Susut I, Bangli Bali

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas SUSUT I ( P5106010101 )
Kab./Kota BANGLI , PROV .BALI
Tanggal 14- 16 DESEMBER 2017
Surveior dr.PANDE NYOMAN SRI JONI, M.Kes
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Ada SK Ka Puskesmas no005/SK/SUSUT

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang I/II/2017 ttg jenis pelayanan yg disediakan di
disediakan berdasarkan prioritas puskesmas baik UKM dan UKP.
Tersedia informasi ttg jenis pelayanan dalam

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan bentuk banner, brosur, leflet, poster, papan
dan jadwal pelayanan. informasi,
tersedia kotak kepuasan , kotak saran,

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi minilok ls, smd, mmd , telp, WA forkom LS
dengan masyarakat. susut I,
4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan ada dok informasi ttg kebutuhan dan
harapan masyarakat dikumpulkan
EP 4 harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui melaluiSurvei kepuasan, forum smd, mmd,
survei atau kegiatan lainnya. wa, ,lokmin ls
RUK hendaknya disusun denga melibatkan masyarakat

5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan identifikasi kebutuhan dan harapan
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat tersedia dokumen proses perencanaan ada
masyatakat, yg kemudian dianalisis berdasar capaian
EP 5 RUK tetapi tdk dapat menunjukan analisis
dengan melibatkan masyarakat dan sektor kegiatan periode sebelumnya, berdasar analisis
bahwa perencanaan disusun berdasar hasil
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi kesesuaian dengan visi dan misi Puskesmas, berdasar
analisis kebutuhan masyarakat
ketersediaan sumberdaya dan berdasar kesesuaian
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. dengan peraturan2 yang ada.
6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, ada notulen rapat penyusunan perencanaan

Ep 6 dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara puskesmas dan ada paparan kapusk ttg visi,
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan tupoksi tupoksi pusk. visidan
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas misi selaras dengan kebutuhan masyarakat,
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
tersedia lembar umpan balik pelayanan mll
EP 1. aktif untuk memberikan umpan balik tentang kotak saran, kotak kepuasan namun baru
agar dibuatkan lebih rinci puas dan tdk puas thd apa
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap ( thd pelayanan, sarana , keramahan, dll
hanya mengetahui puas dan tdk puas
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Ada SOP no001/sop/admen//susuit i/2017

masyarakat tentang mutu pelayanan ttg identifikasikebutuhan masyarakat
3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat ada lembar menaggapi harapan masyarakat
thd mutu pelayanan yi lama menunggu
EP 3 terhadap mutu pelayanan dalam rangka kartu di loket pendaftaran, pelayanan lab
memberikan kepuasan bagi pengguna kurang lengkap dan air sering mati, sdh ada
pelayanan. tindak lanjut
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
1. Peluang pengembangan dalam
ada program pengembangan pendaftaran
EP 1 penyelenggaraan upaya Puskesmas dan memakai no antrean, blm ada evaluasi thd
agar dilakukan evaluasi thd dampak perbaikan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk program
dampak perbaikan program.
perbaikan
2. Didorong adanya inovasi dalam
inovasi pantastik sidacil,namun blm ada
EP 2 pengembangan pelayanan, dan diupayakan agar dilakukan analisis thd dampak program inovatif
analisis thd dampak program inovatif
pemenuhan kebutuhan sumber daya
3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
EP 3 dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu ada P-CARE, E KEPEGAWAIAN, E PROMKES
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Rencana Usulan Kegiatan ( RUK 2017 , 2018, RUK hendaknya mengacu dan merupakan rincian dari
EP 1 disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan tidak sesuai rencana lima tahunan Rencana Tahapan Tahun 2017 dan 2018 dalam
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan puskesmas Renstra.
masyarakat.
2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan ( RPK )
EP 2 Puskesmas sesuai dengan anggaran yang puskesmas sesuai dengan anggaran yg
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan ditetapkan oleh dinas kesehatan kabupaten
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Ada dokumen RUK dan RPK. Proses RUK/RPK
disusun oleh TIM Manajemen, ada bukti
lintas program dan lintas sektoral. usulan dari masing2 PJ program
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana ada dok RUK dan RPK terintegrasi dg
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. program UKM dan UKP
5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan

EP 5 Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan RUK RPK Puskesmas nmn tidak sepenuhnya RUK hendaknya mengacu dan merupakan rincian dari
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan sesuai dengan rencana lima tahunan Rencana Tahapan Tahunan dalam Renstra puskesmas.
Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung ada SK no 14/sk/susut i/ii/2017 ttg
monitoring pelaksanaan kegiatan . Mingu IV
EP 1 jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin tiap bulan u masing2 PJ dan minggu I tiap
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai bulan u minilok bulanan.
dengan perencanaan operasional.
2. Ada indikator yang digunakan untuk sk no 10/sk/susut i/ii/2017 ttg penetapan

indikator mutu, ind perilaku pemberi
EP 2 monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan layanan klinis dan ind kin u monitoring dan
pencapaian hasil pelayanan. pen kinerja
3. Ada mekanisme untuk melaksanakan

ada mekanisme monitoring, ada analisis
EP 3 monitoring penyelenggaraan pelayanan dan hasil monitoring, ada rekomendasi nmn tdk agar dilakukan tindak lanjut hasil monitoring
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas ada tindak lanjut hasil monitoring.
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika ada SK no 59/sk/susut i/iv/20017tentang
EP 4 diperlukan berdasarkan hasil monitoring ketentuan revisi rencana, program kegiatan, agar dilakukan sosialisai kpd staf
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan nmn blm ada bukti sosialisasi kpd staf
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
ada SK Ka Pusk no005/sk/susut i/ii/2017 ttg
EP 1 dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman jenis pelayanan, jenis pelayanan sesuai
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan.
kebutuhan dan harapan masyarakat
2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
Ada bukti dilakukannya sosialisasi dan ada
EP 2 pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan bukti penyerahan brosur kpd ls dan tokoh
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang masyarakat, juga kpd posyandu
disediakan tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat ada bukti dilakukan sosialisasi, forum yg
digunakan posyandu, minilok ls, rapat kader,
EP 1 informasi yang memadai tentang tujuan, penyebaran leflet ke masyarakat dan ada
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan bukti tt masyarakat penerimaan leflet
Puskesmas
2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi

yang jelas dan tepat berkaitan dengan program Ada bukti dilakukan sosialisasi dan
EP 2 kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh analisisnya, tentang jenis- jenis pelayanan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak pada pengguna pelayanan
terkait.
Jumlah
1.2.3.
pusk terletak dipinggir jalan raya dan ada
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna transport umum, ada denah puskesmas, ada
tanda Petunjuk kearah lokasi pelayanan,
pelayanan Sudah dilakukan survei tentang akses
pelayanan 100 % mengatakan mdh diakses
2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi ada berupa alur, informasi yg diberikan

EP 2 kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pada saat pendaftaran dan pelayanan sudah
pelayanan dilakukan survei tentang akses pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ada jadwal pelayanan masing2 program nmn agar dilakukan evaluasi ketepatan pelayanan thd
ditentukan. blm ada ev ketepatan pelayanan thd jadual jadwal
4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam ada telp, WA, nmn blm ada bukti brp
EP 4 agar dilakukan evaluasi brp masyarakat
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses masyarakat memanfaatkan akses melalui wa memanfaatkan akses melalui WA
terhadap masyarakat.
5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi bukti pelaksanaan komunikasi dengan

masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan
Ep 5 kemudahan akses masyarakat terhadap akses melalui wa serta disediakan no
pelayanan. telepon untuk call center.
disediakan media komunikasi berupa

6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola penyediaan no telp,WA, tetapi tidak dapat
Ep 6 dan pelaksana untuk membantu pengguna menunjukkan rekam bukti adanya Agar dibuatkan rekam bukti adanya komunikasi
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai komunikasi masyarakat, pengguna masyarakat.
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. pelayanan dengan pengelola dan atau
pelaksana
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan ada jadwal kegiatan puskesmas baik yg
Puskesmas. didalam gedung maupun diluar gedung
jadwal yang ditetapkan hendaknya disepakati bersama

EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati ada jadwal disepakati bersama, belum ada
lintas program maupun lintas sektor. Buktikan dengan
bersama. bukti kesepakatan penyusunan jadwal
notulen kesepakatannya
pelaksanaan kegiatan sesuai dg jadwal yg

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal telah disepakati, namun belum pernah agar dilakukan evaluasi thd jadwal yg telah disepakati
dan rencana yang disusun dilakukan evaluasi
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
1. Ada koordinasi dan integrasi dalam sudah ditetapkan SOP no
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya 010/sop/admen/susut i/2017 koordinasi dan
EP 1 Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga integrasi penyelenggaraan program dan ada
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan bukti penyelenggaraan pelaksanaan koord
pelayanan. dan integrasi mell pertemuan2
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan ada dokumen sop, prosedur dan pencatatan
kegiatan didokumentasikan. kegiatan.
3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

spesifik yang ada dalam proses ada SOP no014/sop/admen/susut i/2017 ttg
kajian thd masalah spesifik, ada dokumen agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut thd kajian
EP 3 penyelenggaraan pelayanan dan Upaya koreksi namun belum ada evaluasi dan masalah spesifik
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi tindak lanjut
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Kajian ttg masalah yg potensial rekam medis
EP 4 yang potensial terjadi dalam proses tdk disusun sesuai sop, pasien tdk membawa agar dilakukan monitoring dan evaluasi thd masalah
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan kartu berobat, belum ada monitoring potensial yg terjadi u upaya pencegahan
upaya pencegahan. danevaluasi.
5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
tersedia dokumen pelaksanaan jadwal dan
EP 5 mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan jenis2 pelayanan namun belum ada evaluasi agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
dilakukan dengan tertib dan akurat agar dan tindak lanjut
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
ada bukti pemberian informasi kepada

6. Informasi yang akurat dan konsisten masyarakat kegiatan program dan pelayanan Pemberian informasi kepada pengguna hendaknya
EP 6 diberikan kepada pengguna pelayanan dan Puskesmas melalui pertemuan linsek, Belum dilakukan secara kontinue melalui berbagai media dan
pihak terkait. ada evaluasi pemberian informasi apakah sarana yang ada.
sesuai kebutuhan dan konsisten.
7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk ada perbaikan proses alur kerja di
EP 7 meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi pendaftaran, penataan RM, ada prioritas
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pemisahan pendaftaran lansia
8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan konsultasi antara Konsultasi antara Pelaksana dan Penanggungjawab
EP 8 pelaksana dan pimpinan atau penanggung atau Pimpinan hendaknya didokumentasikan dengan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika jawab program/pelayanan tidak baik melalui Notulen rapat, lembar disposisi, nota staff
membutuhkan didokumentasikan dengan baik. atau Buku Harian Petugas.
ada SOPno 010/sop/admen/susut i/2017 ttg

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi mekanisme minilok lp tetapi bukti koordinasi dalam pelaksanaan program agar
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pelaksanaan koordinasi tidak didokumentasikan dengan baik.
didokumentasikan dengan baik.
10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib

administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga ada SOP no 416/admen/susut i/20017 ttg
Tertiib administrasi keuangan, logistik,
EP 10 pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, agar dilakukan evaluasi
kepegawaian., namun belum dilakukan
tidak terjadi penyimpangan maupun evaluasi
keterlambatan.
ka puskesmas memberikan dukungan
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari melalui rapat pagi setiap hr senen, rapat
pimpinan Puskesmas internal dan ada notulen nya.
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna ada SOP no 003/sop/admen/susut i/2017 ttg
EP 1 pelayanan, maupun pihak terkait tentang menerima keluhan dan umpan balik dari
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya masyarakat.
Puskesmas.
ada dokumen keluhan dan umpan balik yg
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, direspon , diidentifikasi,untuk kotak saran
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti dan kotak kepuasan dianalisa dlm setiap
minggu dan ada tl
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap ada tindak lanjut, ada umpan balik
keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut belum ada bukti evaluasi thd tindak lanjut laksanakan tindak lanjut sesuai RTL, lakukan
keluhan/umpan balik. keluhan monitoring pelaksanaannya dan evaluasi hasilnya
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
EP 1 kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan ada SOP no 015/sop/admen/susut i/2017 ttg
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya penilaian kinerja dan penanggungjawab
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
2. Penilaian kinerja difokuskan untuk ada pedoman penilaian kinerja baik untuk
EP 2 meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya UKM, UKP, dilaksanakan dan belum agar dilakukan monitoring dan evaluasi
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas dilakukan monev
ada indikator yg akan dicapai dalam menilai

kinerja puskesmas : indikator kinerja
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan puskesmas dengan PKP, kinerja
penilaian kinerja penanggungjawab dengan indikator
pencapaian program perorangan dengan
SKP.
4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
ada ketentuan tahapan cakupan upaya
EP 4 indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas puskesmas u mencapai indikator.
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

monitoring hendaknya dilakukan secara periodik sesuai
EP 5 secara periodik untuk mengetahui kemajuan ada monitoring, ada penilaian kinerja, nmn
SK ketentuan monitoring dan dilakukan terhadap
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya belum blm scr periodik
semua upaya dan kegiatan puskesmas.
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
Hasil penilaian kinerja hendaknya disampaikan /

Hasil penilaian kinerja sudah dianalisis tetapi diumpanbalikkan kepada Penanggungjawa atau
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis tidak diinformasikan kepada pihak-pihak kepada Pelaksana ybs. Selanjutnya pihak yang
dan diumpan balikkan pada pihak terkait terkait untuk perencanaan dan peningkatan kinerjanya kurang agar merencanakan dan
kinerja ybs. melaksanakan peningkatan kinerjanya sesuai hasil yang
dinilai kurang.
2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan

EP 2 dengan acuan standar atau jika dimungkinkan ada analisis hasil kinerja yg dibandingkan dg
dilakukan juga kajibanding target yg telah ditetapkan
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk ada hasil penilaian kinerja dan analisisnya
hasil penilaian kinerja agar digunakan untuk
EP 3 memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan nmn blm sbg dasar untuk memperbaiki
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan puskesmas.
Puskesmas kinerja pelaksanaan keg puskesmas.
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk hasil penilaian kinerja blm dipakai u agarhasil pen kinerja dipakai u perencanaan periode
perencanaan periode berikutnya perencanaaan periode berikutnya. berikutnya
5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Ada dokumen laporan penilaian kinerja
EP 5 dilaporkan kepada Dinas Kesehatan pusk ke Dinkes KAB dan blm ada verifikasi dinkes kab agar melakukan verifikasi
Kabupaten/Kota dari dinkes ke puskesmas
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen
Kabuaten/Kota BANGLI , PROV .BALI
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian
1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas

EP 1 yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
EP 3 jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang

permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan

kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

kenyamanan.
3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

EP 3 orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai

jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai

dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
EP 5 keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang

ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
EP 1 kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
EP 2 Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi

EP 1 sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas

dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

EP 4 dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan

EP 1 Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan

EP 2 baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
EP 3 Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

EP 1 Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

EP 2 nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

EP 3 dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

EP 4 Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
EP 1 Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
EP 1 dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

EP 2 peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap

akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
EP 1 oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

EP 2 wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik

EP 3 dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan

EP 1 Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau

panduan mutu/kinerja Puskesmas.
2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

EP 2 untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan

kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

EP 4 untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi

internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

EP 3 dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

EP 2 akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 3 gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
EP 1 faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan

EP 2 jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

EP 3 fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

EP 5 terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
EP 1 dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan

Puskesmas.
3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

EP 3 dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.
3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,

EP 3 peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan

dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

menjadi informasi.
4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi

EP 4 informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna

Puskesmas.
2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
EP 2 pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
EP 3 Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama

oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
EP 1 Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola

Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
EP 3 yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada

pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola

EP 2 pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris

Puskesmas.
2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

EP 2 Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan

peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan

Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik

roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS
puskesmas dibangun th 1976, dan rehab 2005 dan 2016
sesuai tata ruang daerah, blm punya IMB . Puskesmas

dibangun th thn 1976 dan rehab thn 2005 dan 2016
.puskesmas dibangun th 2976 dan rehab th 2005 dan 2016
ijin op dr bupati bangli sk no 440.05/462/2015
puskesmas diatas bangunan permanen
puskesmas tidak bergabung dg tempat tinggal
pemisahan smpah medis dan non medis, pembuangan

limbah medis cair ke IPAL
ketersediaan ruangan sesuai dengan kebutuhan pelayanan,
ada denah puskesmas mudah diakses, kenyamanan ruang

tunggu dan keamanan ada pagar, gerbang
ada kursi roda,wc duduk dg hand railing , karpet anti selip,

hand railing dipintu masuk, nmn blm ada prioritas
upendaftaran lansia , disabilitas, bayi.
air bersih, listrik 2.200 kwh, prot petir, sist
kom,pencahayaan, APAR, oksigen, ambulan,, puskling,
Jadwal pem, bukti pelaksanaan peme disusun seadanya,

sekedar berupa matrix yang kemudian diisi dengan tanda
diarsir pada TI,TII,TIII,TIV, Tidak jelas kegiatan
pemeliharaan apa yang direncanakan dan dikerjakan.
ada bukti monitoring nmn blm pada semua prasarana

puskesmas yg ada
belum dilakukan monitoring thd fungsi semua prasarana

puskesmas
Bukti tindak lanjut monitoring tidak ada.
ada peralatan medis dan non medis nmn blm bisa

memenuhi PMK 75 THN 2014.
Jadwal pemeliharaan, bukti pelaksanaan pemeliharaan

disusun seadanya, sekedar berupa matrix yang kemudian
diisi dengan tanda arsir pd TI,TII,TIII,TIV, Tidak jelas
kegiatan pemeliharaan apa yang direncanakan dan
dikerjakan.
Jadwal monitoring disusun seadanya, sekedar berupa matrix

yang kemudian diisi dengan tanda "V", Tidak jelas kegiatan
monitoring apa yang direncanakan dan dikerjakan.
monitoring fungsi hanya pd alat medis saja
ada bukti tindak lanjut hanya baru pada alat medis saja
belum dilakukan kalibrasi
tidak ada alat yg perlu memerlukan ijin
nama kapus : dr Ni Nyoman Kurniawati, ada profil

kepegawaian kepala puskesmas, sdh ikut pelatihan
manajemen puskesmas.
ada persyaratan kompetensi ka puskesmas

ada uraian tugas ka puskesmas
ada analisis kompetensi, masih ada kesenjangan kompetensi.

Belum ada bukti upaya pemenuhan kompetensi.
ada analisis kebutuhan tenaga oleh kapus bulan januari th

2017
ada ketetapan persyaratan kompetensi untuk tiap jenis
tenaga yg ada
surat permhonan tenaga dr kapus ke kadinkes kab bulan
februari 2017 nmun blm ada realisasi
Ada uraian tugas untuk setiap tenaga yg ada
yng belum punya Surat ijin 5 orang dari jumlah 52 orang

( 9,62 % )
ada struktur organisasi puskesmas yg ditetapkan oleh

kadinkes no 440.05/23/2017.
ada SK Ka PUS no.006/SK/SUSUT I/II/2017 ttg penetapan

penjab prog ukp, ukm puskesmas
Ada SOP no 494/sop/admen/susut i/2017 ttg alur komikasi

&koordinasi , nmn blm dilaksanakan dg benar
Terdapat uraian tugas ka puskesmas, pj program dan

pelaksana kegiatan
Terdapat dokumen uraian tugas ka puskesmas, pj program

dan pelaksana kegiatan
blm dilakukan evaluasi thd pelaksanaan uraian tugas

dilakukan kajian namun tdk scr periodik
ada kajian struktur namun belum ada tl
ada persyaratan kompetensi ka puskesmas,pj program dan

pelaksana tugas
ada pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,rencana

pengembangan btcls, acls, manajemen keuangan,
ada penghitungan jumlah keb tenaga, surat penambahan

tenaga dari kapus kpd kadinkes kab, bln feb 2017 u mnuhi
pola ketenagaan sesuai kebutuhan, nmn blm ada realisasi
kelengkapan file kepeg sesuai kompetensi peg dan ada

pengelola
ada ijasah,, Sertifikat mengikuti peningkatan kemampuan

teknis dan ada program
ada bukti dilakukan evaluasi tl penerapan hasil pelat ihan

nmn blm ada tindak lanjut
ada SK Ka Puskesmas no.020/SK/SUSUT I/II/2017 ttg

kewajiban mengikuti orientasi bg kapus, penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan yg baru
Kerangka acuan program orientasi disusun tanpa

memperhatikan kebutuhan orientasi yg seharusnya berbeda
antara karyawan yang benar2 baru, pindahan dari instansi
lain, pindahan dari Puskesmas lain atau pindahan antar unit
kerja di Puskesmas.SUSUT I sendiri
ada SOP no019/SOP/ADMEN/SUSUT I/2017 ttg mengikuti
seminar, pendidikan dan pelatihan
ada SK Ka Pus no 002/SK/SUSUT I/II/2017 ttg peraturan

internal pd puskesmas susut I
ada SOP no 020/SOP/ADMEN/SUSUT I/2017 ttg mekanisme

mengkomunikasikan visi, misi ,tata nilai dan tujuan
puskesmas
ada SOP no.021/SOP/ADMEN/SUSUT I/2017 ttg peninjauan

ulang tata nilai dan tujuan namun dlm pelaksanaan belum
semua dilibatkan
ada SOP no 015/SOP/ADMEN/SUSUT I/2017 ttg penilaian

kinerja yg sesuai dg visi, misi.
Ada sop no.023/SOP/ADMEN/SUSUT I/2017 ttg pengarahan

puskesmas dan ada bukti2 pengarahan pd apel pagi dan
konsultasi
ada SOP no 015/SOP/ADMEN/SUSUT I/2017 ttg penilaian

kinerja
ada struktur organisasi tiap program
ada SOP no 022/SOP/ADMEN/SUSUT I/2017 ttg pencatatan

dan pelaporan , dok pencatatan dan pelaporan
Pimpinan puskesmas, pj upaya kesehatan, dan pelaksana
kegiatan memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat mulai drai
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi
ada SOP no 030/SOP/ADMEN/SUSUT I/2017 ttg

Pemberdayaan Masyarakat, ada bukti pelaksanaan SMD dan
MMD
ada SOP no.013/SOP/ADMEN/SUSUT I/2017 Komunikasi

efektif dg sasaran program dan masya ttg penyelengraan
upaya puskesmas
ada SOP no 024/SOP/ADMEN/SUSUT I/2017 ttg kajian thd

akuntabilitas penanggung jawab upaya puskesmas, nmn blm
dilakukan secara periodik.
ada SK KaPus no 021/sk/susut i/ii/2017 & sop

no025/sop/admen/susut i/2017 ttg pendelegasian
wewenang nmn kriteria blm jelas
ada SOP no 026/sop/admen/susut i/2017 Ttg umpan balik

dari pelaksana kepada penjab program dan pimpinan, sdh
dilaksaanakan namun belum semua ada tindak lanjut
ada rekaman hsil minlok lp dan ls dlm mengidntifkasi peran

pihak2 terkait dlm penyelng prog puskesm
blm ada SK Penetapan peran masing- masing pihak terkait
minilok pus, ada undangan, notulen rapat, namun tdk ada

rek dan tl hasil pembinaan
ada evaluasi thd peran terkait, nmn tdk ada tindak lanjut
ada ped(manual) mutu , memuatindikator penilaian kinerja ,

kak penyelenggaraan program
ada pedoman kerja baik untuk UKP dan UKM ,belum ada
evaluasi
ada SOP 029/sop/admen/susut i/2017 untuk pelaksanaan

kegiatan kegiatan Upaya Puskesmas
ada sk no 022/sk/susut i/ii/2017 U pengendalian dokumen,

pedoman dan sop pengendalian dokumen dan sop
pengendalian rekaman
ada tata naskah dinas kesehatan kab bangli dan ada

panduan penyusunan dokumen akreditasi
ada SK KaPus no 013/sk/susut i/ii/2017 ttg komunikasi

internal, kom internal dilakukan mll minilok, apel pagi
sop no 010/sop/admen/susut i/2017 kom internal
ada pelaksanaan minilok lp, ada notulan rapat dan ada

rencana TL namun belum dilaksanakan.
ada dokumen minilok lp, namun tdk semua hasil minilok ada
dokumenya, sesuai dg yg dibahas
ada rekomendasi namun belum semua ada tindak lanjut
ada kajian dampak negatif pd program kesling yi ttg

terpapar unsur kimia yg membahayakan kesehatan thd
petugas kesling, infeksi nosokomial krn tdk ada pengolahan
sampah medis scr cepat
ada SK 058/sk/susut i/iv/2017 tentang penerapan

manajemen resiko akibat penyelenggaraan upaya
puskesmas. Ada panduan manajemen resiko
ada evaluasi namun belum ada tl
ada jaringan pustu 5,, poskesdes 2,jejaring klinik pratama

BMC,,bidan praktek 2,
belum ada program pembinaan, yg tersedia jadwal

pembinaan dan ada penjab
pembinaan sesuai rencana
hasil pembinaan belum dilakukan tl
pendokumentasi dilakukan dan dilkukan pelaporan belum

ada feed back ke jaringan dan jejaring
ada proses penyusunan anggaran yg melibatkan penjab
program, namu belum semua penjab program terlibat dlm
monitoring penggunaan anggaran
ada tupoksi pengelola keuangan sesuai sk bupati

no400.05/878/2016
ada panduan penggunaan anggaran dan panduan

pembukuan anggaran dari dinkes
ada pembukuan BKU, BUKAS PENERIMAAN DAN

PENGELUARAN, BUKKU BANTU BANK
ada SOP no036/SOPP/ADMEN/SUSUT I/2017 audit kinerja

pengelola keuangan
hsil audit olh BPKP PROV BALI NO LAK-223/PW22/2/2017
sk kadinkes no.440.05/7/2017penetapan bendahara
ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
PERDA no4 thn 2011 ttg retribusi pelayanan kesehatan.
ada dokumen lap keuangan dan pertanggungjawaban yg

dikirim ke dikes kab
ada hasil audit oleh BPKP PROV BALI NO

LAK-223/PW22/2/2017
SK no 025/SK/SUSUT I/II/2017ttg pengelola informasi, ada
uraian tugas dan tg jawab.
SOP no 037/SOP/ADMEN/SUSUT I/2017 ttg pengmplan,

penympnan ,dan pencran kembli data
ada sop no 030/SOP/ADMEN/SUSUT I/2017ttg anlisis data.

nmun data blum dianlisis shg tdk informatif
ada sop 040/SOP/ADMEN/SUSUT I/2017 Ttg pelaporan dan

distribusi informasi, namun tdk ada bukti distribusi lap kpd
pihak terkait
ada evaluasi pengelolaan data namun blm ada tindak lanjut
ada SK Kapus no 003/SK/SUSUT I/II/2017 ttg hak dan

kewajiban sasaran prog, pasien,
ada brosur, leflet, papan pengumuman, banner,
ada sk no 003/sk/susut i/ii/2017 ttg hak dan kewjiban pasien

dan ada sop penyampaian hak dan kewajiban pasien .
ada SK Ka Pus no 002/sk/susut i/ii/2017 ttg peraturan

internal yang berisi peraturan bagi karyawan dlm
pelaksanaan upaya puskesmas. Ada bukti pertemuan utk
menyusun dan menyepakati aturan internal.
dalam notulen rapat ada bukti bahwa dlm pembahasan

peraturan internal karyawan mempertimbangkan visi, misi,
tata nilai dan tujuan puskesmas
Sk kapus no026/sk/susut i/ii/2017 ttg pengelola kontrak

ada dok kontrak pengelolaan sampah PT TRIATA MULYA
INDONESIIA, dg rsud u rujukan pasien
ada dok kontrak ada peran dan tg jawab masing2 pihak, ada
indikator
ada kejelasan indikator dan standar kinerja yg dituangkan

dlm dok kontrak
ada bukti monev ttg kinerja pihak ke tiga.
ada monev namun belum ditindak lanjuti
ada SK Ka Pus no 009/SK/SUSUTI/II/2017ttg penjab barang

dan inventaris puskesmas
ada daftar inventaris barang dan ASPAK
ada program pemeliharaan dan bukti program pelaksaan

pemeliharaan /Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
program pemeliharaan seadanya, berupa matrix dg tanda
"centrang" saja, tidak jelas barang apa yang direncanakan
dan yang berada / digunakan di Unit kerja mana.
ada bukti pelaksanaan program pemeliharaan/Program
pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan
seadanya, berupa matrix dg tanda "centrang" saja, tidak jelas
barang apa yang direncanakan dan yang berada / digunakan
di Unit kerja mana.
tempat penyimpanan gudang tdk tertata, kurang bersih.
ada SK no 010/SK/SUSUT I/II/2017 ttg penjab kebersihan ling

dan blm ada prog kebersihan lingkungan
Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan puskesmas/ Proses

penanganan tumpahan cairan tubuh dan B3/ tidak ada
program kerja kebersihan yang jelas merinci kegiatan yang
akan dilaksanakan
ada program kerja pemeliharaan kendaraan/ sk no

012/SK/SUSUT I/II/2017 ttg penjab kendaraan, tdk ada
program kerja perawatan
Pemeliharaan kendaraan tanpa disertai program kerja. Lebih

berupa kegiatan Perbaikan, bukan pemeliharaan.
ada dokmen pencatatan dan pelaporan inventaris

mas.(KMP).
REKOMENDASI
agar diupayakan prioritas di loket pendaftaran u lansia, pasien

disabilitas dan bayi.
agar diupayakan daya listrik sesuai kebutuhan 6.000 kwh dan sumur
bor mengingat air hidup 3 hari sekali.
agar disusun perencanaan secara rinci, prasarana apa, bagian mana

yang akan direncanakan pemeliharaannya dan pemeliharaan dalam
bentuk apa serta kapan direncanakan pelaksanaannya.
monitoring agar dilakukan thd semua prasarana yg ada
agar dilakukan monitoring thd semua fungsi prasarana puskesmas
agar dilakukan tindak lanjut hasil monitoring.
diupayakan pemenuhan peralatan medis dan non medis sesuai dg

PMK 75 thn 2014 ttg puskesmas
agar disusun perencanaan secara rinci, peralatan medis dan non

medis apa, bagian mana yang akan direncanakan pemeliharaannya
dan pemeliharaan dalam bentuk apa serta kapan direncanakan
pelaksanaannya.
agar disusun jadwal monitoring secara rinci, peralatan medis dan non
medis apa dan bagian mana yang akan dilakukan monitoring
agar dilakukan monitoring thd fungsi alat non medis
agar dilakukan tindak lanjut untuk alat non medis
agar dilakukan kalibrasi

Kesenjangan kompetensi yang ditemukan dari hasil hendaknya
ditindaklanjuti dengan rencana pelatihan dan pelaksanaan pelatihan
untuk peningkatan kompetensi.
agar diperhatikan kekurangan kebutuhan tenaga di pusk susut I
Tenaga yg belum punya Surat ijin agar segera mengurus Surat ijin
agar dilaksanakan sesuai dg sop
agar dilakukan evaluasi pelaksanaan uraian tugas.

