Des - Rekom Puskesmas Ngabang

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).
Puskesmas NGABANG
Kab./Kota LANDAK
Tanggal Survei 6- 9 DESEMBER 2018
Surveior drg. HJ. NURWAN KATTA, MARS.
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada SK oleh kepala Puskesmas
disediakan berdasarkan prioritas No.440/001/PKM-NGB/I/2018 Tentang Jenis-
Jenis Pelayanan
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Tersedia jenis-jenis pelayanan berupa :
dan jadwal pelayanan. brosur, leaflet, Papan Informasi dan jadwal
pelayanan
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Upaya untuk menjalin komunikasi dengan
dengan masyarakat. masyarakat lewat, SMD, MMD, Minlok Lintas
Sektor
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui harapan masyarakat melalui survei dan kotak
saran
survei atau kegiatan lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Ada Perencanaan Puskesmas (RUK) dan RPK Perencanaan Puskesmas yang disusun libatkan
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat yang disusun, namun belum sepenuhnya sepenuhnya sesuai harapan dan kebutuhan masyarakat
berdasarkan analisis kebutuhan harapan diwilayah kerja Puskesmas.
dengan melibatkan masyarakat dan sektor masyarakat
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Pimpinan, penanggung jawab dan pelaksana Lakukan pembahasan untuk menyelaraskan antara
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara kegiatan belum melakukan pembahasan kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, misi,
untuk penyelarasan antara kebutuhan dan fungsi dan tugas pokok Puskesmas.
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, harapan masyarakat dengan visi, misi, fingsi
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas dan tugas pokok Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Dilakukan umpan balik tentang mutu kinerja Lakukan umpan balik tentang mutu, kinerja dan dan
aktif untuk memberikan umpan balik tentang dan kepuasan,namun masih sebatas pada kepuasan dari hasil analisis kotak saran pada
kotak saran diPuskesmas, kotak saran Puskesmas maupun pada tempat lain.
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap ditempat lain belum dianalisis.
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Ada SOP No.001/PKM-NGB/SOP/2018

masyarakat tentang mutu pelayanan Tentang identifikasi tanggapan masyarakat
tentang mutu.
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Lakukan tindak lanjut penyampaian secara maksimal
terhadap mutu pelayanan dalam rangka terhadap mutu dalam rangka kepuasan dalam rangka menanggapi harapan masyarakat
pelanggan, namun tindak lanjut terhadap mutu dan kepuasan pelanggan.
memberikan kepuasan bagi pengguna penyampaian belum maksimal
pelayanan.
Jumlah

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Ada hasil identifikasi/ perbaikan dan tindak
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan lanjut dalam penyelenggaraan upaya
perbaikan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Ada inovasi yang telah dilakukan u/
pengembangan pelayanan, dan diupayakan pengembangan pelayanan dan
mengupayakan pemenuhan kebutuhan
pemenuhan kebutuhan sumber daya sumber daya.
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Penerapan teknologi dalam rangka Tingkatkan penerapan teknologi u/ memperbaiki mutu
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu memperbaiki mutu pelayanan untuk pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepuasan pelanggan masih perlu pengguna layanan.
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan dikembangkan.
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ada RUK yang disusun untuk thn 2018, Susun RUK untuk tahun 2019 berdasarkan rencana lima
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan namun RUK 2019 Belum rampung tahun /RENSTRA Puskesmas dan melalui analisis
penyusunannya dan belum melalui analisis kebutuhan masyarakat.
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan kebutuhan masyarakat.
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Ada RPK yang sesuai anggaran yang
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan o/ Dinkes Kab./Kota untuk tahun
berjalan.
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Laksanakan penyusunan RUK dan RPK secara Lintas
lintas program dan lintas sektoral. Lintas Sektor dan Lintas Program, namun Sektor dan Lintas Program dengan melalui analisis
belum sesuai analisis kebutuhan masyarakat kebutuhan masyarakat seutuhnya.
sepenuhnya.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Rencana usulan Program dan upaya

terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. Puskesmas terintegrasi dalam RUK dan RPK.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Penyusunan RUK dan RPK yang telah

Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan ditetapkan sudah sesuai dengan RENSTRA
Puskesmas.
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Ada SOP No.03/PKM-NGB/SOP/2018
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Tentang Monitoring.
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada SK No.440/002/PKM-NGB/I/2018
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan Tentang Penetapan indikator Prioritas untuk
Monitoring dan Menilai Kinerja Puskesmas.
pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada SOP No.04/PKM-NGB/2018 Tentang

monitoring penyelenggaraan pelayanan dan Monitoring, Analisis terhadap Hasil
Monitoring dan Tindak Lanjut Monitoring.
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Tidak ada revisi terhadap perencanaan
terhadap perencanaan operasional jika operasional berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan oleh kerena tidak ada
diperlukan berdasarkan hasil monitoring perubahan kebijakan pemerintah pada
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan dekade terkini.
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Ada SK oleh kepala Puskesmas
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman No.440/001/PKM-NGB/I/2018 Tentang Jenis-
Jenis Pelayanan
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pelyanan melalui : Brosur, Leaflet, papan
informasi, kegiatan posyandu dan informasi
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang langsung dari petugas PKM.
disediakan tersebut.
Jumlah

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Masyarakat mendapatkan informasi tentang
program maupun lintas sektoral mendapat tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan
kegiatan puskesmas melalui sosialisasi lewat
informasi yang memadai tentang tujuan, minlok Lintas Sektor dan pada kegiatan
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan Posyandu serta Kegiatan-kegiatan lainnya
Puskesmas baik yang dilakukan oleh masyarakat
maupun oleh Pemerintah Desa/Kelurahan
dan Kecamatan.
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Penyampaian informasi dan sosialisasi yang
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program jelas dan tepat tentang program dan
pelayanan puskesmas telah dilakukan
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh dengan berbagai upaya termasuk
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak penyebaran kuesioner kpd 20 responden,
terkait. namun masih kurang tepat karena tidak
mewakili seluruh populasi diwilayah kerja
Puskesmas.
Jumlah
1.2.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
pelayanan pelayanan/Masyarakat karena berada pada
jalur jalan poros dan tertera arah penunjuk
menuju Puskesmas yang dipasang ditengah
persimpangan jalan dalam kota.
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Kemudahan pelanggan mendapatkan

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh layanan dengan adanya alur pelayanan,
informasi dan para petugas membantu
pelayanan mengarahkan para pengguna layanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Tersedia jadwal yang mudah didapatkan

ditentukan. melalui brosur yang disiapkan didepan pintu
masuk dan didepan ruang masing-masing
pelayanan
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Teknologi dan mekanisme kerja

penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses memudahkan penyelenggaraan pelayanan
melalui: gateaway, SMS, Kotak Saran dan
terhadap masyarakat. Kotak kepuasan.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Strategi komunikasi memfasilitasi

kemudahan akses masyarakat terhadap kemudahan akses masyarakat terhadap
pelayanan dengan Penyiapan Nomor Kontak
pelayanan. Person Khusus penenganan Persalinan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Ketersediaan akses komunikasi dengan Lengkapi ketersediaan akses komunikasi dengan
dan pelaksana untuk membantu pengguna pengelola dan pelaksana membantu pengelola dan pelaksana layanan terhadap kebutuhan
pengguna memperoleh pelayanan spesefik pengguna layanan.
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan fisik belum terlaksana dengan
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. baik.
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada Bukti kejelasan jadwal pelaksanaan
Puskesmas. kegiatan pelayanaan yang mudah didapatkan
di Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Ada jadwal kegiatan, namun dokumen bukti Lengkapi dokumen bukti pertemuan penetapan
bersama. kesepakatan penetapannya belum ada. kesepakatan jadwal kegiatan Puskesmas.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Rencana Pelaksanaan kegiatan yang telah

dan rencana yang disusun disusun sesuai dengan jadwal yang telah
ditetapkan.
Jumlah

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Ada SK No.440/44/PKM-NGB/I/2018 Tentang Lengkapi dokumen pelaksanaan penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Mekanisme Komunikasi dan Kordinasi prosedur dan pencatatan kegiatan UKP yang belum
Program Ka.PKM , SOP DAN DAFTAR TILIK dilampirkan.
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga No.4/PKM-NGB/SOP/2018 Tentang
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan Komunikasi, Kordinasi dan Integrasi
pelayanan. Penyelenggara Program dan Penyelenggara
Pelayanan. Dokumen bukti prosedur dan
pencatatan kegiatan UKM, namun kegiatan
UKP belum ada.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada bukti pendokumentasian prosedur dan

kegiatan didokumentasikan. pencatatan pelaksanaan kegiatan.
(Pedoman/Tatanaskah)
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Ada SOP No.5/PKM-NGB/SOP/2018 Tentang Lengkapi kajian terhadap masalah-masalah spesifik dari
spesifik yang ada dalam proses Prosedur Kajian dan Tindak Lanjut Terhadap SOP yang telah ditetapkan.
Masalah-masalah spesifik Dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Penyelenggaraan Program., namun kajiannya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi belum ada.
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Dilakukan kajian terhadap masalah potensial Lengkapi kajian masalah potensial yang terjadi dalam
yang potensial terjadi dalam proses yang terjadi dalam proses penyelenggaraan proses penyelenggaraan pelayanan dan upaya
pelayanan dan upaya pencegahannya, perbaikannya baik kegiatan UKP maupun Kegiatan
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan namun kajiannya belum lengkap, masih UKM.
upaya pencegahan. sebatas kegiatan UKP. Kegiatan UKM belum
ada kajiannya.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Ada SOP No.03/PKM-NGB/SOP/2018 Penyelenggraan pelayanan secara konsisten untuk

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan Tentang Monitoring Pelaksanaan Kegiatan, dilaksanakan secara tertib dan akurat guna memenuhi
namun belum terlaksana secara tertib dan kebutuhan dan harapan masyarakat dalam
dilakukan dengan tertib dan akurat agar akurat guna memenuhi kebutuhan dan melaksanakannya.
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. harapan masyarakat.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Ada informasi akurat yang diberikan kepada Siapkan informasi akurat dan konsisten yang akan
diberikan kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait dan pengguna layanan, namun diberikan kepada pengguna layanan dan pihak terkait .
belum konsisten.
pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Ada dokumen perbaikan proses alur kerja Tuntaskan rencana usulan perbaikan pada dokumen
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi dalam proses pelaksanaan program dan perbaikan proses alur kerja..
pelayanan, namun rencana perbaikan yang
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan diusulkan jangan hanya sebagian.
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Telah dilaksanakan kegiatan konsultatif Buatkan bukti dokumen lengkap pelaksanaan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika dalam menjalankan kegiatan pelayanan, konsutatif dalam melaksanakan kelayanan.
namun belum ada bukti dokumentasinya.
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Ada SOP dan daftar tilik No.06/PKM- Lengkapi nomor dan tanggal penetapan SK yang
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan NGB/SOP/2018 Tentang Prosedur Kordinasi dijadikan dasar kebijakan dalam penyusunan SOP
Pelaksanaan Program, namun perlu tersebut.
diperbaiki dasar kebijakan dari penyusunan
SOP.
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Ada SK No.440/007/PKM-NGB/IX/2018
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga Tentang Manajemen Risiko. Ada SOP
No.07/PKM-NGB/SOP/2018 Tentang
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, Penyelenggaraan Pelayanan dan SOP
tidak terjadi penyimpangan maupun No.08/PKM-NGB/SOP/2018 Tentang Tertib
keterlambatan. Administrasi Perkembangan Teknologi untuk
Mempercepat Proses Pelayanan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Dukungan Pelaksanaan kegiatan dari Lengkapi dokumen bukti dengan menyiapkan buku
pimpinan Puskesmas pimpinan Puskesmas belum disertai bukti konsultatif dalam pelaksanaan kegiatan.
dokumen.
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Ada SOP No.09/PKM-GNB/SOP/2018
keluhan dan umpan balik dari pengguna Tentang Keluhan dan Umpan Balik dari
Masyarakat Pengguna Layanan Media
pelayanan, maupun pihak terkait tentang Komunikasi yang Disediakan untuk
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Menyampaikan Umpan Balik.
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Masih sebagian keluhan umpan balik yang Realisasikan secara menyeluruh atas keluhan umpan
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti direspon, diidentifikasi, dianalisa dan balik yang direspon, diidentifikasi, dianalisa dan yang
ditindak lanjuti. ditindak lanjuti.
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Ada tindak lanjut tanggapan terhadap Tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap umpan balik
keluhan dan umpan balik. keluhan dan umpan balik, namun masih agar dilaksanakan secara menyeluruh.
sebatas pada pada kotak saran dan survei
melalui media yang lain belum ditindak
lanjuti.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Evaluasi terhadap tindak lanjut Laksanakan evaluasi secara menyeluruh terhadap
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik masih sebagian. tindak lanjut keluhan/umpan balik.
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Ada SOP No.10/PKM-NGB/SOP/2018
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Tentang Prosedur penilaian Kinerja
Puskesmas.
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Pada penilaian kinerja yang fokus Lengkapi penilaian kinerja yang fokus u/ meningkatkan
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya meningkatkan kinerja UKM dan UKP, namun kinerja baik pelayanan UKP maupun pelayanan UKM.
bukti tindak lanjut pelayanan UKP ada dan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas UKM belum ada.
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Ada indikator yang dipedomani untuk Siapkan/Lengkapi pengumpulan data dalam melakukan
penilaian kinerja melakukan penilaian kinerja, namun belum penilaian kinerja.
ada bukti pengumpulan data.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Ada tahapan cakupan upaya puskesmas Lengkapi pelaksanaan pencapaian target indikator yang
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai untuk mencapai target indikator dalam sesuai dengan penetapan target oleh Dinkes Kab./Kota.
pengukuran kinerja, namun pelaksanaan
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas pencapaiannya belum lengkap.
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Monitoring dan penilaian kinerja telah Laksanakan monitoring dan penilaian kinerja secara
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dilakukan untuk mengetahui kemajuan dan periodik dalam rangka memantau perkembangan
hasil pelaksanaan penyelenggaraan upaya pelaksanaan hasil penyelenggaraan upaya dan kegiatan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya dan kegiatan pelayanan Puskesmas, namun pelayanan puskesmas.
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas belum dilaksanakan secara periodik.
Jumlah

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Ada laporan hasil penilaian kinerja yang Realisasikan laporan hasil penilaian kinerja dan
dan diumpan balikkan pada pihak terkait dianalisis dan di umpan balikkan, namun distribusikan kepada para pihak.
belum didistribusikan pada pihak.
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Ada dokumen tentang kaji banding dengan Lengkapi rencana tindak lanjut dengan siklus PDCA.
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan puskesmas lain, namun rencana tindak
lanjutnya belum dengan siklus PDCA
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada dokumen hasil penilaian kinerja yang
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan digunakan untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan Puskesmas.
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Dokumen hasil penilaian kinerja digunakan
perencanaan periode berikutnya u/ perencanaan selanjutnya.
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Laporan Hasil penilaian kinerja dilanjutkan
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan ke Dinkes Kab./Kota.
Kabupaten/Kota
0
10
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pu
Puskesmas NGABANG
Kab./Kota LANDAK
Tanggal Survei 6 - 9 DESEMBER 2018.
Surveior drg. NURWAN KATTA, MARS
KRITERIA 2.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
B.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS
Ada dokumen analisis pendirian Puskesmas.
Pendirian Puskesmas belum mempertimbangkan tata ruang

daerah
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah

penduduk dan ketersediaan layanan yang mana jumlah
penduduk sebanyak, > 54.000.
Puskesmas memiliki izin operasional yang diterbitkan oleh

Pemerintah Daerah.
FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas diselenggarakan diatas Bangunan Permanen.
Ketersediaan Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

tinggal atau unit kerja yang lain.
Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan
yang sehat.
FAKTA DAN ANALISIS

Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan
pelayanan.
Tata ruang memperhatikan akses keamanan dan
kenyamanan.
Pengaturan ruang yang mengakomodir kepentingan orang
dengan disabilitas, anak-anak dan orang tua/usia lanjut
belum lengka
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan.
Ada penjadwalan yang ditetapkan dan dipatuhi waktu

pelaksanaannya terhadap prasarana per 6 bulan.
Monitoring terhadap pemeliharaan prasarana Puskesmas
telah dilakukan.
Monitoring terhadap fungsi prasarana puskesmas telah
dilakukan, namun belum menyeluruh.
Masih sebagian dari hasil monitoring yang ditindak lanjuti.
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia peralatan medis dan nonmedis sesuai jenis
pelayanan yang tersedia dan tersedia daftar inventaris
Ada rencana pemeliharaan peralatan medis dan non medis

sesuai jadwal
Monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non
medis belum terlaksana secara menyeluruh.
Pelaksanaan monitoring terhadap fungsi peralatan medis
dan non medis belum berjalan lancar
Belum semuanya ditindak lanjuti dari hasil monitoring.
Belum dilakukan kalibrasi pada tahun ini, namun telah

diusulkan keDinkes Kab./Kota.
Tidak ada peralatan medis dan non medis yang memerlukan

perijinan khusus yang berlaku, namun belum dibuktikan
dengan rekam bukti.
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia Profil Kepegawaian Keepala Puskesmas.
Kejelasan persyaratan kepala Puskesmas Tertera pada PMK
No.75 tahun 2014
Kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas sesuai dengan yang
dipersyaratkan pada SKP.
Ada dokumen bukti pemenuhan persyaratan penanggung
jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
FAKTA DAN ANALISIS

Dilakukan analisis kebutuhan tenaga berdasarkan PMK No.75
Thn 2014 dan menurut metode ABK thn 2018.
Tersedia persyaratan kompetensi untuk masing-masing jenis

tenaga yang dibutuhkan, namun belum diterbitkan
pengesahan dari ketetapannya.
evaluasi kebutuhan tenaga telah telah diusulkan, namun
masih ada tenaga yang belum terpenuhi
Telah terpenuhi kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

yang bekerja di Puskesmas.
Belum terpenuhi persyaratan perizinan tenaga profesi,
karena beberapa tenaga belum terbit STR nya baik
penerbitan STR yang baru maupun perpanjangan.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Ka.Dinkes No.440/SK/Dinkes/I/2018 tentang Struktus
Organisasi
Ada SK No.440/13/PKM-NGB/I/2018 Tentang Penetapan
Penanggung Jawab Program Puskesmas Ngabang.
Ada SOP No.02/PKM-NGB/SOP/2018 Tentang Komunikasi

dan Kordinasi, namun kebijakan dan referensi yang
mendasari penyusunan SOP untuk diperhatikan.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan terhadap
struktur organisasi.
Uraian tugas dan tanggung jawab pimpinan dan para

penanggung jawab program dan pelaksana layanan
melaksanakan tugas sesuai kewenangan masing-masing
dengan penuh tanggung jawab.
Ada dokumen evaluasi kinerja dari masing-masing

penanggung jawab kegiatan termasuk pimpinan, namun
masih sebagian.
FAKTA DAN ANALISIS

Pelaksanaan kajian struktur organisasi Puskesmas
dilaksanakan, namun tidak secara periodik.
Pada dokumen hasil kajian ditindak lanjuti dengan adanya
penggantian tenaga pelaksana untuk penyempurnaan
struktur.
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat kejelasan standar kompetensi pimpinan dan
penanggung jawab program dan pelaksana pelayanan.
Pada dokumen rencana pengembangan pengelola kegiatan
yang telah disusun, dimana ada 8 orang tenaga yang
direncanakan.
Terdapat dokumen pola ketenagaan yang telah disusun

berdasarkan tingkat kebutuhan Puskesmas.
Telah tersusun dengan rapi catatan/dokumen pada file
masing-masing pegawai/staf yang disimpan dibagian
kepegawaian.
Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan

pengelola pelaksana layanan, namun belum semua
pegawai/staf melengkapi dokumennya.
Ada dokumen dari hasil pelatihan terhadap pengelola

program dan pelaksana layanan, namun belum dievaluasi.
5.00%
5
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK No.440/111/PKM-NGB/IX/2018. Tentang Kewajiban
Orientasi Bagi Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab
Program dan Pelaksana Kegiatan yang Baru.
Ada KAK, namun pelaksanaannya agar menyesuaikan antara

sasaran kegiatan dengan sasaran petugas yang akan
melakukan orientasi.
Pimpinan Puskesmas, penanggung jawab program dan

pelaksana kegiatan telah berkesempatan mengikuti seminar,
namun beberapa yang telah mengikuti seminar belum
melampirkan bukti keterlibatannya.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK No.440/12/PKM-NGB/SK/I/2018 Tentang visi, misi,
tujuan dan tata nilai.

