BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas PEMATANG PANGGANG III
Kab./Kota OGAN KOMERING ILIR
Tanggal 18 - 20 DESEMBER 2017
Surveior EKA ASHARI, SKM

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang  Ada SK Kepala Puskesmas terkait Jenis penetapan jenis pelayanan dilakukan berdasar Proses
disediakan berdasarkan prioritas Pelayanan Puskesmas, analisis kebutuhan masyarakat pada waktu pertemuan
penyusunan rencana puskesmas, pemilihan jenis
EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan  Ada Leaflet, Papan Informasi Jadwal, Papan pelayanan hendaknyalagi
perlu dikembangkan dilengkapi dengan dasar
media informasi terkait kenis
Informasi Jenis Pelayanan, banner penetapan kebutuhan
dan jadwal pelayanan pelayanan
dan jadwal pelayanan.

EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi  Ada SK Kepala Puskesmas terkait menjalin Sinkronisasi media komunikasi dengan masyarakat
dengan masyarakat. komunikasi puskesmas dengan masyarakat antara pokja admen, ukm dan ukp. Perbanyak lagi
(perbaikan), media komunikasinya
EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan  Ada bukti pelaksanaan SMD (pada bulan lakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui  januari), Ada Bukti Pelaksanaan MMD (pada melalui survei kebutuhan, survei kepuasana dan atau
bulan februari), Ada penggunaan Papan workshop lintas sektor terkait kinerja maupun
survei atau kegiatan lainnya. Informasi, SMS/Call Centre no. pelayanan puskesmas.
082177253857, Facebook id @ pematang
EP 5 panggang
Ada PTP 2017III, Email
yang :berisi RUK 2018 dan RPK
Lakukan analisis kebutuhan masyarakat yang meliputi
5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun  puskesmas.pematangpanggang3@yahoo.co.i
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat  2017, sudah melakukan SMD dan MMD, analisis kinerja, analisis epidemiologi, analisis thd
d, Minlok
namun Lintasperiode,
secara Sektor dokumen adanya outbreak, analisis hasil smd dan mmd, analisis
dengan melibatkan masyarakat dan sektor  perencanaan sudah tidak dalam kondisi ideal
hasil survey pelanggan, dan atau analisis hasil
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi  lagi, hasil SMD dan MMD belum dimasukkan
pertemuan dg masyarakat dan lintas sector. sehingga
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. ke dalam dokumenpoerencanaan RUK dan RPK puskesmas sesuai dengan kebutuhan
masyarakat, bukan hanya sekedar mengejar kebutuhan
program.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,  Pada Dokumen perencanaan mencantumkan Dokumen perencanaan agar lebih rapi dan terperinci,
dan Pelaksana Kegiatan  menyelaraskan antara  visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas baik dari segi jenis kegiatan maupun rincian
anggarannya. Setiap pengelola program agar membuat
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,  dokumen perencanaan masing-masing secara
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas  terstruktur dan komprehensif sebelum dibawa ke rapat
penrencanaan tahunan, sinkronisasi antara dokumen
perencanaan puskesmas dengan dokumen pengelola
Jumlah program agar dapat dikendalikan dan ditelusuri, baik
dari segi jumlah kegiatan dan jumlah dana, maupun
Kriteria 1.1.2. dari segi penelusuran mengapa kegiatan tersebut perlu
diusulkan dalam perencanaan puskesmas.
Sinkronisasikan penyusunan perencanaan dengan
visi,misi, fungsi dan tugas pokok puskesmas.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara  Ada Upaya untuk mendapatkan umpan balik Sinkronisasikan komunikasi puskesmas dan masyarakat
aktif untuk memberikan umpan balik tentang  dari masyarakat melalui Kotak saran, antara pokja admen, ukm dan ukp. Diperlukan Umpan
Call/SMS Centre no. 082177253857, balik dari masyarakat terkait semua kebutuhan
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap  Facebook id @ pematang panggang III, puskesmas (ukm, ukp dan admen). Serap semua
pelayanan Puskesmas   Email : kebutuhan yang masyarakat butuhkan, sehingga
puskesmas.pematangpanggang3@yahoo.co.i pelayanan puskesmas sesuai dengan yang masyarakat
d, SMD, MMD, Survei kepuasan pelanggan butuhkan.
dan minlok linsek

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap  tanggapan  SOP Perbaikan, ada hasil identifikasi melalui Hasil survey dan pertemuan dibahas oleh tim
masyarakat tentang mutu pelayanan kotak saran dan telepon, belum dilakukan perencana puskesmas untuk mengidentifikasi dan
secara periodik, menganalisis umpan balik masyarakat,
implementasikan SOP yang sudah ada,

EP 3 3. Ada upaya menanggapi  harapan masyarakat  telah dilakukan respon sesuai dengan umpan Upaya perbaikan yang telah dilakukan, berdasarkan
terhadap mutu pelayanan dalam rangka  balik masyarakat, namun belum hasil analisis umpan balik masyarakat yang telah
dikomunikasikan dilakukan oleh tim perencanaan, hendaknya diinfokan
memberikan kepuasan bagi pengguna  kembali ke masyarakat
pelayanan.
Jumlah

Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam  Ada hasil identifikasi untuk melakukan Lakukan pertemuan pembahasan hasil Identifikasi dan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan  perluasan jangkauan promosi pelayanan respons peluang pengembangan pelayanan berdasar
kesehatan melalui peggunaan radio swasta masukan dari masyarakat/pelanggan/lintas sector dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk  di wilayah kerjanya, pelaksanaan arisan analisis kebutuhan masyarakat secara bersama-sama
perbaikan jamban di 5 desa, (segenap karyawan puskesmas), Lakukan sesuai Siklus
PDCA, susun rencana perbaikan dan laksanakan
rencana tersebut, dokumentasikan pelaksanaan
rencana perbaikan tersebut.

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam  dilakukan adanya inovasi namun Perkuat dokumentasi pemberian motivasi kepala
pengembangan pelayanan, dan diupayakan  pendokumentasian belum kuat. kepala puskesmas, perkuat juga dokumentasi inovasi
perbaikan program / pelayanan di puskesmas,
pemenuhan kebutuhan sumber daya dokumentasikan dengan lebih baik lagi.

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan  belum dilakuka pengukuran, perlu ditangkap kebutuhan masyarakat melalui

dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu  program kawasan bahagia, jangan hanya dalam rangka
untuk memenuhi kebutuhan program saja.
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan 
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah

Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)  Ada RUK, kegiatan sesuai dengan Renstra Sinkronisasikan RUK puskesmas dengan Rencana Lima
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan  Puskesmas, telah disusun SPM Kabupaten Tahun Puskesmas, lakukan revisi jika dalam
perjalanannya ada perubahan perencanaan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan  puskesmas, baik pada RUK maupun pada Rencana Lima
masyarakat. Tahun. Siapkan juga telaah dan hasil analisanya jika
akan melakukan perubahan perencanaan.

EP 2 2. Ada  Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)  RPK Sesuai dengan rencana yang ditetapkan Sinkronisasikan RPK puskesmas dengan anggaran yang
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang  oleh dinas kesehatan kabupaten telah ditetapkan oleh dinas kesehatan kabupaten
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan 
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara  Belum melakukan rapat perencanaan Libatkan lintas sektor dan lintas program dalam
lintas program dan lintas sektoral. puskesmas penyusunan perencanaan (RUK, RPK, dan Rencana
Lima Tahun). selaraskan perencanaan puskesmas
dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat,
serta visi, misi, tupoksi Puskesmas

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana  RUK dan RPK baru berisi terkait kegiatan Integrasikan kegiatan UKM dan pelayanan UKP dengan
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. UKM, kegiatan UKP belum ada admen sebagai pointer penggeraknya,
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan  RUK dan RPK adalah rencana terintegrasi, Sinkronisasikan RPK puskesmas, RUK puskesmas
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan  namun secara dokumen belum tertuang dengan Rencana Lima Tahun Puskesmas
dengan baik
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan 
Puskesmas.
Jumlah

Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan  Ada SK Kepala Puskesmas terkait Tetapkan dan lakukan sinkronisasi media monitoring
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung  Pelaksanaan monitoring antara admen, ukm dan ukp, implementasikan SOP
yang ada, dan lakukan rekam implementasinya.
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin  Terapkan siklus PDCA
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai 
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk  Ada SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan Indikator kinerja dan mutu puskesmas juga
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan  penetapan indikaotr prioritas untuk memperhatikan indikator-indikator prioritas dalam
monitoring dan menilai kinerja. Belum ada pelayanan kesehatan di Kabupaten yang ditetapkan
pencapaian hasil pelayanan. SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten oleh dinas kesehatan kabupaten, jikalau dinas
terkait indikator prioritas kesehatan kabupaten belum menetapkan indikator
program dan pelayanan yang ada di puskesmas, bisa
mengacu ke indikator Dinas Kesehatan Provinsi dan
atau Kementerian Kesehatan.

EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan  SOP Perbaikan, belum ada analisa terhadap Tetapkan dan lakukan sinkronisasi media monitoring
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan  hasil onitoring dan tindak lanjut monitoring antara admen, ukm dan ukp, implementasikan SOP
yang ada, dan lakukan rekam implementasinya.
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas  Terapkan siklus PDCA. Dokumentasikan dengan lebih
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. baik.

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi  Belumada revisi rencana berdasar hasil Sosialisasikan revisi rencana, program kegiatan dan
terhadap perencanaan operasional jika  onitoring, belum ada hasil monitoring pelaksanaan program dengan pihak terkait.
Dokumentasikan hasil monitoring terkait revisi rencana,
diperlukan berdasarkan hasil monitoring  program kegiatan dan pelaksanaan program
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan 
kebijakan pemerintah.
Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai  Ada SK Kepala Puskesmas terkait Jenis penetapan jenis pelayanan dilakukan berdasar Proses
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman  Pelayanan Puskesmas analisis kebutuhan masyarakat pada waktu pertemuan
penyusunan rencana puskesmas, pemilihan jenis
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi  pelayanan hendaknya dilengkapi dengan dasar
kebutuhan dan harapan masyarakat penetapan kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis  Ada bukti pelaksanaan Sosialisasi jenis Perlu dilakukan evaluasi pemahaman pasien, keluarga
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan  Pelayanan melaui papan informasi, leaflet, pasien, dan sasaran program terkait jenis pelayanan
bannner, SMS/Call center, Face book Email, puskesmas
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang  Minlok. Namun frekuensi sosialisasi masih
disediakan tersebut. minim

Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas  Ada rekam bukti pemberian informasi Susun Rkam bukti pemberian informasi lintas program
program  maupun lintas sektoral mendapat  melalui pertemuan minlok lintas sektor, dan dan lintas sektor sesuai dengan media komunikasi yang
rapat koordinas pimpinan di kecamatan telah ditetapkan. Kembangkan lagi media komunikasi
informasi yang memadai tentang tujuan,  sesuai dengan kemampuan puskesmas
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan 
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi  Belum dilakukan Lakukan evaluasi terkait kejelasan informasi dan
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program  ketepatan informasi tentang tujuan, sasaran, tugas
pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas kepada lintas
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh  program dan lintas sektor
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak 
terkait.
Jumlah

1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas  mudah dijangkau oleh pengguna  Sudah dilakukan sendiri oleh puskesmas Susun instrumen untuk melakukan evaluasi tentang
pelayanan kemudahan akses terhadap petugas yang melayani
program, dan kemudahan akses terhadap Puskesmas,
kalau perlu, disiapkan gambar dalam instrumen
tersebut dalam melakukan pengumpulan data
tersebut ke masyarakat

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi  Sudah dilakukan sendiri oleh puskesmas Susun instrumen untuk melakukan evaluasi tentang
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh  Kemudahan memperoleh pelayanan Puskesmas, kalau
perlu, disiapkan gambar dalam instrumen tersebut
pelayanan   dalam melakukan pengumpulan data tersebut ke
masyarakat