agar dilakukan kajian scr periodik
agar dilakukan Tindak lanjut
agar diperhatikan kebutuhan tenaga di pusk SUSUT I
agar dilakukan tindak lanjut thd hasil evaluasi penerapan pelatihan
KA Program Orientasi hendaknya memperhatikan kebutuhan

orientasi yg seharusnya berbeda antara karyawan yang benar2 baru,
karyawan pindahan dari instansi lain, pindahan dari Puskesmas lain
atau pindahan antar unit kerja di PuskesmasSUSUT Isendiri ,
agar semua staf diikutsertakan dlm perubahan viisi, tata nilai
agar dilakukan kajian secara periodik
agar dibuatkan kriteria yg jelas dlm pendelegasian wewenang
agar dilakukan tindak lanjut

agar ditetapkan peran dari masing2 pihak terkait
agar dilakukan Tindak lanjut thd hasil pembinaan
agar dilakukan tindak lanjut
agar dilakukan evaluasi .
agar dilakukan tindak lanjut sesuai dg rencana yg telah disusun

agar semua hasi kegiatan minilok dibuatkan dokumen
agar semua rekomendasi ditindak lanjuti
agar dilakukan tindak lanjut gangguan dampak negatif thd

lingkungan
agar dibuatkan program kerja
agar dilakukan tl thd hasil pembinaan
agar dilakukan feed back ke jaringan dan jejaring

agar setiap pengelola program ikut terlibat dlm monitoring
penggunaan anggaran .
agar dilakukan analisis data
agar dibuatkan bukti distribusi lap kpd pihak2 terkait
agar dilakukan tindak lanjut thd evaluasi pengelolaan data

agar dilakukan tindak lanjut thd hasil monitoring dan evaluasi
agar disusun program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan

puskesmas secara rinci, prasarana apa, bagian mana yang akan
direncanakan pemeliharaannya dan pemeliharaan dalam bentuk apa
serta kapan direncanakan pelaksanaannya.
agar disusun program pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas
secara rinci, prasarana apa, bagian mana yang akan direncanakan
pemeliharaannya dan pemeliharaan dalam bentuk apa serta kapan
direncanakan pelaksanaannya.
agar gudang dijaga kebersihanya, barang ditata dg baik
penanggung jawab kebersihan hendaknya membuat program kerja

kebersihan yang secara rinci memuat dengan jelas kegiatan yang
dilakukan apa dan diruang atau bagian ruang atau bagian bangunan
mana yang dibersihkan .
penanggung jawab kebersihan hendaknya membuat program kerja

kebersihan yang secara rinci memuat dengan jelas kegiatan yang
dilakukan apa dan diruang atau bagian ruang atau bagian bangunan
mana yang dibersihkan (lantai ruang mana, jendela ruang mana,
plafon ruang mana, dsb)
agar dibuatkan program kerja perawatan kendaraan
agar dibuatkan prog kerja dan jadwal perawatan kendaraan

BAB.III. Peningkatan Mutu P
Kab/ Kota BANGLI , PROV .BALI
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab

manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Penanggung jawab manajemen mutu.
3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

EP 3 bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan

EP 4 dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.

EP 5 Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja

Puskesmas.
2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
EP 2 dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik

pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
EP 3 Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.

EP 1 Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

EP 2 perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
EP 3 mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah

EP 5 dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari

pengguna tentang kinerja Puskesmas.
2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

EP 2 pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
EP 1 dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

EP 2 adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

EP 5 ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

EP 2 Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana

kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

EP 6 bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,

tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS
ada SK Ka Pus no 046/SK/SUSUT I/IV/2017 penetapan penanggug jawab

manajemen mutu
sk penanggung jawab mutu dgn kejelasan uraian tugas , wewenang dan tg

jawab penjab manajemen mutu
ada pedoman mutu dan kinerja , tidak ada dok proses penyusunan
ada kebijakan mutu dan tata nilai, nmn tdk ada bukti dokumen pertemuan
penyusunan kebijakan mutu dan tata nila
ada dokumen tertulis ttg ikrar bersama karyawan dan karyawati disertai dg
ttanda tangan masing2 peserta, namun blm semua memp rencana kerja
peningkatan mutu scr berkesinambunngan
ada rencana program perbaikan mutu dan kinerja puskesmas.

bukti pelaksanaan program pebaikian mutu dan kinerja, bukti pelaksaan
pertemuan tinjauan manajemen, nmn blm ada bukti tl upaya untuk
perbaikan yg perlu dilaksanakan
ada SOP no 046/sop/admen/susut i/2017 ttg Pertemuan Tinjauan

Manajemen , rapat tinjauan manajemenre notulen pertemuan tinjauan
manajemen,tdk ada bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi pertemuan
tinjauan manajemen.
belum ada rencana tindak lanjut terhadap temuan /rekomendasi tinjauan

manajemen,
blm semua staf memahami tentang peningkatan mutu puskesmas
tidak ada bukti identifikasi pihak2 terkait dan peran masing2
ada pertemuan minilok lp dan ls untuk memberi ide2 dlm rangka

meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas,nmn blm ada tindak lanjut ,
ada data hasil PKP sudah dilakukan analisis dengan matriks PDCA akan tetapi
belum ada bukti digunakan u meningkatkan kinerja puskesmas
ada SK tim auditm audit plan, ada jadwal, kerangka acuan kegiatan audit,
bukti pelaksaan audit nmn blm semua ada tindak lanjut audit dalam bentuk
perbaikan.
ada laporan audit internal , blm ada umpan balik kpd pimpinan puskesmas,
penjab mutu, penjab upaya puskesmas
blm semua ada tindak lanjut dari rekomendasi dan hasil audit internal,
namun belum ada evaluasi
ada sop no 046/sop/admen/susuti/2017 ttg rujukan jika tidak dapat

menyelesaikan masalah di puskesmas
ada SOP no 049/sop/admen/susut i/2017 , ada smd,mmd, survei kepuasan,

kotak saran, nmn kotak saran dibuka setiap minggu
ada bukti pelaksanaan survei, rekapitulasi hasil survei, analisis hasil survei,
analisis penyebab masalah prioritas, RTLnamun blm ada bukti TL nya
ada analisis survei asupan dan RTL, namun belum ada tindak lanjutnya
ada SK Ka Pus no 015/sk/susut i//ii/2017 ttg penetapan indikator mutu , ind
prilaku layanan klinis, kin puskesmas dan hasil pengumpulan indikator mutu
dan kinerja yg dikumpulkan belum scr periodik
belum ada bukti bahwa peningkatan kinerja yg terjadi adalah hasil upaya yg
dilakukan
ada SOP no 050/sop/admen/susut i/2017 tindakan korektif terhadap

masalah/ ketidaksesuaian sdh dilaksanakan namun belum ada monev
sop no 051/sop/admen/susut i/2017 tindakan preventif terhadap masalah yg

berpotensi terjadi dan sdh dilaksanakan namun blm ada monev dan tl
tidak ada bukti pelaksanaan tindak lanjut thd hasil yg tdk sesuai/ bukti tindak
lanjut dlm bentuk koreksi, tindakan korektif dan tindakan preventif.
ada KAK kaji bandingada perencanaan kaji banding yaitu dgn rapat persiapan
penyusunan jadwal dan pengiriman surat ke dinas kesehatan kabupaten
(karena kaji banding direncanakan diluar Kabupaten yang brsangkutan).
ada instrumen kaji banding,namun indikator yg aka dicapai belum sinkron dg

tujuan kaji banding.
kaji banding dilakukan sesuai rencana jadwal tgl 15 juli 2017

ada analisis hasil kaaji banding namun tdk ada identifikasi peluang perbaikan
belum ada rencana tindak lanjut kaji banding
belum dilakukan tindak lanjut untuk peningkatan kinerja
belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan

kegiatan kaji banding
REKOMENDASI
agar setiap membuat program dibuatkan dokumen proses

penyusunanya
agar setiap ada pertemuan dibuatkan dokumen/notulen proses

penyusunanya.
agar setiap pelaksana program membuat rencana kerja.

agar dilakukan tindak lanjut.
agar dilakukan tindak lanjut rek tinjauan manajemen.
rekomendasi dari RTM hendaknya ditindaklanjuti oleh masing-

masing unit kerja yang terkait.
pimpinan puskesmas agar melakukan langkah2 u memastikan

bahwa semua petugas memahami tugas dan kewajibanya dlm
peningkatan mutu
lakukan identifikasi pihak2 terkait untuk perbaikan mutu

puskesmas, minta masukan dari LS dan program
agar dilakukan tindak lanjut thd ide ide pihak terkait u

meningkatkan mutu dan kin puskesmas
Hasil penilaian kinerja diumpan balikkan kepada yang
bersangkutan untuk peningkatan kinerjanya.
agar dilakukan tindak lanjut thd hasil audit internal.
agar dilakukan umpan balik kpd pimpinan puskesmas dan pj
agar dilakukan tindak lanjut thd semua rekomendasi dan hasil audit
kotak saran agar dibuka setiap ada masukan , tdk hrs menunggu
sampai satu minggu
lakukan TL sesuai analisis thd pemenuhan kebutuhan dan harapan

pengguna.
Lakukan TL sesuai analisis terhadap asupan dari pengguna

pengukuran indikator mutu dan kinerja hendaknya dilaksanakan scr
periodik seperti yg diatur dlm SK
lakukan analisis kinerja sebelum dilakukan upaya2 mutu dan

sesudah dilakukan upaya2 mutu
agar dilakukan monitoring , evaluasi dan tindak lanjut
agar dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil pelayanan / program dan kegiatan yg tdk sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif dan
tindakan preventif
susunlah instrumen kaji banding dgn indikator yg tepat sehingga

dpt digunakan utk mengkajibandingkan kinerja
agar dibuatkan analisis peluang perbaikan program
berdasarkan analisis hasil kaji banding, rencanakan dan laksanakan

tindakan koreksi untuk peningkatan kinerja
berdasarkan analisis hasil kaji banding, rencanakan dan laksanakan

tindakan koreksi untuk peningkatan kinerja
lakukan kajian terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut dan

manfaat kaji banding
BAB.IV. Program Puskesmas yang B
Puskesmas : SUSUT I ( P5106010101 )
Kab./Kota : Bangli Prov. Bali
Tanggal : 14-16 Desember 2017
Surveior : Ni Nengah Sekarwati, SKM

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap

inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana

yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan

informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.

melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan

target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS

ada panduan survei (juknis PHBS, desa siaga), SMD
dilakukan Bulan Januari 2017 dengan sample 210 KK/kluster
sesuai pedoman survei Promkes, ada laporan SMD yang
sudah dilaksanakan di semua desa, masalah prioritas MKJP
yang rendah sudah masuk RUK 2018 ? NAMUN rekapan utk
puskesmas blm ada dan ada identifikasi IKHM dg sample 35
org dari semua tokoh masyarakat yg hadir saat pertemuan.
ada Kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat NAMUN belum lengkap belum ada metoda, dan
cara analisis, ada instrumen SMD (2 lembar yang mewakili
masalah program) dan ada instrumen IKHM (2 lb dengan
kreteria setuju, tidak setuju dan tidak tahu)
sudah dilakukan SMD yang dimasukkan MKJP, Jamban dan

ASI Ekslusif, Untuk IKHM akan dimasukan pada usulan
tahun 2019, daftar usulan sesuai hasil MMD belum dibuat-->
sudah membuat hasil usulan 2019
ada Rencana kegiatan RPK ada kegiatan spt MKJP, Jamban

dan ASI ekslusif
ada bukti penyampaian kegiatan pelayanan kesehatan di desa
melalui MMD berupa undangan, Dh, notulen, materi.
ada bukti-bukti pelaksanaan koordinasi dan komunikasi lintas

program dan lintas sektor 6 juni berupa undangan, Dh,
notulen.
ada Rencana kegiatan dalam bentuk RPK NAMUN belum

sesuai hasil MMD--> diusulkan di Desa (ada bukti daftar
usulan)
belum ada SK umpan balik dari masyarakat, ada Kerangka

acuan untuk memperoleh umpan balik pelaksanaan program
kegiatan NAMUN judul dan isi belum sesuai dalam bentuk
kopi paste masih pusk nggrogot--> sudah diperbaiki
ada hasil identifikasi umpan balik berupa format yg diambil

dari buku keluhan dibuat identifikas, analiasa, evaluasi dan
kesimpulan NAMUN masih dibuat secara umum
ada SK dan SOP pembahasan dan BELUM ada bukti

pembahasan--> sudah ditunjukkan bukti pembahasan pada
rapat PJ
hasil identifikasi keluhan masyarakat belum masuk pada

RUK, TETAPI sudah dibuat RTL yang melaksanakan
koordinasi dengan koramil tentang kegiatan jambanisasi-->
saat awancara LS membenarkan kegiatan tersebut juga
koordinasi tentang pemberantasan jentik nyamuk
hasil identifikasi keluhan masyarakat belum masuk pada
RUK, TETAPI sudah dibuat RTL yang melaksanakan
koordinasi dengan koramil tentang kegiatan jambanisasi-->
saat awancara LS membenarkan kegiatan tersebut juga
koordinasi tentang pemberantasan jentik nyamuk
belum ada hasil identifikasi masalah NAMUN sudah

mempunyai perubahan regulasi dari kegiatan Pemantauan dan
pemberantasan jentik--> sudah ditunjukkan hasil identifikasi
yang diambil dari buku keluhan
belum ada bukti tertulis tentang pelaksanaan identifikasi

peluang inovatif, NAMUN UKM memiliki inovasi Pantastik
si dacil--> sudah dibuat sebagai contoh dengan mengambil
data pada buku keluhan.
ada bukti tertulis pembahasan peluang inovatif pada LP tgl 3

Mei 2017 dan LS 6 Juni 2017 --> saat wawancara LS dan
telusur inovasi dijelaskan bahwa kegiatan inovasi dilakukan
pembehasan terlebih dahulu saat pertemuan di Puskesmas
maupun di PKK.
ada rencana tertulis pada RUK tentang kunjungan rumah

berkala risiko tinggi DBD
dilakukan penyampaian evaluasi inovasi pada masyarakat

yang dibahas dalam pertemuan LS ke-2 sudah ditunjukkan
notulennya yang tertulis tentang evaluasi kegiatan salah
satunya kegiatan pembrantasan jentik.
ada Jadual kegiatan, rencana program kegiatan @ UKM.
ada Data kepegawaian yang menjelaskan penanggung jawab

atau pelaksana program.
ada Bukti pelaksanaan sosialisasi saat pertemuan LP/LS
lengkap undangan, DH, notulen NAMUN belum tertulis ttg
penyampaian jadwal UKM dan menyampaikan jadwal pada
saat minilok 9 Januari, LS tgl 23 Februari dan mengirim
jadwal kegiatan ke desa --> hal tersebut diakui oleh LS saat
wawancara LS
ada Bukti kegiatan berupa matrik NAMUN merupakan hasil

evaluasi saat pertemuan PJ BUKAN saat kegiatan
berlangsung,dengan hasil ada yang tidak sesuai karena
kesibukan di masyarakat.
ada Bukti penyampaian informasi melalui pengiriman jadwal

ke desa lengkap ekspedisi dan leaflet kegiatan--> hal tersebut
diakui oleh LS saat wawancara LS
ada bukti penyampaian informasi pada saat lokmin 9 Jan'17

tertulis pada notulen
ada bukti penyampaian informasi pada notulen lokmin LS
pada tgl 23 Feb 2017 pada notulen tertulis --> saat
wawancara LS hal tersebut diakui oleh LS
belum ada bukti evaluasi penyampaian informasi maupun TL

nya NAMUN sudah dilakukan setiap datang ke sasaran pasti
menanyakan "apa surat/ jadwal kegiatan sudah diteria?" -->hal
tersebut diakui oleh LS saat wawancara LS.
ada jadwal kegiatan @ UKM dan ada bukti evaluasi Jadwal

pelaksanaan kegiatan UKM di buku monev PJ
ada SK penyampaian informasi ke sasaran, belum ada bukti

penyampaian metode dan teknologi kegiatan @ UKM baik
melalui LS maupun SAP untuk penyuluhan ( contoh SAP
deteksi dini kanker payudara).
ada bukti tentang sosialisasi alur dan tahapan pelaksanaan @

UKM pada pertemuan LS tertulis pada notulen namun belum
jelas dan disampaikan juga saat penyegaran kader tentang alur
kegiatan posyandu
ada bukti evaluasi pada buku kegiatan pelaksana kesling
sudah disampaikan NAMUN belum ditulis dengan jelas di

buku kegiatan --> hal tersebut diakui oleh LS saat wawancara
LS.
belum ada ada SK tentang pengaturan jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan--> SK sudah dibuat.
ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan

kegiatan bersama LP NAMUN belum jelas siapa mengerjakan
apa--> sudah diperbaiki
ada bukti hasil monitoring PJ dalam bentuk matrik NAMUN

hanya secara normatif
BELUM ada SOP monitoring NAMUN masih belum jelas.