visi, misi, tujuan dan tata nilai, namun kebijakan dari SOP
tidak jelas mengacu kemana dan referensi pada SOP Renstra
DINKES th.2012/2013...perlu untuk diperbaharui.
Ada SOP No.14/PKM-NGB/SOP/2018 Tentang Peninjauan

kembali visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, namun
belum dilengkapi dengan bukti pelaksanaannya.
Ada SOP No.15/PKM-NGB/SOP/2018 Tentang Penilaian
Kinerja, namun dokumen pelaksanaannya belum ada dan
form. Penilaian kinerja yang tersedia tidak lengkap hanya
UKM.
FAKTA DAN ANALISIS

Telah dilaksanakan mekanisme pimpinan dalam
mengarahkan dan mendukung penanggung jawab upaya dan
pelaksana puskesmas menjalankan tugas dan tanggung
jawab, namun bukti pelaksanaan belum ada.
Ada SOP No.18/PKM-NGB/SOP/2018 Tentang Monitoring

Pelayanan.
Sudah ada struktur organisasi penanggung jawab upaya
Puskesmas yang efektif, namun belum tersusun dengan rapi
untuk ditetapkan.
Mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan

masih dalam tahapan konsep.
FAKTA DAN ANALISIS

Tertuang dalam uraian tugas dari masing-masing
penanggung jawab program dan pelaksana puskesmas.
Ada SOP No.15/PKM-NGB/SOP/2018 Tentang Pemberdayaan

Masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaannya.
Ada komunikasi efektif dengan masyarakat, namun

pelaksanaan komunikasi yang efektif belum berjalan dengan
baik.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP No.22/PKM-NGB/SOP/2018 Tentang Penilaian
Akuntabilitas Penanggung Jawab Upaya dan Penanggung
Jawab Pelayanan, namun belum dilaksanakan kajian secara
periodik
Ada SK No.440/18/PKM-NGB/SK/I/2018 Tentang

Pendelegasian Wewenang dan SOP No.21/PKM-
NGB/SOP/2018 Tentang Pendelegasian Wewenang.
SOP No.23/PKM-NGB/SOP/2018 Tentang Umpan Balik
Pelaksana kepada penanggung jawab dan upaya dan
pimpinan untuk memperbaiki kinerja, namun belum ada
pertemuan umpan balik pelaksanaan.
FAKTA DAN ANALISIS

Dilakukan identifikasi penyelenggaraan upaya puskesmas
dan kegiatan pelayanan dengan pihak terkait, namun masih
sebagian.
Peran dari masing-masing pihak ditetapkan oleh Ka.PKM,

sebaiknya ditetapkan oleh Camat.
SOP No.24/PKM-NGB/SOP/2018 Tentang Komunikasi dan

kordinasi dengan Pihak-Pihak Terkait, namun pembinaannya
belum maksimal.
Evaluasi penyelenggaraan upaya puskesmas terhadap peran

serta pihak terkait masih sebagian dan belum
berkesinambungan.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada panduan pedoman/manual mutu kinerja Puskesmas
No.Dokumen : 002/ADM/I/2018......> 2 JAN. 2018
SOP No.42/PKM-NGB/SOP/2018 Tentang Penyelenggaraan

Program. Dan SOP No.41/PKM-NGB/SOP/2018 Tentang
penyelenggaraan Pelayanan.
Ada konsep prosedur pelaksanaan Upaya dan kegiatan

pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan, namun belum
dibakukan dan ditetapkan.

Pengendalian Dokumen, SOP No.27/PKM-NGB/SOP/2018
Tentang Pengendalian Dokumen dan SOP No.28/PKM-
NGB/SOP/2018 Tentang Pengendalian Rekaman.
Mekanisme penyusunan pedoman dan prosedur belum

lengkap.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK No.440/22/PKM-NGB/SK/I/2018 Tentang Komunikasi
Internal
Internal.
Kordinasi pembahasan pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan upaya/kegiatan puskesmas telah
dilaksanakan, namun notulen pembahasan belum lengkap
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal belum

lengkap
Belum ada tindak lanjut nyata terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP No.9/PKM-NGB/SOP/2018 Tentang Kajian Dampak
negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan.
Ada SK No.440/21/PKM-NGB/SOP/I/2018 Tentang

Manajemen Risiko.
Ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap dampak

negatif terhadap lingkungan, namun kajian dampak yang
telah dievaluasi masih program UKM, UKP belum dievaluasi
dan ditindak lanjuti.
FAKTA DAN ANALISIS

Identifikasi jaringan : 4 Pustu dan 9 Polindes u/ jejaring pada
: Prakrek mandiri dokter : 6 unit, dokter gigi : 1 unit, Bidan
Praktek : 6, Klinik : 6 unut, Batra : Belum ada ijin.
Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring telah

disusun, namun implementasinya masih sebagian yang
dilaksanakan.
Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

fasyankes belum dilaksanakan sesuai rencana.
Tindak lanjut dari hasil pembinaan masih sebagian yang

dilaksanakan .
Pendokumentasian dan hasil pelaporan pelaksanaan
pembinaan belum dirampungkan masih sebatas pada
pelaporan hasil pembinaan di Polindes.
FAKTA DAN ANALISIS

Dengan keterlibatan para penanggung jawab upaya dan
pelaksana puskesmas dalam penyusunan perencanaan,
penggunaan maupun monitoring penggunaan anggaran,
menunjukkan bahwa kepala Puskesmas memberdayakan
para pelaksana puskesmas.
Kejelasan dan tanggung jawab pengelola keuangan

puskesmas tertera pada SK No.440/15/PKM-NGB/SK/I/2018
Tentang Uraian Tugas dan Tanggung Jawab Pengelola
keuangan.
Ada panduan yang jelas dipedomani dalam mekanisme

penggunaan anggaran pada pelaksanaan upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan.
Kejelasan pembukuan mengacu pada peraturan dari

pengelolaan keuangan daerah Kab./kota.
Ada SOP No.43/PKM-NGB/SOP/2018 Tentang Audit Kinerja
Pengelola Keuangan.
Ada hasil audit pengelola keuangan, tapi diakumulasi pada
Dinkes Kab./Kota.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Bupati No.994/6.5/HK/2018 Tentang Penunjukanan
Bendahara Dana Kapitasi JKN pada FKTP di Wilayah
Kab.Landak
Ada SK.Ka.PKM No.440/15/PKM-NGB/SK/I/2018 Tentang

Uraian Tugas dan Tanggung Jawab Pengelola Program,
tertera pada diktum 1.
Ada dokumen pengelolaan keuangan dan rencana anggaran

sesuai dengan rencana operasionak yang dipedomani sesuai
peraturan yang berlaku secara umum pada Pemda
Laporan pertanggung jawaban keuangan mengacu pada

pedoman pengelolaan keuangan sesuai ketentuan dari
aturan yang diberlakukan saat ini.
Belum dilakukan audit pengelolaan keuangan dan Tindak

lanjutnya, namun masih menunggu jadwal .
FAKTA DAN ANALISIS

Ketersediaan Data dan Informasi Puskesmas Ngabang.
Ada SK No.440/24/PKM-NGB/SK/I/2018 Tentang Pengelola
Informasi dengan Uraian Tugas dan Tanggung Jawab. Ada
SOP No.44/PKM-NGB/SOP/2018 Tentang Penyimpanan dan
Pengumpulan Data.
Ada SOP No.45/PKM-NGB/SOP/2018 Tentang Analisis Data.

Ada SOP No.56/PKM-NGB/SOP/2018 Tentang Pelaporan dan
Distribusi.
Belum diLakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan data dan informasi.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK No.440/25/PKM-NGB/SK/I/2018 Tentang Hak dan
Kewajiban sasaran Program dan Pasien Pengguna Pelayanan
PKM.Ngabang.
Ada dokumen bukti sosialisasi kepada masyarakat dan pihak

terkait tentang hak dan kewajiban pengguna layanan.
Ada SK No.440/26/PKM-NGB/SK/I/2018 Tentang Pemenuhan

Hak dan Kewajiban Pengguna Layanan. Dan SOP No.3/PKM-
NGB/SOP/2018 Tentang Pemenuhan hak dan kewajiban
Pengguna Layanan.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK No.440/28/PKM-NGB/SK/I/2018 Tentang Peraturan
Internal Puskesmas Ngabang, namun bukti pelaksanaan
penyusunan dan penetapannya belum ada.
Peraturan internal yang menyesuaikan visi, misi, tata nilai

dan tujuan Puskesmas belum dilengkapi bukti pelaksanaan.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK No.440/06/PKM-NGB/SK/VI/2018 Tentang
Penyelenggaraan Kontrak/PKS dengan Pihak ketiga.
Ada dokumen Perjanjian Kerjasama antara Rumah Sakit dan

Puskesmas untuk pengelolaan Limbah. Dan Dokumen
Perjanjian Kerja sama antara Rumah Sakit dan Puskesmas
tentang Rujukan.
Isi dari dokumen kontrak/Perjanjian Kerja sama sudah
dijelaskan dalam pasal per pasal dari dokumen kontrak/PKS.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga yang
jelas dalam melaksanakan tugas.
Ada SOP No.56/PKM-NGB/SOP/2018 Tentang Monitoring
pihak ketiga dan pelaporannya.
Bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi

belum dilengkapi.
FAKTA DAN ANALISIS

Penanggung Jawab Pengelola Barang.
Ada dokumen inventaris sarana dan peralatan puskesmas.
Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan,

namun belum lengkap
Telah dilaksanakan pemeliharaan sarana dan peralatan,
namun belum sesuai program kerja.
Terdapat tempat penyimpanan barang/gudang sarana dan
peralatan tetapi tidak memenuhi standar.
Program kerja kebersihan lingkungan belum lengkap.
Pelaksanaan kebersihan lingkungan puskesmas belum sesuai

dengan program kerja.
Program kerja perawatan kendaraan kendaraan belum
dilengkapi dokumennya.
Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan belum sesuai dengan
program kerja
Pencatatan dan pelaporan barang inventaris masih perlu
ditertibkan.
s.(KMP).
REKOMENDASI PENGINGAT
Pendirian Puskesmas kiranya mengacu pada pertimbangan tata

ruang daerah.
Lengkapi penataan ruang untuk kepentingan orang dengan

disabilitas, anak-anak dan orang lanjut usia.
Lakukan secara menyeluruh monitoring terhadap fingsi
prasarana puskesmas yang ada.
Realisasikan tindak lanjut secara menyeluruh dari hasil
monitoring .
Laksanakan monitoring secara menyeluruh terhadap

pemeliharaan medis dan non medis.
Laksanakan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan
non medis dengan lancar.
Lakukan tindak lanjut secara keseluruhan dari hasil monitoring.
Lakukan kalibrasi peralatan secara rutin setiap tahun dan

usulkan lebih awal agar dapat terkalibrasi setiap tahunnya.
Lengkapi rekam bukti peralatan yang memerlukan perijinan

khusus.
Terbitkan segera penetapan persyaratan kompetensi untuk

masing-masing jenis ketenagaan.
Lakukan pengusulan ulang untuk pemenuhan tenaga yang
masih kurang yang belum terpenuhi yaitu tenaga gisi.
Diupayakan untuk segera ditindak lanjuti penerbitan STR

sesegera mungkin.
Perhatikan dasar-dasar penyusunan SOP, untuk tetap mengacu

pada tata naskah yang dipedomani dari awal.
Lengkapi dokumen bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

tugas
Laksanakan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas
secara periodik.
Lengkapi semua dokumen bukti dari masing-masing
pegawai/staf dari hasil pengembangan yang telah dilaksanakan.
Laksanakan evaluasi hasil pelatihan terhadap pengelola

program dan pelaksana pelayanan.
Pelaksanaan kegiatan agar menyesuaikan antara sasaran

kegiatan dengan sasaran petugas yang akan melakukan
orientasi
Lengkapi dokumen bukti keterlibatan dalam mengikuti seminar

dalam bentuk sertifikat dan surat tugas.
Perbaiki Dasar kebijakan dalam penyusunan SOP dan referensi

dari SOP agar diganti sesuai renstra Dinkes terbaru.
Lengkapi SOP peninjauan kembali visi, misi, tujuan dan Tata

nilai Pukesmas dengan bukti pelaksanaannya.
Lengkapi dokumen pelaksanaan dan penilaian kinerja UKP yang
belum ada.
Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan mekanisme pimpinan
dalam mengarahkan an mendukung penanggung jawab upaya
dan pelaksana puskesmas menjalankan tugas dan tanggung
jawab
Lengkapi susunan struktur organisasi yang belum rampung

untuk disah kan penetapannya.
Laksanakan mekanisme pencatatan dan pelaporan yang

dibakukan
REKOMENDASI
Tingkatkan sosialisasi komunikasi efektif dengan masyarakat

agar penyelenggaraan upaya pelayanan berjalan lancar.
Laksanakan kajian akuntabilitas penanggung jawab upaya
puskesmas secara periodik.
Laksanakan pertemuan umpan balik kegiatan yang mengacu
pada SOP yang telah ditetapkan.
Lakukan identifikasi penyelenggaraan upaya dan kegiatan
pelayanan dengan pihak terkait secara keseluruhan.
Penetapan peran dari masing-masing pihak sebaiknya

ditetapkan dengan SK Camat, mengingat kedudukan dari camat
sebagai kepala wilayah lebih tinggi dari Ka. PKM.
Pembinaan, komunikasi dan kordinasi agar dilakukan secara

periodik dan berkesinambungan.
Laksanakan evaluasi secara umum dan berkesinambungan.
REKOMENDASI
Lengkapi tentang pedoman tata naskah puskesmas
Lengkapi penyusunan pedoman dan prosedur
Lengkapi notulen pembahasan pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan upaya/kegiatan puskesmas.
Lengkapi dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
Lakukan tindak lanjut nyata terhadap rekomendasi hasil

komunikasi internal.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut dampak negatif terhadap

lingkungan baik kegiatan UKM maupun UKP.
Implementasi program pembinaan jaringan dan jejaring

lengkapi penyusunannya dan pelaksanaannya secara umum
(jaringan dan jejaring).
Laksanakan pembinaan terhadan jaringan dan jejaring

fasyankes sesuai rencana.
Realisasikan tindak lanjut dari hasil pembinaan secara

menyeluruh.
Rampungkan pendokumentasian dan pelaporan hasil
pemantauan pembinaan baik dipolindes, Pustu, maupun pada
jejaringnya.
Lakukan audit pengelolaan keuangan dan Tindak lanjutnya.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data
dan informasi.
Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan penyusunan dan
penetapan Peraturan Internal.
Lengkapi bukti pelaksanaan peraturan internal yang

menyesuaikan visi, misi, tujuan dan tata nilai.
Lengkapi hasil monitoring dan evaluasi dengan tindak lanjut.
Lengkapi program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan

yang digunakan di puskesmas.
Lakukan pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
secara berkesinambungan
Lengkapi tempat penyimpanan barang/ gudang sarana dan
peralatan sesuai dengan standar
Buatkan program kerja untuk kebersihan lingkungan, karena
petugas kleaning servise sudah ada
Taati pelaksanaan kebersihan lingkungan puskesmas sesuai
dengan program kerja
Lengkapi program kerja perawatan kendaraan utamanya
kendaraan roda empat.
Taati jadwal pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja
yang telah ada
Tertibkan pencatatan dan pelaporan barang inventaris sesuai
kondisi peralatan dan sarana yang digunakan di puskesmas.
BAB.III. Peningkatan Mutu Pusk
Puskesmas NGABANG
Kab./Kota LANDAK
Tanggal Survei 6 - 9 Desember 2018
Surveior drg. HJ. NURWAN KATTA, MARS
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK No.440/97/PKM-NGB/IV/2018 Tentang Penetapan
penanggung Jawab Manajemen Mutu Puskesmas Ngabang.
Kejelasan Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab penanggung
jawab Mutu menjadi satu kesatuan dari SK yang ada dalam lampiran.
Ada Pedoman peningkatan mutu dan kinerja yang disusun oleh

Puskesmas.
Ada SK No.440/98/PKM-NGB/IV/2018 Tentang Kebijakan Mutu

Puskesmas Ngabang.
Dilakukan pertemuan penggalangan berkomitmen untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas secara konsisten dan
berkesinambungan, namun notulen pelaksanaannya belum ada.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada KAK yang dibuat, namun Rencana perbaikan mutu dan kinerja
yang dihasilkan tidak sesuai antara kegiatan pokok dengan rincian
kegiatan yang dilakukan.
Pertemuan Tinjauan manajemen dilaksanakan untuk perbaikan

mutu dan kinerja , namun bukti pelaksanaannya balum lengkap
Ada Rekomendasi yang dihasilkan dari rapat tinjauan manajemen,
dimana hasil notulen agar melampirkan kesimpulan dan
rekomendasi dan ditindak lanjuti dengan surat pengantar
pengusulan keDinkes Kab./kota.
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan menajemen belum

dieveluasi.
FAKTA DAN ANALISIS

Masih ada sebagian pelaksana kegiatan yang belum memahami
tugas dan kewajiban nya untuk meningkatkan mutu dan kinerja
puskesmas.
Para pihak terkait dalam hal ini lintas sektor belum mendukung
penuh dalam peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.
Belum adanya ide-ide yang disampaikan oleh pihak terkait dalam

upaya menindak lanjuti peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.
FAKTA DAN ANALISIS

Data kinerja yang dikumpulkan perlu dilengkapi analisis secara
periodik dan dilaksanakan secara berkesinambungan dengan siklus
PDCA.
Ada SK No.440/100/PKM-NGB/SK/IV/2018 Tentang Tim Audit

Internal. Dan SOP No.34/PKM-NGB/SOP/2018 Tentang Audit
Internal, namun dokumen bukti belum lengkap.
Laporan umpan balik hasil audit internal untuk pengambilan

keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan belum
dilengkapi.
Masih sebagian dari temuan dan rekomendasi hasil audit internal

yang ditindak lanjuti.
Belum dilaksanakan rujukan dalam penyelesaian masalah dari hasil
rekomendasi yang tidak mampu diselesaikan sendiri oleh
puskesmas.
Ada SOP No.36/PKM-NGB/SOP/ 2018 Tentang Asupan Pengguna
tentang kinerja puskesmas pemahaman petugas belum sesuai,
penulisan belum sesuai, hanya dilakukan pelaporan bulanan, data
belum diolah dan analisis seluruhnya
Dilakukan survei untuk mengetahui kebutuhan dan harapan

pengguna terpenuhi, namun belum mewakili populasi dari seluruh
wilayah.
Belum adanya tindak lanjut dan evaluasi yang dilakukan dari asupan
dan hasil survei.
FAKTA DAN ANALISIS

Ditetapkan berdasarkan OP No.10/PKM-NGB/SOP/2018 tentang
Penetapan mutu dan indikator kinerja
Dari analisis PKP, ditindaklanjuti sesuai indikator yang telah

ditetapkan. Namun, belum maksimal.
Belum ada umpan balik hasil audit internal kepada pimpinan, tapi
belum dilanjutkan kepada penanggung jawab upya puskesmas dan
belum dianalisis
Belum dilakukan tindak lanjut oleh karena laporan hasil audit belum
diidentifikasi dan dianalisis.
Belum ada tindak lanjut dalam bentuk koreksi yang dilakukan, baik
tindakan korektif, maupun preventif.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK No.440/110/PKM-NGB/VIII/2018 Tentang Kaji Banding
Puskesmas Ngabang, SOP No.100/PKM-NGB/SOP/2018 Tentang Kaji
Banding, dokumen pertemuan penyusunan pelaksanaan kaji
Dalam proses penyusunan
bandinginstrumen kaji banding belum ada
belum lengkap.
dokumen pelaksanaan proses penyusunan intrumen kaji banding.
Kegiatan kaji banding dilaksanakan sesuai rencana yang telah

disusun.
Analisis untuk identifikasi peluang perbaikan belum dilaksanakan
dengan baik.
Rencana tindak lanjut kaji banding belum dilaksanakan
Pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk perbaikan baik
layanan maupun program belum direalisasikan.
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding.

