In

No Jenis Variabel Definisi Operasional

Nilai 0
(1) (2) (3) (4)
1.1.Manajemen Umum
1 Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, Tidak ada rencana
tahunan tugas pokok dan fungsi Puskesmas 5 (lima) tahunan
bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan
2 RUK Tahun (N+1) sebagai upaya untuk
RUK (Rencana Usulanmeningkatkan derajat
Kegiatan) Puskesmas Tidak ada
kesehatan masyarakat
untuk tahun secara
yad ( N+1) optimal
dibuat berdasarkan
analisa situasi, kebutuhan dan harapan
masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data
3 RPK/POA Dokumen Rencana
survei, disahkan Pelaksanaan
oleh Kegiatan
Kepala Puskesmas Tidak ada Ada
bulanan/tahunan (RPK), sebagai acuan pelaksanaan kegiatan dokumen RPK
yang akan dijadwalkan selama 1 (satu) tahun
dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai
4 Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) membahas review Tidak ada
Puskesmas
bulanan (lokmin kegiatan, permasalahan LP,rencana tindak dokumen
bulanan) lanjut (corrective action) , beserta tindak
lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing
5 Lokakarya Mini Rapat lintasprogram
penjelasan programdari danKapus
Lintasdan
Sektor (LS) Tidak ada
detail
tribulanan (lokmin membahas
pelaksanaanreview
programkegiatan,
(target,permasalahan
strategi LP, dokumen
tribulanan) corrective action, beserta
pelaksana) dan kesepakatan pegawaitindak lanjutnya
secara lengkap
Puskesmas. tindakmemuat
Notulen lanjutnya. Dokumen
evaluasi bulanan
memuat
pelaksanaanevaluasi kegiatan
kegiatan dan yang memerlukan
langkah koreksi.
6 Survei Keluarga Survei
peran LS meliputi: survei kurang dari
Sehat (12 Indikator 1. KB 30%
Keluarga Sehat) 2. Persalinan di faskes
3. Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi
dengan ASI eksklusif
7 Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali keadaan dan masalah
4. Balita ditimbang Tidak dilakukan
(SMD) yang dihadapi masyarakat serta potensi
5. Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa yang
dimiliki
mendapat masyarakat
pengobatan,untuk mengatasi
tidak merokok,masalah
JKN,
tersebut.Hasil identifikasi dianalisis
air bersih dan jamban sehat yang dilakukan untuk
menyusun upaya,dan
oleh Puskesmas selanjutnya
jaringannya masyarakat
dapat digerakkan untuk berperan serta aktif
8 Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat
untuk memperkuat dalam rangka Tidak ada
upaya perbaikannya
masyarakat dalam pemberdayaan (meliputi keterlibatan dalam
sesuai batas kewenangannya.. pertemuan
rangka perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi
pemberdayaan kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
Individu, Keluarga
dan Kelompok
9 SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan Tidak ada SK Tim,
uraian tugas uraian tugas Tim Mutu (UKM Essensial, UKM uraian tugas serta
pengembangan , UKP, Administrasi evaluasi
Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien pelaksanaan
serta Audit Internal), serta dilaksanakan uraian tugas
evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
10 Rencana program Rencana kegiatan
minimal sekali perbaikan/peningkatan
setahun Tidak ada
mutu dan mutu dan keselamatan pasien lengkap dengan dokumen rencana
keselamatan pasien sumber dana dan sumber daya, jadwal audit program mutu dan
internal,kerangka acuan kegiatan dan notulen keselamatan
serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya pasien

11 Pelaksanaan proses identifikasi, evaluasi, pengendalian dan Tidak melakukan

manajemen risiko di meminimalkan risiko di Puskesms proses manajemen
Puskesmas risiko dan tidak
ada dokumen
register risiko

12 Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan tidak ada media

Pengaduan media pengaduan, mencatat pengaduan (dari pengaduan, data
Pelanggan Kotak saran, sms, email, wa, telpon dll), ada, analisa
melakukan analisa, membuat rencana tindak lengkap dengan
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi

13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang Tidak ada data
Masyarakat dilakukan untuk mengetahui kepuasan
masyarakat terhadap kegiatan/pelayanan
yang telah dilakukan Puskesmas

14 Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, Tidak dilakukan

meliputi audit input, proses (PDCA) dan audit internal
output pelayanan, ada jadwal selama
setahun, instrumen, hasil dan laporan audit
15 Rapat Tinjauan Rapat
internalTinjauan Manajemen (RTM) dilakukan Tidak ada RTM,
Manajemen minimal 2x/tahun untuk meninjau kinerja dokumen dan
sistem manajemen mutu, dan kinerja rencana
pelayanan/ upaya Puskesmas untuk pelaksanaan
memastikan kelanjutan, kesesuaian, kegiatan perbaikan
kecukupan, dan efektifitas sistem manajemen dan peningkatan
mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan mutu
luaran rencana perbaikan serta peningkatan
mutu
 16 Penyajian/updating Penyajian/updating data dan informasi Tidak ada data
data dan informasi tentang : capaian program (PKP), KS, hasil dan pelaporan
survei SMD, IKM,data dasar, data kematian
17 SK Inovasi Surat Keputusan tentang inovasi minimal Tidak ada SK
ibu dan anak, status gizi , Kesehatan
tahun 2020 inovasi
lingkungan, SPM, Pemantauan Standar
18 SK tim inovasi Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang
Puskesmas Tidak memiliki SK
tim inovasi dan uraian tugas minimal tahun tim inovasi dan
2020 uraian tugasnya

19 Inovasi dalam upaya Adanya inovasi sebagai upaya pengembangan Tidak memiliki
pengembangan dalam penyelenggaraan pelayanan di inovasi dalam
pelayanan Puskesmas upaya peluang
pengembangan
20 Kebersihan lingkungan dalam dan luar gedung yang Tdk dilaksanakan
lingkungan bersih adalah lingkungan dengan kriteria 5 R pemeliharaan dan
pelayanan meliputi rapi, ringkas, resik, rawat, rajin. tdk dilakukan
berdasarkan 5 R Petugas yang melakukan monitoring monitoring
kebersihan lingkungan puskesmas dan
mengevaluasi hasil pelaksanaan pemeliharaan
lingkungan puskesmas. Pelaksanaan dan
monitoring kebersihan menggunakan alat
bantu checklist pelaksanaan pemeliharaan dan
monitoring kebersihan.

