Lampiran 2

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi, .....
tahunan sesuai visi, misi, tugas rencana 5 (lima) visi, misi, tugas misi, tugas pokok misi, tugas pokok
pokok dan fungsi tahunan pokok dan fungsi dan fungsi dan fungsi
Puskesmas bedasarkan Puskesmas, tidak Puskesmas, tidak Puskesmas
pada analisis kebutuhan berdasarkan berdasarkan pada bedasarkan pada
masyarakat akan pada analisis analisis kebutuhan analisis kebutuhan
pelayanan kesehatan kebutuhan masyarakat masyarakat
sebagai upaya untuk masyarakat
meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat
secara optimal

2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi, .....
(N+1) Kegiatan) Puskesmas sesuai visi, misi, misi, tugas pokok misi, tugas pokok
untuk tahun yad ( N+1) tugas pokok dan dan fungsi dan fungsi
dibuat berdasarkan fungsi Puskesmas, tidak Puskesmas,
analisa situasi, kebutuhan Puskesmas,tidak berdasarkan pada bedasarkan pada
dan harapan masyarakat berdasarkan analisis kebutuhan analisis kebutuhan
dan hasil capaian kinerja, pada analisis masyarakat dan masyarakat dan
prioritas serta data 2 kebutuhan kinerja kinerja , ada
( dua) tahun yang lalu masyarakat dan pengesahan
dan data survei, disahkan kinerja kepala Puskesmas
oleh Kepala Puskesmas

3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada Ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK .....
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan dokumen RPK tidak sesuai RUK, sesuai RUK, tidak sesuai RUK, ada
(RPK), sebagai acuan Tidak ada ada pembahasan pembahasan
pelaksanaan kegiatan pembahasan dengan LP maupun dengan LP
yang akan dijadwalkan dengan LP LS dalam maupun LS dalam
selama 1 (satu) tahun maupun LS, penentuan jadwal penentuan jadwal
dengan memperhatikan dalam penentuan
visi misi dan tata nilai jadwal
Puskesmas

4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen .....
bulanan (lokmin (LP) membahas review dokumen tidak memuat corrective yang
bulanan) kegiatan, permasalahan evaluasi bulanan action,dafar hadir, menindaklanjuti
LP,rencana tindak lanjut pelaksanaan notulen hasil hasil lokmin bulan
(corrective action) , kegiatan dan lokmin,undangan sebelumnya
beserta tindak langkah koreksi rapat lokmin tiap
lanjutnyasecara lengkap. bulan lengkap
Dokumen lokmin awal
tahun memuat
penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari
Kapus dan detail
pelaksanaan program
(target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen .....
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat corrective yang
tribulanan) membahas review evaluasi bulanan action,dafar hadir, menindaklanjuti
kegiatan, permasalahan pelaksanaan notulen hasil hasil lokmin yang
LP, corrective action, kegiatan dan lokmin,undangan melibatkan peran
beserta tindak lanjutnya langkah koreksi rapat lokmin serta LS
secara lengkap tindak lengkap
lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran
LS
6. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB survei kurang Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei .....
Sehat (12 2. Persalinan di faskes dari 30% >30%, dilakukan >30%,dilakukan minimal lebih dari
Indikator Keluarga 3. Bayi dengan intervensi awal intervensi awal, 30%, telah
Sehat) imunisasi dasar lengkap, dan dilakukan dilakukakan entri dilakukan
bayi dengan ASI eksklusif entri data data apalikasi dan intervensi awal,
4. Balita aplikasi dilakukan analisis dilakukan entri
ditimbang hasil survei data aplikasi,
5. Penderita TB, dilakukan analisis
hipertensi dan gangguan data dan
jiwa mendapat dilakukan
pengobatan, tidak intervensi lanjut`
merokok, JKN, air bersih
dan jamban sehat yang
dilakukan oleh Puskesmas
dan jaringannya

7.Survei Mawas Kegiatan mengenali Tidak dilakukan Ada dokumen KA Ada dokumen KA Ada SOP SMD, .....
Diri (SMD) keadaan dan masalah dan SOP SMD dan SOP SMD, kerangka acuan,
yang dihadapi masyarakat tapi belum dilaksanakan SMD, pelaksanaan,
serta potensi yang dimiliki dilaksanakan ada rekapan hasil rekapan, analisis
masyarakat untuk SMD, tidak ada dan jenis kegiatan
mengatasi masalah analisis dan jenis yang dibutuhkan
tersebut.Hasil identifikasi kegiatan yang masyarakat dari
dianalisis untuk dibutuhkan hasil SMD.
menyusun upaya, masyarakat
selanjutnya masyarakat
dapat digerakkan untuk
berperan serta aktif untuk
memperkuat upaya
perbaikannya sesuai
batas kewenangannya..

8. Pertemuan Pertemuan dengan Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan .....
dengan masyarakat dalam pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali minimal 2 kali
masyarakat dalam rangka pemberdayaan setahun setahun, ada hasil setahun, ada hasil
rangka (meliputi keterlibatan pembahasan untuk pembahasan
pemberdayaan dalam perencanaan, pemberdayaan pemberdayaan
Individu, Keluarga pelaksanaan dan evaluasi masyarakat masyarakat, ada
dan Kelompok kegiatan) Individu, tindaklanjut
Keluarga dan Kelompok. pemberdayaan

9.SK Tim mutu Surat Keputusan Kepala Tidak ada SK Ada SK Tim Ada SK Tim Mutu Ada SK Tim Mutu .....
dan uraian tugas Puskesmas dan uraian Tim, uraian Mutu, tidak ada dan uraian tugas, dan uraian tugas
tugas Tim Mutu (UKM tugas serta uraian tugas dan tidak ada evaluasi serta evaluasi
Essensial, UKM evaluasi evaluasi pelaksanaan uraian pelaksanaan
pengembangan , UKP, pelaksanaan pelaksanaan tugas uraian tugas
Administrasi Manajemen, uraian tugas uraian tugas
Mutu, PPI, Keselamatan
Pasien serta Audit
Internal), serta
dilaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan
uraian tugas minimal
sekali setahun
10.Rencana Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen .....
program mutu dan perbaikan/peningkatan dokumen pelaksanaan dokumen rencana rencana program
keselamatan mutu dan keselamatan rencana kegiatan pelaksanaan mutu dan
pasien pasien lengkap dengan program mutu perbaikan dan kegiatan perbaikan keselamatan
sumber dana dan sumber dan peningkatan dan peningkatan pasien lengkap
daya, jadwal audit keselamatan mutu, tidak ada mutu dan bukti dengan sumber
internal,kerangka acuan pasien bukti pelaksanaan dan dana, sumber
kegiatan dan notulen pelaksanaan dan evaluasi belum daya serta bukti
serta bukti pelaksanaan evaluasinya dilakukan pelaksanaan dan
serta evaluasinya evaluasinya

11.Pengelolaan Melakukan identifikasi Tidak ada Ada identifikasi Ada identifikasi Ada identifikasi .....
risiko di Puskesmas risiko dan membuat dokumen risiko, register risiko dan risiko dan
register risiko Admin, identifikasi risiko Admin, membuat register membuat register
UKM dan UKP, membuat risiko, register UKM dan UKP, risiko admin, UKM risiko admin, UKM
laporan insiden KTD, risiko admin, tidak ada laporan dan UKP, laporan dan UKP, laporan
KPC, KTC,KNC UKM dan UKP, insiden , analisa, insiden KTD, KPC, insiden KTD, KPC,
,melakukan analisa, laporan insiden rencana tindak KTC,KNC , tidak KTC,KNC , analisa,
melakukan tindak lanjut KTD, KPC, lanjut, tindak ada analisa, rencana tindak
dan evaluasi ,membuat KTC,KNC lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak
pelaporan ke Dinkes ,analisa, evaluasi serta lanjut tindak lanjut lanjut dan evaluasi
Kab/Kota rencana tindak pelaporan ke , evaluasi dan serta pelaporan ke
lanjut, tindak Dinkes Kab/Kota pelaporan ke Dinkes Kab/Kota
lanjut dan Dinkes Kab/Kota
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada media Media dan data Media dan data ata Media dan data .....
Pengaduan meliputi menyediakan pengaduan, tidak lengkap, lengkap,analisa ada, analisa
Pelanggan media pengaduan, data ada, ada analisa , sebagian ada , lengkap dengan
mencatat pengaduan analisa lengkap rencana tindak rencana tindak rencana tindak
(dari Kotak saran, sms, dengan rencana lanjut , tindak lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak
email, wa, telpon dll), tindak lanjut, lanjut dan dan evaluasi belum lanjut dan evaluasi
melakukan analisa, tindak lanjut evaluasi belum ada .
membuat rencana tindak dan evaluasi ada
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi

13.Survei Survei Kepuasan adalah Tidak ada data Data tidak Data Data ada, analisa .....
Kepuasan kegiatan yang dilakukan lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
Masyarakat dan untuk mengetahui rencana tindak sebagian ada , rencana tindak
Survei Kepuasan kepuasan lanjut , tindak rencana tindak lanjut, tindak
Pasien masyarakat/pasien lanjut dan lanjut, tindak lanjut lanjut dan evaluasi
terhadap evaluasi serta dan evaluasi serta serta telah
kegiatan/pelayanan yang publikasi belum publikasi belum dipublikasikan
telah dilakukan ada ada
Puskesmas

14.Audit internal Pemantauan mutu Tidak dilakukan Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan, .....
layanan sepanjang tahun, audit internal dokumen dokumen lengkap, dokumen lengkap,
meliputi audit input, lengkap, tidak ada analisa, ada analisa,
proses (PDCA) dan output ada analisa, rencana tindak rencana tindak
pelayanan, ada jadwal rencana tindak lanjut, tidak ada lanjut, tindak
selama setahun, lanjut, tindak tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
instrumen, hasil dan lanjut dan evaluasi
laporan audit internal evaluasi
 15.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 kali .....
Manajemen Manajemen (RTM) dokumen dan setahun, setahun, ada setahun, ada
dilakukan minimal rencana dokumen notulen, daftar notulen, daftar
2x/tahun untuk meninjau pelaksanaan notulen, daftar hadir, ada analisa, hadir, analisa,
kinerja sistem kegiatan hadir lengkap, rencana tindak rencana tindak
manajemen mutu, dan perbaikan dan ada analisa, lanjut lanjut
kinerja pelayanan/ upaya peningkatan rencana tindak (perbaikan/peningk (perbaikan/pening
Puskesmas untuk mutu lanjut atan mutu), tindak katan mutu),
memastikan kelanjutan, (perbaikan/penin lanjut dan belum tindak lanjut dan
kesesuaian, kecukupan, gkatan dilakukan evaluasi evaluasi
dan efektifitas sistem mutu),belum ada
manajemen mutu dan tindak lanjut
sistem pelayanan, dan evaluasi
menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta
peningkatan mutu

16.Penyajian/updat Penyajian/updating data Tidak ada data Kelengkapan Kelengkapan Lengkap .....
ing data dan dan informasi tentang : dan pelaporan data 50% data75% pencatatan dan
informasi capaian program (PKP), pelaporan, benar
KS, hasil survei SMD,
IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak,
status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) .....

12. Manajemen Peralatan dan Sarana

Prasarana

1.Kelengkapan SPA Nilai data kumulatif SPA Nilai data Nilai data Nilai data Nilai data .....
( Sarana, >60 % dan >50% kumulatif SPA kumulatif SPA kumulatif SPA >60 kumulatif SPA
Prasarana, Alkes) berdasarkan data ASPAK < 60 % dan <60 % dan % dan >60 % dan
yang telah diupdate kelengkapan kelengkapan alat kelengkapan alat kelengkapan alat
secara berkala ( minimal alat kesehatan kesehatan <50 kesehatan <50 % kesehatan > 50%
2 kali dalam setahun, tgl <50 % dan data % berdasarkan berdasarkan data berdasarkan data
30 Juni dan 31 Desember ASPAK belum data ASPAK yang ASPAK yang sudah ASPAK yang sudah
tahun berjalan ) dan telah diupdate dan sudah diupdate diupdate dan diupdate dan
divalidasi Dinkes divalidasi Dinkes dan divalidasi divalidasi Dinkes divalidasi Dinkes
Kab/Kota. Kab/Kota Dinkes Kab/Kota Kab/Kota Kab/Kota

2.Analisis data Analisis data ASPAK Tidak ada Ada analisis data Ada analisis data Ada analisis data .....
ASPAK dan berisi ketersediaan analisis data , rencana tindak SPA , rencana lengkap dengan
rencana tindak Sarana , Prasarana dan lanjut , tindak tindak lanjut, tidak rencana tindak
lanjut alkes (SPA) di masing- lanjut dan ada tindak lanjut lanjut, tindak
masing ruangan dan evaluasi belum dan evaluasi lanjut dan evaluasi
kebutuhan SPA yang ada
belum terpenuhi.Tindak
lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan
SPA.

3.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
prasarana terjadwal serta jadwal pemeliharaan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
Puskesmas dilakukan, dilengkapi pemeliharaan dan tidak dilakukan dilakukan
dengan jadwal dan bukti prasarana dan dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan. Ada
pelaksanaan tidak dilakukan pemeliharaan Tidak ada bukti bukti pelaksanaan.
pemeliharaan pelaksanaan.
 4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
kesehatan sesuai dengan daftar jadwal kalibrasi kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan
peralatan yang perlu dan tidak tidak dilakukan dilakukan dilakukan kalibrasi
dikalibrasi, ada jadwal, dilakukan kalibrasi kalibrasiTidak ada Ada bukti
dan bukti pelaksanaan kalibrasi bukti pelaksanaan. pelaksanaan.
kalibrasi.

5.Perbaikan dan Perbaikan dan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
pemeliharaan pemeliharaan peralatan jadwal pemeliharaan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
peralatan medis medis dan non medis pemeliharaan dan tidak dilakukan dilakukan
dan non medis terjadwal dan sudah peralatan dan dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan. Ada
dilakukan yang dibuktikan tidak dilakukan pemeliharaan Tidak ada bukti bukti pelaksanaan.
dengan adanya jadwal pemeliharaan pelaksanaan.
dan bukti pelaksanaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan .....

Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi Realisasi capaian Tidak ada data Data/laporan Data/laporan Ada data/laporan .....
keuangan keuangan yang disertai tidak lengkap, lengkap, ada keuangan, analisa
bukti belum di lakukan sebagian analisa, lengkap dengan
analisa, rencana belum ada rencana rencana tindak
tindak lanjut, tindak lanjut, lanjut, tindak
tindak lanjut dan tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
evaluasi evaluasi

2.Data keuangan Data pencatatan Tidak ada data Data dan laporan Data/laporan Data /laporan ada, .....
dan laporan pelaporan pertanggung tidak lengkap, lengkap,analisa analisa lengkap
pertanggung jawaban keuangan ke belum ada sebagian ada , dengan rencana
jawaban Dinkes analisa, rencana rencana tindak tindak lanjut,
Kab/Kota,penerimaan dan tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut tindak lanjut dan
pengeluaran , realisasi tindak lanjut dan dan evaluasi belum evaluasi
capaian keuangan yang evaluasi ada
disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) .....

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen .....
Kebutuhan Tenaga Kebutuhan SDM dokumen renbut, dengan renbut, dengan renbut, dengan
(Renbut) Kesehatan secara riil hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
sesuai kompetensinya nakes dari 9 nakes (termasuk nakes (termasuk
berdasarkan beban kerja nakes sesuai dokter, dokter gigi, dokter, dokter
kebutuhan bidan dan perawat) gigi, bidan dan
dari 9 nakes sesuai perawat) sesuai
kebutuhan kebutuhan

2.SK, uraian tugas Surat Keputusan Tidak ada SK Ada SK Ada SK Ada SK .....
pokok (tanggung Penanggung Jawab tentang SO dan Penanggung Penanggung Jawab Penanggung
jawab dan dengan uraian tugas uraian tugas Jawab dan dan uraian tugas Jawab dan uraian
wewenang ) serta pokok dan tugas integrasi uraian tugas 75% karyawan tugas seluruh
uraian tugas jabatan karyawan 50% karyawan karyawan
integrasi
 3. Data data kepegawaian Tidak ada data Data tidak Data Data lengkap, .....
kepegawaian meliputi dokumentasi lengkap, tidak lengkap,analisa analisa lengkap
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SI ada analisa , sebagian ada , dengan rencana
PA dan hasil rencana tindak rencana tindak tindak lanjut,
pengembangan SDM lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut tindak lanjut dan
( sertifikat,Pelatihan, lanjut dan dan evaluasi belum evaluasi
seminar, workshop, dll),a evaluasi ada
nalisa pemenuhan
standar jumlah dan
kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana
tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) .....