Buatkan notulen untuk melengkapi dokumen bukti pelaksanaan

penggalangan komitmen dalam meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
Sesuaikan antara kegiatan pokok dengan rincian kegiatan yang
dilakukan pada rencana perbaikan mutu dan kinerja.
Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan

manajemen u/ perbaikan mutu dan kinerja puskesmas.
Lengkapi isi dari notulen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan yang
akan ditindak lanjuti.
Laksanakan evaluasi dan tindak lanjut dari rekomendasi hasil

pertemuan tinjauan manajemen.
Laksanakan tugas dan tanggung jawab sepenuhnya secara
maksimal.
Sosialisasikan uraian tugas dari masing-masing pelaksana program

agar dapat melaksanakannya secara terintegrasi.
Buatkan dan lengkapi dokumen penyampaian saran dari pihak

terkait
Lengkapi data kinerja yang dikumpulkan perlu dilengkapi analisis
secara periodik dan dilaksanakan secara berkesinambungan dengan
siklus PDCA.
masih sebagian audit internal yang dilakukan /tidak sec. Periodik.
Buat laporan umpan balik dan lanjutkan kepada penanggung jawab

manajemen mutu dan upaya puskesmas.
LENGKAPI BUKTI TINDAKLANJUT AUDIT UNTUK DIPROSES

TINDAKLANJUT HASIL AUDIT.
Laksanakan rujukan untuk penyelesaian masalah
Lengkapi dan benahi semua yang masih kurang untuk
menyempurnakannya, termasuk pengolahan dan analisisnya.
Pelaksanaan oleh petugas dan SMD agar dapat dipahami dan

dilaksanakan sesuai yang seharusnya.
Lakukan analisis dan tindak lanjut dari hasil survei dan kegiatan
lainnya dengan PDCA
Lengkapi pengumpulan data dalam melakukan penilaian kinerja

yang fokus untuk meningkatkan kinerja baik pelayanan UKP
maupun pelayanan UKM.
Buat laporan umpan balik dan lanjutkan kepada penanggung jawab

manajemen mutu dan upaya puskesmas.
Lakukan identifikasi dan analisis tindak lanjut terhadap temuan dari

audit internal.
Lengkapi bukti dalam bentuk koreksi,tindakan korektif dan
preventif.
Lengkapi dokumen bukti proses rencana penyusunan kaji banding
yang melibatkan Ka.PKM dan para penanggungjawab
Lengkapi instrumen kaji bandang dan sesuaikan dengan tujuannya
LENGKAPI BUKTI PELAKSANAAN KAJI BANDING PUSKESMAS
Lakukan analisis untuk identiikasi peluang perbaikan.
Segera susun rencana tindak lanjut kaji banding.

Laksanakan tindak lanjut kaji banding yang telah disusun dalam
bentuk perbaikan.
Lakukan evaluasi terhada pelaksanaan kaji banding.

0
10
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : Ngabang
Kab./Kota : Landak, Kalbar
Tanggal : 05-09 Desember 2018
Surveior : dr Kus Sularso MKes
KRITERIA 4.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 Rencna perbaikan
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
as yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS

SOP tgl: 5 Jan 2018, tt : Kapuskesmas. Isi: SMD, PKP: 2017,
Bukti : belum lengkap.
KAK: tgl : belum ada. TT: Kepala Puskesmas, PJ:
belum ada. Isi: hanya SMD dan PKP 2017, SMD ada
Quesionernya, PKP: ada yg sudah terisi. Cara analisis.
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat: ada.
Catatan : ada, belm dilakukan dengan Diagram tulang
ikan.
Rencana kegiatan : tgl ; belum ada, tt: kapuskesmas. ISI:
ruk ;isi: sesuai.
Bukti komunikasi : tk ; sasaran: Bukti yng diampaikan :
lokmin : bulanan,
Pertemuan LS; pertemuan : 5 April: undangan : ada,
daftar har: ada, botulen : ada, foto: ada. LP: belum ada.
Rencama kegiatan : untuk UKM Puskesmas: Jadwal
kegiatan : UKM th 2018: ada, Essensial dan
Pengembangan : ada.
KAK: memperoleh umpan balik : tgl : belum ada, tt:

Kapuskesmas. Survey kepuasan pelanggan, : saja: Hasil
dibuat tabel:
dokumentasi : berupa tabel : Dari saran masyarakat dan :
analisa penyebab : sudah dibuat belum menggunakan
diagram tulang ikan, Dibuat RTL: dan TL>
SOP umpan balik : SOP: Pembahasan umpan balik : tg; 5 Kjan

2018. tt: Kapuskesmas, Pengertian : melalui : lokmin.
Perbaikan : sudah dilakukan : sudah ada beberapa bukti

pelakasnaan kegiatan. Sebatas Posyandu.
Bukti tindak lanjut dan bukti evaluasi : belum ada.
Identifikasi masalah : belum dibuat, yang dibuat baru

capaian.
Identifikasi peluang inovative: sudah ada. Sebatas kegiatan

posyandu. Belum ada upaya untuk kegiatan UKM lain.
Bukti pembahasan : peluang inovative: pertemuan tgl ; 5

April: Pertemuan Lintas Sekor: ada pembahasan.
Rencana perbaikan : sudah dibuat dalam bentuk tabel:

masalah : belum terilahat kesenjangan.
Bukti sosialisasi inovasi : Komunikasi : Hasil pembuatan
jamban disosialisasikan. Foto: ada
Jadwal : ada, gant chart dan masing masing kegiatan
Data kepegawaian : ada.
Sosialisasi kegiatan : ada, dengan Wa, leaflet, surat

pemberitahuan : ada. Untuk SD>
Bukti kegiatan : ada, sesuai:
Evaluasi : Dibuat dalam bentuk tabel: evaluasi pelaksanaan

Tindak Lanjt. Posyandu di desa Muun : diganti tgl 6 April
karena ada warga meninggal. Penaksanaan Germas ditunda
karena petugas kuliah.
Penyampaiaj informsi dengan : Surau pemberitahuan

jadwaPosyandu : tgl: .. Agustus 2018, oleh kapuskesmas.
Jadwal air minum: 5 sept : kesling; rosalina andriyani. Papan
informasi, Di Balai Desa. Polindes. B.
Pertemuan : Lintas program : tgl; 7 nov 2018. kegiatan : 10

November 2018.10 Oktober 2018. LP: 27 Agustus 2018:
Sosialisasi STBM.
Pertemuan Lintas Sektor: 5 April 2018 : Isi: lengkap.ada
informasi kegatan.
Sudah dibuat : hanya pada beberapa kegiatan.
Belum ; ada
PJ UKM ; monitrin, evaluasi. Belum ada bukti. Sudah dibuat :

tabel.
Gizi: sudah, KIA: ada.
Alur , kebanykan program belum membuat. Beberapa dari

P2 dan KA sudah ada.
Evaluasi : sudah dibuat dalam bentuk tabel belum seenuhnya
didukung dokumentasi yang memadai.
Bukti tindak Lanjut, belum lengkap dokumentasinya

dikumpulkan. Ada dimasing masing pelaksana program..
Informasi: Tgl: 11 Okt 2018, MMD: waktu dan tempat

pencetakan kloset. Penyampaian perubahan melalui :
pertemuan langsung.
SOP: .ada.
caranya : ada. SOP: tgl: belum ada : Tanda tangan :

Kapuskesmas.
Monitoring oleh : Pj UKM : sudah dilakukan , dalam bentuk

tabel, dokumentasi minim. belum terstruktur dan belum
menyeluruh.
Belum ada dokumen, belum pernah dilakukan
Belum ada bukti
Identifikasi masalah : sudah dibuat dalam bentuk tabel:

belum sesuai.
Analisis: sudah dibuat dengan diagram tulang ikan : untk
semua program. belum ada.
RTL ; sudah dibuat dalam suatu tabel lengkap. belum

sepenuhnya sesuai, belum lengkap semua program UKM
Essensial dan Pengembangan.
Tindak Lanjut: dalam tabel , kelanjutan RTL , belum

didukung bukti yang lengkap.
Evaluasi : belum ada.
SK: tgl: 2 Jan 2018: Media komunikasi : menangkap. Kotak

saran, Menanggapi : langsung kotak pengumuman , SMS.
SK: menanggapi : papan informasi .
Analisis keluhan : Sudah dibuat dalam bentuk tabel: Belum

menggunakan diagram tulang ikan. Posyandu kotor, Tak ada
makanan ringan di Pos Lansia. :
Tindak anjut : pembelian alat kebersihan. Dokumen dalam

bentuk foto . Juga aktifitas Posyandu, dan oelaksanaan
pembersihannya.
Informasi balik : sudah dilakuka, dalam benuk elektronik,

belum di print..
SK: tgl: 9 Januari 2018, tt: Kapuskesmas. Isi; ada indikator

dan target SPM: ( Dasar " SK Kadinkes ) Januari 2018 : TT :
Kadi kes drg M Nurainy Sitinjak.
Mengumpulkan data : per bulan : ada.
Analisis: belum dibuat.
Bukti indak lanjut : belum lengkap.
Dokumentasi : sudah ada. Baru utk: STBM.

Rekomendasi
Lakukan identifikasi sebagaimana diamantakan dalam SOP.
Cari masukan dari program yg capaiannya rendah dan
gunakan hasil identifikasi umpan balik untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. Untuk Essensial
dan Pengembangan.
Lakukan tindak lanjut perbaikan dengan kegiatan.dan
lakukan evaluasi serta dokumentasikan dengan sebaik
baiknya:
Semua karyawan perlu melakukan identifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, identifikasi
permasalahan karena perubahan regulasi, identifikasi
permasalahan akibat pengembangan teknologi, dan
identifikasi masalah akibat perubahan pedoman dan
acuan.
Lakukan identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi semua
permasalahan melibatkan Ka Puskesmas, PJ UKM
Puskesmas, dan Pelaksana UKM.
Rencana perbaikan : sudah dibuat dalam bentuk tabel:

masalah : belum terilahat kesenjangan.
Bukti sosialisasi inovasi : Komunikasi : Hasil pembuatan
jamban disosialisasikan. Foto: ada
Lakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang
disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas
sektor , untuk melihat masalah yang timb , dan segera
ditindak lanjuti.terkait.
Lakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian
informasi,. Usahakan terjadi perbaikan dari waktu
kewaktu..
Buat Alur atau tahapan kegiatan untuk semua kegiatan
dengan berpedoman panduan yang ada , komunikasikan
dengan jelas kepada masyarakat. Usahakan tersambung
antara alur kegiatan dilapangan dan di Puskesmas.
Lakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan sasaran
pada kegiatan UKM Puskesmas. Identifiksikan
masalahnya dan didokumentasikan.
Lakukan tindak lanjut berupa kegiatan sehingga
masalahnya bisa diatasi.Jagan luupa didokumentasikan.
PJ UKM Puskesmas harus melakukan evaluasi : ketepatan

waktu, ketepatan sasaran dan ketetapan tempat
pelaksanaan. Buat jadwal evaluasi dan dokumentasikan
pelaksanaanya, apa hasilnya dan identifikasikan masalah yang
ada.
PJ UKM Puskesmas harus melakukan monitoring :
ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan ketetapan tempat
pelaksanaan. Buat jadwal monitoring dan
dokumentasikan pelaksanaanya, apa hasilnya dan
identifikasikan masalah yang ada.
Hasil evaluasi yang berupa identifikasi masalah
dibahas .PJ UKM Puskesmas bersama Pelaksana UKM
untuk dibuat Rencana tindak lanjut yang diperlukan dan
dilaksanakan. Semua di dokumentasikan dengan baik.
Buat rencana tindak lanjut berupa kegiatan kegiatan
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan, Hendaknya semua pelaksana
UKM terlibat dipandu Pj UKM . Dibuat dokumenasinya
dengan baik dan benar.
Laksanakan tindak lanjut, dengan kegiatan kegiatan
sebagaimana tercantum dalam rencana tindak lanjut dan
dokumentasikan dengan sebaik baiknya. .
Lakukan evaluasi keberhasilan tindak lanjut yang
dilakukan, melibatkan PJ UKM Puskesmas dan
Pelaksana UKM.
Kepala Puskesmas perlu menetapkan media komunikasi
yang komprehensif sesuai kondisi dalam memberikan
umpan balik terhadap keluhan yang disampaikan.
Dengan surat, leaflet, SMS, WA dll. Dokumentasikan
dengan lengkap.
Berikan informasi umpan balik kepada masyarakat sbagai
bukti keluhan sduah ditanggapi. Karena ittu buat
dokumentasinya oleh Kepala Puskesmas, PJUKM
Puskesmas, atau pelaksana UKM.
Kepala Puskesmas dan PJ UKM Puskesmas perlu
terlibat aktif dan terdokumentasikan.
Tindaklanjut hasil analisis yang berupa kegiatan
perbaikan perlu didokumentasikan melibatkan Kepala
Puskesmas, PJ UKM Puskesmas, dan Pelaksana UKM.
Dokumentasikan hasil analisis dan tindak lanjut dengan
lengkap dan tertata. Termasuk pembahasan pembahasan
yang tertulis jelas di Notulen.
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pu
Puskesmas : Ngabang
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
SO dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
Jumlah kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
KRITERIA 5.1.6. Kabupaten/Kota.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