BELUM ada hasil evaluasi--> SOP monitoring sudah dibuat
belum ada TL dari hasil evaluasi
ada Hasil identifikasi masalah dan hambatan NAMUN yg

dibuat capaian
belum ada YANG dianalisis capaian

sda YANG dibuatkan RTL capaian
sda
belum dilakukan
ada Surat Keputusan tentang media komunikasi yang

digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat--> BELUM
jelas-> sudah diperbaiki
BELUM ada Surat Keputusan tentang media komunikasi yang

digunakan untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan
masyarakat--> sudah di buat
ada identifikasi keluhan yg diambil dari buku keluhan, dibuat

matrik dan melakukan TL--> masih normatif
belum ada penyampaian hasil TL ke sasaran.
ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target

pencapaian kinerja.
ada indikator kinerja Prioritas pada masing-masing UKM

NAMUN masih berorientasi pada capaian (output) saja.
ada analisis dari indikator prioritas.
ada dalam bentuk matrik NAMUN yg dibuat sesuai SPM-->

sudah diperbaiki
sda
an (PPBS)
REKOMENDASI
5.1.1
lakukan analisis lebih spesifik yg dapat memberi solusi
lakukan pembahasan TERHADAP umpan balik dari masyarakat dan

dokumentasikan dengan jelas proses pembahasannya.
dokumentasikan bukti penyampaian umpan balik dan lakukan tindak

lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana/pelaksanaan
kegiatan BERDASARKAN hasil identifikasi umpan balik.
dokumentasikan bukti penyampaian umpan balik dan lakukan tindak
lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana/pelaksanaan
kegiatan BERDASARKAN hasil identifikasi umpan balik.
Perubahan regulasi, pengembangan teknologi dan perubahan

pedoman/acuan agar sesuai dengan hasil identifikasi permasalahan
dalam pelaksanaan kegiatan.
lakukan identifikasi peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan

kegiatan UKM
6.1.1 ep 6
Dokumentasikan dengan lengkap tentang pembahasan peluang

peluang inovatif.
Tulis di buku kegiatan tentang kegiatan PENEMPELAN jadwal
tersebut lengkapi dengan TT sasa4an.
lakukan monitoring jadwal kegiatan saat kegiatan berlangsung dan

ditulis dengan lengkap pada buku monitoring, LAKUKAN analisis yg
memberikan solus.
lakukan evaluasi AKSES TERHADAP penyampaian informasi tentang
tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan kegiatan dan
dokumentasikan dengan lengkap.
pelaksanaan semua kegiatan UKM yang dilakukan agar disampaikan

kepada sasaran termasuk menyampaikan metode dan teknologi (alur
dan tahapan) yang digunakan dan tulislah pada buku kegiatan, jika
hal tersebut disampaiakan melalui leaflet, maka lengkapilah leaflet
tersebut dengan alur dan tahapan kegiatan.
lakukan evaluasi tehadap akses tujuan, tahapan dan jadwal

pelaksanaan UKM, lakukan RTL, TL dan informasikan ke sasaran bila
terjadi perubahan.
buat SK dan SOP dengan benar sesuaikan dengan tatanaskah
yang berlaku dan koordinasikan dengan admen.
lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan tempat dan

ketepatan sasaran MELALUI monitoring dan tindaklanjuti hasil
evaluasi tersebut.
bab 5
lakukan identifikasi masalah pada semua UKM sesuai hasil

monitoring pada saat kegiatan dilaksanakan, lakukan analisis yang
dapat memberikan solusi, buat RTL, TL dan evaluasi terhadap TL
lakukan identifikasi masalah pada semua UKM sesuai hasil
monitoring pada saat kegiatan dilaksanakan, lakukan analisis yang
dapat memberikan solusi, buat RTL, TL dan evaluasi terhadap TL
buat SK YANG JELAS tentang media komunikasi yang digunakan

untuk menangkap keluhan dan SK media komunikasi yang digunakan
untuk memberikan umpan balik sesuai dengan tata naskah yang
berlaku dan koordinasi dengan admen.
lakukan identifikasi lebih spesifik terhadap keluhan sasaran, lakukan

analisis, RTL, TL dan lakukan informasi umpan balik tentang TL dari
keluhan sasaran
buat indikator mutu Puskesmas yang diprioritaskan yang menyangkut

input, proses dan output yang dapat memberikan daya ungkit dari
program tersebut dan mengacu dari SPM diskes
lakukan analisis lebih spesifik yang dapat memberikan solusi dari
capaian indikator yang dibuat dan lakukan pendokumentasian sesuai
aturan pedokumentasian yang ditetapkan
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

pelaksana melakukan analisis risiko.

pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas

integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas

program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu

dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.

memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS
ada SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab

UKM Puskesmas dan pelaksana berupa SK payung
penunjukan, penetapan dan analis kompetensi.
ada hasil analisa kompetensi dengan hasil sudah sesuai

dg kompetensi yg dipersyaratkan, sehingga tidak
dilakukan tindak lanjut.
ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti

program orientasi bagi pelaksana yang baru selama 1
minggu
ada KAK program orientasi NAMUN belum jelas uraian

kegiatannya--> sudah diperbaiki
ada SOP orientasi namun langkah2nya belum sesuai SK

dan KAK.
ada laporan kegiatan orientasi dalam bentuk format

laporan di TT oleh yang diorientasi NAMUN belum
sesuai KAK
ada KAK tujuan, sasaranlengkap tata nilai
ada Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan

tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program tgl 9
Januari tertulis pada notulen dan saat linsek tgl 23 Feb
2017--> saat wawancara LS, LS mengatakan puskesmas
selalu berkoordinasi dengan lintas sektor, selain melalui
rapat juga melalui grup WA
sudah dilakukan evaluasi tentang tatanilai, Visi dan Misi

LS 26 sept menggunakan ceklis (baik, kurang, buruk
dan tidak tahu)--> ceklis sudah diperbaiki sebagai
contoh
ada jadwal pembinaan, dan ada buku pembinaan pada

masing2 pelaksana yg diisi ole PJ sesuai jadwal
NAMUN di buku kegiatan PJ belum tertulis dan
pembinaannya masih umum BUKAN ttg tahapan
pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang berlaku
ada KAK pembinaan dan ada hasil pembinaan di buku

kegiatan PJ dan tertulis di buku pembinaan pelaksana
sudah dilakukan pembinaan sesuai jadwal dan ditulis di

buku pembinaan masing-masing pelaksana.
BELUM ada KAK tahapan pelaksanaan UKM,

komunikasi tentang tujuan, tahapan dan penjadwalan
pelaksanaan kegiatan sudah dilakukan saat pertemuan
lokmin dan LS NAMUN belum ditulis pada notulen,
KAK SUDAH dibuat--> saat wawancara LS diakui
bahwa puskesmas selalu berkoordinasi ttg kegiatan
kesehatan yg dilakukan.
ada buku Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program

pada lokmin @ bln, lokmin LS @ 3 bln,
BELUM ada KAK ada peran LS maupun LP NAMUN
belum ada TT pihak terkait.
belum ada bukti hasil evaluasi terhadap pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi LP dan LS
ada hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan

masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan berupa FMEA
NAMUN masih tergabung dengan UKP dan identifikasi
risiko menggunakan USG untuk menetapkan prioritas
masalah, masalah yang di temukan jamban dan
pemberantasan jentik
sudah dibuat analisis risiko dalam bentuk matrik

(Peluang, Akibat dan Frekwensi kejadian yang dikalikan
sehingga mendapatkan hasil dalam bentuk rangking
risiko) dan dibuat pengendalian risiko
sudah dilakukan dalam bentuk matrik (Unit kerja,

Risiko, Dampak, pengendalian Risiko dan keteranagn
NAMUN belum terlihat hasil evaluasi
BELUM ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat--> SK sudah
dibuat
ada kerangka acuan NAMUN KAK promkes, ada SOP

pemberdayaan dalam perencanaan maupun pelaksanaan
prog pusk NAMUN belum jelas siapa mengerjakan
apa--> sudah diperbaiki
ada SOP survei mawas diri BELUM jelas siapa

mengerjakan apa dan SOP komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran UKM, ada bukti komunikasi dg
masyarakat ttg SMD NAMUN semua belum jelas siapa
mengerjakan apa--> saat pertemuan LS kader dapat
menjelaskan proses SMD dan MMD
ada bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya berupa PMT
posyandu balita, insentif kader, PMT balita gizi kurang
dari ADDes, pengadan bahan kontak (sabun) dan
konsumsi untuk demo CTPS swadaya murni
ada RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap

UKM.
ada RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap
UKM.
ada RPK yang bersumber dari BOK dan JKN
ada Kerangka acuan kegiatan tiap UKM.
ada Jadwal kegiatan tiap UKM.

BELUM ada SOP kajian kebutuhan masyarakat,
BELUM ada hasil kajian kebutuhan masyarakat yang
ada SMD, SMD sudah dianalisis sudah dilakukan
MMD 2017 dg hasil jamban sehat dan pembrantasan
jentik
ada bukti hasil kajian kebutuhan dan harapan dalam

bentuk penyebaran kuesioner pada tokoh masyarakat
saat kegiatan UKM berlangsung dan SMD
ada Hasil analisis SMD dan sudah membuat daftar

kegiatan sesuai hasil MMD untuk dimasukkan RUK
tahun 2018 untuk tahun 2019.
ada bukti pembahasan di semua Desa dan kelurahan

dalam bentuk MMD--> saat wawancara LS, LS
mengakui adanya pelaksanaan MMD
ada Jadwal pelaksanaan kegiatan yang sudah

dikoordinasikan dengan masyarakat/sasaran--> saat
wawancara LS, LS mengakui jadwal dibuat oleh
puskesmas atas kesepakatan bersama dan di edarkan ke
desa.
sudah dilakukan monitoring pelaksanaan kegiatan

dengan menulis di masing - masing monitoring
pelaksana NAMUN belum menggunakan ceklis dan
belum sesuai SOP
ada SOP monitoring dan ada hasil monitoring NAMUN

belum jelas masih normatif
ada SOP pembahasan hasil monitoring NAMUN yang

dibuat sama dengan SOP monitoring dan ada bukti
pertemuan UKM
ada rencana kegiatan UKM dalam bentuk RKHP.
ada SOP perubahan rencana kegiatan masih belum jelas
ada proses monitoring NAMUN belum jelas
belum ada dokumen perubahan rencana
ada uraian tugas PJ UKM dalam bentuk SK--> sudah

diperbaiki
ada Dokumen uraian tugas pelaksana yang ditetapkan

oleh Kapus
ada tugas pokok dan tugas integrasi NAMUN belum
jelas tanggung jawab dan wewnang
lengkap dengan tugas integrasi
ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas dalam

bentuk lokmin NAMUN belum tertulis pada notulen,
pada tgl 9 januai 2017
uraian tugas sudah didistribusikan dan ada bukti
pendistribusiannya dalam bentuk TT penerima tgl 11
Januari 2017
ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas dalam
bentuk lokmin NAMUN belum tertulis pada notulen,
pada tgl 9 januai 2017
ada hasil monitoring uraian tugas oleh kepegawaian

NAMUN masih dibuat secara umum/normatif BELUM
menggunakan ceklis
dilakukan monitoring dalam bentuk normatif
belum ditemukan penyimpangan karena normatif
belum ditemukan penyimpangan
ada SK kajian ulang uraian tugas NAMUN yang dibuat

SK uraian tugas
ada SOP kajian ulang uraian tugas NAMUN masih ada

kalimat majemuk, ada hasil kajian ulang dalam bentuk
matrik namun belum sesuai Ceklis
tdk ada revisi uraian tugas karena hasil evaluasi semuai

hasilnya "sesuai"
sda
ada hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing

NAMUN belum ada TT pihak terkait--> sudah di
perbaiki sesuai hasil pertemuan LS
sda
sda
ada Kerangka acuan program memuat peran lintas

program dan lintas sektor.
ada Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program @ bln
hari ke empat pada bulan berikutnya (tgl Muda) dan
lintas sektor tiap 3 bulan (sudah 3 kali) terakhir 26 sept
ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme

komunikasi internal NAMUN perlu ditinjau ulang-->
SOP sudah diperbaiki
ada bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan
lintas sektor dalam bentuk pertemuan LP setiap bulan
LS dilakukan tiap 3 bln--> saat wawancara LS hal
tersebut diakui oleh LS.
ada Bukti pelaksanaan koordinasi dg LP di notulen
Puskesmas dan koordinasi dengan LS melalui
pertemuan
ada hasil evaluasi tentang pelaksanaan koordinasi dalam

buku koordinasi terakhir koordinasi kesling ttg
PAMSIMAS (pengelolaan air minum masyarakat)
BELUM ada SK Kepala Puskesmas tentang

pengelolaan, pelaksanaan UKM--> SK sudah dibuat
ada KAK Pengendalian dokumen yang digabung dg
penyimpanan, Kebijakan, ada SOP pengendalian
dokumen--> SOP belum jelas
ada SOP Pengendalian dokumen eksternal dan

pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal.
ada SOP penyimpanan dan pengendalian dan ada bukti

foto copy penyimpanan dokumen--> SOP masih
digabung--> sudah diperbaiki
belum ada SK Kepala Puskesmas tentang monitoring

pengelolaan dan pelaksanaan UKM yg dilaksanakan
minggu IV di UKM, Minggu I di saat Lokmin, ada hasil
monev NAMUN perlu disesuaikan dg hasil yg di buku
monev
ada SOP monitoring --> perlu diperbaiki--> sudah

diperbaiki
PJ UKM dan pelaksana belum memahami sepenuhnya

kebijakan dan prosedur monitoring sesuai SOP yang dibuat.
ada hasil monitoring NAMUN belum sesuai dg hasil di

buku monitoring
ada SK evaluasi kinerja UKM.
ada SOP evaluasi kinerja--> perlu diperbaiki--> sudah

diperbaiki
PJ UKM belum dapat memahami sepenuhnya kebijakan dan
evaluasi prosedur yang dilaksanakan
ada SOP evaluasi kinerja ada hasil evaluasi oleh PJ 1
kali sampai bulan november 2017 sudah sesuai dengan
SK evaluasi kinerja BUKAN sesuai dg indikator
prioritas--> sudah dilaksanakan oleh tim mutu (bukti
pelaksanaan terdokumentasikan)
belum ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur UKM Karena belum satu tahun
ada SOP monitoring dan ada hasil monitoring
ada hasil monitoring, NAMUN belum menggunakan

ceklis SOP
BELUM ada SOP Pengarahan, kegiatan dilakukan saat

pertemuan UKM pada bulan Nov 2017 Namun belum
ditulis dengan jelas pada notulen
ada bukti pelaksanaan kajian pencapaian kinerja pada
Tim mutu yang dilaksanakan bersamaan dengan audit
internal
ada RTL NAMUN belum dibuat TL dan evaluasi hasil