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

(Pengelolaan obat, vaksin,
1. SOP Pelayanan reagen dan
SOP pengelolaan sediaan Tidak ada SOP Ada SOP, tidak Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, .....
bahan habis pakai) farmasi (perencanaan,
Kefarmasian lengkap ada dokumentasi
permintaan/pengadaan, pelaksanaan SOP
penerimaan,
penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan
pelaporan, dll) dan
pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan
Pelayanan Resep ,
penyiapan obat,
penyerahan obat,
pemberian informasi
obat, konseling, evaluasi
penggunaan obat (EPO),
Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk
Puskesmas rawat inap ,
pengelolan obat
emergensi dll)

2. Sarana Sarana prasarana yang Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada sarana .....
Prasarana terstandar dalam sarana prasarana, tidak prasarana, lengkap prasarana,
Pelayanan pengelolaan sediaan prasarana lengkap sesuai sesuai kebutuhan lengkap sesuai
Kefarmasian farmasi (adanya pallet, kebutuhan kebutuhan,
rak obat, lemari obat, penggunaan
lemari narkotika sesuai SOP
psikotropika, lemari es (kondisi terawat,
untuk menyimpan obat, bersih)
APAR, pengatur suhu,
thermohigrometer, kartu
stok, dll) dan sarana
pendukung farmasi klinik
( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)
3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada data Data tidak Data lengkap, Data ada, terarsip .....
informasi pengelolaan sediaan lengkap, tidak terarsip dengan dengan baik,
Pelayanan farmasi (pencatatan kartu ada analisa, baik, tidak ada analisa lengkap
Kefarmasian stok/sistem informasi tidak terarsip analisa, tidak ada dengan rencana
data stok obat, laporan dengan baik, tindak lanjut dan tindak lanjut dan
narkotika/psikotropika, rencana tindak evaluasi evaluasi
LPLPO, laporan lanjut dan
ketersediaan obat) evaluasi belum
maupun pelayanan ada
farmasi klinik
(dokumentasi Verifikasi
Resep, PIO, Konseling,
EPO, PTO (khusus untuk
puskesmas rawat inap) ,
MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan
Fornas) secara lengkap,
rutin dan tepat waktu

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) .....

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) .....
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen .....
 Lampiran 8

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial Puskesmas

Target Th
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2020

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.UKM Esensial  
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan   
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (RT) yang Jumlah Rumah Tangga yang 20% Laporan
yang dikaji dikaji/dilaksanakan survey PHBS dikaji PHBS dibagi jumlah Tahunan
tatanan RT di wilayah kerja sasaran Rumah Tangga dikali
Puskesmas pada kurun waktu 100%
tertentu
2.Institusi Institusi Pendidikan (SD/ MI , Jumlah Institusi Pendidikan 50% Laporan
Pendidikan yang SLTP / MTs, SLTA/ MA ) yang yang dikaji PHBS dibagi Tahunan
dikaji dikaji/dilaksanakan survey PHBS jumlah sasaran Institusi
tatanan Instistusi Pendidikan di Pendidikan dikali 100%
wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu

3. Pondok Pesantren Pondok Pesantren yang Jumlah Pondok Pesantren 70% Laporan
( Ponpes) yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS yang dikaji PHBS dibagi Tahunan
dikaji tatanan Pondok Pesantren di jumlah sasaran Ponpes dikali
wilayah kerja Puskesmas pada 100%
kurun waktu tertentu

2.1.1.2.Tatanan Sehat 
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (minimal yang dikaji Jumlah Rumah Tangga yang 63% Laporan
Sehat yang adalah 20% dari Total Rumah memenuhi 10 indikator PHBS Tahunan
memenuhi 10 Tangga) yang memenuhi 10 rumah tangga dibagi jumlah
indikator PHBS indikator PHBS rumah tangga sasaran rumah tangga yang
(persalinan ditolong oleh nakes, dikaji dikali 100%
bayi diberi ASI eksklusif,
menimbang bayi/balita,
menggunakan air bersih, mencuci
tangan pakai air bersih dan sabun,
menggunakan jamban sehat,
memberantas jentik dirumah,
makan buah dan sayur tiap hari,
aktivitas fisik tiap hari, tidak
merokok di dalam rumah) di
wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu

2. Institusi Institusi Pendidikan (minimal yang Jumlah Institusi Pendidikan 71% Laporan
Pendidikan yang dikaji adalah 50% dari institusi yang memenuhi 7-8 Indikator Tahunan
memenuhi 7-8 pendidikan yang ada ) yang PHBS Institusi Pendidikan
indikator PHBS memenuhi 7-8 indikator PHBS dibagi jumlah sasaran
(klasifikasi IV) Institusi Pendidikan (mencuci Institusi Pendidikan yang
tangan dengan air yang mengalir & dikaji dikali 100%
menggunakan sabun,
mengkonsumsi jajanan sehat di
kantin sekolah, menggunakan
jamban bersih dan sehat,
melaksanakan olahraga teratur,
memberantas jentik, tidak merokok
di sekolah, mengukur BB dan TB 6
(enam) bulan sekali, membuang
sampah pada tempatnya) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
 3.Pondok PesantrenPondok Pesantren (minimal yang Jumlah Ponpes yang 31% Laporan
yang memenuhi 16- dikaji adalah 70 % dari Ponpes memenuhi 16-18 indikator Tahunan
18 indikator PHBS yang ada) yang memenuhi 16-18 PHBS Ponpes dibagi jumlah
Pondok Pesantren indikator PHBS Pondok Pesantren sasaran Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV) (kebersihan perorangan, yang dikaji dikali 100%
penggunaan air bersih, kebersihan
tempat wudhu, menggunakan Catatan: tidak dihitung
jamban, kebersihan asrama, sebagai pembagi bila tidak
kepadatan penghuni asrama, ada Ponpes
kebersihan ruang belajar,
kebersihan halaman, ada kader
santri husada, kader terlatih,
kegiatan rutin kader, bebas jentik,
penggunaan garam beryodium,
makanan gizi seimbang,
pemanfaatan sarana yankes, tidak
merokok, sadar AIDS, menjadi
peserta dana sehat) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 
tertentu
1.Kegiatan Kelompok RT yang telah Jumlah kegiatan penyuluhan 100% Laporan
intervensi pada diintervensi terkait 10 indikator kelompok /bentuk intervensi Tribulanan
Kelompok Rumah PHBS baik dengan penyuluhan lain terkait 10 indikator PHBS
Tangga kelompok dan atau bentuk pada rumah tangga melalui
intervensi lain (dengan metode Posyandu Balita yang ada di
apapun) di Posyandu Balita oleh wilayah Puskesmas selama 1
petugas Puskemas di wilayah kerja tahun dibagi (6 kali jumlah
Puskesmas pada kurun waktu posyandu Balita yang ada di
tertentu wilayah kerja puskesmas)
dikali 100 %
 2. Kegiatan Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP
intervensi pada / MTs, SLTA/MA ) yang telah
Institusi Pendidikan diintervensi baik dengan
penyuluhan dan atau bentuk
intervensi lainnya (dengan metode
apapun) oleh petugas Puskesmas di
wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
3.Kegiatan Pondok Pesantren yang telah
intervensi pada diintervensi baik dengan
Pondok Pesantren penyuluhan dan atau bentuk
intervensi lainnya ( dengan metode
apapun ) oleh petugas Puskesmas
di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita Posyandu Balita yang berstrata
PURI ( Purnama Purnama dan Mandiri di wilayah
Mandiri ) kerja Puskesmas dalam waktu 1
tahun
2.Poskesdes/ Poskesdes/Poskeskel yang berstrata
Poskeskel Aktif Madya, Purnama dan Mandiri di
wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 
Jumlah kegiatan 100% Laporan
penyuluhan/bentuk intervensi Semesteran
lain pada institusi pendidikan
yang dikaji PHBS selama 1
tahun dibagi (2 kali jumlah
institusi pendidikan yang
dikaji PHBS) dikali 100 %
Jumlah kegiatan 100% Laporan
penyuluhan/bentuk intervensi Semesteran
lain pada pondok pesantren
yang dikaji PHBS selama 1
tahun dibagi (2 kali jumlah
pondok pesantren yang dikaji
PHBS) dikali 100 %
Jumlah Posyandu Balita 75% Laporan
Purnama dan Mandiri dibagi Tahunan
jumlah Posyandu Balita dikali
100%
Jumlah Poskesdes/Poskeskel 98% Laporan
yang berstrata Madya, Tahunan
Purnama dan Mandiri dibagi
jumlah Poskesdes/Poskeskel
yang ada dikali 100%
 1.Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan
Siaga Aktif Strata Pratama, Madya, Purnama
dan Mandiri di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
Jumlah Desa/Kelurahan 98% Laporan
Siaga Aktif dengan Strata Tahunan
Pratama, Madya, Purnama
dan Mandiri dibagi jumlah
total desa dikali 100%

2.Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Jumlah Desa/Kelurahan Siaga 17% Laporan
Siaga Aktif PURI Strata Purnama dan Mandiri di Aktif Purnama dan Mandiri Tahunan
(Purnama Mandiri ) wilayah kerja Puskesmas dibagi jumlah total Desa
Siaga Aktif dikali 100%

3.Pembinaan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Jumlah Desa/Kelurahan Siaga 100% Laporan

Desa/Kelurahan oleh petugas Puskesmas minimal 4 yang dibina 4 kali per tahun Bulanan
Siaga Aktif (empat) kali dalam satu tahun di dibagi jumlah total
wilayah kerja Puskesmas pada desa/Kelurahan Siaga dikali
kurun waktu tertentu 100 %

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

1.Promosi Puskesmas dan jaringannya Jumlah Puskesmas dan 100% Laporan
kesehatan untuk (Puskesmas, Pustu, Ponkesdes, jaringannya melakukan Bulanan
program prioritas di Polindes, Poskesdes/Poskeskel yang promosi kesehatan program
dalam gedung memberikan yankesdas primer) prioritas sebanyak 12 (dua
Puskesmas dan memberikan promosi kesehatan belas) kali dalam kurun waktu
jaringannya program prioritas (Penurunan AKI & satu tahun kepada
(sasaran AKB, Stunting, HIV/AIDS, TB, masyarakat yang datang ke
masyarakat ) Kusta, Napza, Diabetes Melitus, Puskesmas dan jaringannya
Hipertensi, Gangguan Jiwa , dibagi jumlah Puskesmas dan
Imunisasi serta Taman Posyandu ) jaringannya di satu wilayah
kepada masyarakat yang datang ke kerja dalam kurun waktu satu
Puskesmas dan jaringannya.minimal tahun yang sama dikali 100
12 (dua belas) kali dalam satu %
tahun
2..Promosi Puskesmas memberikan Promosi Jumlah promosi program 100% Laporan
kesehatan untuk program prioritas melalui prioritas melalui Bulanan
program prioritas pemberdayaan masyarakat pemberdayaan kepada
melalui (kegiatan di luar gedung masyarakat dalam kurun
pemberdayan Puskesmas) minimal 12 (dua belas) waktu satu tahun dibagi
masyarakat di kali dalam satu tahun kepada jumlah promosi untuk
bidang kesehatan masyarakat. pemberdayaan masyarakat
( kegiatan di luar 12 (dua belas) kali kepada
gedung masyarakat di satu wilayah
Puskesmas) kerja dalam kurun waktu satu
tahun yang sama dikali 100
%

3. Promosi Jumlah SD dan SMP yang dilakukan
kesehatan program promosi kesehatan meliputi: Jiwa,
prioritas di Sekolah kesehatan reproduksi, gizi
( SD dan SMP ) seimbang, penyakit berpotensi
wabah, Napza, penyakit menular
( HIV AIDS, TB, Malaria, DBD)
minimal satu kali dalam setahun
Jumlah SD dan SMP yang 81% Laporan
dilakukan promosi kesehatan Tahunan
minimal satu kali dalam
setahun dibagi jumlah SD
dan SMP yang ada dikali 100
%
 4 Pengukuran dan Pengukuran dan pembinaan tingkat Jumlah UKBM yang diukur 95% Profil Promkes
Pembinaan tingkat perkembangan UKBM adalah dan dibina tingkat
perkembangan penentuan strata UKBM yang terdiri perkembangannya dibagi
UKBM dari strata Pratama, Madya, jumlah seluruh UKBM yang
Purnama & Mandiri serta ada dikali 100%
pembinaan tingkat
perkembangannya agar meningkat
stratanya. UKBM yang diukur dan
dibina tingkat perkembangannya
adalah Posyandu Balita, Posyandu
Lansia, Poskesdes, Pos Kesehatan
Pesantren, Saka Bhakti Husada,
yang ada di wilayah kerja
Puskesmas, oleh petugas
Puskesmas selama 1 (satu) tahun .
Skor strata berdasarkan Buku
Pedoman Pengukuran Tingkat
Perkembangan UKBM yaitu
Posyandu Balita ( Pratama : <60;
Madya : 64-74; Purnama :75-94;
Mandiri : 95 -100 ); Poskesdes dan
Poskestren (Pratama : <50;
Madya : 50 - 69;Purnama:70-
89;Mandiri : 90 - 100); Posyandu
lansia (Pratama :<40; Madya ; 40 -
59; Purnama : 60-79;Mandiri : 80 -
100); SBH ( Pratama : < 30; Madya
: 30 - 49: Purnama: 50 - 69;
Mandiri : 70 -100)
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 
2.1.2.1.Penyehatan Air  
1. Inspesi Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Jumlah SAB / SAM yang di 35% Laporan
Kesehatan Lingkungan /IKL terhadap Sarana IKL dibagi jumlah SAB / SAM Bulanan
Lingkungan Sarana Air Bersih (SAB) / Sarana Air Minum yang ada dikali 100 %
Air Bersih (SAB) / (SAM),yaitu yang meliputi :
Sarana Air Minum - jaringan perpipaan, (PDAM,
(SAM) Hippam / BPSPAM),
- Bukan Jaringan Perpipaan
Komunal (sumur pompa tangan,
sumur bor dengan pompa, sumur
gali terlindung, sumur
gali dengan pompa),
- Depot Air Minum (DAM),
- Perlindungan Mata Air (PMA),
- Penampungan Air Hujan (PAH)
yang disebut sebagai sistim
penyediaan air bersih/Minum
(SPAM) di wilayah kerja Puskesmas
selamap kurun waktu tertentu.

2.Sarana Air Bersih .Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Jumlah SAB/SAM yang di IKL 87% Laporan
(SAB)/Sarana Air Minum (SAM) dimana hasil Inspeksi dan memenuhi syarat Bulanan
Minum (SAM) yang Kesehatan Lingkungan (IKL) secara kesehatan dibagi jumlah
memenuhi syarat teknis sudah memenuhi syarat SAB/SAM yang di inspeksi
kesehatan kesehatan (kategori resiko rendah Sanitasi dikali 100 %
dan sedang), sehingga aman untuk
dipakai kebutuhan sehari-hari
(termasuk untuk kebutuhan makan
dan minum) di wilayah kerja
3..Sarana Air Bersih .Sarana
PuskesmasAir Bersih (SAB)/Sarana
pada kurun waktu Air Jumlah SAB/SAM yang di uji 60% Laporan
(SAB)/Sarana Air Minum
tertentu(SAM) yang beresiko rendah kualitas airnya dibagi jumlah Bulanan
Minum (SAM) yang dan sedang di uji kualitas airnya di SAB/SAM resiko rendah dan
diperiksa kualitas wilayah kerja Puskesmas selama sedang dikali 100%
airnya kurun waktu tertentu
 4.Rumah Tangga Rumah Tangga yang memiliki akses Jumlah RT yang memiliki 88% Laporan
yang memiliki akses terhadap SAB / SAM (mudah akses SAB dibagi jumlah RT Bulanan
terhadap .Sarana Air mendapatkan air bersih yang yang ada dikali 100 %
Bersih (SAB)/Sarana berasal dari SAB/SAM terdekat,
Air Minum (SAM) tidak harus memiliki SAB/SAM
sendiri, bisa dari SAB umum,
kerabat dekat, tetangga dll)
tercukupi 60 orang liter per orang
per hari di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 
1.Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Jumlah TPM yang di IKL 65% Laporan
Tempat Pengelolaan Lingkungan (IKL) Tempat dibagi jumlah TPM yang ada Tribulan
Makanan ( TPM ) Pengelolaan Makanan (TPM) dikali 100 %
dengan sasaran:
1. Jasa Boga / Katering;
2. Rumah Makan / Restoran
3. DAM (Depot Air Minum)
4. Kantin / sentra makanan jajanan

5. Makanan Jajanan
pada kurun waktu tertentu

2.TPM yang TPM yang dari segi fisik (sanitasi) , Jumlah TPM yang memenuhi 47% Laporan
memenuhi syarat penjamah, kualitas makanan syarat kesehatan dibagi Tribulan
kesehatan memenuhi syarat tidak berpotensi jumlah TPM yang dibina dikali
menimbulkan kontaminasi atau 100 %
dampak negatif kesehatan, lebih
valid apabila disertai dengan bukti
hasil Inspeksi sanitasi dan sertifikat
laik hygiene sanitasi selama di
wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar  

 1. Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Jumlah rumah yang tidak 40% Laporan
sanitasi perumahan Sanitasi/Inspeksi Kesehatan memenuhi syarat yang di IS Bulanan
Lingkungan (IS/IKL) rumah yang dibagi jumlah seluruh rumah
terindikasi tidak memenuhi syarat yang tidak memenuhi syarat
kesehatan wilayah kerja kesehatan dikali 100 %
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu.
2. Rumah yang Kondisi rumah yang memenuhi Jumlah rumah yang 75% Laporan
memenuhi syarat syarat kesehatan sesuai standart memenuhi syarat kesehatan Bulanan
kesehatan yang ditentukan meliputi media tahun sebelumnya ditambah
atau parameter : Air udara, pangan, rumah yang memenuhi syarat
tanah, sarana dan bangunan, hasil IS/IKL tahun ini dibagi
vektor penyakit jumlah rumah yang ada dikali
100 %

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )  

1.Pembinaan sarana Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan Jumlah TTU Prioritas yang 88% Laporan
TTU Prioritas pembinaan yang meliputi dibina dibagi jumlah TTU Tribulan
rekomendasi teknis dll terhadap Prioritas yang ada dikali 100
penanggung jawab dan petugas. %
TTU Prioritas (Puskesmas, SD,
SLTP) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu.