SK: tgl: 2 Januari 2018, tt: Kapuskesmas. Kompetensi:
PJ UKM : D3 Kesehatan.
SK penetapan PJ UKM ; tgl: 3 Januari 2018, tt;
Kapuskesmas. Yang ditetapkan: Wahyuningsih Amd.
Analis kompetensi: tgl: 10 Januari 2018, Tanda Tangan:
Kapuskesmas. Pendidikan, Pelatihan Management,
Promkes, Kesling, Gizi.
Tindak Lanjut : Usulan : tgl: 17 Januai 2018, tt:
Kapuskesmas. ( belum ada Management Puskesmas. ).
Evaluasi Usulan : sudah dilakukan.
SK: tgl: 3 Januai 2018. Minimal : 1 bulan , maksimal: 2
bulan. Tidak dibedakan yang berasal dari Puskesmas
setempat dan dari luar Puskesmas.
KAK: tgl: 5 Januari 2018. tt : Kapuskesmas. Isi: sesuai.
SOP; tgl: 5 Januari 2018. tt: Kapuskesmas. Urutan perlu
ditinjau kembali ; misal : membuat jadwal dulu, baru
lamanya.laporan : dibuat ; belum sesuai.
Evaluasi : Belum dilakukan. Sudah dilakukan.
SK Kepala Puskesmas tentang : tata Nilai : tgl: 3 Januari
2018, tt kapuskesmas, : Isi: ada Visi, misi, Tujuan, Tata
Nilai, Mott0Kes anda...:
LS; tgl: 5 April 2018, Undangan ; ada, daftar hadir:
notulrn : ada, foto: ada , Notulen : sesuai, disebutkan
materinya.
Evaluasi : dibuat dalam bentuk Tabel; berisi : ecvaluasi :
seluruh peserta mengerti.Belum ada data pendukung.
SOP: tgl: 5 jan 2018. tt: Kapuskesmas. Isi: SOP belum
menunjukkan bagaimana PJ harus melakukan
pembinaan. Belum ada bukti dokumen PJ UKM
melakukan pembinaan kepada semua pelaksana UKM.
Essensial maupun Pegembangan.
Notulen pembinaan : belum mencerminkan
yangseharusnya tujuan kegiatan dstnya, dll
Jadwal pembinaan : Ada, Bukti pelaksanaan pembinaan:
belum didukung bukti yang sesuai, seperti notulen, buku
catatan kegiatan dan foto foto. Jadwal belum ditepati..
Pertemuan : LP: 28 Maret 2018: Notulen : berisi : bahan
yang akan disampaikan. LS: 5 April 2018" Notulen :
ada. PJ UKM belum terlibat penuh.
Koordinasi : Penympaian melalui surat, belum diikuti
kesepakatan. Surat ditanda tangani Kepala Puskesmas.
Ada kejelasan LP: LS: kesepakatan ada kesepakatan.
Bukti evaluasi " belum ada.
Identifikasi : sudah dilakukan : isi: sudah sesuai.
Analisis resiko sudh dilakukan.
RTL: sudah ada.
TL: sudah dibuat dalam bentuk tabel: isi: sesuai.
Evaluasi : sudah dilakukan. Belum mencakup semua
program Essensial dan Pengembangan.
Laporan : ada. Laporan KIPI. Yang lain belum terjadi.
SK: tgl;3 jan 2018. tt kapus. Pemberdayaan : isi: belum
sepepnuhnya sesuai.
KAK: Program Pemberdayaan masyarakat : tgl: 14
September 2018. tt KaPuskesmas,
SOP: tgl: 5 Januari 2018. TT : Kapuskesms. Belum
sepenuhnya sesuai karena: tidak ada pelatihan dan
keterlibatan kader. Kuesioner : Identifikasi kebutuhan
masyarat: hanya jawab ya dan tidak untuk :
SOP: komunikasi dengan masyarakat : 5 jan 2018, tt;
kapuskesmas. Media : sudah ada. Melalui papan
pegumuman, radio langsung dll.
Posyandu Turnera, dana oleh : PT DSM, danp
pembuatan closet. Rasan: 18 Sept 2018, engkadu: 14
oktober, Ambarang : 10 Oktober . ( tokoh masyarakat
dan desa. ).
RUK th 2018. tg; Belum ada, Tanda tangan ; belum ada.
RPK: 2018: tgl : maret 2018. tt : Kapuskesmas.
Sumber penbiayaan : ada.
KAK program : ada tgl: belum ada, tt; kapuskesmas.
Jadwal kegiatan : ada .
Kajian kebutuhan masyarakat : melalui identifikais
kebutuhan masyarakat.
Sudah dilakukan : kajian kebutuhan dan harapan.
Hasil analisis: ada. Kebersihan posyandu, ketersediaan
vaksin, keaktifan petugas posyandu, oerbaikan alat
timbangan, keramahan petugas psoyandu, penggnaan
mik utk penyuluhan, ketepatan waktu pelaksanaan
posyandu lansia, Lansia memerlukan snack, kelengapan
obat lansia.pengobatan oleh dokter,, uks lebih aktif,
Kader dapat BPJS gratis.
RPK : ada , hasil kajian yang digunakan uk peyusunan
RPK.
Sudah memasukkan usulan masyarakat.
Hasil monioring : belum ada. Bukti belum ada. Hanya
monitoring ketepatan waktu dan tempat serta monitoring
kinerja : belum didukung buktti memonior kegiatan..
SOP monitring : tgl; 5 jan 218, tt
kapuskesmas.pengertian ; belum sepenuhnya sesuai:
hanya Langkah sesuai.
SOP: tgl: 5 januari : tt : Kapuskesmas.
Hasil penyesuaian : ada.
SOP perubahan rencana : tgl;
Dokumentasi monitoring : belum ada.
Perubahan jadwal : posyandu, penyuluhan folariasis,
Sosialisasi STBM. Hasil pembahasan : Pertemuan :
perubahan jadwa STBM: ada,
Uraian tugas PJ UKM : tgl : … tt: Kapuskesmas.
Bertanggung jawab. Mengkoordinir,merencanakan. dll.
Uraian : tugas : ada, wewenangL ada
Uraian tugas; tanggung jawab, kewenangan : untuk PJ
sudah ada.
Tugas pokok dan integrasi : sudah ada.
Sosialisasi : uraian tugas belum ada.
Pendistribusikan : ada penanda tanganan.
Sosialisasi : lintas program : belum ada. Hanya tertuis di
notulen : mendistrbusikan. Kepada peserta.
Monitoring oleh Kapusk: belum ada. Format yang diisi:
ditulis dengan kalimat : dilakukan sepenuhnya. Tak ada
dokumen pendukung.
PJ UKM : belum melakukan .
Bukti tindak lanjut : belum ada.
Bukti tindak lanjut : belum ada.
SK; kajian ulang uaian tugas: tgl; 3 jan 19. tt
kapusk,setahun sekali. SOP ; tgl; 5 jan ; tt kapusk. Isi ;
belum sesuai.
Kajian ulang : belum ada.
Belum ada
Belum ada
Hasil idenifikasi : Sudah dilakukan : masing masing
lintas sektor: sudah didentifikasi dan ditulis peran nya.
Uraian sudah dibuat, sudah dirinci per rpogram.
Uraian Lintas sektor: Perannya : sudah dibuat , belum
lengkap.
Kerangka acuan : peran lintas sektor: tertulis, secara
tidak rinci.
Pertemuan LS; 5 April. LP: 6 Februari : undangan ;a
ada, fdaftar hadir : ada, foto: ada. Isi notulen :
komunikasi : baru satu arah.
SK prosedur tgl: 3 Jan 2018, tanda tangan;
Kapuskesmas; SOP: mekanisme komunikasi dan
koordinasi : tg;: 3 Jan 2018, tt: Kapuskesmas. Ada
kesepakatan : ada Diskusi , saran: ada.
PJ UKM : melakukan komunikasi pada pertemuan tgl: 3
April 3018, tgl: 4 Juli 2018: Pj Ukm mengikuti dan aktif
di pertemuan, 4 Oktober 2018; notulen ; ada.
PJ UKM : belum aktif melakukan LP dan LS: Dokumen
yang ada , pertemeuan MMD ; 11Okt 2018: Angkadu.
Pembuatan closet.
Evaluasi pelaksanaan koordinasi : ada: Lokmin Agustus
2018, Apel tgl 10 September 2018, Sosialisai STBM: 14
Sept.
SK: tgl 3 jan 2018, tt; Kapuskesmas; menetapkan SOP
Pengelolaaan Pelaksanaan Program UKM .
Panduan " pengendalian dokumen : belum sesuai.
SOP: tgl: 5 januari 2018: tt Kapuskesmas : Isinya :
Pengertian : belum sesuai. Pelaksanaan belum sesuai.
Bukti penyimpanan : SOP: tgl: 5 jan 2018, tt
Kapuskesmas. Ada.
SK: tgl 3 jan 2018, tt kapuskesmas. Isi; belum ssuai.
SOP : tgl 3 Jan 2018. tt; kapuskesmas.
Memahami :
Hasil monitoring : belum ada.
Belum waktunya.
SK; tgl; 3 jan 2018. tt Kapusk.setiap bulan.
SOP; 3 januari 2018. isi ; belum ditrntukan
periodenya.sesuai.
Evaluasi oleh Kepala Puskesmas :sudah dibuat. PJ UKM
belum sepenuhnya memahami sampai tuntas.. Terutama
tujuan melakukan evaluasi kinerja.
SOP: ada, batasan waktu, setiap bulan sekali. . Hasil
evaluasi : ada. Dibauat dalam bentuk tabel.
Evaluasi SK dan SOP: belum waktunya dilakukan.
SOP: 5 jan 2018; , tt kapuskesmas. 3 bulan sekali. Bukti
kepala puskesmas; melakukajj monitoring : belum ada.
Dokumen yang ada : Penyuluhan filariasis: belum ada
dokumen monitoring yang dilakukan PJ UKM maupun
Kepala Pukesmas.
Dokumen : belum ada.
Memberikan arahan : kesesuaian dengan KAK: belum
dilakkan.
Bukti pelaksanaan kajian : ada. Dlakukan setiap bulan.
Sudah dilakukan kegiatan sebagai tindak lanjut hasil
kajian, belum didukung bukti pelaksanaan tindak lanjut
yang lengkap.
Laporan kepada Kepala Puskesmas; ada. Kepala
Puskesmas sudah mengetahui dan membubuhkan tanda
tangan. Dokumen pendukung masih kurang.
Belum ada bukti pelaksanaan kegiatan.
Sudah ada penilaian kinerja: Laporan PKP: Sudah dibuat
: sarang laba laba : ada, diagram tulang ikan : beum ada.
Pertemuan PKP: sudah dilakukan , belum didukunng
bukti notulen yang memadai. .
Belum ada tindak lanjut.
SK: hak dan kewajiban sasaran: 2 Jan 2018, tanda
tangan: Kapus, ada, Isi: sesuai.
Komunikasi hak dan kewajiban sasaran : tgl: 26
Februari.2018. Belum didokumentasikan pemberian
informasi pada Lintas ektor dan Lintas Program.
SK tata nilai : tgl; 3 Jan 2018, tanda tangan : Kapus, Isi:
sesuai..
Evaluasi : sudah dilakukan : oleh Kepala Puskesmas, Hasil
wawancara : PJ UKM memahami.
Evaluasi pelaksanaan : sudah dilakukan oleh atasan langsung,
dengan kuesioner. ada.
Belum ada pelanggaran peraturan. Sehingga bukti tindak
lanjut : belum ada.
mas (KMPP).
REKOMENDASI
Masukkan pelatihan Management Puskesmas, agar
dapat melakukan kegaiatan PJ Ukm dengan lebih
baik.
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan
Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai
dengan kerangka acuan.
4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
ditugaskan.
Lakukan evaluasi penyampaian informasi kepada
sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor
dengan kuesioner atau wawancara singkat kepada
peserta sosialisasi. Buat dokumen yang lengkap.
PJ UKM Puskesmas harus melakukan pembinaan
kepada pelaksana UKM baik Essensial maun
Pengembangan dan mendokumentasikan apa yang
disampaikan .
Lakukan pembinaan sesuai dengan urutan KAK
mulai dari Latar belakang, tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan dan
dokumentasikan dengan baik sehingga bisa dijadikan
acuan.
Lakukan pembinaan secara periodik sesuai jadwal
jika ada hal mendadak atau kepentingan tertentu.
Dokumentasikan dan lakukan kompilasi sehingga
tahu mana program yang sudah dilakukan
pembinaan dan mana yang belum.
Komunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan
lintas sektor dengan PJ UKM Puskesmas proaktif
mengkoordinir para pelaksana UKM Essensial dan
Pengembangan. Catat dalam notulen dan buku
kegiatan harian.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait.
Kesepakati bersama Lintas sektor bisa ditanda
tangani Bp Camat dalam pertemuan resmi.
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
PJ UKM Puskesmas harus melakukan evaluasi
terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
untuk semua Program UKM Essensial dan
Pengembangan..
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM
Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
Pantau dan dokumentasikan keterlibatan masyarakat
dalam SMDi, sesuai pedoman dan libatkan dalam
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
Sosialisasikan uraian tugas dan dokumentasikan dengan
sebaik baiknya.
Ka Puskesmas harus melakukan monitoring terhadap
PJ UKM Puskesmas kesesuaiannya dengan uraian
tugas dalam melaksanakan kegatannya.
Dokumentasikan dalam notulen atau dicatat di buku
kegiaan harian.
monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas.
3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.
4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring.
Periode kajian ulang terhadap uraian tugas perlu juga
dilakukan jika ditemukan kejanggalan dalam
pelaksanaan yang perlu dievaluasi.
PJ UKM Puskesmas secra proaktif mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor bersama Lintas
Sektor.
Beri kesempatan PJ UKM Puskesmas aktif dalam
pertemuan, dan didokumentasikan.
PJ UKM Puskesmas dan pelaksana UKM
Puskesmas Essensial dan Pengembangan harus lebih
aktif melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan
UKM Puskesmas kepada lintas programmaupun ,
lintas sektor serta sasaran, dan
mendokumentasikannya dengan baik.
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi
kegiatan oleh PJ UKM Puskesmas. Beri penilaian
apakah sudah cukup kurang atau sudah baik.Berikan
rekomendasi.
Koordinasi dengn PJ Admen untuuk Panduan yang
lengkap, pelaksanaan pengednalian semua Peraturan,
kebijakan, prosedur, dan format-format dokumen
yang digunakan.
Kendalikan Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan diksebagai dokumen
eksternal. Usahakan semua Pelaksana KM memiliki
panduan dan pedoman yang terbaru. Juka Permenkes
dll.
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur monitoring.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Kepala Puskesmas harus menetapkan prosedur
evaluasi kinerja dan menentukan kapan saja
dilakukan evaluasi kinerja dilakuukan.
PJ UKM Puskesmas harus memahami kebijakan dan
prosedur evaluasi kinerja, dan melaksanakan evaluasi
kinerja dan mendokumentasikannya dengan sebaik
baiknya. Perlunya membuat dokumen lengkap hasil
pembahasan .
Lakukan sesuai jadwal yg dibuat.
Ka Puskesmas dan PJ UKM Puskesmas harus
melakukan monitoring dan mendokumentasikannya
dengan baik sesuai prosedur yang ditetapkan. Bku
Kegiatan harian dan notulen jadikan kegiatan rutin
untuk menulis hasil monitoring.
Lakukan tindaklanjut hasil monitoring untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan. Dokumntasikan
dengan sebaik baiknya.
Dokumentasikan semua hasil monitoring dan
kegiatan tindak lanjut perbaikan.
Lengkapi dokumen dengan notulen yang

menggambarkan pembahasan hasil capaian dll.
Lengkapi dengan dokumen yang menggambarkan

kegiatan yang telah dijalankan.
Dokumentasikan hasil kajian dan tindak lanjut, buat
laporan kepada Kepala Puskesmas, dan minta arahan
selanjutnya..
Lakukan pertemuan dan dokumentasikan dengan
lengkap pembahasan hasil penilaian kinerja bersama
dengan Kepala Puskesmas.
Laksanakan pertemuan penilaian kinerja paling
sedikit dua kali setahun dan dokumentasikan dengan
lengkap pembahasannya..
Lakukan tindaklanjut hasil penilaian kinerja buat
dokumentasi yang lengkap dan buat pula laporan ke
Dinas kesehatan .
Komunikasikan hak dan kewajiban sasaran kepada
lintas program dan lintas sektor sehingga semua bisa
ikut berperan dalam menegakkan hak dan kewajiban
sasaran.
Lengkapi evaluasi untuk semua Pelaksana UKM Essensial

dan Pengembangan.
Lengkapi evaluasi untuk semua Pelaksana UKM Essensial

dan Pengembangan.
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas : Ngabang
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
n Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

Pertemuan : tgl: 26 januari 2018, Pertemuan LP> dokumen ;
lengkap.Komitmen : ada.
SK: tgl: 3 Januari 2018, tt : Kapuskesmas : meningkatkan kinerja dan

pengelolaan dan pelaksanaan program berkelajtan.
SK: Tata Nilai : tg;: 3 januari 2018, TT kapuskesmas.
Dokumen : sedang dibuat.Pemahaman : sudah ada.
Survey kepuasan pelanggan : ada , dilakukan di Posyandu: Rencana

perbaikan kinerja : ada. Bentuk Tabel. Perbaikan : terintegrasi dg mutu
Puskesmas: Belum diwajibkan orientasi.
Usulan :untuk mem buat jamban keluarga bagi masyarakat yang tidak
mampu, : Pertemuan : tgl; 14 Setember 2018.
Pembahasan kinerja : 7 November 2018: ; undangan: ada, ,

Penilaian kinerja : Baru dilakukan : monitoring capaian. Belum
dilanjtkan dengan penilaian .
Bukti komitmen sesudah penanda tanganan. ( Salah persepsi dengan

pengertian pembuatan komitmen peningkatan kinerja ) Pembahasan :
tidak ada.
RTL; dibuat dalam bentuk : tabel: Belum ada rencana tidak lanjut
untuk perbaikan kinerja. Mengikuti perencanaan yang ada, Ada yang
tindak lanjutnya : bulan November 2018.
PJ UKM ;Rapat tgl ; 4 juli 2018: undangan : ada, daftar hadir: ada,
notulen : ada. Foto: ada 4 Oktober 2018: Pertemuan LP: undangan :
ada, daftar hadir ada, notulen : ada, foto. Belum ada bukti: 7
November : undangan : ada , dafar hadir: ada, notulen : ada. foto ;:
ada. Isi notulen : belum sepenuhnya menggambarkan aktifitas dan
kreatifitas PJ dan Pelaksana.
Lokmin : LS: 5 April 2018: lengkap: Camat, kades, kapolsek, BPJS PKK
Pendamping desa polindes. Dll hadir. LP: ikut hadir. :pertemuan : tgl: 7
November 2018. STBM.
Saran inovatif: Pertemuan tgl: 11 Oktober 2018: Belum tertulis jelas

dalam notulen.
Ikut dalam rencana : Pertemuan tanggal : 16 Oktober 2018. Ada

perencanaan bersama, tetapi tidk banyak yang aktif.
Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan : ada. Tgl: 30 Okt 2018, Ada

Camat, ada anggauta dewan ikut hadir.
Instrumen : Identifikasi Kebutuhan masy, : ada.Survey : 10
Januari 2018. ( SMD ). Survey: Kepuasan pelanngan :
penjaringan anak sekolah : bulan 9, tgl: 4 Juni : survey di
Posyandu. Lanis; 5 Bulan Juni 2018.PHBS; 5 Juni 2016.
Pertemuan : MMD 4 desa < SaRasan 18 Serpt, Munggu, 16 Okt,
Ambarang 10 Okt.: 11 Okt Angkadu,
Bukti keterlibatan dalam rencana : PT: DSM : Daya Sunber
Makmur, Posyandu
Bukti keteribatan dalam perbaikan kinerja : di PT DSM.
SK: pendokumentasian kinerja : 3 Januari 2018, SOP: ada.
Dokumentasi : belum menganalisa dan RTL belum dilakukan.
Kegiatan perbaikan kinerja : pertemuan ; 7 November 2018:
STBM saja.
KAK kaji banding : ke Pusk meranti: 24 Juli 2018, Peremuan : tgl: 9 Juli.
Undangan : tgl 4 Juli 2018. tujuan : ( Terselenggaranya kaji banding),
khusus: mengetahui kinerja petgas Puskesmas. Mengetahui strategi.
Jadwal: belum ada.
Instrumen kaji banding : ada. Hasil capaian program dari kedua

Puskesmas. Tidak melhat Prosedur dan system yang berlaku sehinga
tercapai hasil yang baik.
Laporan pelaksanaan kaji banding : Belum dilakukan sesuai dengan

KAK>
Rencana perbaikan : inovasi : belum ada. Kerjasama dengan Lansia dll.

Jadwal : berpindah pindah. PTM.
Bukti dokumen Perbaikan kinerja : Posbindu : Capaian meningkat. Tak

terlihat kaitan dengan kaji banding.
Evaluasi : kaj banding : sudah dibuat. Masih sebatas memberikan data
pelaksanaan ; Hasil belum ditampilkan.
Hasil analisa Peningkatan kinerja Kaji banding : belum dibuat.

REKOMENDASI
Pemahaman PJ UKM Puskesmas dan Pelaksana
UKM , Essensial dan Pengembangan terhadap upaya
perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas perlu
dievaluasi oleh atasan langsung. Buat kuesioner atau
ceklist dan isi: sebagai buki telah tercapainya
pemahaman. .
PJ UKM Puskesmas dalam menyusun rencana
perbaikan kinerja berkoordinasi dengan tim mutu
sehingga terjadi terintegrasi perencanaan mutu
Puskesmas bersama Program lain..
Tindak lanjuti peluang inovasi dari pelaksana dengan
pertemuan pembahasan dan pembuatan RTL yang
kongkrit.
Lakukan Penilaian kinerja berdasar capaian masing-
masing program UKM Puskesmas Baik Essensial
maupun Pengembangan.
PJ UKM Puskesmas dan Pelaksana UKM
melakukan upaya peningkatan kinerja secara
berkesinambungan dari bulan kebulan. Berupaya
mencapai target yg ditetapkan.
Lakukan monitoring dengan baik dan benar lalu PJ
UKM Puskesmas dan Pelaksana UKM menyusun
rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja tersebut .
Lakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan
melibatkan PJ UKM Puskesmas dan pelaksana
UKM.
Beri kesemapatan Lintas program dan lintas sektor
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja dan catat dengan baik dalam notulen
pertemuan..
Moderator perlu mendorong Lintas program dan
lintas sektor berperan aktif dalam penyusunan
rencana perbaikan kinerja dan mendokumentasikan
pembahasannya dengan lengkap..
Berikan peran lebih besar kepada Lintas program
dan lintas sektor dalam pelaksanaan kegaiatan dan
tulis dalam notulen atau catatan kegiatan harian.
Lakukan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM
dan sasaran untuk mendapatkan masukan perbaikan
kinerja.Dokumentasikan dengan sebaik baiknya.
Libatkan tokoh masyarakat, LSM dan sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja sesuai dengan
capaian yang belum terpenuhi..Dokumentasikan
dengan sebaik baiknya.
Lakukan perbaikan kinerja dan dokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
Sosialisasikan kegiatan perbaikan kinerja kepada
pelaksana, lintas program dan lintas sektor dan
dokumentasikan dengan baik dan benar.
Susun instrumen kaji banding melibtkan semua
peserta dan Kepala Puskesmas untuk menjadi
panduan masing masing orang melihat,
memperhatikan dan melakukan wawancara serta
observasi sesuai penugasan masing masing.
Lakukan kaji banding melibatkan PJ UKM
Puskesmas dan Pelaksana dengan memtuhi KAK
yang telah dibuat dengan baik dan benar.
Lakukan identifikasi peluang perbaikan berdasarkan
hasil kaji banding dan tuangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.
PJ UKM Puskesmas dan Pelaksana UKM bersama
sama merumuskan dan melakukan perbaikan
kinerja,mengacu pada hasil kaji banding.
Lakukan perbaikan kinerja melibatkan PJ UKM dan
Pelaksana UKM dan buat evaluasi hasil kaji
bandingnya..
PJ UKM Puskesmas menindak lanjuti dengan
evaluasi perbaikan kinerja setelah kaji banding.
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorien
Puskesmas Puskesmas Ngabang
Kab./Kota Kabupaten Landak Kal Bar
Tanggal 5 sd 8 Desember 2018
Surveior dr Isriyati, MM

