Nomor : SPO/UKP/
Dinas Kesehatan
SPO Dokumen RJ/…..
No Revisi : 00
Kab / Kota Tanggal : ….
Terbit
Halaman : 1/….
UPT Puskesmas Tanda Tangan Kepala Puskesmas Kapus. ..
NIP XXXXXXXXX
Catatan:
Subyek atau pelaksana dalam contoh SOP ini adalah bidan, akan tetapi bisa
ditambahkan sesuai dengan keadaan di puskesmas masing – masing; misalnya
pelaksana adalah bidan atau dokter jaga dan seterusnya.