21 Pembinaan jaringan Pembinaan Pustu , Polindes/Ponkesdes oleh tidak ada

Puskesmas Ka Pusk, dokter dan PJ Jaringan dan Jejaring pembinaan/monito
Puskesmas ring

22 Pembinaan jejaring Pembinaan terhadap jejaring oleh Ka Pusk, tidak ada

Puskesmas dokter dan PJ Jaringan dan Jejaring pembinaan/monito
Puskesmas ring

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Umum Puskesmas (I)

1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

 1 Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% Nilai data
Updating data berdasarkan data ASPAK yang telah diupdate kumulatif SPA <
Aplikasi Sarana, secara berkala ( minimal 2 kali dalam setahun, 60 % dan
Prasarana, Alat tgl 30 Juni dan 31 Desember tahun berjalan ) kelengkapan alat
Kesehatan (ASPAK) dan telah divalidasi Dinkes Kab/Kota. kesehatan <50 %
dan data ASPAK
belum diupdate
dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota

2 Analisis data ASPAK Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Tidak ada analisis
dan rencana tindak Sarana , Prasarana dan alkes (SPA) di masing- data
lanjut masing ruangan dan kebutuhan SPA yang
belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya
3 Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana
yang akan dilakukan terjadwal
dalam serta
pemenuhan Tidak ada jadwal
prasarana dilakukan,
kebutuhan dilengkapi
SPA. dengan jadwal dan bukti pemeliharaan
Puskesmas pelaksanaan prasarana dan
tidak dilakukan
pemeliharaan

4 Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar Tidak ada jadwal
kesehatan peralatan yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, kalibrasi dan tidak
dan bukti pelaksanaan kalibrasi. dilakukan kalibrasi

5 Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis Tidak ada jadwal
pemeliharaan dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan pemeliharaan
peralatan medis dan yang dibuktikan dengan adanya jadwal dan peralatan dan
non medis bukti pelaksanaan tidak dilakukan
pemeliharaan
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Peralatan dan sarana prasarana (II)
1.3. Manajemen Keuangan
1 Data realisasi Realisasi capaian keuangan yang disertai Tidak ada data
keuangan bukti

2 Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan pertanggung Tidak ada data
laporan pertanggung jawaban keuangan ke Dinkes
jawaban Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran ,
realisasi capaian keuangan yang disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan (III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia
 1 Rencana Kebutuhan Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Tidak ada
Tenaga (Renbut) Kesehatan secara riil sesuai kompetensinya dokumen
berdasarkan beban kerja

2 SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan Tidak ada SK
pokok (tanggung uraian tugas pokok dan tugas integrasi tentang SO dan
jawab dan jabatan karyawan uraian tugas
wewenang ) serta
3 Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data
uraian tugas
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil
integrasi
pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan,
seminar, workshop, dll),a nalisa pemenuhan
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen
standar Sumber
jumlah dan Daya Manusia
kompetensi SDM di (IV)
1.5. Manajemen Pelayanan Puskesmas, rencana
Kefarmasian tindak lanjut,obat,
(Pengelolaan tindakvaksin, reagen dan bahan habis p
lanjut dan evaluasi nya
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada SOP
Kefarmasian (perencanaan, permintaan/ pengadaan,
penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan
farmasi klinik (Pengkajian Dan Pelayanan
Resep , penyiapan obat, penyerahan obat,
pemberian informasi obat, konseling, evaluasi
penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan
terapi obat (PTO) khusus untuk Puskesmas
rawat inap , pengelolan obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang terstandar dalam Tidak ada sarana
Pelayanan pengelolaan sediaan farmasi (adanya pallet, prasarana
Kefarmasian rak obat, lemari obat, lemari narkotika
psikotropika, lemari es untuk menyimpan
obat, APAR, pengatur suhu,
thermohigrometer, kartu stok, dll) dan sarana
pendukung farmasi klinik ( alat peracikan
obat, perkamen, etiket, dll)
3. Data dan informasi Data dan informasi terkait pengelolaan Tidak ada
Pelayanan sediaan farmasi (pencatatan kartu stok/sistem data/dokumen
Kefarmasian informasi data stok obat, laporan
narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan
ketersediaan obat) maupun pelayanan farmasi
klinik (dokumentasi Verifikasi Resep, PIO,
Konseling, EPO, PTO, Visite (khusus untuk
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat waktu,serta adanya
Dokumen kegiatan UKM mulai dari
perencanaan (Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan), Hasil
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
kegiatan gema cermat

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

 Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala
Nilai 4 Nilai 7
(5) (6)

Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok
fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak
analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat
Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok
fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak
analisis kebutuhan masyarakat dan kinerja berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja

dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada dokumen RPK sesuai RUK, tidak ada
pembahasan dengan LP maupun LS, dalam pembahasan dengan LP maupun LS
penentuan jadwal dalam penentuan jadwal

Ada, dokumen tidak memuat evaluasi Ada, dokumen corrective action,dafar

bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah hadir, notulen hasil lokmin,undangan
koreksi rapat lokmin tiap bulan lengkap

Ada, dokumen tidak memuat evaluasi Ada Dokumen corrective action,dafar

bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah hadir, notulen hasil lokmin,undangan
koreksi rapat lokmin lengkap