2.TTU Prioritas TTU prioritas yang memenuhi Jumlah TTU Prioritas yang 63% Laporan
yang memenuhi syarat kesehatan sesuai dengan memenuhi syarat kesehatan Tribulan
syarat kesehatan pedoman yang ada, dimana secara dibagi jumlah TTU Prioritas
teknis cukup aman untuk yang dibina/yang diperiksa
dipergunakan dan tidak memiliki dikali 100 %
resiko negatif terhadap pengguna,
petugas dan lingkungan sekitar di
wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 

 1.Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Jumlah pasien PBL yang 10% Laporan
Sanitasi yang diberikan kepada dikonseling dibagi dengan Bulanan
pasien/penderita Penyakit yang jumlah Pasien PBL di wilayah Puskesmas
Berbasis Lingkungan (PBL), yaitu Puskesmas dikali 100 % (LB1),
ISPA, TBC, DBD, Malaria, laporan/jumla
Chikungunya, Flu burung, Filariasis, h pasien
Diare, Kecacingan, Kulit, keracunan jumlah
makanan dan peptisida di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu .
2. Inspeksi Sanitasi Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Jumlah IS sarana pasien PBL 20% Laporan
PBL Kesehatan Lingkungan terhadap yang dikonseling dibagi Bulanan
sarana pasien PBL yang telah dengan jumlah pasien yang Puskesmas
dikonseling dikonseling dikali 100%

3.Intervensi Pasien PBL menindaklanjuti hasil Jumlah pasien PBL yang 40% Laporan
terhadap pasien PBL inspeksi menindaklanjuti hasil inspeksi Bulanan
yang di IS dibagi jumlah pasien PBL Puskesmas
yang di IS dikali 100%

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM )

= Pemberdayaan Masyarakat 
1. Kepala Keluarga KK yang akses jamban sehat Jumlah KK yang akses 90% Laporan
(KK) yang Akses apabila KK tersebut dengan mudah jamban sehat dibagi jumlah Bulanan STBM
terhadap jamban dapat menjangkau dan Rumah tangga yang ada
sehat memanfaatkan jamban terdekat dikali 100 %
/mengakses terhadap jamban sehat
di wilayah kerja Puskesmas dalam
waktu 1 (satu) tahun berjalan
 2. Desa/kelurahan Desa/Kelurahan yang Jumlah Desa/Kelurahan yang 76% Laporan
yang sudah ODF masyarakatnya sudah tidak ada sudah ODF dibagi jumlah Bulanan STBM
yang berperilaku buang air besar di desa/kelurahan yang ada
sembarangan tempat tetapi sudah dikali 100 %
buang air besar di tempat yang
terpusat/jamban sehat pada kurun
waktu tertentu.Setiap Puskesmas
minimal bisa menciptakan 1 (satu)
Desa ODF (Open Defecation Free)
setiap tahunnya

3. Pelaksanaan Desa/Kelurahan yang Jumlah Desa/ Kelurahan yang 20% Laporan

Kegiatan STBM di masyarakatnya 100% sudah melakssanakan STBM 5 Pilar Bulanan
Puskesmas berperilaku STBM 5 Pilar, yang dibagi jumlah Desa/ STBM.
meliputi : Kelurahan yang ada dikali
1. Tidak buang air besar di 100 %
sembarang tempat:
2. Cuci tangan
pakai sabun;
3. Mengelola air minum dan
makanan yang aman;
4. Mengelola sampah dengan
benar;
5. Mengelola limbah cair rumah
tangga dengan aman
dibuktikan dengan Berita Acara
Verifikasi

2.1.3Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Adalah Kontak pertama ibu hamil
Pertama Ibu Hamil dengan tenaga kesehatan yang
(K1) mempunyai kompetensi, untuk
mendapatkan pelayanan terpadu
dan komprehensif sesuai standar
Jumlah Ibu hamil yang 100% Laporan PWS
mendapatkan pelayanan ANC KIA
sesuai standar (K1) dibagi
sasaran ibu hamil dikali 100%
2. Pelayanan Adalah ibu hamil yang Jumlah ibu hamil yang 100% Laporan PWS
Kesehatan Ibu mendapatkan pelayanan antenatal mendapatkan pelayanan KIA.
Hamil (K4) - SPM oleh tenaga kesehatan yang antenatal sesuai standar di
mempunyai kompetensi sesuai wilayah kerja kabupaten/kota
standar, minimal 4 kali selama dalam kurun waktu satu
kehamilannya dengan distribusi tahun (Nominator) dibagi
waktu 1 kali pada trimester ke-1, 1 jumlah sasaran ibu hamil di
kali pada trimester ke-2 dan 2 kali wilayah kerja kabupaten/kota
pada trimester ke-3, meliputi: tersebut dalam kurun waktu
a. Timbang Berat Badan dan Tinggi satu tahun yang sama
Badan (denominator) dikali 100%
b.
Ukur Tekanan Darah.
c. Nilai Status Gizi (Ukur Lingkar
Lengan Atas/LILA).
d. Ukuran Tinggi Fundus Uteri.
e. Tentukan Presentasi Janin dan
Denyut Jantung Janin (DJJ).
f. Skrining Status Imunisasi Tetanus
dan Berikan imunisasi Tetanus
Toksoid (TT) bila diperlukan
g. Beri Tablet Tambah Darah
minimal 90 tablet selama
kehamilannya
h. Periksa Laboratorium ( Rutin dan
Khusus)
i. Tatalaksana/penanganan kasus.
j. Temu wicara (konseling).
3.Pelayanan Adalah Cakupan Ibu bersalin yang Jumlah persalinan ditolong 100% Laporan PWS-
Persalinan oleh mendapat pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang KIA
tenaga kesehatan oleh tenaga kesehatan yang kompeten dibagi sasaran ibu
(Pn) mempunyai kompetensi kebidanan bersalin dikali 100%
di suatu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu
4.Pelayanan Adalah Ibu bersalin yang Jumlah persalinan oleh 100% Laporan PWS-
Persalinan oleh mendapatkan pelayanan persalinan tenaga kesehatan yang KIA
tenaga kesehatan di sesuai standar di fasilitas pelayanan kompeten di fasilitas
fasilitas kesehatan kesehatan di wilayah kerja dalam pelayanan kesehatan dibagi
(Pf) (Indikator SPM) kurun waktu tertentu. jumlah sasaran ibu bersalin
dikali 100%

5.Pelayanan Nifas Adalah pelayanan kesehatan sesuai Jumlah ibu nifas yang 98% Laporan PWS-
oleh tenaga standar pada ibu mulai 6 jam memperoleh 4 kali pelayanan KIA
kesehatan (KF) sampai 42 hari pasca bersalin oleh nifas sesuai standar dibagi
tenaga kesehatan, dengan distribusi sasaran ibu bersalin dikali
waktu; 1 kali pada 6 - 48 jam, 1 kali 100%
pada 3 - 7 hari, 1 kali pada 8 - 28
hari dan 1 kali pada 29 - 42 hari
 6.Penanganan Ibu dengan komplikasi kebidanan Jumlah ibu hamil,bersalin dan 80% Laporan PWS-
komplikasi yang ditangani secara definitif nifas dengan komplikasi KIA
kebidanan (PK) (sampai selesai) di fasyankes dasar kebidanan yang mendapatkan
dan rujukan pada kurun waktu penanganan definitif (sampai
tertentu. Komplikasi yang selesai) dibagi 20% sasaran
mengancam jiwa Ibu antara lain : ibu hamil dikali 100%
abortus, hiperemisis gravidarum,
perdarahan per vagina, hipertensi
dalam kehamilan, kehamilan lewat
waktu, ketuban pecah dini, kelainan
letak/presentasi janin, partus
macet/distosia, infeksi berat, sepsis,
kontraksi dini/ persalinan prematur,
kehamilan ganda dan kasus non
obstetri. Adalah penanganan
komplikasi kebidanan, penyakit
menular maupun tidak menular
serta masalah gizi yang terjadi pada
waktu hamil, bersalin dan nifas oleh
tenaga kesehatan yang mempunyai
kompetensiabortus,
antara lain: perdarahan,
Pre eklamsi/ eklamsi, persalinan
macet, infeksi, abortus, malaria,
HIV/AIDS, Sifilis, Hepatitis, TB,
hipertensi, diabetes melitus, anemia
gizi besi dan Kurang Rnergi Kronis
(KEK)
7. Ibu hamil yang Ibu hamil yang melakukan ANC Jumlah ibu hamil K1 yang 95% LAPORAN
diperiksa HIV pertama kali/kunjungan pertama ke diperiksa HIV dibagi ibu hamil PPIA
Puskesmas ( K1) dan diperiksa K1 dikali 100 %
Human Imuno Deficiency Virus
(HIV) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 

1.Pelayanan Neonatus yang mendapatkan Jumlah neonatus yang 100% Laporan PWS-
Kesehatan Neonatus pelayanan sesuai standar pada 6 mendapat pelayanan sesuai KIA
pertama ( KN1) ( enam) sd 48 (empat puluh standar pada 6-48 jam
delapan) jam setelah lahir. setelah lahir di bagi sasaran
Pelayanan yang diberikan meliputi: lahir hidup dikali 100%
Inisiasi Menyusu Dini (IMD), salep
mata, perawatan tali pusat, injeksi
vitamin K1, imunisasi Hepatitis B
(HB0) dan pemeriksaan
menggunakan Form Manajemen
Terpadu Bayi Muda (MTBM)

2.Pelayanan Neonatus umur 0-28 hari yang Jumlah neonatus umur 0-28 100% Laporan PWS
Kesehatan Neonatus memperoleh pelayanan kesehatan hari yang memperoleh 3 kali KIA
0 - 28 hari (KN sesuai standar paling sedikit 3 pelayanan kunjungan
lengkap) (Standar (tiga) kali dengan distribusi waktu : neonatal sesuai standar
Pelayanan 1 (satu) kali dibagi sasaran lahir hidup
Minimal ke 3) pada 6 – 48 jam setelah lahir; dikali 100%

1 ( satu) kali pada hari

ke 3 – 7; 1
(satu) kali pada hari ke 8 – 28
pada kurun waktu tertentu
 3.Penanganan Neonatus dengan komplikasi yang Jumlah neonatus dengan 80% Laporan PWS-
komplikasi neonatus mendapat penanganan sesuai komplikasi yang mendapat KIA
standar oleh tenaga kesehatan penanganan sesuai standar
kompeten pada tingkat pelayanan dibagi 15% sasaran lahir
dasar dan rujukan pada kurun hidup kali 100%
waktu tertentu.Neonatal dengan
komplikasi adalah neonatus dengan
penyakit dan kelainan yang dapat
menyebabkan kesakitan, kecacatan
dan/kematian, dan neonatus
dengan komplikasi meliputi trauma
lahir, asfiksia, ikterus,
hipotermi,Tetanus Neonatorum,
sepsis, Bayi Berat Badan Lahir
(BBLR) kurang dari 2500 gr,
kelainan kongenital, sindrom
gangguan pernafasan maupun
4.Pelayanan Bayi yang klasifikasi
termasuk mendapatkan pelayanan
kuning dan Jumlah bayi usia 29 hari- 11 98% PWS-KIA
kesehatan bayi 29 paripurna sesuai
merah pada MTBM . standar minimal 4 bulan yang telah memperoleh
hari - 11 bulan (empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada 4 kali pelayanan kesehatan
umur 29 hari – 2 bulan; 1 (satu) sesuai standar dibagi sasaran
kali pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) bayi dikali 100%
kali pada umur 6-8 bulan dan
1( satu) kali pada umur 9-11 bulan
sesuai standar dan telah lulus KN
lengkap pada kurun waktu tertentu.
Pelayanan kesehatan tersebut
meliputi , pemberian Vitamin A 1
(satu) kali, imunisasi dasar lengkap,
SDIDTK 4 kali bila sakit di MTBS.

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 

1. Pelayanan Anak balita umur 12-59 bulan yang Jumlah anak balita umur 12- 86% Laporan PWS-
kesehatan anak memperoleh pelayanan sesuai 59 bulanyang memperoleh KIA
balita (12 - 59 standar, meliputi pemantauan pelayanan kesehatan sesuai
bulan) pertumbuhan minimal 8 (delapan) standar dibagi sasaran anak
kali dalam 1 (satu) tahun; balita dikali 100%
pemantauan perkembangan
minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun; pemberian vitamin A dosis
tinggi 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun pada kurun waktu tertentu.
2. Pelayanan Pelayanan kesehatan balita berusiaJumlah Balita usia 12-23 100% Laporan PWS-
kesehatan balita (0 - 0-59 bulan sesuai standar meliputibulan yang mendapat KIA
59 bulan) (Standar pelayanan kesehatan balita sehat Pelayanan Kesehatan sesuai
Pelayanan dan balita sakit Standar 1 + Jumlah Balita
Minimal ke 4) usia 24-35 bulan
mendapatkan
1. Pelayanan kesehatan balita pelayanan kesehatan sesuai
usia 0-11 bulan sehat meliputi: standar 2 + Balita usia 36-59
bulan mendapakan pelayanan
sesuai standar 3 sesuai
a). standar dalam kurun waktu
Penimbangan minimal 8 kali satu tahun dibagi Jumlah
setahun balita usia 12 –59 bulan di
wilayah kerja
Kabupaten/Kota pada kurun
b).pengukuran panjang/tinggi waktu satu tahun yang sama
badan minimal 2 kali/tahun. dikali 100%

c).
Pemantauan perkembangan
minimal 2 kali/tahun.

