SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Subandri, S.Si,M.Kes
NIP : 19670821 199303 1 007
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Benar saya kehilangan Boarding pass penerbangan saya sewaktu berangkat dengan
penerbangan Lion Air Rute Pontianak ke Solo dan transit di Jakarta (Soekarno Hatta) pada Hari
Rabu, tanggal 29 September 2021 .
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari terbukti
surat pernyataan ini tidak benar dan merugikan keuangan Negara, saya bersedia mengganti
dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas Negara.

Mengetahui : Menyetujui:

PPK KPA
Dinas Kesehatan Kabupaten Landak Dinas Kesehatan Kabupaten Landak

Michael Thomy, S.Tr.Kep. Subandri, S.Si,M.Kes

NIP. 19810118 200212 1 005 Pembina Tk.I/IVb
NIP.19670821 199303 1 007