Dilakukan survei >30%, dilakukan intervensi Dilakukan survei >30%,dilakukan

awal dan dilakukan entri data aplikasi intervensi awal, dilakukakan entri
data apalikasi dan dilakukan analisis
hasil survei

Ada dokumen KA dan SOP SMD tapi belum Ada dokumen KA dan SOP SMD,
dilaksanakan dilaksanakan SMD, ada rekapan hasil
SMD, tidak ada analisis dan jenis
kegiatan yang dibutuhkan masyarakat

Ada pertemuan minimal 2 kali setahun ada pertemuan minimal 2 kali

setahun, ada hasil pembahasan untuk
pemberdayaan masyarakat
Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian tugas Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas,
dan evaluasi pelaksanaan uraian tugas tidak ada evaluasi pelaksanaan
uraian tugas

Ada rencana pelaksanaan kegiatan perbaikan Ada sebagian dokumen rencana

dan peningkatan mutu, tidak ada bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
pelaksanaan dan evaluasinya peningkatan mutu dan bukti
pelaksanaan dan evaluasi belum
dilakukan

Melakukan identifikasi risiko, tidak ada upaya Melakukan identifikasi risiko, ada
pencegahan dan penanganan risiko, tidak upaya pencegahan dan penanganan
ada dokumen register risiko risiko, ada dokumen register risiko
tidak lengkap

Media dan data tidak lengkap, ada analisa , Media dan data ata lengkap,analisa
rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan sebagian ada , rencana tindak lanjut,
evaluasi belum ada tindak lanjut dan evaluasi belum ada .

Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak Data lengkap,analisa sebagian ada ,

lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut
publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi belum
ada

Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada

analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut analisa, rencana tindak lanjut, tidak
dan evaluasi ada tindak lanjut dan evaluasi

Dilakukan 1 kali setahun, dokumen notulen, Dilakukan 2 kali setahun, ada

daftar hadir lengkap, ada analisa, rencana notulen, daftar hadir, ada analisa,
tindak lanjut (perbaikan/peningkatan rencana tindak lanjut
mutu),belum ada tindak lanjut dan evaluasi (perbaikan/peningkatan mutu), tindak
lanjut dan belum dilakukan evaluasi
Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75%

Ada SK inovasi dari Kepala Puskesmas Ada SK Inovasi dari Kecamatan dan
atau Kepala Dinas Kesehatan
Ada SK Inovasi, tidak ada uraian tugas dan Ada SK Tim Inovasi, tidak ada
evaluasi pelaksanaan uraian tugas evaluasi pelaksanaan uraian tugas

Ada rencana kerja program inovasi dan bukti Ada panduan / pedoman inovasi, Ada
kegiatan inovasi tdk lengkap, tidak mengisi rencana kerja program inovasi dan
form indikator satuan inovasi SKPD bukti kegiatan inovasi lengkap,
mengisi form indikator satuan inovasi
SKPD tidak lengkap
Dilakukan pemeliharaan kebersihan tetapi tdk Dilakukan pemeliharaan kebersihan,
dilakukan monitoring, atau sebaliknya dilakukan monitoring tetapi tdk
terdapat laporan hasil monitoring sbg
laporan hsl evaluasi pelaksanaan
kebersihan

adanya monitoring, LHK, tetapi tidak ada adanya monitoring, LHK dan tindak
evaluasi lanjut hasil monitoring

ada identifikasi jejaring, dilakukan monitoring ada identifikasi jejaring, dilakukan

ttp tdk ada indikator monitoring, LHK dan monitoring, ada indikator monitoring,
evaluasi hsl monitoring LHK, namun tdk ada tindak lanjut dan
evaluasi
Nilai data kumulatif SPA <60 % dan
kelengkapan alat kesehatan <50 %
berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Nilai data kumulatif SPA >60 % dan
kelengkapan alat kesehatan <50 %
berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes
Kab/Kota

Ada analisis data, rencana tindak lanjut, Ada analisis data SPA , rencana
tindak lanjut dan evaluasi belum ada tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut
dan evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak dilakukan Ada jadwal pemeliharaan dan
pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
bukti pelaksanaan.

Ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasi kalibrasiTidak ada bukti pelaksanaan.

Ada jadwal pemeliharaan dan tidak dilakukan Ada jadwal pemeliharaan dan
pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
bukti pelaksanaan.

Data/laporan tidak lengkap, belum di Data/laporan lengkap, ada sebagian

lakukan analisa, rencana tindak lanjut, analisa, belum ada rencana tindak
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

Data dan laporan tidak lengkap, belum ada Data/laporan lengkap,analisa

analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak lanjut,
dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi belum ada
 Ada dokumen renbut, dengan hasil < 4 jenis Ada dokumen renbut, dengan hasil <
nakes dari 9 nakes sesuai kebutuhan 7 jenis nakes (termasuk dokter,
dokter gigi, bidan dan perawat) dari 9
nakes sesuai kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab dan uraian tugas Ada SK Penanggung Jawab dan
50% karyawan uraian tugas 75% karyawan

Data tidak lengkap, tidak ada analisa , Data lengkap,analisa sebagian ada ,
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut
evaluasi dan evaluasi belum ada

dan bahan habis pakai)

Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap

Ada sarana prasarana, tidak lengkap sesuai Ada sarana prasarana, lengkap sesuai
kebutuhan kebutuhan
Data tidak lengkap, tidak ada dokumen hasil Data lengkap, terarsip dengan baik,
pelaksanaan, Monitoring evaluasi, tidak tidak ada analisa, tidak ada tindak
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut lanjut dan evaluasi
dan evaluasi belum ada
 Lampiran 2

emen Puskesmas

Nilai
Nilai 10
(7) (8)

Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas 0

bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat

Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas, 10

bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat dan kinerja ,
ada pengesahan kepala Puskesmas

dokumen RPK sesuai RUK, ada pembahasan dengan LP 10

maupun LS dalam penentuan jadwal

Ada, dokumen yang menindaklanjuti hasil lokmin bulan 10

sebelumnya

Ada, dokumen yang menindaklanjuti hasil lokmin yang 10

melibatkan peran serta LS

Dilakukan survei minimal lebih dari 30%, telah dilakukan 4

intervensi awal, dilakukan entri data aplikasi, dilakukan analisis
data dan dilakukan intervensi lanjut`

Ada SOP SMD, kerangka acuan, pelaksanaan, rekapan, analisis 4

dan jenis kegiatan yang dibutuhkan masyarakat dari hasil SMD.

ada pertemuan minimal 2 kali setahun, ada hasil pembahasan 10

pemberdayaan masyarakat, ada tindaklanjut pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas serta evaluasi pelaksanaan 10
uraian tugas

Ada dokumen rencana program mutu dan keselamatan pasien 10

lengkap dengan sumber dana, sumber daya serta bukti
pelaksanaan dan evaluasinya

Melakukan identifikasi risiko, ada upaya pencegahan dan 10

penanganan risiko, ada dokumen register risiko lengkap

Media dan data ada, analisa lengkap dengan rencana tindak 10

lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

Data ada, analisa lengkap dengan rencana tindak lanjut, tindak 10

lanjut dan evaluasi serta telah dipublikasikan

Dilakukan, dokumen lengkap, ada analisa, rencana tindak 10

lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

Dilakukan > 2 kali setahun, ada notulen, daftar hadir, analisa, 10

rencana tindak lanjut (perbaikan/peningkatan mutu), tindak
lanjut dan evaluasi
Lengkap pencatatan dan pelaporan, benar 10

Ada SK Inovasi dari Kecamatan dan atau Kepala Dinas 10

Kesehatan, ada latar belakang dan tujuan inovasi (dibuktikan
dengan notulen/analisa data)
Ada SK Tim Inovasi dan uraian tugas serta evaluasi 10
pelaksanaan uraian tugas

Ada panduan /pedoman inovasi, ada rencana kerja program 10

inovasi dan bukti kegiatan inovasi lengkap, mengisi form
indikator satuan inovasi SKPD lengkap, ada evaluasi
pelaksanaan program inovasi
Dilakukan pemeliharaan kebersihan, dilakukan monitoring, 10
dilengkapi dengan laporan hasil monitoring sbg laporan hsl
evaluasi pelaksanaan kebersihan

Adanya evaluasi thd tindak lanjut hasil monitoring 10

ada identifikasi jejaring, dilakukan monitoring, ada indikator 10

monitoring, LHK, ada tindak lanjut dan evaluasi
Nilai data kumulatif SPA >60 % dan kelengkapan alat 10
kesehatan > 50% berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota

Ada analisis data lengkap dengan rencana tindak lanjut, tindak 10

lanjut dan evaluasi

Ada jadwal pemeliharaan dan dilakukan pemeliharaan. Ada 10

bukti pelaksanaan.

Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan kalibrasi Ada bukti 0

pelaksanaan.

Ada jadwal pemeliharaan dan dilakukan pemeliharaan. Ada 10

bukti pelaksanaan.

Ada data/laporan keuangan, analisa lengkap dengan rencana 10

tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

Data /laporan ada, analisa lengkap dengan rencana tindak 10

lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9 jenis nakes (termasuk 10
dokter, dokter gigi, bidan dan perawat) sesuai kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab dan uraian tugas seluruh karyawan 10

Data lengkap, analisa lengkap dengan rencana tindak lanjut, 10

tindak lanjut dan evaluasi

Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi pelaksanaan SOP. 10

Dokumen pelaksanaan : (perencanaan (RKO), permintaan/
pengadaan(LPLPO/SP), penerimaan( BAST),
penyimpanan(kartu stok), distribusi(LPLPO unit/SBBK),
pencatatan dan pelaporan( LPLPO, Ketersediaan 40 item obat
dan 5 item vaksin, laporan narkotika psikotropika) dan
pelayanan farmasi klinik (Pengkajian Dan Pelayanan Resep
(skrining resep), penyiapan obat, penyerahan obat, pemberian
informasi obat ( lembar pemberian informasi obat),
konseling( form konseling), evaluasi penggunaan obat (EPO)
( POR dan ketersediaan obat thd fornas), Visite untuk dalam
gedung dan Home Pharmacy Care untuk luar gedung
(dokumen catatan penggunaan obat pasien/dokumen PTO)
pemantauan terapi obat(PTO) ( dokumen PTO)khusus untuk
Puskesmas rawat inap , pengelolan obat emergensi (ada
emergency kit dan buku monitoring obat emergency)

Ada sarana prasarana, lengkap sesuai kebutuhan, penggunaan 10

sesuai SOP (kondisi terawat, bersih)
Data ada, terarsip dengan baik, analisa lengkap dengan 10
rencana tindak lanjut dan evaluasi

30

30

6
 Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut

Masih proses sampai Analisis Target bulan Agustus Selesai

Konsultasi Kedinas Kesehatan untuk

Data Dari aplikasi belum bisa diakses
mengakses data Aplikasi

Belum Jadwalanya Dilaksanakan sesuai Jadwal

Terbentur anggaran yang tidak Koordinasi dengan Dinas Kesehatan
mencukupi untuk pengajuan Kalibrasi
 Lampiran 3

INSTRUMEN PENGHITUNGAN KI

Target Th
No Indikator UKM Esensial Dan Perkesmas Satuan sasaran
2022
(1) (2) (3) (4)
2.1.UKM Esensial  dan Perkesmas
2.1.1.Pelayanan Promosi Kesehatan   
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  
1. Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah Tangga

2. Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Institusi Pendidikan

3. Pondok Pesantren (Ponpes) yang dikaji 70% Ponpes

2.1.1.2.Tatanan Sehat 
1. Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 63% Rumah Tangga
indikator PHBS

