PKP MUTU 2020 Fix

PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2020
PUSKESMAS
:
KAB//KOTA :
1
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 Rencana sesuai visi, Tidak ada ada , tidak
(lima) tahunan misi, tugas pokok dan rencana 5 sesuai visi, misi,
fungsi Puskesmas (lima) tugas pokok dan
bedasarkan pada analisis tahunan fungsi
kebutuhan masyarakat Puskesmas,tidak
akan pelayanan berdasarkan
kesehatan sebagai upaya pada analisis
untuk meningkatkan kebutuhan
derajat kesehatan masyarakat
masyarakat secara
optimal
2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada ada , tidak

(n+1) Kegiatan) Puskesmas sesuai visi, misi,
untuk tahun yad ( N+1) tugas pokok dan
dibuat berdasarkan fungsi
analisa situasi, Puskesmas,tidak
kebutuhan dan harapan berdasarkan
masyarakat dan hasil pada analisis
capaian kinerja, prioritas kebutuhan
serta data 2 ( dua) tahun masyarakat dan
yang lalu dan data kinerja
survei, disahkan oleh
Kepala Puskesmas
3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan Ada tidak sesuai
(RPK) program UKM, dokumen RUK, Tidak ada
sebagai acuan RPK pembahasan
pelaksanaan kegiatan dengan LP
program yang akan maupun LS,
dijadwalkan selama 1 dalam
tahun oleh PJ UKM dan penentuan
PL UKM, ada jadwal, jadwal
dilaksanakan dengan
memperhatikan visi
misi, dalam menentukan
jadwal ada pembahasan
dengan LP/LS
4.Lokakarya Rapat Lintas Program Tidak ada Ada, dokumen

Mini bulanan (LP) membahas review dokumen tidak memuat
(lokmin bulanan) kegiatan, permasalahan evaluasi bulanan
LP,rencana tindak lanjut pelaksanaan
( Corrective action) , kegiatan dan
beserta tindak langkah koreksi
lanjutnyasecara lengkap.
Dokumen lokmin awal
tahun memuat
penyusunan POA,
briefing penjelasan
program dari Kapus dan
detail pelaksanaan
program ( target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah
koreksi.
5.Lokakarya Rapat lintas program Tidak ada Ada, dokumen
Mini tribulanan dan Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat
(lokmin membahas review evaluasi bulanan
tribulanan) kegiatan, permasalahan pelaksanaan
LP, corrective action, kegiatan dan
beserta tindak lanjutnya langkah koreksi
secara lengkap tindak
lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi
kegiatan yang
memerlukan peran LS
6.Pembinaan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya

wilayah dan Polindes/Ponkesdes/Pos pembinaan/ monitoring
jaringan kesdes oleh Ka Pusk, monitoring tetapi tidak ada
Puskesmas dokter dan Penanggung evaluasi
Jawab UKM
7. Survei Survei meliputi: 1. KB Belum ada Ada bukti survei
Keluarga Sehat 2. Persalinan di faskes 3. survei dan entry data
(12 Indikator Bayi dengan imunisasi ke aplikasi tapi
Keluarga Sehat) dasar lengkap, bayi belum ada
dengan ASI eksklusif 4. analisis data dan
Balita ditimbang 5. rencana tindak
Penderita TB, hipertensi lanjut
dan gangguan jiwa
mendapat pengobatan,
tidak merokok, JKN, air
bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh
Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti
survei, laporan, analisa
dan rencana tindak
lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)
2.4.2.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1.Survei Mawas Identifikasi kebutuhan Tidak Dilakukan, ada
Diri (SMD) dan masyarakat dilakukan dokumen
terhadap program, Kerangka acuan
sebelum menetapkan SMD, rencana
upaya, hasil identifikasi kegiatan, tidak
dianalisis untuk ada analisis
menyusun upaya. masalah/kebutu
Dokumen yang harus han masyarakat,
dilengkapi adalah rencana tindak
Kerangka Acuan lanjut dan
Identifikasi Kebutuhan tindak lanjut
Masyarakat, serta evaluasi
kuesioner/instrumen
SMD, SOP identifikasi
2. Pertemuan Pertemuan dengan Tidak ada Ada 1 kali

dengan masyarakat dalam pertemuan pertemuan
masyarakat rangka pemberdayaan dalam 1 tahun,
dalam rangka (meliputi keterlibatan lengkap dengan
pemberdayaan dalam perencanaan, dokumen
Individu, pelaksanaan dan
Keluarga dan evaluasi kegiatan)
Kelompok Individu, Keluarga dan
Kelompok.
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)
2.4.3.Manajemen Peralatan
1.Data Inventarisasi peralatan tidak ada Data tidak
peralatan ,analisa medis dan non medis data lengkap,analisa ,
, rencana tindak dan non kesehatan, data rencana tindak
lanjut, tindak kalibrasi alat, KIR dan lanjut , tindak
lanjut dan laporan seluruh lanjut dan
evaluasi inventaris alat evaluasi belum
kesehatan. Analisa ada
pemenuhan standar
peralatan, kondisi alat,
kecukupan jumlah alat
di Puskesmas dan
rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan
evaluasinya
2.Rencana Rencana Perbaikan. Tidak ada ada rencana

Perbaikan, kalibrasi dan rencana perbaikan,
kalibrasi dan pemeliharaan alat, kalibrasi dan
pemeliharaan termasuk tindak lanjut pemeliharaan
alat dan evaluasi alat tidak
dilaksanakan,
dokumentasi
tidak lengkap
3. Jadwal Jadwal pemeliharaan, Tidak ada adaJadwal

pemeliharaan , perbaikan dan kalibrasi dokumen pemeliharaan ,
perbaikan dan alat di Puskesmas, telah perbaikan dan
kalibrasi alat dilaksanakan dan kalibrasi alat
dan didokumentasikan jdan tidak
pelaksanaannya lengkap dilaksanakan,
tidak ada
dokumen
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan

(III)
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
Data sarana Data sarana prasarana tidak ada Data tidak

prasarana,analisa serta fasilitas Puskesmas data lengkap,analisa ,
, rencana tindak ( data bangunan/ rencana tindak
lanjut, tindak gedung, listrik, air, lanjut , tindak
lanjut dan IPAL, laundry dan lanjut dan
evaluasi kendaraan evaluasi belum
pusling/ambulans ) ada
meliputi, Jadwal
pemeliharaan ,
pencatatan pemeriksaan
dan pemeliharaan
sarana prasarana berkala
(sesuai dengan tata
graha /5R resik, rapi,
rajin, ringkas dan rawat),
analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen Sarana

Prasarana (IV)
2.4.5. Manajemen Keuangan
1.Data realisasi realisasi capaian tidak ada Data/laporan

keuangan keuangan yang disertai data tidak
bukti lengkap,analisa ,
rencana tindak
lanjut , tindak
lanjut dan
evaluasi belum
ada
2.Data keuangan Data pencatatan tidak ada Data dan
dan laporan pelaporan pertanggung data laporan tidak
pertanggung jawaban keuangan ke lengkap,analisa ,
jawaban,analisa, Dinkes rencana tindak
rencana tindak Kab/Kota,penerimaan lanjut , tindak
lanjut, tindak dan pengeluaran , lanjut dan
lanjut dan realisasi capaian evaluasi belum
evaluasi keuangan yang disertai ada
bukti
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)
2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia
1.SK, uraian Surat Keputusan Tidak ada ada

tugas pokok Penanggung Jawab SK ttg SO SKPenanggung
( tanggung jawab dengan uraian tugas dan uraian Jawab dan
dan wewenang ) pokok dan tugas tugas tidak uraian tugas
serta uraian tugas integrasi jabatan lengkap 50% karyawan
integrasi seluruh karyawan
pegawai
Puskesmas
2.SOP SOP kredensial, analisa tidak ada ada 1 SOP

manajemen kompetensi pegawai,
sumber daya penilaian kinerja
manusia pegawai
3. Penilaian Penilaian kinerja untuk tidak ada 50% pegawai

kinerja pegawai PNS , kredensialing ada
untuk penilaian kinerja dokumentasi
tenaga honorer
4. Data data kepegawaian tidak ada Data tidak
kepegawaian, meliputi dokumentasi data lengkap,analisa ,
analisa STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/ rencana tindak
pemenuhan SIPA dan hasil lanjut , tindak
standar jumlah pengembangan SDM lanjut dan
dan kompetensi ( sertifikat,Pelatihan, evaluasi belum
SDM di seminar, workshop, ada
Puskesmas , dll),a nalisa pemenuhan
rencana tindak standar jumlah dan
lanjut dan tindak kompetensi SDM di
lanjut serta Puskesmas, rencana
evaluasi nya tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

(Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan
habis pakai)
1.SDM Ketentuan: 0 item 1 item terpenuhi

kefarmasian 1. Ada apoteker terpenuhi
penanggungjawab
kefarmasian sesuai PMK
74 tahun 2016.
2.. Apoteker
dibantu oleh tenaga
teknis kefarmasian3.
Semua tenaga
kefarmasian mempunyai
ijin praktek sesuai PP 51
tentang pekerjaan
kefarmasian dan PMK
31/2016.
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 0 item 1 item terpenuhi
1.Luas ruang
farmasi sesuai dengan
volume pekerjaan
sejumlah tenaga
kefarmasian beserta
peralatan dan sarana
yang diperlukan untuk
menunjang pelaksanaan
pelayanan kefarmasian
yaitu pengelolaan
sediaan farmasi dan
pelayanan farmasi klinis
2. Adanya pencahayaan
yang cukup
3.Kelembaban dan
temperatur sesuai
dengan persyaratan (25-
28ᵒC)
4. Ruangan bersih dan
bebas hama
3.Peralatan Persyaratan: 1.Jumlah 0- 1 item 2-3 item
ruang farmasi rak dan lemari obat terpenuhi
sesuai jumlah obat
2.Lemari obat narkotika
dan psikotropika di
ruang farmasi yang
memenuhi permenkes
No. 3 Tahun 2015
3.Tersedia plastik obat,
kertas puyer, etiket
sesuai kebutuhan, label
yang cukup untuk
penandaan obat high
alert dan
LASA .4.Tersedia alat-
alat peracikan (sesuai
yang tercantum dalam
Permenkes 75 Tahun
2014) yang memadai
5.Tersedia
thermohygrometer 6.
Pendingin udara
(AC/kipas angin) 7.
Tersedia kartu
pengontrol suhu dan
kelembaban
4.Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item
1. Luas gudang terpenuhi terpenuhi
obat sesuai dengan
volume obat
2. Adanya
pencahayaan yang cukup
3.Kelembaban dan
temperatur ruangan
memenuhi syarat (25-
28ᵒC)
4.Ruangan bersih dan
bebas hama
5. ruangan
terkunci dan
berpengaman teralist
serta korden
5.Sarana gudang Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item

obat 1. Jumlah rak dan terpenuhi
lemari obat sesuai
jumlah obat
2.Jumlah palet
sesuai kebutuhan
3.Tempat penyimpanan
obat khusus sesuai
dengan perundang-
undangan [narkotika,
psikotropika, prekursor,
OOT dan obat yang
disimpan pada suhu
rendah (vaksin, dll)]
4.
Tersedia AC
5.Tersedia
thermohigrometer
6. Tersedia
kartu pengontrol suhu
dan kelembaban
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan 0- 1 item 2 item terpenuhi
obat:1. Ada SOP 2.Ada terpenuhi
perencanaan tahunan
3. Ada sistem dalam
perencanaan
4. Perencanaan dikirim
ke dinkes Kab/Kota 5.
ada evaluasi prosentase
kesesuaian perencanaan
obat yang dihitung
dengan rumus:
= jumlah obat yang
direncanakan/(pengguna
an obat + sisa
persediaan) dikalikan
100%, jika diperoleh
prosen kesesuaian rata-
rata =(100-80)% diberi
nilai 10, (60-79)% diberi
nilai 7, (40-69)% diberi
7.Permintaan/ Persyaratan
nilai 4, kurang dari 39% 0- 1 item 2 item terpenuhi
pengadaan permintaan/pengadaan
diberi nilai 0 : terpenuhi
1
Ada SOP
Permintaan/Pengadaan
2.Ada jadwal
permintaan/pengadaan
obat
3.Ada sistem dalam
membuat
4. Permintaan
/pengadaan
terdokumentasi
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP 0- 1 item 2-3 item
Penerimaan terpenuhi terpenuhi
2.Penerimaan dilakukan
oleh tenaga kefarmasian
3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian
jenis dan jumlah barang
yang diterima dengan
permintaan 4.Dilakukan
pengecekan dan
pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor
batch barang yang
diterima 5.Dilakukan
pengecekan kondisi
barang yang diterima
(misal : kemasan rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi

1. Ada SOP terpenuhi
distribusi obat dan
BMHP (Bahan Medis
Habis Pakai)
2.
Tersedia rencana dan
jadwal distribusi ke sub
unit pelayanan
3. Tersedia
Form Permintaan dari
sub unit pelayanan
4.
Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
10.Pendistribusia Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi
n 1.Ada SOP terpenuhi
distribusi obat dan
BMHP (Bahan Medis
Habis Pakai)
2.Tersedia
rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit
pelayanan
3.Tersedia
Form Permintaan dari
sub unit pelayanan
4. Tersedia tanda bukti

pengeluaran barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item

terpenuhi
1.Ada SOP
Pengendalian obat dan
BMHP
2.Dilakukan
pengendalian persedian
obat dan BMHP
3. Dilakukan
pengendalian
penggunaan obat dan
BMHP
4. Ada catatan obat
yang rusak dan
kadaluwarsa
12.Pencatatan, Persyaratan: tidak ada 1- 2 item
Pelaporan dan 1. Ada terpenuhi
Pengarsipan catatan penerimaan dan
pengeluaran obat
2. Ada catatan mutasi

obat dan BMHP.
3.
Ada catatan penggunaan
obat dan BMHP.
4.Semua
penggunaan obat
dilaporkan secara rutin
dan tepat waktu
5.Semua catatan dan

laporan diarsipkan
dengan baik dan
disimpan dengan rapi
13.Pemantauan Persyaratan: 0- 1 item 2 item

dan Evaluasi 1.Ada SOP terpenuhi terpenuhi
pemantauan dan evaluasi
2.Dilakukan pemantauan
obat dan BMHP di sub
unit pelayanan
3.Ada evaluasi
hasil pemantauan
4.Hasil evaluasi
dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik

14.Pengkajian Persyaratan: 0- 1 item 1- 2 item
resep 1.Ada SOP terpenuhi terpenuhi
Pengkajian resep
2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif
persyaratan Farmasetik
resep.
4.Dilakukan
pengkajian persyaratan
Klinis resep
15. Peracikan Persyaratan: 1.Ada SOP 0- 1 item 2 item

dan Pengemasan peracikan dan terpenuhi terpenuhi
pengemasan. 2.Semua
obat yang dilayani
sesuai dengan resep.
3.Semua obat masing-
masingdiberi etiket
sesuai dengan ketentuan.
4.
Dilakukan pengecekan
ulang sebelum obat
diserahkan.
16.Penyerahan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item
dan Pemberian 1.Ada SOP terpenuhi
Informasi Obat Penyerahan obat.
2.Obat diserahkan
dengan disertai
pemberian informasi
obat yang
terdokumentasi
3.Informasi obat yang
diberikan sesuai dengan
ketentuan
.4.Obat dapat
dipastikan sudah
diberikan pada pasien
yang tepat
17.Pelayanan Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item

informasi obat 1. Ada SOP terpenuhi
(PIO) Pelayanan Informasi
Obat.
2. Tersedia
informasi obat di
Puskesmas.
3. Ada catatan
pelayanan informasi
obat.
4. Ada kegiatan
penyuluhan kepada
masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun
.5.
Ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada
tenaga farmasi dan
tenaga kesehatan lainnya
.6.
Tersedia sumber
informasi yang
dibutuhkan.
18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item
Konseling.2.Tersedia terpenuhi
tempat untuk melakukan
konseling..3.Tersedia
kriteria pasien yang
dilakukan
form konseling.5.Hasil
konseling setiap pasien
dapat ditelusuri
19.Visite pasien Persyaratan: 0 item 1-2 item

di puskesmas 1.Ada SOP terpenuhi
rawat inap ronde/visite pasien.
2.Dilakukan visite
mandiri.
3.Dilakukan visite
bersama dokter.
4.Ada catatan
hasil visite
.5.Ada evaluasi hasil
visite
20.Pemantauan Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi
dan Pelaporan 1.Ada SOP
Efek Samping pemantauan dan
Obat pelaporan efek samping
obat.
2.Terdapat dokumen
pencatatan efek samping
obat pasien..
3.Ada
pelaporan efek samping
obat pada dinas
kesehatan
21.Pemantauan Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi

terapi obat .1.Ada SOP
(PTO) pemantauan terapi Obat.
2.Dilakukan PTO
baik rawat inap maupun
rawat jalan
.3.Ada dokumen
pencatatan PTO.
22.Evaluasi Persyaratan: tidak ada 1-2 item
penggunaan obat 1.Ada SOP terpenuhi
(EPO) Evaluasi Penggunaan
Obat.
2`Ada SOP
Evaluasi Penggunaan
Obat.
3. Evaluasi
dilakukan secara
berkala.
4. Ada
dokumen pencatatan
EPO.
Administrasi obat
23.Pengelolaan Persyaratan: 1.Resep tidak ada 1-2 item

resep disimpan minimal 5 terpenuhi
tahun. 2. Arsip resep
disimpan sesuai dengan
urutan tanggal. 3.Resep
narkotika dan
psikotropika
disendirikan.
4. Resep yang sudah
tersimpan > 5 tahun
dapat dimusnahkan
dengan disertai
dokumentasi dan berita
acara pemusnahan resep.
24.Kartu stok Persyaratan: tidak ada 1-2 item
1.Tersedia terpenuhi
kartu stock untuk obat
yang disimpan di
gudang obat, ruang
farmasi,ruang
pelayanan, pustu dan
polindes .
2. Pencatatan kartu
stock dilakukan setiap
kali transaksi
(pemasukan maupun
pengeluaran).
3. Sisa
stok sesuai dengan fisik.
4.
Kartu stok diletakan
didekat masing-masing
barang
25.LPLPO Persyaratan: tidak 1 item terpenuhi

1. Form dibuat
LPLPO sesuai dengan LPLPO
kebutuhan.
2. LPLPO
semua sub unit
pelayanan tersimpan
dengan baik.
3. LPLPO
dilaporkan sesuai
dengan ketentuan
26.Narkotika dan Persyaratan tidak 1 item terpenuhi
Psikotropika :1. Ada laporan dibuat
narkotika dan Laporan
psikotropika
2. Ada
catatan harian narkotika
3.
Laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan
dengan baik.
27.Pelabelan Ada pelabelan tertentu Tidak ada Ada, tidak

obat high alert untuk seluruh item obat label untuk lengkap
yang beresiko tinggi obat high
pada pasien jika alert
penggunaan tidak sesuai
ketentuan
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)
2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Data dan Pencatatan data dasar, tidak ada Data tidak
informasi data PKP (program data lengkap,analisa ,
lengkap dengan UKM dan UKP, rencana tindak
analisa, rencana manajemen dan mutu), lanjut , tindak
tindak lanjut, data 155 penyakit di lanjut dan
tindak lanjut dan Puskesmas,laporan evaluasi belum
evaluasi serta KLB, laporan mingguan, ada
dilaporkan ke bulanan, tahunan,
kab/kota laporan surveilans
sentinel, laporan khusus,
pelaporan lintas sektor
terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan
kodifikasi data
2. Validasi data Data ASPAK, Tidak ada 50% pencatatan

ketenagaan,sarana program ada
prasarana dan fasilitas ,
data progam UKM,
UKP, mutu,data SIP,
data surveillans dan
PWS,PKP
3.Penyajian/ Penyajian/ updating data Tidak ada Kelengkapan

updating data dan informasi tentang : data dan data 50%
dan informasi capaian program (PKP), pelaporan
KS, hasil survei SMD,
IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak,
status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM,
Standar Puskesmas
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)
2.4.9.Manajemen Program UKM esensial
1. KA kegiatan Rancangan kegiatan tidak ada KAK lengkap

masing-masing yang digunakan sebagai KAK untuk 2-3
UKM acuan pelaksanaan program
kegiatan
2. Pencatatan Pelaksanaan program Indikator Pencatatan

pelaporan bail dalam gedung kinerja pelaporan
kegiatan maupun luar gedung yg yang lengkap untuk
secara rutin dilaporkan lengkap 0- 2-3 program
ke Dinkes kab/Kota 1 indikator
3. Data program, Data program, analisa data data program

analisa pelaksanaan program program tidak lengkap ,
pelaksanaan UKMesensialn, rencana tidak ada sebagian
program tindak lanjut, tindak lengkap, analisa
UKMesensialn, lanjut dan evaluasi tidak ada pelaksanaan
rencana tindak analisa program UKM
lanjut, tindak pelaksanaa esensial ,
lanjut dan n program rencana tindak
evaluasi UKM lanjut, tidak ada
esensial , tindak lanjut
rencana dan evaluasi
tindak
lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan
1. KA kegiatan Rancangan kegiatan Tidak ada KAK lengkap
masing-masing yang digunakan sebagai KAK untuk 2-3
UKM acuan pelaksanaan program
pengembangan kegiatan
2.Pencatatan Pelaksanaan program Tidak ada Ada ,ttp belum

pelaporan bail dalam gedung ada SK Ka Pusk
kegiatan maupun luar gedung yg
secara rutin dilaporkan
ke Dinkes kab/Kota
3.Data program, Analisa pelaksanaan Data Data program

analisa program UKM program tidak lengkap ,
pelaksanaan pengembangan dan tidak ada sebagian
program UKM rencana tindak lanjutnya lengkap, analisa
pengembangan, tidak ada pelaksanaan
rencana tindak analisa program UKM
lanjut, tindak pelaksanaa pengembangan,
lanjut dan n program rencana tindak
evaluasi UKM lanjut, tidak ada
pengemban tindak lanjut
gan, dan evaluasi
rencana
tindak
lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

2.4.11. Manajemen Program UKP
1. SOP SOP masing-masing tidak ada Kelengkapan

pelayanan pemeriksaan ( medis, SOP SOP 50%
gawat darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi,
laboratorium)
2. Daftar Daftar rujukan dengan tidak ada tidak ada daftar

rujukan UKP bukti perjanjian dokumen rujukan dan ada
dan MOU kerjasama dengan sebagian MOU
fasilitas rujukan lain
(contoh: limbah,
laboratorium, rujukan
medis)
3. Pencatatan Pencatatan dengan Tidak ada 50% pencatatan

dan Pelaporan dokumen jadwal jaga, program ada
program UKP pengisian lengkap rekam
medis, informed consent,
lembar observasi,
register2/laporan2 di
pelayanan serta laporan
bulanan ke Dinkes Kab
Kota, monitoring
program UKP, form
pemeriksaan lab, form
rujukan internal,lembar
rawat inap, lembar
asuhan keperawatan.
4. Data UKP, Tersedia data UKP, tidak ada ada data UKP,
analisa dianalisa pelaksanaan data UKP, belum dianalisa
pelaksanaan program UKP, membuat dianalisa pelaksanaan
UKP, rencana rencana tindak lanjut, pelaksanaa program UKP,
tindak lanjut, tindak lanjut dan n program membuat
tindak lanjut dan evaluasi UKP, rencana tindak
evaluasi membuat lanjut, tindak
rencana lanjut dan
tindak evaluasi
lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi
Jumlah nilai manajemen UKP (XI)
2.4.12. Manajemen Mutu
1.SK Tim mutu SK dan uraian tugas Tidak ada Ada SK Tim
admin, UKM Tim mutu yang terdiri mutudan uraian
dan UKP , SK dari ketua pokja UKM, tugas serta
Tim PPI, SK UKP, manajemen, mutu, evaluasi uraian
Tim PPI, Peningkatan Mutu tugas tidak ada
Keselamatan dan Keselamatan Pasien
Pasien, uraian (PMKP), Audit Internal.
tugas serta Tim yang bertanggung
evaluasi uraian jawab terhadap
tugas implementasi kebijakan
mutu Puskesmas.
2.Rencana Rencana kegiatan Tidak ada ada rencana
program mutu perbaikan/peningkatan dokumen pelaksanaan
dan keselamatan mutu dan keselamatan rencana kegiatan
pasien serta pasien lengkap dengan program perbaikan dan
pelaksanaan dan sumber dana dan sumber mutu dan peningkatan
evaluasinya daya, jadwal audit keselamata mutu, tidak ada
internal,kerangka acuan n pasien bukti
kegiatan dan notulen pelaksanaan dan
serta bukti pelaksanaan evaluasinya
serta evaluasinya
3.Pengelolaan Membuat register risiko Tidak ada ada register

risiko di admin, ukm dan UKP, dokumen risiko admin,
Puskesmas membuat laporan ukm dan UKP,
insiden KTD, KPC, laporan insiden
KTC,KNC ,melakukan KTD, KPC,
analisa, melakukan KTC,KNC ,
tindak lanjut dan tidak ada
evaluasi ,ada pelaporan analisa, rencana
ke Dinkes Kab/Kota tindak lanjut,
tindak lanjut
dan evaluasi
serta pelaporan
ke Dinkes
Kab/Kota
4.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan data
Pengaduan meliputi menyediakan media tidak lengkap,
Pelanggan media pengaduan, pengaduan, ada analisa ,
mencatat pengaduan data ada, rencana tindak
(dari Kotak saran, sms, analisa lanjut , tindak
email, wa, telpon dll), lengkap lanjut dan
melakukan analisa, dengan evaluasi belum
membuat rencana tindak rencana ada
lanjut, tindak lanjut dan tindak
evaluasi lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi
5.Survei Survei Kepuasan tidak ada Data tidak

Kepuasan didokumentasikan, data lengkap,analisa ,
Masyarakat dan dianalisa, dibuat rencana rencana tindak
Survei Kepuasan tindak lanjut, tindak lanjut , tindak
Pasien lanjut, dievaluasi serta lanjut dan
dipublikasikan evaluasi serta
publikasi belum
ada
6.Audit internal Pemantauan mutu Tidak Dilakukan,
UKM, UKP, layanan sepanjang dilakukan dokumen
manajemen dan tahun, meliputi audit lengkap, tidak
mutu input, proses (PDCA) ada analisa,
dan output pelayanan, rencana tindak
ada jadwal selama lanjut, tindak
setahun, instrumen, hasil lanjut dan
dan laporan audit evaluasi
internal
7.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Tidak ada Dilakukan 1 kali

