SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Apt. Dismayana Anggita Rosti, S.Farm.
Tempat/Tanggal Lahir : Serang, 31 Januari 1995
Pendidikan/Tahun Lulus : Profesi Apoteker/2018
Alamat KTP : Link. Tegal Cabe RT.01 RW.08 Kelurahan Taman Baru
Kecamatan Citangkil, Kota Cilegon, Banten
Alamat Domisili : Link. Tegal Cabe RT.01 RW.08 Kelurahan Taman Baru
Kecamatan Citangkil, Kota Cilegon, Banten
No. STRA : 19950131/STRA-UNJANI/2018/257630

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia mengirimkan laporan rutin pada Sistem
Pelaporan Narkotika dan Psikotropika (SIPNAP) ke website sipnap.kemkes.go.id.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cilegon, 22 Oktober 2021

Yang membuat pernyataan

Apt. Dismayana Anggita Rosti,

S.Farm.