BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas CINANGKA
Kab./Kota SERANG
Tanggal 01 November sd 04 November 2018
Surveior dr. Hj. WIWIEK EKAMEINI

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan
yang disediakan berdasarkan
prioritas SK Ka PKM tentang jenis pelayanan.:
1.UKP : Pemeriksaan umum -KIA - KB -
Immunisasi - Poli Anak - Poli Gigi -
Konseling - Pemeriksaan jiwa - Sanitasi -
Gizi - TB - Farmasi - Lab - IMS -
Persalinan 24 jam - IGD 2. Manajemen
PKM : Ketatausahaan ,SIK,Unit
Pengaduan Masyarakat ,Visum
Repertum ,Surat Keterangan
Sehat ,3.UKM : 1.UKM ESSENSIAL :
a.KIA & KB .b.Gizi
Masyarakat .3.Promkes .4. Kesehatan
Lingkungan .5.P2P - pelayanan kesehatan
TB - DBD - Diare - ISPA - Pelayanan
kesehatan HIV - rabies .6.Perkesmas .2.
UKM PENGEMBANGAN : Jiwa -
Kesehatan Indra - Kesehatan Lansia -
Kesehatan OR - Gigi - Kesehatan
Traditional dan kesehatan Remaja

EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis

Tersedia media informasi jenis 2
pelayanan dan jadwal pelayanan. pelayanan PKM berupa :
Brosur ,leaflet ,didepan setiap poli

EP 3 Ada upaya untuk menjalin Isi Notulen pertemuan Tribulanan Linsek

komunikasi dengan masyarakat
Tersedia SK Ka PKM dan SOP ttg
menjalin komunikasi dengan Masyarakat
( tersedia bukti Prtm Linsek tribulanan
dan rakor kecamatan - Kotak Saran -
SMD
lengkapi sesuai dengan agenda pertemuan -
berkelanjutan serta mengikuti siklus
Management puskesmas dengan membahas
evaluasi hasil TL bulan lalu dan capaian masing
2 program untuk dibuat RTL yang akan di TL
pada bulan berjalan

EP 4 4.   Ada Informasi tentang

kebutuhan dan harapan masyarakat
yang dikumpulkan melalui survei
atau kegiatan lainnya.
tersedia hasil kotak saran - SMD
Lakukan Survei Kepuasan pelanggan didalam
gedung setiap mingggu dalam bentuk quesioner
dengan responden 10 orang -Survei harbut
masyarakat di 14 desa yang dilaksanakan oleh
bidan desa dengan jumlah responden 10 / desa -
agar didapat kan hasil Harapan dan Kebutuhan
pengguna terhadap pelayanan puskesmas

EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas

yang disusun berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat dengan
melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif,
meliputi promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.
1.Ada SK Ka PKM ttg tim Perencana
Tingkat PKM dengan lampiran susunan
Tim PTP dan uraian tugas nya .2.Ada
RUK untuk dana BOK dan untuk dana
Sebaiknya RPK sesuai dengan RUK,karena RUK
JKN yang mengacu pada Renstra PKM
adalah rencana PKM yang sesuai dengan rencana
dan Dinkes Kab Serang 3. RUK
dari masing 2 pelaksana program serta masukan
mencakup ADMEN ,UKM ( promotif dan
dari Linsek
rehabilitatif ) dan UKP ( kuratif dan
rehabilitatif ) yang mengacu kepada
Renstra PKM dan Renstra Dinkes Kab
Serang

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab, dan Pelaksana
Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat
dengan visi, misi, fungsi dan tugas
pokok Puskesmas
Pelibatan masyarakat dalam menyusun
Visi,Misi,Tujuan dan Moto melalui
Loktri linsek ada namun proses
pendokumentasian tu Notulen belum
lengkap
Buat bukti NOTULEN rapat menyelaraskan
antara perencanaan dengan Visi ,Misi,Tujuan dan
Tatanilai dengan Tupoksi PKM - paparkan hasil
analisis kebutuhan masyarakat dalam penyusunan
RUK dan RPK

Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan
diikutsertakan secara aktif untuk Kotak saran sebaiknya di buka setiap hari dan
memberikan umpan balik tentang disosialisasikan oleh petugas informasi agar
mutu, kinerja pelayanan dan semua pengguna yg dtg ke PKM utk dapat
Tersedia SOP ttg mendapatkan Umpan
kepuasan terhadap pelayanan mengisi kotak saran dan dianalisa setiap minggu
Balik dari masyarakat ttg mutu pelayanan
Puskesmas agar dapat di TL - Lakukan survey kepuasan
berasal dari kotak saran dan SMD
pelanggan di dalam gedung sebaiknya dilakukan
min 1 bl /X - Lakukan Survey kebutuhan dan
harapan masyarakat setiap 3 bl /X
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap
tanggapan masyarakat tentang mutu Ada SOP identifikasi kebutuhan
pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan
masyarakat terhadap mutu
pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi
pengguna pelayanan.
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas
dan pelayanan diidentifikasi dan
ditanggapi untuk perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan
diupayakan pemenuhan kebutuhan
sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi
diterapkan dalam pelayanan untuk
memperbaiki mutu pelayanan dalam Tersedia Hp -FB - Pemanggilan pasien
rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) disusun berdasarkan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai
dengan anggaran yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK
dilakukan secara lintas program dan
lintas sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan
rencana terintegrasi dari berbagai
Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
dengan Rencana Usulan kegiatan
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Proses identifikasi terhadap tanggapan
masyarakat ttg mutu pelayanan laksanakan sesuai
masyarakat dan umpan balik masyarakat
dengan SOP - kotak saran dibuka setiap hari dan
tentang mutu pelayanan ( Identifikasi thd
di analisa 1 mg / X ,survei kepuasan pelanggan
tanggapan masyarakat ttg mutu layanan
dalam gedung dilakukan setiap 1 bl / X serta
dari Kotak Saran dan SMD
Survei Harbut dilakukan setiap 3 bl /X
Ada Rekaman bukti upaya menanggapi Kotak saran sebaiknya di buka setiap hari dan
masukan umpan balik dari masyarakat disosialisasikan oleh petugas informasi agar
dari kotak saran dan SMD menanggapi semua pengguna yg dtg ke PKM utk dapat
harapan masyarakat terhadap mutu mengisi kotak saran - survey kepuasan pelanggan
layanan dalam rangka memberikan di dalam gedung sebaiknya dilakukan min 1 bl /X
kepuasan bagi pelanggan
Ada identifikasi masalah yang didapat
Lakukan pembahasan permasalahan dan proses
dari kotak saran -SMD - MMD dan sudah
TL ( sesuai siklus PDCA } dr hasil identifikasi
ditanggapi untuk upaya perbaikan dan di
serta peluang perbaikan
TL
Ka PKM mendorong staf untuk berperan dalam
melakukan inovasi perbaikan dan pemenuhan
dukungan sumber daya - Contoh >> UKP :
lakukan inovasi untuk Santun lansia dimulai dari
Tersedia Inovasi : TINDIKMAS > Catin pendaftaran - tersedia kursi roda dan poli khusus
terdidik menuju masyarakat sehat lansia dengan kamar mandi didalam poli - closet
duduk dengan handling - Inovasi ramah anak :
poli untuk anak sehat dengan rg tunggu terpisah
dari pasien umum dan disediakan ruang bermain
anak
No HP PKM harus disosialisasikan kepada
pengguna agar pengguna dapat memberikan
umpan balik dan keluhan ttg pelayanan baik
dengan audio dan Wag akan tetapi hanya didalam dan diluar gedung - untuk dimanfaatkan
digunakan internal PKM sebagai Call Center dan SMS gate way -
Cantumkan no Hp dekat dnegan ruang
Pendaftaran dan IGD
Ada RUK PKM sudah menyelaraskan
dengan Renstra 5 th PKM ( 2016 - Dok Eksternal Renstra Dinas kesehatan
2021 ) dan Renstra Dinkes - Dasar kabupaten dengan target SPM mengacu pada
penyusunan adalah hasil PKP dan analisa PMK 43 /2016
kebutuhan masyarakat
RPK harus sesuai dengan RUK,agar PKM dapat
Tersedia RPK PKM tahun berjalan, RUK
sesuai dengan sumber pendanaan
melaksanakan program sesuai kebutuhan dan
harapan masyarakat yang dituangkan dalam
puskesmas , dapat direaliasasi menjadi
bentuk perencanaan pelaksana dan tertuang
RPK karena tersedia dukungan anggaran
menjadi RUK PKM
Tim PTP PKM membuat rencana kegiatan PKM
sesuai dengan hasil Lokmin ,linsek,SMD dan
MMD dimana tertampung semua harapan dan
Ada bukti penyusunan RUK dan RPK
kebutuhan masayarakat yg sesuai dengan
yang dilaksanakan oleh Tim Perencana
visi,misi,tupoksi PKM dan sesuai dengan usulan
Tk PKM ( DUN )
dr masing 2 pelaksana program, Notulen semua
pertemuan di catat sesuai dengan agenda
pertemuan
1.Telaah RPK : ada integrasi untuk
program UKM dan UKP .2.Telusur :
integrasi pelayanan UKP dan UKM
RUK dan RPK Puskesmas kegiatan dan Mengajukan pada Perencanaan Dinkes kab
target SPM Mengacu pada Renstra 5 th Serang agar RPK suai dengan RUK agar
PKM Renstra Dinkes Kab Serang akan pelaksanaan program sesuai perencanaan masing
tetapi RPK tidak sesuai dengan RUK 2 program di puskesmas
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang
dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan
kegiatan sesuai dengan perencanaan
operasional.
Ka PKM dan penanggung jawab upaya harus
Ada SOP ttg Monitoring yg dilakukan
melaksanakan monitoring pelaksanaan kegiatan
oleh Ka PM disertai bukti pelaksanaan
agar sesuai dengan perencanaan operasional 1
monitoring oleh Ka PKM dan
bl /X dan sesuai dengan panduan & SOP ( Harus
Penanggung jawab pelayanan ( tersedia
ada bukti pelaksanaan monitoring,jadwal
buku konsultasi dan foto 2 saat
monitoring,ada petugas pelaksana monitoring dan
konsultasi )
ada RTL hasil monitoring

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan

untuk monitoring dan menilai SK Ka PKM tentang penetapan
proses pelaksanaan dan pencapaian indikator prioritas monitoring dan
hasil pelayanan. penilaian pelaksanaan dan capaian
Pelaksanaan monitoring menggunakan
hasil layanan dengan lampiran
indikator yang ditetapkan
Indikator hasil capaian masing 2
program ( Sudah tersedia dalam
panduan pendoman manual mutu

EP 3 3. Ada mekanisme untuk

melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan
Puskesmas maupun Penanggung
jawab Upaya Puskesmas.
lakukan analisa hasil monitoring pencapaian
Ada SOP ttg Monitoring yg dilakukan
target kinerja dan realisasi capaian kinerja -
oleh Ka PM disertai bukti pelaksanaan
lakukan analisa faktor penyebab tidak
monitoring oleh Ka PKM dan
tercapainya target kinerja dan di buat RTL,Pada
Penanggung jawab pelayanan ( tersedia
pelaksanaan TL lakukan revisi jadwal,revisi
buku konsultasi dan foto 2 saat
strategi dan revisi sasaran bila diperlukan agar
konsultasi )
target tercapai

EP 4 4. Ada mekanisme untuk

melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika
Tersedia bukti Rencana perbaikan kinerja Lengkapi bukti pelaksanaan RTL hasil
diperlukan berdasarkan hasil
berdasarkan monitoring ( KIA - KB - monitorimg ( Revisi :rencana, jadwal,mengganti
monitoring pencapaian kegiatan dan Promkes -Kesling - Gizi - P2P pelaksana target dan sasaran
bila ada perubahan kebijakan
pemerintah.

Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan
sesuai dengan Peraturan
Perundangan dan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
SK Ka PKM tentang jenis pelayanan UKP
dan UKM yang dilaksanakan oleh PKM
disertai lampiran jenis 2 pelayanan di
PKM Cinangka , tersedia media informasi
jenis pelayanan berupa Banner,
leaflet ,Billboard
Jenis 2 pelayanan tertuang dalam manual
mutu .2.Brosur ,leaflet ,billboard memuat dengan
jelas infromasi dan lengkap ttg jenis 2 pelayanan
sesuai dengan SK Ka PKM

EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui

jenis-jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan
yang disediakan tersebut.
Hasil wawancara pasien mengetahui jenis
pelayanan dan jadwal pelayanan : dari 5
pasien semua tau akan jenis 2 pelayanan
di PKM dan wawancara petugas
pendaftaran : Jumlah kunjungan pasien
sehari ( kunjungan pasien sktr 70 /hari )
Sosialisasi ttg jenis 2 pelayanan baik dalam
gedung dan luar gedung lebih ditingkatkan agar
semua masyarakat di wilayah kerja PKM
Cinangka dapat mengetahui jenis 2 pelayanan
baik mel prtm Linsek ,pertemuan tk desa,saat
pelaksaanan posyandu dan poslansia

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik
lintas program maupun lintas
sektoral mendapat informasi yang
memadai tentang tujuan, sasaran,
tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
1. Tersedia rekam bukti pemberian
informasi tentang tujuan, sasaran, tupoksi
serta kegiatan PKM kpd LS ( DUN ) 2,
Tersedia rekam bukti pemberian
informasi tentang tujuan, sasaran, tupoksi
DUN dilengkapi - terutama Notulen pertemuan
sesuai dengan agenda pertemuan -masalah yang
serta kegiatan PKM kepada pasien/Klg
dicatat dan dibuat RTL agar dapat dibahas pada
pasien 3. Rekam bukti pemberian
pertemuan bulan berikut nya atau tribulan yad
informasi ttg tujuan,sasaran ,tugas pokok
hasil dr TL masalah bl /tribulan yang lalu
dan fungsi serta kegiatan PKM kepada
Lin prog ( DUN ) .4. Tersedia SOP
penyampaian informasi pada masyarakat

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan

sosialisasi yang jelas dan tepat
berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak terkait.
1. tersedia rekam bukti evaluasi dan RTL
terhadap kegiatan LS, 2. tersedia rekam Tindak lanjuti hasil evaluasi penyampaian
bukti evaluasi dan RTL thdp kel/pasien. informasi kepada masyarakat dan pihak pihak
3. Tersedia rekam bukti evaluasi dan RTL terkait baik lintas program dan lintas sektor
lintas program

Kriteria 1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau
oleh pengguna pelayanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan
pelayanan memberi kemudahan
bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan
Jumlah desa : 14 desa - semua mudah
dijangkau oleh pengguna layanan baik
transportasi dan teknologi - 3 desa jarak
tempuh cukup jauh
tersedia bukti evaluasi kemudahan bagi
pengguna .1.Tersedia denah
pelayanan .2.tersedia alur denah
penunjuk arah .3, Tersedia petunjuk arah
menuju PKM .
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal Tersedia pelayanan sesuai jadwal seperti
yang ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja
dalam penyelenggaraan pelayanan
memudahkan akses terhadap
masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk
memfasilitasi kemudahan akses
masyarakat terhadap pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi
dengan pengelola dan pelaksana
untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik
pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal
pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan
disepakati bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan jadwal dan rencana yang
disusun
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi
dalam penyelenggaraan pelayanan
dan Upaya Puskesmas dengan pihak
terkait, sehingga terjadi efisiensi
dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan
pelaksanaan kegiatan
didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap
masalah-masalah spesifik yang ada
dalam proses penyelenggaraan SOP ttg kajian masalah spesifik belum
pelayanan dan Upaya Puskesmas, mencakup UKM dan bentuk tindakan
untuk kemudian dilakukan koreksi koreksi atau pencegahannya
dan pencegahan agar tidak terulang
kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap
masalah-masalah yang potensial
terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan
dilakukan upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara
konsisten mengupayakan agar
pelaksanaan kegiatan dilakukan
dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan
pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan
konsisten diberikan kepada
pengguna pelayanan dan pihak
terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur
kerja untuk meningkatkan efesiensi
agar dapat memenuhi kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan
pelayanan poli umum - jadwal pusling -
homecare - immunisasi - KIA /KB
Sediakan HP PKM yang digunakan untuk SMS
Tersedia Hp - FB - TV media di ruang
gate way - Sosialisasikan no HP dan FB PKM
tunggu
Sukaraya
Tersedia SK dan SOP ttg komunikasi
dengan masyarakat .Bukti kemudahan
akses informasi melalui media sosial dan
langsung kepada petugas,kemudahan
akses pelayanan ada denah dan papan
penunjuk lokasi pelayanan
Tersedia HP sebagai akses komunikasi
antara pengelola dan pelaksana untuk Sediakan HP PKM yang digunakan untuk SMS
pengguna pelayanan dalam memperoleh gate way - Call Center ( persalinan 24 jam )
pelayanan
Pelayanan dalam dan luar gedung harus
1. tersedia jadwal pelayanan dalam
dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang sdh
gedung.2. tersedia jadwal diluar gedung
disepakati
Pelayanan dalam dan luar gedung harus
Lokmin Januari 2018: membahas jadwal
dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang sdh
pelaksanaan dan disepakati jadwal yg sdh
disepakati - Notulen dilengkapi sesuai dengan
dibahas ( DUN )
agenda pertemuan
Laksanakan kegiatan sesuai dengan jadwal dan
Pelaksanaan kegiatan belum semuanya
rencana yg di susun ,lakukan evaluasi jadwal
sesuai dengan jadwal dan rencana yg di
pelayanan secara periodik ( ketentuan jadwal
susun
evaluasi tercantum dalam pedoman manual mutu
Ada SK dan SOP ttg koordinasi integrasi
dan penyelenggaraan program dan
Cantumkan pada pedoman manual mutu ttg
pelayanan ( mencakup koordinasi
koordinasi dan integrasi antara pelayanan UKP
pelayanan UKP dan UKM yg
mencantumkan btk 2 koordinasi spt :
dan UKM - buat prosedur pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan berupa hasil program dan
komunikasi lisan maupun tertulis atau
pelayanan seperti LB 1.LB 2 dst
melalui rapat 2 khusus / lokmin mel
linprog dan linsek
Tersedia Pedoman Tata Naskah PKM
Cinangka dengan bukti
pendokumentasian dokumen
Lakukan perbaikan yang berkesinambungan
dalam pelayanan UKM dan UKP dengan siklus
PDCA
Ada hasil kajian terhadap masalah 2
potensial yg terjadi dalam proses
Tindak lanjuti hasil kajian masalah 2 yang
penyelenggaraan pelayanan seperti
berpotensi agar tidak terulang kembali ( Siapkan
pelayanan untuk lansia belum
pembahasan masalah potensial dan bukti proses
menggunakan handling dan tidak tersedia
penyusunan register resiko
Kloset duduk dengan handling - KIPI dan
ada SOP tindakan preventif -
ada bukti pelaksanaan pelayanan secara
konsisten ,tertib dan akurat agar
Laksanakan pelayanan secara konsisten ,tertib
dan akurat agar memenuhi harapan dan
memenuhi harapan dan kebutuhan
kebutuhan pelanggan
masyarakat
Pemberian informasi dalam gedung yang Petugas promkes membuat jadwal untuk
di laksanakan di ruang tunggu dan luar pemberian informasi kegiatan program dan
gedung saat posyandu ,poslansia dan pelayanan di PKM yang dilaksanakan 1x /minggu
posbindu ( bukti : foto 2 kegiatan ) secara bergilir oleh pemegang program
ada bukti perbaikan alur kerja untuk Lakukan perbaikan alur kerja untuk
meningkatkan efisiensi agar dapat meningkatkan efisiensi agar dapat memenuhi
memenuhi kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan bila
masyarakat dilakukan perubahan alur kerja
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana
pelayanan untuk memperoleh
bantuan konsultatif jika
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang
mendukung koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan
EP 10 10.Ada kejelasan
prosedur ,kejelasan tertib
administrasi,dan dukungan
teknologisehingga pelaksanaan
pelayanan mininal dari
kesalahan ,tidak terjadi
penyimpangan maupun
keterlambatan
EP 11 11.Pelaksana kegiatan mendapat
dukungan dari pimpinan PKM
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk
menerima keluhan dan umpan balik
dari pengguna pelayanan, maupun
Tersedia SOP ttg tata cara menerima
pihak terkait tentang pelayanan dan
umpan balik dan keluhan dari masyarakat
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. ( Kotak saran - SMD )
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik
direspons, diidentifikasi, dianalisa,
dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai
tanggapan terhadap keluhan dan
umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak
lanjut keluhan/umpan balik.
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk
melakukan penilaian kinerja yang
dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab
Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan
untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk
melakukan penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan
tahapan cakupan Upaya Puskesmas
untuk mencapai indikator dalam
mengukur kinerja Puskesmas sesuai
dengan target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Lengkapi bukti konsultasi antara pelaksana
Ada bukti kemudahan bagi pelaksana
dengan Ka PKM dan Penanggung jawab
pelayanan untuk memperoleh bantuan
p;rogram - pelaksana program mempunyai loog
kosultatif daripimpinan /PJ upaya jika
book yang tercantum target pertahun dan capaian
membutuhkan ( Tersedia buku konsultasi
perbulan dan tersedia bukti buku konsultasi dari
dan foto 2 saat proses konsultasi )
semua pelaksana
Pelaksanaan koordinasi program harus
terintegrasi ,harus tersedia dokumen pelaksanaan
SOP Koordinasi dan integrasi
program yg terintegrasi - Koordinasi dan
penyelenggaraan program dan pelayanan
Intergrasi program dibahas pada saat penyusunan
RUK dan lokbul
Tersedia SK Ka PKM ttg Kewajiban
menjalankan tertib administrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan tertib administrasi dan pengembangan teknologi
administrasi manajemen - SOP ttg Tertib untuk mempercepat proses pelayanan harus ada
administrasi dan pengembangan tehnologi dalam panduan manual mutu
untuk mempercepat pelayanan dan SOP
ttg Penyelenggaraan pelayanan
Pimpinan PKM harus mendukung pelaksanaan
Hasil wawancara pimpinan dan pelaksana
program ,segera mengetahui semua program 2
program mendapat dukungan dari Ka
PKM yang sudah disepakati dan tertuang dalam
PKM
RPK
Mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan
pengguna pada pedoman manual mutu agar di
lengkapi ,mekanisme menerima umpan balik
keluhan harus sesuai dengan SOP - umpan balik
dan keluhan di analisa - RTL - TL
Tentukan prioritas masalah yg akan diselesaikan
Ada bukti identifikasi keluhan dan umpan
dari hasil identifikasi dan analisa keluhan/umpan
balik akan tetapi baru sebagian yang
balik,bila perlu lakukan audit internal untuk di TL
dianalisa dan di tindak lanjuti
untuk perbaikan mutu layanan
Semua keluhan dan umpan balik dari pengguna
dilakukan TL terhadap keluhan dan
dan lintas sektor harus di TL untuk meningkatkan
umpan balik
mutu layanan
Dibuat Rencana Tahunan program kerja Tim
mutu ( perbaikan mutu ) yg berisi
ada evaluasi terhadap TL keluhan kegiatan ,tujuan ,sasaran,waktu
/umpan balik pelaksanaan ,waktu evaluasi pelaskanaan dan
penanggung jawab kegiatan perbaikan mutu baik
admen - ukm - ukp
Buat dan lengkapi Pedoman manual mutu yang
mencantumkan mekanisme penilaian kinerja
Ada SOP ttg penilaian kinerja pegawai. admin/pelayananan/program dan pegawai
termasuk indikator, target, tahapan cakupan,
jadwal monitoring, (5W1H)
Tersedia SK Kebijakan perencanaan dan
evaluasi kinerja PKM Cinangka dengan Penilaian kinerja dijadikan fokus untuk
lampiran Kebijakan perencanaan dan meningkatkan kinerja program UKM dan UKP
evaluasi kinerja PKM Cinangka
Indikator penilaian kinerja berdasarkan Per Bup
ttg SPM yang dijabarkan menjadi SPM Dinkes
Ada Indikator yang ditetapkan untuk
dan Target Capaian Program yang dibuat oleh
penilaian kinerja pelayanan ( indikator
Dinkes kab - Dinkes Kab agar dapat membuat
kinerja - SPM
SPM sesuai PMK 43 - 2017 agar tersedia SPM
utk admen - ukm - ukp
Sesuaikan SPM dengan PMK 43 - 2017 agar
Ditetapkan tahapan pencapaian target
SPM mencakup semua program PKM : admen -
upaya PKM agar sesuai dengan target
ukm - ukp- proses analisa pencapaian target
yang sudah ditetapkan oleh Dinas
kinerja dilakukan setiap bulan dalam forum
kesehatan
lokmin bulanan
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja
dilakukan secara periodik untuk
mengetahui kemajuan dan hasil
pelaksanaan penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
1. tersedia dokumen rencana monitoring
kegiatan admin, UKM dan UKP. 2.
Tersedia dokumen hasil monitoring,
analisis dan tindak lanjut
1.Lengkapi dokumen rencana monitoring
kegiatan admin, UKM dan UKP .2.Lengkapi
dokumen hasil monitoring, analisis dan tindak
lanjut .3. Buat bukti penyebarluasan ( disposisi )
hasil analisis penilaian kinerja kpd pihak 2 terkait
Mis : KTU,Penanggung jawab UKM /UKP

Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja
Ada dokumen hasil analisis penilaian Buat bukti penyebarluasan ( disposisi ) hasil
Puskesmas dianalisis dan diumpan
kinerja admin, UKM dan UKP dan analisis penilaian kinerja kpd pihak 2 terkait
balikkan pada pihak terkait pelaksana program ,belum semua hasil mis :distribusi notulen rapat lokbul - PKP - hasil
penilaian kinerja di umpan balik an RTM - hasil audit interna[

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja

dibandingkan dengan acuan standar
atau jika dimungkinkan dilakukan Ada hasil perbandingan data kinerja PKM Hasil perbandingan data kinerja digunakan untuk
juga kajibanding Cinangka dengan PKM yang akan di tuju assesment dan instrumen kaji banding bila akan
(benchmarking)dengan Puskesmas untuk melaksanakan kaji banding melakukan kaji banding
lain

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan

untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Ada bukti PKP yg digunakan untuk
penilaian kinerja pelaksanaan kegiatan
PKM
PKP harus dilengkapi,dengan mengidentifikasi
program 2 yang targetnya tidak tercapai agar
dapat digunakan untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan ( SPM Dinkes sebaiknya
mengacu pada PMK 43 - 2017 sehingga PKP
dapat menilai capaian program secara
keseluruhan baik di admen - ukm - ukp )

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan

semua hasil PKP digunakan untuk Dibuat Rencana tahunan program kerja yg
untuk perencanaan periode
perencanaan periode berikutnya berdasarkan dari PKP
berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak
Bukti pengiriman Rencana Tahunan
lanjutnya dilaporkan kepada Dinas Program Kerja yg berisi kegiatan, tujuan,
Kesehatan Kabupaten/Kota sasaran,waktu pelaksanaan dan Semua Hasil penilaian kinera dan TL harus di
penanggung jawab kegiatan untuk laporkan ke Dinkes Kab Serang
perbaikan mutu dan kinerja admen, UKM
dan UKP dilaporkan ke Dinkes
0

10
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas CINANGKA
Kabuaten/Kota SERANG
Tanggal 01 November sd 04 November 2018
Surveior dr. Hj. WIWIEK EKAMEINI

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas

yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
PKM Cinangka didirikan tahun 1975 - tidak dibutuhkan
analisa terhadap pendirian Puskesmas yang
mempertimbangkan tata ruang daerah - rasio jumlah
penduduk - ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
PKM Cinangka didirikan tahun 1975- tidak dibutuhkan analisis
terhadap pendirian Puskesmas yang mempertimbangkan tata
ruang daerah - rasio jumlah penduduk - ketersediaan
pelayanan kesehatan

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan PKM Cinangka didirikan tahun 1975 tidak dibutuhkan analisis
kesehatan terhadap pendirian Puskesmas yang mempertimbangkan tata
ruang daerah - rasio jumlah penduduk - ketersediaan
pelayanan kesehatan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Tersedia SK Ka Dinas Kesehatan kab Deli Serdang tentang Izin
Operasional PKM Sukaraya th 2017

Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen. PKM di selenggarakan diatas bangunan yg permanen
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
PKM tidak bergabung dengan tempat tinggal dan unit kerja yg
atau unit kerja yang lain. lain

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

lingkungan yang sehat.
Bangunan PKM memenuhi persyaratan lingkungan sehat
( telusur : memperhatikan zona infeksius dan non
infeksius ,privasi kegiatan dan zona berdasarkan pelayanan ,
pencahayaan baik,ada fasilitas pendingin utk penyimpanan
obat 2an khusus dan vaksin dengan suplai listrik yg tdk
terputus - ,lebar koridor 2,40 m dengan tinggi langit 2 : 2,80 m

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
PKM sudah memenuhi syarat minimal ( rg pendaftaran - ruang
Pembangunan PKM Cinangka yad sebaiknya sesuai dengan
tgu - rg administrasi - rg pemeriksaan ,rg konsultasi dokter,IGD
PMK 75 - 2014
,Poli gigi,Lab,ruang farmasi,ruang kamar mandi dan WC pasien

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

kenyamanan.
Tata ruang sudah memperhatikan akses,keamanan dan Tata ruang sesuaikan dengan PMK 75
kenyamanan akan tetapi belum sesuai dengan PMK 75 - 2014

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut disiapkan poli lansia dengan kamar mandi berserta closet
Lansia : tersedia kursi roda dan handling di ruang tunggu - duduk di dalam poli lansia dan tersedia handling - disiapakan
tersedia ruang bermain anak di Poli MTBS poli balita sehat dengan ruang tunggu dan ruang bermain
terpisah dari pasien umum

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
Prasarana PKM sudah memenuhi kebutuhan ( Sistim Mengajukan Genset dengan KWH lebih besar agar suplai listrik
penghawaan ,pencahayaan,sanitasi,kelistrikan ,komunikasi ,ga di PKM tidak terganggu bila terjadi mati lampu yang cukup
s medik,proteksi kebakaran ,pusling,ambulans lama

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas Bukti pelaksaaan pemeliharaan ,perawatan dan pemeriksaan
secara berkala - Uji laik fungsi agar dilengkapi dan
Tersedia bukti jadwal pemeliharaan alat prasarana
pemeliharaan dilaksanakan sesuai dengan jadwal - Sediakan
Check list jadwal pemeliharaan prasarana disetiap ruangan

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas Dokumen hasil monitoring terhadap fungsi prasaran PKM agar
Ada bukti Monitoring pemeliharaan dilengkapi dan monitoring dilaksanakan sesuai jadwal -
sediakan Check list monitoring pemeliharaan di setiap ruangan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

Puskesmas yang ada harus dilaksanakan monitoring pemeliharaan fungsi peralatan
Tersedia bukti Monitoring pemeliharaan fungsi peralatan
medis dan non medis sesuai dengan SOP dan sesuai program
medis dan non medis
kerja dan jadwal monitoring prasarana

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Ada TL terhadap hasil monitoring Dokumen analisis monitoring untuk dilengkapi dan RTL harus
memuat 5 W 1 H

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan Alat medis dan non medis belum sesuai jenis pelayanan ,ada Ajukan penambahan dan melengkapi alat medis dan non medis
daftar inventaris peralatan medis dan non medis ke Dinkes kab Serang

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis Bukti pelaksanaan pemeliharan ,perawatan dan pemeriksaan
secara berkala agar tetap laik fungsi untuk dapat dilengkapi -
Ada Jadwal pemeliharaan alat medis dan non medis pemeliharaan alat medis dan non medis sesuai dengan jadwal-
-sediakan check list jadwal Monitoring prasarana sesuai
dengan jadwal di setiap ruangan
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis Buat bukti dokumen hasil monitoring terhadap pemeliharaan
ada bukti Monitoring pemeliharaan prasarana dan hasil peralatan medis dan non medis - monitoring dilaksanakan
monitoring sesuai jadwal -sediakan check list jadwal Monitoring prasarana
sesuai dengan jadwal di setiap ruangan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

medis dan non medis monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan nonmedis
Ada Bukti Monitoring pemeliharaan prasarana dan hasil
sesuai dengan jadwal ,Buat dokumen hasil monitoring fungsi
monitoring
peralatan alat medis dan non medis

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

belum semua di TL semua hasil monitoring harus di TL dan harus tersedia
dokumen analisis dan RTL yang memuat 5 W 1 H

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non Dinkes kab Serang harus melakukan kalibrasi peralatan medis
medis yang perlu dikalibrasi Ada usulan untuk kalibrasi alat medis dan sudah di TL oleh
dan non medis yang perlu di kalibrasi sesuai dengan usulan
Dinkes
PKM
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
Peralatan medis dan non medis tidak ada yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku izin

Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
Ka PKM adalah tenaga kesehatan : S 1 Kedokteran - sudah
mengikuti Managemen PKM - 2015

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas sudah sesuai dengan permenkes 75 th 2014 , ,tersedia profile
Ka PKM

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

Tersedia kewenangan dan tg jawab serta uraian tugas sbg Ka Agar Ka PKM melaksanakan tugas nya sesuai dengan uraian
PKM tugas ,tanggung jawab dan wewenang

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. Tersedia dokumen profil kepegawaian penanggung jawab
sesuai dengan PMK no 75 th 2014
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
dokumen hasil analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan
Tersedia Bukti analisis kebutuhan tenaga
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan agar di lengkapi
Tersedia SK Ka PKM ttg persyaratan kompetensi yg dilengkapi
dengan lampiran persyaratan kompetensi utk tiap 2 jenis
tenaga yg dibutuhkan
Ada surat ke Dinkes utk usulan penambahan tenaga (dokter
Agar Dinkes menindak lanjuti usulan penambahan tenaga
umum , dokter gigi - analis laboratorium ,tenaga gizi )
Ada uraian tugas berdasarkan struktur organisasi
Dokumen uraian tugas lengkapi sesuai dengan PMK 75 th 2014
( implementasi PMK 75 th 2014 )
Semua tenaga medis ,keperawatan,tenaga kesehatan lainnya
Ada STR dan SIP
harus mempunyai STR dan SIP
Bila ada peraturan terbaru dari Kemkes atau Pemda ttg
Ada SK Ka PKM ttg SOTK PKM yang sesuai Permenkes 75
struktur organisasi ,lakukan restrukturisasi sesuai Permenkes
/2014
yg terbaru atau peraturan terbaru dr Pemda
Penanggung jawab program melaksanakan tugasnya sesuai
Ada SK Ka PKM ttg penetapan penanggung jawab
uraian tugas yg terdapat dalam lampiran SK ttg uraian tugas
program( dengan dalam lampiran )
dari masing 2 pemegang program
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur Pada Panduan Manual Mutu dicantumkan alur komunikasi dan
Ada alur komunikasi dan koordinasi pada posisi 2 yang ada di
koordinasi antar struktur -lakukan koodinasi dan integrasi antar
struktur - tersedia SK dan SOP komunikasi dan integrasi
program sesuai dengan SOP agar taget kinerja tercapai

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi Seluruh pelaksana program harus paham ttg uraian tugas
Ada uraian tugas berdasarkan struktur organisasi
Puskesmas ( implementasi SK Menkes 128 th 2004 )
masing 2 ( dilakukan wawancara pada 5 org pemegang
program )

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
Ada sosialisasi uraian tugas pada saat apel pagi,lokbul dan di
Lengkapi dokumen bukti sosialisasi uraian tugas
tempel di ruangan masing 2 staf

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

tugas
ada hasil evaluasi dr pelaksanaan tugas yang dilakukan oleh
tim Mutu dengan melihat capaian dari masing 2 pelaksana
Lengkapi DUN sebagai bukti pertemuan evaluasi terhadap
pelaksanaan tugas - buat RTL dan TL dari evaluasi uraian tugas
yang dilaksanakan oleh tim mutu sebelum pelaksanaan Lokbul
utk disampaikan saat lokbul agar dapat di TL oleh masing 2
pelaksana

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik Perubahan SOTK secara periodik sesuai dengan ;perubahan
Tersedia kajian SOTK untuk disesuaikan dengan PMK 75 baru
regulasi yang terbaru baik dari Pemda setempat atau mengikuti
dilakukan 1 x /tidak dilakukan secara periodik
perubahan dr Kemkes

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

Ad TL dari hasil kajian SOTK disesuaikan PMK 75 TL : usulan perubahan struktur ke Dinkes bila diperlukan
penyempurnaan struktur perubahan SOTK
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
ada Ijazah S1 - sudah mengikuti pelatihan manajemen PKM Lengkapi dokumen standar kompetensi Ka PKM ,penanggung
bagi Ka PKM dan ijazah sesuai kompetensinya utk penaggung jawab upaya PKM dan pelaksana kegiatan sesuai PMK 75 /2014
jawab program -wajib mengikuti Management PKM
Lengkapi dokumen analisis rencana pengembangan
Ada analisis terhadap kompetensi dan rencana kompetensi baik Ka PKM,Penanggung Jawab Upaya dan
pengembangan utk pelatihan 2 pelaksana kegiatan untuk diusulkan mengikuti pelatihan 2
sesuai dengan standard kompetensi
Ada pola ketenagaan yg di susun berdasarkan kebutuhan Lengkapi dokumen pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi
Ada dokumen ketenagaan yg sesuai dengan
kompetensi,pendidikan dan pelatihan yang tersimpan dalam
file kepegawaian
Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan Lengkapi dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan
pengelola dan pelaksana pengelola dan pelaksana
Lakukan evaluasi hasil penerapan pelatihan terhadap pengelola
Belum semua pelatihan di evaluasi
dan pelaksana pelayanan
Ada SK Ka PKM ttg Kewajiban mengikuti program orientasi Ka PKM ,Penanggung jawab upaya dan pelaksana yg baru harus
bagi karyawan baru baik Ka PKM ,Penanggung jawab program mengikuti orientasi dan pelatihan sesuai dengan KAK program
maupun pelaksana kegiatan orientasi bagi karyawan baru
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
KRITERIA 2.3.7.
1.Dibuat KAK dan SOP orientasi bagi karyawan lama dengan
Ada KAK ttg Orientasi pegawai baru dan pengelola program
jabatan baru .2.Lengkapi pelaksanaan orientasi berupa laporan
baru
pelaksanaan orientasi ,daftar hadir dan visum ,
1.Ada SOP ttg mengikuti seminar ,pemdidikan dan pelatihan . Buat surat tugas untuk mengikuti seminar - pendidikan dan
2.ada sertifikat mengikuti pendidikan ,seminar dan pelatihan pelatihan
Ada SK Ka PKM ttg visi,misi,tatanilai PKM Sukaraya ( ada
Seluruh pelaksana PKM harus mengetahui visi,misi,tujuan dan
lampiran ttg visi,misi,tujuan dan tatanilai PKM yang terpasang
tata nilai PKM ( wawancara )
di ruang tunggu serta tercantum dalam program kerja
sosialisasi tata nilai dan tujuan PKM pada pelaksana pada saat
Ada SOP ttg komunikasi ttg visi,misi,tujuan dan tatanilai PKM
apel pagi,lokmin bulanan dan pada masyarakat melalui
pada Lokbul dan rapat staff dengan tersedia bukti DUN
SMD,musrenbangkec,pertemuan 2 tk kecamatan dan desa
Ada SPO ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan PKM
lakukan peninjauan kembali tata nilai dan tujuan agar tetap
relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna layanan dan
( DUN )
dilakukan peninjauan kembali dalam penyusunan Renstra PKM
1.Buat Matriks kesesuaian antara visi,misi,tujauan dengan
Ada SOP ttg penilaian kinerja PKM yang sesuai dengan indikator kinerja .2. Harus tersedia bukti monitoring kesesuaian
visi,misi,tujuan dan tatanilai PKM visi,misi,tujan dan tatanilai dengan indikator kinerja .3. Harus
terdapat analisis dan RTL
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
1.Ada SK Ka PKM ttg pengarahan oleh Ka PKM - ada SOP ttg
pengarahan oleh Ka PKKM.2. ada bukti rapat staf bulanan
dalam mengevaluasi kinerja karyawan ( foto 2 kegiatan - Ka
PKM memimpin apel pagi - lokbul )
Ada SPO ttg penilaian kinerja PKM
1.Ada SK Penanggung jawab .2. ada struktur organisasi
penaggung jawab pelayanan
Ada SOP ttg pencatatan dan pelaporan
a. Ada SK ttg penanggung jawab UKM dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat uraian tugas dari masing
2 pihak terkait .
b. Tersedia SOP ttg pelaksanaan SMD dan MMD
c.Bukti pelaksanaan SMD, MMD.
Ada SOP ttg pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan
maupun pelaksanaan program PKM
Harus ada bukti surat tugas dalam melaksanakan program
kerja
Ka PKM harus melakukan kontrol lapangan dan dokumen
dengan menandatangi laporan setiap unit kerja
Lakukan evaluasi penanggung jawab unit pelayanan
Harus ada panduan pencatatan dan pelaporan dan tercantum
dalam manual mutu dan ada SK pemberlakuan Panduan
manual mutu
1,Harus ada bukti UKBM diwilayah kerja .2..Ada bukti
konsultasi /fasilitasi oleh PKM dalam pembangunan
berwawasan kesehatan - Dinkes / Bid Kesmas memberikan
arahan ttg program yang berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dr perencanaan ,pelaksanaan
dan evaluasi termasuk kegiatan SMD & MMD
1.Harus dibuat Pedoman SMD dan MMD.2. Petugas kesehatan
memberikan konsultasi ttg pembangunan lesehatan yang
berwawasan kesehatan dan Upaya PKM sesuai dengan SOP
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Siapkan bukti pelaksanaaan yang lengkap ttg pelaksanaan
Ada SOP ttg komunikasi dengan sasaran program dan
komunikasi dg masyarakat dalam penyelenggaraan upaya PKM
masyarakat ttg penyelenggaraan program dan kegiatan PKM
( DUN - Surat usulan )

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah 1.Harus ada instrrumen ttg penilaian kinerja Penanggung jawab
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari Ada KAK penilaian kinerja - Ada SOP Penilaian kinerja - ada program dan penanggung jawab pelayanan sebagai wujud
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun akuntabilitas ( Penilaan Kinerja mengacu pada SPM dan Target
bukti pelaksanaan kinerja penanggung jawab dan TL nya
strategi pelayanan. Capaian dr Dinkes kab ) ) .2.Harus ada bukti pelaksanaan
kinerja penanggung jawab dan TL nya

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung Ada SK Ka PKM ttg Pendelegasian wewenang dan SOP ttg Harus ada bukti surat tugas dari Kadis /Kapus kepada penerima
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan pendelegasian wewenang manajemen dan klinis dengan delegasi tugas - Surat pendelegasian wewenang dr dokter ke
apabila meninggalkan tugas. lampiran contoh Surat pendelegasian wewenang perawat /Bidan

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik

dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
1.Harus ada jadwal penyampaian laporan .2. Sediakan bukti
Ada SOP ttg umpan balik ( pelaporan ) dari pelaksana kepada
penyampaian umpan balik pelaksanaan program kepada
penanggung jawab program dan pimpinan PKM utk perbaikan
Penanggung jawab program - Dari Penanggung jawab program
kinerja
ke Pimpinan PKM

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Ada hasil lokakarya min Lintas program dan linsek ttg perbaiki Notulen Lokbul bulanan dan loktri dengan membahas
Puskesmas diidentifikasi. identifikasi pihak 2 terkait dalam penyelnggaraan program dan evaluasi program hasil TL bulan sebelumnya dan membahas
kegiatan PKM RTL utk bulan yang akan datang
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
Ada bukti identifikasi peran dan uraian tugas masing 2 pihak Pelaksana harus melaksanakan program PKM sesuai dengan
terkait ( ada bukti matrix per program tupoksinya dan harus paham dengan perannya masing 2