2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 73% Institusi Pendidikan

indikator PHBS (klasifikasi IV)

3. Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 45% Ponpes

indikator PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 
1. Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah 100% kali
Tangga

2. Kegiatan intervensi pada Institusi 100% kali

Pendidikan

3. Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100% kali

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 76% Posyandu
 2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 77% Poskesdes/
Poskeskel

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa

2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purnama 18% Desa

Mandiri )
3. Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

1. Promosi kesehatan untuk program prioritas 100% Puskesmas &
di dalam gedung Puskesmas dan Jaringannya
jaringannya (sasaran masyarakat)

2 Pengukuran dan Pembinaan Tingkat 100% Jenis UKBM

Perkembangan UKBM

2.1.2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan 

2.1.2.1.Penyehatan Air  
1. Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air 45% SAB
Bersih (SAB) / Sarana Air Minum (SAM)

2. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum 89% SAB

3. (SAM) yang
Sarana memenuhi
Air Bersih syarat kesehatan
(SAB)/Sarana Air Minum 68% SAB
(SAM) yang Makanan
2.1.2.2.Penyehatan diperiksa kualitas airnya
dan Minuman 
1. Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan 67% TPM
(TPM)

2. TPM yang memenuhi syarat kesehatan 50% TPM

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar  

1. Pembinaan sanitasi perumahan 42%

2. Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 77%

2.1.2.4.Pembinaan Industri Rumah Tangga Pangan (PIRT)

 1 Pembinaan/Inspeksi Kesehatan Lingkungan 100%
Industri Rumah Tangga Pangan

2 Industri Rumah Tangga Pangan (IRTP) yang 75%

memenuhi syarat

2.1.2.3.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )  

1. Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU

2. TTU Prioritas yang memenuhi syarat 45% TTU

kesehatan

2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi) 

1. Konseling Sanitasi 10% Orang

2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% Orang

3. Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40% Orang

2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan

Masyarakat 
1. Kepala Keluarga (KK) yang Akses terhadap 93% KK
jamban sehat

2. Desa/kelurahan yang Stop Buang Air Besar 82% Desa/Kel

Sembarangan (SBS)

3. Desa/ Kelurahan ber STBM 5 Pilar 10% Desa/Kel

2.1.3 Pelayanan Kesehatan Keluarga

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu Hamil (K1) 100% Ibu hamil

2 Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan 100% Orang

di fasilitas kesehatan (Pf) -SPM
 3 Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan 92% Orang
(KF)

4 Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% Orang

5 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% Ibu hamil

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 

1. Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama 100% Bayi
(KN1)
2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari 100% Bayi
(KN lengkap) -SPM

3. Penanganan komplikasi neonatus 80% Bayi

4. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 92% Bayi

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 

1 Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan) 100% Balita

2 Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 84% Anak

- 72 bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 

1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang 100% Sekolah
melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan

2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang 100% Sekolah

melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan
 3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB 100% Sekolah
yang melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan

4. Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan 100% Orang

Dasar kelas 1 sampai dengan kelas 9 dan
diluar satuan pendidikan dasar

5. Pelayanan kesehatan remaja 100% Orang

2.1.3.5 Pelayanan Kesehatan Lansia

1. Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut (usia 100% Orang
≥ 60 tahun ) (Standar
Pelayanan Minimal ke 7)

2. Pelayanan Kesehatan pada Pra usia lanjut 100% Orang

(45 - 59 tahun)

2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 

1. KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ 70% Orang
CPR)

2. Peserta KB baru 10% Orang

3. Akseptor KB Drop Out < 10 % Orang

4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3 ,5 % Orang

5 PUS dengan 4 T ber KB 80% Orang

6 KB pasca persalinan 60% Orang

7 CPW dilayanan kespro catin 62% Orang

2.1.4. Pelayanan Gizi 

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
 1. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi 88% Balita
pada balita (6-59 bulan )

2 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 82% Ibu hamil

3 Pemberian Tablet Tambah Darah pada 54% Orang

Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 

1. Pemberian makanan tambahan bagi balita 85% Balita
gizi kurang

2 Pemberian makanan tambahan pada ibu 80% Ibu hamil

hamil Kurang Energi Kronik (KEK )

3 Balita gizi buruk mendapat perawatan 86% Balita

sesuai standar tatalaksana gizi buruk

4 Pemberian Proses Asuhan Gizi di Puskesmas 12 dokumen Balita (Dokumen)

(sesuai buku pedoman asuhan gizi tahun ( 100 % )
2018 warna kuning )

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1. Balita yang di timbang berat badanya 75% Balita
( D/S)

2. Balita ditimbang yang naik berat badannya 84% Balita

(N/D)

3 Balita stunting ( pendek dan sangat 18.40% Balita

pendek )

4 Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat ASI 45% Bayi

Eksklusif
 5 Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi 62% Bayi
Menyusu Dini)

2.1.5.Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 

2.1.5.1. Diare 
1. Pelayanan Diare Balita 100% Balita

2. Proporsi penggunaan oralit pada balita 100% Balita

3. Proporsi penggunaan Zinc 100% Balita

4. Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi 100% orang

Oral Aktif (LROA)

2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 

1 Penemuan penderita Pneumonia balita 70% Balita

2 Hitung nafas pada balita pneumonia 55%

2.1.5.3.Kusta 
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru lebih dari 80% Orang

2. RFT penderita Kusta lebih dari 90% Orang

3 Proporsi tenaga kesehatan Kusta lebih dari 95% Orang

tersosialisasi

4. Kader Posyandu yang telah mendapat lebih dari 95% Orang

sosialisasi kusta
5. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100% SD/MI

2.1.5.4.TBC
1. Kasus TBC yang ditemukan dan diobati ≥ 85% Orang
 2. Persentase Pelayanan orang terduga TBC 100% Orang
mendapatkan pelayanan TBC sesuai standar
(Standar Pelayanan Minimal ke 11)

3. Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC ≥ 90% Orang

(Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 

1. Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang 100% Siswa
sudah dijangkau penyuluhan HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV 100% Orang

mendapatkan pemeriksaan HIV (Standar
Pelayanan Minimal ke 12)

3 Penilaian Faktor resiko 30%

4 Calon Pengantis Tes HIV 100%

5 Penderita IMS diobati sesuai standart 100%

6 Pemberian kondom pada orang beresiko 100%

HIV dan IMS
7 Ibu hamil mendapatkan pemeriksaan Sifilis 100%

8 Rujukan penderita HIV ke layanan 100%

Perawatan Dukungan dan Pengobatan
(PDP/CST)

2.1.5.6. Pencegahan dan Penanggulangan Hepatitis

1. Jumlah ibu hamil di wilayah puskesmas 100%

yang mendapatkan tes Hepatitis B
2. Bayi lahir dari ibu reaktif hepatitis B 100%
mendapat vaksin HbIg <12 jam
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥95% Rumah
 2 Jumlah Rumah yang di periksa dalam PJB 100%

2. Penderita DBD ditangani 100% Orang

3. PE kasus DBD 100% Orang

2.1.5.7. Malaria 
1. Penderita Malaria yang dilakukan 100% Orang
pemeriksaan SD

2. Penderita positif Malaria yang diobati sesuai 100% Orang

pengobatan standar

3. Penderita positif Malaria yang di follow up 100% Orang

4 Ketepatan dan kelengkapakan laporan 100%

5 survey reseptivitas malaria 100%

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 

1. Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% Orang

2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang 100% Orang

berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 94.1% orang

2. UCI desa 100% orang

3. Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24 95% orang

bulan)

4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% orang

5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 95% orang

6. Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5 95% orang

 7. Imunisasi TT 5 pada WUS (15-49 th) 85% orang

8. Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85% orang

9. Pemantauan suhu, VVM, serta Alarm Dingin 100%

pada lemari es penyimpan vaksin

10 Ketersediaan buku catatan stok vaksin 100%

sesuai dengan jumlah vaksin program
imunisasi serta pelarutnya

11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non 90% laporan

serius

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan

2. Kelengkapan laporan STP > 90% laporan

3. Laporan C1 tepat waktu >80% laporan

4. Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan

5. Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80% laporan

6. Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% laporan

7. Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial 100% laporan

Wabah
8. Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB 100% desa/kelurahan
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam
9 Penemuan kasus AFP < 15 Tahun <2 / 100.000
penduduk usia
< 15 Tahun
10 Penemuan kasus Campak Rubella <2 / 100.000
penduduk
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1 Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas 70% Sekolah
melaksanakan KTR

2 Persentase merokok penduduk usia 10 - 18 < 8,9% Orang

tahun

3 FKTP yang menyelenggarakan layanan ≥ 40% FKTP

Upaya Berhenti Merokok (UBM)

4 Pelayanan Kesehatan Usia Produktif 100% Orang

5 Deteksi Dini Faktor Risiko PTM usia ≥ 15 80% Orang

tahun
6 Deteksi dini kanker payudara dan kanker 40% Orang
serviks pada perempuan usia 30-50 tahun
atau perempuan yang memiliki riwayat
seksual aktif

7 Pembentukan Kampung Cerdik 20%

2.1.5.12 Pelayanan Kesehatan Jiwa

1 Pemberdayaan oDGJ Keluarga ODGJ,Kader 20%
Kesehatan Jiwa

2 Pelayanan Kesehatan Orang Dengan 100% Orang

Gangguan Jiwa. (ODGJ) Berat. dari Target
SPM
3 Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi 4% orang
dari estimasi

4 Pelayanan Kesehatan Gangguan Mental 4% orang

Emosional (GME) dari estimasi

5 Temuan Kasus Pemasungan pada Orang orang

Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat. 15%
dari estimasi

6 Penurunan Jumlah Kasus Pasung orang

10,03 %
dari kasus
yang ada
 7 Kunjungan Pasien ODGJ Kunjungan Pasien
50%
dari kasus
yang ada
7 Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke 30% kunjungan petugas
Rumah Sakit Umum / RSJ. (Batas
Maksimal
rujukan) dari
kasus yang
ada
2.1.6 Pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat ( Perkesmas)

1 Keluarga binaan yang mendapatkan asuhan 60% Keluarga

keperawatan

2 Keluarga yang dibina dan telah Mandiri/ 40% Keluarga

memenuhi kebutuhan kesehatan

3 Kelompok binaan yang mendapatkan 50% Kelompok

asuhan keperawatan Masyarakat
4 Desa/kelurahan binaan yang mendapatkan 30% desa/kelurahan
asuhan keperawatan

Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Keterangan:
Kolom ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pe
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 P
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan s
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah t
indikator PHBS dst
3 Target tahun 2022 ( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
 5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2022) dikali kolom 5 (total sasaran), jml s
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasara
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dib
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) d
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengi
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sej
12 Ketercapaian target tahun 2022 : membandingkan % target tahun 2022 ( kolom 3) dengan
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaia
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL DAN PERKESMAS

Target
Total Sasaran Pencapaian (dalam % Kinerja Puskesmas
Sasaran
satuan sasaran) Sub Variabel Variabel
(5) (6) (7) (8) (9)

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 #VALUE! 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 #VALUE! 0
0 0 0

0 #VALUE! 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 #VALUE! 0

0 #VALUE! 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 #VALUE! 0

0 #VALUE! 0

0 #VALUE! 0

0 #VALUE! 0

0 #VALUE! 0
 0 #VALUE! 0

0 #VALUE! 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

mbangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )

M esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
ehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
an sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8

ta, rumah tangga dll

populasi/area di wilayah kerja
m 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
n sasaran )
tal sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
andingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
ncapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
aka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
l ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
un 2022 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
nyebab ketidak tercapaian target
penyebab masalah
Analisa Akar Penyebab
Rencana Tindak Lanjut
Masalah
(10) (11)
ndidikan yang memenuhi 7-8
ngan total sasaran.
 Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pe

Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun 2022 Satuan Total

No
Program/Variabel/Sub Variabel Program (dalam %) sasaran Sasaran
(1) (2) (3) (4) (5)
UKM Pengembangan
2.2.1.Pelayanan Kesehatan Gigi
1. PAUD dan TK yang mendapat 50% orang 0
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut
2. Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan 30% orang 0
gigi dan mulut
3. Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan 100%
Dasar kelas 1 sampai dengan kelas 6
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Indera
1 Deteksi dini gangguan penglihatan dan 40% orang 0
ganguan pendengaran paling kurang pada
40% populasi
2.2.3 Penanganan Masalah
Penyalahgunaan Napza
1. Penyediaan dan penyebaran informasi 10% 0
tentang pencegahan & penanggulangan
bahaya penyalahgunaan Napza
2.2.4. Pelayanan Kesehatan Matra
1. Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 100% orang 0
bulan sebelum operasional terdata.
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Tradisional
1. Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15% orang 0
2. Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 20% desa 0
3. Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% panti sehat 0
4 Pembinaan Penyehat Tradisional 50% orang 0
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Olahraga
1. Kelompok /klub olahraga yang dibina 35% Kelompok 0
2. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 80% orang 0
3. Puskemas menyelenggarakan pelayanan 30% 0
kesehatan Olahraga internal
4 Pengukuran kebugaran Anak Sekolah 20% 0
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Kerja
 1 Puskesmas menyelenggarakan K3 30% 0
Puskesmas (internal)
 2 Puskesmas menyelenggarakan pembinaan 35% Kantor 0
K3 perkantoran
3. Promotif dan preventif yang dilakukan pada 40% kelompok 0
kelompok kesehatan kerja
2.2.8 Pelayanan Kefarmasian
Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada
Gerakan
1. Kadermasyarakat cerdas menggunakan
aktif pada kegiatan Edukasi dan obat 25% 0
Pemberdayaan masyarakat tentang obat
pada Gerakan masyrakat cerdas
menggunakan obat
2 Jumlah wilayah yang dilakukan Kegiatan 25% 0
Gerakan Masyarakat Cerdas Menggunakan
Obat
3 Jumlah masyarakat yang telah 25% 0
tersosialisasikan gema cermat
Interpretasi rata2 kinerja
program UKP:
1. Baik bila nilai rata-rata ≥ 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata ≤ 80%

Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan keseh
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Prom
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervens
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat y
memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
3 Target tahun 2022 ( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2022) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area y
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesu
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ke
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sas
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja va
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2022 : membandingkan % target tahun 2022 ( kolom 3) dengan % ca
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 Lampiran 4
an Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Analisa Akar Penyebab
Sasaran (dalam satuan
Sub Variabel Variabel Masalah
sasaran)
(6) (7) (8) (9) (10)

0 0 -

0 0 -

0 0

0 0

0 0 -

0 0 -
0 0 -
0 0 -
0 0 -

0 0 -
0 0 -
0 0 -

0 0 -
 0 0 -

0 0 -

0 0 -

0 0

0 0

0 0

paya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )

ari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
anan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
umah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang

wilayah kerja
), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas

100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
m 9) dibagi sejumlah subvariabel
mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
agi sejumlah variabel
lom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
rcapaian target
 Lampiran 4

Rencana Tindak Lanjut

(11)
al sasaran.
 Lampiran 10
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN PUSKESMAS

Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun % Kinerja Puskesmas
Satuan Total Target (dalam Analisa Akar Penyebab
No Program/Variabel/Sub Variabel 2022 (dalam Sub Rencana Tindak Lanjut
sasaran Sasaran Sasaran satuan Variabel Masalah
Program %) Variabel
sasaran)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (9) (10) (13) (14)
2.3 UKP
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Komunikasi ≥150 per mil orang
18098 2714 2988 100.0

2. Utility Rate 30% orang 29080 4362 17527 100.0

3. Angka Kesembuhan 1.4 8559 11982 11602

4 Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non ≤2% kasus 1075 15.0 1.0 100.0
Spesialistik (RRNS)

5 Rasio Peserta Prolanis Terkendali ≥ 5% orang 7310 366 191 2.6 Peserta yang terdaftar prolanis
kurang memahami manfaat dari
(RPPT) kegiatan prolanis sehingga masih
ada yang malas untuk datang
saat kegiatan berlangsung
KIE secara terus menerus mengenai
manfaat yang diperoleh oleh peserta
yang hadir saat pelaksanaan
kegiatan, mulai dari penyuluhan oleh
dokter, pemeriksaan laboratorium
berkala, senam, dll.
6 Pelayanan Kesehatan Penderita 100% orang 2200 2200 2200 100.0
Hipertensi (Standar Pelayanan
Minimal ke 8)

7 Pelayanan Kesehatan Penderita 100% orang 1222 1222 1222 100.0

Diabetes Mellitus (Standar
Pelayanan Minimal ke 9)
8 Kelengkapan pengisian rekam medik 100% berkas 26136 26136 25166 96.0 Mengembalikan rekam medis ke
petugas layanan bila belum lengkap
pengisiannyauntuk segera
melengkapi dalam waktu 24 jam
Petugas belum lengkap mengisi
rekam medis

9 Rasio gigi tetap yang ditambal >1 gigi 82 83 143 100.0

terhadap gigi tetap yang dicabut
10 Bumil yang mendapat pelayanan 100% bumil 343 343 343 100.0
kesehatan gigi
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1 Kelengkapan pengisian informed 100% berkas 73 73 73 100.0
consent
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian
1. Kesesuaian item obat yang tersedia 90% item obat 100 100 100 100.0
dalam Fornas
2 . Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 85% obat 22 19 22 100.0
45 item obat dan vaksin indikator

