PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2018

PUSKESMAS :
KAB//KOTA :
1
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4

(1) (2) (3) (4) (5)

2.4.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, Tidak ada ada , tidak sesuai
tahunan tugas pokok dan fungsi rencana 5 visi, misi, tugas
Puskesmas bedasarkan pada (lima) pokok dan fungsi
analisis kebutuhan masyarakat tahunan Puskesmas,tidak
akan pelayanan kesehatan berdasarkan pada
sebagai upaya untuk analisis kebutuhan
meningkatkan derajat masyarakat
kesehatan masyarakat secara
optimal

2. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Tidak ada ada , tidak sesuai
Kegiatan) Puskesmas untuk visi, misi, tugas
tahun yad ( N+1) dibuat pokok dan fungsi
berdasarkan analisa situasi, Puskesmas,tidak
kebutuhan dan harapan berdasarkan pada
masyarakat dan hasil capaian analisis kebutuhan
kinerja, prioritas serta data 2 masyarakat dan
( dua) tahun yang lalu dan data kinerja
survei, disahkan oleh Kepala
Puskesmas

3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada Ada dokumen RPK tidak

bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dokumen sesuai RUK, Tidak
program UKM, sebagai acuan RPK ada pembahasan
pelaksanaan kegiatan program dengan LP maupun
yang akan dijadwalkan selama LS, dalam
1 tahun oleh PJ UKM dan PL penentuan jadwal
UKM, ada jadwal,
dilaksanakan dengan
memperhatikan visi misi,
dalam menentukan jadwal ada
pembahasan dengan LP/LS

4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen tidak
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen memuat evaluasi
bulanan) permasalahan LP,rencana bulanan pelaksanaan
tindak lanjut ( Corrective kegiatan dan
action) , beserta tindak langkah koreksi
lanjutnyasecara lengkap.
Dokumen lokmin awal tahun
memuat penyusunan POA,
briefing penjelasan program
dari Kapus dan detail
 5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen tidak
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) membahas dokumen memuat evaluasi
tribulanan) review kegiatan, permasalahan bulanan pelaksanaan
LP, corrective action, beserta kegiatan dan
tindak lanjutnya secara langkah koreksi
lengkap tindak lanjutnya.
Dokumen memuat evaluasi
kegiatan yang memerlukan
peran LS

6.Pembinaan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring

wilayah dan jaringan Polindes/Ponkesdes/Poskesdes pembinaan/m tetapi tidak ada
Puskesmas oleh Ka Pusk, dokter dan onitoring evaluasi
Penanggung Jawab UKM

7. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB 2. Belum ada Ada bukti survei dan
Sehat (12 Indikator Persalinan di faskes 3. Bayi survei entry data ke
Keluarga Sehat) dengan imunisasi dasar aplikasi tapi belum
lengkap, bayi dengan ASI ada analisis data dan
eksklusif 4. Balita ditimbang 5. rencana tindak
Penderita TB, hipertensi dan lanjut
gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok,
JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya
,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak
lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

2.4.2.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak Dilakukan, ada
(SMD) masyarakat terhadap program, dilakukan dokumen Kerangka
sebelum menetapkan upaya, acuan SMD, rencana
hasil identifikasi dianalisis kegiatan, tidak ada
untuk menyusun upaya. analisis
Dokumen yang harus masalah/kebutuhan
dilengkapi adalah Kerangka masyarakat, rencana
Acuan Identifikasi Kebutuhan tindak lanjut dan
Masyarakat, tindak lanjut serta
kuesioner/instrumen SMD, evaluasi
SOP identifikasi
 2. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat Tidak ada Ada 1 kali
masyarakat dalam dalam rangka pemberdayaan pertemuan pertemuan dalam 1
rangka (meliputi keterlibatan dalam tahun, lengkap
pemberdayaan perencanaan, pelaksanaan dan dengan dokumen
Individu, Keluarga evaluasi kegiatan) Individu,
dan Kelompok Keluarga dan Kelompok.

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

2.4.3.Manajemen Peralatan
1.Data peralatan Inventarisasi peralatan medis tidak ada data Data tidak
,analisa, rencana dan non medis dan non lengkap,analisa ,
tindak lanjut, tindak kesehatan, data kalibrasi alat, rencana tindak
lanjut dan evaluasi KIR dan laporan seluruh lanjut , tindak lanjut
inventaris alat kesehatan. dan evaluasi belum
Analisa pemenuhan standar ada
peralatan, kondisi alat,
kecukupan jumlah alat di
Puskesmas dan rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasinya

2.Rencana Perbaikan, Rencana Perbaikan. kalibrasi Tidak ada ada rencana

kalibrasi dan dan pemeliharaan alat, rencana perbaikan, kalibrasi
pemeliharaan alat termasuk tindak lanjut dan dan pemeliharaan
evaluasi alat tidak
dilaksanakan,
dokumentasi tidak
lengkap

3. Jadwal Jadwal pemeliharaan, Tidak ada adaJadwal

pemeliharaan , perbaikan dan kalibrasi alat di dokumen pemeliharaan ,
perbaikan dan Puskesmas, telah dilaksanakan perbaikan dan
kalibrasi alat dan dan didokumentasikan lengkap kalibrasi alat jdan
pelaksanaannya tidak dilaksanakan,
tidak ada dokumen

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana

 Data sarana Data sarana prasarana serta tidak ada data Data tidak
prasarana,analisa, fasilitas Puskesmas ( data lengkap,analisa ,
rencana tindak lanjut, bangunan/ gedung, listrik, air, rencana tindak
tindak lanjut dan IPAL, laundry dan kendaraan lanjut , tindak lanjut
evaluasi pusling/ambulans ) meliputi, dan evaluasi belum
Jadwal pemeliharaan , ada
pencatatan pemeriksaan dan
pemeliharaan sarana prasarana
berkala (sesuai dengan tata
graha /5R resik, rapi, rajin,
ringkas dan rawat), analisa,
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

2.4.5. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi realisasi capaian keuangan tidak ada data Data/laporan tidak
keuangan yang disertai bukti lengkap,analisa ,
rencana tindak
lanjut , tindak lanjut
dan evaluasi belum
ada

2.Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan tidak ada data Data dan laporan
laporan pertanggung pertanggung jawaban tidak
jawaban,analisa, keuangan ke Dinkes lengkap,analisa ,
rencana tindak lanjut, Kab/Kota,penerimaan dan rencana tindak
tindak lanjut dan pengeluaran , realisasi capaian lanjut , tindak lanjut
evaluasi keuangan yang disertai bukti dan evaluasi belum
ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Tidak ada SK ada SKPenanggung
pokok ( tanggung Jawab dengan uraian tugas ttg SO dan Jawab dan uraian
jawab dan wewenang pokok dan tugas integrasi uraian tugas tugas 50% karyawan
) serta uraian tugas jabatan karyawan tidak lengkap
integrasi seluruh
pegawai Puskesmas
 2.SOP manajemen SOP kredensial, analisa tidak ada ada 1 SOP
sumber daya manusia kompetensi pegawai, penilaian
kinerja pegawai

3. Penilaian kinerja Penilaian kinerja untuk PNS , tidak ada 50% pegawai ada
pegawai kredensialing untuk penilaian dokumentasi
kinerja tenaga honorer

4. Data kepegawaian, data kepegawaian meliputi tidak ada data Data tidak
analisa pemenuhan dokumentasi lengkap,analisa ,
standar jumlah dan STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA rencana tindak
kompetensi SDM di dan hasil pengembangan SDM lanjut , tindak lanjut
Puskesmas , rencana ( sertifikat,Pelatihan, seminar, dan evaluasi belum
tindak lanjut dan workshop, dll),a nalisa ada
tindak lanjut serta pemenuhan standar jumlah dan
evaluasi nya kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)

2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan

obat, vaksin,
1.SDM reagen dan bahan
kefarmasian habis pakai)
Ketentuan: 1. 0 item 1 item terpenuhi
Ada apoteker terpenuhi
penanggungjawab kefarmasian
sesuai PMK 74 tahun 2016.
2.. Apoteker
dibantu oleh tenaga teknis
kefarmasian3. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai ijin
praktek sesuai PP 51 tentang
pekerjaan kefarmasian dan
PMK 31/2016.
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 0 item 1 item terpenuhi
1.Luas ruang farmasi sesuai
dengan volume pekerjaan
sejumlah tenaga kefarmasian
beserta peralatan dan sarana
yang diperlukan untuk
menunjang pelaksanaan
pelayanan kefarmasian yaitu
pengelolaan sediaan farmasi
dan pelayanan farmasi klinis
2. Adanya pencahayaan yang
cukup
3.Kelembaban dan temperatur
sesuai dengan persyaratan (25-
28ᵒC)
4. Ruangan bersih dan bebas
hama

3.Peralatan ruang Persyaratan: 1.Jumlah rak dan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
farmasi lemari obat sesuai jumlah obat
2.Lemari obat narkotika dan
psikotropika di ruang farmasi
yang memenuhi permenkes
No. 3 Tahun 2015 3.Tersedia
plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan, label
yang cukup untuk penandaan
obat high alert dan LASA .
4.Tersedia alat-alat peracikan
(sesuai yang tercantum dalam
Permenkes 75 Tahun 2014)
yang memadai 5.Tersedia
thermohygrometer 6.
Pendingin udara (AC/kipas
angin) 7. Tersedia kartu
pengontrol suhu dan
kelembaban
4.Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
1. Luas gudang obat sesuai terpenuhi
dengan volume obat
2. Adanya
pencahayaan yang cukup

3.Kelembaban dan temperatur

ruangan memenuhi syarat (25-
28ᵒC)
4.Ruangan bersih dan bebas
hama
5. ruangan terkunci dan
berpengaman teralist serta
korden

5.Sarana gudang obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

1. Jumlah rak dan lemari obat
sesuai jumlah obat
2.Jumlah palet sesuai
kebutuhan
3.Tempat penyimpanan
obat khusus sesuai dengan
perundang-undangan
[narkotika, psikotropika,
prekursor, OOT dan obat yang
disimpan pada suhu rendah
(vaksin, dll)]
4. Tersedia AC
5.Tersedia
thermohigrometer
6. Tersedia kartu
pengontrol suhu dan
kelembaban
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan 0- 1 item 2 item terpenuhi
obat:1. Ada SOP 2.Ada terpenuhi
perencanaan tahunan 3. Ada
sistem dalam perencanaan
4. Perencanaan dikirim ke
dinkes Kab/Kota 5. ada
evaluasi prosentase kesesuaian
perencanaan obat yang
dihitung dengan rumus:
kesesuaian perencanaan =
jumlah obat yang
direncanakan/(penggunaan
obat + sisa persediaan)
dikalikan 100%, jika diperoleh
prosen kesesuaian rata-rata
=(100-80)% diberi nilai 10,
(60-79)% diberi nilai 7, (40-
69)% diberi nilai 4, kurang
dari 39% diberi nilai 0

7.Permintaan/pengad Persyaratan 0- 1 item 2 item terpenuhi

aan permintaan/pengadaan : terpenuhi
1 Ada SOP
Permintaan/Pengadaan
2.Ada jadwal
permintaan/pengadaan obat
3.Ada sistem
dalam membuat
permintaan/pengadaan
4.
Permintaan /pengadaan
terdokumentasi

8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

Penerimaan 2.Penerimaan terpenuhi
dilakukan oleh tenaga
kefarmasian 3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian jenis
dan jumlah barang yang
diterima dengan permintaan
4.Dilakukan pengecekan dan
pencatatan tanggal kadaluarsa
dan nomor batch barang yang
diterima 5.Dilakukan
pengecekan kondisi barang
yang diterima (misal : kemasan
rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi
1. Ada SOP distribusi terpenuhi
obat dan BMHP (Bahan Medis
Habis Pakai)
2. Tersedia rencana
dan jadwal distribusi ke sub
unit pelayanan
3. Tersedia Form Permintaan
dari sub unit pelayanan
4.
Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang

10.Pendistribusian Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi

1.Ada SOP distribusi terpenuhi
obat dan BMHP (Bahan Medis
Habis Pakai)
2.Tersedia rencana dan
jadwal distribusi ke sub unit
pelayanan
3.Tersedia Form
Permintaan dari sub unit
pelayanan
4. Tersedia tanda
bukti pengeluaran barang

11.Pengendalian Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi

1.Ada SOP
Pengendalian obat dan BMHP

2.Dilakukan pengendalian
persedian obat dan BMHP
3. Dilakukan
pengendalian penggunaan obat
dan BMHP
4. Ada catatan obat yang
rusak dan kadaluwarsa

12.Pencatatan, Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Pelaporan dan 1. Ada catatan
Pengarsipan penerimaan dan pengeluaran
obat
2. Ada catatan mutasi
obat dan BMHP.
3. Ada catatan
penggunaan obat dan BMHP.
4.Semua
penggunaan obat dilaporkan
secara rutin dan tepat waktu

5.Semua catatan dan laporan

diarsipkan dengan baik dan
disimpan dengan rapi
13.Pemantauan dan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi
Evaluasi 1.Ada SOP pemantauan dan terpenuhi
evaluasi
2.Dilakukan pemantauan obat
dan BMHP di sub unit
pelayanan
3.Ada evaluasi hasil
pemantauan
4.Hasil evaluasi
dilaporkan

Pelayanan Farmasi Klinik

14.Pengkajian resep Persyaratan: 0- 1 item 1- 2 item terpenuhi
1.Ada SOP Pengkajian resep terpenuhi

2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif

3.Dilakukan pengkajian
persyaratan Farmasetik resep.

4.Dilakukan pengkajian
persyaratan Klinis resep
15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP 0- 1 item 2 item terpenuhi
Pengemasan peracikan dan pengemasan. terpenuhi
2.Semua obat yang dilayani
sesuai dengan resep. 3.Semua
obat masing-masingdiberi
etiket sesuai dengan ketentuan.
4.
Dilakukan pengecekan ulang
sebelum obat diserahkan.

16.Penyerahan dan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Pemberian Informasi 1.Ada SOP Penyerahan
Obat obat.
2.Obat diserahkan
dengan disertai pemberian
informasi obat yang
terdokumentasi
3.Informasi obat yang
diberikan sesuai dengan
ketentuan
.4.Obat dapat dipastikan
sudah diberikan pada pasien
yang tepat
17.Pelayanan Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
informasi obat (PIO) 1. Ada SOP Pelayanan
Informasi Obat.
2. Tersedia informasi
obat di Puskesmas.
3. Ada catatan
pelayanan informasi obat.
4. Ada
kegiatan penyuluhan kepada
masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun
.5. Ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada tenaga
farmasi dan tenaga kesehatan
lainnya .6.
Tersedia sumber informasi
yang dibutuhkan.

18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Konseling.2.Tersedia tempat
untuk melakukan
konseling..3.Tersedia kriteria
pasien yang dilakukan
konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling
setiap pasien dapat ditelusuri

19.Visite pasien di Persyaratan: 0 item 1-2 item terpenuhi

puskesmas rawat 1.Ada SOP ronde/visite
inap pasien.
2.Dilakukan visite mandiri.

3.Dilakukan visite bersama

dokter. 4.Ada
catatan hasil visite
.5.Ada evaluasi hasil visite

20.Pemantauan dan Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi

Pelaporan Efek 1.Ada SOP pemantauan
Samping Obat dan pelaporan efek samping
obat.
2.Terdapat dokumen
pencatatan efek samping obat
pasien..
3.Ada pelaporan efek
samping obat pada dinas
kesehatan
21.Pemantauan terapi Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi
obat (PTO) .1.Ada SOP pemantauan
terapi Obat.
2.Dilakukan PTO
baik rawat inap maupun rawat
jalan .3.Ada
dokumen pencatatan PTO.

22.Evaluasi Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi

penggunaan obat 1.Ada SOP Evaluasi
(EPO) Penggunaan Obat.
2`Ada SOP
Evaluasi Penggunaan Obat.
3.
Evaluasi dilakukan secara
berkala.
4. Ada dokumen
pencatatan EPO.

Administrasi obat
23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep disimpan tidak ada 1-2 item terpenuhi
minimal 5 tahun. 2. Arsip
resep disimpan sesuai dengan
urutan tanggal. 3.Resep
narkotika dan psikotropika
disendirikan. 4.
Resep yang sudah tersimpan >
5 tahun dapat dimusnahkan
dengan disertai dokumentasi
dan berita acara pemusnahan
resep.

24.Kartu stok Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi

1.Tersedia kartu stock
untuk obat yang disimpan di
gudang obat, ruang
farmasi,ruang pelayanan, pustu
dan polindes .
2. Pencatatan kartu stock
dilakukan setiap kali transaksi
(pemasukan maupun
pengeluaran).
3. Sisa stok sesuai
dengan fisik.
4. Kartu stok diletakan
didekat masing-masing barang
25.LPLPO Persyaratan: tidak dibuat 1 item terpenuhi
1. Form LPLPO sesuai LPLPO
dengan kebutuhan.
2. LPLPO
semua sub unit pelayanan
tersimpan dengan baik.
3. LPLPO
26.Narkotika dan Persyaratan : tidak dibuat 1 item terpenuhi
dilaporkan sesuai dengan
Psikotropika 1. Ada laporan narkotika dan Laporan
ketentuan
psikotropika
2. Ada catatan
harian narkotika sesuai dengan
ketentuan.
3. Laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan dengan
baik.

27.Pelabelan obat Ada pelabelan tertentu untuk Tidak ada Ada, tidak lengkap
high alert seluruh item obat yang label untuk
beresiko tinggi pada pasien obat high alert
jika penggunaan tidak sesuai
ketentuan

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Data dan informasi Pencatatan data dasar, data tidak ada data Data tidak
lengkap dengan PKP (program UKM dan UKP, lengkap,analisa ,
analisa, rencana manajemen dan mutu), data rencana tindak
tindak lanjut, tindak 155 penyakit di lanjut , tindak lanjut
lanjut dan evaluasi Puskesmas,laporan KLB, dan evaluasi belum
serta dilaporkan ke laporan mingguan, bulanan, ada
kab/kota tahunan, laporan surveilans
sentinel, laporan khusus,
pelaporan lintas sektor terkait,
umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan
kodifikasi data

2. Validasi data Data ASPAK, Tidak ada 50% pencatatan

ketenagaan,sarana prasarana program ada
dan fasilitas , data progam
UKM, UKP, mutu,data SIP,
data surveillans dan PWS,PKP
 3.Penyajian/ Penyajian/ updating data dan Tidak ada Kelengkapan data
updating data dan informasi tentang : capaian data dan 50%
informasi program (PKP), KS, hasil pelaporan
survei SMD, IKM,data dasar,
data kematian ibu dan anak,
status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM, Standar
Puskesmas

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

1. KA kegiatan Rancangan kegiatan yang tidak ada KAK lengkap untuk
masing-masing UKM digunakan sebagai acuan KAK 2-3 program
pelaksanaan kegiatan

2. Pencatatan Pelaksanaan program bail Indikator Pencatatan

pelaporan kegiatan dalam gedung maupun luar kinerja yang pelaporan lengkap
gedung yg secara rutin lengkap 0-1 untuk 2-3 program
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota indikator

3. Data program, Data program, analisa data program data program tidak
analisa pelaksanaan pelaksanaan program tidak lengkap, lengkap , ada
program UKMesensialn, rencana tidak ada sebagian analisa
UKMesensialn, tindak lanjut, tindak lanjut dan analisa pelaksanaan
rencana tindak lanjut, evaluasi pelaksanaan program UKM
tindak lanjut dan program esensial , rencana
evaluasi UKM esensial tindak lanjut, tidak
, rencana ada tindak lanjut
tindak lanjut, dan evaluasi
tindak lanjut
dan evaluasi

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1. KA kegiatan Rancangan kegiatan yang Tidak ada KAK lengkap untuk
masing-masing UKM digunakan sebagai acuan KAK 2-3 program
pengembangan pelaksanaan kegiatan
 2.Pencatatan Pelaksanaan program bail Tidak ada Ada ,ttp belum ada
pelaporan kegiatan dalam gedung maupun luar SK Ka Pusk
gedung yg secara rutin
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota

3.Data program, Analisa pelaksanaan program Data program Data program tidak
analisa pelaksanaan UKM pengembangan dan tidak lengkap, lengkap , ada
program UKM rencana tindak lanjutnya tidak ada sebagian analisa
pengembangan, analisa pelaksanaan
rencana tindak lanjut, pelaksanaan program UKM
tindak lanjut dan program pengembangan,
evaluasi UKM rencana tindak
pengembanga lanjut, tidak ada
n, rencana tindak lanjut dan
tindak lanjut, evaluasi
tindak lanjut
dan evaluasi

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

2.4.11. Manajemen Program UKP

1. SOP pelayanan SOP masing-masing tidak ada SOP Kelengkapan SOP
pemeriksaan ( medis, gawat 50%
darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi, laboratorium)

2. Daftar rujukan Daftar rujukan dengan bukti tidak ada tidak ada daftar
UKP dan MOU perjanjian kerjasama dengan dokumen rujukan dan ada
fasilitas rujukan lain (contoh: sebagian MOU
limbah, laboratorium, rujukan
medis)

3. Pencatatan dan Pencatatan dengan dokumen Tidak ada 50% pencatatan

Pelaporan program jadwal jaga, pengisian lengkap program ada
UKP rekam medis, informed
consent, lembar observasi,
register2/laporan2 di
pelayanan serta laporan
bulanan ke Dinkes Kab Kota,
monitoring program UKP,
form pemeriksaan lab, form
rujukan internal,lembar rawat
inap, lembar asuhan
keperawatan.
 4. Data UKP, Tersedia data UKP, dianalisa tidak ada data ada data UKP,
analisa pelaksanaan pelaksanaan program UKP, UKP, belum dianalisa
UKP, rencana tindak membuat rencana tindak dianalisa pelaksanaan
lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut dan pelaksanaan program UKP,
dan evaluasi evaluasi program UKP, membuat rencana
membuat tindak lanjut, tindak
rencana lanjut dan evaluasi
tindak lanjut,
tindak lanjut
dan evaluasi

Jumlah nilai manajemen UKP (XI)

2.4.12. Manajemen Mutu

1.SK Tim mutu SK dan uraian tugas Tim mutu Tidak ada Ada SK Tim
admin, UKM dan yang terdiri dari ketua pokja mutudan uraian
UKP , SK Tim PPI, UKM, UKP, manajemen, tugas serta evaluasi
SK Tim Keselamatan mutu, PPI, Peningkatan Mutu uraian tugas tidak
Pasien, uraian tugas dan Keselamatan Pasien ada
serta evaluasi uraian (PMKP), Audit Internal. Tim
tugas yang bertanggung jawab
terhadap implementasi
kebijakan mutu Puskesmas.

2.Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada ada rencana

mutu dan perbaikan/peningkatan mutu dokumen pelaksanaan
keselamatan pasien dan keselamatan pasien rencana kegiatan perbaikan
serta pelaksanaan lengkap dengan sumber dana program mutu dan peningkatan
dan evaluasinya dan sumber daya, jadwal audit dan mutu, tidak ada
internal,kerangka acuan keselamatan bukti pelaksanaan
kegiatan dan notulen serta pasien dan evaluasinya
bukti pelaksanaan serta
evaluasinya
3.Pengelolaan risiko Membuat register risiko Tidak ada ada register risiko
di Puskesmas admin, ukm dan UKP, dokumen admin, ukm dan
membuat laporan insiden UKP, laporan
KTD, KPC, KTC,KNC insiden KTD, KPC,
,melakukan analisa, KTC,KNC , tidak
melakukan tindak lanjut dan ada analisa, rencana
evaluasi ,ada pelaporan ke tindak lanjut, tindak
Dinkes Kab/Kota lanjut dan evaluasi
serta pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota

4.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan data

Pengaduan meliputi menyediakan media media tidak lengkap, ada
Pelanggan pengaduan, mencatat pengaduan, analisa , rencana
pengaduan (dari Kotak saran, data ada, tindak lanjut , tindak
sms, email, wa, telpon dll), analisa lanjut dan evaluasi
melakukan analisa, membuat lengkap belum ada
rencana tindak lanjut, tindak dengan
lanjut dan evaluasi rencana
tindak lanjut,
tindak lanjut
dan evaluasi

5.Survei Kepuasan Survei Kepuasan tidak ada data Data tidak

Masyarakat dan didokumentasikan, dianalisa, lengkap,analisa ,
Survei Kepuasan dibuat rencana tindak lanjut, rencana tindak
Pasien tindak lanjut, dievaluasi serta lanjut , tindak lanjut
dipublikasikan dan evaluasi serta
publikasi belum ada

6.Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan,

UKM, UKP, sepanjang tahun, meliputi audit dilakukan dokumen lengkap,
manajemen dan mutu input, proses (PDCA) dan tidak ada analisa,
output pelayanan, ada jadwal rencana tindak
selama setahun, instrumen, lanjut, tindak lanjut
hasil dan laporan audit dan evaluasi
internal

7.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada Dilakukan 1 kali

Manajemen ( RTM) dilakukan minimal RTM, setahun, dokumen
1x/tahun untuk meninjau dokumen dan notulen, daftar hadir
kinerja sistem manajemen rencana lengkap, ada analisa,
mutu, dan kinerja pelaksanaan rencana tindak
pelayanan/upaya Puskesmas kegiatan lanjut
untukmutu
Jumlah nilai manajemen memastikan
( XII) kelanjutan, perbaikan dan ( perbaikan/peningk
kesesuaian, kecukupan, dan peningkatan atan mutu),belum
TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII) mutu
efektifitas sistem manajemen ada tindak lanjut
mutu dan sistem pelayanan. dan evaluasi
Ada notulen, daftar hadir,ada
analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi serta
menghasilkan luaran rencana
Interpretasi rata2 manajemen PKP:
1. Baik bila nilai > 8,5
rata-rata
2. Cukup bila nilai 5,5 - 8,4
rata-rata
3. Rendah bila nilai <5,5
rata-rata
KESMAS TAHUN 2018

Skala
Hasil Analisa
Nilai 7 Nilai 10 Hambatan/Permas
alahan
(6) (7) (1)

ada , sesuai visi, ada , sesuai visi, ``````

misi, tugas pokok misi, tugas pokok
dan fungsi dan fungsi
Puskesmas, tidak Puskesmas
berdasarkan pada bedasarkan pada
analisis kebutuhan analisis kebutuhan
masyarakat masyarakat

ada , sesuai visi, ada , sesuai visi, ``````

misi, tugas pokok misi, tugas pokok
dan fungsi dan fungsi
Puskesmas, tidak Puskesmas,
berdasarkan pada bedasarkan pada
analisis kebutuhan analisis kebutuhan
masyarakat dan masyarakat dan
kinerja kinerja , ada
pengesahan
kapusk

dokumen RPK dokumen RPK

sesuai RUK, tidak sesuai RUK, ada
ada pembahasan pembahasan
dengan LP maupun dengan LP
LS dalam maupun LS dalam
penentuan jadwal penentuan jadwal

``````

Ada, dokumen Ada, dokumen ``````

corrective yang
action,dafar hadir, menindaklanjuti
notulen hasil hasil lokmin bulan
lokmin,undangan sebelumnya
rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen Ada, dokumen ``````
corrective yang
action,dafar hadir, menindaklanjuti
notulen hasil hasil lokmin yang
lokmin,undangan melibatkan peran
rapat lokmin serta LS
lengkap

adanya monitoring Adanya Tindak

dan evaluasi hasil lanjut monitoring
monitoring ``````

Bukti survei, entri ada bukti survei ``````

data diaplikasi, lengkap, entri data
analisis data dan di aplikasi,
rencana tindak analisis, rencana
lanjut tapi belum tindak lanjut serta
ada intervensi intervensi

``````

Dilakukan, ada Dilakukan, ada ``````

dokumen dokumen
Kerangka acuan Kerangka acuan
SMD, rencana SMD, rencana
kegiatan, analisis kegiatan, analisis
masalah/kebutuhan masalah/kebutuha
masyarakat, n masyarakat,
rencana tindak rencana tindak
lanjut, tidak ada lanjut dan tindak
tindak lanjut serta lanjut serta
evaluasi evaluasi
 Ada 2-3 kali Ada 4 kali ``````
pertemuan dalam 1 pertemuan dalam 1
tahun, lengkap tahun, lengkap
dengan dokumen dengan dokumen

``````

Data Data ada, analisa ``````

lengkap,analisa lengkap dengan
sebagian ada , rencana tindak
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut, tindak lanjut lanjut dan evaluasi
dan evaluasi belum
ada

ada rencana ada rencana ``````

perbaikan, Perbaikan,
kalibrasi dan kalibrasi dan
pemeliharaan alat pemeliharaan alat
dokumentasi tidak ada, dilaksanakan,
lengkap dokumen lengkap

adaJadwal Dokumen lengkap ``````

pemeliharaan ,
perbaikan dan
kalibrasi alat jdan
tidak dilaksanakan,
tidak ada
dokumentasi

``````
 Data lengkap,ada Data ada, analisa ``````
analisa , rencana lengkap dengan
tindak lanjut, tidak rencana tindak
ada tindak lanjut lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut dan evaluasi

``````

Data/laporan Data /laporan ada, ``````

lengkap,analisa analisa lengkap
sebagian ada , dengan rencana
rencana tindak tindak lanjut,
lanjut, tindak lanjut tindak lanjut dan
dan evaluasi belum evaluasi
ada

Data/laporan Data /laporan ada, ``````

lengkap,analisa analisa lengkap
sebagian ada , dengan rencana
rencana tindak tindak lanjut,
lanjut, tindak lanjut tindak lanjut dan
dan evaluasi belum evaluasi
ada

``````

ada ada ``````

SKPenanggung SKPenanggung
Jawab dan uraian Jawab dan uraian
tugas 75% tugas seluruh
karyawan karyawan
 ada 2 SOP ada 3 SOP ``````

75% pegawai ada lengkap .....

dokumentasi

Data Data lengkap, .....

lengkap,analisa analisa lengkap
sebagian ada , dengan rencana
rencana tindak tindak lanjut,
lanjut, tindak lanjut tindak lanjut dan
dan evaluasi belum evaluasi
ada

``````

2 item terpenuhi 3 item terpenuhi ``````

2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi ``````

4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi ``````

dan memenuhi
standar
4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi
dan memenuhi
standar

4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi

dan memenuhi
standar
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi ``````
dan memenuhi
standar

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi .....

dan memenuhi
standar

4 item terpenuhi 5 item terpenuhi

 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi .....
dan memenuhi
standar

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi

dan memenuhi
standar

``````

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi

dan memenuhi
standar

3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi

dan memenuhi
standar
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
dan memenuhi
standar

``````

``````
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi ``````
dan memenuhi
standar

3 item terpenuhi 4 item semuanya ``````

terpenuhi

3-4 item terpenuhi 4 item semuanya

terpenuhi

``````
4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi ``````
dan memenuhi
standar

3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi ``````

dan memenuhi
standar

3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi ``````

dan memenuhi
standar

2 item terpenuhi 3 item terpenuhi ``````

dan memenuhi
standar
2 item terpenuhi 3 item terpenuhi ``````
dan memenuhi
standar

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi ``````

dan memenuhi
standar

``````
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi ``````
dan memenuhi
standar

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi ``````

dan memenuhi
standar
 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi ``````
dan memenuhi
standar

2 item terpenuhi 3 item terpenuhi ``````

dan memenuhi
standar

Ada labeling obat memenuhi standar ``````

high alert, namun
penataan obat high
alert tidak
beraturan

``````
``````
``````
Data lengkap,ada Data ada, analisa ``````
analisa , rencana lengkap dengan
tindak lanjut, tidak rencana tindak
ada tindak lanjut lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut dan evaluasi

75% pencatatan Lengkap ``````

program ada pencatatan dan
pelaporan, benar
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
 Kelengkapan Lengkap ``````
data75% pencatatan dan
pelaporan, benar

``````
``````
KAK lengkap KAK lengkap ``````
untuk 4 program untuk 5 program

Pencatatan Pencatatan ``````

pelaporan lengkap pelaporan lengkap
untuk 4 program untuk 5 program

ada data program, Ada data program, ``````

analisa analisa
pelaksanaan pelaksanaan
program UKM program UKM
pengembangan, esensial n,
rencana tindak rencana tindak
lanjut, tidak ada lanjut, tindak
tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
evaluasi

``````

KAK lengkap KAK lengkap ``````

untuk 4-7 program untuk semua
program
 Ada SK Ka Pusk, Lengkap ``````
ttp belum ada pencatatan dan
pembahasan dg LP pelaporan, benar
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota

Ada data program, Ada data program, ``````

analisa analisa
pelaksanaan pelaksanaan
program UKM program UKM
pengembangan, pengembangan,
rencana tindak rencana tindak
lanjut, tidak ada lanjut, tindak
tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
evaluasi

``````

Kelengkapan SOP SOP lengkap ``````

75%

Ada, ada sebagian dokumen lengkap ``````

MOU

75% pencatatan dokumen lengkap ``````

program ada
 ada data UKP, Ada data UKP,
dianalisa dianalisa
pelaksanaan pelaksanaan
program UKP, program UKP,
membuat rencana membuat rencana
tindak lanjut,belum tindak lanjut,
di tindak lanjuti tindak lanjut dan
dan dievaluasi evaluasi

``````

Ada SK Tim , Ada SK Tim ``````

uraian tugas tidak ,uraian tugas serta
ada, serta evaluasi evaluasi uraian
uraian tugas tugas

ada sebagian dokumen rencana ``````

dokumenrencana program mutu dan
pelaksanaan keselamatan
kegiatan perbaikan pasien lengkap
dan peningkatan dengan sumber
mut dan bukti dana, sumber daya
pelaksanaan dan serta bukti
evaluasi belum pelaksanaan dan
dilakukan evaluasinya
 ada register risiko ada register risiko ``````
admin, ukm dan admin, ukm dan
UKP, laporan UKP, laporan
insiden KTD, insiden KTD,
KPC, KTC,KNC KPC,
,analisa, rencana KTC,KNC
tindak lanjut, tidak ,analisa, rencana
ada tindak lanjut , tindak lanjut,
evaluasi dan tindak lanjut dan
pelaporan ke evaluasi
Dinkes Kab/Kota sertapelaporan ke
Dinkes Kab/Kota

Media dan data ata Media dan data ``````

lengkap,analisa ada, analisa
sebagian ada , lengkap dengan
rencana tindak rencana tindak
lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak
dan evaluasi belum lanjut dan evaluasi
ada .

Data Data ada, analisa ``````

lengkap,analisa lengkap dengan
sebagian ada , rencana tindak
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut, tindak lanjut lanjut dan evaluasi
dan evaluasi serta serta telah
publikasi belum dipublikasikan
ada

Dilakukan, Dilakukan, ``````

dokumen lengkap, dokumen lengkap,
ada analisa, ada analisa,
rencana tindak rencana tindak
lanjut, tidak ada lanjut, tindak
tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
evaluasi hasil tindak lanut

Dilakukan 1 kali Dilakukan > 1 kali ``````

setahun, dokumen setahun, dokumen
notulen, daftar notulen, daftar
hadir lengkap, ada hadir lengkap, ada
analisa, rencana analisa, rencana
tindak lanjut tindak lanjut
( perbaikan/pening ( perbaikan/pening ``````
katan mutu), tindak katan mutu), ``````
lanjut dan belum tindak lanjut dan
dilakukan evaluasi evaluasi
RTL
 PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINE

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target

Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 (T) Total Sasaran Sasaran
sasaran (S)
Program dalam % (Tx S)

1 2 3 4 5 6
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat yang

memenuhi 10 indikator 59% RT ............. .............
PHBS

2. Institusi Pendidikan yang

memenuhi 7-8 indikator 69% IP ............. .............
PHBS (klasifikasi IV)

3.Institusi Kesehatan yang

memenuhi 6 indikator PHBS 100% IK ............. .............
(klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6
indikator PHBS (klasifikasi 64% TTU ............. .............
IV)
5.Tempat Kerja yang
memenuhi 8-9/7-8 indikator
49% ............. ............. .............
PHBS Tempat-Tempat Kerja
(klasifikasi IV)

6.Pondok Pesantren yang

memenuhi 16-18 indikator
29% Ponpes ............. .............
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi pada
100% ............. .............
Kelompok Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada
100% Sekolah ............. .............
Institusi Pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada
100% IK ............. .............
Institusi Kesehatan
4. Kegiatan intervensi pada
100% TTU ............. .............
TTU
5. Kegiatan intervensi pada
100% TK ............. .............
Tempat Kerja
6.Kegiatan intervensi pada
100% PP ............. .............
Pondok Pesantren

2.1.1.3.Pengembangan UKBM
 1. Posyandu PURI ( Purnama
Mandiri ) 72% Posyandu ............. .............
2.Poskesdes beroperasi
dengan strata Madya, 97% Poskesdes ............. .............
Purnama dan Mandiri

2.1.14. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza 23% ............. ............. .............

2.1.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif 97% Desa ............. .............
2.Desa Siaga Aktif PURI
13% Desa ............. .............
( Purnama Mandiri )
3.Pembinaan Desa Siaga
100% Desa ............. .............
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan

1.Promosi kesehatan untuk
program prioritas di dalam
gedung Puskesmas dan 100% ............. ............. .............
jaringannya (Sasaran
masyarakat )

2..Promosi kesehatan untuk

program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat di
100% ............. ............. .............
bidang kesehatan ( kegiatan
di luar gedung Puskesmas)

2.1.1.7 Program Pengembangan

1. Pembinaan tingkat 95%
perkembangan Poskestren Poskestren ............. .............

2..Poskestren Aktif 29% Poskestren ............. .............

3. Pembinaan tingkat 95%
perkembangan Pos UKK Pos UKK ............. .............

4. Pembinaan tingkat 95%

perkembangan Posbindu Posbindu ............. .............
PTM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air 15%
Bersih ( SAB ) SAB ............. .............

2.SAB yang memenuhi

83% SAB ............. .............
syarat kesehatan

3.Rumah Tangga yang

85% RT ............. .............
memiliki akses terhadap SAB

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

 1.Pembinaan Tempat 55%
Pengelolaan Makanan ( TPM TPM ............. .............
)
2.TPM yang memenuhi 40%
............. ............. .............
syarat kesehatan

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar Variabel

1..Pembinaan sanitasi 87,5%
Subvariabel ............. .............
perumahan
2.Rumah yang memenuhi 61%
............. ............. .............
syarat kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) Variabel

1.Pembinaan sarana TTU 87% TTU ............. .............
2.TTU yang memenuhi
59% TTU ............. .............
syarat kesehatan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% ............. .............
2. Inspeksi Sanitasi PBL 40% ............. ............. .............
3.Intervensi terhadap pasien 40%
............. ............. .............
PBL yang di IS

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

85%
1.Rumah Tangga memiliki
RT ............. .............
Akses terhadap jamban sehat

2.Desa/kelurahan yang sudah 60%

Desa/kel ............. .............
ODF
3.Jamban Sehat 65% Jamban ............. .............
4.Pelaksanaan Kegiatan 75%
Desa/kel ............. .............
STBM di Puskesmas

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan untuk 100%
ibu hamil (K1) ibu hamil ............. .............

2.Pelayanan kesehatan untuk 100%

ibu hamil ............. .............
ibu hamil (K4)
3.Pelayanan Persalinan oleh 100%
............. ............. .............
tenaga kesehatan (Pn)
4.Pelayanan Persalinan oleh 100%
tenaga kesehatan di fasilitas ............. ............. .............
kesehatan
5.Pelayanan Nifas oleh 97%
............. ............. .............
tenaga kesehatan (KF)
6.Penanganan komplikasi 80%
............. ............. .............
kebidanan (PK)

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100%
bayi ............. .............
neonatus pertama ( KN1)
 2.Pelayanan Kesehatan 100%
Neonatus 0 - 28 hari (KN bayi ............. .............
lengkap)
3.Penanganan komplikasi 80%
bayi ............. .............
neonatus
4.Pelayanan kesehatan bayi 97%
bayi ............. .............
29 hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan anak 85%
balita (12 - 59 bulan) balita
2. Pelayanan kesehatan 100%
balita (0 - 59 bulan) balita ............. .............

81%
3.Pelayanan kesehatan Anak
anak ............. .............
pra sekolah (60 - 72 bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
100% ............. ............. .............
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan

2. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
100% ............. ............. .............
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan

3. Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan 92,5% orang ............. .............
pemeriksaan penjaringan
kesehatan

4.Pelayanan Kesehatan pada

Usia Pendidikan Dasar kelas
I setingkat SD/MI/SDLB 100% orang ............. .............

5.Pelayanan Kesehatan pada

Usia Pendidikan Dasar kelas
VII setingkat 100% orang ............. .............
SMP/MTs/SMPLB

6.Setiap anak pada usia

pendidikan dasar
mendapatkan skrining 100% orang ............. .............
kesehatan sesuai standar

7. Murid kelas X setingkat

SMA/MA/SMK/SMALB
yang diperiksa penjaringan 92,5% orang ............. .............
kesehatan
8.. Pelayanan kesehatan
remaja 68%

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive
70% orang ............. .............
Prevalence Rate/ CPR)
 2. Peserta KB baru 10% orang ............. .............
3. Akseptor KB Drop Out <3 ,5 % orang ............. .............
4. Peserta KB mengalami
< 3 ,5 % orang ............. .............
komplikasi
5. Peserta KB mengalami
< 12,50% orang ............. .............
efek samping
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang ............. .............
7. KB pasca persalinan 60% orang ............. .............
8. Ibu hamil yang diperiksa
95% orang ............. .............
HIV

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi pada bayi 85% bayi ............. .............
umur 6-11 bulan
2. Pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi pada balita
85% balita ............. .............
umur 12-59 bulan 2 (dua)
kali setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi
95% bumil ............. .............
pada ibu hamil
4.Pemberian Tablet Tambah
Darah pada Remaja Putri 25% ............. ............. .............

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada
85% Balita ............. .............
balita kurus
2. Ibu Hamil KEK yang
80% Bumil ............. .............
mendapat PMT-Pemulihan
3..Balita gizi buruk mendapat
perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk 100% Balita

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita ............. .............
2.Balita naik berat badannya 60%
(N/D) balita ............. .............

3.Balita Bawah Garis Merah < 1,8%

(BGM) Balita ............. .............

4.Rumah Tangga 90%

mengkonsumsi garam
beryodium RT ............. .............

5.Ibu Hamil Kurang Energi < 19,7%

Bumil
Kronis (KEK)
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan 47
mendapat ASI Eksklusif Bayi

7. Bayi yang baru lahir 47

mendapat IMD (Inisiasi bayi
Menyusu Dini )
8 Balita pendek (Stunting ) < 25,2 balita
2:01:05 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita ............. .............
2. Penggunaan oralit pada 100%
balita diare Balita ............. .............
3. Penggunaan Zinc pada 100%
balita diare Balita ............. .............

4. Pelaksanaan kegiatan 100%

Layanan Rehidrasi Oral Aktif
(LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Pemuan penderita Pneumonia
balita 85% ............. ............. .............

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari lebih dari 80%
kasus Kusta baru ............. ............. .............

2. Kasus Kusta yang lebih dari 95%

dilakukan PFS secara rutin ............. ............. .............
3. RFT penderita Kusta lebih dari 90% ............. ............. .............
4. Penderita baru pasca lebih dari 97%
pengobatan dengan score
kecacatannya tidak ............. ............. .............
bertambah atau tetap
5. Kasus defaulter Kusta Kurang dari
5% ............. ............. .............
6. Proporsi tenaga kesehatan lebih dari 95%
Kusta tersosialisasi ............. ............. .............

7. Kader kesehatan Kusta lebih dari 95%

tersosialisasi ............. ............. .............
8. SD/ MI telah dilakukan 100%
screening Kusta ............. ............. .............

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Semua kasus TB yang 100%
............. ............. .............
ditemukan dan diobati
2.Penemuan terduga kasus 100%
TB ............. ............. .............
3.Angka Keberhasilan 90%
pengobatan semua kasus TB ............. ............. .............
( Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1.Anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 100% anak ............. .............
HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko

terinfeksi HIV mendapatkan 100% orang ............. .............
pemeriksaan HIV
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari 95% rumah ............. .............

2. Penderita DBD ditangani 100% ............. ............. .............

3.PE kasus DBD 100% ............. ............. .............

2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang
100% ............. ............. .............
dilakukan pemeriksaan SD

2.Penderita positif Malaria

yang diobati sesuai standar 100% ............. ............. .............
(ACT)
3.Penderita positif Malaria
100% ............. ............. .............
yang di follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus
100% ............. ............. .............
gigitan HPR

2.Vaksinasi terhadap kasus

100% ............. ............. .............
gigitan HPR yang berindikasi

............. .............
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi ............. .............
1.IDL (Imunisasi Dasar
95% ............. ............. .............
Lengkap)
2. UCI desa 95% ............. ............. .............
3.Imunisasi Lanjutan Baduta
( usia 18 sd 24 bulan) 80% ............. .............

4. Imunisasi DT pada anak

98% ............. ............. .............
kelas 1 SD
5. Imunisasi Campak pada
98% ............. ............. .............
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi TT pada anak
SD kelas 2 dan 3 98% ............. ............. .............
7. Imunisasi TT5 pada WUS
(15-49 th) 85% ............. ............. .............
8.Imunisasi TT2 plus bumil
(15-49 th) 85% ............. ............. .............
9. Pemantauan suhu lemari es
vaksin 100% ............. ............. .............
10..Ketersediaan catatan stok
100% ............. ............. .............
vaksin
11. Laporan KIPI Zero
90% ............. ............. .............
reporting / KIPI Non serius

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat >80%
waktu ............. ............. .............
2.Kelengkapan laporan STP > 90%
............. ............. .............
3.Laporan C1 tepat waktu >80% ............. ............. .............
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% ............. ............. .............
 5.Laporan W2 (mingguan) >80%
yang tepat waktu ............. ............. .............
6.Kelengkapan laporan W2 > 90%
(mingguan) ............. ............. .............
7.Grafik Trend Mingguan 100%
............. ............. .............
Penyakit Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang 100%
mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu ............. ............. .............
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan 30% ............. ............. .............
Posbindu PTM
2.Sekolah yang ada di
wilayah Puskesmas 30% ............. ............. .............
melaksanakan KTR
3. Setiap warga negara
Indonesia usia 15 - 59 tahun
mendapatkan skrining 30% ............. ............. .............
kesehatan sesuai standar

Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-
rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target

Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 (T) Total Sasaran Sasaran
sasaran (S)
Program dalam % (Tx S)
1 2 3 4 5 6

Keterangan:
Kolom ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UK
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 P
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, in
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga s
4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 (
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kol
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variab
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerj
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 11) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom
 Lampiran 10
NSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
%Cakupan Hambatan/Per
(dalam satuan Analisa
Riil Variabel/Rat Rata2 masalahan
sasaran) Sub Variabel
a2 variabel Program

7 8 9 10 11 12 13

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. 3

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. 4
............. ............. .............

............. ............. .............

............. 5
............. ............. .............

............. 6
............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. 7

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............
.............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............
............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............
.............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. ............. .............

............. ............. .............
............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............
93

............. .............

............. .............

............. .............

............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............
............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

 .............
.............
............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............
............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. .............

............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

 .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. ............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............
 ............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

%Cakupan Hambatan/Per
(dalam satuan Variabel/Rat Rata2 Analisa
Riil Sub Variabel masalahan
sasaran) a2 variabel Program
7 8 9 10 11 12 13

ng dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
ehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
n sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator P
alita, rumah tangga dll
l sasaran)

itung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
paian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
om 10) dibagi sejumlah variabel
sa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
m 11) dibagi sejumlah variabel
3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
Lampiran 10

Rencana
Tindak Lanjut

14

2
 Rencana
Tindak Lanjut

14

yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMA

Pencapaian
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target
Satuan Total (dalam
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 (T) Sasaran
sasaran (S) Sasaran satuan
Program dalam % (Tx S)
sasaran)

1 2 3 4 5 6 7
2.2. UKM PENGEMBANGAN

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan

Masyarakat ( Perkesmas)

1.Rasio Kunjungan Rumah

80% ............. .............
(RKR)

2.Individu dan keluarganya

dari keluarga rawan yang
mendapat keperawatan 70% ............. ............. ............. .............
kesehatan masyarakat
( Home care)
3. Kenaikan tingkat
kemandirian keluarga setelah 50% ............. ............. ............. .............
pembinaan

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program 25% ............. ............. ............. .............
kesehatan jiwa
2.Setiap orang dengan
gangguan jiwa (ODGJ) berat
mendapat pelayanan 100% ............. ............. ............. .............
kesehatan sesuai standar

3.Penanganan kasus
kesehatan jiwa melalui 15% ............. ............. ............. .............
rujukan ke RS / Specialis
4.Kunjungan rumah pasien
jiwa 30% ............. ............. ............. .............

5.Setiap Orang Dengan

Gangguan Jiwa ( ODGJ)
ringan atau Ganguan Mental
Emosional (GME) mendapat 100%
pelayanan kesehatan sesuai
standar

2.2.3.Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD/TK yang mendapat 50%
penyuluhan/pemeriksaan gigi
dan mulut
 2.Kunjungan ke Posyandu 30%
terkait kesehatan gigi dan
mulut

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 10%
Ramuan yang memiliki orang 10 1 1
STPT
2.Penyehat Tradisional 10%
Keterampilan yang memiliki orang ............. ............. .............
STPT
3.Kelompok Asuhan Mandiri 10%
yang terbentuk desa ............. ............. .............
4.Panti Sehat berkelompok 10%
yang berijin panti sehat ............. ............. .............
5. Fasilitas Pelayanan 10%
Kesehatan Tradisional Fasyankestr
berkelompokyang berijin ad

6.Pembinaan ke Penyehat 35%

Tradisional orang

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga
30% ............. ............. ............. .............
yang dibina
2.Pengukuran Kebugaran
70% ............. ............. ............. .............
Calon Jamaah Haji
3.Pengukuran Kebugaran
25% ............. ............. ............. .............
jasmani pada anak sekolah

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan penanganan 60%
Kasus refraksi. ............. ............. .............

2.Penemuan kasus penyakit 50%

mata di Puskesmas ............. ............. ............. .............

3.Penemuan kasus katarak 30%

pada usia diatas 45 tahun ............. ............. ............. .............

4.Pelayanan rujukan mata 25% ............. ............. ............. .............

2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus yang
rujukan ke spesialis di
Puskesmas melalui 12% ............. ............. ............. .............
pemeriksaan fungsi
pendengaran
2.Penemuan kasus penyakit
telinga di puskesmas 40% ............. ............. ............. .............

3.Penemuan Kasus Serumen

prop 60% ............. ............. ............. .............

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

 Setiap warga negara 100%
Indonesia usia 60 tahun ke
atas mendapatkan skrining ............. ............. ............. .............
kesehatan sesuai standar.

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 30%
mendapat konseling ............. ............. ............. .............

2.Pekerja informal yang 30%

mendapat konseling
............. ............. ............. .............

3. Promotif dan preventif 30%

yang dilakukan pada ............. ............. ............. .............
kelompok kesehatan kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan
kesehatan jamaah haji 3
75% ............. ............. ............. .............
bulan sebelum operasional
terdata.

2.Terbentuknya Tim TRC

100% ............. ............. ............. .............
[Tim Reaksi Cepat]

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-
rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%

Pencapaian
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target
Satuan Total (dalam
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 (T) Sasaran
sasaran (S) Sasaran satuan
Program dalam % (Tx S)
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7

Keterangan:
Kolom ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UK
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 P
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh: variabel Pelayanan Kesehatan Indera adalah Mata d
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Mata adalah penemuan dan penanga
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 (
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kol
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabe
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerj
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom
 Lampiran 10
N KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

% Kinerja Puskesmas

%Cakup Hambatan/Per Rencana

Analisa
an Riil Sub Variabel Variabel/Rat Rata2 masalahan Tindak Lanjut
a2 variabel Program

8 9 10 11 12 13 14

.............

............. - .............

............. -

............. -

.............

............. -

............. -

............. -

............. -

.............
 86.25 Cukup

10 - 100
Tercapai

............. 90

............. 80

............. 0

75

.............

.............

.............

.............

.............
.............

.............

.............

.............

.............

.............

.............

.............

.............

.............
 (kolom
............. - 8:kolom
7)x100%

.............
(kolom
............. - 8:kolom
7)x100%
(kolom
............. - 8:kolom
7)x100%

(kolom
............. - 8:kolom
7)x100%

.............

(kolom
............. - 8:kolom
7)x100%

(kolom
............. - 8:kolom
7)x100%

% Kinerja Puskesmas
%Cakup
Analisa
an Riil Sub Variabel Variabel/Rat Rata2
a2 variabel Program
8 9 10 11 12

dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

KM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
ehatan Indera adalah Mata dan Telinga
lah penemuan dan penanganan kasus refraksi, penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas dst

saran)

ng dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
 an kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
9) dibagi sejumlah variabel
langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
0) dibagi sejumlah variabel
dengan % capaian riil ( kolom 8)
 4. PENGHITUNGAN PENILAIA

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target

Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 (T) Total Sasaran Sasaran
sasaran (S)
Program dalam % (Tx S)
1 2 3 4 5 6
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak 150 per mil ............. ............. .............
2.Rasio Rujukan Rawat < 5%
Jalan Non Spesialistik ............. ............. .............

3.Rasio Peserta Prolanis 50%

Rutin Berkunjung ke FKTP ............. ............. .............
(RPPB)
4. Setiap penderita hipertensi 100%
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar ............. ............. .............

5. Setiap penderita diabetes 100%

mellitus mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai
standar
6.Kelengkapan pengisian 100%
rekam medik rawat jalan
7.Pelayanan Persalinan 100%
normal satu hari ( one day
care )

8. Rasio gigi tetap yang >1

ditambal terhadap gigi tetap ............. ............. .............
yang dicabut
9.Bumil yang mendapat 100%
pemeriksaan kesehatan gigi ............. ............. .............

10.Pelayanan konseling gizi 5% per tahun

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Standar jumlah dan kualitas 100%
tenaga di Unit Gawat ............. ............. .............
Darurat
2. Standar fasilitas, peralatan, 80%
sarana, prasarana dan obat
emergensi di UGD ............. ............. .............

3.Kelengkapan pengisian 100%

informed consent dalam 24
jam setelah selesai pelayanan ............. ............. .............

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

 1.Kesesuaian item obat yang 90%
tersedia dalam Fornas ............. ............. .............

2 . Ketersediaan obat dan 85%

vaksin terhadap 20 obat ............. ............. .............
indikator
3. Penggunaan obat rasional 68%

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis pelayanan
laboratorium dengan standar 60% Pemeriksaan 50 30

2.Ketepatan waktu tunggu

penyerahan hasil pelayanan 100% Pemeriksaan 1419 1419
laboratorium
3.Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku mutu
internal (PMI)

100% Pemeriksaan 145 145

4. Pemeriksaan Hemoglobin
100% Spesimen 190 190
pada ibu hamil K1
5. Pengambilan sputum BTA
20% Spesimen 200 40

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation 10% - 40%
Rate(BOR) ............. ............. .............

2.Kelengkapan pengisian 100%

rekam medik rawat inap ............. ............. .............
dalam 24 jam

Interprettasi Kinerja rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-
rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target

Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 (T) Total Sasaran Sasaran
sasaran (S)
Program dalam % (Tx S)
1 2 3 4 5 6
 Keterangan:
Kolom ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UK
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 P
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, in
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga s
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 (
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingka
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabe
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerj
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom
NGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

(dalam %Cakupan
Variabel/Rat Rata2 Analisa
satuan Riil Sub Variabel
sasaran) a2 variabel Program
7 8 9 10 11 12

.............
............. ............. - .............

............. ............. - .............

............. ............. - .............

............. ............. - .............

............. ............. - .............

............. ............. - .............

- .............

.............

............. ............. - .............

............. ............. - .............

............. ............. - .............

.............
 ............. ............. - .............

............. ............. - .............

- .............
............. .............

30 60% - .............

1419 100% - .............

145 100% - .............

190 100% .............

49 25% .............

.............

............. ............. - .............

............. ............. - .............

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

(dalam %Cakupan
Variabel/Rat Rata2 Analisa
satuan Riil Sub Variabel
sasaran) a2 variabel Program
7 8 9 10 11 12
ng dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
ehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
n sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator P
h tangga dll
l sasaran)

itung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
paian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
om 9) dibagi sejumlah variabel
sa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
m 10) dibagi sejumlah variabel
3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 Lampiran 10
8

Rencana Tindak
Hambatan/Permasalahan
Lanjut

13 14
Sebagian reagent sudah ED antara lain SGOT, SGPT,
Kolesterol

Jumlah seluruh pemeriksaan kecuali Malaria dan

sputum BTA Bulan Januari - Juni 2018

Pemeriksaan serum kontrol yang dimasukkan dalam

pencatatan PMI ada 5 pemriksaan meliputi HB,
ERYTROSIT, LEKOSIT, TROMBOSIT, HCT. -->> Bulan Mei
14 kali pemeriksaan, Bulan Juni 15 kali pemeriksaan.
----> jumlah pemriksaan bln mei dan juni dikalikan 5
hasilnya saya masukan sebagai hasil seluruh
pemeriksaan

Jumlah K1 sampai bln juni 190 orang

Jumlah BTA positif tahun 2017 ialah 20 orang

Rencana Tindak
Hambatan/Permasalahan
Lanjut

13 14
gkungan, KIA-KB dll)

nstitusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

dikali 100%
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA MUTU

Target Tahun Target

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan
No 2018 (T) Total Sasaran Sasaran
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran (S)
dalam % (Tx S)

1 2 3 4 5 6
2.5. MUTU
Indeks Kepuasan Masyarakat 100%
2.5.1 (IKM) ............. .............

2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % ............. ............. .............

Standar jumlah dan kualitas 80%
2.5.3 tenaga di Puskesmas ............. ............. .............

Standar ruang pelayanan 80%

2.5.4 Puskesmas ............. ............. .............

Standar peralatan Kesehatan di 80%

2.5.5 Puskesmas
2.5.6 Sasaran keselamatan pasien ............. .............
1. Identifikasi Pasien dengan benar ............. .............
Kepatuhan petugas kefarmasian 81%
melakukan identifikasi pasien
pada saat memberikan obat di ............. ............. .............
ruang farmasi

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan ............. ............. .............

Kepatuhan pelaksanaan SBAR 90%
dan TBK di Unit Gawat ............. ............. .............
Darurat
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai ............. ............. .............
Penyimpanan dan pelabelan 90%
obat LASA dan high alert di
ruang farmasi dan gudang obat ............. ............. .............

4. Memastikan lokasi pembedahan yang

benar, prosedur
Kepatuhan yangprosedur
terhadap benar, pembedahan
90%pada
pasien yang benar
Bedah minor (compliance rate)
di UGD/Tindakan/ Persalinan
............. ............. .............
dan Poli Gigi

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan

kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan 90%
hand hygiene ............. ............. .............

6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat

terjatuh
Kepatuhan melakukan asesmen 90%
jatuh pada pasien rawat inap ............. ............. .............
dan rawat jalan
 2.5.7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
1.Penggunaan APD saat 100%
melaksanakan tugas ............. ............. .............

2. Desinfeksi Tingkat Tinggi 100%

dan sterilisasi ............. ............. .............

3. Tindakan asepsis dan aspirasi 100%

sebelum menyuntik ............. ............. .............

4. KIE etika batuk 100% ............. ............. .............

5. Pembuangan jarum suntik 100%
memenuhi standar ............. ............. .............

Interpretasi rata2 kinerja Mutu :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Target Tahun Target

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan
No 2018 (T) Total Sasaran Sasaran
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran (S)
dalam % (Tx S)
1 2 3 4 5 6

Kolom Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UK
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 P
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, in
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga s
memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5(total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 (
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingka
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabe
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerj
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolo
 Lampiran 10
IAN KINERJA MUTU PUSKESMAS TAHUN 2018

% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
(dalam %Cakupan Hambatan/Per Rencana Tindak
Variabel/Rat Rata2 Analisa
satuan Riil Sub Variabel masalahan Lanjut
sasaran) a2 variabel Program

7 8 9 10 11 12 13 14
.............

............. ............. - .............

............. ............. - .............

............. ............. - .............

............. ............. - .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

 ............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

(dalam %Cakupan Hambatan/Per Rencana Tindak
Variabel/Rat Rata2 Analisa
satuan Riil Sub Variabel masalahan Lanjut
sasaran) a2 variabel Program
7 8 9 10 11 12 13 14

Keterangan:
lakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
M esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
n adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
hat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang

gga dll
ran)

g dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
n ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
) dibagi sejumlah variabel
ngsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
dibagi sejumlah variabel
dengan % capaian riil ( kolom 8)
 Lampiran 11
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Puskesmas:
Kabupaten / Kota :

Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Rata2 Interpreta Analisa Hambatan/Permas

NO Upaya si Rata2 alahan
Manajemen dan Mutu Program
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
I Manajemen Puskesmas ………… ………… ………… …………
1. Manajemen Umum …………
2. Manajemen Pemberdayaan
…………
Masyarakat
3. Manajemen Peralatan …………
4. Manajemen Sarana Prasarana …………
5. Manajemen Keuangan …………
6. Manajemen Sumber Daya
…………
Manusia
7. Manajemen Pelay Kefarmasian ................

8. Manajemen Data dan Informasi …………

9. Manajemen Program UKM

…………
esensial
10. Manajemen Program UKM
…………
Pengembangan
11. Manajemen Program UKP …………
12. Manajemen Mutu …………

II UKM Esensial …………

1. Upaya Promosi Kesehatan …………
2. Kesehatan Lingkungan …………
3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB …………
4.Upaya Pelayanan Gizi …………
5. Upaya Pencegahan dan
…………
Pengendalian Penyakit

III UKM Pengembangan …………

1. Perkesmas …………
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa …………
3. Pelayanan Kesehatan Gigi
…………
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan Tradisional 86.25

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga …………

6. Pelayanan Kesehatan Indera …………
7. Pelayanan Kesehatan Lansia …………
8. Pelayanan Kesehatan Kerja …………
9.Kesehatan Matra …………
IV UKP …………
1.Pelayanan Non Rawat Inap …………
2.Pelayanan gawat darurat …………
3.Pelayanan Kefarmasian …………
4. Pelayanan Laboratorium …………
5.Rawat inap …………

V Mutu ( …........)
1. Indeks Kepuasan Masyarakat
…………
(IKM)
2. Survei Kepuasan Pasien …………
3. Standar jumlah dan kualitas
…………
tenaga di Puskesmas
4. Standar ruang pelayanan
…………
Puskesmas
5. Standar peralatan Kesehatan
…………
Puskesmas
6. Sasaran Keselamatan pasien …………
7. PPI …………

Interpretasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
 Lampiran 11
NERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Rencana Tindak
Lanjut
(8)
…………

10

5
5 2

Column C
0

4 3