Do PKP Fix-Untuk Puskesmas

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUWANGI
NOMOR : 188.4/ /429.114/2019
TANGGAL : 20 Mei 2019
Indikator Penilaian Mutu & Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak Ada, sesuai Ada, sesuai .....
tahunan sesuai visi, misi, tugas rencana 5 sesuai visi, visi, misi, visi, misi, tugas
pokok dan fungsi (lima) misi, tugas tugas pokok pokok dan
Puskesmas bedasarkan pada tahunan pokok dan dan fungsi fungsi
analisis kebutuhan fungsi Puskesmas, Puskesmas
masyarakat akan pelayanan Puskesmas, tidak bedasarkan
kesehatan sebagai upaya tidak berdasarkan pada analisis
untuk meningkatkan derajat berdasarkan pada analisis kebutuhan
kesehatan masyarakat pada analisis kebutuhan masyarakat
secara optimal kebutuhan masyarakat
masyarakat
2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak Ada, sesuai Ada , sesuai .....
(N+1) Kegiatan) Puskesmas untuk sesuai visi, visi, misi, visi, misi, tugas
tahun yad ( N+1) dibuat misi, tugas tugas pokok pokok dan
berdasarkan analisa situasi, pokok dan dan fungsi fungsi
kebutuhan dan harapan fungsi Puskesmas, Puskesmas,
masyarakat dan hasil Puskesmas,tid tidak bedasarkan
capaian kinerja, prioritas ak berdasarkan berdasarkan pada analisis
serta data 2 ( dua) tahun pada analisis pada analisis kebutuhan
yang lalu dan data survei, kebutuhan kebutuhan masyarakat dan
disahkan oleh Kepala masyarakat masyarakat kinerja , ada
Puskesmas dan kinerja dan kinerja pengesahan
kepala
Puskesmas
3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK .....
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan Ada tidak sesuai sesuai RUK, sesuai RUK,
(RPK), sebagai acuan dokumen RUK, Tidak tidak ada ada
pelaksanaan kegiatan yang RPK ada pembahasan pembahasan
akan dijadwalkan selama 1 pembahasan dengan LP dengan LP
(satu) tahun dengan dengan LP maupun LS maupun LS
memperhatikan visi misi maupun LS, dalam dalam
dan tata nilai Puskesmas dalam penentuan penentuan
penentuan jadwal jadwal
jadwal
4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen .....
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat corrective yang
bulanan) permasalahan LP,rencana evaluasi action,dafar menindaklanjut
tindak lanjut (corrective bulanan hadir, notulen i hasil lokmin
action) , beserta tindak pelaksanaan hasil bulan
lanjutnyasecara lengkap. kegiatan dan lokmin,undang sebelumnya
Dokumen lokmin awal langkah an rapat
tahun memuat penyusunan koreksi lokmin tiap
POA, briefing penjelasan bulan lengkap
program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program
(target, strategi pelaksana)
dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen .....
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat corrective yang
tribulanan) membahas review kegiatan, evaluasi action,dafar menindaklanjut
permasalahan LP, corrective bulanan hadir, notulen i hasil lokmin
action, beserta tindak pelaksanaan hasil yang
lanjutnya secara lengkap kegiatan dan lokmin,undang melibatkan
tindak lanjutnya. Dokumen langkah an rapat peran serta LS
memuat evaluasi kegiatan koreksi lokmin
yang memerlukan peran LS lengkap
6. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB survei kurang Dilakukan Dilakukan Dilakukan .....
Sehat (12 Indikator 2. Persalinan di faskes dari 30% survei >30%, survei survei minimal
Keluarga Sehat) 3. Bayi dengan imunisasi dilakukan >30%,dilakuka lebih dari 30%,
dasar lengkap, bayi dengan intervensi awal n intervensi telah dilakukan
ASI eksklusif 4. dan dilakukan awal, intervensi
Balita ditimbang entri data dilakukakan awal,
5. Penderita TB, hipertensi aplikasi entri data dilakukan entri
dan gangguan jiwa apalikasi dan data aplikasi,
mendapat pengobatan, tidak dilakukan dilakukan
merokok, JKN, air bersih analisis hasil analisis data
dan jamban sehat yang survei dan dilakukan
dilakukan oleh Puskesmas intervensi
dan jaringannya lanjut`
7.Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali Tidak Ada dokumen Ada dokumen Ada SOP .....
(SMD) keadaan dan masalah yang dilakukan KA dan SOP KA dan SOP SMD,
dihadapi masyarakat serta SMD tapi SMD, kerangka
potensi yang dimiliki belum dilaksanakan acuan,
masyarakat untuk mengatasi dilaksanakan SMD, ada pelaksanaan,
masalah tersebut.Hasil rekapan hasil rekapan,
identifikasi dianalisis untuk SMD, tidak analisis dan
menyusun upaya, ada analisis jenis kegiatan
selanjutnya masyarakat dan jenis yang
dapat digerakkan untuk kegiatan yang dibutuhkan
berperan serta aktif untuk dibutuhkan masyarakat
memperkuat upaya masyarakat dari hasil
perbaikannya sesuai batas SMD.
kewenangannya..
8. Pertemuan dengan Pertemuan dengan Tidak ada Ada ada pertemuan ada pertemuan .....
masyarakat dalam masyarakat dalam rangka pertemuan pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali
rangka pemberdayaan (meliputi minimal 2 kali setahun, ada setahun, ada
pemberdayaan keterlibatan dalam setahun hasil hasil
Individu, Keluarga perencanaan, pelaksanaan pembahasan pembahasan
dan Kelompok dan evaluasi kegiatan) untuk pemberdayaan
Individu, Keluarga dan pemberdayaan masyarakat,
Kelompok. masyarakat ada
tindaklanjut
pemberdayaan
9.SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Tidak ada SK Ada SK Tim Ada SK Tim Ada SK Tim .....
uraian tugas Puskesmas dan uraian Tim, uraian Mutu, tidak Mutu dan Mutu dan
tugas Tim Mutu (UKM tugas serta ada uraian uraian tugas, uraian tugas
Essensial, UKM evaluasi tugas dan tidak ada serta evaluasi
pengembangan , UKP, pelaksanaan evaluasi evaluasi pelaksanaan
Administrasi Manajemen, uraian tugas pelaksanaan pelaksanaan uraian tugas
Mutu, PPI, Keselamatan uraian tugas uraian tugas
Pasien serta Audit Internal),
serta dilaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan uraian
tugas minimal sekali
setahun
10.Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen .....
mutu dan perbaikan/peningkatan mutu dokumen pelaksanaan dokumen rencana
keselamatan pasien dan keselamatan pasien rencana kegiatan rencana program mutu
lengkap dengan sumber program perbaikan dan pelaksanaan dan
dana dan sumber daya, mutu dan peningkatan kegiatan keselamatan
jadwal audit keselamatan mutu, tidak perbaikan dan pasien lengkap
internal,kerangka acuan pasien ada bukti peningkatan dengan sumber
kegiatan dan notulen serta pelaksanaan mutu dan bukti dana, sumber
bukti pelaksanaan serta dan pelaksanaan daya serta
evaluasinya evaluasinya dan evaluasi bukti
belum pelaksanaan
dilakukan dan
evaluasinya
11.Pengelolaan Melakukan identifikasi Tidak ada Ada Ada Ada .....

risiko di Puskesmas risiko dan membuat register dokumen identifikasi identifikasi identifikasi
risiko Admin, UKM dan identifikasi risiko, register risiko dan risiko dan
UKP, membuat laporan risiko, risiko Admin, membuat membuat
insiden KTD, KPC, register risiko UKM dan register risiko register risiko
KTC,KNC ,melakukan admin, UKM UKP, tidak admin, UKM admin, UKM
analisa, melakukan tindak dan UKP, ada laporan dan UKP, dan UKP,
lanjut dan evaluasi laporan insiden , laporan insiden laporan insiden
,membuat pelaporan ke insiden analisa, KTD, KPC, KTD, KPC,
Dinkes Kab/Kota KTD, KPC, rencana tindak KTC,KNC , KTC,KNC ,
KTC,KNC lanjut, tindak tidak ada analisa,
,analisa, lanjut dan analisa, rencana tindak
rencana evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak
tindak lanjut, pelaporan ke lanjut tindak lanjut dan
tindak lanjut Dinkes lanjut , evaluasi serta
dan evaluasi Kab/Kota evaluasi dan pelaporan ke
serta pelaporan ke Dinkes
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota
Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota
12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan Media dan data Media dan data .....
Pengaduan meliputi menyediakan media data tidak ata ada, analisa
Pelanggan media pengaduan, mencatat pengaduan, lengkap, ada lengkap,analisa lengkap
pengaduan (dari Kotak data ada, analisa , sebagian ada , dengan rencana
saran, sms, email, wa, analisa rencana rencana tindak tindak lanjut,
telpon dll), melakukan lengkap tindak lanjut , lanjut, tindak tindak lanjut
analisa, membuat rencana dengan tindak lanjut lanjut dan dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut rencana dan evaluasi evaluasi belum
dan evaluasi tindak lanjut, belum ada ada .
tindak lanjut
dan evaluasi
13.Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah Tidak ada Data tidak Data Data ada, .....
Masyarakat dan kegiatan yang dilakukan data lengkap,analis lengkap,analisa analisa lengkap
Survei Kepuasan untuk mengetahui kepuasan a , rencana sebagian ada , dengan rencana
Pasien masyarakat/pasien terhadap tindak lanjut , rencana tindak tindak lanjut,
kegiatan/pelayanan yang tindak lanjut lanjut, tindak tindak lanjut
telah dilakukan Puskesmas dan evaluasi lanjut dan dan evaluasi
serta publikasi evaluasi serta serta telah
belum ada publikasi dipublikasikan
belum ada
14.Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan, .....
sepanjang tahun, meliputi dilakukan dokumen dokumen dokumen
audit input, proses (PDCA) audit internal lengkap, tidak lengkap, ada lengkap, ada
dan output pelayanan, ada ada analisa, analisa, analisa,
jadwal selama setahun, rencana tindak rencana tindak rencana tindak
instrumen, hasil dan lanjut, tindak lanjut, tidak lanjut, tindak
laporan audit internal lanjut dan ada tindak lanjut dan
evaluasi lanjut dan evaluasi
evaluasi
15.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada Dilakukan 1 Dilakukan 2 Dilakukan > 2 .....
Manajemen (RTM) dilakukan minimal RTM, kali setahun, kali setahun, kali setahun,
2x/tahun untuk meninjau dokumen dan dokumen ada notulen, ada notulen,
kinerja sistem manajemen rencana notulen, daftar daftar hadir, daftar hadir,
mutu, dan kinerja pelaksanaan hadir lengkap, ada analisa, analisa,
pelayanan/ upaya kegiatan ada analisa, rencana tindak rencana tindak
Puskesmas untuk perbaikan rencana tindak lanjut lanjut
memastikan kelanjutan, dan lanjut (perbaikan/pen (perbaikan/peni
kesesuaian, kecukupan, dan peningkatan (perbaikan/pen ingkatan ngkatan mutu),
efektifitas sistem mutu ingkatan mutu), tindak tindak lanjut
manajemen mutu dan sistem mutu),belum lanjut dan dan evaluasi
pelayanan, menghasilkan ada tindak belum
luaran rencana perbaikan lanjut dan dilakukan
serta peningkatan mutu evaluasi evaluasi
16.Penyajian/updati Penyajian/updating data dan Tidak ada Kelengkapan Kelengkapan Lengkap .....
ng data dan informasi tentang : capaian data dan data 50% data75% pencatatan dan
informasi program (PKP), KS, hasil pelaporan pelaporan,
survei SMD, IKM,data benar
dasar, data kematian ibu dan
anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) .....
.....
12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana .....
1.Updating data Pembaharuan data ASPAK Belum Data diupdate Data diupdate Data telah di .....
Aplikasi Sarana, yang dilakukan secara pernah 1 kali setahun, 1 kali setahun, update
Prasarana dan Alat berkala paling sedikit 2 dilakukan isian data tidak Isian data minimal 2 kali
Kesehatan (ASPAK) (dua) kali dalam setahun updating data lengkap lengkap setahun. Isian
setiap tanggal 30 Juni dan data lengkap.
31 Desember di tahun
berjalan. Data ASPAK
sesuai dengan kondisi riil di
Puskesmas. Isian data
lengkap apabila rincian
keterangan data Sarana,
Prasarana, Alat Kesehatan
diisi lengkap, contoh :
nomer seri, merek, tipe
tahun pengadaan alkes dsb
diisi lengkap
2.Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis Ada analisis Ada analisis .....
ASPAK dan rencana ketersediaan Sarana , analisis data data , rencana data SPA , data lengkap
tindak lanjut Prasarana dan alkes (SPA) tindak lanjut , rencana tindak dengan rencana
di masing-masing ruangan tindak lanjut lanjut, tidak tindak lanjut,
dan kebutuhan SPA yang dan evaluasi ada tindak tindak lanjut
belum terpenuhi.Tindak belum ada lanjut dan dan evaluasi
lanjut berisi upaya yang evaluasi
akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA.
3.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
prasarana terjadwal serta dilakukan, jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
Puskesmas dilengkapi dengan jadwal pemeliharaan dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
dan bukti pelaksanaan prasarana dan dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
tidak pemeliharaan Tidak ada Ada bukti
dilakukan bukti pelaksanaan.
pemeliharaan pelaksanaan.
4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
kesehatan sesuai dengan daftar jadwal kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan
peralatan yang perlu kalibrasi dan tidak dilakukan dilakukan
dikalibrasi, ada jadwal, dan tidak dilakukan kalibrasiTidak kalibrasi Ada
bukti pelaksanaan kalibrasi. dilakukan kalibrasi ada bukti bukti
kalibrasi pelaksanaan. pelaksanaan.
5.Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
pemeliharaan peralatan medis dan non jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
peralatan medis dan medis terjadwal dan sudah pemeliharaan dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
non medis dilakukan yang dibuktikan peralatan dan dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
dengan adanya jadwal dan tidak pemeliharaan Tidak ada Ada bukti
bukti pelaksanaan dilakukan bukti pelaksanaan.
pemeliharaan pelaksanaan.
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan .....

