BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).

Puskesmas : BABAI - P 62040300202

Kab./Kota : BARITO SELATAN, KALIMANTAN TENGAH
Tanggal : 13 - 15 DESEMBER 2018
Surveior : dr.Hj WIWIK EKAMEINI

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas

SK Ka PKM tentang jenis pelayanan.: 1.UKP :

Pendaftaran ,Rawat jalan : Poli umum,Poli
KIA - KB ,Poli Gigi ,Farmasi,laboratorium
,Imunisasi,Konsultasi Gizi,Klinik Sanitasi 2.
Manajemen PKM : Ketatausahaan ,SIK,Unit
Pengaduan Masyarakat ,Visum Repertum
,Surat Keterangan Sehat ,3.UKM : 1.UKM :
Posyandu balita & lansia ,Puskesmas
Keliling ,Penyuluhan ,UKS/UKGS/Pemicuan
Sanitasi,Kelas ibu hamil

EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan

dan jadwal pelayanan.
Tersedia media informasi jenis 2 pelayanan : Buat Brosur ,flyer dan poster yang memuat ttg Jenis 2
Brosur,Banner,poster ,papan pelayanan yang ada di PKM
EP 3
Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan
masyarakat
EP 4
4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan
tersedia hasil kotak saran - SMD - umpan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui balik pada Linsek
survei atau kegiatan lainnya.
EP 5
5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Tersedia SK Ka PKM dan SOP ttg menjalin
komunikasi dengan Masyarakat ( tersedia
bukti Prtm Linsek tribulanan dan rakor
kecamatan - Kotak Saran - SMD
1.Ada SK Ka PKM ttg tim Perencana Tingkat
PKM dengan lampiran susunan Tim PTP dan
uraian tugas nya .2.Ada RUK untuk dana
BOK dan untuk dana JKN yang mengacu
pada Renstra PKM dan Dinkes Kab Barito
Selatan 3. RUK mencakup ADMEN ,UKM
( promotif dan rehabilitatif ) dan UKP
( kuratif dan rehabilitatif ) yang mengacu
kepada Renstra PKM dan Renstra Dinkes Kab
Barito Selatan
Isi Notulen pertemuan Tribulanan Linsek lengkapi
sesuai dengan agenda pertemuan - berkelanjutan serta
mengikuti siklus Management puskesmas dengan
membahas evaluasi hasil TL bulan lalu dan capaian
masing 2 program untuk dibuat RTL yang akan di TL
pada bulan berjalan
Lakukan Survei Kepuasan pelanggan didalam gedung
setiap mingggu dalam bentuk quesioner dengan
responden 10 orang -Survei harbut masyarakat di 5
desa yang dilaksanakan oleh bidan desa dengan
jumlah responden 10 / desa - agar didapat kan hasil
Harapan dan Kebutuhan pengguna terhadap
pelayanan puskesmas ( Qusioner dapat meggunakan
12 indikator PIS PK )
1.Selaraskan Renstra & RUK .2. RUK - RPK - Lihat PMK
44 th 2016 .3.RUK dan RPK mengacu ke PMK 44 th
2016 ttg Pedoman Manajemen PKM .4.Lengkapi DUN
pertemuan penyusunan RUK
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1.
1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap dari kotak saran dan SMD
pelayanan Puskesmas
EP 2
2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan kebutuhan
masyarakat tentang mutu pelayanan
EP 3
3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
1.Buat bukti NOTULEN rapat menyelaraskan antara
perencanaan dengan Visi ,Misi,Tujuan dan Tatanilai
Pelibatan masyarakat dalam menyusun
Visi,Misi,Tujuan dan Moto melalui Loktri
dengan Tupoksi PKM.2. Proses perencanaan dan
langkah 2 nya diharapkan dapat menggunakan
linsek ada namun proses pendokumentasian
pedoman PMK 44 /2016 .3. Buat penjelasan khusus
tu Notulen belum lengkap
terkait Visi ,Misi,Tupoksi PKM pada awal mulai
kegiatan perencanaan ti gkat PKM
1.Kotak saran sebaiknya di buka setiap hari dan
disosialisasikan oleh petugas informasi agar semua
pengguna yg dtg ke PKM utk dapat mengisi kotak saran
dan dianalisa setiap minggu agar dapat di TL .
Tersedia SOP ttg mendapatkan Umpan Balik 2.Lakukan survey kepuasan pelanggan di dalam
dari masyarakat ttg mutu pelayanan berasal gedung sebaiknya dilakukan min 1 bl /X - Lakukan
Survey kebutuhan dan harapan masyarakat setiap 3
bl /X .3. Pengguna pelayanan di ikutsertakan secara
aktif untuk memberi kan umpan balik ttg mutu ,kinerja
pelayanan dan kepuasan terhadap PKM melalui
1. Jika ,pertemuan
survei telah memenuhi harapan
di PKM atau dimasyarakat
lapangan ,lakukan
Ada SK - panduan - SOP identifikasi komunikasi ke masyarakat dalam hubungannya
masyarakat dan umpan balik
masyarakat tentang mutu pelayanan
dengan pemenuhan harapan masyarakat .Susun
Instrumen monitoring .2. Sosialisasikan Kotak saran
( Identifikasi thd tanggapan masyarakat ttg yang dilaksanakan oleh petugas informasi dan di
mutu layanan dari Kotak Saran dan SMD tayangkan di TV Media dan Survei kepuasan pelanggan
yang dilaksanakan di ruang tgy lebih ditingkatkan
ka telah memenuhi harapan masyarakat ,lakukan
Ada Rekaman bukti upaya menanggapi
komunikasi ke masyarakat dalam hubungannya
masukan umpan balik dari masyarakat dari
dengan pemenuhan harapan masyarakat .Susun
kotak saran - umpan balik dr linsek dan SMD
Instrumen monitoring .2. Sosialisasikan Kotak saran
menanggapi harapan masyarakat terhadap
yang dilaksanakan oleh petugas informasi dan di
mutu layanan dalam rangka memberikan
tayangkan di TV Media dan Survei kepuasan pelanggan
kepuasan bagi pelanggan
yang dilaksanakan di ruang tgy lebih ditingkatkan
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
EP 2
2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan
pemenuhan kebutuhan sumber daya
EP 3
3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan digunakan internal PKM
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
Ada identifikasi masalah yang didapat dari
kotak saran -SMD - MMD dan sudah
ditanggapi untuk upaya perbaikan dan di TL perbaikan
Tersedia Inovasi : Kelas Ibu hamil dan ibu
balita - Pelacakan Kasus TB Paru
Tersedia Hp dan Wag akan tetapi hanya
Ada RUK PKM sudah menyelaraskan dengan
Renstra 5 th PKM ( 2016 - 2021 ) dan
Renstra Dinkes - Dasar penyusunan adalah
hasil PKP dan analisa kebutuhan masyarakat
Lakukan pembahasan permasalahan dan proses TL
( sesuai siklus PDCA } dr hasil identifikasi serta peluang
Ka PKM mendorong staf untuk berperan dalam
melakukan inovasi perbaikan dan pemenuhan
dukungan sumber daya - Contoh >> UKP : lakukan
inovasi untuk Santun lansia - poli khusus lansia yang
dimulai dari pendaftaran - tersedia kursi roda dan
kamar mandi didalam poli - closet duduk dengan
handling - Inovasi ramah anak : poli untuk anak sehat
dengan rg tunggu terpisah dari pasien umum dan
disediakan ruang bermain anak ( Masukan untuk
Dinkes Kab Barito selatann dan dapat di TL oleh Dinkes
kab Barito selatan
No HP PKM harus disosialisasikan kepada pengguna
agar pengguna dapat memberikan umpan balik dan
keluhan ttg pelayanan baik didalam dan diluar gedung
- untuk dimanfaatkan sebagai Call Center dan SMS gate
way - Cantumkan no Hp dekat dengan ruang
Pendaftaran dan IGD
1. Buat Renstra 5 th PKM dan selaraskan RUK dengan
Renstra tsb .2, Proses Manajemen PKM dalam
penyusunan RUK dan RPK mengacu pada PMK 44
/2016 ttg Pedoman Manajemen PKM
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara
lintas program dan lintas sektoral. Ada bukti penyusunan RUK dan RPK yang
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1
1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2
Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan pelaksanaan dan capaian hasil layanan
pencapaian hasil pelayanan .
Tersedia RPK PKM tahun berjalan, RUK
sesuai dengan sumber pendanaan
puskesmas , dapat direaliasasi menjadi RPK
karena tersedia dukungan anggaran
dilaksanakan oleh Tim Perencana Tk PKM
( DUN ) - tersedia SK ttg Tim PTP PKM
1.Telaah RPK : ada integrasi untuk program
UKM dan UKP .2.Telusur : integrasi
pelayanan UKP dan UKM
RUK dan RPK Puskesmas kegiatan dan target Mengajukan pada Perencanaan Dinkes kab Barito
SPM Mengacu pada Renstra 5 th PKM Selatan agar RPK suai dengan RUK agar pelaksanaan
Renstra Dinkes Kab Barito Selatan akan program sesuai perencanaan masing 2 program di
tetapi RPK tidak sesuai dengan RUK
Ada SK - Panduan - SOP ttg Monitoring yg
dilakukan oleh Ka PM disertai bukti
pelaksanaan monitoring oleh Ka PKM dan
Penanggung jawab pelayanan ( tersedia
buku konsultasi dan foto 2 saat konsultasi )
SK Ka PKM tentang penetapan indikator
prioritas monitoring dan penilaian
dengan lampiran Indikator kinerja admen -
ukm - ukp dan target SPM
1.Dokumenkan penyusunan perencanaan PKM dengan
baik .2. Proses Manajemen PKM dalam penyusunan
RUK dan RPK mengacu pada PMK 44/2016
Tim PTP PKM membuat rencana kegiatan PKM sesuai
dengan hasil Lokmin ,linsek,SMD dan MMD dimana
tertampung semua harapan dan kebutuhan
masayarakat yg sesuai dengan visi,misi,tupoksi PKM
dan sesuai dengan usulan dr masing 2 pelaksana
program, Notulen semua pertemuan di catat sesuai
dengan agenda pertemuan - Penyusunan RUK dan RPK
mengacu Ke PMK 44/2016
puskesmas
1. Susun Instrumen sebelum melakukan monitoring
.Dokumentasikan hasil monitoring ,lakukan secara
periodik ,susun instrumen monitoring .2.,Laksanakan
monitoring dengan lengkap.3. Ka PKM dan PJ Upaya
harus melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan
agar sesuai dengan perencanaan operasional ( Harus
ada bukti pelaksanaan monitorinng ,jadwal
monitoring ,ada petugas pelaksanaan monitoring dan
ada RTL hasil monitoring
1. Buat Indikator prioritas .2. Laksanakan monitoring
dan evaluasi capaian indikator terhadap target yang
telah ditetapkan secara periodik

EP 3
3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas pelayanan ( tersedia buku konsultasi dan
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. foto 2 saat konsultasi )
EP 4
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan Hasil wawancara pasien mengetahui jenis
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
1. Aplikasikan SOP Monitoring ,analisis thd hasil
monitoring dan TL monitoring .2 Laksanakan SOP
.Pastikan kepatuhan terkait SOP ,bukan hanya sekedar
dokumen dan pastikan semua unit terkait mengetahui
Ada SOP ttg Monitoring yg dilakukan oleh Ka
SOP tsb dan mampu menjelaskan dan semua unit
PM disertai bukti pelaksanaan monitoring
oleh Ka PKM dan Penanggung jawab
terkait mengetahui ,memahami dan juga
melaksanakan SOP tsb.Lakukan analisa hasil
monitoring dengan metode yang disepakati ,serta
awasi pelaksanaan TL hasil monitoring .3. Laksanakan
monitoring dan TL nya dengan baik oleh Ka PKM dan PJ
dengan menggunakan indikator yang ditetapkan .4.
Lakukan analisa hasil monitoring pencapaian program
1. lakukan revisi rencana program kegiatan
,pelaksanaan program berdasarkan hasil monitoring .2.
Tersedia bukti Rencana perbaikan kinerja Revisi rencana ,program kegiatan ,pelaksanaan
berdasarkan monitoring ( KIA - KB - Promkes program berdasar hasil monitoring sebaiknya
-Kesling - Gizi - P2P dikomunikasikan dengan semua pihak melalui media
yang sudah ditetapkan .3. Lengkapi bukti pelaksanaan
RTL ,jadwal ,mengganti pelaksana target dan sasaran
SK Ka PKM tentang jenis pelayanan UKP dan
UKM yang dilaksanakan oleh PKM disertai Pastikan ketepatan waktu jam pelayanan khususnya
lampiran jenis 2 pelayanan di PKM Babai , jam selesai pelayanan ,Perhatikan Pedoman Tata
tersedia media informasi jenis pelayanan Naskah yang digunakan
berupa Banner, leaflet ,Billboard
Lakukan monitoring instrumen yang telah ditetapkan
pelayanan dan jadwal pelayanan : dari 5 untuk mencari pemahaman pengguna pelayanan ttg
pasien semua tau akan jenis 2 pelayanan di jenis pelayanan puskesmas baik UKP dan UKM ,baik di
PKM dan wawancara petugas pendaftaran : dalam gedung dan diluar gedung dan dokumentasikan
Jumlah kunjungan pasien sehari ( kunjungan dengan lebih baik lagi ,Lakukan evaluasi dengan
pasien sktr 10 /hari - hari pasar : 30 ) instrumen yg ditetapkan
EP 1

1. Tersedia rekam bukti pemberian informasi

1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
tentang tujuan, sasaran, tupoksi serta
kegiatan PKM kpd LS ( DUN ) 2, Tersedia
rekam bukti pemberian informasi tentang 1.Dokumentasikan setiap pelaksanaan pemberian
tujuan, sasaran, tupoksi serta kegiatan PKM informasi Linprog dan Linsek ,Dokumentasikan lebih
kepada pasien/Klg pasien 3. Rekam bukti baik lagi .2.Lengkapi bukti materi pemberian informasi
pemberian informasi ttg tujuan,sasaran Limprog dan Linsek ttg tujuan .sasaran dan tupoksi dan
,tugas pokok dan fungsi serta kegiatan PKM kegiatan PKM ( Lengkapi DUN )
kepada Lin prog ( DUN ) .4. Tersedia SOP
penyampaian informasi pada masyarakat

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi

yang jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
1. tersedia rekam bukti evaluasi dan RTL
1.Dokumentasikan dengan lebih baik lagi .2. Ssusun
terhadap kegiatan LS, 2. tersedia rekam
instrumen evaluasi .3. Laksanakan evaluasi dan TL thd
bukti evaluasi dan RTL thdp kel/pasien. 3.
penyampaian informasi kepada masyarakat ,sasaran
Tersedia rekam bukti evaluasi dan RTL lintas
program
program ,Linprog dan Linske secara optimal

Jumlah

1.2.3.
EP 1
Jumlah desa :5 desa - semua mudah
1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna dijangkau oleh pengguna layanan baik
pelayanan transportasi akan tetapi jaringan teknologi
tidak maksimal
EP 2 tersedia bukti evaluasi kemudahan bagi
pengguna .1.Tersedia denah pelayanan .
2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi 2.tersedia alur denah penunjuk arah .
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh Buat penunjuk arah menuju PKM didermaga
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
ditentukan.
Tersedia pelayanan sesuai jadwal seperti
pelayanan poli umum - jadwal pusling -
homecare - immunisasi - KIA /KB

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam

penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses Tersedia Hp - jaringan internet dan signal
terhadap masyarakat. Gunakan HP PKM untuk SMS gate way -
sangat sulit

Ep 5 Tersedia SK dan SOP ttg komunikasi dengan Laksanakan SOP ,Pastikan kepatuhan terkait SOP
5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi masyarakat .Bukti kemudahan akses ,pastikan semua unit terkait mengetahui SOP tsb dan
informasi melalui media sosial dan langsung mampu menjelaskan dan semua unit terkait
kemudahan akses masyarakat terhadap kepada petugas,kemudahan akses mengetahui dan memahami serta melaksnakan SOP
pelayanan. pelayanan ada denah dan papan penunjuk tsb .Perhatikan Pedoman Tata Naskah yang digunakan
lokasi pelayanan dan pengesahan dr pimpinan PKM
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna Tersedia HP - sebagai akses komunikasi
Kembangkan sistim Castumer service yang lebih baik
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai antara pengelola dan pelaksana untuk lagi dan Gunakan HP PKM untuk SMS gate way - Call
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. pengguna pelayanan dalam memperoleh
Center ( persalinan 24 jam )
pelayanan

Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1 Pelayanan dalam dan luar gedung harus dilaksanakan
1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan 1. tersedia jadwal pelayanan dalam
sesuai dengan jadwal yang sdh disepakati -
Puskesmas. gedung.2. tersedia jadwal diluar gedung
Kembangkan lagi Media komunikasi
EP 2
Lokmin Januari 2018: membahas jadwal Pelayanan dalam dan luar gedung harus dilaksanakan
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati pelaksanaan dan disepakati jadwal yg sdh sesuai dengan jadwal yang sdh disepakati - Notulen
bersama. dibahas ( DUN ) dilengkapi sesuai dengan agenda pertemuan

EP 3
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
dan rencana yang disusun
Laksanakan kegiatan sesuai dengan jadwal dan
Pelaksanaan kegiatan belum semuanya
sesuai dengan jadwal dan rencana yg di
rencana yg di susun ,lakukan evaluasi jadwal pelayanan
susun
secara periodik - Pemberitahuan kegiatan sebaiknya
dengan surat resmi
Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1
1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
Ada SK dan SOP ttg koordinasi integrasi dan
penyelenggaraan program dan pelayanan
( mencakup koordinasi pelayanan UKP dan
UKM yg mencantumkan btk 2 koordinasi
spt : komunikasi lisan maupun tertulis atau
melalui rapat 2 khusus / lokmin mel linprog
dan linsek
Cantumkan pada pedoman manual mutu ttg koordinasi
dan integrasi antara pelayanan UKP dan UKM -
Laksanakan koordinasi melalui Lokmin lintas sektor dan
lintas program dan mekanisme lainnya sesuai dengan
SOP dan panduan yang telah dibuat

EP 2
1.Dokumentasikan semua kegiatan pelayanan .2.
Pastikan semua kegiatan membuat laporan hasil
2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Tersedia Pedoman Tata Naskah Pemda Kab
Barito Selatan dengan bukti
kegiatan terutama kegiatan yang memperoleh dana
.Laksanakan mekanisme dan prosedur kemudian di
kegiatan didokumentasikan. pendokumentasian dokumen evaluasi >Dokumentasikan setiap tahapan .3 .Lakukan
pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan
sesuai Pedoman /Panduan Tata Naskah

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
SOP ttg kajian masalah spesifik -
Pelaksanaan dan kajian masalah serta TL
1.Buat Kajian masalah 2 spesifik dalam penyelengaraan
program dan pelayanan di PKM .2. Lakukan koreksi dan
untuk upaya perbaikan yang
pencegahan thd masalah 2 spesifik yang ada dalam
berkesinambungan belum mengikuti siklus
proses penyelenggaraan dan Upaya PKM
PDCA