Manajemen Manajemen ( RTM) RTM, setahun,
dilakukan minimal dokumen dokumen
1x/tahun untuk meninjau dan notulen, daftar
kinerja sistem rencana hadir lengkap,
manajemen mutu, dan pelaksanaa ada analisa,
kinerja pelayanan/upaya n kegiatan rencana tindak
Puskesmas untuk perbaikan lanjut
memastikan kelanjutan, dan (
kesesuaian, kecukupan, peningkata perbaikan/penin
dan efektifitas sistem n mutu gkatan
manajemen mutu dan mutu),belum
sistem pelayanan. Ada ada tindak
notulen, daftar hadir,ada lanjut dan
analisa, rencana tindak evaluasi
evaluasi serta
menghasilkan luaran
rencana perbaikan,
peningkatan mutu
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)
TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

Interpretasi rata2 manajemen PKP:
1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4

nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
PUSKESMAS TAHUN 2020
Skala
Hasil Analisa
Nilai 7 Nilai 10 Hambatan/

Permasalahan
(6) (7) (1)

ada , sesuai ada , sesuai ``````
visi, misi, visi, misi,
tugas pokok tugas pokok
dan fungsi dan fungsi
Puskesmas, Puskesmas
tidak bedasarkan
berdasarkan pada analisis
pada analisis kebutuhan
kebutuhan masyarakat
masyarakat
ada , sesuai ada , sesuai ``````

visi, misi, visi, misi,
tugas pokok tugas pokok
dan fungsi dan fungsi
Puskesmas, Puskesmas,
tidak bedasarkan
berdasarkan pada analisis
pada analisis kebutuhan
kebutuhan masyarakat
masyarakat dan dan kinerja ,
kinerja ada
pengesahan
kapusk
dokumen RPK dokumen RPK
sesuai RUK, sesuai RUK,
tidak ada ada
pembahasan pembahasan
dengan LP dengan LP
maupun LS maupun LS
dalam dalam
penentuan penentuan
jadwal jadwal
``````
Ada, dokumen Ada, dokumen ``````

corrective yang
action,dafar menindaklanju
hadir, notulen ti hasil lokmin
hasil bulan
lokmin,undang sebelumnya
an rapat
lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen Ada, dokumen ``````
corrective yang
action,dafar menindaklanju
hadir, notulen ti hasil lokmin
hasil yang
lokmin,undang melibatkan
an rapat peran serta LS
lokmin lengkap
adanya Adanya
monitoring dan Tindak lanjut
evaluasi hasil monitoring
monitoring
``````
Bukti survei, ada bukti ``````
entri data survei lengkap,
diaplikasi, entri data di
analisis data aplikasi,
dan rencana analisis,
tindak lanjut rencana tindak
tapi belum ada lanjut serta
intervensi intervensi
#DIV/0!
Dilakukan, ada Dilakukan, ada ``````
dokumen dokumen
Kerangka Kerangka
acuan SMD, acuan SMD,
rencana rencana
kegiatan, kegiatan,
analisis analisis
masalah/kebut masalah/kebut
uhan uhan
masyarakat, masyarakat,
rencana tindak rencana tindak
lanjut, tidak lanjut dan
ada tindak tindak lanjut
lanjut serta serta evaluasi
evaluasi
Ada 2-3 kali Ada 4 kali ``````

pertemuan pertemuan
dalam 1 tahun, dalam 1 tahun,
lengkap lengkap
dengan dengan
dokumen dokumen
#DIV/0!
Data Data ada, ``````
lengkap,analisa analisa
sebagian ada , lengkap
rencana tindak dengan
lanjut, tindak rencana tindak
lanjut dan lanjut, tindak
evaluasi belum lanjut dan
ada evaluasi
ada rencana ada rencana ``````

perbaikan, Perbaikan,
kalibrasi dan kalibrasi dan
pemeliharaan pemeliharaan
alat alat ada,
dokumentasi dilaksanakan,
tidak lengkap dokumen
lengkap
adaJadwal Dokumen ``````

pemeliharaan , lengkap
perbaikan dan
kalibrasi alat
jdan tidak
dilaksanakan,
tidak ada
dokumentasi
#DIV/0!
lengkap,ada analisa
analisa , lengkap
lanjut, tidak rencana tindak
ada tindak lanjut, tindak
lanjut dan lanjut dan
evaluasi evaluasi
#DIV/0!
Data/laporan Data /laporan ``````

lengkap,analisa ada, analisa
ada evaluasi
Data/laporan Data /laporan ``````
lengkap,analisa ada, analisa
ada evaluasi
#DIV/0!
ada ada ``````

SKPenanggung SKPenanggun
Jawab dan g Jawab dan
uraian tugas uraian tugas
75% karyawan seluruh
karyawan
ada 2 SOP ada 3 SOP ``````
75% pegawai lengkap .....

ada
dokumentasi
Data Data lengkap, .....
ada evaluasi
#DIV/0!
2 item 3 item ``````

terpenuhi terpenuhi
2-3 item 4 item ``````
terpenuhi terpenuhi
4-5 item 6 item ``````

terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar
4-5 item 6 item
memenuhi
standar
4-5 item 6 item

memenuhi
standar
memenuhi
standar
3 item 4 item .....

memenuhi
standar
4 item 5 item
terpenuhi terpenuhi
3 item 4 item .....

memenuhi
standar
3 item 4 item
memenuhi
standar
``````

memenuhi
standar
3-4 item 5 item ``````
memenuhi
standar

memenuhi
standar
memenuhi
standar

terpenuhi semuanya
terpenuhi
3-4 item 4 item ``````
terpenuhi semuanya
terpenuhi
4-5 item 6 item ``````

memenuhi
standar
3-4 item 5 item ``````
memenuhi
standar
3-4 item 5 item ``````

memenuhi
standar
memenuhi
standar

memenuhi
standar
memenuhi
standar

memenuhi
standar
memenuhi
standar

memenuhi
standar
memenuhi
standar
Ada labeling memenuhi ``````

obat high alert, standar
namun
penataan obat
high alert tidak
beraturan
#DIV/0!
lengkap,ada analisa
analisa , lengkap
lanjut, tidak rencana tindak
ada tindak lanjut, tindak
lanjut dan lanjut dan
evaluasi evaluasi
75% Lengkap ``````

pencatatan pencatatan dan
program ada pelaporan,
benar dan
dilaporkan ke
Dinkes
Kab/Kota
Kelengkapan Lengkap ``````

data75% pencatatan dan
pelaporan,
benar
#DIV/0!
``````
KAK lengkap KAK lengkap ``````

untuk 4 untuk 5
program program
Pencatatan Pencatatan ``````

pelaporan pelaporan
lengkap untuk lengkap untuk
4 program 5 program
ada data Ada data ``````

program, program,
analisa analisa
pelaksanaan pelaksanaan
program UKM program UKM
pengembangan esensial n,
, rencana rencana tindak
tindak lanjut, lanjut, tindak
tidak ada lanjut dan
tindak lanjut evaluasi
dan evaluasi
#DIV/0!
KAK lengkap KAK lengkap ``````
untuk 4-7 untuk semua
program program
Ada SK Ka Lengkap ``````

Pusk, ttp belum pencatatan dan
ada pelaporan,
pembahasan dg benar dan
LP dilaporkan ke
Dinkes
Kab/Kota
Ada data Ada data ``````

program, program,
analisa analisa
program UKM program UKM
pengembangan pengembangan
, rencana , rencana
tindak lanjut, tindak lanjut,
tidak ada tindak lanjut
tindak lanjut dan evaluasi
dan evaluasi
#DIV/0!
Kelengkapan SOP lengkap ``````
SOP 75%
Ada, ada dokumen ``````

sebagian MOU lengkap
75% dokumen ``````

pencatatan lengkap
program ada
ada data UKP, Ada data UKP, ``````
dianalisa dianalisa
program UKP, program UKP,
membuat membuat
lanjut,belum di lanjut, tindak
tindak lanjuti lanjut dan
dan dievaluasi evaluasi
#DIV/0!
Ada SK Tim , Ada SK ``````

uraian tugas Tim ,uraian
tidak ada, serta tugas serta
evaluasi uraian evaluasi uraian
tugas tugas
ada sebagian dokumen ``````
dokumenrenca rencana
na pelaksanaan program mutu
kegiatan dan
perbaikan dan keselamatan
peningkatan pasien lengkap
mut dan bukti dengan sumber
pelaksanaan dana, sumber
dan evaluasi daya serta
belum bukti
dilakukan pelaksanaan
dan
evaluasinya
ada register ada register ``````

risiko admin, risiko admin,
ukm dan UKP, ukm dan UKP,
laporan insiden laporan
KTD, KPC, insiden KTD,
KTC,KNC ,ana KPC,
lisa, rencana KTC,KNC ,an
tindak lanjut, alisa, rencana
tidak ada tindak lanjut,
tindak lanjut , tindak lanjut
evaluasi dan dan evaluasi
pelaporan ke sertapelaporan
Dinkes ke Dinkes
Kab/Kota Kab/Kota
Media dan data Media dan ``````
ata data ada,
ada . evaluasi

evaluasi serta lanjut dan
publikasi evaluasi serta
belum ada telah
dipublikasikan
Dilakukan, Dilakukan, ``````
dokumen dokumen
lengkap, ada lengkap, ada
analisa, analisa,
lanjut, tidak lanjut, tindak
ada tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi hasil
evaluasi tindak lanut
Dilakukan 1 Dilakukan > 1 ``````

kali setahun, kali setahun,
dokumen dokumen
notulen, daftar notulen, daftar
hadir lengkap, hadir lengkap,
ada analisa, ada analisa,
lanjut lanjut
( (
perbaikan/peni perbaikan/peni
ngkatan mutu), ngkatan mutu),
tindak lanjut tindak lanjut
dan belum dan evaluasi
dilakukan
evaluasi
#DIV/0!
#DIV/0!
RTL
PENGHITUNGAN
Target Tahun Target

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan
No 2020 (T) Total Sasaran Sasaran
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran (S)
dalam % (Tx S)
1 2 3 4 5 6
2.5. MUTU
Indeks Kepuasan Masyarakat
2.5.1 (IKM) 100% indeks 100 100
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % total pasien 1016 812.8

Standar jumlah dan kualitas
2.5.3 tenaga di Puskesmas 80% kualitas tenaga 13 10.4
Standar ruang pelayanan

2.5.4 Puskesmas 80% ruang 14 11.2
Standar peralatan Kesehatan di

2.5.5 Puskesmas 80% alkes 998 798.4
2.5.6 Sasaran keselamatan pasien

1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas kefarmasian 81%
melakukan identifikasi pasien
pada saat memberikan obat di petugas 3 3
ruang farmasi
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan pelaksanaan SBAR
dan TBK di Unit Gawat Darurat 90% jumlah pasien ugd 58 50
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan dan pelabelan
obat LASA dan high alert di
ruang farmasi dan gudang obat 90% obat lasa 60 54
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

prosedur
Kepatuhanyang benar,prosedur
terhadap pembedahan pada pasien
yang benar
Bedah minor (compliance rate)
di UGD/Tindakan/ Persalinan
90% pasien pembedahan 5 4.5
dan Poli Gigi
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan

kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan
hand hygiene 90% petugas 85 76.5
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat
terjatuh
Kepatuhan melakukan asesmen
jatuh pada pasien rawat inap 90% petugas 4 3.6
dan rawat jalan
2.5.7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1.Penggunaan APD saat
melaksanakan tugas 100% 85 85
petugas yang diamati
2. Desinfeksi Tingkat Tinggi
dan sterilisasi 100% 3 3
penaggung jawab DTT
3. Tindakan asepsis dan aspirasi
sebelum menyuntik 100% 55 55
petugas yang diamati
4. KIE etika batuk 100% petugas yang diamati 85 85
5. Pembuangan jarum suntik
memenuhi standar 100% 6 6
ruang
Interpretasi rata2 kinerja Mutu :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Target Tahun Target

dalam % (Tx S)
1 2 3 4 5 6
Kolom
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Prog
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, inter
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga seh
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2020) dikali kolom 5(total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pen
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja v
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2020 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA MUTU PUSKESMAS TAHUN 2020
PENCAPAIN BULANAN % Kinerja Puskesmas

Komulatif
%Cakupan
Capaian/
Riil Jan Feb Mar Apr May Jun Sub Variabel
rata2
7 8 9
75.0 75.0 75.0 -
825 81.2 980.0 1100.0 1020.0 700.0 450.0 700.0 -
11 84.6 11.0 11.0 -
13 92.9 13.0 13.0 -
906 90.8 906.0 906.0
0
0
2.833333333 94.4 2.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0
35.33333333 60.9 55.0 48.0 46.0 19.0 19.0 25.0
57.16666667 95.3 56.0 58.0 56.0 57.0 58.0 58.0
4.5 90.0 6.0 6.0 4.0 3.0 5.0 3.0
85 100.0 85.0 85.0 85.0 85.0 85.0 85.0

0
3.333333333 83.3 6.0 5.0 4.0 2.0 1.0 2.0
0
0
80 94.1 70.0 73.0 82.0 85.0 85.0 85.0
3 100.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0
55 100.0 55.0 55.0 55.0 55.0 55.0 55.0
80 94.1 70.0 75.0 80.0 85.0 85.0 85.0
6 100.0 6.0 6.0 6.0 6.0 6.0 6.0
Pencapaian % Kinerja Puskesmas

(dalam %Cakupan
satuan Riil Sub Variabel
sasaran)
7 8 9
Keterangan:
kukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
t adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
ga dll
an)
dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
dibagi sejumlah variabel
gsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
ibagi sejumlah variabel
engan % capaian riil ( kolom 8)
Lampiran 10
% Kinerja Puskesmas
Variabel/ Hambatan/ Rencana Tindak