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah terdapat kebiajakan petugaskesehatan mengingatkan dokter untuk
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

terdapat SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan
rujukan, , SOP pendaftaran, panduan dan prosedur Rekam
medis
terdapat bagan alur pendaftaran di ruang pendaftaran yang di
tempatkan di tempat yang cukup strategus dan mudah terbaca
dari jarak jauh
petugas pendaftaran memahami prosedur pendaftaran ,
mampu menjelaskan secara rinci proses pendaftaran dan
mengikuti alur pendaftaran yang telah ditetapkan
pelanggan terutama pelanggan lama cukup memahami alur
yang tetah di tetapkan,namun pelanggan baru ada yang masih
belum memahami alur
terdapat prosedur mendapatkan kepuasan pelanggan , namun
tidak khusus untuk prosedur pendaftran , namun secara
menyeluruh bagian di puskesmas ( kotak saran, survey
kepuasan pelanggan,pojok pengaduan )di tindaklanjuti secara
rutin setiap 1 bulan, pojok pengaduan pelanggan petugas
masih belum terjadwal tetap
terdapat data kepuasan pelanggan , namun belum dilakukan
analisa dan tindaklanjut secara menyeluruh
terdapat prosedur identifikasi pasien di tempat pendaftaran ,
meliputi ,nama , tanggal lahir / umur , alamat namun
pelaksanaannya belum dilakukan secara konsisten
FAKTA DAN ANALISIS

terdapat media informasi tentang pendaftaran di tempat
pendaftran Brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan,
rujukan, dan informasi lain yang dibutuhkan
terdapat buku catatan pemberian informasi apa saja yang
diberikan pada pasien, namun belum melakukan evaluasi
apakah pasien menerima informasi tersebut dengan baik
terdapat prosedur penyampaian informasi dan ketersediaan
informasi lain yang di butuhkan, namun belum dilakukan
secara langsung dan terjadwal, untuk mengakomodir
kebutuhan pelanggan yang ada hambatan membaca
buku catatan pemberian informasi tidak tersedia bukti
tanggapan yang diberikan sesuai dengan yang dibutuhkan
pelanggan telah mendapatkan informasi dari kerjasama dengan
rumah sakit daerah , belum dengan fasyankes lain seperti
laborat swasta
hanya terdapat MOU dg satu RSUD daerah Landak
FAKTA DAN ANALISIS

hak dan kewajiban pasien diinformasikan selama proses
pendaftaran dengan papan informasi, didokumentasikan
dakam buku log tentang pemberian informasi, belum
diakomodir untuk pelanggan yang ada hambatan membaca
hak dan kewajiban pasien diperhatian , terdapat cacatan
pemberian informasi apa saja yang diberikan di buku log
pemberian informasi
terdapat prosedur penyampaian hak dan kewajiban pasien
,sudah dilakukan sosialisasi penyampaian hak dan kewajiban
pasien, namun belum di dokumentasikan dengan lengkap
terdapat kebijakan petugas yang terlatih, namun masih ada
petugas diloket pendaftaran kompetensinya belum memenuhi
persyaratan dan belum ada bukti pelatihan yang telah diikuti
terdapat kriteria petugas di pendaftaran , belum semua
petugas kompetensi belum memenuhi standart , belum di
latih
petugas bekerja sesuai dengan prosedur pendaftran, bekerja
dengan efesien , ramah dan responsif
terdapat kebijakan dan prosedur dan petugas di pendaftaran
memahami terhadap kebijakan dan prosedur tersebut
terdapat pertemuan sosialisasi tentang hak dan kewajiban
pasien , namun belum di lakukan secara kontinyu sehingga
semua staf puskesmas memahami hak dan kewajiban pasien
FAKTA DAN ANALISIS
tersedia alur pelayanan pasien , sebagaian besar petugas
memahami prosedur
pelanggan di beri informasi dengan cara mempersilahkan
menbaca papan informasi , belum dilakukan evaluasi terhadap
penerimaan pelanggan thd informasi yg ada ,
tersedia daftar jenis pelayanan yang di tempatkan di tempat
yang strategis
MOU rujukan dengan RS hanya melibatkan satu RS , belum
di lakukan dengan fasyankes lain seperti laborat
FAKTA DAN ANALISIS

telah dilakukan identifikasi hambatan pelanggan , namun
belum lengkap, belum identifikasi hambatan bahasa dan
hambatan cara menerima informasi
dilakukan tindaklanjut terhadap pasien dengan hambatan
akses dan komunikasi dengan prosedur agar didampingi
keluarga, namun belum semua hambatan dilakukan kajian dan
tindak lanjut
upaya tindaklanjut terhadap hambatan pasien sudah dilakukan,
belum semua hambatan di tindaklanjuti
FAKTA DAN ANALISIS

terdapat prosedur pengkajian awal , pengkajian awal di
lakukan oleh tenaga paramedis di ruang yang belum
memperhatikan privasi , implementasinya belum
dilaksanakan dengan konsisten dan terekam dalam Rekam
medik
pengkajian di lakukan oleh petugas yang kompeten
Pemeriksaan dan diagnosis dilakukan sesuai prosdur yang
mencakup pengulangan yany tidak perlu
terdapat prosedur pengkajian yang menjamin pengulangan
tidak perlu , namun belum disokumentasikan di RM secara
konsisten
FAKTA DAN ANALISIS

terdapat kebijakan dan prosedur pengkajian yang memuat
informasi apa saja yang diperlukan , namun pencatatan dalam
rekam medik belum konsisten
memuat informasi untuk kajian medis, keperawatan dan
kajian lain yang diperlukan, perlu pemahaman tentang proses
pengkajian terhadap semua petugas yang terlibat
telah dilakukan koordinasi antar petugas dengan form rujukan
internal , namun petugas pelaksana belum melakukan
dokumentasi dengan konsisten
FAKTA DAN ANALISIS

terdapat pedoman dan prosedur triage untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan emergency, akses ruang ugd mudah
di jangkau , prosedur 5 R sudah di upayakan dilakukan, alur
Triase belum di sesuaikan dengan luas ruangan
terdapat bukti pelatihan petugas yang bertanggungjawab di
UGD , namun belum semua memiliki sertifikat kompetensi
pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan , namun
tidak di dukung bukti
terdapat prosedur rujukan dan stabilisasi pasien , belum
konsisten di catat dalam RM
FAKTA DAN ANALISIS

terdapat daftar tenaga kesehatan beserta kompetensinya
secara lengkap
tersedia tim kesehatan antar profesi untuk melakukan kajian
jika diperlukan penangan secara tim, namun belum terdapat
kebijakan jenis kasus yang membutuhkan penanganan tim
terdapat bukti pendelegasian kewenanganan, namun belum
mencakup secara terperinci jenis dan kewenangnan apa saja
yang di berikan kepada siapa
belum semua petugas yang di beri kewenagan belum
mengikuti pelatihan yang di butuhkan
FAKTA DAN ANALISIS

Tempat pemeriksaan cukup bersih , tertata , sarana cuci
tangan ada , privasi pasien belum dilakukan secara maksimal ,
peralatan belum terkalibrasi , belum ada pemisahan pelanggan
sakit dan sehat
terdapat prosedur pemeliharaan alat , prosedur sterilisasi sudah
dilakukan namun belum sesuai standart , kalibrasi alatbelum
dilakukan
terdapat prosedur pemeliharaan alat , prosedur sterilisasi sudah
dilakukan namun belum sesuai standart , kalibrasi alatbelum
dilakukan, prosedur pemantauan sarana secara rutin telah ada ,
namun belum di implementasikan dengan baik
FAKTA DAN ANALISIS

terdapat kebijakan dan prosedur penyusunan rencana layanan
medis dan layanan terpadu , namun perlu peningkatan
pemahaman petugas
belum semua petugas yang melakukan pelayanan klinis
mengetahui kebijakan dan menerapkannya secara baik
belum dilakukan evaluasi dan monitoring kesesuaian rencana
terapi dengan kebijakan dan prosedur
terdapat prosedur audit klinis, namun belum dilakukan secara
berkesinambungan
evaluasi telah dilakukan namun belum secara
berkesinambungan
FAKTA DAN ANALISIS
layanan klinis di susun dengan melibatkan pasien namun
belum dibuktikan dengan di RM
rencana layanan disusun setiap pasien dengan kejelasan
tujuan namun belum didokumentasikan di RM secara
konsisten
rencana layanan belum mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien secara keseluluran
terdapat kebijakan yang memcantumkan hak pasien untuk
pemilihan tenaga kesehatan
FAKTA DAN ANALISIS

terdapat prosedur layanan terpadu didokumentasikan dalam
RM ,pendokumentasian belum mengikuti standart S O A P,
namun belum konsisten di semua pasien
rencana layanan memperhatikan pentahapan waktu , namun
belum konsiten di semua pasien
rencana layanan belum mempertimbangkan efesiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
mengidentifikasi resiko yang mungkin terjadi dan
didokumnetasikan dalam RM , namun tidak konsisten
terdapat bukti pemberian informasi tentang resiko pengobatan,
namun dokumentasi tidak konsisten dilakukan
rencana layanan didokumentasikan dalam Rekam Medis
(RM) belum di tulis metoda SOAP , namun tidak dilakukan
pada semua pasien
terdapat bukti pendidikan penyuluhan pasien namun tdk
konsiten
FAKTA DAN ANALISIS

pasien mendapat informasi tindakan medis yang akan
dilakukan, namun bukti pelaksanaan belum di dokumentasikan
dengan lengkap
tersedia formulir inform consent
tersediaa prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut
ada bukti dokumentasi inform consent dalam RM, namun
belum konsisten
belum dilakukan evaluasi dan tindaklanjut
FAKTA DAN ANALISIS

tersedia prosedur rujukann pasien berdasarkan kriteria pasien
yang memerlukan rujukan
rujukan dilakukan sesuai kebutuhan pasien dan ditetapkan
dalam kebijakan rujukan
tersedia prosedur persiapan pasien sebelum melakukan
rujukan
dilakukan komunikasi dengan fasilitas tujuan rujukan , bukti
komunukasi di catat dlm buku komunikasi rujukan, namun
belum konsisten
FAKTA DAN ANALISIS

informasi rujukan disampaikan dengan mudah , dan pasien
memahami
dilakukan pemberian informasi rujukan yang mencakup alasan
rujukan , sarana rujukan dan kapan proses rujukan dilakukan
terdapat kerjasama dengan rs rujukan, namun hanya dengan 1
RS
FAKTA DAN ANALISIS

informasi klinis berupa resume klinis pasien di kirim ke rs
rujukan
resumen klinis telah di buat dan memuat kondisi pasien,
namun belum konsisten dalam penulisannya
resume klini memuat tindakan yang telah dilakukan
resume klinis memuat kebutuhan pasien akan rujukan, namun
pendokumentasian tidak dilakukan secara konsisten
FAKTA DAN ANALISIS
monitoring pasien di lakukan dan di dokumentasikan berupa
buku cattan monitoring sehingga catatan pasien tidak dapat di
dokumentasikan dalam rekam medis pasien
terdapat persyaratan petugas yang memonitor kondisi pasien
FAKTA DAN ANALISIS

terdapat kebijakan layanan klinis , pedoman dan prosedur
pelayanan klinis
penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang berlaku
prosedur telah dibuat , namun belum di lakukan audit
terhadap kepatuhann prosedur yang ada
Layanan sudah di lakukan didasari atas prosedur namun
belum dilakukan audit terhadap rencana layanan
layanan yang di berikan didokumentasikan dalam RM medik
belum mengikuti metoda SOAP , namun belum dilakukan
secara lengkap dan benar
rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien ,
namun tidak didukung dokumentasi yang baik
dokumentasi perubahan layanan belum dilakukan secara
konsisten
terdapat bukti pemberian inform consent , namun belum di
dokumentasikan secara konsisten
FAKTA DAN ANALISIS

terdapat Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani, namun belum di dukung bukti pelaksanaan
pertemuan untuk mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat
dan berisiko tinggi
terdapat kebijakan dan prosedur kasus gawat darurat
terdapat kebijakan dan prosedur pasien resiko tinggi
terdapat kerja sama dengan sarana kesehatan lain , namun
belum menyeluruh untuk semua pasien yang membutuhkan
Tersedia kebijakan, panduan dan prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) dalam penanganan pasien berisiko
tinggi, namun belum konsisten implementasinya
FAKTA DAN ANALISIS

terdapat kebijakan dan prosedur penanganan , penggunaan
dan pemberian obat / cairan intra vena
simulasi pemberian cairan intravena sesuai kebijakan dan
prosedur, petugas paham terdahap langkah langkah di
prosedur
FAKTA DAN ANALISIS

terdapat penetapan indikator layanan klinis
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun kualitatif, namun belum dilakukan
pada semua indikator
tersedia data , namun belum lengkap
analisis dilakukan tidak pada semua indikator
tindak lanjut ada untuk sebagian hasil analisa
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi
keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan
hak pasien selama pelaksanaan asuhan
tersedia prosedur penanganan keluhan yang berasla dari
survey kepuasan pelanggan , kotak saran dan meja pengaduan
, namun belum secara menyeluruh
ada tindak lanjut keluhan pasien, namun belum secara
menyeluruh
dokumentasi keluhan dan tindaklanjut belum secara konsisten
FAKTA DAN ANALISIS
terdapat kebijakan layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan , namun belum di lakukan penulisam
lengkap dalam rekam medis
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan, namun pendokumentasian belum
konsisten
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu, namun belum di dokumentasikan dengan
baik
biajakan petugaskesehatan mengingatkan dokter untuk tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
FAKTA DAN ANALISIS

terdapat kebijakan dan prosedur penolakan melanjutkan
pengobatan
terdapat prosedur penolakan melanjutkan pengobatan , namun
belum di ukur kepatuhan petugas
terdapat prosedur pemberian persetujuan tindakan , namum
belum dilakukan audit terhadap prosedur tersebut
terdapat prosedur jika pasien menolak dilakukan rujukan maka
terdapat alternatif layanan dan pengobatan namun belum
dibuktikan secara konsisten
FAKTA DAN ANALISIS

terdapat kebijakan tentang jenis jenis sedasi yang dapat
dilakukan
tersedia kebijakan tentang tenaga kesehatan yang punya
kompetensi
terdapat prosdur pemberian anestesi lokal dan sedasi
monitoring dilakukan , namun pendokumentasian belum
lengkap
ada bukti catatan jenis anestesi lokal , namun tidak dilakukan
pada semua pasien yang mendapatkan
FAKTA DAN ANALISIS

Kajian sebelum melaksanakan tindakan belum dilakukan
secatra konsisten , Rekam medik pasien gigi belum konsisten
memakai odontogram
terdapat prosedur pembedahan minor , namun belum di
lakukan pendokumentasian secara konsisten dan komplit
terdapat prosedur Inform consent , belum konsisten di
dokumentasikan dalam RM
terdapat prosedur inform consen
belum ada hasil audit kepatuhan petugas
terdapat bukti pencatatan di RM , namun belum konsisten
terdapat prosedur memonitor status fisiologis selama proses
pemebedahan namun tidak ada laporan pemantauan proses
pembedahan
FAKTA DAN ANALISIS

terdapat kebijakan dan prosedur pendidikan dan penyuluhan
kesehatan pasien ,belum di dukung kelengkapan dokumen
terdapat pedoman / materi penyuluhan kesehatan mencakup
informasi penyakit belum informasi lain
tersedia metode dan media penyuluhan , namun belum
memperhatikan kondisi sasaran / pelanggan
tidak ada bukti efektifitas penyampaian informasi
FAKTA DAN ANALISIS

terdapat jadwal pemberian makanan yang sesuai tersedia
untuk pasien persalinan , belum pernah di nilai ketepatan
jadwal pemberian
makanan untuk pasien persalinan di olah oleh tenaga yang
telah di tunjuk , namun pendokumentasian belum baik
ada bukti asseement kebutuhan gizi pasien , namun belum
pernah di lakukan evaluasi
variasi pilihan makanan yang konsisten dengan kondisi psien
edukasi pasien terkait dengan pembatasan diit (pada kasus-
kasus yang memerlukan pembatasan diit), jika keluarga
menyediakan makanan sendiri, namun belum
didokumentasikan secara konsisten
FAKTA DAN ANALISIS

terdapat prosedur penyiapan makanan di dapur puskesmas
namun perlu diperhatikan standart penyiapan dan kebersihan
di ruangann dapur
terdapat prosedur penyimpanan makanan, namun Tidak ada
bukti makanan disimpan dengan cara baku
terdapat jadwal pemberian makanan , namun belum pernah di
evaluasi
FAKTA DAN ANALISIS

terdapat kebijakan ttg layanan gizi, implementasikan belum
dilakukan evaluasi
terdapat prosedur layanan gizi,namun belum pernah di monitor
dan evaluasi
belum dilakukan monitor secara menyeluruh terhadap asuhan
gizi, baru dilakukan evaluasi tentang prosentasi asupan pasien
belum ada pencatatan tentang respon pasien terhadap asuhan
gizi
FAKTA DAN ANALISIS

terdapat prosedur pemulangan pasien
terdapat kebijakan penetapan penanggungjawab dalam
pemulangan pasien
tersedia kriteria untuk penetapan pemulangan pasien /
tindaklanjut
terdapat prosedur tindak lanjut terhadap rujukan balik, namun
belum didokumentasikan dengan konsisten
terdapat prosedur tindak lanjut terhadap rujukan balik , namun
belum di dokumentasikan
FAKTA DAN ANALISIS

terdapat prosedur pemberian informasi ke pasien yang
dirujuk dan pulang , namun belum didokumentasikan dengan
konsisten
Belum pernah dilakukan evaluasi dan monitoring
Belum pernah dilakukan evaluasi dan monitoring
FAKTA DAN ANALISIS