Sarana Prasarana (II)
1.3. Manajemen Keuangan
1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan Tidak ada Data/laporan Data/laporan Ada .....
keuangan yang disertai bukti data tidak lengkap, lengkap, ada data/laporan
belum di sebagian keuangan,
lakukan analisa, belum analisa lengkap
analisa, ada rencana dengan rencana
rencana tindak lanjut, tindak lanjut,
tindak lanjut, tindak lanjut tindak lanjut
tindak lanjut dan evaluasi dan evaluasi
dan evaluasi
2.Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan Tidak ada Data dan Data/laporan Data /laporan .....
laporan pertanggung pertanggung jawaban data laporan tidak lengkap,analisa ada, analisa
jawaban keuangan ke Dinkes lengkap, sebagian ada , lengkap
Kab/Kota,penerimaan dan belum ada rencana tindak dengan rencana
pengeluaran , realisasi analisa, lanjut, tindak tindak lanjut,
capaian keuangan yang rencana lanjut dan tindak lanjut
disertai bukti tindak lanjut, evaluasi belum dan evaluasi
tindak lanjut ada
dan evaluasi
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) .....
1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen .....
Kebutuhan Tenaga Kebutuhan SDM Kesehatan dokumen renbut, dengan renbut, dengan renbut, dengan
(Renbut) secara riil sesuai hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
kompetensinya berdasarkan nakes dari 9 nakes nakes
beban kerja nakes sesuai (termasuk (termasuk
kebutuhan dokter, dokter dokter, dokter
gigi, bidan dan gigi, bidan dan
perawat) dari 9 perawat) sesuai
nakes sesuai kebutuhan
kebutuhan
2.SK, uraian tugas Surat Keputusan Tidak ada SK Ada SK Ada SK Ada SK .....
pokok (tanggung Penanggung Jawab dengan tentang SO Penanggung Penanggung Penanggung
jawab dan uraian tugas pokok dan dan uraian Jawab dan Jawab dan Jawab dan
wewenang ) serta tugas integrasi jabatan tugas uraian tugas uraian tugas uraian tugas
uraian tugas karyawan 50% karyawan 75% karyawan seluruh
integrasi karyawan
3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi Tidak ada Data tidak Data Data lengkap, .....
dokumentasi data lengkap, tidak lengkap,analisa analisa lengkap
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIP ada analisa , sebagian ada , dengan rencana
A dan hasil pengembangan rencana rencana tindak tindak lanjut,
SDM ( sertifikat,Pelatihan, tindak lanjut, lanjut, tindak tindak lanjut
seminar, workshop, dll),a tindak lanjut lanjut dan dan evaluasi
nalisa pemenuhan standar dan evaluasi evaluasi belum
jumlah dan kompetensi ada
SDM di Puskesmas,
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) .....
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

(Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan Tidak ada Ada SOP, Ada SOP, Ada SOP, .....
Kefarmasian farmasi (perencanaan, SOP tidak lengkap lengkap lengkap, ada
permintaan/pengadaan, dokumentasi
penerimaan, penyimpanan, pelaksanaan
distribusi, pencatatan dan SOP
pelaporan, dll) dan
pelayanan farmasi klinik
(penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian
informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat,
pemantauan terapi obat, dll)
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada sarana .....
Pelayanan terstandar dalam sarana prasarana, prasarana, prasarana,
Kefarmasian pengelolaan sediaan farmasi prasarana tidak lengkap lengkap sesuai lengkap sesuai
(adanya pallet, rak obat, sesuai kebutuhan kebutuhan,
lemari obat, lemari kebutuhan penggunaan
narkotika psikotropika, sesuai SOP
lemari es untuk menyimpan (kondisi
obat, APAR, pengatur suhu, terawat, bersih)
thermohigrometer, kartu
stok, dll) dan sarana
pendukung farmasi klinik (
alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)
3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada Data tidak Data lengkap, Data ada, .....
informasi Pelayanan pengelolaan sediaan farmasi data lengkap, tidak terarsip dengan terarsip dengan
Kefarmasian (pencatatan kartu ada analisa, baik, tidak ada baik, analisa
stok/sistem informasi data tidak terarsip analisa, tidak lengkap
stok obat, laporan dengan baik, ada tindak dengan rencana
narkotika/psikotropika, rencana tindak lanjut dan tindak lanjut
LPLPO, laporan lanjut dan evaluasi dan evaluasi
ketersediaan obat) maupun evaluasi belum
pelayanan farmasi klinik ada
(dokumentasi PIO,
Konseling, EPO, PTO,
MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan
Fornas) secara lengkap,
rutin dan tepat waktu
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) .....

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) .....
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen .....
Ditetapkan di Banyuwangi
Pada tanggal 20 Mei 2019
KEPALA DINAS KESEHATAN
dr. H. WIDJI LESTARIONO, M.MKes

Pembina Utama Muda
NIP. 19630522 198902 1 002
LAMPIRAN I :
Indikator Penilaian Mutu & Kinerja UKM Essensial Puskesmas
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional
(1) (2) (3)

2.1.UKM Esensial
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (RT) yang dikaji/dilaksanakan
yang dikaji survey PHBS tatanan RT di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2.Institusi Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / MTs,

Pendidikan yang SLTA/ MA ) yang dikaji/dilaksanakan survey
dikaji PHBS tatanan Instistusi Pendidikan di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
3. Pondok Pesantren Pondok Pesantren yang dikaji/dilaksanakan

( Ponpes) yang survey PHBS tatanan Pondok Pesantren di
dikaji wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
2.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (minimal yang dikaji adalah 20%
Sehat yang dari Total Rumah Tangga) yang memenuhi 10
memenuhi 10 indikator PHBS rumah tangga (persalinan
indikator PHBS ditolong oleh nakes, bayi diberi ASI eksklusif,
menimbang bayi/balita, menggunakan air bersih,
mencuci tangan pakai air bersih dan sabun,
menggunakan jamban sehat, memberantas jentik
dirumah, makan buah dan sayur tiap hari,
aktivitas fisik tiap hari, tidak merokok di dalam
rumah) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
2. Institusi Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji adalah
Pendidikan yang 50% dari institusi pendidikan yang ada ) yang
memenuhi 7-8 memenuhi 7-8 indikator PHBS Institusi
indikator PHBS Pendidikan (mencuci tangan dengan air yang
(klasifikasi IV) mengalir & menggunakan sabun, mengkonsumsi
jajanan sehat di kantin sekolah, menggunakan
jamban bersih dan sehat, melaksanakan olahraga
teratur, memberantas jentik, tidak merokok di
sekolah, mengukur BB dan TB 6 (enam) bulan
sekali, membuang sampah pada tempatnya) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
3.Pondok Pesantren Pondok Pesantren (minimal yang dikaji adalah 70

yang memenuhi 16- % dari Ponpes yang ada) yang memenuhi 16-18
18 indikator PHBS indikator PHBS Pondok Pesantren (kebersihan
Pondok Pesantren perorangan, penggunaan air bersih, kebersihan
(Klasifikasi IV) tempat wudhu, menggunakan jamban, kebersihan
asrama, kepadatan penghuni asrama, kebersihan
ruang belajar, kebersihan halaman, ada kader
santri husada, kader terlatih, kegiatan rutin kader,
bebas jentik, penggunaan garam beryodium,
makanan gizi seimbang, pemanfaatan sarana
yankes, tidak merokok, sadar AIDS, menjadi
peserta dana sehat) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan Kelompok RT yang telah diintervensi terkait 10
intervensi pada indikator PHBS baik dengan penyuluhan
Kelompok Rumah kelompok dan atau bentuk intervensi lain (dengan
Tangga metode apapun) di Posyandu Balita oleh petugas
Puskemas di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
2. Kegiatan Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / MTs,

intervensi pada SLTA/MA ) yang telah diintervensi baik dengan
Institusi Pendidikan penyuluhan dan atau bentuk intervensi lainnya
(dengan metode apapun) oleh petugas Puskesmas
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
3.Kegiatan Pondok Pesantren yang telah diintervensi baik

intervensi pada dengan penyuluhan dan atau bentuk intervensi
Pondok Pesantren lainnya ( dengan metode apapun ) oleh petugas
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita Posyandu Balita yang berstrata Purnama dan
PURI ( Purnama Mandiri di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu
Mandiri ) 1 tahun
2.Poskesdes/ Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Madya,

Poskeskel Aktif Purnama dan Mandiri di wilayah kerja
3. Taman Posyandu Taman Posyandu Optimal yang ada di wilayah

Optimal kerja Puskesmas
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

1.Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata
Siaga Aktif Pratama, Madya, Purnama dan Mandiri di
tertentu
2.Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata

Siaga Aktif PURI Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas
(Purnama Mandiri )
3.Pembinaan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh petugas

Desa/Kelurahan Puskesmas minimal 1 (satu) kali dalam satu bulan
Siaga Aktif di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

1.Promosi Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas, Pustu,
kesehatan untuk Ponkesdes, Polindes, Poskesdes/Poskeskel yang
program prioritas di memberikan yankesdas primer) memberikan
dalam gedung promosi kesehatan program prioritas (Penurunan
Puskesmas dan AKI & AKB, Stunting, HIV/AIDS, TB, Kusta,
jaringannya (sasaran Napza, Diabetes Melitus, Hipertensi, Gangguan
masyarakat ) Jiwa , Imunisasi serta Taman Posyandu ) kepada
masyarakat yang datang ke Puskesmas dan
jaringannya.minimal 12 (dua belas) kali dalam
satu tahun
2..Promosi Puskesmas memberikan Promosi program
kesehatan untuk prioritas melalui pemberdayaan masyarakat
program prioritas (kegiatan di luar gedung Puskesmas) minimal 12
melalui (dua belas) kali dalam satu tahun kepada
pemberdayan masyarakat.
masyarakat di
bidang kesehatan
( kegiatan di luar
gedung Puskesmas)
3. Promosi Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi

kesehatan program kesehatan meliputi: Jiwa, kesehatan reproduksi,
prioritas di Sekolah gizi seimbang, penyakit berpotensi wabah, Napza,
( SD dan SMP ) penyakit menular ( HIV AIDS, TB, Malaria,
DBD) minimal satu kali dalam setahun
4 Pengukuran dan Pengukuran dan pembinaan tingkat

Pembinaan tingkat perkembangan UKBM (Pondok Pesantren,
perkembangan Posyandu Balita, Remaja, Lansia, Posbindu PTM,
UKBM Pos UKK, SBH, Poskestren) yang ada di wilayah
Puskesmas, oleh petugas Puskesmas selama 1
(satu) tahun di wilayah kerja Puskesmas
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/ IS terhadap Sarana
Sarana Air Bersih Air Bersih (SAB),yaitu jaringan perpipaan,
( SAB ) (PDAM, sambungan rumah, hidran umum, kran
umum), sumur (sumur pompa tangan, sumur bor
dengan pompa, sumur gali terlindung, sumur gali
dengan pompa), Perlindungan Mata Air (PMA),
Penampungan Air Hujan (PAH) yang disebut
sebagai sistim penyediaan air bersih (SPAM) di
wilayah kerja Puskesmas selama kurun waktu
tertentu.
2.SAB yang SAB dimana hasil Inspeksi Sanitasi (IS) secara
memenuhi syarat teknis sudah memenuhi syarat kesehatan (kategori
kesehatan resiko rendah dan sedang), sehingga aman untuk
dipakai kebutuhan sehari-hari (termasuk untuk
kebutuhan makan dan minum) di wilayah kerja
3.Rumah Tangga RT yang memiliki akses terhadap SAB (mudah

yang memiliki akses mendapatkan air bersih yang berasal dari SAB
terhadap SAB terdekat, tidak harus memiliki SAB sendiri, bisa
dari SAB umum, kerabat dekat, tetangga dll) di
tertentu
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Tempat Pengelolaan (IKL) Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
Makanan ( TPM ) minimal 1 kali setahun dengan sasaran :
1. Jasa Boga / Katering;
2. Rumah Makan /
Restoran 3. DAM
(Depot Air Minum) 4.
Kantin / sentra makanan jajanan
5. Makanan Jajanan pada kurun waktu tertentu
2.TPM yang TPM yang dari segi fisik (sanitasi), penjamah,
memenuhi syarat kualitas makanan memenuhi syarat tidak
kesehatan berpotensi menimbulkan kontaminasi atau
dampak negatif kesehatan, lebih valid apabila
disertai dengan bukti hasil Inspeksi sanitasi dan
sertifikat laik hygiene sanitasi selama di wilayah
3. Pemeriksaan Jumlah sekolah SD, SMP sederajat di wilayah

makanan jajanan kerja Puskesmas yang diperiksa makanan
anak sekolah jajanannya dengan rapid test kid boraks,
rhodamin, formalin, dan methil yellow, baik pada
kantin sekolah atau pedagang di sekitar sekolah
dalam kurun waktu tertentu ( 1 tahun)
4. Sekolah yang Jumlah sekolah SD, SMP sederajat di wilayah

MJAS aman kerja Puskesmas yang diperiksa makanan
jajanannya dengan rapid test kid boraks,
rhodamin, formalin, dan methil yellow, baik pada
kantin sekolah atau pedagang di sekitar sekolah
dalam kurun waktu tertentu (1 tahun) yang tidak
ditemukan pangan mengandung bahan berbahaya
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1. Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan
sanitasi perumahan Lingkungan (IS/IKL) rumah yang terindikasi
tidak memenuhi syarat kesehatan wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
2. Rumah yang Kondisi rumah yang memenuhi syarat kesehatan

memenuhi syarat sebagaimana Kepmenkes No. 829/ 1999 dan
kesehatan PMK No. 1077/ 2011 di wilker Puskesmas pd
kurun wkt tertentu
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan pembinaan
TTU yang meliputi rekomendasi teknis, dll terhadap
penanggung jawab dan petugas. TTU Prioritas
(Puskesmas, SD, SLTP, SLTA, Hotel, Pasar,
Tempat wisata) di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu.
2.TTU yang memenuhi TTU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan
syarat kesehatan sesuai dengan pedoman yang ada, dimana secara
teknis cukup aman untuk dipergunakan dan tidak
memiliki resiko negatif terhadap pengguna,
petugas dan lingkungan sekitar di wilayah kerja
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi Pelayanan berupa konseling sanitasi yang
diberikan kepada pasien/penderita Penyakit yang
Berbasis Lingkungan (PBL), yaitu ISPA, TBC,
DBD, malaria, chikungunya, flu burung, filariasis,
kecacingan, diare, kulit, keracunan makanan dan
peptisida di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu.
2. Inspeksi Sanitasi Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Lingkungan

PBL terhadap sarana pasien PBL yang telah
dikonseling
3.Intervensi Pasien PBL menindaklanjuti hasil inspeksi
terhadap pasien
PBL yang di IS
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan

Masyarakat
1. KK memiliki Kepala Keluarga (KK) yang memiliki akses
Akses terhadap jamban sehat apabila KK tersebut dengan mudah
jamban sehat dapat menjangkau dan memanfaatkan jamban
terdekat /mengakses terhadap jamban sehat di
wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 (satu)
tahun berjalan
2. Desa/kelurahan Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak

yang sudah ODF ada yang berperilaku buang air besar di
sembarangan tempat tetapi sudah buang air besar
di tempat yang terpusat/jamban sehat pada kurun
waktu tertentu. Setiap Puskesmas minimal bisa
menciptakan 1 (satu) desa ODF (Open Defecation
Free) setiap tahunnya
3.Jamban Sehat Jamban yang: dapat mencegah kontaminasi ke

badan air, dapat mencegah kontak antara manusia
dan tinja, tinja di tempat yang tertutup, dapat
mengurangi resiko terjadinya penularan penyakit
akibat terjadinya kontaminasi terhadap
lingkungan sekitar, tidak berbau dan mudah
dibersihkan, lubang kloset tidak berhubungan
langsung dengan kotoran (sistem leher angsa, ada
septic tank dll)
4. Pelaksanaan Kegiatan pemberdayaan masyarakat

Kegiatan STBM di desa/kelurahan dengan pendekatan STBM 5 Pilar
Puskesmas yaitu :
1. Tidak buang air besar di sembarang
tempat, 2. Cuci
tangan pakai sabun,
3. Mengelola air minum dan makanan yang aman,
4. Mengelola
sampah dengan benar; 5.
Mengelola limbah cair rumah tangga dengan
aman
2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan Kunjungan pertama kali ibu hamil untuk
kesehatan untuk mendapatkan pelayanan antenatal/Ante Natal
ibu hamil (K1) Care (ANC) sesuai standar oleh petugas
kesehatan pada kurun waktu tertentu.
2.Pelayanan Pelayanan kepada ibu hamil minimal 4 kali
kesehatan untuk selama kehamilan dengan jadwal satu kali pada
ibu hamil (K4) trimester I, satu kali pada trimester II dan dua kali
pada trimester III yang dilakukan bidan dan atau
dokter. Pelayanan antenatal adalah pelayanan
yang dilakukan kepada ibu hamil dengan
memenuhi kriteria 10 T yaitu:
a) Timbang berat badan dan ukur
tinggi badan; b)
Ukur tekanan darah;
c) Nilai status gizi (ukur Lingkar Lengan
Atas/LILA);
d) Ukur tinggi puncak rahim
(fundus uteri); e)
Tentukan presentasi janin dan denyut jantung
janin (DJJ);
f) Skreening status imunisasi tetanus dan
berikan imunisasi Tetanus Toksoid (TT) bila
diperlukan; g) Pemberian
tablet tambah darah minimal 90 tablet selama
kehamilan;
h) Tes laboratorium: tes kehamilan,
pemeriksaan Hemoglobin darah (Hemoglobin,
pemeriksaan golongan darah ( bila belum pernah
dilakukan sebelumnya), pemeriksaan protein urin
(bila ada indikasi); yang pemberian pelayanannya
disesuaikan dengan trimester kehamilan;
i) Tata laksana/penanganan kasus sesuai
kewenangan; j) temu wicara ( konseling)
( Standar Pelayanan Minimal ke 1)
3.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat pertolongan