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
Ada hasil kajian terhadap masalah 2
potensial yg terjadi dalam proses
Tindak lanjuti hasil kajian masalah 2 yang berpotensi
penyelenggaraan pelayanan seperti
agar tidak terulang kembali ( Siapkan pembahasan
pelayanan untuk lansia belum menggunakan
masalah potensial dan bukti proses penyusunan
handling dan tidak tersedia Kloset duduk
register resiko
dengan handling - KIPI dan Tersedia SOP
tindakan preventif -
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan dan
pihak terkait.
EP 7
7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan efisiensi agar dapat
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi masyarakat ( Ruang pendaftaran - Rekam
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
EP 8
8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
ada bukti pelaksanaan pelayanan secara
konsisten ,tertib dan akurat agar memenuhi monitoring .2.Lengkapi bukti pelaksanaan kegiatan
harapan dan kebutuhan masyarakat
Pemberian informasi dalam gedung yang di kebutuhan .2. Kembangkan Media informasi
laksanakan di ruang tunggu dan luar gedung ,Komunikasikan juga dengan surat resmi ke pihak
saat posyandu ,poslansia dan posbindu
( bukti : foto 2 kegiatan )
ada bukti perbaikan alur kerja untuk
memenuhi kebutuhan dan harapan
Medis -Laboratorium - Ruang tindakan -
Apotik dengan gudang
Ada bukti kemudahan bagi pelaksana
pelayanan untuk memperoleh bantuan
kosultatif daripimpinan /PJ upaya jika
membutuhkan ( Tersedia buku konsultasi
dan foto 2 saat proses konsultasi )
SOP Koordinasi dan integrasi
penyelenggaraan program dan pelayanan
1.Susun instrumen terkait pelaksanaan kegiatan
sebelum melakukan monitoring - dokumentasikan hasil
monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan PKM
serta TL nya
1.Lakukan secara konsisten pemberian informasi
kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan
PKM dan pemberian informasi sesuai dengan
terkait .Lakukan evaluasi pemberian informasi .
3.Lengkapi bukti materi pada pelaksanaan pemberian
informasi kepada masayarakat ttg kegiatan dan
pelayanan PKM - Hasil evaluasi pemberian informasi
apakah sesuai kebutuhan dan konsisten
1.Jika ada mekanisme yang berubah SOP lama jangan
dihilangkan .2.Kembangkan lagi SOP Koordinasi dalam
pelaksanaan peogram .Laksanakan SOP dan pastikan
kepatuhan terkait SOP .3. Lakukan proses PDCA pada
perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan
effisiensi agar dapat memenuhi kebutuhan dan
harapan pengguna layanan
Lengkapi bukti konsultasi antara pelaksana dengan Ka
PKM dan Penanggung jawab p;rogram - pelaksana
program mempunyai loog book yang tercantum target
pertahun dan capaian perbulan dan tersedia bukti
buku konsultasi dari semua pelaksana
Pelaksanaan koordinasi program harus terintegrasi
,harus tersedia dokumen pelaksanaan program yg
terintegrasi - Koordinasi dan Intergrasi program
dibahas pada saat penyusunan RUK dan lokbul
EP 10 10.Ada kejelasan prosedur ,kejelasan tertib
administrasi,dan dukungan teknologisehingga
pelaksanaan pelayanan mininal dari kesalahan
,tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan
EP 11 11.Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari
pimpinan PKM
Hasil wawancara pimpinan dan pelaksana
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik.
Tersedia SK Ka PKM ttg Kewajiban
menjalankan tertib administrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Laksanakan SOP dan pastikan kepatuhan terkait SOP
administrasi manajemen - SOP ttg Tertib ,serta mampu menjelaskan dan semua unit terkait
administrasi dan pengembangan tehnologi mengetahui ttg SOP tsb
untuk mempercepat pelayanan dan SOP ttg
Penyelenggaraan pelayanan
Pimpinan PKM harus mendukung pelaksanaan
program ,segera mengetahui semua program 2 PKM
program mendapat dukungan dari Ka PKM
yang sudah disepakati dan tertuang dalam RPK
Mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan
Tersedia SOP ttg tata cara menerima umpan pengguna pada pedoman manual mutu agar di
balik dan keluhan dari masyarakat ( Kotak lengkapi ,mekanisme menerima umpan balik keluhan
saran - SMD ) harus sesuai dengan SOP - umpan balik dan keluhan di
analisa - RTL - TL
Ada bukti identifikasi keluhan dan umpan
Tentukan prioritas masalah yg akan diselesaikan dari
hasil identifikasi dan analisa keluhan/umpan balik,bila
balik akan tetapi baru sebagian yang
perlu lakukan audit internal untuk di TL untuk
dianalisa dan di tindak lanjuti
perbaikan mutu layanan
Semua keluhan dan umpan balik dari pengguna dan
dilakukan TL terhadap keluhan dan umpan
lintas sektor harus di TL untuk meningkatkan mutu
balik
layanan
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Dibuat Rencana Tahunan program kerja Tim mutu
( perbaikan mutu ) yg berisi kegiatan ,tujuan
keluhan/umpan balik. ada evaluasi terhadap TL keluhan /umpan
,sasaran,waktu pelaksanaan ,waktu evaluasi
balik
pelaskanaan dan penanggung jawab kegiatan
perbaikan mutu baik admen - ukm - ukp
Jumlah

Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
Ada SOP ttg penilaian kinerja pegawai.
Buat dan lengkapi Pedoman manual mutu yang
mencantumkan mekanisme penilaian kinerja
admin/pelayananan/program dan pegawai termasuk
indikator, target, tahapan cakupan, jadwal monitoring,
(5W1H)

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya Tersedia hasil PKP semester 1 2018 Penilaian kinerja dijadikan fokus untuk meningkatkan
kinerja program UKM dan UKP
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan
Indikator penilaian kinerja berdasarkan Per Bup ttg
penilaian kinerja Ada Indikator yang ditetapkan untuk SPM yang dijabarkan menjadi SPM Dinkes dan Target
penilaian kinerja pelayanan ( indikator Capaian Program yang dibuat oleh Dinkes kab - Dinkes
kinerja Dinas Kesehatan - SPM Kab agar dapat membuat SPM sesuai PMK 43 - 2017
agar tersedia SPM utk admen - ukm - ukp

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan

cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai Ditetapkan tahapan pencapaian target
Sesuaikan SPM dengan PMK 43 - 2017 agar SPM
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas upaya PKM agar sesuai dengan target yang mencakup semua program PKM : admen - ukm - ukp-
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas sudah ditetapkan oleh Dinas kesehatan proses analisa pencapaian target kinerja dilakukan
setiap bulan dalam forum lokmin bulanan
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
1.Lengkapi dokumen rencana monitoring kegiatan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan 1. tersedia dokumen rencana monitoring admin, UKM dan UKP .2.Lengkapi dokumen hasil
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya kegiatan admin, UKM dan UKP. 2. Tersedia monitoring, analisis dan tindak lanjut .3. Buat bukti
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas dokumen hasil monitoring, analisis dan penyebarluasan ( disposisi ) hasil analisis penilaian
tindak lanjut kinerja kpd pihak 2 terkait Mis : KTU,Penanggung
jawab UKM /UKP

Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis
dan diumpan balikkan pada pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3
3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Ada dokumen hasil analisis penilaian kinerja Buat bukti penyebarluasan ( disposisi ) hasil analisis
admin, UKM dan UKP dan pelaksana penilaian kinerja kpd pihak 2 terkait mis :distribusi
program ,belum semua hasil penilaian notulen rapat lokbul - PKP - hasil RTM - hasil audit
kinerja di umpan balik an interna[
Ada hasil perbandingan data kinerja PKM Hasil perbandingan data kinerja digunakan untuk
dengan PKM yang akan di tuju untuk assesment dan instrumen kaji banding bila akan
melaksanakan kaji banding melakukan kaji banding
PKP harus dilengkapi,dengan mengidentifikasi program
2 yang targetnya tidak tercapai agar dapat digunakan
Ada bukti PKP yg digunakan untuk penilaian untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
kinerja pelaksanaan kegiatan PKM ( SPM Dinkes sebaiknya mengacu pada PMK 44 - 2017
sehingga PKP dapat menilai capaian program secara
keseluruhan baik di admen - ukm - ukp )
semua hasil PKP digunakan untuk Dibuat Rencana tahunan program kerja yg berdasarkan
perencanaan periode berikutnya dari PKP
Bukti pengiriman Rencana Tahunan Program
Kerja yg berisi kegiatan, tujuan, Semua Hasil penilaian kinera dan TL harus di laporkan
sasaran,waktu pelaksanaan dan penanggung ke Dinkes Kab Banyu asin
jawab kegiatan untuk perbaikan mutu dan
kinerja admen, UKM dan UKP dilaporkan ke
Dinkes
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : BABAI - P 62040300202
Kab./Kota : BARITO SELATAN, KALIMANTAN TENGAH
Tanggal : 13 - 15 DESEMBER 2018
Surveior : dr.Hj WIWIK EKAMEINI

KRITERIA 2.1.1.
Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas

PKM Babai didirikan tahun 1990 - tidak dibutuhkan analisa
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio terhadap pendirian Puskesmas yang mempertimbangkan
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan tata ruang daerah - rasio jumlah penduduk - ketersediaan
kesehatan pelayanan kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

PKM Babai didirikan tahun 1990 - tidak dibutuhkan analisis
ruang daerah terhadap pendirian Puskesmas yang mempertimbangkan
tata ruang daerah - rasio jumlah penduduk - ketersediaan
pelayanan kesehatan

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan PKM Babi didirikan tahun 1990 tidak dibutuhkan analisis
terhadap pendirian Puskesmas yang mempertimbangkan
kesehatan tata ruang daerah - rasio jumlah penduduk - ketersediaan
pelayanan kesehatan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Tersedia SK Ka Dinas Kesehatan Kab Barito Selatan

Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen. PKM di selenggarakan diatas bangunan yg permanen
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal PKM tidak bergabung dengan tempat tinggal dan unit kerja
atau unit kerja yang lain. yg lain
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat. Bangunan PKM memenuhi persyaratan lingkungan sehat
( telusur : memperhatikan zona infeksius dan non
infeksius ,privasi kegiatan dan zona berdasarkan pelayanan ,
pencahayaan baik,ada fasilitas pendingin utk penyimpanan
obat 2an khusus dan vaksin dengan suplai listrik yg tdk
terputus - ,lebar koridor 2,40 m dengan tinggi langit 2 : 2,80
m

Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1

PKM sudah memenuhi syarat minimal ( rg pendaftaran -

1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan ruang tgu - rg administrasi - rg pemeriksaan ,rg konsultasi Pembangunan PKM Babai yad sebaiknya sesuai dengan PMK 75
kebutuhan pelayanan dokter ,Poli gigi,Lab,ruang farmasi,ruang kamar mandi dan - 2014
WC pasien

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan Tata ruang sudah memperhatikan akses,kenyamanan akan
kenyamanan. tetapi belum tersedia pagar pembatas dan tata graha belum Tata ruang sesuaikan dengan PMK 75
sesuai dengan PMK 75 - 2014
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan disiapkan poli lansia dengan kamar mandi berserta closet
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia duduk di dalam poli lansia dan tersedia handling - disiapakan
Hanya tersedia ruang tunggu untuk Lansia dan balita sehat
lanjut poli balita sehat dengan ruang tunggu dan ruang bermain
terpisah dari pasien umum
Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1
1.Lakukan pemeliharaan sesuai dengan jadwal dan ada bukti
Prasarana PKM sudah memenuhi kebutuhan ( Sistim
pelaksanaannya .2. Koordinasikan dan libatkan penanggung
penghawaan ,pencahayaan,sanitasi,kelistrikan
1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan ,komunikasi ,gas medik,proteksi kebakaran
jawab ruangan pada saat pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pemeliharaan dan fungsi prasarana >Usulkan pemusnahan
,pusling,ambulans
terhadap barang 2 yang sudah rusak berat

EP 2
Bukti pelaksaaan pemeliharaan ,perawatan dan pemeriksaan
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Tersedia bukti jadwal pemeliharaan alat prasarana secara berkala - Uji laik fungsi agar dilengkapi dan
prasarana Puskesmas pemeliharaan dilaksanakan sesuai dengan jadwal - Sediakan
Check list jadwal pemeliharaan prasarana disetiap ruangan

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas Dokumen hasil monitoring terhadap fungsi prasaran PKM agar
Ada bukti Monitoring pemeliharaan dilengkapi dan monitoring dilaksanakan sesuai jadwal -
sediakan Check list monitoring pemeliharaan di setiap ruangan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

Puskesmas yang ada
harus dilaksanakan monitoring pemeliharaan fungsi peralatan
Tersedia bukti Monitoring pemeliharaan fungsi peralatan
medis dan non medis sesuai dengan SOP dan sesuai program
medis dan non medis
kerja dan jadwal monitoring prasarana

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring . Koordinasikan dan libatkan penanggung jawab ruangan pada
saat pelaksanaan monitoring dan evaluasi pemeliharaan dan
Ada TL terhadap hasil monitoring
funsi prasarana >Usulkan pemusnahan terhadap barang 2 yang
sudah rusak berat
Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan Alat medis dan non medis belum sesuai jenis pelayanan Ajukan penambahan dan melengkapi alat medis dan non medis
,ada daftar inventaris peralatan medis dan non medis ke Dinkes kab Barito selatan
EP 2
1.Tersedia SK Penanggung jawab prasarana dengan lampiran
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis
Buat Bukti pelaksanaan pemeliharan ,perawatan dan
pemeriksaan secara berkala agar tetap laik fungsi untuk dapat
uraian tugas .2. Ada Jadwal pemeliharaan alat medis dan
dilengkapi - pemeliharaan alat medis dan non medis sesuai
non medis .3.Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan
dengan jadwal- -sediakan check list jadwal Monitoring
medis dan non medis
prasarana sesuai dengan jadwal di setiap ruangan

EP 3 Buat bukti dokumen hasil monitoring terhadap pemeliharaan

3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
ada bukti Monitoring pemeliharaan prasarana dan hasil peralatan medis dan non medis - monitoring dilaksanakan
monitoring sesuai jadwal -sediakan check list jadwal Monitoring prasarana
sesuai dengan jadwal di setiap ruangan
monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan nonmedis
Ada Bukti Monitoring pemeliharaan prasarana dan hasil
monitoring
sesuai dengan jadwal ,Buat dokumen hasil monitoring fungsi
peralatan alat medis dan non medis
semua hasil monitoring harus di TL dan harus tersedia
belum semua di TL
dokumen analisis dan RTL yang memuat 5 W 1 H

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

medis yang perlu dikalibrasi Ada usulan untuk kalibrasi alat medis dan baru tetapi
Dinkes kab Barito selatan harus melakukan kalibrasi peralatan
medis dan non medis yang perlu di kalibrasi sesuai dengan
kalibrasi belum dilaksanakan oleh Dinkes Kab Barito Selatan
usulan PKM

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

Peralatan medis dan non medis tidak ada yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku izin

Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

Ka PKM adalah tenaga kesehatan : D 3 Keperawatan - sudah

mengikuti pelatihan MP
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
sesuai dengan permenkes 75 th 2014 : untuk daerah
terpencil Ka PKM diperkenankan dengan std D 3 , tersedia
profile Ka PKM

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

Tersedia kewenangan dan tg jawab serta uraian tugas sbg Agar Ka PKM melaksanakan tugas nya sesuai dengan uraian
Ka PKM tugas ,tanggung jawab dan wewenang

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. Tersedia dokumen profil kepegawaian penanggung jawab
Pastikan kompetensi pada saat ada perubahan jabatan di PKM
sesuai dengan PMK no 75 th 2014

Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai 1. Buat hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan persyaratan ,rencana pemenuhan kebutuhan dan TL nya.2. TL
Tersedia Bukti analisis kebutuhan tenaga
usulan penambahan tenaga .Lakukan analisa pemetaan
jabatan dan bandingkan dengan sumber daya yang ada

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap

jenis tenaga yang dibutuhkan Tersedia SK Ka PKM ttg persyaratan kompetensi yg Pastikan kompetensi pegawai yang sudah ada dan lakukan
dilengkapi dengan lampiran persyaratan kompetensi utk peningkatan kompetensi pegawai secara per lahan lahan agar
tiap 2 jenis tenaga yg dibutuhkan pegawai menjadi berkwalitas dan sesuai kompetensinya

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
Ada surat ke Dinkes utk usulan penambahan tenaga (dokter
gigi,penyuluh kesehatan ,apoteker,admistrasi ,rekam Agar Dinkes menindak lanjuti usulan penambahan tenaga
medik )
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas Dokumen uraian tugas lengkapi sesuai dengan PMK 75 th 2014
Ada uraian tugas berdasarkan struktur organisasi -Pastikan setiap orang melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
( implementasi PMK 75 th 2014 ) uraian tugasnya masing 2 dan lakukan evaluasi pelaksanaan
uraian tugas

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain 1.Lakukan validasi STR dan SIK .2. Segera lakukan updating STR
Ada STR dan SIP
dan SIP yang akan habis
dipenuhi
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 1. struktur Organisasi PKM harus ditetapkan oleh Ka Dinkes
Ada SK Ka PKM ttg SOTK PKM yang sesuai Permenkes 75 / kab / Bupati .2. Ajukan permohonan updating dasar hukum
2014 terkait Struktur aaaaaaaaPKM agar sesuai dengan PMK
75/2014

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Penanggung jawab program melaksanakan tugasnya sesuai
Ada SK Ka PKM ttg penetapan penanggung jawab
program( dengan dalam lampiran )
uraian tugas yg terdapat dalam lampiran SK ttg uraian tugas
dari masing 2 pemegang program
Ada alur komunikasi dan koordinasi pada posisi 2 yang ada
Pada Panduan Manual Mutu dicantumkan alur komunikasi dan
koordinasi antar struktur -lakukan koodinasi dan integrasi antar
di struktur - tersedia SK dan SOP komunikasi dan integrasi
program sesuai dengan SOP agar target kinerja tercapai

Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Seluruh pelaksana program harus paham ttg uraian tugas
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi Ada uraian tugas berdasarkan struktur organisasi
masing 2 ( dilakukan wawancara pada 5 org pemegang
( implementasi SK Menkes 128 th 2004 )
Puskesmas program )
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, 1.Lakukan evaluasi .2. Telusuri TL terkait usulan perubahan
Ada sosialisasi uraian tugas pada saat apel pagi,lokbul dan di
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan struktur ke Dinkes Kab .Lakukan evaluasi struktur secara
tempel di ruangan masing 2 staf
periodik dan laksanakan TL nya
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 Lengkapi DUN sebagai bukti pertemuan evaluasi terhadap
pelaksanaan tugas - buat RTL dan TL dari evaluasi uraian tugas
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian ada hasil evaluasi dr pelaksanaan tugas yang dilakukan oleh
yang dilaksanakan oleh tim mutu sebelum pelaksanaan Lokbul
tugas tim Mutu dengan melihat capaian dari masing 2 pelaksana
utk disampaikan saat lokbul agar dapat di TL oleh masing 2
pelaksana
Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik Tersedia kajian SOTK untuk disesuaikan dengan PMK 75
Perubahan SOTK secara periodik sesuai dengan ;perubahan
regulasi yang terbaru baik dari Pemda setempat atau mengikuti
baru dilakukan 1 x /tidak dilakukan secara periodik
perubahan dr Kemkes

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

penyempurnaan struktur Ada TL dari hasil kajian SOTK disesuaikan PMK 75
TL : usulan perubahan struktur ke Dinkes bila diperlukan
perubahan SOTK

Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
ada Ijazah D3 Keperawatan - sudah mengikuti pelatihan
Lengkapi dokumen standar kompetensi Ka PKM ,penanggung
jawab upaya PKM dan pelaksana kegiatan sesuai PMK 75 /2014
manajemen PKM bagi Ka PKM - PKM terpencil
-wajib mengikuti Management PKM

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas Lengkapi dokumen analisis rencana pengembangan
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. Ada analisis terhadap kompetensi dan rencana kompetensi baik Ka PKM,Penanggung Jawab Upaya dan
pengembangan utk pelatihan 2 pelaksana kegiatan untuk diusulkan mengikuti pelatihan 2
sesuai dengan standard kompetensi
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan Ada pola ketenagaan yg di susun berdasarkan kebutuhan Lengkapi dokumen pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai Ada dokumen ketenagaan yg sesuai dengan
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, Lakukan updating file kepegawaian terkait SK ,sertifikat ,STR
kompetensi,pendidikan dan pelatihan yang tersimpan dalam
SIP
keterampilan dan pengalaman file kepegawaian
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan

Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan Lengkapi dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan
pengelola dan pelaksana pengelola dan pelaksana

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

pengelola dan pelaksana pelayanan
Lakukan evaluasi hasil penerapan pelatihan terhadap pengelola
Belum semua pelatihan di evaluasi
dan pelaksana pelayanan

Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas Ada SK Ka PKM ttg Kewajiban mengikuti program orientasi Ka PKM ,Penanggung jawab upaya dan pelaksana yg baru harus
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti bagi karyawan baru baik Ka PKM ,Penanggung jawab mengikuti orientasi dan pelatihan sesuai dengan KAK program
program maupun pelaksana kegiatan orientasi bagi karyawan baru
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 1.Dibuat KAK dan SOP orientasi bagi karyawan lama dengan
Ada KAK ttg Orientasi pegawai baru dan pengelola program
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan jabatan baru .2.Lengkapi pelaksanaan orientasi berupa laporan
baru
pelaksanaan orientasi ,daftar hadir dan visum ,
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
1.Ada SOP ttg mengikuti seminar ,pemdidikan dan
Buat surat tugas untuk mengikuti seminar - pendidikan dan
pelatihan . 2.ada sertifikat mengikuti pendidikan ,seminar
pelatihan
dan pelatihan
Ada SK Ka PKM ttg visi,misi,tatanilai PKM ( ada lampiran ttg
Seluruh pelaksana PKM harus mengetahui visi,misi,tujuan dan
visi,misi,tujuan dan tatanilai PKM yang terpasang di ruang
tata nilai PKM ( wawancara )
tunggu dan mudah terbaca
sosialisasi tata nilai dan tujuan PKM pada pelaksana pada saat
Ada SOP ttg sosialisasi ttg visi,misi,tujuan dan tatanilai PKM
apel pagi,lokmin bulanan dan pada masyarakat melalui
pada Lokbul dan rapat staff dengan tersedia bukti DUN
SMD,musrenbang kec,pertemuan 2 tk kecamatan dan desa
lakukan peninjauan kembali tata nilai dan tujuan agar tetap
Ada SPO ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan PKM
relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna layanan dan
( DUN )
dilakukan peninjauan kembali dalam penyusunan Renstra PKM
Ada SOP ttg penilaian kinerja PKM yang sesuai dengan 1.Buat Matriks kesesuaian antara visi,misi,tujauan dengan
visi,misi,tujuan dan tatanilai PKM dan tersedia bukti indikator kinerja .2. Harus tersedia bukti monitoring kesesuaian
pelaksanaan penilaian kinerja yg dikaitkan dg visi ,misi,dan visi,misi,tujan dan tatanilai dengan indikator kinerja .3. Harus
tatanilai terdapat analisis dan RTL
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung 1.Ada SK Ka PKM ttg pengarahan oleh Ka PKM - ada SOP ttg
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab dalam mengevaluasi kinerja karyawan ( foto 2 kegiatan - Ka
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4
4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3
3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
pengarahan oleh Ka PKK.2. ada bukti rapat staf bulanan
Harus ada bukti surat tugas dalam melaksanakan program kerja
PKM memimpin apel pagi - lokbul )
Ka PKM harus melakukan kontrol lapangan dan dokumen
Ada SPO ttg penilaian kinerja PKM
dengan menandatangi laporan setiap unit kerja
1.Ada SK ttg Struktur organisasi pada tiap 2 UKM dan unit
Lakukan evaluasi penanggung jawab unit pelayanan
pelayanan UKP
Harus ada panduan pencatatan dan pelaporan dan tercantum
Ada SOP ttg pencatatan dan pelaporan dalam manual mutu dan ada SK pemberlakuan Panduan
manual mutu - laksanakan pencatatn dan pelaporan sesuai SOP
a. Ada SK ttg penanggung jawab UKM dan pelaksana untuk 1,Harus ada bukti UKBM diwilayah kerja .2..Ada bukti
memfasilitasi peran serta masyarakat uraian tugas dari konsultasi /fasilitasi oleh PKM dalam pembangunan
masing 2 pihak terkait . berwawasan kesehatan - Dinkes / Bid Kesmas memberikan
b. Tersedia SOP ttg pelaksanaan SMD dan MMD arahan ttg program yang berwawasan kesehatan dan
c.Bukti pelaksanaan SMD, MMD. pemberdayaan masyarakat mulai dr perencanaan ,pelaksanaan
dan evaluasi termasuk kegiatan SMD & MMD
1.Harus dibuat Pedoman SMD dan MMD.2. Petugas kesehatan
Ada SOP ttg pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan
memberikan konsultasi ttg pembangunan lesehatan yang
maupun pelaksanaan program PKM
berwawasan kesehatan dan Upaya PKM sesuai dengan SOP
Siapkan bukti pelaksanaaan yang lengkap ttg pelaksanaan
Ada SOP ttg komunikasi dengan sasaran program dan
komunikasi dg masyarakat dalam penyelenggaraan upaya PKM
masyarakat ttg penyelenggaraan program dan kegiatan PKM
( DUN - Surat usulan )
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah Ada KAK penilaian kinerja - Ada SOP Penilaian kinerja - ada
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari bukti pelaksanaan kinerja penanggung jawab dan TL nya
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
1.Harus ada instrrumen ttg penilaian kinerja Penanggung jawab
program dan penanggung jawab pelayanan sebagai wujud
akuntabilitas ( Penilaan Kinerja mengacu pada SPM dan Target
Capaian dr Dinkes kab ) ) .2.Harus ada bukti pelaksanaan
kinerja penanggung jawab dan TL nya
Ada SK Ka PKM ttg Pendelegasian wewenang dan SOP ttg Harus ada bukti surat tugas dari Kadis /Kapus kepada penerima
pendelegasian wewenang manajemen dan klinis dengan delegasi tugas - Surat pendelegasian wewenang dr dokter ke
lampiran contoh Surat pendelegasian wewenang perawat /Bidan
1.Harus ada jadwal penyampaian laporan .2. Sediakan bukti
Ada SOP ttg umpan balik ( pelaporan ) dari pelaksana
penyampaian umpan balik pelaksanaan program kepada
kepada penanggung jawab program dan pimpinan PKM utk
Penanggung jawab program - Dari Penanggung jawab program
perbaikan kinerja
ke Pimpinan PKM
Ada hasil lokakarya min Lintas program dan linsek ttg perbaiki Notulen Lokbul bulanan dan loktri dengan membahas
identifikasi pihak 2 terkait dalam penyelnggaraan program evaluasi program hasil TL bulan sebelumnya dan membahas
dan kegiatan PKM RTL utk bulan yang akan datang
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah
Ada bukti identifikasi peran dan uraian tugas masing 2 pihak Pelaksana harus melaksanakan program PKM sesuai dengan
terkait ( ada bukti matrix per program tupoksinya dan harus paham dengan perannya masing 2
Tersedia bukti pembinaan ,komunikasi dan koordiansi dg harus ada bukti pembinaan ,komunikasi dan koordinasi
pihak 2 terkaiit (koord utk posyandu - kelas Ibu hamil ) dengan pihak 2 terkait ( DUN )
Buat bukti evaluasi peran pihak terkait dengan kegiatan yang
Tersedia Evaluasi peran serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan Upaya PKM
dilakukan oleh sektor tsb dalam penyelenggaraan upaya
puskesmas secara rutin min 3 bulan /X
Ada panduan manual mutu dan panduan kinerja puskesmas Pedoman Manual Mutu harus dilengkapi sesuai dengan buku
tetapi belum lengkap Panduan Penyusunan dokumen 2018
Belum semua upaya PKM mempunyai pedoman dan Upayakan semua upaya PKM mempunyai pedoman & panduan
panduan kerja penyelenggaraan upaya Puskesmas kerja penyelenggaraan upaya Puskemas
Ada SOP ttg pelaksanaan program dan pelayanan ( UKP - program pelaksanaan program dan pelayanan harus
UKM -Admen ) dilakukan sesuai dengan program kerja tahunan
Ada SK pengendalian dokumen PKM - SOP ttg pengendlaian
dokumen - SOP ttg pengendlaian rekaman -Ada Pedoman
Pengendalian dokumen PKM Babai
Ada panduan penyusunan pedoman,KAK dan SOP ( sesuai
tata naskah Pemda kab Barito Selatan
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
Ada SK Ka PKM ttg pelaksanaan komunikasi internal yang
mencakup ( lokmin bul,pertemuan2,kegiatan konsultasi
,koordinasi antar program
Ada SOP ttg komunikasi internal
ada Apel pagi,lokmin bulanan ,rapat program ,kegiatan
konsultasi
Ada DUN dan foto 2 kegiatan : Apel pagi - Lokbul -
Koordiansi antar program
belum semua rekomendasi di TL
Tersedia SOP ttg Kajian dampak negatif kegiatan PKM
terhadap lingkungan
Komunikasi Internal: Lokbul,pertemuan 2 ,apel pagi ,kegiatan
konsultasi ,koordinasi harus ada dalam Pedoman manual mutu
Pada SOP komunikasi internal harus mencakup tahapan masing
2 kegiatan ( lokmin bul dll
1.Harus tersedia bukti konsultasi ( TTD ) dan Log Book .
2..Tersedia bukti koordinasi antar program ( TTD ,materi dan
Log book
Notulen dari setiap kegiatan harus dilengkapi sesuai dengan
agenda kegiatan /pertemuan
semua rekomendasi hasil komunikasi internal harus di TL
Lakukan kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap
lingkungan ( Sebaiknya dilakukan oleh Badan Lingkungan Hidup
kab dengan membuat UPL dan UKL )
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
Ada SK Ka PKM ttg penerapan manajemen resiko baik dalam
Harus ada bukti hasil pelaksanaan manajemen resiko :
pelaksanaan program maupun pelayanan di PKM dengan
identifikasi - analisis - pencegahan resiko
lampiran ttg manajemen resiko
Ada Evaluasi dan TL ( ada dokumen dampak negatif Harus dilakukan evaluasi harus di TL dan disertakan bukti hasil
terhadap lingkungan ) kajian

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah JARINGAN : 1.Pustu : 4- Poskesdes : 2- JEJARING : tidak ada
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual Ada jadwal pembinaan ke jaringan tetapi pembinaan belum Pembinaan jaringan dan jejaring laksanakan sesuai jadwal yang
dilaksanakan sesuai jadwal sudah disepakati
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai harus dilakukan pembinaan pada jaringan dan jejaring sesuai
rencana. Pembinaan belum sesuai dengan jadwal rencana dan dengan jadwal pembinaan sesuai dengan permasalahan dari
pembinaan belum optimal masing 2 jaringan dan ada rekaman kegiatan pelaksanaan
pembinaan jaringan dan jejaring serta rekomendasi dan RTL

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
Dari hasil pembinaan jaringan dan jejaring dianalisa dan di
Sediakan bukti TL dan evaluasi hasil pembinaan
lakukan TL
Ada hasil pembinaan dan laporan kepada jaringan dan
Dinkes harus ikut melakukan pembinaan kepada Jejaring
jejaring

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
Ada Notulen,presensi tentang keterlibatan penanggung semua pelaksana program mengajukan usulan anggaran sesuai
jawab program dan pelaksana dalam pengolahan anggaran dengan program masing 2 dan masukan usulan hasil dr SMD -
mulai dari perencanaan ,maupun monitoring penggunaan MMD dalam RUK,Lengkapi Notulen pertemuan penyusunan
anggaran RUK
Pengelola keuangan BOK,JKN,APBD harus menlaksanakan
Ada SK Ka Dinkes ttg penanggung keuangan JKN merangkap
tugas sesuai uraian tugas yg tertuang dalam lampiran SK Ka
dana BOK
PKM
Tersedia Panduan penggunaan anggaran
1.Buat Panduan.2. Ada bukti pembukuan anggaran yg sesuai
Ada laporan keuangan
dengan panduan pembukuan anggaran
Lakukan Audit Penilaian Kinerja Keuangan ( Kesusaian
Ada SOP untuk melakukan audit penilaian kinerja pengelola
perencanaan anggaran ,pelaksnaan kegiatan dan laporan
keuangan PKM
keuangannya ) ABPD oleh Dinkes- BOK dan JKN oleh Ka PKM
Ada hasil audit kinerja keuangan ( Bukti realisasi penyerapan
dan penggunaan anggaran
Ada SK Ka PKM ttg Pengelola keuangan dengan lampiran
uraian tugas dan penanggung jawab ( BOK- JKN - APBD )
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
Pengelola dana BOK - JKN - APBD harus melaksanakan tugas
Ada pada lampiran ttg uraian tugas dan tanggung jawab dan tanggung jawabnya sesuai uraian tugas yg ada dalam
pengelola keuangan lampiran SK Ka PKM dan sesuai dengan Panduan Pembukuan
Anggaran
Tersedia Sistem dan prosedur pengelolaan keuangan daerah
Harus tersedia : 1. Panduan Pengelola Keuangan .2. Dokumen
yang diterbitkan oleh Pemda Kab Deli Serdang
rencana anggaran pelaksana program .3. Dokumen proses
pengelolaan keuangan

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
laporan keuangan BOK dan JKN
Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan oleh Ka
PKM
Harus tersedia Dokumen laporan dan pertanggungjawaban
keuangan sesuai dengan EP3
Harus ada bukti pelaksanaan audit dan bukti tindak lanjut audit
keuangan

Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas. Ada SK Ka PKM ttg Data dan informasi ttg SDM ,keuangan
,target dan pencapaian program serta informasi kegiatan
Lampiran SK Data : lengkapi data 2
dalam dan luar PKM dan tersedia SK Pengelola informasi
dengan uraian tugas dan tanggung jawab

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
Ada SOP ttg pengumpulan,penyimpanan dan retrieving data Buat Pedoman Pengelolaan data ,infotrmasi yang lengkap
Analisa Data harus benar dan sesuai dengan data yang
Ada SOP ttg prosedur analisa data dibutuhkan untuk perbaikan pencapaian kinerja dan mutu
layanan
pelaporan dan distribusi pada pihak 2 terkait harus sesuai
Ada SOP ttg pelaporan dan distribusi informasi dengan prosedur agar laporan dan informasi dapat di TL oleh
pihak 2 terkait
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi. tidak dilakukan evaluasi dan TL Lakukan evaluasi dan TL dan laporan

Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas. Ada SK Ka PKM ttg Hak dan kewajiban pengguna PKM Hak dan kewajiban pasien harus ada di Brosur,poster ,leaflet
( Lampiran hak dan kewajiban pengguna PKM

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban Sosialisasi dengan Banner,leaflet dan sosialisasi di ruang ,lakukan sosialisasi pada pertemuan 2 tingkat
mereka. tunggu pasien 1 mg/X - tersedia foto 2 kegiatan sosialiasasi desa,posyandu,poslansia dan pertemuan dengan PKK desa dan
di rg tunggu kecamatan

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Ada SK Ka PKM ttg Pemenuhan Hak dan kewajiban
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak pengguna PKM ( lampiran hak dan kewajiban ) dan SOP ttg Harus dibuat Pedoman ttg prosedur penyelenggaraan yg
dan kewajiban pengguna. prosedur penyelenggaraan PKM yg memenuhi hak dan memenuhi hak dan kewaiban pengguna
kewajiban pengguna
Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Ada SK Ka PKM ttg peraturan internal yg disepakatdengan
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan lampiran ttg peraturan internal : seragam kerja,apel pagi,jam Peraturan internal harus ada dalam Panduan Manual Mutu -
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan kerja ,jam pelayanan dalam gedung ,jadwal kegiatan diluar Perilaku pelaksana harus sesuai tata nilai yang disepakati
gedung,ijin ,cuti
Puskesmas.
EP 2
2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, Ada Peraturan Internal yang sesuai dengan visi,misi,tatanilai Perilaku pelaksana harus sesuai dengan peraturan internal yg
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. dan tujuan PKM sdh disepakatai

Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1
Tersedia SK ttg Penyelenggaran kontrak /perjanijian kerja
1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola sama dan MOU antara Ka PKM dengan UPT RSUD Jaraga
Sebaiknya MOU dilaksanakan antara Dinkes dengan pihak ke
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama Sasameh Buntok untuk pemusnahan limbah padat
3 ,termasuk untuk limbah medis dan limbah cair

EP 2
2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Tersedia dokumen kontrak antara Ka PKM dengan pihak Ke
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. 3

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya Tersedia dokumen : ,masa berlaku dan pemutusan Siapkan kwalifikasi dan indikator dan standard kinerja pihak ke
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi hubungan kerja 3
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1
1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
Tidak Ada indikator dan standar kinerja dari pihak ke 3
Dilakukan monitoring dan evaluasi dilakukan Dinkes kab
Lengkapi indikator dan std kinerja pihak ke 3 sesuai peraturan
Kemen Lingk hidup dan buat izin RS untuk memgelola limbah
medis dr Kemen Lingk hidup
Lengkapi Bukti Monitoring dan evaluasi oleh Dinkes Kab Barito
selatan
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan Dinkes kab Seruyan harus melakukan evaluasi dan TL secara
Evaluasi dan TL belum dilakukan oleh Dinkes Kab
evaluasi periodik
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Ada SK Ka PKM ttg penunjukan ,uraian tugas dan tg jawab Penangung jawab barang harus melaksanakan tugas sesuai
Puskesmas. pengelola barang dengan uraian tugas dan tg jawab dalam lampiran SK

EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan PKM Sediakan daftar inventaris barang di setiap ruangan

EP 3
pemeliharaan sarana dan peralatan PKM harus sesuai dengan
3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Tersedia program kerja dan jadwal pemeliharaan sarana program kerja yg sudah ( harus ada check list prasarana baik
peralatan Puskesmas. dan peralatan PKM dengan program kerja nya alat2 medis dan non medis disetiap ruangan ,time schedule
pemeliharaan ,bukti dilakukan pemeliharaan sarpras

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

sesuai program kerja. Pelaksanaan pemeliharaan harus sesuai program ( harus ada
pelaksanaan belum sesuai program kerja bukti pelaksanaan program dalam bentuk Form yg dibubuhi ttd
/paraf

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

peralatan yang memenuhi persyaratan. gudang obat dan gudang alat 2 terpisah Gudang obat harus memenuhi syarat 5 R yang sesuai dengan
peraturan ttg pengelolaan barang dan bahan berbahaya

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan

Puskesmas. Ada SK penanggung jawab kebersihan lingkungan dengan
Pelaksanaan kebersihan lingkungan harus sesuai dengan
lampiran ttg jadwal serta program kerja kebersihan
program kerja
lingkungan

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas Pelaksanaan kebersihan lingkungan harus sesuai dengan
sesuai dengan program kerja. pelaksanaan belum sesuai program kerja
program kerja
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua. Penanggung jawab kendaraan roda 4 dan 2 harus
Ada SK Ka PKM ttg penanggung jawab Kendaraan PKM
melaksanakan pemeliharaan kendaraan roda 4 dan 2 sesuai
,tersedia jadwal perawatan roda 4 dan roda 2
dengan program kerja dan jadwal yg sdh disepakati

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

program kerja perawatan kendaraan harus sesuai dengan program kerja dan
Belum sesuai dengan program kerja
jadwal yang sdh dibuat

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Ada pencatatan dan pelaporan barang inventaris
Lengkapi pencatatan dan pelaporan barang inventaris
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : BABAI - P 62040300202
Kab./Kota : BARITO SELATAN, KALIMANTAN TENGAH
Tanggal : 13 - 15 DESEMBER 2018
Surveior : dr.Hj WIWIK EKAMEINI

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu. Cantumkan dengan jelas uraian tugas dari .1. Wakil manajemen
Ada SK Ka PKM ttg : penetapan Penanggung awab Manajemen Mutu
mutu .2. Sekretaris mutu .3.Koord admen.4.koord UKM .5.Koord
dengan lampiran :Nama Penanggung jjawab Manajemen mutu
UKP .6.Tim audit internal ..

EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Ada uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab wakil WMM -sekretaris mutu - koord admen - ukm - ukp harus mengerti
Penanggung jawab manajemen mutu. managemen mutu ,sekretaris tim mutu,koord admen,koord dan melaksanakan sesuai dg uraian tugas ,wewenang dan tanggung
ukm,koord ukp jawabnya
EP 3 Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan Pedoman manual mutu harus dilengkapi sesuai dengan visi,misi
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya 1. Pedoman manual mutu sesuai dg visi,misi dan tujuan PKM. 2.
dan program kerja PKM dan sesuai buku petunjuk Pedoman
bukti tertulis penyusunan manual mutu
Puskesmas Penyusunan Dokumen th 2018
P
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Lengkapi kebijakan mutu dan dicantumkan di Panduan Manual
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan Tersedia SK ttg Kebijakan mutu dan tata nilai Mutu
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya .Dilaksanakan pertemuan sebagai bukti penggalangan komitmen
baik Internal PKM dan Eksternal PKM untuk membangun Dalam upaya untuk meningkatkan kinerja PKM yang
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkesinambungan perlu ada Komitmen Ka PKM ,Penanggung
kesepakatan peningkatan mutu dan dan kinerja PKM
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara jawab Upayadan Pelaksana serta Komitmen dengan Linsek -
konsisten dan berkesinambungan. Komitmen untuk dilaksanakan

Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja 1.Buat Rencana Tahunan Program kerja yg berisi
Puskesmas. kegiatan,tujuan,sasaran,waktu pelaksanaan,waktu evaluasi
Ada Rencana tahunan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja pelaksanaan dan penanggung jawab utk perbaikan mutu :
puskesmas ADMEN,UKM,UKP .2.Dasar Rencana Kerja : a. Ada proses
identifikasi masalah .b.penentuan prioritas masalah dengan
menggunakan USG dan Fish bone
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun Laksanakan Rapat Tinjauam Managemen yang dipimpin oleh Ketua
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang Tim Mutu dan dihadiri Ka PKM sebagai penentu kebijakan untuk
Rapat Tinjauan Managemen sudah dilaksanakan 1 x - Pembahasan
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang membahas hasil audit dan TL dr audit serta rekomendasi hasil audit
materi belum sesuai agenda RTM
setiap 6 bl /X dengan tujuan utk perbaikan kinerja dan peningkatan
perlu dilaksanakan. mutu layanan yang berkesinambungan ( CQI )
EP 3 Pertemuan tinjauan managemen membahas umpan balik
pelanggan ,hasil audit internal,penilaian kinerja ,perubahan
proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas ,maupun perubahan kebijakan mutu 1. SOP Rapat Tinjauan Manajemen untuk membahas umpan balik.2.
jika diperlukan serta membahas hasil pertemuan tinjauan
pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya dan
rekomendasi untuk rekomendasi
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja Wawancara pada 5 orang pemegang : Admen - UKM - UKP Ka PKM
Puskesmas. belum begitu paham tugas dan kewajiban untuk meningkatkan
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1
1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
tersedia laporan RTM
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen belum
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
mutu dan kinera PKM
Dari hasil wawancara dr bbrp pihak terkait : belum terlihat peran
aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja PKM
Belum ada ide 2 yg disampaikan pihak 2 terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja PKM belum di TL
Data dikumpulkan - analisa untuk meningkatkan mutu kinerja
puskesmas
1 SK Penugasan Tim Audit
2.SOP Audit Internal
3 Tersedia program kerja Audit internal : pelaksanaan audit
terutama pada unit pelayanan klinis ,belum dilakukan audit utk
kegiatan UKM
Cara mendapatkan umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan,
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu harus ada dalam
PANDUAN MANUAL MUTU - RTM Membahas : umpan balik
pelanggan - keluhan pelanggan - hasil audit internal - hasil penilaian
kinerja -perubahan kebijakan mutu serta membahas hsl RTM
sebelumnya dan rekomendasi untuk perbaikan
. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen harus
ditindaklanjuti dan di evaluasi
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana Kegiatan HARUS memahami tugas dan kewajiban
mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas - lakukan
Peningkatan Mutu Layanan yang berkesinambungan dan lakukan
persamaan persepsi ttg mutu pelayanan
. Pihak-pihak terkait harus terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
.Harus ada Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas HARUS DI TL
Tingkatkan kemampuan pelaksan program untuk menganalisis
input dan proses pelaksnaan program agar RTL yang dibuat
memberikan daya ungkit terhadap kinerja puskesmas
Buat instrumen Audit Internal pelaksanaan program UKM mulai
dari KAK,pelaksanaan audit - laporan hasil audit dan TL dari hasil
rekomendasi tim audit - Misal : pengetahuan - sikap dan perilaku
sasaran
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
Laporan hasil audit internal baru belum lengkap
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4
4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri sebagai MCK yg di rujuk ke Dinkes Kab Barito Selatan[untuk
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
dilakukan TL terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit
internal terutama pada unit pelayanan klinis
ada masalah ttg PHBS dan penyuluhan tidak menngunakan sungai
menyelesaikan masalah
Ada SOP ttg cara mendapatkan asupan dari Pengguna ttg kinerja
PKM - tersedia data umpan balik
Tidak dilakukan Survei Kebutuhan dan harapan masyarakat
Hasil asupan dianalisa dan TL
Pelaksanaan audit dilakukan setelah ada masalah dr admen - ukm -
ukp yang dilaporkam oleh ketua Tim mutu pada ka PKM untuk
selanjutnya Ka PKM menugaskan auditor utk melaksanakan audit
sesuai dengam skala prioritas
Laporan Audit internal dibuat lengkap meliputi audit utk admen -
UKM dan UKP sertakan rekomendasi hasil audit internal dan
rekomendasi di TL
Lakukan rujukan ke Dinkes Kab untuk menyelesaikan masalah dari
hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas.
Lakukan pendataan umpan balik yang diambil dari kotak saran -
SMD - Survei kepuasan pelanggan dan Survei Harbut
Lakukan Survei Kebutuhan dan Harapan Pengguna - Lakukan Survei
kepuasan pelanggan di luar gedung
Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan
masyarakat harus dianalisis dan ditindaklanjuti - bila diperlukan
lakukan audit untuk perbaikan kinerja dan peningkatan mutu
layanan
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan Ada Indikator mutu dan kinerja di dalam Panduan Manual Mutu Indikator mutu dan kinerja pada Panduan Manual Mutu harus di
lengkapi mencakup kinerja ADMEN,UKM,UKP
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan Belum terlihat peningkatan kinerja pelayanan sebagai akibat adanya lakukan evaluasi apakah upaya yang dilakukan memberikan
pelayanan dampak dan daya ungkit terhadap peningkatan mutu dan kinerja
upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan puskesmas

EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.

SOP tindakan korektif harus memuat RCA

Tersedia SOP tindakan korektif akan tetapi belum memuat RCA

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. Ada SOP tentang prosedur tindakan preventif belum memuat FMEA SOP tindakan preventif harus memuat FMEA

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai 1.Harus ada Dokumen Mapping Hazard dan Risk untuk tindakan
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, Belum ada TL dalam bentuk koreksi ,tindakan korektif dan preventife .2.Ada Dokumen laporan pelaksanaan tindakan korektif
preventife
dan tindakan preventif. dan preventif
Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Buat Dokumen Self Assesmen utk kebutuhan kaji banding dengan
Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan Kaji Banding akan tetapi
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. pelaksanaan nya adalah studi banding melihat hasil capaian yang tidak tercapai ,KAK Kaji Banding di
lengkapi
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
notulen pertemuan penyusunan instrumen kaji banding Buat instrumen Kaji Banding sesuaikan dengan hasil SA untuk
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji 2. Instrumen kaji banding dijadikan acuan membuat quesioner pada saat kaji banding
banding.
EP 3 1. surat permohonan untuk melakukan kaji banding Lengkapi Dokumen laporan kaji banding yang digunakan untuk
3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana 2. Surat tugas untuk melakukan kaji banding perbaikan kinerja dan peningkatan mutu layanan dan capaian
kaji banding. 3. Dokumen laporan kaji banding kinerja

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi

peluang perbaikan. Hasil kaji bandingbelum dianalisa untuk identifikasi peluang Lakukan analisa hasil kaji banding untuk mengidentifikasi peluang
perbaikan perbaikan

EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

Belum ada rencana TL kaji banding Semua hasil identifikasi peluang perbaikan harus di lakukan RTL

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Hasil kaji banding di TL i bekum dapat digunakan untuk perbaikan Semua peluang perbaikan yang sdh d RTL harus di TL dengan dibuat
pelayanan dan pelaksanaan program dokumen TL
Harus dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,TL dan
Tidak dilakukan Evaluasi dari hasil kaji banding
manfaatnya
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : BABAI - P 62040300202
Kab./Kota : BARITO SELATAN, KALIMANTAN TENGAH
Tanggal : 13 - 15 DESEMBER 2018
Surveior : NI MADE PARWATI, SKM, M.Kes

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu Sudah ada SOP dan Dilakukan identifikasi kebutuhan masyarakat
yang merupakan sasaran kegiatan. dan harapan masyarakat yang diterima lewat telp, sms ataupun
kotak saran dan melalui SMD, dan dilanjutkan dengan
Musyawarah Pembangunan bermitra Masyrakat. Semua kegiatan
sdh berdasarkan SOP yg ada
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab Semua identifikasi kebutuhan masyarakat dilakukan berdasarkan
UKM Puskesmas. kerangka acuan , instrumen dan dianalisis tapi belum di Rencana tindak lanjut hasil MMD di tindaklanjuti dengan
tindaklanjuti mengakomodir kebutuhan masyarakat dalam RUK pusk
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan. Belum semua Hasil identifikasi dari masyarakat didokumentasikan hasil identifikasi kebutuhan masyarakat bila memungkinkan semua
dan di gunakan sebagai bahan penyusunan rencana kegiatan di pergunakan sebagai bahan penyusunan RUK
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM. Adanya rencana Kegiatan UKM ditetapkan oleh Ka pusk dan sdh
mengacu pd pedoman
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran. umpan balik keluhan masyarakat sebaiknya disampaikan kepada
Umpan balik belum dikomunikasikan kepada masyarakat via ppan masyrakat mll papan pengumuman ataupun surat,menyampaikan
pengumuman saja dengan kontak langsung ke sasaran dan didokumentasikan
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM Adanya SPO kordinasi LP/ LS yang mengkomunikasikan kegiatan
dengan sektor terkait melalui pertemuan forum bulanan
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam Adanya rencana kegiatan UKM dan Kegiatan UKM telah dilakukan
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. berdasarkan rencana yang ada
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas. Kerangka Acuan memperoleh umpan balik masyarakat sudah
disusun
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis. Identifikasi umpan balik sudah di analisis dan di tindak lanjuti
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait. Ada SPO pembhasan umpan balik, dokumentasi pellaksanaan,
pembahasan, dan tindak lanjut
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. Ada bukti perbaikan rencana pelaksanaan program UKM
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
tindak lanjut dan evaluasi dilakukan tetapi belum dibuatkan bukti fisik Lengkapi dokumen kegiatan dengan bukti fisik
Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan. Tidak Setiap programer melakukan identifikasi permasalahan
program setiap bulannya Lakukan identifikasi masalah tiap program setiap bulannya
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, lakukan kajian terhadap permasalhan program dan rencanakan
regulasi, maupun pedoman/acuan. dilakukan kajian peluang peluang inovatif oleh pemegang peluang inovatif untuk mengatasai permasalahan
program tapi tidak ada implemntasi hanya normatif saja program,implementasikan dan dokumentaskan
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran Peluang inovatif dibahas lintas program dan lintas sektor pada
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. forum komunikasi UKM dan minilok bulanan serta miniokarya
tribulanan
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan semua program Belum disusun evaluasi dan RTL terhadap hasil Susun Evaluasi thd perbaikan inovatif, TL terhadap hasil evaluasi pd
dievaluasi. evaluasi semua kegiatan program
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. tidak dilakukan sosialisasi terhadap kegiatan inovatif baik LP/LS kegiatan inovatif di smpaikan ke LS untkmendapatkan dukungan
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana. Sudah di tetapkan jadwal kegiatan dan rencana kegiatan program
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana Data kepegawaian pelaksna program UKM sudah disusun sesuai
yang kompeten. kompetensi
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksnaan kegiatan sudah disosialisasikan melalui
diinformasikan kepada sasaran. petrmuan yang terjadwal dan dokumentasi lengkap
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Kegiatan sudah berjalan sesuai jadwal tapi tidak ada rekam
yang ditetapkan. implementasi smua kegiatan harus lengkap dengan bukti kegiatan
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan. Kegiatan UKM tidak ada evaluasi pasca kegiatan lakukan evaluasi dan Lengkapi catatan hasil evaluasi dan TL kegiatan
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran. Informasi tentang kegiatan disampaikan melalui minilok tribulanan,
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan Informasi kegiatan disampaikan melalui forum komunikasi bulanan
kepada lintas program terkait. UKM dan minilok bulanan pusk
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada Informasi dismpaikan melalui pertemuan yang diadakan pihak
lintas sektor terkait. puskesmas
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran, dilakukan evaluasi thd kejelasaan informasi pd semua kegiatan dg
lintas program, dan lintas sektor terkait. kotak saran berjalan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Belum disusun RTL , tindak lanjut hasil evaluasi thd penyampaian
penyampaian informasi. informasi susun RTL dan tindak lnjuti serta dokumentasikan
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat. Terdapat jadwal kegiatan UKM
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau Rencana kegiatan program sudah di susun, tapi belum ada evaluasi
tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program dan
sasaran. tindak lanjutnya Lakukan evaluasi tentang metoda pelaksnaan program dan ditindak lanjuti
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi Sosialisasi tentang jadwal kegiatan UKM sudah dilakukan dan
dengan jelas kepada masyarakat. dokumen nya lengkap
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
Evaluasi terhadap akses dilakukan dengan menggali informasi mll
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam kegiatan rapat di desa tiap bln dan adanya dukungan dr desa dlm
pelaksanaan UKM Puskesmas. honor tenaga paramedis di desa
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
dilakuan TL Evaluasi thd akses jangkauan pelayanan di puskesmas
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dengan mendekatkan pelayanan salah satunya penempatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. paramedis di desa
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
SOP pengaturan jika terjadi perubahan jadwal sudah di susun
Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksnaan kegiatan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. sudah disusun
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait. SOP sudah ada
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan. SOP monitoring ada, dan kordinator UKM sdh melakukan
monitoring pelaksnaan kegiatan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. Ada SOP evaluasi, tapi evaluasi belum dilakukan pada semua programLakukan evaluasi pd semua program, dan dokumentasikan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan hasil evaluasi kegiatan agar ditindaklanjuti, Dokumentasikan kegiatan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. tdk dilakukan tindak lanjut hasil evaluasi tp blm di dokumentasikn tindak lanjut
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
tidak semua Penanggung jawab Upaya sdh melakukan identifikasi lakukan analiisis data kegiatan program tiap bulannya utk
kegiatan. masalah dan hambatan program dan filenya masih terpisah pisah perencanaan bln berikutnta
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
belum semua permasalahan program dianalisis scr sederhana ,
pelaksanaan. dan dibuatkan RTL lakukan analisiis pada smua hasil kegiatan program
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
belum semua program belum menyusun RTL dan belum seluruh kegiatan program mengacu pada pola PDCA sehingga
pelaksanaan kegiatan. menggunakan pola PDCA permasalahan tuntas teratasi
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan lakukan intervensi masalah sesuai RTL dan suusn pada semua
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. RTL sdh disusun tdk pada semua kegiatan dan blm di tindak lanjuti kegiatan program
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak dilakukan evalusi terhadap TL masalah dan hambatan tapi tidak Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut maslah dan hambatan pd
lanjut yang dilakukan. ada dokumentasi semua program dan buatkan bukti fisik
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan Ada SK Kepala pusk tentang media komunikasi utk menangkap
masyarakat/sasaran. keluhan masyarakat
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik Ada SK Kepala puskesmas ttg media komunikasi untuk menangkap
terhadap keluhan yang disampaikan. umpan balik keluhan masyarakat
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan. Analisis keluhan sudah dilakukan
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan. Tindak lanjut terhadap keluhan sudah dilakukan dan di dokumentasikan
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan. Ada penyampaian informasi ttg umpan balik dan TL saat
pertemuan dengan masyarakat di desa
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan Ada SK Kepala puskesmas ttg indikator dan target pencapaian
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. kinerja UKM
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan. Hasil pengumpulan data sudah berdasarkan indikator
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
Sudah dilakukan analisis pencapaian indikator scr sedrhana tp tdk
ditetapkan. disemua program analisis secara komprehensif capaian indikator di semua program
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. Tindak lanjut blm dilakukan pd kegiatan program UKM Setiap kegiatan hrs ditindaklanjuti dan di evaluasi
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan. Hasil analisis dan TL blm terdokumentasi dg baik dokumentasikan semua hasil kegiatan
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas : BABAI - P 62040300202

Kab./Kota : BARITO SELATAN, KALIMANTAN TENGAH
Tanggal : 13 - 15 DESEMBER 2018
Surveior : NI MADE PARWATI, SKM, M.Kes

KRITERIA 5.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas. Ada SK Kepala puskesmas ttg persyaratan kompetensi penanggung
jawab UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi. Ada SK Kepala puskesmas ttg penetapan penanggung jawab UKM
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas. Ada hasil analisis kompetensi thd penanggung jawab UKM
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas. Kmptensi pemegang Upaya agar ditingkatkan mll prencanaan
blm Ada rencana peningkatan kompetensi penanggung jawab UKM stslh dilakukan analisis
Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi. Ada SK Kepala puskesmas tentang kewajiban mengikuti program
orientasi
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan. Ada KAK kegiatan orientasi yg ditetapkan oleh kepala puskesmas
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. ada SOP pelaksanaan orientasi dan bukti pelaksanaaan orientasi
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan. sdh ada TL dan evaluasi hasil pelaksanaan orientasi
Jumlah
10.00%
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Ada tujuan , sasaran tata nilai yg di rinci dalam KAK kegiatan UKM
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
Sudah dilakukan komunikasi tujuan, sasaran dan tatat nilai melalui
minilokakarya bulanan puskesmas
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik. blm lakukan evaluasi dan TL thd sosialisiasi tujuan , sasaran dan tata
nilai tp bukti fisik tidak ada lakukan evaluasi dan catat serta lengkapi hasil evaluasi sosialisasi
Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan. Ada SPO pembinaan dan bukti pembinaan
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku. Ada KAK pembinaan dan bukti pembinaan sdh di dokumentasikan
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada Pembinaan blm pernah dilakukan setiap bulan pada pemegang Lakukan pembinaan terjadwal oleh PJ UKM pd pemegang upaya
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. upaya oleh PJ UKM dalam rangka pemahamam tupoksi dan arah kegiatan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
Ada KAK, tahapan dan jadwal kegiatan UKM dan bukti sosialisasi
lintas program dan lintas sektor terkait. sdh terdokumentasi dengan baik
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait. Kordinasi lintas program dan lintas sektor sudah dilakukan tapi ada Buatkan buku kordiansi program untk mencatat preoses
beberapa kegiatan kordinasi LP tdk tercatat koordinasi yang dilakukan
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas. Ada KAK program yang memuat peran LP/LS
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
buat prencanaan evaluasi, lakukan evaluasi dan dokumentasikan
blm dilakukan evaluasi dan TL pelaksanaan kordinasi LP/LS kegiatan dg lengkap
Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. Identifikasi risiko thd lingkungan dan masyarakat sudah di lakukan
dengan baik
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko. Ada bukti analisis risiko
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko. Ada rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko. Ada bukti pelaksanaan minimalisasi risiko
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko. Minimalisasi risiko sdh di evaluasi
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Pelaporan dilakukan secara tertulis dan ada Bukti pelaporan ke
Dinkes
Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.