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang  Ada Pelaksanaan Jadwal pelayanan dan bukti Susun instrumen untuk melakukan evaluasi tentang
ditentukan. pelaksanaan ketepatan Pelaksanaan jadwal pelayanan,
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam  Ada Alur pelayanan, ada pemanfaatan audio Berdasarkan hasil evaluasi tentang kemudahan akses
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses  sebagai sarana untuk melakukan sosialisasi terhadap petugas yang melayani program, kemudahan
jenis pelayanan puskesmas akses terhadap Puskesmas, Kemudahan memperoleh
terhadap masyarakat. pelayanan Puskesmas, ketepatan Pelaksanaan jadwal
pelayanan, buat mekanisme penyelenggaraan
pelayanan yang memudahkan masyarakat dalam
memperoleh pelayanan puskesmas,
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi  Ada bukti pelaksanaan komunikasi untuk Kembangkan media komunikasi dengan masyarakat,
kemudahan akses masyarakat terhadap  memfasilitasi kemudahan akses masyarakat dokumentasikan dengan lebih baik. Tetapkan media
terhadap pelayanan dengan menggunakan komunikasi tersebut dengan keputusan kepala
pelayanan. call/sms center puskesmas

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola  Ada Media komunikasi yang disediakan dan Kembangkan media komunikasi dengan masyarakat,
dan pelaksana untuk membantu pengguna  rekam bukti adanya komunikasi dokumentasikan dengan lebih baik. Tetapkan media
masyarakat/pengguna pelayanan dengan komunikasi tersebut dengan keputusan kepala
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai  pengelola dan/atau pelaksana melalui puskesmas
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. SMS/Call Center (masih kurang sosialisasi),
minlok Linsek,

Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan  Ada Jadwal pelaksanaan kegiatan di Kembangkan lagi Media sosialisasinya. Komunikasikan
Puskesmas. puskesmas juga dengan surat resmi ke pihak terkait

EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati  Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Dokumentasikan kesepakatan jadwal pelayanan

bersama. bersama internal puskesmas, untuk kegiatan dengan masyarakat dan pengguna. Dokumentasikan
luar gedung, belum ada dokumentasi terkait juga bila terjadi perubahan jadwal Sesuaikan dokumen
kesepakatan jadwal dengan tata naskah

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal  Ada Hasil evaluasi pelaksanaan jadwal yang Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
dan rencana yang disusun sesuai dengan kegoiatan, dilakukan sendiri apakah sesuai dengan jadwal. Gunakan instrumen
oleh puskesmas dalam melakukan evaluasi.

Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam  Ada SK Kepala Puskesmas terkait koordinasi Lakukan sinkronisasi cara melakukan koordinasi dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya  dan integrasi penyelenggaraan program dan integrasi dalam penyelenggaraan program dan
penyelenggaraan pelayanan (perbaikan) dan pelayanan puskesmas antara pokja admen, UKM dan
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga  Ada SOP Koordinasi dan integrasi UKP. Sesuaikan Kebijakan/ketetapan dan SOP dengan
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan  penyelenggaraan program dan pelayanan Pedoman Tata Naskah yang digunakan.
pelayanan. (Perbaikan) Implementasikan SOP dan rekam implementasinya.

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan  Ada Bukti pendokumentasian prosedur dan LAkukan pendokumentasian mekanisme kerja,
kegiatan didokumentasikan. pencatatan kegiatan, ada daftar tilik namun prosedur, dan pelaksanaan kegiatan dengan lebih baik
belum semua SOP disiapkan daftar tiliknya lagi. Perhatikan Pedoman Tata Naskah / Pedoman
Penyusunan dokumen yang digunakan.
EP 3 3. Dilakukan  kajian  terhadap masalah-masalah  Sudah disusun SOP kajian dan tindak lanjut Sesuaikan SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd
spesifik yang ada dalam proses  thd masalah-masalah spesifik dalam masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan
penyelenggaraan program dan pelayanan di program dan pelayanan di Puskesmas. Susun Hasil
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya  Puskesmas. Namun belum disusun hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik dalam
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi  kajian masalah spesifik, baru memahami penyelenggaraan program dan pelayanan di
dan pencegahan agar tidak terulang kembali Puskesmas. Lakukan Proses identifikasi, kajian, tindak
lanjut masalah-masalah spesifik yang terkait dg
penyelenggaraan program dan pelayanan Puskesmas.
implementasikan SOP tersebut dan buat rekam
implementasinya. Sesuaikan dengan Pedoman Tata
Naskah / Pedoman Penyusunan Dokumen yang
digunakan puskesmas.

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah  Ada hasil kajian terhadap masalah potensial. Susun Hasil kajian terhadap masalah-masalah yang
yang potensial terjadi dalam proses  Namun baru sebagian kecil yang dilakukan potensial terjadi dalam penyelenggaraan program dan
pencegahan (di dokumen baru 4 hal) pelayanan di Puskesmas. Lakukan Proses identifikasi,
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan  kajian, tindak lanjut masalah-masalah potensial yang
upaya pencegahan. mungkin terjadi yang terkait dg penyelenggaraan
program dan pelayanan Puskesmas. Perhatikan
Pedoman Tata Naskah yang digunakan dan pengesahan
dari pimpinan puskesmas. Sesuaikan dengan Pedoman
Tata Naskah / Pedoman Penyusunan Dokumen yang
digunakan puskesmas.

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten  Ada bukti pelaksanaan monitoring Susun Instrumen terkait pelaksanaan kegiatan sebelum
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan  pelaksanaan kegiatan dengan melakukan melakukan monitoring. Dokumentasikan hasil
telaah laporan dan supervisi monitoring dengan lebih baik lagi. Sinkronisasikan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar  media monitoring dalam dokumen admen, ukm dan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. ukp. Sesuaikan dengan Pedoman Tata Naskah /
Pedoman Penyusunan Dokumen yang digunakan
puskesmas. dokumentasikan hasil pelaksanaan
monitoring dengan lebih baik lagi.

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten  Ada bukti pemberian informasi kepada Kembangkan lagi Media komunikasi dengan
diberikan kepada pengguna pelayanan dan  masyarakat, belum dilakukan evaluasi masyarakat. Komunikasikan juga dengan surat resmi ke
pihak terkait. Lakukan evaluasi pemberian informasi.
pihak terkait.  Lakukan evaluasi secara periodik (terjadwal)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja  untuk  belum ada alur kerja yang berubah, masih jikalau ada mekanisme kerja yang berubah, SOP lama
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi  diimplementasikan jangan dihilangkan,
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan  Ada Bukti pelaksanaan melalui foto, belum Susun Bukti pelaksanaan konsultasi antara pelaksana
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika  ada bukti dokumentasi tertulis dan pimpinan atau penanggung jawab
program/pelayanan sesuai dengan ketetapan
membutuhkan Puskesmas. Sinkronisasikan penamaan media
komunikasi terkait konsultasi antara pelaksana dan
pimpinan atau penanggung jawab program/pelayanan.
Kembangkan media lainnya. Dokumentasikan hasil
pelaksanaan konsultasi dengan lebih baik lagi.

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi  SOP Perbaikan Susun SOP koordinasi dalam pelaksanaan program atau
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan  Kerangka acuan pelaksanaan minilokakarya dalam
upaya koordinasi pelaksanaan program. Perhatikan
Pedoman Tata Naskah / Pedoman penyusunan
dokumen yang digunakan puskesmas.implementasikan
SOP, dan lakukan rekaman implementasinya dengan
lebih baik lagi.

EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib  SOP Masih ada yang perbaikan, ada yang Buat SOP yang mengacu ke SK . Buat kegiatan yang
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga  masih diimplementasikan berada dalam Pedoman penyelenggaran program.
Perhatikan Pedoman Tata Naskah / Pedoman
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,  penyusunan dokumen puskesmas. Implementasikan
tidak terjadi penyimpangan maupun  SOP dan rekam implementasinya.
keterlambatan. 

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari  Ada dukungan kepala puskesmas dalam Kembangkan lagi Medianya.

 pimpinan Puskesmas minlok bulanan dan penandatanganan surat
tugas

Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima  SOP Perbaikan, ada media yang digunakan, Susun SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat,
keluhan dan umpan balik dari pengguna  namun sosialisasi media belum terlalu pengguna pelayanan. Implementasikan dan rekam
diperhatikan pelaksanaan implementasinya. tetapkan media
pelayanan, maupun  pihak terkait tentang  komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya  keluhan dan umpan balik
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,  Ada Hasil analisa dan rencana tindak lanjut Buat Laporan hasil analisa dan rekomendasi / rencana
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti atas keluhand an umpan balik. tindak lanjut yang diperoleh dengan menggunakan
media yang telah ditetapkan. Sinkronisasikan Media
keluhan dan umpan balik dari masyarakat antara
admen, ukm dan ukp.

EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap  Sudah ada tindakan tindak lanjut terhadap Berikan respon terhadap keluhan dan umpan balik
keluhan dan umpan balik. umpan balik masyarakat sesuai dengan asal media dalam menerima
keluhan dan umpan balik.

EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut  bekum melakukan evaluasi Lakukan Pertemuan evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik. keluhan dan umpan balik masyarakat
Jumlah

Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian  SOP Perbaikan Susun SOP Penilaian Kinerja Puskesmas,
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan  Implementasikan dan rekam pelaksanaan
implementasinya. Perhatikan Pedoman Tata Naskah/
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya  Pedoman Penyusunan Dokumen yang digunakan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas puskesmas.

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk  Fokues penilaian kinerja masih ke UKM, Jadikan Permenkes nomor 44 tahun 2016 sebagai
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya  namun dengan seiring SK Kepala Puskesmas Pedoman. Lakukan Kegiatan penilaian kinerja
terkait indikator puskesmas, akan dilakukan Puskesmas.kemudia susun
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas penilaian kinerja terkait ukm, ukp dan Tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk perbaikan
admen atau kegiatan inovasi untuk mencapai kinerja
puskesmas tahun berikutnya agar lebih baik.

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan  Ada SK Indikator Kepala Puskesmas terkait Jadikan Permenkes nomor 44 tahun 2016 sebagai
penilaian kinerja indikaotr UKM, UKP dan admen Pedoman. Lakukan pengumpulan data indikator
kinerja secara periodik.

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan  Ada Penetapan tahapan untuk emncapai Susun Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai  target, per semester pentahapan pencapaian indikator kinerja yang jelas.
Kalo diperlukan, Buat target bulanan yang berfungsi
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas  sebagai kontrol pencapaian target tahunan.
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas 
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan  Ada monitoring dan penilaian kinerja yang Lakukan monitoring dan penilaian kinerja dengan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan  dilakukan secara periodik sesuai dengan SK menggunakan instrumen monitoring dan indikator
monitoring dan kinerja, ada dokumen yang sudah disusun terlebih dahulu, pembahasan hasil
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya  penjadwalan monitoring untuk tahun 2017 dan tindak lanjutnya dilakukan dengan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas membandingkan capaian dengan target sesuai
instrumen dan indikator yang ditetapkan. Lakukan
Penilaian Kinerja minimal 2x dalam setahun sebagai
sarana monitoring capaian kinerja .

Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis  Ada Hasil penilaian kinerja yang diukur. Ada Lakukan analisa penilaian kinerja puskesmas dan
dan diumpan balikkan pada pihak terkait pendistribusian secara priodik ke dinas distribusikan ke pihak terkait.
kesehatan. Ada proses penyampaian hasil
penilaian kinerja puskesmas terhadap pihak
terkait dalam minlok lintas sektor

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan  Ada hasil yang membandingkan data kinerja Lakukan Analisis data kinerja dengan melakukan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan  terhadap standar perbandingan data kinerja terhadap standar. Serta
susun rencana tindak lanjut dari hasil analisis data
dilakukan juga kajibanding  kinerja tersebut.
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk  Ada rekam tindak lanjut penilaian kinerja Hasil Penilaian Kinerja puskesmas menjadi dasar dalam
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan  melalui penyusunan perancanaan, namun melakukan perbaikan kinerja. Kegiatan untuk
perencanaan suda tidak sesuai dengan mendukung Perbaikan kinerja tersebut dituangkan
Puskesmas periode idealnya lagi. dalam bentuk program dan kegiatan dalam kegiatan
perencanaan puskesmas (RPK, RUK dan Rencana lima
Tahun)

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk  PTP 2017 sudah memuat data penilaian RUK hendaknya memuat data dan analisis penilaian
perencanaan periode berikutnya kinerja, namun belum memasukkan hasil kinerja
analisa

EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya  Ada Laporan Penilaian Kinerja yang dikirim

dilaporkan kepada Dinas Kesehatan  ke dinas kesehatan kabupaten meski
periodenya sudah lewat.
Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pu
Puskesmas PEMATANG PANGGANG III
Kabuaten/Kota OGAN KOMERING ILIR
Tanggal 18 - 20 DESEMBER 2017
Surveior EKA ASHARI, SKM

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas 
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio 
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 
kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata 
ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio 
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang 
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal 
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan 
lingkungan yang sehat.
Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan 
kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan 
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan 
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia 
lanjut

Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 
prasarana Puskesmas

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 
prasarana Puskesmas

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana 
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis  sesuai 
jenis pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 
peralatan medis dan non medis

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 
peralatan medis dan non medis

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan 
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non 
medis yang perlu dikalibrasi

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan 
izin memiliki izin yang berlaku

Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4 4.    Terdapat bukti pemenuhan persyaratan 
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.

Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai 
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap 
jenis tenaga yang dibutuhkan

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan 
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan 

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga 
yang bekerja di Puskesmas

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, 
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain 
dipenuhi
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang 
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2.  Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung 
jawab Program/Upaya Puskesmas

EP 3 3.  Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada 
posisi-posisi yang ada pada struktur

Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1.  Ada uraian tugas, tanggung jawab dan 
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi 
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas, dan karyawan  memahami tugas, 
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan 
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3.  Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian 
tugas

Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1.  Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi 
Puskesmas secara periodik

EP 2 2.  Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ 
penyempurnaan struktur

Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi 
sebagai  Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas, dan  Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas 
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.

EP 3 3.  Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun 
berdasarkan kebutuhan

EP 4 4.  Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai 
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, 
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5.  Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil 
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6.  Ada evaluasi  penerapan hasil pelatihan terhadap 
pengelola dan pelaksana pelayanan

Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan 
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas 
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti 
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan 
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan 
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun 
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau 
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat 
lain.
Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai 
Puskesmas  yang menjadi acuan dalam 
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan 
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata 
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana 
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai 
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan 
tujuan  relevan dengan kebutuhan dan harapan 
pengguna pelayanan

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja 
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata 
nilai Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan 
Puskesmas mengarahkan dan mendukung 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan  pelaksana  
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab 
mereka.

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran  kinerja pelayanan 
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang 
dibakukan.

Jumlah

KRITERIA 2.3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan 
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas 
dan pelaksana kegiatan  untuk memfasilitasi  
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan 
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, 
pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi 
peran serta masyarakat dalam pembangunan 
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat 
dalam penyelenggaraan Upaya  Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap 
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas 
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah 
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari 
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun 
strategi pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian 
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung 
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan 
apabila  meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik 
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk 
perbaikan kinerja dan tindak lanjut. 

Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan 
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi 
dengan pihak-pihak terkait.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak 
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau 
panduan mutu/kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan 
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 
Puskesmas.
EP 3 3. Ada  prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan 
kegiatan pelayanan  Puskesmas sesuai kebutuhan.

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas 
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian 
rekaman pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun 
pedoman dan prosedur.

Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi 
internal di semua tingkat manajemen.

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi 
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam 
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan 
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap 
rekomendasi hasil komunikasi internal. 
Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap 
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko 
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan 
kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap  
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, 
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas 
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja 
Puskesmas

EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan 
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual 
dan penanggung jawab yang jelas  

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring 
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai 
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan 
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan 
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana 
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari 
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran 
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan 
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran 
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan 
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4.  Ada kejelasan pembukuan.

EP 5 5.  Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian 
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.

EP 6 6.  Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1.  Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

EP 2 2.  Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola 
keuangan.

EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, 
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang 
disusun sesuai dengan rencana operasional.

EP 4 4.  Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan 
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.

EP 5 5.  Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan 
dan hasilnya ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang 
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, 
dan retrieving (pencarian kembali) data.  

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses 
menjadi informasi.

EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi 
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan 
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pengelolaan data dan informasi.

Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna 
Puskesmas.

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak  yang terkait tentang hak dan kewajiban 
mereka.

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan 
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak 
dan kewajiban pengguna.

Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1.  Ada peraturan internal yang disepakati bersama 
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas  dan Pelaksana dalam melaksanakan 
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan 
Puskesmas. 
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, 
misi, tata nilai, dan  tujuan Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola 
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama 
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama  
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran 
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil 
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator 
dan standar kinerja, masa berlakunya 
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi 
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan 
hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada 
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola 
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan 
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan 
evaluasi 
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris 
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan 
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun 
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan 
peralatan Puskesmas.

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan 
sesuai program kerja.

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan 
peralatan yang memenuhi persyaratan.

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan 
Puskesmas.

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas  
sesuai dengan program kerja. 
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik  
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai 
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
B.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas berdiri tahun 1990, masih dalam proses registrasi
ulang puskesmas, pembangunan terakhir adalah
penambahan gedung rawat inap, IMB Sudah ada, Sertifikat
Tanah sudah atas nama Pemerintah kabupaten,

Puskesmas berdiri tahun 1990, masih dalam proses registrasi

ulang puskesmas, pembangunan terakhir adalah
penambahan gedung rawat inap, IMB Sudah ada, Sertifikat
Tanah sudahberdiri
Puskesmas atas nama
tahunPemerintah
1990, masihkabupaten,
dalam proses registrasi
ulang puskesmas, pembangunan terakhir adalah
penambahan gedung rawat inap, IMB Sudah ada, Sertifikat
Tanah sudah atas nama Pemerintah kabupaten,
Ada Surat Izin Operasional puskesmas yang berasal dari
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu satu Pintu
Kabupaten

Puskesmas adalah bangunan permanen

ada pagar keliling di puskesmas

bangunan puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan

sehat, belum ada IPAL, dan SPAL,

Telah dilakukan penataan ruangan oleh para pimpinan

puskesmas, melalui rapat penataan ruangan,

Ada Denah Puskesmas

Ada beberapa titik yang sudah mengakomodir kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak dan usia lanjut, seperti
pada wc, ada kursi tunggu khusus lansia, telah ada ram pada
saat memasuki puskesmas yang berbeda ketinggian

Telah dilakukan pemetaan kebutuhan prasarana

Ada Jadwal Pemeliharaan dan pelaskanaan pemeliharaan

Ada Bukti pelaksanaan pemeliharaan, belum terdokumentasi

dengan baik pelaksanaan monitoring

Ada Bukti pelaksanaan pemeliharaan, belum terdokumentasi

dengan baik pelaksanaan monitoring
Belum ada tindak lanjut hasil monitoring

Daftar Inventaris belum tersusun

Ada Jadwal pemeliharaan dan bukti pemeliharaan untuk

beberapa ruangan, belum seluruh ruangan

Ada bukti pelaksanaan monitoring, namun belum dilakukan

terhadap seluruh ruangan

Ada bukti pelaksanaan monitoring, namun belum dilakukan

terhadap seluruh ruangan
Beum ada bukti tindak lanjut

Ada Daftar sebagian barang yang perlu dikalibrasi, ada bukti

pelaksanaan kalibrasi untuk sebanyak 7 jenis alat kesehatan

belum memiliki barang yang memerlukan izin

Ada Profil Kepegawaian Kepala Puskesmas, Kepala

Puskesmas adalah seorang tenaga kesehatan s1, telah
Ada persyaratan
mengikuti kompetensi
pelatihan kepala
manajemen puskesmas
puskesmas, yang
dan sesuai
telah
dengan
bekerja permenkes
di puskesmas75>28Puskesmas
tahun
Ada Uraian Tugas Kepala di ruang sub bagian tata
usaha

Telah dikumpulkan sertifikat hasil pelatihan dan ijazah serta

STR di dalam profil kepegawaian kepala puskesmas

Telah dilakukan analisa kebutuhan tenaga dengan

menggunakan standar permenkes 75, namun dirasa masih
kurang pas. Dikarenakan wilayah puskesmas cukup besar
dengan jumpah penduduk >35.000 jiwa

Ada Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga di

puskesmas (perbaikan)

Ada hasil evaluasi pemenuhan jumlah kebutuhan tenaga di

puskesmas, dan sudah melakukan pengusulan penambahan
tenaga ke dinas kesehatan kabupaten. Ada Hasil evaluasi
pemenuhan kompetensi tenaga, dan sudah melakukan
pengusulan ke dinas kesehatan kabupaten (perbaikan)

Ada Uraian tugas untuk tiap jenis tenaga di puskesmas

Ada bukti STR dan SIK serta SIP untuk jenis tenaga medis dan
paramedis yang ada di puskesmas
Sudah dilakukan pengusulan untuk penetapan struktur
organisasi Puskesmas ke Dinas Kesehatan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penangung
jawab program puskesmas

SOP Komunikasi dan Koordinasi (perbaikan )

Ada Uraian Tugas Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan

pelaksana kegiatan, khususnya yang PNS

Ada bukti penerimaan uraian tugas

Belum dilakukan

Struktur belum ditetapkan, belum dilakukan evaluasi

Struktur belum ditetapkan, belum dilakukan evaluasi

Ada Persyaratan Kompetensi untuk tiap jenis tenaga di

puskesmas (perbaikan)
Ada Pola Ketenagaan (perbaikan), ada Pemetaan kompetensi
(sedang disusun), ada rencana pengembangan dnegan
melakukan pengusulan ke dinas kesehatan kabuoaten

Ada Pola Ketenagaan (perbaikan), ada Pemetaan kompetensi

(sedang disusun), ada rencana pengembangan dnegan
melakukan pengusulan ke dinas kesehatan kabuoaten

File Kepegawaian puskesmas lengkap berada di puskesmas

Baru melakukan pengusulan ke dinas kesehatan kabupaten

belum dilakukan evaluasi

Ada SK Kepala Kepala Puskesmas terkait kewajiban

mengikuti norientasi pegawai baru, (perbaikan)

ada Kerangka Acuan program orientasi (perbaikan), ada bukti

pelaksanaan orientasi pegawai baru

SOP belum implementasi

Ada SK Kepala Puskesmas terkait Visi Misi tujuan dan tata

nilai

SOP Perbaikan
SOP Perbaikan

SOP Perbaikan

Ada bukti pengarahan yang dilakukan oleh kepala puskesmas

melalui penyampaian dalam minlok bulanan dan apel pagi

SOP Perbaikan, ada hasil laporan penilaian kinerja per bulan.