Persalinan oleh persalinan oleh tenaga kesehatan yang
tenaga kesehatan mempunyai kompetensi kebidanan pada kurun
(Pn) waktu tertentu (Standar Pelayanan Minimal ke
2)
4.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat pertolongan
Persalinan oleh persalinan oleh tenaga kesehatan yang
tenaga kesehatan di mempunyai kompetensi kebidanan di fasilitas
fasilitas kesehatan pelayanan kesehatan pada kurun waktu tertentu
(Pf)
5.Pelayanan Nifas Pelayanan kepada ibu masa 6 (enam) jam sampai
oleh tenaga dengan 42 hari pasca bersalin sesuai standar
kesehatan (KF) paling sedikit 3 (tiga)kali, 1(satu) kali pada 6 jam
pasca persalinan sd 3 (tiga) hari; 1(satu) kali pada
hari ke 4 (empat) sd hari ke 28 dan 1 (satu) kali
pada hari ke 29 sd hari ke 42 (termasuk
pemberian Vit A 200.000 IU 2 (dua) kali serta
persiapan dan atau pemasangan KB) pada kurun
waktu tertentu
6.Penanganan Ibu dengan komplikasi kebidanan yang ditangani

komplikasi secara definitif (sampai selesai) di fasyankes
kebidanan (PK) dasar dan rujukan pada kurun waktu tertentu.
Komplikasi yang mengancam jiwa Ibu antara lain
: abortus, hiperemisis gravidarum, perdarahan per
vagina, hipertensi dalam kehamilan, kehamilan
lewat waktu, ketuban pecah dini, kelainan
letak/presentasi janin, partus macet/distosia,
infeksi berat, sepsis, kontraksi dini/ persalinan
prematur, kehamilan ganda dan kasus non
obstetri.
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai
Kesehatan Neonatus standar pada 6 ( enam) sd 48 (empat puluh
pertama ( KN1) delapan) jam setelah lahir. Pelayanan yang
diberikan meliputi: Inisiasi Menyusu Dini (IMD),
salep mata, perawatan tali pusat, injeksi vitamin
K1, imunisasi Hepatitis B (HB0) dan Manajemen
Terpadu Bayi Muda (MTBM)
2.Pelayanan Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh
Kesehatan Neonatus pelayanan kesehatan sesuai standar paling sedikit
0 - 28 hari (KN 3 (tiga) kali dengan distribusi waktu :
lengkap) 1 (satu) kali pada 6 – 48 jam setelah lahir;
1
( satu) kali pada hari ke 3 – 7;
1 (satu) kali pada hari ke 8 – 28 pada kurun
waktu tertentu (Standar
Pelayanan Minimal ke 3)
3.Penanganan Neonatus dengan komplikasi yang mendapat

komplikasi neonatus penanganan sesuai standar oleh tenaga kesehatan
kompeten pada tingkat pelayanan dasar dan
rujukan pada kurun waktu tertentu.Neonatal
dengan komplikasi adalah neonatus dengan
penyakit dan kelainan yang dapat menyebabkan
kesakitan, kecacatan dan/kematian, dan neonatus
dengan komplikasi meliputi trauma lahir, asfiksia,
ikterus, hipotermi,Tetanus Neonatorum, sepsis,
Bayi Berat Badan Lahir (BBLR) kurang dari 2500
gr, kelainan kongenital, sindrom gangguan
pernafasan maupun termasuk klasifikasi kuning
dan merah pada MTBM .
4.Pelayanan Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna

kesehatan bayi 29 sesuai standar minimal 4 (empat) kali yaitu 1
hari - 11 bulan (satu) kali pada umur 29 hari – 2 bulan; 1 (satu)
kali pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pada umur
6-8 bulan dan 1( satu) kali pada umur 9-11 bulan
sesuai standar dan telah lulus KN lengkap pada
kurun waktu tertentu. Pelayanan kesehatan
tersebut meliputi pemberian injeksi Vitamin K1 ,
pemberian Vitamin A 1 (satu) kali, imunisasi
dasar lengkap, SDIDTK 4 kali bila sakit di
MTBS.
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan Anak balita umur 12-59 bulan yang memperoleh
kesehatan anak pelayanan sesuai standar, meliputi pemantauan
balita (12 - 59 pertumbuhan minimal 8 (delapan) kali dalam 1
bulan) (satu) tahun; pemantauan perkembangan minimal
2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun; pemberian
vitamin A dosis tinggi 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun pada kurun waktu tertentu.
2. Pelayanan Balita umur 0-59 bulan yang memperoleh
kesehatan balita (0 - pelayanan sesuai standar, meliputi penimbangan
59 bulan) minimal 8 (delapan) kali dalam 1 (satu) tahun;
pengukuran panjang/ tinggi badan minimal 2
(dua) kali dalam 1 (satu) tahun; pemberian kapsul
vitamin A dosis tinggi 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun dan pemberian Imunisasi dasar lengkap
dalam kurun waktu 1 (satu) tahun
(Standar Pelayanan Minimal ke 4)
2.Pelayanan Anak pra sekolah umur 60-72 bulan yang

kesehatan Anak pra memperoleh pelayanan sesuai standar meliputi
sekolah (60 - 72 pemantauan pertumbuhan minimal 8 (delapan)
bulan) kali dalam 1 (satu) tahun; pemantauan
perkembangan minimal 2 (dua) kali dalam 1
(satu) tahun pada kurun waktu tertentu.
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
1. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang
SD/MI/SDLB yang mendapatkan pemeriksaan penjaringan kesehatan
melaksanakan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
pemeriksaan satu tahun ajaran pendidikan (contoh: data PKP
penjaringan 2019 menggunakan data Juli 2018 sd Juni 2019)
kesehatan
2. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang

SMP/MTs/SMPLB mendapatkan pemeriksaan penjaringan kesehatan
yang melaksanakan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
pemeriksaan satu tahun ajaran pendidikan
penjaringan
kesehatan
3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang

mendapatkan pemeriksaan penjaringan kesehatan
SMA/MA/SMK/SM di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
ALB yang satu tahun ajaran/tahun kalender pendidikan
melaksanakan
pemeriksaan
penjaringan
kesehatan
4.Pelayanan Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB yang

Kesehatan pada mendapatkan pemeriksaan penjaringan
Usia Pendidikan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam
Dasar kelas I kurun waktu tahun ajaran pendidikan
setingkat
SD/MI/SDLB
5.Pelayanan Murid kelas I setingkat SMP/MTs/SMPLB yang

Kesehatan pada mendapatkan pemeriksaan penjaringan
Usia Pendidikan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam
Dasar kelas VII kurun waktu tahun ajaran pendidikan
setingkat
SMP/MTs/SMPLB
6.Setiap anak pada Penjaringan kesehatan anak usia pendidikan
usia pendidikan dasar, minimal satu kali pada kelas 1 dan kelas 7
dasar ( kelas I dan yang dilakukan oleh Puskesmas. meliputi :
VII ) mendapatkan a) Penilaian status gizi (tinggi
skrining kesehatan badan, berat badan, tanda klinis anemia);
sesuai standar b) Penilaian tanda vital
(tekanan darah, frekuensi nadi dan napas);
c)
Penilaian kesehatan gigi dan mulut;
d) Penilaian ketajaman
indera penglihatan dengan poster snellen;
e) Penilaian
ketajaman indera pendengaran dengan garpu tala;
7. Murid kelas X Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMALB yang

setingkat mendapatkan pemeriksaan penjaringan
SMA/MA/SMK/SM kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam
ALB yang diperiksa kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan
penjaringan
kesehatan
8.Pelayanan Remaja usia 10 – 18 tahun yang sekolah dan

kesehatan remaja yang tidak sekolah yang mendapatkan pelayanan
kesehatan remaja berupa pemberian Komunikasi,
Informasi dan Edukasi (KIE) pelayanan medis
dan konseling di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu .
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1.KB aktif Peserta KB baru dan lama yang masih aktif
(Contraceptive menggunakan alat dan obat kontrasepsi (alokon)
Prevalence Rate/ terus menerus hingga saat ini untuk menjarangkan
CPR) kehamilan atau yang mengakhiri kesuburan yang
ada di wilayah kerjanya pada kurun waktu
tertentu .Dalam konsep kohort PA bukanlah
akseptor kunjungan ulang, sehingga perhitungan
seorang akseptor sebagai PA hanya dilakukan 1
(satu) kali dalam 1 (satu) tahun kalender
2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru pertama

kali menggunakan metode kontrasepsi termasuk
mereka yang pasca keguguran, sesudah
melahirkan, atau pasca istirahat minimal 3 (tiga)
bulan pada kurun waktu tertentu .
3. Akseptor KB Peserta yang tidak melanjutkan penggunaan

Drop Out kontrasepsi (drop out) dalam 1 (satu) tahun
kalender diwilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu .Kasus drop out tidak termasuk
mereka yang ganti cara.
4. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang mengalami

mengalami gangguan kesehatan dan mengarah pada keadaan
komplikasi patologis sebagai akibat dari proses tindakan/
pemberian/ pemasangan alat kontrasepsi yang
digunakan seperti perdarahan, infeksi/ abses,
flour albus patologis, perforasi, translokasi,
hematoma, tekanan darah meningkat, perubahan
Hemoglobin, edikalipusi. Komplikasi yang terjadi
dalam periode 1 (satu) tahun kalender dihitung 1
(satu) kali serta dihitung per metode (IUD,
implant, suntik, pil, MOP dan MOW) di wilayah
5. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang mengalami
mengalami efek gangguan kesehatan mengarah pada keadaan
samping fisiologis, sebagai akibat dari proses tindakan/
pemberian/ pemasangan alat kontrasepsi yang
digunakan spooting, amenore, pusing, sakit
kepala, mual, muntah, perubahan berat badan,
nyeri tempat insisi, erosi dan nyeri perut.Efek
samping yang terjadi dalam periode 1 (satu) tahun
kalender dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per
metode IUD, implant, suntik, pil , MOP, MOW
6. PUS dengan 4 T PUS dengan 4 Terlalu (4 T), yaitu berusia kurang

ber KB dari 20 tahun, berusia lebih dari 35 tahun, telah
memiliki anak hidup lebih dari 3 (tiga) orang atau
anak terakhir belum berusia 2 (dua) tahun yang
menjadi peserta KB di wilayah kerja Puskesmas
7. KB pasca persalin PUS yang mulai menggunakan alat kontrasepsi

langsung sampai dengan 42 (empat puluh dua)
hari sesudah melahirkan di wilayah kerja
8. Ibu hamil yang Ibu hamil yang melakukan ANC pertama
diperiksa HIV kali/kunjungan pertama ke Puskesmas ( K1) dan
diperiksa Human Imuno Deficiency Virus (HIV)
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul Bayi umur 6-11 bulan mendapat kapsul vitamin A
vitamin A dosis biru (100.000 IU) di wilayah kerja Puskesmas
tinggi pada bayi pada kurun waktu tertentu pada kurun waktu
umur 6-11 bulan tertentu
2.Pemberian kapsul Anak balita umur 12-59 bulan mendapat kapsul

vitamin A dosis vitamin A merah (200.000 IU) 2 kali pertahun di
tinggi pada balita wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
umur 12-59 bulan 2 tertentu
(dua) kali setahun
3.Pemberian 90 Ibu hamil yang selama kehamilannya mendapat

tablet Besi pada ibu 90 (sembilan puluh) tablet Besi kumulatif di
hamil wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
4.Pemberian Tablet Remaja Putri (SMP dan SMA) yang mendapat

Tambah Darah pada minimal 80% dari yang seharusnya diberikan 1
Remaja Putri (satu) tablet tambah darah per minggu sepanjang
tahun di suatu wilayah kerja Puskesmas pada
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P Balita kurus yang ditemukan dan mendapat PMT
pada balita kurus pemulihan (PMT-P) di suatu wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu.Balita kurus yaitu balita
yang secara antropometri berdasarkan berat badan
menurut tinggi badan di bawah -2 SD (menurut
Z-score)
2. Ibu Hamil KEK Bumil KEK dengan LILA <23,5 cm yang

yang mendapat ditemukan dan mendapat PMT pemulihan di
PMT-Pemulihan suatu wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
3..Balita gizi buruk Balita gizi buruk yang ditemukan dan mendapat
mendapat perawatan perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk di
sesuai standar wilayah kerja Puskesams Puskesmas pada kurun
tatalaksana gizi waktu tertentu. Balita gizi buruk yaitu balita yang
buruk secara antropometri berdasarkan berat badan
menurut tinggi badan kurang dari -3 SD
(menurut Z-score)
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan Balita yang ditimbang berat badannya di wilayah
balita D/S kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2.Balita naik berat Balita yang naik berat badannya sesuai dengan
badannya (N/D) standar di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
3.Balita Bawah Balita yang grafik pertumbuhannya berada di
Garis Merah (BGM) bawah garis merah pada Kartu Menuju Sehat
(KMS) pada kurun waktu tertentu
4.Rumah Tangga Rumah tangga yang mengkonsumsi garam

mengkonsumsi beryodium di wilayah kerja Puskesmas pada
garam beryodium kurun waktu tertentu
5.Ibu Hamil Kurang Ibu hamil yang hasil pengukuran Lingkar Lengan
Energi Kronis Atas (LiLA) nya kurang dari 23,5 cm di wilayah
(KEK) kerja Puskesams Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
6. Bayi usia 6 (enam Bayi usia 6 (enam) bulan yang di beri ASI saja
) bulan mendapat tanpa makanan/ cairan lain kecuali obat, vitamin
ASI Eksklusif dan mineral
7. Bayi yang baru Proses menyusu di mulai secepatnya segera

lahir mendapat IMD setelah lahir,IMD di lakukan dg cara kontak
(Inisiasi Menyusu kulitke kulit bayi dgn ibunya segera setelah lahir
Dini ) dan berlangsung minimal 1 jam
8 Balita pendek Keadaan balita gizi kurang yang diukur menurut
(Stunting ) indeks panjang badan atau tinggi badan menurut
umur kurang dari -2 standar deviasi (PB/U atau
TB/U < -2 SD ) berdasarkan standar WHO
Antro 2005
2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Penemuan kasus diare balita di sarana kesehatan
Balita dan kader di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu.
2. Penggunaan oralit Penderita Diare balita yang berobat mendapat

pada balita diare oralit di sarana kesehatan dan kader di wilayah
3. Penggunaan Zinc Penderita diare balita yang diberi tablet Zinc di
pada balita diare wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
4. Pelaksanaan LROA aktif bila melakukan minimal 2 (dua) dari

kegiatan Layanan 6 kegiatan LRO, yaitu
Rehidrasi Oral Aktif 1. Layanan konseling rehidrasi diare/promosi
(LROA) upaya rehidrasi oral dan pemberian Zinc
2. Tata laksana diare
3. Sosialisasi dan
peningkatan kapasitas masyarakat tentang diare
dan upaya pencegahan dan penanggulangannya
4. Pemberian
pelayanan penderita diare dengan dehidrasi ringan
sampai sedang
5.Observasi penderita diare dengan dehidrasi
ringan sampai sedang paling sedikit 3 ( tiga) jam
6.Mengajarkan
pada orang tua/pengasuh/keluarganya cara
penyiapan oralit dan banyak oralit yang harus
diminum
2.1.5.2. Pencegahan dan Penanggulangan Hepatitis

1. Ibu Hamil Jumlah ibu hamil di wilayah puskesmas yang
mendapatkan mendapatkan tes Hepatitis B
pemeriksaan
Hepatitis B
2. Pemberian HBIG Bayi lahir hidup dari bumil positif Hepatitis B

pada bayi yang mendapat HBIG
2.1.5.3. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

1. Penemuan Kasus Pneumonia balita yang ditemukan dan
penderita diberikan tatalaksana sesuai standar di wilayah
Pneumonia balita kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
2. Hitung napas Jumlah penderita pneumonia balita yang dihitung

pada pneumonia dan diukur TDDK nya
balita
2.1.5.4. Kusta
1. Pemeriksaan Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga
kontak dari kasus sejumlah lebih kurang 10 (sepuluh) rumah
Kusta baru disekitar penderita Kusta baru yang diperiksa.
Dengan asumsi jumlah kontak yang ada disekitar
penderita sejumlah 25 (dua puluh lima) orang di
tertentu
2. Kasus Kusta yang Penderita Kusta yang diperiksa Pemeriksaan

dilakukan PFS Fungsi Syaraf (PFS) yang masih berobat secara
secara rutin rutin (12 kali untuk MB/Multi Basiler dan 6 kali
untuk PB/Pauci Basiler) diantara seluruh
penderita dalam 1 (satu) tahun di wilayah kerja
3. RFT penderita Release From Treatment (RFT) bila penderita