Ada Sk kepala puskesmas ttg kewajiban penanggung jawab UKM

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat. Ada Rencana, KAK dan SOP pemberdayaan masyarakat
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas. Ada SOP pelaksnaan SMD, Dokumentasi dan hasil SMD sudah
lengkap
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan. Ada SOP komunikasi dengan sasaran dan masyarakat
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta. Gali potensi masyarakat mll pertemuan pertemuan dan berikan
gambaran ttg dukungan masyarkat sangat penting dalam upaya
tidak ada kontribusi masyarakat terkait UKBM peningkatan kesehatannya
Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas. RUK sudah disusun dengan kejelasan di tiap kegiatan UKM
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas. Ada RPK yang jelas
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat. Ada RUK dan RPK kegiatan UKM
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas. Ada KAK tiap kegiatan UKM
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. Ada jadwal kegiatan UKM
Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community Hasil kajian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan SMD,
health analysis) dilakukan. masukan lwt sms, dan kotak saran
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan Ada hasil kajian kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
hasil kajian dan kebutuhan masyrakat sudah dianalisis tp belum lakukan analisis per desa scr spesifik agar dpt memprioritaskan
terfokus untuk permasalahan tiap desa masalah masing2 desa
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
RPK kegiatan UKM sdh ada
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
jadwal pelaksnaan kegiatan disesuaikan dengan usulan masyarakat,
dengan memperhatikan usulan masyarakat yang di sampaikan pada setiap pertemuan desa ataupun minilok
atau sasaran. lintas sektor
Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
Kordinator UKM melakukan monitoring scr periodik thd kegiatan
UKM tiap 3 bln
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas. Ada SPO monitorig, terjadwal dan hasil sdh di catat
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Ada SPO pembahasan hasil monitoring tp belum dilakukan hasil Hasil monitoring kegiatan harus di bahas dan di susun
Pelaksana. pembahasan thdp hasil monitoring RTL/rekomendasi utk intervensinya
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.

Sdh ada kegiatan dalam penyesuaian rencana, tapi tdiak ada

dokumen pendukungnya semua kegiatan penyeseuaian rencana doumentasikan dengan baik
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas. Ada SOP rencana perubahan kegiatan
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan. Dokumentasi hasil montoring blm pd semua program lakukan monitoring pd semua kegiatan progra mdan dokumentasikan
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan Tidak ada dokumentasi proses dan hasil pembahasan perubahan
didokumentasikan. rencana Dokumemtasikan semua proses terkait perubahan rencana
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. Ada dokumen uraian tugas penanggung jawab
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. Ada dokumen uraian tugas pelaksana
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Isi uraian tugas belum relevan dengan tupoksi,dan belum paham
dan kewenangan. terkait tgs integrasi jabarkan uraian tgs termasuk tgs integrasi program
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi. Isi dokumen uraian tugas blum mencakpup tgs integrasi Revisi urain tgs agar tgs integrasi termasuk dalam uraian tgs
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada pengemban
pengemban tugas tugas berupa notulen, dilengkapi daftar hadir
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas. tdk ada Ada bukti pendistribusian uraian tugas Lengkapi dokumen pendistribusian uraain tgs ke pemegang upaya
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Sosialisasi uraian tugas pada lintas program sudah dii lakukan pd
program terkait. minilok bulanan
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas. Monitoring sdh dilakukan dan terjadwal pd pnangguang jawab
UKM
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas. Ada catattan monitoring thd uraian tugas tapi belum terfokus monitor urain tugas dg spesifik pd setiap pemegang program
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
blm dilakukan Tindak lanjut pd hasil monitoring lakukan TL dan Lengkapi dokmentasi TL pd smua program
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
tidak ada bukti tindak lanjut lakukan TL dan Lengkapi dokmentasi TL pd smua program
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. Ada SK kepala puskesmas ttg kajian ulang uraian tugas
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana. Ada bukti pelaksanaan kajian ulang
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas. Ada uraian tgs yg di revisi
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian. Ada ketetapan hasil revisi uraian tugas
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
Ada identifikasi pihak terkait dan peran masing masing
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait. Ada uraian peran LP thd program puskesmas
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
Tidak semua Ada uraian peran LS thd program puskesmas Lengkapi uraian peran LS pd semua kegiatan program
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan. Ada KAK yang memuat peran LP/LS
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan tapi untuk
dan pertemuan lintas sektor. lintas sektor tidak ada dokumen terkait komunikasi Lengkapi dokumen kegiatan lintas sektor,
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program. Ada Sk kepala puskesmas ttg mekanisme komunikasi
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
Komunikasi LP dan LS di lakukan tp bukti fisik belum di buat Lengkapi kegiatan dengan notulen kegiatan
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor Ada kordinasi dengan LP terkait melalui pertemuan minilok
terkait, dan sasaran. bulanan tapi untuk LS sdh di lakukan kordinasi secara periodik pd
setiap kegiatan, tidak ada dokumentasi kordinasi LS Lengkapi dokumen kordinasi LS
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Tidak dilakukan evaluasi, tidak disusun RTL terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. kordinasi LP/LS Lakukan evaluasi dan TL
Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas. Ada SK Kepala puskemas ttg pengelolaan dan pelaksanaan UKM
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan. Ada SPO pengendalian dokumen
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan Ada SPO pengendaian dokumen eksternal, pengendalian dokumen
sebagai dokumen eksternal. eksternal blm dilakuan Dokumen eksternal agar di kendalikan
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan Ada SPO pengendalian arsip tp blm ada bukti pengendalian arsip
dikendalikan. perencanaan dan penyelenggraaan UKM Kendalikan arsip perencanaan dan penyelenggraaan UKM
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
Ada SK kepala pusk ttg monitoring, pengeleloalaan dan pelaksanaan
UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring. Ada SPO monitoring, Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur penanggung jawab UKM blm paham thd kebijakan dan prosedur PJ UKM konsultasi ke Ka Pusk terhadap mekanisme monitoring,
monitoring. monitoring buatkan jadwal monitoring sesuai SOP
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. Ada Hasil monitoring kegiatan UKM tdk pd semua program pd semua prgram wajib dilakukan monitoring
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring Lakukan evaluasi thd kebijakan dan prosedur monitoring secara
dievaluasi setiap tahun. belum di lakukan evaluasi thd kebijakan dan prosedur monitoring periodik
Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. Ada SK kepala puskesmas ttg evauasi kinerja uKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja. Ada SPO evaluasi kinerja
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja. Penanggung jawab UKM paham ttg kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Ada SOP kinrja dan hasil evaluasi kinerja UKM
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun. Belum ada evaluasi thd kebijkan dan prosedur evaluasi UKM lakukan evaluasi thd kebijakan dan prosedur
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. Ada SOP monitoring
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan. Belum ada RTL monitoring susun RTL monitoring dan tindaklanjut hasil monitoring
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan. Tidak ada Tindak lanjut susun tindak lanjut dan dokumentsikan
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan. tidak Ada bukti pengarahan thd pelaksana lakukan pemgarahan pd forum pertemuan UKM bulanan
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja. Ada bukti pelaksanaan kajian kinerja yang dilakukan setiap tahun
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut Tindak lanjut dilakukan tapi tidak ada rekam implementasi/catatan
terhadap hasil penilaian kinerja. tertulis Catat kegiatan tindak lanjut
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas. kajian dilakukan, pelaksanaan tindak lanjut tidak ada bukti fisik Dokumentasikan pelaksanaan tindak lanjut
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala Pertemuan kinerja dilakukan saat minilok bulanan, tapi pada
Puskesmas. notulen kegiatan tercatat tidak spesifik membahas kinerja Dokumentasi pembahasan kinerja secara jelas dan rinci
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja. Ada hasil penialaian kinerja
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Ada SPO penilaiain kinerja tapi bukti pelaksanaan pertemuan tdk
paling sedikit dua kali setahun. lengkap Lengkapi dokumen pertemuan penialaian kinerja
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, hasil penilaiain kinerja sdh di laporkan tapi Tidak ada bukti tindak
didokumentasikan, dan dilaporkan. lanjut penilaiain kinerja Tindak lanjuti hasil penialaian kineja dan di dokumenntasikan
Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan. Ada SK kepala puskesmas ttg hak dan kewajban sasaran
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.
Ada SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana. Ada SK kepala puskesmas ttg aturan tata nilai, budaya dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami aturan tersebut. penanggung jawab UKM paham ttg aturan tata nilai dan budaya
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. Penanggung jawab UKM dan tdk semua pelaksana melakukan ada pelaksana yang melanggar aturan tata nila agar di bina dan
aturan tata nilai tersebut buku pmbinaan agar dilengkapi sebagai bahan evaluasi
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut. penanggung jawab UKM tdk melakukan tindak lanjut thd tata nilai Lakukan tindak lanjut thd pelaksana yang melanggar aturan tata
yang dilanggar oleh pelaksana pd sem apelanggaran nilai dan dokumentasikan
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas : BABAI - P 62040300202

Kab./Kota : BARITO SELATAN, KALIMANTAN TENGAH
Tanggal : 13 - 15 DESEMBER 2018
Surveior : NI MADE PARWATI, SKM, M.Kes

KRITERIA 6.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
Ada Bukti komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas. Ada SK Kepala puskesmas tentang peningkatan kinerja
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam Ada SK Kepala puskesmas tentang tata nilai dalam pengeloalaan dan
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas. Penanggung jawab UKM dan pelaksana blm paham ttg tata nilai tata nilai di rumuskan untuk dilaksanakan dan dievaluasi
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
blm semua ada Ada rencana perbaikan kinerja dan TL wajiab ada rencana perbaikan kinerja di semua program
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan Peluang inovasi program sdh diidentifikasi tapi belum dilaksanakan Lakukan Inovasi pengembangan kegiatan agar memeri dampak
UKM Puskesmas. sehingga capaian indikator program masih sangat rendah per oeningkatan kinerja program, lakukan scr berlanjut dan lakukan
November 2018. evaluasi terus menerus
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
Pembahasan kiinerja dilakukan tp tdk terjadwal lakukan secara terjadwal sehingga pengelola program siap
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Ada indikator penilaian kinerja dan hasilnya
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. ada Bukti komitmen meningkatkan kinerja
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja. Belum semua program ada rencana perbaikan berdasarkan hasil
monitoring Lakukan perbaikan pd semua program
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan. Blm semua ada kegiatan perbaikan kinerja setiap bulannya Lakukan perbaikan pd semua program
Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi hanya dengan LP saja Libatkan LS dalam evaluasi dan monitoring kinerja
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan saran inovatif dr LS perlu digali utk peningkatan kinerja agar dilakukan
kinerja. Ada bukti bukti saran inovatif dari LP secara kontinu
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait
LP/LS berperan dalam peningkatan perbaikan kinerja disampaikn mll
berperan aktif dalam penyusunan rencana wawancara lintas sektor tpbelum di fasilitasi oleh pusk dalam bentuk
perbaikan kinerja. kegiatan inovasi segala kegiatan harus di catat dgn baik
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja. ada keterlibatan LP tapi LS tidak ada rekam implementasi lengkapi dokumentasi pelaksanaan pd LS
Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja. ada panduan dan instrumen survey tp belum terfokus susun instrumen survey dgn jelas sehingga masyarakat paham
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja. masukan toma ada,tapi tidak Ada bukti fisik masukan dr toma ,
sasaran gali masukan dr masy dantoma. dokumentasikan kegiatan dg baik
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja. tdk ada bukti lengkap terkait keterlibatan penyusunan rencana perbaikanlengkapi dokumen terkait keterlibatan Toma dlm perbaikan kinerja
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. tdk ada bukti keterlibatan masy/toma dalam perbaikan kinerja libatkan masyarkat/toma dalam upaya perbaikan kinerja, adakan
dengan banyaknya capaian kinerja program masih di bawah target pertemuan untuk menggali masukan masy
Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja. Ada SK kepala puskemas ttg pendokumentasian perbaikan kinerja
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan. pendokumentasian perbaikan kinerja dilakukan blm pd pd semua program
dokumentasikan pd semua kegiatan program
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait. Tidak ada sosialiasi kegiatan perbaikan kinerja Sosialisasikan perbaikan kinerjapada LP/LS
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding. Ada rencana kaji banding
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan buat instrumen kaji banding yg spesifik utk eningkatan kinerja bukan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. Instrumen kaji banding tdk lengkap utk akreditasi
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding. Laporan kaji banding blm dibuat secara rinci sesuai tujuan laporan disusun bedrsarkn tujuan kaji banding
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. blm Ada rencana perbaiakn berdasar kaji banding scr keseluruhan buat rcn perbaikan dan impelmentasikan sesuai hasil kaji banding
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama buat laporan hasil perbaikan setelah dilakukan implementasi sesuai kaji
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. blm dibuat laporan pelaksanaan perbaikan banding
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas tdk ada kegiatan evaluasi pasca kaji banding berdasarkan capaian evaluasi kegiatan pasca adopsi kegiatan kaji banding dan lakukan
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. kinekrja stlh mengadaptasi kegiatan pendokumentasian hasil evaluasi
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja perbaikan kinerja setelah kaji banding blm di evaluasi sesuai lakukan evaluasi kinerja stlh kaji banding agar di ketahui manfaat kaji
setelah dilakukan kaji banding. prosedur banding
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : BABAI - P 62040300202
Kab./Kota : BARITO SELATAN, KALIMANTAN TENGAH
Tanggal : 13 - 15 DESEMBER 2018
Surveior : dr. FAZILET SOEPRAPTO MPH

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. Ada SOP pendaftaran & dilakukan
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. ada Bagan alur pendaftaran dan mudah terbaca oleh pasien
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti petugas hafal tata cara di pendaftaran, sesuai dengan bagan alur.
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa survey kepuasan pelanggan belum ada, yang ada adalah kotak emoticon,
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. ada di 6 unit pelayanan: pendaftaran, PU,PG,KIA-KB-Gizi, laboratorium,
ruang obat. Kegiatan mulai bulan april 2018. Ada 3 kategori: memakai
sedotan warna hijau: puas, kuning: biasa, merah: tidak puas. setiap bulan
di rekapitulasi. hasil puas ada peningkatan terhadap pelayanan dari bulan
april sd November 2018. kotak saran ada 1 dekat pintu keluar: mulai bulan
April 2018.
Buat Survey kepuasan pelanggan dan dilakukan
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan Ada tindak lanjutnya
tidak puas Buat Evaluasi dan RTL serta Tindak lanjutnya
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat Ada SOP identifikasi pasien, dilakukan, menggunakan individual folder . 5
pendaftaran. digit. Digit 1 adalah huruf depan dari nama pasien, 4 digit selanjutnya
adalah nomor pendaftaran pasien. Pemetaan dan dokumentasi rekam medik dengan baik
Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Ada Media informasi ada poster,brosur, leaflet tentang penyakit, spanduk,,
pendaftaran di tempat pendaftaran banner ., papan informasi.
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi Semua pihak mendapatkan informasi yg dibutuhkan. .Ada ditempel
pendaftaran memperoleh informasi sesuai didinding puskesmas, dan ada tempat kantong leaflet dimasing unit
dengan yang dibutuhkan pelayanan dipasang didinding
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain Ada SOP penyampaian informasi, Dilakukan.ada ketersediaan informasi ,
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, persyaratan pendaftaran, jenis dan jadwal pelayanan, pelayanan rujukan,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat hak dan kewajiban pasien.
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang Ada Bukti pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada meminta informasi kepada petugas (menanya pelanggan), pasien yang
petugas memiliki BPJS tidak bayar juga yang memiliki KTP Barito selatan . Luar
wilayah bayar sesuai Perda
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama ada Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU puskesmas
dengan fasilitas rujukan lain dengan rumah sakit. RS jaraga Sasameh Buntok.
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk ada MOU dari Dinas kesehatan dan BPJS kesehatan
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga ada Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga, ditempel
diinformasikan selama proses pendaftaran didinding di ruang tunggu, leaflet .
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga

EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga ada Bukti hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas
diperhatikan oleh petugas selama proses selama proses pendaftaran, hak dan kewajiban pasien ada di brosur .
pendaftaran Kemudian diinformasikan oleh petugas loket pendafataran hanya pasien
baru.
Lakukan sesuai SOP, lengkapi pencatatan dan pelaporannya
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan ada Bukti penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban pasien kepada
petugas memahami hak dan kewajiban pasien dan petugas (wawancara pasien dan petugas). Belum sepenuhnya
masing-masing pasien mengerti. Pemberian leaflet ke pasien dilakukan. Belum direkap
dan dievaluasi
Lakukan sesuai SOP, lengkapi pencatatan dan pelaporannya
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang ada Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian
terlatih dengan memperhatikan hak-hak terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, loket pendaftaran 1
pasien/ keluarga pasien orang bidan. RM: 2 orang Skep, 1 orang D3 gizi
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ada Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran, belum lengkap. Tidak
ruang pendaftaran sesuai dengan syarat kompetensi untuk di pendaftaran. Pelatihan untuk petugas pendaftaran segera diusulkan
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana ada Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk a) rujukan klinis,
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan b) rujukan diagnostik, dan c) rujukan konsultatif, d) rawat inap .ada bukti
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan pelaksanaan rujukan. Dengan formulir rujukan external.
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
ada SOP pendaftaran, Dilakukan dan petugas hapal SOP. Ada 1 orang di
pendaftaran dan 2 RM. Waktu tunggu pasien diloket pendaftaran < 10
menit. ada pembagian tugas di RM, 1 orang Skep input data, 1 orang D3
Gizi mencari dan mengembalikan serta mengantar RM ke unit pelayanan.
ada SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait, dilakukan (misal ada SOP rapat antar unit kerja, SOP
transfer pasien unit terkait , SOP rujukan internal ada). rrujukan internal
ada formulir termasuk didalamnya formulir umpan balik, umpan balik ada
di rekam medis ada formulir laboratorium . Didokumentasikan di RM A
0047, No RM belum ditulis, jawaban sudah ditulis.
Lakukan sesuai SOP, lengkapi pencatatan dan pelaporannya
ada Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien , belum
semua pasien mengerti. Belum direkapitulasi dan dianalisa.
Lakukan sesuai SOP, lengkapi pencatatan dan pelaporannya
ada SOP alur pelayanan pasien .
ada SOP alur pelayanan pasien,Dilakukan
ada di Brosur, ada terpampang tentang jenis dan jadwal pelayanan di
dinding
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Ada identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, lain. Pasien memakai bahasa daerah Bakumpai, Lansia kadang tidak
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering diantar keluarga
terjadi pada masyarakat yang dilayani
Buat SOP dan identifikasi hambatan bahasa,budaya
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi ada Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam
atau membatasi hambatan pada waktu pasien pelayanan , belum dibuat dan belum dirapatkan
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
Identifikasi hambatan yg ada lebih spesifik dan terinci
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. sudah dilaksanakan. Pasien lansia didahulukan di pendaftaran dan
Lakukan sesuai SOP,lengkapi pencatatan dan pelaporannya
pelayanan. Belum ada loket khusus, tapi tempat duduk di ruang tunggu
Jumlah sudah disiapkan untuk pasien lansia, disabilitas, anak anak dan ibu hamil

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang ada SOP pengkajian awal klinis, belum semua melakukan, SOAP. Baru : Lakukan sesuai SOP, harus ada pemahaman semua petugas
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, keluhan utama, pemeriksaan fisik, diagnosa , Kode ICD belum semua ,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang pengobatan, ttd belum ada, nama pemeriksa belum ada. No RM :A 0047, S
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi 0079
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang ada Persyaratan kompetensi,ada pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan Harus dipenuhi Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi
kompeten untuk melakukan kajian yang memberikan pelayanan klinis, tdk semua sesuai kompetensi. Belum ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis,
mengikuti pelatihan.