Rata2 Analisa
Rata2 Permasalahan Lanjut
Program
variabel
10 11 12 13 14
75.0 75.0
tidak tercapai
100.0 100.0 tercapai
100.0 100.0
tercapai
100.0 100.0
tercapai
100.0 100.0
tercapai
93.0
94.4
tercapai
70.7
tidak tercapai
100.0
tercapai
100.0
ttercapai
100.0
tercapai
92.6
tercapai
97.6
94.1
tidak tercapai
100.0
tercapai
100.0
tercapai
94.1 tidak tercapai
100.0
tercapai
% Kinerja Puskesmas
Variabel/ Hambatan/ Rencana Tindak
Rata2 Analisa
Rata2 Permasalahan Lanjut
Program
variabel
10 11 12 13 14
hi 7-8 indikator PHBS dst

Target Tahun Target
dalam % (Tx S)
1 2 3 4 5 6
2.5. MUTU
2.5.1 (IKM) 100% - 0
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % - 0

2.5.3 tenaga di Puskesmas 80% - 0

2.5.4 Puskesmas 80% - 0

2.5.5 Puskesmas 80% - 0

pada saat memberikan obat di - 0
ruang farmasi

dan TBK di Unit Gawat Darurat 90% - 0

ruang farmasi dan gudang obat 90% - 0

prosedur
yang benar
90% - 0
dan Poli Gigi

kesehatan
hand hygiene 90% - 0
terjatuh
jatuh pada pasien rawat inap 90% - 0
dan rawat jalan

melaksanakan tugas 100% 0
-
dan sterilisasi 100% 0
-
sebelum menyuntik 100% 0
-
4. KIE etika batuk 100% - 0
memenuhi standar 100% 0
-

Target Tahun Target

dalam % (Tx S)
1 2 3 4 5 6
Kolom
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Prog
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, inter
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga seh
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pen
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja v
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2020 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA MUTU PUSKESMAS TAHUN 2020
PENCAPAIN BULANAN
Komulatif
%Cakupan
Capaian/
Riil Jan Feb Mar Apr May Jun Jul
rata2
7 8
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0
0
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0
0 #DIV/0!
0
0
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
Pencapaian
(dalam %Cakupan
satuan Riil
sasaran)
7 8
Keterangan:
kukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
t adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
ga dll
an)
dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
dibagi sejumlah variabel
gsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
ibagi sejumlah variabel
engan % capaian riil ( kolom 8)
SMAS TAHUN 2020
N BULANAN % Kinerja Puskesmas
Variabel/ Analisa
Rata2
Aug Sep Oct Nov Dec Sub Variabel Rata2
Program
variabel
9 10 11 12
- #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
% Kinerja Puskesmas
Variabel/ Analisa
Rata2
Sub Variabel Rata2
Program
variabel
9 10 11 12
nuhi 7-8 indikator PHBS dst

Lampiran 10
Hambatan/ Rencana Tindak

Permasalahan Lanjut
13 14
Hambatan/ Rencana Tindak
Permasalahan Lanjut
13 14
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINER
Target Tahun
No 2020 (T) Total Sasaran
dalam %
1 2 3 4 5
2.5. MUTU
2.5.1 (IKM) 100% -
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % -

2.5.3 tenaga di Puskesmas 80% -

2.5.4 Puskesmas 80% -


pada saat memberikan obat di -
ruang farmasi

dan TBK di Unit Gawat Darurat 90% -

ruang farmasi dan gudang obat 90% -

prosedur
yang benar
90% -
dan Poli Gigi

kesehatan
hand hygiene 90% -

terjatuh
jatuh pada pasien rawat inap 90% -
dan rawat jalan

melaksanakan tugas 100%
-
dan sterilisasi 100%
-
sebelum menyuntik 100%
-
4. KIE etika batuk 100% -
memenuhi standar 100%
-

Target Tahun
No 2020 (T) Total Sasaran
dalam %
1 2 3 4 5
Kolom Keteran
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Pus
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdi
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatana
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah ruma
memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara k
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) d
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejuml
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengis
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumla
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2020 ( kolom 3) dengan % capa
Lampiran
AN PENILAIAN KINERJA MUTU PUSKESMAS TAHUN 2020
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target
(dalam %Cakupan Variabel/ Hambatan/
Sasaran Rata2 Analisa
satuan Riil Sub Variabel Rata2 Permasalahan
(Tx S) Program
sasaran) variabel
6 7 8 9 10 11 12 13
0 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Target
(dalam %Cakupan Variabel/ Hambatan/
Sasaran Rata2 Analisa
satuan Riil Sub Variabel Rata2 Permasalahan
(Tx S) Program
sasaran) variabel
6 7 8 9 10 11 12 13
Keterangan:
atan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
salnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
osi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang
a, rumah tangga dll

m 5(total sasaran)
asaran
am, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
h pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
el ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
20 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
Lampiran 10
Rencana Tindak
Lanjut
14
Rencana Tindak
Lanjut
14
Lampiran
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 20
Puskesmas:
Kabupaten / Kota :
Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Rata2 Interpreta Hambatan/

NO Analisa
Manajemen dan Mutu Program Upaya si Rata2 Permasalahan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
I Manajemen Puskesmas #REF! ………… ………… …………
1. Manajemen Umum #REF!
2. Manajemen Pemberdayaan
#REF!
Masyarakat
3. Manajemen Peralatan #REF!
4. Manajemen Sarana Prasarana #REF!
5. Manajemen Keuangan #REF!
6. Manajemen Sumber Daya
#REF!
Manusia
7. Manajemen Pelay Kefarmasian #REF!
8. Manajemen Data dan Informasi #REF!
9. Manajemen Program UKM

#REF!
esensial
10. Manajemen Program UKM
#REF!
Pengembangan
11. Manajemen Program UKP #REF!
12. Manajemen Mutu #REF!
II UKM Esensial #REF!

1. Upaya Promosi Kesehatan #REF!
2. Kesehatan Lingkungan #NAME?
3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB #REF!
4.Upaya Pelayanan Gizi #REF!
5. Upaya Pencegahan dan
#REF!
Pengendalian Penyakit
III UKM Pengembangan #REF!

1. Perkesmas #REF!
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa #REF!
3. Pelayanan Kesehatan Gigi
#REF!
Masyarakat
4. Pelayanan Kesehatan Tradisional #REF!
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga #REF!

6. Pelayanan Kesehatan Indera #REF!
7. Pelayanan Kesehatan Lansia #REF!
8. Pelayanan Kesehatan Kerja #REF!
9.Kesehatan Matra #REF!
IV UKP #REF!
1.Pelayanan Non Rawat Inap #REF!
2.Pelayanan gawat darurat #REF!
3.Pelayanan Kefarmasian #REF!
4. Pelayanan Laboratorium #REF!
5.Rawat inap #REF!
V Mutu #DIV/0!
1. Indeks Kepuasan Masyarakat #DIV/0!
(IKM)
2. Survei Kepuasan Pasien #DIV/0!
3. Standar jumlah dan kualitas #DIV/0!
tenaga di Puskesmas
4. Standar ruang pelayanan #DIV/0!
Puskesmas
5. Standar peralatan Kesehatan #DIV/0!
Puskesmas
6. Sasaran Keselamatan pasien #DIV/0!
7. PPI #DIV/0!
Interpretasi rata2 program:

Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
Lampiran 11
RJA PUSKESMAS TAHUN 2020
Rencana Tindak
Lanjut
(8)
…………
1. Manajemen Umum
12. Manajemen Mutu 2. Manajemen Pemberdayaan Ma
10
11. Manajemen Program UKP 3. Manajemen Peralatan
5
10. Manajemen Program UKM Pengembangan 0 4. Manajemen Sarana

ColumnPras
C
9. Manajemen Program UKM esensial 5. Manajemen Keuangan
8. Manajemen Data dan Informasi 6. Manajemen Sumber Daya Manu

7. Manajemen Pelay Kefarmasian
1. Upaya Promosi Kesehatan

10
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 5 2. Kesehatan Lingku

Co
0
4.Upaya Pelayanan Gizi 3. Kesehatan Ibu, Anak d

4.Upaya Pelayanan Gizi 3. Kesehatan Ibu, Anak d
1. Perkesmas
9.Kesehatan Matra 10 2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
5
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 3. Pelayanan Kesehatan
0 Col
7. Pelayanan Kesehatan Lansia 4. Pelayanan Kesehatan T
6. Pelayanan Kesehatan Indera 5.Pelayanan Kesehatan Olahraga
1.Pelayanan Non Rawat Inap

10
5.Rawat inap 5 2.Pelayanan gawat darurat

Column C
0
4. Pelayanan Laboratorium 3.Pelayanan Kefarmasian

5.Rawat inap 5 2.Pelayanan gawat darurat
Column C
0
4. Pelayanan Laboratorium 3.Pelayanan Kefarmasian

en Umum
2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
10
3. Manajemen Peralatan
5
0 4. Manajemen Sarana
ColumnPrasarana
C
5. Manajemen Keuangan
6. Manajemen Sumber Daya Manusia

ay Kefarmasian
Promosi Kesehatan
10
5 2. Kesehatan Lingkungan
Column C
0
3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB

3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB
smas
10 2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
5
3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
0 Column C
4. Pelayanan Kesehatan Tradisional
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga
gawat darurat
Column C
masian
gawat darurat
Column C
masian
KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS PASONGSONGAN
NOMOR :
TANGGAL :
Kinerja Puskesmas dinilai secara Periodik berdasarkan 2 Indikator yang ditetapkan yaitu :
1. Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas
2. Indikatot Klinis dan Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis
1. Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas
a. Penilaian Manajemen (Administrasi)
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 Rencana sesuai visi, misi, Tidak ada ada , tidak ada , sesuai ada , sesuai ``````
(lima) tahunan tugas pokok dan fungsi rencana 5 sesuai visi, misi, visi, misi, visi, misi,
Puskesmas bedasarkan (lima) tugas pokok dan tugas pokok tugas pokok
pada analisis kebutuhan tahunan fungsi dan fungsi dan fungsi
masyarakat akan Puskesmas,tidak Puskesmas, Puskesmas
pelayanan kesehatan berdasarkan tidak bedasarkan
sebagai upaya untuk pada analisis berdasarkan pada analisis
meningkatkan derajat kebutuhan pada analisis kebutuhan
kesehatan masyarakat masyarakat kebutuhan masyarakat
secara optimal masyarakat
2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada ada , tidak ada , sesuai ada , sesuai ``````
(n+1) Kegiatan) Puskesmas sesuai visi, misi, visi, misi, visi, misi,
untuk tahun yad ( N+1) tugas pokok dan tugas pokok tugas pokok
dibuat berdasarkan fungsi dan fungsi dan fungsi
analisa situasi, kebutuhan Puskesmas,tidak Puskesmas, Puskesmas,
dan harapan masyarakat berdasarkan tidak bedasarkan
dan hasil capaian kinerja, pada analisis berdasarkan pada analisis
prioritas serta data 2 kebutuhan pada analisis kebutuhan
( dua) tahun yang lalu masyarakat dan kebutuhan masyarakat
dan data survei, disahkan kinerja masyarakat dan dan kinerja ,
oleh Kepala Puskesmas kinerja ada
pengesahan
kapusk
3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan Ada tidak sesuai sesuai RUK, sesuai RUK,
(RPK) program UKM, dokumen RUK, Tidak ada tidak ada ada
sebagai acuan RPK pembahasan pembahasan pembahasan
pelaksanaan kegiatan dengan LP dengan LP dengan LP
program yang akan maupun LS, maupun LS maupun LS
dijadwalkan selama 1 dalam dalam dalam
tahun oleh PJ UKM dan penentuan penentuan penentuan
PL UKM, ada jadwal, jadwal jadwal jadwal
dilaksanakan dengan
memperhatikan visi misi, ``````
dalam menentukan
jadwal ada pembahasan
dengan LP/LS
4.Lokakarya Rapat Lintas Program Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen ``````
Mini bulanan (LP) membahas review dokumen tidak memuat corrective yang
(lokmin bulanan) kegiatan, permasalahan evaluasi bulanan action,dafar menindaklanju
LP,rencana tindak lanjut ( pelaksanaan hadir, notulen ti hasil lokmin
Corrective action) , kegiatan dan hasil bulan
beserta tindak langkah koreksi lokmin,undang sebelumnya
lanjutnyasecara lengkap. an rapat
Dokumen lokmin awal lokmin tiap
tahun memuat bulan lengkap
penyusunan POA,
briefing penjelasan
program dari Kapus dan
detail pelaksanaan
program ( target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
5.Lokakarya Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen ``````
Mini tribulanan Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat corrective yang
(lokmin membahas review evaluasi bulanan action,dafar menindaklanju
tribulanan) kegiatan, permasalahan pelaksanaan hadir, notulen ti hasil lokmin
LP, corrective action, kegiatan dan hasil yang
beserta tindak lanjutnya langkah koreksi lokmin,undang melibatkan
secara lengkap tindak an rapat peran serta LS
lanjutnya. Dokumen lokmin lengkap
memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran
LS
6.Pembinaan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya adanya Adanya
wilayah dan Polindes/Ponkesdes/Posk pembinaan/ monitoring monitoring dan Tindak lanjut
jaringan esdes oleh Ka Pusk, monitoring tetapi tidak ada evaluasi hasil monitoring
Puskesmas dokter dan Penanggung evaluasi monitoring
Jawab UKM ``````
7. Survei Survei meliputi: 1. KB 2. Belum ada Ada bukti survei Bukti survei, ada bukti ``````
Keluarga Sehat Persalinan di faskes 3. survei dan entry data entri data survei lengkap,
(12 Indikator Bayi dengan imunisasi ke aplikasi tapi diaplikasi, entri data di
Keluarga Sehat) dasar lengkap, bayi belum ada analisis data aplikasi,
dengan ASI eksklusif 4. analisis data dan dan rencana analisis,
Balita ditimbang 5. rencana tindak tindak lanjut rencana tindak
Penderita TB, hipertensi lanjut tapi belum ada lanjut serta
dan gangguan jiwa intervensi intervensi
mendapat pengobatan,
tidak merokok, JKN, air
bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh
Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti
survei, laporan, analisa
dan rencana tindak lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) #DIV/0!
2.4.2.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1.Survei Mawas Identifikasi kebutuhan Tidak Dilakukan, ada Dilakukan, ada Dilakukan, ada ``````
Diri (SMD) dan masyarakat terhadap dilakukan dokumen dokumen dokumen
program, sebelum Kerangka acuan Kerangka Kerangka
menetapkan upaya, hasil SMD, rencana acuan SMD, acuan SMD,
identifikasi dianalisis kegiatan, tidak rencana rencana
untuk menyusun upaya. ada analisis kegiatan, kegiatan,
Dokumen yang harus masalah/kebutu analisis analisis
dilengkapi adalah han masyarakat, masalah/kebut masalah/kebut
Kerangka Acuan rencana tindak uhan uhan
Identifikasi Kebutuhan lanjut dan masyarakat, masyarakat,
Masyarakat, tindak lanjut rencana tindak rencana tindak
kuesioner/instrumen serta evaluasi lanjut, tidak lanjut dan
SMD, SOP identifikasi ada tindak tindak lanjut
lanjut serta serta evaluasi
evaluasi
2. Pertemuan Pertemuan dengan Tidak ada Ada 1 kali Ada 2-3 kali Ada 4 kali ``````
dengan masyarakat dalam pertemuan pertemuan pertemuan pertemuan
masyarakat rangka pemberdayaan dalam 1 tahun, dalam 1 tahun, dalam 1 tahun,
dalam rangka (meliputi keterlibatan lengkap dengan lengkap lengkap
pemberdayaan dalam perencanaan, dokumen dengan dengan
Individu, pelaksanaan dan evaluasi dokumen dokumen
Keluarga dan kegiatan) Individu,
Kelompok Keluarga dan Kelompok.
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)
#DIV/0!
2.4.3.Manajemen Peralatan
1.Data Inventarisasi peralatan tidak ada Data tidak Data Data ada, ``````
peralatan ,analisa medis dan non medis dan data lengkap,analisa , lengkap,analisa analisa
, rencana tindak non kesehatan, data rencana tindak sebagian ada , lengkap
lanjut, tindak kalibrasi alat, KIR dan lanjut , tindak rencana tindak dengan
lanjut dan laporan seluruh inventaris lanjut dan lanjut, tindak rencana tindak
evaluasi alat kesehatan. Analisa evaluasi belum lanjut dan lanjut, tindak
pemenuhan standar ada evaluasi belum lanjut dan
peralatan, kondisi alat, ada evaluasi
kecukupan jumlah alat di
Puskesmas dan rencana
tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasinya
2.Rencana Rencana Perbaikan. Tidak ada ada rencana ada rencana ada rencana ``````
Perbaikan, kalibrasi dan rencana perbaikan, perbaikan, Perbaikan,
kalibrasi dan pemeliharaan alat, kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan
pemeliharaan termasuk tindak lanjut pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
alat dan evaluasi alat tidak alat alat ada,
dilaksanakan, dokumentasi dilaksanakan,
dokumentasi tidak lengkap dokumen
tidak lengkap lengkap
3. Jadwal Jadwal pemeliharaan, Tidak ada adaJadwal adaJadwal Dokumen ``````