Ada Struktur Organisasi tiap program

SOP Sedang disusun, ada pencatatan yang dilakukan

pengelola program, dan pelaporan sesuai dengan format
yang telah ditentukan

Ada SK (perbaikan)

SOP Perbaikan
Ada pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat terkait
pelaksanaan upaya puskesmas melalui surat dinas, minlok
linsek, rapat koordinasi

ada Instrumen penilaian akuntabilitas, belum melakukan

penilaian akuntabilitas, direncanakan setiap bulan januari,
keragka acuan perbaikan,

Ada SK Kepala Puskesmas terkait pendelegasian wewenang

antara kepala puskesmas dan pelaksana, SOP belum
diimplementasikan

SOP Perbaikan

Dilakukan identifikasi oleh pihak puskesmas, belum

dilakukan secara kesepakatan denga pihak lintas sektor

Belum terurai dengan baik

ada bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dengan

pihak terkait melalui surat dinas, dan minilokakarya

Belum dilakukan
Ada Manual Mutu puskesmas,

Pedoman penyelenggaraan masing-masing upaya

pouskesmas masih berada di pokja nya masing-masing,
belum diserahkan ke bagian pokja admen

SOP masih dipegang di masing-masing pokja, belum

dikumpulkan ke bagian admen

belum ada dokumen, dan belum melakukan pengendalian

dokumen, SOP baru dibuat, akan segera diimplementasikan

Ada Panduan penyusunan dokumen namun belum dipatuhi

oleh puskesmas

Ada SK Komunikasi internal (sedang perbaikan)

SOP Perbaikan

Ada Sokumentasi pelaksanaan komunikasi internal

Ada bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi

internal
belum ada bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi
internal

Ada bukti kajian dampak negatif kegiatan puskesmas

terhadap lingkungan, namun masih sangat sedikit sekali
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen
resiko, belum terlihat hasil pelaksanaan manajemen resiko:
identifikasi resiko, analisa resiko, dan pencegahan resiko

Belum disusun

Ada Identifikasi jaringan puskesmas, belum dilakukan

terhadap jejaring

Ada Program Pembinaan terhadap jaringan

Ada rekam pelaksanaan pembinaan jaringan

Ada rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan jaringan

ada pendokumentasi berupa laporan pelaksanaan
pembinaan jaringan

ada keterlibatan dalam penyusunan Penggunaan anggaran,

namun belum membiasakan untuk menyimpan bukti
pelaksanaan perencanaan, penggunaan anggaran dan
monitoring penggunaan anggaran

Ada SK dan Uraian tugas pengelola keuangan

Ada Panduan penggunaan anggaran dalam pengelolaan
dana seperti BOK, JKN dan Jamsoskes

Belum ada juknis terbaru dari pemerintah kabupaten

SOP Perbaikan

Hasil Audit eksternal Belum disampaikan ke puskesmas, dan

belum pernah dilakukan oleh kepala puskesmas

Ada SK dan uraian tugas serta tanggung jawab pengelola

keuangan
Ada SK dan uraian tugas serta tanggung jawab pengelola
keuangan

Ada Panduan pengelolaan keuangan sesuai dengan jenis

dana yang ada di puskesmas

Ada Dokumen Laporan dan pertanggungjawaban keuangan

yang dilakukan secara periodik

Hasil Audit eksternal Belum disampaikan ke puskesmas, dan

belum pernah dilakukan oleh kepala puskesmas

Ada SK Tentang jenis data dan informasi yang harus ada di

puskesmas, ada SK Pengelola informasi
SOP Perbaikan

SOP Perbaikan

SOP Perbaikan

belum dilakukan

Ada SK Hadk dan kewajiban sasaran, namun belum terhadap

pasien, sudah diperbaiki,

Ada poster sebagai sarana sosialisasi hak dan kewajiban

pasien

Ada SK Kepala Puskesams untuk memenuhi hak dan

kewajiabn pengguna. SOP Belum sesuai. Perlu perbaikan.
Belum dilaksanakan sepenuhnya oleh petugas

SK Perbaikan

Sedang diperbaiki

Belum ada SK Penyelenggara kontrak / perjanjian kerja sama,

belum ada SK Pengelola Kontrak,
Belum ada dokumen kerja sama dengan pihak ketiga

Belum ada dokumen kerja sama dengan pihak ketiga

Belum ada dokumen kerja sama dengan pihak ketiga

Belum ada dokumen kerja sama dengan pihak ketiga

Belum ada dokumen kerja sama dengan pihak ketiga

Ada SK Kepala Puskesmas tentang penunjukan pengelola

barang dan dilengkapi dengan uraian tugas
Daftar Inventaris belum tersusun dengan baik

Ada Program pemeliharaan (perbaikan) dan bukti

pelaksanaan sebagaian kecil pemeliharaan sarana dan
peralatan puskesmas

Ada Pelaksanaan Pemeliharaan Sarana dan peralatan namun

belum semua dilakukan pelaksanaan pemeliharaaan

Ada gudang untuk tempat penyimpanan obat, ada tempat

samapah yang diletakkan jauh dari puskesmas

Ada SK Penanggung jawab kebersihan puskesmas, ada uraian

tugas, namun belum ada program pelaksanaan kebersihan
yang terdokumentasi (program telah dibuat)

ada pelaksanaan kebersihan yang dilakukan setiap hari, oleh

petugas cleaning service
Belum ada dokumen

Belum ada dokumen

Dilakukan pencatatanuntuk saebagian barang inventaris,

belum malkukan pelaporan barang inventaris
(KMP).

REKOMENDASI
Updating registrasi puskesmas

Updating registrasi puskesmas

Updating registrasi puskesmas

Updating registrasi puskesmas

Updating registrasi puskesmas

Updating registrasi puskesmas

Updating registrasi puskesmas

Perlu dipertimbangkan untuk penataan ruang kembali, karena

masih tergabungnya pasien yang sehat dan pasien yang sakit,
pergantian arah pintu wc ke arah luar. Penataan ruang perlu
disepakati melalui pertemuan yang mengakomodasi
kemudahan akses, keamanan, dan kenyamanan serta
memperhatikan kepentingan orang dengan disabilitas, anak,
dan usia lanjut

Perlu dipertimbangkan untuk penataan ruang kembali, karena

masih tergabungnya pasien yang sehat dan pasien yang sakit,
pergantian arah pintu wc ke arah luar. Penataan ruang perlu
disepakati melalui pertemuan yang mengakomodasi
kemudahan akses, keamanan, dan kenyamanan serta
memperhatikan kepentingan orang dengan disabilitas, anak,
dan usia lanjut
Perlu dipertimbangkan untuk penataan ruang kembali, karena
masih tergabungnya pasien yang sehat dan pasien yang sakit,
pergantian arah pintu wc ke arah luar. Penataan ruang perlu
disepakati melalui pertemuan yang mengakomodasi
kemudahan akses, keamanan, dan kenyamanan serta
memperhatikan kepentingan orang dengan disabilitas, anak,
dan usia lanjut

Lakukan Evaluasi terhadap kondisi prasarana puskesmas apakah

sesuai dengan kebutuhan, dan susun tindak lanjutnya.

Susun rencana dan jadwal pemelihatraan prasarana puskesmas.

Kemudian buat rekaman pelaksanaan jadwal pemeliharaan
prasarana puskesmas. Koordinasikan dan Libatkan penanggung
jawab ruangan pada saat pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pemeliharaan dan fungsi prasarana, Usulkan Pemusnahan
barang terhadap barang yang kondisinya rusak

Lakukan monitoring pelaksanaan pemeliharaan prasarana

puskesmas dan buat rekaman pelaksanaan pemeliharaan
prasarana puskesmas.

Lakukan monitoring fungsi prasarana dan buat rekaman

pelaksanaan pemeliharaan monitoring fungsi prasarana
Susun bukti tindak lanjut monitoring pelaksanaan
pemeliharaan prasarana dan Susun bukti tindak lanjut
monitoring fungsi prasarana puskesmas secara periodik.
Dokumentasikan dengan baik

Lakukan Evaluasi ketersediaan peralatan medis dan non medis.

bandingkan ketersediaan peralatan medis dan non medis
dengan standar peralatan medis pada permenkes 75 tahun
2014. Lakukan pencatatan segera terhadap barang modal yang
Susun
masukjadwal pemeliharaan
ke puskesmas. peralatan
Dan lakukan medis danpencatatan
pembedaan non medis
secara berkala.
berdasarkan Laksanakan
sumber jadwal
dana yang yang sudahbarang
memberikan disusun
modal
tersebut. Koordinasikan
tersebut, Usulkan dan Libatkan
Pemusnahan barangpenanggung jawabyang
terhadap barang
ruangan pada saat pelaksanaan pemeliharaan.
sudah rusak

Lakukan Monitoring pemeliharaan peralatan medis dan non

medis.Susun instrumen dalam melakukan pemeliharaan
peralatan (medis dan non medis). Dokumentasikan hasil
monitoring.

Lakukan Monitoring fungsi peralatan medis dan non

medis.Susun instrumen dalam melakukan monitoring fungsi
peralatan (medis dan non medis). Dokumentasikan hasil
monitoring fungsi peralatan
Susun tindak lanjut hasil monitoring berdasarkan instrumen
monitoring yang sudah disusun (pelaksanaan monitoring
pemeliharaan peralatan dan pelaksanaan monitoring fungsi
peralatan. Dokumentasikan tindak lanjutnya. Usulkan
Pemusnahan barang terhadap barang yang sudah rusak

Lakukan Identifikasi barang-barang yang akan dikalibrasi. Dan

tindak lanjuti dengan usulan / permintaan kalibrasi kepada
BPFK (badan pengamanan fasilitas kesehatan) setempat atau
lembaga yang berhak mengkalibrasi peralatan medis
puskesmas.

Penuhi Perizinan yang membutuhkan izin khusus,tindak lanjuti

usulan yang telah dilakukan. Sebaiknya peralatan belum
digunakan sebelum memperoleh perizinan

perhatikan syarat kepala puskesmas pada permenkes 75 tahun

2014
Sesuaikan Profil Kepegawaian dan Kompetensi Jabatan.
Lakukan evaluasi kompetensi ke masing2 pegawai, terutama
Lakukan
pegawai Analisa
baru danjabatan untuk
saat akan pemetaan
menerima jabatan serta lakukan
pegawai
analisa berbasis kinerja untuk menilai kebutuhan dan
ketersediaan sumber daya manusia di puskesmas

Pastikan kompetensi pada saat ada perubahan jabatan di

puskesmas.

Lakukan Analisa jabatan untuk pemetaan jabatan serta lakukan

analisa berbasis kinerja untuk menilai kebutuhan dan
ketersediaan sumber daya manusia di puskesmas

Pastikan kompetensi pegawai yang sudah ada dan kemudian

lakukan peningkatan Kompetensi pegawai secara perlahan-
lahan agar pegawai menjadi berkualitas dan sesuai
kompetensinya

Lakukan evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap

persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut

Pastikan setiap orang melaksanakan pekerjaan sesuai dengan

uraian tugasnya masing-masing, dan lakukan evaluasi
pelaksanaan uraian tugas

Segera Lakukan Updating STR dan SIP karyawan puskesmas

yang akan habis. Lakukan Pemetaan ketersediaan STR dan SIP
di puskesmas.
Telusuri surat pengusulan tersebut ke Dinas Kesehatan
Kabupaten.
Lakukan evaluasi kinerja penanggung jawab program
puskesmas. Dengan menggunakan instrumen yang telah
ditetapkan

Susun SOP alur pertanggung jawaban dan pelaporan, dan

mekanisme pengarahan, komunikasi dan koordinasi antar
posisi dalam struktur dan antara penanggung jawab dengan
pelaksana, Implementasikan, dan buat rekaman
implementasinya. Kembangkan media komunikasinya. lakukan
sinkronisasi media komunikasi antara admen, ukm dan ukp.

Setiap orang di puskesmas memiliki jabatan dan uraian

tugasnya masing-masing.

Lakukan Sosialisasi uraian tugas, berikan penjelasan uraian

tugas kepada karyawan. Susun instrumen untuk mengetahui
pemahaman uraian tugas masing-masing orang.

Lakukan evaluasi pelaksanaan uraian tugas dengan

menggunakan instrumen. Dan buat pertemuan untuk
memaparkan hasil evaluasi pelaksanaan uraian tugas tersebut.

Lakukan Pertemuan untuk mereview (kajian) terhadap struktur

organisasi puskesmas apakah sesuai dengan kebutuhan
pelayanan, susun hasil kajian tersebut dalam bentuk laporan.

Laksanakan Tindak Lanjut sebagai hasil dari kajian terhadap

struktur puskesmas, berupa usulan perubahan struktur
puskesmas.

Susun Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab program, dan Pelaksana kegiatan dituangkan dalam SK
Kepala Puskesmas. Dilengkapi dengan uraian tugasnya.
Pedomani Permenkes 75 Tahun 2014
Susun Rencana pengembangan kompetensi. Dengan
memperhatikan pola ketenagaan, dan pemetaan kompetensi.
Lakukan pengusulan ke pihak terkait.

