DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

PUSKESMAS SEI TATAS

KECAMATAN PULAU PETAK
Jalan. Sei Tatas Hilir RT. 001 Kode Pos 73592 HP 081219928108
Email : pkmtatas2@gmail.com Facebook : Puskesmas Sei Tatas

Kepada
Nomor : Yth. Tim Audit Internal
Lampiran : 1 (satu) rangkap Puskesmas Sei Tatas
Perihal : Permintaan untuk dilakukan Di -
Audit Internal Sei Tatas

Dengan hormat,
Dalam upaya peningkatan mutu dan kesinambungan kegiatan dan pelayanan di
Puskesmas Sei Tatas, perlu adanya penilaian kinerja yang dilakukan secara periodik
melalui suatu proses yaitu Audit Internal. Dengan adanya audit internal akan dapat
diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan
dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen
Berdasarkan hal tersebut, maka dengan ini saya sebagai Pimpinan Puskesmas
Sei Tatas bersama denga Wakil Manajemen Mutu meminta kepada Tim Audit agar
segera melakukan proses Audit Internal sesuai standar yang telah ditetapkan. Adapun
kriteria Unit dan hal-hal yang akan diaudit tercantum bagian lampiran surat ini.
Demikian surat ini disampaikan, agar dapat segera ditindaklanjuti. atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Sei Tatas, 6 September 2017

Kepala UPT. Puskesmas Sei Tatas

drg. NURCAHAYA SITANGGANG, MM

NIP. 19760608 200312 2 005
Lampiran 1 :

DAFTAR PERMINTAAN UNIT DAN ASPEK AUDIT INTERNAL

Paraf Wakil
Tanda Paraf
No Unit Aspek Manajemen
Ceklist Pimpinan
Mutu

Audit
Lengkap

Audit
Sebagian
Administrasi Yaitu :
1
Manajemen
No Aspek
1 Kelengkapan dokumen
2 Pemahaman Prosedur
3 Pelaksanaan Kegiatan
4 Lain-lain

Audit
Lengkap

Audit
Sebagian
Upaya Kesehatan Yaitu :
2
Masyarakat
No Aspek
1 Kelengkapan dokumen
2 Pemahaman Prosedur
3 Pelaksanaan Kegiatan
4 Lain-lain

Audit
Lengkap

Audit
Sebagian
Upaya Kesehatan Yaitu :
3
Perorangan
No Aspek
1 Kelengkapan dokumen
2 Pemahaman Prosedur
3 Pelaksanaan Kegiatan
4 Lain-lain

Audit
Lengkap

Audit
Sebagian
4 Survei Kepuasan Yaitu :

No Aspek
1 Kelengkapan dokumen
2 Pemahaman Prosedur
3 Pelaksanaan Kegiatan
4 Lain-lain
 Audit
Lengkap

Audit
Sebagian
5. Unit Lain : Yaitu :

No Aspek
1 Kelengkapan dokumen
2 Pemahaman Prosedur
3 Pelaksanaan Kegiatan
4 Lain-lain

Catatan : Unit dan aspek yang diaudit berada pada tanda ceklist √ dan diparaf

Sei Tatas, 6 September 2017

Kepala UPT. Puskesmas Sei Tatas

drg. NURCAHAYA SITANGGANG, MM

NIP. 19760608 200312 2 005