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait. Tersedia bukti pembinaan ,komunikasi dan koordiansi dg pihak harus ada bukti pembinaan ,komunikasi dan koordinasi
2 terkaiit (koord utk posyandu - kelas Ibu hamil ) dengan pihak 2 terkait ( DUN )

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Buat bukti evaluasi peran pihak terkait dengan kegiatan yang
Evaluasi peran sektor terkait terbatas pada kehadiran pada
dilakukan oleh sektor tsb dalam penyelenggaraan upaya
forum komunikasi yang diselenggarakan oleh puskesnas
puskesmas

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas. Ada panduan manual mutu dan panduan kinerja puskesmas Pedoman Manual Mutu harus dilengkapi sesuai dengan buku
tetapi belum lengkap Panduan Penyusunan dokumen 2018

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Belum semua upaya PKM mempunyai pedoman dan panduan Upayakan semua upaya PKM mempunyai pedoman & panduan
Puskesmas. kerja penyelenggaraan upaya Puskesmas kerja penyelenggaraan upaya Puskemas

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan

kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. Ada SOP ttg pelaksanaan program dan pelayanan ( UKP - UKM program pelaksanaan program dan pelayanan harus dilakukan
-Admen ) sesuai dengan program kerja tahunan

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian Ada SK pengendalian dokumen PKM - SOP ttg pengendlaian
rekaman pelaksanaan kegiatan. dokumen - SOP ttg pengendlaian rekaman -Ada Pedoman
Pengendalian dokumen PKM Cinangka

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

pedoman dan prosedur. Ada panduan penyusunan pedoman,KAK dan SOP ( sesuai tata
naskah Pemda kab Serang

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Ada SK Ka PKM ttg pelaksanaan komunikasi internal yang
mencakup ( lokmin bul,pertemuan2,kegiatan
konsultasi ,koordinasi antar program
Ada SOP ttg komunikasi internal
ada Apel pagi,lokmin bulanan ,rapat program ,kegiatan
konsultasi
Ada DUN dan foto 2 kegiatan : Apel pagi - Lokbul - Koordiansi
antar program
belum semua rekomendasi di TL
Tersedia kajian dampak negatif dr kegiatan PKM terhadap
lingkungan ( limbah lab - IGD - Rg persalinan )
Ada SK Ka PKM ttg penerapan manajemen resiko baik dalam
pelaksanaan program maupun pelayanan di PKM dengan
lampiran ttg manajemen resiko
Ada Evaluasi dan TL ( ada dokumen dampak negatif terhadap
lingkungan )
Komunikasi Internal: Lokbul,pertemuan 2 ,apel pagi ,kegiatan
konsultasi ,koordinasi harus ada dalam Pedoman manual mutu
Pada SOP komunikasi internal harus mencakup tahapan masing
2 kegiatan ( lokmin bul dll
1.Harus tersedia bukti konsultasi ( TTD ) dan Log
Book .2..Tersedia bukti koordinasi antar program ( TTD ,materi
dan Log book
Notulen dari setiap kegiatan harus dilengkapi sesuai dengan
agenda kegiatan /pertemuan
semua rekomendasi hasil komunikasi internal harus di TL
Lakukan kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap
lingkungan ( Sebaiknya dilakukan oleh Badan Lingkungan Hidup
kab dengan membuat UPL dan UKL )
Harus ada bukti hasil pelaksanaan manajemen resiko :
identifikasi - analisis - pencegahan resiko
Harus dilakukan evaluasi harus di TL dan disertakan bukti hasil
kajian
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah JARINGAN : 1.Pustu : 3 - Poskesdes : 1 - Bidan desa : 14
kerja Puskesmas JEJARING : klinik pratama - apotik - BPM - DFPM

EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual Ada jadwal pembinaan ke jaringan dan jejaring tetapi Pembinaan jaringan dan jejaring laksanakan sesuai jadwal yang
dan penanggung jawab yang jelas pembinaan belum dilaksanakan sesuai jadwal sudah disepakati

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai harus dilakukan pembinaan pada jaringan dan jejaring sesuai
rencana. dengan jadwal pembinaan dan ada rekaman kegiatan
Pembinaan belum sesuai dengan jadwal rencana
pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring serta
rekomendasi dan RTL

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

Dari hasil pembinaan jaringan dan jejaring dianalisa dan di
Sediakan bukti TL dan evaluasinya
lakukan TL

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan Dinkes harus ikut melakukan pembinaan kepada Jejaring tu
Ada hasil pembinaan dan laporan kepada jaringan dan jejaring
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan Dokter praktek mandiri dan Bidan praktek mandiri

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana semua pelaksana program mengajukan usulan anggaran sesuai
Ada Notulen,presensi tentang keterlibatan penanggung jawab
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari program dan pelaksana dalam pengolahan anggaran mulai dengan program masing 2 dan masukan usulan hasil dr SMD -
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran MMD dalam RUK,Lengkapi Notulen pertemuan penyusunan
dari perencanaan ,maupun monitoring penggunaan anggaran
RUK
maupun monitoring penggunaan anggaran.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan

Puskesmas. Pengelola keuangan BOK,JKN,APBD harus menlaksanakan
Ada SK Bupati ttg penanggung keuangan JKN merangkap dana
tugas sesuai uraian tugas yg tertuang dalam lampiran SK Ka
BOK
PKM
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Tersedia Sistem dan prosedur pengelolaan keuangan daerah
yang diterbitkan oleh Pemda kab Serang
Ada laporan keuangan 1.Buat Panduan.2. Ada bukti pembukuan anggaran yg sesuai
dengan panduan pembukuan anggaran
Ada SOP untuk melakukan audit penilaian kinerja pengelola
Lakukan Audit Penilaian Kinerja Keuangan ( Kesusaian
perencanaan anggaran ,pelaksnaan kegiatan dan laporan
keuangan PKM
keuangannya ) ABPD oleh Dinkes- BOK dan JKN oleh Ka PKM
Ada hasil audit kinerja keuangan ( Bukti realisasi penyerapan
dan penggunaan anggaran
Ada SK Ka PKM ttg Pengelola keuangan dengan lampiran
uraian tugas dan penanggung jawab ( BOK- JKN - APBD )
Pengelola dana BOK - JKN - APBD harus melaksanakan tugas
Ada pada lampiran ttg uraian tugas dan tanggung jawab dan tanggung jawabnya sesuai uraian tugas yg ada dalam
pengelola keuangan lampiran SK Ka PKM dan sesuai dengan Panduan Pembukuan
Anggaran
Harus tersedia : 1. Panduan Pengelola Keuangan .2. Dokumen
Tersedia Sistem dan prosedur pengelolaan keuangan daerah
rencana anggaran pelaksana program .3. Dokumen proses
yang diterbitkan oleh Pemda Kab
pengelolaan keuangan
Harus tersedia Dokumen laporan dan pertanggungjawaban
laporan keuangan BOK dan JKN
keuangan sesuai dengan EP3
Harus ada bukti pelaksanaan audit dan bukti tindak lanjut audit
Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan oleh Ka PKM
keuangan
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas. Ada SK Ka PKM ttg Data dan informasi ttg
SDM ,keuangan ,target dan pencapaian program serta Identifikasi data dan informasi harus tersedia di Panduan
informasi kegiatan dalam dan luar PKM dan ada SK Pengelola Manual Mutu
informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data. Ada SOP ttg pengumpulan,penyimpanan dan retrieving data Buat Pedoman Pengelolaan data ,infotrmasi yang lengkap

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses Analisa Data harus benar dan sesuai dengan data yang
menjadi informasi. Ada SOP ttg prosedur analisa data dibutuhkan untuk perbaikan pencapaian kinerja dan mutu
layanan

EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi

pelaporan dan distribusi pada pihak 2 terkait harus sesuai
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan Ada SOP ttg pelaporan dan distribusi informasi dengan prosedur agar laporan dan informasi dapat di TL oleh
dan berhak memperoleh informasi. pihak 2 terkait

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan data dan informasi. Ada evaluasi dan TL Lengkapi bukti evaluasi dan TL dan laporan

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas. Ada SK Ka PKM ttg Hak dan kewajiban pengguna PKM Hak dan kewajiban pasien harus ada di Brosur,poster ,leaflet
( Lampiran hak dan kewajiban pengguna PKM

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak- Sosialisasi dengan Banner,leaflet dan sosialisasi di ruang ,lakukan sosialisasi pada pertemuan 2 tingkat
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban tunggu pasien 1 mg/X - tersedia foto 2 kegiatan sosialiasasi di desa,posyandu,poslansia dan pertemuan dengan PKK desa dan
mereka. rg tunggu kecamatan
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. Tersedia dokumen kontrak antara Dinas Kesehatan kab
Ada SK Ka PKM ttg Pemenuhan Hak dan kewajiban pengguna
PKM ( lampiran hak dan kewajiban ) dan SOP ttg prosedur Harus dibuat Pedoman ttg prosedur penyelenggaraan yg
penyelenggaraan PKM yg memenuhi hak dan kewajiban memenuhi hak dan kewaiban pengguna
pengguna
Ada SK Ka PKM ttg peraturan internal yg disepakatdengan
lampiran ttg peraturan internal : seragam kerja,apel pagi,jam Peraturan internal harus ada dalam Panduan Manual Mutu -
kerja ,jam pelayanan dalam gedung ,jadwal kegiatan diluar Perilaku pelaksana harus sesuai tata nilai yang disepakati
gedung,ijin ,cuti
Ada Peraturan Internal yang sesuai dengan visi,misi,tatanilai Perilaku pelaksana harus sesuai dengan peraturan internal yg
dan tujuan PKM sdh disepakatai
MOU MOU ; 1.Dinas Kesehatan kab Serang dg PT Wastec
untuk pengelolaan limbah medis
Serang dengan PT Wastec untuk pengolahan ,limbah B3
dengan sistim cluster - PKM Cinangka mengirim Limbah B3 ke
PKM Gunung sari
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya Tersedia dokumen : kwalifikasi,indikator,standard
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi kinerja ,masa berlaku dan pemutusan hubungan kerja
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. Ada indikator dan standar kinerja dari pihak ke 3 dari Lengkapi indikator dan std kinerja pihak ke 3 sesuai peraturan
kementrian Link hidup ( Limbah B 3 ) dr Kemen Lingk hidup

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola

pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan Dilakukan monitoring dan evaluasi belum dilakukan Dinkes Lengkapi Bukti Monitoring dan evaluasi oleh Dinkes Kab Serang
indikator dan standar kinerja. kab Serang

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

Evaluasi dan TL belum dilakukan oleh Dinkes Kab Serang Dinkes kab Serang harus melakukan evaluasi dan TL secara
evaluasi periodik

Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas. Ada SK Ka Dinkes kab Serang ttg penunjukan ,uraian tugas Penangung jawab barang harus melaksanakan tugas sesuai
dan tg jawab pengelola barang dengan uraian tugas dan tg jawab dalam lampiran SK
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan PKM
Tersedia program kerja dan jadwal pemeliharaan sarana dan
peralatan PKM dengan program kerja nya
pelaksanaan belum sesuai program kerja
gudang obat dan gudang alat 2 terpisah
Ada SK penanggung jawab kebersihan lingkungan dengan
lampiran ttg jadwal serta program kerja kebersihan
lingkungan
pelaksanaan belum sesuai program kerja
Ada SK Ka PKM ttg penanggung jawab Kendaraan
PKM ,tersedia jadwal perawatan roda 4 dan roda 2
Belum sesuai dengan program kerja
Ada pencatatan dan pelaporan barang inventaris
Sediakan daftar inventaris barang di setiap ruangan
pemeliharaan sarana dan peralatan PKM harus sesuai dengan
program kerja yg sudah ( harus ada check list prasarana baik
alat2 medis dan non medis disetiap ruangan ,time schedule
pemeliharaan ,bukti dilakukan pemeliharaan sarpras
Pelaksanaan pemeliharaan harus sesuai program ( harus ada
bukti pelaksanaan program dalam bentuk Form yg dibubuhi ttd
/paraf
Gudang obat harus memenuhi syarat 5 R yang sesuai dengan
peraturan ttg pengelolaan barang dan bahan berbahaya
Pelaksanaan kebersihan lingkungan harus sesuai dengan
program kerja
Pelaksanaan kebersihan lingkungan harus sesuai dengan
program kerja
Penanggung jawab kendaraan roda 4 dan 2 harus
melaksanakan pemeliharaan kendaraan roda 4 dan 2 sesuai
dengan program kerja dan jadwal yg sdh disepakati
perawatan kendaraan harus sesuai dengan program kerja dan
jadwal yang sdh dibuat
Lengkapi pencatatan dan pelaporan barang inventaris
PENGINGAT
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas CINANGKA
Kab/ Kota SERANG
Tanggal 01 November sd 04 November 2018
Surveior dr. Hj. WIWIEK EKAMEINI

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu. Ada SK Ka PKM ttg : penetapan Penanggung awab Cantumkan dengan jelas uraian tugas dari .1. Wakil
Manajemen Mutu dengan lampiran :Nama Penanggung jjawab manajemen mutu .2. Sekretaris mutu .3.Koord admen.4.koord
Manajemen mutu UKM .5.Koord UKP .6.Tim audit internal ..

EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Penanggung jawab manajemen mutu. Ada uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab wakil WMM -sekretaris mutu - koord admen - ukm - ukp harus
managemen mutu ,sekretaris tim mutu,koord admen,koord mengerti dan melaksanakan sesuai dg uraian tugas ,wewenang
ukm,koord ukp dan tanggung jawabnya

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
Pedoman manual mutu harus dilengkapi sesuai dengan
1. Pedoman manual mutu sesuai dg visi,misi dan tujuan PKM.
visi,misi dan program kerja PKM dan sesuai buku petunjuk
2. bukti tertulis penyusunan manual mutu
Pedoman Penyusunan Dokumen th 2018

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
EP 5
tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Tersedia SK ttg Kebijakan mutu dan tata nilai
.Dilaksanakan pertemuan sebagai bukti penggalangan
komitmen baik Internal PKM dan Eksternal PKM untuk
membangun kesepakatan peningkatan mutu dan dan kinerja
PKM
Lengkapi kebijakan mutu dan dicantumkan di Panduan
Manual Mutu
Dalam upaya untuk meningkatkan kinerja PKM yang
berkesinambungan perlu ada Komitmen Ka PKM ,Penanggung
jawab Upayadan Pelaksana serta Komitmen dengan Linsek -
Komitmen untuk dilaksanakan

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
KRITERIA 3.1.3.
Ada Rencana tahunan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
puskesmas
Rapat Tinjauan Managemen sudah dilaksanakan 1 x -
Pembahasan materi belum sesuai
1. SOP Rapat Tinjauan Manajemen untuk membahas umpan
balik.2. tersedia laporan RTM
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen belum
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
1.Buat Rencana Tahunan Program kerja yg berisi
kegiatan,tujuan,sasaran,waktu pelaksanaan,waktu evaluasi
pelaksanaan dan penanggung jawab utk perbaikan mutu :
ADMEN,UKM,UKP .2.Dasar Rencana Kerja : a. Ada proses
identifikasi masalah .b.penentuan prioritas masalah dengan
menggunakan USG dan Fish bone
Laksanakan Rapat Tinjauam Managemen yang dipimpin oleh
Ketua Tim Mutu dan dihadiri Ka PKM sebagai penentu
kebijakan untuk membahas hasil audit dan TL dr audit serta
rekomendasi hasil audit setiap 6 bl /X dengan tujuan utk
perbaikan kinerja dan peningkatan mutu layanan yang
berkesinambungan ( CQI )
Cara mendapatkan umpan balik pelanggan, keluhan
pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan
mutu harus ada dalam PANDUAN MANUAL MUTU - RTM
Membahas : umpan balik pelanggan - keluhan pelanggan -
hasil audit internal - hasil penilaian kinerja -perubahan
kebijakan mutu serta membahas hsl RTM sebelumnya dan
rekomendasi untuk perbaikan
. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen harus
ditindaklanjuti dan di evaluasi
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja Wawancara pada 5 orang pemegang : Admen - UKM - UKP Ka dan Pelaksana Kegiatan HARUS memahami tugas dan
Puskesmas. kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
PKM belum begitu paham tugas dan kewajiban untuk
Puskesmas - lakukan Peningkatan Mutu Layanan yang
meningkatkan mutu dan kinera PKM
berkesinambungan dan lakukan persamaan persepsi ttg mutu
pelayanan

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. Dari hasil wawancara dr bbrp pihak terkait : belum terlihat . Pihak-pihak terkait harus terlibat dan berperan aktif dalam
peran aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja PKM peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk .Harus ada Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. Belum ada ide 2 yg disampaikan pihak 2 terkait untuk untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas HARUS DI
meningkatkan mutu dan kinerja PKM belum di TL
TL

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. Tingkatkan kemampuan pelaksan program untuk menganalisis
Data dikumpulkan - analisa untuk meningkatkan mutu kinerja
input dan proses pelaksnaan program agar RTL yang dibuat
puskesmas
memberikan daya ungkit terhadap kinerja puskesmas

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
1 SK Penugasan Tim Audit
2.SOP Audit Internal Buat instrumen Audit Internal pelaksanaan program UKM
3 Tersedia program kerja Audit internal : pelaksanaan audit mulai dari KAK,pelaksanaan audit - laporan hasil audit dan TL
terutama pada unit pelayanan klinis ,belum dilakukan audit utk dari hasil rekomendasi tim audit - Misal : pengetahuan - sikap
kegiatan UKM dan perilaku sasaran

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
Pelaksanaan audit dilakukan setelah ada masalah dr admen -
ukm - ukp yang dilaporkam oleh ketua Tim mutu pada ka
Laporan hasil audit internal baru sebagian dilaksanakan
PKM untuk selanjutnya Ka PKM menugaskan auditor utk
melaksanakan audit sesuai dengam skala prioritas

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
Laporan Audit internal dibuat lengkap meliputi audit utk
Belum dilakukan TL terhadap temuan dan rekomendasi dari
admen - UKM dan UKP sertakan rekomendasi hasil audit
hasil audit internal terutama pada unit pelayanan klinis
internal
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri Belum ada masalah yg di rujuk ke Dinkes Kab Serang [untuk Lakukan rujukan ke Dinkes Kab untuk menyelesaikan
oleh Puskesmas. masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan
menyelesaikan masalah
sendiri oleh Puskesmas.

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas. Ada SOP ttg cara mendapatkan asupan dari Pengguna ttg Lakukan pendataan umpan balik yang diambil dari kotak saran
kinerja PKM - tersedia data umpan balik - SMD - Survei kepuasan pelanggan dan Survei Harbut

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa Lakukan Survei Kebutuhan dan Harapan Pengguna - Lakukan
Tidak dilakukan Survei Kebutuhan dan harapan masyarakat
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. Survei kepuasan pelanggan di luar gedung

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan
masyarakat harus dianalisis dan ditindaklanjuti - bila
Hasil asupan dianalisa dan TL
diperlukan lakukan audit untuk perbaikan kinerja dan
peningkatan mutu layanan

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan Ada Indikator mutu dan kinerja di dalam Panduan Manual Indikator mutu dan kinerja pada Panduan Manual Mutu harus
kinerja pelayanan. Mutu di lengkapi mencakup kinerja ADMEN,UKM,UKP

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat Belum terlihat peningkatan kinerja pelayanan sebagai akibat lakukan evaluasi apakah upaya yang dilakukan memberikan
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan dampak dan daya ungkit terhadap peningkatan mutu dan
pelayanan pelayanan kinerja puskesmas
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. Tersedia SOP tindakan korektif akan tetapi belum memuat
RCA SOP tindakan korektif harus memuat RCA

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. Ada SOP tentang prosedur tindakan preventif belum memuat
SOP tindakan preventif harus memuat FMEA
FMEA
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
1.Harus ada Dokumen Mapping Hazard dan Risk untuk
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, Belum ada TL dalam bentuk koreksi ,tindakan korektif dan
tindakan preventife .2.Ada Dokumen laporan pelaksanaan
dan tindakan preventif. preventife
tindakan korektif dan preventif

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Buat Dokumen Self Assesmen utk kebutuhan kaji banding
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan Kaji Banding
dengan melihat hasil capaian yang tidak tercapai ,KAK Kaji
Banding di lengkapi
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji notulen pertemuan penyusunan instrumen kaji banding Buat instrumen Kaji Banding sesuai hasil SA untuk dijadikan
banding. 2. Instrumen kaji banding
acuan membuat quesioner pada saat kaji banding

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana 1. surat permohonan untuk melakukan kaji banding
kaji banding. Lengkapi Dokumen laporan kaji banding yang digunakan
2. Surat tugas untuk melakukan kaji banding
untuk perbaikan kinerja dan peningkatan mutu layanan dan
3. Dokumen laporan kaji banding
capaian kinerja

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
Hasil kaji banding dianalisa untuk identifikasi peluang
perbaikan
Belum ada rencana TL kaji banding
Hasil kaji banding di TL akan tetapi bekum dapat digunakan
untuk perbaikan pelayanan dan pelaksanaan program
Lakukan analisa hasil kaji banding untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan
Semua hasil identifikasi peluang perbaikan harus di lakukan
RTL
Semua peluang perbaikan yang sdh d RTL harus di TL dengan
dibuat dokumen TL

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,

tindak lanjut dan manfaatnya. Harus dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji
dilakukan Evaluasi dari hasil kaji banding
banding,TL dan manfaatnya