d).Pemberian kapsul
vitamin A pada fusia 6-11 bulan 1
2.Pelayanan kali setahun.
Anak pra sekolah umur 60-72 Jumlah anak umur 60-72 82% Laporan PWS-
kesehatan Anak pra bulan yang memperoleh pelayanan bulan yang memperoleh KIA
sekolah (60 - 72 sesuai standar meliputi pemantauan pelayanan kesehatan sesuai
bulan) pertumbuhan minimal 8 (delapan) standar dibagi sasaran anak
kali dalam 1 (satu) tahun; prasekolah dikali 100%
pemantauan perkembangan
minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun pada kurun waktu tertentu.
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 
1. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang Jumlah sekolah setingkat SD/ 100% Laporan
SD/MI/SDLB yang mendapatkan pemeriksaan MI/ SDLB yang Penjaringan
melaksanakan penjaringan kesehatan di wilayah melaksanakan pemeriksaan Kesehatan
pemeriksaan kerja Puskesmas dalam kurun penjaringan kesehatan di
penjaringan waktu satu tahun ajaran pendidikan wilayah kerja tertentu dalam
kesehatan (contoh: data PKP 2019 kurun waktu satu tahun
menggunakan data Juli 2018 sd ajaran pendidikan dibagi
Juni 2019) jumlah seluruh sekolah
setingkat SD/MI/ SDLB di
wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun
ajaran pendidikan yang sama
2. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB Jumlah sekolah setingkat
dikali 100% 100% Laporan
SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan pemeriksaan SMP/ MTs/ SMPLB yang Penjaringan
yang melaksanakan penjaringan kesehatan di wilayah melaksanakan pemeriksaan Kesehatan
pemeriksaan kerja tertentu dalam kurun waktu penjaringan kesehatan di
penjaringan satu tahun ajaran pendidikan wilayah kerja tertentu dalam
kesehatan kurun waktu satu tahun
ajaran pendidikan dibagi
jumlah seluruh sekolah
setingkat SD/MI/ SDLB di
wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun
ajaran pendidikan yang sama
dikali 100%
3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat Jumlah sekolah setingkat 100% Laporan
SMA/MA/SMK/SMALB yang SMA/ MA/SMK/SMALB yang skrining/penja
SMA/MA/SMK/SMAL mendapatkan pemeriksaan melaksanakan pemeriksaan ringan
B yang penjaringan kesehatan di wilayah penjaringan kesehatan di kesehatan
melaksanakan kerja tertentu dalam kurun waktu wilayah kerja tertentu dalam
pemeriksaan satu tahun ajaran pendidikan kurun waktu tahun ajaran
penjaringan pendidikan dibagi jumlah
kesehatan seluruh sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/ SMALB di
wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun
ajaran pendidikan yang sama
dikali 100%
4.Pelayanan Murid kelas 1 sampai dengan kelas Jumlah murid kelas 1 sampai 100% Laporan
Kesehatan pada 9 (SD/MI dan SMP/MTs) dan usia 7 dengan kelas 9 (SD/MI dan skrining/penja
Usia Pendidikan -15 tahun diluar sekolah (pondok SMP/MTs) dan usia 7 -15 ringan
Dasar kelas 1 pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA tahun diluar sekolah (pondok kesehatan
sampai dengan dan lainnya) yang mendapatkan pesantren, panti/LKSA,
kelas 9 dan diluar pelayanan kesehatan sesuai standar lapas/LPKA dan lainnya)
satuan pendidikan di wilayah kerja tertentu dalam yang mendapat pelayanan
dasar kurun waktu satu tahun ajaran kesehatan sesuai standar di
pendidikan. wilayah kerja tertentu dalam
Pelayanan kesehatan sesuai standar kurun waktu satu tahun
meliputi : skrining kesehatan ajaran pendidikan dibagi
(penilaian status gizi, penilaian jumlah semua murid kelas 1
tanda vital, penilaian kesehatan gigi sampai dengan kelas 9
dan mulut dan penilaian ketajaman (SD/MI dan SMP/MTs) dan
indera) dan tindak lanjut hasil usia 7 -15 tahun diluar
skrining kesehatan sekolah (pondok pesantren,
(Standar Pelayanan panti/LKSA, lapas/LPKA dan
Minimal ke 5) lainnya) di wilayah kerja
tertentu dalam kurun waktu
satu tahun ajaran pendidikan
yang sama dikali 100%
 5.Pelayanan Remaja usia 10 – 18 tahun yang
kesehatan remaja mendapatkan pelayanan kesehatan
remaja berupa skrining kesehatan
sesuai standar, Komunikasi,
Informasi dan Edukasi (KIE) ,
konseling dan pelayanan medis di
wilayah kerja tertentu dalam kurun
waktu satu tahun .
Skrining kesehatan sesuai standar
meliputi :
a. pengukuran tinggi badan, berat
badan dan lingkar perut,
b.pengukuran tekanan darah,
c. anamnesis perilaku berisiko.
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 
1.KB aktif Peserta KB baru dan lama yang
(Contraceptive masih aktif memakai alokon terus-
Prevalence Rate/ menerus hingga saat ini untuk
CPR) menjarangkan kehamilan atau yang
mengakhiri kesuburan.
2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang
baru pertama kali menggunakan
metode kontrasepsi termasuk
mereka yang pasca keguguran,
sesudah melahirkan, atau pasca
istirahat minimal 3 (tiga) bulan
pada kurun waktu tertentu .
Jumlah remaja usia 10 - 18 100% Laporan
tahun yang mendapat pelayanan
pelayanan kesehatan remaja kesehatan
berupa skrining kesehatan remaja,
sesuai standar, KIE, konseling Laporan
dan pelayanan medis di skrining/penja
wilayah kerja tertentu dalam ringan
kurun waktu satu tahun kesehatan.
dibagi jumlah semua remaja
usia 10 - 18 tahun di wilayah
kerja tertentu dalam kurun
waktu tahun yang sama
dikali 100%
Jumlah Peserta KB aktif 70% LB3 USUB
dibagi jumlah PUS dikali
100%
60 - 70%= 100%
55 - 59% ;71 - 75% = 75 %
50-54%; 76-80% = 50%
45-49%; 81-85% = 25%
40-44%; 86-90% = 0%
Jumlah peserta KB baru 10% LB3 USUB
dibagi jumlah PUS dikali
100%
3. Akseptor KB Drop Peserta yang tidak melanjutkan Jumlah peserta KB aktif yang < 10 % LB3 USUB
Out penggunaan kontrasepsi (drop out) drop out dibagi jumlah KB
dalam 1 (satu) tahun kalender aktif dikali 100% Jumlah
diwilayah kerja Puskesmas pada peserta KB yang drop out
kurun waktu tertentu .Kasus drop dibagi jumlah peserta KB aktif
out tidak termasuk mereka yang dikali 100 %.
ganti cara. Catatan untuk
kinerja Puskesmas, diralat
menjadi :
< 10% =
100%; 10 -
12,5% = 75%;
>12,5-15%=50%;
>15 -17,5%=25%
>17,5% = 0%
4. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang Jumlah peserta KB yang < 3 ,5 % LB3 USUB
mengalami mengalami gangguan kesehatan mengalami komplikasi dibagi
komplikasi dan mengarah pada keadaan jumlah KB aktif dikali 100% .
patologis sebagai akibat dari proses
tindakan/ pemberian/ pemasangan Catatan untuk kinerja
alat kontrasepsi yang digunakan Puskesmas:
seperti perdarahan, infeksi/ abses, < 3,5%
flour albus patologis, perforasi, = 100%;
translokasi, hematoma, tekanan 3,5 - 4,5% = 75%;
darah meningkat, perubahan > 4,5-7,5%=50%;
Hemoglobin, edikalipusi. Komplikasi > 7,5 -10%=25%
yang terjadi dalam periode 1 (satu) > 10% = 0%
tahun kalender dihitung 1 (satu)
kali serta dihitung per metode (IUD,
implant, suntik, pil, MOP dan MOW)
di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
 5. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang Jumlah peserta KB yang < 12,50% LB3 USUB
mengalami efek mengalami gangguan kesehatan mengalami efek samping KB
samping mengarah pada keadaan fisiologis, dibagi Jumlah peserta KB
sebagai akibat dari proses tindakan/ aktif dikali 100 %
pemberian/ pemasangan alat Catatan
kontrasepsi yang digunakan untuk kinerja Puskesmas:
spooting, amenore, pusing, sakit
kepala, mual, muntah, perubahan <12,50% = 100%;
berat badan, nyeri tempat insisi, 12,50 -15% =
erosi dan nyeri perut.Efek samping 75%; >15-
yang terjadi dalam periode 1 (satu) 17,5%=50%;
tahun kalender dihitung 1 (satu) >17,5-20%=25%
kali serta dihitung per metode IUD, >20% =0
implant, suntik, pil , MOP, MOW

6. PUS dengan 4 T PUS dimana istrinya memiliki salah Jumlah PUS 4T ber KB dibagi 80% LB3USUB,
ber KB satu kriteria “4T” yaitu : 1) berusia jumlah PUS dengan 4T dikali
kurang dari 20 tahun; 2) berusia 100 %
lebih 35 tahun; 3) telah memiliki
anak hidup lebih dari 3 orang; atau
4) jarak kelahiran antara satu anak
dengan lainnya kurang dari 2
tahun.

7. KB pasca persalina Ibu yang mulai menggunakan alat jumlah ibu paska persalinan 60% LB3USUB
kontrasepsi langsung sesudah ber KB dibagi Jumlah
melahirkan (sampai dengan 42 hari sasaran ibu bersalin x 100%
sesudah melahirkan).

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
 1.Pemberian kapsul Bayi umur 6-11 bulan mendapat
vitamin A dosis kapsul vitamin A biru (100.000 IU)
tinggi pada bayi di wilayah kerja Puskesmas pada
umur 6-11 bulan kurun waktu tertentu pada kurun
waktu tertentu
2.Pemberian kapsul Anak balita umur 12-59 bulan
vitamin A dosis mendapat kapsul vitamin A merah
tinggi pada balita (200.000 IU) 2 kali pertahun di
umur 12-59 bulan 2 wilayah kerja Puskesmas pada
(dua) kali setahun kurun waktu tertentu
3.Pemberian 90 Ibu hamil yang selama
tablet Besi pada ibu kehamilannya mendapat 90
hamil (sembilan puluh) tablet Besi
kumulatif di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
4.Pemberian Tablet Remaja Putri (SMP dan SMA) yang
Tambah Darah pada mendapat minimal 80% dari yang
Remaja Putri seharusnya diberikan 1 (satu)
tablet tambah darah per minggu
sepanjang tahun di suatu wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 
Jumlah bayi umur 6-11 bulan 90% LB3-Gizi
mendapat kapsul Vitamin A
biru (100.000 IU) dibagi
jumlah bayi umur 6-11 bulan
yang ada dikali 100%
Jumlah anak balita umur 12- 90% LB3-Gizi
59 bulan mendapat kapsul
vitamin A 2 ( dua) kali per
tahun dibagi jumlah anak
balita umur 12-59 bulan yang
ada di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%
Jumlah ibu hamil dapat 90 98% LB3-Gizi
(sembilan puluh) tablet Besi
kumulatif dibagi jumlah
sasaran bumil di wilayah
kerja Puskesmas kerja dikali
100%
Jumlah remaja putri yang 30% LB3-Gizi
mendapat 1 (satu) tablet
tambah darah per minggu
dibagi jumlah remaja putri di
suatu wilayah kerja dikali
100%
1.Pemberian PMT-P Balita kurus yang ditemukan dan
pada balita kurus mendapat PMT pemulihan (PMT-P)
di suatu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu.Balita kurus yaitu
balita yang secara antropometri
berdasarkan berat badan menurut
tinggi badan di bawah -2 SD
(menurut Z-score)
Jumlah balita kurus yang 90% LB3-Gizi
ditemukan dan mendapat
PMT pemulihan dibagi jumlah
balita kurus yang ditemukan
di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
dikali 100%

2.Pemberian Proses Balita kurus yang ditemukan dan
Asuhan Gizi pada mendapat Proses Asuhan Gizi di
balita kurus suatu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu. Balita kurus yaitu
balita yang secara antropometri
berdasarkan berat badan menurut
tinggi badan di bawah -2 SD
(menurut Z-score)
Jumlah balita kurus yang 12 Balita Dokumen PAG
ditemukan dan dilakukam
Proses Asuhan Gizi
Terdokumentasi yang
ditemukan di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

3. Ibu Hamil KEK Bumil KEK dengan LILA <23,5 cm Jumlah bumil KEK yang 95% LB3-Gizi
yang mendapat yang ditemukan dan mendapat PMT mendapat PMT pemulihan
PMT-Pemulihan pemulihan di suatu wilayah kerja dibagi jumlah bumil KEK di
Puskesmas pada kurun waktu wilayah kerja Puskesams
tertentu pada kurun waktu tertentu
dikali 100%

4.Balita gizi buruk Balita gizi buruk yang ditemukan Jumlah balita gizi buruk yang 100% LB3-Gizi
mendapat dan mendapat perawatan sesuai mendapat perawatan sesuai
perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk di standar tatalaksana gizi buruk
standar tatalaksana wilayah kerja Puskesams dibagi jumlah balita gizi buruk
gizi buruk Puskesmas pada kurun waktu yang ditemukan dikali 100%
tertentu. Balita gizi buruk yaitu
balita yang secara antropometri
berdasarkan berat badan menurut
tinggi badan kurang dari -3 SD
(menurut Z-score)
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi
1.Penimbangan Balita yang ditimbang berat Jumlah balita yang ditimbang 80% LB3-Gizi
balita D/S badannya di wilayah kerja berat badannya (D) dibagi
Puskesmas pada kurun waktu jumlah balita yang ada ( S)
tertentu dikali 100%
2.Balita naik berat Balita yang naik berat badannya Jumlah balita yang naik berat 65% LB3-Gizi
badannya (N/D) sesuai dengan standar di wilayah badannya sesuai dengan
kerja Puskesmas pada kurun waktu standar (N) dibagi jumlah
tertentu balita yang naik dan tidak
naik berat badannya (N+T) di
wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
dikali 100%
3.Balita Bawah Garis Balita yang grafik pertumbuhannya Jumlah balita yang grafik < 1,8% LB3-Gizi
Merah (BGM) berada di bawah garis merah pada pertumbuhannya berada di
Kartu Menuju Sehat (KMS) pada bawah garis merah pada KMS
kurun waktu tertentu dibagi jumlah balita yang
ditimbang di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu dikali 100%
Catatan
untuk kinerja Puskesmas:

<1,8 % = 100%;
1,8 - 2 % = 75%;
>2- 2,25 %
= 50%;
>2,25 - 2,5 % = 25%
> 2,5 % = 0%

4.Rumah Tangga Rumah tangga yang mengkonsumsi Jumlah rumah tangga yang 90% Survei
mengkonsumsi garam beryodium di wilayah kerja mengkonsumsi garam
garam beryodium Puskesmas pada kurun waktu beryodium.dibagi jumlah
tertentu rumah tanngga yang disurvei
di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
dikali 100%
5.Ibu Hamil Kurang Ibu hamil yang hasil pengukuran Jumlah ibu hamil dengan < 15% LB3-Gizi
Energi Kronis (KEK) Lingkar Lengan Atas (LiLA) nya LiLA kurang dari 23,5 cm
kurang dari 23,5 cm di wilayah dibagi jumlah ibu hamil
kerja Puskesmas pada kurun waktu diukur LiLA dikali 100%
tertentu
Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
< 15 = 100%
15,1 - 18% = 75%
18,1 - 20% = 50%
20,1 - 24% =
25% > 24% =
6. Bayi usia 6 (enam Bayi usia 6 (enam) bulan yang di 0%
Jumlah bayi usia 6 bln 50% LB3-Gizi
) bulan mendapat beri ASI saja tanpa makanan/ mendapat ASI Eksklusif di
ASI Eksklusif cairan lain kecuali obat, vitamin dan suatu wilayah pada periode
mineral tertentu di bagi jumlah bayi 6
(enam) bulan yang di periksa

7. Bayi yang baru Proses menyusu di mulai Jumlah bayi baru lahir yang 50% LB3-Gizi
lahir mendapat IMD secepatnya segera setelah lahir,IMD mendapat IMD di satu
(Inisiasi Menyusu di lakukan dg cara kontak kulitke wilayah pada periode tertentu
Dini ) kulit bayi dgn ibunya segera setelah di bagi jumlah seluruh bayi
lahir dan berlangsung minimal 1 baru lahir di suatu wilayah
jam pada periode tertentu di kali
100 %
 8 Balita pendek Keadaan balita gizi kurang yang Jumlah balita stunting di bagi < 24% LB3-Gizi dan
(Stunting ) diukur menurut indeks panjang dengan jumlah balita yang di bulan timbang
badan atau tinggi badan menurut periksa dikali 100 %
umur kurang dari -2 standar deviasi
(PB/U atau TB/U < -2 SD ) Catatan kinerja
berdasarkan standar WHO Antro Puskesmas:
2005 < 25,2 = 100%
25.2 - <30 =
75% 30 -
<35 = 50%
35 - <40 = 25%
>40 = 0%

2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 

2.1.5.1. Diare 
1.Pelayanan Diare Penemuan kasus diare balita di Jumlah balita Diare yang 100% Diare.04.Bln.P
Balita sarana kesehatan dan kader di ditemukan dibagi target dikali km
wilayah kerja Puskesmas pada 100% (Rekapitulasi
kurun waktu tertentu. Kasus Diare di
dalam dan
luar Wilayah
Puskesmas)

Target = (20% x 843/1000)

x jumlah balita (sesuai BPS)
2. Proporsi Penderita diare balita yang diJumlah
wilayah kerja Puskesmas
penderita diare balita 100% Register Diare
penggunaan oralit berobat mendapat oralit di fasilitas yang diberi oralit di fasilitas
pada balita pelayanan kesehatan dan kader di pelayanan kesehatan dan
wilayah kerja Puskesmas pada kader dibagi total penderita
kurun waktu tertentu diare balita dikali 100 %
 3. Proporsi Penderita diare balita yang berobat
penggunaan Zinc mendapat tablet Zinc difasilitas
pelayanan kesehatan di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
4. Pelaksanaan LROA aktif bila melakukan minimal
kegiatan Layanan 2 ( dua) dari 6 kegiatan LRO, yaitu
Rehidrasi Oral Aktif 1.
(LROA) Layanan konseling rehidrasi
diare/promosi upaya rehidrasi oral
dan pemberian Zinc
2. Tata laksana
diare
3. Sosialisasi dan
peningkatan kapasitas masyarakat
tentang diare dan upaya
pencegahan dan
penanggulangannya
4.
Pemberian pelayanan penderita
diare dengan dehidrasi ringan
sampai sedang
5.Observasi penderita
diare dengan dehidrasi ringan
sampai sedang paling sedikit 3
( tiga) jam
6.Mengajarkan cara
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 
penyiapan oralit dan berapa banyak
Penemuan penderita Kasus Pneumonia balita yang
oralit yang harus diminum kepada
Pneumonia balita ditemukan dan diberikan
orang tua/pengasuh/keluarganya
tatalaksana sesuai standar di
wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu.
Jumlah penderita diare balita 100% Register Diare
yang diberi tablet Zinc di
fasilitas pelayanan kesehatan
dibagi total penderita diare
balita dikali 100 %
Kegiatan LROA secara terus 100% Form 13 A, 13
menerus dalam 3 bulan B ( Register
dengan periode pelaporan per harian LROA
tribulan. Dalam dan Laporan
1 tribulan, laporan bulanan bulanan
harus ada dan lengkap` LROA)
Kalau dalam 1 tribulan hanya
ada laporan 1 bulan, maka
dianggap tidak ada LROA.
Kalua
dalam 1 tahun hanya lapor
tribulan 4 daja, dianggap
kinerja mencapai 25%
Jumlah penderita Pnemonia 90% Register
balita yang ditangani dibagi ISPA/Pneumo
target balita dikali 100%. nia
Target balita
= 4,45 % x (10%x jumlah
2.1.5.3.Kusta 
1. Pemeriksaan Pemeriksaan kontak serumah dan
kontak dari kasus tetangga sejumlah lebih kurang 10
Kusta baru (sepuluh) rumah disekitar
penderita Kusta baru yang
diperiksa. Dengan asumsi jumlah
kontak yang ada disekitar penderita
sejumlah 25 (dua puluh lima) orang
di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
2. RFT penderita Release From Treatment (RFT) bila
Kusta penderita baru tipe PB 1 (satu)
tahun sebelumnya dan tipe MB 2
(dua) tahun sebelumnya
menyelesaikan pengobatan tepat
waktu di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
3 Proporsi tenaga Prosentase tenaga kesehatan yang Jumlah
kesehatan Kusta ada telah tersosialisasi Program P2 telah mendapat sosialisasi
tersosialisasi Kusta dari seluruh tenaga
kesehatan yang ada
4. Kader Posyandu Kader Posyandu yang telah
yang telah tersosialisasi Program P2 Kusta
mendapat sosialisasi terutama untuk membantu
kusta penemuan suspek kusta di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
Jumlah kontak dari kasus lebih dari Register
Kusta baru yang diperiksa 80% kohort PB dan
dalam 1 (satu) tahun dibagi MB
jumlah kontak dari kasus
Kusta baru seluruhnya dikali
100%
Jumlah penderita baru PB 1 lebih dari Register
(satu) tahun sebelumnya dan 90% kohort PB dan
MB 2 (dua) tahun MB
sebelumnya menyelesaikan
pengobatan dibagi jumlah
penderita baru PB 1 (satu)
tahun sebelumnya dan MB 2
(dua) tahun sebelumnya yang
mulai pengobatan dikali
100%, tenaga kesehatan lebih dari Daftar hadir
95%
kusta dibagi jumlah seluruh
tenaga kesehatan dikali
100%
Jumlah kader Posyandu lebih dari Daftar hadir
telah mendapat sosialisasi 95%
kusta dibagi jumlah seluruh
kader Posyandu dikali 100%
 5. SD/ MI telah SD/ MI yang telah dilakukan Jumlah SD / MI telah 100% Form
dilakukan screening screening Kusta pada kurun waktu dilakukan screening Kusta Surveilans
Kusta tertentu dibagi jumlah seluruh SD / MI bercak pada
dikali 100% anak SD

2.1.5.4.TBC Paru
1.Kasus TBC yang Jumlah kasus TBC yang ditemukan, Jumlah kasus TBC yang 80% TB 01, TB 03
ditemukan dan diobati secara baku dan dilaporkan ditemukan, diobati secara & TB 07 SITT
diobati baku dan dilaporkan dibagi Online
jumlah kasus TBC yang
ditemukan dan diobati dikali
100%.

2. Persentase Pelayanan orang terduga TBC Jumlah orang terduga TBC 100% TB 06
Pelayanan orang sesuai standar bagi orang terduga yang mendapatkan
terduga TBC TBC meliputi : pelayanan TBC sesuai standar
mendapatkan 1. Pemeriksaan klinis di fasyankes dalam kurun
pelayanan TBC terduga TBC dilakukan minimal 1 waktu satu tahun dibagi
sesuai standar kali setahun, adalah pemeriksaan Jumlah orang terduga TBC
(Standar Pelayanan gejala seseorang dengan batuk yang ada di wilayah kerja
Minimal ke 11) lebih dari 2 minggu disertai dengan pada kurun waktu satu tahun
gejala lainnya dan tanda yang sama dikali 100%
2.
Pemeriksaan penunjang , adalah
pemeriksaan dahak dan/atau
bakteriologis dan/atau radiologis
3. Edukasi perilaku
beresiko dan pencegahan penularan

4. Melakukan
rujukan jika diperlukan
 3.Angka Jumlah pasien TBC yang sembuh Jumlah pasien TBC yang 90% TB 01, TB 08
Keberhasilan dan pengobatan lengkap dari sembuh dan pengobatan SITT online
pengobatan kasus semua pasien TBC yang diobati, lengkap dibagi jumlah semua
TBC ( Success dicatat dan dilaporkan kasus TBC yang diobati,
Rate/SR) dicatat dan dilaporkan dikali
100%

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 

1. Sekolah (SMP dan Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) Jumlah sekolah (SMP dan 100% Data dari
SMA/sederajat) yang sudah disuluh atau dijelaskan SMA/sederajat) yang laporan
yang sudah tentang penyakit HIV/AIDS di mendapatkan penyuluhan kegiatan
dijangkau wilayah kerja Puskesmas selama HIV/AIDS dibagi jumlah penyuluhan
penyuluhan bulan pada kurun waktu tertentu seluruh sekolah (SMP dan
HIV/AIDS SMA/sederajat) di wilayah
kerja Puskesmas dikali 100%

2. Orang yang Setiap orang yang beresiko Jumlah orang yang beresiko 100% Data dari
beresiko terinfeksi terinfeksi HIV (ibu hamil, TB, pasien terinfeksi HIV dibagi jumlah SIHA ( Sistim
HIV mendapatkan Infeksi Menular Sexual/IMS), waria, orang beresiko terinfeksi HIV Informasi HIV
pemeriksaan HIV Warga Binaan Pemasyarakatan yang mendapatkan AIDS)
(Standar (WBP), pengguna napza pemeriksaan HIV sesuai
Pelayanan mendapatkan pemeriksaan HIV oleh standar di Puskesmas dan
Minimal ke 12) tenaga kesehatan sesuai jaringannya dalam kurun
kewenangannya di Puskesmas dan waktu 1 tahun dikali 100%
jaringannya serta lapas/rutan
narkotika

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 

1. Angka Bebas Rumah yang bebas jentik di wilayah Jumlah rumah bebas jentik ≥95% Laporan PJB
Jentik (ABJ) kerja puskesmas pada kurun waktu dibagi jumlah rumah yang Puskesmas
tertentu diperiksa jentiknya dikali 100
%
 2. Penderita DBD Kasus Demam Berdarah Dengue Jumlah kasus DBD yang 100% Kewaspadaan
ditangani (DBD) yang ditemukan berdasarkan ditangani sesuai standar Dini Rumah
kriteria World Health Organization Tatalaksana Pengobatan DBD Sakit ( KDRS)
(WHO) dan ditangani sesuai standar dibagi dengan jumlah seluruh
Tatalaksana Pengobatan DBD di DBD yang terlaporkan di
wilayah kerja Puskesmas pada wilayah Puskesmas dikali
kurun waktu tertentu 100%
Catatan: tidak
dihitung sebagai pembagi bila
tidak ada kasus
3.PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) Jumlah kasus DBD yang 100% Laporan Form
meliputi kegiatan pemeriksaan dilakukan PE dibagi jumlah PE
jentik, pencarian kasus DBD yang seluruh kasus DBD di wilayah
lain serta menentukan tindakan Puskesmas dikali 100%.
penanggulangan fokus selanjutnya.
yang dilakukan terhadap setiap Catatan: tidak dihitung
kasus DBD di wilayah kerja sebagai pembagi bila tidak
Puskesmas pada kurun waktu ada kasus DBD
tertentu

2.1.5.7. Malaria 
1.Penderita Malaria Kasus klinis malaria yang diperiksa Jumlah kasus klinis Malaria 100% Form Rujukan
yang dilakukan Sediaan Darah (SD) nya secara yang diperiksa SD nya secara Pemeriksaan
pemeriksaan SD laboratorium di wilayah kerja laboratorium dibagi jumlah Laboratorium
Puskesmas pada kurun waktu kasus Malaria dikali100%
tertentu
 2.Penderita positif Penderita malaria berdasarkan hasil Jumlah penderita Malaria 100% Laporan E
Malaria yang diobati pemeriksaan laboratorium, yang yang mendapat pengobatan Sismal online
sesuai standar dalam sediaan darahnya terdapat ACT sesuai jenis Plasmodium
(ACT) Plasmodium baik Plasmodium dibagi jumlah kasus Malaria
Falciparum, Vivax dikali atau dikali 100 %
campuran yang mendapat
pengobatan Artesunat Combination
Therapi (ACT) dan dosis
pengobatan sesuai jenis
Plasmodium di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
3.Penderita positif Kasus malaria yang dilakukan follow Jumlah kasus malaria yang 100% Register
Malaria yang di up pengobatannya pada hari ke 7, telah dilakukan follow up penderita,
follow up 14 dan 28 sampai hasil pengobatannya pada hari ke register
pemeriksaan laboratoriumnya 7, 14 dan 28 sampai hasil laboratorium
negatif di wilayah kerja Puskesmas pemeriksaan laboratoriumnya
pada kurun waktu tertentu negatif dibagi jumlah kasus
malaria dikali 100 %

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 

1.Cuci luka terhadap Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Jumlah kasus gigitan HPR 100%
kasus gigitan HPR Rabies) yang dilakukan cuci luka di yang dilakukan cuci luka
wilayah kerja Puskesmas pada dibagi jumlah kasus gigitan
kurun waktu tertentu HPR dikali 100 %

2.Vaksinasi Kasus gigitan HPR terindikasi yang Jumlah kasus gigitan HPR 100%
terhadap kasus mendapatkan vaksinasi di wilayah terindikasi yang mendapatkan
gigitan HPR yang kerja Puskesmas pada kurun waktu vaksinasi dibagi jumlah kasus
berindikasi tertentu gigitan HPR terindikasi dikali
100%
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi
1.IDL (Imunisasi Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila Jumlah bayi yang mendapat 93% Kohort bayi
Dasar Lengkap) bayi berusia kurang dari 1 (satu) IDL dibagi Surviving
tahun telah mendapatkan 1 (satu) Infant/SI) dikali 100 %
kali Hepatitis B, 1(satu) kali
imunisasi BCG, 3 (tiga) kali
imunisasi DPT-HB-Hib, 4 (empat)
kali imunisasi Polio, dan 1 (satu)
kali imunisasi MR/ Measles Rubella
di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
2. UCI desa Jumlah desa yang tercapai UCI Jumlah Desa UCI dibagi 100% Kohort bayi
(Universal Child Immunization) jumlah Desa di wilayah
adalah suatu kelurahan telah Puskesmas dikali 100 %
tercapai minimal 80 % bayi yang
ada di desa tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap di wilayah
kerja Puskesmas selama kurun
waktu tertentu.

3.Imunisasi Imunisasi Lanjutan Baduta : Jumlah baduta yang 95% kohort balita
Lanjutan Baduta Imunisasi yang diberikan kepada mendapat Imunisasi DPTHB-
( usia 18 sd 24 bayi dibawah usia dua tahun Hib dan MR dibagi jumlah
bulan) dengan pemberian imunisasi DPT- baduta dikali 100%
HB-Hib dan MR pada usia 18 bulan
sampai dengan < 24 bulan

4. Imunisasi DT Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Jumlah murid SD/MI klas I 95% Laporan
pada anak kelas 1 Tetanus) pada anak SD/MI kelas 1 yang mendapat DT dibagi imunisasi
SD di wilayah kerja Puskesmas pada jumlah murid SD/MI kelas I (BIAS)
kurun waktu tertentu yang ada dikali 100 %
5. Imunisasi Hasil cakupan imunisasi campak Jumlah murid SD/MI klas I 95% Laporan
Campak pada anak pada anak SD/MI kelas 1 di wilayah yang mendpt campak dibagi imunisasi
kelas 1 SD kerja Puskesmas pada kurun waktu jumlah murid SD/MI kelas I (BIAS)
tertentu yang ada dikali 100 %

6. Imunisasi Td Hasil cakupan imunisasi Jumlah murid SD/ MI kelas 2 95% Laporan
pada anak SD kelas Td(Tetanus Difteri) pada anak dan 5 yang mendapat Td imunisasi
2 dan 5 SD/MI kelas 2 dan 5 di wilayah dibagi jumlah murid SD/MI (BIAS)
kerja Puskesmas pada kurun waktu kelas 2 dan 5 yang ada dikali
tertentu 100 %

7. Imunisasi TT 5 Hasil cakupan penapisan dan Jumlah WUS yang status TT 85% Laporan
pada WUS (15-49 imunisasi TT pada WUS (Wanita 5 dibagi Jumlah WUS tahun imunisasi TT
th) Usia Subur) umur 15-49 tahun yang sama dikali 100 %
dengan status TT5 (Imunisasi TT ke
5) di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu (Keterangan :
laporan T5 WUS pada tahun
sebelumnya dimasukkan pada bulan
Januari tahun berikutnya setelah
dikurangi WUS usia > 50 tahun
ditambah dengan hasil imunisasi T5
pada bulan berjalan )

8.Imunisasi TT2 Hasil cakupan imunisasi TT pada Jumlah bumil yang status (T2 85% Kohort ibu
plus bumil (15-49 ibu hamil usia 15-49 tahun dengan + T3 + T4 +T 5) dibagi dan laporan
th) status T2 ( Vaksin TT atau Td jumlah bumil tahun yang imunisasi TT
kedua) ditambah T3 ditambah T4 sama dikali 100 %
ditambah T5 di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
 9. Pemantauan Pencatatan suhu, Kondisi Vial
suhu, VVM, serta Vaccine Monitor (VVM) (A/B/C/D)
Alarm Dingin pada serta Kondisi alarm dingin (V)
lemari es dengan freeze tag/ freeze alert/
penyimpan vaksin fride tag 2 di lemari es
penyimpanan vaksin 2 (dua) kali
sehari pagi dan siang pada buku
grafik suhu di Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
Jumlah bulan pemantauan 100% Buku grafik
(grafik) suhu lemari es pagi suhu per
dan sore tiap hari (lengkap lemari es
harinya,VVM dan alarm
dingin) dibagi jumlah bulan
dalam setahun (12) dikali 100
%

10..Ketersediaan Ketersediaan buku catatan stok Jumlah buku stok vaksin dan 100% Buku stok
buku catatan stok vaksin sesuai jumlah vaksin dan pelarut yg telah diisi lengkap vaksin
vaksin sesuai pelarut serta terisi lengkap sesuai dibagi 12 bulan dikali 100 %
dengan jumlah penerimaan dan pengeluarannya
vaksin program ditunjukkan dengan pengisian buku
imunisasi serta stok vaksin di wilayah kerja
pelarutnya Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

11. Laporan KIPI Laporan zero reporting KIPI / KIPI ( Jumlah laporan KIPI non 90% Laporan KIPI
Zero reporting / Kejadian Ikutan Paska Imunisasi) serius dibagi jumlah laporan
KIPI Non serius non serius yang lengkap di wilayah 12 bulan dikali 100 %
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP Laporan STP (SurveilansTerpadu Jumlah laporan STP tepat >80% Laporan STP
yang tepat waktu Penyakit) yang tepat waktu sampai waktu (Ketepatan waktu)
dengan tanggal 5 ( lima) setiap dibagi jumlah laporan (12
bulan. bulan) dikali 100 %
2.Kelengkapan Laporan STP yang lengkap 12 ( dua Jumlah laporan STP yang > 90% Laporan STP
laporan STP belas) bulan di wilayah kerja lengkap (kelengkapan
Puskesmas pada kurun waktu laporan) dibagi jumlah
tertentu laporan (12 bulan) dikali 100
%

3.Laporan C1 tepat Laporan C1 (Campak) yang tepat Jumlah laporan C1 tepat >80% Laporan C1
waktu waktu sampai dengan tanggal 5 waktu dibagi jumlah laporan
setiap bulan. (12 bulan) dikali 100 %

4.Kelengkapan Laporan C1 yang lengkap di wilayah Jumlah laporan C1 lengkap > 90% Laporan C1
laporan C1 kerja Puskesmas pada kurun waktu dibagi jumlah laporan (12
tertentu bulan) dikali 100 %

5.Laporan W2 Laporan W2 (Wabah Mingguan) Jumlah laporan W2 tepat >80% Laporan W2

(mingguan) yang yang tepat waktu tiap minggu waktu dibagi jumlah laporan
tepat waktu W2 dikali 100 %

6.Kelengkapan Laporan W2 yang lengkap (52 Jumlah laporan W2 yang > 90% Laporan W2
laporan W2 minggu)di wilayah kerja Puskesmas diterima dibagi jumlah
(mingguan) pada kurun waktu tertentu laporan (52 minggu) dikali
100 %
 7.Grafik Trend Grafik mingguan penyakit potensial Jumlah grafik mingguan 100% Laporan KLB/
Mingguan Penyakit wabah yang digunakan untuk penyakit potensial wabah W1
Potensial Wabah mengamati pola kecenderungan yang terjadi di wilayah kerja
mingguan penyakit potensial wabah Puskesmas dikali 100%
di wilayah Puskesmas pada kurun
waktu tertentu. 17 Penyakit
Potensial Wabah menurut
Permenkes Nomor : 1501 Tahun
2010 yaitu : Kolera, Pes, Demam
Berdarah Dengue, Campak, Polio/
AFP, Difteri, Pertusis, Rabies,
Malaria, Avian Influenza H5N1,
Antraks, Leptospirosis, Hepatitis,
Influenza A baru (H1N1)/Pandemi
2009, Meningitis, Yellow Fever dan
Chikungunya.

8.Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan yang mengalami
yang mengalami Kejadian Luar Biasa (KLB) yang
KLB ditanggulangi laporan Wabah (W1) nya diselidiki
dalam waktu kurang dan ditanggulangi dalam waktu
dari 24 (dua puluh kurang dari 24 (dua puluh empat)
empat) jam jam oleh Puskesmas dan atau
Kabupaten/Kota dan atau Provinsi.
Jumlah desa/kelurahan yang 100% Laporan KLB/
mengalami KLB dan W1
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam dibagi jumlah
desa/kelurahan yang
mengalami KLB dikali 100 %

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan melaksanakan Jumlah Desa/ Kelurahan 50% Portal Web
yang melaksanakan kegiatan Pos Pembinaan Terpadu melaksanakan kegiatan PPTM/ Profil
kegiatan Posbindu Penyakit Tidak Menular (Posbindu Posbindu PTM dibagi jumlah Tahunan
PTM PTM) Desa/ Kelurahan yang ada
diwilayah kerja Puskesmas
dikali 100%
2.Sekolah yang ada Semua sekolah yang ada di wilayah Jumlah sekolah yang ada di 50% Laporan
di wilayah Puskesmas melaksanakan Kawasan wilayah Puskesmas verifikasi
Puskesmas atau Tanpa Rokok (KTR) ( 100% bebas melaksanakan KTR dibagi sekolah KTR 2
Puskesmas asap rokok), yaitu jumlah sekolah di wilayah kali setahun
melaksanakan KTR 1. Tidak Puskesmas dikali 100%
ditemukan orang merokok di dalam
gedung

2. Tidak ditemukan ruang

merokok di dalam gedung

3. Tidak tercium bau

rokok
4. Tidak ditemukan puntung
rokok 5.
Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak
ditemukan asbak atau korek api

7. Tidak ditemukan iklan atau

promosi rokok
8. Ada tanda
dilarang merokok
3. Pelayanan Skrining yang dilakukan minimal
Kesehatan Usia sekali setahun untuk penyakit
Produktif menular dan penyakit tidak menular
meliputi :
a. Pengukuran tinggi
badan, berat badan dan lingkar
perut b. Pengukuran
tekanan darah c.
Pemeriksaan gula darah
d. Anamnesa perilaku beresiko
Keterangan : wanita usia 30-
50 tahun yang sudah menikah atau
mempunyai riwayat berhubungan
seksual berisiko dilakukan
pemeriksaan SADANIS dan cek IVA
Jumlah orang usia 15 - 59 100% Layanan
tahun di puskesmas yang puskesmas
mendapat pelayanan skrining dan
kesehatan sesuai standar jaringannya
dalam kurun waktu satu
tahun dibagi jumlah orang
usia 15 - 59 tahun di wilayah
kerja puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun yang sama
dikali 100%

(Standar Pelayanan Minimal Ke

6)

4. Deteksi Dini Deteksi Dini Kanker leher rahim Jumlah wanita usia 30 - 50 10% Layanan
Kanker Leher rahim melalui pemeriksaan IVA / tahun yang telah dideteksi (akumulas Puskesmas
dan kanker papsmear / metode lainnya dan dini kanker leher rahim dan i mulai dan
Payudara pada kanker payudara melalui payudara dibagi Wanita usia tahun jaringannya
wanita usia 30 - 50 pemeriksaan payudara klinis pada 30 - 50 tahun yang ada di 2015 -
tahun wanita usia 30 - 50 tahun sesuai wilayah puskesmas dikali 2019)
data BPS 100%
 2.2.6.2.Telinga 
1.Penemuan kasus Kasus penyakit telinga (antara lain : serumen, presbycusis, hearing Jumlah kasus penyakit telinga dibagi jumlah 40%
penyakit telinga di loss, OMSK, congenital) yang ditemukan melalui pemeriksaan/kegiatan pasien yang di screening dikali 100%
puskesmas screening baik yang dilakukan di dalam gedung dan luar gedung di
wilayah Puskesmas pada kurun waktu tertentu tahun sebelumnya.

2.Penemuan dan Kasus serumen prop yang ditemukan dan ditangani pada saat Jumlah kasus serumen prop yang ditemukan dan 40%
ditangani Kasus screening/penjaringan dan atau pada saat berobat di puskesmas di ditangani dibagi jumlah kasus serumen prop dikali
Serumen Prop wilayah Puskesmas pada kurun waktu tertentu tahun sebelumnya. 100%

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Setiap warga negara usia 60 tahun atau lebih yang mendapatkan Jumlah warga negara berusia 60 tahun atau lebih 100%
Kesehatan pada Usia skrining kesehatan sesuai standar minimal 1 kali pada kurun waktu yang mendapat skrining kesehatan sesuai standar
Lanjut (usia ≥ 60 satu tahun. Skrining meliputi : minimal 1 (satu) kali di suatu wilayah kerja dalam
tahun ) ( Standar 1. Pengukuran tinggi badan, berat kurun waktu satu tahun di bagi jumlah semua
Pelayanan Minimal badan dan lingkar perut 2. warga negara berusia 60 tahun atau lebih di
ke 7) Pengukuran tekanan darah 3. suatu wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun
Pemeriksaan gula darah dan kolesterol. yang sama di kali 100 %.
4. Pemeriksaan gangguan mental
5. Pemeriksaan gangguan kognitif
6. Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut
7.Anamnesa perilaku berisiko. Tindaklanjut hasil skrining kesehatan
meliputi:
a) Melakukan rujukan jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan
 2. Pelayanan Setiap warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun yang Jumlah warga negara usia 45 tahun sampai 59 100%
Kesehatan pada Pra mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah kerja tahun yang mendapatkan pelayanan kesehatan
usia lanjut (45 - 59 dalam kurun waktu satu tahun. sesuai standar di wilayah kerja tertentu dalam
tahun) Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : kurun waktu satu tahun di bagi Jumlah semua
1.Edukasi kesehatan warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun di
2. Skrining faktor resiko yang dilakukan minimal 1 kali dalam setahun. wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu
tahun yang sama di kali 100 %.

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 2020

1.Pekerja formal yang Pekerja formal yang mendapat konseling total seluruh pekerja dari Jumlah pekerja formal yang mendapat konseling 40%
mendapat konseling seluruh perusahaan/ PNS/ sektor formal lainnya yang mendapat dibagi jumlah seluruh pekerja formal yang dibina
konseling (tatap muka, konsultasi, promotif dan preventif secara dikali 100%
individu) baik didalam maupun diluar gedung oleh petugas
puskesmas. Jumlah seluruh pekerja formal adalah total
pekerja dari sektor formal (pemerintah/ BUMN/ swasta) di wilayah
kerja Puskesmas

2.Pekerja informal Pekerja informal yang mendapat konseling adalah total pekerja dari Jumlah pekerja informal yang mendapat konseling 40%
yang mendapat seluruh sektor informal lainnya (petani, nelayan, pedagang, dan lain- dibagi jumlah seluruh pekerja informal yang dibina
konseling lain) di wilayah kerja Puskesmas yang mendapat konseling (tatap dikali 100%
muka, konsultasi, promotif dan preventif secara individu) baik didalam
maupun diluar gedung oleh petugas puskesmas.

3. Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan promosi (penyuluhan, konseling, Jumlah promotif dan preventif yang dilakukan 35%
preventif yang latihan olahraga dll) dan/ atau preventif (imunisasi, pemeriksaan pada kelompok kesehatan kerja dibagi jumlah
dilakukan pada kesehatan, APD, ergonomi, pengendalian bahaya lingkungan dll) seluruh Pos UKK di wilayah binaan dikali 100%
kelompok kesehatan yang dilakukan minimal 1 (satu) kali tiap bulan selama 12 ( dua belas)
kerja bulan pada kelompok kesehatan kerja.

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan kesehatan yang di entry Jumlah hasil pemeriksaan jemaah haji yang 100%
kesehatan jamaah dalam siskohat (Sistem Komputerisasi Kesehatan Terpadu) pada 3 dientry dalam siskohat pada 3 (tiga) bulan
haji 3 bulan sebelum (tiga) bulan sebelum operasional sebelum operasional dibagi dengan jumlah kuota
operasional terdata. jemaah haji pada tahun berjalan dikali 100 %
Register rawat jalan
dan laporan
semester program
kesehatan indera.

Data
penjaringan/screenin
g dan register rawat
jalan

Laporan Pelayanan
Kesehatan Usia
Lanjut
Laporan Pelayanan
Kesehatan Usia
Lanjut dan Pra Usia
lanjut

Data dasar dan Buku

Register Bantu
Kesehatan Kerja

Data dasar, Laporan

Bulanan Kesehatan
Pekerja (LBKP) dan
Buku Register Bantu
Kesehatan Kerja

Data dasar, Laporan

Bulanan Kesehatan
Pekerja (LBKP) dan
Buku Register Bantu
Kesehatan Kerja
Laporan online
 Lampiran 10

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesmas

Target
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Th 2020

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan Perbandingan jumlah peserta ≥150 per Register
Komunikasi pemanfaatan pelayanan primer oleh peserta terdaftar yang melakukan mil Pelayanan
berdasarkan jumlah peserta jaminan kontak dengan FKTP dengan UKP dan
kesehatan (per nomor identitas peserta) yang total Jumlah Peserta terdaftar Laporan
mendapatkan pelayanan kesehatan (kontak di Puskesmas dikali 1000 Pelayanan
sakit maupun sehat) di Puskesmas per bulan (seribu) UKM
baik di dalam gedung maupun di luar gedung Catatan Kinerja Puskesmas :
tanpa memperhitungkan frekuensi ≥150 ‰ = 100%
kedatangan peserta dalam satu bulan > 145 - <150 ‰ = 75%
> 140 - 145 ‰ = 50%
> 135 - 140 ‰ = 25%
≤ 135 = 0%

2.Rasio Rujukan Indikator untuk mengetahui kualitas Perbandingan antara jumlah ≤2% Register
Rawat Jalan Kasus pelayanan di Puskesmas sehingga sistem rujukan kasus non spesialistik rujukan, P-
Non Spesialistik rujukan terselenggara sesuai indikasi medis dengan jumlah seluruh Care.
(RRNS) dan kompetensinya. rujukan oleh Puskesmas
Kasus non spesialistik adalah kasus terkait dikali 100%
144 diagnosa yang harus ditangani di Catatan kinerja Puskesmas:
Puskesmas serta kriteria Time-Age- ≤ 2% =
Complication-Comorbidity (TACC). 100% >
Kelayakan rujukan kasus tersebut 2 - 2,5% = 75%
berdasarkan kesepakatan dalam bentuk > 2,5 - 3% = 50%
perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan, > 3 - 3,5% =
Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota dan 25%
organisasi profesi dengan memperhatikan >3,5% = 0%
kemampuan pelayanan Puskesmas serta
progresifitas penyakit yang merupakan
keadaan khusus dan/atau kedaruratan medis
3.Rasio Peserta Indikator untuk mengetahui optimalisasi Capaian rasio peserta prolanis ≥ 5% Aplikasi P-
Prolanis Terkendali penatalaksanaan prolanis oleh Puskesmas DM terkendali ditambah Care,
(RPPT) dalam menjaga kadar gula darah puasa bagi capaian rasio peserta prolanis Laporan
pasien diabetes tipe 2 (DM) atau tekanan HT terkendali dibagi 2 pelaksanaan
darah bagi pasien HT. Catatan untuk Prolanis
Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu kinerja Puskesmas:
Diabetes Melitus dan Hipertensi. ≥ 5%
Aktifitas Prolanis: = 100%;
(1) Edukasi 4 - < 5% = 75%
Klub 3 - < 4% = 50%
(2) Konsultasi Medis 2 - < 3% = 25%
(3) Pemantauan Kesehatan melalui < 2% = 0%
pemeriksaan penunjang
(4) Senam
Prolanis (5)
Home visit/kunjungan rumah
(6) Pelayanan Obat secara
rutin (obat PRB)

4. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar Jumlah penderita hipertensi 100% Register
Kesehatan Penderita meliputi : usia ≥ 15 tahun di wilayah Pelayanan
Hipertensi a. Pengukuran tekanan darah dilakukan kerjanya yang mendapatkan
(Standar minimal satu kali sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan sesuai
Pelayanan pelayanan kesehatan b. standar dibagi jumlah
Minimal ke 8) Edukasi perubahan gaya hidup dan / atau estimasi penderita hipertensi
kepatuhan minum obat usia ≥ 15 tahun yang berada
c. Melakukan rujukan jika diperlukan. didalam wilayah kerjanya
Tekanan Darah Sewaktu (TDS) lebih dari berdasarkan angka prevalensi
140 mmHg ditambahkan pelayanan terapi Kab/Kota dalam kurun
farmakologi waktu satu tahun yang sama
dikali 100%.

5. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar yang Jumlah penderita Diabetes 100% Rekam
Kesehatan Penderita meliputi : Mellitus usia > 15 tahun di Medik
Diabetes Mellitus a. Pengukuran gula darah dilakukan minimal dalam wilayah kerjanya yang
(Standar satu kali sebulan di fasilitas pelayanan mendapatkan pelayanan
Pelayanan kesehatan kesehatan sesuai standar
Minimal ke 9) b. Edukasi perubahan gaya hidup dan / atau dalam kurun waktu satu tahun
nutrisi dibagi jumlah estimasi
c. Melakukan rujukan jika penderita Diabetes Mellitus
diperlukan.Tekanan Darah Sewaktu (TDS) usia > 15 tahun yang berada
lebih dari 140 mmHg ditambahkan pelayanan di dalam wilayah kerjanya
terapi farmakologi berdasarkan angka prevalensi
kab/kota dalam kurun waktu
satu tahun yang sama dikali
100%.

6.Kelengkapan Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam Jumlah rekam medik rawat 100% Rekam
pengisian rekam setelah selesai pelayanan, diisi oleh tenaga jalan yang diisi lengkap Medik
medik medis dan atau paramedis (identitas, SOAP, dibagi jumlah rekam medik
KIE, askep, diagnosis, kode ICD X, kajian rawat jalan dikali 100%
sosial, pengobatan, tanda tangan) serta
pengisian identitas rekam medik lengkap
oleh petugas rekam medik (nama, nomor
rekam medik, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, no kartu BPJS)
 7. Rasio gigi tetap Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut Jumlah gigi tetap yang di >1 Register gigi
yang ditambal yang dilakukan di Puskesmas, dinilai dengan tambal permanen
terhadap gigi tetap membandingkan perlakuan tambal/cabut gigi dibandingkan dengan gigi
yang dicabut tetap tetap yang dicabut.
Catatan kinerja
Puskesmas:
>1 = 100%
0,75 - 1 =
75 %, 0,5 -
< 0,75= 50 %
0,25 - <0,5= 25 %
< 0,25
=0%

8.Bumil yang Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal Jumlah ibu hamil (minimal 100% Register gigi
mendapat pelayanan 1 kali selama kehamilan di Puskesmas 1x selama kehamilan) yang
kesehatan gigi (konseling/pemeriksaan/perawatan) mendapat pelayanan
kesehatan gigi di Puskesmas
dibagi jumlah ibu hamil yang
berkunjung ke Puskesmas
dikali 100%

9.Pelayanan Pelayanan konseling gizi untuk semua pasien Jumlah konseling gizi pasien 5% Rekam medis
konseling gizi di Puskesmas tahun berjalan di Puskesmas dibandingkan
jumlah kunjungan pasien ke
Puskesmas per tahun dikali
100%
Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
> 5% =
100%; >4-
<5% = 75%; >3 -
4%=50%;
>2 - 3%=25%
<1-2 % = 0%

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

Kelengkapan Kelengkapan pengisian data informed Jumlah informed consent 100% Rekam
pengisian informed consent meliputi identitas pasien, informasi gawat darurat yang diisi Medik
consent (diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran, lengkap dibagi jumlah UGD/ruang
tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan, informed consent di tindakan
alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko pelayanan gawat darurat
dan komplikasi yang mungkin terjadi, dikali 100%
prognosis dari tindakan yang akan dilakukan
serta perkiraan pembiayaan) dan tanda
tangan saksi serta pemberi layanan.

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia Jumlah item obat di 80% Data stok
obat yang tersedia di Puskesmas terhadap Fornas FKTP. Puskemas yang sesuai dengan obat
dalam Fornas Perhitungan evaluasi kesesuaian item obat Fornas FKTP dibagi jumlah
yang tersedia dengan Fornas dilakukan setiap item obat yang tersedia di
bulan. Puskemas dikali 100 %.
Contoh:
Jumlah obat Puskesmas yang
sesuai dengan fornas 297
item, yang tersedia 513 item,
maka % kesesuaian
=297/513x 100 %= 57,89%

2 . Ketersediaan Tersedianya obat dan vaksin untuk pelayanan Bila obat tersedia untuk pelayanan 85% Data stok
obat dan vaksin kesehatan dasar terhadap 20 item obat indikator di Puskesmas maka diberi angka 1, obat/LPLPO
(Albendazol, Amoxicillin 500 mg, Amoxicillin syr, bila obat tidak tersedia untuk
terhadap 20 item Dexamethason tab, Diazepam 5 mg/ml amp, Epinefrin pelayanan di Puskesmas maka
obat indikator (Adrenalin) 0,1% (sebagai HCL) amp, Fitomenadion diberi angka 0 (catatan : bila obat
(Vitamin K) inj, Furosemide 40 mg/HCT, Garam tidak dibutuhkan oleh Puskesmas
Oralit, Glibenklamid/Metformin, Captopril, Mg SO4 dan tidak tersedia (kosong) di
inj, Magnesium Maleat 0,200 mg - 1 ml, Obat Anti Puskesmas tersebut maka dalam
TB Dewasa, Oksitosin amp, Paracetamol 500 mg, format pelaporannya ditulis N/A,
Tablet Tambah Darah, Vaksin BCG, Vaksin TT, dan dalam perhitungan dianggap
Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib), Pemilihan obat bernilai 1). Perhitungan diperoleh
dan vaksin 20 item tersebut adalah sesuai dengan dengan cara = Jumlah kumulatif
pedoman Indikator Kinerja Kementerian pada item obat indikator yang tersedia di
Direktorat Tata Kelola Obat Publik dan Perbekkes Puskesmas dibagi 20 dikali 100 %
Ditjen Farmalkes Kemkes RI. Penilaian ketersediaan
obat dan vaksin dilakukan setiap bulan.

3. Penggunaan Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus Jumlah Penggunaan Antibiotika ˂ 20 %, Resep,
antibiotika pada ISPA non pneumoni per lembar resep terhadap seluruh pada ISPA non Pneumonia dibagi diralat diagnosa
kasus tersebut. Penggunaan antibiotik pada Jumlah kasus ISPA non Pneumonia menjadi
penatalaksanaan penatalaksanaan kasus ISPA non-pneumonia memiliki dikali 100 % ≤ 20 %
pasien
ISPA non batas toleransi maksimal sebesar 20%. Data sampel Catatan kinerja Puskesmas :
pneumonia diambil dari resep dengan diagnosa penyakit misal ≤ 20% = 100%
seperti ISPA ats (acute upper respiratory tract 21-40 % =75%
infection) (diagnosa dokter/perawat tidak spesifik), 41-60 % = 50%
pilek (common cold), batuk-pilek, otitis media, 61-80 % = 25%
sinusitis atau dalam kode ICD X berupa J00, J01, J04, > 80 % = 0%
J05, J06, J10, J11.

4.Penggunaan Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus Jumlah penggunaan Antibiotika ≤ 8 % Resep,
antibiotika pada diare non spesifik terhadap seluruh kasus tersebut. pada diare non spesifik dibagi diagnosa
Penggunaan antibiotik pd penatalaksanaan kasus diare jumlah kasus diare non spesifik
penatalaksanaan non-spesifik memiliki batas toleransi maksimal 8 %. dikali 100 % pasien
kasus diare non Diare Non Spesifik meliputi Gastroenteritis, penyebab Catatan kinerja Puskesmas :
spesifik tidak jelas, virus, dll (non bakterial). Data diambil jika ≤ 8 % = 100%
diagnosa ditulis diare mencret atau sejenisnya atau 9 - 20 % =75%
dalam kode ICD X berupa A09 dan K52. 21 - 40 % = 50%
41 - 60 % = 25%
> 60% = 0%
 5.Penggunaan Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus Jumlah penggunaan injeksi pada ≤ 1 % Resep,
Injeksi pada myalgia terhadap seluruh kasus tersebut. Penggunaan myalgia dibagi jumlah kasus diagnosa
injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia dengan myalgia dikali 100%
Myalgia batas toleransi maksinal 1%. Data diambil jika Catatan kinerja Puskesmas: pasien
diagnosa ditulis nyeri otot, pegal-pegal sakit pinggang, ≤ 1 % = 100%
atau sejenisnya yang tidak membutuhkan injeksi 2 - 10 % =75%
(misal vitamin B1) 11 - 20 % = 50%
21 - 30 % = 25%
> 30 % = 0%

6. Rerata item obat rerata item obat per lembar resep terhadap seluruh Jumlah item obat per lembar resep ≤ 2,6 Resep,
yang diresepkan kasus tersebut. Rerata item obat perlembar resep dibagi jumlah resep diagnosa
dengan batas toleransi 2,6. Catatan kinerja Puskesmas:
≤ 2,6 = 100%
pasien
2,7 - 4 =75%
5 - 7 = 50%
8 - 9 = 25%
> 9 = 0%

7. Penggunaan Obat Prosentase penggunaan antibiotika pada Jumlah % capaian masing-masing 68% Resep,
Rasional (POR) penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni, indikator peresepan dibagi jumlah diagnosa
komponen indikator peresepan
diare non spesifik, injeksi pada dengan rumus = {[(100- pasien
penatalaksanaan kasus myalgia dan rerata a)x100/80]+[(100-b)x100/92]+
item obat per lembar resep terhadap seluruh [(100-c)x100/99]+[(100-
kasus tersebut. d)x4/1,4]}/4
Catatan :
a) % Pengg. AB pada ISPA non
Pneumonia = Jumlah Pengg. AB
pada ISPA non Pneumonia/Jumlah
kasus ISPA non Pneumonia x 100
%
Jika a ≤ 20 %, maka persentase
capaian indikator kinerja POR
untuk poin tersebut adalah 100 %.
b) % Pengg. AB pada Diare non
Spesifik = Jumlah Pengg. AB pd
diare non spesifik/Jumlah kasus
diare non spesifik x 100 %
Jika b ≤ 8 %, maka persentase
capaian indikator kinerja POR
untuk poin tersebut adalah 100 %.
c) % Pengg. Injeksi pada Myalgia
=Jumlah Pengg. Injeksi pada
myalgia/Jumlah kasus myalgia x
100 %
Jika c ≤ 1 %, maka persentase
capaian indikator kinerja POR
adalah 100 %.
d) Poin d dihitung dengan cara
mempersentasekan rerata item
dengan cara = nilai rerata item obat
yang diresepkan/4 x 100%.
Rumus rerata item obat yang
diresepkan = Jumlah item
obat/jumlah lembar resep.

2.3.4.Pelayanan laboratorium 
 1.Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: a.Hemoglobin, Jumlah jenis pelayanan yang 60% Surat
pelayanan Hematokrit, Hitung eritrosit, Hitung trombosit, Hitung tersedia dibagi Jumlah standar Keputusan
laboratorium dengan lekosit, Hitung jenis lekosit, LED, Masa perdarahan jenis pelayanan (50) dikali Kepala
standar dan Masa pembekuan. 100% Puskesmas
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, Bilirubin
tentang Jenis
total, Bilirubin direk, SGOT, SGPT, Alkali fosfatase,
Asam urat,Ureum/BUN, Kreatinin, Trigliserida, Layanan
Kolesterol total, Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA, Diplococcus
gram negatif, Trichomonas vaginalis, Candida
albicans, Bacterial vaginosis, Malaria, Microfilaria
dan Jamur permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah, Widal,
VDRL, HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan
Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan, Bau,
Volume), pH, Berat jenis, Protein, Glukosa, Bilirubin,
Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit, Eritrosit dan
Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan Mikroskopik.

2.Ketepatan waktu Waktu mulai pasien diambil sample sampai Jumlah pasien dengan waktu 100% Survey,
tunggu penyerahan dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi tunggu penyerahan hasil register
hasil pelayanan sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan tentang pelayanan laboratorium sesuai
laboratorium waktu tunggu penyerahan hasil jenis pemeriksaan dan
kebijakan dibagi jumlah seluruh
pemeriksaan dikali 100%

3.Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium oleh Jumlah pemeriksaan mutu 100% Hasil
pemeriksaan baku Tenaga Puskesmas yang kompeten, dilakukan internal yang memenuhi standar pemeriksaan
mutu internal (PMI) evaluasi, analisa dan tindak lanjut minimal 1 (satu) parameter dari baku mutu
hematologi, Kimia Klinik, internal
serologi, dan bakteriologi dibagi
jumlah pemeriksaan dalam 1
(satu) bulan dikali 100%

4. Pemeriksaan Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Jumlah pemeriksaan 100% Register
Hemoglobin pada ibu minimal 1 (satu) kali selama kehamilan oleh Hemoglobin minimal 1 (satu) pemeriksaan
hamil tenaga yang kompeten kali pada ibu hamil dibagi laboratorium,
jumlah ibu hamil yang Pedoman KIA
berkunjung ke Puskesmas dikali
100%

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat inap Jumlah hari perawatan dalam 1 10% - Rekam medik
Rate(BOR) setiap bulan dan rata-rata setahun bulan dibagi hasil kali jumlah 60%
tempat tidur dengan jumlah hari
dalam 1 bulan ybs
Catatan kinerja Puskesmas :

10% - 60% = 100%

>60 - 70%
= 75% >70 -
80% = 50%
>80 - 90% = 25%
<10% atau >90%
= 0%
2.Kelengkapan Rekam medik yang telah diisi lengkap pada Jumlah rekam medis yang 100% Rekam Medik
pengisian rekam pelayanan rawat inap oleh staf medis dan atau lengkap dibagi jumlah rekam
medik rawat inap tenaga yang diberikan pelimpahan kewenangan, medis per bulan di pelayanan
meliputi kelengkapann pengisian identitas, rawat inap dikali 100%
SOAP, KIE, asuhan keperawatan, lembar
observasi , lembar rujukan, asuhan gizi, resume
medis, surat pemulangan, informed concent,
monitoring rujukan, monitoring pra, selama dan
sesudah pemberian anestesi dan laporan operasi
 Lampiran 11

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja Mutu Puskesmas

Target Th
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2019

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.5.1 Indeks Kepuasan Pernyataan puas oleh pelanggan mencakup Lihat Permenpan RB No 14 Tahun 100 Dokumen Survei
Masyarakat (IKM) 1.Kesesuaian jenis layanan 2017 tentang Pedoman Penyusunan Indeks Kepuasan
2. Kemudahan prosedur pelayanan Survei Kepuasan Masyarakat Unit Masyarakat
3. Kecepatan pemberian layanan Penyelenggara Pelayanan Publik
4. Kewajaran biaya/tarif Catatan penghitungan kinerja
5.Kesesuaian Produk Indek IKM:
pelayanan dengan standar <25 = 0%
6. Kompetensi /kemampuan petugas dalam 25 -
layanan 64,99= 25 %
7.Perilaku petugas terkait kesopanan dan 65 - 76.60= 50%
keramahan 76,61 - 88,30 =
8. Penanganan Pengaduan 75% 88,31 -
pengguna layanan 100 = 100%
9. Kualitas.
2.52 Survei kepuasan Survei kepuasan pasien Sarana dan
tentang Jumlah kumulatif hasil penilaian > 80 % Dokumen Survei
pasien prasarana
ketanggapan petugas, keramahan, kejelasan kepuasan dari pasien yang disurvei Kepuasan Pasien,
memberikan informasi, kecepatan pelayanan, (dalam prosen) dibagi jumlah total Jadwal survei
kelengkapan alat/obat, kenyamanan ruang, pasien yang disurvei dikali 100%
ketersediaan brosur/leaflet/poster dengan
gradasi jawaban sangat puas, puas dan tidak
puas (Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
74 Tahun 2016 tentang Pelayanan
Kefarmasian)
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien
1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan Kepatuhan petugas melakukan identifikasi Jumlah prosentase kepatuhan 100% Ceklist identifikasi
petugas pasien minimal dengan 2 cara identifikasi petugas melakukan identifikasi pasien
melakukan yang relatif tidak berubah pada saat sesuai prosedur dibagi jumlah
identifikasi pasien pendaftaran dan sebelum melakukan petugas (pendaftaran, UGD, Obat,
prosedur diagnosis, tindakan, pemberian obat lab, KIA-KB, gigi ) yang di amati
dan pemberian diit serta kondisi khusus kepatuhannya
(pasien tidak membawa identitas,
mempunyai nama sama)
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan Petugas melakukan komunikasi efektif di Jumlah prosentase kepatuhan 100% Dokumen rekam
melakukan rekam medis antara lain: penyampaian pesan petugas yang melakukan komunikasi medik dan ceklis
komunikasi verbal lewat telpon atau media komunikasi efektif sesuai prosedur dibagi jumlah kepatuhan
efektif dengan SBAR (Situational, Background, petugas di UGD/ ruang tindakan, komunikasi efektif
Assesment, Recomendation) pada pelaporan ruang bersalin, rawat inap serta
kasus dan TBK (Tulis,Baca, Konfirmasi) pada laboratorium yang diamati
saat menerima instruksi dokter : kepatuhannya
penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan
penunjang , transfer/operan pada waktu
serah terima pasien dan rujukan
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Pengelolaan Obat Pengelolaan obat obat yang diwaspadai Jumlah prosentase kepatuhan 100% Ceklis kepatuhan
obatyang perlu pelabelan obat high alert (obat yang petugas terhadap SOP dalam petugas terhadap
diwaspadai beresiko tinggi),misal : insulin, narkotika, mengelola label obat high alert, LASA SOP pengelolaan
pelabelan obat agonis adrenegik, antagonis adrenegik, dan kadaluarsa) dihitung compliance sediaan farmasi
high alert, LASA anestesi (general, inhalasi, IV), antitrombotic, rate petugas pada pelabelan
dan kadaluarsa dextrose 20%, parenteral nutrisi, oral obat high alert,
hipoglikemik), obat yang mempunyai nama, LASA dan
bunyi dan sediaan hampir sama (LASA/ Look kadaluarsa)
4. Memastikan lokasi
Alikepembedahan
Sound Alikeyang
) dan benar, prosedur
pelabelan yang
kadaluarsa
benar, pembedahan pada pasien
di ruang farmasiyang
dan benar
gudang obat
Kepatuhan Kepatuhan melakukan doubel check Jumlah prosentase kepatuhan 100% Ceklis kepatuhan
melakukan terhadap prosedur pembedahan untuk petugas dalam melakukan doubel melakukan double
doubel check memastikan lokasi pembedahan yang benar check pada tindakan/bedah minor check pada
pada dan pada pasien yang benar di dibagi jumlah petugas yang diamati tindakan/bedah
tindakan/bedah UGD/tindakan, persalinan, KIA-KB dan poli kepatuhannya (UGD/ruang tindakan, minor
minor gigi, agar tidak terjadi kesalahan orang dan persalinan, KIA-KB dan poli gigi)
salah sisi
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
 Kepatuhan Kepatuhan seluruh petugas Puskesmas Jumlah prosentase kepatuhan 100% Ceklis Kepatuhan
petugas melakukan hand hygiene Prosedur cuci petugas yang diamati dalam Prosedur Cuci
melakukan hand tangan sesuai dengan ketentuan 6 (enam) melakukan prosedur cuci tangan 6 Tangan
hygiene langkah cuci tangan dan 5 (lima) momen, langkah dan 5 momen dibagi jumlah
yaitu: petugas yang diamati (UGD/ruang
1.Sebelum kontak dengan pasien tindakan dan persalinan)
2.Sebelum melakukan
tindakan aseptik
3.Setelah kontak dengan cairan tubuh
pasien 4.
Setelah kontak dengan pasien
6. Mengurangi risiko cedera pada5.Setelah kontak dengan
pasien jatuh
lingkungan pasien
Kepatuhan Cedera pada pasien dapat terjadi karena Jumlah pentapisan (screening) 100% Ceklis Kepatuhan
melakukan jatuh di fasilitas kesehatan.Kriteria untuk pasien dengan risiko jatuh dibagi prosedur
pentapisan melakukan pentapisan kemungkinan jumlah pasien risiko jatuh dikali pentapisan
(screening) terjadinya risiko jatuh harus ditetapkan, dan 100% (screening) pasien
pasien dengan dilakukan upaya untuk mencegah atau dengan risiko jatuh
risiko jatuh meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas
kesehatan.Pentapisan dilakukan untuk
meminimalkan terjadinya risiko jatuh di
Puskesmas.Upaya dan penandaan dilakukan
untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien
dari situasi dan lokasi yang dapat
mengakibatkan pasien jatuh

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1.Kepatuhan Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung
petugas Diri) pada saat melaksanakan tugas di
menggunakan UGD/ruang tindakan, laboratorium, KIA/KB,
APD gigi, persalinan, penanganan limbah,
penanganan linen, penanganan alat paska
tindakan, sesuai dengan panduan, kebutuhan
dan indikasi pemakaian untuk meminimalkan
terjadinya risiko infeksi
2. Kepatuhan Prinsip pinsip sterilisasi dilaksanakan dengan
prosedur tahapan pemilahan alat kotor dan bersih,
desinfeksi dan proses precleaning, cleaning, desinfeksi, dan
sterilisasi alat sterilisasi sesuai dengan regulasi yang
setelah tindakan ditetapkan dan klasifikasi Spaulding tentang
penanganan alat medis berrisiko tinggi
(kritis).
Jumlah prosentase kepatuhan 100% Ceklis kepatuhan
petugas terhadap prosedur penggunaan APD
penggunaan APD dibagi jumlah
petugas yang diamati (UGD/ruang
tindakan, laboratorium, KIA/KB, gigi,
persalinan, penanganan limbah,
penanganan linen, penanganan alat
paska tindakan )
Jumlah prosentase kepatuhan 100% Ceklis kepatuhan
petugas terhadap prosedur desinfeksi prosedur
dan sterilisasi alat medis berrisiko desinfeksi dan
tinggi (kritis) dibagi jumlah petugas sterilisasi alat
yang diamati (UGD/ruang tindakan, setelah tindakan
persalinan, gigi, KIA-KB)

3. Kepatuhan Prosedur pencegahan penularan infeksi Jumlah prosentase kepatuhan 100% Ceklis kepatuhan
prosedur melalui transmisi air-borne melalui penataan prosedur pembersihan area dengan prosedur
pencegahan ruang periksa, penempatan pasien, maupun spill kit dibagi seluruh prosedur penggunaan spill
penularan infeksi transfer pasien dilakukan dengan benar , pembersihan area dikali 100% kit
pembersihan kamar dengan benar setiap hari
selama pasien tinggal di puskesmas dan
pembersihan kembali setelah pasien keluar
pulang, pembersihan kembali bila ada
tumpahan cairan tubuh harus dilakukan
sesuai standar atau pedoman pengendalian
infeksi. Puskesmas harus menyediakan spill
kit untuk pembersihan kembali bila ada
tumpahan cairan tubuh di ruang tindakan,
pelayanan gigi, persalinan, laboratorium,
gawat darurat dan rawat inap.