3. Penggunaan antibiotika pada ≤ 20 % resep 1 2 10 50.0 1. Petugas kurang memahami

penatalaksanaan ISPA non pneumonia
4 Penggunaan antibiotika pada
penatalaksanaan kasus diare non
spesifik
5. Penggunaan Injeksi pada Myalgia
penggunaan antibiotika secara
rasional, 2. Minimnya fasilitas di
pkm untuk penegakan diagnosis
Pneumonia
1. Refreshing tentang penggunaan
antibiotika secara rasional, 2. Bila
ada gejala klinis yang mengarah ke
Pneumonia baiknya dirujuk ke faskes
lanjut untuk penegakan diagnosis
≤8% resep 0 0 2 16.0
Petugas kurang memahami
penggunaan antibiotika secara Refreshing tentang penggunaan
rasional antibiotika secara rasional
≤1% resep 0 0 0 100.0

6. Rerata item obat yang diresepkan ≤ 2,6 resep 4 0 89 0.0

Ada beberapa kondisi pasien

dengan diagnosis penyakit
tertentu yang membutuhkan Bila pasien diterapi dengan 4 item
obat lebih dari 4 item dalam 1x obat tidak mengalami perbaikan
peresepan sebaiknya diarahkan ke faskes lanjut
7 Pengkajian resep,pelayanan resep dan 80% resep 8 63 94 100.0
pemberian informasi obat

8 Konseling 5% 3515 176 3515 100.0

9 Pelayanan Informasi Obat 10% 9959 996 1716 100.0
2.3.4.Pelayanan laboratorium 
1. Kesesuaian jenis pelayanan 60% jenis 50 50 66 100.0
laboratorium dengan standar
2. Ketepatan waktu tunggu penyerahan 100% menit 3789 3789 3789 100.0
hasil pelayanan laboratorium

3. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku 100% pemeriksaan 3 3 3 100.0

mutu internal (PMI)
4. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu 100% orang 343 343 343 100.0
hamil
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1. Bed Occupation Rate(BOR) 10% - 60% Bed 0 #VALUE! 0 -
2. Kelengkapan pengisian rekam medik 100% berkas 0 0 -
rawat inap

Interpretasi rata2 kinerja program UKP:

1. Baik bila nilai rata-rata ≥ 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata ≤ 80%
Kolom
Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator
PHBS dst
3 Target tahun 2022 ( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2022) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2022 : membandingkan % target tahun c 2022 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN

Pelayanan
Target Tahun Satuan Total
No Kesehatan/Program/Variabel/Sub
2022 (dalam %) sasaran Sasaran
Variabel Program
(1) (2) (3) (4) (5)

2.5.1 Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥ 85% Orang 0

2.5.2 Kepatuhan Penggunaan Alat 100% Orang 0

Pelindung Diri (APD)
2.5.3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% Orang 0

2.5.4 Keberhasilan Pengobatan Pasien TB 100% Pasien 0

Semua Kasus Sensitif Obat (SO)
2.5.5 Ibu Hamil Yang Mendapatkan 100% Ibu Hamil 0
Pelayanan ANC Sesuai Standar

2.5.6 Kepuasan Pasien ≥ 76.61 Pasien 0

2.5.3 Sasaran keselamatan pasien

1. Identifikasi Pasien dengan benar

Kepatuhan petugas melakukan 100%

identifikasi pasien
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan melakukan komunikasi 100%

efektif
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Pengelolaan Obat obat yang perlu 100%

diwaspadai pelabelan obat high alert,
LASA dan kadaluarsa
4. Memastikan lokasi pembedahan yg benar, prosedur yg benar, pembedahan pada
pasien yg benar
Kepatuhan melakukan doubel check 100%
pada tindakan/bedah minor

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

 Kepatuhan petugas melakukan hand 100%
hygiene

6. Mengurangi risiko cedera pada pasien jatuh

Kepatuhan melakukan pentapisan 100%

(screening) pasien dengan risiko jatuh

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1. Kepatuhan petugas menggunakan

APD

2. Kepatuhan prosedur desinfeksi dan

sterilisasi alat setelah tindakan

3. Kepatuhan prosedur pencegahan

penularan infeksi

4 Pembuangan limbah benda tajam

memenuhi standar

Interpretasi rata2 kinerja mutu:

1. Baik bila nilai rata-rata ≥ 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata ≤ 80%

Kolom
Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan ke
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( P
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, interv

Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga seha

3 Target tahun 2022 (dalam %) atau tahun berjalan

4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan (100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran : kolom 3 (Target tahun 2022) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil : kolom 7 (pencapaian) dibagi kolom 5 (total sasaran) dikali 100%; cakupan se
9-11 % Kinerja Puskesmas : pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas : Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target
10 % kinerja variabel Puskesmas : penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejuml
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja
11 % kinerja rata2 program : penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah varia
12 Ketercapaian target tahun 2022 : membandingkan % target tahun 2022 ( kolom 3) dengan %
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut : berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
STRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA MUTU PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
Target Sasaran Pencapaian (dalam Analisa Akar Penyebab
Sub
satuan sasaran) Variabel Masalah
Variabel
(6) (7) (8) (9) (10)

#VALUE! 0

0 0

0 0

0 0

0 0

#VALUE! 0

r, pembedahan pada
 n, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
sial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
n adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

hat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikato

mah tangga dll

si/area di wilayah kerja
l sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas

ran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
kan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
an ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
abel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
a langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
om 10) dibagi sejumlah variabel
n 2022 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
b ketidak tercapaian target
bab masalah
 Lampiran 11

Rencana Tindak Lanjut

(11)
memenuhi 7-8 indikator PHBS dst