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada ada SOP pelayanan medis/ klinis ada , ada SOP asuhan keperawatan: .
standar profesi dan standar asuhan Asuhan kebidanan: ada asuhan perawatan dan kebidanan:

Lakukan sesuai SOP. Lengkapi pencatatan dan pelaporannya

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin ada SOP pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu tidak perlu, Sudah dilakukan mis pemeriksaan (laboratorium), dan
kelengkapan lainnya. Formulir laboratorium ada, hasil belum semua
Lakukan sesuai SOP, harus ada pemahaman semua petugas
dicatat.
Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja ada SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja yang Harus Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus harus diperoleh selama proses pengkajian, Dilakukan Pakai SOAP , dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis
dicatat dalam rekam medis sebagian belum lengkap
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang ada SOP Koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian petugas / unit terkait. ( Rujukan internal). Belum sepenuhnya dijalankan
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
Lakukan sesuai SOP,harus ada pemahaman semua petugas
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas ada Bukti koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin Lakukan sesuai SOP. Buat pencatatan dan pelaporan yang lengkap
kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu atau
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut tidak.
secara tepat waktu
Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
ada SOP Triase, dilakukan pembagian prioritas sesuai dengan
penggolongan triase ada 1 tempat tidur . Triase dilakukan di ruang
tindakan . Bila ada pasien mau melhirkan ditempatkan di ruang KIA.

EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
di ruang tindakan ada 3 orang petugas: 1 DU, 2 perawat. Perawat
bergantian jaga dengan Pu, 1 bulan 1 kali.
ada Bukti prioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan, ada kartu yang
berbeda warna untuk lansia, ibu hamialaaa dan anak anak.
ada SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan).

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan ada Persyaratan kompetensi, ada pola ketenagaan dan ada kondisi
yang profesional dan kompeten ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis, sesuai nama petugas di
puskesmas. Kompeten tapi belum mengikuti pelatihan
Usulan untuk mengikuti pelatihan bagi petugas
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
ada SOP ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care ). belum ada
lampiran SK tim interprofesi . Buat SOP, SK tim interprofesi dan lampirannya dilengkapi
SOP pendelegasian wewenang sesuai dengan kompetensinya, SK
pendelegasian wewenang ada, pendelegasian wewenang dari Dokter ke
paramedis di puskesmas maupun di puskesmas pembantu, dari asisten
apoteker kepada paramedis. SOP dilengkapi, juga lampiran SK dilengkapi
ada Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk
tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi,ada
bukti mengikuti pelatihan: ada sertifikat , bidan dan perawat yg diberi
pelimpahan wewenamg.
Lengkapi dokumen , tindak lanjuti. Informasi ke petugas,

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan ada Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas , belum ada Daftar Lengkapi daftar inventarisasi peralatan klinis puskesmas
yang memadai untuk melakukan pengkajian inventaris peralatan klinis di Puskesmas, per unit pelayanan. dilengkapi
awal pasien secara paripurna tanggal pemeriksaan peralatan, tanda tangan penanggungjawab yg
memeriksa dan kondisi barang
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di ada SOP pemeliharaan peralatan, ada SOP sterilisasi peralatan yang perlu Lakukan pencatatan& pelaporan. Dokumentasikan kegiatan
tempat pelayanan disterilisasi. Dekontaminasi ada di Poli Gigi.Steriliator ada 1 buah jenis
rebus di teras belakang ruamh dinas.
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang ada SOP pemeliharaan sarana (gedung), belum ada jadwal pemeliharaan, Lakukan dengan baik dan benar sesuai SOP,dokumentasikan
digunakan menjamin keamanan pasien dan dan pelaksanaan ditiap ruangan belum ada. Ada pelaksanaan
petugas teridentifikasi belum lengkap. dicatat hasil pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
ada Kebijakan penyusunan rencana layanan medis, belum ada SOP
penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara
tim., ada SOP penyusunan rencana layanan medis. Belum ada SOP
penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara
tim. belum ada tim utk layanan terpadu.
Lakukan sesuai SOP, pencatatan dan pelaporan yang baik
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Belum ada Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan Lakukan sesuai SOP, pencatatan dan pelaporan yang baik
dan prosedur tersebut, tapi tdk semua petugas menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu. Alur
pelayanan terpadu belum ada. Dan ada pemeriksaan ANC terpadu
terapi/rencana asuhan .
Buat evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana therapi
Belum ada Hasil evaluasi. Belum ada bukti tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi
Buat evaluasi kesesuaian layanan klinis, RTL, TL
Belum ada Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut belum
lengkap Buat evaluasi thd Tindak lanjut, dokumentasikan

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
Belum ada Bukti keterlibatan pasien didalam penyusunan rencana
pelayanan. pengobatan yang diberikan ,
Belum ada Bukti rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin dicapai belum lengkap .
Belum ada Bukti penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan
tata nilai budaya pasien.
ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di
dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan
(informed choice)
Lakukan sesuai SOP, pemahaman kepada petugas
rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan
yang ingin dicapai , dijelaskan pd pasien dan dicatat di RM
penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien,di
catat di RM
Informasikan ke pasien bahwa dapat informed choice

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk ada Bukti kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap kondisi
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga pasien, belum lengkap , masih ada yang tidak pakai SOAP
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
kajian (SOAP) dicatat dg lengkap termasuk yg akan dkonsulkan
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan ada Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap
tahapan waktu yang jelas kondisi pasien, lihat pentahapan waktu yang direncanakan Lakukan sesuai SOP, buat pencatatan dan pelaporan
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan ada Bukti pelaksanaan rencana layanan yang didokumentasikan dalam pelaksanaan rencana layanan yang didokumentasikan dalam rekam
dengan mempertimbangkan efisiensi rekam medis tetapi tdk lengkap medis di lengkapi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis yang mungkin terjadi SOAP jika ada asesmen risiko klinis yang mungkin terjadi selama
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun selama pelayanan, tetapi belum semua menggunakan SOAP pelayanan dilakukan di setiap RM
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan SOP pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan, ke
diinformasikan semua pasien Lengkapi dokumenefek samping dan resiko pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Bukti pendokumentasian rencana layanan dalam rekam medis
didokumentasikan dalam rekam medis Lengkapi dokumen rencana layanan dalam Rekam medik
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan dituliskan dalam rekam Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. medis, tetapi tidak semua ditulis . pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh ada Bukti pelaksanaan informed consent di KIA-KB, ruang PG, Ruang
informasi mengenai tindakan Tindakan, laboratorium. Poli Umum.
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
Lakukan sesuai SOP, lengkapi pencatatan dan pelaporan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan ada Form informed consent, di semua unit pelayanan sama
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh ada SOP informed consent
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent ada Dokumen bukti pelaksanaan informed consent di fileling di RM R-
didokumentasikan. 0004 ada pengisian inform consern. Nama jelas pasien ada ditempat ttd. ,
Nomor RM belum dituliskan. Lengkapi pengisian inform consent, dokumentasikan
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ada SOP evaluasi informed consent, belum dilakukan audit inform
terhadap pelaksanaan informed consent. consern, hasil evaluasi dan TL belum lengkap Lakukan sesuai SOP, lengkapi pencatatan dan pelaporan
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta ada SOP rujukan dan MOU ke RS rujukan.
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Ada Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien, belum ada Lakukan sesuai SOP, lengkapi pencatatan dan pelaporan
kebutuhan pasien untuk menjamin resume klinis belum lengkap.
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ ada SOP persiapan pasien rujukan, bila dikirim ke RS, yg mengantar :
keluarga pasien untuk dirujuk petugas , belum ada daftar petugas utk mendampingi pasien rujukan . Lakukan sesuai SOP, lengkapi pencatatan dan pelaporan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Belum ada catatan Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk menjadi tujuan rujukan
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Lakukan sesuai SOP, lengkapi pencatatan dan pelaporan
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
ada Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada pasien/keluarga
pada inform consent belum lengkap isinya.
Lakukan sesuai SOP, lengkapi pencatatan dan pelaporan
Dalam catatan pada rekam medis mencakup informasi tentang alasan
rujukan, tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan, belum terisi
lengkap . Lakukan sesuai SOP, lengkapi pencatatan dan pelaporan
ada Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan

Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Belum ada Bukti adanya Resume klinis pasien yang dirujuk
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien. Buat resume medis pasien yang dirujuk dokumentasikan
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. Belum ada Resume klinis pasien yang dirujuk isi resume memuat kondisi
pasien Lakukan sesuai SOP, lengkapi pencatatan dan pelaporan
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
Belum ada Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah memuat prosedur
atau tindakan klinis yang dilakukan termasuk pengobatan yang diberikan Lakukan sesuai SOP, lengkapi pencatatan dan pelaporan
Belum ada Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah memuat kebutuhan
tindak lanjut, tidak ada TL Lakukan sesuai SOP, lengkapi pencatatan dan pelaporan

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung belum ada Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan . Kurang
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang lengkap
kompeten. Lakukan sesuai SOP, lengkapi pencatatan dan pelaporan
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor belum ada Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring
sesuai dengan kondisi pasien. dan bukti pelaksanaannya Lakukan sesuai SOP, lengkapi persyaratan petugas yg kompeten
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan ada Pedoman pelayanan klinis :: Panduan praktik klinis bagi dokter di
klinis FKTP. Sesuai dengan PMK no 5 th 2014. dan Keputusan Menteri
Kesehatan RI No HK.02.02/ MENKES/ 514/2015. Panduan Praktek klinis
edisi 1 th 2017. BTLS, BCLS,
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan ada Bukti penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada
mengacu pada pedoman dan prosedur yang pedoman dan prosedur yang berlaku . SOP penyakit : 10. RM: M0239:
berlaku Diare, RM: J0002: Hipertensi dan LBP, RM: P0013: Rheumatoid arthritis.

EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Belum ada monitoring kesesuaian proses pelaksanaan pelayanan kegiatan monitoring kesesuaian proses pelaksanaan pelayanan kegiatan UKP
pedoman dan prosedur yang berlaku UKP dilakukan sesuai SOP. belum lengkap. Belum ada Bukti pelaksanaan dilakukan sesuai SOP,harus dilakukan pada semua pasien
monitoring belum ada .
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Belum ada Hasil monitoring,ada rencana tindak lanjut dan bukti tindak Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan tindak lanjut hasil
layanan lanjut hasil monitoring. monitoring , Harus dilakukan pada setiap pasien
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Belum ada Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut. Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut, Harus dilakukan
didokumentasikan pada setiap pasien
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan Belum ada bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis
berdasarkan perkembangan pasien. Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam Belum ada bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis
medis Dokumentasikan hasil monitoring dan catat pada RM
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, ada Bukti pelaksanaan informed consent
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau ada Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur ada SK ada SOP penanganan pasien gawat darurat, Petugas belum hafal Petugas harus hafal SOP dan implementasikan di lapangan
penanganan pasien gawat darurat (emergensi) SOP.

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
ada Kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi, ada SOP penanganan Lengkapi SOP dan lakukan penanganan pasien resiko tinggi
pasien berisiko tinggi,
ada MOU kerjasama
Panduan ada SOP dan SK Kewaspadaan Universal. Ada ipal. Limbah cair Lakukan sesuai SOP, monitoring, analisa dan evaluasi dan TL
dari PG,laboratorium, Ruang tindakan, masuk ke septik tank, limbah
infectius spuit, kapas, kasa, sarung tangan masuk ke safety box, diambil
oleh petugas kesling 1 minggu /kali, ditaruh di TPS yang ada dibelakang
puskesmas, . Kemudian diantar ke RSUD Buntok 1 bulan/x naik speed
puskesmas. MOU bln Oktober 2018. Belum dikirim limbahnya.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian ada SK Kepala Puskesmas penggunaan dan pemberian obat dan/atau
obat/cairan intravena diarahkan oleh cairan intravena, ada SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau
kebijakan dan prosedur yang baku cairan intravena
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai ada pemberian cairan intarvena sesuai kebijakan dan prosedur
kebijakan dan prosedur Lakukan sesuai SOP. Lengkapi pencatatan dokumentasikan baik
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan ada buku pemantauan dan penilaian belum lengkap, mulai bulan April
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun 2018.
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
ada Daftar indikator layanan klinis yang digunakan untuk pemantauan dan
evaluasi layanan klinis:di 6 unit layanan klinis: Rekam medis/
pendaftaran, PU, KIA-KB, PG, Farmasi, Laboratorium, Mulai april 2018.
Rapat penentuan indikator: 3 feb 2018, di Puskesmas, 22 orang petugas,
SK tim PMKP 18 jan 2018, ketua manajement mutu, wakil, sekretaris
akreditasi ; 3 orang, Tim audit internal ; 5 orang, survey kepuasan
pelanggan; 1 orang, Tim mutu klinis dan keselamatan pasien; 2 orang.
pemantauan dan penilaian, Harus dilakukan pada semua pasien
ada Data hasil monitoring dan evaluasi, belum lengkap Data hasil monitoring dan evaluasi, Harus diisi secara lengkap
ada Data analisis hasil monitoring dan evaluasi belum lengkap Data analisis hasil monitoring dan evaluasi diisi secara lengkap
ada Data tindak lanjut dan analisa belum lengkap
Lengkapi analisa dan tindak lanjut dokumentasikan
ada SK identifikasi dan penanganan keluhan, ada SOP identifikasi dan Lengkapi dokumen, lakukan sesuai SOP, beri pemahaman kepada
penanganan keluhan. Kotak emoticon, kotak saran. petugas
ada tindak lanjut/ penanganan keluhan. Belum lengkap
Lengkapi dokumen, lengkapi pencatatan dan pelaporan
ada Hasil identifikasi keluhan, ada analisis dan ada tindak lanjut belum
lengkap Lengkapi dokumen, lengkapi pencatatan dan pelaporan
ada Dokumentasi hasil identifikasi,ada analisis, dan ada tindak lanjut
keluhan belum lengkap
Lengkapi dokumen, lengkapi pencatatan dan pelaporan
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
ada SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam Petugas harus hafal SOP layanan klinis memuat jika terjadi
rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau
pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajiban perawat dan petugas pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter
kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang bersangkutan
yang tidak perlu. ada SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas
kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan. lab
ditulis
ada SK Kepala Puskesmas , dan ada SOP layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan
ada Bukti keterpaduan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu.
Lengkapi dokumen lakukan sesuai SOP, pemahaman ke petugas
ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang
didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
. Ada SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
ada kasus penolakan pengobatan.Pasien dan keluarganya paham tentang
konsekuensi dari keputusan mereka , sudah tertulis di form inform
consent.. Tidak ada pasien menolak pengobatan ada pasien menolak
rujukan
Lakukan sesuai SOP, lengkapi dokumen, dokumentasikan
ada Bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut. Ada tertulis di formulir.
Lakukan sesuai SOP, lengkapi dokumen, dokumentasikan
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan ada Bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan
memberitahukan pasien dan keluarganya keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan. Lakukan sesuai SOP, lengkapi dokumen, dokumentasikan
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan ada SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat dilakukan di
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas Puskesmas. Lidokaine 2%, chlor etil semprot
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang sedasi/anestesi lokal, DU, bidan dan perawat, perawat gigi.
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi ada SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas. Hanya dengan
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang lidokain 2%, chlor etil
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi ada Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama
petugas melakukan monitoring status fisiologi pemberian anestesi lokal dan sedasi RM.: M0106.
pasien Lengkapi semua Rekam Medik sesuai SOP yang dibuat
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi ada Bukti teknik anestesi lokal dan sedasi belum lengkap, hanya jenis
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis anestesi lokal dan sedasi
pasien Lengkapi semua Rekam Medik sesuai SOP yang dibuat
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Tidak ada Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan
melakukan pembedahan minor melakukan kajian sebelum dilakukan pembedahan (asesmen pra bedah).
kajian sebelum melaksanakan pembedahan Lakukan kajian dan dicatat dan lakukan sesuai SOP
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan ada Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan pembedahaan
melakukan pembedahan minor merencanakan tidak lengkap dan belum semua case
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
Lengkapi semua Rekam Medik sesuai SOP yang dibuat
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien berupa , leaflet dan brosur. Posyandu balita 12, posyandu lansia 6.
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
ada Bukti penyampaian informasi/edukasi pada pasien/keluarga sebelum
pembedahan . Belum lengkap
Lengkapi semua Rekam Medik sesuai SOP yang berlaku
ada SOP informed consent
ada SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya dicatat dalam rekammedis
tetapi belum ada di rekam medik catatan tindakan pembedahannya
Lengkapi sesuai SOP, lengkapi pencatatan dan pelaporan
Belum ada Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam medis
Lengkapi sesuai SOP, lengkapi pencatatan dan pelaporan
belum ada Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama
pembedahan dan setelah pembedahan
Lengkapi sesuai SOP, lengkapi pencatatan dan pelaporan
ada Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan di dalam gedung, : 1
mgg/kali setiap senin: ttg alur pelayanan, PHBS, cuci tangan, 1 bln/x
pasien prolanis. Luar gedung: UKGS,PHBS,Imunisasi. SD: 14, SMP:3,
SMA: 2 buah.
Lakukan pencatatan dam pelaporan yang baik dan lengkap
ada Panduan penyuluhan pada pasien mengacu pada Pedoman PHBS,
pedoman promosi kesehatan pedoman TB ,PPK DU dan DG, lembar balik
KIA klas ibu hamil dan balita. Buku saku pelayanan kesehatan ibu di
FKTP dan FK Rujukan, cerdas menjaga kesehatan organ reproduksi.
ada Panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan di ruang tunggu
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Belum ada Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
penyampaian informasi kepada informasi/edukasi pada pasien belum dianalisa
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Lakukan evaluasi penyampaian informasi dan analisa
Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Puskesmas rawat jalan
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, Puskesmas rawat jalan
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status Puskesmas rawat jalan
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, Puskesmas rawat jalan
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Puskesmas rawat jalan
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku Puskesmas rawat jalan
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku Puskesmas rawat jalan
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Puskesmas rawat jalan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada Puskesmas rawat jalan
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk Puskesmas rawat jalan
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Puskesmas rawat jalan
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat Puskesmas rawat jalan
dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak Puskesmas rawat jalan
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan Puskesmas rawat jalan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Puskesmas rawat jalan
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Puskesmas rawat jalan, semua pasien dirujuk ketempat yang sudah ada
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai MOU nya
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif penanganan pasien yg memerlukan rujukan tetapi tidak
penanganan bagi pasien yang memerlukan mungkin dilakukan. , ada inform consent penolakan.
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai Puskesmas rawat jalan, bila diberikan rujukan ke RS diberikan informasi
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas yang dibutuhkan dan alternatif rujukan
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang Ada formulir rujukan ke RS pasien dapat setuju atau menolak
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap Puskesmas rawat jalan
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan SOP identifikasi kebutuhan pasien selama proses rujukan. (SOP rujukan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan pasien ke RS)
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang 1 pusling air 1
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan ada SOP rujukan, SOP kriteria pasien yg harus dirujuk ada kriteria pasien-
SOP rujukan pasien yang perlu/harus dirujuk: ada kriteria untuk penapisan ibu bersalin
18 penapisan awal
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari ada Bukti pelaksanaan informed consent rujukan
pasien/keluarga pasien
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : BABAI - P 62040300202

Kab./Kota : BARITO SELATAN, KALIMANTAN TENGAH
Tanggal : 13 - 15 DESEMBER 2018
Surveior : dr. FAZILET SOEPRAPTO MPH

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia,ada
SOP semua pemeriksaan laboratorium ada brosur pelayanan laboratorium.
Ada Penuntun laboratorium puskesmas, buku penuntun klinik Prof .
Gandasoebrata, Permenkes no 37 th 2012. good laboratory practise.,
Permenkes no 75 th 2014 , Permenkes 43 th 2012
ada Pola ketenagaan, ada persyaratan kompetensi, ada ketentuan jam buka
pelayanan hanya pada jam kerja.
Lakukan sesuai SOP, lengkapi pencatatan dan pelaporan
ada Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium, ada petugas 1,
D3 Analis.
Ada Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil
pemeriksaan laboratorium. Belum pelatihan.
Usulan Pelatihan petugas laboratorium / refreshing