TL --> sudah dibuat
ada bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja pada

saat RTM pada tanggal 29 Juli dan 25 Okt.
ada hasil penilaian kinerja dalam bentuk laporan audit

internal periode I pd bln april, Mei dan Juni dan periode
II pd bulan Juli, Agustus, Sept.
ada bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja yang
dilaksanakan saat RTM
laporan sudah dikirim ke DKK NAMUN belum ada

bukti pengiriman ke DKK dalam bentuk ekspedisi.
ada SK hak dan kewajiban sasaran NAMUN belum jelas

diuraikan hak sasaran UKP dan UKM
ada SOP memenuhi hak dan kewajiban pengguna,

BELUM ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
.
ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan

kegiatan Puskesmas DENGAN tata Nilai: GITA SANTI
(gigih,ikhlas, takwa, aspiratif, senyum, akuntable,
nyaman, tanggap, inovatif)
PJ UKM dan pelaksana dapat menyebutkan tata nilai yang

berlaku NAMUN belum dilakukan evaluasi
PJ UKM dan pelaksana BELUM melakukan evaluasi kepada

pelaksana.
belum ada bukti tertulis tindak lanjut dari pelaksanaan

evaluasi, karena hasil evaluasi belum jelas.
skesmas (KMPP).
REKOMENDASI
buatlah SK dengan benar, sesuaikan dengan tata naskah yang

berlaku dan koordinasikan dengan admen
buatlah SK dengan benar, sesuaikan dengan tata naskah yang

berlaku dan koordinasi dengan admen
SK, KAK dan SOP harus sejalan
lakukan evaluasi dengan menggunakan ceklis sesuai SOP orientasi

dan sejalan dengan KAK
lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi baik pada
LP maupun LS yang terkait dan dengan menggunakan ceklis
yang jelas dan CATAT pada buku kegiatan.
lakukanlah pembinaan pada pelaksana SAAT melaksanakan

kegiatannya yang meliputi pembinaan tentang tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang berlaku
lakukan komunikasi pada LP/LS tentang tujuan, tahapan

pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan serta jadwal
kegiatan UKM dan catat pada notulen bila komunikasi
dilakukan saat pertemuan atau di buku kegiatan bila
komunikasi dilakukan di desa atau di tempat kegiatan serta
LENGKAPI dengan TT sasaran.
peran masing-masing agar dibuat dengan jelas dan diketahui oleh
yang terkait.
5.4.1 ep 2
lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi dan lakukan pendookumentasiannya
buat SK dengan benar, sesuaikan dengan tata naskah yg diacu dan
koordinasikan dengan admen.
buat SOP dengan benar

lakukan monitoring PELAKSANAAN KEGIATAN sesuai dengan SOP
lakukan pembahasan hasil monitoring sesuai dengan masalah

yang ditemukan saat melakukan monitoring.
lakukan penyesuaian rencana sejalan dengan hasil monitoring
lakukan pembahasan hasil monitoring dan gunakan sebagai

dasar perubahan rencana kegiatan
buat uraian tugas secara terpisah agar masing-masing petugas

mempunyai uraian tugas.
lakukan monitoring dengan menggunakan ceklis dan pelaksanaan
monitoring sesuaikan dengan SOP dan lakukan tindak lanjut bila
terjadi penyimpangan terhadap uraian tugas tersebut.
buat SK kajian ulang uraian tugas sesuaikan dengan tata naskah

dan koordinasikan dengan admen.
lakukan kajian ulang uraian tugas dengan menggunakan ceklis,

sehingga hasilnya jelas dan dapat digunakan sebagai dasar untuk
membuat uraian tugas revisi
lakukan identifikasi peran pihak-pihak terkait, uraian peran

masing-masing agar jelas dan syah ditandatangani oleh pihak
terkait.
lakukan identifikasi peran pihak-pihak terkait, uraian peran
masing-masing agar jelas dan syah ditandatangani oleh pihak
terkait.
BUat SK tentang pengelolaan, pelaksanaan UKM dengan jelas dan

koordinasikan dengan admen
buat KAK pengendalian dokumen
buat SOP pengendalian dokumen eksternal dan SOP penyimpanan

dokumen dengan benar--> koordinasi dengan admen, dan
sertakan dokumentasi pelaksanaan penyimpanan dan
pengendaliannya.
buat SK monitoring dan lakukan monitoring TENTANG peraturan,

pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur
buat SOP dengan jelas
baik PJ maupun pelaksana agar memahami isi SK
yang dibuat adalah monitoring kepatuhan terhadap peraturan,

pedoman, KAK, rencana dan prosedur kegiatan.
hasil evaluasi tentang kebijakan dan prosedur agar dibuat

dengan jelas.
buat SOP evaluasi kinerja dengan jelas
PJ UKM agar memahami kebijakan yang dibuat oleh Kapus

buatlah indikator mutu UKM berdasarkan indikator kinerja pada
PKP atau SPM yang mempunyai daya ungkit dalam peningkatan
mutu dan lakukan evaluasi secara periodik sesuai SK evaluasi
kinerja
lakukan evaluasi TERHADAP kebijakan dan prosedur

evaluasi UKM setiap tahun BUKAN evaluasi kegiatan.
lakukan monitoring pada pelaksana perihal kegiatan yg

dilakukan sesuai dengan SOP/langkah-langkah kegiatan
tersebut
lengkapi penulisan notulen.
lakukan kajian pencapaian kinerja sesuai SK yang ditetapkan

(misalnya per semester atau per bulan)
5.5.3 ep4
buatlah RTL, TL dan evaluasi hasil TL dari penilaian kinerja sesuai

indikator mutu yang telah ditetapkan.
buatlah hak dan kewajiban sasaran yang terkait dengan sasaran
UKM.
lakukan evaluasi dengan menggunakan ceklis supaya lebih

objektif.
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan


EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.

dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

ada bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja
berupa: daftar hadir, notulen ADA MOU antara kapus dan
karyawan berkomitmen meningkatkan mutu dan kinerja dan
terpasang pada dinding pertemuan Puskesmas dan dilaksanakan
6 Juni 2017.
ada SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja

Puskesmas.
ada SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan

dan pelaksanaan kegiatan dalam bentuk SK payung NAMUN
konsiderannya masih belum sesuai
tata nilai dipahami oleh PJ UKM dan pelaksana dapat
menyebutkan tata nilai dalam upaya perbaikan kinerja NAMUN
belum dilakukan evaluasi penerapan tatanilai dan budaya
ada rencana perbaikan kinerja yang disesuaikan dengan hasil audit

internal
ada beberapa inovasi program spt: Pantastik si dacil yg dibahas

5 mei yg dibahas pada LP/LS NAMUN rekam proses inovsi
belum ada--> saat kunjungan inovasi kegiatan sudah berjalan 7
bulan dan tidak lagi ada kasus DB
ada bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan

pada PJ dan ada pembahasan saat Lokmin setiap bulan.
ada ditetapkan indikator prioritas kinerja UKM NAMUN baru
sebatas output saja (belum terkait input, proses dan output)
ada bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara

BERKESINAMBUNGAN NAMUN pada notulen hanya tertulis
sekali dalam setahun.
ada pertemuan UKM untuk menyusun rencana perbaikan

kinerja NAMUN masih menggunakan SPM--> sudah diperbaiki
sesuai hasil audit internal
ada bukti pelaksanaan perbaikan kinerja berupa SPM--> sudah

disesuaikan dengan hasil audit internal
belum di cantumkan bukti pelaksanaan pertemuan hasil

monitoring YANG ada hasil evaluasi kinerja yang melibatkan
lintas program dan lintas terkait --> saat wawancara LS, LS
menyatakan ikut serta dalam pelaksanaan evaluasi kegiatan
kesehatan
belum ada bukti tertulis saran2 inovatif, peran aktif dalam

penyusunan, maupun pelaksanaan rencana tersebut.
belum ada bukti peran LP/LS dalam pelaksanaan perbaikan

kinerja.
ada KAK SMD, ada instrumen survei sudah bagus, KAK perlu
diperbaiki
ada bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat,
LSM, sasaran kegiatan UKM berupa MMD --> saat wawancara
LS diakui adanay pertemuan MMD
belum ada bukti tertulis keterlibatan TOMA, LSM dalam

perencanaan perbaikan kinerja.
ada bukti keterlibatan Toma berupa menggerakkan kader dasa

wisma, menginformasikan pd masyarakat utk berperan serta
dalam kegiatan pantastik si Dacil NAMUN belum tertulis di
buku kegiatan--> saat telusur inovasi kader dasa wisma dan
anak-anak sekolah dapat menjelaskan cara pemberantasan sarang
nyamuk.
ada SK Kepala Puskesmas ttg manajemen mutu yg berupa SK

payung yg berisi lampiran pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja, ada SOP yg perlu diperbaiki
ada perbaikan kinerja sesuai SPM
ada bukti sosialisasi perbaikan kinerja saat LP dan LS NAMUN

pada notulen belum tertulis dengan jelas
belum ada SK kaji banding--> SK payung, tidak ada SK tim kaji

banding YANG ada surat tugas, ada KAK kaji banding, ada
SOP.
ada Instrumen kaji banding NAMUN belum terkait dengan input,
proses dan output
ada laporan kaji banding NAMUN sesuai instrumen
ada Rencana perbaikan NAMUN belum belum spesifik karena

TIDAK ADA PERBEDAAN yg spesifik kegiatan yang
dilakukan di tempat kaji banding.
ada Laporan pelaksanaan perbaikan akreditasi
sda
sda
).
REKOMENDASI
4.3.1
5.1.3
agar dilakukan evaluasi tentang penerapan tata nilai dan budaya kerja
PJ UKM agar membuat rencana program mutu dan kinerja yang

memuat rencana program peningkatan mutu dan kinerja UKM.
3.1.2 ep1
munculnya inovasi agar melalui proses dan tertulis dengan jelas
4.1.3
indikator kinerja UKM agar ditentukan bersama tim mutu, buatlah
indikator mutu UKM berdasarkan indikator kinerja pada PKP atau SPM
(terkait input, proses, output) yang mempunyai daya ungkit dalam
peningkatan mutu.
4.3.1
lakukan pertemuan komitmen untuk meningkatkan kinerja dan tulis

pada notulen dengan jelas pada setiap pertemuan.
rencana perbaikan kinerja agar dibuat berdasarkan hasil monitoring

atau pembahasan kinerja saat lokmin dan laksanakan sesuai rencana.
tulis notulen rapat dengan jelas
5.1.4
saran inovatif dari LP ataupun LS agar jelas dan rencana perbaikan agar
ditulis dengan jelas dan terkait dengan saran-saran inovatif yang di
sampaikan dan terkait dengan inovasi yang dibuat.
pelaksanaan perbaikan agar ditulis dengan jelas dan konsisten

dengan rencana perbaikan
KAK SMD agar disesuaikan dengan SK

bukti keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja
agar ditulis dengan jelas, misalnya saat pertemuan berikan form
yang berisi tentang saran untuk perbaikan kinerja puskesmas,
rencana LS atas saran tersebut, dan kesanggupan pelaksanaannya
atas saran tersebut, lengkapi dengan TT yg memberi saran
tersebut.
bukti keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
agar ditulis dengan jelas.
SK pendokumentasian kegiatan perbaikan agar dibuat dengan jelas dan

buat SOP dengan jelas. 5.5.1
dokumentasikan kegiatan perbaikan kinerja sesuai SOP yang
dibuat.
Kegiatan perbaikan kinerja agar disosialisasikan kepada

pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait dan
didokumentasikan dengan jelas (pada notulen atau lampirankan
materi)
Rencana kaji banding agar dibuat dengan lengkap dan jelas yang
mencerminkan bahwa kaji banding tersebut memang benar-benar
diperlukan BUKAN karena puskesmasnya sudah terakreditasi.
Buat intrumen Kaji Banding yang mencakup starategi dan inovasi dari
beberapa program yg dilakukan di tempat kaji banding yang terbukti
berhasil meningkatkan kinerja.
laporan kaji banding agar dibuat dengan lengkap termasuk menjelaskan

apa yang bisa diadopsi dari kaji banding tersebut
lakukan kaji banding untuk meningkatkan kinerja dari beberapa

program, buat laporan kaji banding dan lakukan perbaikan kinerja
sesuai hasil kaji banding.
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorien
Puskesmas : Susut I
Kab./Kota : Bangli
Tanggal : 14 - 16 Desember 2017
Surveior : dr. A. A. Dewi D. Kepakisan, M.K.M

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan

tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan

menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,

maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP pendaftaran
Ada bagan alur pendaftaran
Ada SOP Pendaftaran. Petugas memahami SOP. Pelaksanaan sesuai
SOP
Pasien memahami alur pendaftaran
Ada SOP menilai kepuasan pelanggan. Ada form survei. Ada hasil
survei. Ada kotak saran. Ada tanggapan kotak saran
Ada hasil survei. Ada tindak lanjut
Ada SOP identifikasi pasien. Pelaksanaan sesuai SOP
Ada media informasi
Tidak ada hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi
Ada SOP Penyampaian Informasi. Pelaksanaan sesuai SOP. Tersedia

informasi tentang tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan TT
Petugas memberi informasi saat dibutuhkan pelanggan
tersedia informasi tentang tempat rujukan. Ada MoU dengan

tempat rujukan
Ada MoU dengan tempat rujukan

Ada informasi hak dan kewajiban pasien. Pasien belum memahami
hak dan kewajibannya
Proses pendaftaran pasien memperhatikan hak pasien
Ada SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien

dan petugas. Pelaksanaan belum sesuai SOP. Tidak ada bukti
pelaksanaan informasi
Ada persyaratan kompetensi petugas. Ada pola ketenagaan.

Persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan sesuai. Ada
pelatihan yang diikuti
ada persyaratan kompetensi petugas
ada SOP Pendaftaran. Pelaksanaan sesuai SOP.
Ada SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan

unit-unit penunjang terkait. Pelaksanaan sesuai SOP
Ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada pasien

berupa leaflet,brosur,poster. Tidak ada bukti sosialisasi hak dan
kewajiban pasien kepada petugas
Ada SOP alur pelayanan pasien
Ada SOP alur pelayanan pasien. Pelaksanaan sesuai SOP
Ada brosur tentang jenis dan jadwal pelayanan. Jenis dan jadwal
pelayanan terpasang pada papan pengumuman
Ada PKS untuk pelaksanaan rujukan. Ada bukti pelaksanaan

rujukan
Tidak ada hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain.
Tidak ada upaya untuk mengatasi atau membatasi hambatan.Tidak

ada bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan
ada bukti pelaksanaan upaya tindak lanjut untuk mengatasi

hambatan dalam pelayanan
Ada SOP pengkajian awal klinis
Ada persyaratan kompetensi. Ada pola ketenagaan. Kondisi

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis sesuai persyaratan.
Proses kajian awal medis dilakukan oleh tenaga medis. Proses
kajian awal keperawatan dilakukan oleh perawat
Ada SOP pelayanan medis. Ada SOP asuhan keperawatan. Pada

observasi, pelaksanaan sesuai SOP
Ada SOP pelayanan medis. Tidak ditemukan pengulangan yang

tidak perlu pada rekam medis
Ada SOP kajian awal klinis. Pelaksanaan belum sesuai SOP. Tercatat
tidak lengkap pada rekam medis
Ada SOP kajian awal. SOP memuat informasi untuk kajian medis,
kajian keperawatan, dan kajian lainnya. Pelaksanaan belum sesuai
SOP. Tercatat tidak lengkap pada rekam medis
Koordinasi dan komunikasi informasi kajian dilakukan kepada
petugas/unit terkait
Ada SOP triase. Pelaksanaan sesuai SOP
Tidak ada kerangka acuan pelatihan petugas. Tidak ada bukti

pelaksanaan.
Proses pelaksanaan triase sesuai SOP
Ada SOP rujukan. Memuat proses stabilisasi, memastikan kesiapan

tempat rujukan.
Ada persyaratan kompetensi. Ada pola ketenagaan. Ada kondisi

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis. Proses
pelaksanaan kajian dilakukan oleh tenaga sesuai kompetensi
Ada SOP pembentukan tim interprofesi. Pelaksanaan kajian dan

penanganan pasien secara tim
Ada SOP pendelegasian wewenang. Proses pelaksanaan layanan

sesuai pendelegasian wewenang
Ada persyaratan pelatihan yang harus diikuti. Ada bukti mengikuti

pelatihan berupa sertifikat dan kerangka acuan
Ada persyaratan peralatan klinis. Ada daftar inventaris peralatan

klinis. Ada dokumen eksternal Standar Peralatan Klinis di
Puskesmas sebagai acuan
Ada SOP pemeliharaan alat. Ada SOP sterilisasi alat. Tidak ada
jadwal pemeliharaan alat. Pelaksanaan belum sesuai SOP dan
jadwal
Ada SOP pemeliharaan sarana. Tidak ada jadwal pelaksanaan. Ada
SOP sterilisasi alat. Pelaksanaan belum sesuai SOP
Ada kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis. Ada

SOP layanan terpadu
Petugas paham akan SK dan SOP
Tidak ada SOP audit klinis. Tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi
layanan klinis
Tidak ada hasil evaluasi. Tidak ada bukti tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi
Tidak ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
Proses penyusunan rencana layanan belum melibatkan pasien.