terdapat prosedur rujukan pasien , identifikasi belum secara
menyeluruh
hanya terdapat 1 RS rujukan di tingkat Kabupaten
terdapat prosedur rujukan yang memuat kriteria rujukan
terdapat inform konsent rujukan , namun belum di
dokumentasikan dengan konsisten
ien (LKPP).
REKOMENDASI
sosialisasikan alur terhadap pelanggan secara rutin dan langsung
sehingga tingkat pemahaman pelanggan akan alur meninmgkat
lakukan upaya untuk mendapatkan kepuasan pelanggan secara
menyeluruh di semua bagian di puskesmas ( kotak saran, survey
kepuasan pelanggan, pojok pengaduan ), jadwalkan petugas untuk
pojok pengaduan secara bergantian
lakukan analisas dan tindak lanjut terhadap hasil survei kepuasan
pelanggan dan dokumentasikan dengan lengkap
Lakukan identifikasi pasien di tempat pendaftaran secara konsisten
REKOMENDASI
lakukan evaluasi terhadap pe,mberian informasi yang di butuhkan
terhadap pelanggan
Sampaikan informasi secara langsung dan terjadwal kepala pelanggan yang hadir di puskesmas
dokumentasikan bukti pemberian informasi yang diberikan sesuai
dengan yang dibutuhkan pelanggan
lakukan kerjasama dengan RS Rujukan untuk semua pasien yang
memerlukan rujukan, serta kerja sama dengan laboratorium swasta
lakukan kerjasama dengan RS Rujukan untuk semua pasien yang
memerlukan rujukan, serta kerja sama dengan laboratorium swasta
REKOMENDASI
lakukan pemberian informasi hak dan kewajiban pasien secara
langsung agar semua pelanggan mengetahui hak dan kewajibannya
lakukan pemberian informasi hak dan kewajiban pasien secara
langsung agar semua pelanggan mengetahui hak dan kewajibannya
dokumentasikan sosialisasi hak dan kewajiban pasien secara lengkap
lakukan usulan atau pelatihan pada petugas yang telah diberi tugas
di ruang pendaftaran, dokumentasikan secara lengkap
lakukan usulan untuk pemenuhan kompetensi petugas ,lakukan
pelatihan terhadap petugas yang telah ada
sosialisasikan prosedur pendaftarn yang efektif dan efesien kepada
petugas secara kontinyu agar semakin baik
lakukan sosialisasi hak dan kewajiban pasien secara kontinyu agar
semua karyawan benar benar memahmi hak dan kewajiban pasien
REKOMENDASI
sosialiasikan semua prosedur kepada petugas kesehatan agar semua
petugas memahami
lakukan evaluasi terhadap peneriaan pelanggan akan informasi yang
telah diberikan dan dokumentasikan secara lengkap
lakukan kerjasama rujukan pasien dengan RS rujukan serta
fasyankes ;ain yang dibutuhkan
REKOMENDASI
lakukan identifikasi hambatan pelanggan secara komplit
lakukan kajian dan tindaklanjut terhadap hambatan pasien secara
menyeluruh
lakukan tindaklanjut trehadap semua hambatan yang ada
REKOMENDASI
lakukan pengkajian awal di tempat yang menjamin privasi pelanggan
dan dokumentasikan prosedur pengkajian awal yang paripurna dan
dokumentasikan
lakukan pencatatan proses pengkajian di RM secara konsisten
REKOMENDASI
lakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam
pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis secara konsisten
tingkatkan pemahaman tentang proses pengkajian pada semua
petugas
lakukan dokumentasi proses koordinasi antar petugas di unit lain
secara konsisten
REKOMENDASI
susun prosedur triage disesuaikan dengan kondisi ruangan UGD
Puskesmas
usulkan ke dinas kesehatn agar mengikuti pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang anggarannya kecil
lakukan pendokumentasian dengan konsisten bukti pasien di
prioritaskan berdasarkan urgensi kebutuhan
Lakukan pendokumentasian dengan konsisten
REKOMENDASI
tingkatkan pemahaman petugas tentang pelaynan secara tim dan
lakukan pembentukan tim antar profesi
buat surat pendelegasian kewenangan secara terperinci dan lengkap
buat usulan dan rencana pelatihan tenaga yang di beri kewenangan
,melalui anggaran Puskesmas atau anggaran Dinas kesehatan
REKOMENDASI
lakukan evaluasi ketersediaan alat dengan standart yang ada, dan
hasil nya dijadikan sebagai bahan tindaklanjut , atur ruangan agar
privasi pelanggan terjamin, rencanankan zonasi pelayanan agar
pelanggan sehat dan sakit tidak dilayani dalam satu zona
lakukan sterilisasi alat sesuai prosedur , Lengkapi dokumen
pemeliharaan alat , dan lakukan kalibrasi alat
lakukan sterilisasi dan kalibrasi alat sesuai prosedur , Lengkapi
dokumen pemeliharaan alat , lakukan analisa dan tindak lanjut hasil
pemeliharana sarana pelayann
REKOMENDASI
tingkatkan pemahaman petugas tentang rencana layanan terpadu
lakukan sosialisasi kebijakan dan prosedur laynan klinis secara
rutin agar semua staf puskeksmas meningkat pemahamannya ,
monitoring dan evaluasi dan dokumentasikan dengan lengkap
lakukan evaluasi dan monitoring kesesuaian rencana terapi dengan
lakukan audit klinis untuk mengevaluasi hasil rencana layanan klinis,
analisa hasilnya dan susun rencana tindaklanjut bssuai hasil evaluasi
lakukan evaluasi secara berkesinambungan dan dokumentasikan
dengan lengkap
REKOMENDASI
lakukan penyusunan rencana layanan klinis dengan melibatkan
pasien dan dokumentasikan di RM
lakukan penyusunan rencana layanan klinis dengan kejelasan tujuan
dan dokumentasikan di RM
lakukan perencanaan layanan dengan memperhatikan semua aspek
yang ada pada pasien ( biologis, psikologis, sosial , spiritual dan tata
nilai) dan dokumentasikan secara konsisten
REKOMENDASI
lakukan prosedur layanan secara paripurna dan dokumentasikan
dalam RM , implementasikan metode penulisan dengan standart S O
A P
lakukan rencana layanan dengan pentahapan waktu yang jelas dan
dokumentasikan
lakukan rencana layanan mempertimbangkan efesiensi pemanfaatan
sumber daya manusia
identifikasi semua resiko yang terjadi pada pasien dan
dokumentasikan dalam RM
lakukan dokumentasi pemberian informasi efek samping dan resiko
pengobatan secara konsisten pada semua pasien
dokumentasikan rencana layanan secara konsisten
dokumentasikan bukti rencana layanan secara konsisten
REKOMENDASI
lakukan pemberian informasi tindakan medis ke keluarga pasien dan
dokumentasikan dengan lengkap
dokumentasikan inform consent secara konsisten
lakukan audit internal untuk menilai pelaksanaan inform consent dan
dokumentasikan lengkap
REKOMENDASI
dokumentasikan komunikasi dengan faskes rujukan secara konsisten
REKOMENDASI
buat kerjasama dengan rs rujukan yang ada sesuai dengan kebutuhan
pelanggan
REKOMENDASI
buat resume klinis untuk semua pasien yang akan di rujuk dan
REKOMENDASI
lakukan n monitoring pasien dan dokumentasikan dalam lembar
monitoring dan satukan dengan Rekam medis pasien .
REKOMENDASI
lakukan audit untuk menilai kepatuhan terhadap prosedur layanan
klinis
lakukan audit untuk menilai kepatuhan terhadap prosedur layanan
klinis
dokumentasikan layanan yang diberikan dengan metoda S O A P
dengan lengkap dan benar ,
dokumentasikan perubahan rencana layanan berdasarkan
perkembangan pasien
dokumentasikan perubahan rencana layanana secara konsisten
dokumentasikan secara konsiten pemberian inform consent
REKOMENDASI
lakukan identifikasi pasien gawat darurat / beresiko tinggi ,
sosialisasikan dan dokumentasikan dengan lengkap
lakukan kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk semua pasien
yang membutuhkan
implementasikan prosedur pencegahan (kewaspadaan universal )
dalam penanganan pasien resiko tinggi
REKOMENDASI
REKOMENDASI
lakukan Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun kualitatif
dokumentasikan hasil pemantauan dan penilaian secara baik agar
tersedia data
lakukan analisis di semua indikator layanan klinis
tindak lanju untuk perbaikan t untuk semua hasil analisis
REKOMENDASI
lakukan prosedur penanganan keluhan pelanggan secara menyeluruh
dan dokumentasikan dengan baik
lakukan tindaklanjut keluhan pelanggan secara menyeluruh dan
dokumentasikan dengan baik
dokumentasikan keluhan pasien dan tindaklanjut secara konsisten
REKOMENDASI
lakukan pendokumentasian layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan
lakukan pendokumentasian layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan
dokumentasikan dengan baik Layanan klinis dan pelayanan
penunjang yang dibutuhkan , sehingga tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu
adi pengulangan yang tidak perlu
REKOMENDASI
lakukan evaluasi untuk mengetahui kepatuhan petugas terhadap
prosedur
laukan audit , dokumentasikan dan buat
lakukan dokumentasi terhadap prosedur jika pasien menolak
rujukan akan mendapat alternatif layanan dan pengobatan dan
REKOMENDASI
dokumentasikan monitoring anestesi lokal dan sedasi dengan lengkap
dan konsisten
dokumentasikan dengan konsisten untuk semua pasien yang
mendapat anestesi dan sedasi
REKOMENDASI
lakukan pencatatan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan
pembedahan secara konsisten, imlementasikan pemakaian
odontogram pada semua pasien BP Gigi
Lakukan pendokumentasian prosedur pembedahan minor secara
lengkap dan konsisten
dokumentasikan prosedur infrom konsent secara konsisten
lakukan audit kepatuhan petugas terhadap prosedur
lakukan pencatatan di RM secara konsisten
lakukan monitoring proses pembedahan dan dokumentasikan dengan
konsisten
REKOMENDASI
lengkapi dokumen penyusunan dan pelaksanaan layanan
buat pedoman penyuluhan yang mencakup informasi secara
menyeluruh
sususn metode dan media penyuluhan kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran
lakukan penilaian terhadap efektifitas penyampaian informasi pada
pasien
REKOMENDASI
lakukan evaluasi ketepatan jadwal pemberian makanan
dokumentasikan pemesanan makanan dengan baik
lakukan evaluasi pemesanan makanan berdasarkan assestmen
kebutuhan gizi
Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang
diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien
dokumentasikan Bukti catatan dalam rekam medis ttg edukasi pasien
terkait dengan pembatasan diit (pada kasus-kasus yang memerlukan
pembatasan diit), jika keluarga menyediakan makanan sendiri
REKOMENDASI
perlu dilakukan perbaikan implementsi prosedur penyiapan makanan
dengan cara memperhatikan kebersihan dapur
monitoring dan evaluasi penyimpanan makanan
lakukan evaluasi pelaksanaan jadwal pemberian makanan
REKOMENDASI
lakukan evaluasi implementasi layanan gizi
lakukan monitoring dan evaluasi terhadap prosedur layanan gizi
lakukan monitoring dan evaluasi terhadap prosedur asuhan gizi
lakukan pencatatan respon pasien terhadap asuhan gizi secara
konsiten
REKOMENDASI
lakukan dokumentasi terhadap tindaklanjut umpan balik pasien
dokumentasikan tindaklanjut pasien menolak rujukan
REKOMENDASI
lakukan pemberian informasi ke pasien yang dirujuk dan pulang dan
dokumentasikan dengan konsisten
lakukan evaluasi dan monitoring terhadap pemahaman pasien setelah
pemberian informasi
lakukan evaluasi dan monitoring terhadap pemahaman pasien setelah
pemberian informasi
REKOMENDASI
lakukan identifikasi kebutuhan pasien rujukan dan dokumentasikan
lakukan pendokumentasikan inform konsent secra konsisten
0
10
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan P


EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
X.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

terdapat kebijakan yang mengharuskan semua tenaga
kesehatan harus berperan aktif dalam upaya peningkatan
mutu, perlu peningkatan pemahaman petugas
tersedia standar mutu layanan klinis yang di susun
melalui pertemuan , namun belum lakukan
monitoring dan evaluasi
telah dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.namun belum secara menyeluruh
evaluasi dan tindaklanjut telah dilakukan , namun
belum dilakukan secara menyeluruh dan
komprehensif
terdapat identifikasi terhadap KTD, KTC,KPC dan
KNC , perlu peningkatan pemahaman petugas
terdapat kebijakan dan prosedur penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan
klinis, perlu peningkatan pemahaman petugas
terdapat prosedur jika ada kejadian KTD KTC KNC
telah dilakukan identifikasi, analisa dan tindak lanjut
terhadap risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis, perlu pemahaman petugas
telah dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis,namun
belum dilakukan di semua area prioritas
Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian
KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan
keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti, namun
pelaksanaannya belum dilakukan dan
didokumentasikan dengan baik baik
FAKTA DAN ANALISIS
telah dilakukan laporan pencegahan dan
pengendalian infeksi secra kontinyu terhadap
beberapa indikator prioritas ,telah dilakukan audit
klinis terhadap bebrapa indikator prioritas
terdapat kebijakan ttg budaya mutu dan
kesealamatan pasien, namun belum di
implementasikan dengan baik
Penyusunan indikator klinis dilakukan secara
bersama sama , telah dilakukan sosialisasi , namun
belum di nilai pelaksanaan sosialisasi
FAKTA DAN ANALISIS

ada perencanaan peningkatan mutu keselamatan
pasien dengan besarnya alokasi anggaran, namun
belum dituangkan dlam dokumen perencanaan
puskesmas
terdapat program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun
dan direncanakan oleh tenaga klinis, namun belum
di pahami secara mendalam oleh tenaga kesehatan
pemberi layanan klinis
kegiatan mutu dan keselamatan pasien telah di
rencanakan , dilaksanakan , namun belum dilakukan
evaluasi
FAKTA DAN ANALISIS

telah dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan
kriteria yang ditetapkan , telah ditetapkan area
prioritas
komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan
mutu dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi, namun tidak
didukung dokumentasi
belum semua tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
telah ditetapkan pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki, bukti proses tidak didokumentasikan
dengan baik
tidak ada bukti penyusunan rencana perbaikan
pelayanan ditetapkan oleh kepala puskesmas
dokumen bukti kegiatan perbaikan pelayanan klinis
sesuai dengan rencana telah dilaksanakan tidak
didapatkan

FAKTA DAN ANALISIS

terdapat prosedur layanan klinis yang dibakukan ,
namun belum berdasarakan atas proritas fungsi
terdapat acuan yang jelas dalam penyusunan
prosedur layanan klinis
Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar
prosedur layanan klinis sudah ditetapkan , namun
belum dipahami secara baik oleh semua tenaga
klinis
dokumentasi proses penyusunan prosedur layanan
klinis belum lengkap
FAKTA DAN ANALISIS

ada sk tentang indikator mutu layanan klinis,
namun tidak didokumentasikan dengan lengkap
terdapat sk penetapanan sasaran keselamatan pasien
sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran, namun belum
dipahami oleh semua tenaga kesehatan pemberi
layanan klinis
telah Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis,
namun belum mencakup seluruh bagian ( aspek
penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial)
telah dlakukan monitoring evaluasi dan tindaklanjut
mutu dan keselamatan pasien, namun belum semua
indikator di nilai
FAKTA DAN ANALISIS
terdapat sk penetapan indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan yang akan di capai ,
Target tersebut ditetapkan, namun belum
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga
profesi kesehatan yang terkait, dokumen penetapan
tidak kompli t
FAKTA DAN ANALISIS

Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dikumpulkan secara periodik, namun belum
mencakup semua data
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dikumpulkan secara periodik, namun belum
mencakup semua data
belum dilakukan analisa terhadap Data mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan
FAKTA DAN ANALISIS

terdapat sk penanggungjawab peningkatanan mutu
layanan klinis , namun perlu peningkatan
implementasi
terdapat tim peningkatan mutu keselamatan pasien ,
namun belum ada bukti berfungsi dengan baik
terdapat uraian tugas dan tanggungjawab tim,
namun belum di implemetasikan
terdapat rencana dan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien, namun bukti
dokumentasi pelaksanaan tiak mendukung
FAKTA DAN ANALISIS

data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dikumpulkan secara teratur ,
namun belum secara menyeluruh dikumpulkan
secara teratur
dilakukan analisa dan kesimpulan untuk menetapkan
masalah mutu layanan klinis , namun belum
berkesinambungan
belum dilakukananalisis penyebab masalah secara
lengkap
belum ada rencana perbaikan mutu masih belum
sesuai dengan masalah yang ada
belum mempertimbangkan peluang keberhasilan
dan ketersediaan sumber daya dalam rencana
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
tidak didapatkan bukti penanggungjawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan
tidak ada kejelasan pemantau pelaksanaan kegiatan
perbaikan
tidak ada tindaklanjut terhadap hasil pemantauan
upaya peningkayan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
FAKTA DAN ANALISIS

bukti peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien belum dicatat
evaluasi terhadap hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaikan belum didokumentasikan dengan lengkap
bukti tindak lanjut hasil perbaikan peru bahan
standart / prosedur belum di dokumentasikan
lengkap
pendomentasian terhadap seluruh mutu layanan
klinis di puseksmas, perlu meningkatan pemahaman
petugas
FAKTA DAN ANALISIS

terdapat kebijakan dan prosedur distribusi informasi
dan komunikasi hasil peningkatan mutu layanan
klinis , belum didokumentasikan dengan baik
belum ada sosialisasi Proses dan hasil kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
belum dilakukan evaluasi terhadap Proses dan hasil
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
terdapat laporan hasil , namun belum dilakukan
pelaporan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien ke Dinas kesehatan ,
Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
tingkatkan pemahaman petugas untuk berperan aktif dalam
upoaya peningkatan mutu
lakukan monitoring dan evaluasi pencapaian standart
dan mutu layanan klinis
lakukan pengumpulan data, analisis dan pelaporan mutu
layanan klinis secara berkala dan menyeluruh
lakukan evaluasi dan tindaklanjut mutu layanan klinis
secara menyeluruh dan komprehensif
tingkatkan pemahaman petugas untuk identifikasi
terhadap KTD KTC KPC dan KNC
tingkatkan pemahaman petugas untukprosedur
penanganan terhadap KTD KTC KPC dan KNC
tingkatkan pemahaman petugas untuk penanganan
tingkatkan pemahaman petugas untuk identifikasi
lakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk
meminimalkan risiko pelayanan klinis di semua area
prioritas , lakukan FMEA di area prioritas
lakukan perencanaan, implementasikan dan evaluasi
hasil analisis resiko, kejadian KTD ,KTC, KPC dan
KNC sebagai upaya peningkatan keselamatan pasien
REKOMENDASI
lakukan audit klinis sebagai proses perbaikan
berkesinambungan di semua indikator mutu dan
keselamatan pasien
terapkan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan klinis
lakukan evaluasi sosialisasi penyampaian indikator
klinis
REKOMENDASI
pastikan alokasi anggaran dalam perencanaan anggaran
puskesmas
sosialisasikan dan tingkatkan pemahaman
program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan
kepada tenaga kesehatan yang memberi layanan klinis
lakukan evaluasi dan tindaklanjut program mutu
keselamatan pasien
REKOMENDASI
dokumentasikan komitmen dan pemahaman terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan secara
berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi,
sosialisasikan pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis pad semua tenga
klinis
dokumentasikan proses penetapan pelayanan prioritas
yang akan diperbaiki
dokumentasikan pertemuan penyusuan rencana
perbaikan layanan
lakukan perbaikan pelayanan klinis secara menyeluruh
lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis
REKOMENDASI
sususn prosedur layanan klinis berdasarkan prioritas
fungsi
lakukan sosialisasi untuk memahamkan prosedur ke
semua tenaga klinis
dokumentasikan proses penyusunan prosedur layanan
klinis dengan lengkap
REKOMENDASI
dokumentasikan penyusunan indikator mutu layanan
klinis
tingkatkan pemahaman tenga pemberi layanan klinis
terhadapp sasaran keselamatan pasien
lakukan pengukuran mutu layanan klinis secara
menyeluruh
lakukan pengukuran mutu layanan klinis secara
menyeluruh
REKOMENDASI
tetapkan target dengan mempertimbangkan pencapaian
mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada
sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
dokumentasikan proses penetapan target tersebut
melibatkan tenaga profesi kesehatan yang terkait
REKOMENDASI
kumpulkan semua Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien secara periodik
kumpulkan semua Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien secara periodik
lakukan analisa dan susun rencana tindaklanjut data
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan
REKOMENDASI
tingkatkan implementasi peningkatan mutu dan layanan
klinis
dokumentasikan kegiatan tim mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
susun uraian tugas dan tanggungjawab tim secara rinci
dan jelas , implementasikan
dokumentasikan rencana dan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien sesuai rencana
REKOMENDASI
kumpulkan data monitoring mutu layan klinis dan
keselamatan pasien secara teratur dan menyeluruh
dilakukan analisa dan kesimpulan untuk menetapkan
masalah mutu layanan klinis , namun belum
berkesinambungan
lakukan analisis penyebab maslah
buat program perbaikan mutu dengan
mempertimbangkan sumberdaya yang ada yang
dituangkan dalam rencana perbaikan mutu setelah
indikator yang akan di ukur , dianalisa dan diperbaiki
perlu analisa sumber daya yang ada untuk menyusun
rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
dokumentasikan kegiatan perbaikan
tentukan kejelasan penanggungjawab untuk memantau
kegiatan perbaikan
lakukan tindaklanjut terhadap hasil pemantauan upaya
pningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
REKOMENDASI
catat bukti peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
lakukan evaluasi evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaikan dokumentasikan dengan lengkap
lakukan evaluasi dan perbaikan perubahan standart
pelayan
dokumentasikan semua pelaksanaan kegaiatan mutu
layanan dan keselamatan pasien
REKOMENDASI
dokumentasikan prosedur distribusi informasi dan
komunikasi hasil peningkatan mutu layanan
lakukan sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
lakukan evaluasi terhadap Proses dan hasil kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dilakukan pelaporan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
kesehatan
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

KRITERIA Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis terdapat kebijakan ttg jenis jenis
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laborat
yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah tersedia pola ketenagaan di laboratorium
petugas kesehatan yang ,petugas laborat 1 orang sesuai dengan
kompeten sesuai kebutuhan dan kompetensi
jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laborat dilakukan oleh
dilakukan oleh analis/petugas petugas laborat telah mendapat pelatihan
yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil terdapat kebijakan dan prosedur
pemeriksaan laboratorium Interpretasi hasil pemeriksaan
dilakukan oleh petugas yang laboratorium dilakukan oleh petugas
terlatih dan berpengalaman yang terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2. FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
prosedur untuk permintaan permintaan pemeriksaan, penerimaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen, pengambilan dan spesimen
penyimpan spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur tersedia prosedur pemeriksaan laborat,

pemeriksaan laboratorium belum tersedia tempat pengambilan
dahak pada pasien terduga TB
EP 3 3. Dilakukan pemantauan belum pernah dilakukan monitoring

secara berkala terhadap berkala
pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap terdapat buku register tentang waktu
ketepatan waktu penyerahan penyerahan hasil laboratorium , namun
hasil pemeriksaan laboratorium belum dianalisa ketepatan waktu
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan terdapat kebijakan dan prosedur
prosedur pemeriksaan di luar pelayanan lab di luar jam kerja namun
jam kerja (pada Puskesmas belum di dukung dengan surat
rawat inap atau pada Puskesmas pendelegasian kewenanagan kepada
yang menyediakan pelayanan di tenaga kesehatan yang bekerja di
luar jam kerja) persalinan, belum ada kerjasama dengan
pihak laborat swasta
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur terdapat kebijakan dan prosedur

untuk pemeriksaan yang pemeriksaan lab beresiko tinggi , namun
berisiko tinggi (misalnya butuh pemahaman petugas tentang
spesimen sputum, darah dan laborat beresiko tinggi
lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan Tersedia prosedur kesehatan dan

dan keselamatan kerja, dan alat keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
pelindung diri bagi petugas bagi petugas laboratorium, perlu
laboratorium peningkatan pemahaman petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terdapat prosedur pemantauan terhadap
terhadap penggunaan alat penggunaan APD , telah dilakukan
pelindung diri dan pelaksanaan pemantauan terhadap penggunaan APD ,
prosedur kesehatan dan analisa dan rencana tindak lanjut
keselamatan kerja terhadap hasil pemantauan belum
dilakukan
EP 9 9. Tersedia prosedur terdapat kebijakan penanganan dan

pengelolaan bahan berbahaya pembuangan bahan berbahaya
dan beracun, dan limbah medis laboratorium ,limbah medis namun
hasil pemeriksaan laboratorium belum di implementasikan secara benar
EP 10 10. Tersedia prosedur terdapat prosedur pengelolaan reagen ,
pengelolaan reagen di perlu peningkatan pemahaman petugas
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan pengelolaan limbah medis melibatkan
tindak lanjut terhadap pihak ke tiga , yaitu RSUD Landak ,
pengelolaan limbah medis belum dilakukan monitoring terhadap
apakah sesuai dengan prosedur pengelolaan limbah tersebut
Jumlah

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas terdapat kebijakan tentang waktu
menetapkan waktu yang pemyampaian hasil pemeriksaan
diharapkan untuk laporan hasil laboratorium
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan belum ada catatan waktu dalam
hasil pemeriksaan yang pemantauan penyampaian hasil
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan laboratorium urgen
EP 3 3. Hasil laboratorium terdapat register Hasil pemantauan

dilaporkan dalam kerangka pelaporan hasil pemeriksaan
waktu guna memenuhi laboratorium, namun belum di lakukan
kebutuhan pasien analisa hasil
Jumlah

EP 1 1. Metode kolaboratif terdapat prosedur pelaporan laborat
digunakan untuk kritis , perlu pemahaman petugas tentang
mengembangkan prosedur prosedur kolaboratif
untuk pelaporan hasil yang
kritis dan pemeriksaan
diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut terdapat prosedur penetapan nilai ambang

menetapkan nilai ambang kritis kritsis
untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut terdapat prosedur pelaporan hasil
menetapkan oleh siapa dan pemeriksaan laboratorium kritis , perlu
kepada siapa hasil yang kritis peningkatan pemahaman petugas tentang
dari pemeriksaan diagnostik laboratorium kritis , belum ada
harus dilaporkan monitoring terhadap prosedur tersebut
EP 4 4. Prosedur tersebut pencatatan hasil laborat telah dilakukan

menetapkan apa yang dicatat di namun belum konsisten
dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk belum pernah melakukan monitoring
memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial terdapat Kebijakan pelayana lab memuat
dan bahan lain yang harus juga kebijakan tentang jenis reagensia
tersedia esensial dan bahan lain yang harus
tersedia, namun implementasinya belum
baik , masih ada reagen essensial yg
habis stok
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan Reagensia esensial dan bahan lain

lain tersedia, dan ada proses tersedia, dan ada proses untuk
untuk menyatakan jika reagen menyatakan jika reagen tidak tersedia,
tidak tersedia namun perlu peningkatan pemahaman
petugas
EP 3 3. Semua reagensia disimpan belum semua reagensia disimpan dan

dan didistribusi sesuai pedoman didistribusi sesuai pedoman dari
dari produsen atau instruksi produsen atau instruksi penyimpanan dan
penyimpanan dan distribusi distribusi yang ada pada kemasan
yang ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis Tersedia pedoman tertulis yang

yang dilaksanakan untuk dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
mengevaluasi semua reagensia reagensia agar memberikan hasil yang
agar memberikan hasil yang akurat , perlu peningkatan pemahaman
akurat dan presisi petugas
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan pelabelan belum di lakukan pada semua

diberi label secara lengkap dan pada semua reagen
akurat
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas terdapat kebijakan menetapkan
menetapkan nilai/rentang nilai nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini terdapat form untuk hasil pemeriksaan

harus disertakan dalam catatan laborat , namun kepatuhan penulisan di
klinis pada waktu hasil RM perlu di tingkatkan
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan form laborat mencantumkan rentang nilai
oleh laboratorium luar harus
mencantumkan rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan evaluasi rentang nilai telah dilakukan ,

direvisi berkala seperlunya namun belum secara berkala
Jumlah

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan tersedia kebijakan dan prosedur
prosedur pengendalian mutu pengendalian mutu pelayanan laborat,
pelayanan laboratorium namun implementasi belum di lakukan
menyeluruh
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau belum dilakukan terdapat prosedur
validasi instrumen/alat ukur kalibrasi dan validasi alat
tepat waktu dan oleh pihak
yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi tidak ada bukti dokumen kalibrasi ok

dilakukannya kalibrasi atau kalibrasi belum di lakukan
validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan terdapat prosedur perbaikan alat dan
penyimpangan dilakukan bukti perbaikan alat tersedia, namun
tindakan perbaikan belum di implementasikan dengan baik
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu prosedur PME tidak dilakukan pada
eksternal terhadap pelayanan semua jenis pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan tidak terdapat prosedur rujukan
spesimen dan pasien bila laboratorium
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi tidak ada bukti pemantapan mutu

dilakukannya pemantapan mutu eksternal, tidak ada bukti dilakukan
internal dan eksternal pemantapan mutu layanan internal
Jumlah

EP 1 1. Terdapat program terdapat program keselamatan dan
keselamatan/keamanan keamanan laboratorium dan bukti
laboratorium yang mengatur pelaksanaan belum lengkap
risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan
di area lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian program tersebut belum tercantum secara

dari program keselamatan di lengkap dalam program keselamatan
Puskesmas pasien di puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium terdapat prosedur pelaporan program

melaporkan kegiatan keselamatan dan pelaporan insiden ,
pelaksanaan program sudah ada ada form nya , namun belum
keselamatan kepada pengelola dilaksanakan
program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan terdapat kebijakan penanganan dan

prosedur tertulis tentang pembuangan bahan berbahaya
penanganan dan pembuangan laboratorium . Prosedur pengendalian
bahan berbahaya dan pembuangan limbah berbahaya ,
namun perlu peningkatan pemahaman
petugas
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, terdapat hasil identifikasi dan analisis

analisis dan tindak lanjut risiko dan tindak lanjut resiko keselamatan
keselamatan di laboratorium pasien
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan terdapat prosedur pemakaian APAR ,
orientasi untuk prosedur dan prosedur orientasi keselamatan kerja
praktik keselamatan/keamanan belum disosialisasikan secara maksimal
kerja serta dokumentasi belum lengkap
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat terdapat prosedur pelatihan untuk alat
pelatihan/pendidikan untuk baru , namun belum ada bukti telusur
prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah

EP 1 1. Terdapat metode yang terdapat prosedur penilaian, pengendalian
digunakan untuk menilai dan , penyediaan dan penggunaan obat,
mengendalikan penyediaan dan namun perlu peningkatan pemahaman
penggunaan obat petugas, perbaiki perencanaan obat agar
tidak terjadi obat kelebihan stok dan
kadaluarsa
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur terdapat prosedur penyediaan dan

penyediaan dan penggunaan penggunaan obat, perlu peningkatan
obat pemahaman petugas terhadap prosedur
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang terdapat sk penanggungjawab pelayanan
bertanggung jawab obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur terdapat sk dan prosedur ketersediaan
yang menjamin ketersediaan obat
obat-obat yang seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat- Tersedia pelayanan obat-obatan selama

obatan selama tujuh hari dalam tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam,
seminggu dan 24 jam pada perlu di perbaiki manajemen pengelola
Puskesmas yang memberikan
pelayanan gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium tersedia daftar formularium puskesmas ,

obat Puskesmas mengacu formularium dinas namun tidak
tersedia daftar formularium kabupaten
sebagai dokumen eksternal
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tersedia evaluasi ketersediaan obat

tindak lanjut ketersediaan obat dengan formularium dengan hasil yang
dibandingkan dengan baik , belum ditindaklanjuti
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan belum dilakukan evaluasi kesesuaian
tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium
peresepan dengan formularium.
Jumlah

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas terdapat Kebijakan pelayanan farmasi
yang berhak memberikan resep yang didalamnya memuat ketentuan
tentang siapa saja petugas yang berhak
memberi resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas terdapat sk tentang persyaratan petugas
yang menyediakan obat dengan yang berhak menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas persyaratan yang jelas , belum di tunjuk
apoteker penanggungjawab pelayanan
kefarmasian di puskesmas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas petugas telah mendapat mendapatkan

yang diberi kewenangan dalam pelatihan, namun belum dilakukan
penyediaan obat tidak dapat evaluasi
dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

proses peresepan, pemesanan, pemesanan, dan pengelolaan obat, namun
dan pengelolaan obat perlu peningkatan pemahaman petugas
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

menjaga tidak terjadinya terjadinya pemberian obat yang
pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien, namun
kedaluwarsa kepada pasien belum dilakukan monitoring
EP 6 6. Dilakukan pengawasan Terdapat bukti pengawasan obat
terhadap penggunaan dan terhadap penggunaan oleh dinas
pengelolaan obat oleh Dinas kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota
secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa kebijkan dan prosedur peresepan

yang berhak menuliskan resep psikotropik dan narkotika, perlu
untuk obat-obat tertentu (misal peningkatan pemahaman petugas
psikotropika dan narkotika) terhadap peraturan obat psikotropika

penggunaan obat-obatan pasien penggunaan obat pasien persalinan ,
rawat inap, yang dibawa sendiri yang dibawa sendiri , perlu peningkatan
oleh pasien/ keluarga pasien pemahaman petugas klinis
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan terdapat kebijakan dan prosedur

psikotropika/narkotika dan penggunaaan obat obat psikotropika /
obat-obatan lain yang narkotika dan obat obatan lain yang
berbahaya diawasi dan berbahaya , namun belum dilakukan
dikendalikan secara ketat pengawasan
Jumlah
EP 1 1. Terdapat persyaratan terdapat prosedur penyimpanan obat ,
penyimpanan obat perlu peningkatan pemahaman petugas
agar penyimpanan obat tidak
menimbulkan resiko kesalahan, perlu di
tingkatkan pelaksanaannya
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan penyimpanan obat secara umum sudah

sesuai dengan persyaratan memenuhi persyaratan , namun belum
tersedia pendingin di ruang pelayanan
obat sehingga resiko kerusakan obat
mudah terjadi , tingkat kerapihan perlu di
perbaiki, belum dilakukan pemisahan
penaggungjawab gudang dan ruang
pelayanan obat , pemantauan suhu vaksin
dan gudang obat belum dilakukan secara
tertib
EP 3 3. Pemberian obat kepada tersedia prosedur pemberian obat kepada

pasien disertai dengan label pasien dan pelabelan , perlu pemantauan
obat yang jelas (mencakup pelaksanaannya
nama, dosis, cara pemakaian
obat dan frekuensi
penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai terdapat prosedur pemberian informasi

dengan informasi penggunaan penggunaan obat , perlu peningkatan
obat yang memadai dengan pemahaman petugas pemberi layanan
bahasa yang dapat dimengerti
oleh pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan terdapat buku yg mencatat pemberian

penjelasan tentang informasi penggunaan termasuk efek
kemungkinan terjadi efek samping obat dan efek yang tidak
samping obat atau efek yang diharapkan, namun bukti implementasi
tidak diharapkan tidak mendukung
EP 6 6. Petugas menjelaskan terdapat informasi ttg penggunaan obat ,
petunjuk tentang penyimpanan efek samping dan efek yang tidak
obat di rumah diharapkan bersama puskesmas
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan tersedia kebijakan, panduan dan

prosedur penanganan obat yang prosedur penanganan obat kadaluarsa ,
kedaluwarsa/rusak perlu peningkatan pemahaman petugas
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak obat kadaluarsa dilakukan sesuai
dikelola sesuai kebijakan dan prosedur , namun perlu peningkatan
prosedur. pemahaman petugas
Jumlah

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan tersedia kebijakan tentang
efek samping obat penanggungjawab tindak lanjut pelaporan
EP 2 2. Efek samping obat terdapat bukti pencatatan efek samping

didokumentasikan dalam rekam obat dalam rekam medis , namun belum
medis konsisten
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
prosedur untuk mencatat, mencatat, memantau, dan melaporkan
memantau, dan melaporkan bila bila terjadi efek samping penggunaan
terjadi efek samping obat dan KTD, termasuk kesalahan
penggunaan obat dan KTD, pemberian obat, namun belum
termasuk kesalahan pemberian dilaksankan dengan rutin
obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat Kejadian efek samping obat dan KTD

dan KTD ditindaklanjuti dan dan didokumentasikan, belum di
didokumentasikan tindaklanjuti
Jumlah

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
mengidentifikasi dan dan melaporkan kesalahan pemberian
melaporkan kesalahan obat dan KNC
pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat telah dilakukan pelaporan Kesalahan
dan KNC dilaporkan tepat pemberian obat dan KNC , perlu
waktu menggunakan prosedur pemahaman petugas
baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan terdapat sk petugas yang
yang bertanggung jawab bertanggungjawab mengambil tindakan
mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan ada bukti pelaporan dan tindak lanjut
kesalahan pemberian obat dan perbaikan yang dilakukan, namun belum
KNC digunakan untuk dilakukan secara berkesinambungan
memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan
obat.
Jumlah
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada terdapat kebijakan dan prosedur
unit-unit dimana akan penyediaan Obat emergensi di unit-unit
diperlukan atau dapat terakses UGD, VK,Imunisasi ,KIA , namun perlu
segera untuk memenuhi peningkatan pemahan tentang
kebutuhan yang bersifat pengelolaan obat obat emergency
emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang terdapat kebijakan dan prosedur
menetapkan bagaimana obat penyimpanan obat emergency ,nmun
emergensi disimpan, dijaga dan pemahan
dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor tidak ada monitoring obat emergency
dan diganti secara tepat waktu
sesuai kebijakan Puskesmas
setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik tidak dapat di nilai oleh karena tidak
memenuhi standar nasional, ada pelayanan
undang-undang dan peraturan
yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik tidak dapat di nilai oleh karena tidak
dilakukan secara adekuat, ada pelayanan
teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah

EP 1 1. Terdapat program keamanan tidak dapat di nilai oleh karena tidak
radiasi yang mengatur risiko ada pelayanan
keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau
di luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan tidak dapat di nilai oleh karena tidak

merupakan bagian dari program ada pelayanan
keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-
kurangnya sekali setahun atau
bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tidak dapat di nilai oleh karena tidak
tertulis yang mengatur dan ada pelayanan
memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan
yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tidak dapat di nilai oleh karena tidak

tertulis yang mengatur ada pelayanan
penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi tidak dapat di nilai oleh karena tidak
yang diidentifikasi diimbangi ada pelayanan
dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge
radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan tidak dapat di nilai oleh karena tidak

radiodiagnostik diberi orientasi ada pelayanan
tentang prosedur dan praktik
keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan tidak dapat di nilai oleh karena tidak
radiodiagnostik mendapat ada pelayanan
pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang tidak dapat di nilai oleh karena tidak
melakukan pemeriksaan ada pelayanan
diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang tidak dapat di nilai oleh karena tidak
kompeten dan pengalaman ada pelayanan
yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan tidak dapat di nilai oleh karena tidak
pengalaman yang memadai ada pelayanan
menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang tidak dapat di nilai oleh karena tidak
memadai, memverifikasi dan ada pelayanan
membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah tidak dapat di nilai oleh karena tidak
yang adekuat untuk memenuhi ada pelayanan
kebutuhan pasien
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas tidak dapat di nilai oleh karena tidak
menetapkan tentang harapan ada pelayanan
waktu pelaporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan tidak dapat di nilai oleh karena tidak
hasil pemeriksaan diukur, ada pelayanan
dimonitor, dan ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi tidak dapat di nilai oleh karena tidak
dilaporkan dalam kerangka ada pelayanan
waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah

EP 1 1. Ada program pemeliharaan tidak dapat di nilai oleh karena tidak
peralatan radiologi dan ada pelayanan
dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk tidak dapat di nilai oleh karena tidak
inventarisasi peralatan ada pelayanan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi tidak dapat di nilai oleh karena tidak

dan testing peralatan ada pelayanan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi tidak dapat di nilai oleh karena tidak
dan perawatan peralatan ada pelayanan
EP 5 5. Program termasuk tidak dapat di nilai oleh karena tidak
monitoring dan tindak lanjut ada pelayanan
EP 6 6. Ada dokumentasi yang tidak dapat di nilai oleh karena tidak
adekuat untuk semua testing, ada pelayanan
perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan tidak dapat di nilai oleh karena tidak
semua perbekalan penting ada pelayanan
ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan tidak dapat di nilai oleh karena tidak
perbekalan penting lain tersedia ada pelayanan
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan tidak dapat di nilai oleh karena tidak

dan didistribusi sesuai dengan ada pelayanan
pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi tidak dapat di nilai oleh karena tidak
secara periodik untuk akurasi ada pelayanan
dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi tidak dapat di nilai oleh karena tidak
label secara lengkap dan akurat ada pelayanan
Jumlah

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah tidak dapat di nilai oleh karena tidak
pimpinan seseorang yang ada pelayanan
kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi tidak dapat di nilai oleh karena tidak
dilaksanakan oleh petugas yang ada pelayanan
kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan tidak dapat di nilai oleh karena tidak
radiologi mengembangkan, ada pelayanan
melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan
prosedur, ditetapkan dan
dilaksanakan.

radiologi melakukan ada pelayanan
pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
radiologi mempertahankan ada pelayanan
program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.

memantau dan me-review ada pelayanan
pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
EP 1 1. Ada program kontrol mutu tidak dapat di nilai oleh karena tidak
untuk pelayanan ada pelayanan
radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu tidak dapat di nilai oleh karena tidak
termasuk validasi metode tes. ada pelayanan
termasuk pengawasan harian ada pelayanan
hasil pemeriksaan.
termasuk perbaikan cepat bila ada pelayanan
ditemukan kekurangan.
termasuk pendokumentasian ada pelayanan
hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode Terdapat standarisasi kode klasifikasi
klasifikasi diagnosis dan diagnosis dan terminologi lain yang
terminologi lain yang konsisten konsisten dan sistematis,
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode Terdapat standarisasi kode klasifikasi

klasifikasi diagnosis dan diagnosis dan terminologi yang disusun
terminologi yang disusun oleh oleh Puskesmas mengacu kriteria BPJS
Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan terdapat pembakuan singkatan-singkatan
singkatan-singkatan yang yang digunakan dalam pelayanan sesuai
digunakan dalam pelayanan dengan standar nasional atau lokal
sesuai dengan standar nasional
atau lokal
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan terdapat kebijakan dan prosedur akses
prosedur akses petugas petugas terhadap informasi medis
terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap terdapat ketetapan tentang pemberian hak
informasi yang dibutuhkan akses kepada praktisi kesehatan yang
dilaksanakan sesuai dengan boleh mengakses, perlu pemahaman
tugas dan tanggung jawab petugas tentang kebijakan dan prosedur
EP 3 3. Akses petugas terhadap belum dilakukan monitoring dan evaluasi

informasi dilaksanakan sesuai akses petugas terhadap rekam medik
EP 4 4. Hak untuk mengakses hak petugas untuk mengakses informasi

informasi tersebut medis yang di butuhkan perlu di
mempertimbangkan tingkat tingkatkan
kerahasiaan dan keamanan
Jumlah informasi

EP 1 1. Puskesmas mempunyai terdapat sk rekam medik dan metode
rekam medis bagi setiap pasien identifikasi, rekam medis menganut
dengan metoda identifikasi sistem personal folder
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, ada sk tentang sistem pengkodean,
penyimpanan, dan dokumentasi penyimpanan dan dokumentasi rekam
memudahkan petugas untuk medik yang memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat menemukan
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan
kepada pasien

penyimpanan berkas rekam penyimpanan berkas rekam medis
medis dengan kejelasan masa dengan kejelasan masa retensi sesuai
retensi sesuai peraturan peraturan perundangan yang
perundangan yang berlaku. berlaku.perlu peningkatan pemahaman
petugas
Jumlah

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup terdapat kebijakan dan pedoman rekam
diagnosis, pengobatan, hasil medik yang mencakup diagnosis,
pengobatan, dan kontinuitas pengobatan, hasil pengobatan, dan
asuhan yang diberikan kontinuitas asuhan yang diberikan,
konsistensi penulisan di RM masih perlu
di tingkatkan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan prosedur monitoring belum di lakukan
tindak lanjut kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga terdapat kebijakan dan prosedur
kerahasiaan rekam medis kerahasiaan medik , perlu peningkatan
pemahaman petugas tentang kerahasiaan
Jumlah

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan terdapat prosedur pemantauan Kondisi
Puskesmas dipantau secara fisik lingkungan Puskesmas secara rutin,
rutin. tingkat pemahaman petugas perlu di
tingkatkan
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, terdapat prosedur pemantauan Instalasi
ventilasi, gas dan sistem lain listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan
yang digunakan dipantau secara sistem lain yang digunakan , terdapat
periodik oleh petugas yang matrik rencana tindak lanjut
diberi tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk terdapat prosedur bila terjadi kebakaran

menangani masalah listrik/api dan APPAR, telah dilakukan sosialisai ,
apabila terjadi kebakaran belum dilakukan evaluasi hasil
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan Tersedia kebijakan dan prosedur

prosedur inspeksi, pemantauan, inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
pemeliharaan dan perbaikan perbaikan, namun belum dilaksanakan
dengan baik
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, terdapat jadwal pemantauan ,
pemeliharaan, dan perbaikan pemeliharaan , hasil pemantauan telah di
alat dilakukan sesuai dengan catat namun belum semua dilakukan
prosedur dan jadwal yang tindak lanjut
ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi terdapat data hasil pelaksanaan , namun

pelaksanaan, hasil dan tindak belum ditindak lanjuti secara menyeluruh
lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
yang telah dilakukan.
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan terdapat kebijakan dan prosedur
prosedur inventarisasi, inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan
pengelolaan, penyimpanan dan dan penggunaan bahan berbahaya, perlu
penggunaan bahan berbahaya peningkatan pemahaman petugas

prosedur pengendalian dan pengendalian dan pembuangan limbah
pembuangan limbah berbahaya berbahaya, limbah cair di alirkan ke
SPAL sederhana belum memiliki sarana
IPAL
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, telah dilakukan pemantauan, evaluasi

evaluasi dan tindak lanjut dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
terhadap pelaksanaan kebijakan kebijakan dan prosedur penanganan
dan prosedur penanganan bahan bahan berbahaya, namun belum
berbahaya menyeluruh
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, tidak dilakukan pemantauan, evaluasi

evaluasi dan tindak lanjut dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
terhadap pelaksanaan kebijakan kebijakan dan prosedur penanganan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya, namun belum
limbah berbahaya dilakukan pada limbah cair
Jumlah

EP 1 1. Ada rencana program untuk Ada rencana program untuk menjamin
menjamin lingkungan fisik lingkungan fisik yang aman, rencana
yang aman belum menyeluruh
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang terdapat sk petugas yang bertanggung
bertanggung jawab dalam jawab dalam perencanaan dan
perencanaan dan pelaksanaan pelaksanaan program untuk menjamin
program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman, namun
lingkungan fisik yang aman belum melaksanakan tugas sesuai dengan
tupoksinya
EP 3 3. Program tersebut mencakup Ada panduan program untuk menjamin

perencanaan, pelaksanaan, lingkungan fisik yang aman, namun
pendidikan dan pelatihan belum menyeluruh
petugas, pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, ada monitoring dan evaluasi, namun

evaluasi dan tindak lanjut belum dilakukan secara menyeluruh
terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan terdapat kebijakan dan prosedur untuk
prosedur untuk memisahkan memisahkan alat yang bersih dan alat
alat yang bersih dan alat yang yang kotor, alat yang memerlukan
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
sterilisasi, alat yang perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
membutuhkan perawatan lebih serta alat-alat yang membutuhkan
lanjut (tidak siap pakai), serta persyaratan khusus untuk peletakannya ,
alat-alat yang membutuhkan namun belum pemahaman petugas masih
persyaratan khusus untuk kurang
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi terdapat prosedur sterilisasi alat alat,

alat-alat yang perlu disterilkan belum di evaluasi kepatuhan ketugas
EP 3 3. Dilakukan pemantauan belum dilakukan pemantauan
terhadap pelaksanaan prosedur pelaksanaan prosedur
secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan terdapat prosedur penanganan bantuan

peralatan, persyaratan- alat
persyaratan fisik, tehnis,
maupun petugas yang berkaitan
dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi terdapat daftar inventaris barang
peralatan yang ada di
Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung terdapat sk Penanggung jawab pengelola
jawab pengelola alat ukur dan alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau
dilakukan kalibrasi atau yang yang sejenis secara teratur, dan ada
sejenis secara teratur, dan ada buktinya,namun belum di
buktinya implemetasikan
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol terdapat sistem untuk kontrol peralatan,

peralatan, testing, dan testing, dan perawatan secara rutin, ada
perawatan secara rutin analisa dan RTL ,namun belum dilakukan
secara lengkap
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut ada hasil pemantauan, telah
didokumentasikan didokumentasikan , namun belum semua
ditindaklanjuti
prosedur penggantian dan penggantian dan perbaikan alat yang
perbaikan alat yang rusak agar rusak agar tidak mengganggu pelayanan,
tidak mengganggu pelayanan perlu peningkatan pemahaman petugas
tentang prosedur penggantian dan
perbaikan alat yang rusak , namun belum
di implementasikan
Jumlah

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan terdapat penghitungan kebutuhan tenaga
tenaga klinis di Puskesmas klinis di Puskesmas dengan persyaratan
dengan persyaratan kompetensi kompetensi dan kualifikasi.
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi terdapat tim kredensialing yang menilai
tenaga untuk memberikan kulifikasi, perlu di tingkatkan
pelayanan yang sesuai dengan pemahaman tentang proses kredentialing
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial kredensialing dilakukan oleh tim, perlu
yang mencakup sertifikasi dan peningkatan pemahaman tentang proses
lisensi kredentialing
EP 4 4. Ada upaya untuk terdapat usulan pelatihan , namun bukti
meningkatkan kompetensi belum lengkap
tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja ada bukti evaluasi kinerja hanya pada
tenaga kesehatan yang pegaai PNS , namun belum menyeluruh
memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak ada analisis dan tindak lanjut terhadap
lanjut terhadap hasil evaluasi hasil evaluasi , namun belum menyeluruh
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang ada keterlibatan pemberi layanan klinis

memberikan pelayanan klinis dalam peningkatan mutu pelayanan
berperan aktif dalam klinis , perlu peningkatan keterliibatn
meningkatkan mutu pelayanan petugas
klinis
Jumlah
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai ada informasi peluang pendidikan,
peluang pendidikan dan namun belum di dokumentasikan dengan
pelatihan bagi tenaga kesehatan lengkap
yang memberikan pelayanan
klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari terdapat dukungan dari manajemen

manajemen Puskesmas bagi Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk
tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut, namun
memanfaatkan peluang tersebut belum di dokumentasikan dengan baik
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan evaluasi terhadap tenaga kesehatan yang

yang mengikuti pendidikan atau mengikuti pendidikan atau pelatihan
pelatihan, dilakukan evaluasi dilakukan oleh tim , namun belum
penerapan hasil pelatihan di didokumentasikan dengan baik
tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan

pendokumentasian pelaksanaan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan
kegiatan pendidikan dan oleh tenaga kesehatan, namun belum baik
pelatihan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.
Jumlah

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang terdapat uraian tugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis memberi pelayanan klinis, namun butuh
mempunyai uraian tugas dan perbaikan sesuai pedoman
wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga tersedia sk pemberian kewenangan jika
kesehatan yang memenuhi tidak tersedia tenaga yang memenuhi
persyaratan untuk menjalankan persyaratan , namun belum
kewenangan dalam pelayanan mengakomodir di semua tempat
klinis, ditetapkan petugas pelayanan
kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi
EP 3 kewenangan khusus
3. Apabila tenaga kesehatan belum dilakukan penilaian terhadap
tersebut diberi kewenangan pengetahuan dan keterampilan yang
khusus, dilakukan penilaian terkait dengan kewenangan khusus yang
terhadap pengetahuan dan diberikan di lakukan
keterampilan yang terkait
dengan kewenangan khusus
yang diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tidak ada evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
wewenang bagi setiap tenaga
kesehatan
Klinis (MPLK).
REKOMENDASI
10
REKOMENDASI
sediakan tempat pengambilan
dahak bagi pasien terduga TB
lakukan monitoring secara berkala
lakukan evaluasi terhadap
ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laborat
lakukan pendelegasian
kewenangan pada pelayanan
laborat di luar jam kerja , atau
jalin kerjasama dengan laborat
swasta
tingkatkan pemahaman petugas
tentang laboratorium resiko tinggi
tentang prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
lakukan pemantauan terhadap
penggunaan APD , analisa hasil
dan susun RTL dan TL
Lakulan pengelolaan bahan
berbahya dan beracun sesuai
kebijakan dan prosedur yang telah
di buat
tentang prosedur pengelolaan
reagen
lakukan pemantauan terhadap
pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur dan
pedoman yang benar
REKOMENDASI
lakukan evaluasi ketepatana
waktu pelaporan hasil
pemeriksaan lab urgen
lakukan analisa terhadap hasil
pemantauan waktu pelaporan
hasil laboratorium
REKOMENDASI
tentang metode kolaboratif
tingkatkan pemahamn petugas
tentang laboratorium kritis ,
lakukan monitoing terhadap
prosedur pelaporan hasil laborat
kritis
lakukan pencatatan hasil laborat
kritis secara konsisten
lakukan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan pemeriksaan lab
kritis
REKOMENDASI
tingkatkan pemahaman terhadap
kebijakan dan prosedur , patuhi
prosedur agar tidak terjadi
kekosongan reagen
patuhi prosedur penyediaan
reagen agar tidak terjadi
kekosongan reagen essenssial
lakukan penyimpanan reagensia
sesua pedoman
lakukan peningkatan pemahaman
petugas tentang pedoman untuk
mengevaluasi semua reagensia
lakukan pelabelan pada semua
regaen yang ada
REKOMENDASI
lakukan peningkatan kepatuhan
petugas terhadap hasil
pemeriksaan laborat
lakukan evaluasi rentang nilai
secara berkala
REKOMENDASI
Implementasikan kebijakan dan
prosedur pengendalian mutu
laborat
kalibrasi semua alat harus di
lakukan secara rutin , berkala oleh
pihak yang berkompeten di
dukung bukti yang lengkap , buat
usulan ke Dinas Kesehatan
laksanaan kalibrasi alat dan ada
lakukan prosedur perbaikan alat
dan dokumentasikan dengan baik
lakukan PME pada semua jenis
layanan laborat yang mebutuhkan
lakukan kerjasama dengan
laboratorium swasta
lakukan PME dan PMI dan
dokumentasikan pemantapan
mutu internal dan eksternal , usul
ke Dinas Kesehatan untuk
memfasilitasi PME
REKOMENDASI
laksanakan program keselamatan
dan keamanan laboratorium dan
riview program mutu dan
keselamatan pasien agar mengatur
program keselamatan di
laboratorium secara lengkap
tingkatkan kepatuhan petugas
dalam prosedur pelaporan
program keselamatan pasien
tentang penanganan dan
pembuangan limbah sesuai
peraturan perundangan
dokumentasikan sosialisasi
keselamatan kerja secara lengkap
susun prosedur pelatihan untuk
prosedur alat baru dan
dokumentasikan
REKOMENDASI
petugas terhadap perencanaan,
pengendalian, penyediaan dan
penggunaan obat agar mencegah
obat kadaluarsa oleh karena
kelebihan stok
terhadap prosedur laborat
perbaiki manajemen pengelolaan
obat yang digunakan di rawat
inap
sediakan dokumen eksternal
sebagai bahan penyusuan
formularium
tindaklanjuti hasil evaluasi
ketersediaan obat dengan
formularium
lakukan evaluasi kesesuaian
peresepan dengan formularium
REKOMENDASI
usul ke Kepala Dinas agar
membuat SK kepala Dinas tentang
apoteker penanggungjawab
pelayanan kefarmasian di
Puskesmas, buat pendelegasian
kewenangan dari apoteker ke
Tenaga kefarmasian yang ada
evaluasi pelatihan yang akan di
berikan bagi penanggungjawab
obat
tentang kebijakan dan prosedur
peresapan , pemesanan dan
pengelolaan obat
lakukan evaluasi terhadap
penanganan obat kaladuarsa
dokumentasikan bukti
pengawasan penggunaan obat
oleh dinas kesehatan
tingkatkan pemahamam dan
pengetahuan petugas tentang obat
psikotropikaan kebijakan dan
prosedur peresapan , pemesanan
dan pengelolaan obat
lakukan tingkatkan pemahaman
petugas tentang prosedur
penggunaan obat
lakukan pengawasan terhadap
penggunaan obat obat
psikotropika dan obat berbahaya

REKOMENDASI
penyimpanan obat dengan tertib
,disusun secara alpabetis,
perhatikan terhadap obat LASA ,
hight alert
sediakan pendingin ruangan di
kamar obat , pisahkan
penanggungjawab gudang obat
dan ruang pelayanan obat ,
lakukan pemantauan suhu vaksin ,
gudang obat secara tertib
pantau prosedur pemberian obat
tingkatkan pemahaman tentang
pemberian informasi obat
lakukan pencatatan terhadap
semua pasien yang telah diberi
informasi
pastikan yang tercatat di buku log
di sampaikan ke pasien
tentang prosedur penanganan obat
kadaluwarsa
evaluasi kepatuhan petugas
terhadap prosedur penanganan
obat kadaluarsa
REKOMENDASI
dokumentasikan efek samping
obat dalam rekam medis secara
konsisten
lakukan prosedur pencatatan dan
pemantauan obat secara rutin
tindaklanjuti kejadian
efeksamping obat
REKOMENDASI
tentang kesalahan pemberian obat
gunakan informasi pelaporan
kesalahan pemberian obat dan
KNC untuk perbaikan proses
pengelolaan dan pelayanan obat
secara berkebjnambungan
REKOMENDASI
perlu di tingkatkan pemahaman
obat emergency
tingkatkan pemahaman
pengelolaan obat emergency
lakukan monitoring secara rutin
dan konsisten
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
tentang pemberian hak akses
rekam medik.
lakukan evaluasi dan monitoring
petugas terhadap akses rekam
medik
petugas tentang hak akses
informasi medis yang di butuhkan
REKOMENDASI
tentang prosedur penyimpanagn
berkas rekam medik
REKOMENDASI
evaluasi kepatuhan pengisian RM
lakukan monitoring dan evaluasi
dan dokumentasikan
tentang kerahasiaan rekam medik
REKOMENDASI
tentang pemantauan lingkungan
fisik
lakukan sosialisasi prosedur bila
terjadi bencana kebakaran ,
dokumentasikan
tentang prosedur pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
laksanakan jadwal inspeksi ,
pemantauan , pemeliharaan dan
perbaikan sesuai jadwal yg ada
lakukan tindaklanjut hasil analisaa
pemantauan lingkungan
REKOMENDASI
Tingkatkan pemahaman petugas
terhadap prosedur inventaris,
pengelolaan, penyimpana bahan
berbahaya
susun kebijakan dan prosedur
pengendalian dan pembuangan
limbah berbahaya, sesuai
peraturan perundangan dan
implementasikan , usulkan
pembuatan IPAL
lakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanganan bahan berbahaya
secara menyeluruh
lakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanganan limbah cair
REKOMENDASI
susun rencana program secara
menyeluruh untuk menjamin
leingkungan fisik yang aman
lakukan tupoksi perencanaan dan
pelaksanaan program pemantauan
lingkungan fisik
susun program secara menyeluruh
lakukan monitoring evaluasi
pelaksnaan program secara
menyeluruh
REKOMENDASI
terhadap prosedur
lakukan evaluasi prosedur
sterilisasi alat
lakukan pemantauan pelaksanaan
prosedur
petugas
REKOMENDASI
implementasikan kebijakan da
prosedur pengelolaan alat ukur
dan kalibrasi
susun sistem untuk kontrol
peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin dan lengkap
tindaklanjuti semua hasil
pemantauan
Implementasikan kebijakan da
prosedur penggantian dan
perbaikan alat yang rusak
REKOMENDASI
proses kredentialing
proses kredentialing
lakukan usulan pelatihan dengan
bukti dukung yang lengkap
REKOMENDASI
lakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan
layanan klinis secara lengkap
lakukan analisis dan tindaklanjut
terhadap evaluasi tenaga yang
memberikan layanan klinis
tentang berperan aktif dalam
pelayanan
REKOMENDASI
dokumentasikan informasi
peluang pendidikan dengan
lengkap
dokumentsikan dukungan dari
manajemen Puskesmas bagi
tenaga kesehatan untuk
memanfaatkan peluang tersebut
lakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja terhadap
tenaga kesehatan yang tealh
memperoleh pelatihan
dokumentasikan pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan
REKOMENDASI
susun uraian tugas tenaga
kesehatan yang terinci sesuai
pedoman yang ada
lakukan pendelegasian
kewenangan untuk semua tempat
pelayanan
lakukan penilaian terhadap
pengetahuan dan ketrampilan
yang terkait dengan kewenangan
khusus
lakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan uraian
tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan

Des - Rekom Puskesmas Ngabang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Des - Rekom Puskesmas Ngabang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

Kriteria 1.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Ada SOP No.001/PKM-NGB/SOP/2018

Kriteria 1.1.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

Kriteria 1.1.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Rencana usulan Program dan upaya

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Penyusunan RUK dan RPK yang telah

Kriteria 1.1.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada SOP No.04/PKM-NGB/2018 Tentang

Kriteria 1.2.1 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

Kriteria 1.2.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

1.2.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Kemudahan pelanggan mendapatkan

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Tersedia jadwal yang mudah didapatkan

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Teknologi dan mekanisme kerja

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Strategi komunikasi memfasilitasi

Kriteria 1.2.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Rencana Pelaksanaan kegiatan yang telah

Kriteria 1.2.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada bukti pendokumentasian prosedur dan

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Ada SOP No.03/PKM-NGB/SOP/2018 Penyelenggraan pelayanan secara konsisten untuk

Kriteria 1.2.6. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

Kriteria 1.3.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

Kriteria 1.3.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen analisis pendirian Puskesmas.

Pendirian Puskesmas belum mempertimbangkan tata ruang

Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah

Puskesmas memiliki izin operasional yang diterbitkan oleh

FAKTA DAN ANALISIS

Ketersediaan Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS

Ada penjadwalan yang ditetapkan dan dipatuhi waktu

FAKTA DAN ANALISIS

Ada rencana pemeliharaan peralatan medis dan non medis

Belum dilakukan kalibrasi pada tahun ini, namun telah

Tidak ada peralatan medis dan non medis yang memerlukan

FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia persyaratan kompetensi untuk masing-masing jenis

Telah terpenuhi kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP No.02/PKM-NGB/SOP/2018 Tentang Komunikasi

FAKTA DAN ANALISIS

Uraian tugas dan tanggung jawab pimpinan dan para

Ada dokumen evaluasi kinerja dari masing-masing

FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat dokumen pola ketenagaan yang telah disusun

Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan

Ada dokumen dari hasil pelatihan terhadap pengelola

Ada KAK, namun pelaksanaannya agar menyesuaikan antara

Pimpinan Puskesmas, penanggung jawab program dan

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP No.13/PKM-NGB/SOP/2018 Tentang Komunikasi

Ada SOP No.14/PKM-NGB/SOP/2018 Tentang Peninjauan

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP No.18/PKM-NGB/SOP/2018 Tentang Monitoring

Mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP No.15/PKM-NGB/SOP/2018 Tentang Pemberdayaan