pemeliharaan , perbaikan dan kalibrasi dokumen pemeliharaan , pemeliharaan , lengkap
perbaikan dan alat di Puskesmas, telah perbaikan dan perbaikan dan
kalibrasi alat dilaksanakan dan kalibrasi alat kalibrasi alat
dan didokumentasikan jdan tidak jdan tidak
pelaksanaannya lengkap dilaksanakan, dilaksanakan,
tidak ada tidak ada
dokumen dokumentasi
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III) #DIV/0!
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana

Data sarana Data sarana prasarana tidak ada Data tidak Data Data ada, ``````
prasarana,analisa serta fasilitas Puskesmas data lengkap,analisa , lengkap,ada analisa
, rencana tindak ( data bangunan/ gedung, rencana tindak analisa , lengkap
lanjut, tindak listrik, air, IPAL, laundry lanjut , tindak rencana tindak dengan
lanjut dan dan kendaraan lanjut dan lanjut, tidak rencana tindak
evaluasi pusling/ambulans ) evaluasi belum ada tindak lanjut, tindak
meliputi, Jadwal ada lanjut dan lanjut dan
pemeliharaan , evaluasi evaluasi
pencatatan pemeriksaan
dan pemeliharaan sarana
prasarana berkala (sesuai
dengan tata graha /5R
resik, rapi, rajin, ringkas
dan rawat), analisa,
rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen Sarana #DIV/0!

Prasarana (IV)
2.4.5. Manajemen Keuangan
1.Data realisasi realisasi capaian tidak ada Data/laporan Data/laporan Data /laporan ``````
keuangan keuangan yang disertai data tidak lengkap,analisa ada, analisa
bukti lengkap,analisa , sebagian ada , lengkap
rencana tindak rencana tindak dengan
lanjut , tindak lanjut, tindak rencana tindak
lanjut dan lanjut dan lanjut, tindak
evaluasi belum evaluasi belum lanjut dan
ada ada evaluasi
2.Data keuangan Data pencatatan tidak ada Data dan Data/laporan Data /laporan ``````
dan laporan pelaporan pertanggung data laporan tidak lengkap,analisa ada, analisa
pertanggung jawaban keuangan ke lengkap,analisa , sebagian ada , lengkap
jawaban,analisa, Dinkes rencana tindak rencana tindak dengan
rencana tindak Kab/Kota,penerimaan lanjut , tindak lanjut, tindak rencana tindak
lanjut, tindak dan pengeluaran , lanjut dan lanjut dan lanjut, tindak
lanjut dan realisasi capaian evaluasi belum evaluasi belum lanjut dan
evaluasi keuangan yang disertai ada ada evaluasi
bukti
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V) #DIV/0!
2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian Surat Keputusan Tidak ada ada ada ada ``````
tugas pokok Penanggung Jawab SK ttg SO SKPenanggung SKPenanggung SKPenanggun
( tanggung jawab dengan uraian tugas dan uraian Jawab dan Jawab dan g Jawab dan
dan wewenang ) pokok dan tugas integrasi tugas tidak uraian tugas uraian tugas uraian tugas
serta uraian tugas jabatan karyawan lengkap 50% karyawan 75% karyawan seluruh
integrasi seluruh karyawan
pegawai
Puskesmas
2.SOP SOP kredensial, analisa tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP ``````
manajemen kompetensi pegawai,
sumber daya penilaian kinerja pegawai
manusia
3. Penilaian Penilaian kinerja untuk tidak ada 50% pegawai 75% pegawai lengkap .....
kinerja pegawai PNS , kredensialing ada ada
untuk penilaian kinerja dokumentasi dokumentasi
tenaga honorer
4. Data data kepegawaian tidak ada Data tidak Data Data lengkap, .....
kepegawaian, meliputi dokumentasi data lengkap,analisa , lengkap,analisa analisa
analisa STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/ rencana tindak sebagian ada , lengkap
pemenuhan SIPA dan hasil lanjut , tindak rencana tindak dengan
standar jumlah pengembangan SDM lanjut dan lanjut, tindak rencana tindak
dan kompetensi ( sertifikat,Pelatihan, evaluasi belum lanjut dan lanjut, tindak
SDM di seminar, workshop, dll),a ada evaluasi belum lanjut dan
Puskesmas , nalisa pemenuhan standar ada evaluasi
rencana tindak jumlah dan kompetensi
lanjut dan tindak SDM di Puskesmas,
lanjut serta rencana tindak lanjut,
evaluasi nya tindak lanjut dan evaluasi
nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI) #DIV/0!
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

(Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan
habis pakai)
1.SDM Ketentuan: 0 item 1 item terpenuhi 2 item 3 item ``````
kefarmasian 1. Ada apoteker terpenuhi terpenuhi terpenuhi
penanggungjawab
kefarmasian sesuai PMK
74 tahun 2016.
2.. Apoteker
dibantu oleh tenaga
teknis kefarmasian3.
Semua tenaga
kefarmasian mempunyai
ijin praktek sesuai PP 51
tentang pekerjaan
kefarmasian dan PMK
31/2016.
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item 4 item ``````
1.Luas ruang terpenuhi terpenuhi
farmasi sesuai dengan
volume pekerjaan
sejumlah tenaga
kefarmasian beserta
peralatan dan sarana yang
diperlukan untuk
menunjang pelaksanaan
pelayanan kefarmasian
yaitu pengelolaan sediaan
farmasi dan pelayanan
farmasi klinis 2. Adanya
3.Kelembaban dan
temperatur sesuai dengan
persyaratan (25-28ᵒC)
4. Ruangan bersih dan

bebas hama
3.Peralatan Persyaratan: 1.Jumlah rak 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item ``````
ruang farmasi dan lemari obat sesuai terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
jumlah obat 2.Lemari memenuhi
obat narkotika dan standar
psikotropika di ruang
farmasi yang memenuhi
permenkes No. 3 Tahun
2015 3.Tersedia plastik
obat, kertas puyer, etiket
sesuai kebutuhan, label
yang cukup untuk
penandaan obat high
alert dan
LASA .4.Tersedia alat-
alat peracikan (sesuai
yang tercantum dalam
Permenkes 75 Tahun
2014) yang memadai
5.Tersedia
thermohygrometer 6.
Pendingin udara
(AC/kipas angin) 7.
Tersedia kartu pengontrol
suhu dan kelembaban
4.Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item
1. Luas gudang terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
obat sesuai dengan memenuhi
volume obat standar
2. Adanya
3.Kelembaban dan
temperatur ruangan
memenuhi syarat (25-
28ᵒC)
4.Ruangan bersih dan
bebas hama
5. ruangan
terkunci dan
berpengaman teralist
serta korden
5.Sarana gudang Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item

obat 1. Jumlah rak dan terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
lemari obat sesuai jumlah memenuhi
obat standar
2.Jumlah palet sesuai
kebutuhan
3.Tempat
penyimpanan obat khusus
sesuai dengan perundang-
undangan [narkotika,
psikotropika, prekursor,
OOT dan obat yang
disimpan pada suhu
rendah (vaksin, dll)]
4.
Tersedia AC
5.Tersedia
thermohigrometer
6. Tersedia
kartu pengontrol suhu
dan kelembaban
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item 4 item ``````
obat:1. Ada SOP 2.Ada terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
perencanaan tahunan memenuhi
3. Ada sistem dalam standar
perencanaan
4. Perencanaan dikirim
ke dinkes Kab/Kota 5.
ada evaluasi prosentase
obat yang dihitung
dengan rumus:
kesesuaian perencanaan =
jumlah obat yang
direncanakan/(penggunaa
n obat + sisa persediaan)
dikalikan 100%, jika
diperoleh prosen
kesesuaian rata-rata
=(100-80)% diberi nilai
10, (60-79)% diberi nilai
7, (40-69)% diberi nilai
4, kurang dari 39% diberi
nilai 0
7.Permintaan/ Persyaratan 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item 4 item .....
pengadaan permintaan/pengadaan : terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
1 memenuhi
Ada SOP standar
Permintaan/Pengadaan
2.Ada jadwal
obat
3.Ada sistem dalam
membuat
4. Permintaan
/pengadaan
terdokumentasi
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP 0- 1 item 2-3 item 4 item 5 item

Penerimaan terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
2.Penerimaan dilakukan
oleh tenaga kefarmasian
3. Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang
diterima dengan
permintaan 4.Dilakukan
pengecekan dan
pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor
batch barang yang
diterima 5.Dilakukan
pengecekan kondisi
barang yang diterima
(misal : kemasan rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item 4 item .....

1. Ada SOP terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
distribusi obat dan memenuhi
BMHP (Bahan Medis standar
Habis Pakai)
2.
Tersedia rencana dan
jadwal distribusi ke sub
unit pelayanan
3. Tersedia Form
Permintaan dari sub unit
pelayanan
4. Tersedia
tanda bukti pengeluaran
barang
10.Pendistribusia Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item 4 item
n 1.Ada SOP terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
distribusi obat dan memenuhi
BMHP (Bahan Medis standar
Habis Pakai)
2.Tersedia
rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit
pelayanan
3.Tersedia Form
Permintaan dari sub unit ``````
pelayanan
4. Tersedia
tanda bukti pengeluaran
barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3 item 4 item ``````

terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
1.Ada SOP Pengendalian memenuhi
obat dan BMHP standar
2.Dilakukan
pengendalian persedian
obat dan BMHP
3. Dilakukan
pengendalian
penggunaan obat dan
BMHP
4. Ada catatan obat
yang rusak dan
kadaluwarsa
12.Pencatatan, Persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3-4 item 5 item ``````

Pelaporan dan 1. Ada catatan terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
Pengarsipan penerimaan dan memenuhi
pengeluaran obat standar
2.
Ada catatan mutasi obat
dan BMHP.
3. Ada
catatan penggunaan obat
dan BMHP.
4.Semua
penggunaan obat
dilaporkan secara rutin
dan tepat waktu
5.Semua catatan dan

laporan diarsipkan
dengan baik dan
disimpan dengan rapi
13.Pemantauan Persyaratan: 0- 1 item 2 item 3 item 4 item ``````
dan Evaluasi 1.Ada SOP pemantauan terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
dan evaluasi memenuhi
2.Dilakukan standar
pemantauan obat dan
BMHP di sub unit
pelayanan
3.Ada evaluasi hasil
pemantauan
4.Hasil
evaluasi dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik
14.Pengkajian Persyaratan: 0- 1 item 1- 2 item 3 item 4 item ``````

resep 1.Ada SOP terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
Pengkajian resep memenuhi
standar
persyaratan administratif
persyaratan Farmasetik
resep.
4.Dilakukan
pengkajian persyaratan
Klinis resep
15. Peracikan Persyaratan: 1.Ada SOP 0- 1 item 2 item 3 item 4 item ``````
dan Pengemasan peracikan dan terpenuhi terpenuhi terpenuhi semuanya
pengemasan. 2.Semua terpenuhi
obat yang dilayani sesuai
dengan resep. 3.Semua
obat masing-
masingdiberi etiket sesuai
dengan ketentuan.
4. Dilakukan
pengecekan ulang
sebelum obat diserahkan.
16.Penyerahan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3-4 item 4 item ``````
dan Pemberian 1.Ada SOP terpenuhi terpenuhi semuanya
Informasi Obat Penyerahan obat. terpenuhi
2.Obat diserahkan
dengan disertai
pemberian informasi obat
yang terdokumentasi
3.Informasi obat yang
diberikan sesuai dengan
ketentuan
.4.Obat dapat
dipastikan sudah
diberikan pada pasien
yang tepat
17.Pelayanan Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item ``````

informasi obat 1. Ada SOP terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
(PIO) Pelayanan Informasi memenuhi
Obat. standar
2. Tersedia informasi
obat di Puskesmas.
3. Ada
catatan pelayanan
informasi obat.
4. Ada
kegiatan penyuluhan
kepada masyarakat
tentang kefarmasian tiap
tahun
.5. Ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada
tenaga farmasi dan
tenaga kesehatan lainnya
.6.
Tersedia sumber
informasi yang
18.Konseling Persyaratan:1.Ada
dibutuhkan. SOP tidak ada 1- 2 item 3-4 item 5 item ``````
Konseling.2.Tersedia terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
tempat untuk melakukan memenuhi
konseling..3.Tersedia standar
kriteria pasien yang
dilakukan
form konseling.5.Hasil
konseling setiap pasien
dapat ditelusuri
19.Visite pasien Persyaratan: 0 item 1-2 item 3-4 item 5 item ``````
di puskesmas 1.Ada SOP terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
rawat inap ronde/visite pasien. memenuhi
standar
2.Dilakukan visite
mandiri.
3.Dilakukan visite
bersama dokter.
4.Ada catatan hasil
visite .5.
Ada evaluasi hasil visite
20.Pemantauan Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi 2 item 3 item ``````

dan Pelaporan 1.Ada SOP terpenuhi terpenuhi dan
Efek Samping pemantauan dan memenuhi
Obat pelaporan efek samping standar
obat.
2.Terdapat dokumen
pencatatan efek samping
obat pasien..
3.Ada
pelaporan efek samping
obat pada dinas kesehatan
21.Pemantauan Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi 2 item 3 item ``````

terapi obat .1.Ada SOP terpenuhi terpenuhi dan
(PTO) pemantauan terapi Obat. memenuhi
standar
2.Dilakukan PTO baik
rawat inap maupun rawat
jalan .3.
Ada dokumen pencatatan
PTO.
22.Evaluasi Persyaratan: tidak ada 1-2 item 3 item 4 item ``````
penggunaan obat 1.Ada SOP terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
(EPO) Evaluasi Penggunaan memenuhi
Obat. standar
2`Ada SOP
Evaluasi Penggunaan
Obat.
3. Evaluasi
dilakukan secara berkala.
4. Ada dokumen
pencatatan EPO.
Administrasi obat
23.Pengelolaan Persyaratan: 1.Resep tidak ada 1-2 item 3 item 4 item ``````
resep disimpan minimal 5 terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
tahun. 2. Arsip resep memenuhi
disimpan sesuai dengan standar
urutan tanggal. 3.Resep
narkotika dan
psikotropika
disendirikan.
4. Resep yang sudah
tersimpan > 5 tahun dapat
dimusnahkan dengan
disertai dokumentasi dan
berita acara pemusnahan
resep.
24.Kartu stok Persyaratan: tidak ada 1-2 item 3 item 4 item ``````
1.Tersedia terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
kartu stock untuk obat memenuhi
yang disimpan di gudang standar
obat, ruang farmasi,ruang
pelayanan, pustu dan
polindes .
2. Pencatatan kartu stock
dilakukan setiap kali
transaksi (pemasukan
maupun pengeluaran).
3. Sisa stok sesuai dengan

fisik.
4. Kartu stok diletakan
didekat masing-masing
barang
25.LPLPO Persyaratan: tidak 1 item terpenuhi 2 item 3 item ``````
1. Form dibuat terpenuhi terpenuhi dan
LPLPO sesuai dengan LPLPO memenuhi
kebutuhan. standar
2. LPLPO
semua sub unit pelayanan
tersimpan dengan baik.
3.
LPLPO dilaporkan sesuai
dengan ketentuan
26.Narkotika dan Persyaratan tidak 1 item terpenuhi 2 item 3 item ``````

Psikotropika :1. Ada laporan dibuat terpenuhi terpenuhi dan
narkotika dan Laporan memenuhi
psikotropika standar
2. Ada
catatan harian narkotika
3.
Laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan
dengan baik.
27.Pelabelan Ada pelabelan tertentu Tidak ada Ada, tidak Ada labeling memenuhi ``````
obat high alert untuk seluruh item obat label untuk lengkap obat high alert, standar
yang beresiko tinggi pada obat high namun
pasien jika penggunaan alert penataan obat
tidak sesuai ketentuan high alert tidak
beraturan
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) #DIV/0!
2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Data dan Pencatatan data dasar, tidak ada Data tidak Data Data ada, ``````
informasi data PKP (program UKM data lengkap,analisa , lengkap,ada analisa
lengkap dengan dan UKP, manajemen rencana tindak analisa , lengkap
analisa, rencana dan mutu), data 155 lanjut , tindak rencana tindak dengan
tindak lanjut, penyakit di lanjut dan lanjut, tidak rencana tindak
tindak lanjut dan Puskesmas,laporan KLB, evaluasi belum ada tindak lanjut, tindak
evaluasi serta laporan mingguan, ada lanjut dan lanjut dan
dilaporkan ke bulanan, tahunan, laporan evaluasi evaluasi
kab/kota surveilans sentinel,
laporan khusus,
pelaporan lintas sektor
terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan
kodifikasi data
2. Validasi data Data ASPAK, Tidak ada 50% pencatatan 75% Lengkap ``````
ketenagaan,sarana program ada pencatatan pencatatan dan
prasarana dan fasilitas , program ada pelaporan,
data progam UKM, UKP, benar dan
mutu,data SIP, data dilaporkan ke
surveillans dan Dinkes
PWS,PKP Kab/Kota
3.Penyajian/ Penyajian/ updating data Tidak ada Kelengkapan Kelengkapan Lengkap ``````
updating data dan informasi tentang : data dan data 50% data75% pencatatan dan
dan informasi capaian program (PKP), pelaporan pelaporan,
KS, hasil survei SMD, benar
IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak,
status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM,
Standar Puskesmas
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII) #DIV/0!
2.4.9.Manajemen Program UKM esensial ``````
1. KA kegiatan Rancangan kegiatan yang tidak ada KAK lengkap KAK lengkap KAK lengkap ``````
masing-masing digunakan sebagai acuan KAK untuk 2-3 untuk 4 untuk 5
UKM pelaksanaan kegiatan program program program
2. Pencatatan Pelaksanaan program bail Indikator Pencatatan Pencatatan Pencatatan ``````

pelaporan dalam gedung maupun kinerja pelaporan pelaporan pelaporan
kegiatan luar gedung yg secara yang lengkap untuk lengkap untuk lengkap untuk
rutin dilaporkan ke lengkap 0- 2-3 program 4 program 5 program
Dinkes kab/Kota 1 indikator
3. Data program, Data program, analisa data data program ada data Ada data ``````
analisa pelaksanaan program program tidak lengkap , program, program,
pelaksanaan UKMesensialn, rencana tidak ada sebagian analisa analisa
program tindak lanjut, tindak lengkap, analisa pelaksanaan pelaksanaan
UKMesensialn, lanjut dan evaluasi tidak ada pelaksanaan program UKM program UKM
rencana tindak analisa program UKM pengembangan esensial n,
lanjut, tindak pelaksanaa esensial , , rencana rencana tindak
lanjut dan n program rencana tindak tindak lanjut, lanjut, tindak
evaluasi UKM lanjut, tidak ada tidak ada lanjut dan
esensial , tindak lanjut tindak lanjut evaluasi
rencana dan evaluasi dan evaluasi
tindak
lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX) #DIV/0!

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan
1. KA kegiatan Rancangan kegiatan yang Tidak ada KAK lengkap KAK lengkap KAK lengkap ``````
masing-masing digunakan sebagai acuan KAK untuk 2-3 untuk 4-7 untuk semua
UKM pelaksanaan kegiatan program program program
pengembangan
2.Pencatatan Pelaksanaan program bail Tidak ada Ada ,ttp belum Ada SK Ka Lengkap ``````
pelaporan dalam gedung maupun ada SK Ka Pusk Pusk, ttp belum pencatatan dan
kegiatan luar gedung yg secara ada pelaporan,
rutin dilaporkan ke pembahasan dg benar dan
Dinkes kab/Kota LP dilaporkan ke
Dinkes
Kab/Kota
3.Data program, Analisa pelaksanaan Data Data program Ada data Ada data ``````
analisa program UKM program tidak lengkap , program, program,
pelaksanaan pengembangan dan tidak ada sebagian analisa analisa
program UKM rencana tindak lanjutnya lengkap, analisa pelaksanaan pelaksanaan
pengembangan, tidak ada pelaksanaan program UKM program UKM
rencana tindak analisa program UKM pengembangan pengembangan
lanjut, tindak pelaksanaa pengembangan, , rencana , rencana
lanjut dan n program rencana tindak tindak lanjut, tindak lanjut,
evaluasi UKM lanjut, tidak ada tidak ada tindak lanjut
pengemban tindak lanjut tindak lanjut dan evaluasi
gan, dan evaluasi dan evaluasi
rencana
tindak
lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X) #DIV/0!
2.4.11. Manajemen Program UKP
1. SOP SOP masing-masing tidak ada Kelengkapan Kelengkapan SOP lengkap ``````
pelayanan pemeriksaan ( medis, SOP SOP 50% SOP 75%
gawat darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi,
laboratorium)
2. Daftar Daftar rujukan dengan tidak ada tidak ada daftar Ada, ada dokumen ``````
rujukan UKP bukti perjanjian dokumen rujukan dan ada sebagian MOU lengkap
dan MOU kerjasama dengan sebagian MOU
fasilitas rujukan lain
(contoh: limbah,
laboratorium, rujukan
medis)
3. Pencatatan Pencatatan dengan Tidak ada 50% pencatatan 75% dokumen ``````
dan Pelaporan dokumen jadwal jaga, program ada pencatatan lengkap
program UKP pengisian lengkap rekam program ada
medis, informed consent,
lembar observasi,
register2/laporan2 di
pelayanan serta laporan
bulanan ke Dinkes Kab
Kota, monitoring
program UKP, form
pemeriksaan lab, form
rujukan internal,lembar
rawat inap, lembar
asuhan keperawatan.
4. Data UKP, Tersedia data UKP, tidak ada ada data UKP, ada data UKP, Ada data UKP, ``````
analisa dianalisa pelaksanaan data UKP, belum dianalisa dianalisa dianalisa
pelaksanaan program UKP, membuat dianalisa pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
UKP, rencana rencana tindak lanjut, pelaksanaa program UKP, program UKP, program UKP,
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi n program membuat membuat membuat
tindak lanjut dan UKP, rencana tindak rencana tindak rencana tindak
evaluasi membuat lanjut, tindak lanjut,belum di lanjut, tindak
rencana lanjut dan tindak lanjuti lanjut dan
tindak evaluasi dan dievaluasi evaluasi
lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi
Jumlah nilai manajemen UKP (XI) #DIV/0!
2.4.12. Manajemen Mutu
1.SK Tim mutu SK dan uraian tugas Tim Tidak ada Ada SK Tim Ada SK Tim , Ada SK ``````
admin, UKM mutu yang terdiri dari mutudan uraian uraian tugas Tim ,uraian
dan UKP , SK ketua pokja UKM, UKP, tugas serta tidak ada, serta tugas serta
Tim PPI, SK manajemen, mutu, PPI, evaluasi uraian evaluasi uraian evaluasi uraian
Tim Peningkatan Mutu dan tugas tidak ada tugas tugas
Keselamatan Keselamatan Pasien
Pasien, uraian (PMKP), Audit Internal.
tugas serta Tim yang bertanggung
evaluasi uraian jawab terhadap
tugas implementasi kebijakan
mutu Puskesmas.
2.Rencana Rencana kegiatan Tidak ada ada rencana ada sebagian dokumen ``````
program mutu perbaikan/peningkatan dokumen pelaksanaan dokumenrenca rencana
dan keselamatan mutu dan keselamatan rencana kegiatan na pelaksanaan program mutu
pasien serta pasien lengkap dengan program perbaikan dan kegiatan dan
pelaksanaan dan sumber dana dan sumber mutu dan peningkatan perbaikan dan keselamatan
evaluasinya daya, jadwal audit keselamata mutu, tidak ada peningkatan pasien lengkap
internal,kerangka acuan n pasien bukti mut dan bukti dengan sumber
kegiatan dan notulen pelaksanaan dan pelaksanaan dana, sumber
serta bukti pelaksanaan evaluasinya dan evaluasi daya serta
serta evaluasinya belum bukti
dilakukan pelaksanaan
dan
evaluasinya
3.Pengelolaan Membuat register risiko Tidak ada ada register ada register ada register ``````
risiko di admin, ukm dan UKP, dokumen risiko admin, risiko admin, risiko admin,
Puskesmas membuat laporan insiden ukm dan UKP, ukm dan UKP, ukm dan UKP,
KTD, KPC, laporan insiden laporan insiden laporan
KTC,KNC ,melakukan KTD, KPC, KTD, KPC, insiden KTD,
analisa, melakukan KTC,KNC , KTC,KNC ,ana KPC,
tindak lanjut dan evaluasi tidak ada lisa, rencana KTC,KNC ,an
,ada pelaporan ke Dinkes analisa, rencana tindak lanjut, alisa, rencana
Kab/Kota tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut,
tindak lanjut tindak lanjut , tindak lanjut
dan evaluasi evaluasi dan dan evaluasi
serta pelaporan pelaporan ke sertapelaporan
ke Dinkes Dinkes ke Dinkes
Kab/Kota Kab/Kota Kab/Kota
4.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan data Media dan data Media dan ``````
Pengaduan meliputi menyediakan media tidak lengkap, ata data ada,
Pelanggan media pengaduan, pengaduan, ada analisa , lengkap,analisa analisa
mencatat pengaduan (dari data ada, rencana tindak sebagian ada , lengkap
Kotak saran, sms, email, analisa lanjut , tindak rencana tindak dengan
wa, telpon dll), lengkap lanjut dan lanjut, tindak rencana tindak
melakukan analisa, dengan evaluasi belum lanjut dan lanjut, tindak
membuat rencana tindak rencana ada evaluasi belum lanjut dan
lanjut, tindak lanjut dan tindak ada . evaluasi
evaluasi lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi
5.Survei Survei Kepuasan tidak ada Data tidak Data Data ada, ``````
Kepuasan didokumentasikan, data lengkap,analisa , lengkap,analisa analisa
Masyarakat dan dianalisa, dibuat rencana rencana tindak sebagian ada , lengkap
Survei Kepuasan tindak lanjut, tindak lanjut , tindak rencana tindak dengan
Pasien lanjut, dievaluasi serta lanjut dan lanjut, tindak rencana tindak
dipublikasikan evaluasi serta lanjut dan lanjut, tindak
publikasi belum evaluasi serta lanjut dan
ada publikasi evaluasi serta
belum ada telah
dipublikasikan
6.Audit internal Pemantauan mutu Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan, ``````

UKM, UKP, layanan sepanjang tahun, dilakukan dokumen dokumen dokumen
manajemen dan meliputi audit input, lengkap, tidak lengkap, ada lengkap, ada
mutu proses (PDCA) dan ada analisa, analisa, analisa,
output pelayanan, ada rencana tindak rencana tindak rencana tindak
jadwal selama setahun, lanjut, tindak lanjut, tidak lanjut, tindak
instrumen, hasil dan lanjut dan ada tindak lanjut dan
laporan audit internal evaluasi lanjut dan evaluasi hasil
evaluasi tindak lanut
7.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 1 Dilakukan > 1 ``````
Manajemen Manajemen ( RTM) RTM, setahun, kali setahun, kali setahun,
dilakukan minimal dokumen dokumen dokumen dokumen
1x/tahun untuk meninjau dan notulen, daftar notulen, daftar notulen, daftar
kinerja sistem rencana hadir lengkap, hadir lengkap, hadir lengkap,
manajemen mutu, dan pelaksanaa ada analisa, ada analisa, ada analisa,
kinerja pelayanan/upaya n kegiatan rencana tindak rencana tindak rencana tindak
Puskesmas untuk perbaikan lanjut lanjut lanjut
memastikan kelanjutan, dan ( ( (
kesesuaian, kecukupan, peningkata perbaikan/penin perbaikan/peni perbaikan/peni
dan efektifitas sistem n mutu gkatan ngkatan mutu), ngkatan mutu),
manajemen mutu dan mutu),belum tindak lanjut tindak lanjut
sistem pelayanan. Ada ada tindak dan belum dan evaluasi
notulen, daftar hadir,ada lanjut dan dilakukan
analisa, rencana tindak evaluasi evaluasi
evaluasi serta
menghasilkan luaran
rencana perbaikan,
peningkatan mutu
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII) #DIV/0!
TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII) #DIV/0!
Interpretasi rata2 manajemen PKP:

1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
b. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Target
Pencapaian
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Tahun Total Sasaran Target Sasaran %Cakupan
No Satuan sasaran (dalam satuan
Program/Variabel/Sub Variabel Program 2020 (T) (S) (Tx S) Riil
sasaran)
dalam %
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat
yang memenuhi 10 59% RT
indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan
yang memenuhi 7-8
69% IP
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan
yang memenuhi 6
100% IK
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6
indikator PHBS 64% TTU
(klasifikasi IV)
5.Tempat Kerja yang

memenuhi 8-9/7-8
indikator PHBS Tempat- 49% TK
Tempat Kerja (klasifikasi
IV)
6.Pondok Pesantren
yang memenuhi 16-18
indikator PHBS Pondok 29% Ponpes
Pesantren (Klasifikasi
IV)
2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi
pada Kelompok Rumah 100% Posyandu
Tangga
2. Kegiatan intervensi
100% Sekolah
pada Institusi Pendidikan
100% IK
pada Institusi Kesehatan
100% TTU
pada TTU
100% TK
pada Tempat Kerja
6.Kegiatan intervensi
100% PP
pada Pondok Pesantren
2.1.1.3.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI
( Purnama Mandiri ) 72% Posyandu
2.Poskesdes beroperasi
dengan strata Madya,
Purnama dan Mandiri 97% Poskesdes
2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza 24% kali
2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif 97% Desa
2.Desa Siaga Aktif PURI

13% Desa
( Purnama Mandiri )
3.Pembinaan Desa Siaga

100% Desa
Aktif
2.1.1.6. Promosi Kesehatan

1.Promosi kesehatan
untuk program prioritas Puskesmas &
di dalam gedung 100%
Jaringannya
Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran
2..Promosi kesehatan
masyarakat ) prioritas
untuk program
melalui pemberdayan 100% kali
masyarakat di bidang
kesehatan ( kegiatan di
luar gedung Puskesmas)
2.1.1.7 Program Pengembangan
1. Pembinaan tingkat
perkembangan 95% Poskestren
Poskestren
2..Poskestren Aktif 29% Poskestren
perkembangan Pos UKK 95% Pos UKK
perkembangan Posbindu 95% Posbindu
PTM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air 15%
SAB
Bersih ( SAB )
2.SAB yang memenuhi
83% SAB
syarat kesehatan
3.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 85% RT
SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 55%
Pengelolaan Makanan TPM
( TPM )
2.TPM yang memenuhi 40% TPM
syarat kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi 87.50%
perumahan
perumahan
61%
2.Rumah yang memenuhi
rumah
syarat kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 87% TTU
2.TTU yang memenuhi

59% TTU
syarat kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10%
40%
2. Inspeksi Sanitasi PBL 0
3.Intervensi terhadap 40%

0
pasien PBL yang di IS
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Rumah Tangga 85%
memiliki Akses terhadap RT
jamban sehat
2.Desa/kelurahan yang 60%
Desa/kel
sudah ODF
3.Jamban Sehat 65% Jamban
75%
4.Pelaksanaan Kegiatan
Desa/kel
STBM di Puskesmas
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan
untuk ibu hamil (K1) 100% ibu hamil
2.Pelayanan kesehatan
100% ibu hamil
untuk ibu hamil (K4)
3.Pelayanan Persalinan
oleh tenaga kesehatan 100% orang
(Pn)
4.Pelayanan Persalinan
oleh tenaga kesehatan di 100% orang
fasilitas kesehatan
5.Pelayanan Nifas oleh

97% orang
tenaga kesehatan (KF)
6.Penanganan komplikasi
80% orang
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

100%
1.Pelayanan Kesehatan
bayi
neonatus pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan 100%

Neonatus 0 - 28 hari (KN bayi
lengkap)
3.Penanganan komplikasi 80%
bayi
neonatus
4.Pelayanan kesehatan 97%
bayi
bayi 29 hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan 85%
anak balita (12 - 59 balita
bulan)
2. Pelayanan kesehatan 100% balita
balita (0 - 59 bulan)
3.Pelayanan kesehatan 81%
Anak pra sekolah (60 - anak
72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan
1. Anak Usia
Sekolah Sekolah dan Remaja
setingkat
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan 100% sekolah
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
2. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan 100% sekolah
kesehatan
3. Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan 92.50% sekolah
kesehatan
pada Usia Pendidikan 100% orang
Dasar kelas I setingkat
SD/MI/SDLB
pada Usia Pendidikan 100% orang
Dasar kelas VII setingkat
SMP/MTs/SMPLB
6.Setiap anak pada usia
pendidikan dasar 100% orang
mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar
7. Murid kelas X
setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
92.50% orang
yang diperiksa
penjaringan kesehatan
8.. Pelayanan kesehatan

remaja 68% orang
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif
(Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang
3. Akseptor KB Drop Out <3.5 % orang
4. Peserta KB mengalami
< 3.5 % orang
komplikasi
5. Peserta KB mengalami
< 12.50% orang
efek samping
6. PUS dengan 4 T ber

80% orang
KB
7. KB pasca persalinan 60% orang
8. Ibu hamil yang
95% orang
diperiksa HIV
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul
vitamin A dosis tinggi
85% bayi
pada bayi umur 6-11
bulan
2. Pemberian kapsul
vitamin A dosis tinggi
85% balita
pada balita umur 12-59
bulan 2 (dua) kali setahun
3. Pemberian 90 tablet
95% bumil
Besi pada ibu hamil
4.Pemberian Tablet
Tambah Darah pada
Remaja Putri 25% Remaja
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada
85% Balita
balita kurus
2. Ibu Hamil KEK yang
mendapat PMT- 80% Bumil
Pemulihan
3..Balita gizi buruk
mendapat perawatan
sesuai standar tatalaksana 100% Balita
gizi buruk
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita 80%
D/S balita
2.Balita naik berat 60% balita
badannya (N/D)
3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita
Merah (BGM)
4.Rumah Tangga 90%
mengkonsumsi garam RT
beryodium
5.Ibu Hamil Kurang < 19.7%
Energi Kronis (KEK) Bumil
6. Bayi usia 6 (enam ) 47
Bayi
bulan mendapat ASI
Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir 47
mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini ) bayi
8 Balita pendek (Stunting < 25.2

) balita
### Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita
100% Balita
2. Penggunaan oralit pada 100%
balita diare Balita
3. Penggunaan Zinc pada 100%
balita diare Balita
4. Pelaksanaan kegiatan 100%

Layanan Rehidrasi Oral kegiatan LROA
Aktif (LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Pemuan penderita
Pneumonia balita 85% Balita
2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak lebih dari
dari kasus Kusta baru 80% kasus
2. Kasus Kusta yang lebih dari

dilakukan PFS secara 95% kasus
rutin
3. RFT penderita Kusta lebih dari
90% Penderita
4. Penderita baru pasca lebih dari
pengobatan dengan score 97%
kecacatannya tidak
Penderita
bertambah atau tetap
5. Kasus defaulter Kusta Kurang

dari 5% kasus
6. Proporsi tenaga lebih dari
kesehatan Kusta 95% Nakes
tersosialisasi
7. Kader kesehatan Kusta lebih dari
tersosialisasi 95% Kader
8. SD/ MI telah 100%
dilakukan screening sekolah
Kusta
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Semua kasus TB yang 100%
ditemukan dan diobati kasus
2.Penemuan terduga 100%

kasus TB kasus
3.Angka Keberhasilan 90%
pengobatan semua kasus
TB ( Success Rate/SR) kasus
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1.Anak sekolah (SMP
dan SMA/sederajat) yang 100% anak
sudah dijangkau
penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko
terinfeksi HIV 100% orang
mendapatkan
pemeriksaan HIV
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas Jentik lebih dari
rumah
(ABJ) 95%
2. Penderita DBD
100% penderita
ditangani
3.PE kasus DBD 100% kasus
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang
dilakukan pemeriksaan 100% penderita
SD
2.Penderita positif
Malaria yang diobati 100% penderita
sesuai standar (ACT)
3.Penderita positif
Malaria yang di follow 100% penderita
up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1.Cuci luka terhadap
100% kasus
kasus gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap
kasus gigitan HPR yang 100% kasus
berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar
Lengkap) 95% bayi
2. UCI desa 95% Desa
3.Imunisasi Lanjutan
Baduta ( usia 18 sd 24 80% Baduta
bulan)
4. Imunisasi DT pada
anak kelas 1 SD 98% anak
5. Imunisasi Campak
pada anak kelas 1 SD 98% anak
6. Imunisasi TT pada
anak SD kelas 2 dan 3 98% anak
7. Imunisasi TT5 pada
WUS (15-49 th) 85% WUS
8.Imunisasi TT2 plus
bumil (15-49 th) 85% bumil
9. Pemantauan suhu
lemari es vaksin 100% suhu
10..Ketersediaan catatan
stok vaksin 100% stok
11. Laporan KIPI Zero
reporting / KIPI Non 90% KIPI
serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang >80%
tepat waktu Laporan
2.Kelengkapan laporan > 90%
STP Laporan
3.Laporan C1 tepat waktu >80%
Laporan
C1 Laporan
5.Laporan W2 >80%
(mingguan) yang tepat Laporan
waktu
W2 (mingguan) Laporan
7.Grafik Trend Mingguan 100%
Penyakit Potensial Grafik
Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang 100%
mengalami KLB
ditanggulangi dalam
Desa
waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan
Posbindu PTM 30% Desa #DIV/0!
2.Sekolah yang ada di

wilayah Puskesmas 30% sekolah
melaksanakan KTR
3. Setiap warga negara
Indonesia usia 15 - 59
tahun mendapatkan
skrining kesehatan sesuai 30% orang
standar
Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-
rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%
Target
Pencapaian
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Tahun Satuan sasaran Target Sasaran %Cakupan
No Total Sasaran (dalam satuan
sasaran)
dalam %
1 2 3 4 5 6 7 8
Kolom ke Keterangan:
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM penge
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehat
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pen
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10
4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2020) dikali kolom 5 (total sasaran)
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan targe
10 Rata -rata variabel (kolom 10 ) adalah penjumlahan % kinerja subvariabel dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja r
11 % kinerja rata2 program (kolomk 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2020 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
b.2 UKM Pengembangan
Target
Pencapaian
sasaran)
dalam %
1 2 3 4 5 6 7 8
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat ( Perkesmas)
1.Rasio Kunjungan
80% kk
Rumah (RKR)
2.Individu dan
keluarganya dari keluarga
rawan yang mendapat 70% px
keperawatan kesehatan
masyarakat ( Home care)
3. Kenaikan tingkat
kemandirian keluarga 50%
setelah pembinaan
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan
kelompok masyarakat 25% kelompok
terkait program kesehatan
2.Setiap
jiwa orang dengan
gangguan jiwa (ODGJ) 100% orang
berat mendapat
pelayanan kesehatan
sesuai standar
3.Penanganan kasus
kesehatan jiwa melalui
rujukan ke RS / Specialis 15% kasus
4.Kunjungan rumah
pasien jiwa 30% orang
5.Setiap Orang Dengan

Gangguan Jiwa ( ODGJ)
ringan atau Ganguan
Mental Emosional
(GME) mendapat 100% orang
pelayanan kesehatan
sesuai standar
2.2.3.Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD/TK yang 50%
mendapat sekolah
penyuluhan/pemeriksaan
2.Kunjungan
gigi dan mulutke 30%
Posyandu terkait
kesehatan gigi dan mulut pos
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 10%
Ramuan yang memiliki orang
STPT
2.Penyehat Tradisional 10%
Keterampilan yang orang
memiliki STPT
3.Kelompok Asuhan 10%
Mandiri yang terbentuk desa
4.Panti Sehat 10%

berkelompok yang berijin panti sehat
5. Fasilitas Pelayanan 10%

Kesehatan Tradisional
berkelompokyang berijin Fasyankestrad
6.Pembinaan ke Penyehat 35%

Tradisional orang
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga
1.Kelompok /klub
30% kelompok
olahraga yang dibina
2.Pengukuran Kebugaran
70% orang
Calon Jamaah Haji
3.Pengukuran Kebugaran
jasmani pada anak 25% anak
sekolah
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera
2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan 60%
penanganan Kasus kasus
refraksi.
2.Penemuan kasus 50%
penyakit mata di
kasus
Puskesmas
3.Penemuan kasus 30%

kasus
katarak pada usia diatas
45 tahun
4.Pelayanan rujukan mata 25%
kasus
2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus yang
rujukan ke spesialis di
Puskesmas melalui
12% kasus
pemeriksaan fungsi
pendengaran
2.Penemuan kasus
penyakit telinga di 40% kasus
puskesmas
3.Penemuan Kasus
Serumen prop 60% kasus
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

Setiap warga negara 100%
Indonesia usia 60 tahun
ke atas mendapatkan
skrining kesehatan sesuai orang
standar.
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 30%
mendapat konseling orang
2.Pekerja informal yang 30%

mendapat konseling
3. Promotif dan preventif 30%

yang dilakukan pada
kelompok kesehatan
kerja
2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan
kesehatan jamaah haji 3
75% orang
bulan sebelum
operasional terdata.
2.Terbentuknya Tim
100% tim
TRC [Tim Reaksi Cepat]
Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-
rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%
Target
Pencapaian
sasaran)
dalam %
1 2 3 4 5 6 78
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM penge
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehat
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh: variabel Pelayanan Kesehatan Indera adalah Mata dan Telinga
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Mata adalah penemuan dan penanganan kasus refraksi, penem
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan targe
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja r
Target Tahun
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Target Sasaran Pencapaian (dalam
No 2020 (T) Satuan sasaran (S) Total Sasaran %Cakupan Riil
Variabel Program (Tx S) satuan sasaran)
dalam %
1 2 3 4 5 6 7 8
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak 150 per mil orang
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan Non
Spesialistik < 5% kasus
3.Rasio Peserta Prolanis Rutin

Berkunjung ke FKTP (RPPB) 50% orang
4. Setiap penderita hipertensi
mendapatkan pelayanan kesehatan 100% orang
sesuai standar
5. Setiap penderita diabetes mellitus
mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar 100% orang
6.Kelengkapan pengisian rekam

medik rawat jalan 100% berkas
7.Pelayanan Persalinan normal satu
hari ( one day care ) 100% orang
8. Rasio gigi tetap yang ditambal

terhadap gigi tetap yang dicabut >1 100% gigi
9.Bumil yang mendapat

pemeriksaan kesehatan gigi 100% bumil
10.Pelayanan konseling gizi

5% orang
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Standar jumlah dan kualitas
100% orang
tenaga di Unit Gawat Darurat
2. Standar fasilitas, peralatan,
sarana, prasarana dan obat 80%
emergensi di UGD
3.Kelengkapan pengisian informed
consent dalam 24 jam setelah
selesai pelayanan 100% berkas
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat yang
tersedia dalam Fornas 90% item obat
2 . Ketersediaan obat dan vaksin

terhadap 20 obat indikator 85% obat
3. Penggunaan obat rasional 68% obat
2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis pelayanan
laboratorium dengan standar 60% jenis
2.Ketepatan waktu tunggu
penyerahan hasil pelayanan 100% menit
laboratorium
3.Kesesuaian hasil pemeriksaan
baku mutu internal (PMI) 100% ,-
4. Pemeriksaan Hemoglobin pada
ibu hamil K1 100% orang
5. Pengambilan sputum BTA 20% orang
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation Rate(BOR)
10% - 40% .-
2.Kelengkapan pengisian rekam
medik rawat inap dalam 24 jam 100% berkas
JUMLAH HARI
JUMLAH HARI
DLM 1 BULAN X
PERAWATAN
Interprettasi Kinerja rata2 program: jumlah TT
Target Tahun
dalam %
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingku
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dl
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Insti
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dika
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
Target Tahun
dalam %
1 2 3 4 5 6 7 8
2.5. MUTU
2.5.1 (IKM) 100% -
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % -

2.5.3 tenaga di Puskesmas 80% -



pada saat memberikan obat di -
ruang farmasi

dan TBK di Unit Gawat Darurat 90% -

Penyimpanan dan pelabelan obat
LASA dan high alert di ruang
farmasi dan gudang obat 90% -

prosedur
yang
Bedahbenar
minor (compliance rate)
di UGD/Tindakan/ Persalinan 90% -
dan Poli Gigi

kesehatan
hand hygiene 90% -

terjatuh
jatuh pada pasien rawat inap dan 90% -
rawat jalan

melaksanakan tugas 100%
-
dan sterilisasi 100%
-
sebelum menyuntik 100%
-
4. KIE etika batuk 100% -
memenuhi standar 100%
-

Target Tahun
dalam %
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingku
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dl
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Insti
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dika
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
Lampira I
/435.102.117/ /2020
10-Jan-20
Analisa RTL
Hambatan/
Permasalahan
% Kinerja Puskesmas Hambat Rencan
an/ a
Analisa
Variabel/Rata2 Permas Tindak
Sub Variabel Rata2 Program alahan Lanjut
variabel
9 = 7/6 10 11 12 13 14
#REF!
% Kinerja Puskesmas Hambat Rencan
an/ a
Variabel/Rata2 Analisa
Sub Variabel Rata2 Program Permas Tindak
variabel
alahan Lanjut
9 10 11 12 13 14
M esensial, UKM pengembangan, UKP

ram ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
rvensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
at yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
ncapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%

m 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
ariabel dan % kinerja rata- rata program
% Kinerja Puskesmas
Hambat Rencan
an/ a
Sub Variabel Rata2 Program Permas Tindak
variabel
alahan Lanjut
9 10 11 12 13 14 FEB MAR
0 0
26
1
15
4 0
0
1
241
0
% Kinerja Puskesmas
Sub Variabel Rata2 Program
variabel
9 10 11 12
M esensial, UKM pengembangan, UKP

ram ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
n kasus refraksi, penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas dst
ncapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%

m 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
ariabel dan % kinerja rata- rata program
% Kinerja Puskesmas Hambatan

Rencana
/
Variabel/Rata2 Analisa Tindak
Sub Variabel Rata2 Program Permasala
variabel Lanjut
han
9 10 11 12 13 14
#DIV/0!

Rencana
/
variabel Lanjut
han
9 10 11 12 13 14
engembangan, UKP
sehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
, pengembangan UKBM dll
i 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
olom 5 ( total sasaran) dikali 100%

erja rata- rata program
% Kinerja Puskesmas
Hambatan
Rencana
/
variabel Lanjut
han
9 10 11 12 13 14
Rencana
/
variabel Lanjut
han
9 10 11 12 13 14
:
engembangan, UKP
sehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
, pengembangan UKBM dll
i 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
olom 5 ( total sasaran) dikali 100%

olom 6) diksli 100%
erja rata- rata program

PKP MUTU 2020 Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP MUTU 2020 Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2020

(1) (2) (3) (4) (5)

2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada ada , tidak

4.Lokakarya Rapat Lintas Program Tidak ada Ada, dokumen

6.Pembinaan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

2.4.2.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

2. Pertemuan Pertemuan dengan Tidak ada Ada 1 kali

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

2.Rencana Rencana Perbaikan. Tidak ada ada rencana

3. Jadwal Jadwal pemeliharaan, Tidak ada adaJadwal

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan

Data sarana Data sarana prasarana tidak ada Data tidak

Jumlah Nilai Manajemen Sarana

2.4.5. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi realisasi capaian tidak ada Data/laporan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian Surat Keputusan Tidak ada ada

2.SOP SOP kredensial, analisa tidak ada ada 1 SOP

3. Penilaian Penilaian kinerja untuk tidak ada 50% pegawai

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)

2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

1.SDM Ketentuan: 0 item 1 item terpenuhi

5.Sarana gudang Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item

9.Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi

4. Tersedia tanda bukti

11.Pengendalian Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item

2. Ada catatan mutasi

5.Semua catatan dan

13.Pemantauan Persyaratan: 0- 1 item 2 item

Pelayanan Farmasi Klinik

15. Peracikan Persyaratan: 1.Ada SOP 0- 1 item 2 item

17.Pelayanan Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item

19.Visite pasien Persyaratan: 0 item 1-2 item

21.Pemantauan Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi

23.Pengelolaan Persyaratan: 1.Resep tidak ada 1-2 item

25.LPLPO Persyaratan: tidak 1 item terpenuhi

27.Pelabelan Ada pelabelan tertentu Tidak ada Ada, tidak

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

2. Validasi data Data ASPAK, Tidak ada 50% pencatatan

3.Penyajian/ Penyajian/ updating data Tidak ada Kelengkapan

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

1. KA kegiatan Rancangan kegiatan tidak ada KAK lengkap

2. Pencatatan Pelaksanaan program Indikator Pencatatan

3. Data program, Data program, analisa data data program

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

2.Pencatatan Pelaksanaan program Tidak ada Ada ,ttp belum

3.Data program, Analisa pelaksanaan Data Data program

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

1. SOP SOP masing-masing tidak ada Kelengkapan

2. Daftar Daftar rujukan dengan tidak ada tidak ada daftar

3. Pencatatan Pencatatan dengan Tidak ada 50% pencatatan

Jumlah nilai manajemen UKP (XI)

2.4.12. Manajemen Mutu

3.Pengelolaan Membuat register risiko Tidak ada ada register

5.Survei Survei Kepuasan tidak ada Data tidak

7.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Tidak ada Dilakukan 1 kali

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

2. Cukup bila 5,5 - 8,4

Nilai 7 Nilai 10 Hambatan/