Kusta baru tipe PB 1 (satu) tahun sebelumnya dan tipe
MB 2 (dua) tahun sebelumnya menyelesaikan
pengobatan tepat waktu di wilayah kerja
4. Penderita baru Penderita Kusta tipe PB (dari 1 tahun

pasca pengobatan sebelumnya) dan tipe MB (dari 2 tahun
dengan score sebelumnya) yang menyelesaikan pengobatan
kecacatannya tidak tepat waktu dengan score kecacatan yang tidak
bertambah atau bertambah/ tetap dari total penderita baru tipe PB
tetap dan MB di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
5. Kasus defaulter Defaulter yaitu penderita Kusta yang tidak
Kusta menyelesaikan pengobatan tepat waktu, meliputi
penderita PB tidak ambil obat lebih dari 3 (tiga)
bulan, MB tidak ambil obat lebih dari 6 (enam)
bulan, diantara kasus baru yang mendapat
pengobatan pada periode 1 (satu) tahun.
6. Proporsi tenaga Prosentase tenaga kesehatan yang ada telah

kesehatan Kusta tersosialisasi Program P2 Kusta dari seluruh
tersosialisasi tenaga kesehatan yang ada
7. Kader kesehatan Kader kesehatan yang telah tersosialisasi

Kusta tersosialisasi Program P2 Kusta terutama untuk membantu
penemuan suspect Kusta di wilayah kerja
8. SD/ MI telah SD/ MI yang ada Kusta telah dilakukan

dilakukan screening screening Kusta pada kurun waktu tertentu
Kusta
2.1.5.5.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1. Semua kasus Jumlah semua kasus TBC yang ditemukan,
TBC yang diobati secara baku dan dilaporkan dalam SITT
ditemukan dan
diobati
2.Penemuan terduga Terduga TBC adalah orang yang mempunyai

kasus TB gejala utama batuk minimal 2 minggu dan
mendapatkan tatalaksana secara baku
3. Investigasi Kegiatan untuk menemukan kasus TB dengan
kontak cara mendeteksi dini terhadap orang yang kontak
serumah dan kontak erat dengan sumber infeksi
TB
4. Angka Jumlah semua kasus TB yang sembuh dan

Keberhasilan pengobatan lengkap diantara semua kasus TB
pengobatan kasus yang diobati, dicatat dan dilaporkan di SITT
TBC ( Success online
Rate/SR)
2.1.5.6. Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Anak sekolah Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang
(SMP dan sudah disuluh atau dijelaskan tentang penyakit
SMA/sederajat) HIV/AIDS di wilayah kerja Puskesmas selama
yang sudah bulan pada kurun waktu tertentu
dijangkau
penyuluhan
HIV/AIDS
2. Orang yang Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV (ibu

beresiko terinfeksi hamil, TB, pasien Infeksi Menular Sexual/IMS),
HIV mendapatkan waria, Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP),
pemeriksaan HIV pengguna napza mendapatkan pemeriksaan HIV
oleh tenaga kesehatan sesuai kewenangannya di
Puskesmas dan jaringannya serta lapas/rutan
narkotika (Standar
Pelayanan Minimal ke 12)
3. Penilaian Penilaian Skreening faktor resiko pada

Skreening Faktor pengunjung ( Baru & Lama) Puskesmas pada
Resiko HIV kurun waktu tertentu
4. Pasangan calon Pasangan calon pengantin dilakukan konseling

pengantin yang dan Testing HIV/AIDS
mendapatkan
Konseling dan Test
HIV/AIDS
5. Penderita IMS Semua Penderita IMS mendapatkan penanganan

diobati sesuai sesuai standart
standart
6. Pemberian Orang beresiko HIV dan IMS yang mendapatkan
kondom pada orang kondom dari layanan HIV dan IMS
yang beresiko HIV
dan IMS
7. Ibu hamil Jumlah ibu hamil di wilayah puskesmas yang

mendapatkan mendapatkan tes Sifilis
pemeriksaan Sifilis
8. Rujukan Penderita HIV yang di temukan dilayanan test

penderita HIV ke HIV puskesmas dirujuk ke PDP/CST
layanan Perawatan
Dukungan dan
Pengobatan
(PDP/CST)
9. Pemberian ARV Jumlah komulatif orang yang mendapatkan ART

dilayanan CST di layanan CST Puskesmas pada akhir bulan
Puskesmas periode
10. Layanan Alat Jumlah penasun yang aktif mengikuti program

Suntik Steril layanan alat suntik steril sampai dengan periode
(LASS) ini.
2.1.5.7. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Jumlah Rumah Jumlah Rumah Yang diperiksa tiap 3 bulan sekali
yang diperiksa tiap desa
dalam kegiatan PJB
2. Angka Bebas Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja

Jentik (ABJ) puskesmas pada kurun waktu tertentu
3. Penderita DBD Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang
ditangani ditemukan berdasarkan kriteria World Health
Organization (WHO) dan ditangani sesuai standar
Tatalaksana Pengobatan DBD di wilayah kerja
4.PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi kegiatan

pemeriksaan jentik, pencarian kasus DBD yang
lain serta menentukan tindakan penanggulangan
fokus selanjutnya. yang dilakukan terhadap setiap
kasus DBD di wilayah kerja Puskesmas pada
2.1.5.8. Malaria
1.Penderita Malaria Kasus klinis malaria yang diperiksa Sediaan
yang dilakukan Darah (SD) nya secara laboratorium di wilayah
pemeriksaan SD kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2.Penderita positif Penderita malaria berdasarkan hasil pemeriksaan

Malaria yang laboratorium, yang dalam sediaan darahnya
diobati sesuai terdapat Plasmodium baik Plasmodium
standar (ACT) Falciparum, Vivax dikali atau campuran yang
mendapat pengobatan Artesunat Combination
Therapi (ACT) dan dosis pengobatan sesuai
jenis Plasmodium di wilayah kerja Puskesmas
3.Penderita positif Kasus malaria yang dilakukan follow up

Malaria yang di pengobatannya pada hari ke 7, 14 dan 28 sampai
follow up hasil pemeriksaan laboratoriumnya negatif di
tertentu
4.Uji Silang Jumlah penemuan kasus baru malaria yang
dilakukan uji silang di laboratorium kesehatan
daerah dalam waktu 1 kali 24 jam.
5.Pengamatan Jumlah pengamatan tempat perindukan nyamuk

tempat perindukan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu
nyamuk satu bulan.
2.1.5.9. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies) yang
terhadap kasus dilakukan cuci luka di wilayah kerja Puskesmas
gigitan HPR pada kurun waktu tertentu
2.Vaksinasi terhadap Kasus gigitan HPR terindikasi yang mendapatkan

kasus gigitan HPR vaksinasi di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
yang berindikasi waktu tertentu
2.1.5.10. Pelayanan Imunisasi
1.IDL (Imunisasi Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi berusia
Dasar Lengkap) kurang dari 1 (satu) tahun telah mendapatkan 1
(satu) kali Hepatitis B, 1(satu) kali imunisasi
BCG, 3 (tiga) kali imunisasi DPT-HB-Hib, 4
(empat) kali imunisasi Polio, dan 1 (satu) kali
imunisasi MR / Measles Rubella di wilayah kerja
2. UCI desa UCI (Univercal Coverage Immunization) desa

adalah kelurahan/desa dimana minimal 80 % bayi
yang ada di desa tersebut mendapatkan imunisasi
dasar lengkap di wilayah kerja Puskesmas selama
kurun waktu tertentu.
3.Imunisasi Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi yang

Lanjutan Baduta diberikan kepada bayi dibawah usia dua tahun
( usia 18 sd 24 dengan pemberian imunisasi DPT-HB-Hib dan
bulan) MR pada usia 18 bulan sampai dengan < 24 bulan
4. Imunisasi DT Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Tetanus)

pada anak kelas 1 pada anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja
SD Puskesmas pada kurun waktu tertentu
5. Imunisasi Hasil cakupan imunisasi campak pada anak

Campak pada anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas pada
kelas 1 SD kurun waktu tertentu
6. Imunisasi Hasil cakupan imunisasi TD (Tetanus Difteri)

TDpada anak SD pada anak SD/MI kelas 2 dan 5 di wilayah kerja
kelas 2 dan 5 Puskesmas pada kurun waktu tertentu
7. Imunisasi TT5 Hasil cakupan penapisan dan imunisasi TT pada

pada WUS (15-49 WUS (Wanita Usia Subur) umur 15-49 tahun
th) dengan status TT5 (Imunisasi TT ke 5) di wilayah
8.Imunisasi TT2 Hasil cakupan imunisasi T pada ibu hamil usia

plus bumil (15-49 15-49 tahun dengan status T2 ( Vaksin TT atau Td
th) kedua) ditambah T3 ditambah T4 ditambah T5 di
tertentu
9. Pemantauan suhu Pencatatan suhu lemari es penyimpanan vaksin 2
lemari es vaksin (dua) kali sehari pagi dan siang pada buku grafik
suhu di Puskesmas pada kurun waktu tertentu
10..Ketersediaan Ketersediaan catatan stok vaksin sesuai dengan

catatan stok vaksin kebutuhan maksimum minimum ditunjukkan
dengan pengisian buku stock vaksin di wilayah
11. Laporan KIPI Laporan KIPI ( Kejadian Ikutan Paska Imunisasi)

Non serius non serius yang lengkap di wilayah kerja
2.1.5.11.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) yang
yang tepat waktu tepat waktu sampai dengan tanggal 5 ( lima)
setiap bulan.
2.Kelengkapan Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas) bulan

laporan STP di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
3.Laporan C1 tepat Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu sampai

waktu dengan tanggal 5 setiap bulan.
4.Kelengkapan Laporan C1 yang lengkap di wilayah kerja

laporan C1 Puskesmas pada kurun waktu tertentu
5.Laporan W2 Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang tepat waktu

(mingguan) yang tiap minggu
tepat waktu
6.Kelengkapan Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di wilayah
laporan W2 kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
(mingguan)
7.Grafik Trend Grafik mingguan penyakit potensial wabah yang
Mingguan Penyakit digunakan untuk mengamati pola kecenderungan
Potensial Wabah mingguan penyakit potensial wabah di wilayah
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. 17
Penyakit Potensial Wabah menurut Permenkes
Nomor : 1501 Tahun 2010 yaitu : Kolera, Pes,
Demam Berdarah Dengue, Campak, Polio/ AFP,
Difteri, Pertusis, Rabies, Malaria, Avian
Influenza H5N1, Antraks, Leptospirosis,
Hepatitis, Influenza A baru (H1N1)/Pandemi
2009, Meningitis, Yellow Fever dan
Chikungunya.
8.Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan yang mengalami Kejadian Luar

yang mengalami Biasa (KLB) yang laporan Wabah (W1) nya
KLB ditanggulangi diselidiki dan ditanggulangi dalam waktu kurang
dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh empat) jam oleh Puskesmas
dari 24 (dua puluh dan atau Kabupaten/Kota dan atau Provinsi.
empat) jam
2.1.5.12.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan melaksanakan kegiatan Pos
yang melaksanakan Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak Menular
kegiatan Posbindu (Posbindu PTM) untuk penyakit antara lain:
PTM Hipertensi, Diabetes Melitus, Gangguan Indera
dan fungsi mata dan telinga, gangguan mental
emosional
2.Sekolah yang ada Semua sekolah yang ada di wilayah Puskesmas

di wilayah melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)
Puskesmas atau ( 100% bebas asap rokok), yaitu
Puskesmas 1. Tidak ditemukan orang merokok
melaksanakan KTR di dalam gedung
2. Tidak ditemukan
ruang merokok di dalam gedung
3. Tidak tercium
bau rokok 4.
Tidak ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau
korek api
7. Tidak ditemukan iklan atau promosi rokok
8. Ada tanda
dilarang merokok
3. Setiap warga Skrining kesehatan usia 15 - 59 tahun dilakukan
negara Indonesia di Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas
usia 15 - 59 tahun pelayanan kesehatan lainnya yang bekerja sama
mendapatkan dengan pemerintah daerah minimal 1 tahun sekali
skrining kesehatan meliputi :
sesuai standar 1. Pemeriksaan Indek Masa
Tubuh ( IMT) dan lingkar perut
2.Pemeriksaan tekanan darah
3. Pemeriksaan
gula darah bagi usia ≥ 40 tahun dan ≥ 15 tahun
dengan obesitas
4. Wawancara dengan SRQ 20 ( 20 Self Reporting
Questionnare)
5. Pemeriksaan tajam penglihatan
6. Pemeriksaan tajam
pendengaran 7. Pemeriksaan
Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA) dan
Pemeriksaan Payudara Klinis oleh Petugas
Kesehatan (SADANIS) bagi wanita usia 30 - 59
tahun..*) point no 7 menyesuaikan dengan
indikator program (pencatatan pelaporan
tersendiri) (Standar Pelayanan Minimal Ke 6)
4. Deteksi Dini Pemeriksaan Inspeksi Visual dengan Asam Asetat

Kanker Leher rahim (IVA) dan Pemeriksaan Payudara Klinis oleh
dan kanker Petugas Kesehatan (SADANIS) bagi wanita usia
Payudara pada 30-50 tahun
wanita usia 30 - 50
tahun (IVA dan
SADANIS)
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
NOMOR : 188.4/ /429.114/2019
UKM Essensial Puskesmas
Target Sumber
Cara Penghitungan
Th 2019 Data
(4) (5) (6)
Jumlah Rumah Tangga yang dikaji 20% Laporan

PHBS dibagi jumlah sasaran Tahunan
Rumah Tangga dikali 100%
Jumlah Institusi Pendidikan yang 50% Laporan

dikaji PHBS dibagi jumlah Tahunan
sasaran Institusi Pendidikan dikali
100%
Jumlah Pondok Pesantren yang 70% Laporan

dikaji PHBS dibagi jumlah Tahunan
sasaran Ponpes dikali 100%
Jumlah Rumah Tangga yang 62% Laporan

memenuhi 10 indikator PHBS Tahunan
rumah tangga dibagi jumlah
sasaran rumah tangga yang dikaji
dikali 100%
Jumlah Institusi Pendidikan yang 70% Laporan
memenuhi 7-8 Indikator PHBS Tahunan
Institusi Pendidikan dibagi jumlah
sasaran Institusi Pendidikan yang
dikaji dikali 100%
Jumlah Ponpes yang memenuhi 30% Laporan

16-18 indikator PHBS Ponpes Tahunan
dibagi jumlah sasaran Pondok
Pesantren yang dikaji dikali 100%
Catatan: tidak dihitung sebagai

pembagi bila tidak ada Ponpes
Jumlah kegiatan penyuluhan 100% Laporan
kelompok /bentuk intervensi lain Tribulana
terkait 10 indikator PHBS pada n
rumah tangga melalui Posyandu
Balita yang ada di wilayah
Puskesmas selama 1 tahun dibagi
(6 kali jumlah posyandu Balita
yang ada di wilayah kerja
puskesmas) dikali 100 %
Jumlah kegiatan 100% Laporan

penyuluhan/bentuk intervensi lain Semestera
pada institusi pendidikan yang n
dikaji PHBS selama 1 tahun
dibagi (2 kali jumlah institusi
pendidikan yang dikaji PHBS)
dikali 100 %
Jumlah kegiatan 100% Laporan

penyuluhan/bentuk intervensi lain Semestera
pada pondok pesantren yang dikaji n
PHBS selama 1 tahun dibagi (2
kali jumlah pondok pesantren
yang dikaji PHBS) dikali 100 %
Jumlah Posyandu Balita Purnama 74% Laporan

dan Mandiri dibagi jumlah Tahunan
Posyandu Balita dikali 100%
Jumlah Poskesdes/Poskeskel yang 100% Laporan

berstrata Madya, Purnama dan Tahunan
Mandiri dibagi jumlah
Poskesdes/Poskeskel yang ada
dikali 100%
Jumlah taman posyandu optimal 49% Laporan

dibagi taman posyandu yang ada Tribulan
dikali 100
Jumlah Desa/Kelurahan Siaga 100% Laporan
Aktif dengan Strata Pratama, Tahunan
Madya, Purnama dan Mandiri
dibagi jumlah total desa dikali
100%
Aktif Purnama dan Mandiri dibagi Tahunan
jumlah total Desa Siaga Aktif
dikali 100%
yang dibina 12 kali per tahun Bulanan
dibagi jumlah total
desa/Kelurahan Siaga dikali 100
%
Jumlah Puskesmas dan 100% Laporan

jaringannya melakukan promosi Bulanan
kesehatan program prioritas
sebanyak 12 (dua belas) kali
dalam kurun waktu satu tahun
kepada masyarakat yang datang ke
Puskesmas dan jaringannya
dibagi jumlah Puskesmas dan
jaringannya di satu wilayah kerja
yang sama dikali 100 %
Jumlah promosi program prioritas 100% Laporan
melalui pemberdayaan kepada Bulanan
masyarakat dalam kurun waktu
satu tahun dibagi jumlah promosi
untuk pemberdayaan masyarakat
12 (dua belas) kali kepada
masyarakat di satu wilayah kerja
yang sama dikali 100 %
Jumlah SD dan SMP yang 81% Laporan

dilakukan promosi kesehatan Tahunan
minimal satu kali dalam setahun
dibagi jumlah SD dan SMP yang
ada dikali 100 %
Jumlah UKBM yang diukur dan 95% Profil

dibina tingkat perkembangannya Promkes
dibagi jumlah seluruh UKBM
yang ada dikali 100%
Jumlah SAB yang di IS dibagi 20% Laporan

jumlah SAB yang ada dikali 100 Bulanan
%
Jumlah SAB yang di IS dan 85% Laporan
memenuhi syarat kesehatan dibagi Bulanan
jumlah SAB yang di inspeksi
Sanitasi dikali 100 %
Jumlah RT yang memiliki akses 87% Laporan

SAB dibagi jumlah RT yang ada Bulanan
dikali 100 %
Jumlah TPM yang di IKL dibagi 60% Laporan

jumlah TPM yang ada dikali 100 Tribulan
%
Jumlah TPM yang memenuhi 45% Laporan
syarat kesehatan dibagi jumlah Tribulan
TPM yang dibina dikali 100 %
Jumlah sekolah SD, SMP 80% Laporan

sederajat yang ada di wilayah Puskesma
kerja Puskesmas yang dilakukan s
pemeriksaan MJAS dibagi Jumlah
sekolah SD, SMP sederajat yang
ada
Jumlah SD, SMP sederajat yang 82,5% Laporan

tidak ditemukan pangan berbahaya Puskesma
dibagi jumlah sekolah SD, SMP s
sederajat yang ada
Jumlah rumah yang tidak 40% Laporan

memenuhi syarat yang di IS dibagi Bulanan
jumlah seluruh rumah yang tidak
memenuhi syarat kesehatan dikali
100 %
Jumlah rumah yang memenuhi 75% Laporan

syarat kesehatan tahun Bulanan
sebelumnya ditambah rumah yang
memenuhi syarat hasil IS/IKL
tahun ini dibagi jumlah rumah
yang ada dikali 100 %
Jumlah TTU yang dibina dibagi 88% Laporan

jumlah TTU yang ada dikali 100 Tribulan
%
Jumlah TTU yang memenuhi 63% Laporan
syarat kesehatan dibagi jumlah Tribulan
TTU yang dibina/yang diperiksa
dikali 100 %
Jumlah pasien PBL yang 10% Laporan

dikonseling dibagi dengan jumlah Bulanan
Pasien PBL di wilayah Puskesmas Puskesma
pada bulan yang sama dikali 100 s (LB1),
%. laporan/ju
mlah
pasien
kumulatif
Jumlah IS sarana pasien PBL yang 40% Laporan

dikonseling dibagi dengan jumlah Bulanan
pasien yang dikonseling dikali Puskesma
100% s
Jumlah pasien PBL yang 40% Laporan
menindaklanjuti hasil inspeksi Bulanan
dibagi jumlah pasien PBL yang di Puskesma
IS dikali 100% s
Jumlah KK yang memiliki akses 87% Laporan

jamban sehat dibagi jumlah KK Bulanan
yang ada dikali 100 % Puskesma
s
Jumlah Desa/Kelurahan yang 70% Laporan

sudah ODF dibagi jumlah Bulanan
desa/kelurahan yang ada dikali STBM
100 %
Jumlah jamban sehat yang 75% Laporan

memenuhi syarat kesehatan dibagi Bulanan
jumlah rumah yang ada dikali 100 STBM
%
Jumlah Desa/ Kelurahan yang 80% Laporan

melakssanakan STBM 5 Pilar Bulanan
dibagi jumlah Desa/ Kelurahan STBM.
yang ada dikali 100 %
Jumlah Ibu hamil yang 100% Laporan
mendapatkan pelayanan ANC PWS KIA
sesuai standar (K1) dibagi sasaran
ibu hamil dikali 100%
Jumlah ibu hamil yang 100% Laporan
mendapatkan pelayanan ANC PWS
sesuai standar (K4) dibagi sasaran KIA.
ibu hamil dkali 100%
Jumlah persalinan oleh tenaga 100% Laporan

kesehatan yang kompeten dibagi PWS-
sasaran ibu bersalin dikali 100% KIA
Jumlah persalinan oleh tenaga 100% Laporan

kesehatan yang kompeten di PWS-
fasilitas pelayanan kesehatan KIA
dibagi jumlah sasaran ibu bersalin
dikali 100%
Jumlah ibu nifas yang 98% Laporan
memperoleh 3 kali pelayanan PWS-
nifas sesuai standar dibagi sasaran KIA
ibu bersalin dikali 100%
Jumlah ibu hamil,bersalin dan 80% Laporan

nifas dengan komplikasi PWS-
kebidanan yang mendapatkan KIA
pelayanan sampai selesai dibagi
20% sasaran ibu hamil dikali
100%
Jumlah neonatus yang mendapat 100% Laporan

pelayanan sesuai standar pada 6- PWS-
48 jam setelah lahir di bagi KIA
sasaran lahir hidup dikali 100%
Jumlah neonatus umur 0-28 hari 100% Laporan
yang memperoleh 3 kali PWS KIA
pelayanan kunjungan neonatal
sesuai standar dibagi sasaran lahir
hidup dikali 100%
Jumlah neonatus dengan 80% Laporan

komplikasi yang mendapat PWS-
penanganan sesuai standar dibagi KIA
15% sasaran lahir hidup kali 100%
Jumlah bayi usia 29 hari- 11 bulan 97% PWS-

yang telah memperoleh 4 kali KIA
pelayanan kesehatan sesuai
standar dibagi sasaran bayi dikali
100%
Jumlah anak balita umur 12-59 86% Laporan

bulanyang memperoleh pelayanan PWS-
kesehatan sesuai standar dibagi KIA
sasaran anak balita dikali 100%
Jumlah balita umur 0-59 bulan 100% Laporan
yang mendapat pelayanan PWS-
kesehatan balita sesuai standar KIA
dibagi sasaran balita dikali 100%
Jumlah anak umur 60-72 bulan 82% Laporan

yang memperoleh pelayanan PWS-
kesehatan sesuai standar dibagi KIA
sasaran anak prasekolah dikali
100%
Jumlah sekolah setingkat SD/ MI/ 100% Laporan
SDLB yang melaksanakan tribulanan
pemeriksaan penjaringan , data
kesehatan dibagi jumlah seluruh penjaring
sekolah setingkat SD/MI/ SDLB an tahun
yang ada dikali 100% lalu.
Jumlah sekolah setingkat SMP/ 100% Laporan

MTs/ SMPLB yang tribulanan
melaksanakan pemeriksaan , data
penjaringan kesehatan dibagi penjaring
jumlah seluruh sekolah setingkat an tahun
SD/MI/ SDLB yang ada dikali lalu.
100%
Jumlah sekolah setingkat SMA/ 92,5% Laporan

MA/SMK/SMALB yang tribulanan
jumlah seluruh sekolah setingkat an tahun
SMA/MA/SMK/ SMALB yang lalu.
ada dikali 100%
Jumlah murid kelas I setingkat 100% Laporan

SD/MI/SDLB yang diperiksa tribulanan
penjaringan kesehatan dibagi , data
jumlah semua murid kelas I penjaring
SD/MI/SDLB dikali 100% an tahun
lalu.
Jumlah murid setingkat SMP/ 100% Laporan

MTs/ SMPLB yang tribulanan
jumlah seluruh murid SMP/MTs/ an tahun
SMPLB yang ada dikali 100% lalu.
Jumlah murid kelas 1 dan 7 yang 100% Laporan
ada di wilayah kerja di wilayah tribulanan
kabupaten/kota tersebut yang di , data
periksa Penjaringan Kesehatan di penjaring
bagi jumlah semua murid.dalam an tahun
kurun waktu satu tahun ajaran. lalu.
Jumlah murid kelas X setingkat 92,5% Laporan

SMA/MA/SMK/SMALB yang tribulanan
diperiksa penjaringan kesehatan , data
dibagi jumlah semua murid kelas penjaring
X dikali 100% an tahun
lalu.
Jumlah remaja yang sekolah dan 82,5 % Laporan

yang tidak sekolah yang mendapat tribulanan
pelayanan kesehatan remaja , data
berupa skrining, pelayanan medis penjaring
dan konseling dibagi jumlah an tahun
remaja pada Badan Pusat Statistik lalu.
(BPS) dikali 100%
Jumlah Peserta KB aktif dibagi 70% LB3
jumlah PUS dikali 100% USUB
Jumlah peserta KB baru dibagi 10% LB3

jumlah PUS dikali 100% USUB
Jumlah peserta KB aktif yang <10 % LB3

drop out dibagi jumlah KB aktif USUB
dikali 100% Jumlah peserta KB
yang drop out dibagi jumlah
peserta KB aktif dikali 100 %.
Catatan
untuk kinerja Puskesmas : nilai
<10% = 100
Jumlah peserta KB yang < 3 ,5 % LB3

mengalami komplikasi dibagi USUB
jumlah KB aktif dikali 100%
Jumlah peserta KB yang drop out
dibagi jumlah peserta KB aktif
dikali 100 %.
Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
< 3,5% = 100%;
3,5 - 4,5% = 75%;
> 4,5-7,5%=50%;
> 7,5 -10%=25% >
10% = 0%
Jumlah peserta KB yang < 12,50%LB3
mengalami efek samping KB USUB
dibagi Jumlah peserta KB aktif
dikali 100 %
Puskesmas:
<12,50% = 100%;
12,50 -15% = 75%;
>15-17,5%=50%;
>17,5-20%=25%
>20% =0
Jumlah PUS 4T ber KB dibagi 80% LB3USU

jumlah PUS dengan 4T dikali 100 B,
%
Jumlah PUS yang mengikuti KB 60% LB3USU

pasca persalinan dibagi jumlah B
persalinan dikali 100 %
Jumlah ibu hamil K1 yang 95% LAPORA
diperiksa HIV dibagi ibu hamil K1 N PPIA
dikali 100 %
Jumlah bayi umur 6-11 bulan 85% LB3-Gizi

mendapat kapsul Vitamin A biru
(100.000 IU) dibagi jumlah bayi
umur 6-11 bulan yang ada dikali
100%
Jumlah anak balita umur 12-59 85% LB3-Gizi

bulan mendapat kapsul vitamin A
2 ( dua) kali per tahun dibagi
jumlah anak balita umur 12-59
bulan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%
Jumlah ibu hamil dapat 90 98% LB3-Gizi

(sembilan puluh) tablet Besi
kumulatif dibagi jumlah sasaran
bumil di wilayah kerja Puskesmas
kerja dikali 100%
Jumlah remaja putri yang 30% LB3-Gizi

mendapat 1 (satu) tablet tambah
darah per minggu dibagi jumlah
remaja putri di suatu wilayah kerja
dikali 100%
Jumlah balita kurus yang 90% LB3-Gizi

ditemukan dan mendapat PMT
pemulihan dibagi jumlah balita
kurus yang ditemukan di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu dikali 100%
Jumlah bumil KEK yang 95% LB3-Gizi

mendapat PMT pemulihan dibagi
jumlah bumil KEK di wilayah
kerja Puskesams pada kurun
Jumlah balita gizi buruk yang 100% LB3-Gizi
mendapat perawatan sesuai
standar tatalaksana gizi buruk
dibagi jumlah balita gizi buruk
yang ditemukan dikali 100%
Jumlah balita yang ditimbang 80% LB3-Gizi

berat badannya (D) dibagi jumlah
balita yang ada ( S) dikali 100%
Jumlah balita yang naik berat 60% LB3-Gizi

badannya sesuai dengan standar
(N) dibagi jumlah balita yang naik
dan tidak naik berat badannya
(N+T) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu dikali
100%
Jumlah balita yang grafik < 1,7% LB3-Gizi
pertumbuhannya berada di bawah
garis merah pada KMS dibagi
jumlah balita yang ditimbang di
wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu dikali 100%
Catatan
untuk kinerja Puskesmas:
<1,7 %
= 100%; 1,7 - 2 %
= 75%; >2- 2,25 %
= 50%; >2,25 - 2,5
% = 25% > 2,5 %
= 0%
Jumlah rumah tangga yang 90% Survei

mengkonsumsi garam
beryodium.dibagi jumlah rumah
tanngga yang disurvei di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun
Jumlah ibu hamil dengan LiLA < 18,2% LB3-Gizi

kurang dari 23,5 cm dibagi jumlah
ibu hamil diukur LiLA dikali
100%
Puskesmas: <
18,2 = 100% 18,2
- 22,5%= 75% > 22,5 -25%=
50% > 25
-27,5%= 25% > 27,5
-30% = 0%
Jumlah bayi usia 6 bln mendapat 50 LB3-Gizi

ASI Eksklusif di suatu wilayah
pada periode tertentu di bagi
jumlah bayi 6 (enam) bulan yang
di periksa
Jumlah bayi baru lahir yang 50 LB3-Gizi

mendapat IMD di satu wilayah
pada periode tertentu di bagi
jumlah seluruh bayi baru lahir di
suatu wilayah pada periode
tertentu di kali 100 %
Jumlah balita stunting di bagi < 25,2 LB3-Gizi
dengan jumlah balita yang di dan bulan
periksa dikali 100 % timbang
Catatan
kinerja Puskesmas:
< 25,2 = 100%
25.2 - <30 = 75%
30 - <35 = 50%
35 - <40 = 25%
>40 = 0%
Jumlah balita Diare yang 100% Diare. 04.

ditemukan dibagi target dikali Bln. Pkm
100% (Rekapitu
lasi Kasus
Diare di
dalam dan
Target = (20% x luar
843/1000) x jumlah balita (sesuai Wilayah
BPS)
Jumlahdipenderita
wilayah kerja
diarePuskesmas
balita yang 100% Puskesma
Register
diberi oralit di sarana kesehatan s)
Diare
dibagi total penderita Diare balita
dikali 100 %
Jumlah penderita diare balita yang 100% Register
diberi tablet Zinc di sarana Diare
kesehatan dibagi jumlah penderita
diare balita dikali 100 %
Kegiatan LROA secara terus 100% Form 13

menerus dalam 3 bulan terakhir A, 13 B
dalam periode pelaporan tahun ( Register
berjalan harian
LROA
dan
Laporan
bulanan
LROA)
Jumlah ibu hamil yang 100% laporan

mendapatkan tes Hepatitis B register
dibagi dengan jumlah ibu hamil di DD Hb
wilayah puskesmas bumil
(form 9
B)
Jumlah bayi lahir hidup dari bumil 100% laporan
positif Hepatitis B yang mendapat register
HBIG dibagi jumlah bayi lahir DD Hb
hidup dari bumil positif Hepatitis bumil
B (form 9
B)
Jumlah penderita Pnemonia balita 85% Register

yang ditangani dibagi target balita ISPA/Pne
dikali 100%. umonia
Jumlah penderita
Target balita pneumonia
= 4,45 % x (10%x 100% Laporan
balita
jumlahyang dihitung TDDK dibagi
penduduk) pneumoni
jumlah total penderita pneumonia a balita
balita di tahun yg sama dikali
100%
Jumlah kontak dari kasus Kusta lebih Register
baru yang diperiksa dalam 1 (satu) dari kohort PB
tahun dibagi jumlah kontak dari 80% dan MB
kasus Kusta baru seluruhnya
dikali 100%
Jumlah penderita Kusta yang lebih Register

diperiksa PFS dalam 1 tahun dari kohort PB
secara rutin dibagi jumlah seluruh 95% dan MB
penderita dalam 1 tahun dikali
100 %
Catatan: tidak dihitung sebagai
pembagi bila tidak ada kasus
kusta
Jumlah penderita baru PB 1 (satu) lebih Register

tahun sebelumnya dan MB 2 (dua) dari kohort PB
tahun sebelumnya menyelesaikan 90% dan MB
pengobatan tepat waktu dibagi
jumlah penderita baru PB 1 (satu)
tahun sebelumnya dan MB 2 (dua)
tahun sebelumnya yang mulai
pengobatan dikali 100%
Jumlah penderita baru PB dan MB lebih Register

yang menyelesaikan pengobatan dari kohort PB
tepat waktu dengan score 97% dan MB
kecacatannya tidak bertambah /
tetap dibagi jumlah penderita baru
yang memulai Multi Drug Therapi
(MDT) pada period kohort yang
sama dikali 100%
Jumlah kasus PB / MB yang tidak Kurang Register
menyelesaikan pengobatan tepat dari 5% kohort PB
waktu dibagi jumlah kasus baru dan MB
PB/MB yang mendapat
pengobatan pada periode yang
sama dikalikan 100%
Catatan untuk
kinerja Puskesmas:
<5% = 100%;
5 - 7,5% = 75%;
>7,5-10%=50%;
>10 -15%=25%
>15% = 0%
Jumlah tenaga kesehatan telah lebih Daftar

mendapat sosialisasi kusta dibagi dari hadir
jumlah seluruh tenaga kesehatan 95%
dikali 100%
Jumlah kader kesehatan telah lebih Daftar
mendapat sosialisasi kusta dibagi dari hadir
jumlah seluruh kader kesehatan 95%
dikali 100% Catatan: bila tidak
ada kasus kusta tidak dianggap
sebagai pembagi
Jumlah SD / MI telah dilakukan 100% Form

screening Kusta dibagi jumlah Surveilan
seluruh SD / MI dikali 100% s bercak
pada anak
SD
Jumlah semua kasus TBC yang 100% TB 07

diobati dibagi jumlah penderita
semua kasus yang ditemukan kali
100%.
Terduga TB yang diperiksa 100% TB 06

dahaknya dibagi jumlah terduga dan TB
TB yang ditemukan kali 100% 04
Jumlah kunjungan investigasi 100% TB 16K
kontak dibagi dengan jumlah
pasien Tb semua kasus yang
diobati kali 100%
Jumlah semua kasus TB yang 90% TB 08

sembuh dan pengobatan lengkap SITT
dibagi jumlah semua kasus TB online
yang diobati, dicatat dan
dilaporkan dikali 100%
Jumlah anak sekolah (SMP dan 100% Data dari

SMA/sederajat) yang laporan
mendapatkan penyuluhan kegiatan
HIV/AIDS dibagi jumlah seluruh penyuluh
anak sekolah (SMP dan an
SMA/sederajat) di wilayah kerja
Jumlah orang yang beresiko 100% Data dari

terinfeksi HIV dibagi Jumlah SIHA
orang beresiko terinfeksi HIV ( Sistim
yang mendapatkan pemeriksaan Informasi
HIV sesuai standar di Puskesmas HIV
dan jaringannya dalam kurun AIDS)
waktu 1 tahun dikali 100%
Jumlah pengunjung di skreening 30% Jempol

dibagi jumlah total pengunjung wangi
puskesmas
Jumlah pasangan calon pengantin 100% Jempol

yang mendapatkan konseling dan wangi
test HIV/AIDS dibagi jumlah
pasangan yang berkunjung
Puskesmas pada periode tertentu
Semua penderita IMS yang 100% SIHA

mendapat penanganan sesuai
standart dibagi penderita IMS
yang ditemukan
Orang beresiko HIV/IMS yang 100% SIHA dan
mendapatkan kondom bagi orang Jempol
beresiko HIV/IMS yang wangi
berkunjung di layanan HIV/IMS
Jumlah Ibu hamil yang 100% Data dari

mendapatkan tes sifilis dibagi SIHA
dengan jumlah ibu hamil di ( Sistim
wilayah puskesmas Informasi
HIV
AIDS)
Jumlah pasien HIV yang di rujuk 100% SIHA On
ke PDP/CST dibagi dengan line
jumlah pasien HIV yang
ditemukan
Jumlah komulatif orang yang 90% SIHA On

mendapatkan ART di akhir line
periode dibagi dengan jumlah
komulatif orang yg terdaftar di
CST puskesmas
jumlah penasun yang masih aktif 80% SIHA On

mengikuti program LASS dibagi line
penasun yang terdaftar di layanan
LASS Puskesmas.
Banyaknya rumah yang diperiksa minimal Jempol

per desa per tiga bulan 100 wangi
rumah /
desa/ 3
bulan
Jumlah rumah bebas jentik dibagi lebih Jempol
jumlah rumah yang diperiksa dari wangi
jentiknya dikali 100 % 95%
Jumlah kasus DBD yang ditangani 100% Laporan
sesuai standar Tatalaksana DBD
Pengobatan DBD dibagi dengan
jumlah seluruh DBD yang
terlaporkan di wilayah Puskesmas
dikali 100%
Catatan: tidak dihitung
sebagai pembagi bila tidak ada
kasus
Jumlah kasus DBD yang 100% Laporan
dilakukan PE dibagi jumlah PE
seluruh kasus DBD di wilayah
Puskesmas dikali 100%.
Catatan: tidak
dihitung sebagai pembagi bila
tidak ada kasus DBD
Jumlah kasus klinis Malaria yang 100% Register

diperiksa SD nya secara Laborator
laboratorium dibagi jumlah kasus ium
Malaria dikali100%
Catatan: tidak
tidak ada kasus malaria
Jumlah penderita Malaria yang 100% Laporan

mendapat pengobatan ACT sesuai bulanan
jenis Plasmodium dibagi jumlah E-Sismal
kasus Malaria dikali 100 % online
Jumlah kasus malaria yang telah 100% Register

dilakukan follow up penderita,
pengobatannya pada hari ke 7, 14 register
dan 28 sampai hasil pemeriksaan laboratori
laboratoriumnya negatif dibagi um
jumlah kasus malaria dikali 100 %
Jumlah Slide dari kasus malaria 100% Hasil Uji
yang dilakukan uji silang dibagi Silang
jumlah slide darah dari kasus dari
malaria yang diperiksa. Laborator
ium
Kesehata
n Daerah.
banyaknya pengamatan tempat > 2x laporan

perindukan nyamuk selama satu dalam 1 pengamat
bulan. bulan di an tempat
setiap perinduka
tempat n nyamuk
perindu
kan
Jumlah kasus gigitan HPR yang 100%

dilakukan cuci luka dibagi jumlah
kasus gigitan HPR dikali 100 %
Jumlah kasus gigitan HPR 100%

terindikasi yang mendapatkan
vaksinasi dibagi jumlah kasus
gigitan HPR terindikasi dikali
100% Catatan: tidak
tidak ada kasus rabies
Jumlah bayi yang mendapat IDL 93% Kohort
dibagi jumlah bayi lahir hidup bayi
dikali 100 %
Jumlah bayi IDL dibagi jumlah 92% Kohort

bayi lahir hidup dikali 100 % bayi
Jumlah baduta yang mendapat 95% Kohort

Imunisasi DPTHB-Hib dibagi bayi
jumlah baduta dikali 100%..
Jumlah baduta yang
mendapatkan imunisasi MR dibagi
jumlah baduta dikali 100%...
Jumlah murid SD/MIHasil
klas I yang 98% Laporan
prosentaseDT
mendapat imunisasi DPTHB-Hib
dibagi jumlah murid imunisasi
dan MR dibagi 2 kali 100%
SD/MI kelas I yang ada dikali 100 (BIAS)
%
Jumlah murid SD/MI klas I yang 98% Laporan

mendpt campak dibagi jumlah imunisasi
murid SD/MI kelas I yang ada (BIAS)
dikali 100 %
Jumlah murid SD/ MI kelas 2 dan 98% Laporan

5 yang mendpt TD dibagi jumlah imunisasi
murid SD/MI kelas 1 dan 5 yang TT
ada dikali 100 %
Jumlah WUS yang status TT 5 85% Laporan
dibagi Jumlah WUS tahun yang imunisasi
sama dikali 100 % TT
Jumlah bumil yang status (T2 + 90% Kohort

T3 + T4 +T 5) dibagi jumlah ibu dan
bumil tahun yang sama dikali 100 Laporan
% Imunisasi
TT
Jumlah bulan pemantauan (grafik) 100% Buku
suhu lemari es pagi dan sore tiap grafik
hari (lengkap harinya) dibagi suhu per
jumlah bulan dalam setahun (12 ) lemari es
dikali 100 %
Pengisian buku Stok dibagi 12 100% Buku stok

bulan dikali 100 % vaksin
Jumlah laporan KIPI non serius 90% Laporan

dibagi jumlah laporan 12 bulan KIPI
dikali 100 %
Jumlah laporan STP tepat waktu >80% Laporan

(Ketepatan waktu) dibagi jumlah STP
laporan (12 bulan) dikali 100 %
Jumlah laporan STP yang lengkap > 90% Laporan

(kelengkapan laporan) dibagi STP
jumlah laporan (12 bulan) dikali
100 %
Jumlah laporan C1 tepat waktu >80% Laporan

dibagi jumlah laporan (12 bulan) C1
dikali 100 %
Jumlah laporan C1 lengkap dibagi > 90% Laporan
jumlah laporan (12 bulan) dikali C1
100 %
Jumlah laporan W2 tepat waktu >80% Laporan
dibagi jumlah laporan W2 dikali W2
100 %
Jumlah laporan W2 yang diterima > 90% Laporan
dibagi jumlah laporan (52 W2
minggu) dikali 100 %
Jumlah grafik mingguan penyakit 100% Laporan
potensial wabah yang terjadi di KLB/ W1
wilayah kerja Puskesmas dikali
100%
Jumlah desa/kelurahan yang 100% Laporan

mengalami KLB dan KLB/ W1
ditanggulangi dalam waktu kurang
dari 24 (dua puluh empat) jam
dibagi jumlah desa/kelurahan
yang mengalami KLB dikali 100
%
Jumlah Desa/ Kelurahan 100% Portal

melaksanakan kegiatan Posbindu Web
PTM dibagi jumlah Desa/ PPTM/
Kelurahan yang ada diwilayah Profil
kerja Puskesmas dikali 100% Tahunan
Jumlah sekolah yang ada di 60% Laporan

wilayah Puskesmas melaksanakan verifikasi
KTR dibagi jumlah sekolah di sekolah
wilayah Puskesmas dikali 100% KTR 2
kali
setahun
Jumlah penduduk usia 15 - 59 100% Layanan
tahun yang mendapat pelayanan puskesma
skrining kesehatan sesuai standar s dan
dibagi jumlah penduduk usia 15 - jaringann
59 tahun di wilayah kerja ya
puskesmas dikali 100%
Jumlah deteksi dini kanker leher 10% Layanan

rahim dan kanker payudara di setiap Puskesma
wilayah kerja Puskesmas dalam tahun s dan
kurun waktu satu tahun pada tahun jaringann
yang sama dibagi jumlah ya
penduduk WUS usia 30-50 tahun
dikali 10%

Pembina Utama Muda
NIP. 19630522 198902 1 002
Indikator Penilaian Mutu & Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas
Indikator UKM Target Th

No Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Pengembangan 2019
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan Keluarga yang dikunjungi dalam program Indonesia Jumlah keluarga yang dikunjungi 100% Survei KS
Kunjungan Rumah Sehat dengan pendekatan keluarga berdasarkan 12 dalam program pendekatan kumulatif sd
(dua belas) indikator utama penanda status keluarga dibagi jumlah keluarga 2019
kesehatan sebuah keluarga yang terdapat pada riil yang ada di wilayah kerja
wilayah kerja Puskesmas Puskesmas dikali 100%.
2. Individu dan Individu dan keluarganya yang termasuk dalam Individu & klg rawan hasil 70% Form dan
keluarganya dari keluarga rawan ( penderita penyakit menular dan pendataan PIS PK mendapat register
keluarga rawan tidak menular termasuk jiwa , ibu hamil resiko keperawatan Kes. masy. (hasil Keperawatan
yang mendapat tinggi dan KEK, balita KEK, miskin) yang Intervensi PIS-PK) dibagi Jml klg Kesehatan
keperawatan mendapat keperawatan kesehatan masyarakat oleh rawan dikali 100 % Masyarakat dan
kesehatan tim terpadu Puskesmas ( medis, paramedis, gizi, Jumlah keluarga rawan adalah Register Kohort
masyarakat kesling dll sesuai kebutuhan) untuk penilaian data jamkesmas di Kecamatan x Keluarga Binaan
( Home care) lingkungan ( keadaan rumah, keluarga, keuangan) 2,66% Perkesmas
dan pemeriksaan fisik (menilai keadaan awal,
deteksi penyakit, respon terapi dll) di wilayah kerja
Puskesmas pada waktu tertentu.
3.Kenaikan tingkat Kenaikan tingkat kemandirian keluarga KM I adalah Jumlah keluarga yang mengalami 50% Register Kohort
kemandirian Keluarga menerima keperawatan kesehatan kenaikan tingkat kemandirian Keluarga Binaan
keluarga setelah masyarakat KM II dibagi jumlah seluruh keluarga Perkesmas
pembinaan adalah Keluarga tahu dan dapat mengungkapkan yang dibina dikali 100%
masalahkesehatannya secara benar, dan melakukan
tindakan keperawatan sederhana sesuai anjuran. KM
III adalah Keluarga memanfaatkan fasilitas
pelayanan kesehatan secara aktif dan melakukan
tindakan pencegahan secara aktif.
KM IV adalah keluarga
melakukan tindakan promotif secara aktif
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
NOMOR : 188.4/ /429.114/2019
Indikator Penilaian Mutu dan Kinerja UKP Puskesmas
Target
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Th 2019
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan Jumlah Peserta terdaftar yang 150 per Catatan
Komunikasi pemanfaatan pelayanan primer oleh peserta melakukan kontak komunikasi mil rujukan
terdaftar BPJS di Puskesmas. Kontak dengan Puskesmas dikali dalam P-care
komunikasi bila peserta JKN (per nomor 1000 dibagi total jumlah
identitas peserta) yang terdaftar peserta terdaftar di Puskesmas.
mendapatkan pelayanan kesehatan (kontak Catatan untuk
sakit maupun sehat) di Puskesmas kinerja Puskesmas:
150
Catatan: 1 (satu) orang dianggap 1 (satu) permil - 250 per mil = 100%;
kunjungan dalam 1 (satu) bulan tanpa
memperhitungkan frekuensi kedatangan
peserta.
2. Utility Rate Jml kunjungan baru yg dilayani petugas Jml kunj baru dibagi jml 30% Kunjungan
PKM dan jaringannya (Kunj baru : org yg penduduk dikali 100%
berkunjung ke PKM dan jaringannya yg
pertama kali)
3. Angka Jml kontak pasien dg petugas PKM pada tiap Jml kunj kasus baru dan kasus 1.4 LB1
Kesembuhan kasus penyakit, baik dlm gedung maupun lama dibagi jml kunj kasus penyakit
luar gedung. Kasus lama adalah kunjungan baru dikali 100%
ulang pasien di luar kasus hipertensi,
diabetes, HIV/AID, TB, MH, epilepsi dan
skizofrenia (Lihat di
Simpus, kunj. Kasus baru, Kasus lama , dan
kasus lama dg Dx peny. cronis atau disebut
Kunj. kasus lama ) Kasus Lama yang benar
adalah Jml Kasus lama di Simpus - Total
Jml Kasus lama peny. cronis
4. Rasio Rujukan Kasus non spesialistik adalah kasus terkait Jumlah rujukan kasus non < 5% Register
Non Spesialistik 144 diagnosa yang harus ditangani di spesialistik dibagi jumlah rujukan, P-
(RRNS) Puskesmas serta kriteria Time-Age- rujukan dikali 100 % Care.
Complication-Comorbidity (TACC). Catatan kinerja
Kelayakan rujukan kasus tersebut Puskesmas: <
berdasarkan kesepakatan dalam bentuk 5% = 100%
perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan, 5- 7,5 % =75%
Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota dan >7,5-10 %=50%
organisasi profesi dengan memperhatikan >10-15
kemampuan pelayanan Puskesmas serta %=25%
progresifitas penyakit yang merupakan >15% = 0%
keadaan khusus dan/atau kedaruratan medis
5. Rasio Prolanis Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu Jumlah Peserta Prolanis yang 50% Aplikasi P-
Rutin Berkunjung Diabetes Melitus dan Hipertensi. rutin berkunjung (jumlah Care.
ke FKTP (RPPB) Aktifitas Prolanis: peserta JKN yang terdaftar
(1) Edukasi dalam Prolanis (per nomor
Klub identitas peserta) dan
(2) Konsultasi Medis mendapatkan pelayanan
(3) Pemantauan Kesehatan kesehatan dalam gedung
melalui pemeriksaan penunjang maupun di luar gedung.
(4) dibagi jumlah Peserta
Senam Prolanis Prolanis terdaftar di
(5) Home visit/kunjungan rumah Puskesmas dan jaringannya
(6) Pelayanan Obat dikali 100%
secara rutin (obat PRB).
Peserta prolanis
berkunjung adalah peserta yang melakukan
satu atau lebih aktivitas prolanis
6. Setiap penderita a) Mengikuti Panduan Praktik Klinik Bagi Jumlah penderita hipertensi ≥ 100%
hipertensi Dokter di FKTP. 15 tahun yang memperoleh
mendapatkan b) Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai pelayanan kesehatan sesuai
pelayanan standar meliputi: pemeriksaan tekanan standar dibagi jumlah estimasi
kesehatan sesuai darah, edukasi, pengaturan diet seimbang, penderita hipertensi di wilayah
standar aktifitas fisik, dan pengelolaan farmakologis. puskesmas dikali 100%.
c) Pelayanan Cara
kesehatan berstandar ini dilakukan untuk menghitung estimasi
mempertahankan tekanan darah pada penderita hipertensi:
<140/90 mmHg untuk usia di bawah 60 th Prevalensi hipertensi kab/kota
dan <150/90 mmHg untuk penderita 60 berdasar Riskesdas 2013
tahun ke atas dan untuk mencegah terjadinya dikali jumlah penduduk ≥ 15
komplikasi jantung, stroke, diabetes melitus tahun di wilayah kerja
dan penyakit ginjal kronis. Jika tekanan puskesmas.
darah penderita hipertensi tidak bisa
dipertahankan maka penderita perlu dirujuk
ke FKTL yang berkompeten. Sasaran:
penduduk usia 15 tahun ke atas
(Standar Pelayanan Minimal
ke 8) lihat di jumlah pdd> 15 th di BPS .
Data pasien
Ht diambil dari semua faskes yang ada di
wilayahnya
7. Setiap penderita Pelayanan kesehatan oleh Dokter, Perawat, Jumlah penderita DM di 100% Rekam
diabetes mellitus Tenaga Gizi kepada penderita DM di FKTP wilayah kerja Puskesmas yang Medik
mendapatkan sesuai standar meliputi: memperoleh pelayanan
pelayanan a)Edukasi kesehatan sesuai standar
kesehatan sesuai b)Aktifitas fisik dibagi jumlah estimasi
standar c) Terapi nutrisi medis penderita DM di wilayah
d) Intervensi Puskesmas dikali 100%.
farmakologis termasuk pemeriksaan HbA1c Cara
(Standar menghitung estimasi
Pelayanan Minimal ke 9) penderita DM adalah 6,9%
Data pasien DM diambil dari semua dikali jumlah penduduk di
faskes yang ada di wilayahnya wilayah kerja Puskesmas.
8.Kelengkapan Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam Jumlah rekam medik rawat 100% Rekam
pengisian rekam setelah selesai pelayanan, diisi oleh tenaga jalan yang diisi lengkap dibagi Medik
medik medis dan atau paramedis (identitas, SOAP, jumlah rekam medik rawat
KIE, askep, diagnosis, kode ICD X, kajian jalan dikali 100%
sosial, pengobatan, tanda tangan) serta
pengisian identitas rekam medik lengkap
oleh petugas rekam medik (nama, nomor
rekam medik, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, no kartu)
9. Rasio gigi tetapPelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut Jumlah gigi tetap yang di >1 Register gigi
yang ditambal yang dilakukan di Puskesmas, dinilai dengan tambal permanen
terhadap gigi tetapmembandingkan perlakuan tambal/cabut gigi dibandingkan dengan gigi
yang dicabut tetap tetap yang dicabut.
Catatan kinerja
Puskesmas:
>1 = 100%
0,75 - 1 = 75
%, 0,5 - <
0,75= 50 %
0,25 - <0,5= 25 %
< 0,25 =
0%
10.Bumil yang Kunjungan baru bumil yg mendapat Jumlah ibu hamil (minimal 1x 100% Register gigi
mendapat pelayanan pemeriksaan gigi (minimal 1 x selama selama kehamilan) yang
kesehatan gigi kehamilan) di Pusk. ( konseling, mendapat pelayanan
pemeriksaan, perawatan) kesehatan gigi di Puskesmas
dibagi jumlah ibu hamil yang
berkunjung ke Puskesmas
dikali 100%
11. Pelayanan Pelayanan konseling gizi untuk semua Jumlah konseling gizi pasien 5% Rekam
konseling gizi pasien di Puskesmas non rawat inap dan non rawat inap & rawat inap medis
rawat inap ( bukti : lIhat register gizi ) (kunjungan baru)
dibandingkan jumlah
kunjungan pasien ke
Catatan untuk
kinerja Puskesmas:
> 5%
= 100%; >4-
<5% = 75%; >3 -
4%=50%; >2
- 3%=25%
<1-2 % = 0%
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

Kelengkapan Kelengkapan pengisian data informed dan Jumlah informed consent 100% Rekam
pengisian informed consent , meliputi identitas pasien, informasi (ugd) yang diisi lengkap Medik
consent yang disampaikan dan tanda tangan saksi dibagi jumlah informed UGD/ruang
dan pemberi layanan consent di pelayanan gawat tindakan
darurat, KB dan persalinan
dikali 100%
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia Jumlah item obat di Puskemas 80% Data stok
obat yang tersedia di Puskesmas terhadap formularium yang sesuai dengan obat
dalam Formularium Puskesmas Formularium Puskesmas
dibagi jumlah item obat yang
tersedia di Puskemas dikali
100 %.
Contoh: Jumlah obat
Puskesmas yang sesuai
dengan formularium
Puskesmas 297 item, yang
tersedia 513 item, maka %
kesesuaian =297/513x 100 %=
57,89%
2 . Ketersediaan Tersedianya obat dan vaksin untuk Bila obat tersedia untuk 85% Data stok
obat dan vaksin pelayanan kesehatan dasar terhadap 20 item pelayanan di Puskesmas maka obat/LPLPO
terhadap 20 item obat indikator (Albendazol, Amoxicillin 500 diberi angka 1, bila obat tidak
obat indikator mg, Amoxicillin syr, Dexamethason tab, tersedia untuk pelayanan di
Diazepam 5 mg/ml amp, Epinefrin Puskesmas maka diberi angka
(Adrenalin) 0,1% (sebagai HCL) amp, 0. Perhitungan diperoleh
Fitomenadion (Vitamin K) inj, Furosemide dengan cara = Jumlah
40 mg/HCT, Garam Oralit, kumulatif item obat indikator
Glibenklamid/Metformin, Captopril, Mg yang tersedia di Puskesmas
SO4 inj, Magnesium Maleat 0,200 mg - 1 dibagi 20 dikali 100 %.
ml, Obat Anti TB Dewasa, Oksitosin amp,
Paracetamol 500 mg, Tablet Tambah Darah,
Vaksin BCG, Vaksin TT, Vaksin DPT/DPT-
HB/DPT-HB-Hib)
3. Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah Penggunaan < 20 % Resep,

antibiotika pada penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni Antibiotika pada ISPA non diagnosa
penatalaksanaan per lembar resep terhadap seluruh kasus Pneumonia dibagi Jumlah pasien
ISPA non tersebut kasus ISPA non Pneumonia
pneumonia dikali 100 %
Catatan kinerja Puskesmas:
< 20% = 100%
20-40 %
=75%
41-60 % = 50%
61-80 % = 25%
> 80 % = 0%
4.Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah penggunaan < 8 % Resep,

antibiotika pada penatalaksanaan kasus diare non spesifik Antibiotika pada diare non diagnosa
penatalaksanaan terhadap seluruh kasus tersebut spesifik dibagi jumlah kasus pasien
kasus diare non diare non spesifik dikali 100
spesifik % Catatan
kinerja Puskesmas:
< 8 % = 100%
8 - 20 % =75%
21 - 40 % =
50% 41 -
60 % = 25%
> 60% = 0%
5.Penggunaan Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan Jumlah penggunaan injeksi < 1 % Resep,
Injeksi pada kasus myalgia terhadap seluruh kasus pada myalgia dibagi jumlah diagnosa
Myalgia tersebut kasus myalgia dikali 100 % pasien
Catatan
kinerja Puskesmas:
< 1 % = 100%
1 - 10 % =75%
11 - 20 %
= 50% 21
- 30 % = 25%
> 30 % = 0%
6. Rerata item obat rerata item obat per lembar resep terhadap Jumlah item obat per lembar 2,6 Resep,
yang diresepkan seluruh kasus tersebut resep dibagi jumlah resep diagnosa
Catatan kinerja Puskesmas: pasien
< 2,6 =
100% 2,6
- 4 =75%
5 - 7 = 50%
7 - 9 = 25%
>9 =
0%
7. Penggunaan Obat Prosentase penggunaan antibiotika pada Jumlah % capaian masing- 68% Resep,
Rasional (POR) penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni, masing indikator peresepan diagnosa
diare non spesifik, injeksi pada dibagi jumlah komponen pasien
penatalaksanaan kasus myalgia dan rerata indikator peresepan
item obat per lembar resep terhadap seluruh {[(100-a)x100/80]+[(100-
kasus tersebut b)x100/92]+[(100-
c)x100/99]+[(100-
d)x4/1,4]}/4
a) % Pengg. AB pada
ISPA non Pneumonia =
Jumlah Pengg. AB pada ISPA
non Pneumonia/Jumlah kasus
ISPA non Pneumonia x 100 %
b)%
Pengg. AB pada Diare non
Spesifik = Jumlah Pengg. AB
pd diare non spesifik/Jumlah
kasus diare non spesifik x 100
%
c )% Pengg.
Injeksi pada Myalgia =Jumlah
Pengg. Injeksi pada
myalgia/Jumlah kasus myalgia
x 100 %
d = Rerata item obat

yang diresepkan= Jumlah item
obat/jumlah lembar resep
Dalam instrumen
penghitungan langsung
dimasukkan persentase
cakupan riil berdasarkan
perhitungan di atas
2.3.4. Pelayanan Laboratorium

1.Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: a.Hemoglobin, Jumlah jenis pelayanan yang 60% Surat
pelayanan Hematokrit, Hitung eritrosit, Hitung trombosit, tersedia dibagi Jumlah standar Keputusan
laboratorium dengan Hitung lekosit, Hitung jenis lekosit, LED, Masa jenis pelayanan (50) dikali 100% Kepala
standar perdarahan dan Masa pembekuan. Puskesmas
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, tentang Jenis
Bilirubin total, Bilirubin direk, SGOT, SGPT, Layanan
Alkali fosfatase, Asam urat,Ureum/BUN,
Kreatinin, Trigliserida, Kolesterol total,
Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA,
Diplococcus gram negatif, Trichomonas
vaginalis, Candida albicans, Bacterial vaginosis,
Malaria, Microfilaria dan Jamur permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah,
Widal, VDRL, HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan
Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan,
Bau, Volume), pH, Berat jenis, Protein, Glukosa,
Bilirubin, Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit,
Eritrosit dan Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan
Mikroskopik.
2.Ketepatan waktu Waktu mulai pasien diambil sample sampai Jumlah pasien dengan waktu 100% Survey,
tunggu penyerahan dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi tunggu penyerahan hasil register
hasil pelayanan sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan tentang pelayanan laboratorium sesuai
laboratorium waktu tunggu penyerahan hasil. (Dibuktikan jenis pemeriksaan dan kebijakan
tanda tangan Px saat penyerahan hasil) dibagi jumlah seluruh
pemeriksaan dikali 100%
3.Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium Jumlah pemeriksaan mutu 100% Hasil
pemeriksaan baku memenuhi +2SD- -2SD (Standar Deviasi) oleh internal yang memenuhi standar pemeriksaan
mutu internal (PMI) Tenaga Puskesmas yang kompeten, dilakukan minimal 1 (satu) parameter dari baku mutu
evaluasi, analisa dan tindak lanjut. (pemeriksaan hematologi, Kimia Klinik, internal
mutu minimal satu parameter dari hematologi, serologi, dan bakteriologi dibagi
kimia klinik, serologi, bakteriologi) jumlah pemeriksaan dalam 1
(satu) bulan dikali 100%
4. Pemeriksaan Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Jumlah pemeriksaan Hemoglobin 100% Register
Hemoglobin pada ibu minimal 1 (satu) kali selama kehamilan oleh minimal 1 (satu) kali pada ibu pemeriksaan
hamil tenaga yang kompeten hamil dibagi jumlah ibu hamil laboratorium,
yang berkunjung ke Puskesmas Pedoman KIA
dikali 100%
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat inap Jumlah hari perawatan dalam 1 10% - Rekam medik
Rate(BOR) pada kurun waktu tertentu bulan dibagi hasil kali jumlah 40%
tempat tidur dengan jumlah hari
dalam 1 bulan ybs
Catatan kinerja Puskesmas:
10% - 40% = 100%
>40 - 45%
= 75% >45
- 50% = 50%
>50 - 55% = 25%
<10% atau >55% = 0%
2.Kelengkapan Rekam medik yang telah diisi lengkap pada Jumlah rekam medis yang 100% Rekam Medik
pengisian rekam pelayanan rawat inap oleh staf medis dan atau lengkap dibagi jumlah rekam
medik rawat inap tenaga yang diberikan pelimpahan kewenangan, medis per bulan di pelayanan
meliputi kelengkapann pengisian identitas, rawat inap dikali 100%
SOAP, KIE, asuhan keperawatan, lembar
observasi , lembar rujukan, asuhan gizi, resume
medis, surat pemulangan, informed concent,
monitoring rujukan, monitoring pra, selama dan
sesudah pemberian anestesi dan laporan operasi
Pembina Utama Muda
NIP. 19630522 198902 1 002
Indikator Penilaian Mutu dan Kinerja Program Mutu Puskesmas
No Jenis Variabel Definisi Operasional
(1) (2) (3)

2.5.1 Indeks Kepuasan Pernyataan puas oleh pelanggan mencakup
Masyarakat (IKM) 1.Kesesuaian jenis layanan
2. Kemudahan prosedur pelayanan
3. Kecepatan pemberian layanan
4. Kewajaran biaya/tarif
5.Kesesuaian Produk pelayanan dengan
standar 6. Kompetensi
/kemampuan petugas dalam layanan
7.Perilaku
petugas terkait kesopanan dan keramahan
8.
Penanganan Pengaduan pengguna layanan
9. Kualitas.
Sarana dan prasarana
IKM dilakukan untuk pelanggan di luar
gedung puskesmas (posyandu, posbindu, dll).
Dengan jumlah populasi adalah jumlah
penduduk wilayah kerja puskesmas. IKM
dilakukan 2 kali setahun, bulan Juni dan
Desember.
2.5.2 Survei kepuasan Survei kepuasan pasien dilakukan di dalam

pasien gedung. Menggunakan kuisioner yang
mengadopsi kuisioner kepuasan pasien yang
ada di Lampiran Permenkes 74 Thn 2016 Ttg
Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas.
Survei dilakukan di masing-masing unit
layanan, bisa dengan pertanyaan kuisioner
yang berbeda (sesuai dengan kebutuhan
masing-masing unit). Jumlah populasinya
adalah jumlah kunjungan masing-masing unit
di tahun lalu. jumlah responden dihitung
dengan menggunakan Tabel Krejcie dan
Morgan (ada di lampiran Permenpan RB No.
14 Tahun 2017).
2.5.3 Kebersihan lingkungan luar yang bersih adalah
lingkungan lingkungan luar dengan kriteria 5 R meliputi
pelayanan rapi, ringkas, resik, rawat, rajin. Petugas yang
berdasarkan 5 R melakukan monitoring kebersihan lingkungan
puskesmas mengevaluasi hasil pelaksanaan
pemeliharaan lingkungan puskesmas.
monitoring menggunakan alat bantu checklist
monitoring pelaksanaan pemelliharaan.
2.5.4 Sasaran keselamatan pasien

1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas Kepatuhan petugas melakukan identifikasi
melakukan pasien minimal dengan 2 cara identifikasi
identifikasi pasien sesuai dengan SOP identifikasi pasien (dapat
memilih 2 diantara 5 hal berikut: Nomer
register, nama pasien, tanggal lahir pasien, dan
alamat pasien) pada saat pendaftaran dan
sebelum melakukan prosedur diagnosis,
tindakan, pemberian obat dan pemberian diit.
Pemantauan kepatuhan dilakukan oleh
penanggjawab unit Pendaftaran, UGD/ ruang
tindakan, rawat inap, obat, KIA KB, gigi (jika
unit tersebut hanya 1 orang maka bisa
dilakukan oleh Ka. tim Keselamatan Pasien),
setiap bulan paling tidak masing-masing
petugas di unit tersebut dilakukan
pemantauan 1x. Hitunglah compliance rate
(diwujudkan dalam sebuah checklist) petugas
dalam mengidentifikasi pasien untuk 2 unsur
yang ditanyakan kembali.
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan Petugas melakukan komunikasi efektif di
melakukan rekam medis antara lain: penyampaian pesan
pendokumentasian verbal lewat telpon atau media komunikasi
komunikasi efektif dengan SBAR (Situational, Background,
Assesment, Recomendation) pada pelaporan
kasus dan TBK (Tulis,Baca, Konfirmasi) pada
saat menerima instruksi dokter untuk
puskesmas rawat inap, dan penyampaian nilai
kritis hasil pemeriksaan penunjang , konsulan
per telpon saat ada pasien di ruang tindakan
untuk puskesmas rawat jalan. Pemantauan
kepatuhan dilakukan oleh tim keselamatan
pasien satu bulann sekali, secara retrospektif
melalui rekam medis rawat inap dan rekam
medis tindakan dan rawat jalan. jumlah
populasi rekam medis adalah seluruh rekam
medis ranap, tindakan, rajal yang ada kasus-
kasus nilai kritis, kasus konsulan rawat inap,
ruang tindakan dan UGD. buatlah buku
tersendiri untuk mencatat kasus-kasus
tersebut. jumlah rekam medis yang diamati
menggunakan tabel Krejcie dan Morgan.
Pemantau akan memantau kelengkapan
pengisian SBAR dengan alat bantu checklist.
Ada 4 komponen yang diamati
kelengkapannya: S, B< A, dan R. masing-
masing diberi skor 1 jika lengkap
pengisiannya, dan 0 jika tidak lengkap.
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan Penyimpanan secara alfabetical dan pelabelan
alfabetical dan obat high alert (obat yang beresiko tinggi
pelabelan obat misal : insulin, narkotika, agonis adrenegik,
high alert, LASA antagonis adrenegik, anestesi (general,
dan kadaluarsa. inhalasi, IV), antitrombotic, dextrose 20%,
Parenteral nutrisi, oral hipoglikemik), obat
yang mempunyai nama, bunyi dan sediaan
hampir sama (LASA/ Look Alike Sound Alike)
dan pelabelan kadaluarsa di ruang farmasi dan
gudang obat. Pemantauan di lakukan oleh tim
keselamatan pasien 1 bulan sekali.
menggunakan checklist kepatuhan. ada 4
kegiatan yang diamati yaitu: apakah
penyimpanan obat secara alfabetical, apakah
semua obat yang seharusnya diberi label
LASA dan High alert sudah diberi label? dan
apakah pelabelan obat kadaluarsa sudah
dilakukan dengan benar.
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang

benar, pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan Kepatuhan melakukan doubel check terhadap
melakukan doubel prosedur pembedahan untuk memastikan
check pada lokasi pembedahan yang benar dan pada
tindakan/bedah pasien yang benar di UGD/tindakan,
minor persalinan, KIA, KB dan poli gigi, agar tidak
terjadi kesalahan orang dan salah sisi.
Pemantauan dilakukan oleh tim keselamatan
pasien, di masing-masing unit paling tidak 1
kali tiap bulannya. ada 5 kegiatan yang
diamati: apakah petugas melakukan
crosscheck identitas pasien sebelum dilakukan
tindakan, apakah petugas sudah melakukan
monitoring pra anastesi, apakah sesaat
sebelum melakukan tindakan petugas
menyebutkan nama pasien, apakah petugas
menyebutkan prosedur yang akan dilakukan,
dan apakah petugas menyebutkan lokasi yang
akan dilakukan tindakan? pengamatan ditulis
dalam sebuah checklist kepatuhan petugas.
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas Kepatuhan seluruh petugas Puskesmas
melakukan hand melakukan hand hygiene Prosedur cuci tangan
hygiene sesuai dengan ketentuan 6 (enam) langkah
cuci tangan dan 5 (lima) momen, yaitu:
1.Sebelum kontak dengan pasien

2.Sebelum melakukan tindakan aseptik
3.Setelah kontak
dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5.Setelah kontak dengan
lingkungan pasien. Kepatuhan petugas
diamati oleh tim PPI dengan menggunakan
checklist dari WHO hand higiene observation
form. Dalam tiap bulannya minimal 1 orang di
tiap unit layanan diamati kepatuhan hand
higiene nya
6. Mengurangi risiko cedera pada pasien jatuh

Kepatuhan Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh
melakukan di fasilitas kesehatan.Kriteria untuk
pentapisan melakukan pentapisan kemungkinan
(screening) pasien terjadinya risiko jatuh harus ditetapkan, dan
dengan risiko jatuh dilakukan upaya untuk mencegah atau
meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas
kesehatan.Pentapisan dilakukan untuk
meminimalkan terjadinya risiko jatuh di
Puskesmas.Upaya dan penandaan dilakukan
untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien
dari situasi dan lokasi yang dapat
mengakibatkan pasien jatuh. Asesmen
dilakukan saat pendaftaran pasien atau oleh
petugas Pandu PTM atau petugas UGD Rawat
Inap menggunakan form assesmen Get Up and
Go. Kriteria pasien yang di assesmen jatuh:
pasien dengan usia lebih >60 tahun, dan
kurang dari 5 tahun dan pasien lama yang
mempunyai riwayat penyakit kronis. Pasien
dengan resiko tinggi diberi label kuning di
pasiennya dan rekam medis pasien ( label di
pasien bisa berupa gelang, pita, kain yang
dililit, dsb).
2.5.5 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1.Kepatuhan Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung
petugas Diri) pada saat melaksanakan tugas di
menggunakan UGD/ruang tindakan, laboratorium, KIA/KB,
APD gigi, persalinan, penanganan limbah,
penanganan linen, penanganan alat paska
tindakan, sesuai dengan panduan, kebutuhan
dan indikasi pemakaian untuk meminimalkan
terjadinya risiko infeksi. Pengamatan
dilakukan oleh Tim PPI di masing-masing
ruangan, paling tidak 1 petugas di tiap
ruangan. Menggunakan checklist kepatuhan.
2. Kepatuhan Prinsip pinsip sterilisasi dilaksanakan dengan

prosedur tahapan pemilahan alat kotor dan bersih,
desinfeksi dan/atau proses precleaning, cleaning, desinfeksi,
sterilisasi alat dan/atau sterilisasi sesuai dengan PMK 27
setelah tindakan Tahun 2017 tentang PPI. Pemantauan
dilakukan oleh Tim PPI saat dilakukan proses
sterilisasi di ruang PPI (atau menyesuaikan
bila belum punya tempat tersendiri) 1 minggu
sekali atau 4 kali dalam 1 bulannya
menggunakan checklist kepatuhan atau daftar
tilik SOP sterilisasi
3. Kepatuhan Salah satu kewaspadaan standar dalam

terhadap prosedur Pengendalian dan Pencegahan Infeksi adalah
pembersihan Pengendalian Lingkungan. Pengendalian
ruangan. Lingkungan berupa pembersihan lingkungan
permukaan sesuai Permenkes 27 Thn 2017 ttg
PPI. Pemantauan dilakukan oleh tim PPI 1
minggu sekali atau 4 kali tiap bulan di setiap
ruangan dengan alat bantu checklist atau
daftar tilik SOP pembersihan ruangan
4 Pembuangan Pembuangan limbah benda tajam/pecahan

limbah benda kaca memenuhi standar bila jarum suntik
tajam memenuhi habis pakai tidak ditekuk, dipatahkan, tidak
standar disarungkan kembali (recapping), dibuang
dalam wadah penampung limbah benda
tajam/safety box dekat lokasi,wadah ditutup
dan diganti setelah ¾ bagian terisi dengan
limbah. Pemantauan tidak ada recapping
dilihat dari jumlah tutup jarum suntik yang
dikumpulkan dalam wadah tertentu dimasing-
masing ruangan. tim PPI melakukan
pendataan tiap bulan sekali ke masing-masing
unit.
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
NOMOR : 188.4/ /429.114/2019
Kinerja Program Mutu Puskesmas
Target
Cara Penghitungan Th Sumber Data
2019
(4) (5) (6)
Lihat Permenpan RB No 14 Tahun 2017 88.31 - Dokumen
tentang Pedoman Penyusunan Survei 100 survei Indeks
Kepuasan Masyarakat Unit Kepuasan
Penyelenggara Pelayanan Publik Masyarakat
Catatan penghitungan kinerja Indek
IKM:
<25 = 0%
25 - 64,99= 25 %
65 - 76.60= 50%
76,61 - 88,30 = 75%
88,31 - 100 = 100%
persentase kepuasan pasien = > 80 % Dokumen

penjumlahan skor seluruh responden Survei
jumlah responden x 16 Kepuasan
(untuk penghitungan persentase Pasien, Jadwal
kepuasan pasien, beri skor 2 utk kriteria survei
sangat puas, 1 untuk puas, dan 0 untuk
tidak puas. Sehingga seluruh pertanyaan
skor maksimalnya 16).
Jumlah pelaksanaan pembersihan 100% Ceklis
lingkungan luar dengan kriteria bersih monitoring
dibagi jumlah seluruh pelaksanaan pelaksanaan
pemeliharaan lingkungan luar pemeliharaan.
kepatuhan petugas melakukan 100% Ceklist

identifikasi pasien adalah rata-rata identifikasi
compliance rate dari petugas yang pasien
diamati
kepatuhan melakukan 100% Dokumen
pendokumentasian komunikasi yang rekam medik
efektif = skor total dan ceklis
jumlah rekam kepatuhan
medis yang diamati x 100% komunikasi
efektif
Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis
dalam menyimpan secara alfabetical kepatuhan
dan memberi label obat high alert, penyimpanan
LASA dan kadaluarsa. secara
alfabetical,
pelabelan obat
LASA, high
alert dan
kadaluarsa.

dalam melakukan doubel check pada kepatuhan
tindakan/bedah minor dibagi jumlah melakukan
petugas yang diamati kepatuhannya double check
(UGD/ruang tindakan, persalinan, KIA- pada
KB dan poli gigi) tindakan/bedah
minor
yang diamati dalam melakukan prosedur Kepatuhan
cuci tangan 6 langkah dan 5 momen Prosedur Cuci
dibagi jumlah petugas yang diamati Tangan
(UGD/ruang tindakan dan persalinan)
jumlah pasien dipasang label kuning 100% form asesmen

jumlah pasien resiko tinggi x pasien Jatuh
100% Get up and Go
terhadap prosedur penggunaan APD kepatuhan
dibagi jumlah petugas yang diamati penggunaan
(UGD/ruang tindakan, laboratorium, APD
KIA/KB, gigi, persalinan, penanganan
limbah, penanganan linen, penanganan
alat paska tindakan )
penjumlahan compliance rate tiap 100% Ceklis

minggu dibagi 4 kepatuhan
prosedur
desinfeksi
dan/atau
sterilisasi alat
setelah tindakan
penjumlahan compliance rate tiap 100% Ceklis

minggu dibagi 4 kepatuhan
prosedur
pembersihan
ruangan
Jumlah tutup jarum suntik dibagi jumlah 100% penyimpanan

jarum suntik yang diperlukan untuk tutup jarum
seluruh tindakan dikali 100% suntik

Pembina Utama Muda
NIP. 19630522 198902 1 002

Do PKP Fix-Untuk Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Do PKP Fix-Untuk Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

Indikator Penilaian Mutu & Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

11.Pengelolaan Melakukan identifikasi Tidak ada Ada Ada Ada .....

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan .....

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) .....

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) .....

dr. H. WIDJI LESTARIONO, M.MKes

Indikator Penilaian Mutu & Kinerja UKM Essensial Puskesmas

No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional

(1) (2) (3)

2.Institusi Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / MTs,

3. Pondok Pesantren Pondok Pesantren yang dikaji/dilaksanakan

3.Pondok Pesantren Pondok Pesantren (minimal yang dikaji adalah 70

2. Kegiatan Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / MTs,

3.Kegiatan Pondok Pesantren yang telah diintervensi baik

2.Poskesdes/ Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Madya,

3. Taman Posyandu Taman Posyandu Optimal yang ada di wilayah

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

2.Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata

3.Pembinaan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh petugas

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

3. Promosi Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi

4 Pengukuran dan Pengukuran dan pembinaan tingkat

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

3.Rumah Tangga RT yang memiliki akses terhadap SAB (mudah

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

3. Pemeriksaan Jumlah sekolah SD, SMP sederajat di wilayah

4. Sekolah yang Jumlah sekolah SD, SMP sederajat di wilayah

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

2. Rumah yang Kondisi rumah yang memenuhi syarat kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

2. Inspeksi Sanitasi Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Lingkungan

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan

2. Desa/kelurahan Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak

3.Jamban Sehat Jamban yang: dapat mencegah kontaminasi ke

4. Pelaksanaan Kegiatan pemberdayaan masyarakat

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

3.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat pertolongan

6.Penanganan Ibu dengan komplikasi kebidanan yang ditangani

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

3.Penanganan Neonatus dengan komplikasi yang mendapat

4.Pelayanan Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

2.Pelayanan Anak pra sekolah umur 60-72 bulan yang

2. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang

3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang

4.Pelayanan Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB yang

5.Pelayanan Murid kelas I setingkat SMP/MTs/SMPLB yang

7. Murid kelas X Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMALB yang

8.Pelayanan Remaja usia 10 – 18 tahun yang sekolah dan

2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru pertama

3. Akseptor KB Peserta yang tidak melanjutkan penggunaan

4. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang mengalami

6. PUS dengan 4 T PUS dengan 4 Terlalu (4 T), yaitu berusia kurang

7. KB pasca persalin PUS yang mulai menggunakan alat kontrasepsi

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.Pemberian kapsul Anak balita umur 12-59 bulan mendapat kapsul

3.Pemberian 90 Ibu hamil yang selama kehamilannya mendapat

4.Pemberian Tablet Remaja Putri (SMP dan SMA) yang mendapat