Susun Pola Ketenagaan dan Pemetaan Kompetensi. Perhatikan

juga hasil analisa berbasis kinerja (ABK).

Updating File Kepegawaian terkait SK, kenaikan gaji berkala,

sertifikat, STR, Surat Izin Praktek, dsb.

Susun hasil rencana pengembangan kompetensi.

Laksanakan Evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

karyawan yang mengikuti pelatihan dengan menggunakan
instrumen agar bisa dikontrol dan hasil tindak lanjut penerapan
hasil pelatihan bisa dilihat dan dievaluasi

Pastikan semua pegawai baru mengikuti ketentuan pada SK dan

Patuh terhadap SOP yang telah ditetapkan dan semua unit
terkait mengetahui, memahami dan juga melaksanakan SOP
tersebut

Dokumentasikan pelaksanaan kegiatan orientasi

Kumpulkan bukti hasil mengikuti seminar, pendidikan dan

pelatihan baik dalam bentuk laporan, maupoun sertifikat hasil
seminar, pendidikan dan pelatihan

Lakukan Proses Penyusunan Visi Misi Tata Nilai dan Budaya

melalui rapat penyusunan visi, misi, tata nilai dan tujuan.
Lakukan secara periodik.

Tetapkan media Sosialisasi Komunikasi visi, misi, tujuan dan

tata nilai Puskesmas. Susun SOP Komunikasi visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas sesuai dengan jenis media sosialisasi
yang ditetapkan. Implementasikan SOP dan dokumentasikan
hasil implementasi.
Lakukan Lokakarya untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan
serta Lokakarya dengan masyarakat dan pelanggan untuk
memperoleh masukan ttg kebutuhan masyarakat akan
pelayanan puskesmas. Sinkronisasikan hasil kedua lokakarya
tersebut untuk menghasilkan tata nilai dan tujuan yang baru.
Implementasikan SOP, dan susun rekam implementasinya.

Lakukan Lokakarya penilaian kinerja puskesmas yang

didalamnya juga dibahas sejauh mana capain kinerja sejalan
dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai. lakukan evaluasi apakah
hasil penilaian kinerja sesuai dengan visi misi tujuan dan tata
nilai puskesmas. gunakan instrumen dalam melakukan evaluasi
tersebut. Implementasikan SOP. Susun rekaman
implementasinya.

Kembangkan lagi media pengarahan oleh Pimpinan pkm

kepada penanggung jawab dan penanggung jawab kepada
pelaksana. Implementasikan SOP dan buat rekam
implementasinya. Perhatikan Pedoman Tata Naskah / pedoman
penyusunan dokumen yang digunakan puskesmas.

Lakukan penilaian kinerja puskesmas secara periodik. Susun

SOP. Dan dokumentasikan pelaksanaan penilaian kinerja
puskesmas.

Lakukan Evaluasi Struktur dan Penanggung jawab secara

periodik
Susun SOP Pencatatan dan Pelaporan. Implementasikan SOP
dan lakukan rekam implementasinya.

Tetapkan Kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan

puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan masyarakat, tuangkan ke dalam uraian
tugas setiap pegawai puskesmas, Susun SOP pelaksanaan SMD
dan MMD, Implementasikan SOP dan lakukan rekam
implementasinya.

Susun SOP pemberdayaan masyarakat (pelaksanaan SMD dan

MMD), terkait perencanaan maupun pelaksanaan program
puskesmas. Implementasikan SOP dan lakukan rekam
implementasinya.
Susun Kebijakan dan SOP komunikasi dengan sasaran program
dan masyarakat tentang penyelenggaraan program dan
kegiatan Puskesmas. tetapkan media komunikasinya.
Implementasikan SOP dan susun rekam implementasinya.
Perhatikan Pedoman Tata Naskah / pedoman penyusunan
naskah yang digunakan puskesmas.

Sempurnakan lagi SOP dan kerangka acuan/pedoman

penilaian, Susun instrumen penilaian akuntabilitas para
penanggung jawab. Perhatikan Pedoman Tata Naskah /
pedoman penyusunan dokumen yang digunakan puskesmas.

Sempurnakan lagi dokumen SK dan SOP. Perhatikan Pedoman

Tata Naskah / Pedoman Penyusunan Dokumen puskesmas.
Implementasikan dan rekam implementasi SOP

Susun Kebijakan dan SOP tentang penyampaian umpan balik

(pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab program
dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja.Lakukan
evaluasi penilaian kinerja . dan Susun laporan pelaksanaan
program kepada pimpinan. Perhatikan Pedoman Tata Naskah/
Pedoman Penyusunan dokumen yang digunakan puskesmas.

Lakukan identifikasi dan peran pihak-pihak terkait dalam

penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas. Melalui
minlok lintas sektor dan lintas program

Susun uraian tugas yang berasal dari identifikasi dan peran

pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran program dan
kegiatan Puskesmas, buat nota kesepahaman melalui minlok
lintas program dan lintas sektor

Laksanakan Komunikasi dan Koordinasi dengan pihak terkait.

Tetapkan media komunikasi dan koordinasi dengan pihak
terkait. Buat Dokumentasipelaksanaannya.

Lakukan Evaluasi (pada saat evaluasi kinerja tahunan) terhadap

peran serta pihak terkait untuk penguatan puskesmas. Dengan
mengggunakan instrumen. Susun Laporan hasil evaluasi. Buat
tindak lanjut hasil evaluasi. Susun laporan hasil tindak lanjut.
Sesuaikan Manual Mutu dengan Indikator Mutu dan program
mutu, Susun Pedoman Pelayanan Puskesmas, Susun
Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan UKM.

Jadikan Pedoman Eksternal menjadi Pedoman Internal. Minimal

menjadi dasar pertimbangan pembuatan dokumen puskesmas.

Implementaskan Dokumen yang telah disusun. Perhatikan

Pedoman Tata Naskah / pedoman penyusunan dokumen yang
digunakan puskesmas. Susun SOP sesuai dengan kegiatan yang
telah ditulis pada pedoman kerja. Siapkan Kerangka Acuan
Kerja pelaksanaan kegiatan tersebut.

Lakukan Pengendalian Dokumen (SK, SOP, Pedoman, Kerangka

Acuan Kerja) dan pengendalian rekaman, baik Secara manual
maupun elektronik dan kemudian disahkan oleh pimpinan
puskesmas

Lengkapi lagi format - format dokumen dan rekamannya.

implementasikan dokumen dan buat rekam implementasinya.
Perhatikan Pedoman Tata Naskah/ pedoman penyusunan
dokumen yang digunakan puskesmas.

Perhatikan kepatuhan dan konsistensi terhadap yang telah

ditetapkan. Kembangkan media komunikasi internal.

Susun SOP Komunikasi internal sesuai dengan media yang telah

ditetapkan. Implementasikan SOP yang telah dibuat dan susun
rekam implementasinya.

Dokumentasikan komunikasi internal. Lengkapi dengan hasil

komunikasi internalnya.

susun Laporan bukti pelaksanaan komunikasi internal sesuai

dengangan media yang telah ditetapkan.
Susun pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi
internal.dokumentasikan.

Gali lagi identifikasi resiko di Puskesmas dan lakukan

manajemen resiko lebih intens lagi terhadap masing masing
kegiatan pada pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas.
libatkan petugas pelaksana program dan petugas pelayanan
puskesmas dalam mengidentifikasi resiko tersebut. Sampaikan
dalam pertemuan membahas kajian dampak kegiatan
puskesmas terhadap lingkungan.
Susun Pedoman Manajemen Resiko (identifikasi risiko, analisis
risiko, pencegahan risiko) Serta Sinkronisasikan SK dengan
Pedoman. Sempurnakan lagi manajemen resiko pelayanan dan
program kegiatan puskesmas. baik terhadap petugas, pasien,
masyarakat maupun lingkungan.

susun laporan tindak lanjut hasil kajian dampak negatif thd

lingkungan. Susun Instrumen dalam melakukan tindak lanjut
hasil kajian tersebut

Sehubungan dengan puskesmas selaku penanggung jawab di

wilayah kerja terkait bidang kesehatan, maka Lakukan
Identifikasi jaringan dan jejaring secara periodik. Jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan meliputi antara lain:
Puskesmas pembantu, puskesmas keliling, bidan di desa, dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
seperti apotik, optik, laboratorium, klinik, dokter praktek
mandiri, rumah sakit

Penanggung jawab bertanggung jawab atas komponen jaringan

dan jejaring fasilitas kesehatan yang menjadi binaanya, susun
jadual pembinaan (minimal 2x setahun), dan lakukan
pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana,
pembiayaan, dan pendukung
lainnya. serta lakukan penguatan puskesmas selaku penguasa
wilayah di bidang kesehatan

Susun laporan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring

puskesmas

Susun laporan tindak lanjut kegiatan pembinaan

Dokumentasikan pelaksanaan pembinaan dan tindak lanjut
kegiatan pembinaan

Laksanakan kegiatan yang telah direncanakan. Dan

kembangkan lagi kegiatan untuk bisa mempercepat pencapaian
target indikator

SK Pengelola dibuat untuk setiap pengelola Keuangan /

Bendahara. Susun uraian tugas pengelola keuangan
Laksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan pedoman
pengelolaan keuangan yang berlaku

Laksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan pedoman

pengelolaan keuangan yang berlaku
Pastikan kepatuhan terkait SOP, bukan hanya sekedar dokumen
di dalam map berkas. dan pastikan semua unit terkait
mengetahui SOP tersebut, dan mampu menjelaskan dan
semua unit terkait mengetahui, memahami dan juga
melaksanakan SOP tersebut. Perhatikan Pedoman Tata Naskah
yang digunakan dan pengesahan dari pimpinan puskesmas.

Laksanakan audit secara periodik. Serta juga sewaktu-waktu.

Untuk menjamin pelaksanaan keuangan secara
akuntabel.Pastikan kepatuhan terkait SOP, bukan hanya sekedar
dokumen di dalam map berkas. dan pastikan semua unit terkait
mengetahui SOP tersebut, dan mampu menjelaskan dan
semua unit terkait mengetahui, memahami dan juga
melaksanakan SOP tersebut. Perhatikan Pedoman Tata Naskah
yang digunakan dan pengesahan dari pimpinan puskesmas.

Peningkatan kompetensi pengelola keuangan melalui pelatihan

bendara,
Peningkatan kompetensi pengelola keuangan melalui pelatihan
bendara, tingkatkan pemahaman uraian tugas dan sesuaikan
tugas dengan SOP yang ditetapkan

Peningkatan kompetensi pengelola keuangan melalui pelatihan

bendara.Laksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan
pedoman pengelolaan keuangan yang berlaku

Miliki Dokumen pedoman pengelolaan Keuangan di Puskesmas

sesuai sumber dana yang ada di puskesmas.Laksanakan
pengelolaan keuangan sesuai dengan pedoman pengelolaan
keuangan yang berlaku.

Laksanakan audit secara periodik. Serta juga sewaktu-waktu.

Untuk menjamin pelaksanaan keuangan secara akuntabel.

Pahami lagi Tugas dan tanggung pengelola petugas data dan

informasi. Tetapkan jenis data yang boleh keluar dari
puskesmas. Lakukan pengumpulan data secara periodik. Dan
pastikan petugas dan unit terkait memahami dan
melaksanakan
perbaiki SOP dan Implementasikan . Lakukan Rekam
implementasi Pelaksanaan SOP. Perhatikan Pedoman
Penyusunan Dokumen

perbaiki SOP dan Implementasikan . Lakukan Rekam

implementasi Pelaksanaan SOP. Perhatikan Pedoman
Penyusunan Dokumen

perbaiki SOP dan Implementasikan . Lakukan Rekam

implementasi Pelaksanaan SOP. Perhatikan Pedoman
Penyusunan Dokumen

Lakukan Evaluasi dan tindak lanjut yang periodik dengan

instrumen dan indikator yag telah ditetapkan bersama. Libatkan
Petugas Data dan informasi sesuai SOP dan SK

Lakukan legalisasi oleh pimpinan puskesmas pada media

Sosialisasi yang telah ditetapkan terkait Hak dan Kewajiban
pasien sebagai bentuk tanggung jawab puskesmas

Rekam kegiatan Sosialisasi sesuai dengan media yang telah

ditetapkan untuk menyampaikan Hak dan Kewajiban pasien
kepada masyarakat, sasaran program, pasien, tokoh
masyarakat, lintas sektor, dan karyawan Puskesmas. Lakukan
evaluasi pemahaman pegawai puskesmas terhadap
pemenuhan hak dan kewajiban pasien.

Laksanakan SK dan SOP. Implementasikan SOP dan lakukan

rekam implementasinya. Perhatikan Pedoman penyusunan
dokumen yang digunakan puskesmas. Prosedur pelayanan
hendaknya mencerminkan perhatian terhadap hak dan
kewajiban pengguna, misalnya hak akan privasi, hak untuk
dijaga kerahasiaan, dsb.

SK Peraturan internal mengatur aturan main di puskesmas

dalam mencapai visi misi tujuan dan tata nilai puskesmas.
Hendaknya disepakati bersama melalui penyampaian di forum
pertemuan, susun rekaman hasil pertemuan.

Pastikan semua karyawan puskesmas mengetahui dan

melaksanakan serta mematuhi peraturan internal tersebut.

Ikuti panduan Peraturan Presiden No 70/2012 dan Perpres no.

4/2016 sbg perubahan atas perpres no. 54/2010
Ikuti panduan Peraturan Presiden No 70/2012 dan Perpres no.
4/2016 sbg perubahan atas perpres no. 54/2010
Pastikan Pelaksanaan kontrak tersebut sesuai dengan hak dan
kewajiban masing-masing pihak. Ketepatan jumlah dan
ketepatan waktu pelaksanaan serta masa berlaku kontrak
tersebut.

Pastikan Pelaksanaan kontrak tersebut sesuai dengan hak dan

kewajiban masing-masing pihak.
Lakukan monitoring kinerja pihak ketiga sesuai dengan
kesepakatan kontrak. Susun instrumen dalam melakukan
monitoring pihak ketiga. Susun laporan hasil monitoring

Susun bukti tindak lanjut hasil monitoring.

Pastikan pengelola barang melaksanakan SK dan Uraian Tugas

lakukan pencatatan untuk semua barang modal yang ada di

puskesmas, yang masuk maupun yang keluar puskesmas.
Lakukan pencatatan sesuai dengan sumber dana asal barang
yang masuk ke puskesmas. Lakukan mekanisme penghapusan
barang terhadap barang yang sudah rusak berat dan tidak
digunakan lagi.

Awasi Pelaksanaan. Lakukan monitoring dan evaluasi yang

terukur. Sesuai dengan instrumen dan indikator pelaksanaan
monitoring

Awasi Pelaksanaan. Lakukan monitoring dan evaluasi yang

terukur Minimal 2x setahun

Identifiksi lagi terkait pengelolaan B3 (barang dan bahan

berbahaya). Evaluasi lagi keamanan gudang, dan keamanan
tempat penyimpanan.

Pastikan Penanggung jawab kebersihan melaksanakan SK dan

Uraian Tugas

Lakukan monitoring pelaksanaan kebersihan lingkungan secara

periodik
Pastikan penanggung jawab kendaraan melaksanakan SK,
program pemeliharaan dan Uraian Tugas
Laksanakan pemeliharaan kendaraan secara peiodik untuk
memastikan kondisi layak dimanfaatkan
Lakukan pencatatan atas semua barang modal (sesuai dengan
sumber dananya)
 BAB.III. Peningkatan Mutu Pusk
Puskesmas PEMATANG PANGGANG III
Kab/ Kota OGAN KOMERING ILIR
Tanggal 18 - 20 DESEMBER 2017
Surveior EKA ASHARI, SKM

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab  
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab 
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun 
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan 
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas.

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan 
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman 
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan 
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas 
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara 
konsisten dan berkesinambungan.

Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja 
Puskesmas.

EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas 
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan  yang tersusun 
dan dilakukan pertemuan tinjauan  manajemen yang 
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang 
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik 
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil 
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan 
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, 
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta 
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen 
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 
ditindaklanjuti dan dievaluasi.

Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami  tugas dan 
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja 
Puskesmas.

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam 
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk 
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. 

Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan 
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya 
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai 
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang 
ditetapkan.

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada 
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen 
mutu  dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk 
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program 
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 
rekomendasi dari hasil audit internal. 

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah 
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri 
oleh Puskesmas. 

Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari 
pengguna tentang kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum 
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui  bahwa 
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum 
pemberdayaan masyarakat  dianalisis dan ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang 
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan 
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat 
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan 
pelayanan

EP 3 3.  Ada  prosedur tindakan korektif.

EP 4 4.  Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai 
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, 
dan tindakan preventif.

Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji 
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana 
kaji banding.

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi 
peluang perbaikan.

EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam 
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam 
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, 
tindak lanjut  dan manfaatnya.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Penanggung jawab manajemen mutu

ada uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab manajemen mutu

ada manual mutu, namun belum mencntumkan indikator mutu

kinerja

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan mutu,

Ada bukti pelaksanana komitmen akreditasi, belum terkait mutu dan

kinerja puskesmas

Sudah disusun rencana tahunan namun belum berkaitan dengan

indikator mutu dan kinerja

Yang dilakukan adalah minlok bulanan

SOP Perbaikan

Belum dilakukan

Belum dilakukan

Ada identifikasi terkait kinerja pada pihak lintas sektor, dilakukan

sendiri oleh pihak puskesmas

belum ada dokumentasi

Dilakukan pengumpulan data kinerja bulanan

SOP Audit internal perbaikan, ada SK Tim audit internal, belum
mengikuti pelatihan tim audit internal

Ada Laporan hasil audit internal, dilakukan terhadap unit

pendaftaran, ruang gigi, ruang pelayanan obat, ruang pemeriksaan
umum, dan ruang MTBS

belum ada laporan tindak lanjut hasil audit

tidak melakukan rujukan ke dinas kesehatan kabupaten

SOP Perbaikan

Ada melakukan pertemuan lokmin lintas sektor namun belum ada

dokumentasi yang menyatakan kebutuhan dan harapan pengguna
terpenuhi

belum terdokumentasi

Ada SK Kepala Puskesmas terkait indikator kinerja, belum ada SK

Kepala Dinas Kesehatan terkait Indikator kinerja
yang dilakukan baru terkait kinerja puskesmas

SOP Perbaikan

SOP Perbaikan

belum dilakukan pengukuran, pemahaman baru disampaikan

Ada Rencana Kaji Banding, namun masih berupa studi banding,

bukan kaji banding
ada instrumen studi banding

Ada Dokumen pelaksanaan studi banding

Ada Hasil Analisa Studi Banding

Ada Rencana Tindak Lanjut Studi Banding

Ada Pelaksanaan tindak lanjut studi banding

Ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut penyelenggaraan studi banding
 REKOMENDASI

Pahami dan laksanakan tugas sesuai dengan uraian tugas yang telah
diberikan
Adakan Lokakarya penyusunan pedoman peningkatan mutu dan
kinerja untuk penyusunan kebijakan mutu, pedoman mutu, tata
nilai, dan penggalangan komitmen bersama. Dokumentasikan hasil
pertemuan tersebut. Buat skala prioritas program mutu

Adakan Lokakarya penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai untuk

penyusunan kebijakan mutu, pedoman mutu, tata nilai, dan
penggalangan komitmen bersama. Dokumentasikan hasil
pertemuan tersebut. Perhatikan Sinkronisasi antar dokumen.

Adakan Lokakarya penggalangan komitmen untuk penyusunan

kebijakan mutu, pedoman mutu, tata nilai, dan penggalangan
komitmen bersama. Dokumentasikan hasil pertemuan tersebut.
Perhatikan Sinkronisasi antar dokumen. Susun Bukti yang
menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran
puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan
tertulis, foto)

Lakukan Lokakarya penyusunan program mutu puskesmas dan

keselamatan pasien untuk membuat rencana Rencana tahunan
program/kegiatan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas.

Dokumentasikan pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja sesuai ,

program mutu puskesmas dan keselamatan pasien. Jikalau perlu
Lakukan rapat tinjauan manajemen. Susun notulen tinjauan
manajemen. membahas pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja.
Susun Laporan Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen,
Implementasikan SOP yang ada, dan lakukan rekaman
implementasi. Perhatikan pedoman penyusunan dokumen yang
berlaku di puskesmas.

Dokumentasikan pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi

rapat tinjauan manajemen, (Rencana tindak lanjut rapat tinjauan
manajemen dan hasil pelaksanaan RTL tersebut)

Susun peran masing-masing karyawan dalam upaya peningkatan

mutu puskesmas. Sosialisasikan kebijakan dan program mutu, dan
peran masing-masing karyawan sehingga terjadi Pemahaman peran
masing-masing dalam peningkatan mutu. kemudian Lakukan
Evaluasi Pemahaman pegawai terkait peran masing-masing dalam
peningkatan mutu

Lakukan Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing

terkait pencapaian mutu Puskesmas secara spesifik. Sehingga setiap
pihak dapat melakukan tugsa dan tanggung jawabnya masing-
masing. Tetapkan juga instrumen dan indikator dalam melakukan
monitoring. evaluasi pelaksanaan monitoring

Buat Pertemuan (lakakarya lintas sektor dan lintas program) yang

khusus terkait dengan mutu puskesmas yang membahas tentang
penjaringan aspirasi atau ide-ide dari masyarakat, loka karya lintas
program untuk perbaikan. Rencana program perbaikan mutu, dan
dokumentasikan hasil penjaringan aspirasi tersebut.

Susun Laporan Kinerja sesuai format, input semua capaian program

yang telah dilakukan, jangan hanya terpaku pada indikator yang
telah ditetapkan. Lakukan analisa dengan membandingkan capaian
dan target yang telah ditetapkan bersama. Perhatikan sumber
eksternal (misal dari kementerian kesehatan dan atau dinas
kesehatan provinsi dalam menyusun indikator yang belum
ditetapkan oleh kabupaten)
Susun SOP audit internal. Laksanakan audit internal sesuai dengan
mekanisme (perencanaan, penentuan prioritas). sinkronisasikan
dengan SOP.Perhatikan Pedoman penyusunan dokumen yang
digunakan puskesmas. Tim Audit internal sebaiknya yang telah
mengikuti pelatihan audit internal sehingga bisa menyusun program
kerja audit internal dengan lebih baik.

Buat Laporan sesuai format

Pastikan semua pihak menjalankan rekomendasi audit internal,

Lakukan tindak lanjut temuan audit. Dan susun laporannya

Pastikan ketepatan waktu terkait rekomendasi yang telah disepakati

dalam audit internal. Bila masih belum ada kesepakatan dalam
penyelesaian masalah hasil rekomendasi audit internal, lakukan
rujukan ke dinas kesehatan kabupaten

Tetapkan Media untuk memperoleh asupan. Sesuaikan SOP dengan

media yang telah ditetapkan. Implementasikan SOP dan Lakukan
rekam implementasinya. Perhatikan Pedoman Tata Naskah yang
digunakan puskesmas. Kembangkan media lainnya. Sinkronisasikan
media tersebut antara admen, ukm dan ukp

Dokumentasikan pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum

pemberdayaan masyarakat terkait mutu puskesmas untuk
mengetahui apakah kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi

Lakukan Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan (lintas sektor,

masyarakat, dan pengguna) yang telah diperoleh. Sesuaikan dengan
SOP. Perhatikan Pedoman penyusunan dokumen yang digunakan
puskesmas.

