PKM Pasekan - Skoring Bantu

Puskesmas : Tarekan
Kab./Kota : Kab Magetan

Tanggal : 16 - 18 Agustus 2019
Surveior : dr.Hj.Wiwiek Ekameini
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan SK Ka PKM Tentang Jens 2 Pelayanan : 1.UKP
berdasarkan prioritas : Pemeriksaan Umum - KIA- KB - Immunisasi
- Poli Anak - Poli Gigi - Konseling Gizi &
Sanitasi -Farmasi - Labor - IGD 24 jam -
Pemeriksaan IVA .2. Manajemen PKM :
Ketatausahaan ,SIK,Unit Pengaduan
Masyarakat ,Visum Repertum ,Surat
keterangan sehat .3. UKM ESENSIAL : 1.KIA
& KB .2.Gizi Tersedia Poli Gigi - tdak tersedia perawat gigi -
Masyarakat .3.Promkes .4.Kesehatan PONED : Bidan banyak yang belum mengikuti pelatihan
Lingkungan .5.P2P - Pelayanan TB -DBD - PONED - Mengajukan Ke Dinkes Kab Indramayu untuk
Diare - ISPA. 6.Perselams .4.UKM penambahan perawat gigi dan pelatihan PONED untuk
Pengembangan : Jiwa -Kesehatan Indra - bidan yang bertugas di PONED
Kesehatan Lansia -Kesehatan OR-Kesehatan
Traditional - Gigi-Kesehatan Remaja -
Kesehatan Haji - Kesehatan Kerja
10 10
EP 2
Tersedia media informasi jenis2 pelayanan
2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal PKM : Brosur ,leaflet,banner yang diletakan
pelayanan. di ruang pendaftaran
10 10
EP 3 Tersedia SK Ka PKM tentang Panduan dan Isi Notulen pertemuan Tribulanan Linsek lengkapi
SOP menjalin komunikasi dengan Masyarkat sesuai dengan agenda pertemuan & berkelanjutan
( tersedia bukti Pertemuan Linsek Tribulanan serta mengikuti siklus Management Pkm dengan
3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan dan Rakor Kecamatan ( tersedia UANG ) - membahas Evaluasi hasil TL bulan lalu dan capaian
masyarakat. SMD masing 2 program untuk dibuat RTL yang akan di TL
pada bulan berjalan
10 10
EP 4
Umpan Balik : 1.Kotak saran : agar di sosialisasikan

kepada pengguna oleh petugas kajian awal /Informasi
agar semua pengguna mengisi kotak saran - kotak
saran di buka setiap hari dan dicatat di buku - setiap
Informasi tentang kebutuhan dan harapan
akhir minggu di analisa utk di buat RTL - TL dan di
4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat dari Kotak Saran - Hasil SMD -
evaluasi .2. SMD harus dilaksanakan di semua desa -
Umpan Balik yang didapat dari pertemuan
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau questioner di tambah indikator PIS PK di laksanakan
Tribulanan Linsek - Survei Kepuasan pada bulan july ,hasil SMD di analisa - USG - FB - RTL -
kegiatan lainnya. Pelanggan yang dilaksanakan didalam
TL- M - E sehingga hasil SMD dapat di musyawarahkan
gedung
di MMD dan dimasukan ke RUK dan dibawa ke
Musrenbangdes - Musrenbangcam .3.lakukan Survey
Harbut dan Kepuasana pelanggan di dalam dan luar
gedung
5 10
EP 5
1. Ada SK Ka PKM ttg Tim Perencana Tingkat

5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan PKM dengan lampiran susunan Tim PTP
serta uraian tugasnya .2 .Ada BOK untuk Diupayakan RPK sesuai dengan RUK ,karena RUK
analisis kebutuhan masyarakat dengan melibatkan kegiatan UKM - JKN .3. RUK yang mencakup adalah rencana PKM yang seuai dengan rencana dari
masyarakat dan sektor terkait yang bersifat komprehensif, Admen ,UKM ( promotif dan preventife ) masing 2 pelaksana program serta masukan dari Linsek
meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. serta UKP ( Kuratif dan rehabilitatif yang
mengacu pada Renstra PKM dan Dinkes Kab
5 10
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Buat bukti NOTULEN rapat yang menyelaraskan antara
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan dan perencanaan dengan Visi,Misi ,Tujuan dab Tata Nilai
Tersedia dokumen yang melibatkan dengan Tupoksi PKM - Paparkan hasil analisa
harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan tugas masyarakat dalam menyusun Visi - Misi dan kebutuhan masyarakat pada saat penyusunan RUK dan
pokok Puskesmas Moto melaui Loktri Linsek ( UANG RPK
5 10
Jumlah 45 60 75.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1.

Tersedia SOP ttg mendapatkan Umpan Balik
akhir minggu di analisa utk di buat RTL - TL dan di
1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk dari masyarakat tentang Mutu pelayanan
evaluasi .2. SMD harus dilaksanakan di semua desa -
PKM yang berasal dari : Kotak Saran - MMD
memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja pelayanan questioner di tambah indikator PIS PK di laksanakan
yang diambil dr Survei PISPK ( SMD baru 3 pada bulan july ,hasil SMD di analisa - USG - FB - RTL -
dan kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas desa belum dapat menyediakan data dr hasil
TL- M - E sehingga hasil SMD dapat di musyawarahkan
SMD
Musrenbangdes - Musrenbangcam -
MusrenbangKab.3.lakukan Survey Harbut dan
Kepuasanan pelanggan di dalam dan luar gedung
5 10
EP 2

Tersedia SOP ttg mendapatkan Umpan Balik akhir minggu di analisa utk di buat RTL - TL dan di
dan identifikasi terhadap tanggapan dari evaluasi .2. SMD harus dilaksanakan di semua desa -
2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat masyarakat tentang Mutu pelayanan PKM questioner di tambah indikator PIS PK di laksanakan
tentang mutu pelayanan yang berasal dari : Kotak Saran - SMD yang pada bulan july ,hasil SMD di analisa - USG - FB - RTL -
diambil dr Survei PISPK ( SMD baru 3 desa ) TL- M - E sehingga hasil SMD dapat di musyawarahkan
5 10
EP 3

Tersedia Rekaman Bukti upaya menanggapi saran di buka setiap hari dan dicatat di buku - setiap
masukan umpan balik dari masyarakat : akhir minggu di analisa utk di buat RTL - TL dan di
3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap Kotak saran - Umpan Balik dr Linsek - SMD evaluasi .2. SMD harus dilaksanakan di semua desa -
mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi yang menanggapi harapan masyarakat questioner di tambah indikator PIS PK di laksanakan
pengguna pelayanan. terhadap mutu layanan dalam rangka pada bulan july ,hasil SMD di analisa - USG - FB - RTL -
memberikan kepuasan bagi pengguna TL- M - E sehingga hasil SMD dapat di musyawarahkan
layanan di MMD dan dimasukan ke RUK dan dibawa ke
5 10
Jumlah 15 30 50.00%
Kriteria 1.1.3.
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
SKOR SKOR Maksimal
EP 1
Ada Identifikasi masalah yang didapat dari :
1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Lakukan analisa permasalahan - prioritas masalah
Kotak Saran - SMD yang menggunakan data
PIS PK tidak dilakukan analisa dengan USG dengan USG dan FB - buat RTL dan proses TL ( sesuai
Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi siklus PDCA ) dari hasil idenifikasi dan dan ditanggapi
untuk perbaikan dan FB perdesa sehingga RTL dan TL tidak
untuk peluang perbaikan
sesuai dengan hasil SMD
5 10
EP 2 Buat Inovasi lain sesuai dengan hasil PKP dan Harbut
Tersedia bukti Inovasi : Gemes ( Gerakan Masyarakat
2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan
menurunkan angka stunting ) atas dasar
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan sumber adanya kasus stunting 15 orang di desa
daya karang anyar
5 10
EP 3 NO HP PKM dipasang di dekat Ruang pendaftaran dan
IGD dan sosialisasikan kepada pengguna agar dapat
3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam memberikan umpan balik dan keluhan ttg pelayanan
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam Tersedia : HP : SMS - WAG PKM - IG - FB baik dalam dan luar gedung untuk digunakan sebagai
rangka memberikan kepuasan kepada pengguna SMS Gate Way dan Call Center
pelayanan.
10 10
Jumlah 20 30 66.67%
Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 Ada RUK PKM dan sudah menyelarasakan

dengan Renstra 5 Th PKM ( 2016 - 2021 )
1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dan Renstra Dinkes - Dasar penyusunan RUK
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui akan tetapi tdk memasukan hasil PKP dan Masukanusulan kegiatan program dan harbut
analisa kebutuhan masyarakat masyarakat yang didapat dr umpan balik di RUK
analisis kebutuhan masyarakat.
10 10
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas
sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas RPK harus sesuai dengan RUK ,agar PKM dapat
Tersedia RPK tahun berjalan yang tidak
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. seseuai dengan RUK yang diusulkan PKM - melaksanakan program sesuai kebutuhan dan harapan
masyarakat yang dituangkan dalam bentuk
karena tersedia dukungan anggaran
perencanaan pelaksanaan
5 10
EP 3 Tim PTP PKM membuat rencana kegiatan PKM sesuai
dengan hasil Lokmin ,Loktri ,SMD ,MMD dimana
tertampung semua harapan dan kebutuhan
masyarakat yang sesuai dengan visi ,misi ,tupoksi PKM
3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas Ada bukti penyusunan RUK dan RPK yang dan sesuai dengan usulan pelaksana program , Notulen
program dan lintas sektoral. dilaksanakan oleh Tim PTP PKM ( UANG ) pertemuan dicatat sesuai dengan agenda pertemuan
10 10
EP 4
1.Telaah RPK :belum ter integrasi untuk
4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari program UKM dan UKP .2.Telusur : tidak
lakukan koordinasi UKP dan UKM dalam membuat
berbagai Upaya Puskesmas. terdapat kegiatan integrasi UKM dan UKP program integrasi yang diusulkan di RUK
5 10
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan Ketidak sesuaian antara RUK dan RPK harus sesuai dengan RUK ,agar PKM dapat
(RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan RPK ,kegiatan dan target SPM Mengacu melaksanakan program sesuai kebutuhan dan harapan
pada Renstra 5 TH PKM dan Renstra Dinkes masyarakat yang dituangkan dalam bentuk
Rencana Lima Tahunan Puskesmas. Kab perencanaan pelaksanaan
5 10
Jumlah 35 50 70.00%

EP 1 Ka PKM dan PJ Upaya harus melaksanakan Monitoring
pelaksanaan program ( Pelaksana program membuat
Log book dengan mencantumkan target pertahun dan
perbulan - target perbulan harus tercapai bila tidak
tercapai pelaksana membuat RTL yang akan di TL di
1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh bulan berjalan agar Target pertahun dapat tercapai ) -
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Ada SOP tentang Monitoring yang dilakukan Monitoring oleh PJ Upaya kepada pelaksana program
oleh Ka PKM akan tetapi tidak ada bukti dilaksnakan H -7 seb Lokmin - Hasil prtm UKM
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana monitoring Ka PKM kepada PJ dan PJ
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan dilaporkan PJ UKM kepada Ka PKM >> Ka PKM
kepada Pelaksana memonitor kesesuaian capaian dengan perencanaan
operasional. operasional
5 10
EP 2
SK Ka PKM tentang penetapan indikator
2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan Monitoring dengan menggunakan target dan indikator
untuk monitoring dan menilai proses
yang ditetap kan dengan menggunakan Log book dari
menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil pelaksanaan dan pencapaian hasil masing 2 pelaksana program ( SPM dan Target Capaian
pelayanan. pelayanan ( Tersedia SPM dan Target
yang di tentukan oleh Dinkes )
capaian dari Dinkes )
10 10
EP 3
Ka PKM dan PJ Upaya harus melaksanakan Monitoring

pelaksanaan program ( Pelaksana program membuat
Log book dengan mencantumkan target pertahun dan
3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring perbulan - target perbulan harus tercapai bila tidak
tercapai pelaksana membuat RTL yang akan di TL di
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh bulan berjalan agar Target pertahun dapat tercapai ) -
Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya Ada SOP tentang Monitoring yang dilakukan Monitoring oleh PJ Upaya kepada pelaksana program
Puskesmas. oleh Ka PKM disertai bukti pelaksanaan dilaksnakan H -7 seb Lokmin - Hasil prtm UKM
monitoring oleh Ka PKM dan PJ pelayanan dilaporkan PJ UKM kepada Ka PKM >> Ka PKM
akan tetapi hanya melalui pertemuan rutin memonitor kesesuaian capaian dengan perencanaan
atau bulanan PKM ,belum dilakukan secara operasional
khusus untuk mengetahui kesesuaiannya
dalam pelaksanaan uraian tugas ( tersedia
5 10 buku konsultasi dan foto 2 saat konsultasi )
EP 4
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap
Tersedia bukti Rencana perbaikan kinerja Lengkapi bukti pelaksanaan RTL hasil monitoring
perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan hasil berdasarkan monitoring ( lihat dr PKP ( Revisi : rencana ,jadwal ,mengganti pelaksana dan
monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan program yg tdk tercapai ) sasaran
kebijakan pemerintah.
5 10
Jumlah 25 40 62.50%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan SK Ka PKM tentang jenis 2 pelayanan UKP
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari Kementerian dan UKM dengan lampiran jenis 2 pelayanan
,tersedia media informasi kenis pelayanan
Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan berupa Banner,leaflet ,Billboard
masyarakat
10 10
EP 2 Sosialisasikan ttg jenis 2 pelayanan baik dalam dan luar
gedung lebihditingjatkan agar semua masyarakat di
wilayah kerja PKM dapat mengetahui jenis 2 pelayanan
2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan Wawancara dengan pengguna mengetahui melalui prtm Linsek - TV Media yang ada di ruang
yang disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan jenis- jenis dan jadwal pelayanan - petugas tunggu ,pertemuan tk desa ,saat pelaksanaan
jenis pelayanan yang disediakan tersebut. pendaftran : jumlah kunjungan /hari posyandu dan poslansia
10 10
Jumlah 20 20 100.00%
EP 1 1.Tersedia rekam bukti pemberian informasi

tentang tujuan,sasaran ,tupoksi serta
kegiatan PKM kepada Linsek ( UANG ) .2.
Tersedia rekam bukti pemberian informasi
tentang tujuan,sasaran,tupoksi serta
kegiatan PKM kepada pengguna / Klg UANG dilengkapi - terutama Notulen pertemuan
1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program pengguna .3.Rekam bukti pemberian sesuaikan dengan agenda pertemuan - masalah yg di
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang memadai informasi ttg tujuan ,sasaran ,tugas pokok catat dan dibuat RTL yang di TL pada bulan berjalan
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan dan fungsi PKM kepada LinProg agar dapat di bahas pada pertemuan bulan berikutnya
Puskesmas ( UANG ) .4.Tersedia SOP Penyampaian atau tribulan yad
Informasi kepada masyarakat
10 10
EP 2
1Tersedia rekam bukti TL dan evaluasi dari
2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas kegiatan Lintas Sektor akan tetapi tidak
Lengkapi buktiTindak lanjuti & hasil Evaluasi
dan tepat berkaitan dengan program kesehatan dan lengkap .2.Tidak Tersedia rekam bukti RTL
penyampaian informasi ke masyarakat dan pihak 2
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada dan evaluasi dari keluhan pengguna .3.
terkait baik lintas program maupun Lintas Sektor
masyarakat dan pihak terkait. Tersedia rekam bukti RTL dan evaluasi Lintas
program
5 10
Jumlah 15 20 75.00%
EP 1
Jumlah desa : 6 mudah di jangkau oleh
1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan pengguna
10 10
EP 2
Tersedia bukti evaluasi kemudahan bagi
pengguna : 1.Tersedia denah pelayanan di
2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi dalam gedung .2.tersedia alur denah Penunjuk arah menuju ke PKM di perbesar
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan penunjuk arah .3. Tersedia petunjuk arah
menuju PKM 100 m seb PKM
10 10
EP 3 Pelayanan diluar gedung harus dilaksanakan sesuai
Tersedia pelayanan yang sesuai dengan dengan jadwal yang sudah di sepakati - pelayanan
jadwal pelayanan baik dalam Gedung ( UKP ) dalam gedung harus sesuai dengan jadwal yang sudah
3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan. dan pelayanan luar gedung ( UKM dibuat
(Pelaksanaan belum sesuai jadwal )
5 10
EP 4
FB PKM Pasekan yang selalu meng upadte semua
4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam kegiatan dalam dan luar gedung PKM Pasekam - No
HP PKM Pasekan agar tersosialisasi kepada seluruh
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses terhadap Tersedia HP - SMS -WAG IG- FB - TV Media
pengguna di wilayah kerja PKM Pasekan -Manfaatkan
masyarakat. TV media untuk sosialisasi kemudahan akses pelayanan
terhadap masyarakan
10 10
Ep 5
Tersedia SK dan SOP tentang komunikasi
dengan masyarakat .Bukti kemudahan akses
5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi informasi melalui media sosial dan langsung
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan. kepada petugas ,kemudahan akses
pelayanan ,ada denah dan papan penunjuk
lokasi pelayanan
10 10
Ep 6 Gunakan HP PKM unuk SMS Gate Way dan Call Center
( Pelayanan rawat inap - IGD - Poned serta utk
6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan penyampaian keluhan dr pengguna ) dengan optimal
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan dalam Tersedia HP - SMS -WAG IG- FB - TV Media dengan mensosialisasikan no HP PKM Pasekan pada
memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik seluruh pengguna di wilayah kerja PKM Pasekan
pengguna pelayanan.
10 10
Jumlah 55 60 91.67%
EP 1
Tersedia jadwal pelayanan dalam gedung .2.
1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas. Tersedia jadwal pelayanan di luar gedung
10 10
EP 2 Lokmin Januari 2018 : membahas jadwal Notulen pertemuan dilengkapi sesuai dengan agenda
pelaksanaan dan disepakati untuk pertemuan - Pelayanan dalam dan luar gedung harus
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. dilaksanakan ( UANG ) sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati
10 10
EP 3
Lakukan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana
Pelaksanaan kegiatan belum semuanya
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana sesuai dengan jadwal dan rencana yang
yang disusun , lakukan evaluasi jadwal pelayanan
yang disusun secara periodik ( ketentuan jadwal evaluasi tercantum
sudah disusun
pada panduan manual mutu
5 10
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 Ada SK dan SOP ttg koordinasi integrasi
dalam penyelanggaran program dan
pelayanan ( mencakup koordinasi pelayanan
1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan UKP dan UKM yang mencantumkan bentuk
koordinasi seperti : komunikasi lisan - Harus selalu dilaksanakan koordinasi dan integrasi
pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait,
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan tertulis atau melaui rapat 2 khusus /Lokmin dalam pelayanan dan upaya PKM tu program UKP dan
linprog - dan Linsek UKM
pelayanan.
10 10
EP 2 Tersedia Pedoman Tata Naskah PKM akan
tetapi tidak mengacu kepada Tata naskah
2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan Pemda Kab dengan bukti pendokumentasian Pedoman Tata Naskah PKM harus mengacu pada Tata
didokumentasikan. dokumen Naskah Pemda
5 10
EP 3
3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik Tersedia SOP ttg Kajian Masalah spesifik dan
yang ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan tersedia bukti kajian masalah spesifik baik Lengkapi Identifikasi masalah 2 yang perlu di koreksi -
Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi dan UKP & UKM yang disertai bentuk tindakan Analisa -RTL dan TL
pencegahan agar tidak terulang kembali koreksi
5 10
EP 4 Ada hasil kajian terhadap masalah 2
potensial yang terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan seperti
1.Pelayanan untuk Lansia yang belum
4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang menggunakan hand railing dan tidak TL hasil kajian masalah 2 yang berpotensi agar tidak
potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan pelayanan tersedia kloset duduk dengan hand terulang kembali ( Siapkan pembahasan masalah
dan dilakukan upaya pencegahan. railing .2. KIPI ….Tersedia SOP tindakan potensial dan bukti proses penyusunan register resiko
preventife
5 10
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan Ada bukti pelaksanaan pelayanan secara Lakukan pelayanan secara tertib ,akurat dan konsisten
dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan konsisten ,tertib dan akurat agar memenuhi
agar memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan
kebutuhan pelanggan. harapan dan kebutuhan masyarakat
5 10
EP 6
Pemberian informasi dalam gedung yang
Petugas promkes membuat jadwal untuk pemberian
dilaksanakan di ruang tunggu ( informasi
informasi kegiatan program dan pelayanan di PKM
6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada dengan menggunakan banner - leaflet - TV
yang dilaksanakan 1 X / minggu secara bergilir oleh
pengguna pelayanan dan pihak terkait. Media ) dan diluar gedung pada saat pemegang program - manfaatkan TV Media untuk
pelaksanaan posyandu ,poslansia dan
memberikan informasi yang akurat dan konsisten
posbindu ( Bukti : Foto 2 kegiatan )
10 10
EP 7
Ada bukti perbaikan alur kerja untuk
7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan efisiensi agar dapat
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan memenuhi kebutuhan dan harapan
dan harapan pengguna pelayanan masyarakat ( Contoh ruang pendaftaran -
konseling - lansia MTBS )
10 10
EP 8
Lengkapi bukti konsultasi antara pelaksana dengan Ka
PKM dan PJ Program - Semua Pelaksana program
8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk Tersedia bukti : 1.Buku konsultasi .2 Foto diupayakan mempunyai Log Book yang menyantumkan
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan saat konsultasi target pertahun dan target perbulan serta capaian tiap
bulan untuk melihat capaian program perbulan dan 1
tahun
10 10
EP 9
AdaSOP ttg koordinasi integrasi dalam
penyelanggaran program dan pelayanan
Pelaksanaan koordinasi program harus terintegrasi dan
( mencakup koordinasi pelayanan UKP dan
9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam UKM yang mencantumkan bentuk
tersedia dokumen pelaksanaan program yg terintegrasi
pelaksanaan kegiatan pelayanan - Koordinasi dan Integrasi program dibahas pada saat
koordinasi seperti : komunikasi lisan -
lokmin bulanan dan penyusunan RUK
tertulis atau melaui rapat 2 khusus /Lokmin
linprog - dan Linsek
5 10
EP 10 Tersedia SK Ka PKM ttg Kewajiban
menjalankan tertib administrasi dalam
10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, penyelenggaraan pelayanan dan
dan dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan administrasi manajemen - Tersedia SOP ttg
minimal dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan Tertib administrasi dan pengembangan
maupun keterlambatan. teknologi untuk mempercepat pelayanan
dan tersedia SOP ttg Penyelenggaraan
10 10 pelayanan
EP 11 Pimpian PKM harus mendukung pelaksanaan program
11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Hasil wawancara pimpinan dan pelaksana dan mengetahui semua progam 2 PKM yang sudah
pimpinan Puskesmas program mendapat dukungan dari Ka PKM disepakati dan tertuang dalam RPK
10 10
Jumlah 85 110 77.27%
EP 1 Tersedia SOP ttg Tata cara menerima umpan

1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan balik dan keluhan dari masyarakat ( Kotak Kajian umpan balik kebutuhan masyarakat perlu
saran - SMD dengan hasil dr PIS PK baru dipersiapkan dengan baik termasuk isntrumen agar
dan umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun pihak dapat menggali kebutuhan riil berdasarakan spesifik
terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan Upaya dilaksanakan di 3 desa -sudah di analisa -
RTL dan TL disetiap wilayah PKM -Umpan balik dan keluhan
Puskesmas. pengguna di analisa - RTL - TL
5 10
EP 2
Ada bukti identifikasi keluhan dan umpan
balik belum dilakukan analisa dengan Hasil Identifikasi keluhan dan umpan balik dianalisa -
2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, menggunakan USG dan Fish bone untuk prioritas masalah ( USG - Fish bone ) - RTL _ TL ,bila
dianalisa, dan ditindaklanjuti menentukan prioritas masalah yang akan di diperlukan lakukan Audit Internal untuk di TL dalam
RTL dan di TL serta dilakukan monitoring dan rangka perbaikan mutu layanan
Evaluasi ( PDCA )
5 10
EP 3 Semua keluhan dan umpan balik dari pengguna dan
3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan Dilakukan TL terhadap keluhan dan umpan lintas sektor harus di TL untuk meningkatkan mutu
dan umpan balik. balik layanan yang berkesinambungan
5 10
EP 4 Dibuat Rencana Tahunan Program Kerja Tim Mutu
( perbaikan mutu ) yang berisi
4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan Dilakukan Evaluasi hasil TL keluhan dan kegiatan ,tujuan ,sasaran,waktu pelaksanaan ,waktu
balik. umpan balik evaluasi pelaksanaan dan penanggung jawab kegiatan
5 10 perbaikan mutu Admen - UKM - UKP
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1
1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja Ada SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai
dan tersedia dokumen penilaian kinerja PKM
yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan dan secara garis besar sudah mengikuti
Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan prosedur penilaian kinerja yang sudah
pelayanan puskesmas dibuat oleh PKM
10 10
EP 2
2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan Tersedia SK Kebijakan perencanaan dan
evaluasi kinerja PKM dengan lampiran Penilaian kinerja dijadikan fokus unuk meningkatan
kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan Kebijakan Perencanaan dan Evaluasi Kinerja kinerja program UKM dan UKP
pelayanan Puskesmas PKM
10 10
EP 3
Indikator penilaian kinerja berdasarkan Per Bup ttg
Ada Indikator yang ditetapkan untuk SPM yang dijabarkan menjadi SPM Dinkes dan Target
3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian penilaian kinerja pelayanan ( Indikator Capaian Program yang dibuat oleh Dinkes Kab ( Dinkes
kinerja kinerja Dinkes - SPM ) Kab agar dapat membuat SPM sesuai PMK 4/2019 >>>
SPM untuk Admen - UKM - UKP )
10 10
EP 4
Sesuaikan SPM dengan PMK no 4 /2019 ( 12 indikator )
Proses analisa pencapaian target kinerja dilakukan
4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan setiap bulan H - 7 disetiap pokja dengan melihat
Ditetapkan tahapan pencapaian target
Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dalam upaya PKM agar sesuai dengan target yang
laporan kinerja pada Log Book pemegang program -
mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang Bila capaian perbulan tidak sesuai target ,pemegang
sudah ditentukan oleh Dinkes
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota program membuat RTL dan TL yg dilaksanakan pada
bulan berjalan - Evaluasi dari TL pemegang program
dibahas saat lokmin bulanan
10 10
EP 5
1.Lengkapi dokumen rencana monitoring kegiatan
5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara 1.Tersedia dokumen rencana monitoring Admen - UKM - UKP .2. Lengkapi dokumen hasil
periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil kegiatan Admen - UKM - UKP .2. Tersedia monitoring ,analisa dan tindak lanjt .3. Buat bukti
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan hasil analisa ,TL dan Monitoring akan tetapi penyebarluasan ( disposisi ) hasil analisa penilaian
kegiatan pelayanan Puskesmas belum lengkap kinerja kepada pihak 2 terkait Mis : Ka TU ,PJ UKM dan
UKP
5 10
Jumlah 45 50 90.00%
EP 1 lakukan analisa penilaian kinerja Admen - UKM - UKP 2

Ada dokumen hasil analisa penilaian kinerja X / TH utk monitoring hasil cakupan kegiatan yang akan
Admen - UKM - UKP dan pelaksana di gunakan untuk meningkatkan cakupan dan mutu
1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan program ,Hasil penilaian kinerja di umpan layanan
diumpan balikkan pada pihak terkait balikan pada pihak terkait ( tersedia disposisi
penyebarluasan hasil analisa PKP
5 10
EP 2 Hasil perbandingan data kinerja digunakan untuk
2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan Ada hasil perbandingan data kinerja PKM assesment dan instrumen Kaji Banding bila akan
standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga dengan PKM yang akan dituju untuk melakukan kaji banding
kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas lain melaksanakan Kaji Banding
10 10
EP 3 PKP harus dilengkapi dengan mengidentifikasi program
2 yang targetnya tidak tercapai agar dapat digunakan
untuk memperbaiki kinerja pelaksnaan kegiatan ( SPM
3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki Ada bukti PKP yang digunakan untuk Dinkes sebaiknya mengacu pada PMK 4 /2019 aga PKP
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas penilaian kinerja pelaksanaan kegiatan PKM dapat menilai capaian program Admen - UKM - UKP
10 10
EP 4
4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan Hasil PKP digunakan untuk perencanaan Dibuat Rencana Tahunan program kerja berdasarkan
periode berikutnya periode berikutnya hasil PKP
10 10
EP 5
Bukti pengiriman Rencana Tahunan Program
Kerja yang berisi kegiatan ,tujuan ,sasaran,
5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan waktu pelaksanaan dan penanggung jawab Semua Hasil Penilaian Kinerja dan TL harus di laporkan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota kegiatan untuk perbaikan mutu dan kinerja ke Dinkes
admen ,UKM ,UKP yang dilaporkan ke
Dinkes
10 10
Jumlah 45 50 90.00%
Total Skor
Total Skor 450
Total EP 590
CAPAIAN 76.27%
PENGINGAT
5
10
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
BAB.II. Kepemimpinan da
Puskesmas : Pasaken
Kabuaten/Kota : Kab Indramayu
Tanggal : 4 - 6 september 2019
KRITERIA 2.1.1.
Elemen Penilaian
SKOR
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
10
EP 2
2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
10
EP 3
3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
10
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
10
Jumlah 40
KRITERIA 2.1.2. Elemen Penilaian SKOR
EP 1
1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen. 10
EP 2
2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain. 10
EP 3
3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

lingkungan yang sehat.
10
Jumlah 30
EP 1
1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan

kebutuhan pelayanan
10
EP 2
2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
10
EP 3
3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
10
Jumlah 30
EP 1
1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
10
EP 2
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
5
EP 3
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
5
EP 4
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
5
EP 5
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
5
Jumlah 30
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai

jenis pelayanan yang disediakan
10
EP 2
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
5
EP 3
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis
5
EP 4
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
5
EP 5
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
5
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi 5
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku 10
Jumlah 45
EP 1
1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
10
EP 2
2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
10
EP 3
3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
10
EP 4
4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
10
Jumlah 40
EP 1
1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan 10
EP 2
2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
10
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
10
EP 4
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
10
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi 10
Jumlah 50

EP 1
1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
10
EP 2
2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
10
EP 3
3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
5
Jumlah 25

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas 5
EP 2
2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
10
EP 3
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

tugas
0
Jumlah 15
EP 1
1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
0
EP 2
2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur 0
Jumlah 0
EP 1
1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
10
EP 2
2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas

dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
10
EP 3
3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan 10
EP 4
4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
10
EP 5
5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
10
EP 6
6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan 10
Jumlah 60
EP 1
1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
10
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi. 10
EP 3
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain. 10
Jumlah 30
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas 10
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
5
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan 5
EP 4
4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
5
Jumlah 25
EP 1
1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
10
EP 2
2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
5
EP 3
3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
10
EP 4
4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
5
Jumlah 30
KRITERIA 2..3.8 Elemen Penilaian SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
10
EP 2
2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
5
EP 3
3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
5
Jumlah 20

EP 1
1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
5
EP 2
2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
10
EP 3
3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
5
Jumlah 20
EP 1
1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan

Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
10
EP 2
2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
10
EP 3
3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
10
EP 4
4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
5
Jumlah 35

EP 1
1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
5
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
5
EP 3
3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
5
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan. 10
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur. 5
Jumlah 30
EP 1
1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
10
EP 2
2. Ada prosedur komunikasi internal.
10
EP 3
3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. 10
EP 4
4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan. 10
EP 5
5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
5
Jumlah 45
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
5
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
5
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. 5
Jumlah 15
EP 1
1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas 10
EP 2
2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
5
EP 3
3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
5
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
5
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan 5
Jumlah 30

EP 1
1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
5
EP 2
2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
10
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas. 10
EP 4
4. Ada kejelasan pembukuan.
10
EP 5
5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
10
EP 6
6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
10
Jumlah 55

EP 1
1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
10
EP 2
2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
10
EP 3
3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
10
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. 10
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti. 10
Jumlah 50

EP 1
1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang

harus tersedia di Puskesmas.
10
EP 2
2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data. 5
EP 3
3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
5
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi. 5
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi. 5
Jumlah 30

EP 1
1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna

Puskesmas.
10
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
10
EP 3
3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
10
Jumlah 30

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
10
EP 2
2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. 10
Jumlah 20

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama 10
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
10
EP 3
3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
10
Jumlah 30

EP 1
1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. 5
EP 2
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
5
EP 3
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi 5
Jumlah 15

EP 1
1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
10
EP 2
2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
10
EP 3
3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan

peralatan Puskesmas.
5
EP 4
4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

sesuai program kerja.
5
EP 5
5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
10
EP 6
6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
10
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja. 5
EP 8
8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
10
EP 9
9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
5
EP 10
10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
5
Jumlah 75
Total Skor 950

Total EP 1210
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

PKM Pasekan didirikan tahun 2009 tidak dibutuhkan analisa
terhadap pendirian PKM yang mempertimbangkan tata
ruang daerah - rasio jumlah penduduk -ketersediaan
pelayanan kesehatan
10
PKM Pasekan didirikan tahun 2009 idak dibutuhkan analisa

pelayanan kesehatan
10
PKM Pasekan didirikan tahun 2009 tidak dibutuhkan analisa
pelayanan kesehatan
10
Tersedia SK Ka Dinkes kab Indramayu pada th 2018 ttg
perizinan yang berlaku
10
40 100.00%
PKM diselenggarakan diatas bangunan yang permanen

10
PKM tidak bergabung dengan tempat tinggal dan unit kerja

lainnya
10
Bangunan PKM memenuhi persyaratan lingkungan sehat

( Telusur : zona infeksius dan non infeksius sudah dipisah -
Ruang tunggu balita sakit dan balita sudah dipisah ,tersedia
privasi kegiatan dan zona berdasarkan
pelayanan ,pencahayaan baik ,ada fasilitas pendingin untuk
menyimpan obat2an khusus dan vaksin dengan suplus listrik
yang tidak terputus ,lebar koridor 2,40 m dengan tinggi
langit 2 : 2.80 m
10
30 100.00%
PKM sudah memenuhi syarat minimal kebutuhan

pelayanan : 1.Rg pendaftaran .2. Ruang Tunggu .3.Ruang
administrasi .4.Ruang Pemeriksaan .5.Ruang rawat
inap .6.Ruang Konsultasi Dokter .7.IGD .8.Poli
Gigi .9.Lab.10.Ruang Farmasi .11.Kamar mandi .12.WC
pasien
10
Tata ruang sudah memperhatikan kemudahan akses ,

keamanan dan kenyamanan akan tetapi belum sesuai dg
PMK 75 /2014
10
Lansia : Tersedia kursi roda dan handling di ruang

tunggu ,pelayanan lansia sudah terpisah dari Poli Umum dan
mendapat pelayanan prioritas dari mulai pendaftaran -
pemeriksaan - pengambilan obat . Tersedia Poli Balita sehat
dengan ruang tunggu terpisah dengan poli balita sakit
10
30 100.00%
Prasarana PKM sudah memenuhi kebutuhan ( Sistim

Penghawaan , Pencahayaan , sanitasi ,
kelistrikan ,Komunikasi .gas medik,proteksi
kebakaran ,pusling ,ambulans
10
Tersedia bukti jadwal pemeliharaan alat prasarana akan

tetapi pelaksanaan pemeliharaan belum sesuai dengan
jadwal yang sudah di buat - Petugas yang bertanggung
jawab utk pemeliharaan - monitoring Prasarana - Sarana -
alat medis dan non medis masih di rangkap oleh Ka TU
10
Ada bukti monitoring pemeliharaan - belum tersedia check

list pemeliharaan prasarana di setiap ruangan
10
Tersedia bukti monitoring pemeliharaan fungsi peralatan

medis dan non medis - belum sesuai dengan jadwal
monitoring yang sudah dibuat
10
Ada TL terhadap hasil monitoring

10
50 60.00%
Alat medis dan non medis sudah sesuai jenis pelayanan ,ada
daftar inventaris peralatan medis dan non medis
10
Ada jadwal pemeliharaan alat medis dan non medis -

pelaksanaan pemeliharaan alat medis dan medis belum
dilaksanakan sesuai jadwal yang sudah dibuat
10
Ada bukti monitoring pemeliharaan prasarana dan hasil

monitoring - Monitoring belum dilaksanakan sesuai dengan
jadwal monitoring yang sudah dibuat
10
Ada bukti monitoring terhadap fungsi peraltan medis dan

non medis - tidak dilaksanakan sesuai dengan jadwal
monitoring yang sudah di buat
10
Hasil monitoring belum semua di TL

10
Ada usulan untuk kalibrasi alat medis belum di TL oleh
10 Dinkes
Tidak alat medis dan non medis yang memerlukan izin yang
10 berlaku
70 64.29%
Ka PKM adalah tenaga kesehatan : S1 - Dokter umum -

belum mengikuti Management PKM
10
Sudah sesuai PMK 75 - 2014 ,tersedia profile Ka PKM

10
Tersedia kewenangan dan tanggung jawab tugas sebagai Ka

PKM
10
Tersedia dokumen profil kepegawaian penaggung jawab
sesuai dengan PMK no 75 - 2014
10
40 100.00%
Tersedia bukti analisis kebutuhan tenaga

10
Tersdia SK Ka PKM ttg persyaratan kompetensi yang

dilengkapi dengan lampiran persyaratan kompetensi untuk
jenis 2 tenaga yang dibutuhkan
10
Ada surat Ke Dinkes untuk usulan penambahan tenaga
( Dokter umum - dokter gigi - analis - gizi ) )
10
Ada uraian tugas berdasarkan struktur organisasi

( implementasi PMK 75 - 2014
10
Semua tenaga kesehatan mempunyai STR dan SIP

10
50 100.00%
Ada SK Ka PKM ttg SOTK PKM yang sesuai dengan PMK 75 -

2014
10
Ada SK Ka PKM ttg penetapan penaggung jawab program

( disertai lampiran )
10
Ada alur komunikasi dan koordinasi pada posisi 2 yang ada

di struktur - tersedia SK dan SOP komunikasi dan integrasi
10
30 83.33%
Ada uraian tugas berdasarkan struktur organisasi

( Implementasi SK Menkes 128 th 2004
10
Ada Sosialisasi uraian tugas pada saat apel pagi ,lokbul dan
ditempel diruangan masing 2 staf
10
Belum dilaksanakan analisa hasil evaluasi dr pelaksanaan

tugas yang dilakukan oleh Tim Mutu dengan melihat dari
masing 2 pelaksana dan menggunakan instrumen evaluasi
uraian tugas
10
30 50.00%
Belum pernah melakukan kajian SOTK untuk disesuaikan

dengan PMK 75
10
Tidak ada TL dari hasil kajian SOTK disesuaikan dg PMK 75

10
20 0.00%

Ada ijasah S1 - Sudah mengikuti pelatihan manajemen PKM
bagi Ka PKM dan Tersedia ijazah sesuai kompetensinya utk
penaggung jawab program
10
Ada analisa terhadap kompetensi dan rencana

pengembangan untuk pelatihan 2
10
Ada pola ketenagaan yang disusun berdasarkan kebutuhan

10
Ada dokumen ketenagaan yang sesuai dengan

kompetensi ,pendidikan ,dan pelatihan yang tesimpan dalam
file kepegawaian
10
Ada Dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan

pengelola dan pelaksana
10
Belum semua hasil pelatihan di evaluasi
10
60 100.00%
Ada SK Ka PKM ttg Kewajiban mengikuti program orientasi

bagi karyawan baru baik : Ka PKM ,PJ Upaya ,Pelaksana
kegiatan
10
Ada KAK ttg orientasi pegawai baru dan pengelola program

baru
10
1.Ada SOP ttg mengikuti seminar,pendidikan ,dan

pelatihan .2. Ada sertifikat mengikuti pendidikan ,seminar
dan pelatihan
10
30 100.00%
Ada SK Ka PKM ttg Visi, Misi,Tatanilai PKM Pasekan ( ada

lampiran ttg Visi ,Misi, Tujuan dan Tatanilai PKM yang
terpasang diruang tunggu serta tercantum dalam program
kerja
10
Ada SOP ttg komunikasi ttg Visi,Misi,Tujuan , Tata nilai PKM

pada lokbul dan rapat staf dengan tersedia bukti UANG
10
Ada SOP ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan PKM
( UANG )
10
Ada SOP ttg Penilaian Kinerja PKM yang sesuia dengan

Visi ,Misi dan Tata Nilai PKM
10
40 62.50%
1. Ada SK Ka PKM ttg Pengarahan oleh Ka PKM - Ada SOP

ttg Pengarahan oleh Ka PKM .2.Ada bukti rapat staf bulanan
dalam mengevaluasi kinerja karyawan ( Foto 2 kegiatan : Ka
PKM memimpin apel pagi & Lokbul
10
Ada SOP ttg Penilaian Kinerja PKM

10
1. Ada SK Penanggung jawab Upaya .2.Ada struktur

organisasi
10
Ada SOP ttg Pencatatan dan pelaporan

10
40 75.00%
1.Ada SK ttg penanggung jawab UKM dan pelaksana untuk

memfasilitasi peran serta masyarakat dan uraian tugas dari
masing 2 pihak terkait
10
Ada SOP ttg pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan

maupun pelaksanaan program PKM
10
Ada SOP ttg komunikasi dengan sasaran program dan

masyarakat ttg penyelenggaraan program dan kegiatan PKM
10
30 66.67%

Ada KAK penilaian akuntabilitas PJ Upaya PKM - Ada SOP ttg
penilaian akuntabilitas PJ Upaya PKM - ada bukti
pelaksanaan kinerja penanggung jawab dan TL nya
10
Ada SK Ka PKM ttg Pendelegasian wewenang dan SOP ttg

pendelegasian wewenang ( SOP ttg pendelegasian
wewenang manajemen dan klinis dengan lampiran contoh
Surat pendelegasian wewenang manajemen dan klinis )
10
Ada SOP ttg Umpan balik ( pelaporan ) dari pelaksana

kepada penanggung jawab program dan pimpinan PKM utk
perbaikan kinerja
10
30 66.67%
Ada hasil Lokmin setiap bulan lintas program dan Loktri

setiap 3 bl /X d dengan Linsek ,Tersedia Indentifikasi pihak 2
terkait dalam penyelenggaraan program dan kegiatan PKM
( UANG )
10
Ada bukti identifikasi peran dan uraian tugas masing 2 pihak

terkait ( tersedia bukti matrix perprogram )
10
Tersedia bukti pembinaan ,komunikasi dan koordinasi

dengan pihak 2 terkait ( Koordinasi untuk posyandu - kelas
ibuhamil - posyandu lansia )
10
Tersedia Evaluasi peran sektor terkait terbatas pada
kehadiran pada forum komunikasi yang diselenggarakan
oleh PKM
10
40 87.50%
Ada panduan manual mutu dan panduan kinerja PKM tetapi

belum sesuai dengan Panduan penyusunan dokumen 2018
10
Belum semua upaya PKM mempunyai pedoman dan
panduan kerja penyelenggaraan upaya PKM
10
Ada SOP ttg pelaksanaan program dan pelayanan ( Admen -

UKM - UKP )
10
Ada SK pengendalian dokumen PKM - SOP ttg pengendalian
dokumen - SOP ttg pengendalian rekaman - Ada Pendoman
pengendalian dokumen PK
10
Ada panduan penyusunan KAK ,SOP belum sesuai dengan
10 Tata Naskah Pemda
50 60.00%
Ada SK Ka PKM ttg pelaksanaan komunikasi internal yang

mencakup ( lokmin bulanan ,pertemuan 2 ,kegiatan
konsultasi ,koordinasi antar program
10
Ada SOP ttg komunikasi Internal

10
Kegiatan Komunikasi Internal : Apel Pagi ,Lokmin

bulanan ,rapat program ,kegiatan konsultasi
10
Ada UANG : apel pagi ,Lokbul - Koordinasi antar program

10
Belum semua rekomendasi hasil komunikasi internal di TL

10
50 90.00%
Ada dokumen kajian dampak negatife kegiatan PKM

terhadap lingkungan ( limbah medis lab - poned- rg tindakan
) karena PKM belum mempunyai ipal
10
Ada SK Ka PKM tentang penerapan manajemen resiko baik
dalam pelaksanaan program maupun pelayanan di PKM
dengan lampiran ttg Manajemen resiko
10
Ada Evaluasi dan TL yang tersedia dalam dokumen dampak

negatif kegiatan PKM terhadap lingkungan
10
30 50.00%
Jaringan : Bidan desa : 6 - Jejaring : DPM - BPM - Apotik -

Toko obat
10
Ada jadwal pembinaan ke Jaringan dan Jejaring tetapi

pembinaan belum dilaksanakan sesuai jadwal
10
Pembinaan belum dilaksanakan sesuai dengan jadwal

rencana
10
Dari Hasil pembinaan jaringan di lakukan analisa - RTL dan TL

10
Ada hasil pembinaan dan laporan kepada jaringan dan
jejaring akan tetapi belum fokus pada permasalahan yang
10 ditemukan saat pembinaan
50 60.00%
Tersedai Notulen tentang keterlibatan Penanggung jawab

Program dan pelaksana dalam pengolahan anggaran mulai
dari perencanaan ,maupun monitoring penggunaan
anggraran
10
Ada SK Ka PKM ttg penaggung jawab keuangan JKN

merangkap dana BOK - APBD
10
Tersedia Sistim dan prosedur pengelolaan keuangan daerah

yang diterbitkan oleh Pemda
10
Ada laporan keuangan setiap bulan
10
Ada SOP untuk melakukan audit penilaian kinerja pengelola

keuangan
10
Ada hasil audit kinerja keuangan ( Bukti realisasi penyerapan
dan penggunaan anggaran )
10
60 91.67%

Ada SK Ka PKM ttg Pengelola Keuangan dengan lampiran
uraian tugas dan penanggung jawab ( BOK - JKN - APBD )
10
Uraian tugas dan Tanggung jawab pengelola keuangan ada

pada lampiran SK Ka PKM
10
Tersedia Sistim dan prosedur keuangan daerah yang

diterbitkan oleh Pemda
10
Tersedia laporan keuangan BOK dan JKN

10
Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan oleh Ka
10 PKM
50 100.00%
Ada SK Ka PKM ttg Data dan Informasi ttg :

SDM ,keuangan ,target dan pencapaian program serta
informasi kegiatan dalam dan luar gedung PKM dan ada SK
Ka PKM ttg Pengelola Informasi dengan uraian tugas dan
tanggung jawab
10
Ada SOP ttg pengumpulan ,penyimpanan dan retrieving data

10
Ada SOP ttg prosedur analisis data

10
Ada SOP ttg pelaporan dan distribusi informasi

10
Ada evaluasi dan Tindak Lanjut

10
50 60.00%

Ada SK Ka PKM ttg Hak dan Kewajiban Pengguna PKM
( lampiran ttg hak dan kewajiban pengguna PKM ),namun
baru mencakup pelayanan dalam gedung belum dibuat
secara komprehensive termasuk pelayanan luar gedung
( UKM )
10
Sosialisasi dengan Banner , leaflet dan sosialisasi di ruang
tunggu pasien setiap 1 mg /X , tersedia foto kegiatan
sosialisasi di rg tunggu ,bersamaan dengan pertemuan LP/LS
PKM
10
Ada SK Ka PKM ttg Pemenuhan Hak dan kewajiban

pengguna PKM ( lampiran hak dan kewajiban ) dan SOP ttg
prosedur penyelenggaraan PKM yang memenuhi hak dan
kewajiban pengguna - namun baru mencakup pelayanan
dalam gedung belum dibuat secara komprehensive
termasuk pelayanan luar gedung ( UKM )
10
30 100.00%
Ada SK Ka PKM ttg peraturan internal yang disepakati

dengan lampiran ttg peraturan internal : seragan kerja , Hari
dan jam apel pagi ,jam kerja ,jam pelayanan dalam
gedung ,jadwal kegiatan diluar gedung ,ijin ,cuti
10
Ada Peraturan Internal yang sesuai dengan

Visi,Misi,Tatanilai dan Tujuan PKM
10
20 100.00%

MOU antara PKM Pasekan dengan RSUD Indramayu ttg
pelayanan kesehatan rujukan - pengelolaan limbah medis
10
Tersedia dokumen kontrak antara PKM Pasekan dengan
RSUD Indramayu ttg pelayanan kesehatan rujukan -
10 pengelolaan limbah medis
Tersedia dokumen ttg Masa berlaku kontrak dan proses bila
terjadi perbedaan pendapat
10
30 100.00%

Tidak ada kejelasan indikator dan standard kinerja pihak ke
3
10
Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh Dinkes
10
Evaluasi dan Tindak lanjut dilakukan oleh Dinkes

10
30 50.00%
Ada SK Ka PKM ttg penunjukan ,uraian tugas dan tanggung

jawab pengelola barang
10
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan PKM
10
Tersedia program kerja dan jadwal pemeliharaan sarana dan

peralatan PKM dengan program kerjanya
10
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan belum

sesuai dengan program kerja karena terbatas nya anggaran -
walau PKM Pasekan sdh BLUD akan tetapi tetap harus
mendapat persetujuan dari Dinkes
10
Gudang obat dan gudang alat 2 terpisah

10
Ada SK Ka PKM ttg penanggung jawab kebersihan
lingkungan dengan lampiran ttg jadwal serta program kerja
kebersihan lingkungan
10
Pelaksanaan belum sesuai dengan program kerja

10
Ada SK Ka PKM ttg penanggung jawab Kendaraan PKM baik

roda 4 dan roda 2 ,tersedia jadwal perawatan roda 4 dan
roda 2
10
Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan belum sesuai dengan
program kerja - belum sesuai dengan program kerja karena
terbatas nya anggaran - walau PKM Pasekan sdh BLUD akan
tetapi tetap harus mendapat persetujuan dari Dinkes
10
Ada pencatatan dan pelaporan barang inventaris

10
100 75.00%
78.51%
REKOMENDASI PENGINGAT
Bukti pelaksanaan pemeliharaan ,perawatan dan pemeriksaan

secara berkala - Uji laik fungsi agar dilengkapi dan
pemeliharaan dilaksanakan sesuai dengan jadwal - sediakan
dan lengkapi dengan Check list jadwal pemeliharaan prasarana
disetiap ruangan
Dokumen hasil monitoring terhadap fungsi prasarana PKM agar

dilengkapi dan monitoring dilaksanakan sesuai jadwal -
sediakan dan lengkapi Check List monitoring pemeliharaan di
setiap ruangan
Harus dilaksanakan monitoring pemeliharaan fungsi peralatan

medis dan non medis sesuai dengan SOP dan sesuai program
kerja dan jadwal monitoring prasarana
Dokumen analisis monitoring untuk dilengkapi dan RTL harus

memuat 5 W 1 H
Bukti pelaksanaan pemeliharaan ,perawatan dan pemeriksaan

seara berkala agar tetap laik fungsi agar dilengkapi -
Pemeliharaan alat medis dan non medis sesuai dengan jadwal -
Sediakan dan lengkapi list jadwal pemeliharaan alat medis dan
non medis sesuai dengan jadwal di setiap ruangan
Buat bukti dokumen hasil monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis ,monitoring dilaksanakan
sesuai jadwal - Sediakan check list jadwal monitoring prasarana
sesuai dengan jadwal di setiap ruangan
Monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis

sesuai dengan jadwal , Buat dokumen hasil monitoring funsgi
peralatan alat medis dan non medis
Semua hasil monitoring harus di TL dan harus rsedia dokumen

analisa dan RTL yang memuat 5 W 1 H
Dinkes agar melakukan kalibrasi sesuai usulan PKM
Agar Ka PKM melaksanakan tugasnya sesuai dengan uraian

tugas ,tanggung jawab dan wewenang
Agar Dinkes menindak lanjuti usulan penambahan tenaga

Dokter umum - dokter gigi - perawat gigi sesuai usulan PKM
Dokumen uraian tugas lengkapi sesuai dengan PMK 75 - 2014
Bila ada peraturan terbaru dari Kemkes atau Pemda ttg stuktur
organisasi ,lakukan restrukturisasi sesuai PMK yang terbaru
atau peraturan terbaru dr Pemda
Penanggung jawab program melaksanakan tugasnya sesuai

dengan uraian tugas yang terdapat dalam lampiranSK ttg
uraian tugas dr masing 2 pemegang program
Perbaiki SK Komunikasi dan Koordiansi antar posisi - Lakukan

koordinasi dan integrasi antar program sesuai dengan SOP agar
target kinerja per program tercapai
Lengkapi uraian tugas seluruh pelaksana program - harus

paham ttg uraian tugas masing 2( Wawancara : 5 orang
pemegang program )
Lengkapi dokumen bukti sosialisasi uraian tugas
Lengkapi UANG sebagai alat bukti pertemuan evaluasi

terhadap pelaksanaan tugas - Buat RTL dan TL dari evaluasi
uraian tugas yang dilaksanakan oleh tim mutu sebelum
pelaksanaan Lokbul untuk disampaikan saat lokbul agar dapat
di TL di bulan berjalan oleh masing 2 pelaksana
Perubahan SOTK secara periodik sesuai dengan perubahan

regulasi yang terbaru baik dari Pemda setempat atau mengikuti
perubahan dr Kemkes
TL : usulan perubahan struktur ke Dinkes bila diperlukan

perubahan SOTK
Lengakapi dokmen analisa rencana pengembangan kompetensi

baik Ka PKM ,PJ Upaya dan Pelaksana program untuk diusulkan
mengikuti pelatihan 2 sesuai dengan standar kompetensi
Lengkapi dokumen pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi
Lengkapi dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan

pengelola dan pelaksana
Lakukan evaluasi hasil penerapan pelatihan terhadap pengelola
dan pelaksana pelayanan
Ka PKM ,PJ Upaya dan Pelaksana yang baru harus

mengikutiorientasi dan pelatihan sesuai dengan KAK program
orientasi bagi karyawan baru
1.Dibuat KAK dan SOP orientasi bagi karyawan lama dengan

jabatan baru .2.lengkapi pelaksanaan orientasi berupa laporan
pelaksanaan orientasi ,daftar hadir dan visum
buat surat tugas untuk mengikuti seminar ,pendidkan ,dan

pelatihan
Seluruh pelaksana PKM harus memahami Visi, Misi ,Tujuan dan

Tata Nilai PKM dengan baik
Sosialisasi kan Tatanilai , Tujuan PKM pada pelaksana pada saat

apel pagi ,lokmin dan pada masyarakat melalui
SMD ,musrenbang Kecam ,pertemuan 2 tingkat kecamatan dan
desa
Lakukan peninjauan kembali tata nilai dan tujuan agar tetap

relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna layanan dan
dilakukan peninjauan kembali dlam penyusunan Renstra PKM
1.Buat Matriks kesesuaian anatara Visi ,Misi , tujuan dan

indikator kinerja .2. Harus tersedia bukti monitoring kesesuaian
visi ,misi,tujuan dan tata nilai dengan indikator kinerja .3. Harus
di lakukan analisa dan RTL
Prosedur penilaian kinerja agar lebih jelas agar dapat diketauhi

masalah yang dihadapi berkaitan dengan pencapaian kinerja
sehingga dapat dilakukan rencana tindak lanjut yang sesuai
Lakukan evaluasi penaggung jawab unit pelayanan
Harus ada panduan pencatatan dan pelaporan dan tercantum

dalam Panduan Manual Mutu dan ada SK pemberlakuan
Panduan Manual Mutu
REKOMENDASI
Agar dibuat secara terinci untuk masing 2 program di UKM

terutama untuk instrumennya ,karena masing 2 program UKM
memiliki kebutuhan yang berbeda atas peran serta masyarakat
yang diharapkan
1.Harus dibuat Pedoman SMD dan MMD .2. Pelaksana program

Perkesmas memberikan konsultasi ttg pembangunan
kesehatan yang berwawasan kesehatan Upaya PKM sesuai
dengan SOP
Siapkan bukti pelaksanaan yang lengkap ttg pelaksanaan

komunikasi dengan masyarakat dalam penyelenggaraan upaya
PKM ( UANG - Surat Usulan )
1.Harus ada instrumen ttg penilaian akuntabilitas Penanggung
jawab program dan penanggung jawab pelayanan sebagai
wujud akuntabilitas ( Penilaian Kinerja mengacu pada SPM dan
Target Capaian dari Dinkes Kab ) .2.Harus ada bukti
pelaksanaan kinerja penanggung jawab program dan TL nya
Harus ada bukti surat tugas dari Ka PKM kepada penerima

delegasi tugas - Surat pendelegasian wewenang klinis dr
dokter ke perawat /bidan
1.Harus ada jadwal penyampaian laporan dan batas waktu

nya .2. Sediakan bukti penyampaian umpan balik pelaksanaan
program kepada PJ Program - Dari PJ Program ke Ka PKM
Perbaiki Notulen Lokmin bulanan dan Loktri Linsek dengan

membahas >> 1.Evaluasi program hasil TL bulan lalu .2.
Capaian program bulan lalu dengan membuat jaring laba
2 .3.Membahas program yang tidak tercapai sesuai target
bulanan dan menganalisa mengapa tidak tercapai .4.Buat RTL
untuk di TL pada bulan berjalan
Pelaksana harus melaksanakan program PKM sesuai dengan

tupoksinya dan harus paham dengan perannya
Harus ada bukti pembinaan ,komunikasi dan koordinasi dengan

pihak 2 terkait ( UANG )
Buat bukti evaluasi peran pihak terkait dengan kegiatan yang

dilakukan oleh sektor tsb dalam penyelenggaraan upaya PKM
REKOMENDASI
Pedoman manual mutu lengkapi sesuai dengan buku Panduan

Penyusunan dokumen 2018
Upayakan semua upaya PKM mempunyai pedoman & panduan
kerja penyelenggaraan upaya PKM
Pelaksanaan program dan pelayanan harus dilakukan sesuai

dengan program kerja tahunan PKM dan sesuai dengan SOP
Buat panduan Tata Naskah PKM yang ssuai dengan Tata

Naskah Pemda
Komunikasi Internal : lokmin bulanan ,apel

pagi ,pertemuan ,kegiatan konsultasi ,koordinasi harus ada
dalam Pedoman Manual Mutu
Pada SOP komunikasi internal harus mencakup tahapan masing

2 kegiatan ( lokmin bulanan dll
Notulen setiap kegiatan harus dilengkapi sesuai dengan agenda

kegiatan
semua rekomendasi hasil komunikasi internal harus di TL
Lakukan kajian dampak negatife kegiatan PKM terhadap

lingkungan ,Sebaiknya dilakukan oleh Badan Lingkungan hidup
Kab dengan membuat UPL dan UKL - Pengajuan pembuatan
Ipal pada Dinkes
Harus ada bukti hasil pelaksanaan manajemen resiko :
Identifikasi - analisa - pencegahan resiko
Lakukan evaluasi dan TL untuk mencegah terjadinya dampak

negatife terhadap lingkungan ( terutama Limbah Medis )
Lakukan pembinaan pada jaringan dan jejaring sesuai dengan

jadwal pembinaan dan ada rekaman kegiatan pelaksanaan
pembinaan yang disertai rekomendasi dan RTL dari hasil
pembinaan
Harus dilakukan pembinaan pada jaringan dan jejaring sesuai

dengan jadwa; pembinaan dan ada rekaman kegiatan
pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring serta
rekomendasi dan RTL
Lakukan analisa dan buat RTL - TL dr hasil temuan saat

pembinaan sesuai masalah di setiap jaringan dan jejaring
Dinkes sebaiknya ikut membina Jaringan dan Jejaring
Semua pelaksana program mengajukan usulan anggaran sesui

dengan program masing 2 serta masukan usulan hasil SMD -
MMD dalam RUK .Lengkapi Notulen pertemuan penyusunan
RUK
Pengelola keuangan BOK ,JKN dan APBD harus melaksanakan

tugas sesuai dengan uraian tugas yang tertuang dalam
lampiran SK Ka PKM
1.Buat Panduan .2.Ada bukti pembukuan anggaran yang sesuai
dengan panduan pembukuan anggaran
Lakukan Audit penilaian kinerja keuangan ( Kesesuaian

perencanaan anggaran ,pelaksanaan kegiatan dan laporan
keuangan ) - APBD oleh Dinkses - BOK dan JKN oleh Ka PKM
Pengelola dana BOK - JKN - APBD harus melaksanakan tugas

dan tanggung jawabnya sesuai dengan uraian tugas yang ada
dalam lampiran SK Ka PKM dsan sesuai dengan Panduan
Pembukuan Anggaran
Harus tersedia : Panduan pengelola keuangan .2.Dokumen

rencana anggaran pelaksanaan program .3. Dokumen proses
pengeloalan keuangan
Harus tersedia Dokumen laporan dan pertanggung jawaban

keuangan sesuai dengan EP 3
Harus ada bukti pelaksanaan audit dan bukti TL dr auidt
keuangan
Lengkapi data PKM : demografi - 10 penyakit terbanyak - SDM

dll
Buat Pedoman pengelolaan data ,informasi dengan lengkap
Analisa data harus benar dan sesuai dengan data yang

dibutuhkan untuk perbaikan pencapaian kinerja dan mutu
layanan
Pelaporan dan distribusi pada pihak 2 terkait harus sesuai

dengan prosedur agar laporan dan insformasi dapat di TL oleh
pihak 2 terkait
Lengkapi bukti evaluasi ,TL dan Laporan

Perlu perbaikan dengan mengacu kepada
Permenkes ,Peraturan Bupati Indramayu berkaitan dengan
pelayanan ,BPJS ,undang 2 pelayanan publik serta undang 2
pelayanan konsumen yang mencakup pelayanan dalam dan
luar gedung PKM
Karena yang disosialisasikan baru terbatas pada hak dan

kewajiban sasaran untuk pelayanan dalam gedung maka perlu
dilengkapi kembali dan disosialisasikan lagi pada LP/LS kepada
masyarakat atau sasaran langsung
Perlu perbaikan dengan mengacu kepada

Permenkes ,Peraturan Walikota Tidore Kepulauan atau Dinkes
berkaitan dengan pelayanan ,BPJS ,undang 2 pelayanan publik
serta undang 2 pelayanan konsumen yang mencakup
pelayanan dalam dan luar gedung PKM
Peraturan Internal harus ada dalam Panduan Manual Mutu -

Perilaku pelaksana harus sesuai dengan tata nilai yangdis
disepakati
Lengkapi indikator kinerja dan standard kinerja pihak ke 3
Lakukan monitoring dan evaluasi oleh Dinkes setiap 3 bl /X
Yankes dan Kesling Dinkes harus melakukan evaluasi dan TL

secara periodik
Sediakan daftar inventaris barang di setiap ruangan
Pemeliharaan sarana dan peralatan PKM harus sesuai dengan

program kerja yg sudah ada ( harus tersedia check list
prasarana baik alat medis dan non medis disetiap
ruangan ,time schedule pemeliharaan ,bukti dilakukan
pemeliharaan sarpras
Diberlakukan BLUD penuh oleh Pemda Indramayu agar PKM

dapat mengelola anggaran sesuai dengan kebutuhan tanpa
menunggu persetujuan dari Dinkes Kab Indramayu
Gudang obat harus memenuhi syarat 5 R yang sesuai dengan

peraturan ttg pengelolaan barang dan bahan berbahaya
Pelaksanaan kebersihan lingkungan harus sesuai dengan
program kerja
Pelaksanaan kebersihan lingkungan harus sesuai dengan

program kerja
Penanggung jawab kendaraan roda 4 dan 2 harus

melaksanakan pemeliharaan sesuai dengan program dan
jadwal yg sdh disepakati
Diberlakukan BLUD penuh oleh Pemda Indramayu agar PKM

dapat mengelola anggaran sesuai dengan kebutuhan tanpa
menunggu persetujuan dari Dinkes Kab Indramayu
Lengkapi pencatatan dan pelaporan barang inventaris

0
10
BAB
Puskesmas : Pasekan
Kab/ Kota : Kab Indramayu
Tanggal : 4 - 6 September 2019
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab

manajemen mutu.
10
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
10
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas. 10
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas. 5
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
5
Jumlah 40

EP 1
Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja

Puskesmas
5
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
5
EP 3
3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
5
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi. 5
Jumlah 20

EP 1
1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
5
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
5
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
5
Jumlah 15
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan

untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
5
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan. 10
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
5
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
5
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas. 5
Jumlah 30

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
5
EP 2
2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
0
EP 3
3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. 5
Jumlah 10
KRITERIA 3.1.6. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan. 5
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan 5
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
5
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
5
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif. 5
Jumlah 25

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. 5
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding. 5
EP 3
3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
10
EP 4
4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
5
EP 5
5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
5
EP 6
6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan. 5
EP 7
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
5
Jumlah
Total Skor 140

Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 80.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 60.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 33.33%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
43.75%
tan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Ka PKM ttg : penetapan Penanggung jawab Manajemen

Mutu dengan lampiran : Nama Penanggung jawab Manajemen
Mutu beserta uraian tugas
Ada uraian tugas ,wewenang dan tanggung jawab wakil manajemen

mutu ,sekretaris tim mutu ,koord admen ,ukm dan ukp
1.Pedoman manual mutu sesuai dengan Visi ,Misi dan Tujuan

PKM .2. tersedia bukti tertulis penyusunan manual mutu - Pedoman
Manual Mutu belum sesuia dengan buku petunjuk penyusunan
dokumen 2018
Tersedia SK tentang Kebijakan Mutu dan Tata Nilai
Dilaksanakan pertemuan sebagai bukti penggalangan komitmen

baik internal PKM dan eksternal PKM untuk membangun
kesepakatan peningkatan mutu dan kinerja PKM - Komitmen belum
dilaksanakan sesuai dengan kesepakatan
FAKTA DAN ANALISIS
Ada Rencana Tahunan Kegiatan Perbaikan Mutu dan Kinerja PKM

akan tetapi belum sesuai Pedoman Penyusunan Dokumen
Rapat Tinjauan Manajemen sejak januari 2019 sudah dilakukan 1 X -

Pembahasan materi sudah sesuai agenda RTM ( Tersedia UANG )
1.Tersedia SOP ttg Rapat Tinjauan Manajemen untuk membahas
Umpan balik dan hasil audit internal serta rekomendasi nya .2.
Tersedia laporan RTM
Belum semua Rekomendasi hasil pertemuan RTM di TL dan di

evaluasi
FAKTA DAN ANALISIS
Wawancara pada 5 orang : Admen - UKM - UKP & Ka PKM belum

begitu memahami tugas dan kewajiban untuk meningkatan mutu
dan kinerja PKM
Dari hasil wawancara beberapa pihak terkait : belum terlihat peran

aktif dari pihak terkait dalam peningkatan mutu dan kinerja PKM
Sudah ada ide 2 yang disampaikan pihak 2 terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja PKM ,belum di TL
FAKTA DAN ANALISIS
Data 2 dikumpulkan - Anlisa untuk meningkatkan mutu kinerja PKM

( dengan menggunakan USG dan Fish bone ) untuk menentukan
prioritas masalah
Tersedia : 1.SK Ka PKM ttg Penugasan Tim Audit .2. SOP ttg Audit
internal .3. Tersedia program kerja Audit internal : pelaksanaan
audit terutama pada unit pelayanan klinis ,dilakukan audit utk
kegiatan PKM
Tersedia bukti hasil laporan dan umpan balik hasil audit internal dan
sudah dilaporkan kepada Ka PKM dan PJ Upaya PKM
Telah dilakukan TL terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil

audit internal terutama pada unit pelayanan klinis
Belum ada masalah yang dirujuk ke Dinkes untuk menyelesaikan
masalah
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SOP ttg cara mendapatkan asupan dari pengguna ttg kinerja
PKM - Tersedia data Umpan Balik
Belum dilakukan Survei Kepuasan pelanggan di dalam gedung -

Survey Harapan dan Kebutuhan Masyarakat
Hasil asupan sudah dianalisa dan di TL
FAKTA DAN ANALISIS
Ada indikator mutu dan kinerja didalam Panduan Manual Mutu
Sudah terlihat peningkatan kinerja pelayanan sebagai akibat adanya

upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan
Tersedia SOP ttg Tindakan Korektif belum memuat RCA
Tersedia SOP ttg prosedur tindakan preventif belum memuat FMEA
Tersedia TL dalam bentuk koreksi : tindakan korektif dan preventif
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia KAK Kaji banding akan tetapi belum sesuai dengan
pedoman penyusunan dokumen
Notulen pertemuan penyusunan Instrumen Kaji

Banding .2.Instrumen Kaji Banding tidak sesuai dengan hasil SA
1.Surat permohonan untuk melakukan kaji banding akan tetapi
tertulis ke PKM yang sudah terakrditasi .2. Surat tugas untuk
melakukan kaji banding .3. Dokumen laporan kaji banding
Hasil Kaji Banding dianalisa untuk peluang perbaikan
Tersedia rencana TL hasil kaji banding
Hasil Kaji Banding di TL dan digunakan untuk perbaikan pelayanan

dan pelaksanaan program
Dilakukan Evaluasi dari Hasil Kaji Banding

Cantumkan dengan jelas uraian tugas dari : 1 .Ketua Tim Mutu .2.
Sekretaris Mutu .3. Koordinator admen .4.Koordinator UKM .5.
Koordinator UKP .6. Tim Audit Internal
Ketua Tim Mutu ,Sekretaris mutu ,Koord Admen - UKM - UKP harus
mengerti dan melaksanakan tugas sesuai dengan uraian
tugas ,wewenang dan tanggung jawab
Pedoman manual mutu harus dilengkapi sesuai dengan

Visi,Misi,dan program kerja PKM dan sesuai buku petunjuk
Pedoman penyusunan dokumen 2018
Lengkapi kebijakan mutu dan di cantumkan di Pedoman Manual

Mutu
Dalam upaya meningkatkan kinerja PKM yang berkesinambungan

perlu ada komitmen Ka PKM ,Penanggung jawab upaya dan
Pelaksana seta komitmen dengan Linsek - Komitmen yang telah
disepakati agar dilaksanakan
1.Buat Rencana Tahunan Program Kerja yang berisi

kegiatan ,tujuan ,sasaran ,waktu pelaksanaan ,waktu evaluasi dan
penanggung jawab untuk perbaikan mutu : Admen - UKM - UKP .2.
Dasar Rencana Kerja : a.Identifikasi Masalah .2. Analisa
masalah .3 .Prioritas masalah dengan menggunakan USG dan Fish
Bone
Laksanakan Rapat Tinjauan Manjemen yang dipimpin oleh Ketua

Tim Mutu dan dihadiri Ka PKM sebagai penentu kebijakan untuk
membahas hasil audit dan TL dari audit serta rekomendasi hasil
audit setiap 6 bl /X dengan tujuan perbaikan kinerja dan
peningkatan mutu layanan yang berkesinambungan ( CQI )
RTM membahas : umpan balik dan keluhan pelanggan - hasil audit
internal dan rekomendasi - hasil penilaian kinerja - perubahan 2
kebijakan mutu serta membahas hasil RTM sebelumnya dan dibuat
rekomendasi untuk perbaikan
Rekomendasi hasil pertemuan RTM harus di TL dan di evaluasi
Ka PKM ,PJ Upaya PKM dan Pelaksana kegiatan HARUS memahami

tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinrja
PKM - Lakukan Peniingkatan Mutu Layanan yang
berkrsinambungan dan Lakukan persamaan persepsi ttg mutu
pelayanan
Pihak 2 terkait harus terlibat dan berperan aktif dalam peningkatan

mutu dan kinerja PKM
Harus ada ide 2 yang disampaikan oleh pihak 2 terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja PKM dan HARUS DI TL
Tingkatkan kemampuan pelaksana program untuk menganalisa

input dan proses pelaksanaan program agar RTL yang dibuat
memberikan daya ungkit terhadap kinerja PKM
Laporan Audit Internal dibuat lengkap meliputi audit untuk Admen

- UKM - UKP sertakan rekomendasi hasil audit internal
Lapran Audit Internal dibuat lengkap meliputi audit untuk Admen -

UKM - UKP sertakan rekomendasi hasil audit internal
Lakukan rujukan ke Dinkes untuk menyelesaikan masalah dari hasil
rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan oleh PKM
Lakukan pendataan Umpan Balik yang diambil dari kotak saran -

SMD -Survei kepuasan pelanggan dan Survei Harbut serta data dari
hasil PIS PK
Lakukan Survey kepuasan pelanggan diluar gedung dan Survey

Harapan dan kebutuhan masyarakat - lakukan analisa hasil survey -
buat RTL dan lakukan TL
Semua hasil asupan dan survey harus di analisa dan dibuat RTL dan
di TL dalam rangka perbaikan mutu layanan
Indikator mutu dan kinerja pada Panduan Manual Mutu harus

dilengkapi mencakup kinerja Admen - UKM - UKP
Lakukan evaluasi apakah upaya yang dilakukan memberikan

dampak dan daya ungkit terhadap peningkatan mutu dan kinerja
PKM
Lengkapi bukti tindakan korektif pelayanan didalam dan diluar

gedung dengan mengacu pada RCA
Lakukan tindakan preventif baik didalam dan diluar gedung dengan

menggunakan FMEA
1.Harus ada Dokumen Mapping Hazard dan Risk untuk tindakan
prefentif .2.Ada dokumen laporan pelaksanaan tindakan korektif
dan preventif
Buat KAK sesuai dengan Panduan penyusunan dokumen
Buat instrumen Kaji Banding sesuai hasil SA untuk dijadikan acuan

membuat questioner pada saat kaji banding
Surat permohonan Kaji Banding tidak perlu tertulis PKM yang dituju
sdh terakreditasi , tujuan kaji banding adalah melihat upaya yang
telah dilakukan PKM yang dituju dalam perbaikan capaian kinerja
Lakukan analisa hasil kaji banding untuk mengidentifikasi peluang

perbaikan
Semua hasil identifikasi peluang perbaikan harus dilakukan TL
Semua peluang perbaikan yang sudah dibuat RTL harus di TL

dengan dibuat dokumen TL
Harus dilakukan Evaluasi terhadap pelaksanaan Kaji Banding ,TL

dan manfaat dari Kaji Banding
0
10
BAB.IV. Program Pu
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
0
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
0
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
0
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
0
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
0
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
0
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
0
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
0
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
0
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
0
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
0
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. 0
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi. 0
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
0
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
0
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
0
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
0
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran. 0
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
0
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
0
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait. 0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat. 0
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran. 0
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
0
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas. 0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. 0
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
0
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. 0
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait. 0
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan. 0
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. 0
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
0
Jumlah 0

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan. 0
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan. 0
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan. 0
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
0
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan. 0
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran. 0
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan. 0
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan. 0
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan. 0
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
0
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan. 0
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan. 0
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. 0
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%

10
10
10
10
10
50 0.00%
10
10
10
10
10
50 0.00%
10
10
10
10
10
50 0.00%
10
10
10
10
10
50 0.00%

10
10
10
10
10
10
60 0.00%
10
10
10
10
10
50 0.00%

10
10
10
10
10
50 0.00%
10
10
10
10
10
50 0.00%
10
10
10
10
10
50 0.00%
0.00%
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
0
10
BAB.V. KEPemimpinan dan Manaj
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas. 0 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi. 0 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 0 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas. 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi. 0 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan. 0 10
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. 0 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan. 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 0 10
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
0 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
0 10
Jumlah 0 30
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan. 0 10
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku. 0 10
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. 0 10
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait. 0 10
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait. 0 10
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas. 0 10
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
0 10
Jumlah 0 70

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. 0 10
pelaksana melakukan analisis risiko.
0 10
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko. 0 10
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko. 0 10
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko. 0 10
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
0 10
Jumlah 0 60

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
0 10
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat. 0 10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas. 0 10
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan. 0 10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
0 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
0 10
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
0 10
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat. 0 10
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 0 10
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
0 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
0 10
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
0 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
0 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
0 10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran. 0 10
Jumlah 0 50

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
0 10
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.
0 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana. 0 10
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
0 10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas. 0 10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
0 10
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan. 0 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 0 10
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
0 10
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
0 10
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
0 10
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
0 10
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
0 10
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
0 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas. 0 10
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas. 0 10
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
0 10
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 0 10
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana. 0 10
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas. 0 10
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian. 0 10
Jumlah 0 40
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
0 10
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait. 0 10
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
0 10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
0 10
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor. 0 10
Jumlah 0 50

dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program. 0 10
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
0 10
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
0 10
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. 0 10
Jumlah 0 40
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas. 0 10
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan. 0 10
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal. 0 10
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan. 0 10
Jumlah 0 40

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
0 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.
0 10
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring. 0 10
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. 0 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
0 10
Jumlah 0 50

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
0 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
0 10
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja. 0 10
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
0 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun. 0 10
Jumlah 0 50

UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. 0 10
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan. 0 10
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
0 10
Jumlah 0 30

memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan. 0 10
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja. 0 10
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja. 0 10
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas. 0 10
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas. 0 10
Jumlah 0 50

UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja. 0 10
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
0 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan. 0 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.
0 10
Jumlah 0 20

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
0 10
Pelaksana memahami aturan tersebut.
0 10
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
0 10
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut. 0 10
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN
mimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
0.00%
.
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
0
10
BAB. VI. Sas
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
0
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas. 0
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
0
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas. 0
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
0
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
0
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
0
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. 0
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja. 0
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja. 0
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja. 0
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja. 0
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja. 0
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja. 0
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
0
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait. 0
Jumlah 0

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding. 0
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. 0
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding. 0
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. 0
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
0
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
0
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding. 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
10
10
10
10
10
50 0.00%
10
10
10
10
40 0.00%
10
10
10
10
40 0.00%
10
10
10
30 0.00%
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
0.00%
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
0
10
BAB.VII. Layanan Kl
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
0 10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
0 10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
0 10
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
0 10
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
0 10
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas
0 10
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
0 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
0 10
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan 0 10
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
0 10
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas 0 10
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
0 10
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
0 10
Jumlah 0 60

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga 0 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran 0 10
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing 0 10
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien 0 10
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
0 10
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan 0 10
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan 0 10
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas 0 10
Jumlah 0 80

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
0 10
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis 0 10
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
0 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
0 10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 0 10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
0 10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
0 10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
0 10
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
0 10
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
0 10
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi. 0 10
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
0 10
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
0 10
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten 0 10
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim 0 10
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya) 0 10
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna 0 10
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
0 10
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas 0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim. 0 10
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
0 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur 0 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur 0 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
0 10
Jumlah 0 50
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan 0 10
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai 0 10
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien 0 10
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien 0 10
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
0 10
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia 0 10
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan 0 10
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
0 10
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
0 10
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
0 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan 0 10
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
0 10
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
0 10
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
0 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
0 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
0 10
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan 0 10
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
0 10
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan. 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien 0 10
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan 0 10
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan 0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien. 0 10
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
0 10
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
0 10
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten. 0 10
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
0 10
Jumlah 0 20

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
0 10
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku 0 10
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
0 10
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
0 10
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
0 10
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
0 10
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
0 10
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
0 10
Jumlah 0 80

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
0 10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
0 10
penanganan pasien berisiko tinggi
0 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam 0 10
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
0 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku 0 10
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
0 10
Jumlah 0 20

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
0 10
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif 0 10
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 0 10
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
0 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis 0 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan 0 10
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
0 10
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
0 10
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien. 0 10
Jumlah 0 40

menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan 0 10
menjamin kesinambungan pelayanan
0 10
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu. 0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. 0 10
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. 0 10
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut. 0 10
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan. 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
0 10
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten 0 10
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas 0 10
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien 0 10
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien 0 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan 0 10
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
0 10
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien 0 10
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien 0 10
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
0 10
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
0 10
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis 0 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS. 0 10
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
0 10
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
0 10
Jumlah 0 40
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
0 10
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap. 0 10
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
0 10
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien 0 10
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien. 0 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan 0 10
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan 0 10
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus 0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
0 10
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi 0 10
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
0 10
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
0 10
Jumlah 0 40
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
0 10
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
0 10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 0 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
0 10
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan 0 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
0 10
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien 0 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut 0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
0 10
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
0 10
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan
0 10
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien
0 10
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
0.00%
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
0
10
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis da
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien. 0 10
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis. 0 10
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala. 0 10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
0 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
0 10
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis. 0 10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
0 10
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti. 0 10
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
0 10
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
0 10
Jumlah 0 100

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
0 10
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis 0 10
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien. 0 10
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
0 10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan 0 10
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi 0 10
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis 0 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki 0 10
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas 0 10
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
0 10
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
0 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan 0 10
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
0 10
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
0 10
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
0 10
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
0 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
0 10
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran. 0 10
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
0 10
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
0 10
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
0 10
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
0 10
pasien didokumentasikan 0 10
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
0 10
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik 0 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
0 10
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
0 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien 0 10
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
0 10
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu 0 10
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya 0 10
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan 0 10
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
0 10
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 0 10
Jumlah 0 80

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien 0 10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan 0 10
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
0 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 0 10
Jumlah 0 40

distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien 0 10
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
0 10
sosialisasi dan komunikasi tersebut
0 10
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0 10
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN
katan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
0.00%
REKOMENDASI PERINGATAN
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
0
10
BAB.VIII. Manajemen Penunjang L
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas 0 10
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan 0 10
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman 0 10
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman 0 10
Jumlah 0 40

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen 0 10
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
0 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
0 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium 0 10
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
0 10
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya) 0 10
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium 0 10
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja 0 10
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium 0 10
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
0 10
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur 0 10
Jumlah 0 110

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan. 0 10
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur. 0 10
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien 0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik 0 10
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
0 10
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 0 10
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
0 10
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring 0 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
0 10
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia 0 10
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan 0 10
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi 0 10
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
0 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan 0 10
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan 0 10
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai 0 10
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
0 10
Jumlah 0 40

pengendalian mutu pelayanan laboratorium
0 10
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur 0 10
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
0 10
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
0 10
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten 0 10
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
0 10
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal
0 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
0 10
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
0 10
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
0 10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya 0 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
0 10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja 0 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru. 0 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat 0 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
0 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
0 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada 0 10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat 0 10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
0 10
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium 0 10
kesesuaian peresepan dengan formularium.
0 10
Jumlah 0 80

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
0 10
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas 0 10
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus 0 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
0 10
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien 0 10
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
0 10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika) 0 10
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien 0 10
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat 0 10
Jumlah 0 90

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
0 10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan
0 10
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya) 0 10
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
0 10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
0 10
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
0 10
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.
0 10
Jumlah 0 80
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
0 10
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
0 10
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
0 10
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC 0 10
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku 0 10
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi 0 10
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
0 10
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
0 10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak 0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku. 0 10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien. 0 10
Jumlah 0 20

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja 0 10
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian 0 10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku. 0 10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. 0 10
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
0 10
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan 0 10
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya 0 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
0 10
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik 0 10
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan. 0 10
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan 0 10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
0 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
0 10
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti 0 10
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien 0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
0 10
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
0 10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan
0 10
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
0 10
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
0 10
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan 0 10
Jumlah 0 60

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
0 10
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
0 10
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
0 10
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
0 10
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
0 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
0 10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
0 10
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan. 0 10
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan 0 10
Jumlah 0 60

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
0 10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes.
0 10
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
0 10
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
0 10
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan. 0 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis 0 10
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
0 10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
0 10
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab 0 10
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur 0 10
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku 0 10
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
0 10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku. 0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan 0 10
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
0 10
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
0 10
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab 0 10
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
0 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
0 10
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan 0 10
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan. 0 10
Jumlah 0 60
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
0 10
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya 0 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
0 10
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
0 10
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman 0 10
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi 0 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut. 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
0 10
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan
0 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
0 10
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
0 10
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya 0 10
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
0 10
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
0 10
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
0 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi. 0 10
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan 0 10
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
0 10
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala 0 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
0 10
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis 0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 0 10
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut 0 10
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. 0 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
0 10
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
0 10
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
0 10
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
0 10
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN
. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
0
10
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
TOTAL
NO BAB MAKSIMUM CAPAIAN
SKOR
E.P
1 0 450 590 76.27%

2 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). 950 1210 78.51%
3 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 140 320 43.75%
4 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) 0 530 0.00%
5 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). 0 1010 0.00%
6 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). 0 290 0.00%
7 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). 0 1510 0.00%
8 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). 0 1720 0.00%
9 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK). 0 580 0.00%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1540 7760
CAPAIAN Puskesmas 19.85%
Puskesmas : Tarekan
Kab./ Kota : Kab Indramayu
Tanggal : 16 - 18 Agustus 2019
Surveior :
1 dr.Hj.Wiwiek Ekameini
2 0
3 0
Keputusan Akreditasi Pencapaian Nilai
Bab 1 Bab 2 Bab 3 Bab 4 Bab 5 Bab 6 Bab 7 Bab 8

Terakreditasi Dasar ≥60% ≥60% ≥20% ≥60% ≥60% ≥20% ≥60% ≥40%
Terakreditasi Madya ≥75% ≥75% ≥40% ≥75% ≥75% ≥40% ≥60% ≥60%
Terakreditasi Utama ≥80% ≥80% ≥60% ≥80% ≥80% ≥60% ≥80% ≥80%
Terakreditasi Paripurna ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80%
Bab 9
≥20%
≥40%
≥60%
≥80%

PKM Pasekan - Skoring Bantu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKM Pasekan - Skoring Bantu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas : Tarekan

Kab./Kota : Kab Magetan

Umpan Balik : 1.Kotak saran : agar di sosialisasikan

1. Ada SK Ka PKM ttg Tim Perencana Tingkat

Kriteria 1.1.2. SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Umpan Balik : 1.Kotak saran : agar di sosialisasikan

Umpan Balik : 1.Kotak saran : agar di sosialisasikan

Umpan Balik : 1.Kotak saran : agar di sosialisasikan

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 Ada RUK PKM dan sudah menyelarasakan

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ka PKM dan PJ Upaya harus melaksanakan Monitoring

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1.Tersedia rekam bukti pemberian informasi

Kriteria 1.2.3. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 Tersedia SOP ttg Tata cara menerima umpan

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 lakukan analisa penilaian kinerja Admen - UKM - UKP 2

2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

KRITERIA 2.1.2. Elemen Penilaian SKOR

3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan

3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

KRITERIA 2.1.4. Elemen Penilaian SKOR

1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

KRITERIA 2.1.5. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai

2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

KRITERIA 2.2.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 2.2.2. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 2.3.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 2.3.2. Elemen Penilaian SKOR

3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

KRITERIA 2.3.3. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 2.3.4. Elemen Penilaian SKOR

2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas

KRITERIA 2.3.5. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 2.3.6. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

KRITERIA 2..3.8 Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan

KRITERIA 2.3.9. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 2.3.10. Elemen Penilaian SKOR

1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan

KRITERIA 2.3.11. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 2.3.12. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 2.3.13. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap

KRITERIA 2.3.14. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 2.3.15. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 2.3.16. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 2.3.17. Elemen Penilaian SKOR

1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang

KRITERIA 2.4.1. Elemen Penilaian SKOR

1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna

3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

KRITERIA 2.4.2. Elemen Penilaian SKOR