Lampiran XI

Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia

Nomor 190/PMK.05/2012
Tentang
Tata Cara Pembayaran Dalam Rangka Pelaksanaan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara

KUITANSI
Tahun Anggaran : 2018
Nomor Bukti :
Mata Anggaran : 024.03.06.2080.504.002.051.C.524111

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen

Program Pembinaan Kesehatan Masyarakat T.A. 2018
Satker : Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu (03-DK)

Jumlah Uang : Rp 1,140,000

Terbilang : Satu Juta Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport petugas surveilans gizi An. Masriaton, Amd.Gz

dalam rangka Pengumpulan Data Kegiatan Surveilans Gizi melalui E-PPBGM oleh petugas
Surveilans Gizi di Puskesmas Renah Gajah Mati Kabupaten Seluma Tahun 2018.
berdasarkan surat tugas nomor 13.1/TU/PKM RGM/IX/2018 tanggal 19 September 2018

Bengkulu, 2018
Yang Terima,

Masriaton, Amd.Gz

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenan, Lunas dibayar Tgl,

An. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pembinaan Gizi Masyarakat dan
Program Pembinaan Kesehatan Masyarakat Pembinaan Kesehatan Keluarga
Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu (03-DK)

NELLY ALESA, M. Si RENY ERVINA, SKM

NIP. 19751022 199803 2 002 NIP. 19810619 200312 2 001
 Lampiran XI
Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia
Nomor 190/PMK.05/2012
Tentang
Tata Cara Pembayaran Dalam Rangka Pelaksanaan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara

KUITANSI
Tahun Anggaran : 2018
Nomor Bukti :
Mata Anggaran : 024.03.06.2080.504.002.051.C.524111

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen

Program Pembinaan Kesehatan Masyarakat T.A. 2018
Satker : Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu (03-DK)

Jumlah Uang : Rp 1,140,000

Terbilang : Satu Juta Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport petugas surveilans gizi An. Ribania, SKM

dalam rangka Pengumpulan Data Kegiatan Surveilans Gizi melalui E-PPBGM oleh petugas
Surveilans Gizi di Puskesmas Renah Gajah Mati Kabupaten Seluma Tahun 2018.
berdasarkan surat tugas nomor 13/TU/PKM RGM/IX/2018 tanggal 19 September 2018

Bengkulu, 2018
Yang Terima,

Ribania, SKM
Nip.197707012010011000

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenan, Lunas dibayar Tgl,

An. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pembinaan Gizi Masyarakat dan
Program Pembinaan Kesehatan Masyarakat Pembinaan Kesehatan Keluarga
Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu (03-DK)

NELLY ALESA, M. Si RENY ERVINA, SKM

NIP. 19751022 199803 2 002 NIP. 19810619 200312 2 001
 Lampiran IX
Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia
Nomor 113/PMK.05/2012 tentang Perjalanan
Dinas Jabatan Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara,
Pegawai Negeri, dan Pegawai Tidak Tetap

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Masriaton, Amd.Gz
NIP :
Jabatan : Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas Renah Gajah Mati

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : 13/TU/PKM RGM/IX/2018
Tanggal : 19-Sep-18
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah
1 Transport Lokal (PP) Rp 1,140,000

Jumlah Rp 1,140,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui : Bengkulu, 2018

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,
Program Pembinaan Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu (03-DK)

NELLY ALESA, M. Si Masriaton, Amd.Gz

NIP. 19751022 199803 2 002
 Lampiran IX
Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia
Nomor 113/PMK.05/2012 tentang Perjalanan
Dinas Jabatan Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara,
Pegawai Negeri, dan Pegawai Tidak Tetap

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ribania, SKM
NIP : 197707012010011019
Jabatan : Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas Renah Gajah Mati

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : 13/TU/PKM RGM/IX/2018
Tanggal : 19-Sep-18
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah
1 Transport Lokal (PP) Rp 1,140,000

Jumlah Rp 1,140,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui : Bengkulu, 2018

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,
Program Pembinaan Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu (03-DK)

NELLY ALESA, M. Si Ribania, SKM

NIP. 19751022 199803 2 002 Nip.197707012010011000
 RINCIAN TRANSPORT TENAGA SURVEILANS GIZI

Nama Petugas : Ribania, SKM

Puskesmas : Renah Gajah Mati
Kabupaten : Seluma
Jumlah Hari : 12 (Dua Belas) hari

No Tanggal Desa Tujuan Jumlah

1 1,2,3 Oktober 2018 Muara Dua Rp 285,000
2 4,5,6 Oktober 2018 Napalan Rp 285,000
3 7,8,9 Oktober 2018 Kemang Manis Rp 285,000
4 10,11,12 Oktober 2018 RGM 1 Rp 285,000
JUMLAH 1,140,000
Terbilang : Satu Juta Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS RENAH GAJAH MATI
KABUPATEN SELUMA

JASWAN EDI
Nip. 197001121991031007
 RINCIAN TRANSPORT TENAGA SURVEILANS GIZI

Nama Petugas : Ribania, SKM

Puskesmas : Renah Gajah Mati
Kabupaten : Seluma
Jumlah Hari : 12 (Dua Belas) hari

No Tanggal Desa Tujuan Jumlah

1 19,20,21 September 2018 RGM 2 Rp 285,000
2 22,23, 24 September 2018 Kayu Elang Rp 285,000
3 25,26,27 September 2018 Mekar Sari Mukt Rp 285,000
4 28, 29, 30 September 2018 Gunung Megang Rp 285,000
JUMLAH 1,140,000
Terbilang : Satu Juta Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS RENAH GAJAH MATI
KABUPATEN SELUMA

JASWAN EDI
Nip. 197001121991031007