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
ada SK permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, ada SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen Dilakukan
Lakukan sesuai SOP, lengkapi pencatatan dan pelaporan
ada SOP pemeriksaan laboratorium, hb, gula darah, golongan darah, TB, Lakukan sesuai SOP, lengkapi pencatatan dan pelaporan
cholesterol, asam urat, HsAg, HIV.
ada SK dan SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium :: belum dilakukan Lakukan sesuai SOP, lengkapi pencatatan dan pelaporan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
ada SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, sudah dikerjakan Lakukan sesuai SOP, buat monev, RTL dan tindak lanjutnya
mulai bulan November 2018, dan belum ada monitoring, belum ada tindak
lanjut hasil evaluasi,
. ada SK pelayanan pada jam kerja dan tidak ada pelayanan diluar jam
kerja. Diluar jam kerja tidak ada pelayanan.
ada SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi, BTA, HIV-
AIDS, Seluruh sample dianggap infektius.
ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas Lakukan sesuai SOP, beri pemahaman kepada petugas
SOP pemantauan penggunaan APD belum di audit belum ada jadwalnya. Lakukan audit sesuai jadwal buat laporan yang lengkap
dan SOP prosedur kesehatan dan keselamatan kerja. Belum di Audit dan
belum ada. monitoring penggunaan APD
ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, Ada SOP pengelolaan Lakukan sesuai SOP, catat dan laporan yang baik dokumentasikan
limbah hasil pemeriksaan laboratorium limbah B3 dengan ipal. Limbah
medis diambil oleh cleaning service dan ditaruh di TPS dibelakang
puskesmas. Dibawa ke RSUD Buntok 1 bulan/ kali dengan puskesmas
keliling air.
ada SOP pengelolaan reagen , penyimpanan stik. Kulkas tidak ada. Lakukan sesuai SOP, catat dan laporan yang baik dokumentasikan
ada SOP pengelolaan limbah, Limbah medis diangkat oleh petugas Lakukan sesuai SOP, catat , laporan yang baik dokumentasikan
kesling dibawa ke TPS.
ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan Lakukan sesuai SOP, lengkapi pencatatan dan pelaporan
laboratorium ada lampiran, Ada SOP penetapkan waktu yang diharapkan
untuk laporan hasil pemeriksaan. ada acuan waktu pemeriksaan
laboratorium.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat laboratorium untuk pasien urgen (cito), SOP pemeriksaan cito sudah ada .
diukur. Item laboratorium pemeriksaan cito: Hb, GD Lakukan sesuai SOP, lengkapi pencatatan dan pelaporan
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam Belum ada Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan lengkap sudah ada acuan waktu hasil pemeriksaan.
pasien Lakukan sesuai SOP, lengkapi pencatatan dan pelaporan
Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk Belum ada Bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur pelaporan Lengkapi pencatatan lakukan sesuai SOP dokumentasikan
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil krtis dilakukan duplo dengan alat sama dan langsung dilaporkan ke
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik dokter/ pengirim , diberi garis dengan stabilo, . Hb GD
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai adanya penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada prosedur
ambang kritis untuk setiap tes pelaporan hasil pemeriksaan, buku: Pedoman laboratorium klinik Prof.
Gandasoebrata
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, harus Lengkapi pencatatan lakukan sesuai SOP dokumentasikan
dan kepada siapa hasil yang kritis dari diduplo dan hasilnya diberi stabilo disebutkan oleh siapa dan kepada siapa
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan hasil harus dilaporkan. Untuk Hb, gula darah.
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang ada hasil lab yang kritis Gula darah 419 mgr/dl RM: M0033 tanggal 4 menetapkan prosedur apa saja yang dicatat di dalam rekam medis pasien
dicatat di dalam rekam medis pasien desember 2018. Laboratorium sejak april 2018
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ada SOP monitoring, tindak lanjut, terhadap penyampaian hasil kritis, , dibuat Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil Monitoring TL belum ada hasil kritis. berdasarkan hasil monitoring
monitoring
Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan tidak ada SK tentang jenis reagensia esensial , karena tidak ada reagen.
lain yang harus tersedia Hanya stik .
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, ada SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen stock untuk melakukan order): Buffer stock untuk stik: jumlah awal-jumlah
tidak tersedia pemakaian, dibulatkan ke 1 box stik. Lakukan Permintaan obat sesuai SOP dokumentasikan
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SOP penyimpanan dan distribusi reagensia, FiFO FEFO sesuai dengan Lakukan sesuai SOP,lakukan pencatatan suhu ruangan dengan baik
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi suhu ruangan suhu ruangan ( tidak ada AC atau kipas angin)
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan di Rekam medik tidak tertulis rentang nilai rujukan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya belum ada yang dikalibrasi.
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
ada Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia dari Good laboratories, Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, perlu dibuat lebih baku dan rapi
belum ada bukti monitoring, evaluasi
belum ada Pelabelan untuk kedaluwarsa : merah <6 bulan, kuning 6 bln - 1 Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat
tahun, hijau > 1 tahun.. ada SOP pelabelan pada reagensia
ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam Rekam medik
Belum ada Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar : bila
memerlukan pemeriksaan lab yang di puskesmas tidak ada, langsung
dirujuk ke RS
ada SOP evaluasi terhadap rentang nilai, belum ada hasil evaluasi dan Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai, buat hasil evaluasi dan
tindak lanjut tindak lanjut dibuat lebih baku dan rapi
ada SK pengendalian mutu laboratorium, ada SOP pengendalian mutu Lakukan sesuai SOP dokumentasikan dengan baik
laboratorium . Belum dilakukan karena laboratorium baru operasional
bulan April 2018
ada SOP Kalibrasi , belum ada yang dikalibrasi . Alat laboratorium baru,
dan penggunaan stick
Evaluasi dan Tindak lanjut untuk dilakukan kalibrasi
Lakukan kalibrasi sesuai waktu yang ditentukan
Belum ada hasil kalibrasi . Hanya ada 1 buah mikroskop diberikan pada
bulan April 2018. Lakukan kalibrasi sesuai waktu yang ditentukan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal ada SOP pelaksanaan PME, belum dilakukan PME pada tahun 2018
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak karena laboratorium baru bulan April 2018.
yang kompeten Lakukan PME sesuai SOP
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan ada SOP rujukan laboratorium . Tidak ada rujukan spesimen. Tidak ada petugas harus paham dan melakukan SOP dengan baik
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak rujukan laboratorium keluar puskesmas. Langsung pasien yang dirujuk ke
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas RSUD
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Belum ada Bukti pelaksanaan PMI sederhana .
pemantapan mutu internal dan eksternal Lakukan sesuai SOP dokumentasikan dengan baik
Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan ada Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium.
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
Lengkapi dokumen, dokumen eksternal harus lengkap
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program ada Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan ada
keselamatan di Puskesmas Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas diambil adari PMK
no 11 tahun 2017.dan good laboratory practise. Lengkapi dokumen, dokumen eksternal harus lengkap
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan ada SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden. Belum Laporan bulanan tetap dibuat bila tidak ada insiden. Hasil nihil
pelaksanaan program keselamatan kepada ada insiden selama ini. Laporan , KTD,KNC,KTC,KPC: . Pemahaman
pengelola program keselamatan di Puskesmas petugas terhadap insiden kurang.
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis ada SK tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya, ada SOP
tentang penanganan dan pembuangan bahan tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak SOP manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut
lanjut risiko keselamatan di laboratorium risiko. Lakukan sesuai SOP lakukan FMEA, beri pemahaman pd petugas
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk ada SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja. Lakukan sesuai SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan keamanan
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan Sesuai dengan Permenkes 11 tahun 2017, Good laboratories kerja
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat ada pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan berbahaya, peralatan baru (jika ada) . SOP ada . Tidak ada alat baru selain
penggunaan bahan berbahaya yang baru, mikroskop.
maupun peralatan yang baru.
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk ada Standart pelayanan kefarmasian di Puskesmas PMK no 74 tahun 2016 /
menilai dan mengendalikan penyediaan dan SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat. SK
penggunaan obat pelayanan farmasi.
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan ada SOP penyediaan dan penggunaan obat , permintaan obat 1 bulan /x ke Buat jadwal permintaan obat ke Instalasi farmasi Dinkes
dan penggunaan obat Instalasi farmasi Dinkes kab. Jadwal dari Dinkes selambatanya tanggal 25
memberikan laporan LPLPO ke Dinkes .dan kemudian obat diantar oleh
IFK Dinkes tanggal 5 -10 bulan berjalan.Bila obat tidak ada atau kurang,
pasien dikasih resep untuk beli diluar. tidak pinjam dari puskesmas lain.
jumlah penduduk: 8100 orang.

EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung ada SK Penanggung jawab pelayanan obat : ada 1 orang asisten apoteker.
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang ada SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat, ada
menjamin ketersediaan obat-obat yang SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat. Buffer
seharusnya ada stock : 1.5 x jumlzh awal Tetapi jumlah obat sepenuhnya diberikan oleh
Instalasi farmasi.
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama SK tentang pelayanan obat pada 24 jam di SK pelayanan farmasi tidak ada,
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada karena pelayanan obat sesuai jam kerja puskesmas.
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat ada Formularium obat 141 obat sesuai dengan golongan obat .tidak
Puskesmas termasuk stick dan tidak termasuk vaksin,tidak termasuk alkes, dan
termasuk barang medis habis pakai, tidak termasuk dengan obat program
.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
ada SOP pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium , Lakukan sesuai SOP. Buat evaluasi tiap bulan dokumentasikan
ada hasil evaluasi bulan jan 2018 sd september 2018 100% item obat
tercantum di obat formularium dan tercantum di LPLPO
Ada SOP pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium,
ada hasil evaluasi lengkap dan belum ada tindak lanjut, belum ada
analisa sesuai item formularium mulai bln januari 2018 evaluasi Peresepan
sesuai dengan obat formularium : 100% obat formularium.
Buat evaluasi, RTL dan tindak lanjutnya, sosialisasikan

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep. SK
memberikan resep pendelegasian wewenang. Lakukan sesuai SOP, pemahaman dan pendelegasian ke petugas
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat:
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas Lakukan sesuai SOP, pemahaman dan pendelegasian ke petugas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi Belum ada sosialisasi pelayanan kefarmasian dari puskesmas bagi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat,
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
Buat jadwal bintek rutin untuk petugas puskesmas
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,ada SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat, ada SOP peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat pemesanan, dan pengelolaan obat. Pustu 4, posyandu : 12, posyandu lansia:
6, posbindu PTM : 1 Lakukan sesuai SOP. Buat monev ke poskesdes dan pustu
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak ada SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa,
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali dicatat setiap kali
kepada pasien pengambilan obat di gudang farmasi dicatat. ada obat kedaluarsa ada di
gudang B3. belum dikirim ke Dinas Kesehatan. Sudah ada BA 4 okt 2018:
12 item obat.
Lakukan monev obat dengan baik agar tidak ada yang kedaluarsa
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Ada supervisi dari Instalasi Farmasi Dinkes kota 1 tahun 1 kali, bulan juni
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas 2018, belum diberikan hasil supervisi.
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
Lakukan TL dari supervisi Dinkes. Supervisi min 1th/kali
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
ada SK peresepan psikotropika dan narkotika, ada SOP peresepan
psikotropika, ditanda tangani oleh dokter disetiap item resep , ditulis
jumlah obat dengan huruf latin dan digaris bawahi dengan, garis biru untuk
untuk psikotropik. Merah utk narkotik. Narkotik: -, psikotropik:
phenobarbital tab 30 mgr, CPZ 100 mgr, halloperidol 1,5mgr, triheksil ,
lorazepam.
lengkapi SOP dan lakukan SOP dokumentasikan dan evaluasi
ada SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
(rekonsiliasi obat), SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga (rekonsiliasi obat). belum dibuat buku bantu utk mencatat.
Ada pasien yang membawa obat sendiri tapi jarang , belum dicatat.
Lakukan sesuai SOP, lengkapi pencatatan dan pelaporan
di pelayanan farmasi dan gudang farmasi ada Bukti pelaksanaan
pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika,
antara lain:ada lemari narkotika terkunci dengan yang dua
kunci,dipegang oleh 2 orang yang berbeda. ada pembatasan siapa yang
boleh meresepkan, dan memberikan,ada dokumen ekternal penggunaan
psikotropika dan narkotika Monitoring & evaluasi obat psikotropika, agar tidak kedaluwarsa
ada SOP penyimpanan obat lengkap. Yang identifikasinya sama ada ,
juga penyimpanan dengan ED FIFO FEFO dan alfabetis, sediaan obat, Lakukan sesuai SOP. Obat harus disimpan rapi dan benar
dengan lasa., high alert
ada Bukti penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan, suhu ruangan
di gudang farmasi - derajad. tidak pakai AC. Belum ada termometer Belum
Ada monitoring suhu ruangan. Monitoring suhu secara teratur, buat grafik suhu secara lengkap
ada SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan, tidak minta
identitas pasien(KTP) agar tidak terjadi KNC. Obat dimasukkan dalam
plastik yang polos dengan flip dengan etiket biru utk obat luar. etiket putih
untu obat dalam Etiket ditulis di kertas Etiket: no RM tidak ada, ada nama
pasien dan umur, belum ada nama obat,sudah ada sediaan obat, cara
minum, aturan pakai. tanggal, belum ada ttd yang menyerahkan dan
menerima obat dibelakang resep bahwa sudah memberikan informasi
tentang penjelasan obat kepada pasien
Lakukan sesuai SOP, beri pemahaman kepada petugas
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau tidak diharapkan, pasien ttd dibelakang resep karena sudah dapat informasi
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping ada SOP pelaporan efek samping obat. Tidak ada ESO harus ditulis nihil
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
ada SOP pemberian informasi penggunaan obat, cara minum obat,
penyimpanan, kemudian belum di ttd oleh pasien dan petugas dan memberi
nama jelas di belakang resep
Lakukan sesuai SOP, pencatatan dan pelaporan yang baik
ada SOP pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang
obat. belum ada pasien yang melapor tentang efek samping obat
Lakukan sesuai SOP, pencatatan dan pelaporan yang baik
SOP penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah. Pasien
diberikan informasi mengenai penyimpanan obat. Ada ttd dibelakang resep: Lakukan sesuai SOP , lengkapi pencatatan dan pelaporan
sediaan obat, dosis dan cara pakai,indikasi,cara minum obat,, efek samping
ada SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak.
obat, cara penyimpanan ( PIO: Pelayanan Informasi Obat)
Lakukan sesuai SOP, beri tanda pd obat yang mau kedaluwarsa
ada obat kedaluwarsa. ada mekanisme pelaporan obat kedaluwarsa di IF
Dinkes , bila obat psikotropik narkotik harus dikembalikan/ dimusnahkan
di Dinkes. Bila obat biasa di musnahkan di Puskesmas. Lakukan mekanisme pelaporan obat kedaluwarsa
Lakukan sesuai SOP, beri pemahaman pada petugas
belum ada Bukti dokumen efek samping obat
Lakukan sesuai SOP, beri pemahaman pada petugas
ada SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, : belum
ada KTD,KNC
Lakukan sesuai SOP, lengkapi pencatatan dan pelaporan
ada SOP pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat , tidak ada case
tetap harus ada laporan nihil. Lakukan sesuai SOP, lengkapi pencatatan dan pelaporan
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC Lakukan sesuai SOP, beri pemahaman pada petugas
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC Tidak ada KNC, tidak ada Laporan kesalahan pemberian obat
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku Lakukan sesuai SOP, beri pemahaman pada petugas
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang ada SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Belum ada Laporan dan bukti perbaikan dengan format: Laporan insiden
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki ke tim keselamatan pasien puskesmas. FMEA dari SOP pemberian obat
proses pengelolaan dan pelayanan obat. kepada pasien dan pelabelan.
Lakukan sesuai SOP, lengkapi pencatatan dan pelaporan
Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit ada SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Ada Daftar obat
dimana akan diperlukan atau dapat terakses emergensi di unit pelayanan,ada : epinefrin, .dexamethazon inj,
segera untuk memenuhi kebutuhan yang dipenhidramin inj, MGSO4 40% flc. SOP penyediaan obat-obat emergensi
bersifat emergensi di 3: KIA-KB, PG,RT.
Lakukan sesuai SOP, lengkapi pencatatan dan pelaporan
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan ada SK penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan, ada SOP
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga penyimpanan obat emergensi di 3 unit pelayanan dilaksanakan oleh
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian Penanggung jawab unit pelayanan yg sudah diberi pendelegasian
wewenang.
Lakukan sesuai SOP, lengkapi pencatatan dan pelaporan
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit pelayanan . Belum
secara tepat waktu sesuai kebijakan dicatat Hasil monitoring di kartu stock obat emergency yang di 3 tempat.
Puskesmas setelah digunakan atau bila Pencatatan pelaporannya setiap bulan dalam LPLPO.
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi tidak ada pelayanan radiodiagnostik
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan tidak ada pelayanan radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang tidak ada pelayanan radiodiagnostik
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari tidak ada pelayanan radiodiagnostik
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang tidak ada pelayanan radiodiagnostik
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang tidak ada pelayanan radiodiagnostik
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang tidak ada pelayanan radiodiagnostik
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan tidak ada pelayanan radiodiagnostik
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan tidak ada pelayanan radiodiagnostik
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan tidak ada pelayanan radiodiagnostik
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan tidak ada pelayanan radiodiagnostik
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman tidak ada pelayanan radiodiagnostik
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, tidak ada pelayanan radiodiagnostik
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat tidak ada pelayanan radiodiagnostik
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang tidak ada pelayanan radiodiagnostik
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil tidak ada pelayanan radiodiagnostik
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan tidak ada pelayanan radiodiagnostik
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan tidak ada pelayanan radiodiagnostik
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan tidak ada pelayanan radiodiagnostik

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing tidak ada pelayanan radiodiagnostik

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan tidak ada pelayanan radiodiagnostik
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak tidak ada pelayanan radiodiagnostik
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk tidak ada pelayanan radiodiagnostik
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua tidak ada pelayanan radiodiagnostik
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan tidak ada pelayanan radiodiagnostik
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan tidak ada pelayanan radiodiagnostik
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara tidak ada pelayanan radiodiagnostik
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara tidak ada pelayanan radiodiagnostik
lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan tidak ada pelayanan radiodiagnostik
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh tidak ada pelayanan radiodiagnostik
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi tidak ada pelayanan radiodiagnostik
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi tidak ada pelayanan radiodiagnostik
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi tidak ada pelayanan radiodiagnostik
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau tidak ada pelayanan radiodiagnostik
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk tidak ada pelayanan radiodiagnostik
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi tidak ada pelayanan radiodiagnostik

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk tidak ada pelayanan radiodiagnostik
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan tidak ada pelayanan radiodiagnostik
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk tidak ada pelayanan radiodiagnostik
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten yang digunakan, dokumen ekternal , dari ICD X
dan sistematis Lengkapi dokumen eksternal, dipahami dan dokumentasikan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi ada Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas.
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh 10 penyakit terbanyak
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

Lengkapi kode klasifikasi dan digunakan pada catatan di RM

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan ada Pembakuan singkatan yang digunakan, per penyakit. dokumen
yang digunakan dalam pelayanan sesuai ekternal standar rekam medik, Buku Kode klasifikasi penyakit berdasarkan
dengan standar nasional atau lokal ICD X
Lengkapi pembakuan singkatan dan digunakan catat di RM
Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses ada SK tentang akses terhadap rekam medis, ada SOP tentang akses Ruang RM terpisah dari loket pendaftaran dan ada pintu
petugas terhadap informasi medis terhadap rekam medis . ruang RM ada di samping kanan loket pendaftaran.
EP 2 ada Bukti akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan
sesuai dengan tugas dan tanggung jawab. Belum Ada dicatat dalam buku
2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutu peminjaman RM, nama pasien belum diisi, juga tanggal kembali RM, nama Lakukan sesuai SOP, buat buku bantu peminjaman RM
yang meminjamkan
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi ada Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam medis baru 1
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan kali .
prosedur Sosialisasikan ttg kebijakan dan SOP akses terhadap RM
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut ada bukti hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi
keamanan informasi
Lakukan sesuai SOP, beri pemahaman pada petugas
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi ada SK pengelolaan rekam medis dan metode identifikasi Sosialisasikan kepada petugas dan implementasikan
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan ada SK pengelolaan rekam medik sudah memuat tentang pengkodean
dokumentasi memudahkan petugas untuk penyimpanan dan dokumentasi rekam medik.
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
Lakukan sesuai SOP dan simpan RM dengan baik dan rapi
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan ada SK pengelolaan rekam medis memuat kebijakan penyimpanan dan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa masa retensi rekam medis rawat jalan 5 tahun. inform consen, resume
retensi sesuai peraturan perundangan yang medik: 10 tahun Ada SOP penyimpanan rekam medis di sentralisasi.
berlaku.
Lakukan sesuai SOP, penyimpanan & penataan RM yang baik
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, ada SK dan SOP tentang isi rekam medis, ada lampiran
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan Lengkapi SK dan pengisian RM harus sesuai SOP yang dibuat
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut belum ada Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis rekam medik. belum dilakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut. dan
tindak lanjutnya, semua pasien yg datang ke puskesmas. Buat panduan, pemahaman petugas,pencatatan setiap harinya
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan ada SOP kerahasiaan rekam medis, petugas belum paham
rekam medis Lakukan sesuai SOP, beri pemahaman pada petugas
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas ada Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas: jadwal
dipantau secara rutin. pelaksanaan dan belum ada bukti pelaksanaan per bulan lakukan sesuai program kerja, buat jadwal dan lakukan
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas ada Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan air setiap hari Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, dan sistem lain yang digunakan
dan sistem lain yang digunakan dipantau berbeda tempat , ada jadwal instalasi listrik , ventilasi, gedung.tetapi dipantau secara periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab
secara periodik oleh petugas yang diberi belum spesifik
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah ada SOP jika terjadi kebakaran, ada 1 buah apar didepan laboratorium.
listrik/api apabila terjadi kebakaran Pelatihan 8 Okt 2018, semua petugas puskesmas, didepan puskesmas,
belum dapat sertifikat. Latihan penanganan kebakaran khusus , bagi seluruh petugas
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, ada SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan, belum
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan ada SOP pemantauan 1 genset, gas tabung 1 buah yang 3 kg , ,ipal tidak
ada, lingkungan fisik , pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
Lengkapi SOP, lakukan dan dokumentasikan dengan baik
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan ada Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan alat belum
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan lengkap. Belum ada Jadwal ditempel di masing2 ruangan.
prosedur dan jadwal yang ditetapkan Lengkapi dokumen pemantauan, evaluasi, pemeliharaan alat
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil ada Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Lengkapi dokumen pemantauan, evaluasi, pemeliharaan alat
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur ada SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan berbahaya, ada SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya penggunaan bahan berbahaya
Lengkapi SOP, lakukan dan dokumentasikan dengan baik
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur ada SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya, ada SOP
pengendalian dan pembuangan limbah pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya, Ipal tidak ada
berbahaya Lakukan sesuai SOP dokumentasikan dengan baik
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan berbahaya, . Limbah medis diambil oleh petugas kesling dibuang ke TPS kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya
dan prosedur penanganan bahan berbahaya di belakang puskesmas dan diantar ke RSUD Buntok.

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Belum ada Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan penanganan limbah berbahaya, dan buat tindak lanjut kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya
dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin ada Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas, belum Lengkapi Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
lingkungan fisik yang aman lengkap
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan Puskesmas
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
Lakukan sesuai SOP, beri pemahaman pada petugas
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Belum ada Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas Lakukan sesuai SOP, buat rencana keamanan lingkungan fisik puskesmas
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
petugas, pemantauan, dan evaluasi pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Belum ada Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut, dibuat catatan pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
lanjut terhadap pelaksanaan program dilengkapi catatannya
tersebut.
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang ada SOP sterilisasi. Alat yang sudah disteril diberi label tanggal
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun peralatan
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
ada SK memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya, ada SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, ada SOP alat yang memerlukan sterilisasi, ada SOP alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), ada SOP serta alat-
alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
sterilisasi.belum ada ruang sterilisator. Ada 1 bak instrument yang akan
direbus untuk sterilisasi alat. Bila 1 minggu alat tsb tidak dipakai, harus di
steril ulang
Sosialisasikan dan implementasikan dengan baik
ada SOP Pelaksanaan pemantauan berkala pelaksanaan prosedur lakukan pemantauan thd prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen
pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, sudah dilakukan ada SK petugas
pemantau, belum ada bukti pelaksanaan pemantauan , hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan. Ada 1 bak instrument untuk merebus alat.
ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan, belum ada bantuan
Sosialisasikan dan implementasikan dengan baik
ada Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas , medis dan non medis ,
per unit pelayanan. Belum lengkap Lengkapi daftar semua peralatan klinis dengan kondisi alat
ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi. Sudah ada
yang dikalibrasi. Spigmomanometer KIA, PU, timbangan bayi dan
timbangan berat badan dewasa hasil baik Penanggung jawab peralatan harus lakukan sesuai SOP
ada SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan, untuk uji coba dan kontrol belum
dilakukan Lakukan sesuai SOP dokumentasikan dengan baik
Belum ada Dokumentasi hasil pemantauan, rencana 1 bulan/ x, akhir Dokumentasikan hasil pemantauan dan analisa dengan baik
bulan. Dipantau dari masing2 unit pelayanan yg sdh ditentukan PJ nya.
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur ada SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak, belum semua alat Alat yang rusak diperbaiki lakukan sesuai SOP
penggantian dan perbaikan alat yang rusak rusak diperbaiki atau penghapusan bila alatnya rusak berat atau beli baru.
agar tidak mengganggu pelayanan Stetoskop diberi yang baru 2 buah untuk PU dan KIA.
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis ada Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi pelayanan klinis
dan kualifikasi. Lengkapi dokumen dan dokumentasikan dengan baik
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan Lengkapi dokumen dan dokumentasikan dengan baik
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang tidak ada SOP kredensial, Rapat pembentukan tim: tidak ada, SK tim
mencakup sertifikasi dan lisensi kredential belum ada. Lakukan proses kredential terhadap semua petugas
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan ada Pemetaan kompetensi, belum ada rencana peningkatan kompetensi,
kompetensi tenaga klinis agar sesuai ada bukti pelaksanaan dan belum ada jadwal pelaksanaan
persyaratan dan kualifikasi Lakukan pemetaaan sesuai kompetensi dan dokumentasikan
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga ada SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, bentuk Lakukan dengan baik dan dokumentasikan. Buat penilaian kinerja untuk
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis PKP(penilaiam kinerja puskesmas sesuai dengan program dan unit non ASN
secara berkala pelayanan.) 1 tahun/kali. di bulan desember. Bagi ASN ada penilaian
mandiri. oleh kepala puskesmas dan mengisi SKP ( sasaran kerja PNS),
hasilnya dilaporkan ke Dinkes melalui bagian kepegawaian puskesmas
(KaTU). lembar kinerja 1 tahun /kali. Non ASN penilaian ada format
tersendiri juga berdasarkan daftar hadir dan uraian tugas, penilaian oleh
Kapus dan kaTU. kemudian diberikan ke Dinkes pada bulan januari tahun
depannya.

EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
analisa secara global dan menyeluruh.
Lengkapi analisa, RTL dan lakukan tindak lanjut
ada analisa dan TL mutu layanan klinis secara keseluruhan
Menetapkan target mutu layanan klinis
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang belum ada Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga pelatihan belum lengkap
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis Lengkapi informasi pelatihan dan dokumentasikan
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas ada dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan . Belum
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan lengkap
peluang tersebut Lengkapi dokumen pelaksanaan pelatihan petugas puskesmas
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, belum ada
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi bukti pelaksanaan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. Evaluasi pelaksanaaan pelatihan bagi petugas puskesmas
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan ada Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan tetapi kurang
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang lengkap
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Lengkapi dokumen pelaksanaan pelatihan petugas puskesmas
Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Ada Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis harus ada dan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas klinis, ada uraian tugas terhadap masing2 individu sesuai dengan profesi paham uraian tugas dan wewenang
dan wewenang yang didokumentasikan dan kompetensinya. Petugas belum tahu uraian tugasnya.
dengan jelas

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang ada SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan
memenuhi persyaratan untuk menjalankan yang memenuhai persyaratan, ada bukti pemberian kewenangan khusus
kewenangan dalam pelayanan klinis, pada petugas , mis: kepala puskesmas didelegasikan ke ka TU, Dokter
ditetapkan petugas kesehatan dengan umum ke perawat,bidan kompeten., petugas farmasi ,. belum lengkap.
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
Lengkapi dokumen pemberian kewenangan ke petugas pkm
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Belum ada Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian kewenangan khusus,
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
Buat penilaian oleh tim kredentialtentang kompetensi petugas
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SK belum ada dan SOP pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis , dan tindak
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan lanjut belum ada. Petugas belum mengerti tentang uraian tugas
Lakukan sesuai SOP , evaluasi dan TL thd uraian tugas
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : BABAI - P 62040300202

Kab./Kota : BARITO SELATAN, KALIMANTAN TENGAH
Tanggal : 13 - 15 DESEMBER 2018
Surveior : dr. FAZILET SOEPRAPTO MPH

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam ada SK tentang peran aktif tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan
merencanakan dan mengevaluasi mutu keselamatan pasien. Ada Dokumen ekternal : . PMK no 11 tahun 2017., pedoma
layanan klinis dan upaya peningkatan pengobatan rasional (literatur tdk ada ), PPI PMK no 27 th 2017, Pedoman
keselamatan pasien. mamajemen resiko PMK 514.
Lengkapi dokumen eksternal beri pemahaman pada petugas
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu belum ada Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu Puskesmas menurut kriteria Puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya
klinis. yang tersedia dan standar pencapaian, ada SK penetapan indikator mutu dan
kinerja,
Lengkapi dokumen dan tetapkan prioritas indikator mutu
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan ada Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator
pelaporan mutu klinis dilakukan secara mutu klinis belum lengkap
berkala. Lakukan sesuai PDCA, dan dokumentasikan
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Belum ada Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak semua petugas harus paham dan melakukan monitoring, evaluasi, analisis, tindak
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap lanjut,belum semua petugas belum paham dan melakukan lanjut
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi Belum ada Bukti identifikasi, belum ada formulir dokumentasi dan pelaporan Lengkapi dokumen dan buat laporan ke tim PMKP
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), kasus KTD, KTC, KPC, KNC, KTD: KNC: KTD .
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur ada SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, ada SOP penanganan KTD, KTC, Lengkapai dokumen beri pemahaman ke petugas
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan KPC, KNC Petugas belum paham
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC belum ada Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC belum
dilakukan analisis dan tindak lanjut. mengisi format dan diberikan ke tim PMKP Lengkapi dokumen buat laporan ke tim PMKP puskesmas
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam ada Panduan Manajemen risiko klinis, belum ada bukti identifikasi risiko, ada
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan analisis, dan belum ada tindak lanjut risiko pelayanan klinis tidak dilakukan
ditindaklanjuti. FMEA di farmasi tapi dilakukan di KIA-KB. Lakukan sesuai PDCA dan dokumentasikan dengan baik
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya ada Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko, cuci tangan, tidak salah Lakukan pencatatan yang baik, analisa dan minimalkan resiko
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis identifikasi, komunikasi efektif, pemakaian APD
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya ada Panduan Program keselamatan pasien, ada pencatatan Bukti
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya Pelaksanaan, belum ada Bukti evaluasi, dan tindak lanjut untuk case
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, KTD,KNC,KPC,KTC
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Lakukan sesuai SOP, evaluasi rencana tindak lanjut dan TL
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Ada peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu antara lain: Lakukan sesuai PDCA dokumentasikan dengan baik
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam penyusunan indikator mutu/kinerja klinis, indikator perilaku, kegiatan
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan perbaikan mutu melalui proses PDSA/PDCA
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Belum ada Hasil Obsevasi Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan
diterapkan dalam pelayanan klinis dalam pelayanan klinis. Identifikasi pasien sudah dilaksanakan belum lengkap Lakukan sesuai PDCA dokumentasikan dengan baik
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Ada peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu antara lain: dibuat dokumen keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator mutu/kinerja klinis, indikator perilaku, kegiatan ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian
dalam penyusunan indikator untuk menilai perbaikan mutu melalui proses PDSA/PDCA pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan kepastian ketersediaan sumber daya ada, pelaksanaan mis.: hand rail di
dan upaya keselamatan pasien. toilet , jalur evakuasi dan titik kumpul. Lengkapi dokumen, dokumentasikan dengan baik
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu ada Kerangka acuan, ada Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang keselamatan pasien, belum ada Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. lanjut, belum terjadwal dan dievaluasi berkala
Lakukan secara terjadwal dan berkala, lakukan monev
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan ada Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, belum lengkap bukti Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti pelaksanaan, bukti monitoing lanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses belum ada Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki pemilihan yang jelas. High risk, high volume, high cost, problem prone dengan kriteria yang ditetapkan
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen ada Dokumentasi penggalangan komitmen akreditasi , komitmen peningkatan dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu mutu dan layanan tenaga puskesmas untuk akreditasi 25 jan 2018 . di gedung keselamatan harus secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi
dan keselamatan secara berkesinambungan sebelah puskesmas, petugas yang hadir 13 orang,.dan komitmen lintas sektor
ditingkatkan dalam organisasi peningkatan kesehatan melalui akreditasi tanggal 25 jan 2018: gedung sebelah
puskesmas, 21 orang, camat, kepala desa, danramil, kapolsek, kader.
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Setiap tenaga klinis dan manajemen belum semua memahami pentingnya Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu dan
memahami pentingnya peningkatan mutu dan peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis keselamatan dalam layanan klinis
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga ada Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang prioritas pelayanan yang akan diperbaiki. Tim mutu ada. SK Tim audit internal
akan diperbaiki Implementasikan prioritas pelayanan yg akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga belum ada Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan keterlibatan dalam penyusun rencana, belum ada jadwal rutin rapat mutu pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Belum ada Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, yaitu misalnya Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan di loket pendaftaran, penanganan limbah. Farmasi,laboratorium. pelayanan klinis sesuai dengan rencana
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan ada perbaikan jembatan untuk masuk puskesmas, pemasangan pagar di Lengkapi dokumen, monev terhadap pelaksanaan kegiatan klinis
kegiatan perbaikan pelayanan klinis samping puskesmas, membuat ruang tindakan, membuka ruang laboratorium.
Ruang pendaftaran sebelumnya gabung dengan RM. belum ada Bukti evaluasi
dan tindak lanjut
Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan ada SOP layanan klinis, ada dokumen ekternal semua SOP pelayanan klinis,
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan Lengkapi dokumen dan dokumentasikan dengan baik
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan ada SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang Lengkapi dokumen dan referensi yang update
yang jelas jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan ada SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam
dalam penyusunan standar penyusunan standar pelayanan klinis Lengkapi dokumen dan dokumentasikan dengan baik
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis belum lengkap Lakukan sesuai prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis ada Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik Klinik/SOP layanan Buat Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur
sesuai dengan prosedur klinis di Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu ada SK tentang indikator mutu layanan klinis:
layanan klinis yang telah disepakati bersama Lengkapi dokumen dan beri pemahaman pada petugas
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien . Indikator : tidak
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadi kesalahan pemberian obat
Pikiran. kpd pasien, tdk terjadi pasien jatuh, ketepatan prosedur tindakan medis Lakukan& lengkapi monitoring& TL keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis ada , tidak lengkap Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien,
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian
penunjang diagnosis, penggunaan obat dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut infeksi nosokomial
antibiotika, dan pengendalian infeksi pengukuran mutu layanan klinis, Dokumen ekternal Dokumen/Panduan sebagai
nosokomial acuan berupa: , Pedoman Pengobatan rasional. tergabung dalam Kepmenkes no
HK. 02.02/ Menkes/514/2015., pedoman praktek kedokteran, good laboratory
practise

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- ada Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, belum ada bukti monitoring Lakukan dan lengkapi monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
indikator keselamatan pasien sebagaimana dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis klinis
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis ada Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
dan keselamatan pasien yang akan dicapai keselamatan pasien Lengkapi dokumen beri pemahaman pada petugas
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum mempertimbangakan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus mempertimbangakan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis pencapaian mutu klinis sebelumnya pencapaian mutu klinis sebelumnya
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan belum ada Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam Semua Petugas harus paham sehingga dapat implementasi baik
tenaga profesi kesehatan yang terkait menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan
diperbaiki belum semua paham
Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan ada Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus
pasien dikumpulkan secara periodik secara periodik dilaksanakan
Lakukan secara periodik dan harus sesuai jadwal
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan ada Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis harus ada dan harus Data mutu layanan klinis & keselamatan pasien didokumentasikan
pasien didokumentasikan lengkap
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan ada Bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan dibuat Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk
pasien dianalisis untuk menentukan rencana keselamatan pasien harus lengkap menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan keselamatan pasien
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung ada SK peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, memuat Petugas harus paham dan buat uraian tugas untuk masing2 orang
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis kewajiban semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien, belum ada uraian tugas berdasarkan peran dan
fungsi masing-masing dalam tim

EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan ada SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi pasien.: belum ada Uraian tugas, program kerja tim
dengan baik Lengkapi dokumen dan beri pemahaman pada petugas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung ada Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing unit pelayanan utk
jawab tim masing2 petugas Buat uraian tugas dan petugas harus paham dan dikerjakan
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan ada kerangka acuan,ada Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja belum lengkap,
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana belum monitoring, dan evaluasi.
yang disusun
Lakukan monitoring dan evaluasi sesuai rencana yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Belum ada Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
keselamatan dikumpulkan secara teratur pasien yang disusun secara periodik Lakukan sesuai perencanaan dan susun secara periodik
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan ada Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu Dibuat kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan
untuk menetapkan masalah mutu layanan layanan klinis dan keselamatan pasien belum lengkap keselamatan pasien
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah ada Bukti analisis penyebab masalah , belum lengkap Harus menganalisa penyebab masalah secara menyeluruh
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan belum ada penetapan program-program perbaikan mutu yang dituangkan , Tetapkan program perbaikan mutu berdasarkan prioritas perbaikan mutu layanan
mutu yang dituangkan dalam rencana belum ada Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
perbaikan mutu pasien berdasarkan analisis masalah mutu/kinerja
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Ada Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien disusun dengan yang mempertimbangkan peluang keberhasilan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
Buat rencana perbaikan mutu layanan klinis dan prioritas perbaikan
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang direncanakan dalam Petugas harus jelas dan paham tentang tugasnya
melaksanakan kegiatan perbaikan yang program perbaikan mutu belum lengkap
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk ada SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan Lakukan secara PDCA, lakukan pemantauan ,dokumentasikan
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan kegiatan. Belum dilakukan pemantauan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil ada Bukti pelaksanaan, belum ada bukti monitoring, bukti analisis dan tindak
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan
klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien Lengkapi monitoring evaluasi RTL dan tindak lanjut
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah ada Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien beum kengkap
layanan klinis dan keselamatan pasien Lengkapi dokumen dan dokumentasikan dengan baik
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian ada Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan Buat evaluasi thd hasil penilaian dengan menggunakan indikator2 mutu layanan
dengan menggunakan indikator-indikator klinis dan keselamatan pasien belum lengkap klinis dan keselamatan pasien
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Belum ada Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan. perbaikan layanan klinis Tindak lanjuti bukti perubahan prosedur jika diperlukan
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap ada Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan keselamatan pasien , belum lengkap Petugas belum paham layanan klinis dan keselamatan pasien
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur ada SK penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
distribusi informasi dan komunikasi hasil- keselamatan pasien, ada SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
Lakukan sesuai SOP dan dokumentasikan dengan baik
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu ada Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan keselamatan pasien pasien, belum ada laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien belum lengkap
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
Lengkapi dokumen dan sosialisasikan pada petugas
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Belum ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan sosialisasi dan
sosialisasi dan komunikasi tersebut komunikasi proses dan hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien Buat evaluasi dan Tl pelaksanaan sosialisasi hsl peningkatan mutu
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan belum ada Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan Buat dokumen laporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kota
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota