Lampiran 7

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1.1.Manajemen Umum
1. Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, Tidak ada rencana 5 Ada, tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, Ada, sesuai visi, misi, 10
tahunan misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas (lima) tahunan misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi tugas pokok dan fungsi
bedasarkan pada analisis kebutuhan fungsi Puskesmas, Puskesmas, tidak Puskesmas berdasarkan
masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak berdasarkan pada berdasarkan pada analisis pada analisis kebutuhan
sebagai upaya untuk meningkatkan analisis kebutuhan kebutuhan masyarakat masyarakat
derajat kesehatan masyarakat secara masyarakat
optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan)
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1)
dibuat berdasarkan analisa situasi,
kebutuhan dan harapan masyarakat dan
hasil capaian kinerja, prioritas serta data
2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei,
disahkan oleh Kepala Puskesmas
Tidak ada Ada , tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, Ada , sesuai visi, misi, 10
misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi tugas pokok dan fungsi
fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak Puskesmas, berdasarkan
berdasarkan pada berdasarkan pada analisis pada analisis kebutuhan
analisis kebutuhan kebutuhan masyarakat masyarakat dan kinerja ,
masyarakat dan kinerja dan kinerja ada pengesahan kepala
Puskesmas

3. RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada Ada dokumen dokumen RPK tidak dokumen RPK sesuai RUK, dokumen RPK sesuai 10
bulanan/tahunan Kegiatan (RPK), sebagai acuan RPK sesuai RUK, Tidak ada tidak ada pembahasan RUK, ada pembahasan
pelaksanaan kegiatan yang akan pembahasan dengan dengan LP maupun LS dengan LP maupun LS
dijadwalkan selama 1 (satu) tahun LP maupun LS, dalam dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal
dengan memperhatikan visi misi dan tata penentuan jadwal
nilai Puskesmas

4. Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) membahas Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen corrective Ada, dokumen yang 7
(lokmin bulanan) review kegiatan, permasalahan memuat evaluasi action,dafar hadir, notulen menindaklanjuti hasil
LP,rencana tindak lanjut (corrective bulanan pelaksanaan hasil lokmin,undangan lokmin bulan sebelumnya
action) , beserta tindak lanjutnyasecara kegiatan dan langkah rapat lokmin tiap bulan
lengkap. Dokumen lokmin awal tahun koreksi lengkap
memuat penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan
dan langkah koreksi.
5. Lokakarya Mini tribulanan Rapat lintas program dan Lintas Sektor Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada Dokumen corrective Ada, dokumen yang 7
(lokmin tribulanan) (LS) membahas review kegiatan, memuat evaluasi action,dafar hadir, notulen menindaklanjuti hasil
permasalahan LP, corrective action, bulanan pelaksanaan hasil lokmin,undangan lokmin yang melibatkan
beserta tindak lanjutnya secara lengkap kegiatan dan langkah rapat lokmin lengkap peran serta LS
tindak lanjutnya. Dokumen memuat koreksi
evaluasi kegiatan yang memerlukan
peran LS

6. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi: survei kurang dari 30% Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei minimal 10
(12 Indikator Keluarga 1. KB >30%, dilakukan >30%,dilakukan intervensi lebih dari 30%, telah
Sehat) 2. Persalinan di faskes intervensi awal dan awal, dilakukakan entri dilakukan intervensi awal,
3. Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, dilakukan entri data data apalikasi dan dilakukan entri data
bayi dengan ASI eksklusif aplikasi dilakukan analisis hasil aplikasi, dilakukan
4. Balita ditimbang survei analisis data dan
5. Penderita TB, hipertensi dan dilakukan intervensi
gangguan jiwa mendapat pengobatan, lanjut`
tidak merokok, JKN, air bersih dan
jamban sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya

7. Survei Mawas Diri (SMD) Kegiatan mengenali keadaan dan Tidak dilakukan Ada dokumen KA dan Ada dokumen KA dan SOP Ada SOP SMD, kerangka 10
masalah yang dihadapi masyarakat serta SOP SMD tapi belum SMD, dilaksanakan SMD, acuan, pelaksanaan,
potensi yang dimiliki masyarakat untuk dilaksanakan ada rekapan hasil SMD, rekapan, analisis dan
mengatasi masalah tersebut.Hasil tidak ada analisis dan jenis jenis kegiatan yang
identifikasi dianalisis untuk menyusun kegiatan yang dibutuhkan dibutuhkan masyarakat
upaya, selanjutnya masyarakat dapat masyarakat dari hasil SMD.
digerakkan untuk berperan serta aktif
untuk memperkuat upaya perbaikannya
sesuai batas kewenangannya..

8. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat dalam Tidak ada pertemuan Ada pertemuan ada pertemuan minimal 2 ada pertemuan minimal 2 10
masyarakat dalam rangka pemberdayaan (meliputi minimal 2 kali setahun kali setahun, ada hasil kali setahun, ada hasil
rangka pemberdayaan keterlibatan dalam perencanaan, pembahasan untuk pembahasan
Individu, Keluarga dan pelaksanaan dan evaluasi kegiatan) pemberdayaan pemberdayaan
Kelompok Individu, Keluarga dan Kelompok. masyarakat masyarakat, ada
tindaklanjut
pemberdayaan

9. SK Tim mutu dan uraian Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan Tidak ada SK Tim, uraian Ada SK Tim Mutu, tidak Ada SK Tim Mutu dan Ada SK Tim Mutu dan 10
tugas uraian tugas Tim Mutu (UKM Essensial, tugas serta evaluasi ada uraian tugas dan uraian tugas, tidak ada uraian tugas serta
UKM pengembangan , UKP, Administrasi pelaksanaan uraian tugas evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan
Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan uraian tugas uraian tugas uraian tugas
Pasien serta Audit Internal), serta
dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali
setahun
10. Rencana program mutu Rencana kegiatan Tidak ada dokumen Ada rencana Ada sebagian dokumen Ada dokumen rencana 7
dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan mutu dan rencana program mutu pelaksanaan kegiatan rencana pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien lengkap dengan dan keselamatan pasien perbaikan dan kegiatan perbaikan dan keselamatan pasien
sumber dana dan sumber daya, jadwal peningkatan mutu, peningkatan mutu dan lengkap dengan sumber
audit internal,kerangka acuan kegiatan tidak ada bukti bukti pelaksanaan dan dana, sumber daya serta
dan notulen serta bukti pelaksanaan pelaksanaan dan evaluasi belum dilakukan bukti pelaksanaan dan
serta evaluasinya evaluasinya evaluasinya

11. Pelaksanaan manajemen proses identifikasi, evaluasi, Tidak melakukan proses Melakukan identifikasi Melakukan identifikasi Melakukan identifikasi 10
risiko di Puskesmas pengendalian dan meminimalkan risiko manajemen risiko dan risiko, tidak ada upaya risiko, ada upaya risiko, ada upaya
di Puskesms tidak ada dokumen pencegahan dan pencegahan dan pencegahan dan
register risiko penanganan risiko, penanganan risiko, ada penanganan risiko, ada
tidak ada dokumen dokumen register risiko dokumen register risiko
register risiko tidak lengkap lengkap

12. Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi
Pelanggan menyediakan media pengaduan,
mencatat pengaduan (dari Kotak saran,
sms, email, wa, telpon dll), melakukan
analisa, membuat rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
tidak ada media Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada, 7
pengaduan, data ada, lengkap, ada analisa , lengkap,analisa sebagian analisa lengkap dengan
analisa lengkap dengan rencana tindak lanjut , ada , rencana tindak rencana tindak lanjut,
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut dan evaluasi evaluasi belum ada evaluasi belum ada .

13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang Tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa lengkap 10
Masyarakat dan Survei dilakukan untuk mengetahui kepuasan lengkap,analisa , sebagian ada , rencana dengan rencana tindak
Kepuasan Pasien masyarakat/pasien terhadap rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut dan
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan tindak lanjut dan dan evaluasi serta evaluasi serta telah
Puskesmas evaluasi serta publikasi belum ada dipublikasikan
publikasi belum ada

14. Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak dilakukan audit Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen 7
tahun, meliputi audit input, proses internal lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
(PDCA) dan output pelayanan, ada analisa, rencana tindak rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut,
jadwal selama setahun, instrumen, hasil lanjut, tindak lanjut tidak ada tindak lanjut dan tindak lanjut dan evaluasi
dan laporan audit internal dan evaluasi evaluasi

15. Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
Manajemen dilakukan minimal 2x/tahun untuk
meninjau kinerja sistem manajemen
mutu, dan kinerja pelayanan/ upaya
Puskesmas untuk memastikan
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan
efektifitas sistem manajemen mutu dan
sistem pelayanan, menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta peningkatan
mutu
Tidak ada RTM, dokumen Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali setahun, Dilakukan > 2 kali 7
dan rencana pelaksanaan setahun, dokumen ada notulen, daftar hadir, setahun, ada notulen,
kegiatan perbaikan dan notulen, daftar hadir ada analisa, rencana daftar hadir, analisa,
peningkatan mutu lengkap, ada analisa, tindak lanjut rencana tindak lanjut
rencana tindak lanjut (perbaikan/peningkatan (perbaikan/peningkatan
(perbaikan/peningkata mutu), tindak lanjut dan mutu), tindak lanjut dan
n mutu),belum ada belum dilakukan evaluasi evaluasi
tindak lanjut dan
evaluasi
 16. Penyajian/updating data Penyajian/updating data dan informasi Tidak ada data dan Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan dan 10
dan informasi tentang : capaian program (PKP), KS, pelaporan pelaporan, benar
hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi,
Kesehatan lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 8.25

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1. Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA >60 % dan Nilai data kumulatif SPA Nilai data kumulatif Nilai data kumulatif SPA Nilai data kumulatif SPA 7
Updating data Aplikasi >50% berdasarkan data ASPAK yang < 60 % dan kelengkapan SPA <60 % dan >60 % dan kelengkapan >60 % dan kelengkapan
Sarana, Prasarana dan telah diupdate secara berkala (minimal 2 alat kesehatan <50 % kelengkapan alat alat kesehatan <50 % alat kesehatan > 50%
Alat Kesehatan (ASPAK) kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 dan data ASPAK belum kesehatan <50 % berdasarkan data ASPAK berdasarkan data ASPAK
Desember tahun berjalan) dan telah diupdate dan divalidasi berdasarkan data yang sudah diupdate dan yang sudah diupdate dan
divalidasi Dinkes Kab/Kota. Dinkes Kab/Kota ASPAK yang sudah divalidasi Dinkes Kab/Kota divalidasi Dinkes
diupdate dan divalidasi Kab/Kota
Dinkes Kab/Kota

2. Analisis data ASPAK dan Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Tidak ada analisis data Ada analisis data , Ada analisis data SPA , Ada analisis data lengkap 7
rencana tindak lanjut Sarana , Prasarana dan alkes (SPA) di rencana tindak lanjut , rencana tindak lanjut, dengan rencana tindak
masing-masing ruangan dan kebutuhan tindak lanjut dan tidak ada tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut evaluasi belum ada evaluasi evaluasi
berisi upaya yang akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA.

3. Pemeliharaan prasarana Pemeliharaan prasarana terjadwal serta Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal pemeliharaan 10
Puskesmas dilakukan, dilengkapi dengan jadwal dan pemeliharaan prasarana pemeliharaan dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
bukti pelaksanaan dan tidak dilakukan dilakukan pemeliharaan pemeliharaan. Tidak ada pemeliharaan. Ada bukti
pemeliharaan bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

4. Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan Tidak ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi dan Ada jadwal kalibrasi dan 7
daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, dan tidak dilakukan dan tidak dilakukan dilakukan kalibrasiTidak dilakukan kalibrasi Ada
ada jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi kalibrasi ada bukti pelaksanaan. bukti pelaksanaan.
kalibrasi.

5. Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal pemeliharaan 10
pemeliharaan peralatan medis dan non medis terjadwal dan pemeliharaan peralatan pemeliharaan dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
medis dan non medis sudah dilakukan yang dibuktikan dengan dan tidak dilakukan dilakukan pemeliharaan pemeliharaan. Tidak ada pemeliharaan. Ada bukti
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II) 8.2

1.3. Manajemen Keuangan

1. Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang Tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan lengkap, ada Ada data/laporan 7
disertai bukti lengkap, belum di sebagian analisa, belum keuangan, analisa
lakukan analisa, ada rencana tindak lanjut, lengkap dengan rencana
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut, tindak
tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
evaluasi
 2. Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan pertanggung Tidak ada data Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada, 7
laporan pertanggung jawaban keuangan ke Dinkes lengkap, belum ada lengkap,analisa sebagian analisa lengkap dengan
jawaban Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , analisa, rencana ada , rencana tindak rencana tindak lanjut,
realisasi capaian keuangan yang disertai tindak lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut dan tindak lanjut dan evaluasi
bukti lanjut dan evaluasi evaluasi belum ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) 7

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Tidak ada dokumen Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut, 10
Tenaga (Renbut) Kesehatan secara riil sesuai dengan hasil < 4 jenis dengan hasil < 7 jenis dengan hasil < 9 jenis
kompetensinya berdasarkan beban kerja nakes dari 9 nakes nakes (termasuk dokter, nakes (termasuk dokter,
sesuai kebutuhan dokter gigi, bidan dan dokter gigi, bidan dan
perawat) dari 9 nakes perawat) sesuai
sesuai kebutuhan kebutuhan

2. SK, uraian tugas pokok Surat Keputusan Penanggung Jawab Tidak ada SK tentang SO Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung 10
(tanggung jawab dan dengan uraian tugas pokok dan tugas dan uraian tugas Jawab dan uraian Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian tugas
wewenang ) serta uraian integrasi jabatan karyawan tugas 50% karyawan 75% karyawan seluruh karyawan
tugas integrasi

3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap,analisa Data lengkap, analisa 7
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil tidak ada analisa , sebagian ada , rencana lengkap dengan rencana
pengembangan SDM rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut tindak lanjut, tindak
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, tindak lanjut dan dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi
dll),a nalisa pemenuhan standar jumlah evaluasi
dan kompetensi SDM di Puskesmas,
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) 9

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada SOP Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada 7
Kefarmasian (perencanaan, permintaan/ pengadaan, dokumentasi pelaksanaan
penerimaan, penyimpanan, distribusi, SOP
pencatatan dan pelaporan, dll) dan
pelayanan farmasi klinik (Pengkajian Dan
Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi
obat, konseling, evaluasi penggunaan
obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas
rawat inap , pengelolan obat emergensi
dll)
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang terstandar dalam Tidak ada sarana Ada sarana prasarana, Ada sarana prasarana, Ada sarana prasarana, 10
Pelayanan Kefarmasian pengelolaan sediaan farmasi (adanya prasarana tidak lengkap sesuai lengkap sesuai kebutuhan lengkap sesuai
pallet, rak obat, lemari obat, lemari kebutuhan kebutuhan, penggunaan
narkotika psikotropika, lemari es untuk sesuai SOP (kondisi
menyimpan obat, APAR, pengatur suhu, terawat, bersih)
thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik (alat
peracikan obat, perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Data dan informasi terkait pengelolaan Tidak ada data/dokumen Data tidak lengkap, Data lengkap, terarsip Data ada, terarsip 4
Pelayanan Kefarmasian sediaan farmasi (pencatatan kartu tidak ada dokumen dengan baik, tidak ada dengan baik, analisa
stok/sistem informasi data stok obat, hasil pelaksanaan, analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, Monitoring evaluasi, lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi
laporan ketersediaan obat) maupun tidak terarsip dengan
pelayanan farmasi klinik (dokumentasi baik, rencana tindak
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, lanjut dan evaluasi
PTO, Visite (khusus untuk puskesmas belum ada
rawat inap) , MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat waktu,serta
adanya Dokumen kegiatan UKM mulai
dari perencanaan (Rencana Usulan
Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan), Hasil pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi kegiatan gema cermat)

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) 7

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) 39.45
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen 7.89
 Lampiran 7
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

Target % Kinerja Puskesmas

Pelayanan Kesehatan/ Tahun Pencapaian
Total Target % Cakupan Ketercapaian
No Program/Variabel/Sub Variabel 2021 Satuan sasaran (dalam satuan Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut
Sasaran Sasaran Riil Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n
Program (dalam sasaran)
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL #VALUE!
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan 100.00
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   100.00
1. Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah Tangga 11056 2211.2 11056 100.0 100.0

2. Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Institusi 44 22 44 100.0 100.0

Pendidikan
3. Pondok Pesantren (Ponpes) 70% Ponpes 1 0.7 1 100.0 100.0
yang dikaji