Puskesmas CINANGKA
Kab./Kota SERANG
Tanggal 01 November sd 04 November 2018
Surveior IRA IRIANTI, SKM, MKM
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Identifikasi dilakukan melalui Survey terdiri dari survey, Kotak saran
dengan menggunakan IKH, WA group : SMD dilakukan dengan
menggunakan kuesioner mengacu kepada pedoman desa siaga namun tidak Lakukan identifikasi melalui SMD, MMD, kotak saran, masukan, hasil survei kebutuhan, saran2 dari pertemuan
dilengkapi petunjuk dan bukti pembahasan kuesioner di puskesmas, kotak linsek yang kemudian disandingkan dengan hasil capaian kinerja tahun sbelumnya. Saat SMD puskesmas
saran tidak dilakukan untuk upaya luar gedung jika ada masukan belum berperan untuk mendampingi dan membimbing puskesmas untuk mengetahui masalah keseharan, risiko kesehatan
didokumentasikan dengan baik, Wa dilakukan direkap per bulan. serta sumber daya yang ada diwilayahnya. Agar memperoleh hasil yang tepat dibutuhkan instrumen yang jelas
Pemahaman bagaimana melakukan upaya identifikasi belum dipahami dan mengakomodir setiap program. Hasil dari proses tersebut disampaikan pada MMD agar lintas sektor memiliki
sepenuhnya persepsi yang sama mengenai masalah kesehatan di wilayahnya.
Perlu dibuat Kerangka Acuan yang benar sesuai dengan acuan penyusunanan dokumen dimana pada latar
Dilengkapi KA tentang identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat belakang, pendahulua, rincian kegiatan harus sesuai dengan yang dilaksanakan, sasaran harus tepat jelas, dapat
namun perlu diiperbaiki di pendahulua, latar belakang tujuan, dan kegiatan. diukur baik kuantitas maupun kualitas serta berorientasi hasil mencantumkan cara melaksanakan kegiatan dan
Proses penyusunan instrumen tidak terdokumentasi dengan baik Kerangka jadwal pelaksanaan kegiatan, serta pendahuluan dibuat umum sementara di latar belakang dibuat sesuai dengan
acuan program belum ada hanya ada kerangka acuan kegiatan justifikasi akan pentingnya kegiatan yang akan dilakukan.
Hasil identifikasi dilakukan tabulasi kemudian disusun skala prioritas
menggunakan USG dicari akar penyebab masalahnya menggunakan faktor
resiko yaitu SDM, akses, sarana, jejaring, budaya namun dari faktor risiko
tersebut alternatif pemecahan masalah belum jelas dan ada pengorganissai
dalam mengatasi penyebab masalah . Rencana tindak lanjut yang akan
dilakukan belum jelas Hasil dari analisis dijadikan dasar dalam menyusun RUK tahun selanjutnya
Kegiatan2 yang ditetapkan belum mengacu kepada pedoman dan hasil SK yang disusun sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen serta menggunakan acuan yang tepat sesuai
analisis, kegiatan lebih ditujukan kepada apa yang sudah rutin, dengan isinya, rencana kegiatan yang disusun harus mengakomodir UKM esensial maupun pengembangan
Kegiatan dikomunikasikan namun pendkumentasian yang dilakukan belum Sosialisasi kegiatan baik pada lintas program maupun lintas sektor harus dilengkapi dengan bukti terutama notulen
lengkap contohnya esensi notulen belum dipahami dan dilakukan sesuai rapat yang menggambarkan pembahasan pada saat pertemuan untuk memperoleh masukan dan saran dari lintas
dengan panduan program maupun sektor.
Kegiatan dikomunikasikan namun pendkumentasian yang dilakukan belum Sosialisasi kegiatan baik pada lintas program maupun lintas sektor harus dilengkapi dengan bukti terutama notulen
lengkap contohnya esensi notulen belum dipahami dan dilakukan sesuai rapat yang menggambarkan pembahasan pada saat pertemuan untuk memperoleh masukan dan saran dari lintas
dengan panduan program maupun sektor. Sebaiknya disepakati form notulensi sehingga tidak ada perbedaan antar pokja.
Kegiatan disusun dalam rencana kegiatan (cek jadwal tiap program) rencana kegiatan disusun untuk seluruh progrm baik esensial maupun pengembangan.
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas. Kerangka acuan yang dibuat sudah ada namun isi dari KA belum jelas Kerangka cuan dibuat sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen serta penjelasan ep 1 kriteria 4.1.1, kegiatan
kegiatannya yang tercantum harus sesuai dengan kegiatan yang dilakukan
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Identifikasi yang dilakukan belum jelas sumbernya kegiatan berupa survey Identifikasi umpan balik sebaiknya dilengkapi dengan tanggal umpan balik disampaikan serta apakah sudah
didokumentasikan dan dianalisis. (SMD dan IKH) , wa, kotak saran puskesmas. Hasil identifikasi ditindaklanjuti serta siapa penang. Hasil identifikasi bukan hanya didokumentasikan namun sampai kepada analisis
didokumentasikan namun namun belum dianalisis agar dapat digunakan dalam penyusunan rencana kegiatan
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, SOP yang dibaut harus merupakan panduan langkah-langkah dalam melakukan pembahasan umpan balik yang
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan Pembahasan dilakukan pada saat pertemuan lokmin bulanna dan triwulanan dilakukan secara rutin melalui pertemuan pokja, pertemuan lintas program dan lintas sektor untuk membahas
dengan lintas sektor terkait. namun dokumentasi dan pelaksanaan masih butuh perbaikan. Format temuan masalah penyebab masalah yang selanjutnya bersama-sama lintas program dan sektor mengupayakan
notulen belum disepakati penyelesaian masalah. SOP sebaiknya mencantumkan referensi.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan Hasil identiifkasi yang dilakukan baru berdasarkan kegiatan awal sementara
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. pelaksanann sudah kemudian indikator hasil, dan rencana tindak lanjut Pembahasan umpan balik dilakukan bersama antara Puskesmas bersama LS dan masyarakat terkait berdasarkan
perlu dipahami masalah yang muncul kemudian di analisis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. Tindak lanjut sudah dilakukan namun evaluasi yang dilakukanbelum Bukti yang dibuat merupakan laporan hasil pelaksanaan atas upaya pemenuhan kebutuhan dalam rangka
menjawab tujuan dari kegiatan pemecahan masalah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
Identifikasi yang dilakukan hanya untuk kegiatan inovasi, dan masih
terpisah2 antara perubahan regulsi, metode dan teknologi, pelaksanaan Perlu pemahaman atas upaya inovatif sebagai langkah mengatasi masalah melalui ide/pemikiran atau langkah dari
kegiatan PJ program
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan. Perlu pemahaman atas upaya inovatif sebagai langkah mengatasi masalah melalui ide/pemikiran atau langkah/cara
Inovasii yang dilakukan adalah MOU catin " Tindik Mas" baru dari seluruh PJ program
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
Pembahasan dilakukan saat lokbul dan lokmin linsek, dokumentasi perlu
dilengkapi
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Inovasi terdapat sekian catiin yang mengikuti kegiatan, direncakan, Puskesmas perlu mendapatkan bimbingan untuk pemahaman analisis masalah, sehingga menemukan peluang
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan dilaksanakan dan dievaluasi yaitu adanya penyuluhan dan imunisasi TT untuk dikembangkan dan dilaksanakan ide/pemikirang/langkah/metide baru dalam upaya membantu pemecahan
dievaluasi. untuk catin hasil masalah.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas Inovasi baru dilakukan bulan agustus belum ada laporan hasil pelaksaan
Kesehatan Kabupaten/Kota. kegiatan ke linsek maupun dinas Notulensi yang dibuat sebaiknya lengkap berisi pembahasan pertemuan

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai Jadwal pelaksanaan sudah dibuat, untuk setiap program dibuat POA dari
dengan rencana. beberapa program
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten. Dilakukan oleh penanggung jawab Data kepegawaian pelaksana UKM harus disertakan
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Perubahan jadwal kegiatan tidak terdokumentasi dengan baik, karena
diinformasikan kepada sasaran. pendokumentasian melihatnya dari bukti SPJ Dokumentasikan perubahan jadwal yang terjadi
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Pelaksanaan kegiatan dilakukan sesuai jadwal namun belum
yang ditetapkan. terdokumentasi dengan baik Dokumentasikan pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap Evaluasi dan tindak lanjut menganjurkan ibu hamil untuk mengatur pola
pelaksanaan kegiatan. makan, laporan kegiatan tidak ada Harus dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan.

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang Informasi tentang kegiatan yang disampaikan baru berisi jadwal dan tujuan
menjadi sasaran. kegiatan Penyusunan jadwal harus dilakukan secara terpadu dengan memperhatikan masukan dari sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait. Informasi disampaikan baru jadwal dan tujuan
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait. Informasi disampaikan baru jadwal dan tujuan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan PJ program harus memahami programnya sehingga dapat merencanakana kegiatannya, melaksanakannya dengan
informasi yang disampaikan kepada sasaran, sumberdaya yang dimiliki serta merupakan keterpaduan dengan program lain sampai dengan mampu melakukan
lintas program, dan lintas sektor terkait. Evaluasi yang dilakukan belum tepat evaluasi
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Evaluasi penyampaian informasi harus dapat menjawab pelaksanaan pesan meliputi 5 W 1 H yaitu What (Isi
penyampaian informasi. Evaluasi sasaran memahami jadwal dan tujuan namun manfaat belum pesan), Why (Tujuan), Who (Siapa), Where (Dimana), When (Kapan), ; How (Bagaimana). Agar pesan diterima
mereka ketahui, serta belum ditindak lanjuti sesuai dengan tujuan yang direncanakan

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh Hasil evaluasi dan tindak lanjut kegiatan yang dilakukan belum jelas kareda
masyarakat. jadwal hanya berisi waktu, kegiatan dan tempat mohon dilengkapi
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran. Metode dan teknologi yang dikenal masayarakat sudah dilakukan evaluasi
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat. Alur dan tahapn belum disosialisasikan Alur dan tahapan kegiatan harus dikomunikasikan kepada masyarakat
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat Evaluasi terhadap akses sudah dilakukan contohnya untuk program KIA,
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam Gizi, promkes dan imunisasi. Dilakukan posyandu bayangan untuk daerah
pelaksanaan UKM Puskesmas. yang aksesnya lebih sulit, menyesuaikan waktu dengan sasaran misalnya Perlum pemahaman dari PJ UKM dan PJ program tentang evaluasi baik evaluasi terhadap sasaran maupun
menjadi sore hari terhadap cakupan untuk dapat dibuat rencana tindak lanjut
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan Dilakukan tindak lanjut petugas datang ke posyandu untuk melakukan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. penyuluhan kesehatan Rencana tindak lanjut harus disusun berdasarkan hasil evaluasi
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM Bukti perubahan jadwal tidak dituiskan namun disimpan dalam bentuk Perubahan kegiatan didokumentasikan dengan baik atau dapat menggunakan buku bantu untuk surat dari
screen shoot masyarakat mengenai usulan perubahan

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk Terdapat SOP untuk kesepakatan jadwal namun isinya belum sesuai karena
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan karena hanya berupa pertemuan No. 003/SOP/ UKM mengidentiifkasi
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. berdasarkan kegiatan bulan lalu SOP sebaiknya mengacu pada referensi dokumen eksternal yang dimiliki dan terupdate
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait. Melalui pertemuan lokbul namun belum terdokumentasi dengan baik Dokumentasikan dengan baik
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan. Monitoring kegiatan belum tepat karena baru melihat akses saja Sebaiknya berisi ketepatan waktu sasaran dan tempat kemudian rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan evaluasi
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, Karena monitoring yang dilakukan belum tepat maka evaluasipun belum
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. tepat. Monitoring dan evaluasi harus dilakukan terhadap ketepatan watu, sasaran dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. hasil evaluasi belum sepenuhnya ditindaklanjuti dan didokumentasikan Pahami evaluasi untuk dapat menyusun tindak lanjut t

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Identifikasi masalah dan hambatan dilakuka utnuk program KIA,Gizi,
Imunisasi dan Diare….tidak semua program, yang sering dilakukan oleh
bidan yang orangnya kooperatif yang tidak tidak ada
Analisis dilakukan hanya untuk KIA dan imunisasi, contohnya imunisasi
untuk MR yang kehalalan vaksin dan ada sekolah yg tidak masuk
Tindak lanjut sudah direncanakan dari analisis yang dibuat namun hanya
satu tindak lanjut
Sudah dilakukan RTL contohnya "tindik mas", peningkatkan OJT bides
untuk peningkatan pengetahuan
Hasil evaluasi yang dilakukan adalah banyak pus yg ikut menggunakan alat
KB, banyak ibu hamil yang ikut kelas ibu
Seluruh program harus dapat mengidentifikasi permasalahan dan hambatan agar diketahui masalah yang ada
diprogramnya
Kemampuan analisis masalah dan hambatan dengan diagram tulang ikan fish bone serta metode lain memerlukan
bimbingan dari dari tim manajemen mutu dengan pengawasan dari kepala puskesmas
Lengkapi rencana tindak lanjut
Pelaksanaan tindak lanjut harus dapat menjawab masalah yang muncul
Evaluasi harus terus dilakukan dengan menggunakan instrumen yang harus dipahami bersama oleh PJ program
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan Sudah ada SK berisi komunikasi namun dasar hukum dan kegiatannya
masyarakat/sasaran. belum lengkap SK harus memuat media komunikasi yang digunakan untuk media komunikasi
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik Sudah ada SK untuk memberikan umpan balik berisi komunikasi namun
terhadap keluhan yang disampaikan. dasar hukum dan kegiatannya belum lengkap SK harus memuat semuat media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Analisis keluhan dilakukan dari bulan Mei-Juli untuk masalah ambulance,
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis kesling pamsimas, HIV, kespro, imunisasi, penatalaksaan sampah,
terhadap keluhan. dituliskan indikator hasil namun belum tepat Lengkapi analisis yang dilakukan
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak tindak lanjut penyampaian informasi hanya lewat papan informasi, secara
lanjut terhadap keluhan. langsung namun belum terdokumentasi dengan baik di notulen Pelaksanaan tindak lanjut harus dapat menjawab masalah yang muncul
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Belum di dokumentasikan dengan baik Lakukan dokumentasi dengan baik

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Sudah ada SK
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan. dituliskan target dan capaian kemudian kesenjangan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah Analisis yang dilakukan belum sesuai karena indikator yang ditetapkan Lakukan analisis terhapa capaian yang diperolehh, namun sebeumnya harus ditentukan indikator sesuai dengan
ditetapkan. diakui oleh puskesmas belum dipahami dan mengacu SPM SPM kab/ Kota. Sehingga Dinkes Kab harus menentukan SPM Kab/ Kotanya
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil PDCA namun pemahamannya belum program KIA, gizi, promkes, lansia, Masih membutuhkan bimbingan terhadap pemahaman mengenai pendekatan PDCA untuk menyusun langkah-
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. imunisasi, diare, HIV langkah perbaikan dalam mengatasi kesenjangan
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan. dilakukan namun dokumentasi masih perlu dilengkapi Lengkapi
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas CINANGKA
Kab./Kota SERANG
Tanggal 01 November sd 04 November 2018
Surveior IRA IRIANTI, SKM, MKM

KRITERIA 5.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Tersedia Sk persyaratan kompetensi PJ UKM nomor 003/SK/UKM/ tgl tidak ada
diktum menimbang diperbaiki, mengingat dihilangkan tentang standar kompetensi Memperbaiki SK dengan mencantumkan persyaratan kompetensi PJ UKM sehingga dalam menjalankan penugasan sesuai
tenaga struktural SK harus mengacu kepada Permenkes 75 belum ada pengalaman kompetensinya petugas mempunyai kewenangan dalam penyelenggaraan UKM sesuai dengan pasal 6 Permenkes 75/2014
dan keterampilan tentang Puskesmas
Terdapat SK Penagngung jawab UKM namun persyaratan yang dituliskan belum
sesuai Permenkes 75 tahun 2014
Analisis dilakukan sebelum ditetapkannya SK, sehingga kesejangan antara persyaratan kompetensi dengan kompetensi
Analisis yang dilakukan perlu dilengkapi bukan pelatihan UKM namun program UKM yang dimiliki oleh PJ dapat diatasi sebelumnya untuk menghindari serta dilakukan sesuai kewenangan
Terdapat pengajuan ke dinas kesehatan untuk penambahan tenaga dan pelatihan, Rencana peningkatan kompetensi dapat dilakukan bukan hanya dengan menyampaikan ke dinas kesehatan namun dapat
sudah ada tenaga yang dilatih namun tidak ada transfer ilmu kepada tenaga lain dilakukan melalui OJT, atau kaji internal dengan yang memilki kemampuan lebih tinggi atau meminta bimbingan dari Dinkes
untuk mengatasi kesenjangan belum pelatihan sesuai dengan programnya.

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk Terdapat SK kapus tentang kewajjiban pelaksanaan orientasi dengan isi yg tidak
mengikuti kegiatan orientasi. konsisten judul kewajiban melakukan orinetasi bagi kepala puskesmas dan pegawai
baru
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan. Kerangka acuan sudah dibuat namun dalam rincian kegiatan tidak sesuai dengan Kerangka acuan orientasi mencantumkan jadwal secara jelas dengan menggunakan gunchart serta menyebutkan kegiatan
pelaksaan orietasi didalam dan luar gedung
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan belum dilakukan sesuai kerangka acuan contohnya yang membuat laporan adalah
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. petugas, dan di KA disebutkan tim orientasi tapi tidak ada Sknya Perbaiki SOP sesuai dengan tujuan yang akan dicapai serta memperbaiki laporan pelaksanaan orientasi
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan. Evaluasi yang dilakuk yaitu absensi kehadiran, pemahaman materi belum mengerti Instrumen untuk mengevaluasi diperbaiki sesuai dengan tujuan dari pelaksanaan orientasi, serta dilengkapi dengan
laporan BOK, acara orientasi acara monoton petunjuk pengisian instrumen

KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang Terdapat kejelasan tujuan , tata nilai di tetapkan dengan SK dituangkan dalam
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. kerangka acuan
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
Dikomunikan pada saat pertemuan perumusan tujuan sasaran dan tata nilai namun
notulensi perlu dikuatkan
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut Evaluasi yang dilakukan adalah dari penyampaian tata nilai sebagian karyawan
dipahami dengan baik. belum paham buktinya adalah sebagian tidak bisa menjawab kemudian TL
disampaikan kembali Perlu memperhatikan keterpaduan antara lintas program dan lintas sektor agar memiliki persepsi yang sama

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana Pembinaan terjadwal 3 bln, bidan desa tiap bulan insidentil dilakukan namun tidak pembinaan berjenjang dilakukan dibawah kepemimpinan Kepala Puskesmas yang mengarahkan seluruh staf Puskesmas
dalam melaksanakan kegiatan. terdokumentasi untuk menampilkan kinerjanya yang bermutu
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku. Belum meliputi hal tersebut untuk bidan desa meliputi cakupan namun masalah
dan hambatan namun tidak didokumentasikan pembinaan sebaiknya meliputi penjelasana tentang tujuan, tahapan pelaksanaan dan teknis pelaksaan program
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. Pembinaan rutin yang 3 bulan dan bides
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait. pembinaan yang terdokumentasi berisi berisi cakupan,siklus manajemen
puskesmas dan PDCA Tujuan, tahapan dan pelaksanaan kegiatan dijelaskan kepada lintas program dan lintas sektor
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas Dilakukan koordinasi kegiatan posyandu dan kelas ibu hamil di wilayah cinangka
sektor terkait. yang meramaikan hanya puskesmas, kemudian diramaikan dengan kecamatan KB,
kecamatan koramil
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas. Peran yang diidentifikasi terdiri dari uraian tugas dan tugas lain yang dittd oleh
kepala puskesmas
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Evaluasi yang dilakukan belum tepat hanya menyatakan bahwa dilakukan
komunikasi sudah dilakukan Lakukan evaluasi sesuai dengan tujuan kegiatan

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan Identifikasi yang dilakukan untuk surveilans : penyebaran nyamuk, Kesling : fogging Tingkatkan pemahaman penanggung jawab program tentang risiko masalah UKM dapat diperoleh dengan melakukan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. dan keracunan, Gizi : penimbangan dan PMT, Imunisasai, terluka karena ampul dan analisis hasil kegiatan program, dimana kesenjangan pencapaian akan mendatangkan risiko terhadap kesehatan
pecahan masyarakat, baik terhadap diri masyarakat maupun terhadap lingkungannya.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Analisis Risiko misalnya pelacakan kasus DBD man kelalaian petugas, metode :
pelaksana melakukan analisis risiko. belum menggunakan metode yang benar, Lingkungan Lakukan analisis risiko pada semua program UKM baik esensial maupun pengembangan
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko. Rencana upaya pencegahan dan minimalisasi risiko belum tepat Susun rencana pencegahan dan minimalisasi risiko pada semua program
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko. Upaya pencegahan risiko belum sesuai Seluruh program membuat rencana upaya pencegahan risiko
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko. Evaluasi yang dilakukan pada beberapa program belum tepat Seluruh program melakukan evalasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Pelaporan yang dibuat KIPI dan petugas tertusuk dilaporkan dari PJ UKM ke Kepala
puskesmas Tindak lanjut dan pelaporan minimalisasi risiko dilakukan oleh seluruh program

KRITERIA 5.1.6. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
Terdapat SK dengan judul kewajiban PJ dan pelaksana memfasilitasi pemberdayaan Diktum mengingat sebaiknya menggunakan dasar hukum yang dimiliki sebagai dokumen eksternal serta merupakan
masyarakat namun isinya belum sesuai dengan kegiatan yang dilakukan peraturan yang terbaru
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat. kerangka acuan yang dibuat belum tepat terutama dibagian kegiatan Tambahkan referensi serta tuliskan langkah-langkah sesuai dengan pelaksanaannya.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas. terdapat keterlibatan masyarakat namun belum terdokumentasi dengan baik Lakukan pendokumentasian kegiatan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan. Komunikasi dilakukan namun belum terdokumentasi dengan benar Dokumentasikan dengan baik
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Swadaya masayarakat untuk alkes (dopler, timbangan) vitamin dengan
menggunakan dana desa namun belum terdokumentasi dengan baik Dokumentasikan dengan baik

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas. Sudah dicantumkan dalam RUK
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas. Rencana kegiatan terintegrasi dalam RPK
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat. Kejelsan sumber pembiayaan berasal dari BOK dan APBD namun yang swadaya
tidak masuk Seluruh sumber pembiayaan dicantumkan
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM Sudah ada kerangka acuan (pengembangan ??? Jiwa…lansia….UKGS tidak ada Perbaiki kerangka acuan sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen agar dapat memberikan arah yang jelas untuk
Puskesmas. meskipun kegiatan sudah dilakukan mencapai tujuan kegiatan.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jadwal kegiatan UKM bergabung dengan RPK dan di beberapa program hanya ada
POA

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan. Masalah kesehatan yang ada di masyarakat perlu dipahami dan disadari bersama dengan bimbingan oleh puskesmas
kajian kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kegiatan SMD dan survey IKH sehingga kegiatan yang akan didukung oleh masyarakat untuk tercapainya tujuan
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan Sudah dilakukan namun untuk saran belum tepat karena tidak dilakukan analisis
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.

Dibahas pada saat MMD namun notulensi membutuhkan penguatan

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK. Yang menjadi hasil kajian belum digunakan dalam RUK dan juga tidak ada dalam
RPK baik menggunakan dana puskesmas atau sendiri Perlunya penyelarasantar program antar RUK dan RPK agar dilaksanakan terpadu antar program
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran. Dilakukan dengan memperhatikan usulan masyarakat untuk jadwal pelaksanaan

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. PJ melakukan monitoring pada saat pelaksanaan kegiatan posyandu untuk
mengetahui proses pelaksanaan (supervisi fasilitatif terrencana mana dokumen Monitoring sudah dilakukan oleh PJ UKM terhadap kinerja program namun belum dilakukan dengan tepat pada
perencanaannya) bidan dengan alokasi 1 tahun 2x pelaksanaan program
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan SOP monitoring kinerja no 003/SK/ ademen tanggal 23 maret namun langka2nya
prosedur yang jelas. perlu diperbaiki
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana. Pembahasan di lokmin bulanan namun catatan kinerjanya belum terlihat, ada
pembahasan mengenai pelaksanaan kelas ibu
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.

Penyesuaian rencana sudah dilakukan namun belum seluruh program melakukan pencatatan sebaiknya gunakan buku
Penyesuaian rencana dilakukan namun tidak didokumentasikan bantu untuk monitoring
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas. terdapat SOP namun perlu diperbaiki langkah2nya dan referensinya
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Pendokumentasikan kegiatan belum lengkap, namun ada bukti surat
didokumentasikan. pemberitahuan supervisi, foto2, dalam bentuk rekap laporan berisi asuhan
persalinan dan pelayanan KIA ubahan harus didokumentasikan
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan. Belum didokumentasikan dengan baik Seluruh proses monitoring sampai dengan hasil pembahasan didokumentasikan

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
SK uraian tugas dengan uraian tuugas berbeda. Karena uraian tugas berisi tugas
Puskesmas. pokok, uraian tugas pokok, uraian tugas terintegrasi, wewenang. Di SK uraian tugas
pelaksana program. Tidak cocok natara yang di admen dengan di UKM Lengkapi dokumen uraian tugas dengan SK agar memiliki kewajiban mengikat para penanggung jawab
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. Ada SK namun isinya untuk petugas kusta, imunissai Lengkapi dokumen uraian tugas dengan SK agar memiliki kewajiban mengikat para penanggung jawab
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan. belum dipahami Isi uraian tugas berisi tugas, uraian, wewenang dan tanggung jawab yang harus terintegrasi antar kegiatan UKM
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi. ada yang dibuat namun isinya berbeda Isi uraian tugas berisi tugas, uraian, wewenang dan tanggung jawab yang harus terintegrasi antar kegiatan UKM
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas Tidak terlihat dokumentasi untuk sosialissai uraian tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan sudah didistrubikan dengan bukti pendistru=ibusian tgl 24 maret 2018 bukti ttd Pendistribusian dilakukan dengan menggunakan format bukti pendistribusian atas rincian tugas dan tanggung jawab atas
kepada pengemban tugas. danfoto penugasan termasuk menyebutkan waktu pendistribusian
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait. tidak terlihat dalam pendokumentasian Lakukan sosialisasi uraian tugas pada lintas program
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
Lakukan monitroing uraian tugas setiap bulan dengan menggunakan formulir yang berisi komponen yang sesuai dengan
tugas. Monitoring yang dilakukan belum tepat karena hanya berisi dikerjakan ya atau tidak tujuan dilakukannya monitoring serta dicantumkan petunjuk pengisiannya
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas. Dilakukan namun belum tepat karena masih rancu dengan rencana tindak lanjut
dan tindak lanjut Lakukan monitoring uraian tugas untuk seluruh program UKM yang dianalisis penyebab
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring. Semua uraian tugas dibuat tindak lanjut dngan mengidentifikasi masalah untuk petugas maupun tim agar dapat ditemukan
Tindak lanjut belum jelas pemecahan masalahnya
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring. Uraian tugas harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan baik untuk penugasan dalam jabatan yang berdasarkanpada
belum paham kewenangan atas latar belakang pendidikan formal, dan kesesuaian dengan persyaratan kompetensi setiap petugas

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Terdapat SK kaji ulang uraian tugas yang dicantumkan melakukan kajian setiap
Puskesmas. tahun
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh Kajian ulang dilakukan pada PJ UKM dan PJ program disesuaiakn dengan kebutuhan masyarakat akan tugasnya agar
penangung jawab dan pelaksana. Belum pernah dilakukan kajian uraian tugas prosesnya dapat sesuai dengan tujuan
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas. Belum pernah dilakukan kajian uraian tugas Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab dan wewenang baik tugas pokok maupun tugas terintegrasi
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian. Belum pernah dilakukan kajian uraian tugas Review kompetensi meliputi kompetensi manajemen dan teknis yang terintegrasi juga dengan kegiatan UKP

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas. Terdapat identifikasi peran lintas program dan lintas sektor namun belum
dilengkapi dengan SK
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait. melakukan identifikasi namun belum jelas Peran lintas program harus dapat diidentifikasi sehingga tenintegrasi antar program serta saling menguntungkan
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
kan sesuai dengan kebutuhan peningkatan progiberdayPeran lintas sektor harus dapat diidentifikasi dan diberdayakan
melakukan identifikasi namun belum jelas sehingga kinerjanya sesuai target dan pelayanan menjadi bermutu
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan. belum didokumentasikan di kerangka acuan Kerangka acuan memuat justifikasi peran lintas sektor
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor. Pendokumentasian belum lengkap

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi SK dibuat sesuai dengan panduan penyusunan dokumen, serta SOP disusun sesuai dengan langkah-langkah yang akan
program. terdapat SK namun perlu diperbaiki dilakukan
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
Dilakukan melalui pertemuan kader dan lokmin dokumentasi belum lengkap
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
Dilakukan melalui pertemuan kader dan lokmin dokumentasi belum lengkap
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. evaluasi belum tepat

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas. SK dibuat sesuai dengan panduan penyusunan dokumen dengan diktum menimbang menggunakan peraturan yang dimiliki
Terdapat SK tentang kebiajakan dan prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan digunakan dan dikendalikan dalam dokumen eksternal
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
Peraturan yang dinternalisasi menjadi dalam bentuk SK dengan lampiran
format dokumen yang digunakan pedomannya. SOP penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan,
dikendalikan. pengendalian dokumen
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal. Peraturan dikendalikan dengan bukti di admen
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan Hasil pelaksanaan disimpan dan dikendalikan. SOP nya diperbaiki judul hilangkan
dikendalikan. perencanaan dan tambahkan langkah2

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
SK dibuat sesuai dengan panduan penyusunan dokumen dengan diktum menimbang menggunakan peraturan yang dimiliki
SK monitoring sudah dibuat namun perlu dilengkapi digunakan dan dikendalikan dalam dokumen eksternal
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur Referensi yang digunakan sesuai dengan peraturan yang dimiliki digunakan dan dikendalikan dalam dokumen eksternal.
monitoring. SOP yang dibuat diperbaiki langkah2nya sesuai kegiatan yang dilakukan Agar menjadi panduan maka langkah2 yang dituliskan disesuaikan dengan kegiatan yang dilakukan
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring. PJ UKM belum memahami sepenuhnya Pahami kebijakan dan prosedur monitoring diawalai dengan pahami apa itu monitoring
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan melaksanakan dan dilaporkan setiap triwulanan dan semesteran namun perlu
ketentuan yang berlaku. dilengkapi sesuai dengan tujuan Instrumen untuk melakukan monitoring dibuat sesuai dengan tujuan
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi kepatuhan terhadap peraturan dan prosedur, waktu, tempat dan sasaran
dievaluasi setiap tahun. untuk beberapa program. Lakukan evaluasi

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan terdapat SK evaluasi kinerja no 018/SK admen yang dinyatakan dievaluasi setiap 6 SK dibuat sesuai dengan panduan penyusunan dokumen dengan diktum menimbang menggunakan peraturan yang dimiliki
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. bulan digunakan dan dikendalikan dalam dokumen eksternal serta sesuai dengan tujuan
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur Terdapat SOP namun langkah2 tidak sesuai dengan karena berisi evaluasi setiap
evaluasi kinerja. bulan seharusnya untuk laporan tahunan, tinjauan manajemen Agar menjadi panduan maka langkah2 yang dituliskan disesuaikan dengan kegiatan yang dilakukan
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja. belum sepenuhnya dipahami terbukti dari langkah2 yang dilakukan belum tepat Pahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Dilakukan di pertemuan lokbul namun notulensi belum terdokumentasi dengan
baik Dokumentasikan kegiatan dengan baik
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
Kebijakan dan prosedur dievaluasi setiap tahun agar diketahui apakah kebijakan dan prosedur evaluasi sesuai atau butuh
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap perbaikan seiring dengan munculnya perubahan kebijakan baru seperti SPM dan Program Indonesia Sehat dengan
tahun. sudah dilakukan namun belum tepat pendekatan Keluarga

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring SOP yang disusun harus meliputi langkah-langkah yang akan dilakukan, serta menggunakan dasar hukum yang dijadikan
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. Monitoring yang dilakukan belum sesuai acuan
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan. Hasil monitoring belum dilengkapi dengan tindak lanjut Harus dilengkapi dan dipahami agar dapat menjadi suatu upaya perbaikan
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan. Hasil monitoring belum dilengkapi dengan tindak lanjut Dokumetasikan

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan. Arahan diberikan namun tidak terdokumentasi dengan baik hanya berupa lisan Lakukan pendokumentasian dengan baik
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan kajian secara periodik terhadap kajian dilakukan dengan melihat terget capaian kesenjangan namun analisanya
pencapaian kinerja. belum semua dilakukan Lakukan analisa pencapaian kinerja
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut Tindak lanjut harus dapat menunjukan keterpaduan antar program sehingga akan terbangun penyelenggaraan program
terhadap hasil penilaian kinerja. beberapa sudah ditindak lanjuti namun dokumentasi belum dilakukan yang tepat dan efisien
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas. belum didokumentasikan dengan baik dan dilaporkan Lakukan pendokumentasian dengan baik
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas. dilakukan pada saat lokbul namun tentang capaina kinerja tidak selalu dibahas Hasil pembahasan kinerja harus dibahas bersama secara terintegrasi atar program

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja. Terdapat undangan rapat pertemuan penilaian kinerja isinya rapat pertemuan Puskesmas diharapkan dapat memahami konsep evaluasi dan hasil kinerja dapat didokumentasikan. Buat rencana auidt
tinjauan mutu internal selama 1 tahun berdasarkan prioritas masalah dan hasil audit internal dibahas pada rapat tinjauan manajemen
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun. dilakukan berisi hasil capaian dibandingkan target dan apa masalah yang muncul
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan. dibuat rencana tindak lanjut dan tindak lanjut namun beum sesuai dengan analisa Lakukan analisa masalah dengan tepat sehingga rencana tindak lanjut yang dibuat sesuai untuk pemecahan masalah dan
masalah, namun rencana tindak lanjut belum sesuai dapat ditindal lanjuti

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
Terdapat SK no. 038/SK admen tentang hak dan kewajiban pengguna layanan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka puskesmas : konsistensi kata, referensi, cara kegiatan, kemudian uraian harus
acuan. diperhatikan Gunakan panduan tata naskah dalam menyusun SK
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.
Hak dan kewajiban sasaran disampaikan pada saat lokmin Dokumentasikan dengan baik

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
Sudah ada SK namun perlu diperbaiki Gunakan panduan tata naskah dalam menyusun SK
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami aturan tersebut. Aturan tata nilai, budaya dipahami oleh PJ dan pelaksana
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. PJ dan pelaksana melaksanakan aturan, tata nilai dalam melakukan pelayanan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut. Tindak lanjut yang dilakukan disampaikan pada saat apel Perbaiki instrumen sesuai dengan tujuan melakukan evaluasi dan tindak lanjut
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas CINANGKA
Kab./Kota SERANG
Tanggal 01 November sd 04 November 2018
Surveior IRA IRIANTI, SKM, MKM

KRITERIA 6.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan. Ada komitmen bersama untuk meingkatkan kinerja yang dilakukan melalui outboud pada
tanggal 24 desember 2017 dibuktikan komitmen dan ttd komitmen, foto
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas. Ada SK tentang peningkatan kinerja namun perlu diperbaiki perhatian kesesuai isi SK SK dibuat mengacu pada pedoman penyusunan dokumen memuat substansi yang akan diatur
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Ada SK tentang tata nilai namun perlu diperhatikan kesesuaian isi SK SK dibuat mengacu pada pedoman penyusunan dokumen memuat substansi yang akan diatur
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan bentuk dokumentasi yang disipakan adalah penyampaian pada saat apel, PJ dan pelaksana
UKM Puskesmas. belum sepenuhnya memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. Terdapat dokumen capaian program namun tidak ada persentase dan belum dilakukan
disusun rencana perbaikan yang terintegrasi Rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjut disusun agar dapat diimplementasikan
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas. Peluang-peluang inovasi dilakukan oleh seluruh program UKM dengan meningkatkan pemahaman akan siklus
pada akhirnya peluang inovasi tidak ditangkap karena belum melakukan inovasi PDCA serta melibatkan lintas sektor untuk mengutarakan ide inovasi yang didokumentasikan dengan baik

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. Pertemuan pembahasan kinerja dilakukan pada saat lokbul dan linsek namun bukti dokumen
dalam pertemuan tersebut tidak lengkap berisi pembahasan kinerja. Lakukan pertemuan perbaikan kinerja dan dokumentasikan prosesnya dengan baik
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
SK mengenai indikator kinerja puskesmas belum mengacu kepada SPM, serta penentuan Indikator penilaian kinerja mengacu pada SPM yang dicantumkan dalam Permenkes No. 43 tahun 2016 dengan
indikator juga masih belum disepakati dan dipahami perlunya pemahaman terhadap siklus PDCA akan dapat mencapai tujuan yang telah ditetapkan
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

Komitmen peningkatan kinerja belum terbangun secara tim di UKM Bangun komitmen perbaikan kinerja secara terintegrasi antar program
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian Rencana perbaikan kinerja yang disusun belum tepat karena dari monitoringnya pun belum Rencana perbaikan kinerja disusun sesuai dengan permasalah yang muncul yang diidentifikasi penyebabnya
kinerja. sesuai serta dianalisis data
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja Perbaikan kinerja yang dilakukan belum terlihat berkesinambungan, yang rutin terjadwal
secara berkesinambungan. adalah perbaikan kinerja semesteran Perbaikan kinerja dilakukan dengan mengacu indikator mutu untuk UKM

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja. Keterlibatan lintas program dan sektor belum terdokumentasi dengan baik Puskesmas harus melakukan pembahasan kinerja yang terdokumentasi dengan baik
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan Karena proses keterlibatan lintas program dan lintas sektor belum terdokumentasi dengan
kinerja. baik sehingga tidak terlihat adanya sara2 inovatif kinerja Pada saat pertemuan penilaian kinerja tampung saran2 yang diperoleh dari lintas program dan lintas sektor
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam penyusunan rencana Proses penyusunan rencana kinerja belum memperlihatkan peran aktif lintas program dan
perbaikan kinerja. lintas sektor Upaya penyusunan rencana perbaikan kinerja dilakukan atas dasar hasil penilaian kinerja
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan Ada dokumen foto dalam pertemuan dengan kader jiwa namun tidak ada notulen hanya
kinerja. foto, undangan dan daftar hadir tidak ada Bersama-sama dengan lintas sektor dan lintas program berperan aktif
Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Dilakukan SMD diseluruh desa namun belum dianalisis dengan baik, masih belum bisa Survei dilakukan oleh masyarakat sebagaimana SMD untuk mengudentifikasi masalah, potensi yang dimiliki dan
dipahami antara survey kebutuhan dan harapan dengan kotak saran kebutuhan dukungan dari Puskesmas
Sudah dilakukan kegiatan Lokmin linsek namun dokumentasi pada notulen belum
memperlihatkan bahwa terdapat masukan untuk perbaikan kinerja puskesmas karena belum Memberdayakan lintas program dan lintas sektor untukmenyampaikan ide2 inovatif sesuai dengan masalah yang
terdokumentasi dengan baik. MMD sudah dilakukan namun juga butuh penguatan notulen. muncul di wilayahnya
Rencana perbaikan kinerja harus melibatkan lintas sektor dan program dengan melihat pencapaian yang
Bukti pelaksanaan pos UKK belum ada dan notulennya pun belum ada diharapkan dengan target serta merupakan sinergi antara lintas program dan lintas sektor
Keterlibatan linsek dan Ada di dokumen PTP namun belum dicantumkan dalam RPK.
Namun ada kegiatan yang melibatkan linsek agar cakupan naik yaitu kegiatan posyandu dan
pertemuan kader jiwa namun dokumentasinya hanya berupa foto tidak ada laporan Lintas sektor harus berperan aktif dan puskesmas berusaha menggali potensi untuk meningkatkan pemberdayaan
pelaksanaan kegiatan lintas sektor untuk pelaksanaan perbaikan kinerja

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Terdapat pedoman tata naskah berdasarkan Pergub Banten no 25 tahun 2012 namun pada
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan saat penyusunan naskah tidak mengacu pada aturan itu dan juga dalam acuan tidak ada
kinerja. acuan pembuatan SOP Lakukan penyusunan sesuai dengan tata naskah dan lengkapi acuan sesuai dengan dokumen yang dibuat.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
SOP yang dibuat masih perlu perbaikan mulai dari tujuan sampai dengan langkah2 cek Melakukan pendokumentasian perbaikan kinerja sesuai dengan langkah-langkah dalam SOP dan pahami bahwa
kesuaian judul dengan isi, pahami bahwa prosedur prosedur diabuat agar siapaun yang melakukan mereka melakukan dengan langkah2 yang sama
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor Bukti sosialisasi perbaikan kinerja tidak selalu didokumentasikan pada saat pertemuan lintas Lakukan sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas sektor kemudian dokumentasikan
terkait. program amupun lintas sektor yang berisi pembahasa rencana tindak lanjut yang akan dilakukan berdasarkan hasil capaian kinerja

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Kaji banding harus direncanakan dengan baik, perbaiki rencana sesuai masukan yaitu di pendahuluan di jelaskan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun Kaji banding ke puskesmas bojonegaro dengan alasan puskesmas sudah terakreditasi dan gambaran umum puskesmas kemudian latar belakang perlu dilakukannya kaji banding kemudian kegiatan pokok
rencana kaji banding. kinerja K4 lebih baik. Rencana kerja disusun namun perlu diperbaiki tidak perlu dituliskan secara rinci, kemudian waktu dilakukannya kaji banding
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Instrumen kaji banding yang digunakan sebaiknya salah satu saja hendak menggunakan kriteria promkes atau
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. Instrumen kaji banding yang digunakan penyuluhan, serta mengacu pada SPM untuk menggali keunggulan puskesmas yang dikaji banding
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding. Laporan kegiatan kaji banding belum dibuat dengan lengkap Laporan pelaksanaan diisi dengan lengkap sesuai dengan form yang digunakan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
Rencana perbaikan yang dilakukan adalah mengadopsi kegiatan yang dilakukan untuk
meningkatkan cakupan K4 yaitu mengadakan MOU untuk catin dan sekolah SMK Rencana perbaikan kinerja belum dibuat secara lengkap sesuai dengan indikator yang ditetapkan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
Perbaikan kinerja yang dilakukan belum tepat serta lapoan perbaikan kinerja belum dibuat
dengan benar Rencana perbaikan disesuaikan dengan analisis indikator serta harus dapat diimplementasikan
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
Apakah dilakukan evaluasi terhadap kegiatan kaji banding adakah peningkatan cakupan K4 Pelaksanaan kaji banding dapat diukur pencapaian dan manfaatnya untuk sasaran
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Belum dilakukan Pelaksanaan kaji banding dapat diukur pencapaian dan manfaatnya untuk sasaran
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas CINANGKA
Kab./Kota SERANG
Tanggal 01 November sd 04 November 2018
Surveior drg.Y.M.Y.YULIATI

KRITERIA 7.1.1. SKOR Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. Ada SK dan SOP pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Ada bagan alur pendaftaran dlm bentuk banner
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut. Ada sosialisasi kpd petugas , ada catatan isi sosialisasi tsb ,
blm ada bukti audit SOP pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
Ada pembuktian yg lengkap bahwa semua pasien mendapat
yang ditetapkan.
informasi ttg alur dg banner dan brosur ( tapi proses
sosialisasi blm ada bukti2 lgkp ), blm ada bukti pemahaman
dari pasien
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
Ada survey kepuasan pasien dan belum ada bukti evaluasi
dan TL yg lengkap
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan Belum ada pertemuan membahas hasil survey , rencana tindak
tidak puas lanjut dan belum ada data2 hasil tindak lanjut , lengkap dg
data2 ( PDCA )
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat Ada SOP Identifikasi pasien dan belum ada bukti pelaksanaan
pendaftaran. sesuai SOP

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran Ada brosur , leaflet , dan ada banner
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
Belum ada hasil evaluasi thdp penyampaian informasi dan
proses pemberian informasi
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan Ada SOP penyampaian informasi , informasi melalui banner ,
brosur , tp belum ada bukti penyampaian informasi oleh
petugas
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas Ada buku catatan keluhan pasien tp belum di evaluasi
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
Ada informasi ttg fasilitas ditempat rujukan ( banner , brosur)
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain Ada MOU tp blm semua tempat rujukan

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh Ada informasi hak dan kewajiban pasien melalui brosur dan
pasien dan/keluarga banner
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Ada SOP penyampaian hak dan kewajiban , ada bukti
diperhatikan oleh petugas selama proses pelaksanaan tp blm ada dokumentasinya ,belum evaluasi dan
pendaftaran TL
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing Ada informasi hak dan kewajiban pasien melalui brosur kpd
pasien tp belum ada bukti pemahaman pasien , kepada petugas
blm ada bukti pemahaman
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien Belum ada petugas RM khusus . Belum ada bukti
pendelegasian wewenang, ada bukti sertifikat pelatihan
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran Ada kriteria petugas RM
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
Belum ada penilaian terhadap pelaksanaan SOP pendaftaran
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit Ada SOP mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran
terkait agar pasien/ keluarga pasien dengan unit lain/ unit terkait , SOP rpt antar unit, SOP
memperoleh pelayanan transfer pasien tapi belum ada bukti pelaksanaan

EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak

dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di Bukti sosialisasi Informasi hak dan kewajiban pasien melalui
Puskesmas brosur tp blm ada bukti penerimaan brosur , ada bukti
sosialisasi kpd petugas melalui rapat (ada notulen rapat )

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
Ada SOP alur pelayanan, ada bukti sosialisasi dan belum ada
bukti pemahaman petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
Ada bukti2 sosialisasi tahapan dan prosedur pelayanan
informasi dan paham terhadap tahapan dan
( banner ), blm ada bukti pemahaman pasien , pasien blm dpt
prosedur pelayanan klinis
menjelaskan secara lengkap
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
Ada informasi jenis dan jadwal pelayanan melalui brosur tp
blm ada bukti penerimaan brosur, belum ada bukti
pemahaman pasien
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujukan konsultatif)
Ada MOU lengkap tp blm dg semua faskes ( msh dlm
proses )

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani Belum ada data2 hasil identifikasi dan belum ada pertemuan
membahas hasil2 identifikasi
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.

Belum ada bukti pelaksanaan TL untuk mengatasi hambatan

yg lengkap
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Belum ada laporan hasil tindak lanjut

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

Ada SOP pengkajian awal klinis tp blm ada pelaksanaan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Ada kompetensi petugas
Ada SOP pelayanan medis , SOP asuhan keperawatan dan
asuhan profesi kesehatan yg lain , blm ada bukti pencatatan di
RM ttg asuhan profesi kesehatan yg lain
Ada SOP pengkajian mencerminkan pencegahan pengulangan
yg tdk perlu ,belum ada bukti yg lengkap di RM

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus Ada SOP ttg kelengkapan isi RM dan belum ada bukti
dicatat dalam rekam medis pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi RM
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
Ada SOP kajian awal klinis , belum ada form kajian awal
klinis dan bukti pengisian
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu Ada SOP Koordinasi dan komunikasi , koordinasi dan
komunikasi dalam pelayanan blm tercatat di RM
Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi. Ada SOP Triase dan ada bukti pelaksanaannya
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini. Ada bukti pelatihan hanya ntk pet. Medis , paramedis blm ada
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan. Ada proses pelaksanaan triase ( ada RM khusus )
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan Ada SOP rujukan pasien emergensi , ada bukti resume medis ,
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi catatan kondisi pasien saat dirujuk , monitoring pasien dan
belum ada bukti menghubungi tempat rujukan

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten Ada persyaratan kompetensi petugas
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika Ada SK tim interprofesi dan SOP penanganan secara
diperlukan penanganan secara tim interprofesi ,belum ada bukti pelaksanaan
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)

Ada SK dan surat pendelegasian wewenang

EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Petugas blm sesuai dg kewenangan yg diberikan, blm ada
bukti sertifikat dan tp belum ada KAK pelatihan

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian Ada daftar standard persyaratan peralatan klinis, dan daftar
awal pasien secara paripurna inventaris peralatan klinis dan evaluasi kelengkapannya
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di Ada SOP pemeliharaan alat dan SOP sterilisasi, blm ada
tempat pelayanan jadwal pemeliharaan alat, tidak ada dokumentasi pelaksanaan
pemeliharaan alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas Ada SOP pemeliharaan gedung , belum ada bukti
pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan, belum ada
bukti pengecekan alat yg sdh disterilkan , belum ada bukti
monitoring penggunaan alat2 disposible dan TL

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan Ada SK dan SOP rencana layanan terpadu dan SOP rencana
penanganan secara tim. layanan medis
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
Petugas blm mengetahui dan memahami layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
Ada SK , Panduan dan SOP audit klinis dan belum ada bukti
evaluasi dan TL
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur Belum ada bukti tindaklanjut audit klinis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut. Belum ada bukti evaluasi hasil tindaklanjut audit klinis

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana Pasien dilibatkan dalam menyusun rencana layanan , informed
layanan consent belum lengkap
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai Kajian SOAP belum diisi dengan lengkap
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai Dilakukan kajian biopsikososial , ada form kajian
budaya pasien biopsikososial tp krg lgkp
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk Ada SK hak dan kewajiban pasien yg isinya memuat hak
memilih tenaga/ profesi kesehatan memilih tenaga kesehatan

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Ada SOP layanan terpadu, belum ada bukti pelayanan dg
pendekatan tim
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan Belum ada bukti kajian SOAP dari setiap layanan klinis yg
tahapan waktu yang jelas terkait di RM
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi Belum ada bukti pelaksanaan asuhan dari setiap layanan klinis
pemanfaatan sumber daya manusia yg terkait di RM
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun Ada SOP identifikasi risiko tp belum ada bukti
rencana layanan pelaksanaannya
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Informasi efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan
kpd pasien tp belum ditulis di RM
Belum ada SOAP lengkap di RM
Sudah dilakukan,tapi tidak ditulis secara lengkap pada semua
RM

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan Ada informed consent tp blm lengkap
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko Ada informed consent tp blm lengkap
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut Ada SK dan SOP informed consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Ada bukti informed consent didokumentasikan tp krg
didokumentasikan. lengkap
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Ada SOP evaluasi informed consent , tp belum dilakukan
terhadap pelaksanaan informed consent. evaluasidan tindak lanjut ( audit )

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan Ada SK , Panduan dan SOP rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan Ada bukti pelaksanaan rujukan yg sesuai
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ Ada SOP persiapan pasien rujukan dan ada bukti pelaksanaan
keluarga pasien untuk dirujuk yg didokumentasikan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan. Komunikasi dilakukan, blm didokumentasikan
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan Ada perjanjian kerjasama blm dg semua faskes ( msh dlm
asuhan
Ada informasi dalam form informed consent tp tdk lengkap,
petugas dpt memberikan informasi yg jelas kpd pasien
Ada informasi dalam form informed consent tp tdk lengkap,
petugas dpt memberikan informasi yg jelas kpd pasien dan ada
bukti catatan rujukan di RM
proses )

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien. Belum ada SK / Panduan rujukan dan resume klinis
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
Belum ada Resume klinis lengkap
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
Belum ada Resume klinis lengkap
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Ada SK / Panduan rujukan yg mengatur isi resume klinis dan
akan pelayanan lebih lanjut ada resume klinis lengkap

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang Ada bukti monitoring pasien,dan ada sertifikat kompetensi
kompeten. petugas tp sdh ED
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Dilakukan oleh petugas yang kompeten ( ada bukti sertifikat tp
sesuai dengan kondisi pasien. ED )

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis Ada Panduan Praktik Klinis dan SOP2 klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang Ada SOP proses penyusunan , ada acuan yg digunakan dalam
berlaku menyusun PPK
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku Belum ada bukti pelaksanaan audit klinis
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Pelaksanaan SOAP di RM kurang lengkap , sudah ada
layanan kecocokan antara rencana layanan dan layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan Ada bukti pelaksanaan SOAP di RM tapi kurang lengkap
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien. Belum ada bukti pencatatan perkembangan pasien di RM
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis Belum ada bukti pelaksanaan di RM
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.

Ada informed consent yg tdk lengkap

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
Ada daftar kasus gawat darurat dan risiko tinggi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
Ada SK dan SOP penanganan pasien emergensi
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi Ada SK dan SOP penanganan pasien beresiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia Ada kerjasama dg sarana kesehatan tp blm semua ( dlm proses
pelayanan gawat darurat 24 jam )
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Ada SOP dan panduan kewaspadaan universal

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh Ada SOP dan SK penanganan , penggunaan dan pemberian
kebijakan dan prosedur yang baku cairan intravena
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur Belum ada audit pelaksanaan sesuai SOP dg lengkap

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
Ada SK ttg indikator untuk memantau dan menilai layanan
klinis tapi belum benar dan sesuai dg keadaan PKM
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif Ada pemantauan dan penilaian tp blm lengkap
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis Belum ada data lengkap
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan Belum ada analisa
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis Belum ada tindak lanjut

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan Ada SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut Belum ada SOP tindak lanjut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti Belum ada tindak lanjut tp belum ada dokumentasinya
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien. Belum ada dokumentasi TL yg lengkap

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu Ada SK dan SOP menghindari pengulangan dan ada bukti
dalam pelaksanaan layanan pelaksanaan di RM
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Ada SK dan SOP layanan klinis yg menjamin
menjamin kesinambungan pelayanan kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu. Ada pendokumentasian yg lengkap di RM baik tindakan
pengobatan, maupun pemeriksaan penunjang

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya Ada SK dan ada SOP yg memuat hak untuk menolak atau
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak tidak melanjutkan pengobatan , ada pelaksanaan informed
melanjutkan pengobatan. consent, informasi yg disampaikan kpd pasien tdk lengkap
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

Sdh dijalankan, tp informed consent krg lgkp

EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan Sdh dijalankan, tp blm ditulis secara lengkap dalam informed
dengan keputusan tersebut. consent
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan Sdh dijalankan, dan blm ditulis secara lengkap dalam
pengobatan. informed consent

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
Ada SK jenis2 anestesi lokal dan sedasi
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang Ada SK tentang yang mempunyai kewenangan melakukan
kompeten anaesthesi/ sedasi
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas Ada SK dan SOP pelaksanaan anaesthesi lokal dan sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien Belum ada bukti monitoring status fisiologis pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien Teknik anaesthesi lokal belum ditulis dalam RM

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan Belum dilakukan kajian awal
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

Belum dilakukan dan belum dicatat direkam medik

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien

Sudah dilakukan, informed consentnya lengkap

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
Ada SOP informed consent dan bukti pelaksanaannya
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan Ada SOP tindakan pembedahan dan prosesnya belum ditulis
prosedur yang ditetapkan di RM
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
Dilakukan dan dicatat di rekam medik tp kurang lengkap
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis Dilakukan monitoring dan belum dicatat di rekam medik

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
Dilaksanakan tp tidak semua ditulis di RM secara lengkap
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS. Ada panduan penyuluhan dan materi penyuluhan
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
Belum ada media yg dpt dimanfaatkan ntk pasien dg kondisi
khusus dan belum ada bukti pendokumentasian
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan Tidak ada evaluasi thdp effektivitas penyampaian informasi ,
tidak ada catatan ttg pemahaman yg telah disampaikan .

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
NON RANAP
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap. NON RANAP
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien NON RANAP
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
NON RANAP
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.

NON RANAP
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan NON RANAP
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan NON RANAP
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus NON RANAP
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. NON RANAP
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi NON RANAP
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor NON RANAP
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis NON RANAP

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak Ada SOP pemulangan dan/tindak lanjut pasien dan bukti
lanjut pasien pelaksanaan
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut Ada SK penanggung jawab dalam pelaksanaan proses
pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien Ada kriteria tp tdk di dokumentasikan dengan pembuatan SK
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai Ada SOP tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien ,
dengan prosedur yang berlaku, dan ada bukti rujukan balik dan belum ada bukti pelaksanaan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan tindak lanjut thdp umpan balik
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif Ada SOP alternatif penanganan bagi pasien yang memerlukan
penanganan bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan ,
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak ada bukti penyampaian informasi ttg penyediaan alternative
mungkin dilakukan pelayanan

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain Tindak lanjut layanan disampaikan tapi tidak
didokumentasikan
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga Belum ada bukti bahwa informasi yg disampaikan dipahami
pasien oleh pasien ( tidak ada bukti form ringkasan pasien pulang )
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi Belum ada evaluasi secara periodik terhadap prosedur
tersebut pelaksanaan penyampaian informasi

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
Ada SOP transportasi rujukan, belum ada dokumentasi ttg
petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan
belum ada dokumentasi keluarga yang memenemani selama
proses rujukan

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan Belum ada bukti informed choice untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan Ada SK kriteria pasien yg dirujuk
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien Ada informed consent tp blm lengkap
KPP).

REKOMENDASI RENCANA PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG JAWAB

Melaksanakan audit SOP yang sesuai

Sosialisasi tentang bagan alur perlu ditingkatkan dan lakukan evaluasi

terhadap pemahaman pasien tentang alur pendaftaran misal
wawancara

Lengkapi analisa dan TL

Adakan pertemuan, membahas hasil survey, rencana tindak lanjut

dan hasil TL yg lengkap dan dokumentasikan

SOP dijadikan pedoman pelaksanaan

Informasi diberikan sejak awal pendaftaran , lakukan evaluasi dan

TL terhdp proses pemberian informasi
 Jadikan SOP sbg pedoman pelaksanaan, dan ada bukti penyampaian
informasi oleh petugas

Tanggapan di evaluasi dan dokumentasi kan yg lengkap

Membuat MOU dg semua tempat rujukan

SOP dijadikan sbg pedoman pelaksanaan , buat dokumentasinya dan

adakan evaluasi dan TL

Sosialisasikan dan informasikan hak dan kewajiban pasien kepada

pasien dan petugas, pemahaman petugas dan lakukan wawancara dg
pasien apakah pasien paham ttg hak dan kewajibannya

Membuat surat pendelegasian wewenang

SOP dijadikan pedoman pelaksanaan dan lakukan penilaian

pelaksanaan SOP tsb
SOP dijadikan pedoman pelaksanaan dan lakukan penilaian
pelaksanaan SOP tsb

Membuat bukti penerimaan brosur dan jadikan SOP sbg pedoman

pelaksanaan

Melaksanakan sosialisasi dan pemahaman petugas

Melaksanakan sosialisasi dan pemahaman kepada pasien melalui

wawancara

Membuat bukti penerimaan brosur sbg bukti melaksanakan

sosialisasi dan pemahaman kepada pasien melalui wawancara

Membuat MOU lengkap dg semua faskes

Lakukan identifikasi dan adakan pertemuan membahas hasil2

identifikasi
Lakukan tindak lanjut mengatasi hambatan dan dokumentasikan yg
lengkap
Lakukan tindak lanjut mengatasi hambatan dan dokumentasikan yg
lengkap

SOP harus di implementasikan ( buat form kajian awal klinis )

Lengkapi RM dengan semua tindakan yg dilakukan

Lengkapi RM dengan hasil penunjang diagnostik dan tindakan2 yg

lain

Melaksanakan pertemuan dan yg membahas kesepakatan isi RM

SOP harus menjadi pedoman dan dilaksanakan

Melengkapi isi RM

Pelatihan ntk paramedis

Membuat dokumentasi yg lengkap Membuat buku monitoring pra rujukan

Membuat SK dan SOP, jadikan pedoman dan laksanakan, tulis

kegiatannya di RM
Petugas yang telah melakukan pelatihan membuat KAK , dan
lakukan evaluasi thdp hasil pelatihan

Membuat jadwal pemeliharaan alat dan dokumentasikan

pelaksanaan pemeliharaan alat Membuat jadwal pemeliharaan alat

Buat jadwal pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan, bukti

pengecekan alat yg sdh disterilkan , bukti monitoring penggunaan
alat2 disposible dan TL

Sosialisasi dan pemahaman layanan terpadu kepada petugas

Laksanakan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

Lengkapi bukti2 TL nya

Laksanakan monitoring, evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

Membuat informed consent yg lgkp

Tulis kajian SOAP dengan lengkap di RM

Membuat form kajian dan lakukan kajian bio psikososial yg lgkp

Lakukan pelayanan dg pendekatan tim yg lengkap terhadap pasien,

dan catat di RM

Buat kajian SOAP dari setiap layanan klinis yg terkait di RM

Dokumentasikan pelaksanaan asuhan dari setiap layanan klinis yg

terkait di RM

Lakukan proses identifikasi resiko pada saat kajian awal dan

dokumentasikan di RM
Lengkapi RM dg informasi efek samping dan risiko pengobatan

Lakukan pengisian SOAP yang lengkap di RM

Catat semua tindakan dalam semua rekam medik

Membuat informed consent yg lgkp

Membuat informed consent yg lgkp

Mengisi informed consent yg lgkp

Laksanakan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut ( audit
pelaksanaan informed consent )

Lakukan pendokumentasian yg lgkp

Membuat informed consent yg lgkp

Membuat informed consent yg lgkp

Membuat perjanjian kerjasama dg semua faskes

Membuat SK / Panduan rujukan dan resume klinis

Lengkapi rujukan dg resume yg lgkp

Lengkapi rujukan dg resume yg lgkp

Melakukan pelatihan kpd petugas

Melakukan pelatihan kpd petugas

Melaksanakan audit klinis

Penulisan SOAP yg lengkap di RM

Penulisan SOAP yg lengkap di RM

Catat semua perkembangan pasien di RM

Catat semua perubahan rencana layanan pasien di RM

Membuat informed consent yg lengkap

Membuat kerjasama dg semua faskes

Pelaksanaan audit sesuai SOP dan dokumentasikan yg lengkap

Membuat indikator mutu layanan klinis yg mudah terukur

Lakukan pengumpulan data , analisa dan TL

Lakukan analisa secara berkala

Laksanakan tindak lanjut secara berkala

Membuat SOP

Buat pendokumentasian tindak lanjut yang lengkap

Buat dokumentasi TL yg lengkap

Membuat informed consent yg lgkp

Membuat informed consent yg lgkp

Membuat informed consent yg lgkp

Membuat informed consent yg lgkp

Membuat bukti monitoring status fisiologis pasien di RM

Tulis teknik anaesthesi lokal dalam RM

Lakukan kajian awal sebelum tindakan

Semua tindakan harus ditulis lengkap dalam RM

Membuat informed consent yg lengkap

Tulis prosedur tindakan pembedahan dan prosesnya di RM

Semua tindakan harus ditulis lengkap dalam RM

Semua tindakan harus ditulis lengkap dalam RM

Lengkapi RM

Membuat media khusus dan pendokumentasian yg lengkap

Lakukan evaluasi secara lengkap. Tanyakan pemahaman kpd pasien
thdp apa yg disampaikan dan dokumentasikan
Membuat SK kriteria pemulangan dan atau tindak lanjut pasien

Semua tindak lanjut umpan balik tulis di RM

Membuat dokumentasi yg lengkap

Segera lakukan pendokumentasian , dengan membuat form ringkasan

pasien pulang

Segera lakukan evaluasi thdp penyampaian pelaksanaan informasi

Lakukan pendokumentasian proses rujukan secara lengkap

Membuat informed choice untuk memberi kesempatan memilih

sarana pelayanan yang diinginkan

Ada informed consent yg lengkap

 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas CINANGKA
Kab./Kota SERANG
Tanggal 01 November sd 04 November 2018
Surveior drg.Y.M.Y.YULIATI

KRITERIA 8.1.1. SKOR Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Membuat
RENCANAlist PERBAIKAN
peralatan yang INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG JAWAB
belum tersedia di lab,
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan melakukan pengajuan
laboratorium yang dapat dilakukan di Ada SK tentang jenis pemeriksaan lab dan SOP peralatan lab berdasarkan Pembuatan RUK dan RPK, Kepala Puskesmas, Koordinator
Puskesmas pemeriksaan laboratorium , ada brosur2 jenis pelayanan Permenkes nomor 43 Tahun pengajuan pembelian ke UKP, dan PJ Lab
laboratorium , alat lab blm sesuai dg standard Mengajukan pemenuhan alat2 2019 bagian barang dan jasa 2020-2021
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan Ada persyaratan kompetensi petugas , jumlah tenaga blm
sesuai pola ketenagaan dan ada ketentuan jam buka Mengajukan pemenuhan tenaga Kepala Puskesmas dan
pelayanan sesuai dg pola ketenagaan Mengajukan tenaga ATLM Tersedianya tenaga ATLM 2020-2021 Koordinator UKP
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman Ada SK persyaratan kompetensi petugas , petugas analis
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
Ada persyaratan kompetensi petugas , hasil lab dibaca oleh
terlatih dan berpengalaman
dokter

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen Ada SK dan SOP permintaan pemeriksaan , ada form
permintaan pemeriksaan
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium Ada SOP pemeriksaan lab
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut Lakukan monitoring , evaluasi Membentuk tim monitoring dan
Belum ada bukti monitoring , evaluasi dan TL thdp dan TL thdp kepatuhan membuat jadwal monitoring Terlaksananya kegiatan Kepala Puskesmas, Koordinator
kepatuhan pelaksanaan SOP pelayanan lab pelaksanaan SOP secara lgkp SOP secara rutin monitoring SOP secara rutin 2020-2021 UKP, dan PJ Lab
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan Mendokumentasikan waktu
laboratorium Ada SOP penilaian ketepatan waktu , blm ada pelaksanaan , Lakukan pemantauan, evaluasi pelayanan lab dan melakukan Ada bukti dokumentasi waktu Kepala Puskesmas, Koordinator
evaluasi dan tindak lanjut dan tindak lanjut evaluasi serta tindak lanjut pelayanan lab 2020-2021 UKP, dan PJ Lab
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
Ada SK dan SOP pelayanan lab diluar jam kerja
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)

Ada SK dan SOP pemeriksaan lab beresiko tinggi

EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Ada SOP keselamatan kerja petugas , dan ada bukti
ketersediaan APD
Ada SOP APD,SOP pemantauan , belum ada pemantauan
Lakukan pemantauan dan Membentuk tim monitoring dan
pelaksanaan SOP jadikan SOP sbg pedoman membuat jadwal monitoring Terlaksananya kegiatan Kepala Puskesmas, Koordinator
pelaksanaan kegiatan SOP secara rutin monitoring SOP secara rutin 2020-2021 UKP, dan PJ Lab
Ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan
SOP pengelolaan limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium
Ada SOP pengelolaan reagen
SOP dijadikan pedoman Membentuk tim monitoring dan
Ada SOP pengelolaan limbah tp tidak ada pemantauan dan pelaksanaan kegiatan , lakukan membuat jadwal monitoring Terlaksananya kegiatan Kepala Puskesmas, Koordinator
TL . Pengelolaan limbah belum dilaksanakan sesuai SOP pemantauan dan tindak lanjut SOP secara rutin monitoring SOP secara rutin 2020-2021 UKP, dan PJ Lab

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan. Ada SK penetapan waktu penyampaian hasil lab pasien dan
pasien gawat darurat / cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat Lakukan pemantauan waktu Mendokumentasikan waktu
diukur. Ada SOP pemantauan waktu penyampaian hasil lab pasien penyampaian hasil lab pasien pelayanan lab dan melakukan Ada bukti dokumentasi waktu Kepala Puskesmas, Koordinator
gawat darurat dan belum ada bukti pelaksanaan gawat darurat yg lgkp evaluasi serta tindak lanjut pelayanan lab 2020-2021 UKP, dan PJ Lab
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan Mendokumentasikan waktu
pasien Blm ada pelaksanaan pemantauan ketepatan waktu Lakukan pemantauan ketepatan pelayanan lab dan melakukan Ada bukti dokumentasi waktu Kepala Puskesmas, Koordinator
penyampaian waktu penyampaian yg lgkp evaluasi serta tindak lanjut pelayanan lab 2020-2021 UKP, dan PJ Lab

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik Ada SOP pelaporan hasil lab yang kritis tp belum ada bukti
pertemuan kolaboratif ntk menentukan kriteria hsl lab yg Mendokumentasikan hasil Kepala Puskesmas, Koordinator
kritis dan menyusun prosedur pelaporan hsl lab kritis
Melengkapi bukti2 pertemuan ( notulen rapat dll )pertemuan rapat Ada bukti dokumentasi rapat 2020-2021 UKP, dan PJ Lab
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes Ada SK penetapan nilai ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
 Melakukan monitoring
dan kepada siapa hasil yang kritis dari prosedur dan pelaporan hasil
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan SOP digunakan untuk
lab yg kritis dalam bentuk
Ada SK , SOP dan belum ada bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan dan logbook/lembaran monitoring
Kepala Puskesmas, Koordinator
pelaksanaannya dokumentasikan Ada bukti dokumentasi 2020-2021 UKP, dan PJ Lab
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang SOP digunakan untuk  Melakukan monitoring
dicatat di dalam rekam medis pasien Ada SOP tentang apa yg dicatat di RM , belum ada bukti pelaksanaan kegiatan dan pencatatan hasil lab kritis dalam Kepala Puskesmas, Koordinator
pencatatan di RM dokumentasikan rekam medik Ada bukti dokumentasi 2020-2021 UKP, dan PJ Lab
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil Adakan pertemuan mengenai
monitoring Belum dilakukan monitoring, tindak lanjut thdp pelaksanaan pelayanan lab kritis Melakukan monitoring, evaluasi
dan RTL
penyampaian hasil kritis , belum ada pertemuan mengenai , lakukan monitoring dan Kepala Puskesmas, Koordinator
monitoring pelaksanaan pelayanan tindak lanjut Ada bukti dokumentasi 2020-2021 UKP, dan PJ Lab

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
Ada SK reagensia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia Membuat lampiran SK buffer Membuat lampiran SK buffer Adanya lampiran SK buffer Kepala Puskesmas, Koordinator
Ada SK buffer stok belum ada lampiran stok stok stock 2020-2021 UKP, dan PJ Lab
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagen dan ada bukti
penyimpanan reagensia sesuai prosedur
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat Lakukan monitoring ( check list
dan presisi Ada panduan evaluasi reagensia , belum ada bukti monitoring ), evaluasi dan TL Melakukan monitoring evaluasi Ada dokumentasi hasil Kepala Puskesmas, Koordinator
pelaksanaan monitoring , evaluasi dan tindak lanjut secara berkala reagensia secara berkala monitoring 2020-2021 UKP, dan PJ Lab
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Ada pelabelan reagensia secara lengkap

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
Ada SK rentang nilai rujukan hasil lab
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
Ada form laporan yg memuat rentang nilai normal
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
Mendokumentasikan form yg   Membuat logbook evaluasi Ada logbook evaluasi rentang
laboratorium luar harus mencantumkan rentang nilai rujukan lab
Belum ada pendokumentasian form laporan yg memuat memuat rentang nilai normal nilai rujukan lab termasuk lab Kepala Puskesmas, Koordinator
rentang nilai termasuk lab dari luar
rentang nilai normal dari pemeriksaan lab luar dari pemeriksaan lab luar dari luar 2020-2021 UKP, dan PJ Lab
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Ada SOP dan belum pernah dilakukan evaluasi thdp Lakukan evaluasi thdp rentang Membuat evaluasi rentang nilai Kepala Puskesmas, Koordinator
rentang nilai dan tindak lanjut nilai dan tindak lanjut apabila ada perubahan Ada dokumentasi evaluasi 2020-2021 UKP, dan PJ Lab

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
Ada SK dan ada SOP pengendalian mutu pelayanan lab
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh Ada SOP kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur sesuai
pihak yang kompeten sesuai prosedur prosedur dan ada bukti pelaksanaan

EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku

Ada dokumen kalibrasi yg masih berlaku

EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
Ada dokumen perbaikan alat yg pernah dilakukan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten Kepala Puskesmas, Koordinator
Belum ada PME Melaksanakan PME Mengikuti PME Ada bukti pelaksanaan PME 2020-2021 UKP, dan PJ Lab
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
 Mendokumentasikan bukti
Ada SOP rujukan laboratorium dan blm ada bukti Dokumentasikan bukti pelaksanaan rujukan Lab dalam Ada bukti dokumentasi Kepala Puskesmas, Koordinator
pelaksanaan rujukan lab pelaksanaan rujukan lab logbook khusus pelaksanaan rujukan lab 2020-2021 UKP, dan PJ Lab
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal  Melaksanakan kegiatan PMI
secara berkala dan
mendokumentasikan dalam Ada bukti dokumentasi Kepala Puskesmas, Koordinator
Tidak ada PME dan PMI Melaksanakan PMI dan PME logbook khusus pelaksanaan PMI dan PME 2020-2021 UKP, dan PJ Lab

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium Ada bukti dokumentasi
Membuat dokumentasi Mendokumentasikan pelaksanaan kerangka acuan
dan di area lain yang mendapat pelayanan pelaksanaan kerangka acuan pelaksanaan kerangka acuan program
laboratorium. Ada kerangka acuan program keselamatan/ keamanan program keselamatan/ Kepala Puskesmas, Koordinator
program keselamatan/ keselamatan/keamanan
laboratorium tp belum ada bukti pelaksanaan Membuatlaboratorium
keamanan Program keamanan laboratorium laboratorium 2020-2021 UKP, dan PJ Lab
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program Keselamatan/ keamanan di
keselamatan di Puskesmas Puskesmas dan mencantum
Program keselamatan/keamanan puskesmas belum ada shg program keselamatan/
Program Keselamatan/ keamanan laboratorium belum keamanan laboratorium Membentuk tim keselamatan Terbentuknya tim Kepala Puskesmas, Ketua
tercantum di program puskesmas didalamnya Pasien keselamatan Pasien 2020-2021 Mutu, Koordinator UKP
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas Ada SOP pelaporan program keselamatan/keamanan kerja , Membuat SOP dan laporan
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila program keselamatan/keamanan
SOP pelaporan insiden keselamatan pasien dan belum ada Membuat laporan insiden k3
terjadi insiden keselamatan kerja dan insiden keselamatan
laporan kegiatan apabila terjadi insiden, Ada bukti dokumentasi
pasien
dilaporkan ke tim keselamatan pelaporan insiden k3 di Kepala Puskesmas, Koordinator
pasien laboratorium 2020-2021 UKP, dan PJ Lab
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya Ada SK dan SOP penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak Ada bukti dokumentasi
lanjut risiko keselamatan di laboratorium Membuat FMEA resiko pembuatan FMEA insiden
Ada SOP penerapan resiko manajemen lab tp belum ada Risk register dibuat dasar keselamatan di lab bersama keselamatan pasien di Kepala Puskesmas, Koordinator
pelaksanaannya ( FMEA dibuat tanpa dasar) pembuatan FMEA di lab dengan tim keselamatan pasien laboratorium 2020-2021 UKP, Tim Keselamatan Pasien
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan Ada SOP orientasi untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja , belum ada pelaksanaan Tim keselamatan pasien Ada bukti dokumentasi
kerja membuat jadwal orientasi pelaksanaan orientasi praktek Kepala Puskesmas, Koordinator
orientasi
Melakukan orientasi praktek keselamatan kerja
praktek keselamatan kerja k3 di laboratorium 2020-2021 UKP, Tim Keselamatan Pasien
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan Ada bukti dokumentasi
penggunaan bahan berbahaya yang baru, Melakukan pelatihan dan pelaksanaan pelatihan dan
Menjadwalkan pelatihan dan
maupun peralatan yang baru. Belum ada pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru , pendidikan untuk prosedur/ alat pendidikan untuk prosedur pendidikan untuk Kepala Puskesmas, Koordinator
bahan berbahaya, peralatan baru baru baru/adanya alat baru prosedur/alat baru 2020-2021 UKP, Tim Keselamatan Pasien

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan Ada panduan dan SOP penilaian dan pengendalian
penggunaan obat penyediaan dan penggunaan obat

EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan

Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat, ada bukti
dan penggunaan obat
pelaksanaan prosedur yg lengkap
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
Ada SK penanggung jawab pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang Ada SK,ada SOP penyediaan obat yg menjamin
seharusnya ada ketersediaan obat

EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
Ada SK pelayanan obat 24 jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas Ada daftar formularium obat Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Belum dilakukan evaluasi dan TL ketersediaan obat Lakukan evaluasi dan tindak Membuat evaluasi Adanya dokumentasi hasil 2020-2021 Kepala Puskesmas, Koordinator
ketersediaan obat dibandingkan dengan terhadap formularium secara lengkap lanjut ketersediaan obat thdp ketersediaan obat yang evaluasi ketersediaan obat UKP dan PJ Farmasi
formularium formularium secara lengkap dan dikirim dari dinas yang dikirim dari dinas
kontinyu dibandingkan dengan dibandingkan dengan
formularium, dibuat secara formularium
kontinyu

EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

kesesuaian peresepan dengan formularium.
Lakukan evaluasi dan tindak
lanjut kesesuaian peresepan
Belum dilakukan evaluasi dan TL kesesuaian peresepan thdp formularium secara
dengan formularium secara lengkap lengkap dan kontinyu
Membuat Logbook evaluasi dan Adanya dokumentasi hasil
tindak lanjut kesesuaian evaluasi dan tindak lanjut
peresepan obat dengan kesesuaian peresepan obat Kepala Puskesmas, Koordinator
formularium dengan formularium 2020-2021 UKP dan PJ Farmasi

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
Ada SK tentang petugas yang berhak memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang Sudah tersedia tenaga Sesuai PMK No. 43 th
jelas Ada SK tentang petugas yang berhak menyediakan obat Mengusulkan tenaga apoteker apoteker 2019 2020-2021 Kepala Puskesmas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
Petugas seorang apoteker
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat Ada SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien Ada SOP menjaga tidak diberi obat ED, ada pelaksanaan
FIFO , FEFO, kartu stok
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur Dinkes perlu melaksanakan  Melampirkan bukti Dokumentasi hasil
Ada bukti pelaksanaan pengawasan penggunaan dan pengawasan ke PKM dan pengawasan obat dari Dinkes Monitoring Evaluasi dari Kepala Puskesmas, Koordinator
pengelolaan obat oleh Dinkes , dokumen blm lengkap dokumentasikan Kab Dinkes 2019-2021 UKP dan PJ Farmasi
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)

Ada SK dan SOP peresepan obat psikotropika dan narkotika

EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa Ada SK dan SOP penggunaan obat-obatan pasien rawat
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain Ada lemari khusus dg 2 pintu dan 2 kunci pemegang kunci
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan blm sesuai . Ada bukti pelaporan penggunaan obat2
secara ketat psikotropika dan narkotika

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
Ada SOP penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan

EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6
6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.
SOP dijadikan pedoman
Ada SOP pemberian obat ke pasien dan pelabelan belum pelaksanaan dan lakukan
lengkap pelabelan yg lengkap
Ada SOP pemberian informasi penggunaan obat dan ada
penjelasan ttg penggunaan obat
Setiap pasien harus diberi
penjelasan tentang
Belum ada penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek yang tidak diharapkan samping obat atau efek yang
tidak diharapkan dan
dokumentasikan
Petugas belum memberikan petunjuk tentang penyimpanan Petugas memberikan petunjuk
obat di rumah tentang penyimpanan obat di
rumah kepada setiap pasien dan
dokumentasikan
Ada SK dan SOP penanganan obat ED
Ada bukti yg lengkap kalau obat ED telah dikelola sesuai
prosedur
Melakukan pelabelan secara Label obat jelas(mencakup
lengkap pada obat yang nama, dosis, cara pemakaian
diberikan ke pasien saat dan frekuensi penggunaan Kepala Puskesmas, Koordinator
pelayanan obat) 2020-2021 UKP dan PJ Farmasi
Membuat formulir MESO dan
mendokumentasikan monitoring Tersedianya dokumen Kepala Puskesmas, Koordinator
efek samping obat monitoring efek samping obat 2020-2021 UKP dan PJ Farmasi
SOP dijadikan pedoman
pelaksanaan pelayanaan Petugas melaksanakan
informasi obat, plastik obat kegiatan sesuai SOP, ada
yang dicetak ada informasi dokumentasi plastik obat
mengenai petunjuk tentang yang terdapat informasi
penyimpanan obat dirumah mengenai petunjuk ttg Kepala Puskesmas, Koordinator
penyimpanan obat dirumah 2020-2021 UKP dan PJ Farmasi

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
Ada SOP pelaporan effek samping
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
Sosialisasi pengisian RM secara Kepala Puskesmas, Tim
lengkap (termasuk adanya efek Adanya dokumentasi efek Keselamatan Pasien, Koordinator
Belum didokumentasi di rekam medik Membuat dokumentasi di RM samping obat) samping obat pada RM 2020-2021 UKP, PJ Farmasi
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan Ada SK dan SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan effek
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat samping obat dan KTD, ada bukti pelaporan tp blm lengkap Melengkapi bukti pelaporan Kepala Puskesmas, Tim
efek samping obat dan KTD Adanya dokumentasi efek Keselamatan Pasien, Koordinator
SOP dijadikan pedoman pelaksanaan dalam proses samping obat dan KTD 2020-2021 UKP, PJ Farmasi
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Ada dokumentasi pelaporan , belum ada evaluasi Dilakukan
dan tindakinvestigasi dan dokumentasikan tindak lanjut
Membuat dokumen efek
ditindaklanjuti dan didokumentasikan lanjut samping obat dan KTD dan
melaporkan pada ketua mutu Adanya dokumentasi
dengan metode pelaporan yang pelaporan efek samping obat
dan KTD Kepala Puskesmas, Tim
baku Keselamatan Pasien, Koordinator
2020-2021 UKP, PJ Farmasi

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi Membuat SOP, dan laporan Kepala Puskesmas, Tim
dan melaporkan kesalahan pemberian obat Ada SOP identifikasi , ada pelaporan kesalahan pemberian KNC bila ada kejadian dg Membuat laporan KNC secara Adanya dokumen laporan Keselamatan Pasien, Koordinator
dan KNC obat dan KNC tp blm lengkap lengkap lengkap KNC secara lengkap 2020-2021 UKP, PJ Farmasi
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC Dibuat laporan kesalahan Membuat laporan kesalahan
dilaporkan tepat waktu menggunakan pemberian obat dan KNC dg pemberian obat dan KNC dg Kepala Puskesmas, Tim
prosedur baku Ada laporan kesalahan pemberian obat dan KNC tapi belum form yg lengkap dan tepat form yg lengkap dan tepat Adanya dokumen laporan Keselamatan Pasien, Koordinator
tepat waktu waktu waktu KNC secara lengkap 2020-2021 UKP, PJ Farmasi
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi Ada SK penanggungjawab tindak lanjut pelaporan
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki Membuat laporan kesalahan
proses pengelolaan dan pelayanan obat. pemberian obat dan KNC dg Kepala Puskesmas, Tim
Buat laporan yg lgkp dan bukti form yg lengkap dan tepat Adanya dokumen laporan Keselamatan Pasien, Koordinator
Belum ada laporan yg lengkap dan bukti perbaikan perbaikan waktu KNC secara lengkap 2020-2021 UKP, PJ Farmasi

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses Membuat daftar obat
segera untuk memenuhi kebutuhan yang emergensi di unit layanan
bersifat emergensi  dan obat emergensi yg dicek Kepala Puskesmas, Tim
Ada SK jenis obat2 emergensi di unit kerja, belum ada Membuat daftar obat emergensi berkala stoknya di troli Keselamatan Pasien, Koordinator
daftar obat2 emergensi ntk unit layanan yg membutuhkan di unit layanan emergensi Adanya daftar obat emergensi 2020-2021 UKP, PJ Farmasi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian Melaksanakan penyimpanan yg Melakukan penyimpanan obat
emergensi sesuai standard,
Ada SK dan SOP penyimpanan obat2 emergensi di unit sesuai dg standard terdapat daftar nama obat dan Kepala Puskesmas, Tim
pelayanan, penyimpanan belum sesuai , tidak ada daftar obat ED nya serta monitoring Penyimpanan obat emergensi Keselamatan Pasien, Koordinator
dan tgl ED berkala sesuai standard 2020-2021 UKP, PJ Farmasi
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan SOP dijadikan pedoman
Puskesmas setelah digunakan atau bila pelaksanaan dan membuat kartu Membuat kartu stock di lemari Kepala Puskesmas, Tim
kedaluwarsa atau rusak Ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi , belum stok dilemari obat emergensi emergensi, monitoring secara Adanya kartu stock dilemari Keselamatan Pasien, Koordinator
ada hasil monitoring dan tindak lanjut untuk pemantauan bekala emergensi 2020-2021 UKP, PJ Farmasi

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
Tidak ada radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Tidak ada radiodiagnostik

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja Tidak ada radiodiagnostik
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian Tidak ada radiodiagnostik
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku. Tidak ada radiodiagnostik
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. Tidak ada radiodiagnostik
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
Tidak ada radiodiagnostik
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan Tidak ada radiodiagnostik
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya Tidak ada radiodiagnostik

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik Tidak ada radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik Tidak ada radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan. Tidak ada radiodiagnostik
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan Tidak ada radiodiagnostik
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien Tidak ada radiodiagnostik

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. Tidak ada radiodiagnostik
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti Tidak ada radiodiagnostik
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien Tidak ada radiodiagnostik

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan Tidak ada radiodiagnostik
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
Tidak ada radiodiagnostik
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan Tidak ada radiodiagnostik
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan Tidak ada radiodiagnostik
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut Tidak ada radiodiagnostik
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan Tidak ada radiodiagnostik

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan Tidak ada radiodiagnostik
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia Tidak ada radiodiagnostik
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman Tidak ada radiodiagnostik
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya. Tidak ada radiodiagnostik
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat Tidak ada radiodiagnostik

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten Tidak ada radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten. Tidak ada radiodiagnostik
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan. Tidak ada radiodiagnostik
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan. Tidak ada radiodiagnostik
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan. Tidak ada radiodiagnostik
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan Tidak ada radiodiagnostik

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
Tidak ada radiodiagnostik
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes. Tidak ada radiodiagnostik
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan. Tidak ada radiodiagnostik
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan. Tidak ada radiodiagnostik
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan. Tidak ada radiodiagnostik

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten Ada SK kode klasifikasi diagnosis dan terminologi menurut
dan sistematis ICD X
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Membuat standarisasi kode
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh Belum ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan klasifikasi diagnosis dan Membuat standarisasi kode
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar terminologi yang disusun oleh klasifikasi diagnosis dan Tersedia standarisasi kode
penyakit) Puskesmas (minimal 10 besar terminalogi yang disusun oleh klasifikasi diagnosis Kepala Puskesmas, Koordinator
penyakit) Puskesmas Puskesmas 2020-2021 UKP, Petugas RM
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Ada pembakuan singkatan yg digunakan

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
KRITERIA 8.5.1.
Ada SK dan ada SOP tentang akses rekam medik
Ada ketetapan ttg pemberian hak akses kepada praktisi
kesehatan yg boleh mengakses rekam medik
Dapat dibuat buku peminjaman Membuat buku peminjaman Tersedia buku peminjaman
Belum ada pelaksanaan akses rekam medik sesuai dg SK RM dan surat permohonan RM dan buku register surat RM dan buku register surat Kepala Puskesmas, Koordinator
dan SOP peminjaman RM peminjaman RM peminjaman RM 2020-2021 UKP, Petugas RM
Membuat SK tentang akses Tersedia SK ttg akses rekam
rekam medik yg Membuat SK ttg akses rekam medik yang
Ada SK tentang akses rekam medik tp blm mempertimbangkan kerahasiaan medik yang mempertimbangkan mempertimbangkan Kepala Puskesmas, Koordinator
mempertimbangkan kerahasiaan dan keamanan dan keamanan kerahasiaan dan keamanan kerahasiaan dan keamanan 2020-2021 UKP, Petugas RM
Ada SK pelayanan rekam medik dan metode identifikasi .
Setiap pasien mempunyai rekam medik , ada bukti
pelaksanaan identifikasi pasien sesuai prosedur
Ada SK pelayanan rekam medik memuat tentang
pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi rekam medik
Ada SK dan SOP penyimpanan rekam medik dg kejelasan
masa retensi
Sosialisasi ke tenaga medis
Ada SK tentang isi rekam medik . Belum ada bukti yang bersangkutan mengenai Ada dokumentasi sosialisasi Kepala Puskesmas, Koordinator
pengisian rekam medik dg SOAP yg lengkap Lengkapi setiap RM dg SOAP yg lengkap
pengisian RM yang lengkap pengisian RM secara lengkap 2020-2021 UKP, Petugas RM
Belum ada bukti penilaian terhadap kelengkapan isi rekam Lakukan penilaian terhadap Monitoring kelengkapan rekam Ada data monitoring Kepala Puskesmas, Koordinator
medik kelengkapan rekam medik medis secara berkala penilaian kelengkapan RM 2020-2021 UKP, Petugas RM
Ada SOP kerahasiaan rekam medik tp krg lengkap dan Membuat SOP yg lgkp dan Membuat SOP kerahasiaan Ada SOP kerahasiaan RM 2020-2021 Kepala Puskesmas, Koordinator
belum ada pelaksanaannya jadikan sebagai pedoman rekam medik yg lengkap dan yang lengkap UKP, Petugas RM
pelaksanaan kegiatan dijadikan pedoman
pelaksanaan kegiatan
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas 1. adanya jadwal pemantau 2020-2021 Kepala Puskesmas, Tim
Buat jadwal 1. Membuat jadwal Pemeliharaan, Sanitarian
dipantau secara rutin. pemantauan,dipantau secara pemantaun kondisi fisik kondisi fisik PKM
Ada SK dan SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas, rutin, dianalisa dan lingkungan PKM 2. adanya monev
ada pemantauan tp blm lengkap dg evaluasi dan TL ditindaklanjuti 2. buat RTL
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Buat SOP , SK dan jadwal 1. Membuat jadwal 1. adanya jadwal 2020-2021 Kepala Puskesmas, Tim
dan sistem lain yang digunakan dipantau pemantauan ,dokumen pemantauan sarana pemantauan sarana Pemeliharaan, Sanitarian
secara periodik oleh petugas yang diberi Ada SOP pemantauan dan SK petugas penanggung jawab , pelaksanaan monitoring , 2. RTL 2. adanya
tanggung jawab belum ada jadwal pemantauan dan dokumen pelaksanaan evaluasi dan TL secara periodik monev
pemantauan
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Ada SOP menangani kebakaran, ketersediaan APAR belum Lakukan pelatihan 1. Membuat jadwal pelatihan 1. adanya jadwal pelatihan 2020-2021 Kepala Puskesmas, Tim
listrik/api apabila terjadi kebakaran sesuai , ada simulasi penggunaan APAR dan pelatihan penanggulangan kebakaran dan dan simulasi kebakaaran simulasi kebaran (surat Pemeliharaan, Sanitarian
penanggulangan kebakaran dan belum ada simulasi rutin simulasi secara rutin sesuaikan 2. undanga, notulen,daftar
apabila terjadi kebakaran jumlah apar pengajuan penambahan hadir dan dokumentasi)
APAR 2. dimasukan ke
RUK RPK PKM

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan Ada SK dan SOP tentang pemantauan dan pemeliharaan ,
perbaikan sarana dan peralatan
- - - -
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Belum ada jadwal pemeliharaan alat, dokumentasi Membuat jadwal dan 1. Membuat jadwal 1. adanya jadwal 2020-2021
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan pelaksanaan , evaluasi dan TL pelaksanaan pemeliharaan alat, pemeliharaan alat pemeliharaan alat
prosedur dan jadwal yang ditetapkan evaluasi dan TL 2. dokumentasi pemeliharaan 2. adanya dokumentadi
alat 3. RTL pemeliharaan
3. monev Kepala Puskesmas, Tim
Pemeliharaan, Sanitarian
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil Belum ada dokumentasi yg lengkap ttg pelaksanaan,
Lengkapi dokumen pelaksanaan dg hasil 1.
dandokumentasi
TL pelaksanaan 1. adanya dokumentasi 2020-2021
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, evaluasi dan TL 2. RTL 2. monev
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
Kepala Puskesmas, Tim
dilakukan.
Pemeliharaan, Sanitarian

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan Ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan
penggunaan bahan berbahaya dan penggunaan bahan berbahaya
- - - -
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
pengendalian dan pembuangan limbah Ada SK dan ada SOP pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya berbahaya
- - - -
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Buat jadwal monitoring , 1. buat jadwal monitoring 1. adanya jadwal 2020-2021 Kepala Puskesmas, Tim
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan lakukan evaluasi dan tindak LB3 monitoring LB3 Pemeliharaan, Sanitarian
Belum ada bukti pelaksanaan pemantauan, evaluasi dan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya lanjut 2. RTL LB3 2. monev
tindak lanjut terhadap penanganan bahan berbahaya
3. manifest LB3 3.
adanya manifest LB3
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Buat jadwal monitoring , 1. buat jadwal monitoring 1. adanya jadwal 2020-2021 Kepala Puskesmas, Tim
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan lakukan evaluasi dan tindak LB3 monitoring LB3 Pemeliharaan, Sanitarian
dan prosedur penanganan limbah berbahaya Belum ada bukti pelaksanaan pemantauan, evaluasi dan lanjut 2. RTL LB3 2. monev
tindak lanjut terhadap penanganan limbah berbahaya 3. logbook + neraca LB3 3.
adanya logbook+ neraca
Lb3

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Belum ada rencana program keamanan lingkungan dan fisik Membuat program rencana Membuat rencana program 1. Adanya rencana program 2020-2021 Kepala Puskesmas, Tim
lingkungan fisik yang aman puskesmas program keamanan lingkungan keamanan Lingkungan PKM keamanan lingkungan Pemeliharaan, Sanitarian
dan fisik puskesmas dengan tim pemeliharaan 2.
sarana dan prasarana monev

EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung Ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan

jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan lingkungan fisik
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
- - - -
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Belum ada program perencanaan, pelaksanaan, pendidikan
Laksanakan segera program , kmdn evaluasi Membuat
dan TL rencana program 1. Adanya program 2020-2021
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan dan pelatihan petugas,belum dilakukan pemantauan, dan keamanan Lingkungan PKM keamanan lingkungan yg
petugas, pemantauan, dan evaluasi evaluasi mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan
dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
2.
Di masukan dalam Kepala Puskesmas, Tim
anggaran RUK RPK Pemeliharaan, Sanitarian
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Belum ada monev dan tindak lanjut Laksanakan monev dan tindak lanjut RTL Ada monev 2020-2021 Kepala Puskesmas, Tim
lanjut terhadap pelaksanaan program Pemeliharaan, Sanitarian
tersebut.

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Ada SK dan SOP memisahkan alat yg bersih dan kotor ,
SOP alat yg memerlukan sterilisasi, SOP penanganan alat yg
membutuhkan perawatan khusus - - - -
1. Ada lembar ceklis kartu 2020-2021
Laksanakan pengisian kartu 1. Membuat lembar ceklis Kepala Puskesmas, Tim
kontrol perawatan alat secara kartu kontrol peralatan kontrol peralatan
Pemeliharaan, Sanitarian
Belum ada dokumentasi hasil pemantauan secara rutin rutin , evaluasi dan TL 2. RTL 2. monev
SOP di gunakan untuk pedoman dan pelaksanaan monev 2020-2021
1. Melakukan kegiatan
penanganan bantuan
Ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan dan belum Kepala Puskesmas, Tim
peralatan
ada bukti pelaksanaan SOP Pemeliharaan, Sanitarian
2. Lakukan monev

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas Ada daftar inventarisasi alat2 klinis - - - -
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola 2020-2021
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
Ada SK Penanggung jawab pengelola alat ukur dan belum
sejenis secara teratur, dan ada buktinya Membuat jadwal kalibrasi dan 1. membuat jadwal kalibrasi 1. adanya jadwal kalibrasi
ada jadwal kalibrasi secara teratur
lakukan pemantauan 2. membuat format 2. adanya pemantaun
pelaksanaan kalibrasi pemantaun alat kalibrasi dan RTL sanitarian
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4
4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3
3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut Belum ada dukungan manajemen pendidikan dan pelatihan
2020-2021
Membuat kartu kontrol 1. membuat kartu kontrol alat 1. adanya jadwal
Ada SOP sistem kontrol , testing dan perawatan peralatan, perawatan alat dan jadwal dan membuat jadwal pengontrolan dan kartu
dan belum ada bukti pelaksanaannya pelaksanaan pelaksanaan kontrol sanitarian
Laksanakan pengisian kartu
2020-2021
kontrol perawatan alat secara 1. dokumentasi pada saat 1. ada dokumentasi
Belum ada dokumentasi pemantauan secara rutin rutin , evaluasi dan TL pengontrolan alat pengontrolan alat sanitarian
2020-2021
1. membuat format
Ada SK dan ada SOP penggantian dan perbaikan alat yg pergantian dan perbaikan alat adanya format perbaikan
rusak , belum ada bukti pelaksanaan SOP digunakan untuk pedoman dan pelaksanaan rusak dan penggantian alat sanitarian
Ada pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi petugas
dan bukti perhitungan/ analisis kebutuhan tenaga
Membuat panduan dan lakukan
Belum ada Panduan , SK dan SOP penilaian kualifikasi
penilaian kualifikasi tenaga,
tenaga dan penetapan kewenangan klinis dan blm ada
kewenangan klinis dan
bukti pelaksanaan penilaian
dokumentasikan
Membuat panduan dan SOP di
Belum ada Panduan , ada SK dan SOP proses kredensial tp gunakan untuk pedoman
belum ada bukti pelaksanaan pelaksanaan
Ada pemetaan dan rencana peningkatan kompetensi, ada
bukti pelaksanaan
Lakukan penilaian kinerja
Belum ada penilaian kinerja petugas , belum ada evaluasi , petugas , kemudian lakukan
hasil evaluasi dan tindak lanjut secara berkala evaluasi dan TL secara berkala
Belum dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi
Lakukan analisa dan tindak lanjut
Semua petugas layanan klinis
Ada SK ttg keterlibatan petugas layanan klinis dlm harus terlibat dlm peningkatan
peningkatan mutu , belum ada bukti pelaksanaan perbaikan mutu , laksanakan perbaikan
mutu yg berkesinambungan di masing2 unit layanan mutu yg berkesinambungan di
( PDCA ) masing2 unit layanan ( PDCA )
Ada bukti penyediaan informasi peluang pendidikan dan
pelatihan bagi nakes
Memberikan dukungan
manajemen pendidikan dan
dan pendokumentasiaannya pelatihan dan dokumentasikan
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. Membuat SOP dan gunakan
Ada SOP evaluasi hasil pelatihan tp blm tepat dan belum untuk pedoman dan
ada bukti pelaksanaan evaluasi pelaksanaan
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Ada dokumentasi pelatihan / pendidikan ( sertifikat dll )

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas Membuat uraian kewenangan
Ada uraian tugas , blm ada uraian kewenangan klinis klinis
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus Ada SK pendelegasian wewenang tapi belum semua ada
surat pendelegasian wewenang Membuat Surat pendelegasian wewenang
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
Lakukan penilaian oleh tim
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
kredensial ttg kompetensi,
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang Belum ada penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi
pengetahuan dan ketrampilan
terkait dengan kewenangan khusus yang petugas yg diberi kewenangan khusus
petugas yg diberi kewenangan
diberikan
khusus
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Belum ada evaluasi dan TL Lakukan evaluasi dan TL
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas CINANGKA
Kab./Kota SERANG
Tanggal 01 November sd 04 November 2018
Surveior drg.Y.M.Y.YULIATI

KRITERIA 9.1.1. SKOR Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
Ada SK kewajiban tenaga klinis dlm peningkatan mutu Mendokumentasikan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu ditiap unit
dan keselamatan pasien , blm ada rapat perencanaan dan layanan secara lengkap, mengadakan rapat perencanaan dan evaluasi
evaluasi , blm ada bukti kegiatan perbaikan mutu ditiap serta meningkatkan pemahaman petugas ttg peningkatan mutu
unit layanan serta blm ada pemahaman dari petugas dankeselamatan pasien

EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu Ada SK ttg indikator mutu layanan klinis tp blm sesuai dg Membuat indikator mutu layanan klinis yg sesuai dg keadaan
klinis. keadaan puskesmas puskesmas

EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis dilakukan secara Belum ada pengumpulan data,analisis dan pelaporan mutu
Lakukan pengumpulan data,analisis dan pelaporan mutu yg lengkap
berkala. tapi belum dilakukan secara lengkap

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
Belum dilaksanakan evaluasi dan TL penilaian mutu klinis
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. Lakukan evaluasi dan tindaklanjut yg lengkap
secara lengkap

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Ada bukti pelaporan kasus tp blm lengkap , belum ada Membuat laporan , melakukan evaluasi dan tindaklanjut yg lengkap
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian analisis, evaluasi dan tindak lanjut setiap ada kasus
Nyaris Cedera (KNC).

EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan Ada SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis. risiko dalam pelayanan klinis
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
Belum ada bukti pelaksanaan analisis dan tindak lanjut Lakukan evaluasi dan tindaklanjut

EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
Belum ada bukti pelaksanaan identifikasi risiko
Lakukan analisis , evaluasi dan tindaklanjut di semua unit layanan
( manajemen risiko ), analisis dan tindak lanjut risiko di
dengan menyusun manajemen dan register risiko
semua unit pelayanan klinis , sudah disusun register risiko
Belum ada bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko Susun register risiko dan lakukan FMEA yang lengkap di setiap unit
disetiap unit layanan layanan

EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti Belum ada bukti analisis , evaluasi dan tindak lanjut Lakukan analisis , evaluasi dan tindaklanjut setiap ada kasus

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
Belum ada indikator penilaian perilaku petugas , belum Membuat indikator dan target penilaian perilaku petugas ,membuat
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
ada pedoman penilaian , pelaksanaan evaluasi perilaku dan pedoman penilaian , pelaksanaan dan evaluasi perilaku dan tindak lanjut
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
tindak lanjut secara berkala secara berkala
yang berkelanjutan.

EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien

diterapkan dalam pelayanan klinis Ada SK budaya mutu dan keselamatan pasien, belum ada Membuat indikator perilaku petugas yg menerapkan budaya mutu
pelaksanaan penerapan dalam pelayanan klinis dalam pelayanan klinis

EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
Tidak ada keterlibatan tenaga klinis dalam penyusunan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian Lakukan pendokumentasian yg lengkap
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis Belum ada alokasi sumber daya untuk rencana peningkatan Menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
dan upaya keselamatan pasien. mutu dan keselamatan pasien kejelasan alokasi dan ketersediaan sumber daya

EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang Belum ada bukti pertemuan menyusun perencanaan dan Menyusun kerangka acuan perencanaan program peningkatan mutu dan
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien keselamatan pasien dan pelaksanaannya

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti Belum ada bukti pelaksanaan , evaluasi dan tindak lanjut Laksanakan evaluasi dan tindak lanjut

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
Ada SK penetapan area prioritas tp blm dg dasar yang
Membuat SK penetapan area prioritas dengan dasar yang kuat ( 3 H +
kuat ( 3 H + 1 P ), bukti pertemuan ( notulen rapat )blm
1 P ) dan bukti pertemuan yg lengkap
lgkp

EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
Ada dokumentasi penggalangan komitmen , pelaksanaan
dan keselamatan secara berkesinambungan
sosialisasi ttg mutu dan keselamatan pasien ada notulen
ditingkatkan dalam organisasi
rapat dan isi komitmen

EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu dan Ada bukti sosialisasi dan belum semua tenaga klinis Perlu adanya sosialisasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien
keselamatan dalam layanan klinis memahami secara menyeluruh

EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Ada SK tentang area prioritas tp blm ada bukti keterlibatan
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang petugas ( notulen rapat ada tp tdk lengkap ) dlm Tetapkan pelayanan prioritas bersama2 semua tenaga pelayanan klinis
akan diperbaiki menetapkan pelayanan prioritas
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan Belum dilakukan rencana perbaikan pelayanan prioritas ,
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang termasuk belum ada bukti implementasi FMEA pada area Lakukan rencana perbaikan pelayanan prioritas dan FMEA pada area
jelas prioritas
prioritas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana Belum dilakukan perbaikan pelayanan klinis sesuai rencana Melakukan perbaikan pelayanan klinis sesuai rencana ( PDCA ditiap
( PDCA ditiap unit layanan ) unit layanan )

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis Belum ada evaluasi dan tindak lanjut ( pelaksanaan PDCA Lakukan evaluasi dan tindak lanjut ( pelaksanaan PDCA ditiap unit
ditiap unit layanan ) layanan )

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan Ada SK dan SOP klinis
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas Ada SOP klinis dan ada acuannya jelas ( ada referensi yg
menjadi acuan )

EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar Ada SK penetapan dokumen eksternal

EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis Belum ada SOP prosedur penyusunan layanan klinis Membuat SOP prosedur penyusunan layanan klinis

EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis

sesuai dengan prosedur Ada bukti proses penyusunan SOP layanan klinis , tp Siapkan SOP klinis yg benar di setiap unit pelayanan, setiap petugas
belum di setiap unit pelayanan mempunyai SOP yg benar harus memahami isi SOP tsb

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama Ada SK ttg indikator mutu layanan klinis tp belum melalui Penetapan indikator mutu layanan klinis harus melalui proses
proses kesepakatan kesepakatan
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran. Ada SK ttg sasaran keselamatan pasien dan targetnya
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat Belum dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
antibiotika, dan pengendalian infeksi mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
Buat pedoman penilaian dan lakukan penilaian , analisa dan TL
nosokomial diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana Sudah diakukan monitoring pada indikator keselamatan Buat pedoman penilaian dan lakukan penilaian , analisa dan TL
tertulis dalam Pokok Pikiran pasien , evaluasi dan tindak lanjut tp blm benar terhadap indikator2 keselamatan pasien

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai Membuat SK penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan
Belum ada SK ttg penetapan target yg akan dicapai
pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana Target belum ditetapkan dengan mempertimbangkan Tetapkan target dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang pencapaian mutu klinis sebelumnya sebelumnya ( melalui pertemuan / rapat )
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait Tidak ada notulen rapat penetapan target yg melibatkan
Libatkan semua nakes dalam penetapan target melalui rapat
tenaga profesi kesehatan yang terkait

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien didokumentasikan
Ada data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yg
dikumpulkan tp tidak lengkap dan belum dilakukan secara Lakukan pengumpulan data secara periodik dan lengkap
periodik
Belum ada data mutu layanan klinis dan keselamatan Lakukan pengumpulan dan pendokumentasian data secara periodik dan
pasien yg didokumentasikan secara lengkap lengkap
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum
klinis dan keselamatan pasien Lakukan analisa dan rencanakan langkah2 perbaikan
dianalisis

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis Ada SK penanggung jawab peningkatan mutu layanan
dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien

EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi Ada SK pembentukan tim mutu, keselamatan pasien , ada Membuat prgram kerja tim mutu , keselamatan pasien
dengan baik uraian tugas dan belum ada program kerjanya
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim Ada uraian tugas dan tanggung jawab tim

EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Belum ada bukti perencanaan program peningkatan Lakukan perencanaan , monitoring,analisa masalah,evaluasi dan tindak
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana mutu , tidak ada pelaksanaan dan monev lanjut secara berkala
yang disusun

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur Ada data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan Lakukan pengumpulan data monitoring mutu layanan klinis dan
pasien yg dilakukan tp blm benar dan lgkp keselamatan pasien yg dilakukan secara benar dan lengkap

EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
Belum ada hasil analisis, kesimpulan dan penetapan
Lakukan analisis, kesimpulan dan penetapan masalah hasil monitoring
masalah hasil monitoring mutu layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah Belum ada bukti analisis penyebab masalah keselamatan Laksanakan analisis penyebab masalah mutu layanan dan keselamatan
pasien pasien secara berkala
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana Belum ada rencana program perbaikan mutu layanan klinis Laksanakan rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
perbaikan mutu dan keselamatan pasien keselamatan pasien

EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan Belum ada penyusunan program perbaikan mutu layanan Laksanakan penyusunan program perbaikan mutu layanan dan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan dan keselamatan pasien keselamatan pasien
ketersediaan sumber daya

EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang Belum ada SK Penanggung jawab untuk melaksanakan Membuat SK dan masing - masing bagian melaksanakan kegiatan
direncanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan sesuai dengan tupoksi

EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan Belum ada SK penanggung jawab yg memantau Membuat SK dan masing - masing bagian melaksanakan kegiatan
pelaksanaan kegiatan perbaikan (auditor internal ) sesuai dengan tupoksi

EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Belum ada bukti pelaksanaan, monitoring, analisis dan
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan tindak lanjut terhadap pelaksanaan audit internal mutu Lakukan monitoring,analisa masalah,evaluasi dan tindak lanjut secara
klinis dan keselamatan pasien berkala
layanan klinis dan keselamatan pasien secara berkala

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
Belum ada pencatatan peningkatan setelah dilaksanakan
Lakukan pendokumentasian peningkatan mutu layanan dan keselamatan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
pasien
Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja Lakukan evaluasi penilaian kinerja pelayanan klinis dan keselamatan
pelayanan klinis dan keselamatan pasien pasien

EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan , dan perubahan SOP jika
perubahan standar/prosedur pelayanan. pelayanan klinis dan tindak lanjut perbaikan dlm bentuk
diperlukan
perubahan SOP
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan Belum ada pendokumentasian terhadap seluruh upaya Laksanakan pendokumentasian terhadap seluruh upaya peningkatan
klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
Ada SOP dan SK penyampaian informasi hasil
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
keselamatan pasien

EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada Dilaksanakan sosialisasi dan komunikasi hasil peningkatan Laksanakan sosialisasi dan komunikasi hasil peningkatan mutu layanan
semua petugas kesehatan yang memberikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tp blm klinis dan keselamatan pasien melalui lokmin puskesmas atau dpt
pelayanan klinis didokumentasikan melalui bentuk2 sosialisasi yg lain dan dokumentasikan

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Belum ada evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan Laksanakan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
komunikasi tersebut tersebut
Belum ada pelaporan hasil peningkatan mutu layanan
Membuat form untuk pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis
klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
RENCANA PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG JAWAB