwal

monitoring serta bkti prlaksanaan
tidak semua alat di celk fungsinya
Ada TL hasil monitoring hanya bukti dokumen kurang

lengkap
suah ada kalibrasi tensi, mikroipet dan timbngan
tidak ada alat yg memerlukan izin
FAKTA DAN ANALISIS

Ada iJazah Dokter pernah mengikuti pelatihan Manajemem
pusk tetapi serifikat belum keluar,
Persyartan Kepala Puskemas sudah mengacu PMK 75/2014

Ada uraian tugas kapusk sebagai dokter fungsional dan tugas
tambahn ka pusk
Ada bukti pemenuhan persyaratan penangng jawab
FAKTA DAN ANALISIS
ada 28 oarang , sudah sesuai PMK , anaisi ABK , dan stan
ada persyaratan kompetensi untuk petugas

ada upaya untk pemenuhan tenaga ke dinas kes yg
krang ssuai ABK, persyaratan kompetensi , dan PMK
75/2014
Dokumen uraian tugas ada sesuai dengan PMK 75 th
2014
masih ada 3 paramedis yg habis masa berlaku habis th

2017 yng belum diurus STR
FAKTA DAN ANALISIS

Ada struktur organsasi pusk SK 800/SK/002/CBS / 2018
MENGACU DKK 440/5387/ DINKES ,
ADA SK belum ada revisi PJ trebaru , belum sama antar
jenis Upaya keg sesuai SK jenis2 pelayanan .
ada sk penanggungjawab progranm dg alur komunikasi
dan koordinasi tetapi pelaksanaannnya belum
terdokumentasi dg baik
FAKTA DAN ANALISIS
ada uaraian tugas tg jawab dan kewewnangan yg

berkaiatan dg struktur oragnisasi
ka pusk dan sebagian PJ paham dg tugas, tg jawab dan p

ada evalusi uaraian tugas dan 3 oarang karyawan yg
tidak sesuai karen bukan sesuai kompetensi
dan tidak sesuai standar
FAKTA DAN ANALISIS

belum ada kajian struktur organisasi lama dirubah mjd
struktr organisasi yg baru
sudah ada strukur oraga nisasi baru pe April 2018
REKOMENDASI
sk Persyataran kompetensi SK : 800/SK/004/CBS/I/2018
ada rencana pengislan pelatihan di th 2019
Ada pola ketenagaan puskesmas sesuai kebutuhan

ada di file kepegawaian setiap staf sesuai dg
kompetensi,pendidikan,pelatihan,ketrampilan dan
pengalaman tetapi belum lengkap isi file nya
ada dokumen pengembangan/penataan
struktur/pembagian tugas baru
ada evaluasi tetapi belum semua pelatihan y dlaks di
evaluasi utk pelaksannan kegiatannya
REKOMENDASI
ada SK 800/SK/028/CBS/ II/ 2018 ttg kewajiban

mengikuti orientasi
KAK perlu di lengkapi utk indikator monitoring

ada kesempatan pimpinan pusk ,pj da pelaksana
mengikuti pelatihan / seminar
REKOMENDASI
SK 800/SK/004/CBS/ I/ 2018 tt VISI MISI tjuan dan tata

nilai puskesmas
sosialisasi di minilokakarya
ada SOP , ttp perlu revisi spy bisa dan mudahmelaks

setiap masalah di laporkan ke dkk
ada pengukuran / pelaksanaan penilaian visi misi

tatanilai
FAKTA DAN ANALISIS
sk 800/ SK./ 14 / CBS / II/ 29018 TTG Penarahan ka

pusk dan pj
Ada SPO ttg penilaian kinerja PKM
1.Ada SK Penanggung jawab .2. ada struktur organisasi

penaggung jawab pelayanan
Ada SOP ttg pencatatan dan pelaporan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK ttg Kewajiban penanggung jawab UKM dan
pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
uraian tugas dari masing 2 pihak terkait .
Ada SOP ttg pelaksanaan SMD dan MMD
Ada SOP pemberdayaan masy dlm perencanaan dan

pelaks rogram , etapi notulen / dokumen peran serta
dari masy / linsek belunm di tulis
hasil SMD dan MMMD yg di diskusilkan da di buat

rencaana perbaikandankerja belum ada
FAKTA DANANALISIS
KAK penilaian akuntabilias dilakukan 3 bulan , SOP ,

Intrumen PKP uktuk program dan SKP utk
PEORANGAN , PKP Ddibuat 6 bulan sekali
sk no 800/sk/ 080/ cbd/ ii / 2017 dan sop disesuaikan

dg macam keg yg di delegasikan
mekanisme umpan balik hanya bbrp program saja
FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil lokakarya min Lintas program dan linsek ttg
identifikasi pihak 2 terkait dalam penyelnggaraan
program dan kegiatan PKM
Ada bukti identifiaksi peran dan uraian tugas masing 2

pihak terkait ( ada bukti matrix per program
Tersedia SOP ttg pembinaan ,komunikasi dan koordinasi

belum ada evaluasi td peran pihak terkait
FAKTA DAN ANALISIS

ada Panduan/pedoman (manual) mutu
penyelenggaraan program
belum ada panduan kerja masing 2 upaya
ada prosedur ttg pelaksanaan kegiatan-2 Upaya

Puskesmas tp belum semua program
Ada SK dan tetapi belum ada ppedoman , ada tata

naskan dh DINKES SK NO 440/1373/ dinkes
belum ada SK, pedoman / panduan , KAK , SOP

penyusunan SOP
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK KOMUNIKASIinternal SK 800/SK/007/CBS/2018
ada SOP komunikasi inyernal , hanya berbeda dr bagiann

pokja admendan ukp
register resiko belum semua unit me;lakukan analisa dan
belum di TL
Ada kespakatan yg di dokumenkan dan di notulen dalam

buku pengarahan apel
buktu TL hasilkomunikasi , pelaksaan keg
FAKTA DAN ANALISIS

adanya limbah medis cair yg masih di buang di resapan ,
belum dibuat IPAL ttp sdh da pengusulan pembuatan IPAL
pendudud sekitar mengunakan air memakai PAM Desa.
SK no 800/SK/033/CBS/II/2018 tttg manajemen resiko ,

hanya belum mengacu Peraturan2 terbaru dari kementrian
kes dan LH
Belum ada evaluasi TL thd resiko hanya sedikit ke
menyeluruh utk keg dalam dan luar gedung dan dampak
lingkungan
FAKTA DAN ANALSIS

ada jaringan 5 bidan desa danposkesdes dan 11 jejaring
klnik, bps
ada jadwal pembinaan 2X . Tetapi program pembinaan ke

jejaring fasilitas dan jaringan baru terlaksana 1 x ( mei 2018)
rencana pembinaan thd jejaring dan jaringan fasyakes akan

di tindak lanjuti sesuai jadwal
ada tindaklanjut sebagian dr pembinaan jejaring hanya

belum lengkap di dokumenkan
belum semua hasil pembinaan di dokumenkan dan ddi TL
FAKTA DAN ANALSISIS

Buktii notulen pelaks pertemuan lintaas program yg
membcarakan pengelolaan keuangan
SK 800/SK/10/CBS/1/2018 TTG Uraian tugas dan tg jawab

pengelolakeu
ada mekanisme penggunaan anggraan hanya utk dana jkn ,
dan alr pengeluaran
ada pebukuan keuangan lengkap yg sdh di verifikasi
ada audit keuangan yg dilakukan secar internal
ada hasil tetapi belum rutin dilaksanakan
FAKTA DAN ANALSIS

surat tugas no 800/01/PKM/I/2018
ada SOP ttg pengumpulan, penyimpanan, retriving data
dan informasi
ada SOP analisis data menjadi informasi
laporan dke dkk di verifikasi setiap bulan
Belum semua ada rekam hasil evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan data dan informasi
REKOMENDASI
SK N0 800/SK/015/CBS/I/2015 TENTANG ketersiadiaan
data dan informasi
ada SOP ttg pengumpulan, penyimpanan, retriving data
dan informasi
SOP analisa data ada tetapi perlu di buat lebuh rinci
langkah2 analisa .
ada sop pelaporan data dan distribusi informasi tetapi
belum menrinci prosedur utk distribusi informasi
Ada evaluasi dan belum di tindak lanjuti semuanya
FAKTA DAN ANSLISIN

sk 800/sk/018/cbs/2018 ttg hak dan kewajiban sasaran
program
ada sosialisasi ke masy tetapi belumsemua pasien
mendapat sosialisasi dantahu hak kewajibannya
Ada SK Ka Pusk ttg Pemenuhan Hak dan kewajiban

pengguna Pusk ( lampiran hak dan kewajiban ) dan
belum ada Panduan dan SOP ttg prosedur
penyelenggaraan Pusk yg memenuhi hak dan
kewajiban pengguna
FAKTA DAN ANALISIS

Peraturan internal karyawan Puskesmas dan disepakati
bersama oleh pimpinan, penanggung jawab dan
pelaksana dalam melaksanakan upaya puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas
ada Peraturan internal karyawan Puskesmas
mencerminkan visi misi tata nilai dan tujuan Puskesmas
disosialisasikan berbarengan dg miilok
FAKTA DAN ANALISIS

sk ka pusk ttb penetapan pngelola kutrak
dok kotran ada indikator utk standart
dokumen kontrak tetapi tidak rinci menulis kesepakatan

dan sdh di evaluasi
FAKTA DAN ANALISIS

belumada kejelasan indikator dan standar kinerja pd
pihak ketiga transporter dan pemusnahan limbah
ada monitoring tetapi belum di evakluasi
ada tl hasil tp belum di evaluasi
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Ka PKM ttg penunjukan ,uraian tugas dan tg
jawab pengelola barang
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan PKM
Tersedia program kerja dan jadwal pemeliharaan

sarana dan peralatan PKM dengan program kerja nya
pelaksanaan jadwal belum semua sesuai program kerja
gudang alat 2 , sarana prasarana belum di kelola dg

baik , belum dipisahkan aset habis pakai dan belanja
modal , barang rusak dan masih terpakain krn ruang
dlm posisi perbaikan .
belum semua tugas ada di tupoksi petugan sama persis

dg riil yg di kerjakan
pelaksanaan belum sesuai program kerja
Ada SK Ka PKM ttg penanggung jawab Kendaraan PKM

,tersedia jadwal perawatan roda 4 dan roda 2
ada bbrp belum sesuai dengan program kerja, tetapi

sebagian besar sudah sesuai mengingat keterbatasan
PNS yg dpt di tugaslkan dg SK
Ada pencatatan dan pelaporan barang inventaris tetapi
belu semuanya di isi
s.(KMP).
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Prasarana puskesmas mencukupi sesui kebutuhan
REKOMENDASI
kekurangan prasarana diidentifikasi lagi untuk diusulkan
pemenuhannya ke DKK
Bukti2 pemeliharaan perlu di dokumenkan dg rapi , baik

dan rutin
harus dilaksanakan monitoring pemeliharaan fungsi

peralatan medis dan non medis sesuai dengan SOP dan
rutin
Dokumen analisis monitoring untuk dilengkapi dan RTL
dan TL nya
REKOMENDASI
Lengkapi Bukti pelaksanaan pemeliharan ,perawatan dan

pemeriksaan secara berkala agar tetap laik funsi untuk
dapat dilengkapi - pemeliharaan alat medis dan non medis
sesuai dengan jadwal
laksankan sop penarikan dan penggantian alkes yg rusak

belum di laksanakan dan di laporkan ke bendahara barang
semua hasil monitoring harus di TL dan harus tersedia

dokumen analisis dan RTL yang memuat 6 W 2 H 1E
REKOMENDASI
REKOMENDASI
dokumen hasil analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan agar di lengkapi
penuhi perijina nya SIP , ikuti peraturadr ka psuk
Semua tenaga medis ,keperawatan,tenaga kesehatan

lainnya harus mempunyai STR dan SIP yang masih berlaku
REKOMENDASI
revisi SK dg PJ yang baru sesuai jenis2 pelayanan
REKOMENDASI
Uraian tugas hendaknya disesuaikan dg kondisi riil dari
karyawan dan mengacu pd regulasi terbaru ( KEPMENKES
NO 17/ 2018)
harapannya semua dari ka pusk sampai pelaksana paham
dg tugas2 nya
Lengkapi bukti pertemuan evaluasi terhadap pelaksanaan
tugas dan tersedia RTL dan TL - evaluasi uraian tugas
dilaksankan oleh tim mutu sebelum pelaksanaan Lokbul
utk disampaikan saat lokbul agar dapat di TL oleh masing
2 pelaksana sebaiknya d pertahankan
REKOMENDASI
buat kajia struktur organisasi yg baru
REKOMENDASI
seharusnya semua hasil pelatihan di evaluasi penerapnnya
REKOMENDASI
REKOMENDASI
revisi SOP penijauan kembali tata nilai pusk
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi penanggung jawab unit pelayanan
Harus ada panduan pencatatan dan pelaporan dan

tercantum dalam manual mutu dan ada SK pemberlakuan
Panduan manual mutu
REKOMENDASI
Harus ada bukti dokumen diwilayah kerja , Ada bukti
konsultasi /fasilitasi oleh PKM dalam pembangunan
berwawasan kesehatan
1,Harus ada bukti UKBM diwilayah kerja .2..Ada bukti

konsultasi /fasilitasi oleh PKM dalam pembangunan
berwawasan kesehatan
dibuat Pedoman SMD dan MMD, . harus ada SOP ketika

petugas kesehatan memberikan konsultasi ttg kesehatan
pada pembangunan fisik maupun nonfisik di wilayah
kerjanya
buat bukti pelaksanaaan yang lengkap ttg pelaksanaan

komunikasi dg masyarakat dalam penyelenggaraan upaya
PKM
REKOMENDASI
Harus ada bukti surat tugas dari Kadis /Kapus kepada

pemegang delegasi tugas -Dokter kepada perawat /Bidan
Harus ada jadwal penyampaian laporan dan ada bukti

penyampaian umpan balik pelaksanaan program kepada
pimpinan
REKOMENDASI
Lengkapi notulen pelaksanaan lokmin dan linprog serta
Linsek terutama Notulen harus lengkap sesuai materi yang
dibahas saat pertemuan
Pelaksana harus melaksanakan program PKM sesuai

dengan tupoksinya dan harus paham dengan perannya
masing 2
harus ada bukti pembinaan ,komunikasi dan koordinasi
dengan pihak 2 terkait.
lakukan pendokumentasian ev dg linsek / dg pj program
REKOMENDASI
di buat paedoman / panduan kerja penyeleggaraan utk

tiap inut/ upaya
bat semua dokumen dg format sesuai dg sk dinkes /tata

naskah
buatlah , SOP pembuatan SOP yang dilaksanakansesuai

prosedur dan di evaluasi sesuai standart
REKOMENDASI
semua hasil evaluasi harus di TL dan disertakan bukti hasil

kajian
Komunikasi internal sebaaaaiknya di dokumenkan pd buk

tertentu
buat bukti Tindak lanjut terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal
REKOMENDASI
buat evaluasi scr lengkap utk setiap unit dan dampak
lingkungan
REKOMENDASI
pembinaan ssuai jadwal dan dg format cek list akan menjadikan

dokumen yg lengkap
ada bukti TL dan evaluasinya
hasil pembinaan harus di dokumentasikan dan dilaporkan

,lakukan pembinaan pada DPS,BPS,Klinik,Apotik sesuai dengan
jadwal
REKOMENDASI
lengkapi bukti dokumen pengloalaan anggaran
ada bukti TL dan evaluasinya
hasil pembinaan harus di dokumentasikan dan dilaporkan

,lakukan pembinaan pada DPS,BPS,Klinik,Apotik sesuai dengan
jadwal
diperlukan audit keuangan baikdari dinaskes dan auditor

ekesternal
REKOMENDASI
lengkapi hasil evaluasi dan tindaklanjuti terhadap
pengelolaan data dan informasi
REKOMENDASI
pelaporan dan distribusi pada pihak 2 terkait harus sesuai

dengan prosedur agar laporan dan informasi dapat di TL
oleh pihak 2 terkait
lalukan evaluasi dan TL thd pengolahan data 2
dokumenkan dlm CD .
REKOMENDASI
Masy dan karyawan selalu di ingatkan spy paham hak

kewajibannya
Harus dibuat Pedoman ttg prosedur penyelenggaraan yg

memenuhi hak dan kewaiban pengguna
REKOMENDASI
REKOMENDASI
evaluasi kinerja pihak ketiga harus di laksanakan utk

pervbaikan mutu layanan dan di lakikan sesuai standart
spy tdk tjd resiko . Sebaiknya DJKK membantu
memberikansolusi utk pelaks biar sesuainstrandart dg
merekomendasikan pihak transporte yg bersyarat
REKOMENDASI
di buat indikator dan standar kinerja pihak ketiga ,
lakukan monitoring kinerja terhadap pihak ketiga secara

periodik
lakukan monev terhadap semua kerja sama pihak ketiga
REKOMENDASI
lengkapi program kerja pemelihraan sarpras

Laksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai
program kerja dan jadwal yg sdh di buat , revisi jadwal bila
memang tidak sesuai dg pelaksanaan
bersihkan ruangan m, tata barang2 dengan sesuai aturan
revisi tugas2 bbrp karyawan yg sdh tidak sesuai program

kerja saat ini
Pelaksanaan kebersihan lingkungan harus sesuai dengan
program kerja
Penanggung jawab kendaraan roda 4 dan 2 harus
melaksanakan pemeliharaan kendaraan roda 4 dan 2
sesuai dengan program kerja dan jadwal yg sdh disepakati
perawatan sarpras di usahakan s sesuai dengan program

kerja dan jadwal yang sdh dibuat
Lengkapi pencatatan dan pelaporan barang inventaris

BAB.III. Peningkatan Mutu P
Puskesmas : CIBODAS
Kab./Kota : BANDUNG BARAT
Tanggal Survei : 13-15 SEPETEMBER 2018
Surveior : DR LILIS HANDAYANI UJIATI
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

SK ADA hanya perlu memasukkkan regulasi 2 terbaru 800/SK
036/CBS/II/2018
STRUKTURORGANISSI DI SMM OERLU DI REVISI , krn terlalu
luas dan hrs bedasara pd PMK
SK ADA hanya perlu memasukkkan regulasi 2 terbaru 800/SK

036/CBS/II/2018, ada manual mutu , dan notulen rapat
pembentukan
sk 800/sk/038/cbs/ii/2018 ttg kebijaka tatanilai da budaya

mutu seta KP
komitmen ka pusk , pj program , dan pelaksanan ada tetapi

belum semua paham atas komitmennya .
FAKTA DAN ANALISIS

RENCANA BELUM TERSUSUSN DG RAPI SESUAI PRIORITAS
HANYA ADA HASIL RTM SAJA , BELUM ADA KEG yg di analisa dr

berbagai sisi.
ada RTM tetapi belum bisa meeylesaiakn semua masalah dan

waktunya belum selesai audit internal
Sudah ada tindaklanjut 4 masalah di RTM
REKOMENDASI
belum semua karyawan Pusk paham akan tugas dan
kewajibannhya untuk meningkatkan mutu sesuai standar
ada pihak terkait yg ikut berperan aktif dalam peningkatan

mutu pusk pemebrian lahan desa yg di gunakan utk parkir
pusk
belum banyak ide2 dr linsek utntuk program2 inovatif utk
pengembanan mutu pusk
REKOMENDASI
SK ka Pusk,PJ dan pelaksana ttg tugas,kewajibannya ada
beberapa karyawan yg belum paham scr rinci tugasnya untuk
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas
SK, 800/SK/040/III/2018 TTG Tim audit internal , audit plan
belum tersusun dg rapi dan sistematis
ada laporan umpan balik dr hasil audit
ada bukti tindaklanjut tetapi belum lengkap di dokumennya .
ada rujukan ke dinas utk memfasilitasi OJT utk gizi, farmasi,
REKOMENDASI
Ada SOP ttg cara mendapatkan asupan dari Pengguna ttg

kinerja PKM - tersedia data ,analisa dan TL dari umpan balik
Tidak dilakukan Survei Kebutuhan dan harapan masyarakat
Hasil asupan belum analisa dan TL
REKOMENDASI
SK ; 800/SK/045/CBS/II/2018 TTG Penetapan indikator kinerja
puskesmas
Ada peingkatan kinerja sebagai akibat adanya upaya

perbaiakan mutu dan kinerja dg di sempurnakan program 2
keg , misal : program gerdu terang dg pemeriksaan terpadu
SOP /3/03/CBS/1V/018 Tindakan korektif

SOP : 800/SK/04/IV/2018 Tindakan preventif
Belum ada bukti TL dalam bentuk koreksi ,tindakan korektif
dan preventif
FAKTA DAN ANALISIS

Ada . notulen pertemuan pembahasan tujuan kaji banding
berdasarkan hasil kinerja puskesmas
ada Kerangka Acuan Kaji Banding
notulen pertemuan penyusunan instrumen kaji banding
ada surat permohonan untuk melakukan kaji banding, ada

laporan kaji banding
Dilakukan analisa dari PKP,untuk mencari prioritas masalah

dilakukan dengan USG
ada rencana TL kaji banding
Hasil kaji banding di TL tetapi tidak semuanya bisa digunakan

untuk perbaikan pelayanan dan pelaksanaan program
belum dilakukan evaluasi

REKOMENDASI
Cantumkan dengan jelas uraian tugas tim manjemen mutu
sesuai struktur organisasi
Ketua tim mutu harus mengerti dan melaksanakan sesuai dg

uraian tugas ,wewenang dan tanggung jawabnya
Pedoman manual mutu harus dilengkapi sesuai dengan

visi,misi dan program kerja Pusk
Lengkapi bukti tertulis proses penyusunan manual mutu
Komitmen internal untuk peningkatan mutu harus

dilaksanakan sesuai dengan komitment yang sudah disepakati
saat penggalangan komitmen
REKOMENDASI
di buat rencana keg perbaikan mutu di semua pokja admen,
ukm, ukp baik dalam gedung maupun di jaringan.
perbaikan mutu dan kinerja di evaluasi lagidg PDCA , spy
program tahunan bisa di laksnakan dg bailk
Cara mendapatkan umpan balik pelanggan, keluhan

pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan
mutu harus ada dalam PANDUAN MANUAL MUTU
. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen harus
ditindaklanjuti dan di evaluasi
REKOMENDASI
perlumnya pemahaman dan implementasi standar utk
peningatan mutu
seharusny semua pihak lintas sektor di berkan

pemahamandan diajak kerjasama dlm program mutu
buatkan analisa dan rencana tindak lanjut thd ide-ide yg

disampaikan oleh pihak terkait sebagai salah satu program
peniungkatan mutu
REKOMENDASI
refresh lagi karyawan dg pemahaman peningkatan mutu dan
merubah kebiasaan yg sesuai standart
audit internal di adakan sesuai standart cara ,mengaaudit

( refresh pelarihan audit internal dan RTM)
buatkan analisa dan rencana tindak lanjut thd ide-ide yg

disampaikan oleh pihak terkait sebagai salah satu program
peniungkatan mutu
lengkapi TL hsladutit yg sdh di bicarakan pd Rapat2 tim mutu

dan pd RTM .
REKOMENDASI
Lengkapi Pedoman Manual Mutu dengan tatacara
mendapatkan asupan dari pengguna ttg kinerja PKM -SOP
harus sama dengan SOP Umpan Balik pada Kriteria 1..1.2.EP 2
ttg SOP umpan balik
Lakukan Survei Kebutuhan dan Harapan Pengguna - Lakukan
zSurvei kepuasan pelanggan di luar gedung
Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan

masyarakat harus dianalisis dan ditindaklanjuti.
REKOMENDASI
lakukan pemantauan peningkatan kinerja disetiap unit

pelayanan dan pelaksanaan program dan program2 unggulan
lain
Harus ada Dokumen untuk tindakan preventive .Ada

Dokumen laporan pelaksanaan tindakan korektif dan preventif
REKOMENDASI
Lengkapi Dokumen utk kebutuhan kaji banding dengan
melihat hasil capaian yang tidak tercapai ,dan di analisa pusk
tempat kaji banding yg se imbang
Lengkapi instrumen Kaji Banding untuk dijadikan acuan

membuat quesioner pada saat kaji banding
Lengkapi Dokumen laporan kaji banding yang digunakan untuk

perbaikan kinerja dan peningkatan mutu layanan dan capaian
kinerja
Analisa harus lengkap agar dapat mengidentifikasi peluang
perbaikan
Semua hasil identifikasi peluang perbaikan harus di lakukan
RTL
Semua peluang perbaikan yang sdh d RTL harus di TL dengan
dibuat dokumen TL
Harus dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji

banding,TL dan manfaatnya
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas Cibodas
Kab./Kota Bandung Barat
Tanggal 13 - 15 September 2018
Surveior dr. A. Aida Mufida B, M. Kes
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Ada bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM, instrumen
yang merupakan sasaran kegiatan. identifikasi,
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, ada kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan
kelompok masyarakat, dan individu yang masyarakat/sasaran kegiatan UKM.
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai Ada catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan Lengkapi bagi program yang belum melakukan pencatatan hasil

masukan untuk penyusunan kegiatan. UKM dan rencana kegiatan UKM analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh ada SK. rencana kegiatan UKM, Rencana kegiatan UKM , melengkapi dokumen ekternal Pedoman-pedoman
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung tetapi tidak semua program baik essensial maupun penyelenggaraan UKM Puskesmas dari Kemenkes baik progran
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada pengembangan ada dokumen ekternal Pedoman-pedoman essensial maupun pengembangan.
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas dari Kemenkes.
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan ada bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat,
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran.
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan ada bukti-bukti pelaksanaan koordinasi dan komunikasi lintas Lengkapi Pedoman penyelenggaraan UKM baik program

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan UKM dan lintas sektor , Dokumen ekternal Pedoman essensial maupun program pengembangan dari Kemenkes.
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM dari Kemenkes.
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam ada rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2. REKOMENDASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan)
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan pelaksanaan program kegiatan UKM.
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik ada dokumen hasil identifikasi umpan balik, dilakukan
didokumentasikan dan dianalisis. analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan
balik.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik Tidak ada SOP pembahasan umpan balik, tetapi ada Membuat SOP pembahasan umpan balik, sehingga dapat
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, melaksanakan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, tindak lanjut pembahasan. pembahasan umpan balik mengacu pada prosedur yg sdh dibuat
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan ada bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. UKM berdasarkan hasil identifikasi
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap Tidak ada bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan Agar menindak lanjuti dan mengevaluasi terhadap perbaikan
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. yang dilakukan. yang dilakukan.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM ada hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, Dokumen
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi ekternal perubahan regulasi yang terkait dengan program,
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan pedoman penyelenggaraan program dari Kemenkes.
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM ada program inovatif melalui proses identifikasi, proses agar program inovatif yang sudah di identifikasai dilakukan

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan PDSA/PDCA Catatan: yang dimaksud inovasi adalah segala proses PDSA/PDCA
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk bentuk perbaikan dalam mengatasi masalah melalui proses
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi PDSA/PDCA)
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas Tidak ada bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi Agar membahas peluang inovatif untuk perbaikan melalui
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran dan lintas sektor. masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM ada rencana perbaikan inovatif, evaluasi, tetapi tidak ada Agar dalam peluang Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi. Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap Tidak ada bukti pelaksanaan sosialisasi. Agar hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas dsosialisasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan
program, lintas sektor terkait, dan Dinas Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai Ada jadual kegiatan, rencana program kegiatan oleh sebagian agar membuat jadual kegiatan, rencana program kegiatan oleh
dengan rencana. besar program UKM pelaksana program UKM baik essensial maupun pengembangan
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana Data kepegawaian pelaksana- pelaksana UKM Puskesmas Kepala Puskesmas membuat analisis kebutuhan tenaga dan

yang kompeten. tetapi ada 1 pelaksana program essensial tidak sesuai dengan analisis kompetensi pelaksana kegiatan baik program essensial
kompetensinya tetapi tidak dilakukan pendataan secara maupun program pengembangan dan disampaikan ke Dinas
menyeluruh untuk program pengembangan dan tidak Kesehatan untuk pemenuhan SDM sehingga pemenuhan SDM
dilakukan analisis kompetensi pelaksana kegiatan UKM dapat terpenuhi sesuai dengan kompetensi berdasarkan PMK 75
tahun 2014
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Ada bukti pelaksanaan sosialisasi.
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Ada bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap Ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut.
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Ada bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, Sebaiknya membuat materi dan di print out untuk melengkapi
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM ( tidak ada dokumen pelaksanaan kegiatan
menjadi sasaran. materi yang disampaikan)
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan Ada bukti penyampaian informasi kepada lintas program Sebaiknya membuat materi dan di print out untuk melengkapi
kepada lintas program terkait. terkait ( tidak ada materi yang disampaikan) dokumen pelaksanaan kegiatan
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada Ada bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor Sebaiknya membuat materi dan di print out untuk melengkapi
lintas sektor terkait. terkait ( tidak ada materi yang disampaikan) dokumen pelaksanaan kegiatan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan ada bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada
informasi yang disampaikan kepada sasaran, sasaran, lintas UKM, dan lintas sektor terkait
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Tidak ada rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil Agar melakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
penyampaian informasi. evaluasi. penyampaian informasi.
Jumlah

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan sebagian besar ada jadwal pelaksanaan kegiatan masing- Agar membuat jadwal pelaksanaan kegiatan masing- masing
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat masing UKM Puskesmas UKM Puskesmas baik essensial maupun pengembangan
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode Ada rencana kegiatan UKM, tetapi tidak ada hasil evaluasi Agar melakukan evaluasi tentang metode dan teknologi dalam
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM dan melakukan tindak lanjut dari hasil
sasaran. tindak lanjutnya evaluasi
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi Ada jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam
dengan jelas kepada masyarakat. mengkomunikasikan program kegiatan dan tahapan
pelaksanaan UKM dengan masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat Ada hasil evaluasi terhadap akses.
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses Ada bukti tindak lanjut evaluasi terhadap akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat Ada bukti dilakukannya komunikasi tentang penyampaian
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi informasi waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan termasuk
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah jika terjadi perubahan waktu atau tempa.
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor lintas program dan lintas sektor.
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan tetapi tidak Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas harus memahami
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, dilakukan monitor secara keseluruhan UKM oleh penanggung tugasnya sehngga bisa melakukan monitoring pelaksanaan
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang jawab UKM oleh karena belum memahami sepenuhnya kegiatan UKM baik essensial maupun pengembangan tepat
direncanakan. tugasnya sebagai Penanggung Jawab UKM waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas harus memahami
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan kegiatan tugasnya sehingga dapat melakukan evaluasi terhadap ketepatan
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. UKM tetapi secara keseluruhan dr UKM oleh karena waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
Penanggung jawab UKM oleh karena penanggung jawab
UKM belum memahami sepenuhnya tugasnya sebagai
penanggung jawab UKM
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi tetapi tidak dilakukan Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas harus memahami

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. oleh penanggung jawab UKM tetapi oleh pelaksana tugasnya sehingga dapat menindak lanjuti hasil evaluasi
terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan dengan pelaksana
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM ada hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi kegiatan UKM.
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM ada bukti pelaksanaan analisis masalah(akar masalah) dan
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis hambatan, rencana tindak lanjut.
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan ada rencana tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
mengatasi masalah dan hambatan dalam
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan tidak ada bukti pelaksanaan tindak lanjut mengatasi masalah Agar penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. dan hambatan dalam pelksanaan kegiatan. melakukan tindak lanjut.dalam mengatasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan tidak ada evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak hambatan. mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6 REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media Ada SK. tentang media komunikasi yang digunakan untuk
komunikasi untuk menangkap keluhan menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media Ada Surat Keputusan tentang media komunikasi yang
komunikasi untuk memberikan umpan balik digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat
terhadap keluhan yang disampaikan. atau sasaran kegiatan UKM.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada Bukti analisis keluhan masyarakat / sasaran
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM tidak ada bukti penyampaian informasi tentang umpan balik Agar Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi dan tindak lanjut terhadap keluhan. dan pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk dilakukan untuk menanggapi keluhan.
menanggapi keluhan.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. pencapaian kinerja UKM. Dokumen ekternal Indikator dan
target dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan ditetapkan. mengumpulkan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis UKM berdasarkan indikator dilakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM ada bukti pelaksanaan tindak lanjut dari hasil analisis kinerja t
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Ada dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjutnya
didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas Cibodas
KRITERIA 5.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan ada SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab
kompetensi Penanggung jawab UKM UKM Puskesmas.
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung ada SK penetapan Penanggung jawab UKM.
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis ada Hasil analisis kompetensi Penanggung Jawab UKM
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil ada Rencana peningkatan kompetensi Penanggung
analisis kompetensi tersebut untuk Jawab UKM
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun program orientasi.
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka Ada Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung oleh Kepala Puskesmas.
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab ada SOP , ada pelaksanaanan orientasi tetapi belum Agar Penanggung jawab dan Pelaksana yang baru
dan Pelaksana yang baru ditugaskan sesuai dengan kerangka acuan yg sdh dibuat (laporan ditugaskan melaksanakan orientasi berdasarkan kerangka
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. pelaksanaan orientasi). acuan dan membuat laporan pelaksanaan kegiatan orientasi
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi tidak ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap Agar Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi pelaksanaan orientasi. pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan.
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai Ada tujuan, sasaran, tata nilai masing- masing UKM Agar membuat kerangka acuan program kegiatan UKM yang
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang Puskesmas tetapi belum semua pelaksana program baik memuat tata nilai bagi semua pelaksana program baik
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. essensial maupun pengembangan membuat kerangka essensial maupun pengembangan.
acuan program kegiatan UKM yang memuat tata nilai
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Ada bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan
lintas program dan lintas sektor terkait. lintas sektor.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi
informasi yang diberikan kepada sasaran, tujuan, sasaran, dan tata nilai.
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas tidak ada bukti pelaksanaan pembinaan oleh penanggung Agar penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan
melakukan pembinaan kepada pelaksana jawab kepada pelaksana (buku konsultasi) pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan
dalam melaksanakan kegiatan. dan sebaiknya masing masing pelaksana dan penanggug
jawab UKM membuat buku lembar harian kerja dan mencatat
semua kegitan yg dilakukan setiap hari.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tidak ada notulen pembinaan yang antara lain berisi: Agar penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tujuan, tahapan pelaksanaan, dan tehnis pelaksanaan pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan kegiatan dan dalam pelaksanaan pembinaan di dokumentasikan
pedoman yang berlaku. ( notulen : tujuan tahapan pelaksanaan dan tekhnis
pelaksanaan kegiatan )
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai ada jadwal pelaksanaan pembinaan tetapi tidak ada Agar Penanggung jawab UKM bersama pelaksana membuat
dengan jadwal yang disepakati dan pada bukti pelaksanaan pembinaan. jadwal pembinaan dan pnanggung jawab UKM melakukan
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. pembinaan secara periodik sesuai dengan jadwal yang
disepakati dan pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada bukti komunikasi dengan lintas program dan lintas Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

mengkomunikasikan tujuan, tahapan sektor tentang tujuan, tahapan, jadual pelaksanaan komunikasi tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan,
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada kegiatan tetapi tidak dilakukan langsung oleh penjadwalan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.
lintas program dan lintas sektor terkait. penanggung jawab UKM tetapi oleh kepala puskesmas
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan Agar penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan lintas sektor tetapi tidak dilakukan oleh penanggung koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas program
kegiatan kepada lintas program dan lintas jawab UKM, dilakukan oleh kepala puskesmas dan lintas sektor terkait.
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan Adanya bukti kesepakatan peran masing-masing yang Agar melakukan sosialisasi tentang peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama diidentifikasi dan disepakati melalui lokakarya mini lintas sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas sektor. koordinasi lintas program dan lintas sektor.
program dan lintas sektor.
Jumlah

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas ada hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan Agar penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan
melakukan identifikasi kemungkinan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM tetapi pelaksana program UKM melakukan identifikasi
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan tidak dilakukan oleh penanggung jawab UKM kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan ada hasil analisis risiko dari identifikasi risiko terhadap Agar penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
pelaksana melakukan analisis risiko. lingkungan dan masyarakat tetapi tidak dilakukan oleh melakukan analisis risiko terhadap lingkungan berdasarkan
penanggung jawan UKM hasil identifikasi yg sdh dilakukan
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan ada rencana pencegahan dan minimalisasi risiko. Agar penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
pelaksana merencanakan upaya pencegahan merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
dan minimalisasi risiko. berdasarkan hasil analisis resiko
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan ada rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis Agar penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan risiko dengan bukti pelaksanaan. melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko jika
minimalisasi risiko. terjadi kejadian yg tidak diharapkan dan mendokumentasikan
kegiatan tersebut
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas ada hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan Agar penanggung jawab UKM Puskesmas brsama pelaksana
melakukan evaluasi terhadap upaya minimalisasi risiko tetapi tidak dilakukan oleh melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
pencegahan dan minimalisasi risiko. penanggung jawab UKM minimalisasi risiko dan didokumentasikan
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan belum ada bukti pelaporan dan tindak lanjut oleh karena Agar Kepala Puskesmas melaporkan ke Dinas Kesehatan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, belum ada kejadian akibat resiko hasil identifikasi Kab / Kota jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan minimalisasi
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala akibat risiko, dan kejadian tersebut .
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
yang mewajibkan Penanggung jawab dan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
Pelaksana UKM Puskesmas untuk untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas ada rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan
menyusun rencana, kerangka acuan, dan masyarakat.
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey ada SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, SMD, dan hasil SMD
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas ada SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
melakukan komunikasi dengan masyarakat UKM Puskesmas.
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM tidak ada bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Agar memasukkan di dalam RPK jika ada kegiatan dalam
Puskesmas yang bersumber dari swadaya Puskesmas yang bersumber dari swadaya pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta. masyarakat/swasta. masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi Ada RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap=
dalam RUK Puskesmas. tiap UKM.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi Ada RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap- Agar dalam membuat RUK dan RPK tidak terpisah khusus
dalam RPK Puskesmas. tiap UKM. untuk UKM dan format RUK dan RPK mengacu kepada
PMK No. 44 tahun 2016
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik ada RUK dan RPK tetapi format pembuatan RUK dan Agar dalam membuat RUK dan RPK tidak terpisah khusus
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari RPK belum mengacu pada PMK 44 tahun 2016 untuk UKM dan format RUK dan RPK mengacu kepada
APBN, APBD, swasta, dan swadaya PMK No. 44 tahun 2016
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas belum semua program UKM mempunyai kerangka Agar penanggung jawab UKM dan pelaksana membuat
disusun oleh Penanggung jawab UKM acuan kegiatan tiap- tiap UKM. kerangka acuan untuk semua kegiatan UKM pogram
Puskesmas. essensial maupun pengembangan
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Ada jadwal kegiatan tiap=tiap UKM.
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community ada hasil kajian kebutuhan masyarakat.
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran ada hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab ada hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, masayarakat dan sasaran
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab ada di dalam RPK Puskesmas yang memuat hasil
UKM Puskesmas membahas hasil kajian analisis dan kebutuhan harapan masyarakat dan sasaran
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang
dengan memperhatikan usulan masyarakat memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.
atau sasaran.
Jumlah

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas ada Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan tetapi tidak Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. dilakukan oleh penanggung jawab proram oleh karena tugasnya sebagai penanggung jawab UKM sehingga bisa
tidak memahami tugasnya dengan baik melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan ada SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan
prosedur yang jelas. monitoring.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil ada SOP pembahasan hasil monitoring, ada bukti Agar kepala puskesmas , penanggung jawab UKM dan
monitoring oleh Kepala Puskesmas, pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan. pelaksana melakukan pembahasan terhadap hasil monitoring .
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan ada Hasil penyesuaian rencana kegiatan dari hasil
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab monitorig dan pembahasan hsil monitorig
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana ada SOP perubahan rencana kegiatan.
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring tidak ada dokumentasi hasil monitoring. agar keseluruhan proses hasil monitoring didokumentasikan.
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan tidak ada dokumentasi proses dan hasil pembahasan. agar keseluruhan proses pembahasan perubahan rencana
perubahan rencana kegiatan kegiatan didokumentasikan.
didokumentasikan.
Jumlah

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM ada dokumen uraian tugas Penanggung jawab.
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan ada dokumen uraian tugas pelaksana.
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, ada isi dokumen uraian tugas oleh maing maing
dan kewenangan. penanggung jawab program
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas ada isi dokumen uraian tugas oleh maing maing
integrasi. penanggung jawab program
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan ada bukti pendistribusian uraian tugas.
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas ada bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada
program terkait. lintas program.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring tidak ada hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas. Kepala puskesmas melakukan monitoring terhadap
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas berdasarkan uraian tugas.
tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak ada hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring
melakukan monitoring terhadap pelaksana terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian uraian tugas.
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap tidak ada bukti rencana tindak lanjut pelaksanaan uraian Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung tugas jika terjadi penyimpangan karena tidak dilakukan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas monitoring melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap tidak ada bukti tindak lanjut pelaksanaan uraian tugas jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, jika terjadi penyimpangan dari hasil monitoring oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang ada SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala tugas, SOP kajian ulang uraian tugas.
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian belum waktunya dilakukan kajian ulang sehingga bukti Agar melakukan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang belum waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab dan pelaksana.
penangung jawab dan pelaksana. ada
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu belum ada uraian tugas yang direvisi karena dari hasil Agar melakukan perubahan jika berdasarkan hasil kajian
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, kajian ulang karena belum waktunya dilakukan . perlu dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, maka
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas. dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh tidak ada ketetapan hasil revisi uraian tugas karena Agar perubahan uraian tugas dari hasil kajian segera
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari belum waktunya dilakukan kajian ulang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai Penanggung jawab UKM Puskesmas
hasil kajian.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan ada hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-
Penanggung jawab UKM Puskesmas masing.
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas ada uraian peran lintas program untuk tiap program
bersama dengan lintas program Puskesmas.
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas ada uraian peran lintas sektor untuk tiap program
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi Puskesmas.
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor belum semua program membuat kerangka acuan Agar semua program baik program essensial dan

didokumentasikan dalam kerangka acuan. program yang memuat peran lintas program dan lintas pengembangan membuat kerangka acuan program yang
sektor. memuat peran lintas program dan lintas sektor.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor ada bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan
dilakukan melalui pertemuan lintas program lintas sektor.
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme
dan prosedur komunikasi dan koordinasi komunikasi dan koordinasi program.
program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas ada bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan Agar penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
melakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas sektor tetapi tidak dilakukan oleh penanggung komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait, dan
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. jawab UKM, dilakukan oleh kepala puskesmas lintas sektor terkait dan melaporkan hasilnya ke kepl
puskesmas
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan ada bukti pelaksanaan koordinasi tetapi tidak dilakukan Agar penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap oleh penanggung jawab UKM, dilakukan oleh kepala melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas puskesmas UKM Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas sektor
kepada lintas program terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran dan hasilnya dilaporkan ke kepal
terkait, dan sasaran. puskesmas
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas ada hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. dan lintas sektor tetapi tidak dilakukan oleh penanggung kegiatan dan melaporkan hasilnya ke kepala puskesmas
jawab UKM
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, ada SK Kepala Puskesmas tentang peraturan, kebijakan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan dan prosedur-prosedur yang digunakan sebagai acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM (semua
Puskesmas. pelayanan/ tindakan masing- masing UKM).
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- ada panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan
format dokumen yang digunakan SOP.
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- ada SOP Pengendalian dokumen eksternal tetapi tidak Agar SOP Pengendalian dokumen eksternal dilaksanakan dan
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan ada pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal. didokumentasikan.
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil tidak ada bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip Agar Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas. pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.
dikendalikan.
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan ada SK Kepala Puskesmas tentang monitoring Agar Kepala Puskesmas melakukan monitoring pengelolaan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas tetapi dan pelaksanaan UKM Puskesmas dan melakukan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap tidak ada hasil evaluasi kepatuhan prosdur pengelolaan kepatuhan prosdur pengelolaan dan pelaksanaan UKM
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana dan pelaksanaan UKM Puskesmas dan ceklist (semua Puskesmas serta membuat dan melakukan ceklist (semua
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan. pelayanan/ tindakan masing- masing UKM). pelayanan/ tindakan masing- masing UKM).
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur ada SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan
monitoring. monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM Puskesmas belum memahami Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami
memahami kebijakan dan prosedur sepenuhnya tentang kebijakan dan prosedur monitoring. sepenuhnya tentang kebijakan dan prosedur monitoring
monitoring. sehingga dapat melakukan monitoring sesuai ketentuan yg
berlaku
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak ada hasil monitoring terhadap peraturan, pedoman, Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan
melaksanakan monitoring sesuai dengan kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
ketentuan yang berlaku. pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring tidak ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur Agar Kepala Puskesmas melakukan evaluasi tentang
dievaluasi setiap tahun. monitoring. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan ada SK evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur ada SOP evaluasi kinerja yg ditetapkan
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM Puskesmas kurang memahami Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja. kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas ada hasil kinerja masing- masing UKM Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik evaluasi kinerja secara periodik kesemua UKM baik essensial
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. maupun pengembangan.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap tidak ada Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur Agar dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap evaluasi UKM Puskesmas. UKM Puskesmas setiap tahun.
tahun.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab ada SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan Agar Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
UKM Puskesmas melakukan monitoring program kegiatan UKM tetapi tidak ada bukti Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan prosedur
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. pelaksanaan monitoring yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk tidak ada hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan Agar hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan bukti tindak lanjut hasil monitoring. pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut tidak ada dokumentasi hasil monitoring dan tindak Agar hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
perbaikan didokumentasikan. lanjut. didokumentasikan.
Jumlah

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak da bukti pelaksanaan pengarahan kepada Agar penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan arahan
memberikan arahan kepada pelaksana untuk pelaksana. kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas ada Bukti pelaksanaan kajian secara periodik terhadap Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian
melakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja tetapi tidak dilakukan oleh secara periodik terhadap pencapaian kinerja bersama sama
pencapaian kinerja. penanggung jawab UKM dengan pelaksana dan hasilnya dilaporkan ke kepala
puskesmas
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas ada bukti pelaksanaan tindak lanjut.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut ada dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak
didokumentasikan dan dilaporkan kepada lanjut.
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil tidak ada bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja. Agar penanggung jawab UKM dan pelaksana melakukan
penilaian kinerja bersama dengan Kepala pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja bersama
Puskesmas. dengan Kepala Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab ada hasil penilaian kinerja UKM
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja tidak ada bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja Agar melaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling
paling sedikit dua kali setahun. paling sedikit dua kali setahun sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, ada bukti tindak lanjut dari hasil penilaian kinerja, ada
didokumentasikan, dan dilaporkan. laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan ada SK hak dan kewajiban sasaran
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran tidak ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban sasaran. Agar dilakukan sosialisasi Hak dan kewajiban sasaran kepada
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
lintas program dan lintas sektor terkait.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM UKM Puskesmas
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Sebagian besar paham terhadap aturan, tata nilai, dan
Pelaksana memahami aturan tersebut. budaya dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan ada Bukti Pelaksanaan aturan, tata nilai, dan budaya
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.(observasi)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas belum dilakukan tindak lanjut dari ketidak sesuaian
melakukan tindak lanjut jika pelaksana aturan tata nilai puskesmas oleh karena penanggung
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan jawab dan pelaksana UKM masih menganut tata nilai
aturan tersebut. dalam bekerja walaupun ada 1 pelaksana yg tidak sesuai
dengan tata nilai tersebut
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas Cibodas

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung Adanya bukti komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk (bukti-bukti proses pertemuan, maupun dokumen lain yang
meningkatkan kinerja pengelolaan dan membuktikan adanya kegiatan penggalangan komitmen).
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Ada SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja.
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam Ada SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan hanya sebagian staf puskesmas paham terhadap kebijakan dan Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai. memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun ada rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut tetapi tidak Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian dilakukan oleh penanggung jawab UKM oleh karena belum perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. memahami tugasnya perencanaan mutu Puskesmas dan menindak lanjuti rencana
tersebut
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas ada bukti inovasi program kegiatan UKM tetapi tidak melalui Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, proses PDSA/PDCA dan masukan dari pelaksana, lintas inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk program, maupun lintas sektor lintas sektor. untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan Puskesmas melalui proses PDCA
UKM Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama tidak ada bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana
pelaksana melakukan pertemuan membahas perbaikan. melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan ada Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya.
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan ada bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk berkesinambungan.
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama ada rencana perbaikan kinerja tetapi tidak berdasarkan hasil Melakukan monitoring dan penilaian kinerja oleh Penanggung
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan monitoring oleh penanggung jawab UKM dan pelaksana jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana kemuadian
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian menyusun rencana perbaiakan dari hasil monitoring tersebut
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama tidak ada bukti pelaksanaan perbaikan kinerja. Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.
secara berkesinambungan.
Jumlah

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor tidak ada bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya Agar melakukan pertemuan membahas kinerja secara periodik
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi perbaikan. dengan melibatakan lintas program dan lintas sektor terkait dalam
kinerja. pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait Ada Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya.
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait ada bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
berperan aktif dalam penyusunan rencana berkesinambungan.
perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait tidak ada rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring agar di dalam melakukan perbaikan kinerja berdasarkan hasil
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan dengan melibatkan LS dan LP monittoring yang melibatkan lintas sektor dan lintas program
kinerja. membahas hasil hasil kinerja berdasarkan indikator yg sdh
ditetapkan
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan ada panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM,
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk dan/atau sasaran.
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh tidak ada bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh Agar melakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat,
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan masukan masukan perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga tidak ada bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan Agar melibatkan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program kegiatan dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja.
perencanaan perbaikan kinerja. UKM
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga tidak ada bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. Agar melibatkan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Ada SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan perbaikan kinerja.
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan tidak ada dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja berdasarkan Agar mendokumentasikan kegiatan perbaikan kinerja berdasarkan
sesuai prosedur yang ditetapkan. prosedur yang sudah ditetapkan prosedur yang sudah ditetapkan
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan Tidak ada bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas Agar melakukan sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor program dan lintas sektor. program dan lintas sektor.
terkait.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan ada Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan ada Instrumen kaji banding yang disusun untuk UKM.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama ada Laporan pelaksanaan kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama ada rencana peluang peluang perbaikan kinerja pelaksanaan Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang program kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding tetapi hanya Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang 1 kegiatan yg diidentifikasi kaji banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. secara menyeluruh dari rencana kaji banding
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama ada laporan pelaksanaan perbaikan tetapi tidak dilakukan oleh Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. penanggung jawab UKM dan tidak semua hasil kaji banding Pelaksana melakukan perbaikan kinerja hasil dari kaji banding
dilakukan perbaikan kinerja
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas ada hasil evaluasi kegiatan kaji banding tetapi tidak semua dari Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. hasil kaji banding dilakukan evaluasi dan tidak dilakukan oleh kegiatan kaji banding.
penanggung jawab UKM
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak ada hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja banding. terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorie
Puskesmas Cibodas
Tanggal 13 s/d 15 September 2018
Surveior dr Anak Agung Dwi Wulantari

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur
tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan
puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran
di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien
dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban masing-
masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah,
dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis
yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas
berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan
lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau
membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga
pasien mencakup pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan
dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria
ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila tidak
tersedia tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian awal
pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan
menjamin keamanan pasien dan petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut
serta menerapkan dalam penyusunan rencana
terapi dan/atau rencana layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan
hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien
dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber
daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan
layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan
cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,
sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-
tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua
pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
pasien gawat darurat (emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan
yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal) terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis
tersebut untuk perbaikan layanan klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan
tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka.
pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
pasien dan keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan
oleh tenaga kesehatan yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal
dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
pembedahan minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil kajian.
pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur
yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam
medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah pembedahan dan
dituliskan dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak
bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien
tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi
dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka
makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik
pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan
bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut
rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau
jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang
lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur
pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan
pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP
rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP)
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia prosedur pendaftaran yang dituangkan juga dalam sebuah
SOP nomor 7/001/CBS/IV/2018
Bagan alur pendaftaran tersedia berupa standing banner dan brosur
Petugas mengetahui disampaikan dengan lisan namun belum
mengikuti prosedur tersebut secara baik dan benar, ditemukan dalam
telusur observasi,Bukti sosialisasi tersedia Tgl 16 April 2018
Dari telusur observasi terlihat Pelanggan mengetahui dan mengikuti
alur yang ditetapkan.
Panduan/ pedoman survei belum tersedia,tersedia kebijakan yang
mengatur hal ini
Bukti pertemuan Hasil survei 27 april 2018 dan bukti Tindak lanjut
belum dikerjakan
Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran, proses
pendaftaran masih memungkinkan adanya kesalahan identifikasi,
dikarenakan belum adanya umpan balik yang tercatat dari pemberian
informasi yang disampaikan oleh petugas
Media informasi ada di tempat pendaftaran dalam bentuk leaflet,
pamflet dan brosur serta standing Banner
Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran kurang
memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan, ditemukan saat
telusur wawancara, Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di
tempat pendaftaran tersedia
SOP penyampaian informasi perlu diperbaiki karna belum
mengakomodir pelayanan informasi ke pasien, brosur leaflet tersedia,
saat wawancara pasien belum paham
Log Book Tanggapan petugas ke pasien ada, hasil evaluasi nya telah
tersedia, langsung diberikan
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain,
dengan 11 RS dalam bentuk MOU terkait rujukan saja
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain,
dengan 1 RS dalam bentuk MOU bentuk kerjasamanya hanya rujukan
saja
Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses
pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien
dan/keluarga dilihat dalam telusur observasi, Hak dan kewajiban juga
tersedia dalam bentuk brosur dan papan pengumuman
Hak dan kewajiban pasien/keluarga kurang diperhatikan oleh petugas
selama proses pendaftaran dilihat dalam telusur observasi,pemahaman
petugas tentang hak dan kewajiban masih kurang,Bukti sosialisasi
tersedia tanggal 16 April 2018
Belum Ada upaya-upaya agar pasien atau keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang belum terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien, pemahaman petugas
kurang, bukti belum ada, simulasi tidak sesuai SOP
Belum Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran
diisi oleh tenaga lulusan Fisioterapi
Petugas tersebut kurang bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif
terhadap kebutuhan pelanggan ditemukan dalam telusur wawancara ke
pasien
mekanisme koordinasi belum diberlakukan antara pendaftaran dengan
rekam medis dengan unit lain terlihat dr telusur observasi
Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas, ditemukan bukti sosialisasi tgl 16 April
Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis namun belum
dipahami oleh petugas, SOP alur pelayanan pasien masih harus
diperbaiki
Sejak awal pasien/keluarga kurang memperoleh informasi dan paham
terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis, bukti penyampaian
informasi kurang tersedia
Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal
pelayanan dalam SK Layanan Klinis
ada MOU dgn dengan 11 Rumah Sakit di lingkungan Puskesmas
Cibodas
Pimpinan dan staf Puskesmas kurang mengidentifikasi hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi
pada masyarakat yang dilayani, identifikasi belum dilakukan secara
keseluruhan, ada bukti pertemuan tanggal 23 Mei 2018, namun hanya
sekedar dokumen tidak dipahami apa yang dikerjakan
Kurang Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas,
belum bisa menunjukkan bukti
Upaya kurang dikerjakan perlu dibuatkan analisa agar tindak lanjutnya
lebih tajam
Tersedia SOP Pengkajian Awal Klinis ttg pengkajian awal klinis,
namun belum dipatuhi dan dilaksanakan petugas dalam telusur
observasi ditemukan, dan tidak ada form kajian awal klinis pasien
yang paripurna, tidak terekam juga dalam rekam medis
Dilakukan oleh tenaga yg kompeten yaitu paramedis dan medis,
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis tersedia, Bukti hasil kesesuaian
tenaga yang ada dengan persyaratan kompetensi tersedia
Pemeriksaan dan diagnosis kurang mengacu pada standar profesi dan
standar asuhan, anamnesis kurang tajam, diagnosis kurang tepat, acuan
belum jelas, SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan, dan
asuhan kebidanan tersedia, namun dalam Rekam Medis tidak
diimplementasikan
SOP pengkajian yang ada menjamin terjadi pengulangan yang tidak
perlu belum dikerjakan dengan baik, terlihat dalam RM
Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam
pengkajian tercatat dalam rekam medis, Bukti kesepakatan isi RM
dituangkan dalam SK dan ada dalam bentuk ksepakatan bersama
terkait isi rekam medis Tgl 9 Mei 2018
Kajian medis dibuat kurang lengkap walaupun SOP nya tersedia,
kajian kebidanan tidak ada
Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dan komunikasi tentang
informasi kajian kepada petugas/unit terkait tersedia, Koordinasi
dengan unit lain ditemukan melalui dokumen, kelengkapan di RM
cukup
Proses Triase diberlakukan di Ruang Tindakan untuk pasien massal,
prosesnya ada dalam SOP/7/013/CBS/IV/2018 Simulasi dan Observasi
petugas dilatih internal pelatihan gawat darurat ditunjukkan dengan
rekam implementasi dari Puskesmas Tanggal 18 Agustus 2018
pasien dipisahkan berdasarkan kedaruratannya, secara prosedur namun
secara implementasi kurang dikerjakan terlihat dalam simulasi,
petugas belum terbiasa mengerjakan sesuai SOP
Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai
kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi, SOP rujukan Emergensi tersedia,
bukti resume medis pasien dan proses rujukan belum sesuai SOP
terlihat dalam simulasi
Bukti Kelengkapan STR,SIP dan SIK tersedia
Tersedia dalam SK Tim Interprofesi ada namun SOP dan KAK nya
tidak tersedia
Kurang Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangannya) baru dibuat
dokumennya dan belum dapat diimplementasikan, belum ada
pendelegasian kewenangan dari dokter ke bidan desa, dari apoteker ke
Asisten apoteker Puskesmas belum ada
Puskesmas belum bisa menunjukkan bukti bahwa petugas yg
diberikan kewenangan telah mengikuti pelatihan yang memadai.
Tidak ada bukti diberikan pelatihan,
Peralatan dan tempat pemeriksaan kurang memadai, alat baru 3
dikalibrasi yaitu timbangan, tensimeter, mikropipet, Daftar Invetaris
alat belum memadai
Belum ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan,
SOP streilisasi perlu ada perbaikan belum sesuai dengan implementasi
Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan kurang menjamin
keamanan peralatan yang dipergunakan, SOP pemeliharaan sarana
(gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilkan, Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan, dan
kebijakan menjamin keamanan peralatan yang digunakan termasuk
tidak boleh menggunakan ulang (reuse) peralatan yang disposable
tersedia, Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan peralatan. bukti
monitoring penggunaan peralatan disposable ini belum tersedia
Ditemukan adanya kebijakan melalui SK Pelayanan Klinis, prosedur
sesuai untuk menyusun rencana layanan medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
Kurang bukti pendukung dalam penyusunan rencana terapi namun
belum semua petugas mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut,
Bukti Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, dan prosedur
penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu tersedia
Belum Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi
dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur
Belum Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur
Belum Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak
lanjut.
rencana layanan disusun bersama pasien disertai paraf pasien dan
nama pasien di rekam medis
rencana layanan sudah ditulis tapi belum lengkap
penyusunan rencana layanan kurang mempertimbangkan kebuuuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien,
antara regulasi dan implementasi belum sesuai
diberlakukan kebijakan untuk pemilihan dokter ada SK nya dan
dilaksanakan
Tersedia SOP Layanan Terpadu, namun secara implementasi belum
dikerjakan
Rencana layanan kurang memperhatikan Tahapan waktu yang jelas,
dalam telusur RM ditemukan
Kurang diupayakan Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia
Resiko terapi kurang dipertimbangkan sejak awal
SOP ESO dan Resiko Pengobatan ada, dan risiko pengobatan tidak
diinformasikan, bukti pencatatannya belum ditemukan
Rencana layanan tersebut kurang didokumentasikan dalam rekam
medis
Rencana layanan yang disusun kurang memuat KIE tidak sesuai
dengan SOP pendidikan dan penyuluhan yang dibuat
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
Ada SOP Informed Consent, Kebijakan, panduan dan SOP informed
consent agar dilaksanakan denganbaik
Informed consent Didokumentasikan
Kurang Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
informed consent hanya dilakukan evaluasi di Poli gigi
hanya ada Kebijakan dan SOP rujukan
Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk
menjamin kelangsungan layanan, setelah dicocokkan sesuai dengan
kriteria
SOP Persiapan Rujukan ada, namun belum lengkap dan perlu
perbaikan
adanya bukti Informasi nomor telepon tempat rujukan dan dilakukan
dalam SOP nya, Bukti pelaksanaan komunikasi ditulis ditulis buku
register
Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah
dipahami oleh pasien/keluarga pasien
Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan,
dan kapan rujukan harus dilakukan
Ada MOU dengan fasilitas Rujukan dengan 11 Rumah sakit di
Kabupaten Bandung Barat
resume klinis belum dikirimkan ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien
Resume klinis memuat kondisi pasien, tersedia Form nya
Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah
dilakukan, tersedia form nya
Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut,
tersedia di form nya
dimonitor selama proses rujukan berlangsung, bukti ada berupa
lembar monitoring , dalam kebijakan/panduan rujukan memuat
ketentuan untuk melakukan monitoring kondisi pasien pada pasien
yang dirujuk
Kompetensi staf yang melakukan monitor kurang sesuai dengan
kondisi pasien, kebijakan/panduan rujukan memuat persyaratan
kompetensi untuk petugas klinis yang mendampingi selama proses
rujukan, belum terlatih BTCLS
Pedoman eksternal ada yaitu PMK No.5 tentang prosedur pelayanan
Klinis dan tanpa disertai Pedoman Pelayanan Klinis Internal
Penyusunan dan penerapan rencana layanan kurang mengacu pada
pedoman dan prosedur yang berlaku , karena rencana layanan dibuat
sebagian
belum mengacu,belum dilakukan audit klinis
Layanan diberikan kurang sesuai dengan rencana layanan, karena
rencana layanan sebagian dikerjakan, Bukti kelengkapan SOAP pada
rekam medis, ketika dicocokan kurang sesuai dengan kondisi pasien
(pada saat telaah rekam medis tertutup)
Layanan yang diberikan kepada pasien kurang didokumentasikan
Perubahan rencana layanan kurang dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien, hanya sebagian tercatat
Tidak ada Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis, hanya
sebagian tercatat
Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang dituangkan dalam informed consent.
Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi, Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani. Bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi
kasus-kasus gawat darurat dan berisiko tinggi tersedia bukti pertemuan
tanggal 2 Mei 2018
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi
Ada MOU dengan fasilitas Rujukan dengan 11 Rumah sakit di
Kabupaten Bandung Barat
Kebijakan, panduan, dan SOP kewaspadaan universal thd infeksi dan
penanganan pasien berisiko tinggi tersedia, namun secara
implementasi belum sesuai dengan panduan dan prosedur
Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan, ada kebijakannya dan prosedur yang baku
telah ada
Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur
Tersedia SK Indikator monev layanan klinis yang disesuaikan dengan
SK Indikator Mutu Klinis
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis hanya dilakukan
secara kualitatif, Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap
layanan klinis dengan menggunakan indikator yang ditetapkan agar
tersedia
Tersedia Data melalui laporan monitoring harian dan bulanan di Unit
layanan hanya untuk mutu klinis, keselamatan pasien tidak tersedia
Kurang Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
Kurang Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk
perbaikan layanan klinis
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan tersedia
Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan
tersebut, Kebijakan, panduan, dan SOP untuk analisis terhadap
keluhan tersedia
Keluhan pasien/keluarga pasien kurang ditindaklanjuti masih ada
ditemukan saat telusur wawancara
Kurang Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut
keluhan pasien/keluarga pasien.
SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis yang
menjamin kesinambungan layanan /pedoman pelayanan kinis memuat
kewajiban untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu, antara
lain dengan cara: penulisan lengkap dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang
diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan
lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang
tidak perlu tersedia
Telah Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
Layanan klinis dan layanan penunjang belum terpadu dengan baik dan
sesuai dengan prosedur yang ada ditemukan saat telusur observasi dan
di dalam RM kurang tercatat
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Petugas pemberi pelayanan kurang memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka ditemukan
saat telusur observasi
keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut terlihat dr telusur observasi
keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
dibuktikan dengan adanya prosedur, ditemukan saat telusur observasi
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di
Puskesmas
Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang kompeten, yaitu dokter atau petugas yang telah diberi
kewenangan
Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas
Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan
monitoring status fisiologi pasien, bukti pelaksanaan monitoring dalam
rekam medis tersedia
Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi belum
ditulis dalam rekam medis pasien
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor
belum melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan
Dokter kurang melakukan asuhan rencana pembedahan
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor
belum menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan dari
pasien/keluarga pasien, bukti informed consent pada kasus
pembedahan tersedia
Pembedahan dilakukan belum berdasarkan prosedur yang ditetapkan
laporan/ catatan operasi belum dituliskan dalam rekam medis
Status fisiologi pasien belum dimonitor terus menerus selama dan
segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis
Tersedia Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien, Kebijakan/pedoman
pelayanan klinis memuat kewajiban praktisi klinis untuk melakukan
penyuluhan dan pendidikan pasien tersedia
Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai
penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas
dan PHBS kurang ditemukan
Belum Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan
bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca dan
kurang tercatat dari pelaksanaan yang dilakukan
belum dilakukan penilaian terhadap efektifitas terhadap penyampaian
informasi
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
n (LKPP)
REKOMENDASI
Diupayakan ditemukan adanya Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti
pelaksanaan monitoring kepatuhan thd prosedur pendaftaran, pemahaman
petugas agar ditingkatkan
Dibuatkan Panduan survei kepuasan pelanggan
Diupayakan bukti tindak lanjut tersedia dan dikerjakan
Melakukan upaya menjamin keselamatan pelanggan di tempat pendaftaran
dengan mematuhi SOP yang telah dibuat, agar benar2 dikerjakan, dan
disesuaikan dengan implementasi, merekomendasikan adanya umpan balik
pemahaman pasien akan informasi yang disampaikan di pendaftaran
Diupayakan perbaikan SOP penyampaian informasi dan dilaksanakan SOP
tersebut dengan baik, serta lalukan sosialisasi nya kepada pengunjung
puskesmas, agar pengunjung benar2 paham
Hak dan kewajiban pasien/keluarga agar diperhatikan oleh petugas selama
proses pendaftaran, pemahaman petugas perlu ditingkatkan, dilengkapi
dengan bukti pelaksanaan pemberian informasi hak dan kewajiban
Diupayakan ada upaya2 nyata agar pasien dan keluarga pasien memahami
hak dan kewajiban secara efektif dan efesien
Diupayakan Agar Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien, pemenuhan persyaratan
kompetensi petugas pendaftaran, bukti pelatihan/sosialisasi ttg hak dan
kewajiban pasien agar tersedia, pemahaman petugas pendaftaran ttg hak
dan kewajiban pasien agar ditingkatkan
Diupayakan Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran
sesuai dengan pola kompetensi dan ketenagaan
Diupayakan Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif
terhadap kebutuhan pelanggan
Diupayakan ada mekanisme koordinasi antara pendaftaran dengan unit
lainnya
Diupayakan prosedur pelayanan klinis dipahami petugas, memperbaiki
SOP alur pelayanan pasien, Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan. Hasil
evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan agar tersedia
Diupayakan Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham
terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis, Bukti penyampaian
informasi ttg tahapan pelayanan klinis kepada pasien agar tersedia
Diupayakan Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani, dengan dilengkapi Bukti pertemuan dan hasil
identifikasi yang didapatkan, lengkapi Ruang pendaftaran dengan Buku
Analisis Hambatan, analisis hambatan bahasa budaya agar lengkap
Diupayakan Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas, ada
bukti yang menunjukkan, tidak hanya sekedar pertemuan
Upaya tersebut agar dilaksanakan dengan analisa yang jelas, tindak
lanjutnya benar2 dikerjakan
Diupayakan Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan dan dipatuhi pelaksanaannya, dibuatkan form pengkajian
awal klinis pasien
Diupayakan pemerksaan dan Diagnosis mengacu pada standar, ananmesis
dan pengkajian agar lebih detail lagi tercatat di dalam Rekam Medis,
mematuhi SOP yang sudah dibuat, SOP tidak hanya sekedar dokumen, SOP
benar benar diimplementasikan
Upayakan agar prosedur dilaksanakan dengan baik sehingga pengulangan
yang tidak perlu dapat dihindari, lebih baik lagi menulis dalam RM
Diupayakan kajian medis dibuat dengan lengkap sesuai dengann prosedur
yang ada, dibuat kajian kebidanan sesuai dengan prosedur yang ada
Diupayakan petugas mengerjakan SOP dengan baik dan melatih SOP
tersebut ke seluruh petugas di layanan UGD
Diupayakan adanya rencana usulan untuk melakukan pelatihan resmi
kegawat daruratan yang nantinya dapat dibuktikan dengan adanya sertifikat
pelatihan
Agar apa yang ada dalam prosedur diimplementasikan dengan baik, tidak
ada langkah yang terlwatkan, melatih kembali SOP yang ada di UGD
Diupayakan melaksanakan implementasi sesuai dengan SOP yang disusun
dengan melengkapi resume medis, perlu dilatih kembali pelaksanaan SOP
rujukan emergensi
Diupayakan SK Tim, dibuatkan SOP dan KAK nya agar bisa dijalankan
nantinya
Dibuatkan pendelegasian kewenangan dari dokter ke bidan Desa, dan dari
apoteker ke asisten apoteker puskesmas
Diupayakan mengadakan pelatihan bagi petugas sebelum dilakukan
pendelegasian wewenang, Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan agar dibuatkan
Diupayakan ada Daftar Inventaris alat yang memenuhi standar PMK 75,
daftar kalibrasi alat dan rencana Usulan kalibrasi alat
Diupayakan implementasi sesuai dengan SOP, memuat jadwal
pemeliharaan dengan baik,SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi
peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat dan jadwal
kalibrasi agar dipatuhi pelaksanaannya
Diupayakan dokumen dan pelaksanaan prosedur dikerjakan dengan baik,
dengan bukti yang lengkap meliputi Bukti pelaksanaan pemeliharaan
sarana, dan peralatan.Bukti pengecekan peralatan yang telah
disterilisasi.bukti monitoring penggunaan peralatan disposable
Diupayakan Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi
dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur, Bukti evaluasi
kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (bukti
pelaksanaan audit klinis) agar tersedia
Diupayakan Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur, bukti tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi/audit klinis agar disediakan
Diupayakan Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak
lanjut, Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut agar tersedia
Melengkapi rencana layanan yang ditulis dan disusun bersama pasien
Diupayakan rencana layanan secara keseluruhan mempertimbangan
kebutuhan biologis, psikologis dan kebutuhan lainnya, antara regulasi dan
implementasi agar sesuai, Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis,
social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien tersedia dengan
baik.
Diusahakan Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil
yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien, bukti
pelaksanaan layanan dengan pendekatan tim agar tersedia
Diupayakan tahapan waktu yang jelas untuk menyusun rencana layanan,
bukti SOAP pada telaah rekam medis dan tahapan waktu pelayanan agar
diperbaiki
diupayakan Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia,
Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam rekam medis agar tersedia dan diperbaiki
Diupayakan Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan
sejak awal dalam menyusun rencana layanan, Bukti identifikasi risiko pada
saat kajian pasien agar dilengkapi
Diupayakan diinformasikan resiko pengobatan kepada pasien, tidak hanya
sekedar dokumen yang ada, diupayakan bukti pencatatannya ada, Bukti
catatan risiko pengobatan dalam rekam medis. Bukti edukasi pasien ttg
efek samping dan risiko pengobatan agar tersedia
Dokumentasi SOAP pada rekam medis tersedia, namun perlu banyak
perbaikan, tulisan agar mudah dibaca
Diupayakan sesuai dengan SOP yang ada terkait pendidikan dan
penyuluhan, Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis agar
dilengkapi, tulisan agar mudah dibaca
Diupayakan secara keseluruhan Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent, Bukti evaluasi dan tindak lanjut
thd pelaksanaan informed consent (audit thd pelaksanaan informed
consent) agar tersedia
Lengkapi dengan panduan Rujukan
perbaiki SOP persiapan Rujukan
Diupayakan resume klinis dikirim ke fasilitas penerima rujukan, resume
klinis dibuat rangkap 2, diberikan ke rumah sakit 1 dan sebagai arsip 1
Diupayakan adanya usulan untuk pelatihan tenaga agar sesuai dengan
kompetensinya
Perlu memberlakukan lagi aturan yang lebih baru, direkomendasikan
membuat pedoman layanan klinis internal
Diupayakan Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang berlaku
Diupayakan Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan lakukan
audit klinis, Bukti pelaksanaan audit/compliance thd SOP agar tersedia
Diupayakan Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan, Bukti
kelengkapan SOAP pada rekam medis agar dilengkapi dengan baik, tulisan
agar mudah terbaca
Layanan yang diberikan agar lebih lengkap didokumentasikan
Diupayakan Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien secara keseluruhan, ada Catatan dalam rekam medis
tentang perkembangan pasien, perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan
layanan
Diupayakan Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis secara
keseluruhan, tidak sebagian, ada Catatan dalam rekam medis tentang
perkembangan pasien, perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan layanan
Diupayakan diidentifikasi secara menyeluruh sehingga lebih lengkap daftar
kasus nya
Diupayakan apa yang dibuat dalam panduan dan prosedur kewaspadaan
Universal benar benar dilaksanakan, ada terdokumentasi
Diupayakan Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun kualitatif, Bukti pelaksanaan monitoring dan
evaluasi terhadap layanan klinis dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan agar tersedia dengan bukti perhitungan yang jelas
diupayakan ada data melalui monitoring untuk indikator keselamatan
pasien
Diupayakan Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
Diupayakan Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk
perbaikan layanan klinis
Diupayakan menindaklanjuti setiap keluhan pasien disesuaikan dengan
prosedur yang ada
diupayakan mendokumentasikan setiap keluhan dan tindak lanjut yang
dikerjakan dengan lebih baik
Diupayakan tercatat dalam rekam medis dan penyususan rekam medis
dalam RM tersusun dengan baik pula, Kelengkapan pendokumentasian
rekam medis baik tindakan, pengobatan maupun pemeriksaan penunjang
sebagai upaya untuk mencegah pengulangan yang tidak perlu agar
dilengkapi
Diupayakan Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut.
keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Diupayakan Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi
ditulis dalam rekam medis pasien
Kajian pembedahan diupayakan dibuat selengkap mungkin sesuai asuhann
pembedahan yang akan diberikan
Asuhan rencana pembedahan ditulis dengan lengkap disesuaikan dengan
prosedur
Diupayakan Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan
minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien, terlihat di rekam medis
Diupayakan pembedahan dilakukan sesuai prosedur yang ada
dibuatkan laporan operasi di Rekam medis
Diupayakan dimonitor setelah melakukan tindakan pembedahan
Diupayakan Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi
mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS, Bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga agar dilengkapi
Diupayakan Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan
bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima
informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca
Diupayakan Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian
informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif
dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan,
ada bukti petugas menanyakan pemahaman ke pasien
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan
Puskesmas Cibodas

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
Ep 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat
dilakukan di Puskesmas melalui SK Payung Nomor
800/SK/055/CBS/IV/2018 ttg Kebijakan Penunjangan
Pelayanan Klinis Puskesmas Cibodas
Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten
sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan untuk
Laboratorium yaitu Analis ada 1 orang, sesuai dengan jam
kerja, apabila diluar jam kerja belum diatur dalam SK
Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium D3
Analis Kesehatan, Diklat teknis Lab tanggal 21 Agustus
2007
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
Dokter terekam di Rekam Medis.
Kebijakan/panduan pelayanan laboratorium dan SOP
permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan specimen tersedia
Kurang Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium untuk 9
jenis pemeriksaan lab, yang ada hanya 7 SOP
Belum Dilakukan pemantauan secara berkala, masih belum
memenuhi semua SOP pemeriksaan Lab
Belum Dilakukan evaluasi secara berkala, dengan membuat data
register waktu yang dimonitoring, rekapan hasil monitoring
masih belum ada
Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan
pelayanan di luar jam kerja) dan SOP pelayanan di luar jam
kerja, tersedia, Belum Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang diluar jam kerja untuk jikalau terjadinya
Persalinan diluar jam kerja
Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang
berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan
lainnya)
Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat
pelindung diri bagi petugas laboratorium, namun tidak benar
dan perlu diperbaiki, bukti ketersediaan APD ada
Belum Tersedia dokumen untuk pemantauan prosedur kesehatan
dan keselamatan kerja
Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan
beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium
Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium,
namun tidak dikerjakan dikarenakan tidak ada reagennya
tersedia
Belum ditemukan bukti pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis secara berkala
Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan
untuk laporan hasil pemeriksaan, Kebijakan pelayanan lab
memuat waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan lab cito tersedia, namun
telusur pertemuan perumusan nilai ambang kritis tidak ada
Belum ada Dokumen Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat terukur
Belum ada dokumen Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
Metode kolaboratif belum digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis
dan pemeriksaan diagnostik melalui kesepakatan diantara
seluruh tenaga klinis yang sesuai, SK tersedia namun telusur
nya tidak ada
ada Prosedur yang menetapkan nilai ambang kritis untuk
setiap tes, SOP No. 8/057/CBS/V/2018
Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang
kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
Prosedur menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam
medis pasien belum ada
Proses belum dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus
tersedia melalui SK No. 800/SK/055/CBS/IV/2018
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses
untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia ditemukan
dalam SK No. 800/SK/055/CBS/IV/2018
Semua reagensia disimpan dan didistribusi belum sesuai
pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan dan
distribusi yang ada pada kemasan ,tidak ditemukan adanya
Buku Stok Reagen, stik, dll
Belum Tersedia panduan tertulis evaluasi reagensia
reagensia dan larutan belum diberi label secara lengkap dan
akurat sesuai prosedur, penyimpanannya belum baik
Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan
untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan SK SK No.
800/SK/055/CBS/IV/2018
Rentang nilai rujukan disertakan dalam catatan klinis pada
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar telah
mencantumkan rentang nilai belum ditemukan
Rentang nilai belum dievaluasi dan direvisi berkala, belum ada
bukti yang menunjukkan
Kebijakan/panduan pelayanan lab memuat ketentuan tentang
pengendalian mutu laboratorium. SOP pengendalian mutu
laboratorium (prosedur PMI, prosedur PME) tersedia
Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat
waktu dan oleh pihak yang kompeten oleh PT Mikrolabtek
Medikatama Kalibrasi Mikropipet
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau
validasi diterbitkan sertifikat tanggal 2 April 2018
Belum pernah ada tindakan perbaikan dilakukan
dikarenakan belum pernah ada ditemukan penyimpangan
Belum Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten
belum ada Mekanisme rujukan spesimen dikerjakan untuk
pelayanan pemeriksaan Rujukan, belum disertai dengan
bukti yang ada
Belum Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal
Kurang Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat
pelayanan laboratorium, Kerangka acuan/rencana program
keselamatan/keamanan laboratorium hanya dibuat saja tidak
diimplementasikan
Program ini belum menjadi bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
Petugas laboratorium kurang melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan
tersedia didalamnya memuat kebijakan penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya. SOP tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya tersedia
Kurang Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut
risiko keselamatan di laboratorium
Staf laboratorium belum diberikan orientasi untuk prosedur
dan praktik keselamatan/keamanan kerja
Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas lab jika
ada prosedur baru, B3 Baru dan prosedur baru belum ada
Metode menilai dan mengendalikan obat dengan LPLPO
melalui permintaan dr unit-unit dan resep,
Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang didalamnya
memuat metoda untuk menilai, mengendalikan penyediaan
dan penggunaan obat.sk penilaian dan pengendalian
penyediaan dan penggunaan obat tersedia SK nomor
800/SK/055/CBS/IV/2018
Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan
obat SOP No 12/CBS/IV/2018
Ada kejelasan untuk yang bertanggung jawab di pelayanan
obat 800/SK/062/CBS/IV/2018
Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan
obat-obat yang seharusnya ada (800/SK/055/CBS/IV/2018)
dan SOP No.38/CBS/IV/2018
Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam
seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang memberikan
pelayanan persalinan, namun belum dibuatkan kebijakannya
Tersedia daftar formularium obat Puskesmas namun masih
harus diperbaiki
Kurang Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan
obat dibandingkan dengan formularium, bukti nya belum
bisa diperlihatkan
Kurang Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian
peresepan dengan formularium dilakukan tiap bulan blm
bisa menunjukkan buktinya
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat
ketentuan tentang siapa saja petugas yang berhak memberi
resep tersedia, yaitu dokter gigi dan dokter umum
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat
tentang petugas yang berhak menyediakan obat tersedia
adalah Petugas farmasi puskesmas dengan pendidikan D3
Petugas ada mendapatkan pelatihan khusus dari petugas
yang membrikan kewenangan yaitu apoteker di puskesmas
Parongpong ke asisten apoteker
Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat (SK dan SOP tersedia)
Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian
obat yang kedaluwarsa kepada pasien
pernah Dilakukan pengawasan dan Monev terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota namun belum secara berkala
Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep
untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika)
Belum Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan
pasien , yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang berbahaya kurang diawasi dan dikendalikan
secara ketat, secara dokumen ada, secara pelaksanaan
kurang dilakukan, bukti pelaporan penggunaan obat
psiktropika dan narkotika tersedia, ditemukan obat narkotika
tidak ada dilemari narkotika
Terdapat persyaratan penyimpanan obat
Penyimpanan kurang dilakukan sesuai dengan persyaratan,
ditemukan obat yang dititip di unit layanan lain,
penyimpanan belum baik dan benar, suhu ruangan gudang
belum dimonitoring
Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat
yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
Pemberian obat tidak disertai dengan informasi penggunaan
obat yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti
oleh pasien/keluarga pasien, saat telusur observasi kurang
dikerjakan sesuai SOP
Petugas belum memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang tidak
diharapkan, ditemukan dalam telusur observasi dan simulasi
Petugas kurang menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan
obat di rumah, ditemukan dalam telusur observasi
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak
Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan
prosedur, tersedia buktinya.(pernah ada terjadi obat
kadaluarsa di puskesmas dan sudah dibuatkan berita acara
tanggal 28 Agustus 2018)
Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat disertai
dengan kebijakan
Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau,
dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat
dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
Kejadian efek samping obat dan KTD di dokumentasikan
belum ditindaklanjuti
Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan KNC
Kesalahan pemberian obat dan KNC kurang dilaporkan tepat
waktu namun sudah menggunakan prosedur baku
Sudah Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung
jawab mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi
Kurang dikerjakan, namun diidentifikasi lagi adanya
kejadian2 yang lain sesuai dengan sasaran keselamatan
pasiennya
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan
diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi yaitu di Ruang Tindakan,
Ruang gigi, KIA-KB dan persalinan
Yang dipergunakan untuk menetapkan bagaimana obat
emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan
atau pencurian masih harus diperbaiki, Kotak emergency
belum disegel
Obat emergensi dimonitor dan diganti kurang tepat waktu
sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak, bukti pelaksanaan monitoring dan
penggantian obat emergensi belum tersedia
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi lain yang konsisten dan sistematis, dan
dibuatkan SK nya, namun dalam telusur RM masih
ditemukan belum menggunakan Kode ICD X
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan
dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal
Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap
informasi medis
Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan kurang
dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
Akses petugas terhadap informasi kurang dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Hak untuk mengakses informasi kurang mempertimbangkan
tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi, RM masih bisa
diakses orang lain
Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien
dengan metoda identifikasi yang baku
Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi
memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan
kepada pasien terlihat dalam telusur observasi
Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam
medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
sebagian Isi rekam medis Tidak mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang
diberikan terlihat pada telusur RM, laporan operasi tidak ada
Belum Dilakukan penilaian isi RM dilakukan rekapitulasi
dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
serta analisisnya
Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau kurang rutin,
per unit layanan dikerjakan dan belum ada instrumen
lingkungan Fisik
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain
yang digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang
diberi tanggung jawab, ditemukan jadwalnya, namun
instrumen blm ada
Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila
terjadi kebakaran yaitu APAR ada 2 buah
Belum Tersedia kebijakan, namun telah tersedia prosedur
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perlu dilakukan
perbaikan
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat
kurang dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang
ditetapkan
Kurang Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan yang telah dilakukan.
Belum Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya namun masih harus diperbaiki
Ditetapkan hanya kebijakan dan prosedur pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya dan diimplementasikan
belum benar (IPAL belum tersedia) TPS limbah medis masih
terbuka
Belum Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya, namun dengan kebijakan yang belum
benar
Belum Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya
Kurang secara menyeluruh rencana program untuk
menjamin lingkungan fisik yang aman
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
Program belum mencakup perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi,
pelatihan penggunaan APAR tgl 9 Agustus 2018 belum
disertai KAK
Tidak Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program tersebut.
Telah Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya ada
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan
Belum Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
prosedur secara berkala
Belum didukung dengan dokumen prosedur tentang
Penanganan Bantuan Peralatan
Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas di
cek melalui ASPAK puskemas
Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan
dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur
sistemnya kurang terbentuk dan dilakukan kurang berkala
dengan pendukung prosedur
Hasil pemantauan tersebut kurang didokumentasikan
Prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak tanpa
didasari dengan kebijakan
Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas
dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi ditunjukkan
dengan Analisa Jabatan dan menggunakan aplikasi
Kebijakan, panduan, dan SOP penilaian kualifikasi tenaga
dan penetapan kewenangan tersedia baru sebatas
administrasi
dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan
lisensi
Belum Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga
klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi dengan
mengirim tenaga tersebut mengikuti pelatihan
Belum Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis belum secara berkala, SOP
penilaian kinerja tenaga klinis ad. Instrumen penilaian
kinerja tenaga klinis belum tersedia
Belum Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi
Belum ada bukti yang menunjukkan Tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis, secara implementasi
belum dikerjakan
Belum Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan
pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis belum terpasang di papan pengumuman
Ada dukungan secara keseluruhan manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang dengan
membiayai staf nya pelatihan, Konselor HIV, IVA test yang
dibiayai JKN
pernah dilakukan evaluasi sosialisasinya, belum terdokumentasi
dengan baik
Kurang Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan
pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan belum secara menyeluruh
Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas
Belum Terdapat Ketetapan petugas kesehatan diberi kewenangan
khusus, hanya baru sebagian belum seluruhnya
Belum dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan
ketrampilan yang terkait dengan kewenangan khusus
Belum Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga
kesehatan
Klinis (MPLK).
REKOMENDASI
Diupayakan Ada 9 Prosedur Pemeriksaan Lab, sesuai dengan SK yang
ditetapkan
Diupayakan Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap
pelaksanaan prosedur tersebut untuk semua SOP pemeriksaan Lab,
upayakan antara pemantauan dan prosedur sesuai
Diupayakan Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium, rekapan hasil
monitoring dibuat sesuai dengan yang dimonitor utk akhirnya dapat
dievaluasi.
Diupayakan antara implementasi dan Prosedur sesuai dikerjakan
diusahakan ada pendelegasian kewenangan analis kepada petugas saat
diluar jam kerja
Diupayakan Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur
kesehatan dan keselamatan kerja, Bukti monitoring K3 dan tindak
lanjutnya agar tersedia dan diperbaiki form monitoringnya
Diupayakan adanya Rencana Usulan Reagen Lab agar prosedur reagen
lab dapat diimplementasikan
Diupayakan Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur secara
berkala, Bukti monitoring dan tindak lanjut thd pengelolaan limbah
agar tersedia, SOP pemantauan Pengelolaan Limbah agar dibuat
Diupayakan ada pertemuan untuk membahas ketepatan waktu hasil
pemeriksaan lab
Diupayakan antara laporan dan data register itu sama
memperlihatkan ketepatan waktu pelaporan
Diupayakan ada dokumen hasil lab yang dilaporkan, Bukti Hasil
pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium agar tersedia,
Register diperbaiki, laporan dikerjakan secara berkala
Nilai ambang batas kritis agar disesuaikan dengan jenis alat yang
dipergunakan, dan ada bukti perumusan nilai ambang kritis
Diupayakan ada langkah-langkah dalam prosedur yang menjelaskan
tercatat di dalam rekam medis
Diupayakan Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring, Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab kritis, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium agar
tersedia
dapat Dilengkapi dengan bukti telusurnya
dapat Dilengkapi dengan bukti telusurnya
SOP yang dibuat agar dipatuhi dan dikerjakan, Buatkan Buku stok
reagen, laporan pengeluaran reagen dan stik
diupayakan disesuaikan dengan implementasi yang ada dalam
membuat panduan, bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pengelolaan
reagen agar disediakan, Panduan evaluasi reagen agar dibuat
diupayakan penyimpanannya dimonitoring dan diperbaiki, reagen
diberikan label
Diupayakan ada bukti formulir lab luar
Diupayakan Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala
seperlunya, Bukti pelaksanaan dan Hasil evaluasi rentang nilai dan
tindak lanjut agar tersedia
diupayakan terpisah antara SOP PMI dan PME
Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan
Diupayakan Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten, dibuatkan
perencanaannya
Diupayakan Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien, Bukti pelaksanaan rujukan lab agar
tersedia, dibuatkan buku register rujukan lab
Diupayakan Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan
mutu internal dan eksternal
Diupayakan Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium
yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium, didukung
dengan pedoman dan panduan, buktinya jelas terdokumentasi
Diupayakan Program ini adalah bagian dari program keselamatan di
Puskesmas
Diupayakan Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola program
keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan
bila terjadi insiden keselamatan
Diupayakan Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko
keselamatan di laboratorium, buatkan RCA sederhana ketika terjadi
insiden
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk prosedur
baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun
peralatan yang baru.
Diupayakan dibuatkan SK dan SOP nya
Formularium obat yang berisikan, tim penyusunnya, tanggal disusun,
pertemuan dalam penyusunan Formularium dan buatkan SK nya untuk
memberlakukan Formularium obat puskesmas
Diupayakan Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan formularium, dibuatkan PDCA nya secara
berkala
Diupayakan Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian
peresepan dengan formularium, dibuatkan PDCA nya secara
berkala
Diupayakan pendelegasian kewenangan dari Apoteker Dinas
Kesehatan UPT.Gudang Farmasi dan diberikan pelatihan khusus
oleh apoteker tersebut
Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur atau berkala
dengan menggunakan instrumen pengawasan yang ada
Diupayakan dibuatkan SK dan SOP nya
Diupayakan antara SOP dan implementasi sesuai, penggunaan
lemari narkotika agar memenuhi standar
Diupayakan Penyimpanan Obat disesuaikan dengan prosedur
Diupayakan dikerjakan sesuai dengan SOP yang ada dalam memberikan
informasi penggunaan obat, membiasakan melatih menggunakan SOP
yang ada
Diupayakan Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan
terjadi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
Petugas diupayakan menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan
obat di rumah
Diupayakan Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti
dan didokumentasikan, PDCA dikerjakan, dan RCA efek samping
Obat ditindaklanjuti
Diupayakan Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat
waktu menggunakan prosedur baku
Diupayakan Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan
KNC digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
dibuatkan kebijakan yan berisikan bagaimana obat emergency itu
disimpan dijaga dan dilindungi, sistemnya jelas dan terstruktur,
kotak emergency agar disegel
Diupayakan Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat
waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak, bukti pelaksanaan monitoring dan
penggantian obat emergensi agar tersedia
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
Dalam RM agar dibiasakan sesuai dengan kebijakan agar menuliskan
diagnosa dengan Kode ICD X
Diupayakan Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan
dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
Diupayakan Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur, tidak semua orang bisa mengakses
rekam medis
Diupayakan Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi
Diupayakan melaksanakan retensi sesuai dengan masa retensi yang
ditetapkan dalam kebijakan
Diupayakan Isi rekam medis secara keseluruhan mencakup
diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan
yang diberikan, tersedia laporan operasi
Diupayakan Dilakukan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis dengan dianalisis terlebih dahulu
Diupayakan ada instrumen lingkungan Fisik
Dibuatkan Instrumennya
Diupayakan Tersedia kebijakan inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
Diupayakan Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan
Diupayakan Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak
lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Diupayakan dibuatkan SK untuk bahan berbahaya di Puskesmas
dan buatkan SOP nya
Diupayakan diimplementasikan dengan baik, diupayakan rencana
usulan IPAL dan TPS limbah medis dibuat tertutup
Diupayakan Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya, Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya.Bukti
pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan bahan berbahaya
agar tersedia dan Kebijakannya diperbaiki
Diupayakan Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya
Diupayakan Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman, secara menyeluruh
Diupayakan Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi dan
dibuatkan KAK nya
Diupayakan Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program tersebut, Bukti pelaksanaan
program.Bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut agar tersedia
Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara
berkala, diperlukan adanya register sterilisasi yang disesuaikna
dengan jadwal yang telah ditetapkan.
Diupayakan didukung dengan dokumen dan implementasi penanganan
bantuan peralatan
Diupayakan Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin, Rencana/Jadual pengendalian alat, testing,
dan perawatan secara rutin. SOP kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan agar
tersedia
Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan, Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji fungsi. Bukti monitoring agar tersedia
Perlu Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan
pelayanan yang sesuai dengan kewenangan, adakan orientasi
Diupayakan Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga
klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi
Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis secara berkala, buatkan Instrumennya untuk
melakukan evaluasi kinerja
Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi, Bukti
analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga
klinis agar tersedia
Diupayakan selain dengan dokumen juga dikerjakan berdasarkan
dokumen tersebut dan buktinya ada, Bukti-bukti keterlibatan tenaga
klinis dalam kegiatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien.
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan di unit
masing-masing (PDCA) agar tersedia
Diupayakan Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan
pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis,
diupayakan juga dipasang di papan pengumuman
Diupayakan terdokumentasi dengan baik ada bukti-bukti
pelaksanaannya
Diupayakan Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan
pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
secara menyeluruh
Diupayakan ditetapkan kewenangan dalam pelayanan klinis secara
menyeluruh
Diupayakan dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan ketrampilan
yang terkait dengan kewenangan khusus
Diupayakan Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga
kesehatan
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kes
Puskesmas Cibodas

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia Kebijakan Kewajiban tenaga Klinis dalam PMKP,
Kepala Puskesmas tentang Tim Mutu namun perlu
diperbaiki, antara tanggal SK dengan telusur yang ada
tidak sama di SK tanggal 17 April 2018 tapi di telusur
Notulen tanggal 24 Januari 2018
SK penetapan Indikator tersedia SK Nomor
800/SK/045/CBS/III/2018, namun perlu diperbaiki, karna
Indikatornya belum SMART dan sulit diukur, untuk
dimonitoring dan evaluasi
sudah Dilakukan pengumpulan data, belum dilakukan
analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala, namun perlu diperbaiki, karena yang dilakukan
pengumpulan data dan yang di intervensi belum sesuai,
dalam telusur ditemukan data mendahului daripada
kebijakan yang ditetapkan
Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis kurang
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu klinis, dokumen
pendukung bukti pelaksanaan kegiatan tersedia hanya
berupa usulan, belum ada jadwal pelaksanaan dan belum
dikerjakan sesuai dengan tindak lanjutnya
Kurang Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
menyeluruh di setiap unit layanan, dilakukan rekapan
terhadap hasil identifikasi, tersedia dokumen laporannya,
namun analisis dan tindak lanjutnya perlu diperbaiki
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis
melalui SK dan SOP, isi SK sudah mencerminkan apa yang
harus dilaksanakan
Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC telah dilakukan analisis
dan tindak lanjut melalui FMEA dan RCA
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis
diidentifikasi dan telah dibuatkan register resiko
Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk
meminimalkan risiko pelayanan klinis, telah disusun
register resiko
Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD,
KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan
pasien kurang direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti, kurang ditemukan bukti yang menyeluruh
Pedoman Pelaksanaan Evaluasi Mandiri ada namun gak
sesuai SK, Indikator ditetapkan belum dengan definisi
operasionalnya, cara penghitungan belum menyeluruh,
bukti pelaksanaannya kurang lengkap
Budaya mutu dan keselamatan pasien kurang diterapkan
oleh petugas
Kurang Ada keterlibatan tenaga klinis keseluruhan dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan
pasien, kurang ada bukti yang memperlihatkan
pengalokasian dana dan sumber daya, perencanaan
program PMKP belum masuk dalam Perencanaan
puskesmas tapi sudah ada POA tahunan 2018
Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan
oleh tenaga klinis belum secara keseluruhan, masih belum
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan, Bukti pertemuan
ada, namun perlu diperbaiki, karena belum mencerminkan
perencanaan program
Program/kegiatan tersebut kurang dilaksanakan sesuai
rencana, kurang dievaluasi, dan kurang ditindak lanjuti
Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang
prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan
dengan penghitungan 3 H +1 P bukti dokumen ada dan
dilengkapi dengan SK Nomor 800/SK/072/CBS/IV/2018
tentang Penetapan Area Prioritas Pelayanan Puskesmas
Cibodas
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan belum secara
periodik, di Notulen tanggal 24 Januari 2018
Bukti Sosialisasi dan pelatihan tersedia tanggal 24 Januari
2018, namun saat dilakukan wawancara belum setiap
tenaga klinis paham tentang PMKP
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki,SK
tersedia, bukti keterlibatan melalui notulen tersedia tanggal
11 April 2018
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran yang jelas
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis kurang
melaksanakan kegiatan klinis yang prioritas karena ada
yang sesuai dengan rencana ada yang belum
Kurang Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis, data masih belum direkap dan
dibuatkan kesimpulannya
Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan
didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan
ditemukan adanya bukti pertemuan tanggal 7 Maret 2018
s/d 7 April 2018 namun dalam notulen masih kurang
mencerminkan hal yang dibicarakan
Standar tersebut disusun kurang berdasarkan acuan yang
jelas, beberapa referensi belum ditemukan dalam
penysunan asuhan tersebut
Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan
standar, disusun dalam SK penetapan dokumen eksternal
yang menjadi acuan dalam standar pelayanan klinis di Pusk
cibodas, namun SK penetapan dokumenn eksternal
mendahului daripada implementasinya
Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan
klinis SOP Nomor 9/001/CBS/IV/2018
Penyusunan standar/prosedur layanan klinis belum sesuai
dengan prosedur
Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis
disepakati bersama serta indikatornya belum tajam perlu
banyak perbaikan dalam hal regulasi, bukti pertemuan
tersedia
Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran ada dalam SK
Nomor 800/SK/076/CBS/V/2018
Kurang Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial, hanya berdasarkan Indikator mutu yg
sudah dibuat
Kurang Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator
keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran, laporan harian, bulanan belum sesuai
Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang akan dicapai ditunjukkan dengan SK
Target tersebut ditetapkan belum mempertimbangkan
pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal
pada sarana kesehatan yang serupa, baru berupa permulaan
awal
Proses penetapan target kurang melibatkan tenaga profesi
kesehatan yang terkait
Data mutu layanan klinis dikumpulkan secara periodik,
namun data keselamatan pasien agar dikumpulkan secara
periodik sesui dengan instrumen pengukuran yang ada
Data mutu layanan klinis didokumentasikan dan
keselamatan pasien belum didookumentasikan
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien kurang
dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-langkah
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,
data kuantitatif dalam indikator keselamatan pasien belum
ada
Kurang Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,
hanya sebatas dokumen SK nomor
800/SK/036/CBS/II/2018
Belum Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik, bukti-
bukti kurang ada, saat wawancara belum ditemukan
kesesuaian dengan dokumen yang dibuat
Belum Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim,
hanya sebatas dokumen dalam pelaksanaannya beda
Belum Ada rencana dan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
belum sesuai dengan rencana yang disusun
Kurang ada Data monitoring Keselamatan Pasien
Kurang Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk
menetapkan masalah - masalah keselamatan pasien
Belum Dilakukan analisis penyebab masalah
Belum Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang
dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
Belum ada Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan
peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
Belum Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan,
antara dokumen dan pelaksanaan belum ada kesesuaian
Belum Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau
pelaksanaan kegiatan perbaikan
Belum Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Petugas kurang mencatat peningkatan setelah pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Kurang Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan
Hasil perbaikan belum ditindak lanjuti untuk perubahan
standar/prosedur pelayanan.
Kurang Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Ditetapkan kebijakan Nomor 800/SK/077/CBS/V/2018 dan
prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,
ada SK dan SOP nya namun pelaksanaannya belum
dikerjakan
Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien belum disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis antara dokumen dan
pelaksanaan tidak sesuai
Belum Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi
dan komunikasi tersebut
Belum Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
matan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Diupayakan adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan
mngevaluasi mutu layanan Klinis, Bukti pertemuan dengan agendanya
dan dokumentasi. Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit
pelayanan klinis agar dilengkapi, agar ada sinkronisasi anatar telusur
kegiatan dengan kebijakan yang ditetapkan
Diupayakan indikatornya tajam memuat input proses output dan
outcame dari mutu yang diharapkan, membuatkan definisi operasional
variabelnya
Diupayakan Dilakukan analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan
secara berkala. Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan
berkala indikator mutu klinis agar lengkap
Diupayakan Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis, Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan
penilaian mutu/kinerja klinis agar tersedia
Upayakan Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC) secara
lengkap sampai dengan analisis dan tindaklanjutnya, tingkatkan
pemahaman akan laporannya pada setiap tenaga klinis
Analisis Resiko diupayakan secara keseluruhan di kerjakan meliputi
RCA/FMEA
Register Resiko dijelaskan secara keseluruhan dan perlu disempurnakan
kembali
Analisis resiko dikerjakan secara keseluruhan
Diupayakan Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD,
KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Agar Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis
oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan.
Agar Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan
klinis oleh semua petugas
Ada keterlibatan hanya sebatas dokumen saja, diupayakan disesuaikan
dengan prosedur yang ada dan dilaksanakan, agar dibuatkan indikator
perilaku pemberi layanan kilinis
Agar Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan
mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien. Rencana program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan sumber daya agar tersedia, diupayakan dibuatkan
RUK tahun 2019
Diupayakan Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis
secara keseluruhan
Diupayakan Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana,
dievaluasi, dan ditindak lanjuti, telusurnya dibuat lebih lengkap
Diupayakan dikerjakan secara periodik pelaksanaan sosialisasi mutu
klinis, antara kebijakan dan implementasi agar sesuai
Diupayakan Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya
peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
Diupayakan Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun
rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran
yang jelas, berupa program perencanaan perbaikan
Diupayakan Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan
rencana
Diupayakan Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis lengkap dengan rekapan data evaluasi dan
kesimpulannya
Notulen agar diperbaiki sehingga benar-benar mencerminkan apa yang
dibahas saat melakukan pertemuan. Proses penyusunan SOP layanan
klinis menjadi lebih baik prosesnya
Referensi2 yang terbaru agar dimasukkan dalam penyusunan SOP
Referensi yang digunakan untuk menyusun sop agar dilengkapi dan
diperbaiki agar penysunan SOP menjadi lebih baik, agar SK pada
tanggal penetapan dokumen eksternal disesuaikan dengan proses yang
dikerjakan, tidak mendahului.
Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis agar
dilengkapi
Diupayakan Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial
Agar Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran, dan membuat
instrumen pengukuran yang baik sehingga data bisa direkap dan
dievaluasi
Direkomendasikan agar target dapat diakomodir melalui dinas
kesehatan bandung barat, atau membuat kajian penetapan target
indikator berdasrkan hasil uji coba indikator di masing2 unit layanan
Diupayakan Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi
kesehatan yang terkait
Diupayakan ada data keselamatan pasien yang dikerjakan secara
periodik
Diupayakan data keselamatan pasien di dokumentasikan
Agar Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk
menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien, agar sesuai dengan masalah2 yang
ditemukan saat melakukan monev indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien
Diupayakan Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik
Diupayakan tidak hanya sebatas dokumen untuk kejelasan tugas dan
tanggung jawab, namun diimplementasikan juga
Diupayakan Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
disusun
Diupayakan ada data monitoring Keselamatan Pasien yang
dikumpulkan secara teratur sesuai dengan indikator yang tepat, dan
standar yang diharapakan
Diupayakan Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk
menetapkan masalah masalah keselamatan pasien
Agar Dilakukan analisis penyebab masalah
Agar Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan
dalam rencana perbaikan mutu
Diupayakan Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
Diupayakan adanya kejelasan dan kebijakan yang menjelaskan siapa
yang bertugas untuk melakukan upaya-upaya perbaikan sesuai dengan
yang direncanakan
Diupayakan Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau
pelaksanaan kegiatan perbaikan dan dibuatkan SK
Diupayakan Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya
Agar Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
Agar Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan
indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
Diupayakan Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan
standar/prosedur pelayanan disesuaikan dengan hasil pencapaian
indikator Mutu Klinis dan Keselamatan pasien
Agar Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya
Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien belum disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan agar dilengkapi dan disesuaikan dengan apa
yg sebenarnya terjadi, tidak hanya sekedar dokumen
Agar Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi tersebut
Agar Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Rekomendasi Hasil Survei PKM Cibodas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi Hasil Survei PKM Cibodas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Ada brosus , poster jenis 2 pely

Kriteria 1.1.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Indikator masih berdasar capaian SPM

Kriteria 1.2.1 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

1.2.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Ada jadwal pelayanan yg memudahkan

Kriteria 1.2.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.5. REKOMENDASI REKOMENDASI

Kriteria 1.2.6. REKOMENDASI REKOMENDASI

EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Sudah ada bukti tertulis ttg TL thd

Kriteria 1.3.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.3.2. REKOMENDASI REKOMENDASI

FAKTA DAN ANALISIS

Analisa dan situasi dbg dasar pendirian pusk ada dan

Ada analisa jumlah penduduk dan ketersediaan

Sesuai keputusan Kepala din kes kab bdg barat, no 440-

FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS

Ada jadwal monitoring prasarana 1 bulan sekali

FAKTA DAN ANALISIS

Ada pembedaaan alat medis dan non medis

Ada sk monitoring sarana prasarana ,dan jadwal

tidak semua alat di celk fungsinya

Ada TL hasil monitoring hanya bukti dokumen kurang

suah ada kalibrasi tensi, mikroipet dan timbngan

tidak ada alat yg memerlukan izin

FAKTA DAN ANALISIS

Persyartan Kepala Puskemas sudah mengacu PMK 75/2014

Ada bukti pemenuhan persyaratan penangng jawab

FAKTA DAN ANALISIS

ada 28 oarang , sudah sesuai PMK , anaisi ABK , dan stan

ada persyaratan kompetensi untuk petugas

masih ada 3 paramedis yg habis masa berlaku habis th

FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS

ada uaraian tugas tg jawab dan kewewnangan yg

ka pusk dan sebagian PJ paham dg tugas, tg jawab dan p

FAKTA DAN ANALISIS

sudah ada strukur oraga nisasi baru pe April 2018

sk Persyataran kompetensi SK : 800/SK/004/CBS/I/2018

ada rencana pengislan pelatihan di th 2019

Ada pola ketenagaan puskesmas sesuai kebutuhan

ada SK 800/SK/028/CBS/ II/ 2018 ttg kewajiban

KAK perlu di lengkapi utk indikator monitoring

SK 800/SK/004/CBS/ I/ 2018 tt VISI MISI tjuan dan tata

ada SOP , ttp perlu revisi spy bisa dan mudahmelaks

ada pengukuran / pelaksanaan penilaian visi misi

FAKTA DAN ANALISIS

sk 800/ SK./ 14 / CBS / II/ 29018 TTG Penarahan ka

1.Ada SK Penanggung jawab .2. ada struktur organisasi

Ada SOP ttg pencatatan dan pelaporan

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP pemberdayaan masy dlm perencanaan dan

hasil SMD dan MMMD yg di diskusilkan da di buat

KAK penilaian akuntabilias dilakukan 3 bulan , SOP ,

sk no 800/sk/ 080/ cbd/ ii / 2017 dan sop disesuaikan

mekanisme umpan balik hanya bbrp program saja

FAKTA DAN ANALISIS