(menjelaskan, menerima reaksi pasien, memutuskan bersama
pasien)
rencana layanan tidak tercatat pada rekam medis
Rencana layanan yang disusun dengan mempertimbangkan

kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual, dan tata nilai
budaya belum dibuat
Ada SK yang memuat hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan

jika dimungkinkan
Ada SOP layanan terpadu. Pelaksanaan sesuai SOP. Tidak tercatat

pada rekam medis
Ada SOP layanan terpadu. Rencana layanan belum disusun dengan
tahapan waktu yang jelas. Tidak tercatat pada rekam medis
Ada SOP layanan terpadu. Rencana layanan dilaksanakan dengan

mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan SDM. Tidak tercatat
pada rekam medis
Ada SOP layanan terpadu. Tidak dilaksanakan identifikasi risiko

yang mungkin terjadi pada pasien. Tidak tercatat pada rekam
medis.
Ada SOP pemberian informasi. Informasi efek samping dan risiko

pengobatan tidak tercatat pada rekam medis
Rencana layanan terpadu tidak tercatat pada rekam medis
Tidak ada SOP pendidikan/penyuluhan pasien.

Pendidikan/penyuluhan merupakan bagian rencana layanan klinis.
Pendidikan/penyuluhan tercatat pada rekam medis.
Ada SOP informed concernt. Pelaksanaan sesuai SOP
Ada form informed concernt
Ada bukti pelaksanaan informed concernt pada rekam medis
Ada SOP evaluasi informed concernt. Tidak ada hasil evaluasi.

Tidak ada tindak lanjut
Ada SOP rujukan
Ada SOP rujukan. Proses rujukan sesuai SOP
Ada SOP persiapan pasien rujukan. Pelaksanaan sesuai SOP
Ada SOP rujukan. Dilaksanakan komunikasi dengan fasyankes

tujuan rujukan
Ada SOP rujukan. Dilaksanakan pemberian informasi tentang
rujukan
Ada SOP rujukan. Dilaksanakan pemberian informasi tentang

rujukan namun belum semuanya mencakup alasan rujukan, sarana
tujuan,kapan dilakukan
Ada PKS dengan fasyankes rujukan
Ada SOP rujukan. Ada resume klinis pasien yang dirujuk
Ada resume klinis pasien yang memuat kondisi pasien

Ada resume klinis pasien yang memuat prosedur dan tindakan
yang telah dilakukan
Ada resume klinis pasien tapi tidak memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Ada SOP rujukan. Tidak dilakukan monitoring pasien selama proses

rujukan
Ada persyaratan kompetensi petugas
Ada SOP layanan klinis. Ada dokumen eksternal Pedoman

pelayanan klinis dari organisasi profesi sebagai acuan
Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan belum sesuai

dengan SOP namun sesuai dengan dokumen eksternal
Proses pelaksanaan sesuai dengan SOP dan dokumen eksternal
TDD kesesuaian pelaksanaan layanan dengan rencana layanan

karena tidak menyusun rencana layanan
Tidak tercatat pada rekam medis rencana layanan.Tercatat
pelaksanaan layanan
Tidak tercatat pada rekam medis perubahan rencana layanan
berdasar perkembangan pasien
Tidak tercatat pada rekam medis perubahan rencana layanan
berdasar perkembangan pasien
tercatat pada rekam medis pelaksanaan informed concernt
ada daftar kasus gawat darurat/risiko tinggi
Ada kebijakan penanganan pasien gawat darurat. Ada SOP

penanganan pasien gawat darurat. Pelaksanaan sesuai SOP
penanganan pasien gawat darurat
Ada kebijakan penanganan pasien risiko tinggi. Ada SOP

penanganan pasien berisiko tinggi. Pelaksanaan sesuai SOP
penanganan pasien berisiko tinggi
Ada MoU kerjasama. Pelaksanaan rujukan ke tempat MoU

kerjasama
Ada Panduan Kewaspadaan Universal. Ada SOP kewaspadaan

universal. Ada dokumen eksternal Panduan Kewaspadaan universal
yang digunakan sebagai acuan
Ada SK penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan

intravena. Ada SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau
cairan intravena
Pemberian obat/cairan intra vena tercatat pada rekam medis.

Pelaksanaan pemberian obat/cairan intravena sudah sesuai SOP
Ada daftar indikator pelayanan klinis yang digunakan untuk

pemantauan dan evaluasi layanan klinis
Pemantauan dan penilaian layanan klinis belum menggunakan

indikator klinis yang telah ditetapkan
Tidak ada data hasil monitoring pelaksanaan indikator layanan

klinis. Ada evaluasinya
Tidak ada data analisis hasil monitoring dan evaluasi terhadap
indikator klinis
Tidak ada data tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi untuk
perbaikan layanan klinis
Ada SOP identifikasi dan penanganan keluhan
Ada SOP identifikasi dan penanganan keluhan
Ada hasil identifikasi keluhan. Ada analisis. Ada tindak lanjut
ada dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut

keluhan
Ada SK memuat tentang kewajiban menulis secara lengkap dalam

rekam medis untuk mencegah pengulangan tidak perlu. Ada SOP
layanan klinis yang memuat dokter wajib diingatkan jika ada
pengulangan yang tidak perlu
Ada SK Kepala Puskesmas yang menjamin kesinambungan layanan.

Ada SOP layanan klinis menjamin kesinambungan pelayanan
Pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan sesuai SK dan

SOP
Ada SK memuat tentang hak pasien untuk tidak melanjutkan

pengobatan. Ada SOP tentang penolakan pasien atau tidak
melanjutkan pengobatan. Belum dilaksanakan pemberian
informasi hak pasien untuk menolak dan tidak melanjutkan
pengobatan
Tidak dilaksanakan pemberian informasi tentang konsekuensi

keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
Tidak dilaksanakan pemberian informasi tentang tanggung jawab
konsekuensi keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan
pengobatan
Tidak dilaksanakan pemberian informasi tentang tersedianya

alternatif pelayanan dan pengobatan
Ada SK tentang jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas
ada SK tentang petugas yang berwenang melakukan sedasi
Ada SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas.

Pemberian anestesi lokal sesuai SOP
Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring status fisiologis pasien

selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
Tercatat pada rekam medis pemberian anestesi lokal/sedasi

namun tidak tercatat pada rekam medis teknik pemberian anestesi
lokal/sedasi
Tidak tercatat pada rekam medis pelaksanaan kajian pra bedah
Ada SOP tindakan pembedahan. Tidak berisi penyusunan rencana

asuhan pembedahan
ada SOP tindakan pembedahan. Belum berisi pemberian informasi

kepada pasien sebelum melakukan tindakan
Ada SOP tindakan pembedahan. Pelaksanaan belum sesuai SOP
Tidak ada catatan laporan operasi pada rekam medis

ada SOP tindakan pembedahan. Dilakukan monitoring status
fisiologis pasien selama dan setelah pembedahan serta tercatat
pada rekam medis
Tidak ada SOP pendidikan/penyuluhan pada pasien. Tidak ada

catatan pendidikan/penyuluhan pada rekam medis
Tidak ada Panduan penyuluhan pada pasien. Materi

pendidikan/penyuluhan tidak tercatat pada rekam medis
Ada Panduan penyuluhan pada pasien. Ada media penyuluhan.

Metode pendidikan/penyuluhan tidak tercatat pada rekam medis
Tidak ada catatan pendidikan/penyuluhan pada rekam medis.

Tidak ada hasil evaluasi terhadap efektifitas penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
Ada SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian

makanan pada pasien rawat inap. Puskesmas tidak menyiapkan
makanan untuk pasien. Pasien terakhir pada bulan Agustus 2017


Puskesmas rawat inap tapi tidak menyiapkan makanan untuk

pasien dan pasien terakhir pada bulan Agustus 2017
Puskesmas tidak menyiapkan makanan untuk pasien. Pasien

terakhir pada bulan Agustus 2017.Ada SOP pemberian edukasi bila
keluarga menyediakan makanan. Tidak diberikan edukasi pada
keluarga tentang pembatasan diet pasien.
ada SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan yang
mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminasi dan
pembusukan. Puskesmas tidak menyiapkan makanan untuk
pasien.Pasien terakhir pada bulan Agustus 2017
ada SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan

mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminasi dan
pembusukan. Puskesmas tidak menyiapkan makanan untuk pasien.
Pasien terakhir bulan Agustus 2017
Puskesmas tidak menyiapkan makanan untuk rawat inap. Pasien

terakhir bulan Agustus 2017
Puskesmas rawat inap/home care

Ada SOP asuhan gizi. Tidak dilaksanakan asuhan gizi pada pasien
dengan risiko nutrisi sesuai SOP
Ada SOP asuhan gizi. Tidak ada komunikasi dan koordinasi antar
petugas dalam pemberian nutrisi pada pasien dengan risiko nutrisi
Tidak ada monitoring respons pasien terhadap terapi gizi
Tidak ada pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam

rekam medis
Tidak ada SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien.
Tidak ada SK tentang penetapan penanggungjawab dalam

pemulangan pasien.
Ada kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut. Pelaksanaan

pemulangan pasien dan tindak lanjut sesuai dengan kriteria.
Bukan puskesmas rawat inap
Ada bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain. Ada SOP tindak
lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang
merujuk balik. Pelaksanaan tindak lanjut terhadap umpan balik dari
sarana rujukan yang merujuk balik sesuai SOP. Bukan puskesmas
rawat inap
Ada SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan

tetapi tidak mungkin dilakukan. Pelaksanaan sesuai SOP.
Tidak ada SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien. Ada
SOP rujukan.Ada pemberian informasi tentang tindak lanjut
layanan pada saat pemulangan atau rujukan
Tidak ada bukti bahwa pasien/keluarga memahami informasi yang

diberikan.
Tidak ada SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi.

Tidak ada bukti evaluasi terhadap SOP penyampaian informasi.
Tidak ada tindak lanjut terhadap hasil evaluasi terhadap prosedur
penyimpanan informasi.
Ada SOP transportasi rujukan. Proses trasnsporatasi rujukan sesuai

SOP
Ada SOP rujukan. Pasien/keluarga tidak diberi informasi alternatif

sarana tujuan rujukan. Pasien/keluarga tidak diberi peluang untuk
memilih tujuan rujukan
Ada SOP rujukan. Ada kriteria rujukan. Pelaksanaan rujukan sesuai

kriteria rujukan
Ada SOP rujukan. Ada form persetujuan rujukan. Pelaksanaan
persetujuan rujukan sesuai SOP
sien (LKPP).
REKOMENDASI
perbaiki SOP
Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi

Evaluasi pelaksanaan penyampaian informasi hak dan kewajiban pasien
kepada pasien. Sosialisasi ulang hak dan kewajiban pasien
Evaluasi pelaksanaan penyampaian hak dan kewajiban pasien pada pasien

dan pada petugas. Sosialisasi ulang hak dan kewajiban pasien pada
petugas
Lakukan identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan,dan penghalang
yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani
Lakukan identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan,dan penghalang

yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani. Tindaklanjuti
hasil identifikasi
Lakukan identifikasi hambatan bahasa, budaya,kebiasaan, dan penghalang

yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani. Tindaklanjuti
hasil identifikasi. Dokumentasikan
Evaluasi pelaksanaan SOP. Evaluasi pencatatan agar sesuai dengan

permintaan instrumen akreditasi
Evaluasi pelaksanaan SOP. Evaluasi pencatatan agar sesuai dengan

permintaan instrumen akreditasi
Buat kerangka acuan pelatihan gawat darurat untuk petugas. Laksanakan
dan dokumentasikan pelaksanaannya
buat jadwal pemeliharaan alat dan sterilisasi. Laksanakan sesuai SOP dan
jadwal. Dokumentasikan
Buat jadwal pemeliharaan sarana dan sterilisasi. Laksanakan sesuai SOP
dan jadwal
Buat SOP. Laksanakan
Buat SOP audit klinis. Laksanakan. Dokumentasikan
Buat SOP audit klinis. Laksanakan.Tindaklanjuti. Dokumentasikan
Libatkan pasien dalam menyusun rencana layanan
Buat rencana layanan. Catat pada rekam medis
Buat rencana layanan. Catat pada rekam medis
Catat pelaksanaan layanan terpadu pada rekam medis

Lakukan identifikasi risiko pada pasien untuk layanan terpadu. Catat pada
rekam medis
Catat pada rekam medis pemberian informasi tentang efek samping dan
risiko pengobatan
buat catatan rencana layanan terpadu pada rekam medis

Buat SOP pendidikan/penyuluhan pasien. Pendidikan/penyuluhan
merupakan bagian rencana layanan klinis. Pendidikan/penyuluhan tercatat
pada rekam medis.
Buat resume klinis pasien yang memuat kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut
Lakukan monitoring pasien selama proses rujukan
Evaluasi proses penyusunan dan penerapan rencana layanan
Catat rencana layanan pada rekam medis
Catat perubahan rencana layanan pada rekam medis

Catat perubahan rencana layanan pada rekam medis
Laksanakan indikator layanan klinis
Laksanakan indikator layanan klinis,monitoring pelaksanaannya dan

evaluasi
Lakukan analisis hasil monitoring dan evaluasi terhadap indikator layanan
klinis
Tindaklanjuti hasil monitoring dan evaluasi indikator layanan klinis
Laksanakan pemberian informasi hak pasien untuk menolak dan tidak

melanjutkan pengobatan


Lakukan monitoring status fisiologis pasien selama pemberian anestesi

lokal dan sedasi
Catat pada rekam medis teknik pemberian anestesi lokal
Catat kajian pra bedah pada rekam medis
Perbaiki SOP agar langkah-langkahnya memuat menyusun asuhan

pembedahan
Perbaiki SOP agar langkah-langkahnya memuat pemberian informasi

kepada pasien sebelum melakukan pembedahan.
Evaluasi pelaksanaan SOP tindakan pembedahan
Buat laporan operasi pada rekam medis

Lakukan monitoring status fisiologis pasien selama dan setelah
pembedahan. Catat pada rekam medis
Buat SOP pendidikan/penyuluhan pada pasien
Buat Panduan penyuluhan pada pasien
Buat Panduan penyuluhan pada pasien
Buat catatan pendidikan/penyuluhan pada rekam medis. Lakukan evaluasi

terhadap efektifitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien
Petugas gizi agar memberikan edukasi pada keluarga tentang makanan

yang akan disediakan oleh keluarga. Dokumentasikan
Laksanakan asuhan gizi dan dokumentasikan
Susun SOP Pemulangan pasien
Susun SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien

Susun SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan
Puskesmas : Susut I
Kab./Kota : Bangli

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan

laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung

jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil

pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah

listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas

bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang
tersedia.Ada SOP Pemeriksaan laboratorium. Ada brosur
pelayanan laboratorium. Tersedia dokumen eksternal Panduan
Pemeriksaan Laboratorium sebagai acuan
Ada pola ketenagaan. Ada persyaratan kompetensi. Ada

ketentuan jam buka pelayanan. Tersedia pelayanan lab. Petugas
sesuai kompetensi.
Ada persyaratan kompetensi analis/petugas lab. Persyaratan

kompetensi terpenuhi
Ada persyaratan kompetensi petugas yang melakukan

interpretasi hasil pemeriksaan lab. Pelaksanaan interpretasi hasil
pemeriksaan lab dilakukan oleh petugas laboratorium
Ada kebijakan permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,

pengambilan dan penyimpanan spesimen. Ada SOP permintaan
pemeriksaan,penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen. Pelaksanaan sesuai SOP
Ada SOP pemeriksaan lab. Pelaksanaan sesuai SOP
Ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan

laboratorium. Tidak ada pemantauan berkala pelaksanaan
prosedur. Tidak ada hasil pemantauan. Tidak ada tindak lanjut
pemantauan
Ada SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil. Tidak

dilakukan evaluasi dan tindaklanjut pemantauan ketepatan
waktu penyerahan hasil lab.Tidak ada hasil evaluasi. Tidak ada
tindak lanjut hasil evaluasi
Ada SK pelayanan lab di luar jam kerja. Ada SOP pelayanan di
luar jam kerja. Tersedia pemeriksaan di luar jam kerja
Ada SOP pemeriksaan lab yang berisiko tinggi. Pelaksanaan

sesuai SOP
Ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas.