2.1.1.2.Tatanan Sehat 100.00

1. Rumah Tangga Sehat yang 63% Rumah Tangga 2350 1480.5 1649 70.2 100.0
memenuhi 10 indikator PHBS

2. Institusi Pendidikan yang 72% Institusi 44 31.68 34 77.3 100.0

memenuhi 7-8 indikator PHBS Pendidikan
(klasifikasi IV)

3. Pondok Pesantren yang 40% Ponpes 1 0.4 1 100.0 100.0

memenuhi 16-18 indikator PHBS
Pondok Pesantren (Klasifikasi
IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan  100.00

1. Kegiatan intervensi pada 100% Posyandu 270 270 270 100.0 100.0
Kelompok Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi 88 88 88 100.0 100.0
Institusi Pendidikan Pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada Pondok 100% Ponpes 2 2 2 100.0 100.0
Pesantren

2.1.1.4.Pengembangan UKBM 100.00

1. Posyandu Balita PURI (Purnama 75% Posyandu 45 33.75 45 100.0 100.0
Mandiri)
2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 76% Ponkesdes/ 12 9.12 12 100.0 100.0
Poskeskel

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif  100.00

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 97.7% Desa 12 11.724 12 100.0 100.0

2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 17% Desa 12 2.04 10 83.3 100.0

PURI (Purnama Mandiri )
 3. Pembinaan Desa/Kelurahan 100% Desa 12 12 12 100.0 100.0
Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat 100.00

1. Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas & 192 192 192 100.0 100.0
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (sasaran
masyarakat)
2 Pengukuran dan Pembinaan 100% Jenis UKBM 112 112 112 100.0 100.0
Tingkat Perkembangan UKBM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 78.23208

2.1.2.1.Penyehatan Air 100.00 TERCAPAI MELANJUTKAN KEGIATAN

1. Inspeksi Kesehatan Lingkungan 40% SAB 12 4.8 9 75.0 100.0 TERCAPAI MELANJUTKAN KEGIATAN
Sarana Air Bersih (SAB) /
Minum (SAB)/Sarana
2. Sarana Air Bersih (SAM) 88% SAB 5 4.4 9 180.0 100.0
Air Minum (SAM) yang
memenuhi syarat kesehatan TERCAPAI MELANJUTKAN KEGIATAN

3. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana 64% SAB 5 3.2 9 180.0 100.0

Air Minum (SAM) yang diperiksa
kualitas airnya

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 100.00 TERCAPAI MELANJUTKAN KEGIATAN

1. Pembinaan Tempat Pengelolaan 67% TPM 34 22.78 26 76.5 100.0

Makanan (TPM) TERCAPAI MELANJUTKAN KEGIATAN

2. TPM yang memenuhi syarat 50% TPM 23 11.5 25 108.7 100.0

kesehatan

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 100.00

1. Pembinaan sanitasi perumahan 41% Rumah 823 337.43 1069 129.9 100.0 TERCAPAI MELANJUTKAN KEGIATAN

2. Rumah yang memenuhi syarat 76% Rumah 8673 6591.48 7850 90.5 100.0 TERCAPAI MELANJUTKAN KEGIATAN
kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 74.95

1. Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU 41 36.08 37 90.2 100.0 TERCAPAI MELANJUTKAN KEGIATAN

2. TTU Prioritas yang memenuhi 65% TTU 37 24.05 12 32.4 49.9 TTU TMS KARENA KETERBATASAN
KOORDINASI DENGAN
syarat kesehatan BELUM TERCAPAI PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS DAN
LINPROG LINSEK
KIMIAWI

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 0.00

1. Konseling Sanitasi 10% orang 252 25.2 0 0.0 0.0 TIDAK TERCAPAI
BELUM BERJALANNYA RUJUKAN DARI POLI
EVALUASI LINPROG
UMUM
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang 25 5 0 0.0 0.0 TIDAK TERCAPAI
BELUM BERJALANNYA RUJUKAN DARI POLI
EVALUASI LINPROG
UMUM
 3. Intervensi terhadap pasien PBL 40% orang 5 2 0 0.0 0.0 TIDAK TERCAPAI BELUM BERJALANNYA RUJUKAN DARI POLI EVALUASI LINPROG
yang di IS UMUM

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 94.44

1. Kepala Keluarga (KK) yang 93% KK 10784 10029.12 10784 100.0 100.0
Akses terhadap jamban sehat TERCAPAI MELANJUTKAN KEGIATAN

2. Desa/kelurahan yang sudah 82% Desa/kel 12 9.84 12 100.0 100.0 TERCAPAI MELANJUTKAN KEGIATAN
ODF
3. Pelaksanaan Kegiatan STBM di 10% Jamban 12 1.2 1 8.3 83.3 TERCAPAI MELANJUTKAN KEGIATAN
Puskesmas

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 77.57

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 82.54
1. Kunjungan Pertama Ibu Hamil 100% ibu hamil 384 384 331 86.2 86.2
(K1)
2. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil 100% ibu hamil 384 384 318 82.8 82.8
(K4) - SPM
3 Pelayanan Persalinan oleh 100% orang 352 352 324 92.0 92.0
tenaga kesehatan di fasilitas
4 kesehatan
Pelayanan (Pf)
Nifas-SPM
oleh tenaga 98% orang 352 344.96 324 92.0 93.9
kesehatan (KF)

5 Penanganan komplikasi 80% orang 77 61.6 28 36.4 45.5

kebidanan (PK)
6 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% ibu hamil 352 334.4 317 90.1 94.8

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 81.44

1. Pelayanan Kesehatan Neonatus 100% bayi 323 323 327 101.2 100.0
pertama (KN1)

2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 100% bayi 323 323 327 101.2 100.0
0 - 28 hari (KN lengkap) -SPM

3. Penanganan komplikasi 80% bayi 50 40 13 26.0 32.5

neonatus
4. Pelayanan kesehatan bayi 29 98% bayi 383 375.34 350 91.4 93.2
hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 91.18

1 Pelayanan kesehatan balita (0 - 100% balita 2024 2024 1667 82.4 82.4
59 bulan)
2 Pelayanan kesehatan Anak pra 83% anak 424 351.92 354 83.5 100.0
sekolah (60 - 72 bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 77.86

 1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB 100% sekolah 34 34 34 100.0 100.0
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan
kesehatan

2. Sekolah setingkat 100% sekolah 6 6 6 100.0 100.0

SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
3. Sekolah setingkat 100% sekolah 4 4 4 100.0 100.0
SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan

4. Pelayanan Kesehatan pada Usia 100% orang 4313 4313 965 22.4 22.4
Pendidikan Dasar kelas 1
sampai dengan kelas 9 dan
diluar satuan pendidikan dasar

5. Pelayanan kesehatan remaja 100% orang 3664 3664 2452 66.9 66.9

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 54.81

1. KB aktif (Contraceptive 70% orang 4649 3254.3 1655 35.6 0.0
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang 4649 464.9 125 2.7 26.9
3. Akseptor KB Drop Out < 10 % orang 4649 162.715 7 0.2 100.0
4. Peserta KB mengalami < 3 ,5 % orang 4649 162.715 14 0.3 100.0
komplikasi
5 PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 4649 581.125 0 0.0 100.0

6 KB pasca persalinan 60% orang 400 240 125 31.3 52.1

7 CPW dilayanan kespro catin 62% orang 4649 2882.38 136 2.9 4.7

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi #VALUE!

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 100.00
1. Pemberian kapsul vitamin A 87% balita 150 130.5 157 104.7 100.0
dosis tinggi pada balita (6-59
bulan )
2 Pemberian 90 tablet Besi pada 81% bumil 384 311.04 384 100.0 100.0
ibu hamil

3 Pemberian Tablet Tambah 52% orang 868 451.36 1763 203.1 100.0
Darah pada Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi #VALUE!

1. Pemberian makanan tambahan 85% Balita 5 4.25 5 100.0 100.0
bagi balita gizi kurang
 2 Pemberian makanan tambahan 80% Ibu Hamil 67 53.6 67 0.0 0.0
pada ibu hamil Kurang Energi
Kronik (KEK )

3 Balita gizi buruk mendapat 100% Balita 5 5 5 100.0 100.0

perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk
4 Pemberian Proses Asuhan Gizi di 12 Balita 12 #VALUE! 12 100.0 #VALUE!
Puskesmas (sesuai buku dokumen (Dokumen)
pedoman asuhan gizi tahun ( 100
2018 warna kuning ) %)

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 64.26

1. Balita yang di timbang berat 70% balita 1763 1234.1 1334 75.7 100.0
badanya ( D/S)
2. Balita ditimbang yang naik 82% balita 1334 1093.88 545 40.9 49.8
berat badannya (N/D)
3 Balita stunting ( pendek dan 21,1% Balita 1763 31.734 143 8.1 0.0
sangat pendek )
4 Bayi usia 6 (enam) bulan 50% Bayi 120 60 72 60.0 100.0
mendapat ASI Eksklusif

5 Bayi yang baru lahir mendapat 58% Bayi 318 62.646 254 79.9 0.0
IMD (Inisiasi Menyusu Dini)

6 Ibu Hamil Kurang Energi Kronis 14.5% Ibu Hamil 318 46.11 57 17.9 100.0
(KEK)
7 Rumah Tangga mengkonsumsi 84% RT 812 682.08 990 121.9 100.0
garam beryodium

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit #VALUE!

2.1.5.1. Diare 77.75
1. Pelayanan Diare Balita 100% Balita 236 236 26 11.0 11.0
2. Proporsi penggunaan oralit pada 100% Balita 26 26 26 100.0 100.0
balita
3. Proporsi penggunaan Zinc 100% Balita 26 26 26 100.0 100.0

4. Pelaksanaan kegiatan Layanan 100% orang 26 26 26 100.0 100.0

Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 0.00

1 Penemuan penderita Pneumonia 65% Balita 13 8.45 0 0.0 0.0
balita

2.1.5.3.Kusta 81.96
1. Pemeriksaan kontak dari kasus lebih dari orang 1 0.8 1 100.0 100.0
Kusta baru 80%

2. RFT penderita Kusta lebih dari orang 34 30.6 3 8.8 9.8

90%
 3 Proporsi tenaga kesehatan lebih dari orang 1 0.95 1 100.0 100.0
Kusta tersosialisasi 95%

4. Kader Posyandu yang telah lebih dari orang 44 41.8 44 100.0 100.0
mendapat sosialisasi kusta 95%

5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI 34 34 0 0.0 100.0

screening Kusta

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru #VALUE!

1. Kasus TBC yang ditemukan dan >81% orang 30 #VALUE! 30 100.0 #VALUE!
diobati
2. Persentase Pelayanan orang 100% orang 140 140 140 100.0 100.0
terduga TBC mendapatkan
pelayanan TBC sesuai standar
(Standar Pelayanan Minimal ke
11)

3. Angka Keberhasilan pengobatan >90% orang 24 #VALUE! 22 91.7 #VALUE!

kasus TBC
(Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 55.00

1. Sekolah (SMP dan 100% anak 10 10 1 10.0 10.0
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko terinfeksi 100% orang 572 572 572 100.0 100.0
HIV mendapatkan pemeriksaan
HIV (Standar Pelayanan
Minimal ke 12)

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 100.00

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥95% rumah 600 570 577 96.2 100.0
2. Penderita DBD ditangani 100% orang 49 49 49 100.0 100.0
3. PE kasus DBD 100% orang 49 49 49 100.0 100.0

2.1.5.7. Malaria #DIV/0!

1. Penderita Malaria yang 100% orang 1 1 1 100.0 100.0
dilakukan pemeriksaan SD

2. Penderita positif Malaria yang 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

diobati sesuai pengobatan
standar

3. Penderita positif Malaria yang di 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies #DIV/0!

 1. Cuci luka terhadap kasus gigitan 100% orang 1 1 1 100.0 100.0
HPR
2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
HPR yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 100.00

1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% orang 359 333.87 353 98.3 100.0

2. UCI desa 100% orang 12 12 12 100.0 100.0

3. Imunisasi Lanjutan Baduta 95% orang 334 317.3 335 100.3 100.0
( usia 18 sd 24 bulan)

4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 95% orang 452 429.4 442 97.8 100.0
SD

5. Imunisasi Campak pada anak 95% orang 449 426.55 439 97.8 100.0
kelas 1 SD

6. Imunisasi Td pada anak SD 95% orang 910 864.5 887 97.5 100.0
kelas 2 dan 5

7. Imunisasi TT 5 pada WUS (15- 85% orang 6621 5627.85 5667 85.6 100.0
49 th)
8 Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 85% orang 384 326.4 335 87.2 100.0
th)

9 Pemantauan suhu, VVM, serta 100% 365 365 365 100.0 100.0
Alarm Dingin pada lemari es
penyimpan vaksin

10 Ketersediaan buku catatan stok 100% 10 10 10 100.0 100.0

vaksin sesuai dengan jumlah
vaksin program imunisasi serta
pelarutnya

11 Laporan KIPI Zero reporting / 90% laporan 12 10.8 12 100.0 100.0

KIPI Non serius

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 100.00

1 Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan 12 9.6 12 100.0 100.0

2 Kelengkapan laporan STP > 90% laporan 12 10.8 12 100.0 100.0

3 Laporan C1 tepat waktu >80% laporan 12 9.6 12 100.0 100.0

4 Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan 12 10.8 12 100.0 100.0
5 Laporan W2 (mingguan) yang >80% laporan 53 42.4 53 100.0 100.0
tepat waktu
6 Kelengkapan laporan W2 > 90% laporan 53 47.7 53 100.0 100.0
(mingguan)
7 Grafik Trend Mingguan Penyakit 100% laporan 53 53 53 100.0 100.0
Potensial Wabah
8 Desa/ Kelurahan yang 100% desa/kelurahan 12 12 12 100.0 100.0
mengalami KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular #VALUE!
1 Sekolah yang ada di wilayah 65% sekolah 44 28.6 0 0.0 0.0
Puskesmas atau Puskesmas
melaksanakan KTR
2 Persentase merokok penduduk < 9% orang 2628 #VALUE! 2628 100.0 #VALUE!
usia 10- 18 tahun

3 Puskesmas dan jejaringnya 50% orang 13 6.5 156 1200.0 100.0

/faskes diwilayahnya melayani
Upaya Berhenti Merokok (UBM)

4 Pelayanan Kesehatan Usia 100% orang 20142 0 8065 40.0 #DIV/0!

Produktif

5 Deteksi Dini Faktor Risiko PTM 80% orang 16113 0 12355 76.7 #DIV/0!
usia ≥ 15 tahun

6 Deteksi dini kanker payudara 80% orang 4534 3627.2 101 2.2 2.8
dan kanker serviks pada
perempuan usia 30-50 tahun
atau perempuan yang memiliki
riwayat seksual aktif

Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

3 Target tahun 2021 ( dalam %) atau tahun berjalan

4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2021) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2021 : membandingkan % target tahun 2021 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 Lampiran 4
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian
% Kinerja Puskesmas
Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Target Tahun 2021 Total Target (dalam %Cakupan Ketercapaian Target
No Satuan sasaran Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut
Variabel Program (dalam %) Sasaran Sasaran satuan Riil Tahun n
sasaran) Sub
Variabel Program
Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.2. UKM PENGEMBANGAN #VALUE!

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) 78.7

1 Cakupan Kunjungan Rumah 100% rumah 10235 10235 10235 100.0 - 100.0

2 Kepala Keluarga (KK) rawan 70% orang 1267 886.9 575 45.4 - 64.8
kesehatan yang mendapat Asuhan
Keperawatan (Askep Keluarga)

3 Kepala Keluarga (KK) yang dibina dan 50% keluarga 575 287.5 144 25.0 - 50.1
telah Mandiri/ memenuhi kebutuhan
kesehatan

4 Kelompok Masyarakat rawan yang 50% kelompok 152 76 152 100.0 - 100.0
mendapat Asuhan Keperawatan masyarakat
(Askep Kelompok)

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa #VALUE!

1 Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Orang 112 #VALUE! 70 62.5 - #VALUE!
Gangguan Jiwa. (ODGJ) Berat. 100%
dari Target SPM

2 Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi 3% orang 2 #VALUE! 2 100.0 - #VALUE!

dari estimasi

3 Pelayanan Kesehatan Gangguan 2% orang 3 #VALUE! 3 100.0 - #VALUE!

Mental Emosional (GME) dari estimasi

4 Temuan Kasus Pemasungan pada orang 2 #VALUE! 2 100.0 - 0.0

10%
Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ)
dari estimasi
Berat.

5 Penurunan Jumlah Kasus Pasung 15,03 % orang 2 #VALUE! 2 100.0 - 100.0

dari kasus yang ada
6 Kunjungan Pasien ODGJ 40% Kunjungan 65 #VALUE! 0 0.0 - 75.0
dari kasus yang ada Pasien
7 Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke 25% kunjungan 112 #VALUE! 15 13.4 75.0
Rumah Sakit Umum / RSJ. (Batas Maksimal petugas
rujukan) dari kasus
yang ada

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 64.3

1. PAUD dan TK yang mendapat 50% orang 28 14 4 14.3 - 28.6
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan
2. mulut
Kunjungan ke Posyandu terkait 30% orang 45 13.5 15 33.3 - 100.0
kesehatan gigi dan mulut

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 36.7

 1 Penyehat Tradisional yang memiliki 15% orang 8 1.2 4 50.0 - 100.0
STPT
2 Kelompok Asuhan Mandiri yang 20% desa 12 2.4 2 16.7 - 83.3
terbentuk
3 Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% panti sehat 1 0.15 0 0.0 - 0.0

4 Fasilitas Pelayanan Kesehatan 15% Fasyankestrad 1 0.15 0 0.0 - 0.0

Tradisional berkelompok yang berijin
(Griya Sehat)

5 Pembinaan Penyehat Tradisional 50% orang 8 4 0 0.0 - 0.0

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 62.6

1. Kelompok /klub olahraga yang dibina 35% Kelompok 26 9.1 8 30.8 - 87.9 Tidak semua kegiatan dilaksanakan Melakukan penjadwalan
karena adanya pandemi covid-19 ulang

2. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah 80% orang 11 8.8 0 0.0 - 0.0 Kegiatan tidak dilaksanakan karena
Haji adanya pandemi covid-19, tidak ada
sasaran calon cemaah haji
3. Puskemas menyelenggarakan 4 2 2 50.0 - 100.0
pelayanan kesehatan Olahraga internal 50%

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera 100.0

1 Deteksi dini ganguan penglihatan dan 40% orang 12892 5156.8 6000 46.5 100.0
ganguan pendengaran paling kurang
pada 40% populasi

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 1.8

1. Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut 100% orang 5109 5109 860 16.8 - 2.0
(usia ≥ 60 tahun ) (Standar
Pelayanan Minimal ke 7)

2. Pelayanan Kesehatan pada Pra usia 100% orang 5808 5808 968 16.7 - 1.7
lanjut (45 - 59 tahun)

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!

 1 Puskesmas menyelenggarakan K3 25% 11 2.75 8 72.7 - 100.0

Puskesmas (internal)
 2 Puskesmas menyelenggarakan 30% Kantor 13 3.9 4 30.8 - 100.0
pembinaan K3 perkantoran
3. Promotif dan preventif yang dilakukan 35% kelompok 12 0 4 33.3 - #DIV/0! Tidak semua kegiatan dilaksanakan Melakukan penjadwalan
pada kelompok kesehatan kerja karena adanya pandemi covid-19 ulang

2.2.9. Kesehatan Matra #DIV/0!

Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah 100% orang 11 11 0 0.0 - #DIV/0!
1 haji 3 bulan sebelum operasional
terdata.
2.2.10. Kefarmasian 100.0
Edukasi dan Pemberdayaan 25% orang/desa/ 12 0 1 8.3 100.0
masyarakat tentang obat pada kelurahan
1
Gerakan masyrakat cerdas
menggunakan obat
 Interpretasi nilai rata2 kinerja program:
1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

3 Target tahun 2021 ( dalam %) atau tahun berjalan

4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2021) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2021 : membandingkan % target tahun 2021 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
Pelayanan Kesehatan/ Target Target Pencapaian
Satuan Total %Cakupan
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2021 Sasaran (dalam satuan Sub
sasaran Sasaran Riil Variabel Program
Program (dalam %) sasaran) Variabel

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) #VALUE!
2.3.1. Pelayanan Non Rawat
#VALUE!
Inap
1 Angka Kontak ≥150 per orang 31,215 - 20,866 66.8 - #VALUE!
Komunikasi mil
2 Rasio Rujukan Rawat ≤2% kasus 1337 67 0 0.0 - 100.0
Jalan Kasus Non
Spesialistik (RRNS)

3 Rasio Peserta Prolanis ≥ 5% orang 91 #VALUE! 0 0.0 - #VALUE!

Terkendali (RPPT)

4 Pelayanan Kesehatan 100% orang 5443 5443 1015 18.6 - 18.6

Penderita Hipertensi
(Standar Pelayanan
Minimal ke 8)

5 Pelayanan Kesehatan 100% orang 405 405 549 135.6 - 100.0

Penderita Diabetes
Mellitus (Standar
Pelayanan Minimal
ke 9)

6 Kelengkapan 100% berkas 13165 13165 12953 98.4 - 98.4

pengisian rekam
medik
 7 Rasio gigi tetap yang >1 gigi 20 #VALUE! 7 35.0 - #VALUE!
ditambal terhadap gigi
tetap yang dicabut

8 Bumil yang mendapat 100% bumil 390 390 76 19.5 - 19.5

pelayanan kesehatan
gigi

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 100.0

1 Kelengkapan 100% berkas 351 351 351 100.0 - 100.0
pengisian informed
consent

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian #VALUE!

1. Kesesuaian item obat 80% item obat 1502 1202 1041 69.3 - 86.6
yang tersedia dalam
2 . Fornas
Ketersediaan obat dan 85% obat 480 408 1128 235.0 - 100.0
vaksin terhadap 45
item obat indikator
3. Penggunaan ≤ 20 % resep 257 #VALUE! 17 6.6 - #VALUE!
antibiotika pada
penatalaksanaan ISPA
4 non pneumonia
Penggunaan ≤8% resep 117 #VALUE! 17 14.5 - #VALUE!
antibiotika pada
penatalaksanaan
kasus diare non
5. spesifik
Penggunaan Injeksi ≤1% resep 0 #VALUE! 0 #DIV/0! - #VALUE!
pada Myalgia
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep 374 #VALUE! 37 9.9 - #VALUE!
diresepkan
7. Penggunaan Obat 68% resep 374 254 1143 305.6 - 100.0
Rasional (POR)

2.3.4.Pelayanan laboratorium 100.0

 1. Kesesuaian jenis 60% jenis 36 22 432 1200.0 - 100.0
pelayanan
laboratorium dengan
2. standar
Ketepatan waktu 100% menit 62 62 3850 6209.7 - 100.0
tunggu penyerahan
hasil pelayanan
3. laboratorium
Kesesuaian hasil 100% pemeriksaan 19 19 219 1152.6 - 100.0
pemeriksaan baku
mutu internal (PMI)
4. Pemeriksaan 100% orang 331 331 331 100.0 - 100.0
Hemoglobin pada ibu
hamil

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap 99.4

1. Bed Occupation 10% - Bed 7300 #VALUE! 1100 15.1 - 100.0
Rate(BOR) 60%
 Lampiran 11
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA MUTU PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian
Target
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun Satuan Total (dalam %Cakupan Ketercapaian Analisa Akar Penyebab
No Sasaran Rencana Tindak Lanjut
Variabel Program 2021 sasaran Sasaran satuan Riil Sub Target Tahun n Masalah
Variabel Program
(dalam %) sasaran) Variabel

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.5. MUTU #DIV/0!
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% - 120 120 120 100.0 - 100.0
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % orang 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
2.5.3 Kebersihan lingkungan pelayanan 100% ruang 16 16 15 93.8 - 93.8
2.5.4 berdasarkan 5R
Sasaran keselamatan pasien 100.0
1 Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas melakukan 100% orang 362 362 362 100.0 100.0
identifikasi pasien
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan melakukan komunikasi 100% orang 27 27 27 100.0 100.0
efektif
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Pengelolaan Obat obat yang perlu 100% obat 72 72 72 100.0 100.0

diwaspadai pelabelan obat high alert,
LASA dan kedaluwarsa
4 Memastikan lokasi pembedahan yang
benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan melakukan doubel check 100% orang 102 102 102 100.0 100.0
pada tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand 100% orang 672 672 614 91.4 100.0 Masih ada petugas yang tidak Mengingatkan kembali kepada
hygiene melakukan cuci tangan sebelum petugas
tindakan
6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat
terjatuh
Kepatuhan melakukan pentapisan 100% orang 362 362 362 100.0 100.0
(screening) pasien dengan risiko jatuh

7 Pelaporan Insiden
Pelaporan insiden 100% orang 4 4 2 50.0 100.0

2.5.5 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 100.0

1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang 816 816 816 100.0 100.0
2 Kepatuhan prosedur desinfeksi dan/atau 100% orang 24 24 24 100.0 100.0
sterilisasi alat setelah tindakan

3 Kepatuhan prosedur pencegahan 100% langkah 13 13 13 100.0 100.0

penularan infeksi
4 Pembuangan limbah benda tajam 100% box 42 42 37 88.1 100.0 Masih banyak Sosialisasi
petugas yang
memenuhi standar melakukan recaping

Interpretasi rata2 kinerja mutu:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata
81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
 HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS RAWAT INAP/NON RAWAT INAP NGADIROJO KAB/KOTAPACITA

Upaya Pelayanan Kesehatan,

NO Rata2 Program/Admen
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3)
I Administrasi dan Manajemen
1 Manajemen Umum 8.25
Manajemen Peralatan dan Sarana
2 8.2
Prasarana
3 Manajemen Keuangan 7
4 Manajemen Sumber Daya Manusia 9
5 Manajemen PelayananKefarmasian 7

II UKM Esensial
1 Upaya Promosi Kesehatan 100.00

2 Upaya Kesehatan Lingkungan 78.2320782320782

Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak
3 77.57
dan KB
4 Upaya Pelayanan Gizi #VALUE!
Upaya Pencegahan dan Pengendalian
5 #VALUE!
Penyakit Menular dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan

1 Keperawatan Kesehatan Masyarakat 78.7298798452843
2 Pelayanan Kesehatan Jiwa #VALUE!
3 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 64.2857142857143
4 Pelayanan Kesehatan Tradisional 36.6666666666667
5 Pelayanan Kesehatan Olahraga 62.6373626373626
6 Pelayanan Kesehatan Indera 100
7 Pelayanan Kesehatan Lansia 1.83954664350223
8 Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!
9 Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!
10 Pelayanan kefarmasian 100

IV UKP
1 Pelayanan non rawat inap #VALUE!
2 Pelayanan gawat darurat 100
3 Pelayanan kefarmasian #VALUE!
4 Pelayanan laboratorium 100
5 Pelayanan rawat inap 99.4301994301994

V Mutu
1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100
2 Survei kepuasan pasien #DIV/0!
Kebersihan lingkungan pelayanan
3 93.75
berdasarkan 5 R
4 Sasaran keselamatan pasien 100
5 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 100

TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Interpretasi Total Penilaian Kinerja Puskesmas:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 75%

Interpretasi rata2 kinerja administrasi manajemen PKP:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5

Interpretasi nilai rata2 kinerja program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
ON RAWAT INAP NGADIROJO KAB/KOTAPACITAN TAHUN 2021

Rata2 Upaya Pelayanan Interpretasi Nilai

Kesehatan /Admen dalam % Kinerja Puskesmas
(4) (5)
0.789

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!
#DIV/0!

#VALUE! #VALUE!