4. Kebersihan Halaman dan seluruh ruangan Puskesmas Jumlah ruangan dan halaman 100% Ceklis pemantauan
lingkungan terawat dengan 5 R meliputi rapi, ringkas, pelayanan yang terawat dengan 5 R kebersihan
pelayanan resik, rawat, rajin. Seluruh permukaan dibagi jumlah seluruh ruang/halaman
berdasarkan 5 R lingkungan datar, bebas debu, bebas ruangan/halaman Puskesmas dikali pelayanan
sampah, bebas serangga (semut, kecoa, 100%
lalat, nyamuk) dan binatang pengganggu
(kucing, anjing, tikus) dan dibersihkan secara
terus menerus
5 Pembuangan Pembuangan limbah benda tajam/pecahan Jumlah safety box dengan jarum 100% Ceklis monitoring
limbah benda kaca memenuhi standar bila jarum suntik suntik yang tidak ditekuk, pembuangan
tajam memenuhi habis pakai tidak ditekuk, dipatahkan, tidak dipatahkan, tidak disarungkan limbah benda
standar disarungkan kembali (recapping), dibuang kembali dibagi jumlah safety box tajam
dalam wadah penampung limbah benda yang diamati dikali 100%.
tajam/safety box dekat lokasi,wadah ditutup
dan diganti setelah ¾ bagian terisi dengan
limbah
 Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota Tahun 2020

Indikator Sumber
No Definisi Operasional Cara Penghitungan 2019 Sasaran
SPM data
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Pelayanan Pelayanan kepada ibu hamil minimal 4 kali selama Jumlah ibu hamil yang 100% Laporan Sasaran ibu hamil
kesehatan kehamilan dengan jadwal 1 (satu) kali pada trimester I, 1 mendapatkan PWS di wilayah
ibu hamil (satu) kali pada trimester II dan 2 (dua) kali pada pelayanan antenatal KIA. kabupaten/kota
sesuai trimester III yang dilakukan Dokter/ dokter spesialis sesuai standar di dalam satu tahun
standar kebidanan, atau Bidan, atau Perawat , serta pelayanan wilayah kerja menggunakan
antenatal yang memenuhi 10 T, meliputi: kabupaten/kota data proyeksi
a. Pengukuran berat badan dan tinggi badan tersebut dalam kurun BPS atau data riil
b. waktu satu tahun yang diyakini
Pengukuran tekanan darah. (Nominator) dibagi benar, dengan
c. Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA). Jumlah sasaran ibu mempertimbangk
d. Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri). hamil di wilayah kerja an estimasi dari
e. Penentuan Presentasi Janin dan Denyut Jantung Janin kabupaten/kota hasil survei/ riset
(DJJ). tersebut dalam kurun yang terjamin
f. Pemberian imunisasi Vaksin Tetanus Difteri (Td) waktu satu tahun yang validitasnya,
g. Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet. sama (denominator) yang ditetapkan
h. Tes Laboratorium ( Tes kehamilan, Hemoglobin, dikali 100% oleh Kepala
Golongan Darah, Glukoprotein urin) Daerah
i. Tatalaksana/penanganan kasus.
j. Temu wicara (konseling).
2 Pelayanan Asuhan persalinan normal yang dilakukan di fasilItas Jumlah ibu bersalin 100% Laporan Sasaran ibu
Kesehatan pelayanan kesehatan di wilayah kerja oleh tenaga yang mendapatkan PWS-KIA bersalin di
Ibu Bersalin penolong, minimal 2 orang yang terdiri dari : Dokter dan pelayanan persalinan wilayah
sesuai bidan ; atau 2 orang bidan; atau bidan dan perawat . sesuai standar di kabupaten/kota
standar Pelayanan persalinan sesuai standar fasilitas pelayanan dalam satu tahun
meliputi: 1. kesehatan di wilayah menggunakan
Persalinan normal kerja kabupaten/kota data proyeksi
2. Persalinan komplikasi dalam kurun waktu BPS atau data riil
satu tahun dibagi yang diyakini
jumlah sasaran ibu benar, dengan
bersalin di wilayah mempertimbangk
kerja kabupaten/kota an
tersebut dalam kurun
waktu satu tahun yang
sama dikali 100%
3 Pelayanan Pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir usia 0-28 hari Jumlah bayi baru lahir 100% Laporan Sasaran bayi
kesehatan berupa kunjungan minimal 3 kali selama periode neonatal, usia 0-28 hari yang PWS KIA baru lahir di
bayi baru dengan ketentuan: mendapatkan wilayah
lahir (usia a) Kunjungan Neonatal 1 (KN1) 6 - 48 jam pelayanan kesehatan kabupaten/kota
0-28 b) Kunjungan Neonatal 2 (KN2) 3 - 7 hari bayi baru lahir sesuai dalam satu tahun
hari)sesuai c) Kunjungan Neonatal 3 (KN3) 8 - 28 hari dengan standar dalam menggunakan
standar Perawatan neonatal esensial saat lahir ( 0-6 jam) kurun waktu satu data proyeksi
meliputi: tahun dibagi jumlah BPS atau data riil
(1) Pemotongan dan perawatan tali pusat. sasaran bayi baru lahir yang diyakini
(2) Inisiasi Menyusu Dini (IMD). di wilayah kerja benar, dengan
(3) Injeksi vitamin K1. kabupaten/kota mempertimbangk
(4) Pemberian salep/tetes mata antibiotic. tersebut dalam kurun an estimasi dari
(5) Pemberian imunisasi (injeksi vaksin Hepatitis B0). waktu satu tahun yang hasil survei/ riset
sama dikali 100% yang terjamin
Pelayanan Neonatal Esensial setelah lahir (6 jam – 28 validitasnya,
hari) meliputi: yang ditetapkan
(1) Konseling perawatan bayi baru lahir dan ASI eksklusif. oleh Kepala
(2) Memeriksa kesehatan dengan menggunakan Daerah
pendekatan MTBM.
(3) Pemberian vitamin K1 bagi yang lahir tidak di
fasyankes atau belum mendapatkan injeksi vitamin K1.
(4) Imunisasi Hepatitis B injeksi untuk bayi usia < 24 jam
yang lahir tidak ditolong tenaga kesehatan.
(5) Penanganan dan rujukan kasus neonatal
4 Pelayanan Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan sesuai Jumlah Balita usia 12- 100% Laporan Sasaran balita di
kesehatan standar meliputi pelayanan kesehatan balita sehat dan 23 bulan yang PWS-KIA wilayah
Balita (usia balita sakit mendapat Pelayanan kabupaten/kota
0-59 bulan) 1. Kesehatan sesuai dalam satu tahun
sesuai Pelayanan kesehatan balita usia 0-11 bulan sehat Standar 1 + Jumlah menggunakan
standar meliputi: Balita usia 24-35 bulan data proyeksi
mendapatkan BPS atau data riil
a). Penimbangan minimal 8 kali setahun pelayanan kesehatan yang diyakini
sesuai standar 2 + benar, dengan
b).pengukuran panjang/tinggi badan minimal Balita usia 36-59 bulan mempertimbangk
2 kali/tahun. mendapakan pelayanan an estimasi dari
sesuai standar 3 sesuai hasil survei/ riset
c). Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun. standar dalam kurun yang terjamin
waktu satu tahun validitasnya,
dibagi Jumlah balita yang ditetapkan
usia 12 –59 bulan di oleh Kepala
d).Pemberian kapsul vitamin A pada fusia 6-11 bulan 1 wilayah kerja Daerah
kali setahun. Kabupaten/Kota pada
e) Pemberian imunisasi dasar lengkap. kurun waktu satu
tahun yang sama dikali
Pelayanan kesehatan Balita usia 100%
12-23 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali
dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun
(4).Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.
5 Pelayanan Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan Jumlah murid kelas 1 100% Laporan sasaran anak
Kesehatan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah (pondok sampai dengan kelas 9 skrining/ setingkat usia
pada Usia pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya) yang (SD/MI dan SMP/MTs) penjaring pendidikan dasar
Pendidikan mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar di dan usia 7 -15 tahun an (7 sampai
Dasar kelas wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun diluar sekolah (pondok kesehata dengan 15
1 sampai ajaran. Pelayanan kesehatan sesuai pesantren, panti/LKSA, n tahun) di wilayah
dengan standar meliputi : skrining kesehatan (penilaian status lapas/LPKA dan kabupaten/kota
kelas 9 dan gizi, penilaian tanda vital, penilaian kesehatan gigi dan lainnya) yang dalam satu tahun
diluar mulut dan penilaian ketajaman indera) dan tindak lanjut mendapat pelayanan menggunakan
satuan hasil skrining kesehatan kesehatan sesuai data proyeksi
pendidikan (Standar Pelayanan Minimal ke 5) standar di wilayah kerja BPS atau data riil
dasar tertentu dalam kurun yang diyakini
waktu satu tahun benar, dengan
ajaran dibagi jumlah mempertimbangk
semua murid kelas 1 an estimasi dari
sampai dengan kelas 9 hasil survei/ riset
(SD/MI dan SMP/MTs) yang terjamin
dan usia 7 -15 tahun validitasnya,
diluar sekolah (pondok yang ditetapkan
pesantren, panti/LKSA, oleh Kepala
lapas/LPKA dan Daerah
lainnya) di wilayah
kerja tertentu dalam
kurun waktu satu
tahun ajaran yang
sama dikali 100%
6 Pelayanan Skrining yang dilakukan minimal sekali setahun untuk Jumlah orang usia 15 - 100% Sasaran usia
Kesehatan penyakit menular dan penyakit tidak menular meliputi : 59 tahun di puskesmas produktif (berusia
Usia a. Pengukuran tinggi yang mendapat 15-59 tahun) di
Produktif badan, berat badan dan lingkar perut pelayanan skrining wilayah
b. Pengukuran tekanan kesehatan sesuai kabupaten/kota
darah c. standar dalam kurun dalam satu tahun
Pemeriksaan gula darah waktu satu tahun menggunakan
d. Anamnesa perilaku beresiko dibagi jumlah orang data proyeksi
Keterangan : wanita usia 30-50 tahun usia 15 - 59 tahun di BPS atau data riil
yang sudah menikah atau mempunyai riwayat wilayah kerja yang diyakini
berhubungan seksual berisiko dilakukan pemeriksaan puskesmas dalam benar, dengan
SADANIS dan cek IVA kurun waktu satu mempertimbangk
(Standar Pelayanan Minimal Ke 6) tahun yang sama dikali an estimasi dari
100% hasil survei/ riset
yang terjamin
validitasnya,
yang ditetapkan
oleh Kepala
Daerah.
7 Skrining Warga negara indonesia usia 60 tahun keatas Jumlah warga negara 100% Laporan sasaran usia
Kesehatan mendapatkan skrining kesehatan minimal 1 kali setahun berusia 60 tahun atau pelayana lanjut (berusia 60
Warga sesuai standar meliputi : lebih yang mendapat n tahun atau lebih)
negara 1) Edukasi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di fasyankes skrining kesehatan kesehata di wilayah
indonesia dan atau UKBM dan/atau kunjungan rumah sesuai standar minimal n usia kabupaten/kota
usia 60 2) Skrining faktor risiko penyakit menular dan penyakit 1 kali yang ada di lanjut dalam satu tahun
tahun tidak menular minimal 1 kali dalam setahun, meliputi: suatu wilayah kerja menggunakan
keatas kabupaten/kota dalam data proyeksi
a) Pengukuran tinggi kurun waktu satu BPS atau data riil
badan, berat badan dan lingkar perut tahun (Nominator) yang diyakini
b) Pengukuran tekanan darah dibagi Jumlah semua benar,
c) Pemeriksaan gula darah warga negara berusia
d) Pemeriksaan gangguan mental 60 tahun atau lebih
e) Pemeriksaan gangguan kognitif yang ada di suatu
f) Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut wilayah kerja
g) Anamnesa perilaku berisiko kabupaten/kota dalam
4) Tindaklanjut hasil skrining kesehatan meliputi: kurun waktu satu
a) Melakukan rujukan jika diperlukan tahun yang sama
b) Memberikan penyuluhan kesehatan (Denominator) dikali
100%
8 Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi: Jumlah penderita 100% sasaran
Kesehatan hipertensi usia ≥ 15 penderita
Penderita b) Pengukuran tekanan darah dilakukan minimal satu kali tahun di wilayah hipertensi
Hipertensi sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan kerjanya yang ditetapkan oleh
c) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau kepatuhan mendapatkan Kepala Daerah
minum obat pelayanan kesehatan dengan
d) Melakukan rujukan jika diperlukan sesuai standar dibagi menggunakan
Keterangan: jumlah estimasi data RISKESDAS
Tekanan Darah Sewaktu (TDS) lebih dari 140 mmHg penderita hipertensi terbaru yang di
ditambahkan pelayanan terapi farmakologi usia ≥ 15 tahun yang tetapkan oleh
berada didalam wilayah Menteri
kerjanya berdasarkan Kesehatan.
angka prevalensi
Kab/Kota dalam kurun
waktu satu tahun yang
sama dikali 100%.
9 Pelayanan Pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus sesuai Jumlah penderita 100% Rekam sasaran
Kesehatan standar meliputi: diabetes mellitus usia Medik penderita
Penderita 1) Pengukuran gula darah minimal 1 kali ≥15 tahun di dalam diabetes melitus
Diabetes sebulan di fasyankes wilayah kerjanya yang ditetapkan oleh
Mellitus 2) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau nutrisi mendapatkan Kepala Daerah
3) Terapi pelayanan kesehatan dengan
Farmakologi, bila Gula Darah sewaktu ( GDS) lebih dari sesuai standar dalam menggunakan
200 mg/dl. 4). kurun waktu satu data RISKESDAS
Melakukan rujukan bila diperlukan tahun dibagi Jumlah terbaru yang di
estimasi penderita tetapkan oleh
diabetes mellitus usia Menteri
≥15 tahun yang berada Kesehatan
di dalam wilayah
kerjannya berdasarkan
angka prevalensi
kab/kota dalam kurun
waktu satu tahun yang
sama dikali 100%
10 Pelayanan Pelayanan kesehatan pada ODGJ berat sesuai standar Jumlah ODGJ berat di 100% Data sasaran pada
kesehatan bagi psikotik akut dan Skizofrenia meliputi: wilayah kerja Kab/Kota dasar ODGJ berat
jiwa ODGJ 1. Pemeriksaan yang mendapatkan kunjunga ditetapkan oleh
berat kesehatan jiwa meliputi pelayanan kesehatan n pasien Kepala Daerah
a. Pemeriksaan status jiwa sesuai standar jiwa ke dengan
mental dalam kurun waktu puskesm menggunakan
b. Wawancara satu tahun dibagi as dan data RISKESDAS
Jumlah ODGJ berat Buku/La terbaru yang di
2. Edukasi kepatuhan minum berdasarkan proyeksi di poran tetapkan oleh
obat wilayah kerja Kab/Kota Kegiatan Menteri
3. Melakukan rujukan jika diperlukan dalam kurun waktu Luar Kesehatan
satu tahun yang sama Gedung
dikali 100%

11 Orang Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar bagi orang Jumlah orang terduga 100% TB 06 sasaran orang
terduga TBC terduga TBC meliputi : 1. TBC yang dilakukan terduga TBC
mendapatka Pemeriksaan klinis terduga TBC dilakukan minimal 1 kali pemeriksaan menggunakan
n pelayanan setahun, adalah pemeriksaan gejala seseorang dengan penunjang dalam kurun data orang yang
TBC sesuai batuk lebih dari 2 minggu disertai dengan gejala lainnya waktu satu tahun kontak erat
standar dan tanda 2. dibagi Jumlah orang dengan penderita
Pemeriksaan penunjang , adalah pemeriksaan dahak yang terduga TBC TBC dan di
dan/atau bakteriologis dan/atau radiologis dalam kurun waktu tetapkan oleh
3. Edukasi perilaku beresiko dan pencegahan satu tahun yang sama Kepala Daerah
penularan dikalli 100%
4. Melakukan rujukan jika diperlukan
12 Orang Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada orang Jumlah orang dengan 100% Data dari sasaran HIV
dengan dengan risiko terinfeksi HIV sesuai standar meliputi: risiko terinfeksi HIV SIHA ditetapkan oleh
risiko yang mendapatkan ( Sistim Kepala Daerah
terinfeksi 1,Edukasi perilaku berisiko dan pelayanan sesuai Informas berdasarkan
HIV pencegahan penularan standar dalam kurun i HIV orang yang
mendapatka waktu satu tahun AIDS) berisiko terinfeksi
n pelayanan 2.Skrining dilakukan dengan pemeriksaan test dibagi Jumlah orang HIV (penderita
deteksi dini cepat HIV minimal 1 kali dalam setahun dengan risiko terinfeksi TBC, IMS,
HIV sesuai Orang dengan risiko terinfeksi virus HIV yaitu : HIV dikab/kota dalam penjaja seks,
standar 1) Ibu hamil, yaitu setiap perempuan yang sedang hamil. kurun waktu satu LSL, transgender,
2) Pasien TBC, yaitu pasien yang terbukti terinfeksi TBC tahun yang sama dikali WBP, dan ibu
dan sedang mendapat pelayanan terkait TBC 100% hamil)
3) Pasien Infeksi Menular Seksual (IMS), yaitu pasien
yang terbukti terinfeksi IMS selain HIV dan sedang
mendapat pelayanan terkait IMS
4) Penjaja seks, yaitu seseorang yang melakukan
hubungan seksual dengan orang lain sebagai sumber
penghidupan utama maupun tambahan, dengan imbalan
tertentu berupa uang, barang atau jasa
5) Lelaki yang berhubungan seks dengan lelaki (LSL),
yaitu lelaki yang pernah berhubungan seks dengan lelaki
lainnya, sekali, sesekali atau secara teratur apapun
orientasi seksnya (heteroseksual, homoseksual atau
biseksual)
6) Transgender/Waria, yaitu orang yang memiliki identitas
gender atau ekspresi gender yang berbeda dengan jenis
kelamin atau seksnya yang ditunjuk saat lahir, kadang
disebut juga transeksual.
7) Pengguna napza suntik (penasun), yaitu orang yang