Tetapkan Indikator Mutu dan Kinerja Puskesmas. data hasil

pengumpulan indikator mutu dan kinerja dikumpulkan secara
periodik.
Dokumentasikan Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja yang
dilakukan berdasarkan hasil analisis capaian kinerja maupun
masukan masyarakat, lintas sektor, maupun pengguna

Implementasikan SOP dan lakukan rekam implementasi. Perhatikan

Pedoman Penyusunan dokumen.yang digunakan puskesmas.
Jadikan Mutu sebagai budaya kerja

Implementasikan SOP dan lakukan rekam implementasi. Perhatikan

Pedoman Penyusunan dokumen.yang digunakan puskesmas.
Jadikan Mutu sebagai budaya kerja

Dokumentasikan tindak lanjut terhadap masalah dalam bentuk

koreksi, dan tindakan korektif terhadap masalah yang terjadi.
Adanya upaya antisipatif untuk menganalisis kemungkinan
terjadinya masalah potensial yang ditindak lanjuti dengan tindakan
preventif

Buat Kerangka Acuan Kerja terkait Kaji Banding yang didalamnya

tercatum jadwal pelaksanaan, lokasi dan indikator yang akan
dilakukn kaji banding. Kerangka Acuan agar berpedoman ke
Susun
PedomanInstrumen sesuaisehingga
Tata Naskah dengan puskesmas
Indikator yang akan dilakukan
mengacu pada tatakaji
banding
naskah yang sama. Sebaiknya KAK digabung bila dilakukan dalam
tempat yang sama

Buat Dokumen Pelaksanaan yang sinkron dari Perencanaan,

Instrumen, analisis, Rencana Tindak Lanjut, Pelaksanaan Tindak
Lanjut dan Evaluasi Tindak Lanjut. Buat Laporan yang didalamnya
tercantum pembandingan data indikator yang dibandingkan dengan
menggunakan instrumen yang telah disiapkan.

Buat Dokumen Pelaksanaan yang sinkron dari Perencanaan,

Instrumen, analisis, Rencana Tindak Lanjut, Pelaksanaan Tindak
Lanjut dan Ebvaluasi Tindak Lanjut. Analisa dengan
membandingkan indikator yang telah ditetapkan (dibandingkan)

Buat Dokumen Pelaksanaan yang sinkron dari Perencanaan,

Instrumen, analisis, Rencana Tindak Lanjut, Pelaksanaan Tindak
Lanjut dan Ebvaluasi Tindak Lanjut. Susun Rencana Tindak Lanjut
yang mencakup upaya yang akan dilakukan untuk perbaikan
indikator yang telah dilakukan kaji banding

Buat Dokumen Pelaksanaan tindak lanjut kanji banding yang

sinkron dari Perencanaan, Instrumen, analisis, Rencana Tindak
Lanjut, Pelaksanaan Tindak Lanjut dan Evaluasi Tindak Lanjut.
Susun Laporan terkait evaluasi pelaksanaan kaji banding
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sas
Puskesmas : Pematang Panggang III
Kab./Kota : Ogan Komering Ilir
Tanggal : 18 - 20 Desember 2017
Surveior : Sigit Eddie Wijanto, SKM

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan 
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu 
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, 
kelompok masyarakat, dan individu yang 
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan 
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara 
analisis  yang disusun oleh Penanggung jawab 
UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai 
masukan untuk penyusunan kegiatan.

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh 
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung 
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada 
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan 
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan 
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan 
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, 
maupun individu yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan 
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan 
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman 
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam 
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan 
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat 
dan sasaran program tentang pelaksanaan 
kegiatan UKM Puskesmas. 
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik 
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik 
dari masyarakat maupun sasaran  oleh Kepala 
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, 
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan 
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan 
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap 
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  mengidentifikasi 
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan 
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan 
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan 
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  melakukan 
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk 
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi 
permasalahan tersebut maupun untuk 
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, 
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas 
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan 
pembahasan dengan masyarakat, sasaran 
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM 
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan 
dievaluasi.

EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap 
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas 
program, lintas sektor terkait, dan Dinas 
Kesehatan Kabupaten/Kota. 
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai 
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana 
yang kompeten.

EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan 
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal 
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada 
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang 
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan  disampaikan 
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada 
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan 
informasi yang disampaikan kepada sasaran, 
lintas program, dan lintas sektor terkait.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi 
penyampaian informasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan 
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat 
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh 
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode 
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau 
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi 
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat 
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam 
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses 
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan 
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat 
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi 
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah 
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan 
UKM
Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk 
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan 
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk 
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan 
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor 
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, 
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang 
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, 
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan pelaksana  mengidentifikasi 
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan 
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis 
terhadap permasalahan  dan hambatan dalam 
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk 
mengatasi masalah dan hambatan dalam 
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak 
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media 
komunikasi untuk menangkap keluhan 
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media 
komunikasi untuk memberikan umpan balik 
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis 
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak 
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi 
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran  
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk 
menanggapi keluhan.
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas  menetapkan indikator dan 
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan 
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  melakukan analisis 
terhadap capaian indikator-indikator yang telah 
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  menindaklanjuti hasil 
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut 
didokumentasikan.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
ogram Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Sudah dilakukan identifikasi kebutuhan dan 
harapan masyarakat

Ada Kerangka Acuan dan instrumen untuk 
melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan 
masyarakat

Ada catatan dan analisis hasil identifikasi 
kebutuhan dan harapan masyarakat

Ada rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh 
Kepala Puskesmas

Kegiatan tersebut belum dikomunikasikan kepada  Kegiatan tersebut agar dikomunikasikan kepada 
masyarakat masyarakat

Kegiatan tersebut sudah dikomunikasikan kepada 
lintas program dan lintas sektor

Kegiatan-kegiatan tersebut sudah disusun dalam 
rencana kegiatan untuk tiap-tiap UKM

Ada Kerangka Acuan untuk memperoleh umpan 
balik pelaksanaan kegiatan UKM
Belum ada dokumentasi identifikasi umpan balik,  Agar dilakukan identifikasi umpan balik, 
hasil analisis dan rencana tindak lanjut. kemudian dianalisis dan dibuat rencana tindak 
Ada SOP pembahaan umpan balik, tapi belum  lanjutnya.
Agar dilakukan pembahasan umpan balik dan 
dilakukan pembahasan umpan balik dan tindak  tindak lanjutnya
lanjutnya

Tidak ada hasil identifikasi umpan balik yang  Bila sudah ada hasil identifikasi umpan balik, 
digunakan untuk rencana perbaikan pelaksanaan  maka gunakan untuk rencana perbaikan 
kegiatan pelaksanaan kegiatan
Belum dilakukan tindak lanjut dan evaluasi  Agar dilakukan tindak lanjut dan evaluasi 
terhadap perbaikan rencana maupun pelaksanaan  terhadap perbaikan rencana maupun pelaksanaan 
kegiatan kegiatan

Sudah dilakukan identifikasi terhadap 
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan UKM, 
perubahan regulasi, pengembangan teknologi dan 
perubahan pedoman

Sudah dilakukan identifikasi peluang inovatif 
untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan UKM 

Peluang inovatif untuk perbaikan belum dibahas  Peluang inovatif untuk perbaikan agar dibahas 
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan  melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan 
pembahasan dengan masyarakat, lintas program  pembahasan dengan masyarakat, lintas program 
dan lintas sektor dan lintas sektor

Inovasi sudah direncanakan dan dilaksanakan,  Peluang inovatif untuk perbaikan agar dibahas 
tapi tidak dibahas melalui forum komunikasi atau  melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan 
pertemuan dengan masyarakat, lintas program dan  pembahasan dengan masyarakat, lintas program 
lintas sektor  dan lintas sektor
Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi  Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi 
kegiatan belum dikomunikasikan kepada lintas  kegiatan agar dikomunikasikan kepada lintas 
program, lintas sektor dan Din Kes Kab program, lintas sektor dan Din Kes Kab
Ada jadual kegiatan yang sudah ditetapkan sesuai 
rencana program kegiatan.
Pelaksanaan kegiatan sudah dilakukan oleh  Upayakan pemenuhan tenaga pelaksana yang 
pelaksana yang kompeten kecuali Promkes dan  kompeten untuk Promkes dan Gizi
Gizi
Jadwal dan pelaksanaan kegiatan sudah 
diinformasikan kepada sasaran.
Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sudah 
sesuai dengan jadwal
Sudah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
terhadap pelaksanaan kegiatan

Belum dilakukan penyampaian informasi kepada  Agar dilakukan penyampaian informasi tentang 
masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran  kegiatan kepada masyarakat, kelompok 
kegiatan UKM masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
Informasi tentang kegiatan belum disampaikan  Informasi tentang kegiatan agar disampaikan 
kepada lintas program terkait   kepada lintas program terkait  melalui lokmin 
Informasi tentang kegiatan belum disampaikan  Informasi tentang kegiatan agar disampaikan 
kepada lintas sektor  kepada lintas sektor 
Belum dilakukan evaluasi terhadap pemberian  Agar dilakukan evaluasi terhadap pemberian 
informasi kepada sasaran, lintas program, dan  informasi kepada sasaran, lintas program, dan 
lintas sektor terkait lintas sektor terkait, bila informasi sudah 
disampaikan
Belum dilakukan tindak lanjut terhadap hasil  Agar dilakukan tindak lanjut terhadap hasil 
evaluasi penyampaian informasi evaluasi penyampaian informasi

Penanggungjawab dan Pelaksanan UKM sudah 
membuat jadwal yang memastikan waktu dan 
tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses 
oleh masyarakat
Semua kegiatan sudah  dilakukan dengan metode 
dan teknologi yang dikenal masyarakat

Belum ada alur atau tahapan kegiatan yang  Buat alur atau tahapan kegiatan, selanjutnya agar 
dikomunikasikan dengan jelas kepada masyarakat  dikomunikasikan dengan jelas kepada masyarakat
Sudah dilakukan evaluasi terhadap akses 
masyarakat terhadap kegiatan dalam pelaksanaan 
UKM
Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi 
akses masyarakat terhadap kegiatan UKM
Belum dilakukan pemberian informasi tentang  Agar dilakukan pemberian informasi tentang 
waktu dan pelaksanaan kegiatan UKM, termasuk  waktu dan pelaksanaan kegiatan UKM, termasuk 
jika terjadi perubahan jika terjadi perubahan

Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat 
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan 
kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan 
UKM dan/atau masyarakat.
Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat 
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan 
kesepakatan bersama dengan lintas program dan 
lintas sektor.
Sudah dilakukan monitoring terhadap pelaksanaan 
kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai 
dengan tempat yang direncanakan

Sudah dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
kegiatan tepat waktu,tepat sasaran dan tempat 
pelaksanaan
Belum dilakukan tindak lanjut terhadap hasil  Agar dilakukan tindak lanjut terhadap hasil 
evaluasi. evaluasi.

Ada hasil identifikasi permasalahan dan hambatan 
dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Sudah dilakukan analisis terhadap permasalahan 
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan

Sudah merencanakan tindak lanjut untuk 
mengatasi masalah dan hambatan

Sudah dilakukan tindak lanjut utuk mengatasi 
masalah dan hambatan
Belum dilakukan evaluasi terhadap keberhasilan  Agar dilakukan evaluasi terhadap keberhasilan 
tindak lanjut yang dilakukan tindak lanjut yang dilakukan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang media 
komunikasi untuk menangkap keluhan 
masyarakat
Ada SK Kepala Puskesmas tentang media 
komunikasi untuk memberikan umpan balik 
terhadap keluhan masyarakat
Belum dilakukan analisis terhadap keluhan  Agar dilakukan analisis terhadap keluhan 
masyarakat masyarakat

Belum dilakukan tindak lanjut terhadap keluhan  Agar dilakukan tindak lanjut terhadap keluhan 
masyarakat karena belum dianalisis masyarakat bila sudah dianalisis

Belum memberikan informasi umpan balik  Agar memberikan informasi umpan balik kepada 
kepada masyarakat karena belum dilakukan tindak  masyarakat bila sudah melakukan tindak lanjut 
lanjut terhadap keluhan terhadap keluhan, melalui media komunikasi yang 
telah ditetapkan.

Ada SK tentang indikator dan target pencapaian 
kinerja UKM

Sudah dilakukan pengumpulan data berdasar 
indikator yang ditetapkan

Sudah dilakukan analisis terhadap capaian 
indikator

Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap hasil 
analisis 

Hasil analisis dan tindak lanjut sudah 
didokumentasikan
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesel

Puskesmas Pematang Panggang III B

Kab./Kota Ogan Komering Ilir,Prov.Sumatera Selatan
Tanggal 18 - 20 Desember 2017
Surveior dr.Yanuardi Yazid,MSc

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam 
merencanakan dan mengevaluasi mutu 
layanan klinis dan upaya peningkatan 
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu 
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu 
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan 
pelaporan mutu klinis dilakukan secara 
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis 
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi 
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), 
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi 
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian 
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan 
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC 
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam 
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan 
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya 
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya 
kejadian KTD, KTC,  KPC, dan KNC, upaya 
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, 
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku 
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis 
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan 
budaya keselamatan dan budaya perbaikan 
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien 
diterapkan dalam pelayanan klinis 
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam 
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan 
dalam penyusunan indikator untuk menilai 
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis 
dan ide-ide perbaikan

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup 
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis 
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien yang 
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan 
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses 
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki  
dengan kriteria yang ditetapkan 
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen 
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu 
dan keselamatan secara berkesinambungan 
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen 
memahami pentingnya peningkatan mutu dan 
keselamatan dalam layanan klinis 
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang 
akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan 
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang 
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan 
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan 
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan 
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan 
yang jelas 
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan 
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan 
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis 
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu 
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan 
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok 
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis 
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan 
penunjang diagnosis, penggunaan obat 
antibiotika, dan pengendalian infeksi 
nosokomial
EP 4 Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana 
tertulis dalam poko pikiran
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis 
dan keselamatan pasien yang akan dicapai 
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan 
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis 
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana 
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang 
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan 
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien didokumentasikan 
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien dianalisis untuk menentukan rencana 
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis 
dan keselamatan pasien 
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi 
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung 
jawab tim 
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana 
yang disusun

Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan 
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan 
untuk menetapkan masalah mutu layanan 
klinis dan masalah keselamatan pasien 
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah  
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan 
mutu yang dituangkan dalam rencana 
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien disusun dengan 
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan 
ketersediaan sumber daya 
EP 6 6. Ada  kejelasan Penanggung jawab untuk 
melaksanakan kegiatan perbaikan yang 
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk  
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil 
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah 
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian 
dengan menggunakan indikator-indikator 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk 
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap 
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien 
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada 
semua petugas kesehatan yang memberikan 
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4.  Dilakukan pelaporan hasil peningkatan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien,namun belum berperan
secara aktif

Ada SK penetapan indikator,namun belum berdasarkan kriteis

yang sesuai dengan kondisi terkini puskesmas,dan belum akurat

Data telah dikumpulkan secara berkala,namu analisa masih

sederhana

Evaluasi dilakukan,dan ditindak lanjuti tapi belum

terdokumentasi dengan baik

Telah dilakukan identifikasi teehadap KTD,tapi belum rinci

Ada SK tentang penanganan KTD,KTC,KPC Dan KNC,namun

konsideran yangdigunakan belum lengkap
pernah terjadi, analisa sudah dilakukan,tapi tidak
menggunakan analisa yang tepat

Risiko-risiko yan mungkin terjadi belum teridentifikasi dengan

baik

Analisis risiko sudah dilakukan untuk meminimalkan risiko

kegiatan perencanaan keselamatan pasien,dilaksanakan,namun

belum ada evaluasi dan tindak lanjut
 Lakukan pelayanan klinis sesuai tata nialai beraku dan
dimonitoring oleh tim mutu

penerapan budaya mutu dan keselamatan pasien belum

optimal dalam pelayanan klinis

Dalam kegiatan peningkatan mutu,dlaksanakan oleh tenaga

klinis yang termasuk dalam tim mutu

Belum dilakukan alokasi yang memadai dari sisi sumber daya

Rencana kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

telah disusun,tapi tidak spesifik dan tidak terukur

Program belum dilaksanakan sesuai rencana,karena

perencanaan kurang baik

Belum dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan

prioritas dalam rapat penetapan pelayanan prioritas

Dokumentasi tentang komitmen harus jelas dan melibatkan

siapa saja

Pemahaman mutu sudah ada,namun tidak semua petugas

Ada rencana perbaikan pelayanan klinis prioritas

Belum ada rencana perbaikan secara lebih rinci

 kegiatan perbaikan belum dilaksanakan sesuai rencana
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan perbaikan
layanan klinis

Belum ada SK/SOP yang disusun dan difokuskan pada prioritas

fungsi dan proses pelayanan

Belum disusun berdasar indikator yang jelas

Dokumen yang tersedia yang menjadi acuan belum memadai

SOP layanan klinis yang belum memadai bagi peningkatan mutu

penyusunan standar tidak dilakukan dengan menggunakan
data terkini

Ada SK tentang indikator mutu layanan klinis,namun proses nya

belum memadai

Ditetapkan sasaran keselamatan pasien,namun belum

menyangkut berbagai aspek seperti dalam pokok pikiran,seperti
identifikasi pasien,komunikasi dsb

Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis namun tidak secara

menyeluruh

Pengukuran indikator-indikator keselamatan pasien belum

memadai

Penetapan target mutu layanan klinis yang ditetapkan kurang

sesuai

Target didasrkan pertimbangan pencapaian mutu

sebelumnya,namun belum optimal
Dilakukan oleh tim UKP dan KaPuskes tapi proses belum
sesuai/secara khusus
Data dikumpulkan secara periodik,oleh seluruh pelayanan klinis

Ada dokumentasi dan menjadi sumber informasi untuk evaluasi

Belum dianalisis untuk menetukan rencana dan langkah

perbaikan mutu

Ada SK tentang klinis yang terlibat dalam peningkatan mutu

Ada upaya untuk mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien,namun tim mutu belum melksanakan fungsinya dengan
baik
ada uraian tugas namun belum berdasarkan kebutuhan, tugas
pokok dan fungsi,tujuan dan sasaran

Ada rencana dan program peningkatan mutu dan pelaksanaan

sesuai rencana,tapi belum terarah

Data monitoring mutu ada,yang ada belum dilakukan secara

teratur

Belum dilakukan analisis yang benar dan tepat dan diambil

kesimpulan
Belum dilakukan menggunakan cara yang tepat

ada rencana perbaikan mutu ,namun belum berdasarkan

langkah yang tepat,dan sesuai kebutuhan

Rencana perbaikan mutu layanan klinis belum disusun

mempertimbangkan peluang keberhasilan dan ketersediaan
sumber daya
Ada penanggung jawab kegiatan perbaikan mutu adalah Ketua
Tim PMKP,tapi pelaksanaan tidak jelas

Pemantauan belum terlaksana dengan baik dan terdokumentasi

tindak lanjut terhadap hasil pemantauan belum optimal

Pencatatan yang dilakukan tidak menggambarkan kegiatan

peningkatan mutu

Evaluasi yang dilakukan belum berdasarkan analisa yang baik

dan benar

hasil perbaikan belum ditindak lanjuti untuk perubahan SOP

Belum terdokumentasi secara benar

Belum ada kebijakan distribusi informasi dan komunikasi hasil

peningkatan mutu

Disosialisasikan dan dikomunikasikan,namun masih

dilingkungan internal

Evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi belum dilakukan

Laporan yang disampaikan ke Dinas Kesehatan tidak

menggambarkan kegaiatan mutu layanan klinis dan dan
keselamtan pasien
tan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

Agar setiap tenaga klinis terlibat dalam perencanaan dan evaluasi mutu
layanan klinis

Indikator yang ditetapkan harus spesifik dan terukur

Lakukan pengumpulan data secara berkala,agar dapat dianalisa dengan baik

Evaluasi yang dilakukan agar ditindak lanjuti dan terdokumentasi

Identifikasi dan dokumentasi secara rinci

Perlu sosialisasi agar pemahaman lebih baik sehingga kebijakan dan prosedur
lebih terarah

Analisa agar menggunakan metode yang sesuai/baik

Identifikasi dan analisis menggunakan cara-cara yang baik

Analisis resiko perlu lebih tajam untuk meminimalkan risiko

Agar upaya yang dilakukan upaya secara terencana

Agar dilakukan secara spesifik dan dengan cara yang baik

Diterapkan secara konsekwen dan dimonitor

Agar tenaga klinis dilibatkan dalam penyusunan indikator

Perlu komitmen pimpinan,serta pemahaman tentang mutu berkelanjutan

Perlu dilakukan oleh tenaga yang kompeten dan paham manajemen mutu

Perlu komitmen pimpinan agar bisa terlaksana sesuai rencana

Perlu pemahaman fungsi dan proses pelayanan yang prioritas

Lengkapi dokumentasi komitmen secara lebih akurat

Perlu sosialisasi [emahaman mutu bagi seluruh tenaga pelayanan klinis

Tentukan layanan klinis prioritas yang akan diperbaiki

Harus dilakukan oleh tenaga yang kompeten,dan menguasasi teknik analisa

yang baik
Perbaikan layanan klinis agar dilakukan sesuai rencana

Evaluasi dilakukan terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan

Perlu dilakukan uraian masing-masing fungsi dan proses pelayanan

Acuan yang digunakan harus jelas dan up date

Perlu mempertimbangkan acuan tambahan lain

Agar dtetapkan prosedur penyusunan standar layanan klinis

Agar dilakukan penyusunan standar/prosedur layanan menggunakan data
terkini

Penyusunan dan penetapan indikator harus spesifik dan terukur

Perlu sosialisasi untuk pemahaman dan komitmen yang lebih baik,agar

penetapan sasaran menyangkut berbagai aspek

Perlu sosialisasi untuk pemahaman dan komitmen yang lebih baik,dengan

memperhatikan berbagai aspek

Perlu sosialisasi untuk pemahaman dan komitmen yang lebih baik

Target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didasrkan capaian yang
lalu dan data terkini

Perlu pembahasan secara terpadu oleh tim yang kompeten

Perlu pembahasan secara terpadu oleh tim yang kompeten

Agar pendataan dilakukan secara periodik dan sesuai kondisi riil

Dokumentasi diperlukan untuk proses selanjutnya dalam rangka peningkatan

mutu yang berkelanjutan

Perlu dilakukan pembahasan dan kajian menggunakan cara yang tepat oleh
tenaga yang kompeten

Yang terlibat harus paham tugas dan tanggung jawabnya

Tim mutu lebih meningkatkan identifikasi faktor risiko,agar dapat

menjalankan fungsinya dengan baik
Kejelasan uraian tugas dperlukan agar tujuan dan tanggung jawab semakin
jelas

Perlu pemahaman dan komitmen yang lebih baik,agar rencana dan program
peningkatan mutu layanan klinis terlaksana dengan baik dan sesuai rencana

Perlu sosialisasi untuk pemahaman dan komitmen yang lebih baik,agar

monitoring dilakukan sesuai dengan rencana

Perlu dilakukan analisis berdasar data yang baik dan tenaga kompeten,melaui
cara dan tahapan analisa yang benar/PDCA
Cara analisis harus meggunakan cara dan tahapan yang benar

Rencana perbaikan mutu harus lebih sistematis

Identifikasi faktor peluang keberhasilan dan ketersediaan sumber daya untuk

rencana perbaikan mutu
gar melaksanakan sesuai tugas dan tanggung jawabnya

Perlu pemahaman dan komitmen pimpinan

Tindak lanjut harus dilakukan berdasarkan hasil monitoring

Pencatatan peningkatan pelaksanaan harus berasarkan hasil monitoring

Agar dilakikan evaluasi dengan menggunakan indikator yang ada

Hasil prbaikan perlu ditindak lanjuti untuk perubahan/perbaikan SOP

Dokumentasikan secara baik dan benar

Agar tersedia mekanisme distribusi informasi dan komunikasi hasil

peningkatan mutu

Perlu sosialisasi untuk pemahan dan komitmen yang lebih baik

Lakukan evaluasi terhadap distribusi informasi

Agar dilaporkan keberbagai pihak yang dianggap perlu