Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.1.Manajemen Umum
1. Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, Tidak ada rencana 5 Ada, tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, Ada, sesuai visi, misi,
tahunan misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas (lima) tahunan misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi tugas pokok dan fungsi
bedasarkan pada analisis kebutuhan fungsi Puskesmas, Puskesmas, tidak Puskesmas berdasarkan
masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak berdasarkan pada berdasarkan pada analisis pada analisis kebutuhan
sebagai upaya untuk meningkatkan analisis kebutuhan kebutuhan masyarakat masyarakat
derajat kesehatan masyarakat secara masyarakat
optimal
2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada Ada , tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, Ada , sesuai visi, misi,
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi tugas pokok dan fungsi
dibuat berdasarkan analisa situasi, fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak Puskesmas, berdasarkan
kebutuhan dan harapan masyarakat dan berdasarkan pada berdasarkan pada analisis pada analisis kebutuhan
hasil capaian kinerja, prioritas serta data analisis kebutuhan kebutuhan masyarakat masyarakat dan kinerja ,
2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, masyarakat dan kinerja dan kinerja ada pengesahan kepala
disahkan oleh Kepala Puskesmas Puskesmas
3. RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada Ada dokumen dokumen RPK tidak dokumen RPK sesuai RUK, dokumen RPK sesuai
bulanan/tahunan Kegiatan (RPK), sebagai acuan RPK sesuai RUK, Tidak ada tidak ada pembahasan RUK, ada pembahasan
pelaksanaan kegiatan yang akan pembahasan dengan dengan LP maupun LS dengan LP maupun LS
dijadwalkan selama 1 (satu) tahun LP maupun LS, dalam dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal
dengan memperhatikan visi misi dan tata penentuan jadwal
nilai Puskesmas
4. Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) membahas Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen corrective Ada, dokumen yang
(lokmin bulanan) review kegiatan, permasalahan memuat evaluasi action,dafar hadir, notulen menindaklanjuti hasil
LP,rencana tindak lanjut (corrective bulanan pelaksanaan hasil lokmin,undangan lokmin bulan sebelumnya
action) , beserta tindak lanjutnyasecara kegiatan dan langkah rapat lokmin tiap bulan
lengkap. Dokumen lokmin awal tahun koreksi lengkap
memuat penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan
dan langkah koreksi.
5. Lokakarya Mini tribulanan Rapat lintas program dan Lintas Sektor Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada Dokumen corrective Ada, dokumen yang
(lokmin tribulanan) (LS) membahas review kegiatan, memuat evaluasi action,dafar hadir, notulen menindaklanjuti hasil
permasalahan LP, corrective action, bulanan pelaksanaan hasil lokmin,undangan lokmin yang melibatkan
beserta tindak lanjutnya secara lengkap kegiatan dan langkah rapat lokmin lengkap peran serta LS
tindak lanjutnya. Dokumen memuat koreksi
evaluasi kegiatan yang memerlukan
peran LS
6. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi: survei kurang dari 30% Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei minimal
(12 Indikator Keluarga 1. KB >30%, dilakukan >30%,dilakukan intervensi lebih dari 30%, telah
Sehat) 2. Persalinan di faskes intervensi awal dan awal, dilakukakan entri dilakukan intervensi awal,
3. Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, dilakukan entri data data apalikasi dan dilakukan entri data
bayi dengan ASI eksklusif aplikasi dilakukan analisis hasil aplikasi, dilakukan
4. Balita ditimbang survei analisis data dan
5. Penderita TB, hipertensi dan dilakukan intervensi
gangguan jiwa mendapat pengobatan, lanjut`
tidak merokok, JKN, air bersih dan
jamban sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya
7. Survei Mawas Diri (SMD) Kegiatan mengenali keadaan dan Tidak dilakukan Ada dokumen KA dan Ada dokumen KA dan SOP Ada SOP SMD, kerangka
masalah yang dihadapi masyarakat serta SOP SMD tapi belum SMD, dilaksanakan SMD, acuan, pelaksanaan,
potensi yang dimiliki masyarakat untuk dilaksanakan ada rekapan hasil SMD, rekapan, analisis dan
mengatasi masalah tersebut.Hasil tidak ada analisis dan jenis jenis kegiatan yang
identifikasi dianalisis untuk menyusun kegiatan yang dibutuhkan dibutuhkan masyarakat
upaya, selanjutnya masyarakat dapat masyarakat dari hasil SMD.
digerakkan untuk berperan serta aktif
untuk memperkuat upaya perbaikannya
sesuai batas kewenangannya..
8. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat dalam Tidak ada pertemuan Ada pertemuan ada pertemuan minimal 2 ada pertemuan minimal 2
masyarakat dalam rangka pemberdayaan (meliputi minimal 2 kali setahun kali setahun, ada hasil kali setahun, ada hasil
rangka pemberdayaan keterlibatan dalam perencanaan, pembahasan untuk pembahasan
Individu, Keluarga dan pelaksanaan dan evaluasi kegiatan) pemberdayaan pemberdayaan
Kelompok Individu, Keluarga dan Kelompok. masyarakat masyarakat, ada
tindaklanjut
pemberdayaan
9. SK Tim mutu dan uraian Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan Tidak ada SK Tim, uraian Ada SK Tim Mutu, tidak Ada SK Tim Mutu dan Ada SK Tim Mutu dan
tugas uraian tugas Tim Mutu (UKM Essensial, tugas serta evaluasi ada uraian tugas dan uraian tugas, tidak ada uraian tugas serta
UKM pengembangan , UKP, Administrasi pelaksanaan uraian tugas evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan
Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan uraian tugas uraian tugas uraian tugas
Pasien serta Audit Internal), serta
dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali
setahun
10. Rencana program mutu Rencana kegiatan Tidak ada dokumen Ada rencana Ada sebagian dokumen Ada dokumen rencana
dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan mutu dan rencana program mutu pelaksanaan kegiatan rencana pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien lengkap dengan dan keselamatan pasien perbaikan dan kegiatan perbaikan dan keselamatan pasien
sumber dana dan sumber daya, jadwal peningkatan mutu, peningkatan mutu dan lengkap dengan sumber
audit internal,kerangka acuan kegiatan tidak ada bukti bukti pelaksanaan dan dana, sumber daya serta
dan notulen serta bukti pelaksanaan pelaksanaan dan evaluasi belum dilakukan bukti pelaksanaan dan
serta evaluasinya evaluasinya evaluasinya
11. Pelaksanaan manajemen proses identifikasi, evaluasi, Tidak melakukan proses Melakukan identifikasi Melakukan identifikasi Melakukan identifikasi
risiko di Puskesmas pengendalian dan meminimalkan risiko manajemen risiko dan risiko, tidak ada upaya risiko, ada upaya risiko, ada upaya
di Puskesms tidak ada dokumen pencegahan dan pencegahan dan pencegahan dan
register risiko penanganan risiko, penanganan risiko, ada penanganan risiko, ada
tidak ada dokumen dokumen register risiko dokumen register risiko
register risiko tidak lengkap lengkap
12. Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada media Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada,
Pelanggan menyediakan media pengaduan, pengaduan, data ada, lengkap, ada analisa , lengkap,analisa sebagian analisa lengkap dengan
mencatat pengaduan (dari Kotak saran, analisa lengkap dengan rencana tindak lanjut , ada , rencana tindak rencana tindak lanjut,
sms, email, wa, telpon dll), melakukan rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan tindak lanjut dan evaluasi
analisa, membuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi evaluasi belum ada evaluasi belum ada .