Pelaksanaan belum sesuai SOP
Ada SOP penggunaan alat pelindung diri. Ada SOP pemantauan

terhadap penggunaan alat pelindung diri.Pelaksanaan belum
sesuai SOP. Tidak ada pemantauan terhadap pelaksanaan SOP
Ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun. Ada SOP

pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab. Pelaksanaan belum
sesuai SOP
Ada SOP pengelolaan ragen. Pelaksanaan sesuai SOP
Ada SOP pengelolaan limbah. Pelaksanaanbelum sesuai SOP
Ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan

lab. Ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan lab untuk pasien urgen (cito).Tercatat waktu
penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
Ada SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan

laboratorium untuk pasien urgent/gawat darurat.Tidak ada
pemantauan pelaksanaan pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat. Tidak ada hasil
pemantauan
Tidak ada hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium.
Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis.
Belum dilaksanakan
Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis.

Ada penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes.
Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis. Belum

dilaksanakan
Tidak tercatat hasil laboratorium kritis pada rekam medis
Tidak ada SOP monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian

hasil laboratorium kritis.
Ada SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang

harus tersedia
Ada SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia

(batas bufferstock untuk melakukan order). Ada batas buffer
stock. Reagen tersedia tidak kurang dari batas buffer stock
Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia. Penyimpanan

dan distribusi reagensia sesuai SOP
Tidak ada panduan tertulis untuk evaluasi reagensia.
Ada SOP pelabelan. Pelaksanaan pelabelan sesuai SOP
Ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab
Ada form laporan hasil pemeriksaan lab. Laporan hasil

pemeriksaan lab mencantumkan nilai rentang
Ada form laporan hasil pemeriksaan lab luar. Laporan hasil
pemeriksaan lab luar mencantumkan nilai rentang
Tidak ada SOP evaluasi terhadap rentang nilai.
Ada SK pengendalian mutu lab. Ada SOP pengendalian mutu lab.

Pelaksanaan pengendalian mutu lab belum sesuai SOP
Ada SOP kalibrasi dan validasi instrumen. Dilaksanakan kalibrasi

dan validasi pada seluruh/sebagian alat. Pelaksanaan kalibrasi
dan validasi instrumen sesuai SOP
Ada bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi
Tidak ada SOP perbaikan. Tidak ada bukti pelaksanaan

perbaikan.
Ada SK tentang PME. Ada hasil PME
Ada SOP rujukan lab. Pelaksanaan rujukan lab sesuai SOP
Ada SOP PMI dan PME. Tidak ada bukti pelaksanaan PMI. Ada
bukti pelaksanaan PME. Pelaksanaan PMI belum sesuai SOP dan
pelaksanaan PME sesuai SOP
Ada kerangka acuan program keselamatan/keamanan lab. Tidak

ada bukti pelaksanaan program. program
keselamatan/keamanan lab belum dilaksanakan
Ada kerangka acuan program keselamatan/keamanan lab. Tidak

ada Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas.
Program keselamatan pasien lab belum merupakan bagian dari
program keselamatan pasien di Puskesmas
Ada SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden.
Tidak ada bukti pelaporan kegiatan program keselamatan
Ada SK penanganan dan pembuangan bahan berbahaya. Ada

SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya.
Proses penanganan dan pembuangan bahan berbahaya belum
sesuai SOP
Tidak ada SOP penerapan manajemen risiko lab. Tidak ada bukti
pelaksanaan manajemen risiko berupa identifikasi, analisis risiko,
dan tindak lanjut risiko
Ada SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan

kerja. Tidak ada bukti pelaksanaan program orientasi.
Tidak ada SOP pelatihan dan pendidikan utuk prosedur

baru,bahan berbahaya baru,maupun peralatan baru.
Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan untuk prosedur
baru,bahan berbahaya baru,maupun peralatan baru sesuai SOP.
Ada bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan untuk prosedur
baru,penggunaan bahan berbahaya yang baru,maupun peralatan
baru.
Ada SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan

obat. Ada metode penilaian, pengendalian, penyediaan dan
penggunaan obat
Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat. Pelaksanaan

penyediaan dan penggunaan obat sesuai SOP.
Ada SK penanggung jawab pelayanan obat
Ada SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan

obat. Ada SOP penyediaan obat yang menjamin ketersediaan
obat. Pelaksanaan sesuai kebijakan dan prosedur
Ada SK tentang pelayanan obat 24 jam.

Ada formularium obat
Ada SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium.

Belum dilaksanakan
Ada SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium.

Belum dilaksanakan
Ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi

resep. Petugas yang berhak memberikan resep sesuai dengan
persyaratan
Ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan

obat. Petugas yang berhak menyediakan obat sesuai dengan
kebijakan
Ada SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan

menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan. Belum
dilaksanakan
Ada SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat. Ada SOP

peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat. Pelaksanaan
sesuai SOP
Ada SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa.

Pelaksanaan prosedur sesuai FEFO dan FIFO. Tercatat pada kartu
stok/kendali
Tidak ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh Dinas Kesehatan

Kab/Kota
Ada SK peresepan psikotropika dan narkotika. Ada SOP

peresepan psikotropika dan narkotika. Pelaksanaan belum sesuai
SK dan SOP
Ada SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh

pasien/keluarga. Ada SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri
oleh pasien/keluarga. Pelaksanaan sesuai SK dan SOP. Tersedia
dokumen eksternal Pedoman penggunaan psikotropika dan
narkotika sebagai acuan
Ada kebijakan pengawasan dan pengendalian penggunaan
psikotropika dan narkotika. Ada SOP pengawasan dan
pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika.
Pelaksanaan pengawasan dan pengendalian penggunaan
psikotropika dan narkotika sesuai SOP
Ada SOP penyimpanan obat
Pelaksanaan penyimpanan obat sesuai SOP
Ada SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan.

Pelaksanaan pemberian obat belum sesuai SOP
Ada SOP pemberian informasi penggunaan obat. Pelaksanaan

pemberian informasi penggunaan obat belum sesuai SOP
Ada SOP pemberian informasi tentang efek samping obat atau

efek yang tidak diharapkan. Pelaksanaan pemberian informasi
tentang efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
belum sesuai SOP
Ada SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah.

Pelaksanaan pemberian informasi tentang penyimpanan obat di
rumah belum sesuai SOP
Ada SK penanganan obat kadaluarsa/rusak. Ada SOP

penanganan obat kadaluarsa/SOP.
Ada SK penanganan obat kadaluarsa/rusak. Ada SOP

penanganan obat kadaluarsa/rusak . Pelaksanaan penanganan
obat kadaluarsa/rusak sesuai SOP
Ada SOP pelaporan efek samping obat. Belum dilaksanakan
Efek samping obat tidak didokumentasikan pada rekam medis

Ada SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat
dan KTD. Belum dilaksanakan
Ada SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD. Belum
dilaksanakan
Ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat

dan KNC
TDD karena tidak ada laporan kesalahan pemberian obat dan

KNC.
Ada SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan kesalahan

pemberian obat dan KNC
TDD karena tidak ada pelaporan kesalahan pemberian obat dan

KNC.
Ada SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Ada SOP

penyediaan obat emergensi di unit kerja. Ada daftar obat
emergensi di unit layanan. Tersedia obat emergensi di unit
layanan
Ada SOP penyimpanan obat emergensi di unit layanan.

Pelaksanaan penyimpanan obat emergensi di unit layanan sesuai
SOP
Ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja.

Belum dilaksanakan. Tidak ada hasil monitoring. Tidak ada tindak
lanjut
Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik



Ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan, tersusun secara konsisten dan
sistematis. Ada dokumen eksternal Klasifikasi diagnosis sebagai
acuan
Ada Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosis dan Terminologi di

Puskesmas,disusun untuk minimal 10 besar penyakit. Ada
dokumen eksternal Klasifikasi diagnosis sebagai acuan
Ada pembakuan singkatan yang digunakan. Tidak ada dokumen

eksternal Standar Pelayanan Rekam Medis sebagai acuan
Ada SK tentang akses terhadap rekam medis. Ada SOP tentang

akses terhadap rekam medis
Pelaksanaan akses rekam medis sesuai tugas dan tanggung

jawab
Pelaksanaan akses rekam medis sesuai kebijakan dan prosedur
Pertimbangan pemberian hak akses sesuai tingkat keamanan dan

kerahasiaan
Ada SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi.

Pelaksanaanpelayanan rekam medis dan metode identifikasi
sesuai SK
Ada SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan,dan

dokumentasi rekam medis. Pelaksanaan sistem pengkodean,
penyimpanan, dan dokumentasi rekam medik sesuai SK
Ada SK tentang penyimpanan rekam medik. Ada SOP

penyimpanan rekam medik. Pelaksanaan penyimpanan rekam
medik dengan masa retensi sesuai kebijakan dan prosedur
Ada SK tentang isi rekam medis. Isi rekam medis belum sesuai
SK.
Ada SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam

medis.Pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis belum sesuai SOP. Tidak ada bukti pelaksanaan
penilaian
Ada SOP kerahasiaan rekam medis. Pelaksanaan belum sesuai

SOP
Ada SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas. Ada jadwal

pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik puskesmas. Ada bukti
pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik namun tidak sesuai
jadwal
Ada SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air,

ventilasi, gas, dan sistem lain. Pelaksanaan pemeliharaan dan
pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi,gas dan sistem lain
belum sesuai SOP. Tidak ada bukti pemantauan . Tidak ada
tindak lanjut
Ada SOP jika terjadi kebakaran. Tersedia APAR. Tidak ada

pelatihan penggunaan APAR. Tidak ada pelatihan/simulasi
penanggulangan kebakaran
Ada SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan

peralatan. Ada SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan.
Pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat

yang dilakukan sebagian sudah sesuai SOP
Ada sebagian dokumentasi pelaksanaan pemantauan,

pemeliharaan, dan perbaikan
Ada SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya. Ada SOP inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya.
Pelaksanaan inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya sebagian sesuai SOP
Ada SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya. Ada

SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya.
Pelaksanaan pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
sebagian sesuai SOP
Ada SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur

penanganan bahan berbahaya. Belum dilaksanakan
Ada SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur

penanganan limbah berbahaya. Pelaksanaan pemantauan
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya sesuai SOP. Ada bukti pemantauan. Ada tindaklanjut
Ada rencana program program keamanan lingkungan fisik

puskesmas
Ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan

fisik puskesmas
Ada rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas

namun belum memuat pendidikan dan pelatihan petugas.
Pelaksanaan program belum sesuai dengan rencana.
Ada bukti pelaksanaan program berupa bukti monitoring. Tidak

ada bukti evaluasi dan bukti tindak lanjut.
Ada SK memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat
yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut (tidak siap pakai) serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya. Ada SOP memisahkan
alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak
siap pakai) serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya. Pelaksanaan belum sesuai SOP
Ada SOP sterilisasi. Pelaksanaan sterilisasi belum sesuai SOP.
Ada SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur

pemeliharaan dan sterilisasi instrumen. Ada SK Petugas
pemantau pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen.Pelaksanaan pemantauan berkala pelaksanaan
prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen belum sesuai
SOP. Tidak ada bukti pelaksanaan pemantauan secara berkala.
Tidak ada tindak lanjut
Ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan. Belum

dilaksanakan penanganan bantuan peralatan.
Ada daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
Ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
Ada SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin

untuk peralatan klinis yang digunakan. Pelaksanaan kontrol
peralatan, testing, dan perawatan rutin belum sesuai SOP
Ada dokumentasi hasil pemantauan
Ada SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak.

Pelaksanaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak belum
sesuai SOP
Ada pola ketenagaan. Ada persyaratan kompetensi. Tidak ada
penghitungan pola ketenagaan
Ada SOP penilaian kualifikasi tenaga. Ada SOP penetapan

kewenangan. Pelaksanaan penilaian kualifikasi tenaga sesuai SOP
Ada SOP kredensial. Ada Tim Kredensial. Pelaksanaan kredensial

dilakukan oleh Tim Kredensial sesuai SOP. Ada bukti sertifikasi
dan lisensi
Ada SOP peningkatan kompetensi petugas pemberi layanan

klinis. Ada bukti pelaksanaan peningkatan kompetensi. Ada bukti
pelaksanaan pemetaan kompetensi. Ada bukti rencana
peningkatan kompetensi
Ada SOP penilaian kinerja petugas pemberi layanan klinis .

Pelaksanaan proses evaluasi kinerja petugas belum sesuai SOP.
Tidak ada hasil evaluasi. Tidak ada tindak lanjut
Ada bukti analisis kinerja. Ada bukti tindak lanjut
Ada SK tentang keterlibatan petugas pemberi layanan klinis

dalam peningkatan mutu klinis. Ada bukti keterlibatan petugas
pemberi layanan klinis
Ada bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan

pelatihan
Bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan

berupa menugaskan pengelola program saat ada pemanggilan
peserta pelatihan oleh Dinkes Prov/Kab
Ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan.

Pelaksanaan evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan
belum sesuai SOP. Tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi
Ada dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Ada uraian tugas petugas pemberi layanan klinis dan

kewenangan klinis
Ada SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia

tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan. Ada bukti
pemberian kewenangan khusus kepada petugas
Tidak ada penilaian oleh Tim Kredensial tentang kompetensi

petugas yang diberi kewenangan khusus. Tidak ada bukti
penilaian
Tidak ada SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian

kewenangan pada petugas pemberi layanan klinis.
linis (MPLK).
REKOMENDASI
Perbaiki SK dan SOP
Laksanakan SOP. Dokumentasikan dan tindaklanjuti
Lakukan evaluasi dan tindaklanjuti hasil evaluasi

Evaluasi pelaksanaan SOP
Laksanakan SOP. Dokumentasikan hasil pemantauan
Laksanakan SOP. Dokumentasikan hasil pemantauan

Laksanakan SOP
Laksanakan SOP
Laksanakan SOP
Buat panduan tertulis evaluasi reagensia. Laksanakan

Buat SOP. Lakukan evaluasi dan tindaklanjuti hasil evaluasi.
Dokumentasikan
Evaluasi pelaksanaan SOP PMI
Laksanakan program sesuai Kerangka Acuan
Buat Panduan. Perbaiki program keselamatan pasien di Puskesmas

Laksanakan SOP dan dokumentasikan
Evaluasi pelaksanaan SK dan SOP
Buat SOP. Laksanakan SOP dan dokumentasikan
Laksanakan SOP dan dokumentasikan
Buat SOP. Laksanakan SOP dan dokumentasikan
Agar SK dibuat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli karena

petugas yang ditunjuk bukan apoteker
Evaluasi pelaksanaan kebijakan dan prosedur

Laksanakan SOP. Tindaklanjuti hasil evaluasi
Laksanakan SOP. Tindaklanjuti hasil evaluasi
Usulkan pelatihan bagi petugas yang belum memenuhi persyaratan
Usulkan pelatihan bagi petugas yang belum memenuhi persyaratan
Evaluasi penyimpanan obat psikotropika dan evaluasi penyimpanan obat

dengan tanda LASA
Dokumentasikan bukti pengawasan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten

Bangli
Evaluasi pelaksanaan SK dan SOP tentang obat psikotropika

Evaluasi pelaksanaan SK dan SOP tentang obat psikotropika
Evaluasi penyimpanan obat narkotika psikotropika
Evaluasi pelaksanaan SOP pemberian obat
Evaluasi pelaksanaan SOP pemberian informasi obat
Evaluasi pelaksanaan SOP pemberian informasi obat
Evaluasi pelaksanaan SOP petunjuk penyimpanan obat di rumah
Laksanakan SOP
Sampaikan informasi tentang ESO pada pasien dan dokumentasikan

dalam rekam medis agar dapat dipantau jika ada ESO pada pasien tsb
Laksanakan SOP
Sampaikan informasi tentang ESO pada pasien dan dokumentasikan

dalam rekam medis agar dapat dipantau jika ada ESO pada pasien tsb.
Jika ada kejadian,proses kejadian tersebut sesuai dengan
SOP,dokumentasikan dan tindaklanjuti hasilnya
Laksanakan SOP. Dokumentasikan. Tindaklanjuti hasil monitoring

Siapkan dokumen eksternal Standar Pelayanan Rekam Medis agar bisa
dijadikan referensi
Evaluasi pelaksanaan akses rekam medis

Evaluasi isi rekam medis
Laksanakan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
Evaluasi pelaksanaan SOP pemantauan lingkungan fisik
Evaluasi pelaksanaan SOP dan tindaklanjuti hasil pemantauan.

Dokumentasikan
Laksanakan pelatihan penggunaan APAR dan laksanakan

pelatihan/simulasi penanggulangan kebakaran
Dokumentasikan seluruh hasil pelaksanaan pemantauan,pemeliharaan,

dan perbaikan
Laksanakan SOP dan tindaklanjuti hasil pemantauan. Dokumentasikan

semua pelaksanaannya
Buat SOP.Laksanakan SOP dan tindaklanjuti hasil pemantauan.

Dokumentasikan semua pelaksanaannya
Evaluasi rencana program. Evaluasi pelaksanaan rencana program
Dokumentasikan pelaksanaan program.Lakukan evaluasi dan

tindaklanjuti hasil evaluasi
Evaluasi pelaksanaan SK dan SOP
Evaluasi pelaksanaan SOP sterilisasi
Laksanakan SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur

pemeliharaan dan sterilisasi instrumen,dokumentasikan dan
tindaklanjuti hasil pemantauan
Laksanakan SOP penanganan bantuan peralatan
Evaluasi pelaksanaan SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak

dan dokumentasikan pelaksanaan SOP
Hitung pola ketenagaan
Buat SOP. Laksanakan dan dokumentasikan.
Laksanakan kredensialing
Buat SOP.Lakukan pemetaan kompetensi dan tindaklanjuti hasil

pemetaan
Evaluasi pelaksanaan SOP penilaian kinerja. Dokumentasikan dan

tindaklanjuti
Lakukan analisis kinerja dan tindaklanjuti hasil analisis
Sediakan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan
Lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja

Lakukan penilaian tentang kompetensi petugas yang diberi kewenangan
khusus. Dokumentasikan
Buat SOP. Laksanakan SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan

pemberian kewenangan pada petugas pemberi layanan klinis.
Dokumentasikan dan tindaklanjuti hasil evaluasi
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas : Susut I
Kab./Kota : Bangli
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
Ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien.Ada bukti semua tenaga
klinis aktif terlibat dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien berupa undangan rapat,absensi,dan notulen rapat. Ada
dokumen eksternal Pedoman Keselamatan Pasien sebagai
acuan
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu Ada pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis
klinis. menurut kriteria Puskesmas namun belum berdasar
ketersediaan sumber daya dan standar pencapaian Evaluasi proses penyusunan indikator mutu dan keselamatan pasien.
Dokumentasikan
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Ada hasil pengumpulan data pencapaian indikator mutu klinis
pelaporan mutu klinis dilakukan secara secara berkala. Ada bukti analisis . Ada pelaporan berkala
berkala. indikator mutu klinis
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Ada bukti monitoring dan penilaian mutu klinis. Ada bukti
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. evaluasi . Ada bukti analisis. Tidak ada bukti tindak lanjut
Tindaklanjuti hasil analisis
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Tidak ada bukti identifikasi dan dokumentasi kasus
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi KTD,KTC,KPC,KNC. Tidak ada pelaporan kasus KTD, KTC, KPC,
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian KNC
Nyaris Cedera (KNC).
Laksanakan identifikasi kejadian,dokumentasikan,dan buat pelaporan kejadian
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan Ada SK penanganan KTD,KPC,KTC,KNC. Ada SOPC, KPC, KNC
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC TDD karena tidak ada bukti KTD,KPC,KNC.
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan Ada SK tentang penerapan manajemen risiko klinis. Ada
ditindaklanjuti. Panduan Manajemen Risiko Klinis. Ada bukti identifikasi risiko.
Ada analisis. Ada tindak lanjut risiko layanan klinis. Dilakukan
FMEA
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Ada bukti analisis. Tidak ada upaya meminimalkan risiko
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis Tindaklanjuti hasil analisis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya Ada kerangka acuan program keselamatan pasien. Ada
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, perencanaan program keselamatan pasien. Tidak ada bukti
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti pelaksanaan program keselamatan pasien. Tidak ada bukti
evaluasi. Tidak ada tindak lanjut
Laksanakan program sesuai rencana dan kerangka acuan
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan Dilaksanakan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis.
budaya keselamatan dan budaya perbaikan Ada bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam layanan
klinis. Tidak ada tindak lanjut. Tidak ada dokumen eksternal
yang berkelanjutan. Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan mutu klinis
sebagai acuan
Tindaklanjuti hasil evaluasi perilaku petugas layanan klinis.

EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Budaya mutu dan keselamatan pasien baru diterapkan dalam
diterapkan dalam pelayanan klinis pelayanan klinis Evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu yang sudah direncanakan
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan Ada SK tentang penyusunan indikator klinis dan indikator
perilaku pemberi layanan klinis. Ada SOP tentang penyusunan
dalam penyusunan indikator untuk menilai indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan penilaiannya. Ada bukti tenaga klinis terlibat dalam
dan ide-ide perbaikan penyusunan indikator.
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis Ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien tapi
belum memuat alokasi dan ketersediaan sumber daya Evaluasi rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
dan upaya keselamatan pasien. mempertimbangkan alokasi dan ketersediaan sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
Ada perencanaan program peningkatan mutu klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang keselamatan pasien.Ada kerangka acuan. Tidak ada bukti
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. pelaksanaan penyusunan. Tidak ada bukti evaluasi. Tidak ada
tindak lanjut Evaluasi penyusunan rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dengan mempertimbangkan alokasi dan ketersediaan sumber daya
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Ada rencana peningkatan keselamatan pasien. Tidak ada bukti
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti pelaksanaan. Tidak ada bukti monitoring. Tidak ada bukti
evaluasi. Tidak ada tindak lanjut
Laksanakan rencana peningkatan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki Ada bukti penetapan pelayanan prioritas. Ada kriteria. Ada
proses identifikasi.
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu Ada dokumentasi penggalangan komitmen. Ada dokumentasi
dan keselamatan secara berkesinambungan pelaksanaan sosialisasi. Sosialisasi belum dilaksanakan secara
periodik
ditingkatkan dalam organisasi Laksanakan penggalangan komitmen secara berkala
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan Sebagian petugas pemberi layanan klinis memahami
pentingnya peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Sosialisasi program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien secara
keselamatan dalam layanan klinis berkala
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Tidak ada bukti keterlibatan Kepala Puskesmas dan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan
akan diperbaiki diperbaiki Evaluasi penetapan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan Ada rencana perbaikan layanan klinis yang prioritas. Tidak ada
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang bukti keterlibatan Kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam
penyusunan rencana
jelas Evaluasi penetapan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan Ada rencana perbaikan layanan klinis yang prioritas.
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Ada bukti evaluasi. Tidak ada tindak lanjut
kegiatan perbaikan pelayanan klinis Tindaklanjuti hasil evaluasi
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan Dilaksanakan penyusunan standar/SOP layanan klinis.
proses pelayanan Standar/SOP tidak disusun berdasar prioritas fungsi dan proses.
Ada SK tentang standar dan SOP layanan klinis. Tidak ada bukti
monitoring. Tidak ada tindak lanjut
Evaluasi penyusunan SOP layanan klinis
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan Ada SOP-SOP layanan klinis. Ada standar profesi sebagai acuan
yang jelas untuk menyusun SOP-SOP Layanan klinis tersebut. Tidak ada
laporan pembahasan SOP layanan klinis Evaluasi penyusunan SOP layanan klinis. Lakukan audit klinis
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan Tidak ada SK tentang penetapan dokumen eksternal sebagai
dalam penyusunan standar acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis. Ada
dokumen eksternal yang menjadi acuan Buat SK
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan Tidak ada SOP tentang prosedur penyusunan SOP layanan klinis.
standar/prosedur layanan klinis Buat SOP Penyusunan standar prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur Ada dokumen SOP layanan klinis. Proses penyusunan SOP
belum sesuai dengan SOP penyusunan standar Evaluasi penyusunan SOP layanan klinis. Buat SOP Penyusunan standar
prosedur layanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu Ada SK tentang indikator mutu layanan klinis. Ada bukti
layanan klinis yang telah disepakati bersama dilaksanakannya proses menyepakati penetapan indikator. Ada
bukti penetapan indikator yang disusun bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
Ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien. Tidak ada
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok bukti penetapan indikator yang disusun bersama
Pikiran. Evaluasi penyusunan indikator keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat Ada bukti pengukuran mutu layanan klinis. Ada bukti
antibiotika, dan pengendalian infeksi monitoring. Tidak ada bukti tindak lanjut. Tidak ada dokumen
nosokomial eksternal sebagai acuan yaitu Pedoman Pemeriksaan fisik
diagnostik, Pedoman Pemeriksaan Penunjang Medik, Pedoman
Pengobatan dasar, Pedoman Pengobatan Rasional, Pedoman
PI/UP
Tindaklanjuti hasil monitoring dan lengkapi dokumen eksternal

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana Tidak ada bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien. Tidak
ada bukti monitoring. Tidak ada tindak lanjut
tertulis dalam Pokok Pikiran Lakukan pengukuran sasaran keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis Ada penetapan target mutu klinis dan keselamatan pasien.
dan keselamatan pasien yang akan dicapai Tidak ada bukti pelaksanaan proses penetapan target mutu
layanan klinis
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis Ada penetapan target. Penetapan target belum berdasarkan
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang sarana kesehatan serupa, dan sumber daya yang dimiliki
dimiliki
Evaluasi penetapan target
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait Ada bukti keterlibatan tenaga klinis dalam menetapkan target
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik Ada bukti pengumpulan data secara periodik.

Ada bukti dokumentasi pengumpulan data.
pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan Ada bukti analisis. Tidak ada penetapan strategi. Tidak ada
penyusunan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien
Tindaklanjuti hasil analisis dengan menyusun rencana dan langkah-langkah
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
Ada SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien. Memuat uraian
dan keselamatan pasien tugas masing-masing berdasar peran dan fungsinya
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi Ada SK pembentukan Tim PMKP dengan uraian tugasnya. Ada
program kerja tim. Program kerjasebagian dilaksanakan
dengan baik Evaluasi pelaksanaan program
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim Ada uraian tugas tim PMKP. Dari 2 orang yang ditanyakan, 0
orang Tim PMKP memahami uraian tugasnya
Sosialisasikan uraian tugas tim PMKP.
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Ada program kerja tim PMKP. Ada rencana/KAK. Ada sebagian
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana bukti pelaksanaan program kerja. Tidak ada bukti monitoring
yang disusun pelaksanaan program kerja. Tidak ada evaluasi.
Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan program
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Ada laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur keselamatan pasien.
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan Ada hasil analisis monitoring mutu layanan klinis dan
klinis dan masalah keselamatan pasien keselamatan pasien. Ada kesimpulan. Tidak ada rekomendasi Buat rekomendasi hasil monitoring
hasil monitoring
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

Dilaksanakan analisis penyebab masalah dan hambatan
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan Tidak ada rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
mutu yang dituangkan dalam rencana keselamatan pasien. Tidak ada bukti proses penyusunan
perbaikan mutu program dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan dan Buat rencana program perbaikan berdasarkan hasil analisis penyebab
ketersediaan sumber daya masalah dan hambatan
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan Tidak ada rencana program perbaikan mutu. Rencana disusun
Buat rencana program perbaikan mutu. Rencana disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan dan
mempertimbangkan peluang keberhasilan dan ketersediaan sumber daya.
ketersediaan sumber daya.
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang Ada SK tentang petugas yang bertanggungjawab untuk
pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Ada SK tentang petugas yang berkewajiban memantau
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tidak ada bukti pelaksanaan. Tidak ada bukti monitoring. Tidak
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan ada bukti analisis. Tidak ada tindak lanjut terhadap monitoring
klinis dan keselamatan pasien pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan Laksanakan program perbaikan mutu, monitoring dan analisis hasil
pasien monitoring
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu Tidak ada bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Dokumentasikan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Tidak ada bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan
untuk menilai adanya perbaikan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Lakukan evaluasi pelaksanaan perbaikan mutu dan keselamatan pasien,
dokumentasikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Lakukan evaluasi pelaksanaan perbaikan mutu dan keselamatan pasien,
Tidak ada bukti tindak lanjut.
perubahan standar/prosedur pelayanan. dokumentasikan dan tindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
Ada dokumentasi sebagian upaya peningkatan mutu layanan
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Dokumentasikan semua kegiatan yang dilaksanakan dengan berprinsip
klinis dan keselamatan pasien menulis apa yang dikerjakan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Tidak ada SK penyampaian informasi hasil peningkatan mutu
distribusi informasi dan komunikasi hasil- layanan klinis dan keselamatan pasien. Tidak ada SOP
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis
keselamatan pasien dan keselamatan pasien.
Buat SK dan SOP
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien Tidak ada laporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada dan keselamatan pasien. Tidak ada laporan pemantauan
semua petugas kesehatan yang memberikan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien. Tidak ada
evaluasi kegiatan. Tidak ada sosialisasi hasil kegiatan
pelayanan klinis
Buat laporan. Lakukan evaluasi kegiatan. Sosialisasikan hasil kegiatan
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Tidak ada evaluasi sosialisasi terhadap pelaksanaan sosialisasi Lakukan sosialisasi hasil kegiatan. Evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan
sosialisasi dan komunikasi tersebut dan komunikasi. Tidak ada tindak lanjut tindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Tidak ada laporan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien ke Dinkes Kab Bangli Buat laporan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien ke Dinkes
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kab Bangli
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN

Susut I, Bangli Bali

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Susut I, Bangli Bali

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ada SK Ka Puskesmas no005/SK/SUSUT

Tersedia informasi ttg jenis pelayanan dalam

tersedia kotak kepuasan , kotak saran,

RUK hendaknya disusun denga melibatkan masyarakat

6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, ada notulen rapat penyusunan perencanaan

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Ada SOP no001/sop/admen//susuit i/2017

5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan

2. Ada indikator yang digunakan untuk sk no 10/sk/susut i/ii/2017 ttg penetapan

3. Ada mekanisme untuk melaksanakan

2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi

2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi ada berupa alur, informasi yg diberikan

5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi bukti pelaksanaan komunikasi dengan

disediakan media komunikasi berupa

jadwal yang ditetapkan hendaknya disepakati bersama

pelaksanaan kegiatan sesuai dg jadwal yg

3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

ada bukti pemberian informasi kepada

ada SOPno 010/sop/admen/susut i/2017 ttg

10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib

ada indikator yg akan dicapai dalam menilai

5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

Hasil penilaian kinerja hendaknya disampaikan /

2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan

2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan

1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja