EVALUASI KINERJA ADMEN PERIODE I/

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Skala Nilai 4
1 2 3 4 5
1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak sesuai
sesuai visi, misi, tugas pokok rencana 5 (lima) visi, misi, tugas
dan fungsi Puskesmas tahunan pokok dan fungsi
bedasarkan pada analisis Puskesmas, tidak
kebutuhan masyarakat akan berdasarkan pada
pelayanan kesehatan sebagai analisis
upaya untuk meningkatkan kebutuhan
derajat kesehatan masyarakat masyarakat
secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak
Kegiatan) Puskesmas untuk sesuai visi, misi,
tahun yad ( N+1) dibuat tugas pokok dan
berdasarkan analisa situasi, fungsi
kebutuhan dan harapan Puskesmas,tidak
masyarakat dan hasil capaian berdasarkan pada
kinerja, prioritas serta data 2 analisis
( dua) tahun yang lalu dan kebutuhan
data survei, disahkan oleh masyarakat dan
Kepala Puskesmas kinerja

3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada Ada dokumen RPK

bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan dokumen RPK tidak sesuai
(RPK), sebagai acuan RUK, Tidak ada
pelaksanaan kegiatan yang pembahasan
akan dijadwalkan selama 1 dengan LP
(satu) tahun dengan maupun LS,
memperhatikan visi misi dan dalam penentuan
tata nilai Puskesmas jadwal
4.Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen
(lokmin bulanan) membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat
permasalahan LP,rencana evaluasi bulanan
tindak lanjut (corrective pelaksanaan
action) , beserta tindak kegiatan dan
lanjutnyasecara lengkap. langkah koreksi
Dokumen lokmin awal tahun
memuat penyusunan POA,
briefing penjelasan program
dari Kapus dan detail
pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah
koreksi.

5.Lokakarya Mini tribulanan Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen
(lokmin tribulanan) Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat
membahas review kegiatan, evaluasi bulanan
permasalahan LP, corrective pelaksanaan
action, beserta tindak kegiatan dan
lanjutnya secara lengkap langkah koreksi
tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran LS

6. Survei Keluarga Sehat (12 Survei meliputi: 1. KB survei kurang Dilakukan survei
Indikator Keluarga Sehat) 2. Persalinan di faskes dari 30% >30%, dilakukan
3. Bayi dengan imunisasi intervensi awal
dasar lengkap, bayi dengan dan dilakukan
ASI eksklusif 4. entri data
Balita ditimbang aplikasi
5. Penderita TB, hipertensi
dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok,
JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya
7.Survei Mawas Diri (SMD) Kegiatan mengenali keadaan Tidak dilakukan Ada dokumen
dan masalah yang dihadapi KA dan SOP
masyarakat serta potensi SMD tapi belum
yang dimiliki masyarakat dilaksanakan
untuk mengatasi masalah
tersebut.Hasil identifikasi
dianalisis untuk menyusun
upaya, selanjutnya
masyarakat dapat digerakkan
untuk berperan serta aktif
untuk memperkuat upaya
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya..

8. Pertemuan dengan Pertemuan dengan Tidak ada Ada pertemuan

masyarakat dalam rangka masyarakat dalam rangka pertemuan minimal 2 kali
pemberdayaan Individu, pemberdayaan (meliputi setahun
Keluarga dan Kelompok keterlibatan dalam
perencanaan, pelaksanaan
dan evaluasi kegiatan)
Individu, Keluarga dan
Kelompok.

9.SK Tim mutu dan uraian Surat Keputusan Kepala Tidak ada SK Ada SK Tim
tugas Puskesmas dan uraian tugas Tim, uraian tugas Mutu, tidak ada
Tim Mutu (UKM Essensial, serta evaluasi uraian tugas dan
UKM pengembangan , UKP, pelaksanaan evaluasi
Administrasi Manajemen, uraian tugas pelaksanaan
Mutu, PPI, Keselamatan uraian tugas
Pasien serta Audit Internal),
serta dilaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan uraian
tugas minimal sekali setahun
10.Rencana program mutu Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana
dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan mutu dokumen pelaksanaan
dan keselamatan pasien rencana program kegiatan
lengkap dengan sumber dana mutu dan perbaikan dan
dan sumber daya, jadwal keselamatan peningkatan
audit internal,kerangka acuan pasien mutu, tidak ada
kegiatan dan notulen serta bukti
bukti pelaksanaan serta pelaksanaan dan
evaluasinya evaluasinya

11.Pengelolaan risiko di Melakukan identifikasi risiko Tidak ada Ada identifikasi

Puskesmas dan membuat register risiko dokumen risiko, register
Admin, UKM dan UKP, identifikasi risiko Admin,
membuat laporan insiden risiko, register UKM dan UKP,
KTD, KPC, KTC,KNC risiko admin, tidak ada laporan
,melakukan analisa, UKM dan UKP, insiden , analisa,
melakukan tindak lanjut dan laporan insiden rencana tindak
evaluasi ,membuat pelaporan KTD, KPC, lanjut, tindak
ke Dinkes Kab/Kota KTC,KNC lanjut dan
,analisa, rencana evaluasi serta
tindak lanjut, pelaporan ke
tindak lanjut dan Dinkes Kab/Kota
12.Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan tidak ada media Media dan data
Pelanggan meliputi menyediakan media pengaduan, data tidak lengkap,
pengaduan, mencatat ada, analisa ada analisa ,
pengaduan (dari Kotak saran, lengkap dengan rencana tindak
sms, email, wa, telpon dll), rencana tindak lanjut , tindak
melakukan analisa, membuat lanjut, tindak lanjut dan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi belum
lanjut dan evaluasi evaluasi ada

13.Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah Tidak ada data Data tidak
Masyarakat dan Survei kegiatan yang dilakukan lengkap,analisa ,
Kepuasan Pasien untuk mengetahui kepuasan rencana tindak
masyarakat/pasien terhadap lanjut , tindak
kegiatan/pelayanan yang lanjut dan
telah dilakukan Puskesmas evaluasi serta
publikasi belum
14.Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak dilakukan Dilakukan,
sepanjang tahun, meliputi audit internal dokumen
audit input, proses (PDCA) lengkap, tidak
dan output pelayanan, ada ada analisa,
jadwal selama setahun, rencana tindak
instrumen, hasil dan laporan lanjut, tindak
audit internal lanjut dan
evaluasi
 15.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali
Manajemen (RTM) dilakukan minimal dokumen dan setahun,
2x/tahun untuk meninjau rencana dokumen
kinerja sistem manajemen pelaksanaan notulen, daftar
mutu, dan kinerja pelayanan/ kegiatan hadir lengkap,
upaya Puskesmas untuk perbaikan dan ada analisa,
memastikan kelanjutan, peningkatan rencana tindak
kesesuaian, kecukupan, dan mutu lanjut
efektifitas sistem manajemen (perbaikan/penin
mutu dan sistem pelayanan, gkatan
menghasilkan luaran rencana mutu),belum ada
perbaikan serta peningkatan tindak lanjut dan
mutu evaluasi

16.Penyajian/updating data Penyajian/updating data dan Tidak ada data Kelengkapan

dan informasi informasi tentang : capaian dan pelaporan data 50%
program (PKP), KS, hasil
survei SMD, IKM,data dasar,
data kematian ibu dan anak,
status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