tindak lanjut dan evaluasi
13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang Tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa lengkap
Masyarakat dan Survei dilakukan untuk mengetahui kepuasan lengkap,analisa , sebagian ada , rencana dengan rencana tindak
Kepuasan Pasien masyarakat/pasien terhadap rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut dan
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan tindak lanjut dan dan evaluasi serta evaluasi serta telah
Puskesmas evaluasi serta publikasi belum ada dipublikasikan
publikasi belum ada
14. Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak dilakukan audit Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen
tahun, meliputi audit input, proses internal lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
(PDCA) dan output pelayanan, ada analisa, rencana tindak rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut,
jadwal selama setahun, instrumen, hasil lanjut, tindak lanjut tidak ada tindak lanjut dan tindak lanjut dan evaluasi
dan laporan audit internal dan evaluasi evaluasi
15. Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Tidak ada RTM, dokumen Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali setahun, Dilakukan > 2 kali
Manajemen dilakukan minimal 2x/tahun untuk dan rencana pelaksanaan setahun, dokumen ada notulen, daftar hadir, setahun, ada notulen,
meninjau kinerja sistem manajemen kegiatan perbaikan dan notulen, daftar hadir ada analisa, rencana daftar hadir, analisa,
mutu, dan kinerja pelayanan/ upaya peningkatan mutu lengkap, ada analisa, tindak lanjut rencana tindak lanjut
Puskesmas untuk memastikan rencana tindak lanjut (perbaikan/peningkatan (perbaikan/peningkatan
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan (perbaikan/peningkata mutu), tindak lanjut dan mutu), tindak lanjut dan
efektifitas sistem manajemen mutu dan n mutu),belum ada belum dilakukan evaluasi evaluasi
sistem pelayanan, menghasilkan luaran tindak lanjut dan
rencana perbaikan serta peningkatan evaluasi
mutu
16. Penyajian/updating data Penyajian/updating data dan informasi Tidak ada data dan Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan dan
dan informasi tentang : capaian program (PKP), KS, pelaporan pelaporan, benar
hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi,
Kesehatan lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar Puskesmas
2. Analisis data ASPAK dan Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Tidak ada analisis data Ada analisis data , Ada analisis data SPA , Ada analisis data lengkap
rencana tindak lanjut Sarana , Prasarana dan alkes (SPA) di rencana tindak lanjut , rencana tindak lanjut, dengan rencana tindak
masing-masing ruangan dan kebutuhan tindak lanjut dan tidak ada tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut evaluasi belum ada evaluasi evaluasi
berisi upaya yang akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA.
3. Pemeliharaan prasarana Pemeliharaan prasarana terjadwal serta Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal pemeliharaan
Puskesmas dilakukan, dilengkapi dengan jadwal dan pemeliharaan prasarana pemeliharaan dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
bukti pelaksanaan dan tidak dilakukan dilakukan pemeliharaan pemeliharaan. Tidak ada pemeliharaan. Ada bukti
pemeliharaan bukti pelaksanaan. pelaksanaan.
4. Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan Tidak ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi dan Ada jadwal kalibrasi dan
daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, dan tidak dilakukan dan tidak dilakukan dilakukan kalibrasiTidak dilakukan kalibrasi Ada
ada jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi kalibrasi ada bukti pelaksanaan. bukti pelaksanaan.
kalibrasi.
5. Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal pemeliharaan
pemeliharaan peralatan medis dan non medis terjadwal dan pemeliharaan peralatan pemeliharaan dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
medis dan non medis sudah dilakukan yang dibuktikan dengan dan tidak dilakukan dilakukan pemeliharaan pemeliharaan. Tidak ada pemeliharaan. Ada bukti
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan bukti pelaksanaan. pelaksanaan.