1.2.Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
1.Updating data Aplikasi Pembaharuan data ASPAK Belum pernah Data diupdate 1
Sarana, Prasarana dan Alat yang dilakukan secara dilakukan kali setahun,
Kesehatan (ASPAK), berkala sesuai kondisi riil updating data , isian data tidak
diralat menjadi Fasyankes, paling sedikit 2 diralat menjadi lengkap, diralat
Kelengkapan SPA (dua) kali dalam setahun Nilai data menjadi Nilai
( Sarana, Prasarana, setiap tanggal 30 Juni dan 31 kumulatif SPA data kumulatif
Alkes) Desember di tahun berjalan. < 60 % dan SPA <60 % dan
Data ASPAK sesuai dengan kelengkapan kelengkapan
kondisi riil di Puskesmas. alat kesehatan alat kesehatan
Isian data Sarana, Prasarana, <50 % dan data <50 %
Alat Kesehatan diisi lengkap ASPAK belum berdasarkan
( 100%), contoh : nomer seri, diupdate dan data ASPAK
merek, tipe tahun pengadaan divalidasi yang sudah
alkes dsb diisi lengkap, Dinkes diupdate dan
diralat menjadi Nilai data Kab/Kota divalidasi
kumulatif SPA >60 % dan Dinkes
>50% berdasarkan data Kab/Kota
ASPAK yang telah
diupdate secara berkala
( minimal 2 kali dalam
setahun, tgl 30 Juni dan 31
Desember tahun berjalan )
dan telah divalidasi Dinkes
Kab/Kota.

2.Analisis data ASPAK dan Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis data
rencana tindak lanjut ketersediaan Sarana , analisis data , rencana tindak
Prasarana dan alkes (SPA) di lanjut , tindak
masing-masing ruangan dan lanjut dan
kebutuhan SPA yang belum evaluasi belum
terpenuhi.Tindak lanjut berisi ada
upaya yang akan dilakukan
dalam pemenuhan kebutuhan
SPA.

3.Pemeliharaan prasarana Pemeliharaan prasarana Tidak ada jadwal Ada jadwal

Puskesmas terjadwal serta dilakukan, pemeliharaan pemeliharaan
dilengkapi dengan jadwal prasarana dan dan tidak
dan bukti pelaksanaan tidak dilakukan dilakukan
pemeliharaan pemeliharaan
 4.Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada jadwal Ada jadwal
sesuai dengan daftar kalibrasi dan kalibrasi dan
peralatan yang perlu tidak dilakukan tidak dilakukan
dikalibrasi, ada jadwal, dan kalibrasi kalibrasi
bukti pelaksanaan kalibrasi.

5.Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada jadwal Ada jadwal
pemeliharaan peralatan peralatan medis dan non pemeliharaan pemeliharaan
medis dan non medis medis terjadwal dan sudah peralatan dan dan tidak
dilakukan yang dibuktikan tidak dilakukan dilakukan
dengan adanya jadwal dan pemeliharaan pemeliharaan
bukti pelaksanaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan
1.Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan Tidak ada data Data/laporan
yang disertai bukti tidak lengkap,
belum di lakukan
analisa, rencana
tindak lanjut,
tindak lanjut dan
2.Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan Tidak ada data Data dan laporan
laporan pertanggung pertanggung jawaban tidak lengkap,
jawaban keuangan ke Dinkes belum ada
Kab/Kota,penerimaan dan analisa, rencana
pengeluaran , realisasi tindak lanjut,
capaian keuangan yang tindak lanjut dan
disertai bukti evaluasi

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4. Manajemen Sumber Daya Manusia
1. Rencana Kebutuhan Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen
Tenaga (Renbut) Kebutuhan SDM Kesehatan dokumen renbut, dengan
secara riil sesuai hasil < 4 jenis
kompetensinya berdasarkan nakes dari 9
beban kerja nakes sesuai
kebutuhan

2.SK, uraian tugas pokok Surat Keputusan Penanggung Tidak ada SK Ada SK
(tanggung jawab dan Jawab dengan uraian tugas tentang SO dan Penanggung
wewenang ) serta uraian pokok dan tugas integrasi uraian tugas Jawab dan
tugas integrasi jabatan karyawan uraian tugas 50%
karyawan
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi Tidak ada data Data tidak
dokumentasi lengkap, tidak
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA ada analisa ,
dan hasil pengembangan rencana tindak
SDM ( sertifikat,Pelatihan, lanjut, tindak
seminar, workshop, dll),a lanjut dan
nalisa pemenuhan standar evaluasi
jumlah dan kompetensi
SDM di Puskesmas, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,
vaksin, reagen
1. SOPdan bahan habis pakai)
Pelayanan SOP pengelolaan sediaan Tidak ada SOP Ada SOP, tidak
Kefarmasian farmasi (perencanaan, lengkap
permintaan/pengadaan,
penerimaan, penyimpanan,
distribusi, pencatatan dan
pelaporan, dll) dan pelayanan
farmasi klinik (penyiapan
obat, penyerahan obat,
pemberian informasi obat,
konseling, evaluasi
penggunaan obat,
pemantauan terapi obat, dll) ,
diralat menjadi SOP
pengelolaan sediaan
farmasi (perencanaan,
permintaan/pengadaan,
penerimaan, penyimpanan,
distribusi, pencatatan dan
pelaporan, dll) dan
pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan
Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat,
pemberian informasi obat,
konseling, evaluasi
penggunaan obat (EPO),
Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk
Puskesmas rawat inap ,
pengelolan obat emergensi
dll)
 2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang Tidak ada sarana Ada sarana
Pelayanan Kefarmasian terstandar dalam pengelolaan prasarana prasarana, tidak
sediaan farmasi (adanya lengkap sesuai
pallet, rak obat, lemari obat, kebutuhan
lemari narkotika
psikotropika, lemari es untuk
menyimpan obat, APAR,
pengatur suhu,
thermohigrometer, kartu stok,
dll) dan sarana pendukung
farmasi klinik ( alat
peracikan obat, perkamen,
etiket, dll)

3. Data dan informasi Data dan informasi terkait Tidak ada data Data tidak
Pelayanan Kefarmasian pengelolaan sediaan farmasi lengkap, tidak
(pencatatan kartu stok/sistem ada analisa, tidak
informasi data stok obat, terarsip dengan
laporan narkotika/ baik, rencana
psikotropika, LPLPO, tindak lanjut dan
laporan ketersediaan obat) evaluasi belum
maupun pelayanan farmasi ada
klinik (dokumentasi PIO,
konseling, EPO, PTO,
MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan
Fornas) secara lengkap, rutin
dan tepat waktu, diralat
menjadi Data dan
informasi terkait
pengelolaan sediaan
farmasi (pencatatan kartu
stok/sistem informasi data
stok obat, laporan
narkotika/psikotropika,
LPLPO, laporan
ketersediaan obat) maupun
pelayanan farmasi klinik
(dokumentasi Verifikasi
Resep, PIO, Konseling,
EPO, PTO (khusus untuk
puskesmas rawat inap) ,
MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan
Fornas) secara lengkap,
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian (V)
Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I-V)
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen
Interpretasi rata2 manajemen PKP:
1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
PERIODE I/II PUSKESMAS RAWAT INAP / NON RAWAT INAP
Skala Target Rencana Pelak
Capaian
Target Tahun 2019 Nilai
Nilai 7 Nilai 10 Kinerja Jan Feb
Kinerja
6 7 8 9 10 11

Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, 10 10
misi, tugas misi, tugas tugas pokok dan
pokok dan fungsi pokok dan fungsi fungsi Puskesmas
Puskesmas, tidak Puskesmas bedasarkan pada
berdasarkan pada bedasarkan pada analisis kebutuhan
analisis analisis masyarakat
kebutuhan kebutuhan
masyarakat masyarakat

Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi, Ada , sesuai visi, misi, 10 10
misi, tugas misi, tugas tugas pokok dan
pokok dan fungsi pokok dan fungsi fungsi Puskesmas,
Puskesmas, tidak Puskesmas, bedasarkan pada
berdasarkan pada bedasarkan pada analisis kebutuhan
analisis analisis masyarakat dan kinerja
kebutuhan kebutuhan , ada pengesahan
masyarakat dan masyarakat dan kepala Puskesmas
kinerja kinerja , ada
pengesahan
kepala
Puskesmas

dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK sesuai 10 7

sesuai RUK, sesuai RUK, ada RUK, ada pembahasan
tidak ada pembahasan dengan LP maupun LS
pembahasan dengan LP dalam penentuan
dengan LP maupun LS jadwal
maupun LS dalam penentuan
dalam penentuan jadwal
jadwal
Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen yang 10 7
corrective yang menindaklanjuti hasil
action,dafar menindaklanjuti lokmin bulan
hadir, notulen hasil lokmin sebelumnya
hasil bulan
lokmin,undangan sebelumnya
rapat lokmin tiap
bulan lengkap

Ada Dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen yang 10 7

corrective yang menindaklanjuti hasil
action,dafar menindaklanjuti lokmin yang
hadir, notulen hasil lokmin melibatkan peran serta
hasil yang melibatkan LS
lokmin,undangan peran serta LS
rapat lokmin
lengkap

Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei 10 5

>30%,dilakukan minimal lebih minimal lebih dari
intervensi awal, dari 30%, telah 30%, telah dilakukan
dilakukakan entri dilakukan intervensi awal,
data apalikasi intervensi awal, dilakukan entri data
dan dilakukan dilakukan entri aplikasi, dilakukan
analisis hasil data aplikasi, analisis data dan
survei dilakukan dilakukan intervensi
analisis data dan lanjut`
dilakukan
intervensi lanjut`
Ada dokumen Ada SOP SMD, Ada SOP SMD, 10 10
KA dan SOP kerangka acuan, kerangka acuan,
SMD, pelaksanaan, pelaksanaan, rekapan,
dilaksanakan rekapan, analisis analisis dan jenis
SMD, ada dan jenis kegiatan yang
rekapan hasil kegiatan yang dibutuhkan
SMD, tidak ada dibutuhkan masyarakat dari hasil
analisis dan jenis masyarakat dari SMD.
kegiatan yang hasil SMD.
dibutuhkan
masyarakat

ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan 10 10

minimal 2 kali minimal 2 kali minimal 2 kali
setahun, ada setahun, ada setahun, ada hasil
hasil hasil pembahasan
pembahasan pembahasan pemberdayaan
untuk pemberdayaan masyarakat, ada
pemberdayaan masyarakat, ada tindaklanjut
masyarakat tindaklanjut pemberdayaan
pemberdayaan
Ada SK Tim Ada SK Tim Ada SK Tim Mutu 10 7
Mutu dan uraian Mutu dan dan uraian tugas serta
tugas, tidak ada uraian tugas serta evaluasi pelaksanaan
evaluasi evaluasi uraian tugas
pelaksanaan pelaksanaan
uraian tugas uraian tugas
Ada sebagian Ada dokumen Ada dokumen rencana 10 10
dokumen rencana program program mutu dan
rencana mutu dan keselamatan pasien
pelaksanaan keselamatan lengkap dengan
kegiatan pasien lengkap sumber dana, sumber
perbaikan dan dengan sumber daya serta bukti
peningkatan dana, sumber pelaksanaan dan
mutu dan bukti daya serta bukti evaluasinya
pelaksanaan dan pelaksanaan dan
evaluasi belum evaluasinya
dilakukan
Ada identifikasi Ada identifikasi Ada identifikasi risiko 10 10
risiko dan risiko dan dan membuat register
membuat register membuat register risiko admin, UKM
risiko admin, risiko admin, dan UKP, laporan
UKM dan UKP, UKM dan UKP, insiden KTD, KPC,
laporan insiden laporan insiden KTC,KNC , analisa,
KTD, KPC, KTD, KPC, rencana tindak lanjut,
KTC,KNC , KTC,KNC , tindak lanjut dan
tidak ada analisa, rencana evaluasi serta
analisa, rencana tindak lanjut, pelaporan ke Dinkes
tindak lanjut tindak lanjut dan Kab/Kota
tindak lanjut , evaluasi serta
Media dan data Media dan data Media dan data ada, 10 10
ata ada, analisa analisa lengkap
lengkap,analisa lengkap dengan dengan rencana tindak
sebagian ada , rencana tindak lanjut, tindak lanjut
rencana tindak lanjut, tindak dan evaluasi
lanjut, tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada .

Data Data ada, analisa Data ada, analisa 10 10

lengkap,analisa lengkap dengan lengkap dengan
sebagian ada , rencana tindak rencana tindak lanjut,
rencana tindak lanjut, tindak tindak lanjut dan
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta telah
lanjut dan evaluasi serta dipublikasikan
evaluasi serta telah
Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan, dokumen 10 7
dokumen dokumen lengkap, ada analisa,
lengkap, ada lengkap, ada rencana tindak lanjut,
analisa, rencana analisa, rencana tindak lanjut dan
tindak lanjut, tindak lanjut, evaluasi
tidak ada tindak tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi
evaluasi
Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 Dilakukan > 2 kali 10 10
setahun, ada kali setahun, ada setahun, ada notulen,
notulen, daftar notulen, daftar daftar hadir, analisa,
hadir, ada hadir, analisa, rencana tindak lanjut
analisa, rencana rencana tindak (perbaikan/peningkata
tindak lanjut lanjut n mutu), tindak lanjut
(perbaikan/penin (perbaikan/penin dan evaluasi
gkatan mutu), gkatan mutu),
tindak lanjut dan tindak lanjut dan
belum dilakukan evaluasi
evaluasi

Kelengkapan Lengkap Lengkap pencatatan 10 10

data75% pencatatan dan dan pelaporan, benar
pelaporan, benar

10 8.75 #DIV/0! #DIV/0!

Data diupdate 1 Data telah di Data telah di update 10 7
kali setahun, update minimal minimal 2 kali
Isian data 2 kali setahun. setahun. Isian data
lengkap,diralat Isian data lengkap,diralat
menjadi Nilai lengkap,diralat menjadi Nilai data
data kumulatif menjadi Nilai kumulatif SPA >60
SPA >60 % dan data kumulatif % dan kelengkapan
kelengkapan SPA >60 % dan alat kesehatan > 50%
alat kesehatan kelengkapan berdasarkan data
<50 % alat kesehatan > ASPAK yang sudah
berdasarkan 50% diupdate dan
data ASPAK berdasarkan divalidasi Dinkes
yang sudah data ASPAK Kab/Kota
diupdate dan yang sudah
divalidasi diupdate dan
Dinkes divalidasi
Kab/Kota Dinkes
Kab/Kota

Ada analisis data Ada analisis data Ada analisis data 10 7

SPA , rencana lengkap dengan lengkap dengan
tindak lanjut, rencana tindak rencana tindak lanjut,
tidak ada tindak lanjut, tindak tindak lanjut dan
lanjut dan lanjut dan evaluasi
evaluasi evaluasi

Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 10 10

pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan dan
dan dilakukan dan dilakukan dilakukan
pemeliharaan. pemeliharaan. pemeliharaan. Ada
Tidak ada bukti Ada bukti bukti pelaksanaan.
Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal kalibrasi 10 10
kalibrasi dan kalibrasi dan dan dilakukan
dilakukan dilakukan kalibrasi Ada bukti
kalibrasiTidak kalibrasi Ada pelaksanaan.
ada bukti bukti
pelaksanaan. pelaksanaan.

Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 10 10

pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan dan
dan dilakukan dan dilakukan dilakukan
pemeliharaan. pemeliharaan. pemeliharaan. Ada
Tidak ada bukti Ada bukti bukti pelaksanaan.
pelaksanaan. pelaksanaan.

10 8.8 #DIV/0! #DIV/0!

Data/laporan Ada data/laporan Ada data/laporan 10 10

lengkap, ada keuangan, keuangan, analisa
sebagian analisa, analisa lengkap lengkap dengan
belum ada dengan rencana rencana tindak lanjut,
rencana tindak tindak lanjut, tindak lanjut dan
lanjut, tindak tindak lanjut dan evaluasi
Data/laporan Data /laporan Data /laporan ada, 10 7
lengkap,analisa ada, analisa analisa lengkap
sebagian ada , lengkap dengan dengan rencana tindak
rencana tindak rencana tindak lanjut, tindak lanjut
lanjut, tindak lanjut, tindak dan evaluasi
lanjut dan lanjut dan
evaluasi belum evaluasi
ada
10 8.5 #DIV/0! #DIV/0!

Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen renbut, 10 7

renbut, dengan renbut, dengan dengan hasil < 9 jenis
hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis nakes (termasuk
nakes (termasuk nakes (termasuk dokter, dokter gigi,
dokter, dokter dokter, dokter bidan dan perawat)
gigi, bidan dan gigi, bidan dan sesuai kebutuhan
perawat) dari 9 perawat) sesuai
Ada SK Ada SK Ada SK Penanggung 10 7
Penanggung Penanggung Jawab dan uraian
Jawab dan Jawab dan tugas seluruh
uraian tugas 75% uraian tugas karyawan
karyawan seluruh
karyawan
Data Data lengkap, Data lengkap, analisa 10 7
lengkap,analisa analisa lengkap lengkap dengan
sebagian ada , dengan rencana rencana tindak lanjut,
rencana tindak tindak lanjut, tindak lanjut dan
lanjut, tindak tindak lanjut dan evaluasi
lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada

10 7 #DIV/0! #DIV/0!

Ada SOP, Ada SOP, Ada SOP, lengkap, ada 10 10

lengkap lengkap, ada dokumentasi
dokumentasi pelaksanaan SOP
pelaksanaan SOP
Ada sarana Ada sarana Ada sarana prasarana, 10 10
prasarana, prasarana, lengkap sesuai
lengkap sesuai lengkap sesuai kebutuhan,
kebutuhan kebutuhan, penggunaan sesuai
penggunaan SOP (kondisi terawat,
sesuai SOP bersih)
(kondisi terawat,
bersih)

Data lengkap, Data ada, terarsip Data ada, terarsip 10 5

terarsip dengan dengan baik, dengan baik, analisa
baik, tidak ada analisa lengkap lengkap dengan
analisa, tidak ada dengan rencana rencana tindak lanjut
tindak lanjut dan tindak lanjut dan dan evaluasi
evaluasi evaluasi

10.0 8.3 #DIV/0! #DIV/0!

50.0 41.4 #DIV/0! #DIV/0!
10.0 8.3 #DIV/0! #DIV/0!
 > 8,5
5,5 - 8,4
<5,5
RAWAT INAP CIPTOMULYO KAB / KOTA MALANG TAHUN
Rencana Pelaksanaan Kegiatan, Anggaran dan Penanggung Jawab

Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

10 10 10

10 10 10

7 7 7
7 7 7

7 7 7

5 5 5
10 10 10

10 10 10

7 7 7
10 10 10

10 10 10

10 10 10

10 10 10

7 7 7
 10 10 10

10 10 10

#DIV/0! 8.75 8.75 8.75 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 7 7

7 7 7

10 10 10
 10 10 10

10 10 10

#DIV/0! 8.8 8.8 8.8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 10 10

7 7 7

#DIV/0! 8.5 8.5 8.5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 7 7

7 7 7
 7 7 7

#DIV/0! 7 7 7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 10 10
 10 10 10

5 5 5

#DIV/0! 8.3 8.3 8.3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 41.4 41.4 41.4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 8.3 8.3 8.3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
LANG TAHUN 2019
Keterca
paian Analisa Akar Rencana Tindak
Target Penyebab Masalah Lanjut
Tahun n
22 23 24

100

100

70
70

70

50
100

100

70
100

100

100

100

70
100

100
70

70

100
100

100

100

70

70

70
70

100
100

50