2. SK, uraian tugas pokok Surat Keputusan Penanggung Jawab Tidak ada SK tentang SO Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung
3. (tanggung jawab dan
Data kepegawaian dengan uraian tugasmeliputi
data kepegawaian pokok dan tugas
dokumentasi dan
Tidakuraian tugas
ada data Jawab dan lengkap,
Data tidak uraian Jawablengkap,analisa
Data dan uraian tugas Jawablengkap,
Data dan uraian tugas
analisa
wewenang
Jumlah ) serta
Nilai uraian
Kinerja integrasi jabatan
( IV) karyawan dan hasil
Manajemen Sumber DayaSTR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA
Manusia tugas ada
tidak 50%analisa
karyawan, 75% karyawan
sebagian ada , rencana seluruh karyawan
lengkap dengan rencana
tugas integrasi pengembangan SDM rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut tindak lanjut, tindak
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, tindak lanjut dan dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
dll),a nalisa pemenuhan standar jumlah evaluasi
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan SDM
dan kompetensi sediaan farmasi
di Puskesmas, Tidak ada SOP Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada
Kefarmasian (perencanaan, permintaan/ pengadaan,
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan dokumentasi pelaksanaan
penerimaan,
evaluasi nya penyimpanan, distribusi, SOP
pencatatan dan pelaporan, dll) dan
pelayanan farmasi klinik (Pengkajian Dan
Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi
obat, konseling, evaluasi penggunaan
obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas
rawat inap , pengelolan obat emergensi
dll)
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang terstandar dalam Tidak ada sarana Ada sarana prasarana, Ada sarana prasarana, Ada sarana prasarana,
Pelayanan
3. Data Kefarmasian
dan informasi pengelolaan
Data sediaanterkait
dan informasi farmasi (adanya
pengelolaan prasarana
Tidak ada data/dokumen tidak tidak
Data lengkap sesuai
lengkap, lengkap
Data sesuaiterarsip
lengkap, kebutuhan lengkap
Data ada,sesuai
terarsip
Pelayanan Kefarmasian
Jumlah Nilai pallet, rak
sediaan
Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian obat,
farmasi lemari obat, kartu
(pencatatan
( V) lemari kebutuhan
tidak ada dokumen dengan baik, tidak ada kebutuhan,
dengan baik,penggunaan
analisa
narkotika
(I- V) psikotropika,
stok/sistem
Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen lemari
informasi data stokesobat,
untuk hasil pelaksanaan, analisa, tidak ada tindak sesuai
lengkapSOP (kondisi
dengan rencana
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen menyimpan
laporan obat, APAR, pengatur
narkotika/psikotropika, suhu,
LPLPO, Monitoring evaluasi, lanjut dan evaluasi terawat,
tindak bersih)
lanjut dan evaluasi
thermohigrometer,
laporan ketersediaankartu stok,
obat) dll) dan
maupun tidak terarsip dengan
sarana
pelayananpendukung farmasi
farmasi klinik klinik (alat
(dokumentasi baik, rencana tindak
peracikan Resep,
Verifikasi obat, perkamen, etiket, EPO,
PIO, Konseling, dll) lanjut dan evaluasi
PTO, Visite (khusus untuk puskesmas belum ada
rawat inap) , MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat waktu,serta
Nilai
(8)
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
9.375
0
10
10
10
10
10
10
10
10
10
4
8
37.375
7.475
Lampiran 7
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS
2. Institusi Pendidikan yang 72% Institusi 39 28.08 7 17.9 24.9 belum Kurangnya Advokasi pada
memenuhi 7-8 indikator PHBS Pendidikan memenuhi target dukungan dari pihak sekolah
pihak sekolah untuk pengadaan
(klasifikasi IV)
dalam kantin sehat dan
menerapkan kantin pemasangan
sehat dan banner kawasan
kebiasaan tidak tanpa rokok
merokok di dalam
institusi pendidikan
serta sarana CTPS
yg memadai di
sekolah
3. Pondok Pesantren yang 40% Ponpes 3 1.2 1 33.3 83.3 belum Kepadatan Penyuluhan PHBS
memenuhi 16-18 indikator PHBS memenuhi target pnenghuni kamar agar penghuni
belum sesuai Ponpes bisa
Pondok Pesantren (Klasifikasi
standar terhindar dari
IV) penyakit menular
meskipun dalam
kondisi kamar yang
padat
3 Pelayanan Persalinan oleh 100% orang 476 476 413 86.8 86.8 Belum Masih ada - Kerjasama
tenaga kesehatan di fasilitas memenuhi persalinan brojol dengan dukun
target dirumah bayi lewat
kesehatan (Pf) -SPM
kemitraan bidan
dukun dalam
hal persalinan
di fasyankes -
KIE pada bumil
agar segera ke
Belum faskes bila ada
- Kemitraan
4 Pelayanan Nifas oleh tenaga 98% orang 476 466.48 413 86.8 88.5
memenuhi tanda
Bikunpersalinan
-
kesehatan (KF)
target Kerjasama dg
-
kader segera
5 Penanganan komplikasi 80% orang 100 80 77 77.0 96.3 sudah melebihi -melapor
Melakukan
ke
kebidanan (PK) target pendampingan
bidan bila ada
pada
bumilbumil
yang resti
dengan
melahirkan ke
bekerjasama
nakes luar dg
kader
wilayahdan-
dukun bayidg
kerjasama
-
serta
Bidan keluarga
6 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% ibu hamil 500 475 420 84.0 88.4 semua bumil Tetap Lintas
K1 sudah Batas -
melakukan
diperksa HIV Kunjungan
pemeriksaan K1
Nifas sesuai
sesuai standar
jadwal10T
ANC
4. Pelayanan Kesehatan pada Usia 100% orang 450 450 300 66.7 66.7
Pendidikan Dasar kelas 1
sampai dengan kelas 9 dan
diluar satuan pendidikan dasar
5. Pelayanan kesehatan remaja 100% orang 4183 4183 3209 76.7 76.7 Rendahnya * membentuk
cakupan posyandu remaja
pelayanan di tiap2 desa
keseehatan
remaja hanya
76,7% dari
target 100% *kerja sama
dengan PIKR dan
memaksimalkan
kegiatan PIKR
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 60.39
1. KB aktif (Contraceptive 70% orang 5661 3962.7 4027 71.1 75.0 tercapainya KB
Prevalence Rate/ CPR) aktif 71% dari
batas toleransi
70%
kurangnya
peserta KB baru
7,2% dari target
2. Peserta KB baru 10% orang 5661 566.1 410 7.2 72.4 10%
lebihnya angka
3. Akseptor KB Drop Out < 10 % orang 4027 140.945 430 10.7 75.0 DO 10,7% dari
batas toleransi
yang ada
tidak ditentukan
kasus
<10%
komplikasi dalam
4. Peserta KB mengalami < 3 ,5 % orang 4027 140.945 0 0.0 100.0 Ber-KB 0% dari
komplikasi batas toleransi
<3,5%
sudah
5 PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 2566 320.75 2149 83.7 0.0 tercapainya PUS
dengan $T yang
dilayani berKB
83% dari 80%
6 KB pasca persalinan 60% orang 478 286.8 410 85.8 100.0
sudah
tercapainya
pelayanan KB
Pasca persalinan
sebesar 85%
dari 80%
7 CPW dilayanan kespro catin 62% orang 5523 3424.26 10 0.2 0.3
2.1.5.3.Kusta 85.00
1. Pemeriksaan kontak dari kasus lebih dari orang 150 120 120 80.0 100.0
Kusta baru 80%
sesuai target
2. RFT penderita Kusta lebih dari orang 6 5.4 6 100.0 100.0
90%
sesuai target
3 Proporsi tenaga kesehatan lebih dari orang 38 36.1 38 100.0 100.0
Kusta tersosialisasi 95%
sesuai target
4. Kader Posyandu yang telah lebih dari orang 36 34.2 36 100.0 100.0
mendapat sosialisasi kusta 95%
sesuai target
5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI 26 26 3 11.5 25.0 belum ada
screening Kusta pembelajaran
tatap muka SD
4 Pelayanan Kesehatan Usia 100% orang 20930 20930 8039 38.4 38.4
Produktif
5 Deteksi Dini Faktor Risiko PTM 80% orang 20930 16744 8039 38.4 48.0
usia ≥ 15 tahun
6 Deteksi dini kanker payudara 80% orang 5523 4418.4 129 2.3 2.9
dan kanker serviks pada
perempuan usia 30-50 tahun
atau perempuan yang memiliki
riwayat seksual aktif
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ % Kinerja Puskesmas Analisa Akar
Target Tahun 2021 Total Target (dalam %Cakupan Ketercapaian Target Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran Penyebab
(dalam %) Sasaran Sasaran satuan Riil Tahun n Tindak Lanjut
Program Sub Masalah
sasaran) Variabel Program
Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.2. UKM PENGEMBANGAN 67.8
1 Cakupan Kunjungan Rumah 100% rumah 3360 3360 3360 100.0 - 100.0
2 Kepala Keluarga (KK) rawan 70% orang 2957 2069.9 2957 100.0 - 100.0
kesehatan yang mendapat
Asuhan Keperawatan (Askep
Keluarga)
3 Kepala Keluarga (KK) yang 50% keluarga 2957 1478.5 889 30.1 - 60.1
dibina dan telah Mandiri/
memenuhi kebutuhan
kesehatan
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
% Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaian Rencana
Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total %Cakupan Ketercapaian Analisa Akar Penyebab
No Tahun 2021 Sasaran (dalam satuan Sub Tindak
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran Sasaran Riil Variabel Program Target Tahun n Masalah
(dalam %) sasaran) Variabel Lanjut
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) #VALUE!
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap 68.4
1 Angka Kontak Komunikasi ≥150 per orang 37822.0 5673 1488.0 - 26.2
mil
2 Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus ≤2% kasus 200 4 4 2.000 - 100.0
Non Spesialistik (RRNS)
4 Pelayanan Kesehatan Penderita 100% orang 7922 7922 368 4.6 - 4.6
Hipertensi (Standar
Pelayanan Minimal ke 8)
5 Pelayanan Kesehatan Penderita 100% orang 613 613 205 33.4 - 33.4
Diabetes Mellitus (Standar
Pelayanan Minimal ke 9)
6 Kelengkapan pengisian rekam 100% berkas 17993 17993 17860 99.3 - 99.3
medik
7 Rasio gigi tetap yang ditambal >1 gigi 441 #VALUE! 386 55.0 - 100.0
terhadap gigi tetap yang dicabut
>1
8 Bumil yang mendapat pelayanan 100% bumil 500 500 420 84.0 - 84.0
kesehatan gigi
2. Ketepatan waktu tunggu 100% menit 1169 1169 1169 100.0 - 100.0
penyerahan hasil pelayanan
laboratorium
3. Kesesuaian hasil pemeriksaan 100% pemeriksaan 4 4 1 25.0 - 25.0
baku mutu internal (PMI)
4. Pemeriksaan Hemoglobin pada 100% orang 500 500 420 84.0 - 84.0
ibu hamil
2. Kelengkapan pengisian rekam 100% berkas 31 31 17 54.8 - 54.8 1.kurang patuhnya petugas pembentukan
medik rawat inap untuk pengisian rekam medis tim monitoring
2.belum rekam medis
adanya monitoring berkala pada
rekam medis
% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian Analisa
Target Rencana
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun Satuan Total (dalam %Cakupan Ketercapaian Akar
No Sasaran Tindak
Variabel Program 2021 sasaran Sasaran satuan Riil Sub Target Tahun n Penyebab
Variabel Program Lanjut
(dalam %) sasaran) Variabel Masalah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.5. MUTU 94.8
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% - 200 200 153 76.5 - 76.5
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % orang 379 303.2 295 77.8 - 97.3
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA MUTU PUSKESMAS
2.5.3 Kebersihan lingkungan pelayanan 100% ruang 27 27 27 100.0 - 100.0
2.5.4 berdasarkan 5R
Sasaran keselamatan pasien 100.0
1 Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas melakukan 100% orang 16389 16389 16389 100.0 100.0
identifikasi pasien
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan melakukan komunikasi 100% orang 16389 16389 16389 100.0 100.0
efektif
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Pengelolaan Obat obat yang perlu 100% obat 441 441 413 93.7 100.0
diwaspadai pelabelan obat high alert,
LASA dan kedaluwarsa
4 Memastikan lokasi pembedahan yang
benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan melakukan doubel check 100% orang 390 390 390 100.0 100.0
pada tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand 100% orang 49 49 49 100.0 100.0
hygiene
6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat
terjatuh
Kepatuhan melakukan pentapisan 100% orang 390 390 390 100.0 100.0
(screening) pasien dengan risiko jatuh
7 Pelaporan Insiden
Pelaporan insiden 100% orang 1 1 1 100.0 100.0
2.5.5 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 100.0
1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang 48 48 40 83.3 100.0
IV UKP 76.9
1 Pelayanan non rawat inap 68.4
2 Pelayanan gawat darurat 100.0
3 Pelayanan kefarmasian 66.1
4 Pelayanan laboratorium 72.3
5 Pelayanan rawat inap 77.4
V Mutu 94.8
1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 76.5
2 Survei kepuasan pasien 97.3
3 Kebersihan lingkungan pelayanan 100.0
4 berdasarkan 5R
Sasaran keselamatan pasien 100.0
5 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 100.0